一、醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)公平優(yōu)先原則

我國社會(huì)主義初級(jí)階段的分配原則是效率優(yōu)先、兼顧公平，這一分配原則已經(jīng)得到社會(huì)公眾的普遍認(rèn)同和接受。社會(huì)保障屬于社會(huì)再分配的范疇，因此，引入市場化機(jī)制，通過提高效率來緩解日益增大的社會(huì)保障壓力，成為推進(jìn)社會(huì)保障制度改革的重要舉措，而醫(yī)療保障制度改革的市場化取向力度更大，從各地正在推進(jìn)的醫(yī)療保障改革方案來看，盡管改革的方式不盡相同，但有一點(diǎn)是共同的，與過去相比個(gè)人的醫(yī)療保障責(zé)任在擴(kuò)大，政府責(zé)任在縮小，更多的社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療行業(yè)。醫(yī)療保障改革的市場化取向，雖然在一定程度上激勵(lì)了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，提高了醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)效率，但是其負(fù)面效應(yīng)也是顯而易見的。

其一，醫(yī)療機(jī)構(gòu)市場化運(yùn)作，優(yōu)勝劣汰，導(dǎo)致城市大醫(yī)院的技術(shù)水平、設(shè)備條件越來越好，而城市社區(qū)醫(yī)院，尤其是農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院維系艱難，逐步萎縮，甚至到了無法生存的地步。政府衛(wèi)生投入也越來越向大醫(yī)院傾斜，加劇了這種分化的程度。目前，全國80%的醫(yī)療資源集中在大城市，其中30%又集中在大醫(yī)院。結(jié)果是城市人往大醫(yī)院跑，農(nóng)村人往城市跑，大醫(yī)院人滿為患，小醫(yī)院門可羅雀。

其二，我國連年對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)投入減少和藥品漲價(jià)的補(bǔ)償機(jī)制缺乏，迫使醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)較強(qiáng)烈的逐利傾向，追求利潤的最大化逐步成為其主要的功能。由于醫(yī)療市場是一個(gè)特殊市場，醫(yī)患信息不對(duì)稱，市場競爭往往使價(jià)格升高。例如醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了在競爭中取得有利地位，往往競相購買高精尖設(shè)備，使我國本來就不足的醫(yī)療資源重復(fù)配置而浪費(fèi)，設(shè)備購入后為盡快收回成本并獲得利潤，往往過度提供醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)療行業(yè)作為一種特殊行業(yè)，很容易形成市場壟斷的地位，市場壟斷條件下醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)上漲將不可避免。醫(yī)療保障費(fèi)用與日俱增，政府、個(gè)人、企業(yè)都承受了巨大壓力，占我國人口70%以上沒有醫(yī)療保障的農(nóng)村人口更是難以承受高昂的醫(yī)療費(fèi)用。

因此，筆者認(rèn)為，醫(yī)療事業(yè)改革的市場化取向，雖然有其積極作用的一面，但是卻背離了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的基本規(guī)律。與一般消費(fèi)品不同，大部分的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)具有公共品或準(zhǔn)公共品性質(zhì)。具有公共品性質(zhì)的服務(wù)是營利性市場主體干不了、干不好或不愿干的，也是個(gè)人力量所無法左右的。必須而且只能由政府來發(fā)揮主導(dǎo)作用，否則就一定要出問題。政府的責(zé)任應(yīng)主要體現(xiàn)在兩個(gè)方面：一是在公平優(yōu)先的理念下，全面干預(yù)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的建設(shè)和發(fā)展。二是強(qiáng)化政府的籌資和分配功能，滿足所有人的基本醫(yī)療需求。從以上兩個(gè)方面的政府責(zé)任來看，中國的醫(yī)療保障所存在的問題，根源主要不在于缺少公共資金，而在于缺少公平優(yōu)先的價(jià)值理念和有效的政府管理。

政府如何在醫(yī)療保障方面發(fā)揮主導(dǎo)作用，貫徹公平優(yōu)先的價(jià)值理念，構(gòu)建公共保障體系，為全體社會(huì)成員提供最基本的醫(yī)療保障呢？筆者認(rèn)為，改革開放以來，我國的綜合國力有了很大的增強(qiáng)，但人口多、人均經(jīng)濟(jì)水平低、社會(huì)保障能力差的基本國情并沒有改變，中國還將長期處于社會(huì)主義初級(jí)階段。醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展水平與中國經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)，基本醫(yī)療保障水平與生活水平相適應(yīng)[2].因此，在基本醫(yī)療保障方面，要以政府投入為主，針對(duì)絕大部分的常見病、多發(fā)病，為全民提供所需藥品和診療手段的基本醫(yī)療服務(wù)包，以滿足全體公民的基本健康需要。具體實(shí)施方式是，政府確定可以保障公眾基本健康的藥品和診療項(xiàng)目目錄，政府統(tǒng)一組織、采購，并以盡可能低的統(tǒng)一價(jià)格提供給所有疾病患者。其中所用的大部分成本由政府財(cái)政承擔(dān)。為控制浪費(fèi)，個(gè)人需少量付費(fèi)。對(duì)于一些特殊困難群體，自付部分可進(jìn)行減免。

醫(yī)療保障制度一般包括免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等內(nèi)容，在世界許多國家已成為一項(xiàng)基本的社會(huì)經(jīng)濟(jì)制度。從1883年德國俾斯麥政府頒布《疾病社會(huì)保險(xiǎn)法》開始，在醫(yī)療保險(xiǎn)制度誕生的100多年里，醫(yī)療保障制度的變遷經(jīng)歷了萌芽、建立、發(fā)展和改革幾個(gè)階段。特別是從20世紀(jì)70年代開始的全球范圍的制度改革，與各國的政治、經(jīng)濟(jì)體制改革高度融合，持久而深入地展開。

發(fā)展淵源

各國的國情不同，各自制度不斷演變，但是在醫(yī)療保障制度發(fā)展史上卻呈現(xiàn)出來一些典型模式。英國是最早進(jìn)行工業(yè)化的國家，在福利經(jīng)濟(jì)學(xué)、社會(huì)公平思潮影響下，確定了以貝弗里奇報(bào)告為藍(lán)本的福利制度框架，形成了全民醫(yī)療保健服務(wù)的福利模式，這種模式在北歐和一些盎格魯—撒克遜國家有了傳承和借鑒。

德國在新歷史學(xué)派、社會(huì)改良思潮影響下，在社會(huì)矛盾和工人力量的驅(qū)動(dòng)下，建立了繳費(fèi)和待遇相掛鉤的醫(yī)療保險(xiǎn)模式，亞洲和南美洲一些國家選擇了這種模式。

美國受凱恩斯理論和自由主義的影響，作為羅斯福新政的重要內(nèi)容，建立了以市場運(yùn)作為主，政府僅為老人和窮人提供基本醫(yī)療保障的市場保險(xiǎn)模式。雖然完全借鑒美國模式的國家很少見，但是通過市場運(yùn)作的商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)在很多國家都存在。

新加坡作為擺脫殖民統(tǒng)治的高度市場化國家，采取了獨(dú)樹一幟的完全個(gè)人賬戶的強(qiáng)制公積金模式，印度尼西亞、中國等一些實(shí)行完全賬戶和部分賬戶的國家借鑒了這種模式。

第一章總則

第一條為保障優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療待遇，建立和規(guī)范優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療保障制度，根據(jù)《軍人撫恤優(yōu)待條例》、《優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療保障辦法》、《一至六級(jí)殘疾軍人醫(yī)療保障辦法》和《甘肅省〈優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療保障辦法〉實(shí)施辦法》等規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定本實(shí)施細(xì)則。

第二條優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療保障，以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度為基礎(chǔ)，以醫(yī)療補(bǔ)助、大病醫(yī)療救助為補(bǔ)充，以醫(yī)療減免為配套，實(shí)行屬地管理。

第二章保障對(duì)象

第三條凡持有本市戶口的下列優(yōu)撫對(duì)象適用本辦法：

(一)在鄉(xiāng)退伍紅軍老戰(zhàn)士、在鄉(xiāng)西路紅軍老戰(zhàn)士、在鄉(xiāng)紅軍失散人員；

第一條為了保障撫恤定補(bǔ)優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療保障待遇，根據(jù)《軍人撫恤優(yōu)待條例》及國家有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我省實(shí)際，制定本辦法。

第二條本辦法所稱撫恤定補(bǔ)優(yōu)撫對(duì)象（以下簡稱優(yōu)撫對(duì)象），是指具有本省城鄉(xiāng)居民戶籍且在本省行政區(qū)域內(nèi)領(lǐng)取定期撫恤金或者定期定量補(bǔ)助的退出現(xiàn)役的殘疾軍人、烈士遺屬、因公犧牲軍人遺屬、病故軍人遺屬、復(fù)員軍人、帶病回鄉(xiāng)退伍軍人、參戰(zhàn)退役人員。

第三條優(yōu)撫對(duì)象依照本辦法的規(guī)定享受醫(yī)療保障待遇。保障水平應(yīng)當(dāng)與當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平和財(cái)政負(fù)擔(dān)能力相適應(yīng)。保證優(yōu)撫對(duì)象現(xiàn)有醫(yī)療待遇不降低。

建立優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療補(bǔ)助制度。給予優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療服務(wù)優(yōu)惠和照顧。

第四條優(yōu)撫對(duì)象按照屬地原則參加相應(yīng)的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療。

第五條一至六級(jí)殘疾軍人參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，并同步參加大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助。有工作單位的，其單位繳費(fèi)部分和個(gè)人繳費(fèi)部分由所在單位繳納；無工作單位或者所在單位經(jīng)審核確定為特困企業(yè)的，由其所在地縣級(jí)人民政府民政部門以統(tǒng)籌地區(qū)上年度在崗職工平均工資作為繳費(fèi)基數(shù)，統(tǒng)一辦理參保手續(xù)，其單位繳費(fèi)部分和個(gè)人繳費(fèi)部分，經(jīng)縣級(jí)人民政府勞動(dòng)保障、民政、財(cái)政部門共同審核確認(rèn)后，由所在地縣級(jí)人民政府解決。

摘要：醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)公平優(yōu)先原則。醫(yī)療事業(yè)改革的完全市場化取向背離了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的基本規(guī)律。大部分的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)具有公共品或準(zhǔn)公共品性質(zhì)，必須而且只能由政府來發(fā)揮主導(dǎo)作用。醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)應(yīng)當(dāng)遵循利益均衡性原則，要調(diào)整醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保、醫(yī)患四個(gè)方面利益主體的關(guān)系。醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)應(yīng)當(dāng)推動(dòng)誠信體系的建立，強(qiáng)化誠信管理是我國醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)的一個(gè)重要價(jià)值理念基礎(chǔ)。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保障；制度設(shè)計(jì)；價(jià)值理念

醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革是我國社會(huì)保障制度改革中最為艱難的部分。前不久，國務(wù)院發(fā)展研究中心和世界衛(wèi)生組織“中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革”合作課題組正式公布了課題研究報(bào)告，報(bào)告顯示中國的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革煮成了“夾生飯”，即患者不滿意，醫(yī)院不滿意，政府不滿意；富裕階層不滿意，中等收入階層不滿意，低收入階層更不滿意，看病難、看病貴成為十分嚴(yán)重的社會(huì)問題，報(bào)告對(duì)中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的基本評(píng)價(jià)是：“從總體上講，改革是不成功的”[1].筆者認(rèn)為，我國的醫(yī)療保障改革之所以成效不顯著，令社會(huì)各個(gè)階層的群眾都不滿意，問題結(jié)癥在于缺乏合理的制度設(shè)計(jì)，關(guān)鍵是沒有形成普遍認(rèn)同的醫(yī)療保障制度建設(shè)的價(jià)值理念基礎(chǔ)。社會(huì)價(jià)值理念的重要性在于為公共管理的制度設(shè)計(jì)確立方向，只有在正確的價(jià)值理念基礎(chǔ)上才能作出合理的制度安排。本文試就我國醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)的價(jià)值理念談一些看法。

一、醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)公平優(yōu)先原則

我國社會(huì)主義初級(jí)階段的分配原則是效率優(yōu)先、兼顧公平，這一分配原則已經(jīng)得到社會(huì)公眾的普遍認(rèn)同和接受。社會(huì)保障屬于社會(huì)再分配的范疇，因此，引入市場化機(jī)制，通過提高效率來緩解日益增大的社會(huì)保障壓力，成為推進(jìn)社會(huì)保障制度改革的重要舉措，而醫(yī)療保障制度改革的市場化取向力度更大，從各地正在推進(jìn)的醫(yī)療保障改革方案來看，盡管改革的方式不盡相同，但有一點(diǎn)是共同的，與過去相比個(gè)人的醫(yī)療保障責(zé)任在擴(kuò)大，政府責(zé)任在縮小，更多的社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療行業(yè)。醫(yī)療保障改革的市場化取向，雖然在一定程度上激勵(lì)了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，提高了醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)效率，但是其負(fù)面效應(yīng)也是顯而易見的。

其一，醫(yī)療機(jī)構(gòu)市場化運(yùn)作，優(yōu)勝劣汰，導(dǎo)致城市大醫(yī)院的技術(shù)水平、設(shè)備條件越來越好，而城市社區(qū)醫(yī)院，尤其是農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院維系艱難，逐步萎縮，甚至到了無法生存的地步。政府衛(wèi)生投入也越來越向大醫(yī)院傾斜，加劇了這種分化的程度。目前，全國80%的醫(yī)療資源集中在大城市，其中30%又集中在大醫(yī)院。結(jié)果是城市人往大醫(yī)院跑，農(nóng)村人往城市跑，大醫(yī)院人滿為患，小醫(yī)院門可羅雀。

一、發(fā)達(dá)國家農(nóng)村醫(yī)療保障制度分析研究

世界各國在發(fā)展農(nóng)村醫(yī)療過程中都經(jīng)歷了各自艱難曲折的發(fā)展歷程，限于篇幅，本文主要介紹下幾個(gè)國家：

（一）聯(lián)邦德國農(nóng)村醫(yī)療保障制度分析研究

在歐洲聯(lián)邦德國，大方的農(nóng)村大部分地區(qū)都由政府實(shí)行了對(duì)農(nóng)民健康保險(xiǎn)的強(qiáng)制性制度。他們的具體做法是由分布在聯(lián)邦德國各個(gè)州的20家針對(duì)農(nóng)民的醫(yī)療管理和相應(yīng)的照料公司來進(jìn)行經(jīng)營。參加農(nóng)村農(nóng)民醫(yī)療保障人數(shù)已經(jīng)達(dá)到65萬，這個(gè)數(shù)字約占聯(lián)邦德國總?cè)丝诘?.8%，而在聯(lián)邦德國，農(nóng)業(yè)人口占全國總?cè)丝诘谋壤齼H僅2.4%，因此說這個(gè)比例是比較高的。在他們的國家內(nèi)，保費(fèi)繳納的多少與每個(gè)公民的現(xiàn)實(shí)收入相掛鉤，通過政府的這種做法使農(nóng)村合作醫(yī)療得以順利進(jìn)行下去。他們的主要做法一是政府繳費(fèi)的強(qiáng)制性，二是實(shí)行與收入關(guān)聯(lián)的繳費(fèi)制度，三是保險(xiǎn)資金運(yùn)營市場化，四是由聯(lián)邦政府財(cái)政的巨額財(cái)政補(bǔ)貼兜底。

（二）日本農(nóng)村的醫(yī)療保障制度分析研究

眾所周知，日本在二戰(zhàn)后是戰(zhàn)敗國，日本為促進(jìn)國民素質(zhì)的提高和國民的健康，動(dòng)員全國農(nóng)民積極參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)。國民所交納社保的基金主要來源于被保險(xiǎn)人參保所繳納的保險(xiǎn)費(fèi)，同時(shí)國家和地方政府對(duì)于國民的參保也相應(yīng)地進(jìn)行財(cái)政補(bǔ)貼。日本采用按照保險(xiǎn)費(fèi)收取的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行參保，并且規(guī)定參保人員的年收入應(yīng)當(dāng)具有一定的比例，并且要求每年進(jìn)行一次核定。通過日本農(nóng)村醫(yī)療保障的做法在實(shí)踐中有以下幾個(gè)方面的對(duì)策措施：第一方面是日本國家具備了健全的醫(yī)療保障法制體系，第二個(gè)方面是日本具有完備的業(yè)務(wù)運(yùn)營保障體系，第三個(gè)方面是日本具有相對(duì)完善的各個(gè)監(jiān)督體系，第四個(gè)方面是日本具與其他國家相比有相當(dāng)數(shù)量的政府補(bǔ)貼錢款。

摘要：現(xiàn)代意義上的醫(yī)療保障是工業(yè)社會(huì)轉(zhuǎn)型的產(chǎn)物，它是由政府為社會(huì)成員的疾病醫(yī)療、健康關(guān)懷提供必要的保障，使民眾能夠積極應(yīng)對(duì)疾病風(fēng)險(xiǎn)，防止因病致貧和因病返貧，促進(jìn)社會(huì)和諧發(fā)展。因此，它在國家社會(huì)保障體系中始終占據(jù)極其重要的地位。作為世界上經(jīng)濟(jì)最為發(fā)達(dá)的國家，美國實(shí)行了以醫(yī)療保險(xiǎn)為核心、具有自身獨(dú)特性的醫(yī)療保障制度，這種制度在50多年的變遷過程中也產(chǎn)生了許多問題引起了美國歷屆政府持續(xù)而艱難的改革。他們的改革理念及改革措施也許能夠?qū)Ξ?dāng)前中國城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的建立健全提供一些有益的借鑒。

關(guān)鍵詞：美國／醫(yī)療保障／醫(yī)療保險(xiǎn)/制度變遷

20世紀(jì)30年代中期以來，作為世界上經(jīng)濟(jì)最為發(fā)達(dá)的國家，美國一直實(shí)行著與其他國家不同的、以醫(yī)療保險(xiǎn)為核心的醫(yī)療保障制度。這種醫(yī)療保障制度在其50多年的變遷過程中出現(xiàn)了許多問題，引發(fā)了美國歷屆政府進(jìn)行的、以提高醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面、減少醫(yī)療衛(wèi)生負(fù)擔(dān)不公平性、努力降低醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出等為導(dǎo)向的持續(xù)改革。當(dāng)前中國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障制度在結(jié)合各個(gè)試點(diǎn)模式基礎(chǔ)上建立以“基本水平、廣泛覆蓋、雙方負(fù)擔(dān)、統(tǒng)賬結(jié)合”為原則的社會(huì)醫(yī)療保障制度，而農(nóng)村合作醫(yī)療制度經(jīng)過期間的輝煌、改革之初的急劇衰退兩個(gè)極端后也于2004年開始在全國304個(gè)縣的鄉(xiāng)村進(jìn)行合作醫(yī)療制度的改革試點(diǎn)工作。這就要求我們學(xué)習(xí)與反思包括美國在內(nèi)的西方國家醫(yī)療保障制度的實(shí)施背景、運(yùn)行狀況、存在問題以及解決措施等，從中獲取經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)，以便更好地服務(wù)于中國城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的改革實(shí)踐。

一、美國醫(yī)療保障制度的變遷

20世紀(jì)30年代中期以后，為了應(yīng)對(duì)民眾日益面臨的疾病風(fēng)險(xiǎn)，借鑒19世紀(jì)末期英國醫(yī)療保障制度模式，美國政府逐步建立起以醫(yī)療保險(xiǎn)為主的社會(huì)醫(yī)療保障制度，其法律依據(jù)是1935年8月14日羅斯?？偨y(tǒng)簽署的《社會(huì)保障法》。該法案共計(jì)10章，其中第6章主要內(nèi)容就是公共衛(wèi)生工作?？墒?，當(dāng)時(shí)的公共衛(wèi)生只覆蓋城市居民，廣大農(nóng)民排除在這個(gè)保障制度之外?！岸?zhàn)”結(jié)束以后的1945年11月，杜魯門總統(tǒng)向國會(huì)提出一項(xiàng)加強(qiáng)健康保險(xiǎn)立法的咨文。杜魯門認(rèn)為，美國醫(yī)療保障應(yīng)當(dāng)解決“醫(yī)生和醫(yī)院的數(shù)目及分配”、“鄉(xiāng)村缺醫(yī)缺藥”、“個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用太高”以及“因病致貧”等基本問題，為此，他主張應(yīng)當(dāng)爭取建立全國醫(yī)療健康保障體制，使每個(gè)人都能享受基本的醫(yī)療保障服務(wù)。

艾森豪威爾擔(dān)任總統(tǒng)后，他一方面反對(duì)建立全民醫(yī)療保障制度，認(rèn)為那是“社會(huì)主義”的醫(yī)療制度，另一方面他堅(jiān)持?jǐn)U大私人商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面，認(rèn)為政府的責(zé)任在于引導(dǎo)民眾參加各種醫(yī)療保險(xiǎn)，使他們?cè)谧陨頍o法控制的災(zāi)難面前有相應(yīng)的保障措施，并簽署了《印第安人健康照顧法》等法案。肯尼迪當(dāng)選總統(tǒng)后美國醫(yī)療保障制度繼續(xù)得到發(fā)展，從1961年起，他相繼向國會(huì)提交了關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生改革問題的多項(xiàng)特別咨文，指出美國醫(yī)療保障制度的目標(biāo)就是要建立一種“社會(huì)保險(xiǎn)制度下的健康保險(xiǎn)計(jì)劃”。為了強(qiáng)調(diào)醫(yī)療保障中的國家責(zé)任，約翰遜總統(tǒng)在1965年1月還出臺(tái)了針對(duì)老年人的《醫(yī)療照顧及援助法》，也就是現(xiàn)在人們通常所說的“Medicare”與“Medicaid”。前者規(guī)定了“65歲以上老年人在生病期間可提供90天的住院服務(wù)”以及“100天的院外服務(wù)”等，而后者主要面向窮人及其他殘疾人提供必要的醫(yī)療救助。1970年尼克松總統(tǒng)先后頒布了《職業(yè)安全及健康法》、《健康維持組織法》等涉及到職工人身安全及各種工傷事故處理與賠償問題的法律。這一段時(shí)期，美國醫(yī)療保險(xiǎn)種類不斷增多、保險(xiǎn)對(duì)象不斷擴(kuò)大、保險(xiǎn)待遇不斷提高以及保險(xiǎn)法規(guī)不斷建立，從而逐步建立起比較完備的醫(yī)療保障法規(guī)及制度體系。

摘要:當(dāng)前，我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展正走在“新常態(tài)”的道路上，經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)發(fā)生著潛移默化的轉(zhuǎn)折性變化，這對(duì)我國農(nóng)村醫(yī)療保障制度來說，既存在著機(jī)遇，又面臨著挑戰(zhàn)。隨著我國“新農(nóng)合”制度的日益完善，由于經(jīng)濟(jì)落后等固有原因，農(nóng)村醫(yī)療保障中統(tǒng)籌層次較低、資源配置失衡、管理制度混亂等問題逐漸凸顯出來，亟待解決。這就要求我國各級(jí)政府及相關(guān)部門基于“新常態(tài)”的特殊背景，結(jié)合農(nóng)村醫(yī)療保障的發(fā)展現(xiàn)狀，做出合理調(diào)整:提高統(tǒng)籌層次、建立長效機(jī)制、完善法律制度、把握發(fā)展機(jī)遇。

關(guān)鍵詞:“新常態(tài)”;我國農(nóng)村醫(yī)療;保障制度改革

我國是人口總數(shù)超14億的農(nóng)業(yè)大國，其中農(nóng)村人口比例約占45%，隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展逐步進(jìn)入“新常態(tài)”，新的機(jī)遇、挑戰(zhàn)也隨之而來。就社會(huì)保障中的農(nóng)村醫(yī)療保障而言，如何全面認(rèn)識(shí)醫(yī)療保障的發(fā)展新階段，同時(shí)應(yīng)對(duì)改革現(xiàn)實(shí)中所面臨的困境，借力于“新常態(tài)”，緩解農(nóng)民求醫(yī)不易的現(xiàn)象，保障我國龐大的農(nóng)村人口的基本醫(yī)療需求，是解決“三農(nóng)”問題、建設(shè)社會(huì)主義和諧社會(huì)的主要構(gòu)成部分。

一、“新常態(tài)”的基本概念

“新常態(tài)”這一新名詞逐漸在當(dāng)今社會(huì)流行起來。這一概念是于2014年提出，用該詞描述我國當(dāng)前的經(jīng)濟(jì)發(fā)展新階段。并在日后的中央經(jīng)濟(jì)工作會(huì)議上進(jìn)一步闡述了“新常態(tài)”的四大特征:經(jīng)濟(jì)方面，由高速增長轉(zhuǎn)向中高速增長;經(jīng)濟(jì)發(fā)展方式方面，由規(guī)模速度型粗放增長轉(zhuǎn)向質(zhì)量效率型集約增長;經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)方面，由增量擴(kuò)能為主轉(zhuǎn)向調(diào)整存量、做優(yōu)增量并存的深度調(diào)整;經(jīng)濟(jì)發(fā)展動(dòng)力方面，由傳統(tǒng)增長點(diǎn)轉(zhuǎn)向新型增長點(diǎn)。在我國，“新常態(tài)”不僅包括經(jīng)濟(jì)方面，也涵蓋社會(huì)發(fā)展的其他方面，將逐漸發(fā)展為我國未來社會(huì)進(jìn)步的重要依據(jù)。

二、“新常態(tài)”對(duì)我國醫(yī)療保障的影響

一、我國農(nóng)村傳統(tǒng)醫(yī)療保障制度存在的問題

目前，我國農(nóng)村醫(yī)療保障制度正處在調(diào)整和重構(gòu)時(shí)期，它所面臨的形勢非常嚴(yán)峻，具體來說，存在以下一些主要問題：

(一)原農(nóng)村合作醫(yī)療制度的衰退

原農(nóng)村合作醫(yī)療是社員依靠集體力量，在自愿互助的基礎(chǔ)上建立起來的一種社會(huì)主義性質(zhì)的醫(yī)療體系，是社員群眾的集體福利事業(yè)。建國后，我國政府十分重視農(nóng)村衛(wèi)生工作，農(nóng)村逐步建立了三級(jí)(縣醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生所、室)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，基本解決了農(nóng)村“缺醫(yī)少藥”的問題。另外，從20世紀(jì)50年代中期開始，部分農(nóng)村開展了合作醫(yī)療。合作醫(yī)療指由農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)組織和農(nóng)民個(gè)人共同籌資，為農(nóng)村居民提供疾病治療和預(yù)防的一種社區(qū)型醫(yī)療保障體系。合作醫(yī)療和三級(jí)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)相互配合，在農(nóng)村地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較低的條件下，基本上解決了農(nóng)民看不上病、看不起病的問題。我國人口的預(yù)期壽命由建國前的35歲迅速上升到1996年的71歲，這一巨大成就的取得，為占總?cè)丝?0%的農(nóng)村居民提供健康保障的農(nóng)村合作醫(yī)療和農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)功不可沒。

然而，從20世紀(jì)80年代農(nóng)村經(jīng)濟(jì)體制改革以來，農(nóng)村醫(yī)療保障發(fā)生了嚴(yán)重的衰退。隨著集體經(jīng)濟(jì)體制的解體，原有農(nóng)村合作醫(yī)療制度所賴以生存的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)不復(fù)存在，于是農(nóng)村合作醫(yī)療事業(yè)發(fā)生了大幅度的滑坡，到1996年，全國農(nóng)村參加合作醫(yī)療的人口由1976年的90%銳減到5%左右。絕大部分農(nóng)民失去了醫(yī)療保障，退回到家庭保障狀態(tài)。

(二)農(nóng)民基本醫(yī)療保障問題尚未得到根本解決

醫(yī)療保障制度是一種正式的社會(huì)經(jīng)濟(jì)制度。在農(nóng)業(yè)社會(huì)向工業(yè)社會(huì)轉(zhuǎn)型的過程中，由于工傷事故頻繁發(fā)生，工人們強(qiáng)烈要求資方提供工傷醫(yī)療保險(xiǎn)，后來逐步發(fā)展出醫(yī)療保障制度。時(shí)至今日，它的內(nèi)涵與外延也發(fā)生了很大變化；因此，給醫(yī)療保障下一個(gè)具有普遍意義的定義較為困難。《中華人民共和國憲法》明確規(guī)定：“中華人民共和國公民在年老、疾病或者喪失勞動(dòng)能力的情況下，有從國家和社會(huì)獲得物質(zhì)幫助的權(quán)利?！痹谖覈t(yī)療保障可以看成是政府和社會(huì)主體的一種公共職責(zé)和行為，保障疾病風(fēng)險(xiǎn)來臨后公民能夠得到基本診治?？梢?，醫(yī)療保障是指通過法律、法規(guī)，由政府、市場、社會(huì)共同參與的，以減少公民利用醫(yī)療服務(wù)的經(jīng)濟(jì)障礙，提高國民身體素質(zhì)為目的一種保障制度。

一、我國醫(yī)療保障制度面臨的困境

自1998年12月，國務(wù)院頒布了《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》，標(biāo)志著我國醫(yī)療保障的核心項(xiàng)目——醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革開啟了新的篇章。時(shí)至今日，我國已形成了以城鄉(xiāng)醫(yī)療救助為兜底，以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，以公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)為補(bǔ)充的多層次醫(yī)療保障體系，初步實(shí)現(xiàn)了全民醫(yī)保的目標(biāo)。但仍需清楚地認(rèn)識(shí)到，現(xiàn)行制度還有待完善。1.醫(yī)療保障制度的公平性不足。1998年頒布的《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》和2016年頒布的《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》雖然在一定程度上提高了我國醫(yī)療保障制度的公平性，但城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的籌資與待遇仍然存在著差異，其實(shí)質(zhì)就是制度的不公平性。2.居民醫(yī)保制度中的個(gè)人繳費(fèi)責(zé)任偏輕。無論是城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，還是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，個(gè)人繳費(fèi)占醫(yī)?；鸬谋壤^低。人口老齡化帶來的醫(yī)療負(fù)擔(dān)加重，人們的健康需求日益提高，全民醫(yī)保制度的可持續(xù)性存在風(fēng)險(xiǎn)，需要均衡參保人、用人單位和政府三方的籌資責(zé)任，為醫(yī)療保障制度的可持續(xù)發(fā)展優(yōu)化籌資運(yùn)行機(jī)制。3.政府、市場和社會(huì)三大力量未能充分整合。我國非政府組織發(fā)展比較晚，在醫(yī)療保障領(lǐng)域發(fā)揮的空間和作用有限，致使我國政府在醫(yī)療保障制度中承擔(dān)較大責(zé)任，這不利于我國醫(yī)療保障制度高質(zhì)量的發(fā)展。4.商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)種不多。我國商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)起步較晚。1982年，中國人民保險(xiǎn)公司恢復(fù)人壽保險(xiǎn)業(yè)務(wù)后才開辦商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，與美國、新加坡和我國香港相比起步較晚，數(shù)據(jù)匱乏，疾病險(xiǎn)種數(shù)量不多。隨著人們的生活水平不斷提高，基本生活得到保障后，開始更加重視自己及其家庭成員的健康問題，對(duì)商業(yè)保障的需求日益增長。但目前我國商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)種單調(diào)，需要學(xué)習(xí)發(fā)達(dá)國家先進(jìn)管理經(jīng)驗(yàn)，開發(fā)新險(xiǎn)種，滿足不同人群對(duì)醫(yī)療消費(fèi)的需求。2019年11月26日，主持召開中央全面深化改革委員會(huì)第十一次會(huì)議，審議通過了《關(guān)于深化我國醫(yī)療保障制度改革的意見》，明確提出今后十年分兩步走的醫(yī)療保障改革發(fā)展目標(biāo)，這為建設(shè)中國特色醫(yī)療保障制度體系指明了方向，確定了由擴(kuò)面轉(zhuǎn)向增質(zhì)的發(fā)展趨勢。

二、發(fā)達(dá)國家醫(yī)療保障制度建設(shè)及其發(fā)展

隨著老齡社會(huì)的到來和醫(yī)療費(fèi)用的增長，世界各國紛紛對(duì)本國的醫(yī)療保障制度進(jìn)行改革。本文針對(duì)四種醫(yī)療保障模式，分別選取了有代表性的英國、德國、新加坡、美國這四個(gè)國家進(jìn)行介紹。1.英國醫(yī)療保障制度。1975年通過的《社會(huì)保障法》和1986年實(shí)施的《國民保健制度》是英國醫(yī)療保障制度的主要依據(jù)，包括國家衛(wèi)生服務(wù)制度、社會(huì)醫(yī)療救助制度和私人醫(yī)療保險(xiǎn)。英國的國民衛(wèi)生服務(wù)體系分為三個(gè)層次，包括基層、中層、高層，分別對(duì)應(yīng)的是全科醫(yī)生、二級(jí)醫(yī)院和三級(jí)醫(yī)院。實(shí)行從國家到地方再到地區(qū)的垂直管理，并采用嚴(yán)格的轉(zhuǎn)診制度來實(shí)現(xiàn)分段提供醫(yī)療服務(wù)；私營醫(yī)療保險(xiǎn)主要滿足收入較高、醫(yī)療服務(wù)需求較高的人群，是對(duì)國家法定醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充；社會(huì)醫(yī)療救助則針對(duì)特定的弱勢群體。英國的醫(yī)療保障制度對(duì)改善人民的健康狀況起到了非常積極的作用，但面臨的問題也很突出：醫(yī)療費(fèi)用的快速上漲加重了政府財(cái)政負(fù)擔(dān)，公立醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量不佳，整體運(yùn)作缺乏活力，不能滿足公民的醫(yī)療保健需求。正是基于此，近幾屆英國政府均著手進(jìn)行醫(yī)療保障制度改革。主要是在保證醫(yī)療保障制度的公平性的基礎(chǔ)上，提高制度的運(yùn)作效率，包括適當(dāng)增加個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用的負(fù)擔(dān)范圍和負(fù)擔(dān)比例，鼓勵(lì)私人醫(yī)療機(jī)構(gòu)和公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)展開競爭，激活公立醫(yī)院的運(yùn)作活力，提高服務(wù)能力，調(diào)動(dòng)私人保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，等等，最大限度地保障和提高公民醫(yī)療衛(wèi)生水平。2.新加坡醫(yī)療保障制度。新加坡的醫(yī)療保障制度是以個(gè)人努力幫扶自己為原則，主要包括保健儲(chǔ)蓄計(jì)劃、健保雙全計(jì)劃和保健基金計(jì)劃三部分，各部分均由政府機(jī)構(gòu)管理實(shí)施。在新加坡，企業(yè)、團(tuán)體、個(gè)人等被雇用的所有職工都必須參加中央公積金計(jì)劃。保健儲(chǔ)蓄計(jì)劃是中央公積金計(jì)劃的組成部分，要求員工與用人單位按一定比例繳納保費(fèi)，籌集到的基金主要解決投保人及其家庭成員的住院及部分門診費(fèi)用；健保雙全計(jì)劃，也被稱為大病保險(xiǎn)計(jì)劃，主要解決保健儲(chǔ)蓄計(jì)劃保障不足的問題，是一項(xiàng)低保費(fèi)醫(yī)藥保險(xiǎn)計(jì)劃，目的是分擔(dān)低收入人群遭遇重大疾病時(shí)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；新加坡作為發(fā)達(dá)國家，也存在一定數(shù)量的相對(duì)貧困人口，患病后無力就醫(yī)的問題也是存在的。為此，新加坡政府又推出了保健基金計(jì)劃，是政府出資為無力支付醫(yī)療費(fèi)用的窮人設(shè)立的基金，目的是使這部分群體也能看得起病。新加坡醫(yī)療保障制度的激勵(lì)性比較好，大多數(shù)人通過自己繳費(fèi)來支付醫(yī)療費(fèi)用，但突出的問題就是制度的互助共濟(jì)性差、老年人口醫(yī)療負(fù)擔(dān)重等。到2019年，新加坡65歲以上公民占總?cè)丝?2.39%。面對(duì)日益嚴(yán)重的老齡化問題，新加坡不斷調(diào)整和優(yōu)化醫(yī)療保障制度。如為失能老人建立了樂齡保健基金，推出終身健保計(jì)劃取代健保雙全向計(jì)劃。3.德國醫(yī)療保障制度。德國是世界上最早建立法定醫(yī)療保險(xiǎn)制度的國家，1883年，俾斯麥執(zhí)政時(shí)期就頒布了《疾病保險(xiǎn)法》，至今已有一百多年的歷史，已經(jīng)形成比較完善的醫(yī)療保障體系。德國的醫(yī)療保障主要由法定的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)、私人醫(yī)療保險(xiǎn)和其他保險(xiǎn)中的醫(yī)療保險(xiǎn)構(gòu)成。在德國，法定社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是德國最主要的醫(yī)療保障制度，是除法律規(guī)定高收入人群可自愿購買外，大多數(shù)德國人必須買的一種保險(xiǎn)，已覆蓋了88％左右的人口。法定醫(yī)療保險(xiǎn)由企業(yè)(單位)主動(dòng)繳納，原則上由雇主與雇員雙方共同承擔(dān)。對(duì)于月收入低于一定額度的雇員，其保險(xiǎn)費(fèi)用全部由雇主承擔(dān)。并且德國法律還規(guī)定，強(qiáng)制參保人的配偶和子女無須繳費(fèi)即可連帶成為法定醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人，享受與義務(wù)投保人同等的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。在德國，聯(lián)邦政府設(shè)立醫(yī)療保險(xiǎn)局，該局隸屬于國家衛(wèi)生與社會(huì)保障部，政府的主要責(zé)任就是設(shè)計(jì)制度、制定法律、審批和監(jiān)管各經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，不參與具體的醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)，充分發(fā)揮非政府組織的作用。德國的醫(yī)療保障制度采用的是現(xiàn)收現(xiàn)付制財(cái)務(wù)模式，雇主和雇員承擔(dān)主要繳費(fèi)責(zé)任。這種模式優(yōu)勢在于簡單易行，基金貶值風(fēng)險(xiǎn)低，互濟(jì)性強(qiáng)；但是應(yīng)對(duì)人口老齡化，以及人們自我預(yù)防保健意識(shí)缺乏導(dǎo)致的支付危機(jī)仍顯不足。因此，近年來，德國政府針對(duì)醫(yī)療費(fèi)用快速上漲進(jìn)行了一系列醫(yī)療保障制度改革，包括改革醫(yī)療費(fèi)用支付額度、費(fèi)用分擔(dān)方式等，對(duì)醫(yī)療服務(wù)供需雙方行為進(jìn)行約束和調(diào)整。4.美國醫(yī)療保障制度。美國醫(yī)療保障制度特點(diǎn)之一就是以商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)為主體保險(xiǎn)，該國一多半以上人口都購買了商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，這在世界上并不多見。美國的醫(yī)療保障制度主要由醫(yī)療照顧計(jì)劃和醫(yī)療救助計(jì)劃、團(tuán)體健康保險(xiǎn)和私人商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)構(gòu)成。1965年，美國頒布了《社會(huì)保障法》修正案，逐步建立起了醫(yī)療照顧計(jì)劃和醫(yī)療救助計(jì)劃。這兩項(xiàng)計(jì)劃是以老年人、窮人、殘疾人為主要保障對(duì)象，政府承擔(dān)主要財(cái)政責(zé)任，主要是解決保險(xiǎn)市場做不了、做不好的事情；團(tuán)體健康險(xiǎn)是政府通過稅收和補(bǔ)貼等優(yōu)惠政策來鼓勵(lì)雇主自愿為員工提供的一種醫(yī)療保障項(xiàng)目，是企業(yè)為吸引人才而開展的一項(xiàng)員工福利計(jì)劃；美國自20世紀(jì)末就開始發(fā)展商業(yè)保險(xiǎn)，時(shí)至今日，私人醫(yī)療保險(xiǎn)組織類型多樣，保險(xiǎn)計(jì)劃品種豐富，如雙藍(lán)計(jì)劃、健康維持組織、優(yōu)先提供者組織，等等。政府承擔(dān)的醫(yī)療照顧計(jì)劃和醫(yī)療救助計(jì)劃、雇主提供的團(tuán)體健康保險(xiǎn)，以及個(gè)人購買的商業(yè)保險(xiǎn)，并沒有覆蓋美國全部人口。于是，在奧巴馬執(zhí)政時(shí)期，先后簽署了《患者保護(hù)與平價(jià)醫(yī)療法案》和《醫(yī)療保健與教育協(xié)調(diào)法案》。當(dāng)然，奧巴馬的這些改革也觸動(dòng)了多方面的利益，遭到了其他黨派、地方政府和利益集團(tuán)的反對(duì)。截至目前，美國在處理公平與效率方面仍然沒有找到行之有效的方法。

三、完善我國醫(yī)療保障制度的具體措施