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關(guān)鍵詞：康復(fù)醫(yī)學(xué) 中醫(yī) 功能障礙

【中圖分類號】R-0【文獻標識碼】B【文章編號】1008-1879(2012)06-0029-01

1 現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)概念及特點

1.1 康復(fù)醫(yī)學(xué)的內(nèi)涵?？祻?fù)醫(yī)學(xué)是繼臨床醫(yī)學(xué)和預(yù)防醫(yī)學(xué)之后的第三醫(yī)學(xué)，是20世紀中期（第二次世界大戰(zhàn)之后）才出現(xiàn)的一門新興的學(xué)科，由理療學(xué)和物理醫(yī)學(xué)發(fā)展形成的一門改善和提高人的各方面功能，消除和減輕人的功能障礙的醫(yī)學(xué)學(xué)科?？祻?fù)醫(yī)學(xué)的目的是促進殘疾者功能和能力的恢復(fù)，促成殘疾者重新回到社會并成為社會中自力更生的一位成員?？偟恼f來，康復(fù)醫(yī)學(xué)就是功能障礙的預(yù)防、診斷、評估、治療、訓(xùn)練和處理的醫(yī)學(xué)學(xué)科?？祻?fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展是是現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)進步的結(jié)果，同時也人類醫(yī)學(xué)事業(yè)進步的重要趨勢。

1.2 康復(fù)醫(yī)學(xué)的手段及方法?，F(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)主要涉及到利用物理因子方法診斷、治療和預(yù)防殘疾和疾病，幫助傷殘者在體格上、精神上得到康復(fù)，幫助他們發(fā)揮殘留功能。物理因子及物理療法一直是現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)的主要醫(yī)學(xué)手段。治療方法主要是各種有效的功能訓(xùn)練，輔以藥物、手術(shù)、飲食療法?？祻?fù)醫(yī)學(xué)的著眼點在于不僅要保存?zhèn)麣堈叩纳?，還要恢復(fù)其功能，讓其從并且過有實際意義的新生活。

1.3 康復(fù)醫(yī)學(xué)的特點。為了更好的理解康復(fù)醫(yī)學(xué)，筆者對康復(fù)醫(yī)學(xué)的特點進行了總結(jié)：①服務(wù)對象主要是伴有功能障礙的慢性病人及老年病人或是軀體殘疾者；②康復(fù)工作的指導(dǎo)原則是功能訓(xùn)練、全面康復(fù)、重返社會；③最終目的是通過康復(fù)治療幫助患者重返社會；④重視康復(fù)治療與康復(fù)工程相結(jié)合；⑤以工程技術(shù)輔助功能評估和康復(fù)治療。

2 中醫(yī)康復(fù)醫(yī)學(xué)的特色和優(yōu)勢

2.1 中醫(yī)康復(fù)學(xué)基本內(nèi)涵。中醫(yī)康復(fù)學(xué)是運用針灸推拿、藥物食療、導(dǎo)引吐納、藥浴熏蒸、自然療養(yǎng)康復(fù)法，對病殘、老年病證、傷殘諸證等疾病進行辨證康復(fù)的中醫(yī)應(yīng)用學(xué)科。其主張辨證康復(fù)，在強調(diào)整體康復(fù)的同時創(chuàng)造出中藥、按摩、針灸、食療等一系列行之有效的中醫(yī)傳統(tǒng)方法。中醫(yī)康復(fù)醫(yī)學(xué)的指導(dǎo)理論是中醫(yī)理論。中醫(yī)康復(fù)醫(yī)學(xué)為中華民族的繁衍昌盛作出了重要的貢獻。中國古代很多中醫(yī)文獻中都存在關(guān)于康復(fù)醫(yī)學(xué)思想的記載，這些文獻包括《十問》、《黃帝內(nèi)經(jīng)》、《五臟所宜食法》、《外臺秘要》、《壽親養(yǎng)老書》、《壽世保元》、《隨息居飲食譜》、《老老恒言》、《莊子?刻意篇》、《呂氏春秋》、《管子?入國》、《本草綱目》等等。自然療養(yǎng)康復(fù)法是中醫(yī)康復(fù)學(xué)的常用的一種特殊方法，是指利用自然環(huán)境的天然因素促進神形兼養(yǎng)，從而達到延年益壽目的。

2.2 中醫(yī)康復(fù)醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢。中醫(yī)中藥本身的優(yōu)勢以及中國社會的傳統(tǒng)文化造就了中醫(yī)康復(fù)學(xué)的許多優(yōu)勢，概括起來主要是下面六個結(jié)合：首先是中醫(yī)康復(fù)學(xué)強辨證康復(fù)和調(diào)整體康復(fù)相結(jié)合；第二是形體康復(fù)與精神康復(fù)相結(jié)合；第三是臨床康復(fù)與預(yù)防康復(fù)相結(jié)合；第四是內(nèi)治康復(fù)與外治康復(fù)相結(jié)合；第五是藥物康復(fù)和自然康復(fù)相結(jié)合；最后是食療康復(fù)與藥療康復(fù)相結(jié)合。總的來說，中醫(yī)康復(fù)學(xué)不僅重視整體上的協(xié)調(diào)，還不疏忽個體上的糾偏，這個特點極其符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的持續(xù)發(fā)展。

2.3 中醫(yī)康復(fù)醫(yī)學(xué)的特點。中醫(yī)康復(fù)學(xué)的特點主要是“整體康復(fù)觀”和“辨證康復(fù)觀”。“整體康復(fù)觀”是人體康復(fù)不僅僅是人體本身的康復(fù)，而是指人體康復(fù)與自然環(huán)境必須相統(tǒng)一，人體康復(fù)與社會環(huán)境必須相統(tǒng)一，形體康復(fù)與精神康復(fù)也必須統(tǒng)一。“辨證康復(fù)觀”則主要是指相同的病但是不同的癥狀必須采取不同的康復(fù)方法，不同的疾病但是有相同的癥狀就應(yīng)該采取相同的康復(fù)方法。

3 中國特色的康復(fù)之路——中西醫(yī)結(jié)合的康復(fù)醫(yī)學(xué)

3.1 康復(fù)是中醫(yī)學(xué)的傳統(tǒng)優(yōu)勢。中醫(yī)的傳統(tǒng)優(yōu)勢之一便是養(yǎng)生與康復(fù)，然而這也逐漸發(fā)展成為了當代醫(yī)學(xué)界的一個重要的課題。中西醫(yī)結(jié)合的康復(fù)醫(yī)學(xué)是一門新興的學(xué)科，其不僅傳承了中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，還在傳承的基礎(chǔ)上結(jié)合了現(xiàn)代西醫(yī)學(xué)。所以中西醫(yī)康復(fù)醫(yī)學(xué)創(chuàng)造性的結(jié)合中醫(yī)的傳統(tǒng)優(yōu)勢和西醫(yī)的現(xiàn)代科學(xué)手段,能夠充分發(fā)揮出康復(fù)醫(yī)學(xué)應(yīng)有的作用和優(yōu)勢。

中西醫(yī)康復(fù)醫(yī)學(xué)在中西醫(yī)結(jié)合基礎(chǔ)上，研究和借鑒現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)和中醫(yī)養(yǎng)生學(xué)的發(fā)展和規(guī)律，對中醫(yī)和西醫(yī)的知識、技術(shù)、方法進行科學(xué)的整合，從而促進中醫(yī)養(yǎng)生學(xué)和現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)很好地結(jié)合。中西醫(yī)結(jié)合的康復(fù)醫(yī)學(xué)涉及的主要領(lǐng)域是養(yǎng)生，全方位地提高患者的生命質(zhì)量，其核心是“康復(fù)”。

3.2 中西醫(yī)康復(fù)學(xué)取長補短。中醫(yī)康復(fù)學(xué)和現(xiàn)代康復(fù)學(xué)要取長補短。中醫(yī)康復(fù)學(xué)應(yīng)規(guī)范診斷，量化療效評估。中醫(yī)評價必須在診斷領(lǐng)域內(nèi)進行，但是通過中醫(yī)診斷很難反映患者的功能障礙的性質(zhì)和程度，所以康復(fù)醫(yī)學(xué)的評價過程是量化外在形體及行為等功能障礙過程。對于中風(fēng)偏癱的病例，中醫(yī)能夠診斷出氣虛血瘀，但是很難反映偏癱的程度。所以，現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)的評價方法能夠彌補中醫(yī)在這方面的不足，因此建立中醫(yī)康復(fù)學(xué)障礙評定對中醫(yī)康復(fù)學(xué)和中醫(yī)學(xué)的發(fā)展都很重要。

3.3 中西醫(yī)結(jié)合的康復(fù)學(xué)具有廣闊的發(fā)展前景。隨著人民生活水平提高，康復(fù)保健事業(yè)亟待發(fā)展，人們逐漸認識到，在健康和疾病之間還存在“亞健康”狀態(tài)。從今天的學(xué)科領(lǐng)域來講，對于亞健康的防治就成了養(yǎng)生學(xué)的熱點。所以，中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)醫(yī)學(xué)必然會有廣闊的發(fā)展前景。目前國外康復(fù)醫(yī)學(xué)已經(jīng)形成了非常規(guī)范的診療制度。全世界殘疾人能夠得到康復(fù)治療的僅為五分之一左右，80%左右的殘疾人是很難得到較好的康復(fù)服務(wù)的。隨著經(jīng)濟的發(fā)展，當前，愿意進行保健消費的人群數(shù)量和比例正在激增。

參考文獻

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【關(guān)鍵詞】 糖尿??； 血糖； 胰島素； 時間生物學(xué)

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.29.044

糖尿?。―iabetes Mellitus，DM）是以高血糖為主要特征的慢性代謝性疾病[1]，主要由遺傳、環(huán)境和行為等多種因素所致。2011年，WHO在報告中指出全球糖尿病患者共計達3.46億。2013年，全世界共有3.82億名糖尿病患者，其中90%是2型糖尿病[2-3]，預(yù)期到2035年全世界患者將增加至5.92億名[4]。2010年3月世界糖尿病聯(lián)盟（IDF）的統(tǒng)計數(shù)據(jù)中顯示，中國地區(qū)糖尿病患者中成人患者達9240萬[5]。有統(tǒng)計顯示，2013年全球因糖尿病所造成的花費估計達5480億美元[6]。《中國衛(wèi)生計年鑒》及國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查的數(shù)據(jù)顯示，從1993年到2004年，我國糖尿病的直接醫(yī)療費用增長速度達到19.90%，高于全國衛(wèi)生總費用的年均增長速度，甚至超過我國同期的GDP數(shù)值。糖尿病的直接醫(yī)療費用在所有被調(diào)查的慢性疾病中位居第二[7-8]。糖尿病及其并發(fā)癥的康復(fù)治療消耗大量財力物力，給我國社會造成嚴重的經(jīng)濟負擔(dān)。因此，探索經(jīng)濟高效的預(yù)防和治療方法成為全國乃至全世界人們迫在眉睫的工作。

1 時間生物學(xué)研究現(xiàn)狀

以周期為特征，以一定時間間隔不斷重復(fù)的生命活動現(xiàn)象稱為生物節(jié)律。生物節(jié)律是人體及眾多哺乳動物內(nèi)在的固有節(jié)律。其中，晝夜節(jié)律是機體最基本、最重要的生物節(jié)律。時間生物學(xué)則是一門以生物節(jié)律為基礎(chǔ)，研究生命活動的周期規(guī)律及其產(chǎn)生機制與應(yīng)用的新興交叉性生命學(xué)科。

國外時間生物學(xué)領(lǐng)域的研究起步較早，早在19世紀70年代生物節(jié)律學(xué)就作為一門學(xué)科而存在。瑞士科學(xué)家漢斯?斯恩研究發(fā)現(xiàn)人體的心理、生理機能表現(xiàn)出生物節(jié)律性。到20世紀50年代，美國生物學(xué)家佛蘭斯?哈爾貝格（Franz Halberg）通過實驗發(fā)現(xiàn)血液中的白細胞計數(shù)表現(xiàn)出近似24 h的周期性變化規(guī)律，提出了近似晝夜節(jié)律（circadian rhythm）的概念。80年代后時間生物學(xué)領(lǐng)域得到了快速全面發(fā)展。有研究通過動物實驗驗證了大鼠下丘腦視交叉上核（SCN）對生物節(jié)律的中樞調(diào)控作用，即視交叉上核被破壞后，大鼠的節(jié)律性活動出現(xiàn)紊亂，但修復(fù)、重建該結(jié)構(gòu)能夠重新建立正常的晝夜節(jié)律。目前，大量研究已經(jīng)證實了近日鐘基因的轉(zhuǎn)錄及其后期的調(diào)控引起的分子振蕩是生物節(jié)律產(chǎn)生的重要原因。下丘腦視交叉上核（SCN）為節(jié)律的中樞振蕩器。在中樞振蕩器的調(diào)節(jié)下細胞產(chǎn)生周期性生化反應(yīng)和基因活性表達[9]。90年代末，生物節(jié)律基因被克隆[10-11]。Buijs等學(xué)者證實了視網(wǎng)膜-下丘腦（SCN）束中抑制性遞質(zhì)γ-氨基丁酸（GABA）的存在[12]；隨后，Liu等[13-14]研究發(fā)現(xiàn)GABA是控制SCN細胞相互同步的調(diào)節(jié)因子。

早在2000多年前，中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)就融合了時間生物學(xué)概念，認為人體的內(nèi)在節(jié)律與季節(jié)、節(jié)氣、時辰等時間節(jié)律周期密切相關(guān)，即所謂的“天人相應(yīng)”?！端貑枴酚性疲骸安≡诟?，愈于夏，甚于秋，秋不死，持于冬，起于春……”即指出肝病病情變化的時間節(jié)律性特點?！拔暹\六氣”以及“陰陽學(xué)說”也是中醫(yī)從時間生物節(jié)律角度對人體與四時、日月、年及輪的關(guān)系做出的精辟論述[15]。同時，中醫(yī)還強調(diào)“因時制宜”和“因天時而調(diào)氣”的治療原則，在取血用藥方面總結(jié)出“子午流注”和“靈龜八法”的經(jīng)驗方法。時間生物學(xué)在航空航天方面的研究也已開展多年。蘇洪余等[16]綜述了空間時間生物學(xué)的研究進展，為拓展時間生物學(xué)在空間領(lǐng)域的發(fā)展創(chuàng)造了條件。我國學(xué)者孫學(xué)川[17]在80年代將時間生物學(xué)引入體育領(lǐng)域，他明確了擇時體育療法的原則和意義，同時也對現(xiàn)代時間康復(fù)學(xué)進行了定義。孫學(xué)川[17]指出根據(jù)患者個體的生物節(jié)律特征，制定和實施體育療法，可加速機體康復(fù)進程，為現(xiàn)代時間康復(fù)學(xué)和擇時體育療法的進一步研究奠定了理論基礎(chǔ)。童建[18]也指出機體的代謝和功能都具有節(jié)律性變化，周期性振蕩才是生命的基本特征。徐軍等[19]通過對不同物種有關(guān)調(diào)控晝夜節(jié)律基因的轉(zhuǎn)錄因子的研究，進一步討論果蠅和人類生物鐘調(diào)節(jié)的共同分子機制。時間生物學(xué)在治療學(xué)方面已取得了很多重要臨床研究進展[20]，如睡眠調(diào)節(jié)，心血管病、糖尿病以及腫瘤的擇時藥物治療等。甚至，在此基礎(chǔ)上開拓了時間毒理學(xué)、時間衛(wèi)生學(xué)、時間預(yù)防學(xué)等新領(lǐng)域。

2 血糖、胰島素生理狀態(tài)下的晝夜節(jié)律特征

生理狀態(tài)下，人體血糖水平在一定范圍內(nèi)不斷波動，其波動具有周期節(jié)律性。下丘腦的視交叉上核（SCN）是生物節(jié)律的中樞起搏點，而起搏性信號物質(zhì)來源于松果體分泌的褪黑素。陳樹春[21]在綜述中指出，人體胰島素生理水平和胰島素分泌存在晝夜節(jié)律。血糖濃度的不斷波動引起胰島素分泌水平的變化，使之呈脈沖式分泌，但20∶00胰島素敏感性要高于08∶00。對健康人體進行24 h動態(tài)血糖監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，血糖峰值在13∶00或14∶00，谷值為03∶00，呈現(xiàn)周期節(jié)律性。同時，通過試驗發(fā)現(xiàn)葡萄糖耐糖試驗也具有晝夜節(jié)律[22]。

大鼠是一種夜行動物，生理活動周期與人類相反。血壓和心率等基礎(chǔ)指標在在光期較低，暗期較高。于福生[23]在研究中指出，明、暗各12 h的環(huán)境條件下，健康大鼠在不進行攝食活動的明期血糖濃度穩(wěn)定在一定水平。進入暗期后，由于食物的攝入，血糖濃度明顯增加，即顯現(xiàn)出明顯的晝低夜高的節(jié)律。劉曉平等[24]在實驗中證實了以上結(jié)論，并指出正常大鼠血糖峰值大約在18∶00，谷值在06∶00。Raquel等[25]進一步指出大鼠血糖值晝夜變動過程更接近余弦曲線，峰谷值分別在暗期中間和明期中間。也有學(xué)者對小鼠血糖節(jié)律進行研究：自然狀態(tài)下，小鼠血液內(nèi)源性胰島素水平的變化也具有明顯的晝夜節(jié)律，節(jié)律周期中峰值相位在13∶00左右，谷值相位在00∶00。當然，動物的種系不同其血糖或胰島素濃度變化的節(jié)律也可能不同，但正常大鼠血糖和血清胰島素水平均呈晝夜節(jié)律性變化是肯定的。

3 血糖、胰島素病理狀態(tài)下晝夜節(jié)律的變化

糖尿病的發(fā)生，可導(dǎo)致血糖水平的異常波動，使其正常節(jié)律性遭到破壞，盡管血糖也存在明顯波動，但其波動無周期節(jié)律性[26]。有資料顯示，2型糖尿病患者胰島素的正常節(jié)律紊亂甚至消失，且其脈沖式分泌變得不規(guī)則[27]。Boden[28]通過高糖鉗夾試驗發(fā)現(xiàn)二型糖尿病患者一級親屬的胰島素分泌節(jié)律出現(xiàn)異常，胰島素敏感性8∶31最低，晚間19∶04最高，與正常人相反。同時，糖尿病患者血壓、心率等指標也出現(xiàn)晝夜節(jié)律特征的喪失[29-30]。

對正常大鼠及糖尿病大鼠血糖節(jié)律的比較研究發(fā)現(xiàn)：健康大鼠血糖存在晝夜節(jié)律，糖尿病疾病狀態(tài)下大鼠24 h血糖水平出現(xiàn)明顯波動，但各時間點的血糖值差異不具有顯著性，提示糖尿病大鼠血糖晝夜節(jié)律受到了破壞[26]。劉曉平等[24]經(jīng)余弦法分析提示，糖尿病大鼠24 h血糖值雖有明顯變化，但變化無顯著性差異，提示糖尿病大鼠血糖無晝夜節(jié)律性。另有學(xué)者對小鼠血糖的晝夜節(jié)律進行研究發(fā)現(xiàn)，病理狀態(tài)下小鼠血糖水平顯著升高，峰谷值時間相位發(fā)生移動，且峰谷值差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義[31]。正常組小鼠血糖呈現(xiàn)雙峰谷值，峰值出現(xiàn)在10 am和10 pm，糖尿病狀態(tài)下，峰值延遲至10 am和2 am；谷值由6 am和6 pm推至2 pm和6 am。

4 糖尿病的擇時治療

機體的生理功能表現(xiàn)為晝夜節(jié)律性變化，不同時刻對藥物的敏感性不同。按照生物周期性變化，以及藥物的生物利用度、血藥濃度代謝等情況設(shè)計臨床給藥方案，科學(xué)選擇最佳的給藥時間，可以更好地發(fā)揮藥物療效，減少不良反應(yīng)，促使患者盡快康復(fù)。20世紀60年代國外學(xué)者就將擇時的概念運用到臨床治療中，該實驗依據(jù)腎上腺皮質(zhì)激素分泌釋放的晝夜節(jié)律，改進強的松服用時間。研究結(jié)果顯示常規(guī)的強的松服用方法，即每日4次每次2.5 mg，較每日08∶00時服用10 mg的方式療效差，且副作用大。也有實驗指出，晚上服用糖皮質(zhì)激素對腎上腺皮質(zhì)激素的抑制作用是清晨用藥的2倍。於麗紅等[32]通過臨床研究推測甘精胰島素皮下注射后12～13 h存在峰值，利用藥物代謝規(guī)律以及血糖的生物節(jié)律，選擇18∶00注射甘精胰島素，可以在不增加胰島素用量的前提下，簡單方便地實現(xiàn)快速平穩(wěn)降糖，減少血糖波動。許良銀等[33]在綜述中也指出，在不改變藥物劑量的情況下，一個變動周期的不同相位用藥，可能會對機體產(chǎn)生完全相反的作用。

目前，大量動物實驗證實以上觀點。付雪艷等[26]在玉液湯對大鼠糖尿病的時間治療學(xué)作用研究中指出，玉液湯治療糖尿病，效果明顯受時間因素影響。在大鼠正常血糖節(jié)律的谷值點，即06∶00時刻，療效要高于其他時刻，主要表現(xiàn)在降低血糖、血脂，提高胰島素和C肽含量等方面。因此，該研究依據(jù)生物節(jié)律科學(xué)選擇給藥時間可以明顯提高療效。馬孔琛等[31]在研究中指出相同劑量的胰島素在不同時刻對小鼠血糖作用強度不同，在04∶00-08∶00血糖降低50%左右，而在20∶00可使血糖降低70%。健康小鼠血糖的血糖出現(xiàn)雙峰值，分別是10 am和10 pm，雙谷值的時間為是6 am和6 pm。而在高血糖狀態(tài)下，小鼠峰值與谷值時間發(fā)生移位，出現(xiàn)明顯的節(jié)律紊亂。采用健脾降糖方治療小鼠糖尿病6 am較6 pm血糖的晝夜節(jié)律恢復(fù)得更為理想。曾曉玲[34]利用電針刺激治療大鼠糖尿病，餐前、餐后以及隨機治療組療效有顯著差異，其中餐后治療組血糖下降明顯。Monnier等[35]對200例非胰島素治療的T2DM患者進行跟蹤研究發(fā)現(xiàn)，白天血糖和胰島素濃度相對于其他時間點（8∶00 am、2∶00 pm、

5∶00 pm）在11∶00 am左右最高，建議血糖監(jiān)測在10∶00進行，監(jiān)測結(jié)果可作為治療方案修改的依據(jù)?？凳烙⒌萚36]對糖尿病患者進行針刺治療，發(fā)現(xiàn)依據(jù)胰島素分泌節(jié)律，在峰值時擇時治療組空腹血糖、餐后2 h血糖、24 h尿糖定量、糖化血紅蛋白等指標下降明顯，血糖的恢復(fù)程度與西藥組相近，但明顯優(yōu)于不擇時針刺組及胰島素分泌低谷時針刺組。有試驗通過不同時間段運動對糖尿病患者病情影響的分析發(fā)現(xiàn)，不同時間段運動對糖化血紅蛋白影響效果差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義，但是對血脂的影響具有顯著性，提出患者可根據(jù)自身情況自行選擇運動時段，若想達到調(diào)節(jié)血脂的目的建議選擇晚餐后[37]。張虹等[38]利用時間生物學(xué)原理指導(dǎo)社區(qū)糖尿病患者擇時運動、擇時飲食、擇時用藥、擇時監(jiān)測血糖，康復(fù)效果顯著。因此，筆者認為該路徑能提高患者對糖尿病的認識，有效控制血糖，防止或延緩慢性并發(fā)癥發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量。

總之，從時間生物學(xué)視角出發(fā)，依據(jù)DM的生物節(jié)律擇時用藥治療，可調(diào)整病理狀態(tài)下的節(jié)律紊亂，進而達到緩解病情、預(yù)防并發(fā)癥甚至疾病轉(zhuǎn)歸的理想效果。

5 總結(jié)與展望

機體血糖、胰島素水平的生理性波動呈現(xiàn)晝夜節(jié)律性變化，而在糖尿病病理狀態(tài)，兩者的動態(tài)調(diào)節(jié)遭到破壞，晝夜節(jié)律發(fā)生紊亂。然而，節(jié)律的改變并不意味著節(jié)律的消失。因此，順應(yīng)人體的生物節(jié)律，結(jié)合藥物代謝動態(tài)，科學(xué)選擇最佳干預(yù)時間及藥物劑量，可最大限度發(fā)揮藥效，獲得理想的治療效果。然而，人體生物節(jié)律周期與藥物劑量、藥物代謝周期的完美結(jié)合，需要針對具體病情有的放矢地實施。目前，時間生物學(xué)在疾病治療方面的研究已逐步成熟，而對疾病預(yù)防和診斷方面研究甚少。如能及早預(yù)測機體病理狀態(tài)，可提前實施干預(yù)預(yù)防。因此，未來運用生物節(jié)律的變化來預(yù)測疾病的發(fā)生趨勢和診斷將成為新的研究方向。

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篇3

【關(guān)鍵詞】中醫(yī)心臟康復(fù)；心主神明；臨床應(yīng)用；研究概況

【中圖分類號】R2562【文獻標志碼】 A【文章編號】1007-8517（2017）08-0039-06

Abstract：Cardiac rehabilitation of traditional Chinese medicine （TCM） is an important part of rehabilitation medicine.From the Angle of modern medicine，Cardiac rehabilitation of TCMincreases sports ability in cardiovascular disease patients， reduces the morbidity and mortality， and improves their quality of life，It has important medical value，occupying the pivotal position in the primary and secondary prevention of cardiovascular disease（CVD），As a result，the popularityand the improvement of cardiac rehabilitation are becoming more and more urgent.“Heart governing mind theory”is a classical theory， guidingthe clinical use and practice of cardiac rehabilitation of TCM.The author， based on the review of nearly 10 years related literature， from the Mental regulating， Using of method，square， drug， Regulating mental activities of muscle-bone strengthening exercise， acupuncture meridians therapy， The five elements of music therapy and other aspects， this paper expounds the research progress of “Heart governing mind theory” in the research development of cardiac rehabilitation of TCM.

Keywords：Cardiac Rehabilitation of TCM；Heart Governing Mind Theory；Clinical Application；Researchprogress

在我國，隨著人口老齡化水平的提高、不良的生活習(xí)慣以及各種環(huán)境因素的影響，心血管疾病的發(fā)病率一直占據(jù)首位，并呈逐年上升的趨勢[1]。但由于生活方式的改變及醫(yī)療技術(shù)手段的進步，患病生存的人口越來越多，嚴重影響生活質(zhì)量。如果不進行有效地干預(yù)，將對心血管疾病患者的生活質(zhì)量及生命安全造成巨大隱患。近年來，隨著人們對生存質(zhì)量要求的進一步提高，心臟康復(fù)越來越受到人們的關(guān)注。胡大一[2]首次提出了“雙心醫(yī)學(xué)”的概念，提出心血管疾病患者的治療應(yīng)遵循社會-心理-生物醫(yī)學(xué)模式，強調(diào)治療的目的應(yīng)達到身心健康，實現(xiàn)經(jīng)過治療后在解除軀體疾病困擾的同時，并存的精神心理問題也得到解決，以此實現(xiàn)真正意義上的健康。又如在心臟康復(fù)開展的過程中，新加坡則特別注重對心臟疾病患者健康教育的開展，向患者宣傳普及心臟疾病的預(yù)防、發(fā)生發(fā)展過程、急救及藥物使用的相關(guān)知識，還設(shè)立了專職的心理健康小組對患者進行專業(yè)的心理健康咨詢與指導(dǎo)[3]。因此，筆者認為單靠醫(yī)療技術(shù)不能完全解決患者的根本問題，應(yīng)重視社會、心理、生物醫(yī)學(xué)等綜合因素的影響。分析顯示，通過進行綜合心臟康復(fù)對冠心病患者的病死率、猝死率影響的臨床研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過以運動為基礎(chǔ)的綜合心臟康復(fù)治療后，冠心病患者全因病死率下降15%～28%，心源性病死率下降26%～31%，猝死降低37%[4]。張志勇等[5]研究表明心臟康復(fù)運動治療可明顯降低冠心病患者心絞痛、MI以及支架內(nèi)再狹窄情況等心血管事件的復(fù)發(fā)。

中醫(yī)典籍中關(guān)于“心主神明”的理論可以追溯到兩千年前《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《素問?靈蘭秘典論》：“心者，君主之官，神明出焉”；《靈樞?邪客》曰：“心者，五臟六腑之大主也，精神之所舍也……心傷則神去，神去則死矣”[6]；《素問?六節(jié)藏象論》：“心者，生之本，神之處也”。古代先賢不僅認識到情志因素可以導(dǎo)致心系疾病，而且τ諦南導(dǎo)膊〉賈慮櫓靖謀湟不累了豐富的臨證經(jīng)驗，對“心”的君主地位做了重要闡述。國際心身醫(yī)學(xué)會曾宣告：“世界心身醫(yī)學(xué)應(yīng)向中醫(yī)學(xué)尋找智慧”。中醫(yī)學(xué)源遠流長，其博大精深的寶庫中蘊含著悠久的“雙心理論”。明代醫(yī)家李梃在《醫(yī)學(xué)入門》中說：“有血肉之心，形如未開蓮花，居肺下肝上是也。有神明之心……主宰萬事萬物，虛靈不昧者是也”。

1“心主神明”之認識

11心主血脈與心主神明中醫(yī)理論認為，“心”最重要的生理功能是“心主血脈”和“心主神明”。心主血脈即心輸送血液以濡養(yǎng)全身，心主血脈是心主神明的物質(zhì)基礎(chǔ)；心主神明即心調(diào)控人體五臟六腑各項生理活動的同時也調(diào)節(jié)著人體的精神、情志、思維活動，體現(xiàn)了心主血脈的功能。前者為形為體，后者為神為用，為“形神合一”的統(tǒng)一體。《素問?六節(jié)藏象論》曰：“心者，生之本，神之處也?！睆娬{(diào)了“心”為生命活動正常進行的先決條件，為人體氣血、經(jīng)絡(luò)、臟腑生理活動和精神、情志、思維活動的正常運行提供了最重要的物質(zhì)基礎(chǔ)[7]。

12“神明”的定義“神”反映整個機體的生命力，包括臟腑經(jīng)絡(luò)氣血和精神思維活動。所謂“神明”，即“神”藏于內(nèi)，“明”顯于外，內(nèi)外兼顧，協(xié)調(diào)統(tǒng)一[7]。《素問?八正神明論》指出：“神明”乃“目明心開而志先慧然獨語”，強調(diào)了“神明”即人的各種精神、情志活動正常運行，心境平和。正如《類經(jīng)?臟象類》中所言：“意志思慮之類皆神也”[8]?！靶闹魃衩鳌弊鳛樾闹钪匾纳砉δ苤唬莻鹘y(tǒng)中醫(yī)經(jīng)典理論的重要組成部分，具有重要的臨床價值。“心主神明”是指人體全身臟腑官竅形體的生理活動和精神思維意志等心理活動的正常運行皆由“心”來調(diào)控和主宰[9]；從另一個層面上“心主神明”體現(xiàn)的是形神一體觀[10]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》強調(diào)：“形神具備，乃成為人”?！靶紊窬邆洹奔慈擞行沃|體與內(nèi)在之精神保持和諧統(tǒng)一。荀子在《天論》中亦強調(diào)：“形具神生”即肉體與心靈的協(xié)調(diào)統(tǒng)一的重要意義。由此可見，形神協(xié)調(diào)，即“心主神明”功能正常是推動生命發(fā)展的內(nèi)在動力，是生命活動的基礎(chǔ)。

13“神明”的重要意義《素問?靈蘭秘典論》云：“主明則下安，以此養(yǎng)生則壽，歿世不殆，以為天下則大昌；主不明則十二官危，使道閉塞而不通，形乃大傷，以此養(yǎng)生則殃，以為天下者，其宗大危，戒之戒之”[11]。不難看出，古代圣賢對“心”的重視程度，把“心”置于“君主之官，君臨天下”的地位。眾所周知，治理國家，若國家有明君，則國泰民安，繁榮昌盛；若國家君主不明，則民不聊生，國家衰敗?！靶摹睂ι眢w臟腑機能的統(tǒng)帥就如同君主治理國家，“神明”則臟腑調(diào)達，氣血通暢。臟腑、經(jīng)絡(luò)氣血機能運行正常，則通過積極的調(diào)節(jié)作用可以增強機體抵御外邪及抵抗精神、情志刺激的能力，提高自身抵抗力，降低外邪及情志刺激對機體造成的損傷；若“神不明”則臟腑機能失調(diào)，氣血不暢。臟腑、經(jīng)絡(luò)氣血機能不能正常運行，則機體一旦受到外邪的干擾及精神情志的刺激，加之自身應(yīng)激抵抗能力弱，就會導(dǎo)致氣血瘀滯不暢、臟腑機能失調(diào)，進而損傷機體健康[6]。故“心”為五臟之主，神明之所，五臟的盛衰，皆與心神關(guān)系密切，“心神不明”發(fā)生于五臟虛弱之先是疾病發(fā)生的過程。所以，神明，形將自正。恬淡虛無，真氣從之；精神內(nèi)守，病安從來？

2“心主神明”理論之探究

21“心主神明”理論之起源先秦兩漢時期是古代思想文化的鼎盛時期，也是傳統(tǒng)中醫(yī)思想的奠基時期，尤其是“百家爭鳴”的思想賦予了中醫(yī)學(xué)理論豐富的內(nèi)涵和極其重要的地位。在這一時期，醫(yī)學(xué)理論體系在先秦文化、先秦哲學(xué)的推動和影響下最終形成，傳統(tǒng)中醫(yī)文化之魂凝聚與此時，此后中醫(yī)學(xué)文化開始蓬勃發(fā)展。中醫(yī)學(xué)認為“心主神明”是心的重要功能，心為五臟六腑之大主，人的一切生理活動在心神主導(dǎo)之下[12]，因其體現(xiàn)了中醫(yī)對人體認識的生命主體觀而一直居于主導(dǎo)地位。中醫(yī)學(xué)博大精深、源遠流長，“心主神明”這一哲學(xué)思想在近幾千年的中醫(yī)學(xué)臨床應(yīng)用中被反復(fù)驗證和實踐。

22“心主神明”理論之古代哲學(xué)依據(jù)“心為神之宅，神為心之用”，古代哲學(xué)中有諸多論述。如荀子言：“心者，行之君，神明之主”；而孟子言：“惻隱之心，仁之端也；恭敬之心，禮之端也；是非之心，智之端也；羞惡之心，義之端也”；宋代朱熹言：“志者，心之所主”，這些言論都是把心作為思維意識的器官來認識的[13]，貫穿于中醫(yī)理論體系中，指導(dǎo)著歷代醫(yī)家的臨床實踐。

23“心主神明”理論之現(xiàn)代醫(yī)學(xué)依據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)通過研究心激素及心磁場等論證了心對神明的作用。由心房分泌的多種肽類激素被稱為心激素，這種激素通過機體內(nèi)分泌調(diào)節(jié)功能將心的調(diào)控指令傳到整個機體，保證機體臟腑、形體、官竅功能正常運行的同時又能幫助大腦發(fā)揮思維、調(diào)節(jié)情志；心磁場是由心臟的周期性收縮和舒張運動而產(chǎn)生的，心臟的心房和心室肌肉在收縮和舒張的同時會產(chǎn)生復(fù)雜的交叉生物電流，經(jīng)過相互作用從而形成了心磁場，心磁場通過影響和調(diào)節(jié)機體的神經(jīng)和體液系統(tǒng)對腦磁場發(fā)揮作用，所以心磁場通過影響腦磁場而調(diào)控人的精神意識、思維活動[14]。有實驗研究表明[15]，心臟功能與意識狀態(tài)兩者之間具有密切聯(lián)系。有國外科學(xué)家還發(fā)現(xiàn)[16]，心臟可以不依靠大腦的指令而獨立工作，它有一個獨立的神經(jīng)系統(tǒng)支配自身的功能，歐洲有些學(xué)者也堅持心臟是神經(jīng)的源泉。此外，現(xiàn)代心理學(xué)家也認為，人對客觀事物的反映促成了心理的產(chǎn)生，但是意識的形成可能并不完全依賴于大腦皮層，失去大腦皮層的支配可能還有意識存在[17]，論證了“心主神明”的理論。3“心主神明”理論對中醫(yī)心臟康復(fù)臨床應(yīng)用的指導(dǎo)31“心主神明”理論指導(dǎo)心理調(diào)護《靈樞?本神》云[18]：“所以任物為之心，心有所憶謂之意，意之所存謂之志，因志而存變謂之思，因思而遠慮謂之慮，因慮而處物謂之智”，這是中醫(yī)學(xué)對人精神、思維等心理過程的高度概括與總結(jié)[19]，認為人的情志可以由心來調(diào)控，體現(xiàn)了“心主神明”對治療心理心血管病學(xué)的論證。比如張介賓認為：“情志之傷，雖五臟各有所屬，然求其所由，則無不從心而發(fā)”，充分說明了各種情志刺激首先由心所發(fā)[20]。臨床研究證實，對中醫(yī)心病患者的治療在改善癥狀的同時加強心理調(diào)護、強調(diào)心理健康顯得尤為重要。臨床上，不少中醫(yī)心病患者往往會伴隨出現(xiàn)焦慮、情緒低沉、心煩、失眠等心理、情志調(diào)節(jié)失常的癥狀[15]，由于各種因素的相互作用，這些精神、情志失調(diào)導(dǎo)致的不良情緒反應(yīng)會加重患者疾病的進展，不利于心臟功能的恢復(fù)[21]，因此得出結(jié)論，“心主神明”理論對于中醫(yī)心病患者的心理調(diào)護具有重要的指導(dǎo)意義，有利于幫助患者疾病的恢復(fù)，實F身心健康[14]。在臨床治療和預(yù)防中醫(yī)心病時，應(yīng)加強心理健康的普及和宣教，讓人們認識到心理調(diào)護在疾病恢復(fù)過程中的重要意義，指導(dǎo)患者保持積極樂觀的心態(tài)，要有戰(zhàn)勝疾病的信心，合理管理自己的情緒，增強對不良精神刺激的抵御和調(diào)控能力，避免對機體造成損傷，影響疾病的恢復(fù)。近年來，心血管疾病領(lǐng)域提出的“雙心醫(yī)學(xué)”模式即是對“心主神明”指導(dǎo)心臟疾病心理調(diào)護的體現(xiàn)。

32“心主神明”理論指導(dǎo)法、方、藥在中醫(yī)心臟康復(fù)中，“心主神明”理論亦體現(xiàn)在法、方、藥的臨床應(yīng)用中[16]，如治法中注重清心、養(yǎng)心、安神、定志，注重開竅的基礎(chǔ)上與安神的結(jié)合統(tǒng)一，而開竅或安神的前提則由滋陰、益氣、養(yǎng)血、化痰、活血、通腑等來實現(xiàn)。在中醫(yī)臨床上常用的養(yǎng)心安神的藥物主要有酸棗仁、柏子仁、熟地黃、梔子、犀角、牡丹皮、遠志、生地、當歸、朱砂等，有臨床研究[22]重用養(yǎng)心安神之方藥治療心悸患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)此方法可以有效緩解患者心悸發(fā)作的不適癥狀。亦有研究證實[19]心絞痛患者癥狀發(fā)作時，使用安宮牛黃丸、朱砂安神丸、犀角地黃丸、至寶丹等寧心、養(yǎng)心、安神等方藥治療可緩解其疼痛癥狀，緩解其焦慮和抑郁的情緒，提高其日常生活能力和生活質(zhì)量，此研究結(jié)論充分體現(xiàn)了“心主神明”的精髓。此外，現(xiàn)代藥理研究表明，益氣活血中藥方中主要成分黃芪和丹參具有增加冠脈血流和供氧的作用，可穩(wěn)定動脈粥樣硬化斑塊，清除氧自由基，改善機體微循環(huán)[23]。有學(xué)者[24]亦對紅花、丹參、川芎、當歸等多種中藥的藥理作用進行研究，通過對其藥理成分研究分析后發(fā)現(xiàn)這些藥物成分都具有抗血小板聚集[25]，促進冠狀動脈側(cè)支循環(huán)建立的作用，可以改善患者心臟血流，緩解不適癥狀和緊張的情緒。同時，周如倩研究報道[26]，通過補益心氣可以改善認知功能障礙，在研究過程中其根據(jù)“心主神明”的理論研制了調(diào)心方，主要由黨參、炙甘草、遠志、茯苓、石菖蒲等補氣安神藥組成，臨床應(yīng)用后發(fā)現(xiàn)此方可以提升患者的注意力、記憶力等認知功能，同時還可以改善睡眠及精神狀態(tài)。心臟康復(fù)中法、方、藥的臨床應(yīng)用充分證實了“心主神明”的重要指導(dǎo)意義。

33“心主神明”理論指導(dǎo)易筋經(jīng)之調(diào)心《易筋經(jīng)?膜論》云：“夫人之一身，內(nèi)而五臟六腑，外而四肢百骸；內(nèi)而精氣與神，而筋骨與肉，共成其一身也。且夫精氣神無形之物也，筋骨肉乃有形之身也，無形者有形之本。”體現(xiàn)了易筋經(jīng)向外調(diào)達肌肉筋骨，內(nèi)在調(diào)節(jié)心臟氣血的作用。研究表明通過易筋經(jīng)鍛煉可以明顯改善中醫(yī)心病患者的不良心理活動狀態(tài)，如抑郁、失眠、焦慮、精神病等方面的影響[27]。此外，易筋經(jīng)可以提高心病患者常規(guī)運動負荷情況下的心電穩(wěn)定性，降低心率變異性的發(fā)生率[28]。同時可以有效防止老年人冠心病、高血壓等慢性疾病的發(fā)生，緩解老年人的對疾病的心理壓力和緊張的情緒。有學(xué)者認為易筋經(jīng)的“調(diào)心”作用主要表現(xiàn)為[9]：一是易筋經(jīng)調(diào)節(jié)“心主血脈”的功能，心臟供血功能正常，從而使人體各臟腑、器官、系統(tǒng)氣血調(diào)和，進而心氣充沛；另一方面，易筋經(jīng)的“調(diào)心”作用主要體現(xiàn)在通過功法習(xí)練可以調(diào)節(jié)患者的思維、意識和情志等精神活動，從而改善機體的精神狀態(tài)，促進疾病的恢復(fù)。不論從理論上還是實踐上講，“心主神明”對易筋經(jīng)的調(diào)心作用都起到了重要的指導(dǎo)作用。

34“心主神明”理論指導(dǎo)針刺經(jīng)絡(luò)療法大量的臨床實踐和實驗研究證明，針刺療法對心臟具有重要的良性雙向調(diào)節(jié)作用[29]，可以調(diào)和心之氣血，矯正機體功能的偏盛和偏衰，使之平衡，從而達到預(yù)防和治療冠心病之神志病的目的?！鹅`樞?經(jīng)脈》曰：“心手少陰之脈，起于心中，出屬心系?！薄笆稚訇幹畡e……循經(jīng)入于心中，系舌本……其實則支膈，虛則不能言”，可以得知心主神志功能失常，腦功能受損，則可見舌強、語塞，甚或失語，焦慮抑郁。對于心血管疾病相關(guān)的神志病，臨床上針刺療法常采用循經(jīng)取穴、俞募配穴、特定穴等配穴方式，取心經(jīng)與心包經(jīng)穴位[30]，偏重于調(diào)和、疏通心臟的氣血，使心臟節(jié)律、血脈運行偏于正常，從而改善患者腦的功能。如針刺神門主治不寐、健忘、癲狂、癡呆等癥；針刺內(nèi)關(guān)主治癲癇、心悸不寐等癥。研究發(fā)現(xiàn)[31]，對冠心病患者取內(nèi)關(guān)穴刺治療可以抑制缺血性再灌注損傷造成的心肌細胞凋亡，改善患者的心肌缺血，且內(nèi)關(guān)穴對心臟有著相對的特異性，通過降低冠心病患者的心率改善患者的心臟供血，緩解由心絞痛造成的恐懼心理。另有研究發(fā)現(xiàn)[32]，心臟由T1～T5節(jié)段交感神經(jīng)支配，針刺T1～T5夾脊穴可以通過神經(jīng)體液調(diào)節(jié)來阻滯交感神經(jīng)介質(zhì)的釋放從而使冠脈擴張，抑制心絞痛的發(fā)作，改善患者的焦慮抑郁狀態(tài)[33]。上述針刺療法治療冠心病之神志病的應(yīng)用都揭示了“心主神明”對心臟康復(fù)的指導(dǎo)地位。

35“心主神明”理論指導(dǎo)五行音樂療法的運用中醫(yī)的經(jīng)典著作《黃帝內(nèi)經(jīng)》和《左傳》都提出了五行音樂治療疾病的理論，以五行理論為基礎(chǔ)的五行音樂療法通過辨證論治調(diào)節(jié)機體相關(guān)臟腑功能[34]。認為五行音樂療法具備藥物治療的效果，同時療效又高于藥物治療，對機體沒有任何副作用，既可以治病又可以養(yǎng)生，達到治病、防病的目的。馬龍等[35]選取存在精神癥狀的患者進行五行音樂療法研究，通過患者情緒及身心對五音各自的反應(yīng)，結(jié)果表明角、徵、宮、商、羽五音均有著不同程度的愉悅身心、保持心情舒暢的效果。另有研究發(fā)現(xiàn)五行復(fù)方組曲音樂療法對焦慮癥、抑郁、失眠等有良好療效，紫竹調(diào)、瀟湘水云等曲調(diào)的聆聽對心臟病的康復(fù)有一定的療效[36]?，F(xiàn)代研究亦表明音樂聲波可以減慢患者的心率，延長心室周期，增加心肌的供血量，從而達到改善心肌供血、增強心臟功能，使患者身心舒暢，精神放松。其主要機理是音樂聲波通過提高大腦的神經(jīng)興奮性，促進人體健康的激素，酶或乙酰膽堿等的釋放，進而調(diào)節(jié)心臟功能[37]。在“心主神明”理論的指導(dǎo)下，五行音樂療法對于冠心病等心血管疾病患者的心臟康復(fù)多選用五音中徵調(diào)的音樂進行治療。徵調(diào)為夏音，以徵音（5～50）為主音，其旋律活潑輕松，熱烈歡快、構(gòu)成層次分明，屬火，主長，通于心，能促進全身氣機上炎，可以養(yǎng)陽助心，調(diào)和心之氣血，從而使患者心情舒暢，以緩解焦慮抑郁等精神癥狀，對于心功能不足以及導(dǎo)致的情緒抑郁具有重要的輔助治療作用。

4小結(jié)與展望

醫(yī)病先醫(yī)心，中醫(yī)的整體觀不僅僅是生理結(jié)構(gòu)的整體觀，更是形神一體的整體觀，“修心”為上。“心主神明”是“心”重要的生理功能之一，是“心”發(fā)揮正常生理功能的基礎(chǔ)。通過對“心主神明”理論指導(dǎo)中醫(yī)心臟康復(fù)的心理調(diào)護，法、方、藥治療，易筋經(jīng)之調(diào)心，針刺經(jīng)絡(luò)療法，五行音樂療法等多方面進行探討，認識到“心主神明”理論在指導(dǎo)中醫(yī)心臟康復(fù)中起到了積極的作用，占據(jù)了重要的指導(dǎo)地位。同時也為“心主神明”理論成為中醫(yī)心病綜合治療模式中的重要組成部分提供了有力依據(jù)，在此指導(dǎo)下筆者期待在中醫(yī)心臟康復(fù)臨床治療的過程中可以不斷獲得新的收獲和啟發(fā)。參考文獻

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篇4

1 腫瘤多學(xué)科綜合治療的概述

“MDT”概念是由美國M.D.Anderson腫瘤中心于上世紀90年代最早提出，倡導(dǎo)這一理念已有半個世紀，在我國已得到了廣大臨床腫瘤工作者的認同[4]。腫瘤“MDT”是指根據(jù)患者身體的一般情況，腫瘤疾病的種類、分期、惡性程度及患者的治療意愿，有計劃地、合理地應(yīng)用現(xiàn)有的各種治療手段以期較大幅度地提高患者的生存時間及改善患者的生存質(zhì)量（Quality of life）。它是建立在循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上的腫瘤治療新模式，由多個相關(guān)學(xué)科相對固定的專家組成工作組，通過定時、定址、定期的會議討論，對某一系統(tǒng)或器官性疾病提出最適的診療方案，然后由多個相關(guān)學(xué)科單獨或聯(lián)合執(zhí)行診療方案[5]?！癕DT”克服了單一治療手段的局限性，強調(diào)診治過程中的多學(xué)科會診，更重視療效與生活質(zhì)量的雙重關(guān)注，目前其隨著腫瘤臨床及基礎(chǔ)研究的發(fā)展而發(fā)展。

2 強化多學(xué)科綜合治療原則在頭頸部腫瘤教學(xué)中的重要性

近年來，隨著腫瘤學(xué)科的發(fā)展，腫瘤治療的基本模式在不斷地轉(zhuǎn)變，治療正從集中單一模式向“MDT”模式發(fā)展。目前，頭頸部腫瘤治療上包括手術(shù)、放療、化療、生物治療、核醫(yī)學(xué)治療、中醫(yī)中藥等多種治療手段，這些治療手段互相補充滲透，如果僅依靠單一治療手段，治療就存在局限性與不足，腫瘤患者5年生存率將降低，這是每一個腫瘤學(xué)醫(yī)者不愿向往的結(jié)果?！癕DT”模式就是將這些有效治療手段科學(xué)地組合起來，達到最佳的治療效果，教學(xué)中強化“MDT”模式對提高臨床治療效果及腫瘤專業(yè)人才的培養(yǎng)具有重要意義。以頭頸部腫瘤中最常見的鼻咽癌為例，鼻咽癌病理類型最常見的為鱗癌，對放療敏感，臨床上常根據(jù)患者的分期而制定不同的治療方案，運用“MDT”模式規(guī)范治療后5年生存率可達60%以上[6]。在教學(xué)講授中，應(yīng)突出強調(diào)放射治療在提高鼻咽癌的局部控制率及減少周圍正常組織及器官損傷的優(yōu)勢，譬如其能嚴格控制脊髓、腦干、晶體、腮腺等重要器官的輻射受量，以致可明顯提高患者的生存質(zhì)量[7]。而早期鼻咽癌在治療上應(yīng)闡明除采用常規(guī)外照射，根據(jù)病情應(yīng)補充腔內(nèi)近距離放療可提高療效的理念；但對于局部晚期鼻咽癌由于原發(fā)病灶較大及生長部位的特殊性，其局部放療劑量難以提高，正常組織損傷較大的缺點，在教學(xué)上應(yīng)強調(diào)放療聯(lián)合同期化療為主要治療手段，其以提高局部照射劑量及縮短總療程時間來提高局部控制率和總生存率[8-9]。教學(xué)中還應(yīng)突出局部晚期鼻咽癌若僅單純放療，局部腫瘤近期可能有所縮小，但遠期療效不佳，易局部區(qū)域復(fù)發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移的可能性，這將是鼻咽癌治療失敗的主要原因，采用同步放化療有助于提高腫瘤局部控制和降低遠處轉(zhuǎn)移，提高治療獲益。法國最新的Meta分析表明局部晚期鼻咽癌放化聯(lián)合可將5年生存率提高6%，無事件生存率提高10%，而以同步放化療療效最佳[10]。其次，晚期鼻咽癌患者結(jié)合靶向治療，不僅可避免傳統(tǒng)放化療帶來的不良反應(yīng)，而且在頭頸部腫瘤療效增益方面將獲得較為理想的初步結(jié)果。最后，教學(xué)中還應(yīng)提醒學(xué)生一些不可忽略的知識及觀點，例如放化療給鼻咽癌患者帶來的毒副反應(yīng)問題，最常見的有口腔黏膜炎、白細胞低下、貧血、口腔頜面功能障礙等，應(yīng)培養(yǎng)學(xué)生發(fā)揮“MDT”理念中“以人為本”的思想，樹立聯(lián)合相關(guān)輔助治療的意識，配合祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中扶正、清熱?毒等中醫(yī)藥療法來減輕毒副反應(yīng)，以提高患者的生活質(zhì)量?？傮w上講，頭頸腫瘤學(xué)理論知識的教學(xué)講授，應(yīng)強調(diào)多學(xué)科綜合治療不是單一的腫瘤學(xué)知識應(yīng)用，應(yīng)將多個學(xué)科相關(guān)知識，進行層次化、系統(tǒng)化的有機組合。這種新的組合將彌補各單一學(xué)科缺乏統(tǒng)一知識體系的弱點，而且促進了多學(xué)科專業(yè)之間的交流，這將有利于腫瘤學(xué)專業(yè)人才的綜合培養(yǎng)。所以，無論是理論學(xué)習(xí)還是臨床實踐的腫瘤學(xué)教學(xué)，強調(diào)多學(xué)科綜合治療原則都具有非常深遠的意義。

3 多學(xué)科綜合治療原則促進頭頸腫瘤學(xué)科專業(yè)的發(fā)展及專業(yè)人才的培養(yǎng)

3.1 多學(xué)科綜合治療模式促進頭頸腫瘤學(xué)科的發(fā)展 目前，在腫瘤教學(xué)中存在的主要問題是對腫瘤學(xué)科重視不夠，尤其是本科生教育未安排足夠的課時，教學(xué)過程中腫瘤知識點未進行深入系統(tǒng)化的講授，常通過不同學(xué)科、各個章節(jié)進行分散式教學(xué)，而且來自不同學(xué)科的授課老師所講授的內(nèi)容各有所側(cè)重，因此未從專業(yè)基礎(chǔ)教學(xué)中建立起良好腫瘤綜合治療理念及腫瘤系統(tǒng)的知識體系。如何解決這一現(xiàn)狀，讓學(xué)生綜合掌握腫瘤學(xué)知識體系以便更好地運用于臨床實踐中是筆者面臨的一個重要的現(xiàn)實問題。首先，應(yīng)該引導(dǎo)學(xué)生全方位重新認識腫瘤學(xué)科，讓他們認識到腫瘤學(xué)是醫(yī)學(xué)類多門學(xué)科的綜合體，是涉及內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、影像學(xué)等多個學(xué)科的綜合知識體。在課堂基礎(chǔ)理論教授中應(yīng)講解更多的腫瘤新進展和最新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，并設(shè)置合理規(guī)范的教學(xué)課程大綱，除講授腫瘤基礎(chǔ)知識結(jié)構(gòu)外，教學(xué)內(nèi)容可納入腫瘤心理學(xué)及腫瘤分子生物學(xué)最新研究進展等腫瘤學(xué)科新興領(lǐng)域，以充實強化腫瘤MDT模式理念。而在臨床實踐教學(xué)過程中，一方面，臨床教師可以通過臨床實踐教學(xué)激發(fā)學(xué)生對腫瘤學(xué)科的興趣，讓學(xué)生自覺整合腫瘤學(xué)知識結(jié)構(gòu)；另一方面，要求教師必須不斷更新知識體系，綜合掌握與腫瘤學(xué)相關(guān)學(xué)科的基本理論知識，并及時了解腫瘤最新治療方案及相關(guān)分子生物學(xué)基礎(chǔ)研究進展，將新的治療觀點及研究成果盡早轉(zhuǎn)化為臨床教學(xué)內(nèi)容，這樣既避免了腫瘤專業(yè)知識的落后及與相關(guān)學(xué)科知識內(nèi)容的脫離，又充實了頭頸腫瘤學(xué)教學(xué)內(nèi)容?？傊虒W(xué)中讓學(xué)生充分認識到頭頸腫瘤學(xué)不是重復(fù)單一的學(xué)科，而是多學(xué)科的有機結(jié)合，使其真正領(lǐng)會到綜合治療模式在頭頸腫瘤學(xué)中的重要性，這將有利于從教與學(xué)兩方面促進專業(yè)教學(xué)內(nèi)容的更新，從而推動腫瘤學(xué)教育的發(fā)展。

3.2 多學(xué)科綜合治療原則促進頭頸腫瘤教學(xué)查房模式的轉(zhuǎn)變 目前筆者采用最多的查房模式仍是傳統(tǒng)的講課為中心的教學(xué)模式，它是以帶教老師為主體，把醫(yī)學(xué)知識和臨床經(jīng)驗通過細致、全面的講解和身體力行的示教傳授給學(xué)生，這種模式有其局限性，其重視知識傳授，輕視素質(zhì)教育及能力培養(yǎng)，忽視教學(xué)中學(xué)生的感受，使學(xué)生處于被動地位，這不利于學(xué)生主觀能動性的發(fā)揮及自學(xué)能力和醫(yī)學(xué)創(chuàng)新精神的培養(yǎng)[11-12]。顯然，這種教學(xué)查房模式已不能滿足當今腫瘤學(xué)教學(xué)的發(fā)展。頭頸腫瘤學(xué)查房隨著專業(yè)的發(fā)展及多學(xué)科綜合治療原則的要求，形式也向多樣化、多學(xué)科聯(lián)合查房的模式發(fā)展。譬如醫(yī)護聯(lián)合查房，以及影像學(xué)醫(yī)師、藥師、營養(yǎng)師、心理咨詢師、中醫(yī)醫(yī)師等多學(xué)科聯(lián)合查房。具體來講，放療為頭頸腫瘤的主要治療手段之一，為提高放療的精準度，避免重要器官及正常組織的放療損傷，影像學(xué)知識必須很好的掌握，查房可聯(lián)合影像學(xué)科醫(yī)師協(xié)助診治，提高診斷效率及放療精準度，同時有利于頭頸腫瘤科醫(yī)師及學(xué)生全面、快速、直觀掌握各頭頸腫瘤的診斷及治療原則。腫瘤治療還應(yīng)尊重個體化治療及循證醫(yī)學(xué)原則，如有些化療藥物，其體內(nèi)代謝的個體差異很大，這直接與療效和毒副作用密切相關(guān)，請藥師參與查房有助于腫瘤醫(yī)學(xué)生及臨床醫(yī)師精準把握用藥劑量，做到提高藥物療效與減少不良反應(yīng)并舉；再如心理師參與聯(lián)合查房，可從心理上解除患者和家屬對癌癥的恐懼；營養(yǎng)師配合查房可根據(jù)患者具體情況，制定科學(xué)的、合理的飲食譜，滿足了患者的飲食需求，繼而改善患者的體質(zhì)；而配合中醫(yī)師聯(lián)合查房進行中醫(yī)藥輔助治療可減輕西醫(yī)藥抗腫瘤的毒副反應(yīng)而提高患者的生活質(zhì)量。顯然，這種多學(xué)科聯(lián)合查房對提高治療療效，改善腫瘤患者生活質(zhì)量、提高患者對治療的依從性、促進家庭、社會和病區(qū)和諧至關(guān)重要，同時讓學(xué)生在聯(lián)合查房中也學(xué)習(xí)到了其他學(xué)科在腫瘤治療中的特色及所起到的作用。簡言之，MDT模式要求腫瘤教學(xué)查房向多學(xué)科聯(lián)合查房模式轉(zhuǎn)變，這既保證腫瘤MDT模式的實施，又克服了傳統(tǒng)單科診治模式的局限和弊端，從而提高了腫瘤診治的整體水平，并且有助于腫瘤臨床醫(yī)學(xué)生專業(yè)知識及綜合素質(zhì)的提升。