摘要：以CanMEDS-FM框架為基礎(chǔ)，根據(jù)教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)目標(biāo)、教學(xué)對(duì)象的不同，探索整合性思維、整合性教學(xué)資源、整合性內(nèi)容、整合性方法、整合性教學(xué)評(píng)價(jià)體系等“整合式教學(xué)策略”。開(kāi)展全科醫(yī)學(xué)教學(xué)實(shí)踐，明顯提升全科醫(yī)學(xué)教學(xué)水平和教學(xué)效果，更好的培養(yǎng)適應(yīng)社會(huì)發(fā)展和滿足人們需求的全科醫(yī)學(xué)人才。

關(guān)鍵詞：整合式教學(xué)策略；全科醫(yī)學(xué)教學(xué)；CanMEDS-FM框架；教學(xué)改革

1CanMEDS-FM框架

20世紀(jì)90年代，加拿大皇家內(nèi)科和外科醫(yī)師學(xué)會(huì)提出CanMEDS框架(canadianmedicaleducationdirectionsystemframework)，旨在通過(guò)定義各專業(yè)醫(yī)師在醫(yī)療實(shí)踐中所需的勝任力來(lái)指導(dǎo)醫(yī)學(xué)教育和實(shí)踐［1］。由于全科醫(yī)學(xué)專業(yè)的特殊性，加拿大家庭醫(yī)師學(xué)會(huì)于2009年在CanMEDS框架的基礎(chǔ)上了CanMEDS-FM框架（CanMEDSFamilyMedicine）。CanMEDS-FM框架提出了全科醫(yī)學(xué)的4個(gè)基本原則：（1）醫(yī)患關(guān)系是全科醫(yī)師角色的核心內(nèi)容；（2）全科醫(yī)師是集多種技能為一身的臨床醫(yī)師；（3）全科醫(yī)學(xué)以社區(qū)為根基；（4）界限分明的專業(yè)領(lǐng)域中，全科醫(yī)師是一種寶貴的資源。同時(shí)，CanMEDS-FM將4個(gè)基本原則整合于不同的崗位勝任力之中。全科醫(yī)生7種崗位勝任力，包括：家庭醫(yī)學(xué)專家、溝通者、合作者、管理者、健康促進(jìn)者、學(xué)者、專業(yè)人士［2］。CanMEDS-FM框架目的是改善全科醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量和提高全科醫(yī)師的崗位勝任力。

2整合式教學(xué)策略的提出及其內(nèi)涵

“整合式教學(xué)策略”不同于混合式教學(xué)的“1+1”或是“1+n”，而是要將不同的教學(xué)模式的理論、過(guò)程、方法與技術(shù)的各個(gè)方面進(jìn)行融合，形成一種嶄新的模式?！罢鲜浇虒W(xué)策略”內(nèi)涵包括以下幾點(diǎn)：（1）整合性思維。教學(xué)方法改革涉及對(duì)人才培養(yǎng)目標(biāo)、教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)對(duì)象、教學(xué)條件、教學(xué)環(huán)境等不同種類事物或概念關(guān)系的認(rèn)知與心理重構(gòu)，因而需要教育者的整合性思維活動(dòng)；（2）整合性教學(xué)資源。需要整合課程資源、教學(xué)資料庫(kù)、網(wǎng)絡(luò)教學(xué)應(yīng)用平臺(tái)等，實(shí)現(xiàn)不同數(shù)據(jù)庫(kù)與平臺(tái)間的資源共享，從而保障教學(xué)的有效與高效運(yùn)行；（3）整合性內(nèi)容。我們可以將理論性知識(shí)按照知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行整合，理論知識(shí)與臨床實(shí)踐技能可以整合，臨床知識(shí)和實(shí)踐與醫(yī)學(xué)人文可以整合，等等。整合教學(xué)內(nèi)容的目的是為了實(shí)現(xiàn)特定的教學(xué)目標(biāo)；（4）整合性方法。需要突破現(xiàn)有的模式和方法，根據(jù)課程內(nèi)容和學(xué)生特點(diǎn)，汲取現(xiàn)有教學(xué)模式的精華，整合形成新的教學(xué)模式，實(shí)現(xiàn)線上與線下教學(xué)、課內(nèi)與課外教學(xué)的無(wú)縫銜接，以提升教學(xué)效果；（5）整合性教學(xué)評(píng)價(jià)體系。按評(píng)價(jià)主體可分為教師評(píng)價(jià)學(xué)生、學(xué)生評(píng)價(jià)教師、學(xué)生自評(píng)、學(xué)生互評(píng)。按照評(píng)價(jià)內(nèi)容，可分為知識(shí)、技能、情感等層面。

【摘要】近年來(lái)，隨著我國(guó)社區(qū)服務(wù)的發(fā)展，基層醫(yī)療工作需要大量全科醫(yī)生，為老百姓解決基本醫(yī)療問(wèn)題。因此，傳統(tǒng)的教師主動(dòng)講、學(xué)生被動(dòng)聽(tīng)的教學(xué)模式已不能滿足全科醫(yī)學(xué)生的需求。本文通過(guò)急診教研室深入了解培養(yǎng)全科醫(yī)學(xué)生的內(nèi)在要求，在教學(xué)過(guò)程中不斷總結(jié)并改進(jìn)教學(xué)方法。

【關(guān)鍵詞】全科醫(yī)學(xué)生；急診醫(yī)學(xué)；教學(xué)思考

全科醫(yī)生主要在基層承擔(dān)預(yù)防保健、常見(jiàn)病及多發(fā)病的診療和轉(zhuǎn)診、患者康復(fù)和慢性病管理、健康管理等一體化服務(wù)，被稱為居民健康的“守門人”。不論是在學(xué)科的特性還是工作環(huán)境，急診醫(yī)學(xué)與全科醫(yī)學(xué)有著密切聯(lián)系。我院是三級(jí)甲等教學(xué)醫(yī)院，急診教研室承擔(dān)了我院全科醫(yī)學(xué)生的大部分教學(xué)任務(wù)。在教學(xué)過(guò)程中，傳統(tǒng)的教學(xué)方法難以達(dá)到培養(yǎng)全科醫(yī)生特殊臨床思維方式和臨床技能的目的，因此需在教學(xué)過(guò)程中不斷改進(jìn)教學(xué)方法，具體報(bào)道如下。

1了解培養(yǎng)全科醫(yī)生的內(nèi)在要求

全科醫(yī)學(xué)學(xué)科有以下4大特性：學(xué)科屬性實(shí)用性強(qiáng)；學(xué)科內(nèi)容具有廣泛性和綜合性；診療思維過(guò)程強(qiáng)調(diào)整體性；學(xué)科體系與人才培養(yǎng)過(guò)程和培養(yǎng)階段具有不可分割性[1]。全科醫(yī)生主要解決的是疾病的首診分診、急診搶救、患者轉(zhuǎn)診及健康教育問(wèn)題。這要求全科醫(yī)生在平時(shí)的工作中，既要幫助老百姓診治常見(jiàn)病，又要及時(shí)做好急重癥患者的院前急救工作，還需做好疾病的預(yù)防工作?？梢?jiàn)全科醫(yī)學(xué)的最重要特點(diǎn)是綜合性和實(shí)用性。在探尋全科醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)模式過(guò)程中，需尊重這一規(guī)律，才能培養(yǎng)出真正意義上的全科醫(yī)生[2]。

2注重臨床思維的拓展

摘要：全科醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育是全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的重要組成部分，且是一項(xiàng)長(zhǎng)期、系統(tǒng)、連續(xù)的任務(wù)。我們?cè)凇凹毙許T段抬高性心肌梗死”的胸痛課程中引入“雨課堂”，進(jìn)行了混合式教學(xué)模式設(shè)計(jì)的嘗試，闡述了基于“雨課堂”的混合式教學(xué)的實(shí)施過(guò)程教學(xué)策略，并通過(guò)小樣本調(diào)查，初步分析了其優(yōu)勢(shì)及存在的問(wèn)題，以期對(duì)全科醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育探索新的教學(xué)模式有所啟示。

關(guān)鍵詞：雨課堂；混合式教學(xué)；全科醫(yī)學(xué)

全科醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育是全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的重要組成部分，由于全科醫(yī)學(xué)教育培養(yǎng)目標(biāo)多元化和專業(yè)的特殊性，其繼續(xù)教育培訓(xùn)是一項(xiàng)長(zhǎng)期、系統(tǒng)、連續(xù)的任務(wù)，全科醫(yī)生在學(xué)習(xí)健康管理、健康教育、健康促進(jìn)指南的同時(shí)，仍需及時(shí)跟進(jìn)相關(guān)學(xué)科的前沿知識(shí)、技術(shù)。短期內(nèi)的培訓(xùn)雖然可以在臨床技術(shù)的提高上顯現(xiàn)一定的成效，但在慢性病管理和三級(jí)預(yù)防方面缺乏顯著性差異[1]。這也表明在對(duì)全科醫(yī)師的培訓(xùn)形式上需做多樣化的嘗試，以提高其對(duì)相關(guān)知識(shí)的掌握和運(yùn)用能力。混合式教學(xué)模式是將面對(duì)面的傳統(tǒng)教學(xué)與數(shù)字化的網(wǎng)絡(luò)教學(xué)相結(jié)合的新型教學(xué)方式。它既發(fā)揮了傳統(tǒng)課堂教學(xué)與網(wǎng)絡(luò)教學(xué)的優(yōu)勢(shì)，也增加了教與學(xué)的互動(dòng)及學(xué)生的主觀能動(dòng)性?！坝暾n堂”是由清華大學(xué)在線教育辦公室與學(xué)堂在線共同研發(fā)的一種新型智慧教學(xué)工具，其突出的特點(diǎn)是只需要借助于Powerpoint和微信，將網(wǎng)絡(luò)MOOC視頻、各種課件等推送到學(xué)員手機(jī)，師生溝通及時(shí)反饋，實(shí)現(xiàn)師生課前—課中—課后的全面互動(dòng)，為持續(xù)性學(xué)習(xí)及反饋提供了便捷[2]。我們?cè)谌漆t(yī)師繼續(xù)教育的“急性ST段抬高性心肌梗死”的胸痛課程中引入“雨課堂”，進(jìn)行了混合式教學(xué)模式設(shè)計(jì)的嘗試，以期對(duì)全科醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育探索新的教學(xué)模式有所啟示。

一、課前準(zhǔn)備

（一）硬件準(zhǔn)備。通過(guò)“學(xué)堂在線”官方網(wǎng)站下載“雨課堂”軟件，安裝成功后，PPT菜單欄就會(huì)增加一項(xiàng)“雨課堂”。然后點(diǎn)擊微信掃一掃，登錄后，即可進(jìn)行幻燈片的制作及各種視頻、音頻、文件、圖片的插入，同時(shí)還可以插入習(xí)題與投票等功能。（二）急性ST段抬高性心肌梗死相關(guān)教學(xué)資料的推送。根據(jù)全科醫(yī)師對(duì)于胸痛識(shí)別的特點(diǎn)及技能掌握要求，結(jié)合教學(xué)目標(biāo)，將需要掌握的知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行分段式推送。比如：（1）基礎(chǔ)知識(shí)：將診斷學(xué)相關(guān)的問(wèn)病史、體格檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查、常見(jiàn)心電圖檢查等內(nèi)容以PPT形式或習(xí)題形式進(jìn)行預(yù)習(xí)。（2）背景知識(shí)：根據(jù)常見(jiàn)致死性胸痛原因，制作思維腦圖，將典型癥狀及體征進(jìn)行結(jié)構(gòu)化及細(xì)節(jié)化，以便為課堂教學(xué)打下良好的基礎(chǔ)。（3）相關(guān)案例及最新指南：推送國(guó)內(nèi)外最新的急性ST段抬高性心肌梗死的指南及相關(guān)急救視頻文件。同時(shí)將集中授課時(shí)的模擬教學(xué)案例提前，告知其需要進(jìn)行的互動(dòng)或任務(wù)的分配。

二、多形式的課堂教學(xué)

【摘要】主要運(yùn)用文獻(xiàn)資料法、實(shí)驗(yàn)研究法及問(wèn)卷調(diào)查法等多種研究方法，針對(duì)情境教學(xué)法在全科醫(yī)學(xué)教學(xué)中的運(yùn)用進(jìn)行實(shí)驗(yàn)研究。實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，情境教學(xué)法在全科醫(yī)學(xué)教學(xué)中的運(yùn)用是有效的，同學(xué)們非常支持教師今后繼續(xù)采用情境教學(xué)法進(jìn)行教學(xué)。為促進(jìn)情境教學(xué)法在全科醫(yī)學(xué)教學(xué)中的有效運(yùn)用，提出若干建議。

【關(guān)鍵詞】情境教學(xué)法;全科醫(yī)學(xué)教學(xué);建議情境教學(xué)法

為我國(guó)本土教學(xué)方法，誕生于上個(gè)世紀(jì)80年代，情境教學(xué)法的提出具有劃時(shí)代的意義。進(jìn)入21世紀(jì)后，隨著教育改革的不斷發(fā)展，情境教學(xué)法也備受關(guān)注，很多教師均不約而同在課堂中嘗試采用情境教學(xué)法進(jìn)行教學(xué)。情境教學(xué)法尊重學(xué)生的認(rèn)知發(fā)展規(guī)律，有利于活躍課堂教學(xué)氛圍，有利于激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。那么，情境教學(xué)法運(yùn)用于全科醫(yī)學(xué)教學(xué)中是否具有實(shí)效性呢？為驗(yàn)證該觀點(diǎn)，于2016年11月至2017年11月期間，在全科醫(yī)學(xué)教學(xué)中進(jìn)行了情境教學(xué)法的運(yùn)用實(shí)驗(yàn)研究。

1研究對(duì)象及研究方法

1．1研究對(duì)象。為更為有效地實(shí)施情境教學(xué)法在全科醫(yī)學(xué)教學(xué)中運(yùn)用的實(shí)驗(yàn)研究，本文特以97名醫(yī)學(xué)生為研究對(duì)象。1．2研究方法。在對(duì)情境教學(xué)法在全科醫(yī)學(xué)教學(xué)中運(yùn)用的實(shí)驗(yàn)研究過(guò)程中，運(yùn)用的研究方法主要如下：（1）文獻(xiàn)資料法。以“情境教學(xué)法”與“全科醫(yī)學(xué)教學(xué)”為關(guān)鍵詞，通過(guò)知網(wǎng)搜索與本研究緊密相關(guān)的文獻(xiàn)研究資料。（2）實(shí)驗(yàn)研究法。于2016年11至2017年11月期間，在全科醫(yī)學(xué)教學(xué)中進(jìn)行了情境教學(xué)法的運(yùn)用實(shí)驗(yàn)研究。其目的主要為驗(yàn)證情境教學(xué)法在全科醫(yī)學(xué)教學(xué)中的運(yùn)用是否具有成效。（3）問(wèn)卷調(diào)查法。實(shí)驗(yàn)研究結(jié)束后，為驗(yàn)證本實(shí)驗(yàn)成效，特針對(duì)參與本次實(shí)驗(yàn)的97名醫(yī)學(xué)生進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，通過(guò)調(diào)查了解醫(yī)學(xué)生對(duì)情境教學(xué)法運(yùn)用的真實(shí)看法。

2本實(shí)驗(yàn)中采用的具體情境教學(xué)法運(yùn)用方式

摘要：為探索構(gòu)建學(xué)歷教育與培訓(xùn)并重的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育體系，學(xué)校通過(guò)科學(xué)設(shè)計(jì)，分步開(kāi)發(fā)、建用結(jié)合，系統(tǒng)開(kāi)發(fā)了學(xué)校層面“3+2”基層全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)制度體系。通過(guò)運(yùn)行改進(jìn)保證了較高的人才培養(yǎng)和專業(yè)建設(shè)質(zhì)量，實(shí)踐證明標(biāo)準(zhǔn)體系建設(shè)起到質(zhì)量保證和規(guī)范引領(lǐng)作用，具有科學(xué)性、規(guī)范性和時(shí)效性。

關(guān)鍵詞：“3+2”基層全科醫(yī)學(xué)人才；培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)；職業(yè)教育

1“3+2”基層全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)及標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)發(fā)意義

建立健全中國(guó)特色的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體系是國(guó)務(wù)院頒發(fā)的《關(guān)于深化醫(yī)教協(xié)同進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)學(xué)教育改革與發(fā)展的意見(jiàn)》確定的主要目標(biāo)。目前，我國(guó)全科醫(yī)生培養(yǎng)主要是“5+3”模式，“3+2”（3年臨床醫(yī)學(xué)?？平逃?2年助理全科醫(yī)生培訓(xùn)）助理全科醫(yī)生培養(yǎng)是我國(guó)現(xiàn)階段全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的重要途徑，是“健康中國(guó)”背景下對(duì)構(gòu)建學(xué)歷教育與培訓(xùn)并重的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育體系的重要探索，標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)發(fā)則是該項(xiàng)目實(shí)踐創(chuàng)新的突破口和重要內(nèi)容。1.1填補(bǔ)空缺，實(shí)現(xiàn)人才培養(yǎng)質(zhì)量自我保證。我國(guó)全科醫(yī)學(xué)教育落后于發(fā)達(dá)國(guó)家，規(guī)范統(tǒng)一的全科醫(yī)生培養(yǎng)制度仍在探索和完善中，全科醫(yī)學(xué)專業(yè)的課程及標(biāo)準(zhǔn)[1]大多套用自臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)，沒(méi)有對(duì)接全科醫(yī)學(xué)服務(wù)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)崗位需求。目前，基層全科醫(yī)生培養(yǎng)路徑都是臨床醫(yī)學(xué)加后期轉(zhuǎn)崗（規(guī)培）培訓(xùn)，“3+2”基層全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)是“新生事物”，缺乏現(xiàn)成統(tǒng)一的各學(xué)段人才培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)踐過(guò)程無(wú)法進(jìn)行規(guī)范和指導(dǎo)。1.2突破壁壘，實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)學(xué)歷教育與培訓(xùn)銜接互通。建立基于學(xué)歷教育與職業(yè)培訓(xùn)互通、互融、互認(rèn)的運(yùn)行機(jī)制，打通學(xué)歷教育與職業(yè)培訓(xùn)間的壁壘，是我國(guó)職業(yè)教育發(fā)展面臨的重點(diǎn)和難點(diǎn)問(wèn)題。選擇“3+2”基層全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)開(kāi)展綜合改革試點(diǎn)，是“健康中國(guó)”和地區(qū)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展需求，也是建立學(xué)歷教育與培訓(xùn)并重的醫(yī)學(xué)教育體系的創(chuàng)新突破。職業(yè)教育標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)是在職業(yè)教育與其他層次、其他類型教育的對(duì)接與融通中摸索前行的[2]，因此，借鑒學(xué)分校際互認(rèn)和先前學(xué)習(xí)認(rèn)可制度，以標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)發(fā)作為突破口，可以為醫(yī)學(xué)生終身學(xué)習(xí)與可持續(xù)發(fā)展提供制度保障。1.3路徑探索，共享職業(yè)教育校級(jí)標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)發(fā)成功經(jīng)驗(yàn)。我國(guó)國(guó)家層面職業(yè)教育標(biāo)準(zhǔn)體系初步建立，學(xué)校層面標(biāo)準(zhǔn)意識(shí)及運(yùn)用能力還有待提高，與現(xiàn)代化職業(yè)教育的要求還有很大距離。研究建立覆蓋“3+2”基層全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)全學(xué)段的教育質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，明確學(xué)生發(fā)展核心素養(yǎng)要求，不僅對(duì)人才培養(yǎng)質(zhì)量有基礎(chǔ)性保證作用，還可以有效完善全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)體系。標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)和運(yùn)行過(guò)程中取得的寶貴經(jīng)驗(yàn)對(duì)衛(wèi)生職業(yè)教育的其他專業(yè)，特別是“3+2”人才培養(yǎng)項(xiàng)目有重要的指導(dǎo)作用。

2標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)發(fā)頂層設(shè)計(jì)

標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)發(fā)尊重教育共性規(guī)律，同時(shí)又要遵循醫(yī)學(xué)教育、職業(yè)教育特殊規(guī)律，以教育和衛(wèi)生行業(yè)法律法規(guī)及政策文件為根本依據(jù)，保證標(biāo)準(zhǔn)制定依據(jù)的科學(xué)性、統(tǒng)一性。深入調(diào)查當(dāng)前醫(yī)學(xué)教育研究成果和國(guó)家職業(yè)教育標(biāo)準(zhǔn)體系建設(shè)經(jīng)驗(yàn)，廣泛征求意見(jiàn)，科學(xué)論證，保證標(biāo)準(zhǔn)的科學(xué)性、規(guī)范性和時(shí)效性。2.1堅(jiān)持協(xié)同、開(kāi)放、透明，建用結(jié)合。專業(yè)、課程是職業(yè)院校標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)主體，應(yīng)積極組織利益相關(guān)方共同參與標(biāo)準(zhǔn)調(diào)研制定，通過(guò)各種形式公布、宣傳和指導(dǎo)執(zhí)行，保證各主體獲取相關(guān)信息，反映共同需求。依據(jù)專業(yè)建設(shè)和人才培養(yǎng)過(guò)程先后以及標(biāo)準(zhǔn)之間的邏輯關(guān)系科學(xué)確定標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)發(fā)時(shí)序，以保證標(biāo)準(zhǔn)時(shí)效性。標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)邊建設(shè)邊應(yīng)用，在反復(fù)應(yīng)用中動(dòng)態(tài)改進(jìn)。2.2堅(jiān)持人本價(jià)值取向和社會(huì)價(jià)值取向有機(jī)結(jié)合。醫(yī)學(xué)教育關(guān)乎人類健康，醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)發(fā)必須貫徹以人為本理念，將滿足學(xué)生個(gè)體自我發(fā)展和持續(xù)發(fā)展納入評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和內(nèi)容。另外，標(biāo)準(zhǔn)的開(kāi)發(fā)必須兼顧地區(qū)差異和行業(yè)特色，必須呼應(yīng)“健康中國(guó)”對(duì)醫(yī)學(xué)人才資源需求的綜合化、高技能化需求。2.3堅(jiān)持學(xué)校建設(shè)主體，地校行院協(xié)同參與?！?+2”臨床醫(yī)學(xué)培養(yǎng)的是面向基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的全科醫(yī)學(xué)人才，標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)發(fā)中衛(wèi)生計(jì)生行業(yè)、各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、地方政府和醫(yī)學(xué)高校必須發(fā)揮主體作用。

[摘要]全科醫(yī)學(xué)是新興的、處于發(fā)展和探索階段的臨床二級(jí)學(xué)科,是分級(jí)診療實(shí)施的關(guān)鍵,其主要任務(wù)為在基層醫(yī)療單位中開(kāi)展預(yù)防保健、患者康復(fù)和健康管理、常見(jiàn)病及多發(fā)病的診療和轉(zhuǎn)診等。因此所掌握的知識(shí)較為廣泛,培養(yǎng)模式與?？漆t(yī)生不同。本文結(jié)合耳鼻咽喉頭頸外科的專業(yè)特點(diǎn)及全科醫(yī)學(xué)規(guī)培生在耳鼻喉科輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)時(shí)間較短而教學(xué)任務(wù)較重的實(shí)際情況,就如何運(yùn)用合適教學(xué)方法在較短時(shí)間內(nèi)取得良好的教學(xué)成果作以分析和闡述。

[關(guān)鍵詞]耳鼻喉科;教學(xué);規(guī)培生;全科醫(yī)學(xué)

全科醫(yī)學(xué)是培養(yǎng)綜合程度較高的復(fù)合型臨床醫(yī)學(xué)人才的學(xué)科,承擔(dān)著基層常見(jiàn)病及多發(fā)病診療、預(yù)防保健、慢性病管理等連續(xù)性醫(yī)療服務(wù),為我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生保健隊(duì)伍的中流砥柱,隨著生活水平的不斷提高、其重要性逐漸凸顯。耳鼻咽喉頭頸外科是指診斷、治療耳、鼻、咽喉及其相關(guān)頭頸區(qū)域的臨床二級(jí)學(xué)科,常見(jiàn)病包括“四炎一聾”,亦是眩暈癥狀的主要鑒別學(xué)科。近年耳鼻喉科疾病發(fā)病率增高,成為嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量的疾病群[2],并且隨著學(xué)科發(fā)展,診療范圍逐漸擴(kuò)大。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是培養(yǎng)合格臨床醫(yī)師的必經(jīng)途徑,是加強(qiáng)衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)、提高醫(yī)療衛(wèi)生工作質(zhì)量和水平的治本之策,是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和醫(yī)學(xué)教育改革的重大舉措。鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院作為三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院,具有醫(yī)教協(xié)同的實(shí)踐資源和獨(dú)特優(yōu)勢(shì),為全國(guó)首批全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)基地和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)示范基地,自2016年開(kāi)始承擔(dān)全科規(guī)培生的教學(xué)工作[1],截至2020年共接收了161名全科醫(yī)學(xué)規(guī)培生,由于耳鼻咽喉頭頸外科專業(yè)性較強(qiáng)而全科醫(yī)學(xué)規(guī)培學(xué)員輪轉(zhuǎn)時(shí)間短,檢查所需專業(yè)儀器設(shè)備較精,教學(xué)難度較大,在帶教過(guò)程中無(wú)模板可循,本文就全科規(guī)培生帶教體會(huì)及遇到的一些問(wèn)題作以梳理和探討。

1全科規(guī)培醫(yī)師耳鼻咽喉頭頸外科輪轉(zhuǎn)存在的問(wèn)題

1.1輪轉(zhuǎn)時(shí)間較短

因全科醫(yī)師臨床實(shí)踐中著重形成全科的診療思維、培養(yǎng)全科服務(wù)的能力,工作后主要承擔(dān)社區(qū)和家庭的常見(jiàn)病、多發(fā)病、慢性病診療及疾病管理任務(wù)[3]。因此其輪轉(zhuǎn)時(shí)間主要集中于心、腦血管、急診科及全科醫(yī)學(xué)病房等。以鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院為例,耳鼻喉科作為?？婆嘤?xùn),輪轉(zhuǎn)時(shí)間較短,為3周,而耳鼻咽喉頭頸外科系統(tǒng)?？婆嘤?xùn)需要2a,時(shí)間差異非常大。耳鼻咽喉頭頸外科教材內(nèi)容較多,涉及器官解剖復(fù)雜、隱蔽,因此短時(shí)間內(nèi)對(duì)全科醫(yī)學(xué)規(guī)培生進(jìn)行系統(tǒng)、全面的培訓(xùn),不僅課程緊張、課業(yè)繁重,勢(shì)必影響臨床實(shí)踐[4]。

摘要:開(kāi)展老年病、慢性病防治和康復(fù)護(hù)理，為老年人就醫(yī)提供優(yōu)先優(yōu)惠服務(wù)，開(kāi)展融合中醫(yī)特色健康管理的老年人養(yǎng)生保健、醫(yī)療、康復(fù)、護(hù)理服務(wù)，是當(dāng)今居家養(yǎng)老模式的必然趨勢(shì)。中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)以整體觀為中心，針對(duì)老年人在居家養(yǎng)老中面臨的各種健康問(wèn)題有其特有的應(yīng)對(duì)措施，以達(dá)到為居家老人提供綜合性、連續(xù)性健康服務(wù)。

關(guān)鍵詞:中醫(yī)全科；居家養(yǎng)老；中醫(yī)藥

為了應(yīng)對(duì)人口老齡化和疾病譜變化的趨勢(shì)，提高老年人生活質(zhì)量，緩解社會(huì)醫(yī)療資源配置的壓力，實(shí)現(xiàn)老有所養(yǎng)，老有所醫(yī)的目標(biāo)，國(guó)務(wù)院在2105年《中醫(yī)藥健康服務(wù)發(fā)展規(guī)劃2015-2020的通知》中明確指出，在有條件的社區(qū)，開(kāi)展社區(qū)和居家中醫(yī)藥健康養(yǎng)老服務(wù)，為老年人建立健康檔案，建立醫(yī)療契約服務(wù)關(guān)系，開(kāi)展上門診視、健康查體、保健咨詢等服務(wù)[1]。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的服務(wù)人群重點(diǎn)為老人、兒童、婦女、殘疾人和慢性病的患者，服務(wù)層面涉及臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防保健學(xué)、倫理學(xué)、人文科學(xué)等[2]。這也與中醫(yī)的“以人為中心”“整體觀”“辨證治療”的思想不謀而合，中醫(yī)本身就是一個(gè)“全科”，古有扁鵲行醫(yī)，在趙為帶下科，在周為五官科，在秦為兒科，中醫(yī)師四診八綱，理法方藥，憑脈辨證。中醫(yī)運(yùn)用傳統(tǒng)中醫(yī)適宜技術(shù)診療疾病，由內(nèi)而外，由表及里，將五臟、六腑、七情聯(lián)系起來(lái)，通過(guò)了解整體以達(dá)到內(nèi)部臟腑之間的平衡，從而實(shí)現(xiàn)未病先防、已病防變，瘥后防復(fù)的目的，體現(xiàn)了中醫(yī)藥的“簡(jiǎn)、便、廉、效、驗(yàn)”的特點(diǎn)。正好對(duì)社區(qū)中的多病癥、鰥寡孤、條件差的老年病患者提供全方位，人性化，送關(guān)懷，降低醫(yī)療健康投資的服務(wù)。

老年人在居家養(yǎng)老中面臨的問(wèn)題

最早在《靈樞•天年》中有記載：“五臟皆虛，神氣皆去，形骸獨(dú)居而終已”。隨著年齡的增長(zhǎng)，老年人身體器官功能逐漸降低，老年人對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收減弱，使得免疫力下降，多種慢性病并發(fā)癥發(fā)病率升高。老人到醫(yī)院就診時(shí)，常常面臨專病專治的問(wèn)題。老年人居家養(yǎng)老患病主要有以下幾個(gè)特點(diǎn)。

1老年人病種復(fù)雜，易復(fù)發(fā)作

一、社會(huì)微觀結(jié)構(gòu)變遷視角下的全科醫(yī)學(xué)興起

社會(huì)結(jié)構(gòu)指的是社會(huì)諸要素的關(guān)系及其構(gòu)成方式。馬克思把社會(huì)結(jié)構(gòu)劃分為經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)與上層建筑，并以此觀察、研究、分析人類社會(huì)不同階段的發(fā)展特征以及各種社會(huì)現(xiàn)象和文化現(xiàn)象，為我們認(rèn)識(shí)社會(huì)結(jié)構(gòu)提供了歷史唯物主義的基本理論和根本方法。劃分社會(huì)結(jié)構(gòu)，因研究的角度不同，可以各有側(cè)重。以群體類型角度為例，可以從宏觀和微觀兩個(gè)層面來(lái)劃分。宏觀上有國(guó)家、民族、階級(jí)、階層等層面的結(jié)構(gòu)，微觀上則有人口、家庭、社區(qū)等層面的結(jié)構(gòu)。

社會(huì)結(jié)構(gòu)的變遷不僅是人類文明進(jìn)步的結(jié)果，而且也是社會(huì)發(fā)展的基本特征，同時(shí)還是影響著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和個(gè)人行為變化的基本因素。20世紀(jì)50年代以來(lái)，由于醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，導(dǎo)致疾病譜和死亡譜的改變，急、慢性傳染病和寄生蟲病等疾病對(duì)人們健康的威脅日漸式微，心臟病、惡性腫瘤和腦血管疾病等疾病逐漸成為人們健康的主要?dú)⑹?。這些疾病與心理緊張、環(huán)境污染、吸煙、酗酒等社會(huì)、心理和行為因素密切相關(guān)。只有突破生物醫(yī)學(xué)模式的局限，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)才能適應(yīng)現(xiàn)代人類健康的需要?；谶@個(gè)背景，醫(yī)學(xué)模式開(kāi)始從單純的生物醫(yī)學(xué)模式逐漸地向生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變。這種轉(zhuǎn)變既是醫(yī)學(xué)科學(xué)進(jìn)步的產(chǎn)物，又是社會(huì)與醫(yī)學(xué)、人類衛(wèi)生保健需求與醫(yī)學(xué)科學(xué)研究相互作用的特定文化表現(xiàn)形式，更是社會(huì)結(jié)構(gòu)變遷的結(jié)果。與醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變相適應(yīng)，作為一門綜合性的臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科，全科醫(yī)學(xué)興起于20世紀(jì)60年代末的北美。

全科醫(yī)學(xué)是以人為中心，以維護(hù)和促進(jìn)健康為目標(biāo)，向個(gè)人、家庭與社區(qū)提供連續(xù)、綜合、便捷的基本衛(wèi)生服務(wù)的新型醫(yī)學(xué)學(xué)科（衛(wèi)生部，2000）。簡(jiǎn)而言之，全科醫(yī)學(xué)就是應(yīng)用于全科醫(yī)療的學(xué)術(shù)理論。由于基本國(guó)情等原因，全科醫(yī)學(xué)在我國(guó)被界定為初級(jí)保健的學(xué)科，其核心內(nèi)容是“以家庭為單位的初級(jí)保健服務(wù)”，這是全科醫(yī)學(xué)最鮮明的專業(yè)特征，同時(shí)也是許多國(guó)家和地區(qū)將其稱為“家庭醫(yī)學(xué)”的主要原因。將家庭這一要素引入到醫(yī)學(xué)和醫(yī)療之中，同時(shí)兼顧個(gè)人和社區(qū)，這是全科醫(yī)學(xué)與其它學(xué)科相區(qū)別的重要基礎(chǔ)（吳春容、李春昌，1999：17）。經(jīng)過(guò)近40年的發(fā)展、完善，全科醫(yī)學(xué)逐漸形成了自己獨(dú)特的醫(yī)學(xué)觀、方法論以及系統(tǒng)的學(xué)科理論，填補(bǔ)了高度專科化的生物醫(yī)學(xué)的不足。全科醫(yī)療服務(wù)已被世界公認(rèn)為是適應(yīng)第二次衛(wèi)生革命的需求，是全球的重要衛(wèi)生政策之一。與全科醫(yī)學(xué)形成和發(fā)展相關(guān)的人口、家庭和社區(qū)等要素皆已成為世界范圍內(nèi)人們所關(guān)注的重大問(wèn)題。

不論社會(huì)宏觀結(jié)構(gòu)，還是社會(huì)微觀結(jié)構(gòu)，都是社會(huì)結(jié)構(gòu)的現(xiàn)象層面，是人們?cè)谌粘Ｉ詈蜕鐣?huì)學(xué)經(jīng)驗(yàn)研究中經(jīng)常接觸到和談及的話題。本文不是全面探討社會(huì)結(jié)構(gòu)變遷對(duì)全科醫(yī)學(xué)興起的影響，而是截取社會(huì)微觀結(jié)構(gòu)中的人口、家庭和社區(qū)這三個(gè)層面，并以此為基點(diǎn)，揭示全科醫(yī)學(xué)興起的歷史背景及其在今天大力倡導(dǎo)、發(fā)展的價(jià)值意蘊(yùn)之所在。其旨在透過(guò)變化紛呈的各種表象，把握轉(zhuǎn)型期中國(guó)的醫(yī)療模式轉(zhuǎn)變的內(nèi)在本質(zhì)、運(yùn)行規(guī)律和發(fā)展趨勢(shì)。

二、人口老齡化的進(jìn)程對(duì)全科醫(yī)學(xué)興起和發(fā)展的影響

為貫徹落實(shí)《衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)適用衛(wèi)生技術(shù)推廣工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》，進(jìn)一步加強(qiáng)我市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生技術(shù)人員在職培訓(xùn)，不斷提高農(nóng)村衛(wèi)生隊(duì)伍的業(yè)務(wù)素質(zhì)和服務(wù)水平，根據(jù)《河北省2008年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生技術(shù)人員適用技術(shù)推廣和全科醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)實(shí)施方案》的要求，結(jié)合我市實(shí)際，制定本方案。

一、培訓(xùn)目標(biāo)

2008—2010年，利用三年時(shí)間，對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生技術(shù)人員開(kāi)展以衛(wèi)生適用技術(shù)和全科醫(yī)學(xué)知識(shí)為重點(diǎn)的在職培訓(xùn)，進(jìn)一步普及和提高農(nóng)村基層防病治病能力，逐步建立一支能夠滿足農(nóng)民基本醫(yī)療服務(wù)需要并具有較高專業(yè)素質(zhì)的農(nóng)村衛(wèi)生人才隊(duì)伍，使農(nóng)村居民能夠就近獲得質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，為新型農(nóng)村合作醫(yī)療建設(shè)和農(nóng)村居民身體健康提供人力支撐。

2008—2009年為第一輪培訓(xùn)周期，年度目標(biāo)如下：

1、遴選10項(xiàng)安全、有效、成熟、經(jīng)濟(jì)的衛(wèi)生適用技術(shù)，面向全市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的在職衛(wèi)生技術(shù)人員進(jìn)行推廣。通過(guò)推廣應(yīng)用衛(wèi)生適用技術(shù)，帶動(dòng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不斷更新技術(shù)，增加服務(wù)項(xiàng)目，提升服務(wù)水平，促進(jìn)農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)工作深入開(kāi)展。

2、對(duì)全市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的在職衛(wèi)生技術(shù)人員進(jìn)行第一輪全科醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)。通過(guò)培訓(xùn)，培養(yǎng)其六位一體的全科醫(yī)療服務(wù)理念，使其熟悉社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的功能與基本內(nèi)容，掌握常見(jiàn)病、慢性病的社區(qū)防治和健康管理技能，全面提升綜合素質(zhì)，不斷滿足廣大農(nóng)村居民日益增長(zhǎng)的健康需要。

發(fā)展全科醫(yī)學(xué)教育，培養(yǎng)一支以全科醫(yī)師為骨干的高素質(zhì)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)隊(duì)伍，是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)深入、健康、持續(xù)發(fā)展的重要保證。根據(jù)中央等文件精神，在省衛(wèi)生廳的指導(dǎo)和市委、市政府的領(lǐng)導(dǎo)下，我市從**年起在積極推進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的同時(shí)，開(kāi)展了多形式、多層次的全科醫(yī)學(xué)崗位培訓(xùn)與實(shí)踐，并形成了一套獨(dú)具特色的培訓(xùn)制度和模式。

一、我市開(kāi)展全科醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)的背景

（一）**市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展現(xiàn)狀

我市從**年起開(kāi)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作，現(xiàn)已初步建立了適合我市市情的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式。自**年起，我市逐年加大對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)人、財(cái)、物的投入力度，到**年底全市已有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)201個(gè)，其中社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心發(fā)展到97個(gè)，大大提高了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)供給能力，為我市全科醫(yī)學(xué)崗位培訓(xùn)社區(qū)實(shí)踐的開(kāi)展奠定了基礎(chǔ)。

（二）在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)實(shí)施過(guò)程中存在的問(wèn)題

我市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)現(xiàn)有在職衛(wèi)生人力資源最突出的問(wèn)題是結(jié)構(gòu)不合理、素質(zhì)偏低，尤其是中專以下學(xué)歷人員所占比例較大（占63.80％）。高素質(zhì)全科醫(yī)學(xué)人才缺乏、知識(shí)結(jié)構(gòu)與業(yè)務(wù)能力缺陷已成為嚴(yán)重制約我市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)可持續(xù)發(fā)展的重要因素之一。如何對(duì)這些轉(zhuǎn)崗到社區(qū)從事全科醫(yī)療和社區(qū)護(hù)理工作的醫(yī)生和護(hù)士進(jìn)行全科醫(yī)學(xué)和社區(qū)護(hù)理知識(shí)的培訓(xùn)，以適應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的需要，是擺在我市衛(wèi)生管理部門面前的重要課題。