一、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度全面推進(jìn)中現(xiàn)存的主要問題

1、農(nóng)民參合積極性有待進(jìn)一步提高。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度采取的是“大數(shù)法則”，即參加的人越多，保障水平越高；參合率越高，基金的“蛋糕”就越大，農(nóng)民受益面也就越廣，但目前農(nóng)民參合的不穩(wěn)定因素依然存在。一是大部分農(nóng)民缺乏風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，自我保健觀念薄弱。二是交費(fèi)方式不夠靈活，交費(fèi)時(shí)間期限規(guī)定太死。三是參保機(jī)制中倡導(dǎo)的自愿參加原則違背了社會(huì)保險(xiǎn)的強(qiáng)制性原則。四是參保機(jī)制的設(shè)計(jì)沒有充分考慮農(nóng)村家庭結(jié)構(gòu)日趨小型化，子女婚后多數(shù)與父母分居、單立門戶的現(xiàn)實(shí)情況，導(dǎo)致以戶為單位參合的規(guī)定不僅不能很好地發(fā)揮抑制逆向選擇的作用，反而減少青年農(nóng)民家庭參合的可能性。

2、保障能力不足。新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌基金規(guī)定“只報(bào)住院費(fèi)、不報(bào)門診費(fèi)”，而有些身患高血壓、糖尿病和地方病的農(nóng)民，往往不需要住院但卻需要經(jīng)常在門診治療，持續(xù)不斷地支付醫(yī)療費(fèi)用；還有一些特殊的治療，如腫瘤患者放療、化療等，由于每次治療實(shí)際發(fā)生費(fèi)用遠(yuǎn)低于合作醫(yī)療補(bǔ)助起付標(biāo)準(zhǔn)而得不到補(bǔ)助。

3、缺乏合理的人才機(jī)制，部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療人員業(yè)務(wù)素質(zhì)不高。由于文化水平和醫(yī)療技術(shù)相對(duì)較低，加之缺乏學(xué)習(xí)培養(yǎng)的長(zhǎng)效機(jī)制，高層次人才不愿到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作，造成鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生業(yè)務(wù)素質(zhì)普遍不高，不能滿足農(nóng)民就醫(yī)的需求，農(nóng)民意見較大。

4、農(nóng)村衛(wèi)生醫(yī)療現(xiàn)狀不容樂觀。一是醫(yī)療設(shè)備的簡(jiǎn)陋、落后。相對(duì)落后的鄉(xiāng)村經(jīng)濟(jì)水平?jīng)Q定了村衛(wèi)生室的設(shè)備簡(jiǎn)陋，也決定了村衛(wèi)生室停留在初級(jí)衛(wèi)生保健和治療小病小傷的層次上，無法對(duì)急癥、危癥進(jìn)行有效的救治；二是農(nóng)村衛(wèi)生基礎(chǔ)建設(shè)滯后，各級(jí)財(cái)政對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的投入普遍較少；三是受農(nóng)民收入水平的制約，再加上鄉(xiāng)村醫(yī)生對(duì)預(yù)防保健工作的宣傳不到位，往往忽視了農(nóng)民的預(yù)防保??；四是鄉(xiāng)村衛(wèi)生室進(jìn)藥渠道混亂，使假冒偽劣藥品泛濫農(nóng)村市場(chǎng)，威脅著廣大農(nóng)民群眾的身體健康。

5、立法滯后，缺乏有效的法律保障。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實(shí)施以來，除《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的指導(dǎo)意見》外，具體指導(dǎo)基礎(chǔ)實(shí)踐的法律法規(guī)還沒有頒布，主要是通過政策文件來推動(dòng)制度的建立和發(fā)展，然而，僅靠政策文件推動(dòng)工作的做法已經(jīng)不適應(yīng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的不斷發(fā)展，迫切需要?jiǎng)傂愿鼜?qiáng)、效力更高的法律法規(guī)對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度相關(guān)主體的權(quán)利、義務(wù)、法律責(zé)任等作出明晰的界定，并建立相應(yīng)的保障機(jī)制和違規(guī)處罰機(jī)制。

一、基本概況

泗陽縣有18個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)（場(chǎng)），247個(gè)行政村，農(nóng)業(yè)人口63.8萬人,一級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)43所。2010年全縣共籌集基金1907.53萬元，參合農(nóng)民63.58萬人，參合率達(dá)99%。全年兌現(xiàn)醫(yī)療補(bǔ)償費(fèi)10253.42萬元，其中47674人住院,補(bǔ)償金額9545.23萬元,住院補(bǔ)償比47%。獲得門診30%藥費(fèi)報(bào)銷補(bǔ)償?shù)霓r(nóng)戶547743人，補(bǔ)償金額為586.96萬元。

二、存在的主要問題

實(shí)事求是地講，泗陽縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療運(yùn)行還存在一些缺陷，突出表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

（一）機(jī)制仍不夠健全全縣參合群眾63萬多人，服務(wù)人群面廣量大，縣合管辦僅有6個(gè)編制，鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦有9人，職能難以發(fā)揮，主要開展參合病人報(bào)銷材料審核、核算、報(bào)賬等業(yè)務(wù)工作，監(jiān)督管理工作顯得十分薄弱。

（二）宣傳力度需進(jìn)一步加強(qiáng)要加大對(duì)《江蘇省新型農(nóng)村合作醫(yī)療條例》的宣傳貫徹力度，泗陽縣雖然實(shí)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療達(dá)九年，但仍有一部分農(nóng)民對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度還存疑慮，不愿投保。同時(shí)由于宣傳、籌款等工作面廣量大，要占用基層單位相當(dāng)多的時(shí)間、精力，人力成本和行政成本都相當(dāng)高，農(nóng)村干部群眾宣傳引導(dǎo)工作仍需加強(qiáng)。

1、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)的必要性

1.1建設(shè)新型農(nóng)村的需要隨著中國(guó)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，國(guó)家提出了建設(shè)社會(huì)主義新農(nóng)村的要求,要全面建設(shè)小康社會(huì)。農(nóng)民的身體健康是建設(shè)社會(huì)主義新農(nóng)村的一個(gè)本質(zhì)的內(nèi)容，也是讓新型農(nóng)民全面綜合發(fā)展的要求。保障農(nóng)民的身體健康與建設(shè)社會(huì)主義新農(nóng)村是互相推動(dòng)的關(guān)系，農(nóng)民的身體健康是建設(shè)社會(huì)主義新農(nóng)村的前提條件。

1.2農(nóng)民享有基本權(quán)利的需要公民在社會(huì)中享有社會(huì)經(jīng)濟(jì)文化方面的權(quán)利，而物質(zhì)方面的幫助是這個(gè)權(quán)利的重要的組成部分。我國(guó)憲法也明確規(guī)定了我國(guó)的公民在年老或者疾病以及其他沒有勞動(dòng)能力的條件下，有獲得國(guó)家救助的權(quán)利。建設(shè)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，讓農(nóng)民也享受到作為中華人民共和國(guó)的公民的這項(xiàng)基本的權(quán)利。

1.3改變農(nóng)村醫(yī)療現(xiàn)狀的需要建設(shè)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，這是迎合社會(huì)發(fā)展的大環(huán)境的需要，同時(shí)也是為農(nóng)民的身體健康著想的一個(gè)措施。建設(shè)新型農(nóng)村合作醫(yī)療，主要是醫(yī)療籌資公平性的體現(xiàn)。實(shí)施新型農(nóng)村合作醫(yī)療衛(wèi)生之制度，也符合農(nóng)村的衛(wèi)生投入對(duì)象的需要，這樣就提高了資金的利用效率，把國(guó)家和政府下?lián)艿馁Y金用在農(nóng)民的健康方面。

2、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)中存在的問題

2.1新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的逆向選擇問題在建設(shè)農(nóng)村合作醫(yī)療過程中，政府方面所作的宣傳不是特別到位，對(duì)于參保的兩方之間的信息有些不對(duì)稱。農(nóng)民對(duì)于新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的認(rèn)識(shí)也不是特別深刻。在農(nóng)村居民中，仍舊沒有實(shí)現(xiàn)所有農(nóng)村居民都參與農(nóng)村合作醫(yī)療。特別是一些年輕的農(nóng)民，因?yàn)樽陨砩眢w體質(zhì)比較好，對(duì)于一些潛在的疾病認(rèn)識(shí)相對(duì)不到位，覺得參與不參與農(nóng)村合作醫(yī)療沒什么區(qū)別。但是事實(shí)上，對(duì)于新型農(nóng)村合作醫(yī)療來說，如果參與的只是一些年老體弱多病的居民，那么合作醫(yī)療基金就很難補(bǔ)足參保人員的費(fèi)用，而那些沒有參與農(nóng)村合作醫(yī)療的人員，一旦碰到重大疾病也很難得到保障。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)村醫(yī)療互助共濟(jì)制度。20世紀(jì)80年代，隨著家庭聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制在中國(guó)農(nóng)村全面鋪開，社會(huì)經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)發(fā)生了深刻變化，農(nóng)民由原來的合作醫(yī)療群體變成了自費(fèi)醫(yī)療群體，農(nóng)民看不起病、看病難的問題日益突出，農(nóng)民的醫(yī)療保障問題再次引起了政府的高度重視。國(guó)家開始逐步推行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度之后，農(nóng)民醫(yī)療負(fù)擔(dān)有所減輕，看病就醫(yī)率有所提高，因病致貧、因病返貧的狀況有所緩解，廣大參合農(nóng)民得到了實(shí)實(shí)在在的好處。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度雖然取得了巨大的成就，但是在其運(yùn)行過程中也出現(xiàn)了不少問題。隨著中國(guó)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人民生活水平的不斷提高，如何解決新制度運(yùn)行中出現(xiàn)的瓶頸已經(jīng)成為迫在眉睫的問題了。中國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度發(fā)展面臨的困境主要有以下幾個(gè)方面：

一、沒有形成穩(wěn)定的籌資增長(zhǎng)機(jī)制

籌資困難，新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障能力不強(qiáng)。根據(jù)規(guī)定的合作醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)，2006年在政府提高補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)后，新農(nóng)合的人均籌資也只有50元，與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保人均籌資1000元的標(biāo)準(zhǔn)差距明顯，這直接表現(xiàn)為最后補(bǔ)償比例、最高限額等方面的差距。即使國(guó)家、地方政府、集體、個(gè)人籌資的錢全部用于村民的醫(yī)療支出，根據(jù)國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心的專家調(diào)查統(tǒng)計(jì)，村民一次住院的平均花費(fèi)是7000多元，而有的大病住院動(dòng)輒就是上萬元，合作醫(yī)療只保住院，政府出資部分主要用于住院費(fèi)用報(bào)銷，農(nóng)民自己出資部分多數(shù)試點(diǎn)區(qū)縣全部或大部分用于農(nóng)民門診費(fèi)用報(bào)銷，現(xiàn)有的大病統(tǒng)籌制度實(shí)為“杯水車薪”。另外，針對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的可操作性的法律仍很缺乏。目前，國(guó)家雖已出臺(tái)關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的指導(dǎo)意見，但是還沒有具體的指導(dǎo)實(shí)踐的法律法規(guī)。

家庭賬戶難以發(fā)揮應(yīng)有的作用。家庭賬戶在解決農(nóng)民門診需要方面發(fā)揮的作用有限。特別是這種做法減弱了統(tǒng)籌基金的規(guī)模，影響了患大病農(nóng)民的受益面和受益額。農(nóng)民家庭賬戶資金沉淀現(xiàn)象比較普遍。沉淀資金過多也會(huì)導(dǎo)致不少問題：一是弱化了制度的共濟(jì)功能，從而增加了動(dòng)員農(nóng)民參加新農(nóng)合的積極性；二是存在著家庭賬戶空賬運(yùn)行的隱患等。醫(yī)療合作資金缺乏保障。一方面表現(xiàn)在資金籌集難度較大。農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)費(fèi)除了一部分來源于政策允許的已列入村提留公益金的范圍外，其余大部分必然是以農(nóng)民個(gè)人繳納為主，客觀的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，過多的農(nóng)民負(fù)擔(dān)項(xiàng)目制約了農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展，從而決定了合作醫(yī)療資金收集的分散性、參加對(duì)象的波動(dòng)性和工作的復(fù)雜性，致使合作醫(yī)療資金的籌集一直很難形成一種有效的機(jī)制。另一方面表現(xiàn)在財(cái)政資金很難到位。參合農(nóng)民醫(yī)藥費(fèi)不能及時(shí)報(bào)銷，將嚴(yán)重影響農(nóng)民參合的積極性，不利于參合率的提高。

二、農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)水平低，無法滿足農(nóng)民多樣化醫(yī)療需求

醫(yī)療資源嚴(yán)重不足，鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院醫(yī)療設(shè)備緊缺，鄉(xiāng)、村兩級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是農(nóng)民看病治病的主要場(chǎng)所，而鎮(zhèn)、村兩級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力不高，服務(wù)項(xiàng)目少。特別是村衛(wèi)生室狀況令人擔(dān)憂：某些村衛(wèi)生室設(shè)施非常簡(jiǎn)陋，不能適應(yīng)農(nóng)民的健康需求；衛(wèi)生員的業(yè)務(wù)素質(zhì)與合作醫(yī)療工作的要求極不相符。另外，合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員不足、辦公經(jīng)費(fèi)緊缺。農(nóng)村衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件差，新型農(nóng)村合作醫(yī)療水平不強(qiáng)。自啟動(dòng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)工作以來，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)的衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室均在不同程度上得到了發(fā)展，但由于種種原因，多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院生存能力和自我發(fā)展能力相當(dāng)薄弱，基礎(chǔ)設(shè)施和醫(yī)療設(shè)備資源仍然相當(dāng)緊缺和落后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)收入低、房屋設(shè)備陳舊老化、隊(duì)伍素質(zhì)差、醫(yī)務(wù)人員長(zhǎng)期得不到培訓(xùn)、技術(shù)骨干流失嚴(yán)重、債務(wù)負(fù)擔(dān)沉重等現(xiàn)象，許多地方農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)務(wù)人員隊(duì)伍依然以老醫(yī)生為主，甚至還有一些赤腳醫(yī)生，他們只會(huì)用傳統(tǒng)的土方法為農(nóng)民看病，購買的先進(jìn)設(shè)備成了擺設(shè)，會(huì)用的人很少。農(nóng)村衛(wèi)生投入、醫(yī)療條件、醫(yī)療水平遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足當(dāng)?shù)厝罕娋徒歪t(yī)的需求，影響了參合的積極性，也不利于新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的持續(xù)發(fā)展。

在我國(guó),合作醫(yī)療已不能算一個(gè)新鮮的名詞,他作為一種農(nóng)村居民的健康保健制度,在護(hù)佑農(nóng)民的健康方面曾作出過重大的貢獻(xiàn)。我國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療起源于40年代陜甘寧便取得“醫(yī)療合作社”。當(dāng)時(shí),邊區(qū)農(nóng)民靠“湊份”的辦法互相解決看病困難。新中國(guó)成立后,伴隨農(nóng)業(yè)合作化運(yùn)動(dòng),合作醫(yī)療逐漸興起。1965年6月,通知作出“把醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點(diǎn)放到農(nóng)村去”的指示,同年9月21日,中共中央以(65)586號(hào)文件批轉(zhuǎn)衛(wèi)生部黨委《關(guān)于把衛(wèi)生工作重點(diǎn)放到農(nóng)村的報(bào)告》,強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)農(nóng)村基層衛(wèi)生保健工作,極大的推動(dòng)了農(nóng)村合作醫(yī)療的發(fā)展。

當(dāng)時(shí)中央電影制片廠根據(jù)農(nóng)村合作醫(yī)療的狀況拍攝的《春苗》,詳細(xì)的敘述了一個(gè)赤腳醫(yī)生的成長(zhǎng)過程,赤腳醫(yī)生以“一把草藥,一根銀針”這種樸實(shí)的醫(yī)療方法和醫(yī)療作風(fēng)[1],為農(nóng)民兄弟防病治病。《春苗》的拍攝展現(xiàn)了合作醫(yī)療的優(yōu)越性,進(jìn)一步促進(jìn)了合作醫(yī)療的發(fā)展,對(duì)農(nóng)村當(dāng)時(shí)的合作醫(yī)療起到了很大的推動(dòng)作用。

為了農(nóng)村合作醫(yī)療的發(fā)展、鞏固、提高,更有效的保障農(nóng)民健康,更有效的解決農(nóng)民缺醫(yī)少藥看病難的問題,根據(jù)當(dāng)時(shí)情況,合作醫(yī)療的費(fèi)用是在農(nóng)民自己同意的基礎(chǔ)上,在集體經(jīng)濟(jì)中提取一小部分。農(nóng)民自己不用拿錢,或者拿很少的錢就能看好病,因此,合作醫(yī)療受到了農(nóng)民的普遍歡迎。直到現(xiàn)在,人們?nèi)匀粦涯钸^去的這種合作醫(yī)療,說“那是看病很方便,很實(shí)惠”。當(dāng)年就是在十分落后的情況下,中國(guó)農(nóng)民在政府的組織引導(dǎo)下有效地解救了看病難的問題。

但是,進(jìn)入80年代以后,改革開放的大變局一方面促進(jìn)了經(jīng)濟(jì)迅速發(fā)展,同時(shí)也對(duì)農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)產(chǎn)生了極大的沖擊。合作醫(yī)療由于沒有及時(shí)進(jìn)行整頓、改革和健全而跌入低谷,1989年的統(tǒng)計(jì)表明,繼續(xù)堅(jiān)持合作醫(yī)療的行政村僅占5%[2]。合作醫(yī)療的解體,使農(nóng)村不少地方再度出現(xiàn)看病難的問題,農(nóng)村因病致貧,因病返貧的現(xiàn)象比較普遍。據(jù)媒體報(bào)道,至今中國(guó)農(nóng)村仍有一半農(nóng)民因經(jīng)濟(jì)原因看不起病,以致小病拖成大病,大病治不起,農(nóng)民的生命健康再次面臨重大的挑戰(zhàn)。就我國(guó)目前的經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平而言,現(xiàn)階段不可能短期內(nèi)建立城鄉(xiāng)統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度,也不可能完全通過商業(yè)保險(xiǎn)來解決農(nóng)民的基本醫(yī)療問題,只能靠政府、集體、個(gè)人等多方籌資,走農(nóng)民互助共濟(jì)的路子,這是解決9億農(nóng)民基本醫(yī)療的現(xiàn)實(shí)選擇。新型農(nóng)村合作醫(yī)療就在這樣的歷史背景下產(chǎn)生出來,成為了目前保障農(nóng)民健康的有效制度。

何謂新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度？它是根據(jù)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展的現(xiàn)實(shí)和需要,由政府組織、引導(dǎo)、支持,農(nóng)民自愿參加,個(gè)人、集體和政府多方籌資,以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度[3]。它的建立主要是為了緩解農(nóng)民因病致貧、因病返貧的問題,幫助農(nóng)民抵御大病風(fēng)險(xiǎn),農(nóng)民只要按照規(guī)定以戶為單位繳納一定費(fèi)用,辦理參合手續(xù),領(lǐng)取新型農(nóng)村合作醫(yī)療證,即可從下一年度開始享受新型合作醫(yī)療規(guī)定的看病補(bǔ)助。新型農(nóng)村合作醫(yī)療在全國(guó)已產(chǎn)生了很好的效果,試點(diǎn)區(qū)的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生狀況有了很大程度的改善,增加了農(nóng)民抵御大病的風(fēng)險(xiǎn)的能力,有效地解決了農(nóng)村因病致貧、因病返貧的現(xiàn)象,受到了農(nóng)民的廣泛歡迎。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度畢竟是一個(gè)新生事物,當(dāng)然也就不可避免地存在著一些需要改進(jìn)和加強(qiáng)的地方。

2005年7月,筆者在蘇北地區(qū)某較貧困縣的一個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)作了關(guān)于新型農(nóng)村合作醫(yī)療的調(diào)查,通過和農(nóng)民的密切交談及問卷調(diào)查,最后整理出6類主要意見。(1)雖然新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度不錯(cuò),但根據(jù)目前農(nóng)村普遍經(jīng)濟(jì)情況,醫(yī)療費(fèi)用仍然偏高。(2)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度不夠完善,執(zhí)行管理不力,有點(diǎn)不務(wù)實(shí),在某些方面農(nóng)民不能享受到應(yīng)有的補(bǔ)償。(3)藥品不能按國(guó)家統(tǒng)一規(guī)定價(jià)格,對(duì)加入新型農(nóng)村合作醫(yī)療的病人醫(yī)院所用藥價(jià)偏高。(4)適當(dāng)加大新型合作醫(yī)療的大病補(bǔ)償比例。(5)轉(zhuǎn)診、補(bǔ)償時(shí)有時(shí)較困難,有人為問題及其他不正常原因,影響病人治療及農(nóng)民參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的積極性。(6)希望對(duì)于突遇大病而又相當(dāng)困難的家庭,鄉(xiāng)鎮(zhèn)能夠提前給與一定補(bǔ)助,幫助解決當(dāng)時(shí)困難。針對(duì)于以上6點(diǎn),經(jīng)過7年的時(shí)間,我們結(jié)合自身的臨床工作,對(duì)比現(xiàn)在農(nóng)村合作醫(yī)療的現(xiàn)狀給出以上6類主要意見的分析:①在目前物價(jià)上漲嚴(yán)重的情況下,基本醫(yī)療費(fèi)用維持了7年前的水平,合作醫(yī)療部門對(duì)醫(yī)院的各項(xiàng)收費(fèi)進(jìn)行了嚴(yán)格的限制,最大程度上保障了農(nóng)民的基本醫(yī)療。②新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度一直在不斷完善,其職能部門與醫(yī)院已經(jīng)完全獨(dú)立,很多問題需要與醫(yī)院進(jìn)行協(xié)商溝通。每個(gè)病人的病情不一樣,導(dǎo)致醫(yī)院的醫(yī)療是個(gè)相對(duì)不確定的事,這就給合作醫(yī)療的工作帶來一定的難度和不確定性,合作醫(yī)療部門只有和醫(yī)院各部門經(jīng)過不斷的溝通和協(xié)商才能處理好患者和醫(yī)院之間的關(guān)系,最大程度上保障二者的權(quán)益。③目前國(guó)家已經(jīng)開始實(shí)行藥品的統(tǒng)一定價(jià),最大程度上保證合作醫(yī)療患者所用藥物的質(zhì)優(yōu)價(jià)廉。④很多地方的合療都加大了合療的補(bǔ)償比例及降低了合療的報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度(以下簡(jiǎn)稱“新農(nóng)合”)是一項(xiàng)政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民互助共濟(jì)制度。該制度運(yùn)行八年來取得了重要成果，減少了參合農(nóng)民“因病致貧、因病返貧”現(xiàn)象，提高了農(nóng)村居民健康水平，為維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定、促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。但是，新農(nóng)合制度在運(yùn)行中也出現(xiàn)了種種問題:籌資困難、保障水平偏低、基金風(fēng)險(xiǎn)池小等問題。這些問題之所以出現(xiàn)是由當(dāng)前新農(nóng)合制度本身的不穩(wěn)定性造成的。新農(nóng)合作為一項(xiàng)制度型公共產(chǎn)品，其穩(wěn)定運(yùn)行需要制度供給方———政府不斷完善制度本身，加強(qiáng)監(jiān)管，保證政府投入。研究新農(nóng)合制度公共產(chǎn)品特征對(duì)于新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的穩(wěn)定發(fā)展具有積極意義?！罢撋a(chǎn)哪些物品，提供哪些服務(wù)應(yīng)該是理性選擇的結(jié)果，而不是政府決策者一時(shí)沖動(dòng)的決定。這種理性就建立在物品分類和對(duì)物品提供機(jī)制的理性選擇上”［1］。物品如何分類主要依據(jù)競(jìng)爭(zhēng)性和排他性:排他性是指可以阻止一個(gè)人使用物品時(shí)該物品的特性，排他性是物品的關(guān)鍵特性，排他與否決定了物品能否由市場(chǎng)生產(chǎn);競(jìng)爭(zhēng)性是指一個(gè)人使用一種物品而減少其他人使用時(shí)該物品的特性［2］，即在給定的生產(chǎn)水平下，為另一個(gè)消費(fèi)者提供這一物品所帶來的邊際成本為正。依據(jù)物品排他性和競(jìng)爭(zhēng)性特征，可以將物品和服務(wù)分為私人物品和公共物品。美國(guó)經(jīng)濟(jì)學(xué)家薩繆爾森于1954年發(fā)表的《公共支出的純理論》一文首次明確使用了“公共物品”這個(gè)概念———“每個(gè)人對(duì)這種物品的消費(fèi)都不會(huì)導(dǎo)致其他人對(duì)該物品消費(fèi)的減少?！毕鄬?duì)于私人物品具有排他性和競(jìng)爭(zhēng)性，公共物品特征便是非競(jìng)爭(zhēng)性、消費(fèi)上的非排他性、外部性等，其中消費(fèi)上的非排他性指一個(gè)人對(duì)公共物品的消費(fèi)并不排斥他人對(duì)它的同時(shí)消費(fèi)。由于公共物品具備以上特征，以價(jià)格機(jī)制為核心的市場(chǎng)不能使得生產(chǎn)和供給達(dá)到最優(yōu):私人經(jīng)濟(jì)部門或者由于投入太多、效益低而無力或不愿意提供;或者容易造成壟斷，導(dǎo)致成本上升、效率下降，損害消費(fèi)者利益。因此政府出于其合法性的考慮必須通過國(guó)家開支，擔(dān)負(fù)公共物品生產(chǎn)和供給的主要責(zé)任。

1新農(nóng)合制度公共產(chǎn)品特征分析

我國(guó)憲法規(guī)定健康權(quán)是一項(xiàng)基本人權(quán)，而健康需要是一種公共需要，每個(gè)公民都有權(quán)利擁有。新農(nóng)合制度是一項(xiàng)覆蓋全國(guó)8．83億農(nóng)村居民的基本醫(yī)療保障制度，其制度目標(biāo)是保障農(nóng)村居民基本醫(yī)療衛(wèi)生需求，提高農(nóng)村居民健康水平。因此，作為制度型公共產(chǎn)品，新農(nóng)合具有非競(jìng)爭(zhēng)性、非排他性、積極外部性、公平性等特征。

1．1新農(nóng)合制度非競(jìng)爭(zhēng)性與非排他性特征分析首先，新農(nóng)合制度運(yùn)行八年來具備非競(jìng)爭(zhēng)性特征。一方面農(nóng)民參加新農(nóng)合并沒有減少或干擾其他農(nóng)民同時(shí)參加新農(nóng)合，只要是農(nóng)村居民都可以納入新農(nóng)合保障范圍之內(nèi)，這里并不存在競(jìng)爭(zhēng)性關(guān)系。另一方面，參合農(nóng)民在政策范圍內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用可以獲得新農(nóng)合基金補(bǔ)償并不會(huì)減少其余參合農(nóng)民獲得醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償額度或者增加補(bǔ)償難度。另一方面新農(nóng)合供給尤其是基金補(bǔ)償存在著公共物品“擁擠現(xiàn)象”?！肮参锲繁旧磉呺H成本為零，每增加一名消費(fèi)者并不會(huì)增加供給成本;但因?yàn)榉歉?jìng)爭(zhēng)性的存在，當(dāng)使用者達(dá)到一定數(shù)量時(shí)，就會(huì)產(chǎn)生擁擠現(xiàn)象———此時(shí)會(huì)產(chǎn)生邊際成本，公共物品質(zhì)量和數(shù)量便會(huì)遭到嚴(yán)重破壞。”［3］新農(nóng)合每年籌資水平較低，資金總額少，風(fēng)險(xiǎn)池小，基金補(bǔ)償能力有限。參合農(nóng)民發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用便尋求補(bǔ)償，一旦當(dāng)年補(bǔ)償人次過多超過基金承受力度，基金便會(huì)出險(xiǎn)，進(jìn)而會(huì)對(duì)新農(nóng)合整體運(yùn)行造成威脅，影響制度合法性與穩(wěn)定性。其次，為我國(guó)農(nóng)村人口提供基本醫(yī)療保障的新農(nóng)合制度具有明顯的非排他性特征。對(duì)于私人產(chǎn)品而言，不購買便不能享受，但新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度目標(biāo)是覆蓋所有農(nóng)村居民，讓參合農(nóng)民都能獲得基本醫(yī)療保障，此時(shí)新農(nóng)合的邊際費(fèi)用為零。對(duì)于新農(nóng)合所規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償措施，農(nóng)村居民只要參加就可以享受，同樣可以獲得新農(nóng)合制度帶來的各項(xiàng)優(yōu)惠，不會(huì)出現(xiàn)個(gè)體之間互相阻礙對(duì)方享受新農(nóng)合產(chǎn)生的福利現(xiàn)象。

1．2新農(nóng)合制度積極外部性特征分析著名經(jīng)濟(jì)學(xué)家赫勒指出外部性是這樣一種狀況:物品效用函數(shù)不僅依存于其自身所能控制的變量，而且依賴于其他人所能控制的變量，這種依存關(guān)系不受市場(chǎng)交易影響。簡(jiǎn)而言之，在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)日益發(fā)達(dá)情況下，物與物之間關(guān)聯(lián)度增強(qiáng)，物品效用不僅受多種因素制約，而且能夠作用于與之相關(guān)聯(lián)的其他物品，對(duì)其產(chǎn)生影響。一般來說，外部性分為積極外部性和消極外部性兩種。作為制度性的公共產(chǎn)品，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度具有明顯的積極外部性。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的實(shí)施，一方面將全國(guó)8億多農(nóng)民重新納入到基本醫(yī)療保障體系中，對(duì)促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化具有重要意義;另一方面農(nóng)村居民的健康水平得到顯著改善，因病致貧、因病返貧現(xiàn)象得到逐步緩解。其中，作為反映一個(gè)國(guó)家居民健康水平重要指標(biāo)的嬰幼兒死亡率從2000年的32．2大幅下降到19．0‰;男女平均期望壽命從2000年的69歲、73歲增加到2005年的70歲、74歲;嚴(yán)重威脅農(nóng)村居民身心健康的傳染病兩周患病率從2003年的2．7‰下降到2008年的2．2‰。這些數(shù)據(jù)都表明新農(nóng)合制度在全國(guó)范圍內(nèi)的推行一定程度上提高了人民群眾的健康水平，縮小了農(nóng)村與城市、東中西部農(nóng)村之間人民健康水平之間的差距，提高了農(nóng)民的身體素質(zhì)，為我國(guó)農(nóng)村地區(qū)貧困人口的減少以及農(nóng)村地區(qū)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

1．3新農(nóng)合制度公平性特征分析目前我國(guó)東中西部經(jīng)濟(jì)發(fā)展差距較大，2009年東中西部地區(qū)地方財(cái)政收入分別占全國(guó)比重57．6%、23．8%、18．6%，而農(nóng)村居民人均純收入分別為7156元、4793元、3816元。［4］新農(nóng)合制度作為一項(xiàng)在全國(guó)范圍推廣的制度型公共產(chǎn)品，其制度目標(biāo)是覆蓋我國(guó)8．83億農(nóng)村居民，必須在地區(qū)差異性如此明顯情況下體現(xiàn)公平性。新農(nóng)合制度的公平就目前而言必然是一種低標(biāo)準(zhǔn)、低保障的公平，必須考慮到中西部地區(qū)地方政府財(cái)力以及農(nóng)村居民承受力度。因此，中央政府將“廣覆蓋”、“保基本”納入新農(nóng)合制度運(yùn)行的基本原則。筆者認(rèn)為目前我國(guó)堅(jiān)持將新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度設(shè)計(jì)為一項(xiàng)以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)村互助醫(yī)療制度具有可接受性。因?yàn)閷?dǎo)致廣大農(nóng)村居民“因病致貧、因病返貧”最主要的原因是大病(筆者將大病理解為發(fā)生大額醫(yī)療費(fèi)用的疾病)，在新農(nóng)合籌資水平低、基金有限情況下，必須有限解決最困擾農(nóng)村居民的大病，這樣也能更好體現(xiàn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度互助共濟(jì)特點(diǎn)，當(dāng)然國(guó)家明確鼓勵(lì)有條件地區(qū)可以開展門診統(tǒng)籌。隨著我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)不斷發(fā)展，東中西部差距日益縮小，地方政府財(cái)政實(shí)力不斷增強(qiáng)，農(nóng)村居民人均收入不斷提高，政府不斷提高新農(nóng)合籌資標(biāo)準(zhǔn)，擴(kuò)大基金規(guī)模，提高補(bǔ)償比例，將“大病統(tǒng)籌為主”轉(zhuǎn)變?yōu)椤按蟛⌒〔〗员！?，使新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度向更高標(biāo)準(zhǔn)的農(nóng)村醫(yī)療保障制度發(fā)展。

1.新農(nóng)合醫(yī)療制度價(jià)值分析

從新農(nóng)合醫(yī)療制度本身來看為了讓其能夠與國(guó)家發(fā)展及社會(huì)發(fā)展達(dá)成匹配，在其涉及過程中并未采取強(qiáng)制性措施，也就是說農(nóng)村居民對(duì)參與社保具有篩選權(quán)力，這也使得相關(guān)資金籌備由多方共同籌資構(gòu)成。在籌資過程中政府無疑占據(jù)了主導(dǎo)性地位，換句話說若要保持社?；鹂煞€(wěn)定運(yùn)作必然需要政府的支持，當(dāng)然也需要農(nóng)村居民積極配合。一直以來我國(guó)都是典型的農(nóng)業(yè)大國(guó)，即便是在國(guó)家工業(yè)如此發(fā)達(dá)的今天依然改變不了農(nóng)業(yè)大國(guó)這一屬性，這也使得國(guó)家一直對(duì)“三農(nóng)”問題都抱有密切的關(guān)注。國(guó)家明確指出新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是黨中央、國(guó)務(wù)院為解決農(nóng)村居民看病就醫(yī)問題而建立的-項(xiàng)基本醫(yī)療保障制度，這反也反映出了當(dāng)與政府對(duì)農(nóng)村居民生活的重視程度。盡管如此但依然存在部分農(nóng)村居民對(duì)該制度抱有遲疑、觀望態(tài)度，態(tài)度并不積極。農(nóng)村居民對(duì)制度的態(tài)度直接決定了制度的可行性，因此在大力推廣新農(nóng)合醫(yī)療制度的同時(shí)應(yīng)當(dāng)切實(shí)考慮農(nóng)民需求，這樣才能夠充分發(fā)揮新農(nóng)合醫(yī)療制度的實(shí)際價(jià)值。從價(jià)值角度來看新農(nóng)合醫(yī)療制度使農(nóng)民的生命權(quán)與健康權(quán)得到了保障。相對(duì)而言部分農(nóng)民屬于低收入群體，在家庭聯(lián)產(chǎn)承包制度導(dǎo)向下使的農(nóng)民家庭經(jīng)濟(jì)條件與社會(huì)聯(lián)系不緊密，當(dāng)出現(xiàn)經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)時(shí)農(nóng)民家庭只能通過內(nèi)部生產(chǎn)資料進(jìn)行風(fēng)控。假設(shè)農(nóng)民不幸出現(xiàn)嚴(yán)重疾病時(shí)，那么醫(yī)療費(fèi)用將給農(nóng)民家庭帶來巨大的經(jīng)濟(jì)壓力，而正是這種經(jīng)濟(jì)壓力使得部分農(nóng)民放棄治療，這樣農(nóng)民的健康必然得不到保障。新農(nóng)合醫(yī)療制度價(jià)值的出現(xiàn)無疑讓上述情況得到了緩解，最起碼降低了農(nóng)民看病的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，這對(duì)于社會(huì)穩(wěn)定發(fā)展也有著深遠(yuǎn)意義。另一方面新農(nóng)合醫(yī)療制度也體現(xiàn)了醫(yī)療資源配置的合理化。相關(guān)數(shù)據(jù)表明在衛(wèi)生事業(yè)投入上，城鎮(zhèn)投入幾乎是農(nóng)村的2倍有余，從中可以看出衛(wèi)生資源分配出現(xiàn)了不平衡的狀態(tài)，也反映出了城市與農(nóng)村的貧富差距。通過新農(nóng)合醫(yī)療制度的有效實(shí)施從一定程度上緩解了上述不平衡的狀態(tài)，在政府帶動(dòng)下實(shí)現(xiàn)了對(duì)農(nóng)村合作醫(yī)療的補(bǔ)助讓農(nóng)村居民的基本權(quán)利得到了保證。同時(shí)新農(nóng)合醫(yī)療制度為農(nóng)民抵御疾病風(fēng)險(xiǎn)提供了有力的支持，特別是對(duì)于農(nóng)民因病致貧、返貧產(chǎn)生了極其有效的控制作用。綜合來看新農(nóng)合醫(yī)療制度對(duì)于促進(jìn)我國(guó)社會(huì)平衡發(fā)展有著十分積極的意義，同時(shí)也是全面建設(shè)小康社會(huì)的重要支撐點(diǎn)。

2.新農(nóng)合醫(yī)療制度特征分析

新農(nóng)合醫(yī)療制度若要發(fā)揮其實(shí)際效用必然需要與經(jīng)濟(jì)社會(huì)環(huán)境發(fā)展緊密貼合，而在不同時(shí)代下制度也具備不同特征。從發(fā)展角度來看我國(guó)新農(nóng)合醫(yī)療制度曾經(jīng)出現(xiàn)了多次更替并在更替過程中不斷演變、完善、健全。目前新農(nóng)合醫(yī)療制度在社保體系當(dāng)中已經(jīng)具備了導(dǎo)向性地位，它與城鎮(zhèn)醫(yī)療保障共同組成了整個(gè)社保體系。在新時(shí)期新農(nóng)合醫(yī)療制度也體現(xiàn)了一定程度的時(shí)代化特征。首先在當(dāng)前新農(nóng)合醫(yī)療制度當(dāng)中參與了商業(yè)保險(xiǎn)。這種結(jié)合擴(kuò)充了醫(yī)療保障的范圍深度，讓農(nóng)民的受益面得以增大。在商業(yè)保險(xiǎn)作用下可讓農(nóng)民醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷額度大幅度上升使得農(nóng)村醫(yī)療保障水平得以促進(jìn)。這對(duì)于農(nóng)民抵御重大疾病起到了關(guān)鍵性的作用。當(dāng)商業(yè)保險(xiǎn)與新農(nóng)合醫(yī)療制度融合后對(duì)于國(guó)家來說即可對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行層次劃分，可將管理、經(jīng)辦以及監(jiān)管工作進(jìn)行分離來提升事務(wù)處理效率。商業(yè)保險(xiǎn)也可使農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)介入門檻降低，讓更多的農(nóng)民關(guān)注醫(yī)療保障服務(wù)并加入其中。新農(nóng)合醫(yī)療制度與以往的醫(yī)療制度在籌資機(jī)制上表現(xiàn)了較大的差異，它要求各級(jí)政府在醫(yī)療基金籌集上必須要給予財(cái)政支持，也就是說政府承擔(dān)了出資義務(wù)，必須向農(nóng)村居民參保者提供相當(dāng)數(shù)額的醫(yī)療基金。當(dāng)前新農(nóng)合醫(yī)療制度在保障側(cè)重點(diǎn)上強(qiáng)調(diào)了應(yīng)該建立適應(yīng)農(nóng)村的醫(yī)療保障制度,并將其付諸于提升農(nóng)民抵御大疾病風(fēng)險(xiǎn)能力。在資金管理上以縣為統(tǒng)籌單位，一般情況下統(tǒng)籌基金層級(jí)愈高，其范圍也將得到提升，以此可促進(jìn)經(jīng)濟(jì)體相互促進(jìn)并增進(jìn)了風(fēng)險(xiǎn)控制能力，降低突發(fā)性風(fēng)險(xiǎn)給農(nóng)民帶來的損失。

3.優(yōu)化新農(nóng)合醫(yī)療制度對(duì)策分析

3.1完善農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生管理體制

改革開放30多年的發(fā)展使我國(guó)基本擺脫了貧窮落后的國(guó)家形象，政治建設(shè)、經(jīng)濟(jì)建設(shè)、社會(huì)建設(shè)取得了舉世矚目的成就，人民生活水平也得到了顯著提高。然而，我國(guó)發(fā)展過程中仍存在一些問題，其中之一是城鄉(xiāng)之間的發(fā)展差距，特別是城鄉(xiāng)公共服務(wù)水平的差距。建設(shè)社會(huì)主義新農(nóng)村以及全面建設(shè)小康社會(huì)理念和目標(biāo)的提出，為我國(guó)二元經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)下長(zhǎng)期存在的城鄉(xiāng)發(fā)展差距問題提供了解決之策。而新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的提出并付諸實(shí)施，提高了政府政策的針對(duì)性與穩(wěn)定性。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是國(guó)家和政府貫徹和落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀，適應(yīng)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展要求，解決農(nóng)村居民因病致貧、因病返貧問題而制定并實(shí)施的一項(xiàng)重大戰(zhàn)略決策，是由政府組織、引導(dǎo)、支持、農(nóng)村居民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)村居民醫(yī)療互助供給制度［1］。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度具有以下特點(diǎn):農(nóng)村自愿參與的原則;以大病統(tǒng)籌為主;政府為制度的實(shí)施主體，財(cái)政是資金的主要來源;建立了配套的醫(yī)療救助制度。中共十七大報(bào)告指出“全面推進(jìn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)”;“十二五”規(guī)劃綱要指出“進(jìn)一步完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度，逐步提高城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新型農(nóng)村合作醫(yī)療人均籌資標(biāo)準(zhǔn)及保障水平并縮小差距”、“提高城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合最高支付限額和住院費(fèi)用支付比例，全面推進(jìn)門診統(tǒng)籌”?？梢?，政府對(duì)于新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的實(shí)施與完善十分重視。

1實(shí)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意義

1．1有利于保證農(nóng)業(yè)的基礎(chǔ)地位我國(guó)是世界上最大的發(fā)展中國(guó)家，也是一個(gè)農(nóng)業(yè)大國(guó)。雖然目前我國(guó)的城市化進(jìn)程飛速發(fā)展，但農(nóng)村地區(qū)面積廣闊，農(nóng)村居民較多。農(nóng)村居民的身體健康狀況直接關(guān)系到我國(guó)人口的健康、可持續(xù)發(fā)展;另一方面，人多地少的矛盾是我國(guó)的基本國(guó)情，世界上最大的發(fā)展中國(guó)家能否真正解決全體人民的吃飯問題，能否真正實(shí)現(xiàn)糧食的自給自足，對(duì)于我國(guó)能否獨(dú)立自主，不斷提高綜合國(guó)力與國(guó)際地位至關(guān)重要。而新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度既有力地支持了農(nóng)村居民健康水平的提高，為提高我國(guó)整體身體素質(zhì)給與保障，更保證了穩(wěn)定、勞動(dòng)能力突出的農(nóng)業(yè)人口的供應(yīng)，對(duì)我國(guó)農(nóng)業(yè)發(fā)展、農(nóng)業(yè)生產(chǎn)力水平的提高、糧食供應(yīng)能力的穩(wěn)定與提高做出了重大貢獻(xiàn)。

1．2有利于解決“三農(nóng)”問題“三農(nóng)”問題是關(guān)系到國(guó)家政治、經(jīng)濟(jì)、文化各項(xiàng)事業(yè)發(fā)展的重大問題。國(guó)家和政府歷來重視“三農(nóng)”問題，特別是自2004年以來，歷年“中央一號(hào)文件”的內(nèi)容與政策支持對(duì)象都與“三農(nóng)”問題的解決息息相關(guān)。而新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的制定及實(shí)踐，更體現(xiàn)了國(guó)家和政府解決“三農(nóng)”問題的決心與信心。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是農(nóng)村社會(huì)保障制度體系重要的基本組成部分，可以從根本上解決農(nóng)民就醫(yī)難、看病難的問題，維護(hù)農(nóng)民的切身利益，消除農(nóng)民發(fā)展生產(chǎn)的后顧之憂，不僅有利于農(nóng)業(yè)生產(chǎn)的穩(wěn)定發(fā)展，不斷鞏固農(nóng)業(yè)的基礎(chǔ)性地位，促進(jìn)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)的科學(xué)、可持續(xù)發(fā)展，而且是促進(jìn)農(nóng)民增收的重要基礎(chǔ)和前提。

1．3有利于社會(huì)主義和諧社會(huì)建設(shè)建設(shè)社會(huì)主義和諧社會(huì)是黨和國(guó)家根據(jù)國(guó)情和世情提出的國(guó)家重大發(fā)展戰(zhàn)略和發(fā)展目標(biāo)，關(guān)系到我國(guó)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、社會(huì)的進(jìn)步與中華民族的偉大振興。建設(shè)社會(huì)主義和諧社會(huì)農(nóng)村是重點(diǎn)，而新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的實(shí)施可以有效改善農(nóng)村居民的生活水平，提高農(nóng)村公共服務(wù)水平，是農(nóng)民增收的重要基礎(chǔ)，也是不斷縮小城鄉(xiāng)發(fā)展差距的重要舉措，更有利于維護(hù)農(nóng)村的穩(wěn)定，并為整個(gè)社會(huì)的和諧與穩(wěn)定提供了重要保障，最終為社會(huì)主義和諧社會(huì)建設(shè)提供重要的基礎(chǔ)。

2新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度中存在的問題

一、沈陽市新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度面臨的問題

（一）農(nóng)民參合資金籌集困難參合資金籌集是農(nóng)民參與新型合作醫(yī)療面臨的一大問題。這主要是因?yàn)檗r(nóng)民家庭經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)較低，生活困難所致。農(nóng)民拿不出錢，這在一定程度上就影響了農(nóng)民參與新型合作醫(yī)療，也使得資金籌措難度增大。此外，現(xiàn)行籌資狀況遠(yuǎn)不能使農(nóng)民得到保障，即參合與否意義不大，資金來源渠道過于狹窄，難以發(fā)揮市場(chǎng)和社會(huì)團(tuán)體的力量。

（二）農(nóng)民出現(xiàn)“逆向選擇”逆向選擇，即“選擇性加入”和“選擇性退出”。在我國(guó)，有相當(dāng)一部分人沒有參保，主要以年輕人為主。這部分人認(rèn)為自己年輕，身體健康，沒有自我危機(jī)意識(shí)，往往沒有積極的參保意識(shí)。上了年紀(jì)的人，由于身體狀況問題，參保意識(shí)較高，這與年輕人形成鮮明的對(duì)比。新型醫(yī)療主要解決的是農(nóng)民的大病問題，如住院治療。對(duì)于一般性的小病癥，新型醫(yī)療一般不予考慮，這在一定程度上剝奪了大部分人新醫(yī)保的保障權(quán)利。此外，新農(nóng)合只能針對(duì)發(fā)病率低但支出巨大的大病醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)償，對(duì)經(jīng)常發(fā)生的小病無法進(jìn)行報(bào)銷補(bǔ)償。這樣沒有生大病的人覺得自己交錢沒有受益,就降低了繼續(xù)參保的積極性。

（三）管理運(yùn)行成本高，滋生腐敗部分地區(qū)對(duì)新農(nóng)合不夠重視，一些縣級(jí)財(cái)政沒有提供足夠的合作醫(yī)療運(yùn)行經(jīng)費(fèi)，這樣直接導(dǎo)致新農(nóng)合專職人員無法全部到位，需要的相關(guān)配備無法置辦齊全，一些數(shù)據(jù)操作只能采用手工完成，這樣不但提高了管理成本，且資金管理風(fēng)險(xiǎn)增大。在實(shí)際的操作中，因無專門人員負(fù)責(zé)資金管理，資金極易出現(xiàn)被挪用或克扣的危險(xiǎn)，成為一些腐敗現(xiàn)象的滋生土壤。

（四）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥價(jià)貴，服務(wù)態(tài)度較差很多農(nóng)民反映新型農(nóng)村合作醫(yī)療在實(shí)施的過程中，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥物價(jià)格不規(guī)范，部分醫(yī)療單位藥價(jià)上漲厲害，使得參加新型醫(yī)保的人員在定點(diǎn)醫(yī)療單位看病后能夠報(bào)銷的費(fèi)用與在普通醫(yī)療單位支出的費(fèi)用相差不大。從表面上看實(shí)行醫(yī)療報(bào)銷，減輕老百姓看病難的問題，實(shí)際上是換湯不換藥，老百姓得到的實(shí)惠非常有限，這就激起了來百姓對(duì)新型醫(yī)保的不滿。另外，大多定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理比較混亂，設(shè)備陳舊，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作人員服務(wù)態(tài)度較差，這就進(jìn)一步激化了新型醫(yī)保存在的矛盾。

二、完善新農(nóng)村合作醫(yī)療制度的對(duì)策

本項(xiàng)目調(diào)查的104戶貧困家庭,分布在貴州省麻江、三穗、思南和江口4個(gè)縣的少數(shù)民族聚居地。麻江縣和三穗縣地處黔東南苗族侗族自治州,其中麻江縣的少數(shù)民族占總?cè)丝诒壤s80%,三穗縣的少數(shù)民族占總?cè)丝诒壤s75%,我們選擇了這兩個(gè)縣的臺(tái)烈鎮(zhèn)、下司鎮(zhèn)、龍山鄉(xiāng)和杏山鎮(zhèn)為調(diào)查點(diǎn)。思南縣的少數(shù)民族以土家族、苗族、仡佬族、蒙古族為主,少數(shù)民族占總?cè)丝诒壤s47%,我們調(diào)查了寬坪土家族苗族鄉(xiāng)和項(xiàng)壩苗族土家族鄉(xiāng)。江口縣的少數(shù)民族以侗族、土家族、苗族等15個(gè)民族,少數(shù)民族占總?cè)丝诒壤s54%,我們選取了太平土家族苗族鄉(xiāng)和民和侗族土家族苗族鄉(xiāng)為調(diào)查點(diǎn)。目前,這4個(gè)縣均屬于國(guó)家扶貧開發(fā)工作重點(diǎn)縣(簡(jiǎn)稱國(guó)定貧困縣),區(qū)內(nèi)經(jīng)濟(jì)發(fā)展非常落后,基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)非常不足,居民人均收入太低,農(nóng)村社會(huì)保障水平較低,嚴(yán)重制約了區(qū)域內(nèi)巨大資源潛力的發(fā)揮和民生狀況的改善,不利于少數(shù)民族地區(qū)的經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展。因此,本項(xiàng)目的研究旨在探索如何完善民族地區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度(簡(jiǎn)稱新農(nóng)合)以促進(jìn)少數(shù)民族地區(qū)民生狀況的不斷改善。

一、研究背景

(一)當(dāng)前民族貧困地區(qū)民生狀況的基本特點(diǎn)。

1.民族貧困地區(qū)的自然災(zāi)害較多,但危害性不大,政府救濟(jì)效果較好。民族貧困地區(qū)基本地處生態(tài)環(huán)境脆弱的西部地區(qū),從調(diào)查點(diǎn)來看,常見災(zāi)害按嚴(yán)重性和頻發(fā)性排序,分別為病蟲害>旱災(zāi)>洪澇災(zāi)害>霜凍災(zāi)>泥石流①。從救濟(jì)效果來看,約48%的農(nóng)戶認(rèn)為政府救濟(jì)及時(shí),較少損失;29%的農(nóng)戶認(rèn)為只是受災(zāi)后就發(fā)點(diǎn)救助金,沒別的措施;16%的農(nóng)戶認(rèn)為預(yù)防措施不夠,往往都是補(bǔ)救措施。

2.民族貧困地區(qū)的農(nóng)村基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)不足,廣播電視、通訊、飲用水條件較好,道路、衛(wèi)生、土地和農(nóng)田水利條件較差。(1)對(duì)于道路條件,有汽車能常年通行的正式公路,但大多是汽車能通行的土路。(2)對(duì)于衛(wèi)生條件,67%的農(nóng)戶認(rèn)為本村無公共廁所,無統(tǒng)一垃圾堆放場(chǎng)所,但在調(diào)查中發(fā)現(xiàn),定期有垃圾車過來收農(nóng)戶堆在門口的垃圾袋,且村里有簡(jiǎn)陋的公共廁所。(3)對(duì)于廣播電視條件,61.5%的農(nóng)戶認(rèn)為收視效果很好,但也反映有線電視收費(fèi)高。(4)對(duì)于電話通訊條件,100%的農(nóng)戶認(rèn)為效果很好,固定電話和移動(dòng)電話在每個(gè)村都可用。(5)對(duì)于飲用水條件,57.7%的農(nóng)戶對(duì)飲水工程感覺非常滿意,能夠飲用經(jīng)過凈化處理的飲用水,且取水方便,但也反映水費(fèi)太貴,水質(zhì)一般。(6)對(duì)于土地條件,調(diào)查的4個(gè)縣人均耕地過少,均低于聯(lián)合國(guó)規(guī)定的人均0.8畝的警戒線,且67%的調(diào)查戶認(rèn)為土壤質(zhì)量中等。(7)對(duì)于農(nóng)業(yè)灌溉條件,50%的農(nóng)戶認(rèn)為本村水資源充足,但灌溉設(shè)施還不能滿足生產(chǎn)需要。28%的農(nóng)戶認(rèn)為本村灌溉設(shè)施與水源均不能滿足農(nóng)業(yè)生產(chǎn)需要。

3.民族地區(qū)的貧困面較大,鄉(xiāng)村集體經(jīng)濟(jì)太差,少數(shù)民族農(nóng)民人均收入與全國(guó)的平均水平不斷拉大。(1)民族地區(qū)貧困面較大,返貧率高。貴州省政府將年人均收入1200元以下的少數(shù)民族人口納入最低生活保障范圍,并對(duì)其實(shí)施扶貧開發(fā)政策①,但由于農(nóng)戶脫貧標(biāo)準(zhǔn)低,因病因?yàn)?zāi)返貧率高,貧困面仍較大。在我們的調(diào)查中,58戶為貧困戶,占樣本量的57%,與實(shí)際情況符合。(2)調(diào)查村均無合作經(jīng)濟(jì)組織,無鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè),更無村辦企業(yè)。(3)民族地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展緩慢直接導(dǎo)致農(nóng)民收入水平非常低。以少數(shù)民族人口占總?cè)丝?0%的麻江縣為例,2009年麻江縣農(nóng)民人均年純收入2658元,低于全省11.54個(gè)百分點(diǎn),低于全國(guó)48.41個(gè)百分點(diǎn),而且差距還在不斷拉大。