新醫(yī)改五大看點：

一：加快推進基本醫(yī)療保障制度建設(shè)：解決“看病貴”問題

主要內(nèi)容：

1、未來3年，國家將使城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民（主要指城鎮(zhèn)非就業(yè)人群）醫(yī)保和新農(nóng)合三大公立醫(yī)療保險的參保率提高到90%以上。

2、2014年，對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的補助標準提高到每人每年120元，并適當(dāng)提高個人繳費標準，提高報銷比例和支付限額。兩項醫(yī)保的最高報銷水平（即“封頂線”）已經(jīng)鎖定，為人均收入的6倍。

亮點：

摘要：隨著新醫(yī)改措施的不斷完善和推進，醫(yī)院處于深化改革的進程之中，要重點關(guān)注新醫(yī)改背景下的醫(yī)院財務(wù)內(nèi)部控制管理工作，深入剖析醫(yī)院財務(wù)內(nèi)部控制存在的缺陷和不足，合理確定醫(yī)院財務(wù)內(nèi)控管理目標定位，強化醫(yī)院預(yù)算管理與控制，全面落實收入支出管理和控制，優(yōu)化貨幣資金管控，強化固定資產(chǎn)及庫存物資的管控，完善內(nèi)部監(jiān)督，整體提高醫(yī)院財務(wù)內(nèi)控管理水平。

關(guān)鍵詞：新醫(yī)改；醫(yī)院；財務(wù)；內(nèi)部控制；管理

新醫(yī)改背景下的醫(yī)院發(fā)展面臨巨大挑戰(zhàn)，要深入剖析新醫(yī)改背景下醫(yī)院財務(wù)管理存在的認知和實務(wù)上的盲區(qū)，探索新醫(yī)改背景下醫(yī)院財務(wù)內(nèi)部控制和管理措施，有效杜絕和減少各類欺詐、舞弊的現(xiàn)象，降低財務(wù)會計信息及其他信息的失真，確保醫(yī)院財務(wù)管理內(nèi)部控制工作的有序高效完成。

一、新醫(yī)改背景下醫(yī)院財務(wù)內(nèi)部控制存在的問題剖析

為了進一步強化新醫(yī)改背景下的管理，醫(yī)院建立了相應(yīng)的工作和議事細則，逐漸形成醫(yī)院財務(wù)內(nèi)部控制制度，對資金管理計劃、審計、物資采購等事宜進行了明確的規(guī)定，然而在組建及運營中尚存在以下一些缺陷和不足：（一）財務(wù)戰(zhàn)略及內(nèi)部控制尚未完善。當(dāng)前隨著醫(yī)改的不斷深入，醫(yī)院采用集團化管理的新模式，原有垂直管理模式暴露出滯后性，現(xiàn)有的財務(wù)報表、統(tǒng)計等基礎(chǔ)性工作難以滿足現(xiàn)代醫(yī)院的新型管理和內(nèi)控需求，醫(yī)院的財務(wù)管理目標定位也不夠明確，沒有結(jié)合醫(yī)院的整體發(fā)展戰(zhàn)略進行統(tǒng)籌考慮和設(shè)計。（二）預(yù)算管理存在欠缺。新醫(yī)改背景下的醫(yī)院內(nèi)部采用全面預(yù)算管理方法，涵蓋預(yù)算編制、預(yù)算執(zhí)行、預(yù)算考評等階段，然而當(dāng)前的預(yù)算編制欠缺科學(xué)合理性，年度預(yù)算與醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展規(guī)劃相脫節(jié)，對預(yù)算管理科學(xué)的認知不夠全面，在預(yù)算編制和預(yù)算實際執(zhí)行方面不相匹配，并缺乏各科室和分院區(qū)的有效指導(dǎo)和溝通協(xié)調(diào)，預(yù)算編制的精細化程度也存在不足。從預(yù)算執(zhí)行來看缺乏有效的監(jiān)管，停留于控制實際發(fā)生金額在預(yù)算指標的層面下，在實際執(zhí)行中卻因多種原因而影響預(yù)算的進度，出現(xiàn)預(yù)算大量調(diào)整、挪用等現(xiàn)象，使預(yù)算執(zhí)行與預(yù)算編制相偏離。從預(yù)算考評來看，各部門沒有認真進行預(yù)算分析工作，缺乏預(yù)算執(zhí)行的月度分析和追蹤監(jiān)管，沒有依照預(yù)算評價考核程序進行績效考核，難以發(fā)揮其考評作用。（三）成本管理存在欠缺。醫(yī)院科室成本分攤標準尚未細化，沒有進行間接費用的合理分配，降低了醫(yī)院全成本核算的準確性。同時，醫(yī)院尚未實現(xiàn)病種成本核算，由于當(dāng)前的醫(yī)院成本核算的精細化程度不足，導(dǎo)致病種成本核算相對弱化，難以起到控制醫(yī)療費用不合理增長的作用。（四）資產(chǎn)管理的效用不足。隨著醫(yī)院的快速發(fā)展，醫(yī)院基本建設(shè)和設(shè)備購置需求不斷增加，由于缺乏有效盤點和清查，存在資產(chǎn)重復(fù)購置、閑置等問題，暴露出賬賬不符、賬實不符的缺陷。在藥品及庫存物資管理控制方面也存在失控現(xiàn)象，在粗放式財務(wù)管理模式和狀態(tài)下，藥品管理不到位，庫存物資管理明顯存在漏洞，也沒有形成相對完善的藥品及庫存物資清查制度，對藥品庫存管理存在無人監(jiān)管的現(xiàn)象，長此以往極易引發(fā)財務(wù)舞弊現(xiàn)象。（五）內(nèi)部審計相對薄弱。醫(yī)院內(nèi)部審計機構(gòu)在獨立性方面明顯存在不足，人員配置方面也缺乏科學(xué)合理性，內(nèi)部審計機構(gòu)和單位各方人員有著利益關(guān)系，難以在審計工作中進行財務(wù)內(nèi)控工作的監(jiān)督，尤其在貨幣資金、庫存藥品監(jiān)督上存在較大的疏忽。同時，內(nèi)部審計人員自身隊伍的素質(zhì)也存在參差不齊的現(xiàn)象，難以適應(yīng)新醫(yī)改背景下醫(yī)院財務(wù)內(nèi)部審計的控制管理需求。

二、新醫(yī)改背景下醫(yī)院財務(wù)內(nèi)控管理的對策分析

摘要：孕育三年,在全國人民共同期待下,《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥體制改革的意見》(以下簡稱<意見>)于2009年4月6日正式出臺。文章第一句話,便直指一個目標:逐步實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。一個“人”字,貫穿了這份重要文件的始終,明確了政府職能的轉(zhuǎn)變和整合。此外,《意見》還提出在未來3年內(nèi),中國將重點抓好基本藥物制度、基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系、基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化和公立醫(yī)院改革試點等重點改革,明顯緩解中國民眾“看病難、看病貴”的問題。這是涉及每個人利益的醫(yī)改“意見”,讓老百姓享受更多的醫(yī)療實惠。

一、回顧醫(yī)改20年的歷史以及現(xiàn)階段面臨的問題

醫(yī)改20年,中國的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革成了“夾生飯”,過去20年醫(yī)療改革形成了三個致命傷:一是醫(yī)療保險的覆蓋率過低、強制性不夠、預(yù)防功能不強;二是醫(yī)療服務(wù)價格混亂,導(dǎo)致醫(yī)療費用持續(xù)攀高;三是政府投入比例過低,對醫(yī)療市場管理力度不強,直接導(dǎo)致患者不滿意。對于中國醫(yī)改的“疑難雜癥”而言,從眼下的實際情況來看,亟須解決以下三大問題:一是如實承認社會需求的差異性,隨著經(jīng)濟社會的發(fā)展,在基本醫(yī)療衛(wèi)生保障之外,人們還需要更高層次的醫(yī)療服務(wù);二是從政策層面實現(xiàn)醫(yī)療資源的統(tǒng)籌配置,通過醫(yī)療機構(gòu)的錯位競爭,繁榮各級醫(yī)療衛(wèi)生市場;三是實際操作中盡量簡化行政審批等程序、降低行業(yè)準入與人才流動的門檻。面對過去的經(jīng)驗和教訓(xùn),針對熱點和難點,《意見》從中國國情出發(fā),從老百姓的利益出發(fā),“推進公立醫(yī)院改革試點”、“初步建立國家基本藥物制度”、“建立政府主導(dǎo)的多元衛(wèi)生投入體制”等切中要害,讓老百姓真正體會到醫(yī)改給老百姓帶來的實惠。

二、新醫(yī)改惠及人民群眾

1、全民醫(yī)保:解決“看病貴”問題?，F(xiàn)在,城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險基本覆蓋城鄉(xiāng)。未來3年,國家將使城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險三大公立醫(yī)療保險的參保率提高到90%以上。2010年,對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險的補助標準提高到每人每年120元,并適當(dāng)提高個人繳費標準、提高報銷比例和支付限額,兩項醫(yī)保的最高報銷水平(即“封頂線”)將定為人均收入的6倍。到時,將解決老百姓“看病貴”的問題。

2、醫(yī)療重心下移:解決“看病難”問題。看病難的根源就在于醫(yī)療資源分布不均衡。有限的醫(yī)療資源過度集中在市區(qū)大醫(yī)院,大醫(yī)院擁擠不堪,城市基層醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)療單位則門可羅雀。新醫(yī)改強調(diào)將醫(yī)療重心下移,加快農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室和城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)建設(shè),實現(xiàn)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的全面覆蓋,加強基層醫(yī)療衛(wèi)生人才隊伍建設(shè),著力提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)水平和質(zhì)量。形成“大三甲醫(yī)院+社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)”的新格局。到時,老百姓看病不再難。

[摘要]通過分析公立醫(yī)院經(jīng)濟運行的特點，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的要求，提出了新醫(yī)改背景下基于大數(shù)據(jù)公立醫(yī)院財務(wù)管理新思路———由粗放式管理向精細化管理轉(zhuǎn)變，全面預(yù)算管理、成本管控、績效考評“三駕馬車”協(xié)同發(fā)展，構(gòu)建現(xiàn)代醫(yī)院財務(wù)管理體系框架，從而實現(xiàn)醫(yī)院的良性發(fā)展。

[關(guān)鍵詞]公立醫(yī)院；財務(wù)管理；預(yù)算管理；成本管控；績效管理

公立醫(yī)院運營面臨巨大挑戰(zhàn)，財務(wù)管理在醫(yī)院管理中發(fā)揮的作用日益凸顯。在醫(yī)改新常態(tài)下如何加強財務(wù)管理，促進醫(yī)院經(jīng)濟良性發(fā)展，對處于行業(yè)越來越規(guī)范、競爭越來越激烈的公立醫(yī)院來說有重要的現(xiàn)實意義。

1新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院經(jīng)濟運行特點

1.1外部壓力。1.1.1行業(yè)競爭加劇《2017年國民經(jīng)濟和社會發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示，截至2017年末，全國共有醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)99.5萬家，其中醫(yī)院3.0萬家（公立醫(yī)院1.2萬家，民營醫(yī)院1.8萬家）。相比于2016年，公立醫(yī)院數(shù)量減少了約1000家，民營醫(yī)院數(shù)量增加了2000家，社會辦醫(yī)、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療等多層次、多元化新型供給出現(xiàn)，尤其是近兩年，民營醫(yī)院保持著每年新增2000家的“生長速度”，行業(yè)競爭加劇。1.1.2收入增速放緩以控制費用、降低藥價為目標的新醫(yī)改以及醫(yī)保支付制度改革，倒逼醫(yī)院主動控費，同時，分級診療的推進、基層醫(yī)療服務(wù)能力的提升以及民營醫(yī)院的發(fā)展在一定程度上減慢了公立醫(yī)院診療人次的增速。加上政府責(zé)任缺位、錯位現(xiàn)象依然存在，對公立醫(yī)院的投入明顯不足，導(dǎo)致醫(yī)院收入增速開始快速下降。1.1.3綜合監(jiān)管加強一方面，政府對公立醫(yī)院實行綜合績效評價與考核，試圖提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)院運行效率；另一方面，隨著醫(yī)保的管辦分離、商業(yè)健康保險的發(fā)展及行業(yè)監(jiān)管的推行，各方對公立醫(yī)院的綜合監(jiān)管進一步加強，公立醫(yī)院面臨前所未有的外部監(jiān)管壓力。1.2內(nèi)部壓力。一是醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)發(fā)生變化。新醫(yī)改取消藥品、耗材加成，徹底改變了醫(yī)院盈利模式，藥品和耗材不再是醫(yī)院的盈利來源，而成為費用控制的重點。二是人力成本提升空間有限。學(xué)科發(fā)展、技術(shù)與創(chuàng)新、人才引進與培養(yǎng)是醫(yī)院的核心競爭力，但當(dāng)前醫(yī)院物耗與運行成本居高不下，加上醫(yī)療服務(wù)技術(shù)勞務(wù)價格偏低，制約了人力成本提升空間。三是醫(yī)院發(fā)展債務(wù)壓力較大。公立醫(yī)院在激烈的市場競爭中，必然要引進先進的醫(yī)療設(shè)備、擴大基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，這加劇了公立醫(yī)院經(jīng)濟負擔(dān)。從債務(wù)結(jié)構(gòu)分析，醫(yī)院建設(shè)費用支出較多，但償債能力較弱，給醫(yī)院的穩(wěn)健運營帶來一定風(fēng)險。

2新醫(yī)改背景下的公立醫(yī)院財務(wù)管理新思路

［摘要］醫(yī)院財務(wù)管理作為醫(yī)院管理的一個重要內(nèi)容，對醫(yī)院的長期發(fā)展具有十分重要的作用，關(guān)乎醫(yī)院的生存以及發(fā)展。在新醫(yī)改發(fā)展背景下，醫(yī)院財務(wù)管理應(yīng)該改變傳統(tǒng)的管理思維與模式，不斷創(chuàng)新財務(wù)管理理念，提高新醫(yī)改背景下醫(yī)院財務(wù)管理水平，使其更好地為醫(yī)院管理工作所服務(wù)。文章分析了新醫(yī)改背景下財務(wù)管理制度存在的問題，提出了具體的財務(wù)管理制度對策，目的在于為新醫(yī)改背景下醫(yī)院財務(wù)管理工作提供切實有效的支撐。

［關(guān)鍵詞］新醫(yī)改;醫(yī)院;財務(wù)管理制度

2009年，國家頒布了《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)院體制改革的意見》，該文件的頒布，意味著我國醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)改革拉開序幕。到2016年12月底，國家又印發(fā)并頒布了“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃，這預(yù)示著醫(yī)療衛(wèi)生改革已邁入全新的時期。在新醫(yī)改背景下，醫(yī)院財務(wù)管理面臨著巨大的挑戰(zhàn)與壓力。本研究在新醫(yī)改背景下醫(yī)院財務(wù)管理制度存在的問題的基礎(chǔ)上，提出了具體的解決對策。

1新醫(yī)改背景下醫(yī)院財務(wù)管理存在的突出問題

1.1醫(yī)院財務(wù)管理人員素質(zhì)低下。1.1.1專業(yè)能力不足。隨著財務(wù)工作在醫(yī)院中的地位越來越高，因此對財務(wù)人員有了更高的需求。雖熱我國財務(wù)人員數(shù)量逐年攀升，但多數(shù)財務(wù)人員只具備豐富的理論知識，實踐操作經(jīng)驗不足。實際工作中，財務(wù)人員的職業(yè)判斷意識和能力不強，并且記賬、算賬能力也較為薄弱，無法熟練操作財務(wù)電算化軟件，致使財務(wù)工作難以順利實施。有的財務(wù)人員盡管記賬能力不錯，但在財務(wù)報表編制上犯了難，無法準確判斷財務(wù)數(shù)據(jù)，財務(wù)預(yù)算不科學(xué)。有的財務(wù)人員雖然具備職業(yè)判斷能力、記賬能力、算賬能力，但對工作中遇到的問題難以自主解決，更別說一些特別棘手的財務(wù)問題，最終阻礙了財務(wù)工作的運行效率。1.1.2職業(yè)能力與標準不相符。由于財務(wù)人員的學(xué)歷不高、知識結(jié)構(gòu)不完善，多數(shù)財會人員的職業(yè)能力與相關(guān)標準不相符，業(yè)務(wù)績效低下。有的財會人員不清楚會計法規(guī)及會計職業(yè)道德，對會計科目缺乏清晰的界定，這都是因為業(yè)務(wù)素質(zhì)低下導(dǎo)致的;有的財會人員的業(yè)務(wù)知識水平不高，工作責(zé)任心不強，賬目與實際之間存在較大的差距。1.2缺乏良好的內(nèi)部控制環(huán)境。首先，沒有良好的制度環(huán)境，醫(yī)院現(xiàn)行的控制制度仍有諸多不足之處，對管理層和員工的內(nèi)部控制權(quán)限劃分不清晰，致使內(nèi)部控制難以有效實施?，F(xiàn)行的監(jiān)督激勵機制也不夠健全，直接削弱了內(nèi)部控制的職能，對醫(yī)院的生存發(fā)展起不到充分的作用。其次，有的醫(yī)院只明確了財務(wù)部門的內(nèi)部控制權(quán)限，將內(nèi)部控制工作全權(quán)交由財務(wù)部門負責(zé)，忽視了調(diào)動其他職能部門的參與積極性。1.3成本控制與財務(wù)管理意識薄弱。由于成本控制與財務(wù)管理的重要性未受到醫(yī)院的高度重視，因此醫(yī)院未在成本控制與財務(wù)管理的基礎(chǔ)上制定發(fā)展目標，嚴重影響了成本控制與財務(wù)管理效用的全面發(fā)揮，造成醫(yī)院發(fā)展停滯不前。此外，還有不少醫(yī)院未以發(fā)展戰(zhàn)略為切入點綜合研究分析成本控制與財務(wù)管理為醫(yī)院帶來的價值和效益。1.4未構(gòu)建良好的醫(yī)院財務(wù)內(nèi)控環(huán)境。1.4.1會計內(nèi)控意識薄弱，領(lǐng)導(dǎo)層財務(wù)意識不強。當(dāng)前，有不少醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層的會計內(nèi)控知識水平和財務(wù)知識水平均不高，對構(gòu)建規(guī)范化的會計內(nèi)控體系的重要性認識不足。還有的醫(yī)院負責(zé)人錯誤地認為會計內(nèi)控就是部門預(yù)算控制，不清楚這兩者間性質(zhì)的不同，覺得既然設(shè)立了部門預(yù)算就無須再構(gòu)建會計內(nèi)控體系。醫(yī)院會計部門的主要任務(wù)就是做好相關(guān)的付款工作和記賬工作，醫(yī)院資金是由財政合理分配的，根本不用財務(wù)人員進行任何管理。1.4.2內(nèi)部會計控制手段不夠先進?，F(xiàn)階段，仍有一些醫(yī)院在實施內(nèi)部會計控制過程中沿用過去陳舊的會計處理手段，這不僅制約了內(nèi)部會計控制成果，削弱了控制效率，而且還不利于會計信息的及時有效共享，致使內(nèi)部會計控制的整體效用得不到全面發(fā)揮。此外，雖然有的醫(yī)院與時俱進，引進了會計信息軟件，但在選用與開發(fā)軟件功能時還有很多不合理之處，難以突出信息軟件的功能優(yōu)勢，從而影響了內(nèi)部會計的管控信息化。

2新醫(yī)改背景下醫(yī)院財務(wù)管理制度構(gòu)建的具體對策

在衛(wèi)生局和醫(yī)院院長們的正確領(lǐng)導(dǎo)下，骨科全體人員以科學(xué)發(fā)展觀為統(tǒng)領(lǐng)，積極救死扶傷，實行人道主義風(fēng)格，已搶救病危患者為中心，做好新醫(yī)改后的各項醫(yī)療服務(wù)工作。

按照黨和政府要求，正式實施醫(yī)改，全面落實醫(yī)改工作任務(wù)，管理體制回歸了公益性，實行了全員責(zé)任制，建立了體現(xiàn)績效的考核機制和收入分配機制，全面實行了基本藥物制度和藥品零差率銷售，衛(wèi)生服務(wù)一體化管理進一步加強。

醫(yī)改以來，我們的工作主要突出在以下幾個方面下功夫：

一、強化管理，確保衛(wèi)生院規(guī)范良好運行

基層醫(yī)改后，財政給予醫(yī)護人員支出保障，醫(yī)院的工作重心已從“保吃飯”向“保規(guī)范”轉(zhuǎn)移，我們不再為“吃得上飯”范愁，擺在我們面前的突出問題是如何履行好骨科醫(yī)療和基本醫(yī)療服務(wù)“兩個基本”的職能。為此，著力于規(guī)范管理，以確保骨科的良好運行。加強醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，安全、便民、惠民，控制藥品費用，單病種控制，開展優(yōu)質(zhì)護理。

一是抓建章立制。我們結(jié)合實際，制定了《醫(yī)院骨科醫(yī)護管理制度》、《骨科考勤及獎懲制度》、《骨科醫(yī)護績效工資考核實施辦法》、《骨科醫(yī)護績效考核細則》等一系列制度，利用制度來規(guī)范管理，使得各項工作有章可循，從而建立起骨科醫(yī)護良好運行的長效機制。

隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革,醫(yī)療市場的競爭也將會更加激烈。作為醫(yī)院管理的重要組成部分,對醫(yī)院生存和發(fā)展具有重要影響的醫(yī)院會計內(nèi)部控制管理活動,一直沒有受到足夠重視,從而導(dǎo)致當(dāng)前我國醫(yī)院的財務(wù)管理存在一些問題。在這種情況下,醫(yī)院采取有效措施強化會計內(nèi)部控制管理,對促進自身的健康發(fā)展尤為重要。我們就醫(yī)院如何強化資金運營管理,提出以下幾點建議。

一、領(lǐng)導(dǎo)重視是決定資金運營成敗的關(guān)鍵

醫(yī)院管理層對醫(yī)院資金運營的重視程度是控制環(huán)境中最基本、最重要的因素。醫(yī)院內(nèi)部會計控制制度的建立、完善和有效執(zhí)行等涉及機構(gòu)設(shè)置、權(quán)責(zé)分配、人力資源政策、醫(yī)院文化、業(yè)務(wù)流程的設(shè)定和優(yōu)化等方面,這都倚賴于領(lǐng)導(dǎo)思想上重視資金運營,行動上帶頭嚴格執(zhí)行資金運營制度,把自覺遵守、嚴格遵守內(nèi)部會計控制制度作為提高醫(yī)院管理水平的重要任務(wù)來抓,內(nèi)部會計控制制度的建立、完善和有效實施才有可靠的保證。

二、提高財務(wù)人員素質(zhì)

不高的人員素質(zhì),會對醫(yī)院的資金運營管理產(chǎn)生負面影響,例如財務(wù)風(fēng)險預(yù)見性差,財務(wù)問題分析不透徹,財務(wù)資金運營制度制定不合理,實施不科學(xué)等問題,使得醫(yī)院的財務(wù)工作陷入困境,并且使得其資金運營制度形同虛設(shè)。如要從根本解決上述問題,則必須提高財務(wù)人員素質(zhì)。

三、采取切實有效的措施加強成本控制

本文作者：許國鋒尚志君工作單位：常州市婦幼保健院

隨著公立醫(yī)院改革的逐步推進，醫(yī)院必須從理性角度深入分析自身品牌建立的優(yōu)勢，全面規(guī)劃品牌發(fā)展戰(zhàn)略，使醫(yī)院在接受患者選擇時處于有利地位[1]。以科學(xué)管理為基礎(chǔ)，不斷提升醫(yī)院內(nèi)涵（1）以三級甲等婦幼保健院復(fù)核評審為契機，全面梳理行政管理、人力資源管理、醫(yī)療管理、護理管理、保健管理、服務(wù)管理、信息管理、設(shè)備管理和建筑管理等方面存在的不足并進一步規(guī)范，逐步建立了一套科學(xué)管理的常態(tài)化運行機制。（2）建設(shè)一支充滿活力的管理隊伍是醫(yī)院科學(xué)管理的關(guān)鍵。我院領(lǐng)導(dǎo)班子成員每年參加領(lǐng)導(dǎo)干部能力建設(shè)培訓(xùn)，使領(lǐng)導(dǎo)班子在政策理論水平、組織管理能力和知識結(jié)構(gòu)層次等方面得到提高。在管理團隊建設(shè)方面，每年專門組織職能科室負責(zé)人、科主任和護士長進行1～2次管理知識培訓(xùn)，有效地提升了管理團隊的素質(zhì)。以質(zhì)量管理為核心，全力保障醫(yī)療安全（1）嚴格落實核心制度[2]。通過定期的醫(yī)療質(zhì)量檢查、重點病人管理及出院病人的隨訪以達到對醫(yī)療技術(shù)質(zhì)量的過程控制及終末控制。（2）加強醫(yī)療技術(shù)管理。對已經(jīng)開展的鎮(zhèn)痛分娩、氣囊助產(chǎn)、導(dǎo)樂分娩、溫浴減痛，水中分娩、腹腔鏡下廣泛全子宮切除和淋巴結(jié)清掃術(shù)、盆底重建、早產(chǎn)兒及極低體重兒的救治等特色?？漆t(yī)療技術(shù)進一步完善。PCR技術(shù)和人類輔助生育技術(shù)接受并通過了省衛(wèi)生廳的現(xiàn)場審核。（3）加強學(xué)科建設(shè)。瞄準國內(nèi)外婦幼保健相關(guān)學(xué)科的發(fā)展前沿，與美國內(nèi)華達州立大學(xué)醫(yī)學(xué)院、北京大學(xué)、復(fù)旦大學(xué)建立合作指導(dǎo)關(guān)系，充分利用南京醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院平臺，進一步加強學(xué)科發(fā)展。通過引進博士，碩士，鼓勵進修深造等形式，加快人才梯隊建設(shè)。（4）全面開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)。通過對護理人員加強質(zhì)量控制、強化安全意識、優(yōu)化工作流程等措施，切實保障了臨床護理各項工作落到實處。目前，全院所有病房全面開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)，其中，A類病區(qū)2個，B類病區(qū)5個，C類病區(qū)3個；“愛心家園”成為江蘇省優(yōu)秀護理品牌。以優(yōu)質(zhì)服務(wù)為載體，切實改善就醫(yī)環(huán)境我院連續(xù)2年開展“滿意在婦保院”優(yōu)質(zhì)服務(wù)競賽和“品牌提升年”活動，把“三好一滿意”的各項要求認真落實到日常醫(yī)療工作中。（1）改善門診布局，優(yōu)化就醫(yī)流程。按照就醫(yī)對象的需求以及中心化建設(shè)的要求，對門診布局進行調(diào)整，避免孕婦來回奔波，擴大候診區(qū)，給就醫(yī)者創(chuàng)造一個更加人性化的舒適環(huán)境。（2）加強費用管理，提高信任度。進一步建立、健全醫(yī)院物價管理網(wǎng)絡(luò)和醫(yī)療價格管理制度，2011年，醫(yī)院被江蘇省物價局授予“2010—2011年度江蘇省價格誠信單位”。（3）加強服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)督管理。為了更好地了解醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量，設(shè)計了“門診服務(wù)質(zhì)量調(diào)查表”及“住院服務(wù)質(zhì)量調(diào)查表”，對每位來院就診者進行服務(wù)質(zhì)量調(diào)查，及時匯總并加以分析，結(jié)合醫(yī)院隨訪工作，把患者的意見和建議當(dāng)作改進醫(yī)院工作的重要依據(jù)，使醫(yī)院的服務(wù)品質(zhì)不斷提升。以文化建設(shè)為支撐，有效凝聚職工合力醫(yī)院文化作為品牌建設(shè)的重要組成部分，對品牌提升起著獨特的支撐作用[3]。我院通過文化導(dǎo)入，將廣大醫(yī)務(wù)人員引導(dǎo)到醫(yī)院既定的目標上來，使全體員工產(chǎn)生認同感、歸屬感和自豪感。我院30年的建設(shè)發(fā)展，鑄就了“誠信、敬業(yè)、和諧、創(chuàng)新”的醫(yī)院精神，明確了“以人為本、創(chuàng)新理念、關(guān)愛婦幼、奉獻社會”的共同愿景。近2年來，我院開展了大型義診、咨詢活動、年輕護士技能比賽、“新生兒疾病篩查中心十周年聯(lián)誼會”、“第二屆生殖醫(yī)學(xué)研究前沿國際研討會”、“健康娃娃”聯(lián)誼會、“道德講堂”、“學(xué)習(xí)日”等系列活動，獲得了江蘇省“模范職工小家”、常州市“工人先鋒號”、常州市“學(xué)習(xí)型班組”等多項榮譽稱號。以形象識別為依托，塑造整體品牌形象近2年來，我院著重在視覺識別系統(tǒng)方面進行了完善和改進，配合門診布局和就醫(yī)流程的改進，設(shè)計了以符合婦幼身心需求的粉色系為主的醫(yī)院環(huán)境主色調(diào)。在成為南京醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院后，對醫(yī)院名稱的標準格式等進行了修改，使醫(yī)院形象識別系統(tǒng)逐漸完善，對醫(yī)院品牌的提升起到了積極作用。

隨著醫(yī)改的不斷深入，人民群眾對公立醫(yī)院的要求越來越高。而婦幼保健院作為面對特殊社會群體的公立專科醫(yī)院，更應(yīng)該從優(yōu)化內(nèi)部科學(xué)管理，提高醫(yī)護人員素質(zhì)，做強特色?？?，不斷提高提供差異服務(wù)的能力，使品牌效應(yīng)日益增強，為婦幼保健事業(yè)的健康發(fā)展發(fā)揮應(yīng)有的作用。以績效考核為指引，強化醫(yī)院管理績效考核不單純是為了薪酬體系的規(guī)劃設(shè)計，其中一個重要的意義是為了組織和員工的共同進步，作為組織是贏得管理與效益，作為員工則是贏得自我的認識、改進與發(fā)展。在醫(yī)院即將全面實行績效管理的大背景下，科學(xué)設(shè)計績效考核方案，逐步建立有效的績效評價機制。（1）根據(jù)醫(yī)院不同崗位類別分別所對應(yīng)的工作任務(wù)、工作目標進行細化并制定詳細的考核方案，遞交職代會通過，以強化職工責(zé)任感。（2）根據(jù)考核方案，客觀公正地進行考評，詳細記錄考核結(jié)果，能量化的指標盡量做到量化，避免隨意性。考核的主要內(nèi)容包括工作業(yè)績、工作能力、工作態(tài)度、工作效率、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、勞動紀律、服務(wù)質(zhì)量等指標。（3）根據(jù)績效考核的實施情況，不斷完善評價機制，力求做到公平合理，進一步激發(fā)廣大職工的積極性和主動性，使醫(yī)院充滿蓬勃發(fā)展的創(chuàng)造力。

以中心建設(shè)為目標，提高醫(yī)療技術(shù)我院在已經(jīng)建有“江蘇省新生兒疾病篩查中心常州分中心”、“常州市產(chǎn)前診斷中心”、“常州市生殖醫(yī)學(xué)中心”的基礎(chǔ)上，進一步加快中心化建設(shè)步伐。（1）圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)中心：將婚前檢查、孕前咨詢、早孕建卡、孕期體檢、分娩和產(chǎn)后康復(fù)有機結(jié)合，實現(xiàn)中心化運作，同時進一步建立和完善高危孕產(chǎn)婦救治中心、產(chǎn)前診斷中心和產(chǎn)后康復(fù)中心，拓寬服務(wù)范疇，提高服務(wù)水平。（2）婦女健康中心：將婦科和婦保科相結(jié)合，為非孕婦女提供全方位的服務(wù)；為非意愿性懷孕的婦女提供計劃生育服務(wù)，進一步做強、做精鎮(zhèn)痛服務(wù)（包括：無痛人流、無痛宮腔鏡等）。尤其是要進一步建立和完善宮頸病防治中心、婦科內(nèi)窺鏡診療中心、婦女病普查中心和輔助生殖醫(yī)學(xué)中心等。（3）兒童健康中心：將新生兒科和兒?？葡嘟Y(jié)合，為0～6歲兒童提供更好的生長發(fā)育監(jiān)測和醫(yī)療保健服務(wù)，尤其是要進一步建立和完善新生兒疾病篩查中心、早產(chǎn)兒救治中心和兒童生長發(fā)育監(jiān)測中心等。針對婦女兒童生命周期不同生理階段的健康問題，以先進的技術(shù)提供全面、系統(tǒng)和連續(xù)的醫(yī)療保健服務(wù)。以公共衛(wèi)生為己任，深化服務(wù)內(nèi)涵《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案》將婦幼保健作為一項重要內(nèi)容納入了公共衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)。我們將通過配合衛(wèi)生行政部門推進轄區(qū)婦幼保健管理信息化網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，建立、健全常州市婦幼保健服務(wù)管理體系。在婦幼重大項目實施、縣級婦幼保健績效考核、婦女兒童保健系統(tǒng)管理等方面，把新醫(yī)改對婦幼保健的各項要求落實到具體工作中，滿足婦女兒童日益增長的醫(yī)療保健需求。

一、研究文獻與問題

在任何國家，尤其是美國社會，醫(yī)療衛(wèi)生改革總是涉及到從公司雇主、保險公司、納稅人、家庭個人到醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供者以及其組織內(nèi)工作的醫(yī)師等大量行動者之間的資源再分配問題，而醫(yī)改涉及的再分配是如此的復(fù)雜和龐大，以致于其產(chǎn)生的社會力量分化與震蕩是難免的。從羅斯福頒布《社會保障法》之后，美國政府多次試圖對醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)進行系統(tǒng)性的改革，其中克林頓政府在20世紀90年代進行的立法嘗試是影響最為深遠的一次。但是，美國國會結(jié)構(gòu)及總統(tǒng)、國會領(lǐng)導(dǎo)處理應(yīng)對政治結(jié)構(gòu)中內(nèi)在的約束和機會的策略本身就是注定了其1993～1994年國民健康改革的失敗。那么，問題是時隔15年之后，同樣的為何能夠成功地推動這次醫(yī)療衛(wèi)生改革法案的通過呢?這次醫(yī)改和15年前的醫(yī)改過程有什么不同?這次美國醫(yī)改具有什么樣的政治含義?這次經(jīng)濟危機縮小了黨派之間的政治分歧嗎?(通常據(jù)說危機事件可以短暫地縮小政黨在政策決策過程中的政治分歧，那么這次醫(yī)改過程的政治分歧為什么沒有縮小呢?)還是國民政策觀念或意識形態(tài)更加支持的結(jié)果呢?政治學(xué)家們喜歡提出的這些問題在這里對于理解美國的醫(yī)改事件有用嗎?關(guān)于政策制定過程，一些主要的有代表性的理論解釋模式已經(jīng)產(chǎn)生并被廣泛運用，如金登(Kingdon)的多源流模型解釋了在模糊性條件下政策是如何制定的。金登的早期模型假設(shè)整個政策系統(tǒng)只存在三種源流，即問題源流、政策源流和政治源流。其中，政治源流包括三個因素:國民情緒、壓力集團的爭奪行為和行政立法或立法上的換屆(金登，2004)。類似地，薩巴蒂爾(Sabatier)的倡導(dǎo)聯(lián)盟模型吸收了多源流模型中的許多解釋變量，并且還在兩個方面做出了改進，一是倡導(dǎo)聯(lián)盟模型更加清晰地將多源流框架下的問題流的問題界定與政策工具的選擇(政策流)以及利益集團的倡導(dǎo)競爭性政治游說活動(政治流)更加緊密地結(jié)合起來了，以反映這些復(fù)雜源流因素是如何內(nèi)在地互動，以推動政策的制定過程。薩巴蒂爾的另一個重要貢獻是發(fā)展和突出了政策子系統(tǒng)模型中政治企業(yè)家的信念系統(tǒng)和政策學(xué)習(xí)機制的作用，這兩個核心概念的引入顯著地增強了該模型的理論解釋力。但是，相對于多源流模型而言，薩巴蒂爾的倡導(dǎo)聯(lián)盟也存在明顯的缺陷，其過于突出政策子系統(tǒng)利益集團的作用，而實際上并不是所有的政策子目標或價值都是與利益集團的動機或倡導(dǎo)一一對應(yīng)的，客觀上一些重要的政策子目標或價值是由政策決策層的黨派與政治家的意識形態(tài)等因素直接界定的。與之相關(guān)的，倡導(dǎo)聯(lián)盟框架對于政策決策系統(tǒng)的不同黨派斗爭、選舉及其相關(guān)政策表決的投票機制關(guān)注不夠。本研究將試圖綜合上述兩個理論模型，以便解釋2009～2010年期間美國新醫(yī)療衛(wèi)生改革法案的政策制定過程，以識別政策過程中多源流因素的影響機制及其動態(tài)不穩(wěn)定性特征。

二、醫(yī)療衛(wèi)生政策改革的問題界定:爭論與政治

醫(yī)改政策問題的性質(zhì)是什么?如何理解醫(yī)改所面臨的問題，這對于不同的利益相關(guān)者而言，其具有不同的政治含義。不過，一般而言，政策問題的直觀性質(zhì)是對問題的嚴重性的描述和度量，這就需要大量的數(shù)據(jù)和事實以作為證據(jù)，當(dāng)然，不同的利益相關(guān)者會對同樣的數(shù)據(jù)和資料存在不同的理解或分歧，這將會引起政治上的爭論。下面一系列的數(shù)據(jù)可以說明美國社會醫(yī)療體系存在的問題，美國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)存在的問題大體上可以分為以下類型:

(1)醫(yī)療衛(wèi)生費用失控，費用負擔(dān)無論對于政府、企業(yè)還是個人都是負擔(dān)不堪重負。據(jù)世界經(jīng)合組織數(shù)據(jù)顯示，2006年美國人均健康醫(yī)療支出為6933美元，健康醫(yī)療支出占GDP的比重為16%，遠遠高出其他國家水平(法國排名第二，為11%);人均健康醫(yī)療支出上升不僅“擠出”了美國居民家庭個人非健康支出如消費的比例，而且這種(不利于經(jīng)濟增長的)醫(yī)療費用支出負擔(dān)對于不同人群而言具有不同的壓力含義。也就是說，那些低收入的缺乏健康保險的家庭將因為高昂的醫(yī)療費用支出而受到更大的沖擊(AaronandGinsburg，2009)?！睹绹t(yī)學(xué)雜志(AmericanJournalofMedicine)》上發(fā)表的一項研究表明，2007年美國個人破產(chǎn)申請中有62.1%是由于醫(yī)療債務(wù)、住院費用和其他負擔(dān)不起的衛(wèi)生保健費用。對于中產(chǎn)階級和中小企業(yè)而言，多數(shù)職工的工資增長速度趕不上醫(yī)療保險費用的上升幅度，而僅僅2009年25%的企業(yè)報告其員工繳納的醫(yī)療保險費用增加了20%。與此同時，許多保險公司CEO的薪酬卻在大幅攀升，這些保險行業(yè)被批評為“在你健康的時候，保險公司向你收費，但當(dāng)你生病了，卻不愿為你支付費用”。對于政府而言，2008年美國醫(yī)療衛(wèi)生支出占當(dāng)年GDP比重為16.2%，占同期財政支出比例高達49.54%。可見，醫(yī)療衛(wèi)生支出已成為美國財政的沉重負擔(dān)(王俊、仲震康等，2010)。

(2)醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)的交易行為及其效率問題。2006年，美國人口出生預(yù)期壽命為78.1歲，在30個OECD國家中排名倒數(shù)第七(僅高于墨西哥、波蘭等幾個經(jīng)濟相對不發(fā)達國家)?？紤]到健康的結(jié)果受到太多因素的影響，雖然作為健康結(jié)果的預(yù)期壽命常常被認為與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的費用支出或效率缺乏直接的關(guān)系，但是，高昂的人均健康醫(yī)療費用支出與OECD國家中相對較低的預(yù)期壽命排名形成了強烈的反差，這無疑會造成社會公眾與政治家的不滿與壓力。據(jù)世界衛(wèi)生組織報告顯示，1997年美國人均醫(yī)療支出排名第一，國民總體健康水平卻排名第72位;醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)的效率低下，其中，醫(yī)療衛(wèi)生支出費用構(gòu)成中30%是被浪費掉的，包括過度的檢查和重復(fù)服務(wù)等(Orzag，2008)。關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生費用控制，有兩個十分關(guān)鍵的問題，一是造成醫(yī)療衛(wèi)生費用持續(xù)高漲的原因是什么?醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的技術(shù)進步、居民收入增長，還是服務(wù)系統(tǒng)的低效率或者是人口老齡化等各種各樣的解釋在多大程度上是合理可信的?二是如何在控制降低醫(yī)療衛(wèi)生總費用時增加或至少不降低社會總福利，尤其是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量及公眾的福利。

摘要:隨著醫(yī)療事業(yè)改革的深入發(fā)展，對醫(yī)院內(nèi)部審計工作提出了更高的要求，內(nèi)部審計部門作為醫(yī)院內(nèi)部的重要部門應(yīng)該不斷調(diào)整，不斷完善各項制度，不斷提高審計人員的技術(shù)水平和整體素質(zhì)，促使醫(yī)院內(nèi)部控制制度不斷完善，為醫(yī)院的社會效益和經(jīng)濟效益的發(fā)展保駕護航。

關(guān)鍵詞:醫(yī)療事業(yè)改革；內(nèi)部審計；新突破

2009年4月6日，國務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的意見》公布，標志著我國醫(yī)療事業(yè)的改革進入到新階段。至今，新醫(yī)改政策已經(jīng)進行到第六個年頭，2015年5月9日《國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2014年工作總結(jié)和2015年重要工作任務(wù)的通知》公開，總結(jié)了五年醫(yī)改取得的成就，同時也指出我國醫(yī)改還面臨的問題。醫(yī)院要在市場競爭的大環(huán)境下更好地生存和發(fā)展，必須強化內(nèi)部控制提高管理水平，而內(nèi)部審計部門作為醫(yī)院的重要部門，由于工作的性質(zhì)最有利于發(fā)現(xiàn)內(nèi)部控制存在的問題也最能有效地提出完善內(nèi)部控制舉措的意見。這也就意味著新形勢要求醫(yī)院的內(nèi)部審計部門必須調(diào)整工作重心，不斷完善，不斷提高，不斷突破，承擔(dān)起為醫(yī)療體制改革保駕護航的使命。

一、加強醫(yī)院內(nèi)部審計部門和審計機構(gòu)的隊伍建設(shè)

目前仍有部分醫(yī)療機構(gòu)沒有單獨設(shè)立審計部門，沒有專門的審計人員，或者審計人員歸屬于財務(wù)部門之下，這樣就造成了內(nèi)部審計部門形同虛設(shè)，不能發(fā)揮應(yīng)有的作用。按照衛(wèi)生部于2006年的《衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部審計工作規(guī)定》中規(guī)定“年收入3000萬元以上或擁有300張病床以上的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該設(shè)立獨立的內(nèi)部審計機構(gòu)，配備專職審計人員?！边€規(guī)定“內(nèi)部審計機構(gòu)及內(nèi)部審計人員在主要負責(zé)人的領(lǐng)導(dǎo)下開展審計工作?！闭f明國家已經(jīng)充分認識到審計部門的重要性。一方面醫(yī)療機構(gòu)本身應(yīng)響應(yīng)國家號召建立健全內(nèi)部審計機構(gòu)并完善相應(yīng)的內(nèi)部審計制度及配備相應(yīng)的審計人員。另一方面國家相關(guān)部門應(yīng)制定考核辦法對各醫(yī)療機構(gòu)審計部門進行考核，將是否設(shè)立單獨的審計機構(gòu)，是否按照規(guī)定進行人員配備，是否制定內(nèi)部審計制度，審計工作是否按照計劃完成，對于審計意見是否進行追蹤審計等等作為考核醫(yī)療機構(gòu)的指標，督促醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部審計部門的建立健全。

二、提高審計人員的廉潔自律的能力