導(dǎo)語(yǔ)：如何才能寫(xiě)好一篇醫(yī)保管理建議，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公文云整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

一、當(dāng)前我國(guó)基本醫(yī)保管理體制現(xiàn)狀

我國(guó)基本醫(yī)療保障主要由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和醫(yī)療救助四部分構(gòu)成，分別對(duì)應(yīng)著城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)民和大病經(jīng)濟(jì)困難群體。截止到2011年底，全國(guó)職工醫(yī)保參保人數(shù)2.52億人，城鎮(zhèn)居民參保人數(shù)2.21億人，新農(nóng)合參合人口達(dá)8.32億人，基本醫(yī)保覆蓋率超過(guò)95%。從醫(yī)?；鹨?guī)?？矗擎?zhèn)職工基本醫(yī)?；鹗杖?821.14億元，三項(xiàng)居民醫(yī)?；鹗杖?676.25億元（其中新農(nóng)合基金收入1974.97億元）。

現(xiàn)階段，基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度屬于典型的城鄉(xiāng)“二元結(jié)構(gòu)”，多軌制、碎片化。按照職能分工劃分，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的行業(yè)主管部門(mén)為人力資源和社會(huì)保障部，所屬社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦；新型農(nóng)村合作醫(yī)療的行業(yè)主管部門(mén)為衛(wèi)生部，所屬新農(nóng)合管理辦公室經(jīng)辦；醫(yī)療救助的行業(yè)主管部門(mén)為民政部。財(cái)政部、審計(jì)署對(duì)各類(lèi)醫(yī)療保障資金的管理與使用負(fù)有監(jiān)管責(zé)任。

二、各地在基本醫(yī)保管理體制改革上的探索與突破

（一）基本醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌探索出多種模式

一是全民醫(yī)保統(tǒng)一模式，即全體社會(huì)公眾適用于同一個(gè)醫(yī)保制度。二是醫(yī)保機(jī)構(gòu)統(tǒng)一模式，即將所有醫(yī)保管理業(yè)務(wù)由一個(gè)機(jī)構(gòu)來(lái)承擔(dān)。三是城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療模式，即將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合整合并由衛(wèi)生部門(mén)管理。四是城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)模式，即將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合整合并由人社部門(mén)管理。

除上述四種主要模式外，還有少數(shù)地方將新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保整合起來(lái)后，交給第三方機(jī)構(gòu)管理?？傮w而言，醫(yī)保管理體制主要有兩種類(lèi)型：一是統(tǒng)籌型，包括大統(tǒng)籌、中統(tǒng)籌、小統(tǒng)籌三類(lèi)；二是分散型，大統(tǒng)籌是全民醫(yī)保統(tǒng)一模式，中統(tǒng)籌是醫(yī)保機(jī)構(gòu)統(tǒng)一模式，小統(tǒng)籌是城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療模式和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)模式，分散型就是改革前各行業(yè)主管部門(mén)分管的格局。

（二）各地醫(yī)保管理體制改革呈現(xiàn)出四個(gè)方面的基本特征

一是改革已由個(gè)體行為轉(zhuǎn)變?yōu)檎w行為。改革初期，醫(yī)保管理體制改革僅僅是部分地區(qū)的個(gè)別行為，當(dāng)前，全國(guó)很多地區(qū)在積極推動(dòng)醫(yī)保管理體制改革，改革正在成為一個(gè)整體行為。二是改革已由經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的東部地區(qū)向相對(duì)欠發(fā)達(dá)的中西部地區(qū)延伸。東部地區(qū)地方政府財(cái)力較好，領(lǐng)導(dǎo)敢于決策和作為，醫(yī)改在東部地區(qū)先行探索。隨著新醫(yī)改的逐步推進(jìn)，越來(lái)越多的中西部地區(qū)也在進(jìn)行醫(yī)保管理體制改革試點(diǎn)。三是改革已由分步探索向總體改革轉(zhuǎn)變。部分地方在初期改革時(shí)，只是對(duì)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、補(bǔ)償機(jī)制、經(jīng)辦主體等部分領(lǐng)域、部分環(huán)節(jié)進(jìn)行局部調(diào)整，而較少涉及到醫(yī)保管理體制整體，這可以理解為地方政府主導(dǎo)的試探性改革。近年來(lái)，僅靠修補(bǔ)式改革不足以解決醫(yī)保領(lǐng)域的各種問(wèn)題，很多地方政府開(kāi)始對(duì)醫(yī)保管理體制進(jìn)行整體設(shè)計(jì)、整體改革，從而避免了分步探索的局限性，但也需要地方政府更大的勇氣和決心。四是改革已由制度分立向相對(duì)統(tǒng)一轉(zhuǎn)變。近年來(lái)，越來(lái)越多的地方將新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保整合起來(lái)，廣東東莞等少數(shù)地方將城鎮(zhèn)職工醫(yī)保也統(tǒng)籌進(jìn)來(lái)，從而逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)保制度的相對(duì)統(tǒng)一。

（三）在經(jīng)辦資源整合上，基本是經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簡(jiǎn)單合并或維持原狀

整合經(jīng)辦資源是城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一，也是統(tǒng)籌的難點(diǎn)。各地的普遍做法是將新農(nóng)合經(jīng)辦業(yè)務(wù)整體移交人社部門(mén)，或者維持原有兩套人馬不變。即使經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行了整合，在目前情況下，試點(diǎn)地區(qū)既沒(méi)有增加新的編制，也沒(méi)有減少原有人員隊(duì)伍。采取合并的地區(qū)，也僅僅是機(jī)構(gòu)人員的簡(jiǎn)單相加。目前各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員基本為人社（或衛(wèi)生）部門(mén)下屬事業(yè)編制，廣州等少數(shù)地區(qū)為政府公務(wù)員編制。由于增加編制困難，湖南長(zhǎng)沙、郴州等地區(qū)采取事業(yè)編制和聘用人員雙軌運(yùn)行。

（四）在基金運(yùn)行整合上，基本醫(yī)?；鹳~戶(hù)統(tǒng)一與分設(shè)管理并存

在統(tǒng)籌比較徹底的地區(qū)，新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鹫铣梢粋€(gè)基金賬戶(hù)，實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一管理，統(tǒng)一使用。但目前各地通常把制度合在一起，兩個(gè)基金賬戶(hù)仍分別運(yùn)行。

三、現(xiàn)行基本醫(yī)保管理體制亟待解決的幾個(gè)突出問(wèn)題

（一）統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度迫切需要頂層設(shè)計(jì)，地方再試的障礙已經(jīng)越來(lái)越多

對(duì)于居民基本醫(yī)保制度的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌問(wèn)題，中央政府尚未制定出臺(tái)統(tǒng)一的頂層制度設(shè)計(jì)，導(dǎo)致城鄉(xiāng)醫(yī)保制度統(tǒng)籌工作成為一種局部的小范圍的攻堅(jiān)與突破，阻力大、困難多。改革試點(diǎn)只在部分地區(qū)推行，一些政策銜接不協(xié)調(diào)。由于缺乏全國(guó)統(tǒng)一的城鄉(xiāng)基本醫(yī)保統(tǒng)籌意見(jiàn)，各地城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的方式、政策設(shè)計(jì)等不統(tǒng)一、不規(guī)范，下一步即使在全國(guó)實(shí)現(xiàn)了居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，還需要對(duì)各地的制度設(shè)計(jì)和政策進(jìn)行統(tǒng)一，增加了部門(mén)協(xié)調(diào)的難度，不利于推進(jìn)改革。

（二）不同部門(mén)主導(dǎo)試點(diǎn)產(chǎn)生不少政策協(xié)調(diào)困難和重復(fù)工作，制度整合過(guò)程中的部門(mén)利益干擾突出

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保并軌整合并不是中央政府自上而下全局整體推進(jìn)的一項(xiàng)改革，而是個(gè)別地方的試點(diǎn)行為，中央、省級(jí)的新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保還是分別由衛(wèi)生部門(mén)和人社部門(mén)分別管理經(jīng)辦，導(dǎo)致試點(diǎn)地區(qū)統(tǒng)籌后的管理體制不順暢。在居民醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌后，既要遵照人社部門(mén)的統(tǒng)一部署，又要執(zhí)行衛(wèi)生部門(mén)的有關(guān)政策，難以協(xié)調(diào)和統(tǒng)籌。尤其是有關(guān)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)和上報(bào)，仍然需要人為地拆分為新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，上報(bào)給不同主管部門(mén)，既增加了基層的工作量，又增加了工作難度。

（三）現(xiàn)行基本醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)重疊，職能雷同，政事不分

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)以及城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)由人社部門(mén)下屬的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)管理局監(jiān)管，新農(nóng)合則由衛(wèi)生部門(mén)下屬新農(nóng)合管理辦公室監(jiān)管。上述兩個(gè)機(jī)構(gòu)職能基本相同，各自獨(dú)立運(yùn)行，都存在政事不分的根本性問(wèn)題。新農(nóng)合還存在醫(yī)保與醫(yī)療服務(wù)統(tǒng)于一家，管辦不分的問(wèn)題。

（四）各自利益下的管理信息平臺(tái)缺乏實(shí)質(zhì)性整合

當(dāng)前，無(wú)論城鎮(zhèn)居民還是新農(nóng)合，信息系統(tǒng)都實(shí)現(xiàn)了實(shí)時(shí)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。但在大部分地方，不同信息系統(tǒng)的兼容整合推進(jìn)極為緩慢，參保信息分割，缺乏共享機(jī)制，多個(gè)信息平臺(tái)并行運(yùn)轉(zhuǎn)造成諸多資源浪費(fèi)，極不利于準(zhǔn)確把握各類(lèi)人員參保信息及醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)情況。到2011年底，全國(guó)尚有336個(gè)縣新農(nóng)合未實(shí)現(xiàn)信息化管理，三項(xiàng)居民醫(yī)保（新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民、城鄉(xiāng)居民）間重復(fù)參保達(dá)547.64萬(wàn)人。人社部門(mén)大力推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)（社保卡），衛(wèi)生部門(mén)大力推進(jìn)居民健康卡等系統(tǒng)。各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)必須同時(shí)安裝多套系統(tǒng)，并通過(guò)不同渠道向主管部門(mén)和相關(guān)業(yè)務(wù)部門(mén)報(bào)送數(shù)據(jù)信息。多系統(tǒng)運(yùn)行的主要原因是不同信息系統(tǒng)有各自的開(kāi)發(fā)、維護(hù)體系，信息系統(tǒng)整合就要牽涉利益的調(diào)整，誰(shuí)也不愿拱手相讓。

（五）事業(yè)單位體制和壟斷經(jīng)辦格局導(dǎo)致效率低下

無(wú)論經(jīng)辦機(jī)構(gòu)隸屬于哪個(gè)部門(mén)，目前醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)基本上屬于參公管理的事業(yè)單位，財(cái)政全額撥款，而且一個(gè)行政區(qū)域內(nèi)只有一家機(jī)構(gòu)，形成事實(shí)上的壟斷經(jīng)辦格局。在社會(huì)公眾心目中，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與政府部門(mén)被直接劃上等號(hào)。這種管理格局下，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)帶有很多行政機(jī)關(guān)和事業(yè)單位的弊病，生存發(fā)展沒(méi)有壓力，業(yè)務(wù)創(chuàng)新沒(méi)有動(dòng)力，服務(wù)公眾沒(méi)有活力，工作效率比較低。需要明確的是，醫(yī)保經(jīng)辦只是一項(xiàng)具體業(yè)務(wù)，不具有必然由事業(yè)單位承擔(dān)的內(nèi)在要求，更沒(méi)有必要實(shí)行壟斷管理，適度競(jìng)爭(zhēng)是提高醫(yī)保經(jīng)辦管理水平的必然選擇。

（六）醫(yī)保監(jiān)管難到位，監(jiān)管的專(zhuān)業(yè)化、社會(huì)化程度低

隨著新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面迅速擴(kuò)大、籌資水平逐步提高，其日常監(jiān)管要求越來(lái)越高，城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合都面臨人員緊缺、專(zhuān)業(yè)化程度低等突出問(wèn)題。地方新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)基本是從縣鄉(xiāng)衛(wèi)生系統(tǒng)抽調(diào)人員組成，急缺保險(xiǎn)和財(cái)務(wù)專(zhuān)業(yè)人員。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)急缺懂醫(yī)療服務(wù)的專(zhuān)業(yè)人才。同時(shí)，目前專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)、參保人參與基本醫(yī)保監(jiān)管的機(jī)制基本還是空白或形同虛設(shè)，亟待加強(qiáng)。

四、盡快理順基本醫(yī)保管理體制對(duì)深化醫(yī)改的重要影響

（一）基本醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的社會(huì)共識(shí)已基本成熟，這為管理體制改革和經(jīng)辦運(yùn)行機(jī)制整合奠定了良好的基礎(chǔ)

從地方試點(diǎn)的情況看到，無(wú)論是管理新農(nóng)合的衛(wèi)生部門(mén)，還是管理城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保的人社部門(mén)，以及地方財(cái)政和發(fā)改（醫(yī)改）部門(mén)，都一致認(rèn)同很有必要實(shí)現(xiàn)居民基本醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌。

（二）以十和醫(yī)改“十二五”規(guī)劃為契機(jī)，管理體制改革的時(shí)間窗口已到關(guān)鍵時(shí)期，要抓住機(jī)遇及時(shí)自上而下推進(jìn)

“十二五”規(guī)劃綱要提出要“做好各項(xiàng)制度間的銜接，整合經(jīng)辦資源”?！笆濉逼陂g深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案要求：“加快建立統(tǒng)籌城鄉(xiāng)的基本醫(yī)保管理體制，探索整合職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合制度管理職能和經(jīng)辦資源?！痹谡洗筅厔?shì)下，部門(mén)利益涌現(xiàn)。人社部門(mén)以《社會(huì)保險(xiǎn)法》為理由，要求將城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保統(tǒng)一到人社部門(mén)管理。衛(wèi)生部門(mén)以“一手托兩家”為理由，據(jù)理力爭(zhēng)到衛(wèi)生部門(mén)管理。黨的“十”報(bào)告明確提出要“統(tǒng)籌推進(jìn)城鄉(xiāng)社會(huì)保障體系建設(shè)”，“整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度”。2013年即將部署新一輪政府機(jī)構(gòu)改革方案，此時(shí)正是提出基本醫(yī)保管理體制和運(yùn)行機(jī)制改革的關(guān)鍵時(shí)期，要按照政事分開(kāi)的要求，加快體制機(jī)制和經(jīng)辦管理機(jī)構(gòu)改革。

（三）地方在部分環(huán)節(jié)選擇性試點(diǎn)有趨利避害的傾向，應(yīng)盡快結(jié)束修補(bǔ)式改革以利于醫(yī)保體系的整體設(shè)計(jì)

醫(yī)保管理體制涉及多方利益，比較復(fù)雜，部分地方在初期改革時(shí)，只是對(duì)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、補(bǔ)償機(jī)制、經(jīng)辦主體等部分領(lǐng)域、部分環(huán)節(jié)進(jìn)行局部調(diào)整，而較少涉及到醫(yī)保管理體制整體，這可以理解為地方政府主導(dǎo)的試探性改革。近年來(lái)，醫(yī)保領(lǐng)域的深層次矛盾日漸凸顯，僅靠修補(bǔ)式改革不足以解決醫(yī)保領(lǐng)域的各種問(wèn)題。

（四）要通過(guò)管理體制和運(yùn)行機(jī)制的改革創(chuàng)新，來(lái)擴(kuò)大基本醫(yī)療保險(xiǎn)的作用，防止醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，避免“不好的管理”吞噬了新醫(yī)改的成果

擴(kuò)大醫(yī)改成果必須進(jìn)一步增加政府投入，但現(xiàn)有的醫(yī)保管理體制和機(jī)制不合理容易導(dǎo)致監(jiān)管不力、工作效率不高，進(jìn)而導(dǎo)致醫(yī)保基金的大量浪費(fèi)和流失，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量得不到保障。要通過(guò)理順管理體制，來(lái)提高政府資源的效益，減少基本醫(yī)保體系的重復(fù)建設(shè)，減少不合理的財(cái)政補(bǔ)貼，減少信息平臺(tái)和經(jīng)辦資源的浪費(fèi)。

（五）在社會(huì)建設(shè)領(lǐng)域加快“引資”、“引制”，打破經(jīng)辦壟斷，建立醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦新機(jī)制，為深化醫(yī)改提供新動(dòng)力

改革開(kāi)放30多年來(lái)，我國(guó)在經(jīng)濟(jì)建設(shè)領(lǐng)域招商引資成就顯著。當(dāng)前，在以科學(xué)發(fā)展為指導(dǎo)、在民生建設(shè)更加重要的新階段，要突出并加快在醫(yī)療保障等社會(huì)建設(shè)領(lǐng)域“引資”和“引制”，如學(xué)習(xí)借鑒德國(guó)等先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)。通過(guò)轉(zhuǎn)變醫(yī)保部門(mén)政府職能，實(shí)行政事分開(kāi)，打破經(jīng)辦壟斷，建立競(jìng)爭(zhēng)有序的醫(yī)保經(jīng)辦新格局，為醫(yī)療費(fèi)用管控創(chuàng)造體制機(jī)制保障。醫(yī)療衛(wèi)生要管辦分開(kāi)，醫(yī)療保險(xiǎn)也要政事分開(kāi)。引入新的經(jīng)辦機(jī)制和參保機(jī)制，會(huì)進(jìn)一步調(diào)動(dòng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和參保人的積極性，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和待遇水平提高。

五、醫(yī)保經(jīng)辦管理體制的優(yōu)劣勢(shì)比較

（一）人社部門(mén)管理醫(yī)保的優(yōu)劣勢(shì)

人社部門(mén)與醫(yī)院之間不存在千絲萬(wàn)縷的聯(lián)系，能夠有效避免衛(wèi)生部門(mén)存在的“既當(dāng)裁判員又當(dāng)運(yùn)動(dòng)員”現(xiàn)象，能夠與醫(yī)院進(jìn)行高效談判，并較好地發(fā)揮出對(duì)醫(yī)院的監(jiān)管職能。同時(shí)，人社部門(mén)在籌資上具有一定優(yōu)勢(shì)，尤其是城市居民籌資。然而，人社部門(mén)在對(duì)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管和醫(yī)療資金使用約束上具有劣勢(shì)。已有實(shí)踐證明，各種單一的結(jié)算辦法都難以對(duì)付復(fù)雜的醫(yī)保費(fèi)用支出的綜合管理，任何醫(yī)保結(jié)算方法都有弱點(diǎn)，醫(yī)院會(huì)采取相應(yīng)對(duì)策。特別是在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)不夠充分的背景下，僅僅依靠人社部門(mén)的經(jīng)濟(jì)手段難以形成對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有效制約。已有實(shí)證研究表明，當(dāng)醫(yī)療供給方具有壟斷定價(jià)能力，且以盈利為目標(biāo)時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)的引入會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療價(jià)格的上漲，從而在一定程度上沖銷(xiāo)醫(yī)療保險(xiǎn)的效果。

（二）衛(wèi)生部門(mén)管理醫(yī)保的優(yōu)劣勢(shì)

衛(wèi)生部門(mén)可以“一手托兩家”，即一手管醫(yī)療服務(wù)，一手管醫(yī)療保險(xiǎn)，能夠使二者有機(jī)結(jié)合，統(tǒng)籌發(fā)展。衛(wèi)生行政部門(mén)除依法對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行管理外，還可以加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療業(yè)務(wù)的管理，這是其他部門(mén)所無(wú)法比擬的。同時(shí)，衛(wèi)生部門(mén)通過(guò)新農(nóng)合管理已經(jīng)探索出一套較為完善的管理制度，特別是對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管。衛(wèi)生部門(mén)熟悉醫(yī)療服務(wù)的特殊性，在約束醫(yī)療機(jī)構(gòu)方面有優(yōu)勢(shì)，不僅有經(jīng)濟(jì)手段，還有行政手段。但衛(wèi)生部門(mén)管醫(yī)保，存在醫(yī)?；鹗褂霉芾淼牡赖嘛L(fēng)險(xiǎn)，目前對(duì)人社部門(mén)的道德風(fēng)險(xiǎn)擔(dān)憂(yōu)相對(duì)較小，而對(duì)衛(wèi)生部門(mén)的道德風(fēng)險(xiǎn)擔(dān)憂(yōu)相對(duì)較大。況且用人事等行政手段管醫(yī)保，也與衛(wèi)生部門(mén)作為醫(yī)療衛(wèi)生宏觀管理和醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)監(jiān)管人的身份不符，我們不能據(jù)此來(lái)強(qiáng)化衛(wèi)生部門(mén)不應(yīng)有的行政管理手段，而應(yīng)履行其行業(yè)監(jiān)管職能。

（三）今后發(fā)展趨勢(shì)

醫(yī)保管理一體化是發(fā)展趨勢(shì)，但制度整合不是簡(jiǎn)單地制度合并，也不是簡(jiǎn)單地將相關(guān)管理權(quán)責(zé)從一個(gè)部門(mén)劃轉(zhuǎn)到另一個(gè)部門(mén)。尤其是在我國(guó)城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)的背景下，不同的醫(yī)保制度是因不同目的、在不同歷史階段、針對(duì)不同群體相繼建立和發(fā)展起來(lái)的。目前，我國(guó)仍處于不同的發(fā)展階段，情況就更加復(fù)雜。無(wú)論從業(yè)務(wù)類(lèi)型的歸并，或者從信息資源的共享，還是從醫(yī)療管理資源的綜合開(kāi)發(fā)利用來(lái)看，建立起獨(dú)立、有序、高效的經(jīng)辦機(jī)制至關(guān)重要，經(jīng)辦主體相對(duì)統(tǒng)一是大勢(shì)所趨。關(guān)鍵問(wèn)題在于，整合的經(jīng)辦業(yè)務(wù)由哪個(gè)機(jī)構(gòu)來(lái)承擔(dān)，目前城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合、醫(yī)療救助分別由人社部門(mén)、衛(wèi)生部門(mén)、民政部門(mén)的下屬機(jī)構(gòu)經(jīng)辦，經(jīng)辦主體統(tǒng)一后無(wú)論移交給現(xiàn)有哪個(gè)機(jī)構(gòu)運(yùn)行，還是移交給第三方機(jī)構(gòu)，都將面臨著經(jīng)辦主體與行業(yè)管理部門(mén)不一致的尷尬，這在制度整合之初就必須慎重考慮。

六、推進(jìn)基本醫(yī)保管理體制改革的幾點(diǎn)建議

（一）加強(qiáng)醫(yī)保制度的銜接與整合力度，并首先將新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保合二為一

醫(yī)保管理體制不順是表象，其根源在于醫(yī)保的制度分割和群體分立。選擇什么樣的醫(yī)保制度，如何解決城鄉(xiāng)之間、不同群體之間的制度性差異，這是醫(yī)保制度建立之初就必須認(rèn)真考慮并妥善解決的問(wèn)題。這一問(wèn)題如果沒(méi)有解決好，就會(huì)嚴(yán)重影響到醫(yī)保制度的良性運(yùn)行。當(dāng)前我國(guó)醫(yī)保管理體制不順的根本原因在于，由計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期的傳統(tǒng)國(guó)家福利型醫(yī)保模式向當(dāng)前的福利保險(xiǎn)兼顧型醫(yī)保模式轉(zhuǎn)變時(shí)，沒(méi)有明確的制度目標(biāo)方向，也沒(méi)有形成穩(wěn)定的改革預(yù)期，邊摸索邊調(diào)整的改革思路也將很多問(wèn)題加以擴(kuò)大化。從這個(gè)角度來(lái)說(shuō)，醫(yī)保管理體制改革除整合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、完善經(jīng)辦體制外，從根本上還應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)保制度的整合與銜接，減少制度分割和群體分立帶來(lái)的負(fù)面影響。因此，必須要構(gòu)建清晰的制度理念，明確改革目標(biāo)方向，合理界定職能，才能徹底解決醫(yī)保管理體制的難題。

（二）建議組建統(tǒng)一管理的國(guó)家社會(huì)保障部

鑒于醫(yī)保管理的復(fù)雜性，理順醫(yī)保管理體制需要對(duì)行業(yè)主管部門(mén)的職能進(jìn)行整合，無(wú)論是人社部門(mén)管理，還是衛(wèi)生部門(mén)管理，都免不了爭(zhēng)議。從我國(guó)統(tǒng)籌社會(huì)保障公共管理，乃至建立和管理適合國(guó)情的福利制度長(zhǎng)遠(yuǎn)目標(biāo)，都有必要設(shè)立一個(gè)統(tǒng)籌諸多社會(huì)保障項(xiàng)目的國(guó)家社會(huì)保障部。在操作上，把現(xiàn)有人力資源和社會(huì)保障部、衛(wèi)生部、民政部等社會(huì)保障職能進(jìn)行整合，統(tǒng)一管理各項(xiàng)社會(huì)保障項(xiàng)目。在新一輪政府機(jī)構(gòu)改革中，應(yīng)將統(tǒng)籌社會(huì)保障的機(jī)構(gòu)改革提到議事日程。在機(jī)構(gòu)改革有難度的情況下，短期看，也應(yīng)組建國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理局（或管理中心），并將城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合統(tǒng)一移交管理。

（三）打破醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)“大鍋飯”機(jī)制，引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，逐步擴(kuò)大參保人自由選擇權(quán)，并將醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)改造為非營(yíng)利法定機(jī)構(gòu)

醫(yī)療保險(xiǎn)要政事分開(kāi)。借鑒德國(guó)等經(jīng)驗(yàn)，將目前按事業(yè)單位管理的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)改造為非營(yíng)利法定機(jī)構(gòu)，建立基于服務(wù)績(jī)效和制度化的管理成本分?jǐn)倷C(jī)制。打破一個(gè)行政區(qū)域醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)壟斷的格局，允許一定數(shù)量的多家經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同時(shí)競(jìng)爭(zhēng)，允許參保人自由選擇自認(rèn)為服務(wù)質(zhì)量好的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)參保，允許參保人用政府補(bǔ)貼自愿選擇其需要的醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目。

（四）破除部門(mén)利益，整合醫(yī)保經(jīng)辦管理信息平臺(tái)

目前，國(guó)家應(yīng)加強(qiáng)各級(jí)各類(lèi)信息平臺(tái)的數(shù)據(jù)共享與互通?，F(xiàn)階段，首先實(shí)現(xiàn)硬件資源共享，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)要與新農(nóng)合信息系統(tǒng)對(duì)接，逐步過(guò)渡到統(tǒng)一的信息平臺(tái)。醫(yī)院在實(shí)現(xiàn)電子病歷的基礎(chǔ)上，應(yīng)將病案數(shù)據(jù)庫(kù)與財(cái)務(wù)報(bào)銷(xiāo)數(shù)據(jù)庫(kù)有效對(duì)接，為未來(lái)臨床路徑和單病種費(fèi)用控制的實(shí)施做好準(zhǔn)備。下級(jí)部門(mén)信息平臺(tái)要與上級(jí)部門(mén)信息平臺(tái)有效對(duì)接，避免信息交流不暢。如果順利組建統(tǒng)一管理的國(guó)家社會(huì)保障部門(mén)，這些問(wèn)題應(yīng)能迎刃而解。

篇2

關(guān)鍵詞：醫(yī)院 醫(yī)保費(fèi)用 核算管理 建議

近年來(lái)，隨著我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的全面覆蓋，全國(guó)各定點(diǎn)醫(yī)院的參保人員逐漸增加，就診量日益增大。醫(yī)院的醫(yī)保收入占醫(yī)院總收入的比重每年都在增加，醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用的核算與管理問(wèn)題也逐漸凸顯出來(lái)。例如：南京市浦口區(qū)中醫(yī)院2014年的門(mén)診就診量達(dá)到了43.65萬(wàn)人次，連續(xù)三年的門(mén)診量居全區(qū)第一，其中參保就診34.18萬(wàn)人次，占78.3%；2014年出院11691人次，其中參保直接刷卡結(jié)算7503人次，占64.2%。2014年參保收入比去年同期增加1214萬(wàn)元，增長(zhǎng)了21.4%，與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算金額占全院總收入42%。醫(yī)院擁有南京市本級(jí)醫(yī)保、南京市浦口區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)合等。一直以來(lái)，在醫(yī)保體系中，醫(yī)院、患者、醫(yī)保管理中心這三方之間存在著多重委托的關(guān)系，由于信息的不對(duì)稱(chēng)，在信息中處于優(yōu)勢(shì)地位的定點(diǎn)醫(yī)院很容易產(chǎn)生一些問(wèn)題，這將會(huì)對(duì)廣大參保人員的利益、醫(yī)保體系的可持續(xù)性發(fā)展等產(chǎn)生嚴(yán)重影響。傳統(tǒng)的醫(yī)保費(fèi)用支付方式主要采取的是按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的方式，在醫(yī)院和患者的關(guān)系中，患者處于被動(dòng)的地位，而醫(yī)院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了追求經(jīng)濟(jì)利益，出現(xiàn)了過(guò)度醫(yī)療、處方偏大、為患者多開(kāi)不必要的檢查項(xiàng)目等行為。因此，即使我國(guó)再不斷提高醫(yī)保的報(bào)銷(xiāo)比例和范圍，但面對(duì)不斷增長(zhǎng)的醫(yī)療費(fèi)用仍無(wú)法解決廣大患者看病貴、看病難的問(wèn)題，很多患者和家庭仍存在看不起病、住不起院的狀態(tài)。

一、醫(yī)保費(fèi)用相關(guān)概念解析

（一）醫(yī)保費(fèi)用的主要構(gòu)成

醫(yī)保費(fèi)用主要是由參保人員按照國(guó)家相關(guān)規(guī)定繳納的費(fèi)用，是保證我國(guó)醫(yī)保體系正常運(yùn)轉(zhuǎn)的根本。醫(yī)保費(fèi)用主要是由醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)償費(fèi)用、管理費(fèi)用、儲(chǔ)備金三部分共同組成。近年來(lái)，導(dǎo)致我國(guó)醫(yī)保支出快速增長(zhǎng)的原因主要有：醫(yī)保的覆蓋面增加導(dǎo)致醫(yī)保支出的增加，人口結(jié)構(gòu)變化、老齡化程度的加深導(dǎo)致醫(yī)保支出的增加，醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，疾病譜的變化，醫(yī)保體系內(nèi)部制度、管理規(guī)范等方面的問(wèn)題導(dǎo)致醫(yī)?；鸬牧魇У取?/p>

（二）醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式

我國(guó)關(guān)于醫(yī)保費(fèi)用支付方式概念的界定已經(jīng)研究很久，醫(yī)保費(fèi)用支付方式主要是指社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)為參保人員提供的醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)姆绞?。它是一種特殊的激勵(lì)手段，它對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的核算、管理、控制起著至關(guān)重要的作用，并對(duì)整個(gè)醫(yī)療服務(wù)體系的效果有著直接的影響。例如：對(duì)于南京市浦口區(qū)中醫(yī)院的市級(jí)醫(yī)保中，當(dāng)病人刷卡后發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用，到下月的15日前進(jìn)行醫(yī)保的審核，對(duì)于審核符合規(guī)定的部分將按照總額的5%暫扣年度考核基金，剩余的部分在月底支付；門(mén)診按實(shí)結(jié)算，住院實(shí)行總額預(yù)付管理的方式，對(duì)于少部分病種則實(shí)行定額管理的方式，13個(gè)病種實(shí)行的是單病種定額管理的方式，對(duì)于超支的不進(jìn)行補(bǔ)償，超支部分則由醫(yī)院自行承擔(dān)。

二、醫(yī)保費(fèi)用業(yè)務(wù)發(fā)生后的會(huì)計(jì)核算與賬務(wù)處理分析

（一）患者發(fā)生門(mén)診、住院費(fèi)用的處理

當(dāng)參?；颊呔驮\結(jié)賬時(shí)，并不是全額支付已經(jīng)發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用，而是按照相關(guān)的支付規(guī)定計(jì)算出個(gè)人應(yīng)承擔(dān)部分，剩余的大部分先由醫(yī)院墊支，醫(yī)院在墊支后會(huì)與各醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心進(jìn)行結(jié)算。因此，對(duì)于病人發(fā)生的門(mén)診、住院費(fèi)用等業(yè)務(wù)，醫(yī)院取得業(yè)務(wù)收入，進(jìn)行會(huì)計(jì)核算時(shí)，應(yīng)該按照實(shí)收病人的現(xiàn)金金額借記：現(xiàn)金，并按照醫(yī)院墊支的金額借記：應(yīng)收醫(yī)療款，按照實(shí)際發(fā)生的金額分別貸記：醫(yī)療收入、藥品收入等科目進(jìn)行會(huì)計(jì)核算和賬務(wù)處理。如：南京市浦口區(qū)中醫(yī)院的醫(yī)保費(fèi)用會(huì)計(jì)核算中，在病人刷卡發(fā)生醫(yī)藥費(fèi)時(shí)，按照本月的21日――次月的20日作為醫(yī)院的收入確認(rèn)期與應(yīng)收醫(yī)療款。

（二）分期結(jié)算、收回部分墊支款

在對(duì)醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行確認(rèn)后，對(duì)于醫(yī)院墊支的部分，醫(yī)院應(yīng)及時(shí)與各醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心進(jìn)行結(jié)算處理。一般而言，結(jié)算時(shí)醫(yī)院并不能全額收回墊支款項(xiàng)，醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心會(huì)利用監(jiān)管信息平臺(tái)等現(xiàn)代化手段加大醫(yī)保刷卡費(fèi)用的審核力度，對(duì)于其中不合理的費(fèi)用進(jìn)行扣除，并按照一定的比例提取保證金，再將最終余額撥付給醫(yī)院。針對(duì)這一情況，在進(jìn)行會(huì)計(jì)核算和賬務(wù)處理時(shí)，醫(yī)院應(yīng)按照實(shí)收的金額借記：銀行存款，貸記：應(yīng)收醫(yī)療款。例如：南京市浦口區(qū)中醫(yī)院在醫(yī)保費(fèi)用核算中對(duì)于扣減的部分未進(jìn)行賬務(wù)處理，而是在年末全部“應(yīng)收醫(yī)療款”的余額來(lái)計(jì)提壞賬準(zhǔn)備。

（三）年末考核后回收當(dāng)年保證金

為了保證定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)療保險(xiǎn)管理能夠達(dá)到相關(guān)規(guī)定的管理指標(biāo)要求，醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心建立保證金制度。例如：對(duì)參保病人住院平均天數(shù)的指標(biāo)、藥品費(fèi)用比例指標(biāo)等的管理和控制。醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心在同醫(yī)院結(jié)算時(shí)，會(huì)按照一定的比例來(lái)暫時(shí)扣除一定的款項(xiàng)作為醫(yī)院的保證金。在年末考核后，各醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心將對(duì)醫(yī)院的各項(xiàng)管理指標(biāo)進(jìn)行考核，待考核合格后再按照一定的比例或者全額返還醫(yī)院保證金。在進(jìn)行會(huì)計(jì)核算時(shí)應(yīng)借記：銀行存款，貸記：應(yīng)收醫(yī)療款。

三、醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用核算與管理中存在的問(wèn)題分析

醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用是由：醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付款、醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)支付款、個(gè)人現(xiàn)金支付款這三部分共同組成的。病人刷卡結(jié)算時(shí)只需要支付個(gè)人現(xiàn)金部分就可以了，剩余的兩部分在進(jìn)行核算時(shí)會(huì)記入到“應(yīng)收醫(yī)療款”科目中，先由醫(yī)院墊支，然后再與各醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心進(jìn)行結(jié)算。但是，在實(shí)際操作中，由于醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心和醫(yī)院各自所處的角度不同，因此，在醫(yī)院同各醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心進(jìn)行結(jié)算時(shí)，并不會(huì)完全將墊支額返還給醫(yī)院，而醫(yī)院也并不會(huì)全額收到墊支額。簡(jiǎn)單而言，在“應(yīng)收醫(yī)療款”賬戶(hù)中所反映的內(nèi)容其實(shí)包含了：醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付款、醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)支付款、醫(yī)保保證金這三部分內(nèi)容。但是，如果按照現(xiàn)行的會(huì)計(jì)制度，應(yīng)收醫(yī)療款是按照門(mén)診、住院就診的病人來(lái)設(shè)置的明細(xì)賬，這根本無(wú)法將醫(yī)保業(yè)務(wù)中的應(yīng)收款項(xiàng)的具體內(nèi)容全部反映出來(lái)，也無(wú)法滿(mǎn)足往來(lái)情況的需要，更無(wú)法滿(mǎn)足醫(yī)保業(yè)務(wù)會(huì)計(jì)核算的需要。例如：在南京市浦口區(qū)中醫(yī)院的實(shí)際工作中，存在著：扎帳日期與醫(yī)保不同步而導(dǎo)致無(wú)法及時(shí)與醫(yī)保管理中心對(duì)賬的問(wèn)題，收入的確認(rèn)方式存在問(wèn)題導(dǎo)致醫(yī)?？圪M(fèi)部分的收入虛增的問(wèn)題，醫(yī)保的扣款部分未能及時(shí)進(jìn)行賬務(wù)處理而存在應(yīng)收賬款虛增的問(wèn)題，年末才按照應(yīng)收賬款總額計(jì)提壞賬缺乏科學(xué)性、合理性。

四、改進(jìn)醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用核算管理的措施

（一）在“應(yīng)收醫(yī)療款”科目下增設(shè)不同的明細(xì)科目

醫(yī)院可以根據(jù)實(shí)際工作的需要在“應(yīng)收醫(yī)療款”下增設(shè)：醫(yī)保統(tǒng)籌支付款、醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)支付款、醫(yī)保保證金等一級(jí)科目，用于核算醫(yī)院業(yè)務(wù)中關(guān)于應(yīng)收醫(yī)療款的發(fā)生、往來(lái)、結(jié)算等情況。例如：南京市浦口區(qū)中醫(yī)院可以按照市、區(qū)、新農(nóng)合等不同醫(yī)保管理中心增設(shè)二級(jí)科目。

（二）加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保費(fèi)用呆賬壞賬的管理

醫(yī)院的財(cái)務(wù)人員應(yīng)改變過(guò)去每年年度終了對(duì)應(yīng)收醫(yī)療賬款計(jì)提壞賬的處理方式，應(yīng)定期對(duì)已經(jīng)超過(guò)規(guī)定年限、確認(rèn)無(wú)法收回的應(yīng)收醫(yī)療款金額按照相關(guān)規(guī)定的比例及時(shí)計(jì)提壞賬，避免應(yīng)收賬款賬實(shí)不符的現(xiàn)象，保證會(huì)計(jì)信息的真實(shí)可靠性和財(cái)務(wù)管理活動(dòng)的合法性，從而降低醫(yī)院的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，保證醫(yī)院的健康穩(wěn)定發(fā)展。

總之，隨著我國(guó)醫(yī)保改革的不斷深入與醫(yī)保覆蓋范圍的擴(kuò)大，越來(lái)越多的醫(yī)保患者涌入醫(yī)院。準(zhǔn)確無(wú)誤的核算醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用往來(lái)賬務(wù)不僅是醫(yī)院內(nèi)部會(huì)計(jì)核算的要求，更是保證醫(yī)院使用醫(yī)保改革的要求，還是醫(yī)院提升競(jìng)爭(zhēng)力的要求。因此，必須在不斷地實(shí)踐中改進(jìn)醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用的核算與管理，為促進(jìn)醫(yī)院的健康、穩(wěn)定發(fā)展奠定基礎(chǔ)。

參考文獻(xiàn)：

[1]馮括.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在總額預(yù)付制度下的醫(yī)保費(fèi)用控制[J].中國(guó)城鄉(xiāng)企業(yè)衛(wèi)生，2012

篇3

第一條 為保障全體社會(huì)成員的基本醫(yī)療需求，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障，建立與全面小康社會(huì)相適應(yīng)的可持續(xù)發(fā)展的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)社會(huì)和諧發(fā)展，根據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。

第二條 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)由政府負(fù)責(zé)組織與實(shí)施，遵循以下原則：社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)水平與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)；用人單位及其職工和其他社會(huì)成員應(yīng)當(dāng)參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)；社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行屬地管理；社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)根據(jù)用人單位、個(gè)人和財(cái)政的承受能力合理分擔(dān)；建立以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為基礎(chǔ)，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和社會(huì)醫(yī)療救助相結(jié)合的多層次社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

第三條 市人力資源和社會(huì)保障局（以下簡(jiǎn)稱(chēng)人社行政部門(mén)）負(fù)責(zé)全市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策的制定、組織實(shí)施、監(jiān)督管理以及醫(yī)療保險(xiǎn)基金的征繳管理和監(jiān)督檢查。市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心（以下簡(jiǎn)稱(chēng)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）具體承辦社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的征收、使用、管理、檢查等醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)。

第四條 衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)督部門(mén)應(yīng)當(dāng)配合醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，同步推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，探索按病種結(jié)付和精神病預(yù)付制度，加強(qiáng)醫(yī)藥衛(wèi)生從業(yè)人員職業(yè)道德教育，規(guī)范醫(yī)療和經(jīng)營(yíng)行為，滿(mǎn)足參保人員的基本醫(yī)療服務(wù)需求。

第五條 成立市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督委員會(huì)，依法對(duì)醫(yī)療保障政策執(zhí)行、基金管理等情況實(shí)施監(jiān)督。委員會(huì)由市人社、財(cái)政、衛(wèi)生、民政、審計(jì)、食品藥品監(jiān)督、物價(jià)、公安、教育、總工會(huì)等部門(mén)和市人大有關(guān)工委、政協(xié)有關(guān)專(zhuān)委會(huì)組成，按照各自職責(zé)，做好社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作。

第二章 參保范圍與對(duì)象

第六條 根據(jù)參保對(duì)象及其繳費(fèi)水平的不同，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)分為職工醫(yī)療保險(xiǎn)、居民醫(yī)療保險(xiǎn)、大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)。

第七條 職工醫(yī)療保險(xiǎn)是強(qiáng)制性社會(huì)保險(xiǎn)。本市行政區(qū)域的國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、企業(yè)、民辦非企業(yè)單位、個(gè)體工商戶(hù)等組織（以下簡(jiǎn)稱(chēng)用人單位），應(yīng)當(dāng)按照屬地管理原則，依法參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)。

用人單位的在職職工、自謀職業(yè)者等靈活就業(yè)人員和退休人員（以下簡(jiǎn)稱(chēng)參保職工），應(yīng)當(dāng)依法參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)。

第八條 居民醫(yī)療保險(xiǎn)是由政府組織引導(dǎo)，個(gè)人繳費(fèi)與財(cái)政補(bǔ)助相結(jié)合的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。參保對(duì)象為下列人員：

（一）除已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)外的所有本市在籍居民（含本市在校中、小學(xué)生及在外地各類(lèi)全日制高等學(xué)校中接受普通高等學(xué)歷教育的全日制本、專(zhuān)科學(xué)生）。

（二）新居民：持暫住證，由本人提出申請(qǐng)，并經(jīng)所在鎮(zhèn)（區(qū)）居民醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦單位批準(zhǔn)。

（三）中途參保者：新生兒（出生后）、婚嫁（登記后）、退伍軍人（到地方后）、外地遷入人員（戶(hù)口遷入后）、市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)退保及中斷人員要求參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)者，在一個(gè)月之內(nèi)由本人申請(qǐng)并經(jīng)所在鎮(zhèn)（區(qū)）居民醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦單位批準(zhǔn)后方可參加。

第九條 大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)是由政府組織，個(gè)人繳費(fèi)與財(cái)政補(bǔ)助相結(jié)合的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。參保對(duì)象為在本市各類(lèi)高等院校中接受普通高等學(xué)歷教育的全日制本、專(zhuān)科學(xué)生。

第十條 離休干部醫(yī)療保障、一至六級(jí)殘疾軍人醫(yī)療保障按國(guó)家和省市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)行統(tǒng)籌管理。

第三章 職工醫(yī)療保險(xiǎn)

第十一條 職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金、地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金。

（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工共同繳納。機(jī)關(guān)事業(yè)單位按照在職職工工資總額的8%繳納，企業(yè)按照在職職工工資總額的7%繳納；在職職工按本人繳費(fèi)工資的2%繳納，由用人單位按月從職工工資中代扣代繳。靈活就業(yè)人員由個(gè)人按照靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)（職工醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)下限）的9%按年繳納。職工醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)的下限由人社行政部門(mén)公布。

精減退職人員由用人單位按政府規(guī)定的資金渠道，按每人10000元標(biāo)準(zhǔn)一次性繳納，劃入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金。

（二）地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位繳費(fèi)、靈活就業(yè)人員繳費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)貼組成。在職職工由用人單位按照職工工資總額的1%按月繳納；退休人員按每人每年100元標(biāo)準(zhǔn)由市財(cái)政列入當(dāng)年財(cái)政預(yù)算，直接劃撥到地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金專(zhuān)戶(hù)。靈活就業(yè)人員由個(gè)人按照靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)的1%按年繳納。

（三）大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位繳費(fèi)、個(gè)人繳費(fèi)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金劃轉(zhuǎn)組成。機(jī)關(guān)事業(yè)單位按照全部職工繳費(fèi)工資總額的2%（包括退休人員）繳納；企業(yè)在職職工（含靈活就業(yè)人員）由個(gè)人按每人每年60元標(biāo)準(zhǔn)繳納；企業(yè)退休人員按每人每年60元標(biāo)準(zhǔn)于每年初從基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金中一次性劃轉(zhuǎn)。

第十二條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金劃分為醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金兩部分。

（一）社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為參保職工建立醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)，個(gè)人賬戶(hù)的記入標(biāo)準(zhǔn)和使用范圍為：

1．參加“7+2”模式的企業(yè)在職職工（含靈活就業(yè)人員）個(gè)人賬戶(hù)按本人繳費(fèi)工資總額的一定比例記入。其中：45周歲以下的在職職工按本人繳費(fèi)工資總額的3.5%記入；45周歲（含45周歲）以上的在職職工，按本人繳費(fèi)工資總額的4%記入。企業(yè)退休人員按年齡段直接記入絕對(duì)額。其中：70周歲以下按全年900元記入；70歲以上（含70周歲）按全年1100元記入。

2．參加“8+2”模式的機(jī)關(guān)事業(yè)單位參保職工個(gè)人賬戶(hù)按本人繳費(fèi)工資總額的一定比例記入。其中：45周歲以下的在職職工按本人繳費(fèi)工資總額的3.5%記入；45周歲（含45周歲）以上的在職職工，按本人繳費(fèi)工資總額的4%記入，退休人員按本人繳費(fèi)工資總額的4.5%記入。在此基礎(chǔ)上再由大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金記入1.5%。

3．已退休的勞動(dòng)模范個(gè)人賬戶(hù)在以上標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上另行增加，其中：國(guó)家級(jí)勞動(dòng)模范每人每年增加400元，省級(jí)勞動(dòng)模范每人每年增加300元，市級(jí)（不含縣級(jí)市）勞動(dòng)模范每人每年增加200元。

4．參保職工個(gè)人賬戶(hù)主要用于支付符合規(guī)定的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，包括到本市或轉(zhuǎn)外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門(mén)診費(fèi)用和到本市定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的購(gòu)藥費(fèi)用。

5．參加“7+2”模式的企業(yè)參保職工（含靈活就業(yè)人員）個(gè)人賬戶(hù)上年度累計(jì)超過(guò)2000元、參加“8+2”模式的機(jī)關(guān)事業(yè)單位參保職工個(gè)人賬戶(hù)上年度累計(jì)超過(guò)8000元的，可以按自愿原則，于每年4月向社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，申領(lǐng)超額部分的50%（申領(lǐng)金額以2000元封頂，限每人每年一次），用于預(yù)防保健或?yàn)橹毕涤H屬繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

6．凡養(yǎng)老金實(shí)行異地社會(huì)化發(fā)放、已辦理長(zhǎng)期居住外地醫(yī)療手續(xù)、且未申請(qǐng)門(mén)診特定項(xiàng)目的企業(yè)退休人員，每年4月經(jīng)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)，通過(guò)養(yǎng)老金社會(huì)化發(fā)放渠道，一次性發(fā)放其醫(yī)療保險(xiǎn)當(dāng)年預(yù)劃個(gè)人賬戶(hù)和往年賬戶(hù)余額。

（二）用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)除記入個(gè)人賬戶(hù)以外的部分，作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金，由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理，統(tǒng)籌使用?；踞t(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金主要用于支付參保職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院以及門(mén)診特定項(xiàng)目的醫(yī)療費(fèi)用，符合條件的企業(yè)退休人員體檢費(fèi)用也在該項(xiàng)基金中列支。

第十三條 參保職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的符合規(guī)定的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人賬戶(hù)支付，個(gè)人賬戶(hù)用完后在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，在職職工累計(jì)自負(fù)600元、退休人員累計(jì)自負(fù)400元后，在職職工在2500元、退休人員在3000元以?xún)?nèi)由地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按在職職工60%、退休人員70%的標(biāo)準(zhǔn)予以補(bǔ)助。在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)（定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及其分站，具體名單由人社行政部門(mén)另行公布）發(fā)生的門(mén)診費(fèi)用，補(bǔ)助比例提高20%。

第十四條 門(mén)診特定項(xiàng)目是指：在門(mén)診治療的尿毒癥透析、惡性腫瘤化療放療、器官移植后的抗排異藥物治療、血友病、再生障礙性貧血、老年性白內(nèi)障、重癥精神病（包括精神分裂癥、重癥抑郁癥、伴有精神病癥狀的躁狂癥、雙相情感障礙癥）以及家庭病床。以上門(mén)診特定項(xiàng)目經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)后，在結(jié)算年度內(nèi)發(fā)生的符合門(mén)診特定項(xiàng)目結(jié)付規(guī)定的費(fèi)用，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按以下比例結(jié)付：

（一）尿毒癥透析、惡性腫瘤化療放療、器官移植后抗排異藥物治療的費(fèi)用累計(jì)在4萬(wàn)元（含4萬(wàn)元）以?xún)?nèi)的部分，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按90%的比例結(jié)付；4萬(wàn)元以上至10萬(wàn)元（含10萬(wàn)元）以?xún)?nèi)的部分，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按95%的比例結(jié)付。

患惡性腫瘤的參保職工門(mén)診使用腫瘤輔助藥品和中草藥飲片時(shí)所發(fā)生的費(fèi)用，在8000元以?xún)?nèi)的部分，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按90%的比例結(jié)付。

（二）血友病、再生障礙性貧血使用專(zhuān)科藥物治療時(shí)所發(fā)生的費(fèi)用，在8000元以?xún)?nèi)的部分，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按90%的比例結(jié)付。

（三）老年性白內(nèi)障的醫(yī)療費(fèi)用在3500元限額內(nèi)的部分（其中白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)費(fèi)用限價(jià)2500元，人工晶體費(fèi)用限價(jià)1000元），由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按90%的比例結(jié)付。白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)費(fèi)用包含檢查、麻醉、用藥、治療、材料等全部費(fèi)用，定點(diǎn)醫(yī)院不得再分解收費(fèi)和另立收費(fèi)項(xiàng)目。

（四）重癥精神病使用治療精神病藥品時(shí)所發(fā)生的費(fèi)用，在3000元以?xún)?nèi)的部分，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按90%的比例結(jié)付。（重癥精神病需在三級(jí)專(zhuān)科醫(yī)院進(jìn)行認(rèn)定）

（五）家庭病床的醫(yī)療費(fèi)用以180天為一結(jié)算周期，每一結(jié)算周期起付標(biāo)準(zhǔn)為300元，超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)累計(jì)在4000元以?xún)?nèi)的費(fèi)用，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按90%的比例結(jié)付。

第十五條 在結(jié)算年度內(nèi)，參保職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的住院費(fèi)用，在起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額以?xún)?nèi)的部分，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和參保職工按比例結(jié)付：

（一）參保職工住院起付標(biāo)準(zhǔn)按不同等級(jí)醫(yī)院分別確定：三級(jí)醫(yī)院首次住院起付標(biāo)準(zhǔn)為在職職工800元，退休人員700元；二級(jí)醫(yī)院首次住院起付標(biāo)準(zhǔn)為在職職工600元，退休人員400元；一級(jí)醫(yī)院首次住院起付標(biāo)準(zhǔn)為在職職工300元，退休人員200元。當(dāng)年第二次住院的起付標(biāo)準(zhǔn)為該院首次起付標(biāo)準(zhǔn)的50%；當(dāng)年第三次（含）以上住院的起付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一為100元。職工連續(xù)住院超過(guò)180天的，每180天作一次住院結(jié)算，超過(guò)180天的部分按再次住院處理。起付標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用由參保職工個(gè)人自負(fù)。

（二）參保職工住院費(fèi)用超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)，在10萬(wàn)元以?xún)?nèi)的費(fèi)用，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金與個(gè)人按結(jié)算年度累計(jì)分段結(jié)付。其中4萬(wàn)元（含4萬(wàn)元）以下的部分，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按在職職工90%、退休人員95%的比例結(jié)付；4萬(wàn)元以上至10萬(wàn)元（含10萬(wàn)元）的部分，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金都按95%的比例結(jié)付。

第十六條 參保職工在結(jié)算年度內(nèi)符合規(guī)定的住院和門(mén)診特定項(xiàng)目醫(yī)療費(fèi)用，累計(jì)超過(guò)10萬(wàn)元以上的部分，由大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)付95%，個(gè)人自負(fù)5%。

第四章 居民醫(yī)療保險(xiǎn)

第十七條 參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)的人員統(tǒng)稱(chēng)參保居民。居民個(gè)人繳費(fèi)不高于30%，其余部分由財(cái)政予以補(bǔ)助。

居民醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)暫定為每人每年500元，今后視情況作調(diào)整。其中本市行政區(qū)域內(nèi)的參保者，原則上以戶(hù)為單位繳納，每人每年繳納140元，其余360元由市鎮(zhèn)（區(qū)）兩級(jí)財(cái)政籌集，當(dāng)年新增部分按現(xiàn)行財(cái)政體制分擔(dān)。符合參保條件的新居民及中途參保的市職工醫(yī)療保險(xiǎn)退保和中斷人員由個(gè)人按照各級(jí)財(cái)政人均補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)與居民個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)兩項(xiàng)合計(jì)數(shù)（500元/人）繳納醫(yī)療保險(xiǎn)基金。

參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)一律堅(jiān)持先繳款后享受的原則，不得病后補(bǔ)交。

第十八條 居民醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診統(tǒng)籌基金按人均100元標(biāo)準(zhǔn)提取，用于參保居民在本市轄區(qū)內(nèi)市級(jí)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鎮(zhèn)衛(wèi)生院）和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（村衛(wèi)生室）門(mén)診藥品費(fèi)用的補(bǔ)償。在本市轄區(qū)內(nèi)市級(jí)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鎮(zhèn)衛(wèi)生院）就診的每張?zhí)幏较揞~70元，在本市轄區(qū)內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（村衛(wèi)生室）就診的每張?zhí)幏较揞~40元，均按30％比例結(jié)報(bào)。

參保居民每人年內(nèi)最高補(bǔ)償限額為300元。

為引導(dǎo)和鼓勵(lì)參保居民接受中醫(yī)藥服務(wù)，降低醫(yī)療費(fèi)用支出，對(duì)在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就診的中藥報(bào)銷(xiāo)比例在每張?zhí)幏皆?0%的基礎(chǔ)上增加10%。

第十九條 參保居民結(jié)算年度內(nèi)在門(mén)診發(fā)生的符合規(guī)定的門(mén)診特定項(xiàng)目（尿毒癥透析、惡性腫瘤化療放療、器官移植后抗排異藥物治療、白內(nèi)障手術(shù)）醫(yī)療費(fèi)用，由居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金按住院結(jié)報(bào)比例補(bǔ)償。

第二十條 居民醫(yī)療保險(xiǎn)住院統(tǒng)籌基金按人均400元標(biāo)準(zhǔn)提取。參保居民在本市定點(diǎn)醫(yī)療單位和經(jīng)同意轉(zhuǎn)診的市外二級(jí)以上指定醫(yī)療單位住院期間發(fā)生的符合補(bǔ)償規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)行“設(shè)起付線(xiàn)、按比例補(bǔ)償、累計(jì)結(jié)算、最高封頂”的辦法。

住院統(tǒng)籌補(bǔ)償每次住院起付線(xiàn)在本市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鎮(zhèn)衛(wèi)生院）中住院的為300元，在本市市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、盛澤醫(yī)院、九龍醫(yī)院住院的為500元，轉(zhuǎn)市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的為1000元，轉(zhuǎn)上海市、省、省的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的為1200元。最高可報(bào)醫(yī)療費(fèi)用為220000元，最高補(bǔ)償支付限額150000元。

在本市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鎮(zhèn)衛(wèi)生院）等定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中住院的，其可報(bào)醫(yī)療費(fèi)用按照70%給予補(bǔ)償；在本市市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、盛澤醫(yī)院、九龍醫(yī)院住院的，其可報(bào)醫(yī)療費(fèi)用按照60%給予補(bǔ)償；轉(zhuǎn)上海市、省、市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，其可報(bào)醫(yī)療費(fèi)用按照45%給予補(bǔ)償；轉(zhuǎn)省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，其可報(bào)醫(yī)療費(fèi)用按照35%給予補(bǔ)償。

跨居民醫(yī)療保險(xiǎn)年度住院患者的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)以入院日期的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

第五章 大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)

第二十一條 大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)基金的來(lái)源為：暫按每人每年420元繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，其中學(xué)生個(gè)人繳納120元，財(cái)政補(bǔ)助每人300元，今后視情況作調(diào)整。省屬公辦高校、民辦高校和獨(dú)立學(xué)院大學(xué)生參保，由省財(cái)政按規(guī)定予以補(bǔ)助；非省屬高校大學(xué)生參保，由地方財(cái)政補(bǔ)助。

第二十二條 參保大學(xué)生享受門(mén)診、門(mén)診特定項(xiàng)目與住院醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第二十三條 參保大學(xué)生在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，在1000元以?xún)?nèi)享受大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)基金30%的醫(yī)療補(bǔ)償。

第二十四條 參保大學(xué)生結(jié)算年度內(nèi)在門(mén)診發(fā)生的符合規(guī)定的門(mén)診特定項(xiàng)目醫(yī)療費(fèi)用，由大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)按以下比例結(jié)付：

（一）尿毒癥透析、惡性腫瘤化療放療、器官移植后抗排異藥物治療的費(fèi)用，累計(jì)在10萬(wàn)元以?xún)?nèi)的部分，由大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)基金按90%的比例結(jié)付。

（二）再生障礙性貧血、血友病使用專(zhuān)科藥物治療時(shí)所發(fā)生的費(fèi)用，在8000元以?xún)?nèi)的部分，由大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)基金按90%的比例結(jié)付。

（三）重癥精神病使用治療精神病藥品時(shí)所發(fā)生的費(fèi)用，在2000元以?xún)?nèi)的部分，由大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)基金按90%的比例結(jié)付。（重癥精神病需在三級(jí)專(zhuān)科醫(yī)院進(jìn)行認(rèn)定）

第二十五條 參保大學(xué)生在定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的符合規(guī)定的住院費(fèi)用，在起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額以?xún)?nèi)的部分，由大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)基金和參保大學(xué)生按以下比例結(jié)付：

（一）大學(xué)生首次住院的起付標(biāo)準(zhǔn)按不同等級(jí)醫(yī)院分別確定，三級(jí)醫(yī)院600元，二級(jí)醫(yī)院400元，一級(jí)醫(yī)院300元。連續(xù)住院超過(guò)180天的，每180天作一次計(jì)算。當(dāng)年兩次及以上住院的起付標(biāo)準(zhǔn)為三級(jí)醫(yī)院500元，二級(jí)醫(yī)院300元，一級(jí)醫(yī)院200元。

（二）超過(guò)起付段后符合醫(yī)保規(guī)定的住院費(fèi)用，在結(jié)算年度內(nèi)，累計(jì)在4萬(wàn)元（含4萬(wàn)元）以下的部分，大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)基金按70%的比例結(jié)付；4萬(wàn)元以上至10萬(wàn)元（含10萬(wàn)元）的部分，大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)基金按80%的比例結(jié)付；10萬(wàn)元以上至22萬(wàn)元（含22萬(wàn)元）的部分，大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)基金按90%的比例結(jié)付。

第二十六條 大學(xué)生在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)住院與門(mén)診特定項(xiàng)目累計(jì)醫(yī)療費(fèi)用以22萬(wàn)元為封頂線(xiàn)，超過(guò)封頂線(xiàn)以上的醫(yī)療費(fèi)用，大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)基金不再支付。

第六章 社會(huì)醫(yī)療救助

第二十七條 社會(huì)醫(yī)療救助對(duì)象是指：按照規(guī)定在本市參加相應(yīng)的社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)，經(jīng)市民政部門(mén)、總工會(huì)、殘聯(lián)與人社行政部門(mén)審定的城鄉(xiāng)困難人群，包括：

（一）持有市民政部門(mén)核發(fā)的《市最低生活保障金領(lǐng)取證》的人員（以下簡(jiǎn)稱(chēng)低保人員）。

（二）持有市民政部門(mén)核發(fā)的《市低保邊緣對(duì)象救助金領(lǐng)取證》的人員（以下簡(jiǎn)稱(chēng)低保邊緣人員）。

（三）持有市民政部門(mén)核發(fā)的《農(nóng)村五保供養(yǎng)證》的人員（以下簡(jiǎn)稱(chēng)五保人員）。

（四）持有民政部門(mén)核發(fā)的《省重點(diǎn)撫恤優(yōu)待對(duì)象優(yōu)待證》的人員（以下簡(jiǎn)稱(chēng)重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象）。

（五）持有市總工會(huì)核發(fā)的《市特困職工救助證》的人員（以下簡(jiǎn)稱(chēng)特困職工）。

（六）具有本市戶(hù)籍，持有縣級(jí)以上殘聯(lián)核發(fā)的《中華人民共和國(guó)殘疾人證》，并已完全喪失或大部分喪失勞動(dòng)能力的殘疾人員（以下簡(jiǎn)稱(chēng)重癥殘疾人）。

（七）參保人員中個(gè)人自負(fù)費(fèi)用負(fù)擔(dān)過(guò)重的大病和重病患者。

（八）市政府確定的其他救助對(duì)象。

第二十八條 社會(huì)醫(yī)療救助資金的來(lái)源為：

（一）政府財(cái)政每年預(yù)算安排。

（二）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金上年度結(jié)余部分按不高于5％的比例劃轉(zhuǎn)。

（三）福利彩票公益金資助。

（四）公民、法人及其他組織捐贈(zèng)。

（五）殘疾人就業(yè)保障金資助。

（六）其他來(lái)源。

第二十九條 市紅十字會(huì)、市慈善總會(huì)負(fù)責(zé)接受公民、法人及其他組織社會(huì)醫(yī)療救助資金的捐贈(zèng)，捐贈(zèng)款應(yīng)當(dāng)根據(jù)捐贈(zèng)人的意愿及時(shí)轉(zhuǎn)入醫(yī)療救助資金財(cái)政專(zhuān)戶(hù)，并向捐贈(zèng)單位和個(gè)人發(fā)放慈善捐贈(zèng)榮譽(yù)證書(shū)。社會(huì)醫(yī)療救助資金實(shí)行財(cái)政專(zhuān)戶(hù)管理，專(zhuān)款專(zhuān)用，嚴(yán)禁擠占和挪用。

第三十條 醫(yī)療救助視不同對(duì)象分為保費(fèi)補(bǔ)助、實(shí)時(shí)救助和年度救助。

（一）本市城鄉(xiāng)低保人員、低保邊緣人員、五保人員、重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象、特困職工、重癥殘疾人以及持有《中華人民共和國(guó)殘疾人證》且父母沒(méi)有工作的殘疾學(xué)生，在按規(guī)定參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)和大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)，個(gè)人免繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，其醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由市級(jí)財(cái)政全額補(bǔ)助，直接劃撥到居民醫(yī)療保險(xiǎn)和大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政專(zhuān)戶(hù)。

（二）本辦法第二十七條第一項(xiàng)至第五項(xiàng)規(guī)定的特困人員，在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和指定的救助（公惠）醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，同步享受相應(yīng)的實(shí)時(shí)醫(yī)療救助。具體辦法由人社行政部門(mén)會(huì)同有關(guān)部門(mén)另行制定。

（三）人社行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)會(huì)同財(cái)政等部門(mén)，于每年年初根據(jù)上年度正常參保人員個(gè)人自負(fù)情況和社會(huì)醫(yī)療救助基金的實(shí)際承受能力，確定對(duì)參保人員中個(gè)人自負(fù)費(fèi)用過(guò)重的大病重病患者的醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)。社會(huì)醫(yī)療救助金由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織發(fā)放。

第三十一條 救助（公惠）醫(yī)療機(jī)構(gòu)由人社部門(mén)會(huì)同衛(wèi)生、財(cái)政、民政等部門(mén)按照合理布局、方便就醫(yī)、服務(wù)優(yōu)良的原則在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選擇確定后向社會(huì)公布。

第七章 醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理

第三十二條 用人單位醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的列支渠道為：行政機(jī)關(guān)和由財(cái)政全額撥款的事業(yè)單位列入單位部門(mén)預(yù)算，資金列入地方財(cái)政預(yù)算安排；其他事業(yè)單位和社會(huì)團(tuán)體按原資金渠道解決；企業(yè)從成本中列支。參保人員個(gè)人繳納的社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)不計(jì)征個(gè)人所得稅。

第三十三條 職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由地方稅務(wù)機(jī)關(guān)和社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月征繳。

用人單位及其職工應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定，按時(shí)足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。用人單位應(yīng)當(dāng)定期向職工公布醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳納情況，接受工會(huì)組織和職工的監(jiān)督。

企業(yè)發(fā)生撤銷(xiāo)、合并、兼并、轉(zhuǎn)讓、租賃、承包等情形時(shí)，接收或者繼續(xù)經(jīng)營(yíng)者應(yīng)當(dāng)承擔(dān)其單位職工的醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任，及時(shí)繳納職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。破產(chǎn)企業(yè)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定優(yōu)先清償欠繳的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

靈活就業(yè)人員的職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)采取按年繳納的方式，至指定的銀行營(yíng)業(yè)網(wǎng)點(diǎn)繳納。

用人單位未按規(guī)定足額繳納和代扣代繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，由征繳部門(mén)責(zé)令限期繳納；逾期仍不繳納的，除補(bǔ)繳欠繳本金外，從欠繳之日起，按日加收2‰滯納金，滯納金并入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金。

第三十四條 居民醫(yī)療保險(xiǎn)和大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按年收繳。每年份為居民醫(yī)療保險(xiǎn)申報(bào)繳費(fèi)期；為大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)申報(bào)繳費(fèi)期。新生兒（出生后）、婚嫁（登記后）、退伍軍人（到地方后）、外地遷入人員（戶(hù)口遷入后）、市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)退保及中斷人員要求參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)者，在一個(gè)月之內(nèi)由本人申請(qǐng)并經(jīng)所在鎮(zhèn)（區(qū)）居民醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦單位批準(zhǔn)后辦理參保手續(xù)。經(jīng)有關(guān)部門(mén)新審核發(fā)證的醫(yī)療救助對(duì)象，可在結(jié)算期內(nèi)到戶(hù)籍所在鎮(zhèn)（區(qū)）勞動(dòng)保障機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)療保險(xiǎn)參保、救助登記手續(xù)。

第三十五條 用人單位與職工形成勞動(dòng)關(guān)系期間，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)，繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。用人單位未按規(guī)定繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，該單位職工從次月起暫停享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)余額暫停使用，暫停期間所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由用人單位和職工按規(guī)定承擔(dān)。

第三十六條 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入財(cái)政專(zhuān)戶(hù)管理，專(zhuān)款專(zhuān)用，任何單位和個(gè)人不得擠占挪用。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)當(dāng)年基金不足支付時(shí)，由風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)備金予以調(diào)劑使用，風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)備金不足支付時(shí)，由市級(jí)財(cái)政負(fù)責(zé)承擔(dān)。

財(cái)政部門(mén)負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的專(zhuān)戶(hù)管理，并對(duì)基金收支情況進(jìn)行監(jiān)督；審計(jì)部門(mén)依法對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金進(jìn)行審計(jì)監(jiān)督。

第三十七條 建立社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)備金，風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)備金的計(jì)提比例為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入的5%。風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)備金列入財(cái)政專(zhuān)戶(hù)管理，專(zhuān)款專(zhuān)用。

風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)備金的用途為：突發(fā)性疾病流行或者自然災(zāi)害等不可抗力造成大范圍參保人員傷害以及急危重病人搶救所需醫(yī)療費(fèi)用；社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金收不抵支時(shí)，予以調(diào)劑使用。風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)備金的使用由人社行政部門(mén)提出，財(cái)政部門(mén)審核后，報(bào)市人民政府備案。具體辦法由人社行政部門(mén)會(huì)同財(cái)政部門(mén)另行制定。

第三十八條 社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為參保職工建立醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)，于每一結(jié)算年度初按規(guī)定為參保職工預(yù)先記入當(dāng)年個(gè)人賬戶(hù)金額，并于結(jié)算年度末對(duì)個(gè)人賬戶(hù)金額按實(shí)際劃轉(zhuǎn)和使用情況進(jìn)行清算；個(gè)人賬戶(hù)實(shí)際結(jié)余金額按國(guó)家規(guī)定計(jì)息，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承。社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)免費(fèi)為繳費(fèi)單位、繳費(fèi)個(gè)人查詢(xún)繳費(fèi)記錄或者個(gè)人賬戶(hù)提供服務(wù)。

職工醫(yī)療保險(xiǎn)與居民醫(yī)療保險(xiǎn)的結(jié)算年度為每年年新型合作（居民）醫(yī)療保險(xiǎn)的享受期限延長(zhǎng)至]，學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算年度為每年。

第三十九條 用人單位與參保職工解除或者終止勞動(dòng)關(guān)系的，用人單位應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)規(guī)定，及時(shí)到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系保留或者轉(zhuǎn)移手續(xù)。

（一）參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，在與用人單位終止或者解除勞動(dòng)關(guān)系后，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)本人意愿，給予保留、轉(zhuǎn)移、接續(xù)醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系。社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在辦理醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系跨統(tǒng)籌地區(qū)轉(zhuǎn)移手續(xù)時(shí)，應(yīng)對(duì)參保職工個(gè)人賬戶(hù)進(jìn)行清算，繳費(fèi)期內(nèi)個(gè)人賬戶(hù)實(shí)際結(jié)余部分隨同養(yǎng)老保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)一并轉(zhuǎn)移至轉(zhuǎn)入地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)；轉(zhuǎn)入地尚未實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，經(jīng)本人申請(qǐng)，由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將個(gè)人賬戶(hù)實(shí)際結(jié)余金額一次性結(jié)付給職工本人，終止醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系。

（二）從外地轉(zhuǎn)入本市統(tǒng)籌區(qū)的參保職工，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)轉(zhuǎn)出地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)的參保情況，辦理醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系接續(xù)手續(xù)，有醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)實(shí)際結(jié)余額轉(zhuǎn)入的，到賬后即時(shí)予以結(jié)轉(zhuǎn)使用，復(fù)員轉(zhuǎn)業(yè)軍人首次在地方參保時(shí)其軍隊(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)余額按本項(xiàng)接轉(zhuǎn)。距法定退休年齡不滿(mǎn)10年的參保人員跨統(tǒng)籌地區(qū)流動(dòng)的，仍應(yīng)當(dāng)在原參保地或者轉(zhuǎn)移至戶(hù)籍所在地繼續(xù)參保。

（三）參保人員于結(jié)算年度內(nèi)因死亡、出國(guó)定居等原因終止醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的，由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)其個(gè)人賬戶(hù)進(jìn)行清算，其實(shí)際結(jié)余額可以按規(guī)定一次性予以支付，超支部分由個(gè)人或其家屬補(bǔ)足。

第四十條 參保職工享受醫(yī)療保險(xiǎn)退休待遇的，必須同時(shí)符合下列條件：

（一）按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金或者退休金。

（二）職工醫(yī)療保險(xiǎn)最低繳費(fèi)年限：男滿(mǎn)25年、女滿(mǎn)20年。

（三）外地轉(zhuǎn)入人員在本市行政區(qū)域醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際繳費(fèi)年限必須滿(mǎn)10年。

符合前款規(guī)定的人員，自社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理退休手續(xù)后次月起，享受退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；繳費(fèi)年限不符合前款規(guī)定的人員在辦理退休手續(xù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)按規(guī)定一次性補(bǔ)繳不足繳費(fèi)年限后，方可享受退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；不符合享受退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的，終止職工醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系。

在前參加工作的參保職工，其基本養(yǎng)老保險(xiǎn)繳費(fèi)年限可視作職工醫(yī)療保險(xiǎn)的視同繳費(fèi)年限；后的醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限僅指醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際繳費(fèi)年限。

第四十一條 參保人員只能享受一種社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，除在用人單位重新就業(yè)外，在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)參保形式不予變更。參保居民在用人單位就業(yè)后參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)的，自正常繳費(fèi)次月起按規(guī)定享受職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，同時(shí)中斷享受居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，已由個(gè)人繳納的居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不予退還；連續(xù)繳費(fèi)至法定退休年齡，符合本辦法第四十條規(guī)定的，可以享受退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，當(dāng)年度個(gè)人賬戶(hù)不進(jìn)行清算；不符合享受退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)其個(gè)人賬戶(hù)進(jìn)行清算，個(gè)人賬戶(hù)實(shí)際結(jié)余額可以清退給本人，職工醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系隨之終止；符合居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保條件的人員，可以按規(guī)定參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)。

第四十二條 各級(jí)政府有關(guān)部門(mén)應(yīng)當(dāng)依法對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐行為進(jìn)行防范與調(diào)查，及時(shí)糾正和查處醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐行為，保證醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全運(yùn)行。

本辦法所稱(chēng)醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐，是指公民、法人或者其他組織在參加醫(yī)療保險(xiǎn)、繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇過(guò)程中，實(shí)施弄虛作假，隱瞞真實(shí)情況，少繳或者騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的行為。

社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對(duì)享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇人員的資格進(jìn)行審查，對(duì)定點(diǎn)單位進(jìn)行日常檢查，受理社會(huì)保險(xiǎn)欺詐行為的舉報(bào)與投訴，對(duì)涉嫌欺詐行為進(jìn)行調(diào)查、取證并責(zé)令退回非法所得，對(duì)情節(jié)嚴(yán)重的欺詐案件，移交人社行政部門(mén)處理。

人社行政部門(mén)會(huì)同有關(guān)部門(mén)負(fù)責(zé)查處重大欺詐案件，獎(jiǎng)勵(lì)舉報(bào)人，對(duì)欺詐案件相關(guān)當(dāng)事人進(jìn)行行政處理、處罰；對(duì)涉嫌構(gòu)成犯罪的醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐案件，移交公安部門(mén)進(jìn)行處理。

公安部門(mén)應(yīng)當(dāng)對(duì)人社行政部門(mén)移交的涉嫌構(gòu)成犯罪的醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐案件及時(shí)立案處理。

第四十三條 任何單位與個(gè)人都有權(quán)舉報(bào)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、參保人員以及相關(guān)部門(mén)工作人員的醫(yī)療保險(xiǎn)違規(guī)、違法行為。舉報(bào)內(nèi)容屬實(shí)的，由人社行政部門(mén)給予一定的獎(jiǎng)勵(lì)，舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)等經(jīng)費(fèi)由市級(jí)財(cái)政安排。

第八章 醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)單位管理

第四十四條 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店（以下統(tǒng)稱(chēng)定點(diǎn)單位）管理制度。

本辦法所稱(chēng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是指經(jīng)衛(wèi)生行政部門(mén)批準(zhǔn)取得執(zhí)業(yè)許可，并經(jīng)人社行政部門(mén)審核取得醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

本辦法所稱(chēng)定點(diǎn)零售藥店，是指經(jīng)食品藥品監(jiān)督部門(mén)批準(zhǔn)取得經(jīng)營(yíng)資格，并經(jīng)人社行政部門(mén)審核取得醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)資格的零售藥店。

第四十五條 人社行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)根據(jù)城鄉(xiāng)格局變化、行政區(qū)劃設(shè)置和參保人員分布等實(shí)際情況，制定醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)單位設(shè)置規(guī)劃，優(yōu)先選擇公立醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)予以定點(diǎn)。定點(diǎn)單位的管理辦法，由人社行政部門(mén)會(huì)同相關(guān)部門(mén)另行制定。

第四十六條 社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)與定點(diǎn)單位簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利、義務(wù)與責(zé)任。

第四十七條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師可以為參保人員提供醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。執(zhí)業(yè)醫(yī)師應(yīng)當(dāng)按照《處方管理辦法》的規(guī)定開(kāi)具處方。

第四十八條 醫(yī)療保險(xiǎn)藥品庫(kù)、醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目庫(kù)和醫(yī)療保險(xiǎn)特殊醫(yī)用材料庫(kù)統(tǒng)一按市醫(yī)療保險(xiǎn)“三個(gè)目錄”執(zhí)行。

定點(diǎn)單位應(yīng)當(dāng)執(zhí)行社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目結(jié)付范圍；執(zhí)行醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和藥品、醫(yī)用材料政府集中采購(gòu)中標(biāo)價(jià)格規(guī)定。

第四十九條 人社行政部門(mén)可以對(duì)服務(wù)優(yōu)良、管理完善、合理控制醫(yī)療費(fèi)用、參保人員滿(mǎn)意的定點(diǎn)單位及其工作人員給予表彰與獎(jiǎng)勵(lì)。

第九章 醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理

第五十條 社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為參保人員發(fā)放《醫(yī)療保險(xiǎn)證》和社會(huì)保障卡（醫(yī)療保險(xiǎn)卡）（以下統(tǒng)稱(chēng)就醫(yī)憑證）。參保居民與參保大學(xué)生首次參保時(shí)免費(fèi)發(fā)放就醫(yī)憑證。

第五十一條 參保人員從正常繳費(fèi)次月起，可以享受相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。參保人員持就醫(yī)憑證在定點(diǎn)單位門(mén)診就診或配藥時(shí)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，屬個(gè)人自費(fèi)和個(gè)人自負(fù)的部分，由個(gè)人現(xiàn)金結(jié)付，其他屬于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)付的，由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)單位結(jié)算。

參保人員住院費(fèi)用中除應(yīng)當(dāng)由參保人員個(gè)人自費(fèi)與自負(fù)的費(fèi)用由個(gè)人現(xiàn)金結(jié)付外，其余費(fèi)用由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算?；贾匕Y精神病的參保職工在精神病專(zhuān)科醫(yī)院住院治療不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。

第五十二條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在與社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和參保人員結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，需同時(shí)向付費(fèi)方提供有關(guān)檢查、治療和用藥的明細(xì)清單。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員在使用自費(fèi)藥品和進(jìn)行自費(fèi)檢查治療前，應(yīng)當(dāng)對(duì)患者或親屬履行書(shū)面告知義務(wù)，如患者病情危重急需立即實(shí)施救治的，可于救治后履行書(shū)面告知義務(wù)。

第五十三條 社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)單位實(shí)行按月結(jié)算。社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)單位提交的結(jié)算單據(jù)經(jīng)審核確認(rèn)無(wú)誤后，職工醫(yī)療保險(xiǎn)和大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)付95%，其余5%部分待年終考核后予以相應(yīng)撥付；居民醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)付90%，其余10%部分待年終考核后予以相應(yīng)撥付，居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算辦法由人社行政部門(mén)另行制定。

第五十四條 參保人員發(fā)生以下醫(yī)療費(fèi)用，由個(gè)人現(xiàn)金墊付后，持本人就醫(yī)憑證、病歷記錄、費(fèi)用明細(xì)清單和結(jié)算單據(jù)在結(jié)算年度內(nèi)到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定審核結(jié)付：

（一）已辦理長(zhǎng)期居外醫(yī)療手續(xù)的參保人員，居外期間在指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；因患限于本市醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備條件不能診治的疑難重癥疾病，經(jīng)本市指定轉(zhuǎn)診醫(yī)院診斷并辦理轉(zhuǎn)往、上海、南京或地區(qū)指定醫(yī)院就診手續(xù)后發(fā)生的門(mén)診和住院醫(yī)療費(fèi)用。

（二）參保職工因急診在非定點(diǎn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。

（三）參保職工外出期間發(fā)生的急診和急救醫(yī)療費(fèi)用。

第五十五條 參保職工在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間，依照有關(guān)規(guī)定享受失業(yè)醫(yī)療補(bǔ)助待遇。勞動(dòng)就業(yè)管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)失業(yè)醫(yī)療補(bǔ)助待遇的審核與發(fā)放工作。

第五十六條 參保人員的就醫(yī)憑證，僅限參保人員本人使用，參保人員應(yīng)當(dāng)妥善管理，不得轉(zhuǎn)借他人冒名就醫(yī)。參保人員發(fā)現(xiàn)社會(huì)保障卡（醫(yī)療保險(xiǎn)卡）遺失或者損壞的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)辦理掛失和補(bǔ)辦手續(xù)。

第十章 罰 則

第五十七條 定點(diǎn)單位有下列行為之一的，應(yīng)當(dāng)追回違規(guī)費(fèi)用。人社行政部門(mén)可以給予警告、暫停定點(diǎn)資格、取消定點(diǎn)資格，并可處以1萬(wàn)元以上3萬(wàn)元以下的罰款；對(duì)違規(guī)情節(jié)嚴(yán)重的定點(diǎn)單位工作人員，可以停止其為參保人員提供醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)，并交相關(guān)行政主管部門(mén)按照有關(guān)規(guī)定處理：

（一）與參保人員串通，發(fā)生冒名就醫(yī)、配藥或者掛名住院的。

（二）采取不正當(dāng)手段將應(yīng)當(dāng)由參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用列入醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)付的。

（三）將非醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)付范圍的醫(yī)療費(fèi)用列入醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)付的。

（四）分解住院或者超量配藥造成社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金浪費(fèi)的。

（五）非法獲取和開(kāi)具醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)用處方，騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的。

（六）通過(guò)出售假冒、偽劣、過(guò)期藥品的手段，騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的。

（七）通過(guò)提供虛假疾病診斷證明、病歷、處方和醫(yī)療費(fèi)票據(jù)等資料的手段，騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的。

（八）重復(fù)收費(fèi)，分解收費(fèi)，多收醫(yī)療費(fèi)用，增加患者負(fù)擔(dān)或者造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的。

（九）搭車(chē)配藥，收取商業(yè)賄賂，損害參保人員利益，增加醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的。

（十）使用醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)憑證配售自費(fèi)藥品、非藥品，以藥易藥、以藥易物，套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的。

（十一）進(jìn)銷(xiāo)存賬物嚴(yán)重不符，提供虛假票據(jù)，以非法手段返利促銷(xiāo)，套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的。

（十二）轉(zhuǎn)借醫(yī)療保險(xiǎn)POS機(jī)（服務(wù)終端）給非定點(diǎn)單位使用或者代非定點(diǎn)單位使用醫(yī)療保險(xiǎn)基金進(jìn)行結(jié)算的。

（十三）其他違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的欺詐行為。

第五十八條 用人單位有下列行為之一的，應(yīng)當(dāng)追回違規(guī)費(fèi)用。人社行政部門(mén)可以責(zé)令改正，并可處以5000元以上2萬(wàn)元以下罰款：

（一）不如實(shí)申報(bào)用工人數(shù)、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)數(shù)額等資料的。

（二）將與本單位沒(méi)有勞動(dòng)關(guān)系的完全喪失或者大部分喪失勞動(dòng)能力的患病人員參加醫(yī)療保險(xiǎn)，騙取醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的。

（三）將參保人員就醫(yī)憑證提供給非參保人員或者工傷職工就醫(yī)，騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的。

（四）其他違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的欺詐行為。

用人單位不繳或者少繳職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，由地方稅務(wù)機(jī)關(guān)或者人社行政部門(mén)依法處理。

第五十九條 有下列行為之一的，應(yīng)當(dāng)追回違規(guī)費(fèi)用、暫停參保人員享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。人社行政部門(mén)對(duì)非經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中的違法行為，可處以1000元以下罰款；對(duì)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中的違法行為，可處以1萬(wàn)元以上3萬(wàn)元以下罰款：

（一）冒用他人就醫(yī)憑證就醫(yī)配藥的。

（二）偽造、變?cè)觳v、處方、疾病診斷證明和醫(yī)療費(fèi)票據(jù)等資料，騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的。

（三）與定點(diǎn)單位或者其他人員串通，以藥易藥、以藥易物，騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的。

（四）短期內(nèi)大量重復(fù)配藥，造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金浪費(fèi)的。

（五）將本人身份證明和就醫(yī)憑證轉(zhuǎn)借他人使用，騙取醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的。

（六）使用醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)憑證配取藥品轉(zhuǎn)手倒賣(mài)，騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的。

（七）其他違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的欺詐行為。

第六十條 有關(guān)部門(mén)及其經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員有下列行為之一的，由相關(guān)行政部門(mén)給予行政處分：

（一）工作失職、瀆職或者違反財(cái)經(jīng)紀(jì)律造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的。

（二）與參保人員或者定點(diǎn)單位串通，將自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用列入醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)付的。

（三）征收醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)或者審核醫(yī)療費(fèi)用時(shí)的。

篇4

2013年4月26日，一名年過(guò)半百、頭發(fā)花白的男人出現(xiàn)在廣東佛山市三水區(qū)殯儀館大禮堂。一襲黑衣的他，辛⒃謔耪嘸沂裘巧硨螅淚水潸然，一遍遍90度鞠躬。他就是曾經(jīng)的“體操王子”李寧，而他追悼的這名逝者便是曾風(fēng)靡一時(shí)的健力寶創(chuàng)始人――李經(jīng)緯。

曾經(jīng)憑借“中國(guó)奧運(yùn)代表團(tuán)首選飲料”的東風(fēng)，健力寶在1984年洛杉磯奧運(yùn)會(huì)后一夜紅遍大江南北。作為中國(guó)第一個(gè)添加堿性電解質(zhì)的飲料，健力寶率先為國(guó)人引入運(yùn)動(dòng)飲料的概念。如今，碳酸飲料、果汁飲料、茶飲料等各式各樣的飲品在大街小巷隨處可見(jiàn)，可難覓健力寶蹤影。

孤兒的創(chuàng)業(yè)夢(mèng) 健力寶產(chǎn)品定位模糊、品牌知名度不夠、缺乏經(jīng)銷(xiāo)商、產(chǎn)能難以恢復(fù)等諸多困難，決定了健力寶想要重回巔峰，將會(huì)非常艱難。

1939年，李經(jīng)緯出生于現(xiàn)在的廣東三水區(qū)白坭鎮(zhèn)。父親在他很小的時(shí)候死于戰(zhàn)亂，母親生下他后便去了廣州改嫁，因無(wú)力撫養(yǎng)，將他送到了孤兒院。李經(jīng)緯的姨媽看著可憐，便將他接回自己家中撫養(yǎng)。“他當(dāng)時(shí)在我們家算是工人?！彼谋淼軈^(qū)盛聯(lián)曾經(jīng)回憶說(shuō)，在區(qū)的印象中，表哥除了愛(ài)交朋友，小時(shí)候沒(méi)什么特別。

出身窮苦和底層磨難，讓李經(jīng)緯非常努力。他一邊當(dāng)學(xué)徒工，一邊自學(xué)文化。20歲便當(dāng)上了當(dāng)時(shí)三水縣印刷廠的廠長(zhǎng)，沒(méi)幾年又被縣體委看中，提拔到縣體委當(dāng)了副主任，這一干就是十年。

1973年，32歲的李經(jīng)緯被平調(diào)到瀕臨倒閉的三水酒廠當(dāng)副廠長(zhǎng)。在當(dāng)時(shí)，這實(shí)在稱(chēng)不上是一樁好事。不過(guò)，命運(yùn)其實(shí)讓他趕上了好時(shí)候。日后人們發(fā)現(xiàn)，這段時(shí)間成為中國(guó)企業(yè)史上不可忽略的節(jié)點(diǎn)，正是1980年代初期，集中誕生了聯(lián)想、海爾、萬(wàn)科等一大批知名企業(yè)。

當(dāng)時(shí)的三水酒廠并不富裕，區(qū)盛聯(lián)至今依然清晰記得那時(shí)的酒廠，“地都不平，客人來(lái)了坐長(zhǎng)條凳，連個(gè)靠背椅都沒(méi)有。”但李經(jīng)緯非常珍惜這次機(jī)遇，每次科研人員下廠，都好吃好喝地招待。區(qū)盛聯(lián)開(kāi)玩笑說(shuō)：“當(dāng)時(shí)我真擔(dān)心，把這個(gè)小破廠給吃窮了。”

研發(fā)組成員之一、時(shí)任藥劑師的黃協(xié)榮回憶，“運(yùn)動(dòng)員鍛煉后感到疲勞，是因?yàn)檫\(yùn)動(dòng)后在體內(nèi)產(chǎn)生乳酸?！秉S協(xié)榮說(shuō)，他們做了130多次試驗(yàn)，前后花了三個(gè)多月，希望找到一種堿性的東西來(lái)中和，最終試驗(yàn)還是獲得了滿(mǎn)意的結(jié)果。

1984年，健力寶汽水研發(fā)成功。

但如何賣(mài)出去，大家心里都沒(méi)底，此時(shí)，又是李經(jīng)緯給大家送來(lái)了福音。

“魔力”不再

曾在縣體委工作的經(jīng)歷使李經(jīng)緯從體育系統(tǒng)獲得消息――國(guó)家體委正在為首次出征1984年洛杉磯奧運(yùn)會(huì)的中國(guó)體育代表團(tuán)準(zhǔn)備飲料。一番周折后，剛剛誕生的健力寶跟隨中國(guó)奧運(yùn)代表團(tuán)出征洛杉磯，并隨著中國(guó)隊(duì)的出色成績(jī)而大放異彩。特別是當(dāng)健力寶贊助的中國(guó)女排擊敗東道主美國(guó)隊(duì)，實(shí)現(xiàn)“三連冠”時(shí)，形容健力寶為“東方魔水”的新聞全球瘋傳，這種橙黃色碳酸飲料一夜成名。

同年，健力寶銷(xiāo)售額達(dá)到345 萬(wàn)元，第二年1650 萬(wàn)元，第三年1.3 億元。1997年，健力寶在產(chǎn)量、總產(chǎn)值、銷(xiāo)售收入和稅利四項(xiàng)均排名中國(guó)飲料行業(yè)第一，健力寶集團(tuán)年銷(xiāo)售額超過(guò)50億元。

這一年，也成為了健力寶的轉(zhuǎn)折點(diǎn)。

此后，健力寶的銷(xiāo)量開(kāi)始以每年七八萬(wàn)噸的速度持續(xù)下降。1997年，舉債10億元、目標(biāo)38層高的健力寶大廈在廣州開(kāi)建，直接導(dǎo)致公司資金緊張。同年亞洲金融危機(jī)的爆發(fā)，使其雪上加霜，銷(xiāo)售持續(xù)滑坡。員工工資發(fā)不出，銀行上門(mén)催債，內(nèi)憂(yōu)外患逼迫著接近退休年齡的李經(jīng)緯。

隨后，李經(jīng)緯與三水政府方面關(guān)系的交惡也逐漸開(kāi)始顯露。2002年，在三水政府的主導(dǎo)下，張海以浙國(guó)投名義“閃電收購(gòu)”健力寶，健力寶從此進(jìn)入張海時(shí)代。

張海入主后，又進(jìn)行了一系列收購(gòu)，先后收購(gòu)了寶豐酒業(yè)、華意電器、雙環(huán)科技，投資三個(gè)足球俱樂(lè)部以及江西景德鎮(zhèn)健康產(chǎn)業(yè)園等。2004 年，健力寶集團(tuán)出現(xiàn)資金危機(jī)，拖欠供應(yīng)商貨款、工廠停產(chǎn)、經(jīng)銷(xiāo)商逼宮。號(hào)稱(chēng)總資產(chǎn)47 億元的健力寶，負(fù)債近30 億元，其中短期債務(wù)15 億元，資產(chǎn)水分很大，實(shí)際資產(chǎn)負(fù)債率超過(guò)70%。

2005年，張海因職務(wù)侵占和挪用資金而身陷囹圄，這讓健力寶走向了崩潰的邊緣。為了拯救這一品牌，三水市政府只能再次尋找新買(mǎi)家，并于2005年10月與統(tǒng)一集團(tuán)簽訂了收購(gòu)合約。

對(duì)健力寶剩下的爛攤子，統(tǒng)一提出了2006年銷(xiāo)售額達(dá)到20億的目標(biāo)，結(jié)果令人失望，健力寶產(chǎn)品定位模糊、品牌知名度不夠、缺乏經(jīng)銷(xiāo)商、產(chǎn)能難以恢復(fù)等諸多困難，決定了健力寶想要重回巔峰，將會(huì)非常艱難。

成也蕭何、敗也蕭何

健力寶的衰落，究其原因是經(jīng)營(yíng)者管理混亂、盲目多元化而最終導(dǎo)致的企業(yè)組織管理的失敗。

健力寶由李經(jīng)緯一手創(chuàng)立，他長(zhǎng)期以來(lái)集董事長(zhǎng)與總經(jīng)理于一身。敏銳的頭腦和良好的市場(chǎng)感覺(jué)給這個(gè)企業(yè)在發(fā)展初期帶來(lái)巨大好處。成也蕭何、敗也蕭何。公司一直沒(méi)有完成現(xiàn)代化的組織機(jī)構(gòu)建設(shè)，主要高管仍是跟隨李經(jīng)緯創(chuàng)業(yè)的元老，后續(xù)團(tuán)隊(duì)培養(yǎng)缺失。這也直接影響了健力寶后期的營(yíng)銷(xiāo)和市場(chǎng)推廣。

同時(shí)，當(dāng)?shù)卣疄橥瓿删蜆I(yè)率，要求健力寶員工必須三水籍占到45%。政府安插人事，裙帶關(guān)系盛行。2002-2005 年間股權(quán)不斷變更，管理缺位，企業(yè)內(nèi)部完全失控。

80 年代奇跡般的崛起給健力寶高層帶來(lái)了信心的急劇膨脹。李經(jīng)緯開(kāi)始一系列的多元化投資，涉及地產(chǎn)、醫(yī)藥、快餐、體育服裝、汽車(chē)維修、酒店、證券、旅游、媒體等等。張海時(shí)代的健力寶，不但放棄了運(yùn)動(dòng)飲料路線(xiàn)，還連續(xù)推出多個(gè)新品牌，這也直接導(dǎo)致健力寶的定位陷入模糊，缺乏核心的競(jìng)爭(zhēng)力。

當(dāng)行業(yè)環(huán)境發(fā)生劇變時(shí)，這些原因直接導(dǎo)致公司銷(xiāo)售后繼乏力、產(chǎn)品創(chuàng)新不足。在1996 年之前，可口可樂(lè)等跨國(guó)公司剛剛完成中心城市布局，大城市之外只有健力寶等極少數(shù)全國(guó)性品牌和多如牛毛的地方小企業(yè)。

但1996 年以后，中國(guó)飲料行業(yè)豪杰輩出、群雄逐鹿。娃哈哈、樂(lè)百氏、養(yǎng)生堂大舉進(jìn)入純凈水市場(chǎng)，康師傅推出茶飲料，統(tǒng)一集團(tuán)推出低濃度果汁飲料。雖然健力寶也推出“天浪”牌純凈水、“超得能”功能飲料，但費(fèi)用投入不足、產(chǎn)品無(wú)聲無(wú)息。

篇5

一、實(shí)行環(huán)境保護(hù)包干制度。

企業(yè)周?chē)h(huán)境保護(hù)實(shí)行包干制，有雨水排放口的企業(yè)，其雨水排放管出口處河道，由相關(guān)企業(yè)負(fù)責(zé)包干若在企業(yè)包干范圍內(nèi)發(fā)現(xiàn)有環(huán)境污染現(xiàn)象，將追究相關(guān)企業(yè)的責(zé)任（相關(guān)企業(yè)若認(rèn)為不是自己排放的污水，必須進(jìn)行舉證，否則視同其排放污水）。同時(shí)所有冷卻水必須回用，不能通過(guò)雨水管道排放，否則視同排放污水。

二、實(shí)行環(huán)境保護(hù)金制度。

企業(yè)每年繳納環(huán)境保護(hù)基礎(chǔ)保證金，實(shí)行專(zhuān)戶(hù)保管，由鎮(zhèn)環(huán)保站根據(jù)企業(yè)的環(huán)保執(zhí)行情況進(jìn)行考核。若一年中未發(fā)生環(huán)境污染事故，保證金將全額退還給企業(yè)，若發(fā)生一次環(huán)境污染事故，將沒(méi)收基礎(chǔ)保證金。若發(fā)生第二次污染事故，在基礎(chǔ)保證金沒(méi)收后，將加倍收繳保證金，依次類(lèi)推直至上級(jí)環(huán)保部門(mén)整頓處理。

三、實(shí)行環(huán)境保護(hù)檢查制度。

采用自查、互查與突擊檢查相結(jié)合，要求企業(yè)每天進(jìn)行自查，同時(shí)企業(yè)間要相互檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)向有關(guān)部門(mén)報(bào)告。鎮(zhèn)政府將配備環(huán)保協(xié)管員，對(duì)全鎮(zhèn)排污企業(yè)實(shí)行24小時(shí)檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題將會(huì)同環(huán)保等有關(guān)部門(mén)進(jìn)行處罰。

四、實(shí)行環(huán)保員例會(huì)制度。

企業(yè)必須建立環(huán)保領(lǐng)導(dǎo)小組，健全環(huán)保管理網(wǎng)絡(luò)，確定一名以上專(zhuān)職環(huán)保員，負(fù)責(zé)企業(yè)日常的環(huán)保管理工作。企業(yè)環(huán)保員應(yīng)服從鎮(zhèn)環(huán)保站的統(tǒng)一管理調(diào)遣。鎮(zhèn)環(huán)保站原則上每季度召開(kāi)一次企業(yè)環(huán)保員會(huì)議，對(duì)企業(yè)的環(huán)保執(zhí)行情況進(jìn)行通報(bào)。

五、實(shí)行三級(jí)監(jiān)管網(wǎng)絡(luò)制度。

明確責(zé)任，以鎮(zhèn)環(huán)保站為監(jiān)督管理核心，負(fù)責(zé)對(duì)企業(yè)的監(jiān)督管理；各駐村指導(dǎo)員為所聯(lián)企業(yè)的環(huán)保監(jiān)督員，負(fù)責(zé)對(duì)企業(yè)的日常檢查監(jiān)督；各排污企業(yè)由企業(yè)負(fù)責(zé)人負(fù)總責(zé)，并監(jiān)督環(huán)保員，負(fù)責(zé)對(duì)企業(yè)的排污情況日夜巡查。

六、實(shí)行有獎(jiǎng)舉報(bào)制度。

鎮(zhèn)環(huán)保站設(shè)立公開(kāi)投訴熱線(xiàn)，任何單位或個(gè)人發(fā)現(xiàn)有污染環(huán)境的違法行為，均可以向鎮(zhèn)環(huán)境站或上級(jí)環(huán)境保護(hù)行政主管部門(mén)舉報(bào)，舉報(bào)查實(shí)將給予一定金額的獎(jiǎng)勵(lì)，獎(jiǎng)金從查實(shí)單位保證金中列支。

七、實(shí)行排放行為信息公開(kāi)制度。

篇6

【關(guān)鍵詞】醫(yī)院;醫(yī)療保險(xiǎn);質(zhì)量;管理

doi:10.3969/j.issn.1006-1959.2010.05.289 文章編號(hào):1006-1959(2010)-05-1290-02

自1997年綿陽(yáng)首批試點(diǎn)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度以來(lái),到目前已基本實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保制度。我院是區(qū)域性醫(yī)療三甲綜合醫(yī)院,為了貫徹執(zhí)行國(guó)家醫(yī)保政策,履行定點(diǎn)醫(yī)療協(xié)議,構(gòu)建和諧醫(yī)、患、保關(guān)系,通過(guò)多年的探索和實(shí)踐,基本建立了一系列規(guī)范的管理體系、管理制度、服務(wù)流程,為了進(jìn)一步落實(shí)新醫(yī)改精神,醫(yī)院將醫(yī)保管理與醫(yī)院管理相結(jié)合,規(guī)范醫(yī)療行為,樹(shù)立醫(yī)保費(fèi)用質(zhì)量意識(shí),合理控制醫(yī)療費(fèi)用,提升醫(yī)保管理績(jī)效。

1.建立多部門(mén)協(xié)作、聯(lián)動(dòng)運(yùn)行機(jī)制,”院、科、員“全面管理體系

隨著全民醫(yī)保制度實(shí)施,醫(yī)保是關(guān)系到老百姓切身利益的重要工作,院領(lǐng)導(dǎo)高度重視,以病人為中心,樹(shù)立醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)保質(zhì)量管理相結(jié)合的理念,重大事項(xiàng)院長(zhǎng)親自抓,內(nèi)涵建設(shè)分管領(lǐng)導(dǎo)抓,醫(yī)?？曝?fù)責(zé),形成了醫(yī)保、醫(yī)務(wù)、財(cái)務(wù)、信息、藥劑、門(mén)診、臨床、醫(yī)技等多部門(mén)協(xié)作機(jī)制,成立了”醫(yī)保質(zhì)量管理委員會(huì)“,各病區(qū)分別設(shè)立”兼職醫(yī)保員“,形成”院、科、員“全面管理體系,落實(shí)委員會(huì)制度和職責(zé),制定工作計(jì)劃,定期召開(kāi)工作會(huì)議,研究解決缺陷問(wèn)題,分工協(xié)作共同提高醫(yī)保管理績(jī)效,確保醫(yī)保政策執(zhí)行。同時(shí)利用醫(yī)保費(fèi)用的經(jīng)濟(jì)管理手段有效促進(jìn)了醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)質(zhì)量的提升。

2.建立”政策培訓(xùn)、動(dòng)態(tài)監(jiān)控、信息反饋、缺陷整改、目標(biāo)考核、績(jī)效掛勾“的管理機(jī)制

職工醫(yī)保政策常態(tài)培訓(xùn)機(jī)制:結(jié)合醫(yī)保政策和我院實(shí)際情況,由分管院長(zhǎng)、醫(yī)?？撇欢ㄆ趯?duì)全院中層干部及職工分別進(jìn)行培訓(xùn),每季度召開(kāi)醫(yī)保聯(lián)系會(huì),根據(jù)醫(yī)保政策調(diào)整,適時(shí)匯制《職工醫(yī)保手冊(cè)》,進(jìn)一步提高職工醫(yī)保政策水平,以病人為中心,樹(shù)立醫(yī)保服務(wù)意識(shí)、醫(yī)保費(fèi)用質(zhì)量意識(shí)。

建立醫(yī)保動(dòng)態(tài)監(jiān)控、缺陷整改機(jī)制:平時(shí)專(zhuān)人到病床宣傳、督導(dǎo)醫(yī)保政策,出院逐份審核醫(yī)保費(fèi)用,每月對(duì)缺陷問(wèn)題及時(shí)反饋各專(zhuān)業(yè)并限期整改,并提出持續(xù)改進(jìn)的書(shū)面整改措施,重大或普片性的問(wèn)題由分管院長(zhǎng)在每月中層干部會(huì)議進(jìn)行通報(bào)。

建立每月目標(biāo)考核機(jī)制:結(jié)合醫(yī)保政策及醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)規(guī)定,制訂了醫(yī)保月目標(biāo)考核細(xì)責(zé)二十條,將考核結(jié)果與科室績(jī)效掛鉤,確保醫(yī)保政策有效執(zhí)行。

3.嚴(yán)把入、出院關(guān),杜絕非基本醫(yī)療疾病費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)和掛床住院,合理使用醫(yī)?；?/p>

從08年開(kāi)始,醫(yī)保病人住院由醫(yī)院審查辦理社保入院手續(xù),責(zé)任重大,醫(yī)院嚴(yán)格把關(guān),對(duì)入院個(gè)人資料嚴(yán)格審查,住院后主管醫(yī)生及醫(yī)?？圃俅魏瞬橹贫?防止冒名頂替住院,和非基本醫(yī)療疾病住院報(bào)銷(xiāo),對(duì)有疑問(wèn)病歷,及時(shí)和醫(yī)保機(jī)構(gòu)溝通解決,防止非基本醫(yī)療疾病(有責(zé)任性外傷、酗酒等)進(jìn)入社保費(fèi)用報(bào)帳,合理使用醫(yī)保資金,保證了醫(yī)?；鸢踩?。

嚴(yán)把住院指征,防止掛床、壓床住院,醫(yī)?？茖?zhuān)人到病房定期核查,對(duì)住院時(shí)間超1月以上的登記備案,重點(diǎn)監(jiān)控;超3個(gè)月者要求科室書(shū)面情況說(shuō)明,對(duì)涉及掛床住院,責(zé)令其費(fèi)用由科室承擔(dān),并扣減科室績(jī)效管理。

4.樹(shù)立醫(yī)保費(fèi)用質(zhì)量意識(shí),合理控制住院人均統(tǒng)籌費(fèi)用

醫(yī)院既是醫(yī)療服務(wù)的提供者,又是醫(yī)保政策的執(zhí)行和管理者,監(jiān)管費(fèi)用質(zhì)量,合理使用基金,責(zé)任重大。醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目嚴(yán)格按照物價(jià)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范收費(fèi),把費(fèi)用質(zhì)量和醫(yī)療質(zhì)量相結(jié)合,對(duì)住院病歷費(fèi)用逐項(xiàng)審核,做到有收費(fèi)就應(yīng)有可查的記錄依據(jù),禁止重復(fù)收費(fèi)或打包收費(fèi)。對(duì)出現(xiàn)的缺陷問(wèn)題,要求科室限期整改,并提出持續(xù)改進(jìn)的書(shū)面整改措施,未發(fā)生重大的不合理的醫(yī)保費(fèi)用,醫(yī)保拒付費(fèi)用逐年減少。

合理控制人均統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用,醫(yī)院堅(jiān)持”因病施治,合理檢查“的原則,杜絕大處方及超范圍治療、檢查,爭(zhēng)取醫(yī)保政策的支持,制訂門(mén)診腫瘤病人放、化療實(shí)施方案,即適于門(mén)診放、化療的腫瘤病人,其費(fèi)用按住院醫(yī)保政策管理和報(bào)銷(xiāo),既避免了掛床、壓床住院,又減輕了重大疾病患者費(fèi)用負(fù)擔(dān)。把提高床位周轉(zhuǎn)率,縮短人均住院天數(shù),人均統(tǒng)籌費(fèi)用列為科室目標(biāo)任務(wù)考核內(nèi)容,人均住院天數(shù)由3年前的14天縮短為11.8天,人均統(tǒng)籌費(fèi)用年增長(zhǎng)控制在5%范圍內(nèi)。

為了落實(shí)新醫(yī)改精神,順應(yīng)醫(yī)保單病種付費(fèi)方式,與相關(guān)部門(mén)協(xié)作,對(duì)白內(nèi)障、闌尾炎、膽結(jié)石、冠心病介入等疾病研究制定臨床路徑和單病種質(zhì)量控制,對(duì)規(guī)范醫(yī)療行為、合理控制費(fèi)用起到了積極作用。

5.嚴(yán)格控制醫(yī)保病人全自費(fèi)率,減輕參保病人的自費(fèi)負(fù)擔(dān)

優(yōu)化服務(wù)流程,根據(jù)醫(yī)保政策和服務(wù)流程,適時(shí)印發(fā)《醫(yī)保、新農(nóng)合病人住院指南》,向參保病人人人發(fā)放,宣傳醫(yī)保政策,讓參保病人知曉報(bào)銷(xiāo)政策。達(dá)到陽(yáng)光醫(yī)保、服務(wù)方便的目的。

對(duì)全自費(fèi)藥品及診療項(xiàng)目實(shí)行”總量控制,動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè),超額擔(dān)責(zé)“制,把醫(yī)保全自費(fèi)率納入院部對(duì)各專(zhuān)業(yè)目標(biāo)考核任務(wù),嚴(yán)格把握限制藥品適應(yīng)癥,全自費(fèi)項(xiàng)目簽字認(rèn)可制,醫(yī)保費(fèi)用全自費(fèi)率控制在5%以?xún)?nèi),確實(shí)減輕參保病人的自付費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

認(rèn)真落實(shí)同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查結(jié)果互認(rèn)制,對(duì)未開(kāi)展的特殊檢查、治療,實(shí)行”轉(zhuǎn)治不轉(zhuǎn)院“,即患者住院期間可到有條件的醫(yī)院進(jìn)行相關(guān)的特殊檢查、治療,其發(fā)生的費(fèi)用由醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間進(jìn)行結(jié)算,此辦法極大的方便了參保病人就醫(yī),減輕了病人自費(fèi)負(fù)擔(dān)。

每季度對(duì)社保病人進(jìn)行滿(mǎn)意率調(diào)查,以檢測(cè)對(duì)醫(yī)保病人的服務(wù)質(zhì)量,持續(xù)改進(jìn)醫(yī)保服務(wù)工作,年度滿(mǎn)意率95%以上,連續(xù)多年被各級(jí)社保機(jī)構(gòu)評(píng)為定點(diǎn)醫(yī)療A級(jí)信譽(yù)醫(yī)院。

6.門(mén)診就醫(yī)流程信息化,方便參保病人就醫(yī)

實(shí)行全民醫(yī)保制度以來(lái),來(lái)院就診的都是不同的參保者,并且就診人次不斷增加,為了緩解看病難的局面,2009年7月醫(yī)院對(duì)門(mén)診就醫(yī)流程進(jìn)行了信息化改造,將醫(yī)院門(mén)診就醫(yī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)與社保網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)對(duì)接,利用醫(yī)?？ㄐ畔①Y源,實(shí)行參保病人持醫(yī)?？ù婢驮\卡直接掛號(hào)、繳費(fèi)、診治、取藥、辦理入出院手續(xù)”一卡通“,實(shí)現(xiàn)了實(shí)名制掛號(hào)就診和全程無(wú)紙化、信息化服務(wù),就診等候時(shí)間由改造前的18.12分鐘,縮短到9.69分鐘;繳費(fèi)等候時(shí)間由改造前的4.97分鐘,縮短到1.74分鐘;取藥等候時(shí)間由改造前的8.54分鐘,縮短到7.03分鐘,并采取醫(yī)院電話(huà)、114、銀行卡等各種方式預(yù)約掛號(hào),方便病人就醫(yī),日門(mén)診病人由原來(lái)最多2000人次增加到5000人次,年門(mén)診人次突破100萬(wàn)。極大的縮短了門(mén)診就醫(yī)時(shí)間,緩解門(mén)診就醫(yī)擁擠的局面,即節(jié)約了成本,又收到了良好的社會(huì)效益。

篇7

1.對(duì)漏電保護(hù)器的安裝、運(yùn)行，各縣級(jí)電力部門(mén)應(yīng)對(duì)所轄鄉(xiāng)級(jí)供電所和用戶(hù)作出如下規(guī)定

（1）要求各用電農(nóng)戶(hù)和單位按規(guī)定裝設(shè)漏電保護(hù)器，否則不予供電。

（2）凡新安裝的漏電保護(hù)器必須符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，有國(guó)家認(rèn)證標(biāo)志，其技術(shù)參數(shù)能與被保護(hù)設(shè)備配套。不得購(gòu)置安裝不合格的產(chǎn)品。

（3）漏電保護(hù)器動(dòng)作跳閘重合不成功，必須查明原因消除故障后方可送電，不準(zhǔn)強(qiáng)行送電，不得在無(wú)保護(hù)狀態(tài)下通電。

（4）任何人不得以任何借口擅自將漏電保護(hù)器拆除或退出運(yùn)行，否則不予供電，一切后果由拆除者負(fù)責(zé)。

（5）對(duì)于違反規(guī)定造成人身傷亡、設(shè)備損壞事故者，視其情節(jié)輕重，分別給予批評(píng)教育、懲罰直至追究刑事責(zé)任。

2.對(duì)漏電保護(hù)器的安裝、運(yùn)行資料宜按如下要求進(jìn)行收集、匯總，保存和上報(bào)

（1）鄉(xiāng)級(jí)供電所應(yīng)建立漏電總保護(hù)器臺(tái)賬，末級(jí)漏電保護(hù)器統(tǒng)計(jì)表，并確保與現(xiàn)場(chǎng)相符。半年或一年進(jìn)行一次匯總，匯總科目應(yīng)包括：各臺(tái)區(qū)配變臺(tái)數(shù)，低壓出線(xiàn)條數(shù)，漏電保護(hù)器安裝投運(yùn)臺(tái)數(shù)、型號(hào)、生產(chǎn)廠家、出廠日期，全鄉(xiāng)漏電總保護(hù)器安裝率，損壞更換臺(tái)數(shù)，新增臺(tái)數(shù)，末級(jí)漏電保護(hù)器臺(tái)數(shù)及安裝率等。匯總表一份報(bào)縣級(jí)電力部門(mén)，一份留檔長(zhǎng)期保存。

（2）鄉(xiāng)級(jí)供電所每月應(yīng)對(duì)漏電總保護(hù)器試跳運(yùn)行并記錄進(jìn)行匯總。匯總科目應(yīng)包括：各種型號(hào)漏電總保護(hù)器臺(tái)數(shù)及其永久故障跳閘次數(shù)、故障原因分類(lèi)，每年將十二個(gè)月的匯總記錄進(jìn)行年匯總，年匯總一份報(bào)縣級(jí)電力部門(mén)，一份留檔長(zhǎng)期保存。

（3）鄉(xiāng)級(jí)供電所每年應(yīng)對(duì)漏電總保護(hù)器性能測(cè)試記錄進(jìn)行一次匯總，匯總科目應(yīng)包括：各種型號(hào)漏電總保護(hù)器額定漏電不動(dòng)作電流不合格臺(tái)數(shù)、動(dòng)作電流超標(biāo)臺(tái)數(shù)、額定漏電動(dòng)作電流下的動(dòng)作時(shí)間超標(biāo)臺(tái)數(shù)，鑒相鑒幅型的應(yīng)增加額定觸電不動(dòng)作電流不合格臺(tái)數(shù)、額定觸電動(dòng)作電流下的動(dòng)作時(shí)間超標(biāo)臺(tái)數(shù)、閉鎖功能不合格臺(tái)數(shù)等?，F(xiàn)場(chǎng)記錄一般保存三年，以利前后比較。年匯總一份報(bào)縣級(jí)電力部門(mén)，一份留檔長(zhǎng)期保存。

（4）縣級(jí)電力部門(mén)在收到鄉(xiāng)級(jí)報(bào)表后也應(yīng)匯總上報(bào)市級(jí)電力部門(mén)，市級(jí)電力部門(mén)在收到縣級(jí)報(bào)表時(shí)應(yīng)匯總上報(bào)省局，省、市、縣都應(yīng)長(zhǎng)期保存下級(jí)報(bào)來(lái)的報(bào)表及匯總表。這樣，能全面掌握各級(jí)電力部門(mén)漏電保護(hù)器現(xiàn)狀、運(yùn)行情況分析和存在的問(wèn)題，為上級(jí)部門(mén)的決策提供可靠的依據(jù)。

另外，當(dāng)漏電保護(hù)器保護(hù)范圍內(nèi)發(fā)生了人身傷亡事故時(shí)，事故調(diào)查前應(yīng)保護(hù)好現(xiàn)場(chǎng)，不得拆動(dòng)漏電保護(hù)器。電力部門(mén)應(yīng)檢查漏電保護(hù)器性能情況和管理規(guī)定執(zhí)行情況，如漏電保護(hù)器功能、性能正常，不能忽略漏電保護(hù)器存在的死區(qū)，如相零間或相與相間受電擊的可能。為了提高漏電保護(hù)器對(duì)人身觸電保護(hù)的安全性，同時(shí)保證供電的可靠性，除對(duì)漏電保護(hù)器本身強(qiáng)化管理外，還需加強(qiáng)對(duì)低壓電力網(wǎng)的管理，這樣才能使改造后的農(nóng)網(wǎng)設(shè)備水平和安全水平有一個(gè)質(zhì)的飛躍。

3.對(duì)漏電保護(hù)器的監(jiān)管建議

漏電保護(hù)器作為國(guó)家強(qiáng)制性實(shí)施安全認(rèn)證的電工產(chǎn)品，其質(zhì)量?jī)?yōu)劣將直接關(guān)系到使用者的生命和財(cái)產(chǎn)的安全，為此漏電保護(hù)器的質(zhì)量狀況一直是使用者關(guān)注的問(wèn)題。特別是農(nóng)網(wǎng)“兩改一同價(jià)”工作開(kāi)展以來(lái)，漏電保護(hù)器的需求量激增，許多質(zhì)量穩(wěn)定、性能好、功能完善的漏電保護(hù)器被用戶(hù)廣泛選用，但也有不少質(zhì)量低劣的產(chǎn)品進(jìn)入農(nóng)網(wǎng)。因此必須加強(qiáng)和開(kāi)展對(duì)漏電保護(hù)器質(zhì)量的監(jiān)督，實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，提高生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)者的質(zhì)量意識(shí)，防止不合格和假冒偽劣產(chǎn)品進(jìn)入低壓電網(wǎng)。

（1）堅(jiān)持對(duì)漏電保護(hù)器實(shí)施安全合格認(rèn)證、進(jìn)行強(qiáng)制性監(jiān)督管理是保證其質(zhì)量的前提和基礎(chǔ)。從對(duì)已取得安全合格認(rèn)證證書(shū)的產(chǎn)品進(jìn)行的幾年質(zhì)量跟蹤情況看，其產(chǎn)品質(zhì)量的穩(wěn)定性明顯優(yōu)于未進(jìn)行認(rèn)證的產(chǎn)品，這說(shuō)明開(kāi)展安全合格認(rèn)證對(duì)產(chǎn)品今后的質(zhì)量狀況具有重要的作用。

（2）開(kāi)展漏電保護(hù)器質(zhì)量跟蹤監(jiān)督是促進(jìn)和保證產(chǎn)品質(zhì)量的有效措施。開(kāi)展漏電保護(hù)器質(zhì)量跟蹤監(jiān)督就是為了對(duì)其質(zhì)量實(shí)行動(dòng)態(tài)監(jiān)管，從而評(píng)判其質(zhì)量狀況，因此，對(duì)漏電保護(hù)器的質(zhì)量跟蹤監(jiān)督是開(kāi)展對(duì)漏電保護(hù)器質(zhì)量監(jiān)管的主要環(huán)節(jié)。

（3）增強(qiáng)法制觀念，堅(jiān)持運(yùn)用法律開(kāi)展質(zhì)量監(jiān)管，也是保證漏電保護(hù)器質(zhì)量的重要方法。

增強(qiáng)和提高質(zhì)量監(jiān)管部門(mén)和生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)者的法律意識(shí)是開(kāi)展法制化、規(guī)范化質(zhì)量監(jiān)督的基礎(chǔ)和首要條件，它直接關(guān)系到質(zhì)量監(jiān)管能否依法進(jìn)行，能否運(yùn)用法律手段保護(hù)合格產(chǎn)品的聲譽(yù)和使用者權(quán)益，因此，堅(jiān)持依靠法律進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)管對(duì)促進(jìn)產(chǎn)品質(zhì)量提高具有十分有效的作用。質(zhì)量監(jiān)督部門(mén)提醒和告誡使用者優(yōu)先選用合格品牌的產(chǎn)品，以保護(hù)合格產(chǎn)品的生產(chǎn)企業(yè)，同時(shí)防止和打擊假冒偽劣產(chǎn)品。此外，將漏電保護(hù)器的質(zhì)量與應(yīng)承擔(dān)的法律責(zé)任相聯(lián)系，如浙江省即將出臺(tái)的地方法規(guī)《浙江省人身觸電賠償處理辦法》中，已明確對(duì)危害人身安全的電器產(chǎn)品的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)者將追究法律責(zé)任，漏電保護(hù)器就是其中之一，建議國(guó)家也應(yīng)出臺(tái)相應(yīng)的法規(guī)。

（4）及時(shí)加強(qiáng)質(zhì)量信息反饋，加大科技投入是提高和保證產(chǎn)品質(zhì)量的重要手段。

篇8

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；管理體系

從歷史的角度觀望，我國(guó)現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革已經(jīng)取得了可觀的效果，但是縱觀全球醫(yī)療體系的建構(gòu)和發(fā)展，現(xiàn)在的制度建設(shè)只是處于初級(jí)階段，對(duì)于真正解決醫(yī)療問(wèn)題依舊力不從心，而只有在醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)際應(yīng)用能夠有效使得人們的身體健康得到保障，體系建設(shè)才算完善。

一、研究背景及研究意義

截至90年代末期，我國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)依舊存在很大的缺口，這就導(dǎo)致體系很難發(fā)揮其應(yīng)有的作用，進(jìn)一步深化改革勢(shì)在必行。1997年7月，我國(guó)開(kāi)始大規(guī)模的醫(yī)療制度改革，起初主要是針對(duì)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的制度改革，直到后來(lái)的十年間，改革范圍逐漸擴(kuò)展到了山區(qū)、農(nóng)村等各個(gè)群體，基本實(shí)現(xiàn)了全民醫(yī)保，切實(shí)可行的保障了我國(guó)全體居民的醫(yī)療健康需求。醫(yī)療保險(xiǎn)整體覆蓋范圍大大擴(kuò)張后，我國(guó)的醫(yī)療保障費(fèi)用支付也在不斷攀升。從其他醫(yī)療保險(xiǎn)制度先進(jìn)的國(guó)家經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，如果有一個(gè)有效的保險(xiǎn)制度，不但參保人的醫(yī)療費(fèi)用支出將占只到醫(yī)療總費(fèi)用的20%，可以大大緩解參保人的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，同時(shí)，醫(yī)療基金也能得到更高效的利用。實(shí)際情況中，屢見(jiàn)不鮮的問(wèn)題是國(guó)內(nèi)許多定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)出現(xiàn)在提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)誘導(dǎo)需求或是合謀參保人騙取醫(yī)療基金的情況。這就會(huì)導(dǎo)致由于醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)中的各方因其視角的不同而盲目追求片面利益，導(dǎo)致整個(gè)服務(wù)系統(tǒng)的運(yùn)行效率大大降低。

二、國(guó)內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)構(gòu)建現(xiàn)狀概述

國(guó)內(nèi)普遍認(rèn)為，醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的罪魁禍?zhǔn)自谂c醫(yī)生的不正當(dāng)行為，認(rèn)為醫(yī)生過(guò)度追求自己的經(jīng)濟(jì)利益而導(dǎo)致了醫(yī)療費(fèi)用的膨脹。不同的聲音也認(rèn)為，是醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)造成了這一切，而解決這些問(wèn)題的主要辦法是提高所有參保者的相關(guān)意識(shí)，建立起全民監(jiān)管的氛圍。而通過(guò)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理由于采用了第三方付費(fèi)機(jī)制，導(dǎo)致信息缺乏透明度，從而使供方誘導(dǎo)需求的現(xiàn)象非常嚴(yán)重。另一方面，由于醫(yī)保政策對(duì)藥品檢查使用等方面有很多限制，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者產(chǎn)生很多不良情緒。還由于部分參保者對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度并不是完全的認(rèn)識(shí)，從而提出超過(guò)規(guī)則的要求，導(dǎo)致很多比如高自付費(fèi)用比例醫(yī)療費(fèi)用等問(wèn)題的出現(xiàn)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度作為我國(guó)機(jī)構(gòu)管理體系的關(guān)鍵制度，主要包括對(duì)相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入設(shè)置、建立完善的服務(wù)關(guān)系、醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)過(guò)程的考核、參保條目變更管理，其關(guān)鍵在于引入醫(yī)療服務(wù)需方主導(dǎo)，打破供方長(zhǎng)久以來(lái)的強(qiáng)勢(shì)地位，與其相互競(jìng)爭(zhēng)，從而促使供方系統(tǒng)發(fā)生大整改，最終讓所有參保患者獲得最大效益。

三、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)構(gòu)建定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理體系存在的不足

我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度一般情況下涉及參保人、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)，在醫(yī)療保險(xiǎn)制度的運(yùn)行過(guò)程當(dāng)中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)保機(jī)構(gòu)支付醫(yī)療基金，最后參保人接受醫(yī)療服務(wù)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是三方利益的融合點(diǎn)，因此，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施有效準(zhǔn)確的管理是保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，制止不規(guī)范醫(yī)療行為，確保參保人基本權(quán)利的重中之重。然而，由于三方的參與角度以及利益格局存在著不小的差異，因此，在醫(yī)保機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理過(guò)程中存在著諸多問(wèn)題，下面就這些問(wèn)題進(jìn)行研究分析。1、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)得機(jī)制選擇缺乏合理性。醫(yī)療保險(xiǎn)選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的初衷是為了方便參保人就醫(yī)的，同時(shí)，在其中適當(dāng)引入一些競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，使得各種不同種類(lèi)、不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間展開(kāi)市場(chǎng)化和多樣化的公平競(jìng)爭(zhēng)，使醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量能夠得到有效的提高。但是目前的情況是，我國(guó)大部分地區(qū)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇上不是特別合理，沒(méi)有落實(shí)公平競(jìng)爭(zhēng)的原則，再由于大中型醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)相應(yīng)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的壟斷，非常不利于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間良性競(jìng)爭(zhēng)的形成，導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)無(wú)法保障其權(quán)威性的樹(shù)立，導(dǎo)致當(dāng)下的準(zhǔn)入機(jī)制名存實(shí)亡，非常不利于保障人們的醫(yī)療權(quán)利。2、考評(píng)指標(biāo)體系建構(gòu)不完善。醫(yī)保機(jī)構(gòu)為了能夠有效的激勵(lì)和約束定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)行為，在對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行選擇之后，還常常準(zhǔn)確評(píng)價(jià)對(duì)應(yīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和費(fèi)用控制情況。但是當(dāng)下的情況卻是，醫(yī)保機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)計(jì)的考核指標(biāo)體系不夠完善，普遍存在只是對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行管理，而沒(méi)有對(duì)醫(yī)療質(zhì)量做出應(yīng)有的重視。因此，醫(yī)保機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核指標(biāo)的設(shè)置是當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)制運(yùn)行中比較薄弱的一個(gè)環(huán)節(jié)。因?yàn)槎c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療具有很強(qiáng)的專(zhuān)業(yè)性和復(fù)雜性，并不能提供科學(xué)細(xì)化的強(qiáng)操作性指標(biāo)，從而導(dǎo)致考核漏洞的出現(xiàn)，不能保證好的服務(wù)質(zhì)量，其價(jià)格也失去控制，自然就不能真正起到監(jiān)督定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)約束機(jī)制的形成。3、缺失相應(yīng)的退出機(jī)制。為了能夠加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)管理，滿(mǎn)足人們對(duì)與更好的醫(yī)療服務(wù)的需求，醫(yī)保機(jī)構(gòu)便對(duì)相關(guān)的服務(wù)協(xié)議進(jìn)行有效的管理。當(dāng)前我國(guó)的實(shí)際情況是由于我國(guó)的醫(yī)保機(jī)制沒(méi)有統(tǒng)一的宏觀區(qū)域規(guī)劃，往往導(dǎo)致諸多城市的本地醫(yī)療機(jī)構(gòu)供大于求的醫(yī)療衛(wèi)生資源分布配置非常不合理的情況出現(xiàn)。而且為了滿(mǎn)足自身的利益需求，經(jīng)常出現(xiàn)誘導(dǎo)需求，導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)資源浪費(fèi)和服務(wù)效率低下等不良現(xiàn)象的出現(xiàn)。除此之外，很多偏遠(yuǎn)地區(qū)由于各種因素使其醫(yī)療資源相當(dāng)匾乏，從而一些定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就形成壟斷現(xiàn)象，從而不擔(dān)心患者資源，而在實(shí)際醫(yī)療操作中就會(huì)出現(xiàn)消極執(zhí)行定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議的情況，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)出現(xiàn)各種讓患者不滿(mǎn)意的地方。這樣，由于沒(méi)有獨(dú)立的第三方的監(jiān)督，沒(méi)有相應(yīng)的質(zhì)量管理，再加上醫(yī)保機(jī)構(gòu)不能夠運(yùn)用權(quán)威的指標(biāo)去評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)，現(xiàn)在普遍存在的卻是退出機(jī)制，基本沒(méi)有真正在實(shí)際中實(shí)施，于是在與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的博弈中參保人處于便處于弱勢(shì)地位，越發(fā)的使醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)更加低效。4、激勵(lì)機(jī)制缺位。醫(yī)保機(jī)構(gòu)在當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)體制下是一個(gè)醫(yī)療費(fèi)用支付的第三方的角色，如果其在對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)管理中有罰多獎(jiǎng)少情況，就會(huì)導(dǎo)致激勵(lì)效應(yīng)的缺失，從而難以發(fā)揮醫(yī)保機(jī)構(gòu)在醫(yī)療服務(wù)管理方面的重要作用和降低積極性。主要體現(xiàn)是罰多獎(jiǎng)少，管理中沒(méi)有適時(shí)地考慮對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際困難以及利益訴求，更多的考慮卻是怎樣對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有更強(qiáng)的約束力，導(dǎo)致資金多流出在了懲罰上，而用于激勵(lì)的資金卻很少甚至沒(méi)有。在做相關(guān)的調(diào)研過(guò)程中，我們也了解到醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)院進(jìn)行結(jié)算的方法是以平均定額人頭、住院人次，超出人均費(fèi)用定額以上的那些費(fèi)用則不再進(jìn)行補(bǔ)償而是由醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)院共同承擔(dān)。在制定其他比如門(mén)診次均費(fèi)用或者住院次均費(fèi)用這些標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，也不會(huì)進(jìn)行補(bǔ)償而是將超支部分按照一定的比例由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，這樣下來(lái)便會(huì)在某種程度上大大加重定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)擔(dān)。而且由于沒(méi)有投入足夠的人力、物力、并且缺乏相應(yīng)的財(cái)政保障機(jī)制，就算存在諸如以協(xié)議為載體的信譽(yù)評(píng)價(jià)以及等級(jí)評(píng)價(jià)機(jī)制，但是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的激勵(lì)行為還沒(méi)有常態(tài)化和制度化，并不能形成長(zhǎng)期的激勵(lì)效應(yīng)。

四、構(gòu)建定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，優(yōu)化體制

1、設(shè)置特定的管理機(jī)構(gòu)以及人才基地，與定點(diǎn)醫(yī)療系統(tǒng)良性互動(dòng)。目前我國(guó)部分醫(yī)院雖然已經(jīng)開(kāi)展定點(diǎn)醫(yī)療系統(tǒng)的構(gòu)建，但是其系統(tǒng)建設(shè)存在管理混雜、專(zhuān)業(yè)性缺乏等問(wèn)題、因此為了進(jìn)一步解決機(jī)構(gòu)建設(shè)管理外行的問(wèn)題，監(jiān)督相關(guān)醫(yī)療部門(mén)盡可能提供優(yōu)質(zhì)合理的服務(wù)，醫(yī)院必須設(shè)置特定的管理機(jī)構(gòu)以及人才基地，與定點(diǎn)醫(yī)療系統(tǒng)良性互動(dòng)。不僅要保持醫(yī)務(wù)人員的及時(shí)供應(yīng)，同時(shí)也要提高醫(yī)院的管理水平，此外要與高級(jí)醫(yī)療部門(mén)及時(shí)溝通互動(dòng)，引進(jìn)高質(zhì)量醫(yī)務(wù)人員，從總體上提高定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)水平，從而更好地實(shí)現(xiàn)彼此的利益。事實(shí)上，我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度才可以說(shuō)是剛剛起步，而且，在實(shí)際工作中遇到的問(wèn)題將會(huì)只增不減，從這個(gè)角度來(lái)看，醫(yī)保機(jī)構(gòu)作為醫(yī)保制度的建立者、改革者和管理者，對(duì)其長(zhǎng)遠(yuǎn)的定位問(wèn)題就顯得非常之重要。目前，我國(guó)醫(yī)保實(shí)際上是機(jī)關(guān)和事業(yè)單位，在組織和職能上屬于人社局，所以在醫(yī)保機(jī)構(gòu)履行管理功能時(shí)，要盡量得到參保者的配合，因?yàn)橹挥羞@樣，才能實(shí)現(xiàn)醫(yī)保制度的整合效益。而醫(yī)保機(jī)構(gòu)在對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的管理實(shí)踐中，不管是評(píng)定資格還是日常監(jiān)管，更多是運(yùn)用行政力量來(lái)對(duì)話(huà)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，這樣會(huì)很容易使醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生反感的情緒。同時(shí)，因?yàn)槲覈?guó)醫(yī)保機(jī)構(gòu)成立的時(shí)間普遍不長(zhǎng)，所以其內(nèi)部的工作人員可能來(lái)自不同的工作崗位或者可能素質(zhì)上層次不齊，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)工作內(nèi)容和工作流程會(huì)或多或少的缺乏深刻一定的認(rèn)知，從而會(huì)導(dǎo)致醫(yī)保機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理體系不是很完善，以致工作人員的實(shí)際專(zhuān)業(yè)能力與角色的作用不相適應(yīng)的情況出現(xiàn)。2、重視服務(wù)管理，完善全程服務(wù)管理機(jī)制建設(shè)。截至目前，我國(guó)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理體系建構(gòu)已經(jīng)初具規(guī)模，但是全程服務(wù)管理機(jī)制建設(shè)水平卻亟待提高。因此，為了更好地控制患者的醫(yī)療費(fèi)用，同時(shí)保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，相關(guān)醫(yī)療單位必須進(jìn)一步完善服務(wù)管理機(jī)制。首先，通過(guò)全程服務(wù)管理體系全面了解患者的情況，有的放矢地提供更合理的醫(yī)療服務(wù)計(jì)劃；其次，通過(guò)系統(tǒng)建構(gòu)加強(qiáng)服務(wù)資格審核力度，從源頭上規(guī)避各種不合規(guī)服務(wù)流入；第三，提升醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的管理水平，通過(guò)年度考核以及日常指標(biāo)考察來(lái)加強(qiáng)系統(tǒng)的質(zhì)量把控，從總體上把控整個(gè)體系的醫(yī)療服務(wù)進(jìn)度和質(zhì)量。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)屬于市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)中的特殊行為主體，其公立非營(yíng)利性質(zhì)要求其系統(tǒng)建設(shè)必須注重服務(wù)管理質(zhì)量。眾所周知，醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有公益性，其傳統(tǒng)利益補(bǔ)償機(jī)制是由品加成收入、服務(wù)收費(fèi)等構(gòu)成，因此在我國(guó)傳統(tǒng)的衛(wèi)生醫(yī)療體制下，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)便形成了“以藥養(yǎng)醫(yī)”、“以檢查養(yǎng)醫(yī)”的傳統(tǒng)，藥品費(fèi)用收入已經(jīng)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)總收入主體部分。雖然新的醫(yī)保制度開(kāi)始運(yùn)行后，我國(guó)許多地方的“以藥養(yǎng)醫(yī)”的習(xí)慣已經(jīng)被試點(diǎn)的藥品零加成所取代，但是如果財(cái)政補(bǔ)貼沒(méi)有相應(yīng)地提高，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)只能靠醫(yī)療服務(wù)收人來(lái)彌補(bǔ)，這將會(huì)最終難以維持自身的正常經(jīng)營(yíng)。相比較，私立醫(yī)院在我國(guó)的發(fā)展起步比較晚，相對(duì)沒(méi)有足夠的醫(yī)療和患者資源，自身的經(jīng)營(yíng)壓力就會(huì)相對(duì)較大。因此，不管是私立還是公立醫(yī)院，在其成為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之后，在參保人員就診時(shí)，它們?yōu)榱双@取醫(yī)保基金，甚至出現(xiàn)核驗(yàn)人、證、卡驗(yàn)證管理較松、大處方、濫開(kāi)藥、不合理收費(fèi)、濫檢查、非必要住院等現(xiàn)象非常普遍。由于這些問(wèn)題的普遍存在，不但增加了非常不合理的費(fèi)用支出，還很容易惡化醫(yī)、患、保之間的關(guān)系，也不利于醫(yī)?；鸬呢?cái)政平衡。3、進(jìn)一步引進(jìn)信息技術(shù)，完善醫(yī)師信用體系建構(gòu)。隨著信息化時(shí)代的到來(lái)，全民醫(yī)保也成為了現(xiàn)實(shí)，信息技術(shù)的應(yīng)用取代了手工審核以及手工報(bào)賬流程，對(duì)提高定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理效率具有重大的意義。因此，進(jìn)一步引進(jìn)信息技術(shù)，完善醫(yī)師信用體系建構(gòu)是定點(diǎn)醫(yī)療體系建設(shè)的必要優(yōu)化措施。截至目前，北京、上海已經(jīng)率先開(kāi)啟了醫(yī)療體系建設(shè)網(wǎng)上預(yù)警功能，其建設(shè)能夠有效避免定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的各種違規(guī)行為。與此同時(shí)，完善醫(yī)師信用體系建構(gòu)的工作也勢(shì)在必行。醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)中存在的定價(jià)混亂問(wèn)題是影響定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理體系發(fā)揮效用的關(guān)鍵原因，近些年來(lái)，雖然我國(guó)也在用自己的方式在實(shí)踐中不斷地探索建立與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品供應(yīng)商與醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、藥品價(jià)格的談判機(jī)制。這中間，隨著我國(guó)的基本藥物目錄不斷完善，越來(lái)越多的藥品逐漸地納入了談判范圍，切實(shí)為患者減輕了不小的負(fù)擔(dān)。但是由于沒(méi)有統(tǒng)一的區(qū)域規(guī)劃，所以在相關(guān)醫(yī)療服務(wù)方面，它們的價(jià)格定價(jià)，醫(yī)保機(jī)構(gòu)相對(duì)不是很有發(fā)言權(quán)，顯而易見(jiàn)的是，這些成本將會(huì)在患者就醫(yī)時(shí)通過(guò)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)移到患者身上。而且患者并沒(méi)有相關(guān)專(zhuān)業(yè)信息，沒(méi)有能力辨識(shí)收費(fèi)是不是合理，這更是助長(zhǎng)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的此類(lèi)不良行為。于此同時(shí)，我們也應(yīng)看清現(xiàn)實(shí)，即在醫(yī)療花費(fèi)當(dāng)中，技術(shù)、藥品、材料所占花費(fèi)比例是比較大的，相反的是，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值的診療行為、護(hù)理服務(wù)等花費(fèi)所占比例則微不足道。因此，通過(guò)完善醫(yī)師信用體系建構(gòu)相關(guān)機(jī)構(gòu)能將提供醫(yī)療服務(wù)的責(zé)任落實(shí)到每一位醫(yī)師身上，能夠有效監(jiān)督醫(yī)師提供科學(xué)合理的治療，從而提高定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理質(zhì)量。

五、小結(jié)

健康權(quán)是社會(huì)居民的重要人權(quán)，在社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制下，居民要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)也是其基本責(zé)任之一。作為參保人，每個(gè)社會(huì)居民都有監(jiān)督醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量的權(quán)力，可以促使其進(jìn)一步提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，改善服務(wù)態(tài)度，提高服務(wù)效率，從而更好地滿(mǎn)足參保人的醫(yī)療需求。

作者:楊郭 澤慧 單位:武漢大學(xué)

參考文獻(xiàn)

[1]劉武、楊曉飛、張進(jìn)關(guān)，等：居民醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇行為的影響因素分析———以沈陽(yáng)市為例[J].人口與發(fā)展，2011，17（4）：75-81.

篇9

【關(guān)鍵詞】 醫(yī)院;醫(yī)保管理;醫(yī)保事業(yè)發(fā)展

【Abstract】 Objective To strengthen and develop the management of medical care in hospital.Methods Highly emphasizing on implementation of medical care, ensuring the integrity of medical care Framework, and improving the medical care System. Results Enhancement of the general competency, build-up of the brand image, and increase of economic efficiency for the hospital.Conclusion The core of medical care implementation is to reinforce internal control of the hospital.

【Key words】 Hospital; Medical care management; Medical care development

華北煤炭醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院是唐山地區(qū)唯一的省級(jí)醫(yī)院,是集醫(yī)、教、研于一體的國(guó)家三級(jí)甲等醫(yī)院,是首批醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院,在群眾中享有很高的聲譽(yù)。在探索醫(yī)院發(fā)展道路過(guò)程中,主動(dòng)適應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)改革大局,轉(zhuǎn)變觀念,增強(qiáng)競(jìng)爭(zhēng)意識(shí),結(jié)合 “構(gòu)建和諧醫(yī)院”的實(shí)施方案,建立了一套完整的醫(yī)保管理體系,實(shí)現(xiàn)了社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益的雙贏。

1 方法

唐山市醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行模式為市縣兩級(jí)統(tǒng)籌。本院在成為市本級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院之后,相繼同唐山市管轄區(qū)內(nèi)的18家縣(市)區(qū)級(jí)醫(yī)保單位簽定了就醫(yī)協(xié)議,8家醫(yī)保單位同我院進(jìn)行聯(lián)網(wǎng),醫(yī)?；颊叩木歪t(yī)人次也有飛速的增長(zhǎng),2008年醫(yī)?；颊唛T(mén)診就醫(yī)達(dá)到了11萬(wàn)余人(次);住院就醫(yī)達(dá)到了11145余人(次)。

本院建立了一個(gè)以市醫(yī)保管理為中心,豐南、豐潤(rùn)、樂(lè)亭、南堡、古冶、唐海等聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保單位參照市醫(yī)保管理,兼顧各家政策特點(diǎn)的管理模式,形成了統(tǒng)籌兼顧、突出重點(diǎn)的管理方法,探索了一條以一家醫(yī)療單位為載體、服務(wù)市縣兩級(jí)參保職工的醫(yī)療保險(xiǎn)管理之路。

1.1 高度重視是做好醫(yī)保工作的思想前提 隨著醫(yī)療保險(xiǎn)工作的不斷深入,醫(yī)療保險(xiǎn)逐漸成為醫(yī)院補(bǔ)償?shù)闹髑?。這種形勢(shì)下,醫(yī)院面臨的既是機(jī)遇,也是挑戰(zhàn),本院領(lǐng)導(dǎo)班子高度重視醫(yī)保工作,多次組織召開(kāi)全院職工參加的醫(yī)保工作專(zhuān)題會(huì)議,并且把會(huì)議內(nèi)容印制成冊(cè),發(fā)放到每位職工手中,使全院職工提高了對(duì)醫(yī)保工作的認(rèn)識(shí),轉(zhuǎn)變了觀念,認(rèn)清了形勢(shì),增強(qiáng)了自覺(jué)做好醫(yī)保工作的自覺(jué)意識(shí),為做好醫(yī)保工作樹(shù)立了良好的思想前提[1]。

1.2 健全機(jī)構(gòu)是做好醫(yī)保工作的客觀保障 健全的機(jī)構(gòu)是保障醫(yī)保工作順利開(kāi)展的立足點(diǎn),為了實(shí)現(xiàn)醫(yī)保工作齊抓共管、上下聯(lián)動(dòng)的局面,從以下三方面入手健全了機(jī)構(gòu)。一是建立領(lǐng)導(dǎo)體系,成立了由院長(zhǎng)任組長(zhǎng)、主管院長(zhǎng)任副組長(zhǎng)、各科室主任(科長(zhǎng))為成員、醫(yī)?？曝?fù)責(zé)組織實(shí)施的醫(yī)療保險(xiǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組;二是強(qiáng)化醫(yī)?？苾?nèi)部建設(shè),抽調(diào)精兵強(qiáng)將成立了醫(yī)?？?把財(cái)會(huì)、醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、計(jì)算機(jī)等專(zhuān)業(yè)人員充實(shí)到醫(yī)保科中,使醫(yī)保隊(duì)伍實(shí)現(xiàn)了專(zhuān)業(yè)化、年輕化、高素質(zhì);三是把機(jī)構(gòu)建設(shè)延伸到科室、病區(qū),規(guī)定科室、病區(qū)要明確一名工作人員為醫(yī)保專(zhuān)管員,負(fù)責(zé)本科室醫(yī)保工作,作為本科室與醫(yī)保科聯(lián)系的紐帶,使全院上下形成了由院領(lǐng)導(dǎo)到至各科室、病區(qū)的完整的管理人員體系。

1.3 完善制度是做好醫(yī)保工作的堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)

1.3.1 建立培訓(xùn)制度 首先制定了并堅(jiān)持了每季度一次的全院各科室主任、醫(yī)保專(zhuān)管員參加的醫(yī)保政策、制度學(xué)習(xí)制度,集中學(xué)習(xí)醫(yī)保政策、制度規(guī)定;其次印制了《醫(yī)療保險(xiǎn)指南》、《醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策問(wèn)答》、《醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策補(bǔ)充規(guī)定》的小冊(cè)子,下發(fā)到各科室、病區(qū),使廣大醫(yī)務(wù)人員可以隨時(shí)學(xué)習(xí)醫(yī)保知識(shí)。

1.3.2 確立職責(zé)分工制度 對(duì)財(cái)務(wù)科、信息科、門(mén)診部、住院部、病區(qū)等直接醫(yī)保服務(wù)部門(mén),以質(zhì)量體系認(rèn)證文件的形式規(guī)定負(fù)責(zé)人的工作職責(zé),制成宣傳牌上墻公布,同時(shí),明確了醫(yī)保科長(zhǎng)、結(jié)算人員、醫(yī)保審批人員、信息人員、醫(yī)保專(zhuān)管員、醫(yī)保質(zhì)檢人員、住院處人員、收款人員等人員職責(zé)。

1.3.3 對(duì)醫(yī)保數(shù)據(jù)實(shí)行量化分析 醫(yī)保科每月對(duì)醫(yī)保收入、醫(yī)保就醫(yī)人次及患者日均、人均費(fèi)用、醫(yī)保與非醫(yī)?；颊哔M(fèi)用對(duì)比等數(shù)據(jù)的變化情況進(jìn)行科學(xué)地量化分析,找出提高或降低的原因,結(jié)合醫(yī)?；颊叻答佇畔⒓案骺剖以卺t(yī)保工作中出現(xiàn)的問(wèn)題,由醫(yī)?？茀R總后直接向院長(zhǎng)和主管院長(zhǎng)匯報(bào),院領(lǐng)導(dǎo)在第一時(shí)間了解和掌握醫(yī)保工作信息及醫(yī)?；颊呔歪t(yī)的動(dòng)態(tài)情況后,對(duì)醫(yī)保工作中出現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)加以解決。

1.4 內(nèi)部管理是做好醫(yī)保工作的核心

1.4.1 市本級(jí)醫(yī)保管理 市本級(jí)醫(yī)保由于就醫(yī)患者多、工作量大,成為醫(yī)院醫(yī)保工作的重中之重。

實(shí)行患者住院的全程監(jiān)控。患者辦理入院手續(xù),跟蹤核實(shí)患者的身份、病情,嚴(yán)防冒名頂替和不符合病情的住院治療。治療過(guò)程中,我們對(duì)特檢特治項(xiàng)目的審核批準(zhǔn)嚴(yán)把第一道關(guān),查看是否符合病情和要求;對(duì)用藥及時(shí)監(jiān)督,嚴(yán)防不合理用藥;建立自費(fèi)項(xiàng)目管理制度,醫(yī)?；颊吒鶕?jù)實(shí)際病情需用自費(fèi)藥品、自費(fèi)檢查項(xiàng)目、自費(fèi)治療時(shí)醫(yī)生必須向患者明示,患者同意,并本人簽字。實(shí)行對(duì)住院費(fèi)用網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控。對(duì)于患者住院的費(fèi)用,每天通過(guò)醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行核實(shí),發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)到病區(qū)查閱病歷,對(duì)不合理的費(fèi)用、病歷記載不全、記賬不合理等現(xiàn)象,及時(shí)糾正。

1.4.2 做好各縣(市)區(qū)醫(yī)保管理工作。各縣(市)區(qū)醫(yī)保管理工作具有點(diǎn)多、線(xiàn)長(zhǎng)、面廣以及分散性等特點(diǎn),無(wú)形中增加了管理的難度。針對(duì)上述情況,參照市本級(jí)住院患者管理辦法,制定了適合各縣(市)區(qū)醫(yī)保的管理辦法。

按區(qū)域分別管理。在門(mén)診按各縣(市)區(qū)醫(yī)保分別設(shè)置收費(fèi)窗口,按各縣(市)區(qū)醫(yī)保單位名稱(chēng)刻成章下發(fā)到住院部和各病區(qū),住院部辦理住院手續(xù)時(shí)在病歷袋和住院首頁(yè)加蓋醫(yī)保類(lèi)別章,患者住院后各病區(qū)再依據(jù)住院患者的醫(yī)保類(lèi)別,在“住院患者卡片”和“床頭卡”上加蓋類(lèi)別章,以便區(qū)分住院患者所屬醫(yī)保單位,按各醫(yī)保單位的不同要求及規(guī)定進(jìn)行分別管理。印發(fā)相關(guān)政策。把各縣(市)區(qū)醫(yī)保政策有關(guān)規(guī)定印發(fā)到各臨床及醫(yī)技科室。協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)。由院領(lǐng)導(dǎo)牽頭,各部門(mén)協(xié)同合作、交叉監(jiān)督,醫(yī)保科、物價(jià)科、醫(yī)政科、護(hù)理部等部門(mén)實(shí)行相關(guān)工作檢查結(jié)果的相互通報(bào)制度,成功的解決了單個(gè)科室負(fù)責(zé)醫(yī)保工作不全面不深入的問(wèn)題。

2 體會(huì)

2.1 健全的管理體系對(duì)于醫(yī)院本身的作用[2]。

2.1.1 醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面的不斷擴(kuò)大,參保職工逐年增長(zhǎng),醫(yī)保形成的醫(yī)療市場(chǎng)也隨之?dāng)U大,各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的競(jìng)爭(zhēng)同時(shí)日漸激烈。這種形勢(shì)下,健全內(nèi)部管理可以提高醫(yī)院的綜合競(jìng)爭(zhēng)能力,樹(shù)立醫(yī)院品牌形象,促進(jìn)經(jīng)濟(jì)效益的增長(zhǎng)。

2.1.2 健全的管理體系可以合理配置院內(nèi)醫(yī)療資源,提高醫(yī)療質(zhì)量、工作效率、降低成本,營(yíng)造優(yōu)良的就醫(yī)環(huán)境,從而實(shí)現(xiàn)“優(yōu)質(zhì)、高效、低耗”的目標(biāo)。

2.1.3 健全的管理體系可以促進(jìn)責(zé)任機(jī)制、激勵(lì)機(jī)制、約束機(jī)制、競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制的形成,為構(gòu)建和諧醫(yī)院創(chuàng)造先決條件,使醫(yī)院各項(xiàng)工作協(xié)調(diào)發(fā)展,穩(wěn)步推進(jìn),走上可持續(xù)發(fā)展之路。

2.2 健全的管理體系對(duì)于醫(yī)保管理部門(mén)的作用。

2.2.1 定點(diǎn)醫(yī)院形成了健全的內(nèi)部管理體系,必然會(huì)最大限度減少違規(guī)現(xiàn)象的發(fā)生,使醫(yī)保管理部門(mén)管理難度降低,節(jié)約人力、物力消耗,可以把更多的精力投入到醫(yī)保擴(kuò)面、完善政策中去[3]。

2.2.2 醫(yī)院違規(guī)減少之后,必然會(huì)最大程度減少基金浪費(fèi),確?；鸷侠硎褂?、安全運(yùn)行,使醫(yī)保工作健康發(fā)展,從而保障全體參保職工的利益。

2.2.3 醫(yī)保管理部門(mén)將醫(yī)院健全管理體系過(guò)程中創(chuàng)造的管理經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行推廣,能夠提高整個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)的定點(diǎn)管理的水平,提升醫(yī)保工作整體管理水平。

2.3 健全的管理體系對(duì)于參保職工的作用。

2.3.1 可以有效的降低參保職工個(gè)人負(fù)擔(dān)率、藥品自費(fèi)率等指標(biāo),減輕參保職工經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),切實(shí)保障參保職工的利益。

2.3.2 可以提升醫(yī)院整體服務(wù)水平,使參保職工享受到更加優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的醫(yī)療服務(wù)。

2.3.3 可以使各定點(diǎn)醫(yī)院之間形成良好的競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境,促進(jìn)所有定點(diǎn)醫(yī)院的管理水平、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提高,參保職工選擇醫(yī)院的空間必然會(huì)隨之增大,最大限度的滿(mǎn)足不同經(jīng)濟(jì)能力、醫(yī)療需求的參保職工就醫(yī)需要。

當(dāng)前,醫(yī)保工作由于開(kāi)展時(shí)間短、政策不完善、體制不健全等因素形成的醫(yī)、保、患三者之間的矛盾還將是一個(gè)時(shí)期內(nèi)困擾醫(yī)療保險(xiǎn)制度的難題[4]。醫(yī)院形成了健全的內(nèi)部管理體系,就能夠促使院內(nèi)各項(xiàng)工作協(xié)調(diào)發(fā)展,進(jìn)而促進(jìn)醫(yī)保管理部門(mén)管理水平提高,參保職工獲得的必然是優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的醫(yī)療服務(wù)。因此,化解醫(yī)、保、患三者之間矛盾的重點(diǎn)是細(xì)化醫(yī)院內(nèi)部管理制度,加強(qiáng)醫(yī)院管理體系建設(shè)步伐。也只有這樣,才能構(gòu)建和諧醫(yī)院,創(chuàng)造人文管理環(huán)境,為醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] 趙紅梅,金英子,詹碧華,等.醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在和諧醫(yī)患關(guān)系中的作用分析.中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué),2007,6(20).

[2] 王鴻勇,尹愛(ài)田,錢(qián)東福,等.醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療服務(wù)體系間良性互動(dòng)關(guān)系的構(gòu)建.中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2006,5(9).

篇10

關(guān)鍵詞：保稅監(jiān)管區(qū)域；外匯管理；改革

海關(guān)保稅監(jiān)管區(qū)域是一國(guó)或地區(qū)實(shí)現(xiàn)某些特定目的（如吸引外資、擴(kuò)大出口、促進(jìn)貿(mào)易、增加就業(yè)等）而實(shí)行特殊的海關(guān)監(jiān)管制度和政策（關(guān)稅減免、貿(mào)易自由、資金自由、投資優(yōu)惠等）的特定區(qū)域。海關(guān)保稅監(jiān)管區(qū)域作為我國(guó)經(jīng)濟(jì)對(duì)外開(kāi)放的亮點(diǎn)和焦點(diǎn)，在承接國(guó)際產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)移、拓寬外貿(mào)渠道和連接國(guó)際、國(guó)內(nèi)市場(chǎng)中發(fā)揮著重要作用。作為海關(guān)特殊監(jiān)管區(qū)域，保稅監(jiān)管區(qū)域的外匯管理一直遵循著“區(qū)內(nèi)適當(dāng)超前”的管理原則。但是，自2012年8月1日全國(guó)貨物貿(mào)易外匯管理改革后，由于區(qū)內(nèi)貨物貿(mào)易外匯管理政策未同步進(jìn)行完善，特殊監(jiān)管區(qū)域的政策優(yōu)勢(shì)正逐步喪失，面臨著較區(qū)外更為嚴(yán)格的尷尬局面。在此背景下，為完善海關(guān)特殊監(jiān)管區(qū)域外匯管理，促進(jìn)海關(guān)特殊監(jiān)管區(qū)域科學(xué)發(fā)展，2013年4月，外匯管理局對(duì)《保稅監(jiān)管區(qū)域外匯管理辦法》進(jìn)行全面地修訂，先后下發(fā)了《國(guó)家外匯管理局關(guān)于印發(fā)的通知》（匯發(fā)【2013】15號(hào)）和《國(guó)家外匯管理局關(guān)于改進(jìn)海關(guān)特殊監(jiān)管區(qū)域經(jīng)常項(xiàng)目外匯管理有關(guān)問(wèn)題的通知》（匯發(fā)【2013】22號(hào)）。該政策并未完全解決海關(guān)特殊監(jiān)管區(qū)域存在的問(wèn)題，存在一定的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，值得引起重視。

一、保稅監(jiān)管區(qū)域貨物貿(mào)易特點(diǎn)及外匯管理存在的問(wèn)題

（一）資金流與貨物流不匹配導(dǎo)致真實(shí)性審核難度較大

特殊經(jīng)濟(jì)區(qū)域內(nèi)企業(yè)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“區(qū)內(nèi)企業(yè)”）的貿(mào)易模式和物流模式復(fù)雜多樣，物流與資金流分離呈常態(tài)，這為貨物貿(mào)易外匯管理制度改革背景下的總量核查帶來(lái)一定挑戰(zhàn)。近年來(lái)，區(qū)內(nèi)跨國(guó)公司地區(qū)總部的集聚效應(yīng)逐漸顯現(xiàn)，跨國(guó)物流企業(yè)大量進(jìn)入，國(guó)內(nèi)物流行業(yè)加快發(fā)展，保稅區(qū)國(guó)際貿(mào)易運(yùn)作方式趨于多樣化，國(guó)際貿(mào)易物流與資金流不對(duì)應(yīng)現(xiàn)象大量涌現(xiàn)。物流與資金流相分離通常出現(xiàn)于多次貿(mào)易形成的貿(mào)易鏈條中，所涉及的部分企業(yè)只收付貨款，不涉及貨物實(shí)際流動(dòng)，資金流、貨物流發(fā)生的次數(shù)少于貿(mào)易的次數(shù)。區(qū)內(nèi)企業(yè)貨物流與資金流不匹配導(dǎo)致真實(shí)性審核較困難，成為當(dāng)前特殊經(jīng)濟(jì)區(qū)域外匯管理潛在風(fēng)險(xiǎn)的主要根源。

（二）制度設(shè)計(jì)囿于海關(guān)管理配套

長(zhǎng)期以來(lái)，海關(guān)將特殊經(jīng)濟(jì)區(qū)域視同境外，對(duì)貨物流實(shí)施“一線(xiàn)放開(kāi)、二線(xiàn)管住、區(qū)內(nèi)自由”管理原則。一是將境外與特殊經(jīng)濟(jì)區(qū)域之間視為一線(xiàn)、特殊經(jīng)濟(jì)區(qū)域與境內(nèi)其他區(qū)域之間視為二線(xiàn)；二是進(jìn)口貨物進(jìn)入一線(xiàn)，管理寬松、無(wú)需完稅，進(jìn)口貨物進(jìn)入二線(xiàn)，管理嚴(yán)格，必須完稅。現(xiàn)行政策在制度設(shè)計(jì)上局限于為海關(guān)提供政策配套，監(jiān)管重心置于資金流與貨物流是否一致之上?，F(xiàn)有制度設(shè)計(jì)理念，難以避免對(duì)海關(guān)管理模式的跟隨配套，并且直接導(dǎo)致企業(yè)提交單證困難，交易成本增加。

（三）個(gè)性化政策需求難以滿(mǎn)足

特殊經(jīng)濟(jì)區(qū)域從最初設(shè)立至今已經(jīng)過(guò)20余年，各地特殊經(jīng)濟(jì)區(qū)域發(fā)展?fàn)顩r不盡相同，優(yōu)勢(shì)產(chǎn)業(yè)、發(fā)展方向也千差萬(wàn)別?，F(xiàn)行政策立足現(xiàn)有保稅監(jiān)管區(qū)域共性業(yè)務(wù)開(kāi)展模式，“一刀切”式制定管理措施，側(cè)重于解決具體操作問(wèn)題。隨著特殊經(jīng)濟(jì)區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展，現(xiàn)行政策與各區(qū)域發(fā)展中提出的個(gè)性化需求與面臨的特殊問(wèn)題的矛盾日益凸現(xiàn)。同時(shí)，現(xiàn)行政策也未能對(duì)地方外匯局制定符合本區(qū)域特點(diǎn)與發(fā)展的方向的專(zhuān)項(xiàng)政策創(chuàng)新與先行先試預(yù)留制度設(shè)計(jì)空間。未來(lái)綜合保稅區(qū)向自由貿(mào)易園區(qū)、自由港轉(zhuǎn)型升級(jí)是必然趨勢(shì)，而當(dāng)前的外匯管理政策缺乏相應(yīng)的彈性，前瞻性不足。

（四）主動(dòng)性防控風(fēng)險(xiǎn)手段不足

目前，特殊經(jīng)濟(jì)區(qū)域外匯管理貨物貿(mào)易非現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)測(cè)失靈與服務(wù)貿(mào)易交易背景虛構(gòu)等風(fēng)險(xiǎn)并存。一是海關(guān)進(jìn)出境備案清單數(shù)據(jù)尚未納入貨物貿(mào)易監(jiān)測(cè)系統(tǒng)。進(jìn)出境備案清單是保稅貨物的主要物流單證，數(shù)據(jù)缺失直接導(dǎo)致保稅監(jiān)管區(qū)域內(nèi)企業(yè)資金流數(shù)據(jù)與物流數(shù)據(jù)無(wú)法對(duì)應(yīng)，非現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)測(cè)結(jié)果失真。二是服務(wù)貿(mào)易交易限于程序性審核，交易背景、價(jià)格等要素監(jiān)管手段滯后。在日常操作中主要依賴(lài)銀行“代位監(jiān)管”，由銀行審核交易單證，個(gè)別交易項(xiàng)目事后向銀行補(bǔ)充單證。外匯管理主動(dòng)性監(jiān)管手段不足，防控風(fēng)險(xiǎn)手段缺失。

二、保稅監(jiān)管區(qū)域貨物貿(mào)易外匯管理制度改革政策建議

（一）調(diào)整思路，重構(gòu)政策頂層設(shè)計(jì)

2012年，《國(guó)務(wù)院關(guān)于促進(jìn)海關(guān)特殊監(jiān)管區(qū)域科學(xué)發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)》出臺(tái)，各類(lèi)型保稅監(jiān)管區(qū)域?qū)⑦M(jìn)一步整合優(yōu)化。 國(guó)家對(duì)于保稅監(jiān)管區(qū)域定位已接近自由貿(mào)易區(qū)，外匯管理也應(yīng)跳出海關(guān)對(duì)貨物流劃分“一二線(xiàn)”管理思路，圍繞資金流重構(gòu)制度頂層設(shè)計(jì)。一是從總量上把握外匯管理真實(shí)性審核的要求。不再拘泥于貨物流與資金流一一對(duì)應(yīng)的管理原則。樹(shù)立以離岸賬戶(hù)、在岸劃分一、二線(xiàn)，符合外匯資金流動(dòng)特點(diǎn)的“一線(xiàn)放開(kāi)、二線(xiàn)管住”的管理思路，即境外資金進(jìn)出離岸賬戶(hù)自由，資金跨境重點(diǎn)監(jiān)管。二是以區(qū)內(nèi)企業(yè)為監(jiān)管主體，區(qū)內(nèi)企業(yè)對(duì)境內(nèi)或境外交易審核單證統(tǒng)一，不再列舉海關(guān)單據(jù)名稱(chēng)，統(tǒng)稱(chēng)海關(guān)單證，并且大幅簡(jiǎn)化。三是將監(jiān)管重心后移，將專(zhuān)重前置性審核轉(zhuǎn)為重點(diǎn)對(duì)異常資金流動(dòng)進(jìn)行監(jiān)測(cè)、核查。

（二）鼓勵(lì)創(chuàng)新、發(fā)揮先行先試作用

應(yīng)深入落實(shí)十創(chuàng)新驅(qū)動(dòng)發(fā)展要求，將保稅監(jiān)管區(qū)域建為外匯管理改革試驗(yàn)區(qū)，允許在保稅監(jiān)管區(qū)域內(nèi)進(jìn)行外匯管理創(chuàng)新，保持“區(qū)內(nèi)適度超前”優(yōu)勢(shì)。一方面總局出臺(tái)外匯業(yè)務(wù)、外匯市場(chǎng)等方面的政策、措施，可在保稅監(jiān)管區(qū)域內(nèi)先行先試；另一方面鼓勵(lì)地方外匯局結(jié)合區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展特點(diǎn)與模式，有針對(duì)性地制定外匯管理措施。向總局備案后，地方外匯局可根據(jù)區(qū)域特點(diǎn)與發(fā)展方向進(jìn)行外匯管理創(chuàng)新試點(diǎn)。同時(shí)加強(qiáng)政策跟蹤反饋，定期向總局報(bào)告政策實(shí)施效果。

（三）有管有放，防控交易風(fēng)險(xiǎn)