第一章總則

第一條為加強(qiáng)對醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡稱“定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)”）的管理，規(guī)范服務(wù)行為，根據(jù)國家、省、市醫(yī)療保險相關(guān)政策及《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》、《省新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法（暫行）》等有關(guān)規(guī)定，特制定本辦法。

第二條縣衛(wèi)生局、縣勞動和社會保障局依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》及本辦法的規(guī)定，負(fù)責(zé)對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理與監(jiān)督。

縣、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室和縣醫(yī)療保險基金管理站負(fù)責(zé)對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)業(yè)務(wù)實施管理、檢查和指導(dǎo)。

第二章定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的認(rèn)定

第三條定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的審查認(rèn)定。

【摘要】在醫(yī)療保險管理機(jī)構(gòu)的工作體系中，醫(yī)保檔案管理是非?；A(chǔ)的組成部分，卻能夠反映醫(yī)療保險基金的實際管理水平及服務(wù)質(zhì)量。醫(yī)療保險基金與人民群眾的切身利益存在著緊密的關(guān)系，醫(yī)保檔案管理人員必須要意識到自身工作的重要性，并探索有效的管理與服務(wù)優(yōu)化策略。因此，本文主要針對醫(yī)療保險檔案管理水平和服務(wù)能力的有效提升策略。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險；檔案管理；保險基金；服務(wù)質(zhì)量

如今人們對醫(yī)療服務(wù)的需求正在不斷上升，醫(yī)療保險檔案數(shù)量也在不斷增加。新時期醫(yī)療行業(yè)已經(jīng)針對醫(yī)療服務(wù)需求采取了應(yīng)對措施，醫(yī)療保險檔案管理部門也要跟上腳步，加深自己的認(rèn)識，探尋提升醫(yī)療保險檔案管理水平與服務(wù)能力的重要路徑。

一、醫(yī)療保險檔案與檔案管理的基本概述

醫(yī)療保險是一種補(bǔ)償患病就診費用的保險，其涉及面比較廣，而且業(yè)務(wù)管理比較繁雜，后來產(chǎn)生的醫(yī)療保險檔案則是參保單位及參保人員的基本信息記錄，是人們享受醫(yī)療保險待遇的重要依據(jù)。而且醫(yī)保檔案凝結(jié)著醫(yī)療保險工作者的智慧結(jié)晶與經(jīng)驗總結(jié)，其中蘊(yùn)含著醫(yī)療保險工作的客觀規(guī)律。而醫(yī)療保險檔案管理則是主要以醫(yī)療保險檔案為管理對象的一項基本管理工作，卻能夠在較大程度上影響著整體醫(yī)療檔案管理的質(zhì)量。因為醫(yī)保檔案與患者和醫(yī)療系統(tǒng)之間存在較緊密的關(guān)系，與人民群眾的醫(yī)療保障方面的根本利益息息相關(guān)。如今在醫(yī)保改革的環(huán)境下，人們的醫(yī)療服務(wù)需求不斷上升，對于醫(yī)保檔案部門而言，其最重要的工作就是提高檔案管理水平和服務(wù)能力。

二、醫(yī)療保險檔案管理與服務(wù)的現(xiàn)狀分析

醫(yī)保公務(wù)員2006年個人總結(jié)

一年來，在局黨政的正確領(lǐng)導(dǎo)下，在單位領(lǐng)導(dǎo)及同志們的幫助、支持下，我以“服從領(lǐng)導(dǎo)、團(tuán)結(jié)同志、認(rèn)真學(xué)習(xí)、扎實工作”為準(zhǔn)則，始終堅持高標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)要求，認(rèn)真完成了領(lǐng)導(dǎo)安排的各項工作任務(wù)，自身的政治素養(yǎng)、業(yè)務(wù)水平和綜合能力等都有了很大提高?，F(xiàn)將一年來的思想和工作情況匯報公務(wù)員之家版權(quán)所有!如下：

思想上,我堅持把加強(qiáng)學(xué)習(xí)作為提高自身素質(zhì)的關(guān)鍵措施。積極參加政治學(xué)習(xí),關(guān)心國家大事,認(rèn)真學(xué)習(xí)“三個代表”的重要思想,自覺遵守各項法律法規(guī)及各項規(guī)章制度。在加強(qiáng)理論學(xué)習(xí)的同時，重點加強(qiáng)了工作業(yè)務(wù)知識和法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，為做好本職工作打下了堅實的基礎(chǔ)。

工作上,認(rèn)真履行崗位職責(zé)，嚴(yán)格要求自己，始終把工作的重點放在嚴(yán)謹(jǐn)、細(xì)致、扎實、求實、苦干上,較好地完成了各項工作任務(wù)。在工作中，以制度、紀(jì)律規(guī)范自己的一切言行，嚴(yán)格遵守各項規(guī)章制度，尊重領(lǐng)導(dǎo)，團(tuán)結(jié)同志，謙虛謹(jǐn)慎，主動接受來自各方面的意見，不斷改進(jìn)工作；堅持做到為參?；颊咛峁﹥?yōu)質(zhì)服務(wù),維護(hù)參保人員的切身利益.為營造全社會關(guān)注醫(yī)保、參加醫(yī)保的良好氛圍，在領(lǐng)導(dǎo)的帶領(lǐng)下,我們利用“五一”前夕的勞動保障政策宣傳日、十月份的勞動保障宣傳周，走上街頭，v公務(wù)員之家版權(quán)所有!采取咨詢、宣傳單、等多種形式，就醫(yī)療保險的參保對象、繳費辦法、醫(yī)療待遇、困難群體參保的優(yōu)惠政策等進(jìn)行了大力宣傳，取得了較好的效果.

在今后的工作中，我將發(fā)揚(yáng)成績，克服不足,進(jìn)一步強(qiáng)化學(xué)習(xí)意識，強(qiáng)化職責(zé)意識，強(qiáng)化服務(wù)意識，以對工作高度負(fù)責(zé)的精神，腳踏實地，盡職盡責(zé)地做好各項工作，為樹立醫(yī)保機(jī)構(gòu)的新形象努力工作.

2007.1.4

為認(rèn)真貫徹落實《*區(qū)加強(qiáng)機(jī)關(guān)工作作風(fēng)建設(shè)三年行動計劃》（南委［20*］1號）的文件精神，提高我中心作風(fēng)建設(shè)工作水平，根據(jù)區(qū)委、區(qū)政府和區(qū)衛(wèi)生局關(guān)于機(jī)關(guān)作風(fēng)建設(shè)的總體要求，制定如下工作實施方案。

一、工作目標(biāo)和主要任務(wù)

工作目標(biāo)：夯實基礎(chǔ)，初顯成效。不斷提高素質(zhì)修養(yǎng)，增強(qiáng)服務(wù)意識、改善服務(wù)形象、提升服務(wù)水平，努力遏制不良陋習(xí)和行為的發(fā)生，積極養(yǎng)成文明禮貌、主動熱情、廉潔勤政的好習(xí)慣。

主要任務(wù)：

1、規(guī)范工作人員的辦公和執(zhí)法行為。公務(wù)活動中做到文明接待、熱情服務(wù)、規(guī)范操作、依法辦事；嚴(yán)格遵守學(xué)習(xí)、作息等規(guī)章制度。

2、切實端正會議風(fēng)氣。嚴(yán)格遵守會議制度，提高會議的組織工作質(zhì)量，合理精簡會議數(shù)量，嚴(yán)肅會場紀(jì)律，增強(qiáng)會議實際效果。

一、組織機(jī)構(gòu)控制方面執(zhí)行情況

在組織機(jī)構(gòu)控制方面，目前我局下設(shè)統(tǒng)籌股、基金管理股、審核股、辦公室四個股室，通過制度建設(shè)做為組織機(jī)構(gòu)控制的基礎(chǔ)，對每個工作人員的職責(zé)進(jìn)行了明確；建立了財務(wù)管理、檔案管理、信息管理等制度，對每項業(yè)務(wù)的崗位職責(zé)進(jìn)行了明確；建立了《業(yè)務(wù)辦理流程》，對各項醫(yī)保業(yè)務(wù)的操作規(guī)程進(jìn)行了明確；建立了限時辦理制度，做到業(yè)務(wù)限時辦結(jié)，權(quán)責(zé)關(guān)系明確；嚴(yán)格實施授權(quán)管理，按照規(guī)定分配權(quán)限，信息系統(tǒng)管理明確；落實崗位責(zé)任制度，責(zé)任到人，職工之間相互監(jiān)督、秉公辦事，同時不定期開展崗位輪換，既熟悉了各崗位的業(yè)務(wù)，又避免了一個人長期在一個崗位工作帶來的弊端。通過各項制度的建立、執(zhí)行，做到了有章可循，為內(nèi)部控制的整體打下堅實的基礎(chǔ)。

二、業(yè)務(wù)運(yùn)行控制情況

在業(yè)務(wù)運(yùn)行控制方面，注重突出醫(yī)療保險關(guān)系建立和保險待遇享受中的牽制、制約關(guān)系，按照醫(yī)療保險政策相關(guān)規(guī)定，制定了職工醫(yī)保、居民醫(yī)保的參保繳費、待遇享受相關(guān)制度，明確管理，嚴(yán)格繳費基數(shù)，加強(qiáng)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，嚴(yán)格待遇報銷支付，實行崗位控制。同時，認(rèn)真學(xué)習(xí)整理上級部門關(guān)于業(yè)務(wù)規(guī)范管理方面的文件或操作步驟，加強(qiáng)業(yè)務(wù)知識學(xué)習(xí)和交流，嚴(yán)格操作規(guī)范，實行程序控制，各項業(yè)務(wù)辦理流程均按上級要求的規(guī)定執(zhí)行。

三、基金財務(wù)控制情況

在醫(yī)?；鸸芾磉^程中，我們自始至終注意思想建設(shè)，認(rèn)真嚴(yán)格執(zhí)行各項政策及規(guī)章制度，并不斷完善各項制度和監(jiān)督機(jī)制，按照醫(yī)?；鸬墓芾碚?，嚴(yán)格執(zhí)行“收支兩條線”管理，會計人員依據(jù)合法、有效的會計憑證進(jìn)行財務(wù)記錄，會計記錄按照規(guī)定的要素完整準(zhǔn)確地反映各項業(yè)務(wù)活動，會計報表由會計人員獨立編制，會計檔案按照要求及時整理歸檔，印章管理符合要求，基金賬戶開設(shè)符合規(guī)定，做到帳帳、帳表、帳單相符，會計核算沒有出現(xiàn)違規(guī)操作現(xiàn)象，會計科目設(shè)置符合財務(wù)會記制度要求。

一年來，在局黨政的正確領(lǐng)導(dǎo)下，在單位領(lǐng)導(dǎo)及同志們的幫助、支持下，我以“服從領(lǐng)導(dǎo)、團(tuán)結(jié)同志、認(rèn)真學(xué)習(xí)、扎實工作”為準(zhǔn)則，始終堅持高標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)要求，認(rèn)真完成了領(lǐng)導(dǎo)安排的各項工作任務(wù)，自身的政治素養(yǎng)、業(yè)務(wù)水平和綜合能力等都有了很大提高?，F(xiàn)將一年來的思想和工作情況匯報如下：

思想上,我堅持把加強(qiáng)學(xué)習(xí)作為提高自身素質(zhì)的關(guān)鍵措施。積極參加政治學(xué)習(xí),關(guān)心國家大事,認(rèn)真學(xué)習(xí)“三個代表”的重要思想,自覺遵守各項法律法規(guī)及各項規(guī)章制度。在加強(qiáng)理論學(xué)習(xí)的同時，重點加強(qiáng)了工作業(yè)務(wù)知識和法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，為做好本職工作打下了堅實的基礎(chǔ)。

工作上,認(rèn)真履行崗位職責(zé)，嚴(yán)格要求自己，始終把工作的重點放在嚴(yán)謹(jǐn)、細(xì)致、扎實、求實、苦干上,較好地完成了各項工作任務(wù)。在工作中，以制度、紀(jì)律規(guī)范自己的一切言行，嚴(yán)格遵守各項規(guī)章制度，尊重領(lǐng)導(dǎo)，團(tuán)結(jié)同志，謙虛謹(jǐn)慎，主動接受來自各方面的意見，不斷改進(jìn)工作；堅持做到為參?；颊咛峁﹥?yōu)質(zhì)服務(wù),維護(hù)參保人員的切身利益.為營造全社會關(guān)注醫(yī)保、參加醫(yī)保的良好氛圍，在領(lǐng)導(dǎo)的帶領(lǐng)下,我們利用“五一”前夕的勞動保障政策宣傳日、十月份的勞動保障宣傳周，走上街頭，采取咨詢、宣傳單、等多種形式，就醫(yī)療保險的參保對象、繳費辦法、醫(yī)療待遇、困難群體參保的優(yōu)惠政策等進(jìn)行了大力宣傳，取得了較好的效果.

在今后的工作中，我將發(fā)揚(yáng)成績，克服不足,進(jìn)一步強(qiáng)化學(xué)習(xí)意識，強(qiáng)化職責(zé)意識，強(qiáng)化服務(wù)意識，以對工作高度負(fù)責(zé)的精神，腳踏實地，盡職盡責(zé)地做好各項工作，為樹立醫(yī)保機(jī)構(gòu)的新形象努力工作.

2011年在我院領(lǐng)導(dǎo)高度重視下，按照醫(yī)保局安排的工作計劃，遵循著“把握精神，吃透政策，大力宣傳，穩(wěn)步推進(jìn)，狠抓落實”的總體思路，認(rèn)真開展各項工作，經(jīng)過全院醫(yī)務(wù)人員的共同努力，我院的醫(yī)保、新農(nóng)合工作取得了一定的成效，現(xiàn)將我院醫(yī)保科工作總結(jié)如下：

一、領(lǐng)導(dǎo)重視，宣傳力度大

為規(guī)范診療行為，控制醫(yī)療費用的不合理增長，以低廉的價格，優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，保障醫(yī)療管理健康持續(xù)發(fā)展，我院領(lǐng)導(dǎo)班子高度重視，統(tǒng)一思想，明確目標(biāo)，加強(qiáng)了組織領(lǐng)導(dǎo)。成立了由“一把手”負(fù)總責(zé)的醫(yī)院醫(yī)保管理委員會。業(yè)務(wù)院長具體抓的醫(yī)保工作領(lǐng)導(dǎo)小組。各臨床科室相應(yīng)成立了以科主任為組長，護(hù)士長為副組長的工作小組，來負(fù)責(zé)本科醫(yī)保、農(nóng)合工作的全面管理，重點負(fù)責(zé)本科醫(yī)保制度具體實施及獎懲制度落實工作。

為使廣大干部職工對新的醫(yī)保政策及制度有較深的了解和全面的掌握，我們進(jìn)行了廣泛的宣傳教育和學(xué)習(xí)活動，一是召開全院職工大會、中層干部會議等，講解新的醫(yī)保政策，利用會議形式加深大家對醫(yī)保工作的認(rèn)識。二是舉辦醫(yī)保知識培訓(xùn)班、黑板報、發(fā)放宣傳資料、閉卷考試等形式增強(qiáng)職工對醫(yī)保日常工作的運(yùn)作能力。三是加強(qiáng)醫(yī)院信息化管理，在醫(yī)院信息中心幫助下，通過醫(yī)保軟件管理，能更規(guī)范、更便捷。大大減少了差錯的發(fā)生。四是通過電視專輯來宣傳醫(yī)保政策，讓廣大醫(yī)保人員，城鎮(zhèn)居民、學(xué)生等朋友真正了解到參保的好處，了解二醫(yī)院的運(yùn)作模式，積極投身到醫(yī)保活動中來。

二、措施得力，規(guī)章制度嚴(yán)

為使醫(yī)保、農(nóng)合病人“清清楚楚就醫(yī)，明明白白消費”，我院一是在院外公布了醫(yī)保、農(nóng)合就診流程圖，醫(yī)保、農(nóng)合病人住院須知，使參保病人一目了然。并在大廳內(nèi)安排專職導(dǎo)醫(yī)、負(fù)責(zé)給相關(guān)病人提供醫(yī)保政策咨詢。二是配置了電腦觸摸屏、電子顯示屏，將收費項目、收費標(biāo)準(zhǔn)、藥品價格公布于眾，接受群從監(jiān)督。三是全面推行住院病人費用“一日清單制”，并要求病人或病人家屬在清單上簽字，并對醫(yī)保帳目實行公開公示制度，自覺接受監(jiān)督。使住院病人明明白白消費。在省領(lǐng)導(dǎo)及市物價局領(lǐng)導(dǎo)來院檢查時，得到了充分的肯定。四是由醫(yī)院醫(yī)保管理委員會制定了醫(yī)保管理處罰條例，每季度召開醫(yī)院醫(yī)保管理委員會，總結(jié)分析近期工作中存在的問題，把各項政策措施落到實處。為進(jìn)一步強(qiáng)化責(zé)任，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，從入院登記、住院治療、出院補(bǔ)償三個環(huán)節(jié)規(guī)范醫(yī)保服務(wù)行為，嚴(yán)格實行責(zé)任追究，從嚴(yán)處理有關(guān)責(zé)任人。五是醫(yī)院職工開展星級服務(wù),刷卡制度,以文明禮貌,優(yōu)質(zhì)服務(wù),過硬技術(shù)受到病人好評.

［提要］醫(yī)?；鹨恢币詠肀灰曌魅嗣袢罕姷摹熬让X”，關(guān)系到每一名參保群眾的利益，醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理對醫(yī)保基金安全至關(guān)重要。本文將廣西壯族自治區(qū)作為研究對象，通過分析其醫(yī)保基金監(jiān)管工作現(xiàn)狀，挖掘存在的問題，并提出相應(yīng)建議。

關(guān)鍵詞：醫(yī)?；穑槐O(jiān)督管理；醫(yī)療保障

一、廣西醫(yī)?；鸨O(jiān)管現(xiàn)狀

（一）醫(yī)?；鸨O(jiān)管現(xiàn)行政策。通過查詢有關(guān)部門官網(wǎng)，梳理相關(guān)政策文件，發(fā)現(xiàn)目前廣西關(guān)于醫(yī)保基金監(jiān)管的相關(guān)政策主要是根據(jù)國家層面出臺的政策而制定，主要圍繞醫(yī)?；鹕鐣O(jiān)督員、舉報獎勵、基金追回等方面，激發(fā)了社會大眾對醫(yī)?；鸬谋O(jiān)督熱情，切實規(guī)范了基金追回后的管理，進(jìn)一步明確了符合廣西實際的具體監(jiān)管措施。（表1）

（二）醫(yī)?；鸨O(jiān)管舉措1、基于大數(shù)據(jù)支撐，全過程監(jiān)管。自治區(qū)級層面，醫(yī)保局通過建立三大監(jiān)管平臺對住院、購藥、獲得醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行全流程智能化監(jiān)管。市級層面，南寧市醫(yī)保局通過構(gòu)建智能信用監(jiān)管平臺，實時采集醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)信息，并對其行為實時監(jiān)控，對其結(jié)果進(jìn)行實時評價，形成全過程動態(tài)監(jiān)管，有效打擊了“騙?！毙袨椤Ｔ谕苿哟髷?shù)據(jù)應(yīng)用于定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的監(jiān)督工作中，廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院施行《安全使用醫(yī)保基金獎懲條例》，事前利用信息系統(tǒng)對管控類藥品的使用進(jìn)行提醒等方式形成事前提醒；事中對重復(fù)用藥進(jìn)行監(jiān)控，全年只查出10個重復(fù)用藥處方，避免醫(yī)?；鹄速M；事后對費用進(jìn)行分析以及使用醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)對不規(guī)范行為進(jìn)行定期篩查，檢查醫(yī)療保障基金的使用情況，及時糾正醫(yī)?；鹗褂玫牟灰?guī)范行為。通過以上措施形成“事前提醒，事中干預(yù)，事后評價”的醫(yī)?；鹑^程監(jiān)督管理。在醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)運(yùn)用于對參保人的監(jiān)督中，使用管理信息系統(tǒng)對入院患者身份進(jìn)行確認(rèn)，對處方最大療程進(jìn)行限制，單次取藥療程不超過14天，單次住院超過90天會對其進(jìn)行醫(yī)囑限制，逾期未辦理出院就不能新開醫(yī)囑等措施對參保人的就醫(yī)行為進(jìn)行管理，極大地避免了出現(xiàn)借證就醫(yī)、過度就醫(yī)的現(xiàn)象發(fā)生。2、動員群眾力量，營造良好監(jiān)管環(huán)境。廣西醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作十分注重調(diào)動社會大眾的力量，《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》出臺后，自治區(qū)啟動醫(yī)保基金監(jiān)管集中宣傳月活動，區(qū)、市、縣三級共同開展大型主題宣傳活動。同時，采取開展培訓(xùn)班的方式對相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)對象分別為負(fù)責(zé)醫(yī)保基金監(jiān)管的行政執(zhí)法人員、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員、定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。通過展示打擊欺詐騙保工作成果和曝光典型案例，營造了“人人知法、人人守法”的良好監(jiān)管環(huán)境。完善醫(yī)保基金社會監(jiān)督員制度，出臺《廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療保障基金社會義務(wù)監(jiān)督員管理辦法（試行）》，向社會招聘義務(wù)監(jiān)督員并要求各地建立義務(wù)監(jiān)督員庫，鼓勵動員社會各界參與醫(yī)保基金監(jiān)管工作。建立舉報獎勵制度，暢通舉報投訴渠道，出臺《廣西欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法實施細(xì)則（試行）》，其中明確了欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為，把獎勵等級細(xì)化為三個等級。社會大眾可以通過電話舉報、擴(kuò)充網(wǎng)站、郵件、App等多種方式進(jìn)行舉報，也可以利用當(dāng)?shù)毓卜?wù)信息平臺進(jìn)行實名或匿名舉報。充分調(diào)動了人民群眾在醫(yī)療保障基金監(jiān)管中的積極主動性。3、引進(jìn)第三方專業(yè)技術(shù)，提高監(jiān)管專業(yè)度。第三方監(jiān)管機(jī)構(gòu)屬于外部社會機(jī)構(gòu)，其具有專業(yè)性與獨立性，能夠客觀地開展監(jiān)督與管理工作。2019年，《關(guān)于開展醫(yī)?；鸨O(jiān)管“兩試點一示范”工作的通知》（醫(yī)保辦發(fā)［2019］17號）提出積極引入信息技術(shù)機(jī)構(gòu)、會計師事務(wù)所、商業(yè)保險機(jī)構(gòu)等第三方社會力量參與監(jiān)管工作，廣西積極響應(yīng)，借助第三方專業(yè)力量，通過政府購買手段購買2020年醫(yī)療保障基金監(jiān)管服務(wù)及打擊欺詐騙保委托第三方技術(shù)支撐服務(wù)。南寧市作為國家醫(yī)?；鸨O(jiān)管信用體系建設(shè)試點城市，設(shè)立第三方參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管試點，市醫(yī)保局公開招標(biāo)委托第三方專業(yè)機(jī)構(gòu)承擔(dān)2020年南寧市醫(yī)療保障基金監(jiān)管購買服務(wù)，受托方組成定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查組、定點零售藥店檢查組對南寧市本級定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、縣（區(qū)）部分定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行全市基金監(jiān)管現(xiàn)場監(jiān)督檢查工作。借助第三方機(jī)構(gòu)的專業(yè)人員運(yùn)用專業(yè)技術(shù)手段提供的專業(yè)服務(wù)，促使醫(yī)?；鸨O(jiān)管的專業(yè)性、精準(zhǔn)性、效益性得到極大提升，對提升基金監(jiān)管效能，切實保障基金安全發(fā)揮了重要作用。4、部門“縱橫”協(xié)同，提升監(jiān)管效率。廣西以行政機(jī)構(gòu)作為監(jiān)管主體，政府和醫(yī)保相關(guān)部門積極推進(jìn)各項關(guān)于醫(yī)?；鹫弑O(jiān)管的政策出臺，并由自治區(qū)醫(yī)保局牽頭，財政、衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥管理、市場監(jiān)管、藥品監(jiān)管等有關(guān)部門協(xié)同參加醫(yī)療保障基金綜合監(jiān)管，打出部門聯(lián)合“組合拳”，實現(xiàn)了部門橫向協(xié)同監(jiān)管。作為醫(yī)?；鸨O(jiān)管的主要負(fù)責(zé)部門，自治區(qū)醫(yī)保局采取飛行檢查、現(xiàn)場檢查、“百日攻堅”等行動，檢查定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，處理違法違規(guī)個人，追回醫(yī)保資金。加強(qiáng)信息披露，每年度發(fā)布本地區(qū)醫(yī)療保險事業(yè)發(fā)展公報，并對騙取醫(yī)療保障基金的行為進(jìn)行曝光。嚴(yán)格壓實地方監(jiān)管責(zé)任，治理醫(yī)療亂象，組織各級醫(yī)保部門對轄區(qū)定點機(jī)構(gòu)開展全覆蓋檢查，避免監(jiān)管“漏洞”“死角”的出現(xiàn)，實現(xiàn)部門縱向協(xié)同監(jiān)管。

二、廣西醫(yī)保基金監(jiān)管中存在的問題

一、領(lǐng)導(dǎo)重視，宣傳力度大

為規(guī)范診療行為，控制醫(yī)療費用的不合理增長，以低廉的價格，優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，保障醫(yī)療管理健康持續(xù)發(fā)展，我院領(lǐng)導(dǎo)班子高度重視，統(tǒng)一思想，明確目標(biāo)，加強(qiáng)了組織領(lǐng)導(dǎo)。成立了由“一把手”負(fù)總責(zé)的醫(yī)院醫(yī)保管理委員會。業(yè)務(wù)院長具體抓的醫(yī)保工作領(lǐng)導(dǎo)小組。各臨床科室相應(yīng)成立了以科主任為組長，護(hù)士長為副組長的工作小組，來負(fù)責(zé)本科醫(yī)保、農(nóng)合工作的全面管理，重點負(fù)責(zé)本科醫(yī)保制度具體實施及獎懲制度落實工作。

為使廣大干部職工對新的醫(yī)保政策及制度有較深的了解和全面的掌握，我們進(jìn)行了廣泛的宣傳教育和學(xué)習(xí)活動，一是召開全院職工大會、中層干部會議等，講解新的醫(yī)保政策，利用會議形式加深大家對醫(yī)保工作的認(rèn)識。二是舉辦醫(yī)保知識培訓(xùn)班、黑板報、發(fā)放宣傳資料、閉卷考試等形式增強(qiáng)職工對醫(yī)保日常工作的運(yùn)作能力。三是加強(qiáng)醫(yī)院信息化管理，在醫(yī)院信息中心幫助下，通過醫(yī)保軟件管理，能更規(guī)范、更便捷。大大減少了差錯的發(fā)生。四是通過電視專輯來宣傳醫(yī)保政策，讓廣大醫(yī)保人員，城鎮(zhèn)居民、學(xué)生等朋友真正了解到參保的好處，了解二醫(yī)院的運(yùn)作模式，積極投身到醫(yī)?；顒又衼?。

二、措施得力，規(guī)章制度嚴(yán)

為使醫(yī)保、農(nóng)合病人“清清楚楚就醫(yī)，明明白白消費”，我院一是在院外公布了醫(yī)保、農(nóng)合就診流程圖，醫(yī)保、農(nóng)合病人住院須知，使參保病人一目了然。并在大廳內(nèi)安排專職導(dǎo)醫(yī)、負(fù)責(zé)給相關(guān)病人提供醫(yī)保政策咨詢。二是配置了電腦觸摸屏、電子顯示屏，將收費項目、收費標(biāo)準(zhǔn)、藥品價格公布于眾，接受群從監(jiān)督。三是全面推行住院病人費用“一日清單制”，并要求病人或病人家屬在清單上簽字，并對醫(yī)保帳目實行公開公示制度，自覺接受監(jiān)督。使住院病人明明白白消費。在省領(lǐng)導(dǎo)及市物價局領(lǐng)導(dǎo)來院檢查時，得到了充分的肯定。四是由醫(yī)院醫(yī)保管理委員會制定了醫(yī)保管理處罰條例，每季度召開醫(yī)院醫(yī)保管理委員會，總結(jié)分析近期工作中存在的問題，把各項政策措施落到實處。為進(jìn)一步強(qiáng)化責(zé)任，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，從入院登記、住院治療、出院補(bǔ)償三個環(huán)節(jié)規(guī)范醫(yī)保服務(wù)行為，嚴(yán)格實行責(zé)任追究，從嚴(yán)處理有關(guān)責(zé)任人。五是醫(yī)院職工開展星級服務(wù),刷卡制度,以文明禮貌,優(yōu)質(zhì)服務(wù),過硬技術(shù)受到病人好評.

為將醫(yī)保工作抓緊抓實，醫(yī)院結(jié)合工作實際，一是我院制訂了醫(yī)療保險服務(wù)的管理規(guī)章制度，有定期考評醫(yī)療保險服務(wù)（服務(wù)態(tài)度、醫(yī)療質(zhì)量、費用控制等）工作計劃，并定期進(jìn)行考評，制定改進(jìn)措施。二是加強(qiáng)病房管理，經(jīng)常巡視病房，進(jìn)行病床邊政策宣傳，征求病友意見，及時解決問題，查有無掛床現(xiàn)象，查有無冒名頂替的現(xiàn)象，查住院病人有無二證一卡，對不符合住院要求的病人，醫(yī)?？埔宦刹挥鑼徟?。加強(qiáng)對科室收費及醫(yī)務(wù)人員的診療行為進(jìn)行監(jiān)督管理，督促檢查，及時嚴(yán)肅處理，并予以通報和曝光。今年我科未出現(xiàn)大的差錯事故，全院無大的違紀(jì)違規(guī)現(xiàn)象。

各位領(lǐng)導(dǎo)、同事們：

我主要負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)保辦的工作。這一年來，在院領(lǐng)導(dǎo)和同事們的配合支持下，我緊緊圍繞醫(yī)保辦的工作特點和工作規(guī)律，認(rèn)真履行自己的職責(zé)，集中大家的智慧和力量，不敢有絲毫的懈怠，扎扎實實地開展了各項工作，較好地完成了工作任務(wù),全年出勤率100%.在今年的社保大檢查中，我院第一次考核分在90分以上，并且全年社保局共獎勵我院5萬余元，這些成績的取得都離不開院長的支持，下面，將我今年的學(xué)習(xí)、工作情況向大家作一簡要陳述。

一、全年主要工作重點及目標(biāo)

1、協(xié)調(diào)好醫(yī)院同勞動及社會保障部門的關(guān)系。

2、對各科室進(jìn)行定期或不定期的督促檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。

3、進(jìn)行各科室的人證核對工作，堅決杜決冒名頂替和掛床事件的發(fā)生。