本文作者：郭霞工作單位：云南航天醫(yī)院

危機感壓力的影響

在臨床管理中，需對護士施加危機感壓力，“適者生存”的名言對與有憂患意識，有危機感的人，才會奮發(fā)上進，不斷伸展自己。護士長在對護士的教育中，應(yīng)向護士宣傳目前護理發(fā)展動態(tài)，現(xiàn)代護理理念，對現(xiàn)代護士要求的社會信息，要想生存和發(fā)展，必須不斷學(xué)習(xí)，有過硬的基本知識，基本理論，基本技能及對工作認真的態(tài)度，完善自已的品質(zhì)，看清自己的位置，有壓力去學(xué)習(xí)，發(fā)展自已，才能有生存空間，否則不努力提高自己將會被逃汰，由此，將壓力危機感變?yōu)楣ぷ鲃恿Α?/p>

社會效益和經(jīng)濟效益的關(guān)系

我院護理質(zhì)量實行千分制考核與科室獎金掛鉤，所以要將質(zhì)量考核與社會效益和經(jīng)濟效益相聯(lián)系，教育護士從護理質(zhì)量向社會與經(jīng)濟意識轉(zhuǎn)變，讓護理功能由被動變?yōu)槭欠褡杂X實踐“以患者為中心，以質(zhì)量為核心”這一行為準(zhǔn)則的最客觀的檢驗。護理的結(jié)果就是護理質(zhì)量上去了，一是患者滿意，不但挽救了患者的生命，還挽救了整個家庭，受到社會肯定。這是社會效益。二是患者就診率增加了經(jīng)濟效益，這是利。每一個護士有責(zé)任維護護理組的名和利，個人的護理行為不但影響到整個護理組的形象，還影響經(jīng)濟收入。

監(jiān)督中糾正偏差

在醫(yī)療衛(wèi)生工作中,護理工作是其中重要的組成部分,護理工作的質(zhì)量直接影響著醫(yī)院的整體醫(yī)療質(zhì)量和工作成效,而護理質(zhì)量的高低取決于護理管理的水平、護理人員的專業(yè)素質(zhì)和業(yè)務(wù)技術(shù)能力等諸多因素,其中護理管理是關(guān)鍵[1]。在醫(yī)院的組織系統(tǒng)中,護士長是最基層的管理者,為使醫(yī)院的護理管理走向制度化、科學(xué)化,護士長的特定位置與工作任務(wù),要求護士長必須具有健康穩(wěn)定的心理狀態(tài),不斷提高管理水平和領(lǐng)導(dǎo)藝術(shù),并在實際工作中得到充分利用。

1.注重自身素質(zhì)的培養(yǎng),發(fā)揮表率作用,增強凝聚力①護士長必須具有較強的責(zé)任感和事業(yè)心,熱愛護理專業(yè),具有良好的品質(zhì),一切從病人利益出發(fā),全心全意為病人服務(wù);心中有目標(biāo),胸中有全局;能以身作則,嚴于律己,平等待人,用自己的模范行為塑造一個良好的自身形象。這樣才能帶動全科工作,使全科護理隊伍形成一個團結(jié)戰(zhàn)斗的集體。②護士長作為一個護理管理者,必須具有豐富的醫(yī)學(xué)科學(xué)知識、社會和人文科學(xué)知識及護理知識,熟練掌握各項護理操作技能,不斷鉆研業(yè)務(wù),掌握新知識,才能更好地發(fā)揮管理才能,做好護理學(xué)科的帶頭人。③護理管理活動是一種復(fù)雜和艱苦的實踐活動,作為一名合格的護士長必須具備良好的心理素質(zhì)。在任何時候不受內(nèi)、外各種因素的干擾,緊要關(guān)頭保持頭腦冷靜。胸懷寬容大度,求大同、存小異,善于團結(jié)與自己意見相同或不相同的同志。一個善解人意,知人善用的護士長,必然會使護理群體和睦,成員心情舒暢,護理管理事半功倍;而一個心胸狹窄,嫉賢妒能的護士長,必然導(dǎo)致人際關(guān)系緊張,成員心理失衡,極易引發(fā)差錯事故或者將這種不正常的心態(tài)轉(zhuǎn)嫁給服務(wù)對象,造成護患關(guān)系惡化。

2.善于運用激勵機制,把自己管理的護理組建成團結(jié)、和諧、高效的集體①激勵是激發(fā)人的動機,從而使人產(chǎn)生內(nèi)在的動力,朝著所期待的目標(biāo)前進的一種心理活動過程。護士長在管理中要知人善用,充分發(fā)揮每個護理人員的積極性。現(xiàn)代化管理強調(diào)以人為中心,充分發(fā)揮群體優(yōu)勢,針對每個護士的不同特點,采用不同的方式領(lǐng)導(dǎo)她們。護士長要善于授權(quán)和獎勵,對工作中表現(xiàn)好,有進步的護士給予及時的表揚、肯定,充分尊重護士的發(fā)言權(quán),讓他們踴躍參與管理。在分配工作時要考慮每個人的特長,調(diào)動積極性。一個人如果長處得到發(fā)揮,就會大顯身手,自覺熱情地參加工作,這樣就會增加集體的凝聚力,充分發(fā)揮團隊精神,出色完成各項工作任務(wù)。②從管理藝術(shù)上講,護士長應(yīng)具有一定的協(xié)調(diào)能力,隨時了解上級主管、同事的想法,做到心中有數(shù)。合理利用人力資源,善于揚長避短。在醫(yī)護、護際以及護患關(guān)系中護士長是協(xié)調(diào)者,面對不同的群體,處理諸多關(guān)系,常會遇到很多矛盾,護士長要善于處理好各種不利因素,遇到棘手問題,要多了解問題發(fā)生的背景和原因,善于做好心理誘導(dǎo)工作,切忌對護士有親有疏,注意創(chuàng)造民主氛圍,鼓勵大家暢所欲言,與同事、患者之間保持良好的溝通。

3.注重影響力的作用護士長的權(quán)威由兩方面構(gòu)成,一是職權(quán),二是個人影響。前者是組織賦予的,后者要靠自身奮斗才能實現(xiàn),并由廣大護理人員認可。因此,護士長的領(lǐng)導(dǎo)藝術(shù)不僅僅是權(quán)力,更主要的是靠樹立自我形象。權(quán)力性影響力屬于強制性影響力,是不穩(wěn)定的;非權(quán)力性影響力屬于自然性影響力,不隨執(zhí)權(quán)者的職權(quán)地位影響而改變,這種影響力比較穩(wěn)定持久,是潛移默化地起作用,使被管理者從心理上信服、尊敬、服從和信賴,并改變其行為。非權(quán)力性影響產(chǎn)生的效果,應(yīng)在影響力中占主導(dǎo)地位[2]。

4.注重質(zhì)量管理,增強經(jīng)營意識護理質(zhì)量和安全問題,不僅直接影響到護理效果,還直接影響到醫(yī)院的社會效益和經(jīng)濟效益,要樹立質(zhì)量第一、安全第一、病人第一的思想,嚴格管理,強化責(zé)任心和法律意識,經(jīng)常進行質(zhì)量安全和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的培訓(xùn)及考核,規(guī)范管理標(biāo)準(zhǔn),人人參與質(zhì)量管理。對影響質(zhì)量安全的因素要及時發(fā)現(xiàn)、及時分析、及時解決。效益管理要求管理者不能做一個只講動機不講效果的“原則領(lǐng)導(dǎo)者”,或忙忙碌碌的“事務(wù)工作者”。對醫(yī)院來說,“服務(wù)質(zhì)量高,費用合理”才能吸引病人,護士長要樹立講工作效益,以勤儉節(jié)約為榮,浪費奢侈為恥的觀念。合理安排科室衛(wèi)生材料消耗,做到精打細算、杜絕浪費。總之,護理管理是一門科學(xué),也是一門藝術(shù)。管理是科學(xué)與藝術(shù)的結(jié)合。只有在實踐中積累經(jīng)驗,不斷提高和改善領(lǐng)導(dǎo)方法,才能進一步提高管理水平。

護士長的管理藝術(shù)是我國護理管理工作進人九十年代以來逐漸被人們重視的一個問題，特別在衛(wèi)生部提出“以病人為中心，以質(zhì)量為核心”的工作方針以來，將管理藝術(shù)提高到一個重要議程上來。

l語言的藝術(shù)

常言道“良言一句三冬暖，惡語傷人六月寒”，護士長的語言藝術(shù)在醫(yī)院管理工作中是一個重要的方面。語言作為同事、上下級、醫(yī)患之間思想交流的工具，其職能是比較高的，護士長的一言一行都充分反應(yīng)了護士長的思想、情操、道德、文化修養(yǎng)素質(zhì)。

1.1護士長應(yīng)具備的語言基本要素是:①講話要嚴謹。②主次要分明。③語言要清晰。

1.2護士長的語言特點:根據(jù)交流的對象不同，其語言有各自的特點。①向上級匯報問題時主題明確，語言要精煉，發(fā)音要清晰，內(nèi)容應(yīng)實事求是。②和同事或下級交談，切記自己的身份，講話要有分寸、節(jié)制，不要心血來潮，信口開河，不分場合亂講一氣，以影響團結(jié)或降低自己的威信。③批評別人時講話要情緒穩(wěn)定，態(tài)度溫和，千萬不要急躁，講話聲調(diào)不要太高、太快，以避免誤會而達不到預(yù)期的效果。④對病人或陪人講話，態(tài)度要和藹，舉止大方，語言溫暖，全面了解病人的病情、心理、家庭情況，充分體現(xiàn)護士長的風(fēng)采和水平，以取得病人及家屬的信任。⑤更重要的是語言藝術(shù)亦是避免醫(yī)療糾紛和差錯事故的一個重要方面，常言道禍從口出。

2行為藝術(shù)

勝任力（Competency）主要用于區(qū)分某一項工作中表現(xiàn)平庸和卓有成就的員工，是個人潛在特質(zhì)的直接反映，勝任力的涵義廣泛，既可以是態(tài)度、價值觀或某種動機行為，又可以是某種特制或認知[1]。近年來很多醫(yī)療機構(gòu)在護理管理過程中引用了勝任力的概念，并開展了?？谱o士、護士長勝任力的多項探索，但針對新護士的勝任力研究甚少。本研究以勝任力為切入點，從2016年1—7月應(yīng)用改進后培訓(xùn)模式及崗位勝任力評價表對新護士進行適時的崗位核心勝任力的評價，提高新護士崗位的勝任力。

1對象與方法

1.1對象。某三級乙等綜合性醫(yī)院消化內(nèi)科，自2016年1—7月，臨床護理崗位新護士12名，1年以內(nèi)護士（N0級）8名，2年以內(nèi)護士（N0～N1級）4名，年齡21～23歲，平均年齡（21.5±0.3）歲，大專學(xué)歷10名，占83.3%，本科學(xué)歷2名，占16.7%，均為女性。1.2方法。1.2.1實施方法。以能級對應(yīng)原則對護士培訓(xùn)進行分級：N0級為新入職護士的崗前培訓(xùn)，N0～N1級兩個階段為規(guī)范化的護士培訓(xùn)[2]。新入職的護士培訓(xùn)內(nèi)容以上崗工作為主，采取集中式和分散式，公共內(nèi)容由護理部科研組負責(zé)組織集中統(tǒng)一授課，專科內(nèi)容則由所在科室的教學(xué)小組組織完成。護士規(guī)范化培訓(xùn)以輪崗培訓(xùn)為主，護理部根據(jù)專業(yè)統(tǒng)一安排，持續(xù)6個月，輪訓(xùn)科室根據(jù)科室崗位勝任力培訓(xùn)的模式和計劃等進行安排，由科室教學(xué)小組專人負責(zé)帶教，2個月后根據(jù)計劃的完成情況進行階段性的初級崗位勝任力的評價，3個月后進行中期評價，6個月后進行最終獨立勝任崗位的評價。1.2.2培訓(xùn)內(nèi)容。以護士所在崗位必須具備的勝任要求作為主要培訓(xùn)內(nèi)容，包括護理知識、操作技能、心理素質(zhì)等方面，N0級護士側(cè)重于對人際溝通、服務(wù)態(tài)度、職業(yè)素養(yǎng)、人文關(guān)懷能力、臨床護理知識技能以及醫(yī)院各項規(guī)程進行培訓(xùn)；N0～N1級護士則側(cè)重于對護理學(xué)基礎(chǔ)進行鞏固，并強化批判性思維和評估能力，同時需完成急救理論和演練技術(shù)，輪轉(zhuǎn)科室相關(guān)專業(yè)知識的培訓(xùn)。1.2.3考核方式。N0～N1級護士以護理理論、護理操作技巧、每2個月的崗位勝任力評價、每半年責(zé)任制包干整體護理考核為主，理論考試以考卷形式答題，重點衡量專業(yè)知識和三基知識的掌握成熟。1.3評價方式（指標(biāo)）。對培訓(xùn)實施前后的相關(guān)指標(biāo)進行統(tǒng)計對比，包括：（1）崗位勝任力。以我院N0級崗位勝任力標(biāo)準(zhǔn)進行評定，包括護理服務(wù)質(zhì)量、專業(yè)知識與技能、工作態(tài)度、人際溝通、責(zé)任與慎獨；（2）培訓(xùn)滿意度。以我院自制的滿意度調(diào)查問卷進行評定，調(diào)查對象為片區(qū)內(nèi)12名N0和N0～N1護士。1.4統(tǒng)計學(xué)方法。采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料采用配對t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn)α＝0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1實施前后。N0級護理人員勝任力考評結(jié)果研究表明，實施后護理服務(wù)質(zhì)量為（16.8±2.19）分，高于實施前的（15.5±2.37）分，實施后專業(yè)知識與技能為（16.4±1.87）分，高于實施前的（14.6±1.81）分，實施后工作態(tài)度為（18.5±2.72）分，明顯高于實施前的（15.9±2.59）分，實施后人際溝通為（15.6±1.63）分，高于實施前的（13.5±1.49）分，實施后的責(zé)任與慎獨（16.3±2.05）分，高于實施前的（14.7±2.12）分。由此可見，實施后護理人員勝任力考核結(jié)果明顯優(yōu)于實施前，差異存在統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05。2.2實施前后護士對培訓(xùn)滿意度。結(jié)果表明，實施后護士對培訓(xùn)滿意度為100%（12/12），高于實施前的67%（8/12），實施后護士對培訓(xùn)滿意度優(yōu)于實施前，差異存在統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05。

3討論

兒童是一個特殊群體，其疼痛易被忽視。疼痛對患兒造成很多不利影響，危害患兒的生理、心理健康，WHO和國際疼痛協(xié)會（IASP）于2007年就將患兒疼痛列為全球重要健康問題之一[1]。證據(jù)是改變實踐的關(guān)鍵因素，科學(xué)有效的證據(jù)能改善疼痛管理質(zhì)量，雖然有關(guān)兒童疼痛管理的證據(jù)不斷增加，但目前兒科疼痛管理的臨床實踐現(xiàn)狀依然不理想[2]。護士作為疼痛的評估者、鎮(zhèn)痛措施的實施者、疼痛患者及其家屬的教育者和指導(dǎo)者，在疼痛管理中起著至關(guān)重要的作用[3]。因此，護士是否開展疼痛管理循證實踐（Evidence-basedPainManagementPractices，EBPMP），進行基于循證實踐的知識轉(zhuǎn)化，關(guān)乎疼痛管理整體質(zhì)量以及患者滿意度。本研究對基層醫(yī)院護士疼痛管理循證實踐現(xiàn)狀進行調(diào)查，分析影響因素，旨在為兒科護士運用循證理念指導(dǎo)疼痛管理實踐提供依據(jù)。

1對象與方法

1.1對象。2018年3—7月采用方便抽樣法選取湖南省5所基層醫(yī)院的兒科護理人員135名進行調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）持有護士執(zhí)業(yè)資格證；（2）在兒科工作時間≥1年；（3）自愿參加本研究。1.2方法。（1）一般資料調(diào)查表。由課題負責(zé)人自行設(shè)計，包括年齡、性別、工作年限、職稱、最高學(xué)歷、有無當(dāng)護士長經(jīng)歷、有無疼痛知識培訓(xùn)經(jīng)歷等。（2）中文版卡爾森循證疼痛管理先決條件量表（C-CPCIS）。該量表[4]共4個分量表（既往實踐、疼痛需求問題、創(chuàng)新、工作規(guī)范），30個條目，采用Likert5級評分法評分。既往實踐和創(chuàng)新分量表中，1分代表“從不”，5分代表“總是”；疼痛需求問題和工作規(guī)范分量表中，1分代表“完全不同意”，5分代表“完全同意”。總量表得分越高，表示在工作中進行疼痛管理循證實踐的可能性越大。中文版卡爾森循證疼痛管理先決條件量表（C-CPCIS）的Cronbach’sα系數(shù)為0.859，重測信度為0.844，4個分量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.892、0.843、0.874和0.858[4]。1.3質(zhì)量控制。本研究采用現(xiàn)場發(fā)放問卷與電子問卷相結(jié)合的方式收集數(shù)據(jù)。（1）對調(diào)查對象進行統(tǒng)一培訓(xùn)；（2）統(tǒng)一發(fā)放問卷并指導(dǎo)填寫，當(dāng)場收回；（3）對電子問卷設(shè)置權(quán)限，保證一人只能填寫一份，將每個條目均設(shè)為必答題，若有漏填則無法提交；（4）課題組成員篩查無效問卷。1.4統(tǒng)計學(xué)方法。采用SPSS19.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，主要采用描述性統(tǒng)計分析和t檢驗。計數(shù)資料以人數(shù)、百分比描述；計量資料以均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差描述，組間比較采用t檢驗、方差分析。

2結(jié)果

2.1一般資料。本次調(diào)查共發(fā)出問卷140份，回收135份，回收率為96.4%，所有回收的問卷均有效。本研究調(diào)查對象均為女性，年齡20~48歲，平均年齡（32.42±6.36）歲，工作年限平均為（11.07±7.43）年；學(xué)歷：大專96人，中專11人，本科24人，碩士4人。其中，初級職稱92人，中級職稱38人，高級職稱5人；曾擔(dān)任過護士長的6人。不足一半（47.4%）的研究對象表示曾在學(xué)校學(xué)習(xí)過疼痛管理知識，44.4%的人通過學(xué)術(shù)期刊獲取疼痛相關(guān)知識，29人（21.5%）工作后參加過疼痛知識培訓(xùn)。2.2C-CPCIS得分情況。C-CPCIS平均得分為（3.17±0.21）分，其中既往實踐分量表得分最高，為（3.61±0.36）分；疼痛需求問題分量表得分最低，為（2.67±0.43）分，具體見表1。2.3C-CPCIS得分單因素分析通過單因素分析發(fā)現(xiàn)，對總量表得分有顯著影響的因素有6個，分別是年齡、工作年限、職稱、最高學(xué)歷、有無當(dāng)護士長經(jīng)歷、有無疼痛知識培訓(xùn)經(jīng)歷，具體見表2。.4影響兒科護理人員EBPMP水平的多因素分析（見表3）將上述6個因素賦值，并作為自變量X，C-CPCIS總分作為因變量Y，按照α入=0.05，α出=0.10的水準(zhǔn)，進行逐步多元線性回歸分析（見表3）。最終進入方程的因素分別是有無疼痛知識培訓(xùn)經(jīng)歷、最高學(xué)歷（F=45.876，P=0.000），決定系數(shù)（R2）為0.401，即這些因素可解釋疼痛管理循證實踐行為得分40.1%的變異。

3討論

本文作者：黃競競工作單位：合肥市第一人民醫(yī)院護理部

制定各級人員崗位職責(zé)崗前護士(助理護士):在帶教老師的指導(dǎo)下參與各班輪值，且能夠勝任患者的生活護理和基礎(chǔ)護理工作。N1級(注冊護士1級):勝任各班工作，掌握基礎(chǔ)護理理論和基礎(chǔ)技術(shù)操作，能承擔(dān)輕癥患者的護理工作并獨立完成護理病歷的書寫。N2級(注冊護士2級):在N2級的基礎(chǔ)上，勝任責(zé)任護士工作，獨立完成各項護理工作和?？萍膊〉淖o理，能夠及時識別病情變化，能夠運用護理程序為患者提供整體護理服務(wù)，同時具有較好的應(yīng)對突發(fā)事件能力。N3級(注冊護士3級):在N2級的基礎(chǔ)上，能夠承擔(dān)重癥患者的護理工作，并承擔(dān)一定的臨床教學(xué)工作。N4級(資深護士、?？谱o士):在N3級的基礎(chǔ)上，參與或承擔(dān)護理科研和病區(qū)管理工作，具有一定的管理能力和解決問題的能力，承擔(dān)院內(nèi)外教學(xué)工作。N5級(高級護士):在N4級基礎(chǔ)上，具有系統(tǒng)的理論知識和實踐技能，了解本?？祁I(lǐng)域國內(nèi)外發(fā)展的動態(tài)，能夠解決臨床護理工作中的疑難問題，參與各種核心質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)修訂和護理工作計劃制定。分層使用，按級定崗科室成立分層管理小組，小組成員除護士長外，其他成員共同選舉產(chǎn)生。管理小組在根據(jù)不同層級人員的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)對全科護理人員進行系統(tǒng)評估的基礎(chǔ)上，進行層級評定，并將評定結(jié)果進行公示，無異議后按級定崗，定期對各級人員進行考核，每季度評定1次，對不符合崗位級別的護士予以調(diào)整崗位，降級使用，對于能力較高的低層級護士可以提升到高一層級使用，并予以相應(yīng)的崗位系數(shù)，真正發(fā)揮各層級人員的實際工作能力，調(diào)動工作熱情。效果評價分別于實施前和實施后采用問卷調(diào)查法進行患者、臨床醫(yī)師對護士工作滿意度調(diào)查以及護士對自身工作滿意度調(diào)查。調(diào)查問卷共發(fā)放10次，總計760份，有效回收率100%。1．4統(tǒng)計學(xué)處理應(yīng)用SPSS13．0進行統(tǒng)計分析，所得數(shù)據(jù)采用t檢驗進行分析，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

臨床醫(yī)師對護士工作滿意度比較分層管理模式實施前后5個試點病區(qū)臨床醫(yī)師對護士工作滿意度明顯提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P﹤0．05)，見表1?；颊邔ψo士工作滿意度比較分層管理模式實施前后5個試點病區(qū)患者對護士工作滿意度均得到提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P﹤0．05)，見表2。護士對自身工作滿意度比較。分層管理模式實施前后5個試點病區(qū)護士對自身工作滿意度均得到提高，除呼吸科護士對自身工作滿意度實施前后差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05)，其余差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P﹤0．05)，見表3。

分層管理模式提高了臨床醫(yī)師和患者對護士工作的滿意度分層管理模式實施后，對我院護士自身工作滿意度的提升起到積極促進作用。實行護理人員的分層管理后，護士崗位嚴格按照其資歷、實際工作能力和綜合素質(zhì)進行設(shè)置和考評，各級護士職責(zé)明確，工作重點突出，使處于不同疾病狀態(tài)患者的健康需求得到及時、全面滿足。同時分層管理是建立在對各級護理人員實際工作能力全面評估的基礎(chǔ)上進行的，處于病情發(fā)展不同階段的患者的各項護理措施由具備相應(yīng)工作能力的護理人員來承擔(dān)和落實，從而在急危重等重點患者的病情觀察、?？谱o理、基礎(chǔ)護理和心理護理等能及時落實。作為護理人員，臨床醫(yī)師和患者是其職業(yè)生涯中關(guān)系最為密切的群體，他們對護理人員工作的認可程度將會對護理人員對自我工作的認同感產(chǎn)生巨大的影響。實施分層管理前后，臨床醫(yī)師和患者對護士工作的滿意度得到了顯著提高，每個人都希望自己被他人重視，被社會承認，而這種被重視、被承認就是一種自我價值得以實現(xiàn)的標(biāo)志［3］。臨床醫(yī)師和患者對護士工作滿意度的提高其本質(zhì)就是對護士工作的一種尊重和認可，因此，通過分層管理模式的實施可以有效促進我院護士對自身工作的認可，進而提高自身工作滿意度。分層管理模式的實施提高了護士對自身工作滿意度結(jié)果顯示，試點病房的護士對自身工作滿意度在分層管理模式運行前后得到明顯提高，因為分層管理模式是針對不同層級護士所具有的特點進行崗位職責(zé)設(shè)置，這樣就為各級護理人員提供了展示、發(fā)揮各自才能的平臺，使其在工作中能夠充分發(fā)揮其特長，各盡所能，更能體現(xiàn)自身專業(yè)價值，同時通過職責(zé)明確的崗位設(shè)置，使護士能夠清楚的知道向上一層級提升的標(biāo)準(zhǔn)，有利于幫助其個人職業(yè)規(guī)劃和工作愿景的制定。

【摘要】目的以護士崗位分級管理及責(zé)任制整體護理為切入點，總結(jié)護士崗位分級管理的實施情況。方法制定醫(yī)院護士崗位分級管理實施辦法，根據(jù)崗位設(shè)置、人員配置、工作量、風(fēng)險、技術(shù)難度等進行護士分層培訓(xùn)、績效考核，對實施前、后的護理質(zhì)量及患者對護理工作滿意度進行對比分析。結(jié)果按照護理工作量及技術(shù)難度合理設(shè)置護士崗位置數(shù)、配比、績效考核，充分調(diào)動了護士工作積極性，穩(wěn)定護理隊伍，促進優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的可持續(xù)發(fā)展，患者滿意度在95%以上；護士離職率＜4%，護理不良事件發(fā)生率＜0.4%。結(jié)論實施護士崗位分級管理和護理單元分類管理，建立正向的激勵機制，有助于調(diào)動護士的工作積極性，提高護理質(zhì)量和患者滿意度，為建立優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)長效機制奠定基礎(chǔ)。

【關(guān)鍵詞】護士；崗位管理；護理單元分類

建立完善的護士崗位分級管理，提升管理水平是護理管理者研究的重要課題。根據(jù)《實施醫(yī)院護士崗位管理的指導(dǎo)意見》，建立優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的長效工作機制，實施“以患者為中心”的責(zé)任制整體護理工作模式，在責(zé)任護士全面履行職責(zé)的基礎(chǔ)上，提高護理質(zhì)量和服務(wù)水平[1]。我院自2014年開始進行護士崗位分級管理的嘗試，細化臨床護士崗位分級標(biāo)準(zhǔn)，完善崗位職責(zé)、任職資格、績效考核，以護士崗位分級管理為切入點，從崗位設(shè)置、護士配備、績效考核、崗位培訓(xùn)等方面完善管理框架，取得了較好的效果。

1開展臨床科室護理工作評價調(diào)查、統(tǒng)計分類

1.1制定《臨床護理工作評價表》包括三個維度：（1）承擔(dān)夜班及急診護理工作；（2）護理工作風(fēng)險系數(shù)；（3）護理工作量及強度。結(jié)合病案統(tǒng)計科提供的臨床科室部分統(tǒng)計指標(biāo)進行評價打分。根據(jù)醫(yī)院病案統(tǒng)計室提供的各科室收住患者病種及各項統(tǒng)計指標(biāo)情況，采用秩合比法進行統(tǒng)計處理，結(jié)果顯示：K=35，r=0.98，RSR=-0.959+0.29Y，F(xiàn)=711.509，P≤0.01。所求線性回歸方程有顯著的統(tǒng)計學(xué)意義，根據(jù)分值進行臨床科室護理單元分類分檔。見表1。1.2統(tǒng)計分類根據(jù)統(tǒng)計資料將護理單元分為五類，每類六檔（護士長，副護士長，N4、N3、N2、N1級護士），一類科室：2個科室。二類科室：7個科室。三類科室：17個科室。四類科室：8個科室。五類科室：9個科室。

2制定護士崗位分級管理實施辦法

1資料與方法

護理方法：①對照組：實施常規(guī)護理，護理主要在常規(guī)護理管理模式下進行基本護理，主要采取的制度是輪崗制和輪班制。②觀察組：在常規(guī)護理基礎(chǔ)上實施分層級管理模式。首先是崗位設(shè)置，根據(jù)護理人員的業(yè)務(wù)能力、技術(shù)水平、職稱、學(xué)歷和工作年限等分為不同的層級，依次為一級護士、二級護士、三級護士、四級護士。一級、二級和三級護士應(yīng)該在護士長的領(lǐng)導(dǎo)和上級護士的指導(dǎo)下進行工作；一級、二級護士都應(yīng)認真執(zhí)行各項護理規(guī)章制度、技術(shù)操作規(guī)程、崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)，正確、及時地按照醫(yī)囑完成各項護理工作，嚴格執(zhí)行分級護理制度、查對制度、交接班制度、消毒隔離及安全輸血制度，防止各類護理差錯、事故；此外，一級護士還應(yīng)該做好所分管患者的護理工作，落實危重患者護理工作；負責(zé)辦理入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院手續(xù)，做好有關(guān)文件的記錄工作；對患者進行健康宣教，出院時為患者做好出院健康指導(dǎo)工作；參與夜班值班；完成醫(yī)院授權(quán)的其他工作。二級護士負責(zé)做好危重患者的搶救工作，負責(zé)科室內(nèi)各類藥品及器材的使用及保管工作，提前準(zhǔn)備好各種搶救物品及藥品；做好所分管一般患者的護理，并在上級護士指導(dǎo)下，做好所分管危重患者的護理；做好患者健康宣教，及時進行解釋工作和改進措施，做好患者的出院健康指導(dǎo)；辦理入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院手續(xù)，做好記錄工作；參加護理教學(xué)和科研工作，工作中不斷總結(jié)經(jīng)驗，撰寫護理論文，以提高護理水平；參與并指導(dǎo)護生臨床帶教工作；完成醫(yī)院授權(quán)的其他工作。三級護士參加或主持本科室副主任護師、主管護師組織的護理查房、護理會診和護理病例討論；負責(zé)危重、疑難及一般患者的護理；協(xié)助護士長擬定病房護理工作計劃，參與病房管理工作；協(xié)助護士長對病房出現(xiàn)的護理差錯、事故進行分析，提出防范措施；協(xié)助護士長制定本病房的科研、技術(shù)革新計劃，提出科研課題，并組織實施；協(xié)助護士長負責(zé)本病房護士和進修護士的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，制定學(xué)習(xí)計劃并組織實施；承擔(dān)教學(xué)理論授課任務(wù)；完成醫(yī)院授權(quán)的其他工作。四級護士在護士長的領(lǐng)導(dǎo)下進行工作；協(xié)助護士長把好病房護理工作質(zhì)量關(guān)，發(fā)現(xiàn)問題及時解決；負責(zé)危重、疑難及一般患者的護理；協(xié)助護士長解決本科室護理業(yè)務(wù)上的疑難問題。負責(zé)指導(dǎo)護理業(yè)務(wù)查房、護理疑難病例的討論和護理會診。協(xié)助護士長分析鑒定本科室發(fā)生的護理差錯、事故，提出防范措施；協(xié)助護士長組織本科室主管護師、護師、護士業(yè)務(wù)培訓(xùn)，擬定培訓(xùn)計劃，編寫教案，負責(zé)講課；協(xié)助護士長制定本科室護理科研和技術(shù)革新計劃，并組織實施。指導(dǎo)全科主管護師、護師、護士開展護理科研工作，每年至少撰寫1篇護理學(xué)術(shù)論文；協(xié)助護士長做好行政管理和隊伍建設(shè)；承擔(dān)教學(xué)理論授課任務(wù)；完成醫(yī)院授權(quán)的其他工作。各級護理人員均按照醫(yī)院相關(guān)要求進行護理，履行各自的責(zé)任，按照要求內(nèi)容對患者進行護理，主要根據(jù)護師分層級管理模式，制定出科學(xué)合理的護士培訓(xùn)計劃和組織方案，不斷完善護士考核制度，實現(xiàn)考核制度和護士績效制度的有效結(jié)合，把護士所護理患者的滿意度納入到績效考核當(dāng)中去，以此來提高護士的工作主動性和積極性，改善患者和護士之間的關(guān)系，避免醫(yī)療事故發(fā)生，另外在護理時間的合理安排上，主要采用排班制度，根據(jù)護理患者的人數(shù)量，適當(dāng)增加或者減少護理人員。

觀察指標(biāo)：①患者滿意度(%)：非常滿意，滿意，不滿意；②不良事件發(fā)生率(%)：護理糾紛、護理安全事故。統(tǒng)計學(xué)方法：采用SPSS15.0軟件對收集的所有患者資料和數(shù)據(jù)進行數(shù)據(jù)分析，兩組間計量資料的比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2結(jié)果

兩組患者護理滿意度比較：與對照組相比，觀察組患者的護理滿意度明顯升高，差異存在統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。兩組護理不良事件發(fā)生率比較：對照組的護理不良事件發(fā)生率明顯高于觀察組，經(jīng)檢驗，兩組差異存在統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

3討論

隨著醫(yī)療改革的不斷深入，民營醫(yī)院在我國的醫(yī)療市場中占有的份額越來越大，其機制的靈活是發(fā)展的優(yōu)勢，但因此帶來的人員流動性較大也嚴重阻礙了其發(fā)展的腳步。本院是一所二級民營醫(yī)院，擁有護士160余名，每年護士的流動率達20%以上。護士的離職造成人力資源無法及時補充，同時增加了在職護士的負擔(dān)，使在職護士超負荷工作，當(dāng)護士發(fā)現(xiàn)自己所得與付出嚴重不成比例時，就會產(chǎn)生分配不公平感［1］，使更多人產(chǎn)生離職意念，形成惡性循環(huán)［2］。為穩(wěn)定護理隊伍，護理部自2012年開始對護士進行分層績效考核管理，從護士的進院年限、工作崗位、服務(wù)質(zhì)量、工作能力等九個方面進行考核，按考核得分進行排名，分為四個等級護士，給予相應(yīng)等級的績效工資，以調(diào)動廣大護士的工作積極性，進而穩(wěn)定護理隊伍。實施兩年以來成果顯著，報告如下。

1資料與方法

1．1一般資料

選擇所有進院一年以上的注冊護士(各科護士長除外)為研究對象，其中主管護師10人，護師48人，護士94人，平均年齡為27歲，平均護齡為5．8年，均參與分層績效考核。

1．2方法

1．2．1設(shè)立考核標(biāo)準(zhǔn)①進院年限:根據(jù)院齡設(shè)立分值，總分10分;②工作崗位:按所在崗位的勞動強度、性質(zhì)設(shè)立分值，總分10分;③服務(wù)質(zhì)量:根據(jù)臨床醫(yī)生、護士、患者的調(diào)查結(jié)果，確定服務(wù)優(yōu)秀者授予10分，良好與一般者酌情減分，投訴一次主責(zé)扣1分、次責(zé)扣0．5分;④業(yè)務(wù)技術(shù):由護士長根據(jù)個人業(yè)務(wù)技術(shù)能力及是否獨立完成各班次工作進行評分，標(biāo)準(zhǔn)從3分～8分不等，為鼓勵科內(nèi)帶教老師的工作，特設(shè)立帶教老師為10分;⑤“三基”考試:按往年度“三基”理論及操作考核平均分進行評分，最高分10分;⑥繼續(xù)教育學(xué)分:按往年度取得的繼續(xù)教育學(xué)分總分進行評分，最高分10分;⑦最高學(xué)歷:中專學(xué)歷7分，大專學(xué)歷8分，本科學(xué)歷10分;⑧綜合評定:一般5～6分，良好7～9分，優(yōu)秀10分;⑨突出貢獻:總分20分，訓(xùn)導(dǎo)隊成員1分，代表醫(yī)院參加各類比賽者1分，獲得名次者3分，收到患者表揚信者每封0．1分，總分不超過1分，收到錦旗者每面0．2分，總分不超過1分，媒體報道表揚者每篇0．5分，總分不超過2分，每發(fā)表一篇省級論文者第一作者0．2分，總分不超過1分，每發(fā)表一篇國家級論文者第一作者0．5分，總分不超過1分，科研、創(chuàng)新(包括技術(shù)、服務(wù)等)院內(nèi)推廣2分，上級主管部門批準(zhǔn)立項2分，獲成果獎5分。1．2．2考核方法護理部將標(biāo)準(zhǔn)制訂好后下發(fā)臨床各科室，由各科室提出修改意見后上報，如此反復(fù)至臨床各科室，對標(biāo)準(zhǔn)均無異議后定稿。按以上標(biāo)準(zhǔn)個人進行自評，隨之科室評分，匯總后交護理部評定。1．2．3考核周期每年評定一次，進行動態(tài)管理。1．2．4結(jié)果評定按最終評定分數(shù)，進行全院排名。各職稱段總?cè)藬?shù)的10%評定為四級，總?cè)藬?shù)的20%評定為三級，總?cè)藬?shù)的30%評定為二級，總?cè)藬?shù)的40%評定為一級。1．2．5績效工資上調(diào)標(biāo)準(zhǔn)四級護士400元，三級護士300元，二級護士200元;四級護師500元，三級護師400元，二級護師300元;三級主管護師400元;一級護士、護師、主管護師均無績效工資。

1資料與方法

1.1一般資料。選取我院2015年1月-2019年1月消化內(nèi)科接收的24名新護士(含借入)進行研究，隨機分為對照組和研究組，每組12名。對照組平均年齡（21.28±2.54）歲，其中本科4名，大專6名，中專2名。研究組平均年齡（21.76±2.46）歲，其中本科3名，大專7名，中專2名。1.2方法。對照組實施常規(guī)帶教模式進行培訓(xùn)，包括基礎(chǔ)護理、消化內(nèi)科專業(yè)護理知識、實踐操作等。研究組應(yīng)用層級培訓(xùn)模式進行培訓(xùn)：（1）職前培訓(xùn)：轉(zhuǎn)變新護士只重視臨床技能和實際操作，不重視溝通和交流等思想觀念，樹立患者為中心的理念，耐心解答患者提出的疑惑及問題，對于患者提出的合理要求要盡量滿足。加強新護士法律意識的培養(yǎng)，按規(guī)范進行操作和護理。（2）班前培訓(xùn)：帶領(lǐng)新護士熟悉消化內(nèi)科的環(huán)境，詳細講解消化內(nèi)科的相關(guān)規(guī)范、制度、醫(yī)療器械的使用和管理辦法、注意事項、安全防范等，采用大課方式，傳授基礎(chǔ)護士知識、專業(yè)技能、安全處理辦法等，重點傳授消化內(nèi)科護理操作技能，包括：皮下注射、無菌操作、靜脈通道建立、心肺復(fù)蘇、灌腸等專業(yè)操作，同時帶教護士親身示范，便于新護士理解。（3）正式入職前培訓(xùn)：確定消化內(nèi)科護理帶教目標(biāo)，轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的教學(xué)模式，邀請專家對新護士進行培訓(xùn)，理論知識與實踐操作相結(jié)合，實行一對一的責(zé)任帶教，對教學(xué)質(zhì)量和教學(xué)效果進行檢測和評估，可建立績效機制，將護士的工作表現(xiàn)和能力與獎金掛鉤，調(diào)動新護士的的工作積極性。1.3觀察指標(biāo)。將自制理論和技能考核考試進行應(yīng)用，評定兩組新護士的業(yè)務(wù)水平。滿分100分，優(yōu)良85-100分，合格60-84分，不合格60分以下，分數(shù)越高代表越好，反之則差。綜合能力評估涵蓋理論知識、基礎(chǔ)護理、專業(yè)操作、法律意識、職業(yè)道德等五個方面的內(nèi)容，滿分100分。1.4統(tǒng)計學(xué)方法。研究數(shù)據(jù)均納入SPSS21.0進行統(tǒng)計分析，綜合能力各項指標(biāo)評分及考核結(jié)果都采用計量資料T檢驗，檢驗標(biāo)準(zhǔn)P＜0.05有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1比較兩組綜合能力各項指標(biāo)評分。結(jié)果顯示，研究組綜合能力各項指標(biāo)評分顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表1。2.2比較兩組考核結(jié)果。結(jié)果顯示，研究組各項理論知識和能力掌握顯著高于對照組（P＜0.05），見表2。

3討論

消化內(nèi)科疾病包括急性膽囊炎、消化道大出血等，發(fā)病較急，復(fù)發(fā)率高[1]。面對該科室的疾病，相關(guān)護理人員不僅要具備基礎(chǔ)性的護理知識，同時還要具備扎實的專業(yè)知識、技能和良好的心理素質(zhì)，能有效處理消化內(nèi)科中發(fā)生的突發(fā)事件[2]，以此才能滿足消化內(nèi)科的需求。消化內(nèi)科工作壓力較大，醫(yī)患關(guān)系難處理，新護士面臨的挑戰(zhàn)也更大。對此需要采取有效的培訓(xùn)方式對新護士進行培訓(xùn)，以提高他們的專業(yè)技能和水平，更好的適應(yīng)消化內(nèi)科中的工作。