導(dǎo)語(yǔ)：如何才能寫好一篇遙感定義，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公文云整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

誤區(qū)一:與病毒感染者接觸就會(huì)被傳染

去年年底,“取消入學(xué)就業(yè)體檢中乙肝檢測(cè)項(xiàng)目”并未完全終結(jié)由來(lái)已久的乙肝歧視,仍有部分人誤以為一塊工作、吃飯就能傳染。

莊輝院士再次強(qiáng)調(diào):乙肝病毒傳播主要通過(guò)血液、母嬰和性傳播。一般的日常生活接觸,比如共同進(jìn)餐、一起工作,都不會(huì)傳播。

誤區(qū)二:慢性乙肝一定會(huì)在母嬰間傳播

“乙肝母親會(huì)不會(huì)生出乙肝寶寶”成了許多家庭的隱憂。莊輝指出,如果母親是慢性乙肝患者,應(yīng)積極接受抗病毒治療,病情得到控制后再懷孕;若母親是乙肝病毒攜帶者,則無(wú)需抗病毒治療就可懷孕,但要加強(qiáng)隨訪。分娩時(shí)應(yīng)加強(qiáng)新生兒保護(hù),出生后立即注射乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗,能大大降低感染風(fēng)險(xiǎn),切斷母嬰傳播。

誤區(qū)三:盲目追求表面抗原“轉(zhuǎn)陰”

乙肝病毒表面抗原轉(zhuǎn)陰是很多病人的夢(mèng)想。張鴻飛表示,目前長(zhǎng)效干擾素等藥物確實(shí)有助于提高轉(zhuǎn)陰比例,但只能幫助10%左右的患者。沒(méi)有必要盲目追求轉(zhuǎn)陰,抗病毒才最重要。她進(jìn)一步說(shuō),實(shí)現(xiàn)病毒表面抗原轉(zhuǎn)陰就像贏得“金牌”,其實(shí)能贏得“銀牌”也很好。對(duì)e抗原陽(yáng)性患者來(lái)說(shuō),銀牌就是實(shí)現(xiàn)e抗原血清學(xué)轉(zhuǎn)換(即大三陽(yáng)轉(zhuǎn)為小三陽(yáng))。這能大大降低患者日后得肝硬化、肝癌的風(fēng)險(xiǎn)。

誤區(qū)四:乙肝都得終身治

篇2

那天朱清章打零工回家后，發(fā)現(xiàn)母親精神恍惚，嘴里不停地念叨：“都沒(méi)了，都沒(méi)了，怎么會(huì)燒了呢……”直到朱清章在爐筒的炭灰里發(fā)現(xiàn)了破碎的錢，才知道發(fā)生了什么事。原來(lái)，他母親為了給他娶媳婦，每天省吃儉用一點(diǎn)點(diǎn)地?cái)€錢。好不容易攢了1300元錢，覺(jué)得放到哪兒都不安全，于是就藏到了爐筒里。那年的雪下得比往年都早，那天，母親估計(jì)兒子快回家了，就生起炭火，想給兒子暖暖身子，卻忘了放在爐筒里的1300元錢。到了晚上，朱清章的母親突然倒地，他趕忙將母親送到了包頭市醫(yī)院，經(jīng)過(guò)治療，母親的命是保住了，但從此卻成了植物人。半年后，朱清章含淚將母親接回家中療養(yǎng)。

在此之前，朱清章的父親就因?yàn)槌Ｄ甑木伦鳂I(yè)，患上了外傷性震顫麻痹綜合癥，這種病發(fā)作的時(shí)候，四肢不間斷地震顫，到后來(lái)發(fā)展成半身不遂，躺在床上不能動(dòng)彈。母親病倒后，朱清章從此挑起照顧兩位老人的重?fù)?dān)。這時(shí)，他已從鄰居的口中知道了自己是抱養(yǎng)來(lái)的孩子，但朱清章早已將兩位老人視為親生父母，他要盡到一個(gè)兒子應(yīng)有的孝心。

每天早上5點(diǎn)，朱清章就起床給母親按摩，從腿部到頭部，拍打、滾動(dòng)、搓揉，半個(gè)小時(shí)后，再給父親洗臉做早飯。等一切忙完后，7點(diǎn)半，他小跑著去打零工的工地上干活。傍晚6點(diǎn)，他回到家，再次給母親按摩，然后清洗換下來(lái)的被單衣服和屎尿布。那時(shí)，朱家門前常年晾曬的被單和飄揚(yáng)的布頭成了鄰居們眼中熟悉的風(fēng)景。

1997年，癱瘓?jiān)诖?4年的父親去世了，沒(méi)有多久，妻子患胃癌也離開(kāi)人世。朱清章似乎一下子被打垮了，但當(dāng)他看到床上安睡的母親，他想，他不能倒下，他要堅(jiān)強(qiáng)。

朱清章擦干眼淚，一邊照顧兩個(gè)孩子，一邊一如既往地悉心照料著母親，操持著這個(gè)一貧如洗的家?？鄲灂r(shí)，他就俯身和母親嘮叨幾句，雖然母親總是沒(méi)有回應(yīng)，可他總覺(jué)得母親在傾聽(tīng)。

2003年的一天，朱清章跟平常一樣，照例和母親嘮家常。當(dāng)他問(wèn)母親想吃什么時(shí)，她竟然清晰地說(shuō)：“粥……”他被母親清晰的回答嚇了一跳，忙說(shuō)：“媽，您再重復(fù)一遍?！薄爸??！边@是母親30年來(lái)的第一句話，朱清章的眼淚唰唰地往下流，一把將母親抱住，哽咽著說(shuō)：“媽，您會(huì)說(shuō)話了！您會(huì)說(shuō)話了！”

2004年中秋節(jié)，朱清章給母親做了她最愛(ài)吃的炒雞蛋，喂過(guò)母親后，他剛要離開(kāi)，忽然感覺(jué)有人拽自己的衣服，母親竟然用手拽著自己的衣服，并用兩個(gè)手指捏起一塊雞蛋，示意朱清章吃。這是母親30年來(lái)的第一個(gè)動(dòng)作，母親能動(dòng)了！

生命的奇跡還在繼續(xù)。2006年的一天，朱清章在火爐上燒了一壺水后，便出去劈柴，20分鐘后，當(dāng)朱清章回到屋里時(shí)，驚奇地發(fā)現(xiàn)母親一只手提著水壺站在火爐邊，含混不清地責(zé)怪著朱清章：“水都燒開(kāi)了，你干什么去了？”從此，這個(gè)在床上一躺就是31年的老人終于能下床活動(dòng)了。

如今，88歲的老人家不僅能下地行走，還能自己生火、做飯，和兒孫們盡享天倫之樂(lè)。

31年最美麗的生命守候，31年的不離不棄。這是一場(chǎng)大愛(ài)的馬拉松，朱清章，從不敢停下腳步，他一定要贏。

篇3

替比夫定是2006年10月25日美國(guó)　FDA批準(zhǔn)新型左旋核苷類藥物，用于治療慢性乙型肝炎。替比夫定是目前為止FDA批準(zhǔn)的第4個(gè)治療慢性乙肝的核苷(酸)類似物，也是其中惟一一種屬于妊娠分類B級(jí)的藥物。替比夫定具有抗病毒作用強(qiáng)、不良反應(yīng)小、臨床耐藥發(fā)生率低、無(wú)致癌性、無(wú)致畸性、無(wú)致突變性、無(wú)線粒體毒性的優(yōu)點(diǎn)，被認(rèn)為有很好的臨床應(yīng)用前景。該藥物于2007年4月8日在我國(guó)正式上市。

作用機(jī)制和作用特點(diǎn)

替比夫定(B－L－2’－脫氧胸腺嘧啶苷)對(duì)乙型肝炎病毒的DNA聚合酶具有特異性抑制作用，而對(duì)人類DNA聚合酶或其他人類病毒的活性沒(méi)有影響。替比夫定為天然胸腺嘧啶脫氧核苷的自然L型對(duì)應(yīng)體，是人工合成的胸腺嘧啶脫氧核苷類抗乙肝病毒DNA多聚酶藥物，具有選擇性抑制乙型肝炎病毒脫氧核糖核酸聚合酶的活性的作用。替比夫定在細(xì)胞激酶的作用下被磷酸化為有活性的代謝產(chǎn)物5’－腺苷。替比夫定5’－腺苷通過(guò)與HBV天然底物胸腺嘧啶的5’－腺苷競(jìng)爭(zhēng)，從而抑制HBV-DNA多聚酶的活性。通過(guò)整合到HBV-DNA，中造成乙肝病毒DNA鏈延長(zhǎng)的終止，從而抑制乙肝病毒的復(fù)制。替比夫定同時(shí)抑制乙肝病毒DNA第1鏈和第2鏈的合成，而且對(duì)第2條鏈的抑制作用更明顯。替比夫定5’－腺苷濃度≤100μm時(shí)不會(huì)抑制人體細(xì)胞DNA多聚酶，濃度≤10μm時(shí)未觀察到明顯的細(xì)胞線粒體毒性。本品不被艾滋病毒核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑地丹諾新和司他夫定所拮抗，對(duì)人免疫缺陷病毒I型無(wú)活性，而且不拮抗阿巴卡韋、地丹諾新、恩曲他濱、拉米夫定，司他夫定、替諾福韋或齊多夫定的抗HIV活性。

藥物動(dòng)力學(xué)

健康志愿者與慢性乙肝病人服用替比夫定的藥代動(dòng)力學(xué)相似。在服用1～4小時(shí)(中值為2小時(shí))后，低谷血藥濃度為0.2～0.3μm/ml，1次/d，600mg/次，連續(xù)給藥5～7天后達(dá)到穩(wěn)態(tài)濃度，藥物半衰期為15小時(shí)。單劑600mg服用時(shí)，食物(高脂肪)、高能量不影響替此夫定的藥代動(dòng)力學(xué)。體外試驗(yàn)表明替比夫定與人血漿蛋白結(jié)合率低(3.3％)?？诜?，本品在血液中被血漿和血細(xì)胞分開(kāi)，并迅速在周圍組織中分布。替比夫定對(duì)下列常見(jiàn)的任何一種人體CYP450酶都無(wú)抑制作用：CYP1A2、CYP2C9、CYP2C19、CYP2D6和CYP3A4。替比夫定通過(guò)被動(dòng)擴(kuò)散的方式以原藥的形式通過(guò)腎臟排出，腎臟分泌是清除替比夫定的最主要途徑。因此，中、重度腎功能不全或正在進(jìn)行l(wèi)血液透析者應(yīng)相應(yīng)調(diào)整劑量和服用方法。

在臨床應(yīng)用中的安全性

適應(yīng)證：本品適用于治療有乙型肝炎病毒活動(dòng)復(fù)制，并伴有血清氨基酸轉(zhuǎn)移酶(ALT或AST)持續(xù)升高，或肝臟組織學(xué)活動(dòng)性病變的肝功能代償?shù)某赡曷砸倚透窝谆颊摺?/p>

一般不良反應(yīng)：大部分不良反應(yīng)為輕度或中度，常見(jiàn)虛弱、頭痛、腹痛、惡心、(胃腸)氣脹、腹瀉和消化不良。但這些不良反應(yīng)均能夠耐受，沒(méi)有必要進(jìn)行劑量調(diào)整或中斷服藥。

篇4

[關(guān)鍵詞] HPLC；安胎益母丸；芍藥苷

[中圖分類號(hào)] R927.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2011）34-90-02

Determination of Paeoniflorin in Antai Yimu Pill by HPLC

WANG Zhengyu ZHAO Xiangyang

Suzhou Institute for Food and Drug Control in Anhui Province，Suzhou 234000，China

[Abstract] Objective To establish the methods of determination of paeoniflorin in Antai Yimu Pill. Methods HPLC was used and acetonitrile-water（15∶85） mixture as a mobile phase. The detection wavelength was set at 230nm. Results Paeoniflorin showed a good linear relationship at a ranger of （15.40-154.00）μg/mL，（r=0.9999）. The average recovery was 99.6%，and RSD was 0.64%（n=6）. Conclusion The method is simple with good reproducibility and can be used in quality control of Antai Yimu Pill.

[Key words] HPLC；Antai Yimu Pill；Paeoniflorin

安胎益母丸是衛(wèi)生部中藥成方制劑第十二冊(cè)的品種，由益母草、香附、川芎、當(dāng)歸、續(xù)斷、艾葉、白芍、白術(shù)等17味中藥組成，具有調(diào)經(jīng)、活血、安胎的功效，用于氣血兩虧、月經(jīng)不調(diào)、胎動(dòng)不安。本研究參考相關(guān)文獻(xiàn)[1-5]對(duì)處方中的白芍建立了含量測(cè)定方法，為有效控制該藥物的內(nèi)在質(zhì)量提供了專屬性強(qiáng)、操作簡(jiǎn)便、快速、準(zhǔn)確的方法，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 儀器與試藥

1.1 儀器

Agilent 1260高效液相色譜儀；十八烷基硅烷鍵合硅膠色譜柱；1260VWD紫外可變波長(zhǎng)檢測(cè)器；Agilent C18色譜柱；梅特勒AB-135S電子分析天平（0.01mg）。

1.2 試藥

芍藥苷對(duì)照品（中國(guó)藥品生物制品檢定所，批號(hào)：110736-200732）；安胎益母丸（安徽雪楓制藥廠，批號(hào)：20090703，20090904， 20091003）。試劑：水為純化水，乙腈為色譜純，甲醇為分析純。

2 方法與結(jié)果

2.1 色譜條件及系統(tǒng)適用性試驗(yàn)

色譜柱：Agilent C18（4.6mm×150mm；5.0μm）；流動(dòng)相：乙腈-水（15∶85）；流速：1.0mL/min；檢測(cè)波長(zhǎng)為230nm；進(jìn)樣量：10μL。

2.2 對(duì)照品溶液的制備

精密稱取芍藥苷對(duì)照品適量（置P2O5干燥器中真空干燥24h），加甲醇制成每1mL含芍藥苷0.154mg的溶液。

2.3 供試品溶液的制備

取本品研細(xì)，精密稱取4g，置錐形瓶中，精密加甲醇50mL，密塞，稱定重量，超聲處理30min，用甲醇補(bǔ)足減失的重量，濾過(guò)，取續(xù)濾液，經(jīng)0.45μm微孔濾膜過(guò)濾，即得供試品溶液。同法，制得不含白芍的陰性對(duì)照液。

2.4 陰性對(duì)照試驗(yàn)

按照本品的處方、制法制備不含白芍的模擬樣品，按供試品溶液制備方法制成白芍陰性對(duì)照溶液，將芍藥苷對(duì)照品溶液、供試品溶液和白芍陰性對(duì)照溶液分別注入高效液相色譜儀進(jìn)行測(cè)定，結(jié)果表明處方中其它成分不干擾芍藥苷的測(cè)定。見(jiàn)圖1。

2.5 線性關(guān)系考察

精密吸取對(duì)照品溶液1、2、4、6、8、10μL注入液相色譜儀進(jìn)行分析。以芍藥苷峰面積值為縱坐標(biāo)，進(jìn)樣量為橫坐標(biāo)，繪制標(biāo)準(zhǔn)曲線，得回歸方程Y=1164.60X+28.14，r=0.9999。結(jié)果表明芍藥苷在（0.154～1.54）μg/mL范圍內(nèi)呈良好的線性關(guān)系。

2.6 精密度試驗(yàn)

取同一供試品溶液（批號(hào)：20090703），精密量取10μL，注入液相色譜儀，重復(fù)進(jìn)樣5次，測(cè)定峰面積，結(jié)果芍藥苷峰面積RSD為0.45%（n=5），表明精密度良好。

2.7 穩(wěn)定性試驗(yàn)

取同一供試品溶液（批號(hào)：20090703），每隔2h進(jìn)樣10μL，依法測(cè)定芍藥苷峰面積值，RSD為芍藥苷0.36%（n=6），結(jié)果表明供試品溶液在12h內(nèi)穩(wěn)定。

2.8 加樣回收率試驗(yàn)

精密稱取已知含量的安胎益母丸（批號(hào)：20090703）6份，分別精密加入芍藥苷對(duì)照品適量，精密加50mL甲醇，按含量測(cè)定方法制備供試品溶液，依法測(cè)定，計(jì)算回收率。見(jiàn)表1。

2.9 樣品測(cè)定

取本品研細(xì)，精密稱取4g，置錐形瓶中，精密加甲醇50mL，密塞，稱定重量，超聲處理30min，用甲醇補(bǔ)足減失的重量，濾過(guò)，取續(xù)濾液，經(jīng)0.45μm微孔濾膜過(guò)濾，精密量取10μL，注入液相色譜儀，計(jì)算芍藥苷含量。見(jiàn)表2。

3 討論

3.1 測(cè)定波長(zhǎng)的選擇

取本品供試品溶液，經(jīng)紫外分光光度計(jì)全波長(zhǎng)掃描，發(fā)現(xiàn)在230.1nm處吸收強(qiáng)度大，確定230nm為檢查波長(zhǎng)。

3.2 流動(dòng)相的選擇

試驗(yàn)摸索階段分別用乙腈-水（15∶85）、甲醇-水-冰醋酸（15∶90∶1.0）、乙腈-0.05%冰醋酸（17∶83）為流動(dòng)相進(jìn)行試驗(yàn)，考察了分離度、理論塔板數(shù)等情況，綜合考慮以乙腈-水（15∶85）為流動(dòng)相時(shí)，芍藥苷分離效果和適用性較好。

本文擬定的含量測(cè)定方法簡(jiǎn)便、快速、重現(xiàn)性好，為安胎益母丸的質(zhì)量檢查提供了實(shí)驗(yàn)依據(jù)。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 李亞紅，王鳳雙，袁兆坤. HPLC測(cè)定八珍益母片中芍藥苷的含量[J]. 安徽醫(yī)藥，2009，13（8）：898-899.

[2] 高立金，郭志鵬. RP-HPLC法測(cè)定柴黃升板顆粒中芍藥苷的含量[J]. 中國(guó)藥師，2009，12（9）：1264-1265.

[3] 易潤(rùn)青，李藝，宋粉云. HPLC法測(cè)定清瘟解毒片中芍藥苷的含量[J]. 廣東藥學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，25（4）：379-381.

[4] 楊忠蘭，石尚友. RP-HPLC法測(cè)定血府逐瘀口服液中芍藥苷的含量[J]. 中國(guó)藥房，2008，19（21）：1648-1649.

[5] 陳艷霞. HPLC測(cè)定九味乳安糖漿中芍藥苷的含量[J]. 中成藥，2008， 30（9）：I0023-I0024.

篇5

江蘇省靖江市人民醫(yī)院感染科，江蘇靖江 214500

[摘要] 目的 探討阿德福韋酯與拉米夫定聯(lián)合用藥在107例乙肝肝硬化中的療效。方法 將入住該院的214例乙肝肝硬化的患者隨機(jī)分為對(duì)照組(n=107例)與觀察組(n=107例)。兩組均按常規(guī)保肝治療，在此基礎(chǔ)上對(duì)照組單獨(dú)口服拉米夫定，觀察組給予阿德福韋酯與拉米夫定聯(lián)合用藥治療。對(duì)比兩組治療后谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、血液總膽紅素(TBIL)、 HBV-DNA轉(zhuǎn)陰率、、肝腎功狀況Child-Pugh評(píng)分以及治療藥物耐藥性等來(lái)評(píng)定治療效果。 結(jié)果 治療后，觀察組的生化指標(biāo)(ALT、AST、TBIL)明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組經(jīng)聯(lián)合用藥治療后轉(zhuǎn)陰率明顯優(yōu)于單獨(dú)用藥的對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組的Child-Pugh評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組藥物耐藥性明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論 阿德福韋酯與拉米夫定聯(lián)合用藥的治療效果好，可改善患者的生存質(zhì)量及預(yù)后效果，值得在臨床上推廣。

關(guān)鍵詞 阿德福韋酯；拉米夫定；乙肝肝硬化

[中圖分類號(hào)] R512.62 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2014）09（b）－0110-02

[作者簡(jiǎn)介] 丁松(1976.10-)，男，江蘇靖江人，本科，主治醫(yī)師，研究方向:感染學(xué)，側(cè)重于發(fā)熱待查和乙肝的抗病毒治療。

乙型肝炎是一類全球多發(fā)性疾病，盡管我國(guó)已將乙肝疫苗在全國(guó)人口中進(jìn)行普及，但中國(guó)乙型肝炎病毒的攜帶率和發(fā)生率仍排在全球前列。在我國(guó)，肝硬化患者中半數(shù)以上是由乙型肝炎導(dǎo)致的，由此可見(jiàn)，確立針對(duì)于乙肝肝硬化的最優(yōu)治療方案便顯得尤為重要[1]。導(dǎo)致乙型肝炎的元兇為乙肝病毒，故在臨床治療時(shí)應(yīng)采用抗病毒類藥物，常用抗病毒藥物有核苷類及干擾素兩類[2]。干擾素由于對(duì)機(jī)體的損傷較大，存在一定的禁忌證，所以核苷類藥物成為治療乙肝肝硬化的指定臨床用藥。經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的科學(xué)研究和臨床試驗(yàn)，阿德福韋酯和拉米夫定單獨(dú)用藥可有效的提高乙肝肝硬化患者的生活質(zhì)量和生存壽命。為探討阿德福韋酯與拉米夫定聯(lián)合用藥在107例乙肝肝硬化中的療效，該研究分析2008年1月—2013年12月間入住該院的214例乙肝硬化患者的臨床資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將入住該院的214名乙肝肝硬化的患者(男120例,女94例)隨機(jī)分為兩組。其中觀察組107例，采用阿德福韋酯和拉米夫定兩種核酸類抗病毒藥物同時(shí)使用的治療方案(男59例，女48例)，年齡分布為20~71歲，平均(38.9±4.4)歲。對(duì)照組107例(男61例，女46例)，施行單獨(dú)口服拉米夫定的治療方案，年齡分布為21~75歲，平均(38.1±5.3)歲。214例患者均經(jīng)生化學(xué)檢查、B超等物理檢查及病毒學(xué)檢測(cè)證實(shí)為乙肝導(dǎo)致的肝硬化，并排除肝性腦病等重大疾病，且在治療前6個(gè)月內(nèi)未使用過(guò)其他抗病毒類藥物。

1.2 方法

兩組均按常規(guī)保肝治療，給予保肝利膽藥物、間接輸入白蛋白、使用利尿劑等對(duì)癥治療。在此基礎(chǔ)上給予觀察組患者阿德福韋酯與拉米夫定同時(shí)用藥治療，其用藥具體方案為：口服阿德福韋酯(20060665) 10 mg/d，1次/d；口服拉米夫定(20030581) 100mg/d，1次/d，療程在12個(gè)月。給予對(duì)照組單獨(dú)口服拉米夫定，其具體用藥方案為：口服拉米夫定100 mg/d，1次/d，療程在12個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

治療后，具體觀察指標(biāo)包括患者谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、血液總膽紅素(TBIL)； HBV-DNA轉(zhuǎn)陰率；并且對(duì)患者的肝腎功狀況進(jìn)行Child-Pugh評(píng)分，以及耐藥性。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用spss15.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組生化指標(biāo)的比較

比較觀察組及對(duì)照組治療后各生化指標(biāo)(ALT、AST、TBIL)，各數(shù)據(jù)明顯優(yōu)于對(duì)照組，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。這表明聯(lián)合用藥能促進(jìn)患者肝功能恢復(fù)。見(jiàn)表1。

2.2 治療后HBV-DNA轉(zhuǎn)陰率的比較

對(duì)兩組乙肝肝硬化患者治療后的HBV-DNA轉(zhuǎn)陰率進(jìn)行比較分析。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較后得出觀察組經(jīng)聯(lián)合用藥治療后轉(zhuǎn)陰率明顯優(yōu)于單獨(dú)用藥的對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這表明聯(lián)合用藥能有效抑制病毒的復(fù)制，促進(jìn)病情恢復(fù)。見(jiàn)表2。

2.3 治療前后Child-Pugh評(píng)分變化的比較

比較觀察組及對(duì)照組治療后Child-Pugh評(píng)分，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。這表明聯(lián)合用藥治療后的肝臟儲(chǔ)備功能更好。見(jiàn)表3。

2.4 兩組治療后耐藥率的比較

比較觀察組及對(duì)照組治療后耐藥性，觀察組在12個(gè)月治療期間未出現(xiàn)耐藥患者，而對(duì)照組的耐藥性出現(xiàn)率為27.6%，觀察組明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。這表明聯(lián)合用藥更安全，耐藥性更低。見(jiàn)表4。

3 討論

盡管我國(guó)在全國(guó)人口中普及預(yù)防乙肝疫苗，增強(qiáng)乙型肝炎傳播途徑的宣傳教育等，但我國(guó)的乙型肝炎發(fā)生率依然位于世界前列。在乙型肝炎及其攜帶者中，有20%~40%的概率發(fā)展為肝硬化，最終有可能惡化為肝癌，預(yù)后不佳[3]。故針對(duì)此病患者的最佳臨床治療方案的確立顯得尤為迫切?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)[4]，人體內(nèi)HBV-DNA的復(fù)制程度高低與乙肝肝硬化患者的預(yù)后呈正相關(guān)，即患者體內(nèi)的HBV-DNA的復(fù)制程度越高，乙肝肝硬化的惡化度越高，病情越易反復(fù)發(fā)作，最終結(jié)果可能會(huì)導(dǎo)致肝惡性腫瘤，甚至死亡。導(dǎo)致乙型肝炎的元兇為乙肝病毒，故在臨床治療時(shí)應(yīng)采用抗病毒類藥物，常用抗病毒藥物有核苷類及干擾素兩類。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中，經(jīng)過(guò)實(shí)驗(yàn)室研究及臨床試驗(yàn)已達(dá)成共識(shí)，即在保肝利膽的同時(shí)，采用抗病毒藥物針對(duì)HBV-DNA的復(fù)制進(jìn)行治療，是乙肝肝硬化治療的臨床標(biāo)準(zhǔn)。由于干擾素對(duì)人體損害較大，使用時(shí)有很多禁忌癥，而乙肝肝硬化患者由于肝功能儲(chǔ)備能力差，身體條件差，所以干擾素不作為乙肝肝硬化的臨床指定用藥。因而快速、高效、不易出現(xiàn)機(jī)體耐藥的核苷酸(類似物)類藥物成為了臨床首用藥。

阿德福韋酯的藥理作用是通過(guò)抑制細(xì)胞內(nèi)的HBV-DNA聚合酶的活性，從而得到阻礙HBV-DNA的復(fù)制的目的[5]。阿德福韋酯具有耐藥率低的特點(diǎn)，所以在我國(guó)臨床較早便被應(yīng)用于治療乙肝肝硬化，但由于其具有腎毒性，故治療時(shí)只可采用小劑量用藥，同時(shí)阿德福韋酯的起效慢，導(dǎo)致抑制效果差，治療效果不夠顯著，單獨(dú)使用存在一定的不足[6]。而拉米夫定的藥理作用是直接作用于HBV-DNA鏈，通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)抑制HBV-DNA鏈延長(zhǎng)與合成來(lái)得到抑制病毒復(fù)制的目的。此藥擁有起效快的特點(diǎn)，但由于其耐藥率高，故長(zhǎng)期使用效果不佳。

該院在對(duì)所有患者常規(guī)保肝利膽藥物、間接輸入白蛋白、使用利尿劑等對(duì)癥治療的同時(shí)，將患者隨機(jī)分為兩組。該研究結(jié)果顯示，觀察組的ALT、AST、TBIL明顯低于對(duì)照組，這表明聯(lián)合用藥能促進(jìn)患者肝功能恢復(fù)；觀察組HBV-DNA轉(zhuǎn)陰情況更好，耐藥性更低，這表明聯(lián)合用藥抑制病毒的復(fù)制，促進(jìn)病情恢復(fù)，耐藥性方面控制的更好；且觀察組Child-Pugh評(píng)分低于對(duì)照組，顯示觀察組治療后的肝臟儲(chǔ)備功能更好。這一研究結(jié)果與代雪楓[7]、彭奇等人[8]的研究結(jié)果一致，表明聯(lián)合用藥的療效確切。

故兩種藥物聯(lián)合使用，在臨床上可以得到了較好的治療效果，同時(shí)改善了患者的生存質(zhì)量及預(yù)后，值得在臨床上推廣。

參考文獻(xiàn)

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篇6

關(guān)鍵詞乙型肝炎; 慢性; 拉米夫定;耐藥;阿德福韋酯: 葉下珠

我國(guó)為乙肝高流行區(qū),,每年約有35萬(wàn)人死于與乙肝相關(guān)的疾病,嚴(yán)重危害著人們的身體健康。至1998年拉米夫定在中國(guó)上市以來(lái),在很大程度上減少乙型肝炎患者的發(fā)病率,延緩肝纖維化的進(jìn)展,但隨著用藥時(shí)間的延長(zhǎng) 其耐藥率逐漸增加,部分患者因此病情加重。 為此, 我院于2006年9開(kāi)始應(yīng)用阿德福韋酯聯(lián)合葉下珠膠囊治療拉米夫定耐藥的HBeAg陽(yáng)性慢性乙型肝炎, 現(xiàn)報(bào)道如下:

1資料與方法

1.1臨床資料

68例均為我院門診或住院患者, 入選標(biāo)準(zhǔn):①符合2000年《病毒肝炎防治方案》中病毒性肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。②HBsAg(+)、HBeAg(+)、HBV DNA>105拷貝/ml。③治療前ALT >正常值2倍。④應(yīng)用拉米夫定治療1年以上無(wú)明顯療效(HB-VDNA下降

1.2根據(jù)1∶1的比例隨機(jī)分為阿德福韋酯組和聯(lián)合治療組

其中阿德福韋酯組34例, 男21例, 女13例, 年齡(29.8±12.6) 歲。聯(lián)合治療組34例, 男19例, 女15例, 年齡(33.2±10.6) 歲。兩組間人口學(xué)特征及臨床特征經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理, 差異無(wú)顯著性(P>0.05) ,具有可比性。

1.3治療方法

阿德福韋酯組給予阿德福韋酯10 mg, 每日1次, 共48周。聯(lián)合治療組在阿德福韋酯組治療的基礎(chǔ)上, 加用葉下珠膠囊1g/次,3次/d, 連用48周。

1.4觀察項(xiàng)目

兩組治療前、治療后24周、48周時(shí)肝功、腎功、HBV DNA、乙肝5項(xiàng)指標(biāo)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

兩組率的比較采用x2檢驗(yàn)。

2結(jié)果

3討論

在慢性乙型肝炎的治療中,抗病毒是關(guān)鍵。拉米夫定治療慢性乙型肝炎取得了明顯療效, 通過(guò)抑制HBV復(fù)制, 使血清ALT恢復(fù)正常, 改善肝臟炎癥活動(dòng), 延緩纖維化的進(jìn)展[2,4]。但長(zhǎng)期應(yīng)用后易出現(xiàn)病毒變異和臨床抗藥性, 治療1年后發(fā)生臨床耐藥的比率可達(dá)23%或更高, 且某些拉米夫定耐藥者可發(fā)生重型肝炎和肝病進(jìn)展[5,6]。

阿德福韋酯是新一代核苷類似物, 是活性成份阿德福韋的前體藥物, 口服后在體內(nèi)迅速轉(zhuǎn)化為阿德福韋, 體內(nèi)外試驗(yàn)顯示, 阿德福韋可有效抑制HBV復(fù)制, 不僅對(duì)野生株有良好的抑制作用, 對(duì)YMDD變異株也有明顯抑制作用[7,8]但大劑量用藥具有一定的腎毒性,其療效受到一定限制,HBVDNA下降速度、HBeAg陰轉(zhuǎn)率、HBeAg血清轉(zhuǎn)換率仍不理想。葉下珠已有2000多年的藥用歷史,其味苦、性涼,具有平肝明目、收斂利水和解毒消積等功效?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí),葉下珠具有抑制乙肝病毒復(fù)制及抗腫瘤、提高機(jī)體免疫功能的作用;能明顯降低四氯化碳引起的小鼠轉(zhuǎn)氨酶升高,抑制肝臟氧自由基的產(chǎn)生,而對(duì)人體無(wú)毒,對(duì)肝細(xì)胞損傷具有明顯修復(fù)作用[9]。

阿德福韋酯10 mg/d對(duì)拉米夫定耐藥HBeAg陽(yáng)性慢性乙型肝炎患者治療24周時(shí), 病毒應(yīng)答率為53%, 生化應(yīng)答率為53%,HBeAg陰轉(zhuǎn)率為15%, HBe轉(zhuǎn)換率為6%, 表明阿德福韋酯對(duì)拉米夫定耐藥HBeAg陽(yáng)性慢性乙型肝炎有顯著療效。而48周時(shí),病毒應(yīng)答率為59%, 生化應(yīng)答率為68%, HBeAg陰轉(zhuǎn)率為26%,HBeAg轉(zhuǎn)換率為12%, 表明阿德福韋酯對(duì)拉米夫定耐藥HBeAg慢性乙型肝炎的治療, 隨時(shí)間延長(zhǎng)而療效提高。在阿德福韋酯聯(lián)合葉下珠治療組中, 24周時(shí), 拉米夫定耐藥的HBeAg陽(yáng)性慢性乙型肝炎病毒應(yīng)答率為68%, 生化應(yīng)答率為74%, HBeAg陰轉(zhuǎn)率為38%, HBe轉(zhuǎn)換率為21%, 均較單用阿德福韋酯為高, 特別是HBeAg陰轉(zhuǎn)及HBe轉(zhuǎn)換差別較大, 但經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理無(wú)顯著意義, 可能與例數(shù)較少有關(guān)。而48周其病毒應(yīng)答率為85%, 生化應(yīng)答率為91%, HBeAg陰轉(zhuǎn)率56%, HBe轉(zhuǎn)換率為38%, 與單用阿德福韋酯組比較差異均有顯著性(P

參考文獻(xiàn)

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篇7

【關(guān)鍵詞】 慢性乙型肝炎；拉米夫定；療效；藥理

文章編號(hào)：1004-7484（2013）-12-7529-02

慢性乙型肝炎是由HBV引起的世界性傳染性疾病，我國(guó)作為乙型肝炎的重災(zāi)區(qū)，人民群眾安全及健康受到嚴(yán)重威脅。乙型肝炎發(fā)病較緩，主要表現(xiàn)為亞臨床型及慢性型。其中慢性型乙型肝炎最為常見(jiàn)，其發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，因此臨床救治難度較大，臨床多采用高強(qiáng)度抗病毒藥物，拉米夫定作為抗病毒的有效藥物已經(jīng)成為慢性乙型肝炎治療的首選藥物，近年來(lái)，關(guān)于拉米夫定在慢性乙型肝炎治療應(yīng)用中的研究逐漸增加，對(duì)這些研究進(jìn)行總結(jié)分析，對(duì)更好的了解拉米夫定治療慢性乙型肝炎的療效及藥理作用有著重要作用。

1 慢性乙型肝炎臨床特點(diǎn)及發(fā)病機(jī)制

慢性乙型肝炎僅有1/3有肝損害臨床表現(xiàn)，主要通過(guò)母嬰、血液及性接觸傳播。臨床醫(yī)學(xué)判斷乙型肝炎主要通過(guò)生化學(xué)試驗(yàn)、臨床及輔助檢查等確診，HBeAg陽(yáng)性慢性乙型肝炎血清HBsAg、HBV DNA和HBeAg陽(yáng)性，抗-HBe陰性，血清ALT持續(xù)或反復(fù)升高，或者肝組織學(xué)檢查出現(xiàn)肝炎病變?yōu)槁砸倚透窝譡1]。慢性乙型肝炎臨床癥狀主要由慢性活動(dòng)性肝炎及慢性遷延性肝炎，其中慢性活動(dòng)性肝炎主要由慢性遷延性肝炎發(fā)展來(lái)。慢性乙型肝炎患者肝部出現(xiàn)明顯的匯管區(qū)炎癥，淋巴細(xì)胞及少數(shù)巨噬細(xì)胞、漿細(xì)胞受到炎癥浸潤(rùn)，并聚集引起匯管區(qū)擴(kuò)大，對(duì)界板進(jìn)行破壞，繼發(fā)界面肝炎[2]。界面肝炎及匯管區(qū)炎癥是慢性乙型肝炎病變活動(dòng)及進(jìn)展的特征性病變，小葉內(nèi)肝細(xì)胞出現(xiàn)變性、橋形壞死及融合性壞死等，且隨著患者病情的加重更加明顯，慢性乙型肝炎患者肝內(nèi)膠原沉積過(guò)度，從而導(dǎo)致纖維間隔及肝纖維化的形成，病情進(jìn)一步加重時(shí)，可導(dǎo)致肝小葉結(jié)構(gòu)的紊亂，從而形成假小葉并發(fā)展為肝硬化[3]。

免疫組織化學(xué)法檢測(cè)下可見(jiàn)患者肝細(xì)胞內(nèi)是否存在HBcAg表達(dá)或HBsAg，出現(xiàn)HBcAg胞膜型及胞漿型表達(dá)，同時(shí)HBsAg為胞膜型或者胞漿彌漫型則說(shuō)明HBV復(fù)制活躍，若出現(xiàn)HBcAg核型及HBsAg包涵體型則說(shuō)明肝細(xì)胞內(nèi)存在乙型肝炎病毒[4]。

2 拉米夫定

拉米夫定是核苷類似物的抗病毒藥物，能夠有效抑制病毒DNA鏈的合成及延長(zhǎng)。臨床研究結(jié)果顯示拉米夫定能夠有效抑制體外及實(shí)驗(yàn)性感染動(dòng)物體內(nèi)的HBV病毒[5]。拉米夫定中的拉米夫定三磷酸鹽在口服時(shí)滲入病毒DNA中，對(duì)病毒DNA的合成形成阻礙作用，同時(shí)拉米夫定三磷酸鹽不會(huì)對(duì)正常細(xì)胞脫氧核苷的代謝形成影響。臨床研究表明，拉米夫定三磷酸鹽在哺乳類動(dòng)物的使用中，對(duì)DNA聚合酶α和β抑制作用極弱，幾乎不會(huì)對(duì)哺乳動(dòng)物細(xì)胞DNA含量產(chǎn)生任何影響，同時(shí)拉米夫定長(zhǎng)期使用可有效緩解肝臟壞死炎癥性的改變，從而對(duì)肝臟纖維化的進(jìn)一步發(fā)展形成阻礙作用[6]。

3 拉米夫定在慢性乙型肝炎治療中應(yīng)用研究

鐘秋明[7]在對(duì)48例慢性乙型肝炎患者進(jìn)行研究時(shí)，將患者分為觀察組與參考組，觀察組患者采用拉米夫定治療，參考組患者采用通抗病毒保肝藥物治療，兩組患者均治療15個(gè)月后，觀察組患者尿常規(guī)、血常規(guī)、腎功、肝功、兩對(duì)半、凝血酶原時(shí)間、HBeAg、HBV-DNA均明顯高于參考組，觀察組患者治療總有效率為83.3%，參考組患者治療總有效率為41.7%，P

4 拉米夫定治療乙型肝炎藥理作用

拉米夫定進(jìn)入人體內(nèi)后生成拉米夫定三磷酸鹽，能夠參與乙型肝炎病毒聚合酶的競(jìng)爭(zhēng)性抑制，同時(shí)與脫氧胞嘧啶核苷酸進(jìn)行競(jìng)爭(zhēng)，通過(guò)滲入病毒DNA連，組織其延伸及復(fù)制[11]。拉米夫定能夠促使血清轉(zhuǎn)氨酶恢復(fù)正常，可明顯改善肝臟壞死炎癥，組織肝臟纖維化的發(fā)展，起到良好效果，然而藥物長(zhǎng)期使用，患者會(huì)逐漸產(chǎn)生耐藥性，這是由于YMDD突然轉(zhuǎn)變?yōu)閅IDD或YVDD，從而導(dǎo)致藥物療效降低，目前關(guān)于突變發(fā)生機(jī)制尚不明確，然而可增加M204V對(duì)拉米夫定的耐藥性。臨床研究結(jié)果顯示，相較野生株HBV，單獨(dú)的M204V變異株對(duì)拉米夫定敏感度明顯降低，約為1/150，而發(fā)生L180M/M204V雙株病變對(duì)拉米夫定的敏感度降至1/80000[12]。變異一般發(fā)生在拉米夫定治療6個(gè)月后，同時(shí)變異發(fā)生率隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)而增加。對(duì)于出現(xiàn)耐藥的患者，若ATL及HBV-DNA水平相較治療前較低時(shí)，繼續(xù)采用拉米夫定治療，出現(xiàn)免疫抑制或無(wú)肝硬化基礎(chǔ)患者則停止拉米夫定治療，采用其他藥物單獨(dú)或聯(lián)合治療。

5 結(jié)束語(yǔ)

慢性乙型肝炎是進(jìn)展性損害疾病，臨床醫(yī)學(xué)認(rèn)為在慢性乙型肝炎的治療中主要采用強(qiáng)抗病毒藥物，拉米夫定作為首個(gè)在臨床推廣使用的核苷類藥物，能夠有效抑制病毒復(fù)制，同時(shí)對(duì)肝臟無(wú)明顯毒副作用，因此具有顯著的臨床效果，然而拉米夫定在治療慢性乙型肝炎治療時(shí)，會(huì)導(dǎo)致較強(qiáng)耐藥性出現(xiàn)，導(dǎo)致藥物治療長(zhǎng)期療效較差，因此如何從根本上治療乙型肝炎病毒尚需醫(yī)療人員進(jìn)行進(jìn)一步研究。

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篇8

山東省棗莊市中醫(yī)醫(yī)院藥劑科，山東棗莊 277000

[摘要] 目的 探討阿德福韋酯聯(lián)合拉米夫定治療拉米夫定耐藥HBeAg(+)慢性乙型肝炎初治患者的臨床療效。方法 將60例拉米夫定耐藥的慢性乙型肝炎患者隨機(jī)分成兩組，觀察組采用阿德福韋酯和拉米夫定聯(lián)合治療，對(duì)照組單獨(dú)阿德福韋酯治療。測(cè)定兩組治療前和治療后48 周的病毒核糖核酸定量(HBV DNA)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、血肌酐( SCr)水平及HBeAg轉(zhuǎn)陰率。 結(jié)果 治療24周后，觀察組的總有效率（96.7%）明顯高于對(duì)照組（80.0%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組ALT、AST、SCr、HBV-DNA 值均較治療前顯著降低（P<0.05或P<0.01）；觀察組HbeAg轉(zhuǎn)陰率顯著高與對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 阿德福韋酯聯(lián)合拉米夫定對(duì)拉米夫定耐藥的慢性乙型肝炎患者療效顯著，可顯著改善患者的相關(guān)肝功能指標(biāo)，抑制病毒復(fù)制，提高HBeAg轉(zhuǎn)陰率，聯(lián)合用藥效果優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用阿德福韋酯治療。

關(guān)鍵詞 阿德福韋酯；拉米夫定；慢性乙型肝炎；耐藥性

[中圖分類號(hào)] R512[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A[文章編號(hào)] 1674-0742（2014）08（a）－0101-02

[作者簡(jiǎn)介] 張慶霞（1971-），女，山東棗莊人，本科，主管藥師，主要從事臨床藥學(xué)工作。

WHO報(bào)道數(shù)據(jù)顯示，全世界每年約有100 萬(wàn)人死于乙型肝炎病毒感染所致的慢性肝炎、肝硬化和肝癌等慢性肝疾病[1]。我國(guó)屬乙肝病毒高感染區(qū)， 慢性乙型肝炎病毒感染是我國(guó)慢性肝病最主要的病因。雖然臨床上抗乙肝病毒的藥物不斷更新，但其更新速度仍遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于病毒對(duì)藥物的耐藥變異速度，因此，乙肝病毒的耐藥性是目前臨床治療慢性乙型肝炎面臨的棘手問(wèn)題。拉米夫定作為臨床常用的抗病毒藥物，但由于長(zhǎng)時(shí)間使用，其病毒耐藥突變的發(fā)生率較高，而限制了其臨床單獨(dú)應(yīng)用。研究表明[2]聯(lián)合用藥可以降低病毒耐藥的發(fā)生率，提高抗病毒效果，為探討阿德福韋酯聯(lián)合拉米夫定治療拉米夫定耐藥HBeAg(+)慢性乙型肝炎初治患者的臨床療效，該院對(duì)2012年1月—2013年4月期間該院收治的拉米夫定耐藥的乙型肝炎患者給予阿德福韋酯和拉米夫定聯(lián)合治療，觀察期臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇在該院肝病科住院治療的60例HBeAg(+)慢性乙型肝炎患者納入該研究，所有入組病例均符合中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)《慢性乙型肝炎防治指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，且符合以下納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)拉夫米定治療至少6個(gè)月后出現(xiàn)耐藥性；②6 個(gè)月內(nèi)使用過(guò)干擾素、細(xì)胞毒藥物、免疫調(diào)節(jié)劑；③排除合并感染HIV、HCV、HDV者及合并酒精性肝炎、自身免疫性肝炎者。將60例患者隨機(jī)分為觀察組（采用阿德福韋酯和拉米夫定聯(lián)合治療）和對(duì)照組（單獨(dú)采用阿德福韋酯治療），每組30例。觀察組男性21例，女性9例，年齡25~56歲，平均（43.1±6.4）歲；對(duì)照組男性20例，女性10例，年齡26~55歲，平均（42.9±6.2）歲。

1.2 治療方法

兩組患者均給予常規(guī)保肝及對(duì)癥治療，包括抗病毒、保肝抗炎、免疫調(diào)節(jié)、對(duì)癥治療等。同時(shí)口服拉米夫定片（賀普丁，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030581），100 mg/d， 1次/d；觀察組患者同時(shí)給予阿德福韋酯片（賀維力，國(guó)藥準(zhǔn)字H20050651）口服治療，10 mg/d，1次/d。兩組均連續(xù)治療12個(gè)月。

1.3 檢測(cè)指標(biāo)及方法

分別檢測(cè)兩組患者治療前和治療后48周的HBV DNA 、ALT、AST、SCr值及HBeAg轉(zhuǎn)陰率。HBV DNA的檢測(cè)采用定量PCR法，其值＜500 copies/mL 為陰性；采用Reflotron plus 快速全自動(dòng)干式生化分析儀檢測(cè)血清ALT、AST、SCr值。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參照文獻(xiàn)[4]，根據(jù)患者的肝功能指標(biāo)、病毒指標(biāo)及臨床癥狀判斷臨床療效。完全有效：ALT、AST、SCr等各項(xiàng)肝功能指標(biāo)均恢復(fù)正常水平，HBeAg 、HBVDNA轉(zhuǎn)陰；部分有效：ALT、AST、SCr等各項(xiàng)肝功能指標(biāo)下降80% 以上，主要臨床癥狀、體征明顯改善，HBV-DNA 定量下降。無(wú)效：各項(xiàng)肝功能指標(biāo)及HBV-DNA 定量未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。有效=完全有效＋部分有效。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用spss16.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間及組內(nèi)比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)取α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

經(jīng)χ2檢驗(yàn)，觀察組的總有效率（96.7%）明顯高于對(duì)照組（80.0%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組療效指標(biāo)比較

治療后，觀察組ALT、AST、SCr、HBV-DNA 值均較治療前顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05或P<0.01），而對(duì)照組以上血清學(xué)指標(biāo)雖較治療前下降，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組HbeAg轉(zhuǎn)陰率顯著高與對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組不良反應(yīng)情況比較

治療期間兩組患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重藥物相關(guān)性不良反應(yīng)，觀察組出現(xiàn)白細(xì)胞減少1例，脫發(fā)1例；對(duì)照組出現(xiàn)腹瀉1例，白細(xì)胞減少1例。以上不良反應(yīng)癥狀均較輕微，通過(guò)有效的對(duì)癥治療和控制后，均未影響患者的治療。

3 討論

拉米夫定是臨床常用的抗乙肝病毒的核苷類藥物，通過(guò)抑制DNA 聚合酶的活性阻斷病毒DNA的復(fù)制，具有不良反應(yīng)少、價(jià)格低、病毒抑制作用好等優(yōu)點(diǎn)，但也存在用藥周期長(zhǎng)，易出現(xiàn)耐藥性的問(wèn)題[5]。阿德福韋酯對(duì)乙肝病毒DNA的復(fù)制具有明顯的抑制作用，并且對(duì)HBeAg 陽(yáng)性，尤其是對(duì)拉米夫定耐藥的慢性乙肝患者療效較好，且其耐藥變異率低，特別適合于對(duì)拉米夫定耐藥的需要長(zhǎng)期藥物治療的患者[6]。其抗病毒機(jī)制是將自身整合到病毒DNA復(fù)制鏈上，阻斷DNA鏈的延長(zhǎng)，從而終止病毒DNA復(fù)制；同時(shí)，由于雙磷酸阿德福韋的化學(xué)結(jié)構(gòu)與脫氧腺苷三磷酸（DNA 聚合酶的自然底物）結(jié)構(gòu)相似，競(jìng)爭(zhēng)性抑制乙肝病毒DNA聚合酶活性，從而抑制病毒DNA復(fù)制。

該院選擇2012年1月—2013年7月收治的60例出現(xiàn)拉夫米定耐藥的慢性乙型肝炎患者為觀察對(duì)象，將其中30例采用拉夫米定聯(lián)合阿德福韋酯治療，其余30例僅給予阿德福韋酯治療，研究結(jié)果顯示：聯(lián)合用藥組的臨床有效率達(dá)96.7%，明顯優(yōu)于單獨(dú)用藥組；且聯(lián)合用藥組的ALT、AST、SCr等血清學(xué)指標(biāo)和HBV-DNA、HbeAg等病毒學(xué)指標(biāo)及相關(guān)臨床癥狀均較治療前顯著改善，而單獨(dú)阿德福韋治療組的以上指標(biāo)雖有所改善，但效果不如觀察組明顯。李雋[7]等研究發(fā)現(xiàn)，治療24、36、48 周，阿德福韋酯聯(lián)合拉米夫定組患者的HBV-DNA轉(zhuǎn)陰率高于單獨(dú)阿德福韋酯治療組，與該研究結(jié)果一致 ；Yeon 等[8]研究表明，拉米夫定耐藥的慢性乙肝患者改用阿德福韋酯單藥治療時(shí)，也易出現(xiàn)耐藥，耐藥率在第2年可達(dá)到25.4%[9]，此項(xiàng)結(jié)果也為該研究的開(kāi)展提供了依據(jù)；有報(bào)道顯示阿德福韋酯聯(lián)合拉米夫定治療慢性乙肝會(huì)導(dǎo)致患者SCr升高[3]，而該研究中未見(jiàn)SCr 升高，反而下降，這可能與用藥時(shí)間的偏短有關(guān)。

通過(guò)對(duì)該研究結(jié)果的分析，同時(shí)結(jié)合以往文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)于拉米夫定耐藥的慢性乙型肝炎患者，采用阿德福韋酯聯(lián)合拉米夫定治療，可通過(guò)不同作用途徑，對(duì)乙肝病毒的復(fù)制起到多重抑制作用，同時(shí)還能降低病毒耐藥性，提高乙肝病毒DNA及HBeAg轉(zhuǎn)陰率，不良反應(yīng)較少較輕，是一種安全系數(shù)較高、療效確切的用藥方案。該研究也存在樣本量偏少、觀察時(shí)間偏段等方面的問(wèn)題，建議在臨床開(kāi)展大樣本、長(zhǎng)時(shí)間的觀察，以便進(jìn)一步研究該用藥方案的遠(yuǎn)期療效和安全性。

參考文獻(xiàn)

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[4] 段秀賢，李穎，宋艷秋.阿德福韋酯、拉米夫定聯(lián)合苦參素膠囊治療慢性乙型肝炎的臨床觀察[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2013，7(10):121-122.

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篇9

關(guān)鍵詞：乙酰膽堿酯酵素；生物感測(cè)器；有機(jī)磷農(nóng)藥

一、生物傳感器

生物傳感器（biosensor）的定義為“使用具特異性的生物分子結(jié)合信號(hào)轉(zhuǎn)換器，用以偵測(cè)生物體內(nèi)或生物體外的化學(xué)物質(zhì)或與之起特異交互作用后產(chǎn)生響應(yīng)的裝置”。目標(biāo)分析物與生物辨識(shí)組件結(jié)合，進(jìn)行生物催化反應(yīng)，生成的化學(xué)物質(zhì)、熱、光、聲、波等，分別經(jīng)電極或半導(dǎo)體、熱變電阻器、光子計(jì)數(shù)器 、聲波檢測(cè)器等，使之轉(zhuǎn)變成電氣信號(hào)，再以電子裝置進(jìn)行檢測(cè)及記錄。生物傳感器具備選擇性高、分析速度快、便宜方便、體積小、不需前處理、可連續(xù)分析、適合商業(yè)化設(shè)計(jì)等優(yōu)點(diǎn)，是一種新式的分析技術(shù)。

二、農(nóng)藥簡(jiǎn)介

（1）有機(jī)磷農(nóng)藥進(jìn)入人體的途徑為經(jīng)口、呼吸及皮膚。農(nóng)藥進(jìn)入人體后必須轉(zhuǎn)移到作用的部位，如：肝、肺、腎或神經(jīng)系統(tǒng)，且達(dá)到一定的量，才會(huì)有中毒現(xiàn)象。大部分農(nóng)藥，都可在三天內(nèi)由體內(nèi)酵素作用分解成毒性低的代謝物，而由尿及糞便中排出。反觀在昆蟲(chóng)體內(nèi)，以巴拉松為例，經(jīng)蟲(chóng)體內(nèi)酵素作用，會(huì)將巴拉松氧化成巴拉奧克松，此對(duì)AChE的抑制力高達(dá)巴拉松的1000～10000倍，因此呈現(xiàn)殺蟲(chóng)力。（2）有機(jī)磷農(nóng)藥的殘留，是指農(nóng)藥依政府認(rèn)可的使用方法使用后殘留下來(lái)的量。因此，在這方面，農(nóng)委會(huì)已制訂農(nóng)藥殘留監(jiān)測(cè)計(jì)劃，并設(shè)立監(jiān)測(cè)站，從產(chǎn)地及集貿(mào)市場(chǎng)采集蔬菜水果樣品，在上市前進(jìn)行殘毒分析。

三、乙酰膽堿與乙酰膽堿酯酵素的簡(jiǎn)介

乙酰膽堿是生物體內(nèi)重要的神經(jīng)傳導(dǎo)物之一，普遍存在副交感神經(jīng)的神經(jīng)元中，而以神經(jīng)元末稍處濃度最高，包括神經(jīng)元末稍的細(xì)胞質(zhì)中以及突觸接合處的空隙中，都有較高濃度存在。該化合物的主要生理機(jī)能為擔(dān)任神經(jīng)傳達(dá)的媒介物質(zhì)，負(fù)責(zé)兩個(gè)神經(jīng)元之間或是神經(jīng)元與肌纖維之間的刺激傳達(dá)。

3 有機(jī)磷農(nóng)藥偵測(cè)實(shí)驗(yàn)和結(jié)果

一、實(shí)驗(yàn)

本實(shí)驗(yàn)以有機(jī)磷農(nóng)藥巴拉奧克松為研究對(duì)象，將100ppm的巴拉奧克松標(biāo)準(zhǔn)溶液，以真實(shí)樣品（100%柳橙汁、葡萄汁）稀釋至所需濃度，再與磷酸鈉緩沖溶液混合，以控制樣品pH值及離子強(qiáng)度。使用CPG反應(yīng)器時(shí)所有樣品皆以0.45m 濾膜及0.2m濾膜過(guò)濾之后才進(jìn)行分析。

果汁的pH值較低，且含較多懸浮物，不易過(guò)濾，故將它以0.1MpH=7.0磷酸鈉緩沖溶液（含0.1M KCL ）稀釋十倍；其余水樣則使用0.2M pH=7.0磷酸鈉緩沖溶液（含 0.2M KCL ） 1：1混合。

使用 Nylon-6 tubing 反應(yīng)器時(shí)，因是中空的反應(yīng)器，故水樣只使用0.45m濾膜將較大顆粒濾掉后，直接與0.2M（含0.2M KCL）磷酸鈉緩沖溶液1：1混合；在果汁部分因懸浮物易將反應(yīng)器塞住的問(wèn)題已克服，故不再以pH=7.0磷酸鈉緩沖溶液稀釋十倍，而是使用0.2M （含0.2M KCL ）pH=9.5 磷酸鈉緩沖溶液1：1的混合，以克服大多數(shù)果汁pH值過(guò)低的問(wèn)題。

二、結(jié)果

利用CPG反應(yīng)器進(jìn)行偵測(cè)的樣品，使用中空的反應(yīng)器，Nylon-6 tubing，來(lái)避免系統(tǒng)阻塞，增加可偵測(cè)的樣品種類，結(jié)合Nylon-6tubing反應(yīng)器進(jìn)行下列的測(cè)試，得到固定化AChE Nylon-6 tubing 反應(yīng)器結(jié)合ChOx/HRP 碳粉電極系統(tǒng)實(shí)驗(yàn)結(jié)果。

（1）Nylon-6tubing長(zhǎng)度對(duì)抑制率的影響

Nylon-6 tubing內(nèi)部的面積較CPG表面積少很多，因此使用過(guò)量的酵素進(jìn)行固定化，利用tubing長(zhǎng)度來(lái)控制酵素的unit數(shù)。但因反應(yīng)器愈長(zhǎng)，溶液分散的狀況就愈嚴(yán)重，因此使用0.1M choline先測(cè)出不同長(zhǎng)度反應(yīng)器分散的狀況，并將此因素扣除，得不同長(zhǎng)度反應(yīng)器催化Ach的電流。果然tubing長(zhǎng)度愈長(zhǎng)，所得電流值愈大，顯示可用tubing長(zhǎng)度來(lái)控制酵素unit數(shù)。針對(duì) Nylon-6 tubing 反應(yīng)器的活性進(jìn)行最適化的探討。使用300ppb paraoxon對(duì)此不同長(zhǎng)度（10cm～250cm）的酵素反應(yīng)器進(jìn)行抑制，當(dāng)反應(yīng)器長(zhǎng)度為50cm時(shí)可得最好的抑制效果，而CPG反應(yīng)器的體積與50cm Nylon-6 tubing 反應(yīng)器的體積大約相同，故此結(jié)果是可以預(yù)期的。

（2）固定化電鰻 AChE Nylon-6 tubing 反應(yīng)器分析巴拉奧克松標(biāo)準(zhǔn)品校正曲線

使用50cm電鰻 AChE 固定化 Nylon-6 tubing 反應(yīng)器，對(duì)不同濃度巴拉奧克松標(biāo)準(zhǔn)品進(jìn)行分析（ 50ppb ～ 1ppm ），結(jié)果顯示，巴拉奧克松濃度在50～300ppb之間具有良好的線性關(guān)系（r=0.97），偵測(cè)極限為63ppb。此結(jié)果與固定化電鰻AChE CPG反應(yīng)器比較可得較低的偵測(cè)極限，顯示在 Nylon-6 tubing 反應(yīng)器內(nèi)電鰻AChE受有機(jī)磷農(nóng)藥抑制狀況較好。

（3）固定化電鰻AChE Nylon-6 tubing 反應(yīng)器分析真實(shí)樣品

將自行添加巴拉奧克松的真實(shí)水樣，以0.2M（含0.2M KCL）pH7.0的磷酸鈉緩沖溶液進(jìn)行稀釋，以控制真實(shí)水樣的pH值及離子強(qiáng)度?，F(xiàn)在使用中空的反應(yīng)器，克服阻塞問(wèn)題，故將果汁通過(guò)0.45m濾膜之后與0.2M（含0.2M KCL） pH 9.5的磷酸鈉緩沖溶液 1：1 混合，并使用50cm電鰻AChE 固定化之Nylon-6 tubing反應(yīng)器，對(duì)不同來(lái)源真實(shí)樣品進(jìn)行偵測(cè)，結(jié)果皆與標(biāo)準(zhǔn)品相當(dāng)吻合，且誤差皆在9ppb 以內(nèi)。經(jīng)稀釋后的葡萄汁pH=6.99相當(dāng)接近7.0，故結(jié)果與標(biāo)準(zhǔn)品相當(dāng)接近；但稀釋后的柳橙汁pH=6.55，雖AChE活性未受果汁基質(zhì)影響，但自行添加標(biāo)準(zhǔn)品后所得結(jié)果則有偏低的現(xiàn)象，此與CPG反應(yīng)器情況相同，AChE在反應(yīng)器內(nèi)受抑制程度受到 pH值的影響。故分析真實(shí)樣品時(shí)需使用不同pH值磷酸鈉緩沖溶液進(jìn)行稀釋，使達(dá)到與標(biāo)準(zhǔn)品相同的情況。

4 結(jié)論

由本試驗(yàn)結(jié)果證實(shí)，使用固定化AChE反應(yīng)器，結(jié)合不需介質(zhì)的電流式生物傳感器，已能成功的用來(lái)分析水樣中的有機(jī)磷農(nóng)藥，且具有靈敏度高、再現(xiàn)性佳、分析速度快、操作簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn)。

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關(guān)鍵詞 慢性乙型肝炎 干擾素 拉米夫定 YMDD變異 HBV前S2蛋白

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.02.057

Abstract Object:To study the YMDD mutation of HBV and the change of the HBVpre-S2 protein in the resistant chronic hepatitis B patients treated with interferon combined with lamivudine.Method:Real-time fluorescence quantitative PCR method was applied to detect YMDD mutation in the resistant chronic hepatitis B patients treated with interferon combined with lamivudine.ELISA was used to detect the HBV pre-S2 protein of the drug resistance group and the non-resistant group.Result:There were 66 cases with YMDD mutation after drug resistance,51 cases without mutations,33 cases with wild strains.YIDD mutation were 7 cases,YVDD 8 cases,YMDD/YIDD 12 cases,YMDD/YVDD 17 cases,YMDD/YIDD/YVDD 22 cases in 66 cases with YMDD mutation.There were 32 HBV-S2 positive cases in non-resistant group,while 78 HBV-S2 positive cases in drug resistance(P＜0.05).Conclusion:After drug resistance,YMDD mutation occurred.YMDD mutation rate was 44%,and YMDD/YIDD/YVDD was the primary type.Meanwhile,the expression of HBV-S2 increased.It was suggested that the HBV active replication had emerged again after drug resistance,and YMDD mutation was the primary pathogenesis.

Key Words Chronic Hepatitis B;Interferon;Lamivudine;YMDD mutation;HBV pre-S2 protein

慢性乙型肝炎(CHB)是一種世界廣泛流行、嚴(yán)重危害人類健康的傳染病，由乙型肝炎病毒(HBV)感染引起，可發(fā)展為肝硬化、肝癌等嚴(yán)重肝臟疾病[1]。

慢性乙型肝炎首選核苷類抗病毒藥物拉米夫定及免疫調(diào)節(jié)劑干擾素治療已經(jīng)取得了一定的效果，但單獨(dú)應(yīng)用療效有限，且有一些不良反應(yīng)，為提高療效，降低耐藥，現(xiàn)臨床多采用聯(lián)合用藥[2]，以干擾素聯(lián)合拉米夫定應(yīng)用最多。拉米夫定(Lamivudine)又名賀普汀，是胞嘧啶核苷類藥物，是目前公認(rèn)的有效而安全的抑制病毒復(fù)制的藥物，服用方便，不良反應(yīng)少，易為患者接受[3]。拉米夫定作為第一個(gè)獲批準(zhǔn)的口服抗HBV藥物，其問(wèn)世推動(dòng)了慢性乙型肝炎治療的進(jìn)程，但長(zhǎng)期使用可誘發(fā)HBV病毒變異，引起病毒耐藥，導(dǎo)致拉米夫定失去抑制HBV復(fù)制作用，從而逐漸產(chǎn)生臨床常見(jiàn)的HBV拉米夫定耐藥，并且隨著用藥時(shí)間的延長(zhǎng)，耐藥的幾率也相應(yīng)的增加[4]。干擾素(IFN)是人和動(dòng)物細(xì)胞受到適宜的刺激時(shí)產(chǎn)生的一種具有較強(qiáng)生物學(xué)活性的微量蛋白，人干擾素根據(jù)其來(lái)源不同可分為α、β和γ三類，其中IFN-α由白細(xì)胞產(chǎn)生，它與IFN-β約有25%～30%的同源性，被統(tǒng)稱為Ⅰ型干擾素[5]。α-干擾素(IFN-α)是慢性乙型肝炎抗病毒治療的主要藥物之一，既能抑制病毒復(fù)制，又能調(diào)節(jié)宿主免疫功能，然而仍有部分患者對(duì)IFN-α治療療效不滿意或無(wú)應(yīng)答[5]。2008年1月～2010年12月聯(lián)合應(yīng)用干擾素與拉米夫定治療乙型肝炎引發(fā)YMDD變異進(jìn)行檢測(cè)，并分別在未耐藥和耐藥后對(duì)HBV-S2進(jìn)行檢測(cè)，探討耐藥后HBV YMDD變異情況及HBV膜蛋白前S2(HBV-S2)表達(dá)的變化，為臨床檢測(cè)HBV耐藥及調(diào)整治療提供實(shí)驗(yàn)依據(jù)。

資料與方法

一般資料：2008～2010年收治聯(lián)合應(yīng)用干擾素及拉米夫定進(jìn)行治療的慢性乙型肝炎患者200例，其中男108例，女92例，平均年齡45.2±20.3歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合下列條件者納入本研究進(jìn)行結(jié)果分析：①診斷符合2000年西安會(huì)議制定的病毒性肝炎防治方案的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②無(wú)HAV、HCV、HDV、HEV、HIV重疊感染及自身免疫性肝??；③治療開(kāi)始前未用干擾素及拉米夫定進(jìn)行治療，應(yīng)用干擾素及拉米夫定治療1年后產(chǎn)生耐藥者；④患者了解治療全過(guò)程，掌握治療過(guò)程中的注意事項(xiàng)，不隨意停藥。

方法：YMDD變異檢測(cè)均在患者應(yīng)用干擾素及拉米夫定治療1年且產(chǎn)生耐藥后進(jìn)行，HBV-S2的檢測(cè)分別在未產(chǎn)生耐藥(服藥前)和產(chǎn)生耐藥后(服藥1年后)進(jìn)行。①耐藥檢測(cè)：采用實(shí)時(shí)熒光定量PCR法檢測(cè)應(yīng)用干擾素及拉米夫定治療1年的200例慢性乙型肝炎患者HBV-DNA含量的變化，將HBV-DNA拷貝數(shù)＞104/ml的患者定為耐藥組。②YMDD變異檢測(cè)：采用實(shí)時(shí)熒光定量PCR法檢測(cè)耐藥組HBV YMDD變異情況。操作過(guò)程按照試劑盒說(shuō)明步驟進(jìn)行(試劑盒購(gòu)自上?？寺∩锟萍加邢薰?。循環(huán)結(jié)束后,用LightCycler軟件對(duì)結(jié)果進(jìn)行分析。以剛好能區(qū)分各曲線為最低標(biāo)準(zhǔn)，得到循環(huán)閾值(CT值)，根據(jù)CT值判斷陰陽(yáng)性。CT-c=40 HBV陰性；CT-c＜36且CT-I=40，CT-V=40，YMDD野生型；CT-c＜36且CT-I＜36，CT-V=40，YIDD突變；CT-c＜36且CT-I=40，CT-V＜36，YVDD突變；CT-c＜36且CT-I＜36，CT-V＜36，YIDD/YVDD共生突變。③HBV-S2測(cè)定：采用ELISA方法測(cè)定HBV-膜蛋白前S2(試劑由上?？迫A生物工程有限公司提供)。④未產(chǎn)生耐藥組：收集診斷為慢性乙型肝炎患者入院時(shí)的血清，按照試劑盒提供的操作步驟進(jìn)行操作。cut off值＞0.12為陽(yáng)性。⑤耐藥組：對(duì)已產(chǎn)生耐藥的患者進(jìn)行HBV-S2檢測(cè)，方法同前。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。率的比較應(yīng)用X.2檢驗(yàn)；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

耐藥檢測(cè)結(jié)果：采用實(shí)時(shí)熒光定量PCR法檢測(cè)應(yīng)用干擾素及拉米夫定治療1年的200例慢性乙型肝炎患者HBV-DNA拷貝數(shù)，將HBV-DNA拷貝數(shù)＞104/ml的患者定為耐藥組，計(jì)算總體耐藥率為75%，與文獻(xiàn)報(bào)告一致[7]。結(jié)果見(jiàn)表1。

討 論

乙型肝炎發(fā)病率高，全球約有3.5億慢性HBV攜帶者,我國(guó)乙型肝炎病毒表面抗原陽(yáng)性率為9.75%,乙型肝炎患者約3000多萬(wàn)。但目前尚缺乏特效的治療方法。近年來(lái)，臨床多采用聯(lián)合用藥，以干擾素聯(lián)合拉米夫定應(yīng)用最多。拉米夫定是常用的核苷類抗乙肝病毒藥物,對(duì)乙肝病毒有明顯抑制作用,是目前公認(rèn)的有效而安全的抑制病毒復(fù)制的藥物,它與乙肝病毒多聚酶結(jié)合后,競(jìng)爭(zhēng)性抑制多聚酶活性,使HBV-DNA的鏈合成終止，從而有效地抑制HBV-DNA的復(fù)制[8],同時(shí)伴有ALT恢復(fù)及肝組織病理改善。長(zhǎng)期應(yīng)用拉米夫定(一般療程>6個(gè)月以上)病毒將發(fā)生變異并導(dǎo)致耐藥，從而使病毒復(fù)制重新活躍，甚至病情加重或死亡，其產(chǎn)生耐藥的分子基礎(chǔ)主要為YMDD突變?yōu)閅VDD或YIDD。YMDD是HBV-DNA P基因C區(qū)內(nèi)的高度保守序列，編碼著HBV多聚酶基因YMDD氨基酸序列(酪氨酸-蛋氨酸-天門冬氨酸-天門冬氨酸)，因此，也是拉米夫定治療HBV的作用靶點(diǎn)[9]。隨著拉米夫定療程的延長(zhǎng)，HBV-DNA發(fā)生了變異，即高度保守區(qū)的YMDD變?yōu)閅VDD或YIDD。病毒的變異率隨療程的延長(zhǎng)而升高。有文獻(xiàn)報(bào)道16%～32%的患者用拉米夫定治療1年后發(fā)現(xiàn)YMDD突變，并伴隨HBV-DNA和ALT水平上升[10]。本研究檢測(cè)干擾素聯(lián)合拉米夫定治療1年YMDD的變異率為44%，低于單純拉米夫定治療1年YMDD的變異率，與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致，認(rèn)為干擾素可減少或延緩YMDD變異的發(fā)生[11]。另外，本研究YMDD的變異以YMDD/YIDD/YVDD變異為主，與前期研究結(jié)果一致[12]。

HBV-DNA基因組呈環(huán)狀，由一個(gè)不完整的雙鏈組成，為部分雙鏈和可變長(zhǎng)度的單鏈。目前，發(fā)現(xiàn)至少有6個(gè)可被轉(zhuǎn)錄的開(kāi)放式閱讀框架，即S、P、C、X以及ORF5和ORF6。S基因編碼外膜蛋白，即乙型肝炎表面抗原，S基因區(qū)又分為S區(qū)，Pre S2區(qū)和Pre S1區(qū)。由3個(gè)位點(diǎn)相同的起始密碼ATG開(kāi)始分別編碼226個(gè)氨基酸的S蛋白、55個(gè)氨基酸的pre-S2蛋白和108-119個(gè)氨基酸的Pre-S1蛋白[13]。Pre-S2的C端與HBsAg的N端相連，由55個(gè)氨基酸組成。Pre-S2暴露于HBV囊膜外層，具有多聚人血清白蛋白(Polymenized Human Serum Albumin，PHSA)的受體(PHSA-R)，能與PHSA結(jié)合[14～15]。由于肝細(xì)胞表面也有PHSA-R，故HBV能通過(guò)血循環(huán)中存在PHSA的介導(dǎo)吸附到肝細(xì)胞表面，最后經(jīng)胞飲作用進(jìn)入肝細(xì)胞內(nèi)。Pre-S2蛋白作為HBV的包膜蛋白之一，在HBV附著和侵入肝細(xì)胞的機(jī)制中起重要作用，可作為反映HBV復(fù)制的指標(biāo)之一。另?yè)?jù)多篇報(bào)道[16～17]Pre-S2抗原與HBsAg滴度呈正相關(guān)，與HBeAg、PHSAR和HBV-DNA有良好的相關(guān)性，而且Pre-S2抗原陽(yáng)性患者ALT升高的比率明顯高于Pre-S2陰性的患者，二者差異有顯著性，所以HBV Pre-S2抗原與病毒感染、活動(dòng)性復(fù)制、轉(zhuǎn)歸有密切相關(guān)。綜上所述，Pre-S2是判斷HBV感染病毒是否活動(dòng)和較大傳染性的新的標(biāo)志，是乙肝早期診斷、療效觀察、預(yù)后評(píng)估的一個(gè)可靠標(biāo)志。本研究檢測(cè)耐藥后HBV前S2抗原陽(yáng)性率遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于耐藥前(P＜0.05)，說(shuō)明耐藥后HBV病毒又出現(xiàn)活動(dòng)性復(fù)制。

綜上所述，干擾素聯(lián)合拉米夫定治療慢性乙型肝炎產(chǎn)生耐藥后YMDD發(fā)生突變，突變率為44%，以YMDD/YIDD/YVDD突變?yōu)橹?，且HBV-S2的表達(dá)增加，說(shuō)明耐藥后HBV病毒出現(xiàn)活動(dòng)性復(fù)制，發(fā)生耐藥機(jī)制主要為YMDD變異。因此，通過(guò)慢性乙肝患者在長(zhǎng)時(shí)期服用拉米夫定后檢測(cè)HBV Pre-S2有助于判斷HBV感染病毒是否活動(dòng)，這樣便可及時(shí)指導(dǎo)臨床重新用藥，調(diào)整治療方案，避免延誤病情。

參考文獻(xiàn)

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