導(dǎo)語：如何才能寫好一篇醫(yī)院病案管理工作制度，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公文云整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

關(guān)鍵詞：病案管理；問題；解決方案

研究顯示：醫(yī)院病案管理作為醫(yī)院檔案管理體系中的重要構(gòu)成元素，當(dāng)前還存在一定的不足[1]，這些問題使得醫(yī)院對(duì)于病案資料的利用度較低，無法發(fā)揮病案資料對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)價(jià)值，故而導(dǎo)致了一定的不良事件產(chǎn)生[2，3]。特別是在當(dāng)前新醫(yī)療體制改革的背景促進(jìn)之下，大量的醫(yī)改方案出臺(tái)，相關(guān)配套改革措施進(jìn)一步落實(shí)，對(duì)于醫(yī)療信息化建設(shè)所提出的研究更加的具體[4]。在這一背景下，提升醫(yī)院病案管理工作質(zhì)量無疑有著重要的意義與價(jià)值。

1資料與方法

1.1一般資料 對(duì)我院當(dāng)前病案管理工作中存在的問題進(jìn)行分析，針對(duì)問題探究相應(yīng)的解決方案，對(duì)比方案實(shí)施后的效果與價(jià)值。

1.2方法

1.2.1病案管理中存在的問題 病案管理工作當(dāng)中存在的問題可歸納為以下幾個(gè)方面：①思想意識(shí)上不夠重視：當(dāng)前絕大部分醫(yī)院管理的中心為醫(yī)療服務(wù)，對(duì)經(jīng)濟(jì)的關(guān)注高于對(duì)病案管理工作的關(guān)注。病案作為醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的科技型檔案之一，沒有在醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中發(fā)揮相應(yīng)的價(jià)值與功效，一定程度上造成醫(yī)療糾紛等不良事件發(fā)生率的增長(zhǎng)；②病案質(zhì)量低下，信息利用率低：一份完整的病例資料除需要涵蓋患者的一般資料信息以外，還應(yīng)當(dāng)覆蓋包括疾病診斷、疾病治療、以及疾病護(hù)理在內(nèi)的相關(guān)內(nèi)容，但當(dāng)前部分病案在資料信息上不夠詳實(shí)，書寫記錄不夠規(guī)范，甚至存在胡亂涂改的問題，潛在一定的安全隱患；③管理人員業(yè)務(wù)水平低下：醫(yī)院缺乏集中組織病案管理人員進(jìn)行培訓(xùn)的故障制度，知識(shí)更新速度較慢，缺乏對(duì)病案管理工作的系統(tǒng)認(rèn)知。

1.2.2 病案管理問題的解決方案 針對(duì)病案管理工作中存在的幾點(diǎn)問題，建議從以下幾個(gè)方面入手，對(duì)病案管理工作加以完善：①促進(jìn)病案管理規(guī)范性的提升：病案作為能夠直接反應(yīng)患者疾病臨床治療干預(yù)情況的第一手資料，醫(yī)師大多是通過借閱的方式展開對(duì)病案信息的研究。病案的借閱管理，在醫(yī)學(xué)教學(xué)研究、公檢法和保險(xiǎn)等方面都有涉及，所以需要對(duì)病案的借閱過程進(jìn)行規(guī)范化的管理。在病案的借閱中，不能夠把病案的原文本給相關(guān)部門。要借用一些掃描的文件。從這一角度上來說，建議醫(yī)院方面購置專門的掃描儀和打印機(jī)設(shè)備儀器，這樣能夠有效的防止把病案帶出病案室，一方面為患者保守秘密，另一方面還提供了借閱的服務(wù)；②促進(jìn)循環(huán)性監(jiān)控工作制度的全面落實(shí)，推行基于三等級(jí)的循環(huán)監(jiān)控機(jī)制：加強(qiáng)"三級(jí)循環(huán)監(jiān)控"是加強(qiáng)責(zé)任落實(shí)的重要措施，即主治醫(yī)師對(duì)住院醫(yī)師、科主任對(duì)主治醫(yī)師、職能部門對(duì)科主任的監(jiān)控體系的建設(shè)，各級(jí)都要把握好質(zhì)量關(guān)卡，積極加強(qiáng)監(jiān)控和反饋，及時(shí)修改審閱病案，對(duì)病案的質(zhì)量管理可以起到良好的效果；③引入質(zhì)量管理理念的方法，提高相關(guān)病案信息資源的利用率：在醫(yī)院病案管理工作中引入ISO質(zhì)量管理體系，促進(jìn)病案管理中，有關(guān)醫(yī)療文書的書寫、診療資料的記錄等關(guān)鍵工作環(huán)節(jié)流程得到規(guī)范。特別是針對(duì)分類、等級(jí)處理后的病案資料而言，需要安排專人進(jìn)行保管，嚴(yán)禁對(duì)這部分資料數(shù)據(jù)進(jìn)行涂改、偽造、或竊取；④加強(qiáng)對(duì)信息資源的開發(fā)質(zhì)量：改變被動(dòng)的服務(wù)方式，提高病案信息資料開發(fā)的主動(dòng)性，通過統(tǒng)計(jì)、歸總等方式，定期面向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、管理層人員提供階段性的病案信息，拓展病案資料的利用途徑，將病案信息的利用范圍進(jìn)一步擴(kuò)展至包括醫(yī)院管理、醫(yī)療保健、醫(yī)療糾紛、以及醫(yī)療科研等多個(gè)方面當(dāng)中；⑤重視對(duì)病案管理工作人員綜合素質(zhì)與技能的提升：醫(yī)院方面需要根據(jù)工作人員的不同工作崗位，制定對(duì)應(yīng)的教育培訓(xùn)工作計(jì)劃，特別重視對(duì)病案管理專門性人才的培訓(xùn)，定期在崗學(xué)習(xí)、專家講學(xué)、外派參加學(xué)習(xí)班等均是人才培養(yǎng)的有效手段，將學(xué)習(xí)情況與晉升、與績(jī)效掛鉤，及時(shí)結(jié)合行業(yè)發(fā)展需求，更新相關(guān)人員的病案管理理念與知識(shí)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 本文數(shù)據(jù)使用SPSS 17.0軟件進(jìn)行分析與計(jì)算，計(jì)數(shù)資料以%表示，以X2檢驗(yàn)，可信區(qū)間95%，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為0.05，當(dāng)P

2結(jié)果

在醫(yī)院落實(shí)相關(guān)病案管理措施后，病案質(zhì)量完善率、患者滿意率均明顯高于實(shí)施前數(shù)據(jù)，投訴率明顯低于實(shí)施前，數(shù)據(jù)對(duì)比存在顯著差異，P

3討論

在醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)數(shù)量迅速提升的背景之下，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)開展過程當(dāng)中所形成的病案資料無論是從數(shù)量，還是從完備性方面上來說，都取得了相當(dāng)長(zhǎng)足的進(jìn)步。有關(guān)研究中指出：健全、有效的病案管理工作制度與措施有助于維護(hù)醫(yī)院醫(yī)療環(huán)境的和諧、穩(wěn)定，在降低醫(yī)療糾紛以及不良事件發(fā)生率方面意義重大。

本次研究過程當(dāng)中，針對(duì)當(dāng)前醫(yī)院病案管理在思想意識(shí)、在信息利用度、在人員業(yè)務(wù)水平等多個(gè)方面存在的問題，展開了積極的探索與創(chuàng)新，在重視對(duì)相關(guān)法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)的宣傳與學(xué)習(xí)基礎(chǔ)之上，促進(jìn)了醫(yī)院檔案管理工作體系與病案管理工作的進(jìn)一步融合，同時(shí)通過引入質(zhì)量管理理念的方法，提高了相關(guān)病案信息資源的利用率，在加強(qiáng)對(duì)信息資源開發(fā)質(zhì)量的同時(shí)，更進(jìn)一步重視對(duì)病案管理工作人員綜合素質(zhì)與技能的提升。在以上相關(guān)措施的引導(dǎo)下，病案管理措施實(shí)施后，病案質(zhì)量完善率、患者滿意率均明顯高于實(shí)施前數(shù)據(jù)，投訴率明顯低于實(shí)施前，數(shù)據(jù)對(duì)比存在顯著差異，P

綜上所述：當(dāng)前醫(yī)院在病案管理工作的開展中還存在一定的問題與不足，需要通過對(duì)病案管理規(guī)范性的提升、推行基于三等級(jí)的循環(huán)監(jiān)控機(jī)制、提高信息利用率、加強(qiáng)信息資源開發(fā)、提升病案管理人員綜合素質(zhì)與技能等多項(xiàng)措施的落實(shí)，進(jìn)一步提高病案管理的工作質(zhì)量與水平。

參考文獻(xiàn)：

[1]黃鋒，陳劍銘.醫(yī)院病案管理工作現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢(shì)探討[J].中華醫(yī)院管理雜志，2013，29（3）：192-194.

[2]唐麗華，沈玉梅，朱崇光，等.質(zhì)量控制在病案管理工作中的應(yīng)用效果分析[J].中國醫(yī)院管理，2013，33（12）：57-59.

篇2

【關(guān)鍵詞】 病案借閱 問題 對(duì)策

我院是一所以職業(yè)病診斷和防治的專科醫(yī)院，隨著《職業(yè)病防治法》的頒布，患者依法對(duì)自身的法律保護(hù)意識(shí)也不斷增強(qiáng)，借閱病案的人員越來越多，不規(guī)范的借閱行為也隨之增多，現(xiàn)就此問題展開剖析，并提出有效對(duì)策，以使病案借閱管理工作更規(guī)范化、具體化。

1 院外人員借閱病案存在問題

隨著醫(yī)療體制的改革及醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施，病案中記錄的原始信息，如患者的職業(yè)史、既往史、現(xiàn)病史、診斷及治療情況等，這些內(nèi)容都將成為醫(yī)保機(jī)構(gòu)核保、公、檢、法判明法律、勞動(dòng)部門傷殘鑒定、醫(yī)療事故、糾紛的原始證明。為此，院外人員借閱病案次數(shù)繁多，所以，隨之會(huì)帶來病案借閱管理中的諸多問題。

1.1 借閱病案人員復(fù)雜 有患者本人、患者人、患者的親朋好友、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的等。

1.2 無借閱手續(xù)的 要求把病歷借出復(fù)印的。

1.3 要求更改職業(yè)史、既往史的，因參加保險(xiǎn)的用戶在投保前隱瞞病情的，擔(dān)心保險(xiǎn)公司拒賠，所以要求更改病歷的既往史。

1.4 要求出具假病歷的 如社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，因在范圍內(nèi)報(bào)銷，所以要改寫病歷診斷、以便報(bào)銷。

2 院內(nèi)工作人員借閱病案存在問題：

2.1 院內(nèi)人員以工作之便，替患者借用病歷，使不宜外借的病歷使之借出。

2.2 臨床工作人員隨意把住院病歷原件借給轉(zhuǎn)院病人，導(dǎo)致病歷丟失的或不歸還的。

2.3 借出中有涂改或重新寫“住院志”的，使病歷有失真現(xiàn)象。

2.4 借出后有丟失的，如部分臨床醫(yī)師將病歷借出后隨手放，等病案工作人員催還時(shí)，竟然不知道放在何處。

2.5 一部分醫(yī)護(hù)人員缺乏知識(shí)專業(yè)性，將自己的病歷借出后，自己保存，也就不歸還了。

3 加強(qiáng)病案借閱管理的對(duì)策

病案借閱管理存在的主要問題是：病案借閱制度不完善，行政管理措施不得力，病案管理人員工作責(zé)任心不強(qiáng)所造成的，為此，要想解決這些問題，我認(rèn)為，應(yīng)采取以下幾項(xiàng)措施。

3.1 建立一套完善的病案借閱制度。

3.2 查閱病案必須在病案室內(nèi)。

3.3 外來人員應(yīng)持有關(guān)證件到醫(yī)院醫(yī)務(wù)科申請(qǐng)審批后方可查閱、摘抄、復(fù)印并由病案工作人員陪同完成，最后由病案工作人員檢查所摘抄內(nèi)容加蓋醫(yī)務(wù)科公章后方可離開。

3.4 強(qiáng)調(diào)本院工作人員不得為院外人員代借病案。

3.5 因其他原因（如教學(xué)、科研、病案討論）需要病案外借時(shí)，必須由醫(yī)務(wù)科出具書面認(rèn)可書，由病案工作人員作好登記等工作，并囑其妥善保管病案資料，借閱時(shí)間一般為一個(gè)月，如需續(xù)借，重新辦理外借手續(xù)，在外借過程中，病案工作人員需要做好病案跟蹤監(jiān)控與催繳工作，并在外借病案歸還時(shí)做好核對(duì)工作。

3.6 加強(qiáng)臨床醫(yī)師的《病歷書寫規(guī)范》，不得更改病案上的所有內(nèi)容，否則，應(yīng)給予行政處理或負(fù)法律責(zé)任。

3.7 凡丟失病歷或保存自己病歷的，應(yīng)以罰金為手段，價(jià)格以院內(nèi)行情為標(biāo)準(zhǔn)。并和年底獎(jiǎng)金掛鉤。

強(qiáng)化病案室工作人員的專業(yè)素質(zhì)，對(duì)工作嚴(yán)肅認(rèn)真，實(shí)事求是，搞好病案管理保密工作，不分院內(nèi)院外、平等對(duì)待，不能借閱的，要耐心解釋，力爭(zhēng)把病案借閱工作做好。只有這樣，我們的病案借閱管理工作才會(huì)走向制度化、規(guī)范化、具體化和現(xiàn)代化。相信因病案引發(fā)的醫(yī)療糾紛就一定能避免，病案也就一定能更好的發(fā)揮其在醫(yī)、教、研及社會(huì)服務(wù)等方面的作用。

參 考 文 獻(xiàn)

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我院自xx年年四月在醫(yī)院部分科室開展臨床路徑管理試點(diǎn)工作，通過一年多的試行，對(duì)部分病種臨床路徑進(jìn)行了實(shí)踐，取得了一些成績(jī)和經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)對(duì)我院xx年年開展臨床路徑管理試點(diǎn)工作進(jìn)行自查，自查情況匯報(bào)如下：

一、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，建立健全各種組織

醫(yī)院通過院委會(huì)、貫徹落實(shí)臨床路徑試點(diǎn)工作，營(yíng)造試點(diǎn)工作氛圍。一是建立臨床路徑管理領(lǐng)導(dǎo)小組，由院長(zhǎng)任組長(zhǎng)，分管院長(zhǎng)為副組長(zhǎng)，醫(yī)、護(hù)、病案等職能部門負(fù)責(zé)人為成員，分工負(fù)責(zé)，責(zé)任到人，領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)臨床路徑管理辦公室，設(shè)于醫(yī)務(wù)科，具體負(fù)責(zé)全院臨床路徑的上報(bào)，組織實(shí)施、檢查、評(píng)估等工作。二是試點(diǎn)科室有內(nèi)一科、內(nèi)二科、外科、兒科。三是成立由分管院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)科及試點(diǎn)科室負(fù)責(zé)人、各科科主任組成的專家組，負(fù)責(zé)實(shí)施過程中的臨床技術(shù)指導(dǎo)，定期對(duì)試點(diǎn)工作進(jìn)行評(píng)估分析

二、制定工作制度

加強(qiáng)試點(diǎn)管理

為規(guī)范臨床路徑工作流程，醫(yī)院制定了臨床路徑管理試點(diǎn)工作實(shí)施方案、臨床路徑實(shí)施流程圖、臨床路徑工作制度、管理制度等.臨床路徑管理小組確定了4個(gè)試點(diǎn)專業(yè)，5個(gè)試點(diǎn)病種數(shù)。5個(gè)病種分別是慢性阻塞性肺病，支氣管肺炎，急性闌尾炎，病毒性心肌炎，消化性潰瘍。

三、開展臨床路徑工作的成果

我院自開展臨床路徑工作以來.醫(yī)務(wù)科每月及時(shí)向衛(wèi)生局上報(bào)數(shù)據(jù)。具體情況如下：

慢性阻塞性肺病進(jìn)入路徑70列、退出路徑3列、平均住院天數(shù)8.3天、平均住院費(fèi)用3221.9元。

病毒性心肌炎進(jìn)入路徑1列、無退出路徑病列、平均住院天數(shù)10天、平均住院費(fèi)用2655.74元。

支氣管肺炎進(jìn)入路徑28列、退出路徑1列、平均住院天數(shù)9.9天、平均住院費(fèi)用2178.元。

急性闌尾炎進(jìn)入路徑31列、退出路徑5列、平均住院天數(shù)6.8天、平均住院費(fèi)用3126.88元。

消化性潰瘍進(jìn)入路徑9列、無退出路徑病列、平均住院天數(shù)8.2天、平均住院費(fèi)用2878.9元。

通過實(shí)施臨床路徑管理工作，我們體會(huì)到規(guī)范了臨床醫(yī)療行為，各臨床醫(yī)技科室全力配合臨床路徑的開展，縮短了平均住院天數(shù)、降低了患者住院費(fèi)用，體現(xiàn)了合理收費(fèi)，是患者得到實(shí)惠。臨床路徑的實(shí)施使所有的診療行為均公開、透明，每天的診療活動(dòng)在入院時(shí)已告知患者和家屬，并且需要患者和家屬簽字認(rèn)可，同時(shí)需要患者參與和配合，醫(yī)務(wù)人員、患者、家屬都清晰了解整個(gè)診療流程和安排，有利于醫(yī)務(wù)人員間的協(xié)調(diào)和醫(yī)患間的良好溝通，促進(jìn)了醫(yī)患和諧，得到了廣大群眾的認(rèn)可。

四、醫(yī)院臨床路徑管理試點(diǎn)工作存在的不足

1.各科室對(duì)臨床路徑、單病種管理工作的重視程度存在很大差距，部分科室對(duì)臨床路徑、單病種管理工作的目的認(rèn)識(shí)不清，醫(yī)療行為中對(duì)臨床路徑、單病種工作有抵觸情緒，導(dǎo)致進(jìn)入臨床路徑病例少。

2、能成功實(shí)施臨床路徑的病歷較少，分析原因主要是臨床上純粹的單病種患者較少，多數(shù)病人都合并其他疾病或有并發(fā)癥，無法按照路徑要求實(shí)施診治。

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2、經(jīng)常督促、檢查醫(yī)療工作制度、醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)程和醫(yī)療、醫(yī)技人員工作職責(zé)的貫徹執(zhí)行情況，提高醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療技術(shù)水平。做好科室間的協(xié)調(diào)工作。

3、制定醫(yī)療質(zhì)量與安全管理方案、標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)價(jià)檢查辦法，報(bào)院長(zhǎng)批準(zhǔn)后組織實(shí)施。

4、及時(shí)對(duì)醫(yī)療事故進(jìn)行調(diào)查，組織討論，提出初步處理意見，報(bào)院技術(shù)委員會(huì)審理。

5、了解或參加臨床醫(yī)療科室開展的新業(yè)務(wù)、新技術(shù)，組織協(xié)調(diào)重大急重危病人的搶救、疑難病人討論、重大手術(shù)討論和審批、院內(nèi)外會(huì)診工作。

6、督促、檢查藥品、醫(yī)療器械的供應(yīng)管理工作。

7、組織對(duì)全院醫(yī)療人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)和考核工作。做好資料的整理和保存。

8、組織實(shí)施對(duì)基層醫(yī)院的技術(shù)指導(dǎo)工作和臨時(shí)性院外醫(yī)療任務(wù)。

9、全面負(fù)責(zé)本科室的日常管理工作。

1．在院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，具體組織實(shí)施全院的醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防工作。

2．?dāng)M訂有關(guān)業(yè)務(wù)計(jì)劃，經(jīng)院長(zhǎng)、副院長(zhǎng)批準(zhǔn)后，組織實(shí)施。經(jīng)常督促檢查，按時(shí)總結(jié)匯報(bào)。

3．深入各科室，了解和掌握情況。組織重大搶救和院外會(huì)診。督促各種制度和常規(guī)的執(zhí)行，定期檢查，采取措施，提高醫(yī)療質(zhì)量，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。

4．對(duì)醫(yī)療事故進(jìn)行調(diào)查，組織討論，及時(shí)向院長(zhǎng)、副院長(zhǎng)提出處理意見。

5．負(fù)責(zé)實(shí)施、檢查全院醫(yī)務(wù)技術(shù)人員的業(yè)務(wù)訓(xùn)練和技術(shù)考核。不斷提高業(yè)務(wù)技術(shù)水平。協(xié)助人事科做好衛(wèi)生技術(shù)人員的晉升、獎(jiǎng)懲、調(diào)配工作。

6．負(fù)責(zé)組織實(shí)施臨時(shí)性院外醫(yī)療任務(wù)和對(duì)基層的技術(shù)指導(dǎo)工作。

7．檢查督促各科進(jìn)修和教學(xué)科研計(jì)劃的貫徹執(zhí)行。組織科室之間的協(xié)作，改進(jìn)門診、急診工作。

8．督促檢查藥品、醫(yī)療器械的供應(yīng)和管理工作。

9．領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)務(wù)科及所屬人員的政治學(xué)習(xí)。抓好病案統(tǒng)計(jì)、圖書資料管理工作。

1．在科長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，擬訂有關(guān)業(yè)務(wù)計(jì)劃，組織實(shí)施。

2．協(xié)助科長(zhǎng)組織重大搶救和院外會(huì)診。

3．深入各科室，了解和掌握情況。督促各種制度和常規(guī)的執(zhí)行，定期檢查，采取措施，提高醫(yī)療質(zhì)量，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。

4．對(duì)醫(yī)療事故進(jìn)行調(diào)查，組織討論，及時(shí)向科長(zhǎng)提出處理意見。

5．負(fù)責(zé)制定全院醫(yī)務(wù)技術(shù)人員的業(yè)務(wù)訓(xùn)練和技術(shù)考核計(jì)劃并監(jiān)督檢查。

6．協(xié)助科長(zhǎng)落實(shí)臨時(shí)性院外醫(yī)療任務(wù)和對(duì)基層的技術(shù)指導(dǎo)工作。

7．督促檢查藥品、醫(yī)療器械的供應(yīng)和管理工作。

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病案的管理及利用已從原來僅限于醫(yī)院的臨床教學(xué)、醫(yī)療、科研擴(kuò)大到面向社會(huì)、服務(wù)大眾，為公安、司法、保險(xiǎn)以及計(jì)劃生育等職能部門提供法律文字依據(jù)，在法律程序上起到舉足輕重的作用。

1 病案管理中所存在的問題

1.1 病案整理過程中發(fā)現(xiàn)問題：在裝訂過程中，發(fā)現(xiàn)病歷檔案內(nèi)容不完整，病人名字不一致，出現(xiàn)張冠李戴。醫(yī)師書寫病程記錄與護(hù)理病歷記錄有出入。檢查項(xiàng)目的輔助檢查單丟失、不齊全，給病案歸檔的完整性埋下隱患。

1.2 病案首頁信息填寫不全或遺漏：由于病人多，工作忙碌，粗心等因素，或者病人身份證未提供給醫(yī)生，由于地方方言及文化水平的不同。如病人姓名，由于讀音的錯(cuò)誤導(dǎo)致出現(xiàn)同音字病人，或者多次入院病人有不同地址、出生年月，住院時(shí)間錯(cuò)誤、ICD-10編碼的錯(cuò)誤，字跡潦草、涂改等現(xiàn)象，影響了信息查找困難。

1.3 病歷記錄不完整：臨床醫(yī)師在病歷書寫中易產(chǎn)生惰性心理，不能及時(shí)書寫病程記錄，容易在上級(jí)醫(yī)師查房意見、檢查結(jié)果、病情表現(xiàn)等方面出現(xiàn)記錄不全的現(xiàn)象。輔助檢查單不能及時(shí)附在病歷資料內(nèi)。

1.4 限制臨床思維：病歷書寫過程也是對(duì)病情分析、判斷的過程。在其過程中惰性心理的產(chǎn)生可使臨床醫(yī)師對(duì)疾病診治分析、判斷的思維主動(dòng)性受到限制，同時(shí)在一定程度上也制約了橫向思維的能力。

1.5 傳統(tǒng)觀念的影響：部分醫(yī)師深受“重技能、輕文書”的傳統(tǒng)觀念的影響，感覺作為醫(yī)師重要的就是追求高超的醫(yī)學(xué)，而病歷書寫與醫(yī)術(shù)水平無直接關(guān)系。因此，對(duì)病歷書寫不重視，對(duì)病情描述簡(jiǎn)單，當(dāng)天入院病人的住院志不能及時(shí)完成等現(xiàn)象。

1.6 病案中各種記錄簽字不及時(shí)：醫(yī)療記錄是病案的核心，對(duì)病人的檢查、治療措施以及危重病人的搶救都應(yīng)詳細(xì)、及時(shí)的記錄。個(gè)別醫(yī)生法律意識(shí)淡薄，敷衍了事，內(nèi)容書寫不完整，有的甚至隨意涂改，這就造成醫(yī)療糾紛的重要依據(jù)。

1.7 病人及家屬的知情權(quán)重視不夠：醫(yī)患之間缺乏溝通，如醫(yī)生對(duì)病人重要的檢查、治療僅作簡(jiǎn)單介紹，未將病情的嚴(yán)重性及治療過程中可能出現(xiàn)的藥物不良反應(yīng)或并發(fā)癥與病人和家屬解釋溝通。在病歷中無相應(yīng)談話記錄和知情文字依據(jù)內(nèi)容及操作過程依據(jù)，沒有病人及家屬的簽字作為實(shí)據(jù)。當(dāng)病人在治療過程中出現(xiàn)不測(cè)時(shí)，使不知醫(yī)療常識(shí)的病人及家屬造成不必要的誤解，引起醫(yī)療糾紛。

1.8 對(duì)病歷檔案信息保密觀念不足：病歷檔案資料是病人作為個(gè)人健康檔案的一部分，具有個(gè)人隱私保護(hù)的需要。主觀認(rèn)為治療疾病的全過程病人或家屬都非常了解，要求復(fù)印病歷資料就隨意交給，造成不必要的丟失、篡改或留下不具備法律效力的復(fù)印件，給醫(yī)院造成不必要的損失，引起醫(yī)療糾紛，付出沉重代價(jià)。

2 加強(qiáng)病案管理，措施要得力

2.1 院領(lǐng)導(dǎo)重視：為了適應(yīng)新形勢(shì)的需要，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)必須高度重視病案信息資源的真實(shí)性、完整性，依法管理病案。為加強(qiáng)病歷書寫監(jiān)控制度，成立由專家組成的病案質(zhì)量檢查委員會(huì)，加強(qiáng)檢查力度，通過定期或不定期抽樣檢查病歷檔案質(zhì)量，及時(shí)地讓臨床醫(yī)護(hù)人員發(fā)現(xiàn)和改正自己病歷存在的錯(cuò)誤，并對(duì)其結(jié)果進(jìn)行評(píng)分，予以公布并制定獎(jiǎng)罰制度，及時(shí)有效地起到病歷質(zhì)量監(jiān)控作用。

2.2 病案工作制度要健全：病案管理人員協(xié)助把關(guān)，收集病歷資料，要做到“日清月結(jié)”，與經(jīng)濟(jì)效益掛鉤，列入崗位責(zé)任制范圍。病案管理人員除了完成病歷的消毒處理后的整理、裝訂、歸檔、病案首頁輸入等日常工作外，還要起監(jiān)督作用，病案首頁中有遺漏、填錯(cuò)、診斷病名任意簡(jiǎn)化，病歷資料內(nèi)容不完整、各項(xiàng)記錄不及時(shí)、不準(zhǔn)確、任意涂改、檢查報(bào)告單丟失等現(xiàn)象，應(yīng)及時(shí)提出，由當(dāng)事人或科主任予以更正。對(duì)補(bǔ)寫病案記錄、統(tǒng)計(jì)病歷，應(yīng)統(tǒng)一在病案室進(jìn)行。

2.3 完善病案室工作，嚴(yán)把質(zhì)量關(guān)：隨著法制建設(shè)不斷改善，醫(yī)療體系改革、醫(yī)療的司法鑒定、民事糾紛、醫(yī)療事件的處理、各種健康保險(xiǎn)的開展等都需要病案提供重要的信息。重性精神病屬于殘疾病，要保護(hù)好病人的隱私，做好保密工作。醫(yī)務(wù)處所出的疾病證明書可作為國家法定、法律、喪失勞動(dòng)力、社會(huì)保險(xiǎn)、最低生活保障等諸多方面的依據(jù)，因此，堅(jiān)守自己的職責(zé)，嚴(yán)格查對(duì)制度。查對(duì)病人及家屬姓名和身份證或家庭地址及介紹信等有效證件，公檢法、律師、保險(xiǎn)公司等還須持有病人委托書、工作證等由醫(yī)務(wù)處領(lǐng)導(dǎo)同意，方可調(diào)檔使用，并將病歷送往醫(yī)務(wù)處。按衛(wèi)生部要求，復(fù)制客觀病歷資料要清晰、完整。歸檔的病歷資料不能涂改，涉及法律、醫(yī)療事故病案資料要及時(shí)封存。目前病案已成為大家公認(rèn)解決各種關(guān)系的惟一依據(jù)。

2.4 提高病案室管理人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)：病案管理人員要轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)管理理念，樹立信息服務(wù)意識(shí)，將工作進(jìn)行量化，運(yùn)用高科技手段進(jìn)行病案信息統(tǒng)計(jì)處理與分析，才有能力為醫(yī)療、教學(xué)、研究、預(yù)防及醫(yī)療管理各方面提供專業(yè)化、個(gè)性化服務(wù)，快速提升病案管理利用職能。同時(shí)必須具備現(xiàn)代化管理經(jīng)驗(yàn)，熟練掌握ICD-9，ICD-10，CM3的編碼技術(shù)的醫(yī)學(xué)知識(shí)，充分利用網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫的信息資源開發(fā)、加工和提供。加快醫(yī)院的醫(yī)療創(chuàng)新、管理創(chuàng)新、服務(wù)創(chuàng)新和體制創(chuàng)新，以提高醫(yī)院在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)效益競(jìng)爭(zhēng)中的生存和發(fā)展能力。

3 提高醫(yī)護(hù)業(yè)務(wù)素質(zhì)，完善病歷質(zhì)量

3.1 提高醫(yī)護(hù)人員素質(zhì)：醫(yī)護(hù)人員要加強(qiáng)醫(yī)護(hù)業(yè)務(wù)規(guī)范學(xué)習(xí)，要以高度的責(zé)任心，及時(shí)、客觀、全面、準(zhǔn)確、真實(shí)、規(guī)范地書寫病歷檔案資料。加強(qiáng)病歷基本功訓(xùn)練是對(duì)病案管理的具體要求，尤其是病案中診斷與鑒別診斷、病程記錄以及治療與護(hù)理方案的制定。住院24小時(shí)以上病人要有完整的病歷；對(duì)出院、轉(zhuǎn)院的病案，要在24小時(shí)內(nèi)完成。必須將化驗(yàn)及檢查報(bào)告單及時(shí)完整歸入病案。力求每份病案整潔，表達(dá)出邏輯性、科學(xué)性和完整性。

3.2 服務(wù)工作要到位：醫(yī)護(hù)人員要樹立全心全意為人民服務(wù)的思想，不斷增強(qiáng)服務(wù)意識(shí)，改善服務(wù)態(tài)度，提高服務(wù)質(zhì)量。醫(yī)務(wù)人員不僅要有過硬的醫(yī)療技術(shù)本領(lǐng)，經(jīng)常與病人溝通，應(yīng)把疾病機(jī)理給予深入淺出的解釋，使病人對(duì)所患疾病的發(fā)生、發(fā)展有明確的了解，從而對(duì)疾病的預(yù)后有一定的思想準(zhǔn)備，通過良好的醫(yī)患溝通，既宣傳了醫(yī)學(xué)知識(shí)，又使他們充分理解醫(yī)療工作的特殊性，所以對(duì)我們所規(guī)定的制度如：實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、病人意外事故發(fā)生等，醫(yī)患雙方所要簽字的相關(guān)同意書、協(xié)議書就能順利、及時(shí)完成，避免出現(xiàn)病人出院后漏簽字或代簽字的現(xiàn)象發(fā)生，從而減少誤會(huì)。只有建立醫(yī)患之間的充分信任關(guān)系，才能把醫(yī)療糾紛的風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)降到最低水平。

4 計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)的安全管理

電子檔案可以通過計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行遠(yuǎn)距離傳送，打破了傳統(tǒng)利用在檔案數(shù)量、人數(shù)、時(shí)空上的限制，達(dá)到高度的共享。我院病歷資料從2001年起，儲(chǔ)存在計(jì)算機(jī)電子信息庫中有24 000份左右，實(shí)現(xiàn)了病案網(wǎng)絡(luò)信息管理資源服務(wù)于臨床共享體系。利用信息檢索，能較好的發(fā)揮信息咨詢的作用，進(jìn)行一些缺陷病案分析，單病種質(zhì)量管理，疾病普查，醫(yī)療費(fèi)用調(diào)查，醫(yī)院感染，診斷符合率，確診日期，惡性腫瘤，傳染病等。在互聯(lián)網(wǎng)上只能作為綜合統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。既從單一的統(tǒng)計(jì)報(bào)表和指標(biāo)模式，改成綜合報(bào)表，綜合分析，把統(tǒng)計(jì)工作滲透到醫(yī)院工作的多個(gè)領(lǐng)域，根據(jù)病案資料的信息，綜合評(píng)價(jià)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、工作效益、社會(huì)效益、經(jīng)濟(jì)效益等統(tǒng)計(jì)指標(biāo)。因?yàn)榫癫∪说牟v資料屬于個(gè)人隱私的一部分，要管理好病歷資料信息庫，首先要信息員專用代碼和口令，定期更換密碼，登陸使用權(quán)限，信息保密。

5 促使病案資料規(guī)范化

病案工作是一項(xiàng)重要的基礎(chǔ)性管理工作，是醫(yī)院管理工作中的價(jià)值體現(xiàn)在病案的內(nèi)在質(zhì)量，即病案記錄的真實(shí)性、完整性和準(zhǔn)確性。病案不僅為醫(yī)療教學(xué)、科研提供了豐富的資料，也是評(píng)價(jià)、衡量醫(yī)療工作，反應(yīng)醫(yī)療業(yè)務(wù)水平的管理能力的綜合依據(jù)，更是處理醫(yī)療事件的重要法律依據(jù)。因此，病案質(zhì)量的優(yōu)劣對(duì)病案管理起著重要作用。醫(yī)務(wù)人員要認(rèn)真學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《司法舉證倒置》的條例，要加強(qiáng)對(duì)病案管理人員的國際疾病分類知識(shí)培訓(xùn)學(xué)習(xí)，是對(duì)開展和完善病案管理工作有重要作用，只有提高了正確的認(rèn)識(shí)，才能使病案管理工作取得很好成效。近年來，我院加大管理力度，增強(qiáng)病案管理工作，使我院病歷質(zhì)量明顯提高，“甲級(jí)”病歷率達(dá)到并超過省衛(wèi)生廳規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，消滅了“丙級(jí)”病歷。因此，要增強(qiáng)法制觀念，把病案管理工作提到重要議事日程上來，切實(shí)重視起來，抓緊抓好。

6 遵紀(jì)守法忠于職守

篇6

【摘要】目的探討二級(jí)醫(yī)院病歷質(zhì)量管理方法，提高病歷質(zhì)量管理水平。方法①完善醫(yī)院病歷質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)與制度：②健全醫(yī)院病歷質(zhì)量控制網(wǎng)；③從病歷書寫時(shí)限規(guī)范病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)；④質(zhì)控制度化；⑤實(shí)施獎(jiǎng)罰結(jié)合措施。結(jié)果　病歷質(zhì)量甲級(jí)率從89.3％上升為97.8％。結(jié)論從病歷書寫時(shí)限制度化、病歷書寫規(guī)范化的管理，實(shí)施獎(jiǎng)罰結(jié)合措施是提高病歷質(zhì)量管理水平的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】二級(jí)醫(yī)院；病歷質(zhì)量；書寫時(shí)限；醫(yī)療質(zhì)量管理

病歷質(zhì)量的管理是醫(yī)院質(zhì)量管理的一個(gè)重要內(nèi)容，如何加強(qiáng)病歷質(zhì)量的管理，以提高醫(yī)院管理與醫(yī)療質(zhì)量是目前廣泛關(guān)注的問題。筆者根據(jù)自己的工作實(shí)踐與所在醫(yī)院病歷質(zhì)量管理情況，就二級(jí)醫(yī)院病歷質(zhì)量管理方法進(jìn)行初步的探討，以供同行參考。

1　提高對(duì)病歷質(zhì)量管理的認(rèn)識(shí)

結(jié)合醫(yī)院質(zhì)量管理中，病歷質(zhì)量管理所處的重要位置，通過各種形式，宣傳病歷質(zhì)量管理對(duì)提高醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)院管理水平的重要意義。使領(lǐng)導(dǎo)重視、群眾支持，這是開展病歷管理的基礎(chǔ)與保證。

2　健全病歷質(zhì)量管理組織機(jī)構(gòu)

我院成立了院、科兩級(jí)病歷管理機(jī)構(gòu)，院病案質(zhì)量管理委員會(huì)，直屬院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)，由業(yè)務(wù)院長(zhǎng)、各科主任及有關(guān)人員組成，其任務(wù)是做出病歷質(zhì)量管理的決策，解決管理中存在的各種問題。醫(yī)務(wù)科作為執(zhí)行機(jī)構(gòu)，執(zhí)行院病案管理委員會(huì)的決定，制訂病歷質(zhì)量管理的具體計(jì)劃與執(zhí)行各項(xiàng)管理措施，如組織病歷質(zhì)量檢查等。科室成立由科主任、護(hù)士長(zhǎng)、高年資醫(yī)護(hù)人員組成的病歷質(zhì)控管理3～4人的小組。小組的任務(wù)是負(fù)責(zé)病區(qū)的病歷質(zhì)量與病歷安全等管理。病案室人員與各種管理到位。

3　完善各項(xiàng)病歷管理制度

2004年我院逐步完善了醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度，包括病歷管理有關(guān)的各項(xiàng)管理職責(zé)與制度。如病案質(zhì)量管理委員會(huì)職責(zé)、病案室工作制度、病案人員的工作職責(zé)、工作流程、病歷回收制度、病歷索引、編碼與輸入制度、病歷保管制度、病歷借閱制度(院內(nèi))、病歷的復(fù)印、查閱制度(院外)、病區(qū)病歷保管制度，使管理規(guī)范、有章可循，病歷管理工作條理化。

4　建立三級(jí)病歷質(zhì)控網(wǎng)，形成病歷質(zhì)量管理網(wǎng)絡(luò)

我院自2004年以來，成立了院、科、個(gè)人自檢三級(jí)病歷質(zhì)量控制網(wǎng)。

4.1　自我檢控

要求臨床醫(yī)師、護(hù)士嚴(yán)格按照病歷書寫規(guī)范，認(rèn)真書寫，及時(shí)完成各項(xiàng)記錄，主管醫(yī)師及護(hù)士對(duì)照質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行自我檢查，患者出院時(shí)，在病歷附著的質(zhì)量評(píng)分表自評(píng)欄，進(jìn)行自我評(píng)分。

4.2　科室檢拄

由科主任、高年資醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)組成的科室病歷質(zhì)控小組，對(duì)病歷進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題，隨時(shí)糾正?；颊叱鲈簳r(shí)，由負(fù)責(zé)質(zhì)控醫(yī)師與質(zhì)控護(hù)士最后檢查并評(píng)分。在質(zhì)量評(píng)分表科評(píng)一欄評(píng)分。

4.3　院級(jí)檢控

由病案委員會(huì)組織有關(guān)專家每季對(duì)各科病歷進(jìn)行抽查、評(píng)比，醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科每月不定時(shí)檢查，對(duì)存在問題隨時(shí)進(jìn)行分析、制定改進(jìn)對(duì)策，并及時(shí)在全院公布評(píng)比結(jié)果。這樣以利持續(xù)改進(jìn)，最終達(dá)到提高病歷質(zhì)量的目的。

4.4　病案室的終末檢控

病案管理人員在病歷索引、編碼、整理等每一工序中，對(duì)病歷進(jìn)行隨時(shí)的檢控，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)反饋，以利改進(jìn)。這是提高病歷甲級(jí)率，杜絕病歷丙級(jí)率的一個(gè)重要措施。

5　制定病案書寫規(guī)范、病歷質(zhì)量管理有關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)

5.1　制定病案書寫規(guī)范

我院根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》及與醫(yī)院病歷質(zhì)量管理有關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合我院實(shí)際情況，制定和完完善了病案書寫制度。定期舉行病歷書寫培訓(xùn)班，組織醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行病歷書寫規(guī)范的學(xué)習(xí)，并請(qǐng)有關(guān)的專家來院講授病歷質(zhì)量管理有關(guān)知識(shí)。使大家都理解、掌握有關(guān)知識(shí)。

5.2　制定質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

從病歷首頁、住院病程記錄、護(hù)理文件的書寫等及病歷的完整性、準(zhǔn)確性、整潔性和及時(shí)性等定出質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。該質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)是衡量病歷質(zhì)量的重要依據(jù)，也是提高病案質(zhì)量的重要核心。每份病歷在建立時(shí)，都附上一份質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，其設(shè)有院、科與個(gè)人自評(píng)的評(píng)分。

6　實(shí)行全程病歷質(zhì)量管理

實(shí)行全程病歷質(zhì)量管理。對(duì)病歷從建立至歸檔實(shí)行嚴(yán)格管理。對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行全程的控制。

6.1　時(shí)間程序

重點(diǎn)考核10個(gè)位點(diǎn)：接診是含住入或轉(zhuǎn)入即刻的時(shí)間及醫(yī)師診視即刻的時(shí)間。醫(yī)囑開列時(shí)間。查房是指查某一病員的具體時(shí)間。醫(yī)囑修改時(shí)間。醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間；長(zhǎng)期的以輸液?jiǎn)螢閾?jù)核查，臨時(shí)的以病歷記載時(shí)間核查。病程記錄時(shí)間。病情變化時(shí)間及醫(yī)師到位的準(zhǔn)確時(shí)間。搶救、應(yīng)急處理的準(zhǔn)確時(shí)間。上級(jí)醫(yī)師診視時(shí)間。與家屬溝通的具體時(shí)間(以上10個(gè)時(shí)間位點(diǎn)要求記錄到日、時(shí)、分)。

6.2　行為程序考核19個(gè)點(diǎn)位

6.2.1　醫(yī)囑部分5個(gè)位點(diǎn)開列是標(biāo)記簽名確切清楚，醫(yī)囑符合治療原則。符合書寫規(guī)范。不得涂改。執(zhí)行人及執(zhí)行時(shí)間確切清楚。

6.2.2　病程記錄部分14個(gè)位點(diǎn)　首次病程須記錄主要癥狀。首次病程須記錄主要體征。首次病程須羅列診斷依據(jù)。首次病程須明確記錄治療原則。首次病程記錄須有本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師完成后簽全名。無署名記錄不合格。病程記錄每周須有上級(jí)醫(yī)師查房分析意見。必須記錄主治醫(yī)師分析意見。明確反應(yīng)病情變化，必須有生命指征、癥狀、體征，客觀證據(jù)變化情況的記錄。反映治療變更動(dòng)因，尤其是臨床用藥要達(dá)到以藥代動(dòng)力學(xué)做指向的層次。有對(duì)各種(類)檢測(cè)單的分析，分析要充分結(jié)合臨床。按時(shí)程要求記錄。診斷術(shù)語以國際疾病分類即ICD編碼為據(jù)規(guī)范使用。出院記錄不得涂改或有漏項(xiàng)。有與患者及家屬溝通的記錄。

7　抓好病歷質(zhì)量的評(píng)價(jià)、實(shí)施獎(jiǎng)罰結(jié)合的方法

建立病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)方案，并與獎(jiǎng)金掛鉤。我院定出病歷質(zhì)量情況獎(jiǎng)罰規(guī)定；規(guī)定各科病歷甲級(jí)率要達(dá)到90％以上，杜絕丙級(jí)病率。達(dá)不到的科室，扣全科當(dāng)月一定的獎(jiǎng)金等。促使大家重視并互相督促，避免減少病歷缺陷發(fā)生率，達(dá)到提高病歷質(zhì)量的目的。

8　結(jié)果

我院自實(shí)行以上病歷質(zhì)量管理措施以來，效果良好。病歷質(zhì)量缺陷發(fā)生率逐年下降；輕度缺陷發(fā)生率：2008年為30％，2009年為5％。病歷甲級(jí)率逐年上升：2008年為89.3％，2009年為97.8％以上。無丙級(jí)病歷。

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關(guān)鍵詞：醫(yī)療機(jī)構(gòu) 檔案 管理

所謂的醫(yī)療機(jī)構(gòu)指的就是一些區(qū)以及縣級(jí)的醫(yī)療事業(yè)單位， 這些衛(wèi)生單位都是我國在醫(yī)療事業(yè)方面的建設(shè)基礎(chǔ)， 這些單位的存在擔(dān)負(fù)著幫助人民群眾解決在防病以及治病等身體健康方面問題的責(zé)任。

一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)檔案管理的現(xiàn)狀和不足

1、檔案歸檔不統(tǒng)一，各院各制情況嚴(yán)重

對(duì)于在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的活動(dòng)工作中所用到的材料文件應(yīng)該如何歸置，有相當(dāng)一部分的醫(yī)院管理者是這樣認(rèn)為的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)是一個(gè)專業(yè)性較強(qiáng)的事業(yè)型單位，只需要將業(yè)務(wù)方面用到的材料統(tǒng)統(tǒng)收集保存起來就可以了。這一角度的觀點(diǎn)注重更多的是醫(yī)療技術(shù)材料，反而對(duì)其他的文件材料只是含糊概念，其隨意性比較大。在一定程度上這就導(dǎo)致了醫(yī)療檔案在資源結(jié)構(gòu)方面的狀態(tài)趨于畸形，嚴(yán)重的可能會(huì)影響到相關(guān)的工作發(fā)展。盡管如此在醫(yī)療技術(shù)材料這一塊，其文件的規(guī)劃也仍舊存在著一定的不齊全、不規(guī)范性。

2、檔案管理制度不健全

在醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理中， 一般都按照衛(wèi)生部要求制定了適用于本院的、較為健全的管理制度和各級(jí)各類人員工作職責(zé)， 而涉及檔案管理的工作制度、工作人員職責(zé)等規(guī)范較少， 沒有落實(shí)相應(yīng)的檢查考核措施， 尤其是未將檔案管理納入醫(yī)院目標(biāo)管理考核體系中， 存在制度上的缺陷和管理上的缺位。近年來， 許多醫(yī)療糾紛難以解決， 其中很重要的一個(gè)原因就是醫(yī)療檔案管理不夠規(guī)范， 缺乏令人信服的證據(jù)。

3、管理模式的缺陷影響檔案價(jià)值的發(fā)揮

黨政管理的文件材料由檔案室保管， 醫(yī)療技術(shù)類材料在醫(yī)務(wù)科、病歷室均有保存， 科研、基建、設(shè)備、會(huì)計(jì)等材料也是由各有關(guān)部門自行保管， 這種分散管理的模式既不利于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)整合開發(fā)本單位的檔案信息資源， 也必然會(huì)加劇檔案材料的散失。[1]

其次文件材料歸檔和檔案管理模式兩方面的問題， 嚴(yán)重制約著檔案信息資源的開發(fā)利用， 反過來又影響著醫(yī)務(wù)人員積累保護(hù)檔案資料的積極性與熱情， 這已經(jīng)形成一個(gè)惡性循環(huán)。筆者走訪的多名醫(yī)務(wù)工作者均有同感。伴隨著新一輪醫(yī)改方案出臺(tái)， 我們預(yù)計(jì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的職能會(huì)進(jìn)一步明晰， 各項(xiàng)工作的嚴(yán)肅性規(guī)范性會(huì)進(jìn)一步增強(qiáng)， 檔案材料的憑證參考功能會(huì)進(jìn)一步顯現(xiàn)。以此為契機(jī)， 改進(jìn)檔案管理的諸多問題， 是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理者和檔案工作者必須應(yīng)對(duì)的。

二、醫(yī)療機(jī)構(gòu)檔案管理的解決措施

1、強(qiáng)化領(lǐng)導(dǎo)， 增強(qiáng)檔案管理意識(shí)。

在建立健全檔案管理工作機(jī)構(gòu)、配備專職檔案管理人員的基礎(chǔ)上， 著力提高各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)干部和職工的檔案管理意識(shí)， 特別是領(lǐng)導(dǎo)干部的檔案管理意識(shí)。要把檔案管理納入機(jī)構(gòu)管理和建設(shè)的重要議事日程， 堅(jiān)持與業(yè)務(wù)建設(shè)同步規(guī)劃、同步發(fā)展； 要大力宣傳醫(yī)療檔案管理工作， 使醫(yī)療機(jī)構(gòu)的領(lǐng)導(dǎo)、管理者和職工充分認(rèn)識(shí)醫(yī)療檔案管理工作的重要性， 更好地支持和參與檔案管理， 形成領(lǐng)導(dǎo)重視、職工參與， 一級(jí)抓一級(jí)、層層抓落實(shí)的檔案管理工作新格局。

其次，檔案管理人員要利用各種形式、渠道、向各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)， 科研管理部門和科研人員大力宣傳《檔案法》、《科學(xué)技術(shù)研究檔案管理暫行規(guī)定》和科研檔案的工作重要性、必要性和嚴(yán)肅性， 爭(zhēng)取各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的支持和有關(guān)管理部門的配合， 增強(qiáng)科研人員自覺歸檔的意識(shí)， 使整個(gè)單位從上到下都認(rèn)識(shí)到， 做好檔案工作是保護(hù)國家和本單位真實(shí)歷史記錄的一項(xiàng)重要任務(wù)，認(rèn)真將科研材料歸檔是科研人員的職責(zé)和義務(wù)。

2、建立健全檔案機(jī)構(gòu)，配備人員

根據(jù)國家規(guī)定， 各級(jí)醫(yī)藥衛(wèi)生部門要理順檔案管理體制， 建立綜合性檔案工作機(jī)構(gòu)， 即綜合檔案室， 負(fù)責(zé)本單位的檔案工作和統(tǒng)一管理本單位形成的全部檔案（ 病歷檔案除外） 。[2]一些小型的醫(yī)療機(jī)構(gòu)其內(nèi)設(shè)的部門種類相對(duì)較少，由此形成的醫(yī)療材料文件數(shù)量也不是很大，這樣比較有利于集中統(tǒng)一的管理工作。隨著綜合檔案部門的創(chuàng)立，檔案的工作人員也可以從中獲得好處。醫(yī)療工作人員依據(jù)國家文件的規(guī)定，忠于職守且肩負(fù)高水平的文化標(biāo)準(zhǔn)，在待遇方面等同于一般的醫(yī)療技術(shù)工作者，這一點(diǎn)要求應(yīng)該長(zhǎng)久地保持。

3、科學(xué)分類，建立檔案管理網(wǎng)絡(luò)

根據(jù)工作需要， 可將醫(yī)療機(jī)構(gòu)檔案主要分為文書檔案、醫(yī)療檔案和科技檔案等。其中， 文書檔案以行政職能部門為主， 包括黨群工作、行政管理、醫(yī)療、護(hù)理、預(yù)防保健、基本建設(shè)、設(shè)備儀器和會(huì)計(jì)管理。醫(yī)療檔案以臨床科室為主體， 包括內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科等， 盡量涵蓋所有專業(yè)科室。[3]科技檔案以科研教學(xué)為主。各部門應(yīng)明確兼管檔案工作的負(fù)責(zé)人， 形成較完整的醫(yī)院檔案工作網(wǎng)絡(luò)， 讓他們收集和接收所在部門管理范圍內(nèi)具有保存價(jià)值的檔案資料， 并做好初步的檔案整理工作， 嚴(yán)格簽字、登記、入庫手續(xù)， 確保檔案信息準(zhǔn)確， 程序合法， 使檔案規(guī)范化管理得以保證， 特別是醫(yī)療檔案的證據(jù)性得以保證。

4、完善檔案工作制度，提高信息服務(wù)質(zhì)量

首先是對(duì)檔案工作的管理?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)的檔案工作要與本單位的各項(xiàng)工作緊密結(jié)合， 實(shí)行“四同步”管理， 即布置、檢查、總結(jié)、驗(yàn)收各項(xiàng)工作的同時(shí)， 布置檢查、總結(jié)、驗(yàn)收檔案工作， 實(shí)行嚴(yán)格的責(zé)任制。其次是檔案部門的規(guī)范化管理。對(duì)需歸檔的文件材料， 檔案室應(yīng)密切指導(dǎo)監(jiān)督文件材料的形成積累環(huán)節(jié)， 使得室藏材料齊全完整、整理有序、鑒別準(zhǔn)確， 真實(shí)、精練、條理實(shí)用。特別是文件材料的整理， 要根據(jù)其內(nèi)容和形式特征， 準(zhǔn)確分類、有序編排， 技術(shù)加工符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。第三是開發(fā)利用檔案信息， 優(yōu)化服務(wù)質(zhì)量。檔案部門要運(yùn)用自身優(yōu)勢(shì)， 科學(xué)制定檔案信息資源開發(fā)利用的目標(biāo)， 適應(yīng)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展需求， 通過整合檔案信息資源， 拓寬服務(wù)范圍，使檔案為體育場(chǎng)決策、臨床一線、社會(huì)（ 病患） 等各方面發(fā)揮參考憑證作用。檔案、圖書、情報(bào)資料的一體化管理是企事業(yè)單位檔案工作的發(fā)展趨勢(shì)， 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)檔案工作努力的方向也正在此。

結(jié)語：

隨著我國醫(yī)療體制的不斷深入，在發(fā)展的同時(shí)也必然的會(huì)面臨一些新挑戰(zhàn)和新機(jī)遇。任何一個(gè)單位都不能忽視自身單位檔案的材料形成以及保管工作，只有充分地發(fā)揮這些檔案資源的信息作用，才可以使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理工作有條不紊的進(jìn)行。

參考文獻(xiàn)：

[1]王桂榮，魏文霞.醫(yī)療檔案管理系統(tǒng)的構(gòu)建[J].中國病案，2008，（11）.

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關(guān)鍵詞：醫(yī)院檔案；管理

中圖分類號(hào)：F27

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1672-3198（2013）14-0093-01

醫(yī)院檔案管理工作是一項(xiàng)艱辛、繁雜的工程，也是醫(yī)院管理工作的重要組成部分，只有加強(qiáng)檔案管理，建立一個(gè)科學(xué)的檔案管理體系，使檔案管理的規(guī)范化，制度化，以便有效地促進(jìn)檔案管理水平發(fā)展，為患者提供更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。完美的、有序的檔案管理系統(tǒng)，能促進(jìn)和規(guī)范管理檔案工作的提高。

1 醫(yī)院檔案管理現(xiàn)狀

隨著社會(huì)的發(fā)展方面，目前醫(yī)院檔案工作已經(jīng)具有了一定的規(guī)模。但是醫(yī)院的檔案工作還存在著諸多的問題，檔案收集歸檔過程緩慢，檔案的利用和開發(fā)率低，檔案管理現(xiàn)代化差距較大。醫(yī)院雖然設(shè)立了檔案管理，但它的運(yùn)行效果目前不是很理想，不少檔案管理人員保密意識(shí)較淡薄，甚至個(gè)別人員為了方便，將檔案材料隨意存放在自己的辦公抽屜里，歸自己所有，導(dǎo)致檔案材料的丟失或損壞。加上平時(shí)也很少組織管理人員學(xué)習(xí)相關(guān)的檔案法規(guī)、規(guī)章制度以及有關(guān)檔案業(yè)務(wù)知識(shí)。檔案管理重要性的宣傳力度也不夠，沒能使管理人員乃至全院職工充分認(rèn)識(shí)到檔案是不可再生資源，是一種特殊的，有價(jià)值的信息，也是社會(huì)的財(cái)富。管理和保護(hù)這一資源，是每個(gè)檔案管理人員和醫(yī)務(wù)人員的義務(wù)和職責(zé)。

2 檔案管理工作的改進(jìn)

針對(duì)醫(yī)院檔案工作中存在的疏忽和漏洞，我們要完善檔案收集、管理等制度，加強(qiáng)檔案管理工作，進(jìn)一步改進(jìn)醫(yī)院檔案管理體系和檔案管理網(wǎng)絡(luò)體系。

2.1 加強(qiáng)醫(yī)院檔案的收集工作

從醫(yī)院的整體方向來說，小到醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)、工作人員和衛(wèi)生技術(shù)人員，大到醫(yī)院的臨床、醫(yī)技科室，行政職能部門，多少都會(huì)遇到資料分散，不足，歸檔困難等問題，這就給檔案的收集工作帶來阻礙。因此需要醫(yī)院加強(qiáng)檔案的收集管理。全院工作人員應(yīng)提高檔案管理意識(shí)，積極配合檔案管理人員對(duì)檔案進(jìn)行檔案收集和歸檔，同時(shí)醫(yī)院還應(yīng)該建立系統(tǒng)的檔案查找制度，如果發(fā)現(xiàn)檔案遺漏或者丟失，可以通過系統(tǒng)進(jìn)行再收集和查找，保證檔案的完整性。此舉的維護(hù)醫(yī)務(wù)人員和患者的利益，不僅為患者提供了醫(yī)療服務(wù)，也保護(hù)了患者的隱私。

2.2 完善檔案管理制度

在醫(yī)院管理中，一般都是按照衛(wèi)生行政部門的要求，以開發(fā)適用于醫(yī)院的強(qiáng)大的管理制度和人員崗位職責(zé)，而文件管理方面的制度和責(zé)任是寥寥可數(shù)的。如果醫(yī)院檔案資料收集不全，檔案破損、殘缺、模糊，檔案存放無序、混亂等會(huì)給檔案管理工作帶來許多麻煩。因此必須建立健全檔案管理制度，完善檔案管理體系。醫(yī)院中患者的檔案，記載了患者們的病案史，對(duì)患者就醫(yī)起到了很大的作用，對(duì)醫(yī)學(xué)研究也提供了重要的數(shù)據(jù)，但是有些科室往往因?yàn)槭韬觯瑏G失患者的病歷檔案，使患者造成很大的損失。造成這些工作的疏忽，就是因?yàn)獒t(yī)院的制度要求不嚴(yán)格，工作人員的意識(shí)不夠強(qiáng)，近年來，醫(yī)院因?yàn)檫@些地方的疏忽，導(dǎo)致因病歷的丟失的訴訟案件逐漸增多。因此，應(yīng)該提高檔案管理制度，如建立檔案收集和歸檔制度、檔案利用和保管制度，制訂檔案保管期期限、歸檔范圍等規(guī)定。這些規(guī)章制度是醫(yī)院的工作職責(zé)和考核辦法之一，以使醫(yī)院增強(qiáng)檔案管理的意識(shí)，加強(qiáng)檔案管理。

2.3 加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院檔案管理人員的培訓(xùn)

醫(yī)院檔案管理人員的素質(zhì)決定了醫(yī)院檔案管理的專業(yè)性和保密性。因此對(duì)醫(yī)院檔案管理人員有較高的要求。檔案管理人員不僅要懂得紙質(zhì)文件的收集、歸檔，同時(shí)還要會(huì)操作電腦檔案管理系統(tǒng)，所以在今后的培訓(xùn)計(jì)劃中，醫(yī)院要重視檔案管理人員的電子文件管理規(guī)范、計(jì)算機(jī)基礎(chǔ)知識(shí)及實(shí)際操作能力的培訓(xùn)，使檔案管理人員成為一個(gè)具有專業(yè)性強(qiáng)的高素質(zhì)的團(tuán)隊(duì)。同時(shí)，還要提高全院工作人員的檔案意識(shí)和法制觀念，使他們?nèi)媪私忉t(yī)院檔案管理現(xiàn)代化的具體內(nèi)容，對(duì)全院職工定期進(jìn)行檔案管理和相關(guān)法律法規(guī)的培訓(xùn)。讓每個(gè)人知道檔案對(duì)醫(yī)院的重要性，能夠自覺維護(hù)患者的個(gè)人信息和病歷檔案。

2.4 實(shí)現(xiàn)醫(yī)院檔案的電子化管理

使用計(jì)算機(jī)管理檔案信息的采集，傳輸和利用是最重要和最基本的手段，現(xiàn)代化的管理，按電子文件檔案具有紙質(zhì)文件、檔案無法比擬的優(yōu)勢(shì)，將其分文別類的保存到電子管理系統(tǒng)中，通過建立完善的電子文件管理系統(tǒng)，快捷，方便，有效地獲取相關(guān)信息，使原來的檔案材料從原來工作費(fèi)力的檢查，變成現(xiàn)在幾分鐘甚至幾秒鐘內(nèi)就可以解決的問題。加強(qiáng)醫(yī)院管理和電子檔案的推廣，可以使電子文件管理系統(tǒng)中的文件信息能更為快速，準(zhǔn)確，易于復(fù)制被人們利用，這樣的文件信息處理，傳輸進(jìn)入到了前所未有的積極作用，因此要充分發(fā)揮電子計(jì)算機(jī)在文件管理器中的作用。

為了使醫(yī)院更好的發(fā)展，首先做好檔案工作是一項(xiàng)必要的任務(wù)。作為一名醫(yī)院檔案管理人員，既要為醫(yī)院的發(fā)展做貢獻(xiàn)，又要維護(hù)患者的利益，因此要做好醫(yī)院檔案管理的工作，不僅需要建立一個(gè)科學(xué)的檔案管理體系，更要樹立人人有責(zé)的保密意識(shí)，這樣才能使檔案管理工作順利進(jìn)行。

參考文獻(xiàn)

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把醫(yī)務(wù)科的工作細(xì)致化，共分為以下三方面的內(nèi)容：

一、醫(yī)療質(zhì)量管理

1、參加醫(yī)院質(zhì)控管理委員會(huì)進(jìn)行查房 每周四上午定期到某一科室進(jìn)行全程查房，全院所有臨床科室輪流循環(huán)進(jìn)行。查房?jī)?nèi)容包括：醫(yī)師交接班，包括科室實(shí)際交接班進(jìn)行狀況和書面記錄的進(jìn)行；科室三級(jí)查房，重點(diǎn)督促科室教學(xué)查房和主任查房的規(guī)范落實(shí)；住院病歷的書寫質(zhì)量；科室五討論制度的落實(shí)，包括危重病例討論、疑難病例討論、死亡病例討論，詳細(xì)了解其記錄及執(zhí)行情況；聽取科室主任對(duì)科室醫(yī)療運(yùn)轉(zhuǎn)、質(zhì)量管理、科研教學(xué)等情況，針對(duì)不足提出合理改進(jìn)意見。

2、病案質(zhì)量管理

（1）環(huán)節(jié)質(zhì)量 每周一、周二到臨床科室抽查4-6分環(huán)節(jié)病歷，嚴(yán)格按照《山東省醫(yī)療文書書寫規(guī)范》對(duì)病歷中三級(jí)查房、五討論、會(huì)診（科內(nèi)會(huì)診、院內(nèi)會(huì)診和院外會(huì)診）、醫(yī)囑病情的查對(duì)等方面進(jìn)行監(jiān)控；另外嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)師交接班，抽查科室月質(zhì)量教育分析，幫助科室查出問題，提出改進(jìn)方案，并督導(dǎo)三基三嚴(yán)學(xué)習(xí)記錄和政治學(xué)習(xí)記錄。

（2）終末病歷 每月到病案室抽查各科10份出院病歷，每半年對(duì)抽查的終末病例進(jìn)行展評(píng)，并嚴(yán)格按“陵縣人民醫(yī)院醫(yī)療文書質(zhì)量考核獎(jiǎng)懲辦法”獎(jiǎng)優(yōu)罰劣。

3、重點(diǎn)科室監(jiān)管

（1）針對(duì)ICU質(zhì)量的監(jiān)控，每周不定期對(duì)ICU進(jìn)行抽查，重點(diǎn)抽查內(nèi)容：嚴(yán)格規(guī)范危重患者的病歷書寫及醫(yī)護(hù)人員交接班記錄；科室實(shí)際查房情況；危重患者上報(bào)制度的落實(shí)；實(shí)際觀看醫(yī)務(wù)人員對(duì)危重患者各項(xiàng)技術(shù)操作的熟練度、規(guī)范度；

（2）對(duì)麻醉科的監(jiān)控，每月定期到麻醉科進(jìn)行檢查，主要內(nèi)容包括：術(shù)前麻醉訪視的實(shí)際進(jìn)行情況；完善各種麻醉協(xié)議的簽署；嚴(yán)格查對(duì)制度及麻醉藥品管理的執(zhí)行。

對(duì)重點(diǎn)科室的監(jiān)控，醫(yī)務(wù)科將嚴(yán)格做到查有所記、查有所對(duì)，并將每次對(duì)差內(nèi)容進(jìn)行了工作總結(jié)、比較、評(píng)價(jià)，共同探討相應(yīng)的改進(jìn)措施，在提高科室質(zhì)量的同時(shí)杜絕安全隱患。

4、加強(qiáng)科室自身建設(shè)

根據(jù)零八年全市工作檢查針對(duì)我科所提出的不足，我們將在2009年繼續(xù)加強(qiáng)自身的質(zhì)量及制度建設(shè)，主要包括：完善和更新各項(xiàng)委員會(huì)活動(dòng)、會(huì)議記錄；加強(qiáng)科室檔案管理；轉(zhuǎn)變工作作風(fēng)，強(qiáng)化服務(wù)意識(shí)，由經(jīng)驗(yàn)化管理逐步向科學(xué)化管理轉(zhuǎn)變，由人情管理轉(zhuǎn)向制度管理，增強(qiáng)自主創(chuàng)新能力，與時(shí)俱進(jìn)。

二、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育

1、強(qiáng)化專業(yè)技術(shù)人員業(yè)務(wù)培訓(xùn) 根據(jù)我院院情，在按需培訓(xùn)的原則和醫(yī)院經(jīng)濟(jì)條件許可的情況下，選派醫(yī)務(wù)人員到上級(jí)醫(yī)院學(xué)習(xí)，吸收先進(jìn)技術(shù)，提高技術(shù)水平。中級(jí)職稱專業(yè)技術(shù)人員要緊密結(jié)合自己專業(yè)，鼓勵(lì)通過自學(xué)、脫產(chǎn)學(xué)習(xí)自覺嚴(yán)格補(bǔ)充，增長(zhǎng)本專業(yè)技術(shù)的新理論、新技術(shù)、新方法，掌握交叉學(xué)科和相關(guān)學(xué)科的知識(shí)。初級(jí)職稱的專業(yè)技術(shù)人員要結(jié)合本職崗位，進(jìn)行專業(yè)技術(shù)知識(shí)和技能的職務(wù)培養(yǎng)，熟練掌握專業(yè)技術(shù)，參與科研、能解決較復(fù)雜的疑難病癥，爭(zhēng)取以請(qǐng)進(jìn)來、派出去、自己學(xué)的原則想方設(shè)法提高專業(yè)隊(duì)伍的業(yè)務(wù)素質(zhì)，在院委會(huì)的批準(zhǔn)和支持下邀請(qǐng)上級(jí)專家對(duì)我院進(jìn)行專業(yè)技術(shù)指導(dǎo)，以查房、手術(shù)、講課等形式不斷提高我院業(yè)務(wù)水平，并支持各科邀請(qǐng)專家指導(dǎo)開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)。

2、繼續(xù)加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)管理 嚴(yán)格周一、周各科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，醫(yī)務(wù)科不定期抽查各科室實(shí)際學(xué)習(xí)情況并結(jié)合學(xué)習(xí)記錄進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)提問。另外，每周四安排專門針對(duì)年輕醫(yī)師的專業(yè)講座，由各科主任輪流授課，醫(yī)務(wù)科全程參與并做好記錄，不定期進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)考核。

3、強(qiáng)調(diào)院內(nèi)外學(xué)術(shù)講座活動(dòng)的重要性，對(duì)上級(jí)醫(yī)院教授來源授課等是以醫(yī)務(wù)科一律即使安排相關(guān)工作，保證相關(guān)專業(yè)人員均能參加。

4、每半年組織一次“三基三嚴(yán)”理論考核，并與九月份正式進(jìn)行本院實(shí)踐技能考核工作，對(duì)“三基三嚴(yán)”的培訓(xùn)工作分季度進(jìn)行，具體為：第一季度，對(duì)全員中低年資醫(yī)師進(jìn)行心肺復(fù)蘇、呼吸機(jī)、電除顫的應(yīng)用培訓(xùn)；第二季度，進(jìn)行導(dǎo)尿、各種穿刺、插管等臨床常用技術(shù)培訓(xùn)和第一次理論考核；第三季度，進(jìn)行麻醉藥品、抗菌藥品的全員知識(shí)培訓(xùn)；第四季度，進(jìn)行第二次理論考核和實(shí)踐技能的考核，并針對(duì)弱項(xiàng)進(jìn)行專項(xiàng)培訓(xùn)。

5、加強(qiáng)對(duì)新進(jìn)人員的培訓(xùn) 針對(duì)上年新近人員在病歷書寫不規(guī)范、法律知識(shí)薄弱、工作思想欠端正等缺點(diǎn)，醫(yī)務(wù)科在零九年會(huì)進(jìn)一步加大對(duì)新近人員的培訓(xùn)，培訓(xùn)主要分為病歷書寫、執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、如何做好一名臨床醫(yī)生三大版塊，通過分期講座的形式進(jìn)行，醫(yī)務(wù)科全程監(jiān)控，并抽查培訓(xùn)人員學(xué)習(xí)記錄，并在階段學(xué)習(xí)后進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)提問和書面形式考核，不合格者不允許上崗。

6、加強(qiáng)科室科研工作 每科在完成日常工作之余，要有工作計(jì)劃、有針對(duì)性的組織1-2項(xiàng)科研課題，主治醫(yī)師以上人員撰寫發(fā)表科研論文不得少于兩篇，醫(yī)務(wù)科在督促可是科研工作的同時(shí)，盡最大努力為科室創(chuàng)造有利條件。

7、嚴(yán)格院外進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員管理 在接受德州衛(wèi)校、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)院、杏林醫(yī)學(xué)院、泰安醫(yī)學(xué)院等高校實(shí)習(xí)生以及各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)修人員的同時(shí)進(jìn)一步加強(qiáng)組織紀(jì)律性的管理，并強(qiáng)調(diào)其基礎(chǔ)知識(shí)、基本理論和基本技能的訓(xùn)練。

三、防止醫(yī)療事故 確保醫(yī)療安全

認(rèn)真做好醫(yī)療質(zhì)量考核工作，嚴(yán)格安醫(yī)院制定的管理規(guī)范、工作制度和評(píng)改細(xì)則，開展管理工作、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療防范措施和醫(yī)療事故處理預(yù)案，實(shí)行醫(yī)療缺陷責(zé)任追究制，嚴(yán)格按醫(yī)療操作規(guī)程標(biāo)準(zhǔn)開展醫(yī)療活動(dòng)。組織院內(nèi)職工學(xué)習(xí)有關(guān)醫(yī)療法律法規(guī)各項(xiàng)條例。加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)科室的質(zhì)量管理，把醫(yī)療質(zhì)量管理工作的重點(diǎn)從醫(yī)療終末質(zhì)量評(píng)價(jià)擴(kuò)展到醫(yī)療全過程中每個(gè)環(huán)節(jié)質(zhì)量的檢查督促上去。重點(diǎn)包括：（1）強(qiáng)調(diào)入院告知書、授權(quán)書、各種診療知情同意書的規(guī)范完整書寫。（2）真實(shí)、準(zhǔn)確做好“死亡病例討論”“危重病例討論”“搶救危重病人討論”的各種記錄及醫(yī)師交接班；（3）組織科室加強(qiáng)對(duì)診療規(guī)范及相關(guān)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)與考核。（4）進(jìn)一步轉(zhuǎn)變工作作風(fēng)強(qiáng)化服務(wù)意識(shí)，做到“多解釋、多安慰、多理解、多溫暖、多幫助”，使醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量更上一層樓；（5）加強(qiáng)對(duì)診療計(jì)劃、用藥安全性的檢查力度。

篇10

2009年我們醫(yī)院的工作做得相對(duì)來說極為順利，各項(xiàng)工作完成的較為成功，所以在今后的工作中，我們要繼續(xù)做好這一切，要以2009年的工作為榜樣，一定要做好我們的工作，在接下來的一年中，我們要做到最好，這是我們一直以來不斷堅(jiān)持努力的結(jié)果，相信我們一定能夠做好！

2009在院領(lǐng)導(dǎo)的大力支持下，醫(yī)務(wù)科在醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療安全等各方面都取得了較大提高，2009年醫(yī)務(wù)科將一如既往的在院委會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)下，以科學(xué)發(fā)展觀統(tǒng)領(lǐng)醫(yī)療工作發(fā)展全局，照例增強(qiáng)自主創(chuàng)新能力，繼續(xù)深入開展“醫(yī)院管理年”和“兩好一滿意”活動(dòng)實(shí)踐，不斷將醫(yī)務(wù)科各項(xiàng)工作推向深入。

一、防止醫(yī)療事故  確保醫(yī)療安全

認(rèn)真做好醫(yī)療質(zhì)量考核工作，嚴(yán)格安醫(yī)院制定的管理規(guī)范、工作制度和評(píng)改細(xì)則，開展管理工作、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療防范措施和醫(yī)療事故處理預(yù)案，實(shí)行醫(yī)療缺陷責(zé)任追究制，嚴(yán)格按醫(yī)療操作規(guī)程標(biāo)準(zhǔn)開展醫(yī)療活動(dòng)。組織院內(nèi)職工學(xué)習(xí)有關(guān)醫(yī)療法律法規(guī)各項(xiàng)條例。加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)科室的質(zhì)量管理，把醫(yī)療質(zhì)量管理工作的重點(diǎn)從醫(yī)療終末質(zhì)量評(píng)價(jià)擴(kuò)展到醫(yī)療全過程中每個(gè)環(huán)節(jié)質(zhì)量的檢查督促上去。重點(diǎn)包括：（1）強(qiáng)調(diào)入院告知書、授權(quán)書、各種診療知情同意書的規(guī)范完整書寫。（2）真實(shí)、準(zhǔn)確做好“死亡病例討論”“危重病例討論”“搶救危重病人討論”的各種記錄及醫(yī)師交接班；（3）組織科室加強(qiáng)對(duì)診療規(guī)范及相關(guān)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)與考核。（4）進(jìn)一步轉(zhuǎn)變工作作風(fēng)強(qiáng)化服務(wù)意識(shí)，做到“多解釋、多安慰、多理解、多溫暖、多幫助”，使醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量更上一層樓；（5）加強(qiáng)對(duì)診療計(jì)劃、用藥安全性的檢查力度。

二、醫(yī)療質(zhì)量管理

1、加強(qiáng)科室自身建設(shè)

根據(jù)零八年全市工作檢查針對(duì)我科所提出的不足，我們將在2009年繼續(xù)加強(qiáng)自身的質(zhì)量及制度建設(shè)，主要包括：完善和更新各項(xiàng)委員會(huì)活動(dòng)、會(huì)議記錄；加強(qiáng)科室檔案管理；轉(zhuǎn)變工作作風(fēng)，強(qiáng)化服務(wù)意識(shí)，由經(jīng)驗(yàn)化管理逐步向科學(xué)化管理轉(zhuǎn)變，由人情管理轉(zhuǎn)向制度管理，增強(qiáng)自主創(chuàng)新能力，與時(shí)俱進(jìn)。

2、參加醫(yī)院質(zhì)控管理委員會(huì)進(jìn)行查房  每周四上午定期到某一科室進(jìn)行全程查房，全院所有臨床科室輪流循環(huán)進(jìn)行。查房?jī)?nèi)容包括：醫(yī)師交接班，包括科室實(shí)際交接班進(jìn)行狀況和書面記錄的進(jìn)行；科室三級(jí)查房，重點(diǎn)督促科室教學(xué)查房和主任查房的規(guī)范落實(shí)；住院病歷的書寫質(zhì)量；科室五討論制度的落實(shí)，包括危重病例討論、疑難病例討論、死亡病例討論，詳細(xì)了解其記錄及執(zhí)行情況；聽取科室主任對(duì)科室醫(yī)療運(yùn)轉(zhuǎn)、質(zhì)量管理、科研教學(xué)等情況，針對(duì)不足提出合理改進(jìn)意見。

3、病案質(zhì)量管理

（1）環(huán)節(jié)質(zhì)量  每周一、周二到臨床科室抽查4-6分環(huán)節(jié)病歷，嚴(yán)格按照《山東省醫(yī)療文書書寫規(guī)范》對(duì)病歷中三級(jí)查房、五討論、會(huì)診（科內(nèi)會(huì)診、院內(nèi)會(huì)診和院外會(huì)診）、醫(yī)囑病情的查對(duì)等方面進(jìn)行監(jiān)控；另外嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)師交接班，抽查科室月質(zhì)量教育分析，幫助科室查出問題，提出改進(jìn)方案，并督導(dǎo)三基三嚴(yán)學(xué)習(xí)記錄和政治學(xué)習(xí)記錄。

（2）終末病歷  每月到病案室抽查各科10份出院病歷，每半年對(duì)抽查的終末病例進(jìn)行展評(píng)，并嚴(yán)格按“陵縣人民醫(yī)院醫(yī)療文書質(zhì)量考核獎(jiǎng)懲辦法”獎(jiǎng)優(yōu)罰劣。

4、重點(diǎn)科室監(jiān)管

 （1）針對(duì)icu質(zhì)量的監(jiān)控，每周不定期對(duì)icu進(jìn)行抽查，重點(diǎn)抽查內(nèi)容：嚴(yán)格規(guī)范危重患者的病歷書寫及醫(yī)護(hù)人員交接班記錄；科室實(shí)際查房情況；危重患者上報(bào)制度的落實(shí)；實(shí)際觀看醫(yī)務(wù)人員對(duì)危重患者各項(xiàng)技術(shù)操作的熟練度、規(guī)范度；

 （2）對(duì)麻醉科的監(jiān)控，每月定期到麻醉科進(jìn)行檢查，主要內(nèi)容包括：術(shù)前麻醉訪視的實(shí)際進(jìn)行情況；完善各種麻醉協(xié)議的簽署；嚴(yán)格查對(duì)制度及麻醉藥品管理的執(zhí)行。

   對(duì)重點(diǎn)科室的監(jiān)控，醫(yī)務(wù)科將嚴(yán)格做到查有所記、查有所對(duì)，并將每次對(duì)差內(nèi)容進(jìn)行總結(jié)、比較、評(píng)價(jià)，共同探討相應(yīng)的改進(jìn)措施，在提高科室質(zhì)量的同時(shí)杜絕安全隱患。

三、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育

1、加強(qiáng)對(duì)新進(jìn)人員的培訓(xùn)  針對(duì)上年新近人員在病歷書寫不規(guī)范、法律知識(shí)薄弱、工作思想欠端正等缺點(diǎn)，醫(yī)務(wù)科在零九年會(huì)進(jìn)一步加大對(duì)新近人員的培訓(xùn)，培訓(xùn)主要分為病歷書寫、執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、如何做好一名臨床醫(yī)生三大版塊，通過分期講座的形式進(jìn)行，醫(yī)務(wù)科全程監(jiān)控，并抽查培訓(xùn)人員學(xué)習(xí)記錄，并在階段學(xué)習(xí)后進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)提問和書面形式考核，不合格者不允許上崗。

2、加強(qiáng)科室科研工作  每科在完成日常工作之余，要有計(jì)劃、有針對(duì)性的組織1-2項(xiàng)科研課題，主治醫(yī)師以上人員撰寫發(fā)表科研論文不得少于兩篇，醫(yī)務(wù)科在督促可是科研工作的同時(shí)，盡最大努力為科室創(chuàng)造有利條件。

3、嚴(yán)格院外進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員管理   在接受德州衛(wèi)校、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)院、杏林醫(yī)學(xué)院、泰安醫(yī)學(xué)院等高校實(shí)習(xí)生以及各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)修人員的同時(shí)進(jìn)一步加強(qiáng)組織紀(jì)律性的管理，并強(qiáng)調(diào)其基礎(chǔ)知識(shí)、基本理論和基本技能的訓(xùn)練。

4、強(qiáng)化專業(yè)技術(shù)人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)  根據(jù)我院院情，在按需培訓(xùn)的原則和醫(yī)院經(jīng)濟(jì)條件許可的情況下，選派醫(yī)務(wù)人員到上級(jí)醫(yī)院學(xué)習(xí)，吸收先進(jìn)技術(shù)，提高技術(shù)水平。中級(jí)職稱專業(yè)技術(shù)人員要緊密結(jié)合自己專業(yè)，鼓勵(lì)通過自學(xué)、脫產(chǎn)學(xué)習(xí)自覺嚴(yán)格補(bǔ)充，增長(zhǎng)本專業(yè)技術(shù)的新理論、新技術(shù)、新方法，掌握交叉學(xué)科和相關(guān)學(xué)科的知識(shí)。初級(jí)職稱的專業(yè)技術(shù)人員要結(jié)合本職崗位，進(jìn)行專業(yè)技術(shù)知識(shí)和技能的職務(wù)培養(yǎng)，熟練掌握專業(yè)技術(shù)，參與科研、能解決較復(fù)雜的疑難病癥，爭(zhēng)取以請(qǐng)進(jìn)來、派出去、自己學(xué)的原則想方設(shè)法提高專業(yè)隊(duì)伍的業(yè)務(wù)素質(zhì)，在院委會(huì)的批準(zhǔn)和支持下邀請(qǐng)上級(jí)專家對(duì)我院進(jìn)行專業(yè)技術(shù)指導(dǎo)，以查房、手術(shù)、講課等形式不斷提高我院業(yè)務(wù)水平，并支持各科邀請(qǐng)專家指導(dǎo)開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)。共2頁,當(dāng)前第1頁1

5、繼續(xù)加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)管理   嚴(yán)格周一、周各科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，醫(yī)務(wù)科不定期抽查各科室實(shí)際學(xué)習(xí)情況并結(jié)合學(xué)習(xí)記錄進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)提問。另外，每周四安排專門針對(duì)年輕醫(yī)師的專業(yè)講座，由各科主任輪流授課，醫(yī)務(wù)科全程參與并做好記錄，不定期進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)考核。

6、強(qiáng)調(diào)院內(nèi)外學(xué)術(shù)講座活動(dòng)的重要性，對(duì)上級(jí)醫(yī)院教授來源授課等是以醫(yī)務(wù)科一律即使安排相關(guān)工作，保證相關(guān)專業(yè)人員均能參加。

7、每半年組織一次“三基三嚴(yán)”理論考核，并與九月份正式進(jìn)行本院實(shí)踐技能考核工作，對(duì)“三基三嚴(yán)”的培訓(xùn)工作分季度進(jìn)行，具體為：第一季度，對(duì)全員中低年資醫(yī)師進(jìn)行心肺復(fù)蘇、呼吸機(jī)、電除顫的應(yīng)用培訓(xùn)；第二季度，進(jìn)行導(dǎo)尿、各種穿刺、插管等臨床常用技術(shù)培訓(xùn)和第一次理論考核；第三季度，進(jìn)行麻醉藥品、抗菌藥品的全員知識(shí)培訓(xùn)；第四季度，進(jìn)行第二次理論考核和實(shí)踐技能的考核，并針對(duì)弱項(xiàng)進(jìn)行專項(xiàng)培訓(xùn)。