【摘要】應(yīng)激性潰瘍是臨床危重疾病的嚴(yán)重并發(fā)癥，且有較高的死亡率。應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生是多種應(yīng)激因素作用的結(jié)果，如嚴(yán)重顱腦損傷、重度燒傷、心腦血管意外、大手術(shù)及嚴(yán)重心理應(yīng)激等。所以預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生及控制上消化道出血對(duì)重癥疾病的預(yù)后有不可忽視的意義。本文將對(duì)應(yīng)激性潰瘍的病因分析及預(yù)防護(hù)理措施予以闡述。

【關(guān)鍵詞】應(yīng)激性潰瘍一般預(yù)防護(hù)理特殊預(yù)防護(hù)理

［Abstract］Stressulcerisaseverecomplicationofclinicalcriticaldiseases，whichhashighmortality.InteractionofvariousstressfactorsleadtoSU，suchasseverecerebralinjury，deepburning，cardio-cerebrovasculardisease，majoroperationandseriouspsychologicalstress.Consequently，TopreventtheoccurrenceofSUandcontroluppergastrointestinalhemorrhageismeaningfulforprognosisofcriticaldisease.Thisisstatementabouttheetiologicalanalysis，preventionandnursingintervention.

［Keywords］stressulcer；generalpreventivenursing；specialpreventivenursing

應(yīng)激性潰瘍是一種在機(jī)體受到嚴(yán)重創(chuàng)傷、重癥疾病及嚴(yán)重心理障礙等應(yīng)激狀態(tài)下發(fā)生的以急性胃黏膜糜爛、潰瘍和出血為特征的嚴(yán)重并發(fā)癥。當(dāng)危重疾病發(fā)生應(yīng)激性潰瘍出血時(shí)，主要臨床表現(xiàn)是嘔血與黑便，其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，病死率很高。近年來(lái)，對(duì)應(yīng)激性潰瘍的研究也受到國(guó)內(nèi)外的關(guān)注?，F(xiàn)就主要對(duì)應(yīng)激性潰瘍的一般護(hù)理及常見(jiàn)重癥疾病應(yīng)激性潰瘍特殊護(hù)理綜述如下。

1常見(jiàn)應(yīng)激源分析

［關(guān)鍵詞］應(yīng)激性潰瘍；護(hù)理；出血

應(yīng)激性潰瘍是多臟器功能衰竭中重要的復(fù)雜疾病之一，表現(xiàn)為急性胃腸道多發(fā)性潰瘍的形成、出血等一系列病變，臨床主要表現(xiàn)上消化道出血［1］。我科自1998年至今共治療住院患者出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍57例，通過(guò)及時(shí)診治和精心護(hù)理，除1例由于大量出血，來(lái)勢(shì)迅猛，僅4h后經(jīng)搶救無(wú)效死亡，其余均治愈出院，取得了較為滿意的效果?，F(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1臨床資料

自1998年至今共收治57例應(yīng)激性潰瘍患者，其中年齡最大74歲，年齡最小21歲，平均年齡52歲。原發(fā)病分別如下：胸部外傷13例；腹部肝、脾破裂術(shù)后17例，胰、十二指腸切除術(shù)后7例；其他疾病20例。其中因胸部外傷10d伴肺不張外院轉(zhuǎn)來(lái)1例，手術(shù)治療后4h因上消化道大出血死亡，其他病例均治愈。

2觀察與護(hù)理

2.1心理護(hù)理由于嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)、嚴(yán)重感染、休克等危重癥而引起患者緊張恐懼出現(xiàn)了應(yīng)激性潰瘍常表現(xiàn)為急性上消化道出血。因急性上消化道出血會(huì)更進(jìn)一步加重患者及其家屬的恐懼和緊張?jiān)斐蓯盒匝h(huán)。因而心理護(hù)理是不可忽視的，應(yīng)向患者及其家屬說(shuō)明安靜休息有利于止血，應(yīng)關(guān)心、安慰患者，搶救工作迅速而不忙亂，以減輕患者的緊張情緒，經(jīng)常巡視患者，特別是大出血時(shí)陪伴患者使其有安全感。嘔血或解黑便后及時(shí)清除血跡、污物，對(duì)患者家屬提出的疑問(wèn)要耐心解釋，以減輕他們的疑慮，幫助患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。

【論文關(guān)鍵詞】顱腦損傷；應(yīng)激性潰瘍出血；觀察；護(hù)理

【論文摘要】應(yīng)激性潰瘍是指在應(yīng)激狀態(tài)下，胃和十二指腸以及偶爾在食管下端發(fā)生的急性潰瘍，是顱腦損傷常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。其主要的臨床表現(xiàn)為消化道出血，病情越嚴(yán)重，發(fā)病率越高。嚴(yán)重者可出現(xiàn)失血性休克而危及生命。重型顱腦損傷合并應(yīng)激性上消化道出血臨床較為多見(jiàn)，文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率為13．2%~19．2%[1]。自2004年2月至2005年3月我院共收治顱腦損傷致應(yīng)激性潰瘍出血42例，通過(guò)筆者對(duì)患者的細(xì)致觀察、正確處理和精心的護(hù)理。其中39例痊愈出院，一例因出現(xiàn)上消化道大出血，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。3例因腦部損傷嚴(yán)重家屬放棄治療?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1臨床資料

本組42例，男34例。女8例，年齡20~60歲，平均年齡32歲，其中硬膜下血腫12例，硬膜外血腫18例，蛛網(wǎng)膜下腔出血7例，腦出血5例。

2病情觀察

2．1神志、面色及生命體征的觀察，應(yīng)密切觀察神志，面色及生命體征的變化，每10~15min觀察一次并測(cè)量血壓和脈搏變化，同時(shí)做好記錄。如患者出現(xiàn)血壓下降，在排除腦部情況外，應(yīng)警惕是否與應(yīng)激性潰瘍有關(guān)，護(hù)理人員應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生做好處理。

腦出血并發(fā)應(yīng)激性潰瘍致上消化道出血是一種常見(jiàn)而嚴(yán)重的并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為嘔血，黑便或兩者兼有，病情越重，發(fā)生率越高，有文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率可達(dá)19.4%～48.28%［1］。且上消化道出血越早，預(yù)后越差，我院應(yīng)用雷尼替丁預(yù)防腦出血并發(fā)上消化道出血，取得了滿意效果。

1材料和方法

1.1臨床資料：將經(jīng)CT檢查確診的腦出血患者204例依據(jù)隨機(jī)原則方法分為預(yù)防性治療組（常規(guī)治療+預(yù)防性治療）和常規(guī)治療組（僅用常規(guī)治療）。應(yīng)激性潰瘍?cè)\斷主要依據(jù)發(fā)病后出現(xiàn)嘔吐咖啡樣物，和(或)解柏油樣大便，嘔吐物和或大便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性。治療組100例，男53例，女47例，年齡44～78歲，平均（58.1±7.79歲），其中，基底節(jié)區(qū)腦出血53例，基底節(jié)-丘腦區(qū)腦出血27例，腦葉出血7例，丘腦出血5例，腦干出血3例，小腦出血3例，腦室出血2例。常規(guī)治療組104例，男59例，女55例，年齡48～81歲，平均（58.9±8.15歲），其中，基底節(jié)區(qū)出血56例，基底節(jié)-丘腦區(qū)腦出血24例，腦葉出血13例，丘腦出血4例，腦干出血3例，小腦出血2例，腦室出血2例。

1.2方法

1.2.1常規(guī)治療組：常規(guī)治療包括控制血壓，控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓，維持水電解質(zhì)平衡，對(duì)癥支持等治療，14d為1療程。

1.2.2預(yù)防性治療組：常規(guī)治療+預(yù)防性治療，在常規(guī)治療組的基礎(chǔ)上，均在開(kāi)始治療時(shí)加用雷尼替丁100mg，每天1～2次，加入10%葡萄糖中靜滴，14d為1療程。兩組患者在治療過(guò)程中均嚴(yán)格控制飲食，禁食肉類，并禁用維生素C至少2d以上。

【關(guān)鍵詞】急性腦卒中；植物神經(jīng)功能紊亂

【摘要】急性腦卒中常伴有明顯的植物神經(jīng)癥狀，大多數(shù)是由于病變直接、間接引起的丘腦下部損害所致，可作為重度腦卒中的臨床診斷及判斷預(yù)后的參考指標(biāo)。臨床觀察丘腦下部及腦干病變患者心功能改變明顯，可能與植物神經(jīng)受到嚴(yán)重破壞，迷走神經(jīng)興奮性降低，交感、副交感平衡失調(diào)，導(dǎo)致心功能改變。

在臨床工作中收集了病史及主要體征后，對(duì)幫助分析病情的診斷及危重程度，對(duì)患者搶救時(shí)機(jī)的選擇，對(duì)患者親屬交待病情時(shí)有較客觀的評(píng)價(jià)。

【Abstract】Theacuteapoplexyoftenthepartnerhastheobviousplantnervesymptom，themajorityisbecausethepathologicalchangeisdirect，indirectlycauseshypothalamustheharmtobetheresultof，mayandjudgespre-afterasthespecificweightapoplexyclinicaldiagnosisthenormforreference.Clinicalobservationhypothalamusandbrainstempathologicalchangepatientheartfunctionchangeobvious，ispossibleandtheplantnervereceivestheseriousdestruction，thevagusnerveexcitabilityreduces，thecrosscoupling，assistantthecrosscouplingthebalanceisoutofbalance，causestheheartfunctionchange.Hascollectedthemedicalhistoryandthemainbodyaftertheclinicalworkdrafts，tohelpstheanalysisconditionthediagnosisandtheseriouslyinjureddegree，rescuestheopportunitytothepatientthechoice，transferswhentheconditiontothepatientrelativehasamoreobjectiveappraisal.

【Keywords】Acuteapoplexy；Plantnervefunctiondisorder

急性腦卒中常伴有明顯的植物神經(jīng)癥狀，大多數(shù)是由于病變直接、間接引起的丘腦下部損害所致，可作為重度腦卒中的臨床診斷及判斷預(yù)后的參考指標(biāo)。

【摘要】［目的］觀察白及甘露聚糖的抗炎、鎮(zhèn)痛及抗實(shí)驗(yàn)性胃潰瘍作用。［方法］從白及中分離白及甘露聚糖。采用二甲苯誘導(dǎo)小鼠耳廓腫脹法、小鼠毛細(xì)血管通透性進(jìn)行抗炎試驗(yàn)；采用小鼠醋酸扭體法、熱板法進(jìn)行鎮(zhèn)痛實(shí)驗(yàn)觀察；采用冷水應(yīng)激、幽門結(jié)扎等方法進(jìn)行胃潰瘍?cè)囼?yàn)。［結(jié)果］白及甘露聚糖對(duì)小鼠耳廓腫脹有明顯對(duì)抗作用；對(duì)小鼠毛細(xì)血管通透性有一定對(duì)抗作用；白及甘露聚糖能明顯抑制熱板和醋酸所致小鼠疼痛，減少熱板引起的小鼠疼痛反應(yīng)和減少扭體次數(shù)。大鼠幽門結(jié)扎實(shí)驗(yàn)顯示，白及甘露聚糖（3mg/只）能有效降低潰瘍指數(shù)（P<0.05）；大鼠應(yīng)激性潰瘍實(shí)驗(yàn)顯示，白及甘露聚糖（3mg/只）能有效降低潰瘍指數(shù)（P<0.01）。［結(jié)論］：白及甘露聚糖具有良好抗炎和一定鎮(zhèn)痛作用及對(duì)實(shí)驗(yàn)性胃潰瘍有較好治療作用。

【關(guān)鍵詞】白及甘露聚糖抗炎鎮(zhèn)痛胃潰瘍

白及為多年生草本植物，是常用的止血藥物，研究表明，白及塊莖中含大量粘膠類物質(zhì)，一般認(rèn)為，自芨的止血作用正是與其所含粘膠類成分有關(guān)［13］。本文擬對(duì)白及甘露聚糖抗炎鎮(zhèn)痛及抗胃潰瘍藥理作用進(jìn)行研究。

1材料

(1)藥品與試劑:白及購(gòu)自浙江省中醫(yī)院。雷尼替丁膠囊：由杭州民生藥廠生產(chǎn)，批號(hào)20070112，為本實(shí)驗(yàn)西藥陽(yáng)性對(duì)照藥。阿斯匹林：由無(wú)錫阿斯特拉公司產(chǎn)，批號(hào)20070318。(2)動(dòng)物:ICR種小鼠，雌雄各半，體重18～22g。SD種大鼠，雌雄各半，體重200～220g。均由浙江中醫(yī)藥大學(xué)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中心提供。

2方法

敵敵畏是一種廣譜有機(jī)磷殺蟲(chóng)劑，廣泛用于農(nóng)作物殺蟲(chóng)，還有家庭滅蚊、蠅。其毒性較大，可經(jīng)消化道、呼吸道、皮膚等處吸收，在生產(chǎn)、使用過(guò)程中，如防護(hù)不周或誤服、誤吸、誤觸可導(dǎo)致輕重不等的危害，中毒后搶救難度大，可造成中毒事故。本文通過(guò)對(duì)1例敵敵畏中毒伴電解質(zhì)紊亂患者的用藥分析，探討臨床藥師在實(shí)際工作中，對(duì)有機(jī)磷中毒患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)點(diǎn)，從而提高患者的用藥安全性，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，促進(jìn)整體治療水平的提高。

1病歷資料

患者男，44歲，因口服“敵敵畏”后神志不清ld入院?；颊咔榫w波動(dòng)自HI~30mL，服藥后出現(xiàn)神志不清、呼之不應(yīng)、伴大汗并肌束顫動(dòng)，無(wú)惡心嘔吐、無(wú)嘔血、無(wú)流涎、無(wú)抽搐及尿便失禁，服藥后約30rain到當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院洗胃，并應(yīng)用阿托品(劑量不詳)治療。為求系統(tǒng)治療轉(zhuǎn)入我院，急診經(jīng)血液透析治療人院。查體：神志清楚，一般狀態(tài)欠佳，皮膚干燥無(wú)汗，雙側(cè)瞳孔等大同圓，直徑約3．Omm，對(duì)光反射靈敏，心率8O次／分，雙肺呼吸音粗。人院查血膽堿酯酶57IU／L(正常107-4201U／L)。

2主要治療經(jīng)過(guò)

患者入院后主要給予抗膽堿酯酶治療，同時(shí)預(yù)防應(yīng)激性潰瘍、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、保肝，促醒、補(bǔ)充電解質(zhì)等輔助治療?？鼓憠A酯酶方案是：第1天每4h肌內(nèi)注射阿托品lmg，第2天每6h肌內(nèi)注射阿托品lmg，第3天每12h肌內(nèi)注射阿托品lmg，每天監(jiān)測(cè)膽堿酯酶的血濃度并隨時(shí)調(diào)整阿托品的用量及給藥頻次。輔助治療方案主要是對(duì)癥治療，如每日2次給予泮托拉唑注射液80mg預(yù)防應(yīng)激性潰瘍；甲氯芬酯促醒；小牛血去蛋白提取物促進(jìn)細(xì)胞代謝；硫普羅寧保肝治療；患者經(jīng)過(guò)6d治療后臨床癥狀緩解，膽堿酯酶恢復(fù)至137IU／L，出院。

3用藥分析

【關(guān)鍵詞】胰十二指腸

胰十二指腸切除術(shù)，已應(yīng)用臨床多年，雖然手術(shù)療法經(jīng)多位前輩改進(jìn)，但是仍然有較高的并發(fā)癥發(fā)生，圍手術(shù)期的死亡率高，因此護(hù)理工作復(fù)雜沉重。胰十二指腸切除術(shù)的適應(yīng)癥：胰頭部、壺服部、十二指腸乳頭部、十二指腸第三段、膽總管中下段的腫瘤，嚴(yán)重的胰頭部，十二指腸第三段損傷。這些患者因病變?cè)缙诓灰装l(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致患者就醫(yī)時(shí)已出現(xiàn)相應(yīng)并發(fā)癥，患者全身體質(zhì)差，并發(fā)癥多且重，危險(xiǎn)性大，手術(shù)耐受性差，所以加強(qiáng)圍手術(shù)期治療和護(hù)理技術(shù)，是提高手術(shù)成功率、減少并發(fā)癥和降低死亡率的關(guān)鍵。我院近3年來(lái)，共行胰十二指腸切除術(shù)6例，通過(guò)加強(qiáng)對(duì)圍手術(shù)期的治療和細(xì)致觀察、護(hù)理，療效滿意，具體護(hù)理療效如下。

1臨床資料

6例患者，胰頭部腫瘤2例，膽總膽中下段腫瘤4例，其中：男2例，女4例，年齡50～72歲。臨床表現(xiàn)：全身皮膚、黏膜黃染，無(wú)明顯腹痛，進(jìn)行性消瘦，乏力，食欲不振，上腹部飽滿不適，部分有發(fā)熱表現(xiàn)，腹部腫塊未觸及，血清總膽紅素，直接或間接膽紅素轉(zhuǎn)氨酶明顯升高，其中4例減性磷酸酶升高，腫瘤相關(guān)抗原因無(wú)條件未做。B超：胰膽管擴(kuò)張100％，并發(fā)現(xiàn)占位性病變95%,CT對(duì)4例膽總管病變?cè)\斷準(zhǔn)確率為60％，胰頭部2例診斷100％，這6例患者都施行了胰十二指腸切除術(shù)（chiler術(shù)式），其中2例有并發(fā)癥，但在細(xì)心地護(hù)理和治療下痊愈。

2術(shù)前準(zhǔn)備

2.1心理護(hù)理適于胰十二指腸切除術(shù)的患者，大部分是胰頭部，膽總管中下段惡性病變，因病情復(fù)雜，手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后長(zhǎng)期生存率不高，患者心理狀態(tài)比其它惡性腫瘤術(shù)前心態(tài)還要差。由于手術(shù)給患者帶來(lái)不同程度的恐懼憂慮之外，腹脹痛、食欲差、頻繁嘔吐、皮膚瘙癢，使患者情緒處于高度緊張狀態(tài)，心理護(hù)理尤為重要，向病人及家屬談清楚手術(shù)的必要性，可能取得的效果，手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)性，可能發(fā)生的并發(fā)癥以及手術(shù)后恢復(fù)過(guò)程的注意事項(xiàng)，贏取病人和家屬的信任，同時(shí)也是他們有一定的思想準(zhǔn)備，在此期間，護(hù)理人員隨時(shí)和醫(yī)生、家屬三方面聯(lián)系溝通，隨時(shí)掌握病人的心態(tài)，盡力消除病人對(duì)疾病的悲觀情緒，盡力做到使病人相信醫(yī)護(hù)人員能夠給他第二次生命。

資料與方法

一般資料：本組資料中110例患者均為我科自2005年3月～2008年2月收治的顱腦損傷患者，男78例，女32例，平均年齡58歲。其中硬腦膜外血腫23例，硬腦膜下血腫17例，腦挫裂傷伴顱內(nèi)血腫36例，蛛網(wǎng)膜下腔出血19例，合并顱骨骨折5例，患者均處于昏迷狀態(tài)。患者致傷原因有：交通事故傷86例、摔傷9例、打擊傷15例?；颊邆缶驮\時(shí)間在30分鐘～3天，平均5.4小時(shí)。

方法：采用開(kāi)顱血腫清除和去骨瓣減壓術(shù)等手術(shù)治療的患者有90例；采用脫水、激素、抗炎、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等非手術(shù)治療的有20例。全部患者均行顱內(nèi)引流術(shù)，用持續(xù)顱內(nèi)高壓(ICP)監(jiān)測(cè)：①患者取頭部水平臥位，固定壓力傳桿器與耳尖同一水平，顱內(nèi)引流管連接1只三通管，側(cè)通道接引流袋，直通管接一次性壓力監(jiān)測(cè)套，扣于模式壓力傳感器接監(jiān)護(hù)儀，彼此緊密連接，持續(xù)監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓，直通道連接沖管用生理鹽水；②測(cè)壓時(shí)將三通管引流通道關(guān)閉，開(kāi)通測(cè)壓通道，并將側(cè)口打開(kāi)調(diào)為0后，蓋上即可，從監(jiān)護(hù)儀顯示屏觀察到顱內(nèi)壓波形及壓力情況。

評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：按照格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)標(biāo)準(zhǔn)，3～5分48例，6～8分62例，均<8分或?qū)μ弁磫适Фㄎ荒芰Α?/p>

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：計(jì)數(shù)資料用X2檢驗(yàn)。

結(jié)果

重度顱腦外傷病人，病情危重，常常處于昏迷狀態(tài)，不能進(jìn)食，加之病人發(fā)熱、多汗或使用脫水劑、氣管切開(kāi)等，很容易發(fā)生水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂和營(yíng)養(yǎng)不良，嚴(yán)重影響病情的恢復(fù)，因此在顱腦外傷急性期，保證營(yíng)養(yǎng)的供給，維持水電解質(zhì)及酸堿平衡，做好鼻飼喂養(yǎng)護(hù)理是極為重要的一環(huán)，在護(hù)理方面應(yīng)注意以下幾個(gè)方面：

1鼻飼的意義

禁食可使病人抵抗力下降，內(nèi)環(huán)境紊亂，易出現(xiàn)難以控制的感染、菌群失調(diào)和上消化道出血，加重腦損害。因此只有嚴(yán)重上消化道出血才需禁食并胃腸減壓，只要一般狀態(tài)允許，即使已有上消化道出血也應(yīng)早營(yíng)養(yǎng)。這不僅能提供合理的胃腸營(yíng)養(yǎng)，建立安全有效的給藥通路，更有助于胃腸粘膜保護(hù)，避免腸道菌群失調(diào)，還有助于早期發(fā)現(xiàn)上消化道出血。

2置胃管技巧

神經(jīng)外科病人多有意識(shí)障礙，很難配合置胃管的操作進(jìn)行吞咽。由于昏迷病人不能有意識(shí)地配合插胃管，并且多有吞咽翻身遲鈍等，特別是氣管切開(kāi)的病人，氣管內(nèi)外套管直接或間接壓迫食道，插胃管就有一定難度。我們的體會(huì)是：觀察呼吸動(dòng)作，在吸氣時(shí)置管，因?yàn)槲鼩鈺r(shí)胸腔負(fù)壓增大，食道被動(dòng)擴(kuò)張，便于將胃管置入。置管時(shí)要緩慢抬高頭部，減少插胃管的阻力，同時(shí)利用吞咽時(shí)間差，減少刺激性，不容易發(fā)生嗆咳。這樣插胃管的成功率就高些，可避免因反復(fù)插入損傷食道粘膜。若胃管反復(fù)置入口腔，則在胃管進(jìn)入咽后壁后（可從置入長(zhǎng)度判斷），旋轉(zhuǎn)置入胃管，必要時(shí)可借助喉鏡。

3鼻飼方法