摘要：醫(yī)療保險改革是社會保險改革中最為復(fù)雜的一種，這是因為，醫(yī)療保險不僅涉及到醫(yī)療供需雙方、醫(yī)療保險機構(gòu)，而且涉及到醫(yī)藥產(chǎn)品生產(chǎn)和銷售等各個方面的關(guān)系。所以醫(yī)療保險改革雖然取得了巨大成就，但是也還存在許多問題。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險勞保改革公費藥品......

中國城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療保險制度包括適用于國家機關(guān)、事業(yè)單位工作人員的公費醫(yī)療制度和適用于國有企業(yè)職工的勞保醫(yī)療制度。集體企業(yè)職工參照適用國有企業(yè)醫(yī)療保險制度。

1952年政務(wù)院的《關(guān)于全國人民政府、黨派、團體及所屬事業(yè)單位的國家工作人員實行公費醫(yī)療預(yù)防的指示》確立了新中國的公費醫(yī)療制度。公費醫(yī)療由起初適用于機關(guān)事業(yè)單位工作人員逐步擴大到革命傷殘軍人和大學生。其經(jīng)費來源于各級財政撥款。公費醫(yī)療核準定額，1961年以前，國家機關(guān)工作人員每人每年18元，以后多次調(diào)整逐步提高，到1993年，三個直轄市達到206元。由于保障范圍的擴大和醫(yī)療費用的提高，尤其是醫(yī)療費的實際支出大于規(guī)定的數(shù)額（例如，1964年，規(guī)定每人每年為26元，但實際支出為34.4元），國家在醫(yī)療保險方面的負擔越來越重。1952年制度剛建立時，有400萬人享受待遇，到了1995年，享受公費醫(yī)療的人數(shù)增加到了3400萬人，醫(yī)療費支出約110億元。[1]

1951年頒布的《勞動保險條例》確立了適用于國有企業(yè)職工及其供養(yǎng)的直系親屬的勞保醫(yī)療制度。勞保醫(yī)療費用從勞動保險基金項目下支付。1969年以后，勞保醫(yī)療費不再在企業(yè)之間調(diào)劑，實際上成為“企業(yè)勞保醫(yī)療”。1956年參加勞保醫(yī)療的國有企業(yè)職工1600萬人，集體企業(yè)職工700萬人，覆蓋職工94%。1995年享受勞保醫(yī)療的職工為1.14億人，占職工人數(shù)的76.5%，占城鎮(zhèn)從業(yè)人員的65.7%，當年醫(yī)療費支出約446億元。[2]在我國經(jīng)濟發(fā)展水平低，醫(yī)療資源匱乏的情況下，由于享受公費醫(yī)療的人員和勞保醫(yī)療的人員以及醫(yī)療提供者不承擔任何經(jīng)濟責任，醫(yī)療費用缺乏控制機制，所以他們可以“合謀”使各自的利益最大化，造成醫(yī)療費用增長迅速，浪費嚴重。這種建立在計劃經(jīng)濟體制下的醫(yī)療保險制度，在經(jīng)濟體制改革和建立市場經(jīng)濟的情況下，必然喪失生存基礎(chǔ)，必須進行改革。

1．醫(yī)療保險制度的現(xiàn)狀

一、我國城鎮(zhèn)醫(yī)療保險的歷史沿革

建立了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度以后，城鎮(zhèn)醫(yī)療保險的覆蓋率仍然很低，因此，國家開始對城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度進行更深層次的改革。2009年，國務(wù)院討論通過《關(guān)于深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的意見》、《2009-2011年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實施方案》，提出加快建設(shè)基本醫(yī)療保險制度，適當提高個人保費的繳納標準，建立國家基本藥物制度，建立一個科學合理的醫(yī)療保險藥物報銷目錄，建立初級衛(wèi)生保健服務(wù)社區(qū)等，提高了醫(yī)療保險業(yè)的整體水平。

二、制約我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險改革的瓶頸

隨著體制改革的進一步深化，現(xiàn)行社會醫(yī)療保險體制存在的矛盾也逐漸凸顯，主要體現(xiàn)在以下幾個方面：

（一）目前的社會保險體制下，企業(yè)是社會保險制度的主要供款者

按照現(xiàn)行的供款原則，企業(yè)的制度繳費率是28%，其中養(yǎng)老保險為20%，醫(yī)療保險為6%，失業(yè)保險為2%，再加上國有企業(yè)的養(yǎng)老負擔，一些企業(yè)的實際繳費率甚至高達50%。高繳費率，一方面大大損害企業(yè)的經(jīng)濟競爭力，另一方面迫使企業(yè)采取拒繳行為，拒繳行為又會威脅到保險制度的資金動員能力，并且增加制度風險。此外，統(tǒng)籌基金起付標準比較高，超過封頂線以上的高額醫(yī)療費用負擔風險大，參保人的自負醫(yī)療費用比例較高，一旦患上大病，統(tǒng)籌基金和個人賬戶支付不足，參保人不得不付現(xiàn)以支付高昂的醫(yī)療費用，增加了其經(jīng)濟負擔。

一。我國醫(yī)療保險改革的背景及進程

建國以后，中國機關(guān)事業(yè)單位實行公費醫(yī)療制度，企業(yè)實行勞保醫(yī)療制度。隨著社會主義市場經(jīng)濟體制的確立和國有企業(yè)改革的不斷深化，這種制度的弊端愈發(fā)明顯。首先，醫(yī)療費用的增長超過了國民生產(chǎn)總值的增長速度。換句話說，一個國家的生產(chǎn)能力跟不上消費水平。不僅如此，這種醫(yī)療制度還造成企業(yè)之間負擔差距過大：新興產(chǎn)業(yè)老職工少，醫(yī)療開銷相對少，而老企業(yè)背上的是總也甩不掉的包袱。另外，個人也被免費醫(yī)療制度慣出了毛病?！耙蝗丝床。页运帯?，“小病看成了大病，沒病看成了有病?！眻D的是什么？報銷。賺的是誰的錢？國家和企業(yè)。造成了什么后果？浪費。

基于日益沉重的醫(yī)療費用包袱，1994年國務(wù)院在取得試點經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，制定了醫(yī)療保險制度改革的實施方案，并于1998年底出臺了《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》。改革的基本思路是“低水平，廣覆蓋，雙方負擔，統(tǒng)賬結(jié)合”?！半p方負擔”即基本保險由單位和職工雙方共同負擔：“統(tǒng)賬結(jié)合”即保險基金實行社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合。已實行40多年的公費、勞保醫(yī)療制度就此告終。到2000年底，我國已基本建立起城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，覆蓋人口5000萬。

2002年4月份在哈爾濱召開的社會保障工作會議上，要求全國各地加快城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險改革工作進程，切實保障職工基本醫(yī)療需求，確保完成今年醫(yī)療保險90%以上統(tǒng)籌地區(qū)啟動，覆蓋8000萬人的工作目標。中國醫(yī)療保險制度改革已取得相當成效，到今年6月底，全國349個地級以上統(tǒng)籌地區(qū)中，307個已經(jīng)啟動實施，占全國的88%；覆蓋人數(shù)達到5026萬人，占全國應(yīng)參保人數(shù)的30%.

二。新醫(yī)療保險制度中現(xiàn)實存在的問題

1.會帶來醫(yī)療風險

一、城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度改革的必要性

隨著我國經(jīng)濟社會的不斷發(fā)展和人民生活水平的不斷提升，人們對健康和醫(yī)療保障方面的需求也日益增多，現(xiàn)行的醫(yī)療保險制度已無法真正滿足職工群眾的醫(yī)療保險需求，這就意味著需要對醫(yī)療保險制度進行改革，主要體現(xiàn)在以下幾個方面。(一)提高醫(yī)療保險保障水平。目前職工群眾對于醫(yī)療方面的主要問題集中在看病難、看病貴,針對在就醫(yī)方面遇到的這些情況，需要我們根據(jù)職工群眾的實際需求，通過進一步的改革逐步解決上述問題’以更好地滿足職工群眾對醫(yī)療保險的要求，提升對醫(yī)療保險的滿意度，為職工群眾提供更好的醫(yī)療保險服務(wù)。(二）醫(yī)療保險制度改革的客觀要求。目前我國醫(yī)療保險制度改革正在深入推進，城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度改革是醫(yī)療保險制度改革的重要保障，根據(jù)醫(yī)療保險制度改革的需要，穩(wěn)步推進城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度創(chuàng)新，為醫(yī)療保險制度改革提供良好的保障。(三）解決醫(yī)療保險費過快增長。目前醫(yī)療費用過快增長的問題比較突出，基于這些問題，醫(yī)療保險制度改革是城鎮(zhèn)醫(yī)療保險工作的一項重要內(nèi)容，通過改革以更好地控制醫(yī)療費用增長的勢頭，確保醫(yī)療保險費用的良性循環(huán)，醫(yī)療保險體系的持續(xù)運作。

二、目前存在的問題

(一)資金籌集不力。我國沒有強制要求城鎮(zhèn)居民參加醫(yī)療保險，仍有一部分人群并沒有#(呆，這辟致了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險資金籌集不足。還有一些私營和小型企業(yè)為了減少用工成本，沒有給職工繳納醫(yī)療保險，這也是導(dǎo)致城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險資金籌集不力的一個因素,不利于醫(yī)療保險持續(xù)運行。(二)保障水平較低。目前我國城鎮(zhèn)醫(yī)療保障水平整體比較低，不敢生病、生不起病，這些問題都折射出城鎮(zhèn)醫(yī)療保險保障水平偏低的現(xiàn)實，另外城鎮(zhèn)醫(yī)療保險的實際報銷比例比較低，以藥養(yǎng)醫(yī)，醫(yī)生收入與自己的看病收入掛鉤，醫(yī)生喜歡用一些不報銷的藥品，從而增加了患者的負擔。(三)服務(wù)質(zhì)量不高。一些經(jīng)辦人員對醫(yī)療保險政策了解不夠全面，服務(wù)能力有限，導(dǎo)致業(yè)務(wù)經(jīng)辦水平較低,給職工群眾也帶來了許多不便，這些都需要我們在今后的服務(wù)工作中盡快加以改變。

三、今后發(fā)展的方向

(一)加強醫(yī)?；鸹I集。積極向廣大職工群眾宣傳醫(yī)療保險與我們的健康生活息息相關(guān)以及參加醫(yī)療保險的重要性，在城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險資金籌集方面，可以進行強制繳納，以増加醫(yī)療保險收入，擴大醫(yī)療保險覆蓋面。在城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險方面，按時足額繳納醫(yī)療保險金，確保醫(yī)療保險待遇落實到位，并且加強勞動監(jiān)察,更好地維護職工醫(yī)療保險權(quán)益。(二)提升醫(yī)療保障水平。積極做好重大疾病醫(yī)療保險待遇的服務(wù)，對重大疾病的保險額度有針對性地進行調(diào)整提高，從而真正減輕職工群眾的醫(yī)療負擔。加強對醫(yī)院的監(jiān)督約束，用藥方面要求使用醫(yī)保藥品目錄里的藥品，同時在診治方面還要對醫(yī)生的過度檢查進行約束，才能有效降低患者的醫(yī)療負擔。(三）簡化報銷程序。進一步簡化報銷手續(xù)，注重加大對騙保行為的打擊力度，加強對業(yè)務(wù)經(jīng)辦行為的監(jiān)督檢查，規(guī)范各項報銷流程，提升醫(yī)療保險經(jīng)辦人員業(yè)務(wù)能力和水平，從而更好為參保人群服務(wù)。

摘要：城鎮(zhèn)職工醫(yī)療是我國醫(yī)療事業(yè)的重要組成部分，也是和諧社會構(gòu)建過程中應(yīng)當加強的重要工作之一。近年來，我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險改革取得了很大的進展，醫(yī)療保險制度取得顯著成效，但仍然存在不少突出的矛盾和問題。因此，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險改革必須建立適合中國國情的多層次的醫(yī)療保險體系，使醫(yī)療衛(wèi)生主體多元化，恢復(fù)醫(yī)院的公益性，建立全民的基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系，加強醫(yī)療保險的宣傳與監(jiān)督作用，才能解決目前城鎮(zhèn)醫(yī)療保險存在的問題。

關(guān)鍵詞：城鎮(zhèn)職工；醫(yī)療保險；改革

進行城鎮(zhèn)醫(yī)療保險改革，建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，為廣大城鎮(zhèn)職工提供基本的醫(yī)療保障，是黨的十六大明確提出的重要任務(wù)，我國政府已明確提出城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的改革目標，雖然改革已取得了一些進展，但從目前看仍有相當差距。

一、城鎮(zhèn)醫(yī)療保險取得的成效

1998年，中國開始建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度。經(jīng)過近十年的發(fā)展，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險工作已經(jīng)取得了顯著的成效，具體表現(xiàn)在：醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的供給能力全面提高；醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的數(shù)量有了明顯的增長，技術(shù)裝備水平全面改善，醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)迅速提高；建立了合理的醫(yī)療保險基金籌措機制和醫(yī)療費用制約機制,保障了職工的基本醫(yī)療；一定程度上抑制了醫(yī)療費用的過快增長，促進了醫(yī)療機構(gòu)改革；在城鎮(zhèn)中成功地建立起統(tǒng)籌醫(yī)療保險的基本框架，在農(nóng)村中試行合作醫(yī)療模式。此外，通過所有制結(jié)構(gòu)上的變動、管理體制方面的變革以及多層次的競爭，明顯地提高了醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)及有關(guān)人員的積極性，內(nèi)部運轉(zhuǎn)效率有了普遍提高。衛(wèi)生部在此基礎(chǔ)上于2008年進行新醫(yī)改試點，安徽、云南、江蘇等地有望成為首批新醫(yī)改方案試點地。

各地醫(yī)療改革取得的具體成果有：

一、國外醫(yī)療保險模式概述

（一）國家醫(yī)療保險——以英國為例。國家醫(yī)療保險是指中央政府通過稅收籌集醫(yī)療衛(wèi)生經(jīng)費，醫(yī)療費用由政府控制預(yù)算分配到醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和全科醫(yī)生，免費向全體國民提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。通過該模式，醫(yī)療資源得以公平分配并使用，以確保公民享有醫(yī)療服務(wù)的普遍性和公平性。英國是國家醫(yī)療保險模式的代表國家之一，它實行的醫(yī)療保險制度分為兩部分：國家保健服務(wù)和私人醫(yī)療保險。國家保健服務(wù)制中，每個英國公民都有各自的家庭醫(yī)生或全科醫(yī)生，公民到政府規(guī)定所在地全科醫(yī)生診所登記注冊，患病時到該診所診治；同樣公民患病，也可以到英國醫(yī)院。目前，英國95%以上的醫(yī)院都是國立醫(yī)院，主要承擔住院服務(wù)和急診，但居民必須通過家庭醫(yī)生的推薦轉(zhuǎn)診才可入院治療，但凡英國公民，都可以在醫(yī)院接受免費的治療；當然，英國也存在私人醫(yī)療保險，絕大部分是私營企業(yè)將其作為職工福利為雇員繳納部分或全部保險金，這種保險是對于國家保險服務(wù)的補充，而且規(guī)模較小。優(yōu)點：政府把籌措的經(jīng)費直接撥給醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，向全民提供免費或價格低廉的醫(yī)療保健服務(wù)，體現(xiàn)了資源的公平分配，強調(diào)了居民享有看病的全民性和平等性特點；缺點：過于強調(diào)公平，造成效率低下，醫(yī)療需求膨脹，醫(yī)療費用急劇上升，使國家財政負擔加重。（二）商業(yè)醫(yī)療保險——以美國為例。商業(yè)醫(yī)療保險是保險公司以自由企業(yè)為主，保險公司根據(jù)醫(yī)療保險品種和類型進行市場化定價，投保人繳納一定費用來確保受保人患病時，保險公司按照保險合約支付醫(yī)療費用的制度。美國的醫(yī)療保險制度主要以商業(yè)醫(yī)療保險為主，商業(yè)醫(yī)療保險由于為自由企業(yè)主辦，如果想得到商業(yè)醫(yī)療保險的保障必須繳納高昂的保費，到目前為止，約2/3的美國公民或同雇主簽訂的勞動合同協(xié)議參加了商業(yè)醫(yī)療保險，或個體經(jīng)營戶通過自行繳費參加商業(yè)醫(yī)療保險。對于那些無業(yè)者、低收入者、退休老人因為難以接受高昂的保費，所以很難得到醫(yī)療保障，此時美國的社會醫(yī)療保險就有存在的價值。某種性質(zhì)上，社會醫(yī)療保險是商業(yè)醫(yī)療保險的補充。優(yōu)點：強調(diào)個人的自由選擇權(quán)，投保人可以根據(jù)自己的需要而進行投保；由于醫(yī)療保險機構(gòu)的市場化，通過競爭可以促進保險公司爭先恐后的提供水平較高、質(zhì)量更好的醫(yī)療服務(wù)。缺點：因為過于強調(diào)權(quán)利與義務(wù)的對等，缺乏公平性，只有繳納高昂的保險費才能享受醫(yī)療待遇，以至于低收入或無業(yè)者難以參保，享受不到相應(yīng)醫(yī)療服務(wù)。（三）社會醫(yī)療保險——以德國為例。社會醫(yī)療保險制度，是通過立法形式強制規(guī)定雇主和雇員按照一定的比例繳納保險費，建立社會保險基金，通過大數(shù)法則分擔風險的機制，把少數(shù)社會成員患有疾病的風險分攤到全部參保人員的一種醫(yī)療保險模式。德國醫(yī)療保險自立法以來，經(jīng)過一個多世紀，醫(yī)療保險體系中最為重要的是法定的社會醫(yī)療保險，在德國大約有7762萬人（約90%的德國居民）參加該種醫(yī)療保險。參保人群為失業(yè)者、低收入者或殘疾人等，參加法定保險的雇員只需繳納醫(yī)療保險所規(guī)定費用的一半，另一半由雇主承擔。無工作的家屬，可以隨有工作的家庭成員進行參保。工人和雇員月工資在3600歐元下的都必須參加，超過這個限度可以自行選擇除法定社會醫(yī)療保險以外的兩種模式——社會醫(yī)療保險和私人醫(yī)療保險。優(yōu)點：資金籌集多元化，覆蓋范圍比較廣泛，保障基金在成員之間統(tǒng)籌使用，符合大數(shù)法則原理，體現(xiàn)了該模式的風險共擔，互惠互濟的宗旨。缺點：這種模式籌集基金采用現(xiàn)收現(xiàn)付方式，費率受人口年齡結(jié)構(gòu)與人口就業(yè)比例影響很大，在人口老齡化、就業(yè)率下降時，費率過高而難以接受。（四）儲蓄醫(yī)療保險——以新加坡為例。儲蓄醫(yī)療保險是指法律強制性規(guī)定雇員單方或雇員、雇主雙方繳費，建立醫(yī)療保險儲蓄賬戶以雇員以及家庭的名義，用于支付本人或其他家庭成員的醫(yī)療費用，有政府予以補貼的一種醫(yī)療保險制度。新加坡在1984年制定了“保險儲蓄計劃”，立法要求工作者都要參加，每月按照工資比例存入個人賬戶中，用于支付住院費和門診治療項目。會員退休領(lǐng)取存款時，保健個人賬戶必須有最低存款值——115000新元。在新加坡還有兩種醫(yī)療保險措施——保健雙全與保健基金。這兩種措施，主要是對保健儲蓄計劃在患有重大疾病、低收入人群和老年人等弱勢群體的補充。優(yōu)點：資金供給穩(wěn)定，強調(diào)個人責任，鼓勵居民合理利用醫(yī)療服務(wù)，浪費相對減少，無形中控制了傳統(tǒng)第三方付費引起醫(yī)療費用不合理上漲的現(xiàn)象。缺點：由于充分強調(diào)權(quán)利與義務(wù)的統(tǒng)一，缺乏社會統(tǒng)籌，不能實現(xiàn)基金的調(diào)劑使用，缺少互濟互惠功能。

二、我國醫(yī)療體制現(xiàn)狀

我國醫(yī)療保險制度建立于20世紀50年代初期。該制度實施半個多世紀以來，經(jīng)過多次改革，在保障職工的身體健康、減輕職工的個人以及家庭負擔、提高全民族的健康水平等起到了積極作用，促進了經(jīng)濟發(fā)展以及社會的穩(wěn)定。但我國的醫(yī)療保險制度也存在一些漏洞，主要體現(xiàn)如下：（一）醫(yī)療保險費用拖欠、少繳、漏繳的現(xiàn)象嚴重對企業(yè)而言：隨著經(jīng)濟發(fā)展水平提高，社保繳費基數(shù)逐年增加，尤其醫(yī)療保險現(xiàn)行政策規(guī)定單位繳費比例為6%-8%，企業(yè)感到每年繳費壓力比較大，繳費負擔較重，企業(yè)選擇虛報降低的繳費基數(shù)，造成醫(yī)療保險費用少繳的現(xiàn)象；某些企業(yè)責任意識較弱，企業(yè)把工作的重點放在創(chuàng)造企業(yè)經(jīng)濟效益上，不愿為職工參保，形成醫(yī)療保險漏繳的現(xiàn)象。對于個人而言：一些在職員工流動性比較大，勞動關(guān)系難轉(zhuǎn)移，所以出現(xiàn)了現(xiàn)公司無法繳費的狀況，造成醫(yī)療保險費拖欠的情況；個人經(jīng)營者的醫(yī)療保險繳費比例達10%左右，個人壓力比較大，以至于虛報繳費基數(shù)，造成個人少繳現(xiàn)象。（二）醫(yī)療保險基金使用不合理部分醫(yī)療機構(gòu)因經(jīng)濟利益提供不合理的醫(yī)療服務(wù)，會造成醫(yī)療保險基金的浪費。為了得到更多的經(jīng)濟收入，醫(yī)療機構(gòu)需要擴大服務(wù)人群，甚至有些醫(yī)護人員可以從服務(wù)、藥品中得到不正當經(jīng)濟利益，患者的費用意識較弱。所以醫(yī)生可能要求看病者做一些不必要的檢查，開出病人不需要的藥品。而對于這一現(xiàn)象，需要相應(yīng)的控制機制來制約，進而體現(xiàn)了我國的醫(yī)療保險控制機制的缺失。

三、國外醫(yī)療保險模式對我國醫(yī)療保險改革的啟示

通過分析國外醫(yī)療保險模式，可以了解每個國家的醫(yī)療保險制度是受該國的經(jīng)濟、政治、社會因素諸多影響的，但都是有共性的，結(jié)合本國的醫(yī)療現(xiàn)狀和國外醫(yī)療保險模式的共性，可獲得以下醫(yī)療保險改革啟示：（一）加快醫(yī)療保險立法。在德國，醫(yī)療衛(wèi)生方面的立法是較為全面的。法定醫(yī)療保險法律有《社會法典》、《法定醫(yī)療保險組織結(jié)構(gòu)發(fā)展法》、《社會健康保險法》等，關(guān)于醫(yī)院運營成本以及補償?shù)姆捎小度珖t(yī)院價格條例》等，規(guī)范醫(yī)院投入成本及補償?shù)姆捎小夺t(yī)院籌資法》、《住院醫(yī)療服務(wù)費用補償法》等，還有一些機構(gòu)授權(quán)和職責規(guī)定的法律?？梢钥闯?，德國在醫(yī)療衛(wèi)生方面法律較多，而且立法很有成效。我國黨的十八屆四中全會曾提出，加快基本醫(yī)療衛(wèi)生法的立法，修改并完善重要的專項性法律發(fā)揮，提高依法行政水平，彰顯依法治國成效。國家已經(jīng)意識到立法的重要性，但至今醫(yī)療衛(wèi)生法律仍有缺失。目前醫(yī)療保險費用拖欠、少繳、漏繳的問題十分嚴重，可以通過嚴格的法律規(guī)范并懲戒，以此來減少該現(xiàn)象的發(fā)生。（二）實施醫(yī)療保險層次的多元化。美國的醫(yī)療保險是以商業(yè)醫(yī)療保險著稱，商業(yè)醫(yī)療保險是將醫(yī)療保險進行市場化提供，保險公司多為以盈利為目的的企業(yè)，這些企業(yè)在市場中競爭，想贏得利益，需要提供高質(zhì)量，多樣化的服務(wù)來滿足人們需求。對于無業(yè)者由社會醫(yī)療保險提供保障。因此，商業(yè)醫(yī)療保險和社會醫(yī)療保險共同形成美國的醫(yī)療保險多元化的層級。目前，我國的基本醫(yī)療保險水平較低，只能?；尽ｋm然有商業(yè)醫(yī)療保險作為基本醫(yī)療保險的補充，但是商業(yè)醫(yī)療保險的保費過于昂貴，使得低收入人群還是無法享受高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。甚至無業(yè)者因為無收入，可能連基本醫(yī)療保險待遇都無法享受，所以我們在加以完善原有兩種醫(yī)療保險制度的同時，還要建立補充醫(yī)療保險和社會醫(yī)療救助來確保低收入、無收入居民也得到基本醫(yī)療保障，形成基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險、商業(yè)醫(yī)療保險、社會救助等多層次的保障體系，為全國居民提供完善的醫(yī)療保障。（三）堅持醫(yī)療保險水平的適度性和范圍的合理性。英國是福利國家的代表之一，英國的醫(yī)療保險，政府和企業(yè)幾乎負擔所有的醫(yī)療費用，只要是英國的公民，都有權(quán)利到醫(yī)院接受價格低廉或完全免費的醫(yī)療服務(wù)。由于提供的醫(yī)療保險水平過高，范圍過廣，目前英國財政出現(xiàn)危機，赤字難以彌補。要制定一個完備的醫(yī)療保險制度，必須要根據(jù)本國的國情，英國已經(jīng)是發(fā)達國家，但在提供廣泛而公平的醫(yī)療保險服務(wù)都如此困難，而對于處在發(fā)展中國家的本國更是不易之事。我們要從實際出發(fā)，制定合理的醫(yī)療保障水平，必須遵守“低水平、廣覆蓋”原則，想要完成廣泛的覆蓋全民范圍，需要一個漸進發(fā)展的過程，只有經(jīng)濟得到進一步的發(fā)展，才能得以實現(xiàn)。（四）建立有效的醫(yī)療費用控制機制。新加坡的醫(yī)療保險制度要求職工每個月按照工資一定比例存入個人賬戶，而個人賬戶是用于支付醫(yī)療費用的。在這種制度下，強調(diào)個人責任，公民患病到醫(yī)療機構(gòu)診治，由于賬戶內(nèi)的錢財用于支付醫(yī)療費用是有限的，促進了公民合理利用醫(yī)療服務(wù)，如有醫(yī)生開設(shè)出不必要的檢查和藥物，公民自身會抵制甚至拒絕，這樣減少了浪費，也形成了自我控制機制。目前，我國醫(yī)療保險最令人堪憂的現(xiàn)象就是基金使用不合理。醫(yī)院為了獲取更多的醫(yī)療費用，讓受保者做一些不必要的檢查，開出不對癥的藥品；受保者的醫(yī)療費用意識不夠，過度使用醫(yī)療基金等。這一系列現(xiàn)象，需要建立有效的控制機制。對于醫(yī)療服務(wù)的供給方，我們可以實行“定額支付、總量控制、超支不補、結(jié)余歸院”的措施，還可以引入競爭機制，通過競爭盡可能的降低成本，提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)；對于受保者一方，實行費用分攤，通過分攤費用來增強患者的醫(yī)療費用意識。還可以縮小醫(yī)療保險報銷范圍與報銷比例以控制患者過度使用醫(yī)療基金現(xiàn)象。

在我國社會醫(yī)療保險制度改革的過程中，雖然商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展空間很大，但是，就目前來看，商業(yè)醫(yī)療保險仍然是一個燙手的山芋。醫(yī)療保險在國際上一直是一類操作難度大、盈利空間小的業(yè)務(wù)，而且，目前我國醫(yī)療體制改革剛剛起步，醫(yī)療服務(wù)節(jié)約化的制約機制還尚未形成，加之必要的統(tǒng)計資料不足，保險公司對醫(yī)療費用支出的預(yù)測和監(jiān)控難度大、運作成本高，同時國家對商業(yè)醫(yī)療保險尚未出臺減免稅收的優(yōu)惠政策，公眾對保險產(chǎn)品價格的接受能力有限，可以說商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展的外部環(huán)境還不理想，保險公司經(jīng)營此類業(yè)務(wù)的風險較大，這是我國當前保險公司開辦的醫(yī)療保險險種單一，保障功能不足，業(yè)務(wù)量小的一個重要原因。但是，各家保險公司也應(yīng)當認識到要是等到一切環(huán)境條件都就緒了再去推出產(chǎn)品、發(fā)展業(yè)務(wù)的話，恐怕早已喪失商機。值得一提的是，從各國保險發(fā)展的經(jīng)驗來看，醫(yī)療保險對于壽險公司擴大并穩(wěn)定客戶群體、推銷主險產(chǎn)品的帶動作用是十分是明顯的，況且當前醫(yī)療改革熱潮中凸現(xiàn)的如此巨大的保險需求正是壽險公司打破業(yè)務(wù)僵局、擴大市場份額的有利時機，所以說各家保險公司面臨的問題不是該不該大力發(fā)展醫(yī)療保險業(yè)務(wù)，而是如何調(diào)整產(chǎn)品戰(zhàn)略，在將風險控制在可以承受的條件下，如何配合醫(yī)療保險改革開發(fā)適應(yīng)性產(chǎn)品，以迅速打開局面、占領(lǐng)市場。具體來說，保險公司在確定產(chǎn)品戰(zhàn)略時應(yīng)當注意以下幾個方面。

(一)目光要長遠。首先，保險公司在進行產(chǎn)品開發(fā)和業(yè)務(wù)拓展決策時要進行長期效益評估和綜合效益評估。雖然醫(yī)療保險的短期效益并不樂觀，但是從長期來看，隨著承保規(guī)模的擴大、醫(yī)療體制改革的推進、資金運用渠道的放寬和國家優(yōu)惠政策的扶持，商業(yè)醫(yī)療保險還是有利可圖的。而且，從綜合效益的角度來看，保險公司還要對醫(yī)療保險加強公司形象、擴大客戶群體、促進主險展業(yè)的外部效應(yīng)給予一定考慮；其次要保證產(chǎn)品可運行的長期性，這是保險公司進行長期、綜合評估決策的前提。醫(yī)改政策是動態(tài)的，保險公司要研究醫(yī)療改革的趨勢，把握方向，開發(fā)能長期適應(yīng)醫(yī)療改革進展的商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)品，這樣才能保證險種的生命力，爭取到長期的盈利空間。

(二)要合理考慮風險因素。保險公司應(yīng)當根據(jù)現(xiàn)有技術(shù)水平和外部環(huán)境優(yōu)先發(fā)展虧損風險小、需求空間大的險種。就改革趨勢看，門診費用和高檔醫(yī)療消費是社會醫(yī)療保險的真空地帶，但商業(yè)醫(yī)療保險并不能不計風險地有孔即入。從目前情況來看，門診醫(yī)療費用較難控制，而住院醫(yī)療保險由于醫(yī)療費用數(shù)額大、發(fā)生率低、醫(yī)療方案相對較易于監(jiān)控，因而保險公司應(yīng)當優(yōu)先開發(fā)住院醫(yī)療產(chǎn)品，謹慎開發(fā)包含門診醫(yī)療的綜合醫(yī)療保險產(chǎn)品；從保險給付方式來看，定額給付型產(chǎn)品要比費用補償型產(chǎn)品管理控制成本低、操作難度小，更適合作為其他形式的醫(yī)療保險的補充，保險公司應(yīng)當首先開發(fā)、推廣重大病種的定額給付型醫(yī)療保險，暫緩開發(fā)費用補償性的醫(yī)療保險產(chǎn)品；從保險期限來看，逐年續(xù)保的產(chǎn)品要比長期型或終身型產(chǎn)品對保險公司而言承擔的經(jīng)營風險小，對于試驗性險種，保險公司可先設(shè)計逐年承保條件，掌握一定經(jīng)驗數(shù)據(jù)后再附加保證續(xù)保條款改造成長期險種，但是保險公司規(guī)避風險的策略也要同時考慮到客戶的實際保險需求，應(yīng)盡量提供保障功能強的實用型險種。

(三)要積極爭取、巧妙利用優(yōu)惠政策。從國際慣例來看，國家為商業(yè)醫(yī)療保險提供稅收優(yōu)惠政策是大勢所趨，保險公司及行業(yè)協(xié)會應(yīng)當利用各種手段向國家爭取政策優(yōu)惠。另一方面，保險公司更要在現(xiàn)有政策的彈性限度內(nèi)積極尋求金融創(chuàng)新以巧妙利用已有的優(yōu)惠政策。如政策規(guī)定企業(yè)自辦的補充醫(yī)療保險保費在工資總額4％以內(nèi)的可以從職工福利費中列支，福利費不足列支的部分，經(jīng)同級財政部門核準后列入成本。保險公司可以開發(fā)相應(yīng)產(chǎn)品，先由投保企業(yè)申辦企業(yè)補充醫(yī)療保險基金，然后讓投保企業(yè)將基金委托保險公司代管，保險公司通過各種風險分散手段使其實質(zhì)上達到普通團體醫(yī)療保險的保障水平，并從中收取管理費用。這樣既可以降低投保人的投保成本，又可以擴大保險公司的盈利空間。

(四)積極引進國外保險產(chǎn)品設(shè)計思路進行產(chǎn)品創(chuàng)新。國外保險技術(shù)比較先進，實際業(yè)務(wù)中出現(xiàn)了許多非傳統(tǒng)的風險轉(zhuǎn)移產(chǎn)品，國內(nèi)保險公司應(yīng)當充分汲取其中的產(chǎn)品設(shè)計思路，結(jié)合國內(nèi)的具體情況進行產(chǎn)品創(chuàng)新。如可以嘗試以下思路：

1．租借式企業(yè)自保賬戶。保險公司向客戶企業(yè)提供一個單獨賬戶并附加相應(yīng)的管理、精算和投資服務(wù)，保險公司根據(jù)服務(wù)收取相應(yīng)手續(xù)費?？蛻糇庥玫馁~戶用于該企業(yè)自辦醫(yī)療保險的保費、賠款和資金運用收益的結(jié)算，同時保險公司還可以應(yīng)客戶要求對超過約定數(shù)額的醫(yī)療費賠付項目吸納承?；虼滢k理超賠分保。這種形式既可以使企業(yè)不必自行投入人力物力便可以享受“自保”和專業(yè)化的風險管理服務(wù)，同時又可以將企業(yè)自保基金不便承擔的高額風險及時轉(zhuǎn)嫁出去，避免自保基金的劇烈震動，而保險公司也可以部分轉(zhuǎn)嫁費率精算上的技術(shù)風險而擁有穩(wěn)定的利潤來源，保險雙方可以在最大誠信基礎(chǔ)上達到雙贏。

摘要：農(nóng)村職工醫(yī)療是我國醫(yī)療事業(yè)的重要組成部分，也是和諧社會構(gòu)建過程中應(yīng)當加強的重要工作之一。近年來，我國農(nóng)村職工醫(yī)療保險改革取得了很大的進展，醫(yī)療保險制度取得顯著成效，但仍然存在不少突出的矛盾和問題。因此，農(nóng)村職工醫(yī)療保險改革必須建立適合中國國情的多層次的醫(yī)療保險體系，使醫(yī)療衛(wèi)生主體多元化，恢復(fù)醫(yī)院的公益性，建立全民的基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系，加強醫(yī)療保險的宣傳與監(jiān)督作用，才能解決目前農(nóng)村醫(yī)療保險存在的問題。

關(guān)鍵詞：農(nóng)村職工；醫(yī)療保險；改革

進行農(nóng)村醫(yī)療保險改革，建立農(nóng)村職工基本醫(yī)療保險制度，為廣大農(nóng)村職工提供基本的醫(yī)療保障，是黨的十六大明確提出的重要任務(wù)，我國政府已明確提出農(nóng)村職工基本醫(yī)療保險制度的改革目標，雖然改革已取得了一些進展，但從目前看仍有相當差距。

一、農(nóng)村醫(yī)療保險取得的成效

1998年，中國開始建立農(nóng)村職工基本醫(yī)療保險制度。經(jīng)過近十年的發(fā)展，農(nóng)村職工基本醫(yī)療保險工作已經(jīng)取得了顯著的成效，具體表現(xiàn)在：醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的供給能力全面提高；醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的數(shù)量有了明顯的增長，技術(shù)裝備水平全面改善，醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)迅速提高；建立了合理的醫(yī)療保險基金籌措機制和醫(yī)療費用制約機制,保障了職工的基本醫(yī)療；一定程度上抑制了醫(yī)療費用的過快增長，促進了醫(yī)療機構(gòu)改革；在農(nóng)村中成功地建立起統(tǒng)籌醫(yī)療保險的基本框架，在農(nóng)村中試行合作醫(yī)療模式。此外，通過所有制結(jié)構(gòu)上的變動、管理體制方面的變革以及多層次的競爭，明顯地提高了醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)及有關(guān)人員的積極性，內(nèi)部運轉(zhuǎn)效率有了普遍提高。衛(wèi)生部在此基礎(chǔ)上于2008年進行新醫(yī)改試點，安徽、云南、江蘇等地有望成為首批新醫(yī)改方案試點地。

各地醫(yī)療改革取得的具體成果有：

一、城鎮(zhèn)醫(yī)療保險取得的成效

1998年，中國開始建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度。經(jīng)過近十年的發(fā)展，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險工作已經(jīng)取得了顯著的成效，具體表現(xiàn)在：醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的供給能力全面提高；醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的數(shù)量有了明顯的增長，技術(shù)裝備水平全面改善，醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)迅速提高；建立了合理的醫(yī)療保險基金籌措機制和醫(yī)療費用制約機制,保障了職工的基本醫(yī)療；一定程度上抑制了醫(yī)療費用的過快增長，促進了醫(yī)療機構(gòu)改革；在城鎮(zhèn)中成功地建立起統(tǒng)籌醫(yī)療保險的基本框架，在農(nóng)村中試行合作醫(yī)療模式。此外，通過所有制結(jié)構(gòu)上的變動、管理體制方面的變革以及多層次的競爭，明顯地提高了醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)及有關(guān)人員的積極性，內(nèi)部運轉(zhuǎn)效率有了普遍提高。衛(wèi)生部在此基礎(chǔ)上于2008年進行新醫(yī)改試點，安徽、云南、江蘇等地有望成為首批新醫(yī)改方案試點地。

各地醫(yī)療改革取得的具體成果有：

1.各地市響應(yīng)衛(wèi)生部在全國衛(wèi)生工作會議上提出“限制興建豪華醫(yī)療場所”的號召，選擇了一部分綜合公立醫(yī)院建立平價醫(yī)院或濟困病房，實行預(yù)算式全額管理，收入上繳，支出由政府核撥。自2005年下半年起，全國各地就雨后春筍般地出現(xiàn)了大大小小的“平價醫(yī)院”。2005年12月21日，北京首家“平價”醫(yī)院——上地醫(yī)院在海淀區(qū)樹村西街正式開診；新疆烏魯木齊市推出濟困醫(yī)院，烏市計劃在現(xiàn)有12家濟困醫(yī)院的基礎(chǔ)上，再增加12家，全疆縣以上醫(yī)院設(shè)10%的扶貧病房；長沙市第六醫(yī)院決定在其分院——長沙市公共衛(wèi)生救治中心推出平價病房。

2.在城鎮(zhèn)醫(yī)療改革中，以城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生結(jié)構(gòu)與功能轉(zhuǎn)變?yōu)楹诵?，充分挖掘、整合和利用現(xiàn)有資源，最大限度地改造現(xiàn)有醫(yī)療機構(gòu)，使其為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。以肅州為例，肅州每年由區(qū)財政劃撥資金10萬元用于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，增強了醫(yī)療機構(gòu)參與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的積極性。在農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體制改革上，該區(qū)按照"控制總量、調(diào)整存量、優(yōu)化增量、提高質(zhì)量"的總體要求，在重點加強中心衛(wèi)生院所和邊遠地區(qū)衛(wèi)生院所建設(shè)，提高農(nóng)村醫(yī)療水平，方便農(nóng)村群眾就醫(yī)的同時，積極引導(dǎo)增量資源和存量資源向預(yù)防保健、村組及城市社區(qū)衛(wèi)生薄弱環(huán)節(jié)轉(zhuǎn)移，使醫(yī)療資源得到優(yōu)化組合。肅州先后制定出臺了《社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)動態(tài)管理辦法（試行）》等8個配套文件和社區(qū)衛(wèi)生基本職責、基本工作制度17項，推行了統(tǒng)一標志、統(tǒng)一管理、統(tǒng)一健康檔案、統(tǒng)一微機管理的“四統(tǒng)一制度”，有力地促進了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)健康有序的發(fā)展。目前，該區(qū)已建成兩個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，12個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，社區(qū)居民檢查費用較以前降低了30％，藥價降低了10％。

3.各地市推出了具有特色的收費機制。以鎮(zhèn)江為例，鎮(zhèn)江市第二人民醫(yī)院2007年4月起在全省推出外科系統(tǒng)單病種限價收費，到目前為止限價病種已擴展到外科系統(tǒng)70個常見病、多發(fā)病，一年多來已有582名患者受益，共為病人節(jié)省費用36萬元。單病種限價受惠的不僅僅是患者，醫(yī)院也從中受益。與去年同期相比，50個單病種的工作同比增長12%，均費同比降低19%，其中一些常見病種的工作量增幅和均費降幅尤其明顯，基本實現(xiàn)社會滿意、患者實惠、醫(yī)院得益的三贏局面。

一。我國醫(yī)療保險改革的背景及進程

建國以后，中國機關(guān)事業(yè)單位實行公費醫(yī)療制度，企業(yè)實行勞保醫(yī)療制度。隨著社會主義市場經(jīng)濟體制的確立和國有企業(yè)改革的不斷深化，這種制度的弊端愈發(fā)明顯。首先，醫(yī)療費用的增長超過了國民生產(chǎn)總值的增長速度。換句話說，一個國家的生產(chǎn)能力跟不上消費水平。不僅如此，這種醫(yī)療制度還造成企業(yè)之間負擔差距過大：新興產(chǎn)業(yè)老職工少，醫(yī)療開銷相對少，而老企業(yè)背上的是總也甩不掉的包袱。另外，個人也被免費醫(yī)療制度慣出了毛病?！耙蝗丝床?，全家吃藥”，“小病看成了大病，沒病看成了有病。”圖的是什么？報銷。賺的是誰的錢？國家和企業(yè)。造成了什么后果？浪費。

基于日益沉重的醫(yī)療費用包袱，1994年國務(wù)院在取得試點經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，制定了醫(yī)療保險制度改革的實施方案，并于1998年底出臺了《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》。改革的基本思路是“低水平，廣覆蓋，雙方負擔，統(tǒng)賬結(jié)合”?！半p方負擔”即基本保險由單位和職工雙方共同負擔：“統(tǒng)賬結(jié)合”即保險基金實行社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合。已實行40多年的公費、勞保醫(yī)療制度就此告終。到2000年底，我國已基本建立起城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，覆蓋人口5000萬。

2002年4月份在哈爾濱召開的社會保障工作會議上，要求全國各地加快城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險改革工作進程，切實保障職工基本醫(yī)療需求，確保完成今年醫(yī)療保險90%以上統(tǒng)籌地區(qū)啟動，覆蓋8000萬人的工作目標。中國醫(yī)療保險制度改革已取得相當成效，到今年6月底，全國349個地級以上統(tǒng)籌地區(qū)中，307個已經(jīng)啟動實施，占全國的88%；覆蓋人數(shù)達到5026萬人，占全國應(yīng)參保人數(shù)的30%.

二。新醫(yī)療保險制度中現(xiàn)實存在的問題

1.會帶來醫(yī)療風險