1.新農(nóng)合醫(yī)療制度價值分析

從新農(nóng)合醫(yī)療制度本身來看為了讓其能夠與國家發(fā)展及社會發(fā)展達成匹配，在其涉及過程中并未采取強制性措施，也就是說農(nóng)村居民對參與社保具有篩選權力，這也使得相關資金籌備由多方共同籌資構成。在籌資過程中政府無疑占據(jù)了主導性地位，換句話說若要保持社?；鹂煞€(wěn)定運作必然需要政府的支持，當然也需要農(nóng)村居民積極配合。一直以來我國都是典型的農(nóng)業(yè)大國，即便是在國家工業(yè)如此發(fā)達的今天依然改變不了農(nóng)業(yè)大國這一屬性，這也使得國家一直對“三農(nóng)”問題都抱有密切的關注。國家明確指出新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是黨中央、國務院為解決農(nóng)村居民看病就醫(yī)問題而建立的-項基本醫(yī)療保障制度，這反也反映出了當與政府對農(nóng)村居民生活的重視程度。盡管如此但依然存在部分農(nóng)村居民對該制度抱有遲疑、觀望態(tài)度，態(tài)度并不積極。農(nóng)村居民對制度的態(tài)度直接決定了制度的可行性，因此在大力推廣新農(nóng)合醫(yī)療制度的同時應當切實考慮農(nóng)民需求，這樣才能夠充分發(fā)揮新農(nóng)合醫(yī)療制度的實際價值。從價值角度來看新農(nóng)合醫(yī)療制度使農(nóng)民的生命權與健康權得到了保障。相對而言部分農(nóng)民屬于低收入群體，在家庭聯(lián)產(chǎn)承包制度導向下使的農(nóng)民家庭經(jīng)濟條件與社會聯(lián)系不緊密，當出現(xiàn)經(jīng)濟風險時農(nóng)民家庭只能通過內部生產(chǎn)資料進行風控。假設農(nóng)民不幸出現(xiàn)嚴重疾病時，那么醫(yī)療費用將給農(nóng)民家庭帶來巨大的經(jīng)濟壓力，而正是這種經(jīng)濟壓力使得部分農(nóng)民放棄治療，這樣農(nóng)民的健康必然得不到保障。新農(nóng)合醫(yī)療制度價值的出現(xiàn)無疑讓上述情況得到了緩解，最起碼降低了農(nóng)民看病的經(jīng)濟負擔，這對于社會穩(wěn)定發(fā)展也有著深遠意義。另一方面新農(nóng)合醫(yī)療制度也體現(xiàn)了醫(yī)療資源配置的合理化。相關數(shù)據(jù)表明在衛(wèi)生事業(yè)投入上，城鎮(zhèn)投入幾乎是農(nóng)村的2倍有余，從中可以看出衛(wèi)生資源分配出現(xiàn)了不平衡的狀態(tài)，也反映出了城市與農(nóng)村的貧富差距。通過新農(nóng)合醫(yī)療制度的有效實施從一定程度上緩解了上述不平衡的狀態(tài)，在政府帶動下實現(xiàn)了對農(nóng)村合作醫(yī)療的補助讓農(nóng)村居民的基本權利得到了保證。同時新農(nóng)合醫(yī)療制度為農(nóng)民抵御疾病風險提供了有力的支持，特別是對于農(nóng)民因病致貧、返貧產(chǎn)生了極其有效的控制作用。綜合來看新農(nóng)合醫(yī)療制度對于促進我國社會平衡發(fā)展有著十分積極的意義，同時也是全面建設小康社會的重要支撐點。

2.新農(nóng)合醫(yī)療制度特征分析

新農(nóng)合醫(yī)療制度若要發(fā)揮其實際效用必然需要與經(jīng)濟社會環(huán)境發(fā)展緊密貼合，而在不同時代下制度也具備不同特征。從發(fā)展角度來看我國新農(nóng)合醫(yī)療制度曾經(jīng)出現(xiàn)了多次更替并在更替過程中不斷演變、完善、健全。目前新農(nóng)合醫(yī)療制度在社保體系當中已經(jīng)具備了導向性地位，它與城鎮(zhèn)醫(yī)療保障共同組成了整個社保體系。在新時期新農(nóng)合醫(yī)療制度也體現(xiàn)了一定程度的時代化特征。首先在當前新農(nóng)合醫(yī)療制度當中參與了商業(yè)保險。這種結合擴充了醫(yī)療保障的范圍深度，讓農(nóng)民的受益面得以增大。在商業(yè)保險作用下可讓農(nóng)民醫(yī)療費用報銷額度大幅度上升使得農(nóng)村醫(yī)療保障水平得以促進。這對于農(nóng)民抵御重大疾病起到了關鍵性的作用。當商業(yè)保險與新農(nóng)合醫(yī)療制度融合后對于國家來說即可對醫(yī)療保險進行層次劃分，可將管理、經(jīng)辦以及監(jiān)管工作進行分離來提升事務處理效率。商業(yè)保險也可使農(nóng)村醫(yī)療保險介入門檻降低，讓更多的農(nóng)民關注醫(yī)療保障服務并加入其中。新農(nóng)合醫(yī)療制度與以往的醫(yī)療制度在籌資機制上表現(xiàn)了較大的差異，它要求各級政府在醫(yī)療基金籌集上必須要給予財政支持，也就是說政府承擔了出資義務，必須向農(nóng)村居民參保者提供相當數(shù)額的醫(yī)療基金。當前新農(nóng)合醫(yī)療制度在保障側重點上強調了應該建立適應農(nóng)村的醫(yī)療保障制度,并將其付諸于提升農(nóng)民抵御大疾病風險能力。在資金管理上以縣為統(tǒng)籌單位，一般情況下統(tǒng)籌基金層級愈高，其范圍也將得到提升，以此可促進經(jīng)濟體相互促進并增進了風險控制能力，降低突發(fā)性風險給農(nóng)民帶來的損失。

3.優(yōu)化新農(nóng)合醫(yī)療制度對策分析

3.1完善農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生管理體制

一、欠發(fā)達地區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的環(huán)境特點

1.對推行和參加“新農(nóng)合”的認識不到位。在欠發(fā)達地區(qū)，推行新農(nóng)合制度首先遇到的是觀念轉變問題。一方面由于歷史、經(jīng)濟、觀念等多方面的情況，地方政府對建立和完善“新農(nóng)合”制度的長期性、艱巨性和復雜性認識不足，對有關政策理解不透，工作不細，宣傳發(fā)動不深入，管理粗放，使有些政策措施未能很好地貫徹落實；另一方面，一些農(nóng)民對“新農(nóng)合”醫(yī)療制度還是存有疑慮：擔心政府的資金不能落實到位，擔心醫(yī)療費用能不能合理、及時、方便得到報銷，擔心醫(yī)療費用過高、服務不好、得不到實惠等等。

2.醫(yī)療資源缺乏和政府監(jiān)管缺位。醫(yī)療衛(wèi)生資源是人民健康保障的前提和基礎，而對于經(jīng)濟社會相對落后的中西部省份來說，農(nóng)村新型合作醫(yī)療工作首先要面對的現(xiàn)實問題就是衛(wèi)生資源總量缺乏和人均衛(wèi)生資源的嚴重不足。同時有效監(jiān)管這些資源，促使農(nóng)村醫(yī)療機構提高水平、保證質量、規(guī)范行為、控制費用就成了合作醫(yī)療制度有效運行的關鍵，但是現(xiàn)實情況是，越是欠發(fā)達地區(qū)，監(jiān)管越是不利。

3.農(nóng)村居民收入水平低。部分貧困的農(nóng)村居民受到收入水平低的影響而沒有參與新型合作醫(yī)療，也影響到新型合作醫(yī)療的資金籌集，最終影響到新型合作醫(yī)療的參與率。

4.城市化水平低。農(nóng)村人口比例高于全國平均水平，加上人均收入水平低，農(nóng)村貧困人口和接近于貧困線的人口多。在實行新型合作醫(yī)療的過程中，要保證把低收入家庭納入進來，必然要幫助他們解決籌資問題，同時還要相應加大醫(yī)療救助的力度。

5.地方財政壓力大。以經(jīng)濟欠發(fā)達的江西省為例，2005年，江西省年末總人口4311萬人，地方財政支出564億元，地方財政收入252.9億元。與東部地區(qū)人口基本接近的遼寧省相比，2005年地方財政收入674億元，地方財政支出1182億元，可見差距十分明顯。這樣，合作醫(yī)療管理部門運轉經(jīng)費嚴重短缺，而這些地區(qū)的政府財力又非常有限，很難自行解決。在市、縣級越是經(jīng)濟落后的地區(qū)必然影響到合作醫(yī)療管理工作的開展。即使按照現(xiàn)有的標準，由于合作醫(yī)療覆蓋面的擴大和參合農(nóng)民人數(shù)的不斷增加，省級財政的補助資金總數(shù)將大幅度增加，將對地方財政構成較大壓力。

為建立與我縣經(jīng)濟社會發(fā)展水平和農(nóng)民經(jīng)濟承受能力相適應的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，提高農(nóng)民健康保障水平，減輕醫(yī)療負擔，緩解農(nóng)民因患大病而出現(xiàn)的因病致貧、返貧問題，根據(jù)國務院辦公廳《關于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見的通知》和《江西省新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦法（暫行）》規(guī)定，結合我縣實際，特制定本辦法。

第一章總則

第一條新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是由政府組織、引導、支持、農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度。

第二條新型農(nóng)村合作醫(yī)療的資金籌措應與我縣經(jīng)濟社會發(fā)展水平、農(nóng)民家庭經(jīng)濟能力和醫(yī)療費用需要相適應，堅持以收定支、保障適度的原則。

第三條農(nóng)民自愿參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療，抵御疾病風險而履行繳費義務，不能視為增加農(nóng)民負擔。

第四條科學管理強化監(jiān)督。從實際出發(fā)，制定相關可操作性政策，健全組織機構，加強資金管理，規(guī)范醫(yī)療服務，強化對新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的組織監(jiān)督和民主監(jiān)督,建立事前、過程、結果的“三公開”監(jiān)督制度。

第一章總則

第一條為建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，提高農(nóng)民健康水平，防止因病致貧、因病返貧，促進全縣農(nóng)村經(jīng)濟社會全面協(xié)調可持續(xù)發(fā)展，根據(jù)《中共中央、國務院關于進一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》（中發(fā)〔2002〕13號）、《國務院辦公廳轉發(fā)衛(wèi)生部等部門關于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度意見的通知》（國辦發(fā)〔2003〕3號）以及衛(wèi)生部等七部委局《關于加快推進新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點工作的通知》（衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)〔2006〕13號）等文件精神，結合自治縣實際，制定本實施辦法。

第二條本辦法所稱新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是指由政府組織、引導、支持，農(nóng)民自愿參與，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度。

第三條在自治縣境內的農(nóng)村居民參加新型合作醫(yī)療適用本辦法。

第四條新型農(nóng)村合作醫(yī)療實行農(nóng)民自愿參加、多方籌資，以收定支、保障適度，基金統(tǒng)籌、互助共濟，公開公平、民主監(jiān)督的原則。

第五條新型農(nóng)村合作醫(yī)療實行大病住院統(tǒng)籌加門診統(tǒng)籌基金補償模式，以大病住院統(tǒng)籌為主。

一、協(xié)調小組的職能

負責全市新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的領導、組織和協(xié)調工作，主要職能是：

（一）貫徹落實國家和省委、省政府有關建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的方針、政策和工作要求；

（二）研究制定我市建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的指導意見并組織實施；

（三）制定市級有關部門在建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度中的職責和任務，協(xié)調市級有關部門各司其職，共同為建立我市新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度發(fā)揮積極作用；

（四）對全市新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作進行督促、指導和檢查，總結推廣經(jīng)驗；

第一章總則

第一條為建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，提高農(nóng)民健康水平，防止因病致貧、因病返貧，促進全縣農(nóng)村經(jīng)濟發(fā)展，根據(jù)《中共中央、國務院關于進一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》（中發(fā)〔2002〕13號）、《國務院辦公廳轉發(fā)衛(wèi)生部等部門關于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度意見的通知》（國辦發(fā)〔2003〕3號）等文件精神，結合自治縣實際，制定本實施辦法。

第二條本辦法所稱新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是指由政府組織、引導、支持，農(nóng)民自愿參與，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度。

第三條在自治縣境內的農(nóng)民參加新型合作醫(yī)療適用本辦法。

第四條新型農(nóng)村合作醫(yī)療實行農(nóng)民自愿參加、多方籌資，以收定支、保障適度，大病統(tǒng)籌、小病補償，公開公平、民主監(jiān)督的原則。

第五條新型農(nóng)村合作醫(yī)療以大病住院統(tǒng)籌為主，兼顧門診醫(yī)療。

第一章總則

第一條為了深入貫徹落實“三個代表”重要思想，完善農(nóng)村醫(yī)療保障制度，減輕農(nóng)村居民醫(yī)療負擔，基本解決農(nóng)村中存在的因病致貧、因病返貧問題，促進社會穩(wěn)定和經(jīng)濟發(fā)展，根據(jù)《縣建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實施方案》及有關規(guī)定，制訂本實施細則。

第二條我縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是以縣為單位統(tǒng)一籌資、統(tǒng)一管理、集中核算為主要形式的大病統(tǒng)籌合作醫(yī)療制度。

第三條新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金（以下簡稱“基金”）的籌集和支付要體現(xiàn)權利與義務相統(tǒng)一、公開與效率相結合的原則；基金籌集采用“個人繳費、集體扶持、政府資助”的原則。

第四條新型農(nóng)村合作醫(yī)療參合對象及參合方式：參合對象為戶籍在我縣的農(nóng)村居民及未參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)居民，參合時均要以戶為單位參加。

第五條新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的實施年度為每年月日至月日。

第一章總則

第一條為進一步完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，增強農(nóng)民互助共濟意識，引導農(nóng)民適時、合理就醫(yī)，提高合作醫(yī)療基金的使用效率和效益，根據(jù)《五峰土家族自治縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實施辦法》（五政發(fā)〔2006〕32號）的有關規(guī)定，特制定本辦法。

第二條新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診統(tǒng)籌實行“縣級監(jiān)督指導、鄉(xiāng)鎮(zhèn)統(tǒng)籌管理”的管理體制。

第二章組織機構

第三條鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦在鄉(xiāng)鎮(zhèn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會的領導下，負責本辦法的實施和管理。縣合管辦對鄉(xiāng)鎮(zhèn)門診統(tǒng)籌實行指導和監(jiān)督。

第四條鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦設立專職管理員。專職管理員從鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院職工中擇優(yōu)考核聘用，報縣合管辦備案。

1新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度可持續(xù)發(fā)展的評價標準

新型農(nóng)村合作醫(yī)療在各地的實踐探索過程中，取得了良好的效果，也積累了寶貴的經(jīng)驗。但不可否認新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度仍然存在一些問題。因此，客觀全面的評價新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，不僅是進一步推動制度完善的重要手段，也是其持續(xù)、健康發(fā)展的必然要求。具體而言，可以以下幾個方面進行評價:

1．1籌資政策和籌資管理的可持續(xù)

能籌集到足額、持續(xù)的保障資金是新農(nóng)合制度長期存在發(fā)展的基礎性條件。只有國家建立了可持續(xù)的籌資政策，并建立相關的管理監(jiān)督體系，才能實現(xiàn)制度資金來源的穩(wěn)定，新農(nóng)合制度才會擁有長期穩(wěn)定運行的前提。因此，要實現(xiàn)新農(nóng)合籌資的可持續(xù)，最重要的就是要實現(xiàn)政策及管理的穩(wěn)定有效，包括籌資機制、補償機制和基金管理機制各方面制度，并合理將其與其他農(nóng)村制度結合，才能為新農(nóng)合制度的可持續(xù)提供可靠的前提基礎。

1．2較高的農(nóng)民參合率

新農(nóng)合制度的建立是為了保障農(nóng)民的醫(yī)療服務需求。農(nóng)民的參合率在很大程度上取決于農(nóng)民對新農(nóng)合制度的了解程度和認可率，只有農(nóng)民對新農(nóng)合認可，才能有效實現(xiàn)新農(nóng)合制度的可持續(xù)，只有農(nóng)民從新農(nóng)合制度中獲得預期收益、得到實惠才會踴躍參與新農(nóng)合制度，并最終促進新農(nóng)合制度的可持續(xù)發(fā)展。因此，為了實現(xiàn)新農(nóng)合制度的可持續(xù)，提高農(nóng)民的參合率就必須設計惠及農(nóng)民的制度，并對制度進行廣泛宣傳，促使農(nóng)民積極參保。

一、新農(nóng)合制度對醫(yī)療需求方———農(nóng)牧民的影響

（一）農(nóng)牧民參與新農(nóng)合的狀況

1.農(nóng)牧民參與水平及其原因

截至2007年底，調查樣本鄉(xiāng)鎮(zhèn)（蘇木）全部實施了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，覆蓋率為100%，農(nóng)村牧區(qū)居民參合率為89.15%，并且自愿參加新農(nóng)合的比例超過了95%。這表明，農(nóng)牧民對實施新農(nóng)合制度存在著潛在的需求，新農(nóng)合制度的推行得到了農(nóng)牧民的基本認可，農(nóng)牧民具有較高的參與積極性。盡管農(nóng)牧民的新農(nóng)合參與率較高，但仍有近10.85%的農(nóng)牧民沒有參加新農(nóng)合。研究和探討究竟哪些因素制約了這些農(nóng)牧民參加新農(nóng)合，對于新農(nóng)合制度的推廣和普及具有重要意義。根據(jù)調查表明，制約農(nóng)民參加新農(nóng)合的因素大體可以歸為三類：一類是農(nóng)民自身因素導致農(nóng)民放棄參加新農(nóng)合，另一類是新農(nóng)合制度設計上的問題制約了農(nóng)民參加，還有一類是其他原因。農(nóng)牧民由于自身原因而放棄參加新農(nóng)合的比例為36.96%（見表2）。其中，19.57%的農(nóng)牧民因為平時比較健康、很少生病而放棄參加新農(nóng)合，這部分農(nóng)牧民的平均年齡在36歲。由此可見，在自愿參加的制度下，新農(nóng)合存在著一定程度的逆向選擇行為，即身體健康的年輕人往往會放棄參加新農(nóng)合；15.22%的農(nóng)牧民因已經(jīng)參加了公費醫(yī)療、學生意外傷害保險等其他健康保險而沒有參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療；只有2.17%的農(nóng)牧民因為經(jīng)濟困難而沒有參加新農(nóng)合。相比之下，農(nóng)牧民由于新農(nóng)合制度設計不完善而未參加新農(nóng)合的比例較大，達到45.65%（見表2）。其中，8.70%放棄參加新農(nóng)合的農(nóng)牧民認為報銷手續(xù)太復雜，為了報銷有限的醫(yī)藥費農(nóng)牧民需要花費較多的時間成本，從經(jīng)濟上來說不合算。對上繳的新農(nóng)合費管理不信任而不愿意參加的比例為4.35%，這主要是因為在以前的合作醫(yī)療實行時期，很多地方都出現(xiàn)了挪用農(nóng)村合作醫(yī)療資金和農(nóng)牧民交錢、干部吃藥的問題，這嚴重損害了農(nóng)牧民的利益，影響了農(nóng)牧民對新農(nóng)合的信任。還有2.17%的農(nóng)牧民認為新農(nóng)合指定的村診所、鄉(xiāng)衛(wèi)生院或縣醫(yī)院的藥品價格和醫(yī)療服務價格比其他醫(yī)療機構要高，雖然新農(nóng)合對部分醫(yī)藥費進行報銷，但最終從新農(nóng)合受益的不是農(nóng)牧民而是醫(yī)療機構。由于在外地打工或工作而放棄參加新農(nóng)合的農(nóng)牧民工所占比例最大，達到19.57%。這主要是由于大部分實施新農(nóng)合地區(qū)規(guī)定僅補償在本旗縣內指定的旗縣醫(yī)院、鄉(xiāng)衛(wèi)生院或村診所看病發(fā)生的醫(yī)療費用，到旗縣外就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費用需要旗縣醫(yī)院開具相應的轉診手續(xù)才能予以補償。而農(nóng)村牧區(qū)許多外出務工農(nóng)牧民是到外旗縣、甚至是到外省市務工，需要花費一定的時間成本和經(jīng)濟成本。另外，有17.39%的農(nóng)牧民因為年齡太大、病情太重或因年齡太小不符合新農(nóng)合醫(yī)療條件等原因沒有參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療。綜上所述，農(nóng)牧民不愿意參加新農(nóng)合既有農(nóng)牧民自身的原因，也有新農(nóng)合制度設計上的原因，然而，新農(nóng)合制度本身不完善則構成了制約農(nóng)牧民參加的主要原因。

2.農(nóng)牧民對新農(nóng)合制度的認知程度

一項新政策實施的前提條件是參與各方對政策本身有充分的了解。新農(nóng)合醫(yī)療的目的在于通過對農(nóng)牧民醫(yī)療開支的補償來減輕農(nóng)牧民由于醫(yī)療支出所帶來的經(jīng)濟負擔。因此，農(nóng)牧民對新農(nóng)合制度的認知在很大程度上體現(xiàn)為農(nóng)牧民對新農(nóng)合補償范圍的認知程度。農(nóng)牧民了解新農(nóng)合的主要途徑是鄉(xiāng)村干部的宣傳，其次是電視、廣播及報紙等媒體的宣傳。調查發(fā)現(xiàn)，新農(nóng)合制度在運行過程中面臨的一個突出問題是，農(nóng)牧民對本旗實行的新農(nóng)合的補償類型和補償范圍的理解與政策宣傳的內容存在偏差。根據(jù)新農(nóng)合的政策文件，在所調查的樣本村中，參加新農(nóng)合的農(nóng)牧民可以報銷門診費和住院費。然而，根據(jù)對農(nóng)牧戶的訪談，7%的農(nóng)牧民認為，他們參加的新農(nóng)合僅能補償門診費；25%的農(nóng)牧民認為，僅住院費能夠報銷；57%的農(nóng)牧民回答，門診費和住院費都可以報銷；還有近11%的農(nóng)牧民說不清楚合作醫(yī)療到底能補償門診費還是住院費（見表3）。由此可見，今后應該進一步加大宣傳力度，提高宣傳的效率。