導(dǎo)語(yǔ)：如何才能寫(xiě)好一篇城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公文云整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

1.建立醫(yī)、患、保三方制約的醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行監(jiān)管機(jī)制

目前，我國(guó)的醫(yī)療費(fèi)用上漲幅度越來(lái)越大，醫(yī)療資源的分配方式不合理，給職工醫(yī)療保險(xiǎn)的基金支付帶來(lái)嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。為從源頭上消除這一困難，就應(yīng)積極構(gòu)建有效的管理機(jī)制，使醫(yī)、患、保三者之間形成嚴(yán)格的制約，并達(dá)到一定的平衡。對(duì)于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，需確定合理的醫(yī)療服務(wù)范圍，實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)規(guī)范，盡量做到詳細(xì)可操作，完善藥品目錄，并對(duì)診療目錄進(jìn)行管理。同時(shí)，應(yīng)保證醫(yī)藥分開(kāi)核算，分別管理，避免將醫(yī)療程序與藥品銷(xiāo)售進(jìn)行捆綁，從而維護(hù)藥品市場(chǎng)的正常競(jìng)爭(zhēng)秩序。為對(duì)醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行量化評(píng)定，需引進(jìn)市場(chǎng)化方針，調(diào)動(dòng)起社會(huì)醫(yī)療服務(wù)，合理配置醫(yī)療資源，提高其使用效率。

2.強(qiáng)化對(duì)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金不合理支付的監(jiān)管力度

目前，我國(guó)在職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付手段方面，實(shí)行的是后付制度，且在具體實(shí)施上，應(yīng)根據(jù)服務(wù)項(xiàng)目來(lái)進(jìn)行付費(fèi)。在這一制度下，只有當(dāng)醫(yī)院能夠提供更高質(zhì)量的服務(wù)時(shí)，才能提高醫(yī)院的實(shí)際收益，因此對(duì)于醫(yī)院服務(wù)水平的提高有著積極的促進(jìn)作用，但這一制度也同時(shí)存在著嚴(yán)重缺陷，主要表現(xiàn)為醫(yī)患之間信息不對(duì)稱(chēng)，不利于患者掌握有效的醫(yī)療服務(wù)動(dòng)態(tài)信息，使患者陷入被動(dòng)地位。為追求更高的經(jīng)濟(jì)利益，有些醫(yī)生會(huì)對(duì)參保人消費(fèi)行為進(jìn)行誘導(dǎo)，刺激消費(fèi)，這樣不僅給參保人員帶來(lái)不必要的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，同時(shí)也導(dǎo)致基金不當(dāng)使用，造成嚴(yán)重的資源浪費(fèi)。為避免這一現(xiàn)象，對(duì)不同情況的醫(yī)療需要進(jìn)行明確管理，規(guī)定醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用范圍。對(duì)于基金的使用，應(yīng)有辦理部門(mén)對(duì)社會(huì)進(jìn)行公開(kāi)，同時(shí)加強(qiáng)內(nèi)部監(jiān)督，嚴(yán)格履行規(guī)定要求，實(shí)施有效的資格審查，如果發(fā)現(xiàn)有濫用基金的現(xiàn)象，應(yīng)及時(shí)反映，有關(guān)部門(mén)應(yīng)對(duì)此進(jìn)行處罰。

3.設(shè)立獨(dú)立的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行監(jiān)管機(jī)構(gòu)

在醫(yī)?；鸬倪\(yùn)行統(tǒng)籌方面，一般是由縣級(jí)部門(mén)來(lái)完成，但由于縣級(jí)部門(mén)層次不高，區(qū)域范圍較小，使得機(jī)構(gòu)重疊現(xiàn)象十分嚴(yán)重，無(wú)論是財(cái)政與審計(jì)部門(mén)之間，還是審計(jì)部門(mén)與醫(yī)療保險(xiǎn)辦理部門(mén)之間，關(guān)系往往錯(cuò)綜復(fù)雜。如果無(wú)法實(shí)行基金的有效監(jiān)管，許多地區(qū)監(jiān)管力度不夠，基金分配不能得到保障，基金挪作他用的情況屢屢發(fā)生。因此，為最大程度保證基金調(diào)配的安全，應(yīng)盡快以省級(jí)統(tǒng)籌來(lái)代替縣級(jí)統(tǒng)籌，同時(shí)設(shè)立基金監(jiān)管部門(mén)，該部門(mén)獨(dú)立行使職權(quán)，對(duì)基金運(yùn)行進(jìn)行嚴(yán)格的監(jiān)督。另外，還應(yīng)對(duì)監(jiān)管機(jī)構(gòu)的職能進(jìn)行重新合理的定位，促使其向?qū)I(yè)化方向發(fā)展，例如可設(shè)立基金理事會(huì)，并聘用資深人員出任理事長(zhǎng)，定期公開(kāi)信息。由于理事會(huì)不受行政關(guān)系束縛，因而能夠更客觀(guān)公正地展開(kāi)工作。

二、結(jié)語(yǔ)

篇2

一、改革的主要任務(wù)和原則

(一)主要任務(wù)

適應(yīng)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的要求，根據(jù)財(cái)政、企業(yè)和個(gè)人的承受能力，建立保障職工基本醫(yī)療需求的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

(二)原則

努力使醫(yī)療保險(xiǎn)的水平與社會(huì)主義初級(jí)階段生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)；城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工均參加醫(yī)療保險(xiǎn)；醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用由用人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān)；醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人帳戶(hù)相結(jié)合；實(shí)現(xiàn)新老醫(yī)療保險(xiǎn)制度的平穩(wěn)過(guò)渡；建立社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)為主體、多種保障方式為補(bǔ)充的職工醫(yī)療保障體系。

二、改革的主要內(nèi)容

建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和地方附加醫(yī)療保險(xiǎn)制度。本市城鎮(zhèn)企業(yè)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位(以下統(tǒng)稱(chēng)用人單位)及其職工，均納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)和地方附加醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍。城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員、從事自由職業(yè)的人員參照?qǐng)?zhí)行。

(一)基本醫(yī)療保險(xiǎn)

1、繳費(fèi)比例

用人單位按在職職工工資總額的10%按月繳費(fèi)；在職職工按本人工資收入的2%按月繳費(fèi)；退休人員個(gè)人不繳費(fèi)。

應(yīng)繳費(fèi)而未繳費(fèi)的，不能享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

2、建立統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶(hù)

基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶(hù)構(gòu)成。

用人單位繳費(fèi)的70%左右用于建立統(tǒng)籌基金。

職工個(gè)人繳費(fèi)全部計(jì)入本人個(gè)人帳戶(hù)，用人單位繳費(fèi)的30%左右按不同比例分別計(jì)入個(gè)人帳戶(hù)，具體如下：

在職職工：34歲以下的，為個(gè)人繳費(fèi)加上上一年度本市職工年平均工資的0.5%；35歲至44歲的，為個(gè)人繳費(fèi)加上上一年度本市職工年平均工資的1%；45歲至退休的，為個(gè)人繳費(fèi)加上上一年度本市職工平均工資的1.5%。

退休人員：退休至74歲以下的，為上一年度本市職工年平均工資的4%；75歲以上的，為上一年度本市職工年平均工資的4.5%。

3、統(tǒng)籌基金的支付范圍

統(tǒng)籌基金的支付范圍包括住院(含急診觀(guān)察室留院觀(guān)察)和門(mén)診大病(含重癥尿毒癥透析、惡性腫瘤化療和放療)的醫(yī)療費(fèi)用。

(1)住院醫(yī)療費(fèi)。設(shè)統(tǒng)籌基金支付起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額。在職職工的起付標(biāo)準(zhǔn)為上一年度本市職工年平均工資的10%。退休人員的起付標(biāo)準(zhǔn)分為三類(lèi)：①2000年12月31日前退休的，為上一年度本市職工年平均工資的5%；②2000年12月31日前參加工作、2001年1月1日后退休的，為上一年度本市職工年平均工資的8%；③2001年1月1日后參加工作并在之后退休的，為上一年度本市職工年平均工資的10%。統(tǒng)籌基金的最高支付限額為上一年度本市職工年平均工資的4倍。

起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用，在職職工由統(tǒng)籌基金支付85%，退休人員由統(tǒng)籌基金支付92%。

(2)門(mén)診大病醫(yī)療費(fèi)。在職職工由統(tǒng)籌基金支付85%，退休人員由統(tǒng)籌基金支付92%。統(tǒng)籌基金的支付額納入最高支付限額范圍。

4、個(gè)人帳戶(hù)的支付范圍

個(gè)人帳戶(hù)的支付范圍包括職工一般門(mén)急診的醫(yī)療費(fèi)用以及按規(guī)定由職工個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。其中，個(gè)人帳戶(hù)當(dāng)年計(jì)入資金只能用于支付一般門(mén)急診醫(yī)療費(fèi)用；個(gè)人帳戶(hù)歷年結(jié)余資金可用于支付一般門(mén)急診和按規(guī)定由職工個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，用人單位和在職職工的繳費(fèi)比例以及統(tǒng)籌基金的支付比例可作適當(dāng)調(diào)整。

(二)地方附加醫(yī)療保險(xiǎn)

1、繳費(fèi)比例

用人單位按在職職工工資總額的2%，在繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)時(shí)一并繳納。用人單位繳納的地方附加醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部納入地方附加醫(yī)療保險(xiǎn)基金。

2、地方附加醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付范圍地方附加醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍包括個(gè)人帳戶(hù)用完后的職工一般門(mén)急診醫(yī)療費(fèi)用和統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用。

(1)一般門(mén)急診醫(yī)療費(fèi)

①2000年12月31日前已辦理退休手續(xù)的（老人)，先由個(gè)人帳戶(hù)支付一般門(mén)急診醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人帳戶(hù)用完再由個(gè)人支付上一年度本市職工年平均工資的2%，超過(guò)的部分由地方附加醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付85%左右；

②1955年12月31日前出生的(中人)，在職時(shí)先由個(gè)人帳戶(hù)支付一般門(mén)急診醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人帳戶(hù)用完再由個(gè)人支付上一年度本市職工年平均工資的10%，超過(guò)的部分由地方附加醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付70%左右；退休后先由個(gè)人帳戶(hù)支付一般門(mén)急診醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人帳戶(hù)用完再由個(gè)人支付上一年度本市職工年年均工資的5%，超過(guò)的部分由地方附加醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付80%左右。

③1956年1月1日至1965年12月31日出生的(中人)，在職時(shí)先由個(gè)人帳戶(hù)支付一般門(mén)急診醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人帳戶(hù)用完再由個(gè)人支付上一年度本市職工年平均工資的10%，超過(guò)的部分由地方附加醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付60%左右。退休后先由個(gè)人帳戶(hù)支付一般門(mén)急診醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人帳戶(hù)用完再由個(gè)人支付上一年度本市職工年平均工資的5%，超過(guò)的部分由地方附加醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付65%左右。

④1966年1月1日后出生、2000年12月31日前參加工作的(中人)，在職時(shí)先由個(gè)人帳戶(hù)支付一般門(mén)急診醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人帳戶(hù)用完再由個(gè)人支付上一年度本市職工年平均工資的10%，超過(guò)的部分由地方附加醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付50%左右。退休后先由個(gè)人帳戶(hù)支付一般門(mén)急診醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人帳戶(hù)用完再由個(gè)人支付上一年度本市職工年平均工資的5%，超過(guò)的部

分由地方附加醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付50%左右。

⑤2001年1月1日后新參加工作的(新人)，在職時(shí)由個(gè)人帳戶(hù)支付一般門(mén)急診的醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人帳戶(hù)用完后由個(gè)人支付。退體后先由個(gè)人帳戶(hù)支付一般門(mén)急診醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人帳戶(hù)用完再由個(gè)人支付上一年度本市職工年平均工資的10%，超過(guò)的部分由地方附加醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付50%左右。

(2)統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)超過(guò)統(tǒng)籌基金最高支付限額以上部分的職工醫(yī)療費(fèi)用，由地方附加醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付80%左右。

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，用人單位地方附加醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)比例以及地方附加醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付比例可作適當(dāng)調(diào)整。

三、改革的配套措施

(一)市財(cái)政對(duì)地方附加醫(yī)療保險(xiǎn)基金給予一定的資金投入，以保障地方附加醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付能力。

(二)適當(dāng)調(diào)整在職職工工資、退休人員養(yǎng)老金和相關(guān)的社會(huì)保障標(biāo)準(zhǔn)。

(三)鼓勵(lì)用人單位建立職工醫(yī)療互助金，發(fā)展補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，培育商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)，完善社會(huì)醫(yī)療救助，提供多形式的醫(yī)療保障。

(四)積極貫徹國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)國(guó)務(wù)院體改辦等部門(mén)《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》，同步推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療衛(wèi)生和藥品體制三項(xiàng)改革，切實(shí)引進(jìn)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，以較低的醫(yī)療費(fèi)用提供較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的協(xié)調(diào)發(fā)展。

四、改革的組織實(shí)施

(一)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革政策性強(qiáng)，涉及廣大職工的切身利益，關(guān)系到國(guó)民經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會(huì)穩(wěn)定。各級(jí)政府要切實(shí)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，統(tǒng)一思想，提高認(rèn)識(shí)，做好宣傳工作和政治思想工作，使廣大職工和社會(huì)各方面積極支持和參與改革。

篇3

1.城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支現(xiàn)狀

（1）城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入、支出、累積結(jié)余均呈現(xiàn)逐年上升趨勢(shì)

從城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支角度來(lái)看，2002年~2013年，上海城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入和支出均呈現(xiàn)持續(xù)增長(zhǎng)趨勢(shì)，基金收入從90.4億元增加到615.64億元，增長(zhǎng)了5.81倍，醫(yī)?；鹗杖肽昶骄鲩L(zhǎng)率為17.34%；城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出從72.4億元增加到409.19億元，12年中醫(yī)?；鹬С鲈黾恿?.65倍，醫(yī)?；鹬С瞿昶骄鲩L(zhǎng)率為15.53%?？傮w看來(lái)，基金收入增幅略大于支出增幅；累積結(jié)余在2002年~2013年間有多有少，但自2004年開(kāi)始呈現(xiàn)逐年遞增趨勢(shì)，尤其在2011到2013年，當(dāng)年結(jié)余和累積結(jié)余均達(dá)到較高水平，累積結(jié)余增長(zhǎng)率均在40%以上。上海城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金2002年~2013年累積結(jié)余呈現(xiàn)持續(xù)增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)，年均增長(zhǎng)率為22.3%，從60.7億元增加到679.43億元，12年間增長(zhǎng)超過(guò)10倍。2010年~2013年，相鄰兩年間的醫(yī)療保險(xiǎn)基金累積結(jié)余增長(zhǎng)率均在40%以上，增長(zhǎng)幅度顯著。我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由兩部分組成，分別是實(shí)行現(xiàn)收現(xiàn)付制的統(tǒng)籌基金和實(shí)行積累制的個(gè)人賬戶(hù)基金，其中個(gè)人賬戶(hù)基金隨著時(shí)間推移和參保對(duì)象范圍的不斷擴(kuò)大，積累持續(xù)增多，這也是累積結(jié)余快速增長(zhǎng)的原因所在。根據(jù)公共行政與人力資源科學(xué)研究所上海城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)反映，2012年和2013年里，統(tǒng)籌基金和地方附加醫(yī)?；鹬С稣坚t(yī)?；鹂傊С龅谋壤鶠?5%左右，累積結(jié)余中大部分為個(gè)人賬戶(hù)資金，比例占80%以上。

（2）城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金人均支出

年增長(zhǎng)率高于人均可支配收入年增長(zhǎng)率。對(duì)城鎮(zhèn)職工人均醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出和人均可支配收入進(jìn)行比較分析，根據(jù)中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒計(jì)算得出2009年~2013年人均醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出與人均可支配收入的增長(zhǎng)率?？梢园l(fā)現(xiàn)，近五年人均醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出增長(zhǎng)率平均增速為11.11%，人均可支配收入平均增速為8.74%，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的增速高于人均可支配收入的增速。

2.城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出誘導(dǎo)需求現(xiàn)狀

患者在醫(yī)院門(mén)診或住院中發(fā)生的費(fèi)用中，藥品費(fèi)用占據(jù)了很大的比重。根據(jù)中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒數(shù)據(jù)，2003年~2012年，藥品費(fèi)用占人次均門(mén)診費(fèi)用的五成以上；住院費(fèi)用中有四成左右是藥品支出，可見(jiàn)藥品費(fèi)用是構(gòu)成醫(yī)療費(fèi)用總支出的主要部分。困擾我國(guó)醫(yī)療保障體系多年的“看病難、看病貴”的問(wèn)題，其主要原因也是藥品費(fèi)用的居高不下，而藥品費(fèi)用支出在很大程度上導(dǎo)致了醫(yī)保基金支出的增加。政府撥付給醫(yī)療衛(wèi)生體系的財(cái)政補(bǔ)貼比例較小，并且將醫(yī)療服務(wù)規(guī)制在較低的價(jià)格水平，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)不足以維持醫(yī)院運(yùn)營(yíng)和醫(yī)生收入，使其不得不通過(guò)藥品利潤(rùn)來(lái)維持運(yùn)營(yíng)，從而產(chǎn)生了“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象。在“以藥養(yǎng)醫(yī)”體制下，醫(yī)生利用其信息和專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì)，在藥品市場(chǎng)發(fā)揮其壟斷定價(jià)的能力，通過(guò)誘導(dǎo)患者“多吃藥、吃貴藥”，從而獲得自身利益。因此職工醫(yī)保支出的增多，與供給方誘導(dǎo)需求緊密相關(guān)。上海城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的收入與支出都保持著增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)，近年來(lái)基金收入增速甚至超過(guò)基金支出的增速，表明上海城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制已經(jīng)取得一定效果，但不應(yīng)忽略，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入快速增長(zhǎng)的原因在于：近年來(lái)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員得到大量擴(kuò)充。同時(shí)，上海城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出增長(zhǎng)速度較快，已經(jīng)超過(guò)了人均可支配收入的平均增長(zhǎng)率，將會(huì)對(duì)人們消費(fèi)結(jié)構(gòu)產(chǎn)生影響，醫(yī)保費(fèi)用支出的增長(zhǎng)在一定程度上有失合理性。因此不能輕易放松對(duì)醫(yī)?；鹬С鲞M(jìn)行長(zhǎng)期的有效監(jiān)控，而應(yīng)該在加強(qiáng)醫(yī)?；饋?lái)源的外部控制基礎(chǔ)上，進(jìn)一步對(duì)影響醫(yī)?；鹬С龅膬?nèi)在因素———醫(yī)方誘導(dǎo)需求———采取有效對(duì)策措施，同時(shí)從內(nèi)部調(diào)整與外部控制兩方面著手，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)?；鸬挠行Э刂?。下面將基于羅默法則，對(duì)上海城鎮(zhèn)職工的人均醫(yī)保費(fèi)用支出受到醫(yī)方誘導(dǎo)需求進(jìn)行驗(yàn)證。

二、上海城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金誘導(dǎo)支出實(shí)證研究

在很大程度上，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的快速增長(zhǎng)是由于醫(yī)療服務(wù)提供方存在誘導(dǎo)需求的行為。羅默法則通過(guò)驗(yàn)證每千人病床數(shù)和每千人住院天數(shù)之間的正向相關(guān)關(guān)系，認(rèn)為“只要有病床，就有人使用病床”，指出醫(yī)療服務(wù)提供方存在誘導(dǎo)需求的行為。下面將利用省級(jí)面板數(shù)據(jù)，遵循羅默分析框架，考察醫(yī)療設(shè)施、醫(yī)護(hù)人員、住院天數(shù)等對(duì)醫(yī)?；鹳M(fèi)用支出的影響，從而對(duì)上海城鎮(zhèn)職工醫(yī)療機(jī)構(gòu)誘導(dǎo)需求現(xiàn)狀進(jìn)行初步判斷。考慮到人均收入水平、地方經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和高齡參保職工都對(duì)醫(yī)療需求有刺激作用，因此建立如下實(shí)證分析模型：expd=B0+B1gdp+B2day+B3income+B4doct+B5bed+B6old（1）其中expd為城鎮(zhèn)職工人均醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出（元），day為出院者平均住院日（日），doct為每萬(wàn)人口醫(yī)生數(shù)（人），bed為每萬(wàn)人口床位數(shù)（張），old為參保退休職工占總參保職工人數(shù)的百分比（％），gdp為上海市人均GDP（元／人），income為上海人均可支配收入（元）。本文利用Eviews7.0基于以上數(shù)據(jù)進(jìn)行回歸分析，最終得到如下回歸模型：expd=－7107.005+0.019gdp+250.137day+0.078income－51.362doct+19.983bed+74.604old（2）根據(jù)Eviews7.0分析結(jié)果，人均醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的多元回歸方程中，可決系數(shù)R2=0.949，擬合優(yōu)度較好，可認(rèn)為所構(gòu)建的回歸模型是顯著的。F=15.459，P=0.004<0.05，模型通過(guò)檢驗(yàn)。對(duì)以上構(gòu)建模型殘差進(jìn)行拉格朗日乘數(shù)檢驗(yàn)（LM檢驗(yàn)），選擇5%為顯著性水平，得到F統(tǒng)計(jì)量的P值為0.1116＞0.05，接受原假設(shè)，模型不存在二階序列相關(guān)。進(jìn)一步分析顯示人均醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出與人均GDP、人均可支配收入之間存在正相關(guān)關(guān)系。隨著人均GDP和人均可支配收入的增長(zhǎng)，人均醫(yī)療保險(xiǎn)基金呈現(xiàn)支出不斷增長(zhǎng)的態(tài)勢(shì)；人均住院日與床位數(shù)、醫(yī)生數(shù)之間的正向相關(guān)趨勢(shì)明顯，人均住院天數(shù)隨著醫(yī)生人數(shù)和醫(yī)院病床張數(shù)的增多而呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，醫(yī)護(hù)人員數(shù)目增多會(huì)增大誘導(dǎo)需求動(dòng)機(jī)，延長(zhǎng)住院天數(shù)，病床數(shù)量增多供給了更多醫(yī)療資源，住院天數(shù)增加，由此可以判斷“只要有病床，就有人來(lái)使用病床”現(xiàn)象存在，即醫(yī)方存在誘導(dǎo)患者多接受醫(yī)療服務(wù)、延長(zhǎng)住院天數(shù)的傾向。運(yùn)用SPSS12.0軟件對(duì)各變量做Pearson檢驗(yàn)，分析各變量?jī)蓛芍g的相關(guān)性。在城鎮(zhèn)職工人均醫(yī)保費(fèi)用支出模型中，人均GDP、人均可支配收入系數(shù)為正，表明隨著經(jīng)濟(jì)水平的提升，職工健康意識(shí)得到加強(qiáng)，相應(yīng)的醫(yī)療需求也在增強(qiáng)；退休職工所占比例的系數(shù)顯著為正，表明醫(yī)保基金的支出與參保職工健康狀況密切相關(guān)；每萬(wàn)人床位數(shù)、住院天數(shù)的系數(shù)顯著為正，每萬(wàn)人醫(yī)生數(shù)量的系數(shù)顯著為負(fù)，說(shuō)明床位數(shù)量的增加和住院天數(shù)的延長(zhǎng)導(dǎo)致醫(yī)保基金的顯著提高。總體看來(lái)，實(shí)證分析在一定程度上驗(yàn)證了醫(yī)療服務(wù)供給方誘導(dǎo)需求導(dǎo)致參保職工延長(zhǎng)住院天數(shù)，進(jìn)一步導(dǎo)致醫(yī)?；鹬С龅脑黾印?/p>

三、完善上海城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度政策建議

1.逐步推行公立醫(yī)院醫(yī)生年薪制

目前我國(guó)某些省市已有醫(yī)生年薪制的制度實(shí)踐，由職責(zé)或目標(biāo)任務(wù)、權(quán)力或資源、利益和風(fēng)險(xiǎn)這四種要素共同構(gòu)成的年薪制薪酬方式，在公立醫(yī)院的實(shí)踐中主要通過(guò)切斷醫(yī)院和藥品生產(chǎn)企業(yè)之間的利益關(guān)系，積壓藥價(jià)虛高的水分，達(dá)到有效控制職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的目的，說(shuō)明實(shí)行醫(yī)生年薪制是一項(xiàng)控制醫(yī)保費(fèi)用支出的有效對(duì)策。上?？蓞⒄粘晒?shí)施此項(xiàng)政策的省市經(jīng)驗(yàn)，充分結(jié)合上海實(shí)際情況，根據(jù)在不同崗位上醫(yī)生的實(shí)際工作負(fù)載，按照需要付出的診療時(shí)間、技術(shù)難度和體力腦力消耗、救治過(guò)程中承受的潛在風(fēng)險(xiǎn)與壓力大小、工作資質(zhì)級(jí)別等一系列綜合因素，制定針對(duì)主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師等不同職稱(chēng)醫(yī)生的年薪標(biāo)準(zhǔn)；同時(shí)建立一套明確嚴(yán)格的薪資考評(píng)體系，對(duì)平均住院費(fèi)用、基本藥物使用、檢查化驗(yàn)費(fèi)用占比等制定明確標(biāo)準(zhǔn)。為了發(fā)揮激勵(lì)作用，應(yīng)針對(duì)不同職稱(chēng)的醫(yī)生分別制定相應(yīng)考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，制定各自的目標(biāo)量化細(xì)則。

2.建立大病必需的高價(jià)藥品醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)機(jī)制

首先要根據(jù)醫(yī)院臨床數(shù)據(jù)和專(zhuān)家經(jīng)驗(yàn)，制定一套大病必需高價(jià)藥品的遴選標(biāo)準(zhǔn)，整理可進(jìn)入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍的藥品目錄；其次由醫(yī)保部門(mén)、醫(yī)院和藥品生產(chǎn)廠(chǎng)家進(jìn)行價(jià)格談判，就大病必需藥品的采購(gòu)價(jià)格進(jìn)行協(xié)商，協(xié)商過(guò)程應(yīng)體現(xiàn)“惠民”原則，令大病必需藥品以較低價(jià)格進(jìn)入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)目錄。對(duì)于肯主動(dòng)降低價(jià)格的制藥公司，政府應(yīng)給予一定比例的資金補(bǔ)貼或政策優(yōu)惠。同時(shí)要對(duì)整個(gè)高價(jià)藥品納入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)的流程進(jìn)行有效監(jiān)督，公開(kāi)藥品遴選目錄，開(kāi)辟社會(huì)意見(jiàn)反饋渠道，并對(duì)進(jìn)入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)機(jī)制的大病必需藥品進(jìn)行持續(xù)觀(guān)察，加強(qiáng)藥品的準(zhǔn)入和退出監(jiān)管，做到“能進(jìn)能出”。

3.整合城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理機(jī)構(gòu)

篇4

關(guān)鍵詞：城鎮(zhèn)職工；醫(yī)療保險(xiǎn)；改革

進(jìn)行城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)改革，建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，為廣大城鎮(zhèn)職工提供基本的醫(yī)療保障，是黨的十六大明確提出的重要任務(wù)，我國(guó)政府已明確提出城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革目標(biāo)，雖然改革已取得了一些進(jìn)展，但從目前看仍有相當(dāng)差距。

一、城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)取得的成效

1998年，中國(guó)開(kāi)始建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。經(jīng)過(guò)近十年的發(fā)展，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作已經(jīng)取得了顯著的成效，具體表現(xiàn)在：醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的供給能力全面提高；醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的數(shù)量有了明顯的增長(zhǎng)，技術(shù)裝備水平全面改善，醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)迅速提高；建立了合理的醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌措機(jī)制和醫(yī)療費(fèi)用制約機(jī)制,保障了職工的基本醫(yī)療；一定程度上抑制了醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)快增長(zhǎng)，促進(jìn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革；在城鎮(zhèn)中成功地建立起統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)的基本框架，在農(nóng)村中試行合作醫(yī)療模式。此外，通過(guò)所有制結(jié)構(gòu)上的變動(dòng)、管理體制方面的變革以及多層次的競(jìng)爭(zhēng)，明顯地提高了醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)及有關(guān)人員的積極性，內(nèi)部運(yùn)轉(zhuǎn)效率有了普遍提高。衛(wèi)生部在此基礎(chǔ)上于2008年進(jìn)行新醫(yī)改試點(diǎn)，安徽、云南、江蘇等地有望成為首批新醫(yī)改方案試點(diǎn)地。

各地醫(yī)療改革取得的具體成果有：

1.各地市響應(yīng)衛(wèi)生部在全國(guó)衛(wèi)生工作會(huì)議上提出“限制興建豪華醫(yī)療場(chǎng)所”的號(hào)召，選擇了一部分綜合公立醫(yī)院建立平價(jià)醫(yī)院或濟(jì)困病房，實(shí)行預(yù)算式全額管理，收入上繳，支出由政府核撥。自2005年下半年起，全國(guó)各地就雨后春筍般地出現(xiàn)了大大小小的“平價(jià)醫(yī)院”。2005年12月21日，北京首家“平價(jià)”醫(yī)院——上地醫(yī)院在海淀區(qū)樹(shù)村西街正式開(kāi)診；新疆烏魯木齊市推出濟(jì)困醫(yī)院，烏市計(jì)劃在現(xiàn)有12家濟(jì)困醫(yī)院的基礎(chǔ)上，再增加12家，全疆縣以上醫(yī)院設(shè)10%的扶貧病房；長(zhǎng)沙市第六醫(yī)院決定在其分院——長(zhǎng)沙市公共衛(wèi)生救治中心推出平價(jià)病房。

2.在城鎮(zhèn)醫(yī)療改革中，以城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生結(jié)構(gòu)與功能轉(zhuǎn)變?yōu)楹诵模浞滞诰?、整合和利用現(xiàn)有資源，最大限度地改造現(xiàn)有醫(yī)療機(jī)構(gòu)，使其為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。以肅州為例，肅州每年由區(qū)財(cái)政劃撥資金10萬(wàn)元用于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，增強(qiáng)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的積極性。在農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體制改革上，該區(qū)按照"控制總量、調(diào)整存量、優(yōu)化增量、提高質(zhì)量"的總體要求，在重點(diǎn)加強(qiáng)中心衛(wèi)生院所和邊遠(yuǎn)地區(qū)衛(wèi)生院所建設(shè)，提高農(nóng)村醫(yī)療水平，方便農(nóng)村群眾就醫(yī)的同時(shí)，積極引導(dǎo)增量資源和存量資源向預(yù)防保健、村組及城市社區(qū)衛(wèi)生薄弱環(huán)節(jié)轉(zhuǎn)移，使醫(yī)療資源得到優(yōu)化組合。肅州先后制定出臺(tái)了《社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)動(dòng)態(tài)管理辦法（試行）》等8個(gè)配套文件和社區(qū)衛(wèi)生基本職責(zé)、基本工作制度17項(xiàng)，推行了統(tǒng)一標(biāo)志、統(tǒng)一管理、統(tǒng)一健康檔案、統(tǒng)一微機(jī)管理的“四統(tǒng)一制度”，有力地促進(jìn)了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)健康有序的發(fā)展。目前，該區(qū)已建成兩個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，12個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，社區(qū)居民檢查費(fèi)用較以前降低了30％，藥價(jià)降低了10％。

3.各地市推出了具有特色的收費(fèi)機(jī)制。以鎮(zhèn)江為例，鎮(zhèn)江市第二人民醫(yī)院2007年4月起在全省推出外科系統(tǒng)單病種限價(jià)收費(fèi)，到目前為止限價(jià)病種已擴(kuò)展到外科系統(tǒng)70個(gè)常見(jiàn)病、多發(fā)病，一年多來(lái)已有582名患者受益，共為病人節(jié)省費(fèi)用36萬(wàn)元。單病種限價(jià)受惠的不僅僅是患者，醫(yī)院也從中受益。與去年同期相比，50個(gè)單病種的工作同比增長(zhǎng)12%，均費(fèi)同比降低19%，其中一些常見(jiàn)病種的工作量增幅和均費(fèi)降幅尤其明顯，基本實(shí)現(xiàn)社會(huì)滿(mǎn)意、患者實(shí)惠、醫(yī)院得益的三贏局面。

二、城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)改革仍存在的不足

1.改革中過(guò)分重視經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)，包括醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)在內(nèi)的社會(huì)事業(yè)發(fā)展沒(méi)有得到應(yīng)有的重視。改革開(kāi)放開(kāi)始以后，傳統(tǒng)的醫(yī)療衛(wèi)生體制特別是醫(yī)療保障體制在相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)都沒(méi)有形成明確的體制調(diào)整和事業(yè)發(fā)展思路，而是被動(dòng)地修修補(bǔ)補(bǔ)、維持局面。醫(yī)療衛(wèi)生體制改革逐步提上議事日程后，在改革的目標(biāo)設(shè)定上存在明顯的偏差。更多地是服從于其他體制改革的需要，將醫(yī)療衛(wèi)生體制改革視為一種工具性政策，忽視了其服務(wù)于保護(hù)公眾基本健康權(quán)利目標(biāo)的重要性。

2.對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的特殊性缺乏清醒的認(rèn)識(shí)，簡(jiǎn)單將醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)視同于一般企業(yè)，政府放棄自己的責(zé)任，企圖通過(guò)鼓勵(lì)創(chuàng)收來(lái)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的自負(fù)盈虧，這就偏離了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)于社會(huì)的大目標(biāo)。鼓勵(lì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)追求經(jīng)濟(jì)目標(biāo)，必然損害社會(huì)和患者的利益。在醫(yī)療費(fèi)用籌集與分配方面，忽視疾病風(fēng)險(xiǎn)與個(gè)人經(jīng)濟(jì)能力之間的矛盾，忽視風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)與社會(huì)共濟(jì)，也違背了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的基本規(guī)律和要求。此外，政府將醫(yī)藥生產(chǎn)流通企業(yè)視同一般的生產(chǎn)企業(yè)，放棄了必要的監(jiān)督和規(guī)制，也是一個(gè)明顯的失誤。

3.自費(fèi)比例太大。中國(guó)人看病的費(fèi)用大部分要自己支付，看個(gè)感冒要花幾百元，動(dòng)個(gè)手術(shù)要一次性拿出幾千元甚至上萬(wàn)元，這對(duì)于絕大多數(shù)人來(lái)說(shuō)都是一筆很大的支出。這就是為什么在中國(guó)看病，不但窮人叫貴，連生活較為富裕的人也叫貴的主要原因。自費(fèi)比重太大時(shí)，使得醫(yī)院有條件利用信息不對(duì)稱(chēng)和自己的壟斷地位來(lái)收取高額費(fèi)用。

三、解決我國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)問(wèn)題的對(duì)策和方案

1.建立適合中國(guó)國(guó)情的多層次的醫(yī)療保障體系

我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展很不平衡，不可能建立一個(gè)全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)療保障模式，必須設(shè)計(jì)多層次多樣化的保障模式來(lái)適合不同人群多層次的醫(yī)療保障需求，這是發(fā)展中國(guó)醫(yī)療保障體系的必然之路。多層次醫(yī)療保障體系包括：第一層次：基本醫(yī)療保險(xiǎn)。第二層次：補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。第三層次：商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。在多層次醫(yī)療保障體系中，監(jiān)督和管理要在政府統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行。在社會(huì)保險(xiǎn)和政府保險(xiǎn)模式下，政府要有一套嚴(yán)格的監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)，包括保險(xiǎn)覆蓋人群、保險(xiǎn)待遇、基金管理機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入、基金操作規(guī)范等。對(duì)于非強(qiáng)制性保險(xiǎn)，政府可以不直接干預(yù)保險(xiǎn)計(jì)劃的運(yùn)行，但必須對(duì)其進(jìn)行引導(dǎo)和監(jiān)管。政府應(yīng)主要是通過(guò)稅收政策、市場(chǎng)準(zhǔn)入制度、產(chǎn)品審核等手段對(duì)非強(qiáng)制性保險(xiǎn)進(jìn)行引導(dǎo)和監(jiān)管。

2.建立新機(jī)制保證醫(yī)療衛(wèi)生投資主體多元化、投資方式多樣化、資金來(lái)源多渠道、項(xiàng)目建設(shè)市場(chǎng)化，鼓勵(lì)社會(huì)資金進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域，不但可增加醫(yī)療資源供給，更重要的是加快醫(yī)療領(lǐng)域競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制的建立，有利于打破公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)一統(tǒng)天下的壟斷格局。

3.恢復(fù)醫(yī)院的公益性。應(yīng)該調(diào)整公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)投入政策，公立非營(yíng)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)是保證群眾基本醫(yī)療需求的主體，應(yīng)由政府承擔(dān)責(zé)任，同時(shí)，實(shí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入上繳，其建設(shè)發(fā)展及運(yùn)行費(fèi)用由政府核定撥付，并實(shí)行嚴(yán)格的價(jià)格管理。建立“公立醫(yī)院管理制度”，強(qiáng)化公立醫(yī)院的公共服務(wù)職能，糾正片面追求經(jīng)濟(jì)收益的傾向，實(shí)行“政事分開(kāi)”和“管辦分開(kāi)”以及“醫(yī)藥分開(kāi)”?！罢路珠_(kāi)”和“管辦分開(kāi)”意在強(qiáng)化政府對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，“醫(yī)藥分開(kāi)”的實(shí)質(zhì)是改變醫(yī)院“以藥補(bǔ)醫(yī)”的狀況，逐步取消藥品加成政策，政府財(cái)政對(duì)醫(yī)院給予相應(yīng)經(jīng)費(fèi)補(bǔ)貼，并實(shí)行藥品收支兩條線(xiàn)管理，切斷藥品收入與醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)聯(lián)系。

4.加強(qiáng)城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)的宣傳和監(jiān)督。治理認(rèn)識(shí)偏差，讓廣大職工從被保護(hù)的救濟(jì)對(duì)象轉(zhuǎn)變?yōu)榉e極的社會(huì)保障參與者，使“基本保障人人有責(zé)、量入為出逐步積累、效益優(yōu)先維護(hù)公平、社會(huì)服務(wù)公眾監(jiān)督”等醫(yī)保理念深入人心。政府及其有關(guān)部門(mén)必須動(dòng)用社會(huì)輿論以及行政監(jiān)察手段進(jìn)行有效的監(jiān)督。對(duì)于長(zhǎng)期抵制醫(yī)保工作、拒繳醫(yī)保費(fèi)用的單位和個(gè)人，應(yīng)當(dāng)追究其責(zé)任、給予必要的行政處分。建立一套科學(xué)的醫(yī)療保障評(píng)價(jià)系統(tǒng)，對(duì)參保情況、基金的收繳、管理和使用、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)和醫(yī)藥市場(chǎng)公平性、醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置、醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用效率、健康改善與醫(yī)療保障的關(guān)系確定一套全面科學(xué)的評(píng)價(jià)指標(biāo)。

筆者通過(guò)分析我國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)改革中存在的問(wèn)題，提出了一系列解決策略。認(rèn)為必須建立適合中國(guó)國(guó)情的多層次的醫(yī)療保障體系，使醫(yī)療衛(wèi)生投資主體多元化，恢復(fù)醫(yī)院的公益性，建立全民的基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)的宣傳和監(jiān)督，才能積極穩(wěn)妥地解決我國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療改革中存在的問(wèn)題。

參考文獻(xiàn)：

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關(guān)鍵詞：城鎮(zhèn)職工 醫(yī)療保險(xiǎn) 問(wèn)題 對(duì)策

一、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)

《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》第二十三條，“職工應(yīng)當(dāng)參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，由用人單位和職工按照國(guó)家規(guī)定共同繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。無(wú)雇工的個(gè)體工商戶(hù)、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員可以參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，由個(gè)人按照國(guó)家規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。”

職工醫(yī)療保險(xiǎn)采取基金統(tǒng)籌及個(gè)人賬戶(hù)相結(jié)合的制度，基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中個(gè)人繳納的全部和單位繳納的部分劃入個(gè)人賬戶(hù)；參保職工個(gè)人賬戶(hù)的本金和利息為本人所有，只能用于支付本人的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用和住院醫(yī)療費(fèi)用中個(gè)人自負(fù)部分。單位繳納劃入個(gè)人賬戶(hù)后的剩余部分為統(tǒng)籌基金，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)集中管理，用于全體參保人員的特殊的醫(yī)療服務(wù)。

二、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)中存在的問(wèn)題

1.醫(yī)療保險(xiǎn)的體系不夠完善。各地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助都規(guī)定了支付比例和最高支付額。最高支付限額難以滿(mǎn)足重大疾病的參保人員的需要；支付比例的限制，難以調(diào)和不同效益水平的企業(yè)職工的需要。比如一些效益好的企業(yè)并不滿(mǎn)足于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付水平，而一些效益較差的企業(yè)難以承擔(dān)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳納。

2.職工醫(yī)療保險(xiǎn)的參保率較低。在我國(guó)，所有用人單位，包括企業(yè)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工，都要參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。然而，仍有一部分人群尚未參加醫(yī)療保險(xiǎn)：一是部分私營(yíng)企業(yè)及個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織，往往以經(jīng)營(yíng)狀況不好、企業(yè)虧損等為由，不為職工辦理醫(yī)療保險(xiǎn)。同時(shí)，一些諸如個(gè)體戶(hù)、個(gè)體手工業(yè)、建筑業(yè)等經(jīng)濟(jì)組織也存在不繳醫(yī)療保險(xiǎn)的動(dòng)機(jī)。二是下崗失業(yè)人員。雖然國(guó)家明確規(guī)定對(duì)于國(guó)企的下崗職工有在當(dāng)?shù)卦倬蜆I(yè)服務(wù)中心領(lǐng)取基本生活費(fèi)的權(quán)利，但失業(yè)期間繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)有一定的困難。三是個(gè)別企業(yè)為逃避繳納社會(huì)保險(xiǎn)，與職工契約式拒保。比如，某企業(yè)職工應(yīng)繳納2000元的保險(xiǎn)，單位繳納部分1500元，職工繳納部分500元，企業(yè)主發(fā)放600元現(xiàn)金給職工，與職工打成約定共同拒保。

3.缺乏強(qiáng)有力的監(jiān)督機(jī)構(gòu)。正是由于缺乏強(qiáng)有力的監(jiān)督機(jī)制，造成職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)在運(yùn)行過(guò)程中存在以下兩方面問(wèn)題：一是定點(diǎn)醫(yī)院的不良行為。在利益驅(qū)動(dòng)下，部分定點(diǎn)醫(yī)院故意增加醫(yī)療服務(wù)，亂開(kāi)藥、濫開(kāi)藥、濫檢查等不良現(xiàn)象嚴(yán)重，造成藥價(jià)虛高、看病難、看病貴。二是經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的稽查工作有待加強(qiáng)。有些職工為了騙取不當(dāng)利益，采取 “冒名住院”、“掛床住院”騙取醫(yī)療保險(xiǎn)金等行為時(shí)有發(fā)生。

4.醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)周期太長(zhǎng)，長(zhǎng)期占用患者醫(yī)療費(fèi)且該部分資金孳息數(shù)額驚人。雖然有些地方已實(shí)現(xiàn)了聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，但多數(shù)地區(qū)仍手工報(bào)銷(xiāo)，報(bào)銷(xiāo)周期偏長(zhǎng)。醫(yī)藥費(fèi)高，導(dǎo)致職工不敢看病、看不起病的現(xiàn)象。要么沒(méi)錢(qián)看，要么難報(bào)銷(xiāo)。

三、解決對(duì)策

1.完善城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)體系。在完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，條件好的企業(yè)可以參加企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。經(jīng)濟(jì)發(fā)展較好的地區(qū)可以推行公務(wù)員補(bǔ)助醫(yī)療保險(xiǎn)。商業(yè)保險(xiǎn)是社會(huì)保險(xiǎn)的有力補(bǔ)充，鼓勵(lì)推動(dòng)商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)展，提高職工的抗風(fēng)險(xiǎn)能力。

2.建立和完善對(duì)醫(yī)保及社保部門(mén)的監(jiān)控機(jī)制。目前我國(guó)已設(shè)立了一些監(jiān)督機(jī)構(gòu)，比如北京醫(yī)保中心等。這些部門(mén)可定期到定點(diǎn)醫(yī)院及定點(diǎn)藥店進(jìn)行檢查，審查醫(yī)療基金的使用情況。僅靠這些部門(mén)的監(jiān)督還不夠，還應(yīng)建立由獨(dú)立的第三方組成的監(jiān)督機(jī)制，并充分發(fā)揮公眾和媒體的監(jiān)督力量。同時(shí)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保基金的管理，保障統(tǒng)籌基金的支付能力。嚴(yán)格遵循醫(yī)院的三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)展開(kāi)醫(yī)療行為，合理檢查、合理治病、合理用藥、合理收費(fèi)。對(duì)于那些違規(guī)用藥、違規(guī)收費(fèi)等現(xiàn)象制定出嚴(yán)格的監(jiān)督管理辦法，一旦發(fā)現(xiàn)進(jìn)行嚴(yán)肅處理。

3.加快信息化建設(shè)，提高醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理水平。為了能夠及時(shí)收集和處理醫(yī)療保險(xiǎn)信息，應(yīng)當(dāng)建設(shè)覆蓋全市、全省乃至全國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)信息技術(shù)支持體系，加快醫(yī)療保險(xiǎn)信息化的建設(shè)步伐，這對(duì)改善醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)的服務(wù)、增加醫(yī)療工作的透明度、提高政府的決策能力具有十分重要的意義。

4.加大城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的擴(kuò)面力度。對(duì)于那些遲遲不參與保險(xiǎn)或拒不參保的企業(yè)，應(yīng)當(dāng)依法采取強(qiáng)制性措施，強(qiáng)制將其納入醫(yī)療保險(xiǎn)。制訂相應(yīng)的管理措施，妥善解決在國(guó)企改制過(guò)程中的下崗失業(yè)人員的醫(yī)療保險(xiǎn)問(wèn)題。重點(diǎn)關(guān)注如何將鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)、民營(yíng)企業(yè)、城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主以及自愿參與醫(yī)療保險(xiǎn)的所有城鎮(zhèn)勞動(dòng)者都參與到醫(yī)療保險(xiǎn)的收益范圍。

參考文獻(xiàn)：

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篇6

一、基本情況：

二、存在的主要問(wèn)題：

(一)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金收支平衡壓力很大(為便于分析，我們將基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金分為統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶(hù)基金，因?yàn)閭€(gè)人賬戶(hù)基金實(shí)際上不能用于統(tǒng)籌支付，所以只分析可以統(tǒng)籌支付的基金，在本報(bào)告中稱(chēng)為統(tǒng)籌基金)。

我縣基金收入的基本穩(wěn)定與基金支出的大幅度上升的矛盾十分尖銳。從XX年至XX年，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金收入的平均增長(zhǎng)速度為6%，而基金支出的平均增長(zhǎng)速度為33%。

(二)存在問(wèn)題的主要原因。通過(guò)對(duì)運(yùn)行以來(lái)的各方面進(jìn)行全面分析，出現(xiàn)這一突出問(wèn)題的原因主要有以下幾個(gè)：

1、我縣特殊政策形成的特殊原因。以下是我縣與其他區(qū)縣相比較具有的特殊政策形成的風(fēng)險(xiǎn)，屬于個(gè)性原因。

(1)參保規(guī)模和征繳基數(shù)的影響，使基金收入總量小。

①參保規(guī)模小，形成我縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)的固有風(fēng)險(xiǎn)。我縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人數(shù)只有1.6萬(wàn)人，比其他許多縣都少。保險(xiǎn)這個(gè)特殊的行業(yè)遵循其固有的大數(shù)法則，即規(guī)模越大，風(fēng)險(xiǎn)越小，所以，我縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)本身較大。

②基金征繳基數(shù)使我縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步擴(kuò)大。我縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行的是單基數(shù)征繳，即基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的征收基數(shù)為在職職工工資，退休職工工資不計(jì)入繳費(fèi)基數(shù);同時(shí)在職職工個(gè)人要繳納一定費(fèi)用，退休職工個(gè)人不繳費(fèi)(除大額醫(yī)療基金人月均繳2元外)。與其他一些區(qū)縣有所不同的是兩個(gè)方面：一是單基數(shù)與雙基數(shù)的問(wèn)題，南川、梁平等縣實(shí)行雙基數(shù)繳費(fèi)，就是退休職工個(gè)人雖不繳費(fèi)，但所在單位要以退休職工的工資為基數(shù)繳費(fèi)。如果按雙基數(shù)征收，以我縣目前6.5%的比例，每年應(yīng)對(duì)退休職工征收基金約230萬(wàn)元。二是工資基數(shù)的不高。我縣參保職工平均工資較低。

以上兩個(gè)原因，致使我縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收入總量不足以支撐支出的增長(zhǎng)。

(2)報(bào)銷(xiāo)政策的影響，使基金支出增大。

我縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)政策較為優(yōu)惠。我縣XX年平均報(bào)銷(xiāo)率為醫(yī)療總費(fèi)用的78.1%(包括醫(yī)療補(bǔ)助)，在全市處于高位。據(jù)考察，其他區(qū)縣在65%左右，主要原因是其他區(qū)縣均未實(shí)行醫(yī)療補(bǔ)助政策。我縣優(yōu)惠的報(bào)銷(xiāo)政策對(duì)參保職工是有利的。但是，部分政策在實(shí)踐中被參保職工過(guò)分合理化運(yùn)用，增加了基金平衡的難度。

①基本醫(yī)療補(bǔ)助政策影響。(按政策，只有公務(wù)員才實(shí)行醫(yī)療補(bǔ)助,但我縣的作法是將醫(yī)療補(bǔ)助政策擴(kuò)大到所有參保人員，參保單位按工資基數(shù)的一定比例籌集醫(yī)療補(bǔ)助資金,目前按2%左右,其中行政事業(yè)單位由財(cái)政解決;補(bǔ)助辦法是對(duì)報(bào)銷(xiāo)比例較低的情況進(jìn)行補(bǔ)助，提高總體報(bào)銷(xiāo)水平)。我縣基本醫(yī)療補(bǔ)助政策在提高職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的同時(shí)，也減弱了基本醫(yī)療保險(xiǎn)基本政策(暫行辦法)中對(duì)住院門(mén)檻費(fèi)和轉(zhuǎn)外就醫(yī)的控制，使職工普遍小病住院，住院人次大幅度上升，轉(zhuǎn)外就醫(yī)成風(fēng)。可以說(shuō)，對(duì)起付線(xiàn)和轉(zhuǎn)院自付部分的補(bǔ)助促進(jìn)了小病住院和盲目轉(zhuǎn)院的發(fā)生。

②特殊疾病報(bào)銷(xiāo)政策的影響。XX、XX年、XX、XX年全縣特殊疾病人數(shù)分別達(dá)到為540人、675人、755人、909人。XX年特殊疾病辯證門(mén)診費(fèi)用支出83.5萬(wàn)元，為當(dāng)年統(tǒng)籌基金支出的170%。通過(guò)與其他區(qū)縣政策的比較，我們認(rèn)為主要問(wèn)題出在我縣對(duì)特殊疾病門(mén)診費(fèi)用沒(méi)有實(shí)行最高限額報(bào)賬。我縣特殊疾病一人最高己報(bào)至1.3萬(wàn)元。同時(shí)，我縣醫(yī)療補(bǔ)助政策對(duì)特殊疾病取消了門(mén)檻費(fèi)，這樣，特殊疾病的報(bào)銷(xiāo)平均比例很高，這是其他區(qū)縣無(wú)法望我之項(xiàng)背的。特殊疾病門(mén)診就醫(yī)管理比住院就醫(yī)管理更難，所以費(fèi)用控制更加困難，一人持卡、全家吃藥的情況難免發(fā)生。特殊疾病門(mén)診費(fèi)用的增長(zhǎng)成了我縣醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出最凸出的增長(zhǎng)點(diǎn)。

③個(gè)人賬戶(hù)政策的影響。按現(xiàn)行政策，我縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)占用了基金總額近一半。XX年1月至XX年，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金累計(jì)收入3866.99萬(wàn)元，累計(jì)劃入個(gè)入賬戶(hù)1867.76萬(wàn)元，占總額的48.3%，主要原因是退休職工不繳費(fèi)，但要按較高的比例為其劃入個(gè)人賬戶(hù)。南川、梁平等區(qū)縣由于實(shí)行了雙基數(shù)，退休職工個(gè)人賬戶(hù)的來(lái)源并不占用或者不完全占用在職職工的基金收入，個(gè)人賬戶(hù)(退休和在職工)占統(tǒng)籌基金的比例比我縣低。

④統(tǒng)籌基金最高支付限額政策的影響。我縣統(tǒng)籌基金的支付最高限額為2.8萬(wàn)元，在全市比較居高。南川等縣的平均最高限額為2.5萬(wàn)元，其中萬(wàn)州為2.2萬(wàn)元。由于我縣的最高限額偏高，在統(tǒng)籌基金中支付額度相對(duì)就較大。

(3)醫(yī)療管理需要加強(qiáng)。為了加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理，我縣出臺(tái)了《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的通知》、《**縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)違規(guī)行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)暫行辦法》，修改了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核辦法。今年以來(lái)更是加大力度，先后查處了多起違規(guī)事件，并嚴(yán)處了違規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，一定程度上遏了違規(guī)行為。但由于醫(yī)療保險(xiǎn)管理是一項(xiàng)世界性難題，小病大養(yǎng)、弄虛作假等行為仍然是基金流失的重要原因。仍需要進(jìn)一步切實(shí)加強(qiáng)管理。

2、共性原因。以下情況是全市乃至全國(guó)都存在的，屬于共性原因。

(1)藥品及診療項(xiàng)目的更新、濫用好藥等因素導(dǎo)致醫(yī)藥費(fèi)的增長(zhǎng)。這是每個(gè)縣都存在的問(wèn)題，也是我縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)從縱向比較費(fèi)用增長(zhǎng)的重要原因。醫(yī)療保險(xiǎn)施行以為，重慶市多次調(diào)整了藥品目錄和診療項(xiàng)目，擴(kuò)大了可報(bào)銷(xiāo)藥品范圍和新增了先進(jìn)的可報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療項(xiàng)目，使醫(yī)療費(fèi)用呈自然增長(zhǎng)。同時(shí)，也有個(gè)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)蓄意推薦、部分參保職工盲目選擇費(fèi)用昂貴的進(jìn)口材料、先進(jìn)診療技術(shù)。醫(yī)務(wù)人員隨意使用好藥貴藥也是費(fèi)用增長(zhǎng)的原因，例如，以前醫(yī)生治病總是用價(jià)格比較低廉的藥物，如抗生素一般用青霉素、氨芐青霉素、慶大霉素等價(jià)格較低廉的藥物，而現(xiàn)在，或是受效益的驅(qū)動(dòng)或是為求速效，醫(yī)生治病普遍采用頭孢他定、左氧氟沙星等瓶?jī)r(jià)格昂貴的藥物。

綜上，我縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行存在較為嚴(yán)重的問(wèn)題，出現(xiàn)問(wèn)題的原因是多方面的，既有國(guó)家大政策體系的原因，也有本縣政策上的原因，還有管理上的原因。是否可以得出如下結(jié)論：我縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行的報(bào)銷(xiāo)水平是建立在高于我縣經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、財(cái)力水平和基金本身的承受能力之上的;基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策深得民心，但基金運(yùn)行壓力很大。

(三)解體企業(yè)職工醫(yī)療保險(xiǎn)問(wèn)題。一是目前醫(yī)療保險(xiǎn)除靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)外，均以用人單位為參保單位，企業(yè)解體后，職工的醫(yī)療保險(xiǎn)接續(xù)問(wèn)題沒(méi)有很好解決。二是醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行前的破產(chǎn)企業(yè)職工的醫(yī)療保險(xiǎn)問(wèn)題。按以前的政策，我縣于1993年開(kāi)始運(yùn)行車(chē)有企業(yè)大病統(tǒng)籌。按相關(guān)文件，國(guó)有企業(yè)改制時(shí)，對(duì)達(dá)到退休年齡的職工進(jìn)行了余命醫(yī)療費(fèi)用清算，但未達(dá)到退休年齡的職工沒(méi)有解決好醫(yī)療保險(xiǎn)的接續(xù)問(wèn)題。

(四)醫(yī)療保險(xiǎn)信息建設(shè)的全市化沒(méi)有解決。由于各地醫(yī)療保險(xiǎn)政策不同，大多數(shù)以區(qū)縣為單位統(tǒng)籌的醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行了與縣內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行了聯(lián)網(wǎng)，但與市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒(méi)有聯(lián)網(wǎng)，不利于醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)管，也增大了縣外醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)的工作量。

(五)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌區(qū)域過(guò)小，基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)較大。

三、建議

(一)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)水平提高需要小步進(jìn)行。

(二)建議通過(guò)調(diào)整政策，減少個(gè)人賬戶(hù)的比例。

(三)對(duì)解體企業(yè)和以前破產(chǎn)企業(yè)未達(dá)退休年齡的職工的醫(yī)療保險(xiǎn)問(wèn)題作出明確處理辦法。

篇7

為進(jìn)一步激發(fā)村干部的工作積極性，推進(jìn)社會(huì)主義新農(nóng)村建設(shè)、根據(jù)區(qū)委有關(guān)文件精神，經(jīng)鄉(xiāng)黨委政府研究，決定在村干部參加城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，將村干部納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍。具體實(shí)施意見(jiàn)如下:

一、實(shí)施對(duì)象和參保條件

實(shí)施對(duì)象為全鄉(xiāng)各行政村黨支部書(shū)記、村委會(huì)主任及按照鄉(xiāng)規(guī)定職級(jí)數(shù)正式聘用、自愿參保的現(xiàn)職村脫產(chǎn)干部(不含因超齡而留用不聘人員)，同時(shí)必須符合下列三個(gè)條件:

1、男年齡在60周歲以下，女50周歲以下，即未達(dá)到國(guó)家規(guī)定的法定退休年齡;

2、用人單位已按規(guī)定參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn);

3、應(yīng)同時(shí)按規(guī)定參加其他各類(lèi)社會(huì)保險(xiǎn)。

二、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及管理辦法

1、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按照城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行繳納，分基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和大病救助金。

2、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按照繳費(fèi)基數(shù)的一定比例按月收繳，繳費(fèi)基數(shù)與城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)一致，保險(xiǎn)費(fèi)按繳費(fèi)基數(shù)13%的比例繳納，由鄉(xiāng)、村、個(gè)人三級(jí)按比例共同承擔(dān)，個(gè)人負(fù)擔(dān)部分不低于2%。其中，村黨支部書(shū)記、村主任的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，鄉(xiāng)、村各承擔(dān)5.5%，個(gè)人負(fù)擔(dān)2%，其他村干部的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，鄉(xiāng)、村各承擔(dān)5%，個(gè)人負(fù)擔(dān)3%。參保人員每人每月5元的大病救助金由行政村承擔(dān)，同時(shí)失業(yè)、生育、工傷的保險(xiǎn)費(fèi)集體負(fù)擔(dān)部分按鄉(xiāng)、村各50%承擔(dān)。。

3、參保人員以鄉(xiāng)為單位，到所在地醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門(mén)辦理參保手續(xù)，并與用人單位職工一樣按規(guī)定繳納城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

三、有關(guān)規(guī)定

1、行政村干部參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)，實(shí)行履行義務(wù)與享有待遇相統(tǒng)一，在按規(guī)定繳納保險(xiǎn)費(fèi)后的次月，開(kāi)始享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇;因村干部個(gè)人原因造成中止繳費(fèi)的，自中止繳費(fèi)的次月停止享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。中止繳費(fèi)后重新繳費(fèi)的，自中止繳費(fèi)至重新繳費(fèi)這段時(shí)間，不視作繳費(fèi)年限。

2、參保人員正常離任后，尚未達(dá)到退休年齡的，可由本人按相關(guān)規(guī)定參保(農(nóng)口人員應(yīng)通過(guò)已參加醫(yī)保的用人單位或以個(gè)體工商戶(hù)身份參保)并繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和大病救助金，鄉(xiāng)、村兩級(jí)不再予以補(bǔ)貼。

3、參保人員因工作或生活需要調(diào)離本區(qū)的，其醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系可按規(guī)定轉(zhuǎn)入新單位。醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移，不影響本人的繳費(fèi)年限。

4、參保人員在辦理退休時(shí)，可選擇在退休后享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇或住院醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。享受基本醫(yī)療待遇的，應(yīng)同時(shí)具備下列條件:(1)按有關(guān)規(guī)定辦理退休手續(xù)并按月享受養(yǎng)老待遇;(2)基本醫(yī)療保險(xiǎn)累計(jì)繳費(fèi)年限和實(shí)際繳費(fèi)年限達(dá)到規(guī)定要求。

5、參保人員從參保之日起到法定退休年齡，基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際繳費(fèi)年限已達(dá)到規(guī)定要求，但累計(jì)繳費(fèi)年限未達(dá)到規(guī)定要求的，可按規(guī)定一次性全額補(bǔ)繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和大病救助金，以達(dá)到規(guī)定繳費(fèi)年限。補(bǔ)繳費(fèi)用鄉(xiāng)、村不予補(bǔ)助。

6、參保人員到達(dá)規(guī)定退休年齡時(shí)，不具備辦理退休和按月享受養(yǎng)老待遇條件的，或基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限不符合規(guī)定條件，又不愿按規(guī)定補(bǔ)繳的，自次月起終止基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系。

7、對(duì)不符合參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)條件或本人不愿參加的，以及參保后在法定退休年齡前自行中斷保險(xiǎn)的，在任職期間，可將同等情況下參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)給予的鄉(xiāng)、村集體實(shí)際繳費(fèi)部分，按參保人員同等比例發(fā)放給本人。

四、獎(jiǎng)懲意見(jiàn)

1、參保人員被授予區(qū)級(jí)(指區(qū)委、區(qū)政府表彰的)以上榮譽(yù)稱(chēng)號(hào)的，其受表彰當(dāng)年個(gè)人應(yīng)繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由鄉(xiāng)、村負(fù)擔(dān)。

2、參保人員受黨紀(jì)處分或違法犯罪的，視情節(jié)輕重，醫(yī)療保險(xiǎn)集體繳納部分不予補(bǔ)貼或減少補(bǔ)貼。具體是:

(1)受黨內(nèi)警告處分、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分或拘留以上行政處罰的，分別停止補(bǔ)貼1年、2年集體按比例應(yīng)繳的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，集體應(yīng)繳部分由個(gè)人承擔(dān)。

(2)受撤銷(xiāo)黨內(nèi)職務(wù)及其以上處分以及被判刑或勞教的，停止繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)集體繳費(fèi)補(bǔ)貼。受撤銷(xiāo)黨內(nèi)職務(wù)以上處分的，由個(gè)人全額續(xù)繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。被判刑或被勞教的，期間停止繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，待其刑滿(mǎn)或勞教期滿(mǎn)后，繼續(xù)由個(gè)人全額繳納。不愿續(xù)繳的，保留其個(gè)人賬戶(hù)，待其到達(dá)退休年齡時(shí)，一次性退還個(gè)人賬戶(hù)儲(chǔ)存額。

五、其他

1、本通知未涉及的有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)政策問(wèn)題，按《市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定»、《關(guān)于印發(fā)市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施意見(jiàn)的通知»和相關(guān)配套文件執(zhí)行。如遇政策變動(dòng)，以上級(jí)有關(guān)文件為準(zhǔn)。

篇8

關(guān)鍵詞 城鎮(zhèn)職工 基本醫(yī)療保險(xiǎn) 基金結(jié)余

一、引言

我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立以來(lái)，隨著城鎮(zhèn)職工參保人數(shù)的不斷增加，以及城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入的不斷增長(zhǎng)，在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的收支上出現(xiàn)了不均衡性，造成了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余以及基金累計(jì)結(jié)余規(guī)模不斷增加，對(duì)于城鎮(zhèn)職工基金醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理提出了新的更高要求。將城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余控制在合理的水平，同時(shí)有力控制城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付風(fēng)險(xiǎn)，保護(hù)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保職工權(quán)益，已經(jīng)成為當(dāng)前城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理的重要內(nèi)容，這對(duì)于促進(jìn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作水平也具有重要意義。

二、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行的基本原則

第一，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)要與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展相適應(yīng)。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)順利運(yùn)作需要相應(yīng)的財(cái)力支撐作為保障，最重要的兩點(diǎn)要求就是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇水平應(yīng)和職工負(fù)擔(dān)適度。醫(yī)療保險(xiǎn)待遇水平適度，要求必須實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)資源的最大化利用，并確保滿(mǎn)足城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)際需求。在負(fù)擔(dān)方面，要求必須綜合考慮城鎮(zhèn)職工以及參保單位的經(jīng)濟(jì)承受能力，繳費(fèi)必須保持適度水平。

第二，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)必須強(qiáng)制參加，同時(shí)遵循屬地管理原則。為了確保能夠?yàn)槌擎?zhèn)職工提供基本的醫(yī)療保障，在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理上，需要強(qiáng)制參加，而且應(yīng)該實(shí)行屬地管理，在統(tǒng)籌范圍內(nèi)對(duì)于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策必須統(tǒng)一，對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)基金也要統(tǒng)一籌集、運(yùn)作和管理。

第三，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行統(tǒng)賬結(jié)合管理模式。當(dāng)前我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行的統(tǒng)賬結(jié)合模式，城鎮(zhèn)職工個(gè)人繳費(fèi)全部都計(jì)入個(gè)人賬戶(hù)，單位繳納費(fèi)用部分計(jì)入個(gè)人賬戶(hù)，剩余部分計(jì)入統(tǒng)籌賬戶(hù)。在用途上，個(gè)人賬戶(hù)資金主要用于門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用支出，而統(tǒng)籌賬戶(hù)則是用于城鎮(zhèn)職工的住院費(fèi)用支出。

三、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余產(chǎn)生原因分析

當(dāng)前，在我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)作過(guò)程中，出現(xiàn)了兩種現(xiàn)象，一種是城鎮(zhèn)職工普遍反映存在看病難、看病貴的問(wèn)題；另一種則是大量的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余，造成了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金沉淀，影響了資金使用價(jià)值。導(dǎo)致城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余產(chǎn)生原因主要有以下幾方面：

第一，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)作模式造成的基金結(jié)余?，F(xiàn)階段在我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)賬結(jié)合運(yùn)作模式下，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人賬戶(hù)基金主要用于職工個(gè)人門(mén)診費(fèi)用，而統(tǒng)籌賬戶(hù)則主要用于住院和大病費(fèi)用。但是由于個(gè)人賬戶(hù)的適用范圍相對(duì)較為狹窄，而個(gè)人賬戶(hù)在實(shí)際的運(yùn)作過(guò)程中，受到使用條件的限制，造成了個(gè)人賬戶(hù)基金中容易出現(xiàn)沉淀的問(wèn)題。

第二，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付管理嚴(yán)格造成的基金結(jié)余。在我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)作過(guò)程中，由于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)患雙方的門(mén)診和住院費(fèi)用控制非常嚴(yán)格，特別是在支付程序、支付標(biāo)準(zhǔn)方面要求較為嚴(yán)格，在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷(xiāo)比例結(jié)構(gòu)、住院費(fèi)用起伏線(xiàn)、大病醫(yī)療最高支付方面把關(guān)嚴(yán)格，造成了支付費(fèi)用遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于醫(yī)療費(fèi)用收入，出現(xiàn)了大量的基金結(jié)余。

第三，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次不高造成的基金結(jié)余。當(dāng)前，我國(guó)的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金統(tǒng)籌層次仍然相對(duì)較低，統(tǒng)籌層次不高導(dǎo)致了醫(yī)療保險(xiǎn)基金在籌集、支付和異地結(jié)算等方面還存在著較多的問(wèn)題，不僅直接增加了基金管理成本，同時(shí)降低了基金使用效率，在一定程度上推動(dòng)了醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余問(wèn)題。

四、實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余合理化水平的措施

第一，逐步提高城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金統(tǒng)籌層次。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金統(tǒng)籌層次不高，是造成基金結(jié)余的重要原因，而統(tǒng)籌層次不高的原因就在于不同區(qū)域間的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平存在較大差距。要解決這一問(wèn)題，應(yīng)該加快實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度在更大范圍內(nèi)的跨區(qū)域銜接，盡可能地實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的轉(zhuǎn)移接續(xù)和異地就醫(yī)結(jié)算，促進(jìn)醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌層次的提高，通過(guò)統(tǒng)籌層次的提高，避免由于基金碎片化的管理造成基金過(guò)度結(jié)余的問(wèn)題，并借助于更大范圍內(nèi)的基金調(diào)劑管理，分散基金風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)一步解決城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)構(gòu)性失衡問(wèn)題。

第二，實(shí)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金總額控制管理。將城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余控制在合理水平范圍，可以探索加強(qiáng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的總額控制管理。實(shí)行總額控制管理，首先應(yīng)該確保滿(mǎn)足醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全運(yùn)行、個(gè)人負(fù)擔(dān)合理、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)水平有所保障等基礎(chǔ)條件上實(shí)施。在具體的措施上，首先，應(yīng)該科學(xué)合理地進(jìn)行預(yù)算的分配，對(duì)于經(jīng)過(guò)批準(zhǔn)的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，在預(yù)留適當(dāng)比例的風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)備金后，分配給各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。其次，注重加強(qiáng)對(duì)職工就醫(yī)行為的管控，特別是加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)警管理，控制重復(fù)診療、超量用藥現(xiàn)象。最后，應(yīng)該加強(qiáng)基金收支平衡管理，特別是通過(guò)預(yù)算、結(jié)算、清算等手段，提高城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理水平。通過(guò)實(shí)施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金總額管理，既可以有效遏制過(guò)度醫(yī)療、醫(yī)療費(fèi)用快速增長(zhǎng)的問(wèn)題，同時(shí)也能夠有效提升醫(yī)保基金的抗風(fēng)險(xiǎn)能力，并通過(guò)基金的規(guī)劃管理，控制基金過(guò)度結(jié)余問(wèn)題。

第三，適度擴(kuò)大城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)的適用范圍。保持城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金合理化水平，也應(yīng)該提高個(gè)人賬戶(hù)適用范圍，在根源上減少基金結(jié)余問(wèn)題。首先，應(yīng)該逐步探索城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)基金近親共享，可以探索用于職工本人和直系親屬，參保個(gè)人和家庭成員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者是醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用均可用職工個(gè)人賬戶(hù)基金來(lái)付費(fèi)，通過(guò)這種方式，進(jìn)一步提高城鎮(zhèn)職工個(gè)人賬戶(hù)基金使用效率，緩解城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金個(gè)人賬戶(hù)資金沉淀問(wèn)題。其次，可以探索不斷擴(kuò)大城鎮(zhèn)職工醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)使用范圍，比如，可以探索允許參保人員個(gè)人賬戶(hù)可用于自主購(gòu)買(mǎi)商業(yè)健康保險(xiǎn)、補(bǔ)償個(gè)人就醫(yī)時(shí)支付的醫(yī)療費(fèi)用支出等，提高基金使用效率。

第四，加強(qiáng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警管理。保證城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余處于合理水平，關(guān)鍵還應(yīng)該在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)和運(yùn)行效率之間實(shí)現(xiàn)平衡。這就要求在基金管理中，應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支、結(jié)余的分析，特別是建立基金當(dāng)期結(jié)余絕對(duì)數(shù)、當(dāng)期結(jié)余率、累計(jì)結(jié)余絕對(duì)數(shù)、累計(jì)結(jié)余率等指標(biāo)評(píng)價(jià)體系，合理地調(diào)整城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷(xiāo)比例、人均繳費(fèi)基數(shù)等，并制定城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金保值增值措施，促進(jìn)實(shí)現(xiàn)基金結(jié)余的合理化。

五、結(jié)語(yǔ)

實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理結(jié)余水平的合理化，應(yīng)該注重加強(qiáng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次，加強(qiáng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警，探索實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)基金浮動(dòng)費(fèi)率，并逐步擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)適用范圍，確保城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余維持在合理水平。

（作者單位為山東省煙臺(tái)市長(zhǎng)島縣社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)中心）

參考文獻(xiàn)

[1] 董黎明.城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支平衡研究[J].現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)探討，2014（05）.

篇9

一、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)

我國(guó)的醫(yī)療服務(wù)行業(yè)是一種公共性的服務(wù)行業(yè)，而且具有一定的專(zhuān)業(yè)性，這種專(zhuān)業(yè)性就直接導(dǎo)致了醫(yī)療行業(yè)在提供服務(wù)的時(shí)候，它的價(jià)格很可能會(huì)跟實(shí)際的需求水平有所偏差，醫(yī)療的費(fèi)用可能會(huì)過(guò)快的增長(zhǎng)，一個(gè)人健康與否，并不是說(shuō)他沒(méi)有疾病或者不受到任何傷害，健康還表現(xiàn)在一個(gè)人心理、生理以及幸福感上，因?yàn)榧膊〉娘L(fēng)險(xiǎn)是不確定的，而且醫(yī)療服務(wù)事業(yè)有具有非常高的專(zhuān)業(yè)性，所以就直接就形成了消費(fèi)者和醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)之間的信息不平衡，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)內(nèi)部缺少合理的成本約束和鼓勵(lì)機(jī)制，而且醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)本身也可能會(huì)產(chǎn)生誘導(dǎo)性的需求，沒(méi)有辦法有效的控制醫(yī)療費(fèi)用的上漲。

建立醫(yī)療保險(xiǎn)，就是為了要分散疾病帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)，但是，實(shí)際上，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施的過(guò)程中，確實(shí)是提高了人們對(duì)于醫(yī)療服務(wù)的需求，增加了醫(yī)療衛(wèi)生資源的消耗，但是同時(shí)也造成了消費(fèi)者道德風(fēng)險(xiǎn)上的意識(shí)，讓人們?cè)卺t(yī)療服務(wù)上過(guò)度的消費(fèi)，直接導(dǎo)致了社會(huì)費(fèi)用的開(kāi)支嚴(yán)重不合理。

在基本醫(yī)療保險(xiǎn)中不管是醫(yī)生、患者還是醫(yī)療保險(xiǎn)的結(jié)構(gòu)都有自己所要保持和維護(hù)的利益，在這種利益的驅(qū)使下，這三者之間逐漸的形成了一種非常微妙的關(guān)系，所以，同時(shí)也產(chǎn)生了道德的風(fēng)險(xiǎn)，在醫(yī)療保險(xiǎn)的過(guò)程中，不管是作為患者還是醫(yī)療機(jī)構(gòu)本身，看病的時(shí)候都不用自己去掏錢(qián)，費(fèi)用的支付都是由第三方來(lái)完成，這樣大大增加了醫(yī)療保險(xiǎn)的道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。

二、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)道德風(fēng)險(xiǎn)防范的方法

（一）合理分擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用

對(duì)于醫(yī)療中所產(chǎn)生的費(fèi)用應(yīng)該要合理的進(jìn)行分擔(dān)，有效的控制和防范被保險(xiǎn)人的過(guò)度消費(fèi)，可以增加醫(yī)療費(fèi)用的自負(fù)比例，被保險(xiǎn)人自負(fù)的比例增加，他們?cè)诰歪t(yī)的時(shí)候就會(huì)慎重考慮。費(fèi)用分擔(dān)的形式主要分為三種，第一，免賠額，它是指醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支付某—個(gè)數(shù)額以上的費(fèi)用，低于這個(gè)固定的數(shù)額，患者將要自己對(duì)費(fèi)用負(fù)責(zé)；共保比例就是說(shuō)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)只是按照一定的比例來(lái)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行承擔(dān)，比例之外的部分還是要讓患者來(lái)自負(fù)的，保單限額是指醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)設(shè)置了一個(gè)固定的數(shù)額，對(duì)于在限額之內(nèi)所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行全額報(bào)銷(xiāo)，如果費(fèi)用在限額之上，則所有的費(fèi)用由患者來(lái)自負(fù)。這三種醫(yī)療費(fèi)用的分擔(dān)方式，都可以適當(dāng)?shù)奶岣呋颊哚t(yī)療費(fèi)用自負(fù)的比例，更好的控制醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)度增長(zhǎng)。

（二）合理的擴(kuò)大拒保的范圍

對(duì)拒保的范圍進(jìn)行擴(kuò)大，就是把一些容易發(fā)生道德風(fēng)險(xiǎn)的疾病排出在醫(yī)療保險(xiǎn)的承保項(xiàng)目之外，這個(gè)主要分為兩種，一種就是在不同的病種之間，將道德風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生頻率比較高的病種直接排出在承保范圍以外，比如說(shuō)交通肇事或者違法犯罪等造成的傷病，還有一種就是針對(duì)同一種病來(lái)說(shuō)，將那些費(fèi)用開(kāi)支比較高的或者說(shuō)是道德風(fēng)險(xiǎn)難以控制的病種按照一定的時(shí)期來(lái)進(jìn)行限制，避免保險(xiǎn)資金的黑洞。

（三）控制患者合理就醫(yī)

在我國(guó)，醫(yī)療衛(wèi)生的改革比較晚，社區(qū)衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)還不能很好的發(fā)揮他們對(duì)于疾病的預(yù)防和保健功能，很多的患者無(wú)論大病小病都會(huì)直接選擇去比較大一些的專(zhuān)科醫(yī)院就醫(yī)，這樣直接導(dǎo)致了醫(yī)療衛(wèi)生資源的不合理配置，為了更好的對(duì)患者向大醫(yī)院就診進(jìn)行控制，這樣就對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的資源進(jìn)行了合理的配置，避免了浪費(fèi)，合理發(fā)揮了社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的價(jià)值，并且還可以大大的降低醫(yī)療所產(chǎn)生的費(fèi)用。

（四）建立醫(yī)療服務(wù)的信息系統(tǒng)

醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)于醫(yī)療費(fèi)用的審核現(xiàn)在都是通過(guò)對(duì)各個(gè)項(xiàng)目獨(dú)立的審核來(lái)分析是不是符合保險(xiǎn)的要求和數(shù)額，并不是將所有的費(fèi)用聯(lián)系到一起，對(duì)整個(gè)病例治療的過(guò)程來(lái)進(jìn)行合理化和必要性的分析，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)該要對(duì)每一個(gè)患者的病例進(jìn)行整個(gè)過(guò)程的全面系統(tǒng)的了解，通過(guò)了解來(lái)提高費(fèi)用控制的能力，所以，利用現(xiàn)代化的信息技術(shù)，建立醫(yī)療服務(wù)的信息系統(tǒng)是非常有必要的。

（五）將“醫(yī)”和“藥”分開(kāi)管理

我國(guó)目前以藥養(yǎng)醫(yī)的體制，直接導(dǎo)致了醫(yī)生收受回扣現(xiàn)象的產(chǎn)生，應(yīng)該要將醫(yī)療和藥品進(jìn)行分開(kāi)管理，醫(yī)療的藥房應(yīng)該要獨(dú)立管理，對(duì)藥品進(jìn)行零售，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品可以進(jìn)行統(tǒng)一的招標(biāo)，然后進(jìn)行采購(gòu)，通過(guò)這樣的分開(kāi)管理，就可以大大的降低藥品的價(jià)格，控制私下交易和回扣的產(chǎn)生。

三、結(jié)語(yǔ)

篇10

關(guān)鍵詞：城鎮(zhèn)職工 醫(yī)療保險(xiǎn) 個(gè)人賬戶(hù) 功能

由于種種因素的影響，我國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)在使用過(guò)程中出現(xiàn)了諸多問(wèn)題，無(wú)法充分發(fā)揮其應(yīng)有功能，甚至引發(fā)個(gè)人賬戶(hù)“存廢”之爭(zhēng)。在此形勢(shì)下，研究城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)功能及發(fā)展趨勢(shì)具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

一、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)功能分析

（一）基本功能

一是約束功能。站在理論角度分析，個(gè)人賬戶(hù)一方面能約束個(gè)人不合理需求，另一方面還能約束對(duì)方不合理供給，從而合理控制整體醫(yī)療費(fèi)用。二是積累功能。隨著年齡增長(zhǎng)，疾病發(fā)生率會(huì)不斷提高。而個(gè)人賬戶(hù)經(jīng)過(guò)多年累積后，賬戶(hù)資金會(huì)達(dá)到可觀(guān)額度，能為有效應(yīng)對(duì)老年醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)奠定基礎(chǔ)。三是支付功能。在通道模式下，門(mén)診費(fèi)用、住院費(fèi)用均由參保人個(gè)人賬戶(hù)資金支付。在板塊式模式下，門(mén)診費(fèi)用由個(gè)人賬戶(hù)支付，起付標(biāo)準(zhǔn)下和個(gè)人自付的住院費(fèi)，也可由個(gè)人賬戶(hù)支付。

（二）派生功能

一是激勵(lì)作用。參保人勞動(dòng)貢獻(xiàn)越大、工資收入越高、繳納費(fèi)用越多，個(gè)人賬戶(hù)儲(chǔ)存額就越高，進(jìn)而激發(fā)參保人員努力工作。二是轉(zhuǎn)移功能。個(gè)人賬戶(hù)攜帶功能會(huì)促進(jìn)醫(yī)保關(guān)系的轉(zhuǎn)移，對(duì)維護(hù)參保人基本權(quán)益、保障醫(yī)療待遇、促進(jìn)醫(yī)?？沙掷m(xù)發(fā)展有重要作用。三是競(jìng)爭(zhēng)作用。在尚未徹底廢除以藥養(yǎng)醫(yī)制度的前提下，參保人購(gòu)藥權(quán)能有效促進(jìn)定點(diǎn)藥店、醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理競(jìng)爭(zhēng)，有效降低參保人負(fù)擔(dān)。四是監(jiān)督功能。參保人可以通過(guò)查詢(xún)功能及時(shí)檢查用人單位是否按時(shí)繳納保險(xiǎn)費(fèi)用，有效監(jiān)督用人單位的繳費(fèi)行為，相應(yīng)地減輕經(jīng)辦部門(mén)的稽核任務(wù)。

二、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)存在的主要問(wèn)題

（一）管理混亂

個(gè)人賬戶(hù)一方面具有私有性，一方面具有社會(huì)性，雙重性質(zhì)很容易導(dǎo)致各地區(qū)個(gè)人賬戶(hù)管理混亂的問(wèn)題。例如，部分地區(qū)站在社會(huì)性角度，制定了嚴(yán)格的賬戶(hù)管理方法；部分地區(qū)注重個(gè)人賬戶(hù)的私有性，主張個(gè)人自主支配。

（二）建立機(jī)會(huì)不均等

在職職工個(gè)人帳戶(hù)記入金額以個(gè)人自己繳費(fèi)的2%為主，退休人員從統(tǒng)籌基金中劃入一定比例金額，長(zhǎng)期以來(lái)不生病的人個(gè)人帳戶(hù)出現(xiàn)較大結(jié)余，而生病的人個(gè)人帳戶(hù)資金入不敷出。有錢(qián)的人不看病，沒(méi)錢(qián)的人看不起病，個(gè)人帳戶(hù)對(duì)支付門(mén)診費(fèi)用起不了什么作用，造成了事實(shí)上的不均等，更加重了職工對(duì)醫(yī)保制度的不理解。

（三）難以發(fā)揮積累作用

從理論上講，個(gè)人賬戶(hù)積累功能要優(yōu)于個(gè)人儲(chǔ)蓄功能，且經(jīng)過(guò)多年積累后，個(gè)人賬戶(hù)資金數(shù)目比較可觀(guān)。但我國(guó)社保部的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2008年個(gè)人賬戶(hù)平均累積余額為571元，2009年為635元，2010年為730元，2011年為858元，2012年為1018元。累積余額雖然穩(wěn)步上漲，但額度相當(dāng)有限，一次住院就可能消費(fèi)掉所有積累。

三、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)發(fā)展趨勢(shì)

（一）改進(jìn)積累功能

首先，一方面擴(kuò)大個(gè)人帳戶(hù)資金統(tǒng)籌功能，另一方面從國(guó)家層面出臺(tái)制定醫(yī)保個(gè)人帳戶(hù)管理措施，最大限度促使參保人合理開(kāi)支，降低浪費(fèi)。

其次，科學(xué)處理積累與支付之間的關(guān)系。不同地區(qū)可結(jié)合實(shí)際情況，在不同程度上限定個(gè)人賬戶(hù)資金。例如：規(guī)定40歲之前不能使用個(gè)人賬戶(hù)資金；可將個(gè)人賬戶(hù)分為支付賬戶(hù)與累積賬戶(hù)，規(guī)定積累賬戶(hù)金額必須用于退休之后的醫(yī)療繳費(fèi)；設(shè)定最低積累額度，若個(gè)人賬戶(hù)金額低于這一規(guī)定，則不可使用。

（二）完善支付功能

在制度層面，徹底打破傳統(tǒng)帳戶(hù)支付段與自付段之間的界限，將個(gè)人支付費(fèi)用與自付費(fèi)用相融合；進(jìn)一步探索完善職工醫(yī)保個(gè)人帳戶(hù)支付功能，提高保障能力；也可探索建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)等，用于解決參保人基本醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍之外的費(fèi)用負(fù)擔(dān)；完善支付功能，更好地展示了個(gè)人賬戶(hù)“私有制”屬性，進(jìn)而充分發(fā)揮其支付功能。

（三）開(kāi)發(fā)互濟(jì)功能

開(kāi)發(fā)互濟(jì)功能是個(gè)人賬戶(hù)去留的關(guān)鍵所在。在新形勢(shì)下，可通過(guò)以下方面開(kāi)發(fā)互濟(jì)功能：家庭轉(zhuǎn)移支付。個(gè)人賬戶(hù)余額可用于支付參保人本人及其他家庭成員在內(nèi)的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用；購(gòu)買(mǎi)商業(yè)保險(xiǎn)。我國(guó)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可積極出臺(tái)針對(duì)自付費(fèi)的保險(xiǎn)產(chǎn)品，由相關(guān)部門(mén)在征得參保人同意后辦理補(bǔ)充保險(xiǎn)；設(shè)置門(mén)診統(tǒng)籌資金。建立門(mén)診統(tǒng)籌制度，是優(yōu)化資源配置，提高醫(yī)保水平，切實(shí)解決人們看病難、看病貴問(wèn)題的關(guān)鍵。為了在不增加參保人、用人單位負(fù)擔(dān)的基礎(chǔ)上設(shè)置統(tǒng)籌資金，可將部分個(gè)人賬戶(hù)資金劃分為門(mén)診統(tǒng)籌基金，該方案具有一定的可行性，若參保人個(gè)人賬戶(hù)沒(méi)有余額，可通過(guò)繳費(fèi)方式完成；取消退休群體個(gè)人賬戶(hù)。這一制度實(shí)施后，可由統(tǒng)籌基金按人頭付費(fèi)方式，積極委托相應(yīng)服務(wù)機(jī)構(gòu)為退休人群提供老年護(hù)理、疾病預(yù)防、門(mén)診等醫(yī)療服務(wù)。

四、結(jié)束語(yǔ)

綜上所述，本文從城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)功能、個(gè)人賬戶(hù)存在的主要問(wèn)題入手分析，從改進(jìn)積累功能、完善支付功能、開(kāi)發(fā)互濟(jì)功能等方面，詳細(xì)論述了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)的發(fā)展趨勢(shì)，旨在促進(jìn)醫(yī)保事業(yè)健康持續(xù)發(fā)展。

參考文獻(xiàn)：

[1]史天元.試論城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶(hù)基金的發(fā)展方向[J].青年與社會(huì)， 2014（6）