關(guān)鍵詞：年輕醫(yī)生臨床科研課題科研素質(zhì)

摘要:面對目前年輕醫(yī)生對科研束手無策的狀況,提出了科研的重要性。從科研選題要緊密結(jié)合臨床實際、醫(yī)學(xué)科研選題強調(diào)創(chuàng)新與實用的原則、醫(yī)學(xué)科研需要的科研素質(zhì)、培養(yǎng)獨立從事臨床科學(xué)研究的能力、充分利用優(yōu)勢科研資源,加強科研合作能力的培養(yǎng)五方面進(jìn)行闡述如何進(jìn)行臨床科研工作,以便更好地促進(jìn)臨床醫(yī)學(xué)事業(yè)的發(fā)展。

關(guān)鍵詞:年輕醫(yī)生,臨床科研,課題,科研素質(zhì)

Abstract:Becausemostofyoungdoctorsdonotknowhowtodotheresearchwork,weputforwardtheimportanceoftheresearchwork.Inthearticle,weexplainhowtodoclinicalresearchworkfromfiveaspects,therearecombineresearchsubjectwithclinicalpractice,newideasandpracticality,thequalitiesoftheresearcher,abilityinscientificresearch,cooperationinresearchwork.Forthesakeofthedevelopmentofclinicalmedicine,youngdoctorsmustdowellinclinicalresearchwork.

KeyWords:youngdoctor,clinicalresearch,subject,qualityfortheresearcher

在當(dāng)前醫(yī)學(xué)發(fā)展中,面對眾多的醫(yī)學(xué)難題,為了更好地服務(wù)于廣大患者,大家都在強調(diào)加強科研力度。醫(yī)學(xué)的科學(xué)研究分為基礎(chǔ)科學(xué)研究和臨床科學(xué)研究。臨床科學(xué)研究是指以病人為研究對象的科學(xué)研究,其目的是提高診斷水平、治療效果,改善預(yù)后和進(jìn)行疾病病因的宏觀研究。隨著臨床流行病學(xué)的發(fā)展及循證醫(yī)學(xué)的興起和應(yīng)用,臨床科研由經(jīng)驗醫(yī)學(xué)向循證醫(yī)學(xué)的轉(zhuǎn)變,臨床科研不應(yīng)只是認(rèn)病例報告、病例分析的方式來總結(jié)臨床經(jīng)驗,很多其他方法如隨機對照研究、交叉研究設(shè)計、病例對照研究、診斷研究、醫(yī)學(xué)序貫分析等方法來研究臨床問題,所采用的統(tǒng)計分析方法也不局限于單因素分析,多因素分析更適用于臨床問題的研究。臨床科研就是從臨床需要出發(fā)提出問題,用可靠的方法進(jìn)行研究,已得到可靠證據(jù)回答所提出的問題,解決臨床問題,再用于指導(dǎo)他人的臨床實踐。臨床與科研是相互促進(jìn)的,臨床為科研提供研究的方向,為科研提供樣本,是對科研成果的檢驗;科研為臨床提供了新的理論和新的方法,提高臨床醫(yī)生的分析能力,可以改變臨床醫(yī)生的思維方式。有的年輕的臨床醫(yī)生不免疑惑,我們是把知識應(yīng)用于實踐的醫(yī)生,我們的工作主要是面對病人、為病人服務(wù),我們沒有時間也沒有科研基礎(chǔ),如何進(jìn)行科學(xué)研究尤其是臨床科學(xué)研究?

【論文關(guān)鍵詞】臨床實習(xí)問卷調(diào)查教學(xué)質(zhì)量

【論文摘要】為提高臨床實習(xí)質(zhì)量，選取臨床醫(yī)學(xué)本科實習(xí)生進(jìn)行問卷調(diào)查，圍繞實習(xí)生的醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)、實習(xí)質(zhì)量及影響因素、對出科考核和臨床技能訓(xùn)練的看法等6部分進(jìn)行分析。結(jié)果顯示學(xué)生普遍認(rèn)識到實習(xí)的重要性，改革后的出科考核有利于提高學(xué)生的臨床實踐能力，但在教師管理、學(xué)生臨床思維和醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)等方面還有待加強。

醫(yī)學(xué)生臨床實習(xí)是臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)的重點環(huán)節(jié)，是鞏固課堂知識并用之于實踐的必要手段。實習(xí)生是臨床醫(yī)學(xué)教育的主體，他們在實習(xí)中的感受、看法和建議，可為教師和附屬醫(yī)院教學(xué)管理者提高實習(xí)教學(xué)質(zhì)量提供參考。為提高臨床實習(xí)質(zhì)量，我們對臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)66名學(xué)生臨床實習(xí)現(xiàn)狀進(jìn)行了問卷調(diào)查，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

一、對象與方法

1．1調(diào)查對象。2008年8月至2009年6月在我院完成內(nèi)科實習(xí)的66名醫(yī)學(xué)本科生。

1．2調(diào)查內(nèi)容。結(jié)合我校臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的實習(xí)特點，根據(jù)影響實習(xí)效果的可能因素制定相關(guān)調(diào)查問卷，共66項內(nèi)容。

本文作者：陳亞明工作單位：南京醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院

臨床專業(yè)學(xué)位研究生:進(jìn)入綜合診療科培訓(xùn)的臨床專業(yè)學(xué)位研究生,是指完成了臨床碩士課程學(xué)習(xí)的二年級研究生。他們已經(jīng)完成了理論課程學(xué)習(xí),有些已經(jīng)在本科室接受了短期的臨床培訓(xùn)。這些研究生來自口腔內(nèi)科、合面外科、正畸、修復(fù)、預(yù)防等各個科室。年輕醫(yī)生:為醫(yī)院新招聘的剛研究生畢業(yè)來我院工作的年輕醫(yī)生,來自醫(yī)院各個臨床科室,有些己經(jīng)在相關(guān)科室進(jìn)行了部分簡單的臨床操作訓(xùn)練。帶教老師:由口腔內(nèi)科、口腔合面外科和口腔修復(fù)專業(yè)資深臨床教師(主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師)組成的臨床教學(xué)小組成員。

由2一3名帶教老師組成教學(xué)組,對兩類人員(研究生呢年輕醫(yī)生進(jìn)行帶教培訓(xùn))量身定做不同的教學(xué)方式:對于年輕醫(yī)生,由于他們絕大多數(shù)已經(jīng)獲得口腔醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格證書,進(jìn)科伊始,就開始加強理論培訓(xùn)和全科思維的理論培訓(xùn)以及規(guī)范基本操作培訓(xùn),并安排他們接診病人,在臨床診療工作中,在繼續(xù)進(jìn)行臨床相關(guān)知識的系列培訓(xùn)的同時,老師做好示教工作,對典型的病例的診療方案進(jìn)行講解討論,并按照對低年資住院醫(yī)師的要求安排門診工作,在他們遇到疑難問題的時候,老師及時給與解答和協(xié)助解決,并對他們的臨床操作和診療計劃進(jìn)行評估。對于臨床研究生,由2一3位帶教老師組成帶教團隊,定期安排各種小講座進(jìn)行最初的訓(xùn)練,從最基本的臨床知識傳授入手,循序漸進(jìn),進(jìn)行全科+?？扑季S和診療的規(guī)范化培訓(xùn)。

醫(yī)院給綜合治療科的定位是:普通、全科、差異化服務(wù),具體講,就是根據(jù)年輕醫(yī)生全科規(guī)范化培訓(xùn)的要求,以診治臨床常見病和多發(fā)病為主,老師適當(dāng)示教一些疑難病例;對于就診病人,不僅僅解決主訴問題,而是結(jié)合主訴,在和病人充分溝通的基礎(chǔ)上酌情進(jìn)行相關(guān)的全面檢查,如全景片或口腔cT等等,制定詳細(xì)的全科診療計劃,和病人溝通后逐步實施。通過這樣的思維方式和操作流程,希望能夠做到“一椅到位,全面診治,長期服務(wù)”。目前,綜合科己經(jīng)基本做到全科服務(wù),早上八點到晚上九點的不間斷服務(wù)以及節(jié)假日的診療服務(wù),社會聲譽度不斷提高。日間診療室14張牙科綜合治療臺,剛成立時平均日門診量僅達(dá)40余人,業(yè)務(wù)量每月約40萬,目前己經(jīng)達(dá)到平均日門診量100多號,月業(yè)務(wù)量突破90萬,醫(yī)療投訴率為零,我們采用不固定椅子上班的模式,有效提高了椅位和各種醫(yī)療資源的使用率,科室各類人員相互團結(jié)協(xié)作,氣氛和諧,大家心情愉快在一起相互學(xué)習(xí)交流,遇到問題協(xié)同作戰(zhàn)去解決。為了解決人員數(shù)超過綜合治療臺數(shù)導(dǎo)致綜合治療臺不足的矛盾,我們采用不固定椅位上班的做法,即所有年輕醫(yī)生帶著工具箱上班,加上我們實現(xiàn)了中午連班、晚間門診和節(jié)假日正常上班的排班模式,這樣做,基本上實現(xiàn)了一人一椅操作,有效提高了椅位使用率。

對接受培訓(xùn)的研究生和年輕醫(yī)生的調(diào)查結(jié)果顯示:普遍感到在綜合科得到了非常好的鍛煉,彌補了過去課程設(shè)置和專科培訓(xùn)的不足,全科診療思維和規(guī)范化操作技能顯著增強,克服了過去修復(fù)科研究生在修復(fù)科培訓(xùn)沒有病人的弊端,也大大方便了病人,全科診療,一個病人的所有牙病都由一位醫(yī)生或同科室醫(yī)生診治,有助于醫(yī)生和病人之間建立良好的醫(yī)患關(guān)系,對破解實習(xí)醫(yī)生和年輕醫(yī)生病人不足這一難題起到一定的幫助作用。

關(guān)鍵詞：基本功綜合分析

摘要:醫(yī)學(xué)的基本理論、基本知識和基本技能,是臨床醫(yī)生的基本功底,是醫(yī)療實踐的基礎(chǔ)。任何疾病的發(fā)生、發(fā)展和治療,都不能背離人體的生理病理規(guī)律。所提供的10個病例,充分地指明,掌握醫(yī)學(xué)的基本功和對病情直接、全面、充分、持續(xù)的了解,是十分重要的。

醫(yī)學(xué)基本理論、基本知識和基本技能是臨床醫(yī)生的基本功底,是醫(yī)療實踐的基礎(chǔ)。這個道理是眾所周知的,但常常不被重視和理解,時下人們的注意力往往會被高新技術(shù)、高精尖設(shè)備所吸引,常常單純依賴先進(jìn)技術(shù)與先進(jìn)設(shè)備來進(jìn)行診斷和治療疾病,以至忽視醫(yī)學(xué)基本理論、基本知識和基本技能的學(xué)習(xí)和應(yīng)用,忽視應(yīng)用“三基”進(jìn)行臨床正確的思維和分析,因而常導(dǎo)致診療的失誤,甚至產(chǎn)生嚴(yán)重的不良后果。

一、正確詢問病史是確立初步診斷的基礎(chǔ)

醫(yī)師對疾病的認(rèn)識,始于接觸病人時對病人主訴的傾聽和詢問病史,然后進(jìn)行體格檢查。有了初步印象然后根據(jù)需要進(jìn)行其他檢查,做出鑒別診斷和診斷。有時抓住一個關(guān)鍵病史,可能肯定一個診斷,也可能否定一個診斷。

例1某縣醫(yī)院一位干部,被診斷為泌尿系感染,據(jù)此長期給予口服抗菌素治療,雖然歷時數(shù)年仍未奏效,幸而沒有發(fā)生二重感染。復(fù)查時我們讓病人再送尿到醫(yī)院檢查,仍讓平日為他檢尿的化驗員檢查,并把所謂尿中有2～3個膿細(xì)胞找出來,當(dāng)我們對此進(jìn)行觀察時,發(fā)現(xiàn)形態(tài)很像膿細(xì)胞,但體積不夠太,當(dāng)即以標(biāo)準(zhǔn)圖譜進(jìn)行核對,結(jié)果確定所謂的膿細(xì)胞實際是尿道小園上皮細(xì)胞。曾經(jīng)多年做過化驗并指導(dǎo)做臨床化驗的人都了解,膿細(xì)胞一旦出現(xiàn),基本都是成團的,不會出現(xiàn)2～3個/Hp。當(dāng)我們看到幾十張化驗單時,就已覺察診斷有誤。隨后問了病史,果然病人從無尿急、尿頻、尿痛及發(fā)燒病史,而沒有這樣的病史,就不可能有泌尿系感染及尿化驗的膿細(xì)胞出現(xiàn)情況。據(jù)此,我們否定了原先的診斷,停止了長期服用抗菌素,為病人避免了錯誤治療的風(fēng)險。

我國公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員推行技術(shù)職稱與待遇掛鉤的薪酬制度，工資結(jié)構(gòu)一般由崗位工資、薪級工資、績效工資及津貼補貼四部分組成，醫(yī)生的崗位工資、薪級工資又分為助理醫(yī)師，醫(yī)師及主治醫(yī)師，副主任醫(yī)師及主任醫(yī)師若干等級，一旦晉升高一級職稱，薪級工資隨之與職稱工資掛鉤、直至退休、終身享有。

職稱工資導(dǎo)致爭職稱現(xiàn)象

我國醫(yī)務(wù)人員技術(shù)職稱與工資掛鉤制度，是上世紀(jì)50年代從蘇聯(lián)引進(jìn)的模式。據(jù)國家衛(wèi)計委2016年統(tǒng)計年鑒，國內(nèi)有綜合醫(yī)院1.8萬家，?？漆t(yī)院6642家，各類醫(yī)療門診21.6萬家。衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人才達(dá)860萬人，每年有70萬以上的專技人員進(jìn)入晉升技術(shù)職稱渠道。每位醫(yī)師要晉升高一級職稱，都要面臨臨床、教學(xué)、科研三個方面的考核。在同級醫(yī)生之間能拉開差距的主要是科研與論文,晉升人員的論文要求在國內(nèi)省部級CN期刊，國外SCI期刊發(fā)表,同時重的數(shù)量和影響因子、被引用數(shù)等要素。主管部門為把復(fù)雜的評審過程簡單化，逐步演變?yōu)橐宰鳛楹饬咳瞬艑I(yè)水平的重要評價指標(biāo)，疏忽了對晉升人員臨床表現(xiàn)、專業(yè)能力、工作業(yè)績、實際貢獻(xiàn)、行業(yè)自律、同行評議及病人服務(wù)滿意度等方面評價的內(nèi)涵，導(dǎo)致有論文、能力一般的醫(yī)師晉級到專家行列，享受高級待遇。一些經(jīng)驗豐富的醫(yī)生、由于論文未達(dá)標(biāo)卻在原地踏步。評價標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)重脫離了人才成長的規(guī)律與科技創(chuàng)新的要求。為此，國務(wù)院在深化公立醫(yī)院人事制度改革方面提出了：要建立以專業(yè)技術(shù)人員醫(yī)療服務(wù)水平、質(zhì)量、業(yè)績?yōu)閷?dǎo)向，以社會和業(yè)內(nèi)同行認(rèn)可為核心的人才選拔評價要求，尤其對工作在艱苦地區(qū)和臨床一線的醫(yī)生，不再將論文、外語、資歷、學(xué)歷作為晉升的唯一標(biāo)準(zhǔn)，無形中增加了一線醫(yī)生職稱晉升與薪酬提升的機會，進(jìn)一步調(diào)動了各類人才工作積極性與創(chuàng)新活力，是新時代人才選拔評價的一項有力舉措。

美國不推行醫(yī)生職稱與工資掛鉤

美國90%以上的臨床醫(yī)生，統(tǒng)稱住院醫(yī)生、經(jīng)治醫(yī)生或主治醫(yī)生，科室主任。推行在職業(yè)醫(yī)生繼續(xù)教育，不搞職稱評審。每年醫(yī)學(xué)畢業(yè)生約有17000人，沒有醫(yī)院、私人診所或保險公司會與他們簽訂雇用合同。只有通過國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試拿到執(zhí)業(yè)許可執(zhí)照，他們才有權(quán)選擇自己是從事臨床醫(yī)學(xué)或教學(xué)科研的執(zhí)業(yè)方向且只能二選其一。美國醫(yī)生的薪酬是根據(jù)該醫(yī)生的任職期間業(yè)績與醫(yī)療安全記錄，由應(yīng)聘雙方共同商定。一般在私立醫(yī)院從事臨床工作的醫(yī)生工資較高，選擇公立醫(yī)院、教學(xué)醫(yī)院任職的醫(yī)生薪酬相對偏低。從事顱腦外科、胸心外科、骨外科及整形外科的臨床醫(yī)生薪酬相對較高，從事內(nèi)科、五官科、小兒科及社區(qū)保健醫(yī)生的薪酬較低，甚至相差一倍以上。醫(yī)生的工資不存在與職稱掛鉤現(xiàn)象。從事臨床工作的醫(yī)生不承擔(dān)任何醫(yī)療科研或教學(xué)任務(wù)，也不必寫論文。每個人專業(yè)職稱是由各個州醫(yī)師行業(yè)協(xié)會，根據(jù)其本人任職期間繼續(xù)教育的成績，進(jìn)行第三方評價。在美國，選擇從事醫(yī)學(xué)教育與科研工作的醫(yī)師約160萬人，只占醫(yī)生人數(shù)的7%～9%，這些供職教學(xué)醫(yī)院醫(yī)生晉升的方式，按照高校職稱晉升的程序、從助理教授到副教授再到教授，不存在一個醫(yī)生既當(dāng)教授又兼臨床主任醫(yī)生的雙職稱現(xiàn)象。如果有醫(yī)生在任職期間或退休之后，發(fā)現(xiàn)有直接或間接收受病人的錢財、醫(yī)藥回扣等等行為，被一律視同犯罪，要面臨檢察官的起訴。醫(yī)生與患者的關(guān)系，純粹是服務(wù)與被服務(wù)的關(guān)系，相對和諧。

美國醫(yī)院管理的方式

【摘要】根據(jù)中醫(yī)臨床醫(yī)師面臨的問題，提出提高臨床醫(yī)師中醫(yī)診療能力的對策。認(rèn)為加強中醫(yī)經(jīng)典著作的學(xué)習(xí)，可以拓寬思路；為臨床醫(yī)師創(chuàng)造再學(xué)習(xí)條件，知識的“回爐”可以提升應(yīng)對各種疑難雜癥的能力；科研政策的優(yōu)惠可以調(diào)動臨床醫(yī)師的積極性；注重理論研究者和臨床醫(yī)師之間的溝通，可以優(yōu)勢互補，取得雙贏的效果。

【關(guān)鍵詞】臨床醫(yī)師；基礎(chǔ)理論；診療技能

Abstract：Accordingtocurrentissuesclinicianshavetofacewith,thisarticlepresentsseveralmeasuresonhowtoenhancethediagnosticalcapabilityofclinicians.FurtherstudyonclassicalliteraturesofChineseMedicineenablesclinicianstoimprovetheirmindandprovidesthemaconditionofrelearning.Theabilityontreatmentsofallkindsofdifficultiesandvariousillnesseswillbeenhancedthroughreacquiringknowledgeandtheenthusiasmofclinicianswillbestimulatedbythebeneficialfromscientificresearchpolicies.Thisarticleemphasisonthecommunicationbetweentheoreticalresearchersandclinicianswhichisreciprocalandwillleadstoadoublewinsfinally.

Keywords：Clinicians；Basictheory;Diagnosticalcapability

中醫(yī)之所以歷經(jīng)兩千多年現(xiàn)仍被有效地運用于臨床，主要是由療效決定的，而療效取決于中醫(yī)理論的指導(dǎo)。沒有正確理論指導(dǎo)的實踐，是盲目的實踐，這樣的實踐就不會發(fā)展也不會長久。近年來隨著社會的變遷，人們價值取向的改變，臨床醫(yī)生能潛心學(xué)習(xí)理論，并將自己治療的醫(yī)案用理論進(jìn)行認(rèn)真分析的人越來越少。目前中醫(yī)面臨很多問題，除有些人的錯誤認(rèn)識外，我們不能不從自身找原因，其中臨床醫(yī)師中醫(yī)理論素養(yǎng)不高導(dǎo)致診療技術(shù)下降，是其中重要原因之一。如何提高臨床醫(yī)師中醫(yī)理論素養(yǎng)，進(jìn)而提高診療能力是值得探討的問題，對此，筆者根據(jù)臨床醫(yī)師目前所面臨的有關(guān)問題及如何解決這些問題略抒管見：

1注重經(jīng)典著作的學(xué)習(xí)，深挖中醫(yī)精華

關(guān)鍵詞：醫(yī)學(xué)論文

把握你的方向——判斷論文的實質(zhì)對“垃圾”論文的認(rèn)識當(dāng)學(xué)生們了解到某些（甚至可能是大多數(shù)）發(fā)表的論文應(yīng)當(dāng)扔進(jìn)垃圾箱，肯定不能用于指導(dǎo)臨床實踐時1，他們通常感到很驚訝。

本文第一個框圖內(nèi)列出了論文被有審稿程序的雜志退稿的某些常見原因。目前醫(yī)學(xué)雜志上發(fā)表的論文大多數(shù)都或多或少按標(biāo)準(zhǔn)的IMRAD格式撰寫：即前言（作者為什么決定進(jìn)行這項研究）、方法（作者如何進(jìn)行這項研究，怎樣分析所得到的結(jié)果）、結(jié)果（作者發(fā)現(xiàn)了什么）及討論（得到的結(jié)果有什么意義）。如果你要判斷一篇論文是否值得閱讀，你應(yīng)該審查這篇論文方法學(xué)部分的科研設(shè)計，而不是審查該研究假設(shè)的重要性、研究結(jié)果的可能影響或討論的深入程度。

嚴(yán)格評價許多循證醫(yī)學(xué)的教科書2-6和JAMA雜志上發(fā)表的Sackett及其同事撰寫的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)使用指南7-21，都詳細(xì)介紹過對科研方法的質(zhì)量進(jìn)行評價（嚴(yán)格評價）的方法。如果你是一名有經(jīng)驗的雜志讀者，這些作者提供的結(jié)構(gòu)式審查單絕大部分具有自明性。如果你不是這樣，則請試著回答下列基本的問題。

本文要點醫(yī)學(xué)雜志發(fā)表的許多論文在方法學(xué)方面有潛在的嚴(yán)重缺陷當(dāng)判斷某篇論文是否有效并與臨床實踐有關(guān)時，首先確定該論文闡述了什么臨床問題闡述有關(guān)藥物治療或其它醫(yī)療干預(yù)措施問題時，應(yīng)該采用雙盲隨機對照臨床試驗闡述有關(guān)預(yù)后問題時，需要縱斷面的隊列研究；闡述有關(guān)病因方面的問題時，需要隊列研究或病例-對照研究病例報告盡管在方法學(xué)方面不夠嚴(yán)格，但可以很快完成，并可以提醒醫(yī)生注意藥物的不良反應(yīng)

問題1：為什么進(jìn)行這項研究，作者闡述了什么臨床問題？一篇科研論文的前言部分應(yīng)當(dāng)簡明扼要地說明這項研究的背景。例如，“Grommet插入術(shù)對兒童是一種常用的操作，因而有人認(rèn)為并非所有的手術(shù)在臨床上都有必要”。在這個說明之后應(yīng)該接著對已發(fā)表的文獻(xiàn)做一簡要的回顧。論文為什么被拒絕發(fā)表。研究沒有闡述重要的科學(xué)課題。研究不是原始性的(其他人已經(jīng)作了同樣或類似的研究)。研究并沒有真正檢驗作者所提出的假設(shè)。應(yīng)該進(jìn)行另一種類型的研究。執(zhí)行困難(例如，篩選研究對象)，使得作者改變原先的研究方案。樣本量太少。研究沒有設(shè)對照組或?qū)φ詹怀浞证S。統(tǒng)計學(xué)分析方法錯誤或不恰當(dāng)。作者從研究資料中得出的結(jié)論不正確。有明顯的利益沖突(作者之一或贊助者可能通過發(fā)表這篇文章獲得經(jīng)濟利益)，并且沒有充分的證據(jù)證明沒有偏倚。論文寫作水平太差，不能被理解作者應(yīng)在文章的前言中明確說明要進(jìn)行檢驗的假設(shè)，否則應(yīng)該在方法學(xué)部分明確說明。如果假設(shè)是以否定的方式表示的，如“在最大劑量的碘酰脲治療中加入二甲雙胍不能提高對Ⅱ型糖尿病的控制”，則被稱為無效假設(shè)。當(dāng)一項研究的作者開始進(jìn)行研究時，他們很少真的相信他們的無效假設(shè)。作為普通人，他們通常開始去揭示所研究的兩個方面之間的差異。但科學(xué)家采用的方式是，“讓我們假設(shè)沒有差異，然后努力去否定這個理論”。如果你遵循KarlPopper的教導(dǎo)，這種假設(shè)-推導(dǎo)的方法（建立無效假設(shè)，然后進(jìn)行檢驗）是科研方法的最基本的要素22。

1ISO15189總則

ISO15189是《醫(yī)學(xué)實驗室質(zhì)量和能力的專用要求》的簡稱，它是國際標(biāo)準(zhǔn)化組織為了標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化醫(yī)學(xué)實驗室的建設(shè)，提高檢驗結(jié)果的質(zhì)量而頒布的指南文件；ISO15189不僅是國際醫(yī)學(xué)實驗室認(rèn)可的依據(jù)，更是指導(dǎo)實驗室提高質(zhì)量、改善管理的教材范本，ISO15189的核心是“質(zhì)量”和“能力”[4]，質(zhì)量主要指參照一定的質(zhì)量管理體系文件，保證實驗的精確性、準(zhǔn)確性、可溯源性；能力是指達(dá)到上述質(zhì)量要求的各種要素的有機組合，包括工作人員、儀器設(shè)備、完善的檢測系統(tǒng)、工作環(huán)境、生物安全、信息化管理等。其中人員是構(gòu)成實驗室的最基本要素[5-6]，是保證檢驗質(zhì)量的關(guān)鍵因素，他們既是實驗室相關(guān)制度的執(zhí)行者，也是環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備的維護者；進(jìn)修醫(yī)生是各基層醫(yī)院的骨干，其技術(shù)水平的提高，能有效促進(jìn)各基層醫(yī)院的發(fā)展，因此加強進(jìn)修醫(yī)生的管理可以推動各基層醫(yī)院微生物實驗室的發(fā)展。對進(jìn)修醫(yī)生的管理主要從加強師資建設(shè)和進(jìn)修醫(yī)生管理兩方面著手。

2教師管理

傳統(tǒng)檢驗科人員構(gòu)成和知識結(jié)構(gòu)存在較大差異，主要表現(xiàn)為人員學(xué)歷參差不齊，知識結(jié)構(gòu)斷層[7]，不能緊跟檢驗醫(yī)學(xué)發(fā)展的步伐。而醫(yī)院檢驗科作為醫(yī)科大學(xué)的教學(xué)基地，培養(yǎng)高水平的畢業(yè)生是ISO15189的要求。因此，科室制定了相應(yīng)的人才培養(yǎng)計劃，即要求新進(jìn)職工同工作經(jīng)驗豐富的老教師相互交流，共同學(xué)習(xí)，取長補短，并參加本院和全國組織的優(yōu)秀教師講課比賽，以提升自己的教學(xué)能力。另外，科室還提供了多種繼續(xù)教育和學(xué)習(xí)的機會，鼓勵青年教師積極參加國內(nèi)外學(xué)術(shù)交流會議，了解本專業(yè)前沿技術(shù)，積極參與檢驗新項目的開展和科研項目的申請，完善知識結(jié)構(gòu)。通過這些措施，培養(yǎng)了一支專業(yè)基礎(chǔ)扎實、臨床經(jīng)驗豐富、科研思維和教學(xué)能力較強的師資隊伍，完善了檢驗醫(yī)學(xué)人才梯隊建設(shè)。

3進(jìn)修醫(yī)生管理

我院作為醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，教學(xué)是必不可少的一部分，主要針對各地州、市、縣等基層醫(yī)院進(jìn)修醫(yī)生。而進(jìn)修是專業(yè)技術(shù)水平進(jìn)一步提高的重要階段，是將理論知識與臨床實踐密切結(jié)合的過程，主要包括思維方式、工作態(tài)度、責(zé)任心等多方面，最主要的是發(fā)現(xiàn)實際工作中的問題和解決問題的能力。因此我院醫(yī)學(xué)檢驗科作為云南省首個通過ISO15189認(rèn)證的教學(xué)醫(yī)院，有必要參照ISO15189質(zhì)量管理體系和要求去管理進(jìn)修醫(yī)生，以培養(yǎng)其良好的職業(yè)能力和專業(yè)水平。具體有以下內(nèi)容。3.1加強進(jìn)修醫(yī)生檔案管理2012年我院檢驗科通過ISO15189認(rèn)證，經(jīng)過六年多的發(fā)展，促進(jìn)了檢驗醫(yī)學(xué)國際化發(fā)展，實驗室人員管理也更加規(guī)范化，同時進(jìn)修醫(yī)生也逐年遞增，為了提高進(jìn)修醫(yī)生的教學(xué)質(zhì)量，將ISO15189管理理念普及到每一位檢驗工作者，完善實習(xí)生檔案管理細(xì)則，提高實習(xí)檔案的利用價值[8-9]。進(jìn)修醫(yī)生檔案不僅包括傳統(tǒng)的個人信息，還應(yīng)納入一些能反映進(jìn)修單位管理制度和個人進(jìn)修表現(xiàn)的內(nèi)容，因此本科室制定了進(jìn)修考勤制度、輪轉(zhuǎn)安排計劃、優(yōu)秀骨干進(jìn)修醫(yī)生評選制度，并將各專業(yè)組培訓(xùn)及考核記錄、論文完成計劃、進(jìn)修結(jié)業(yè)鑒定、指導(dǎo)教師寄語等內(nèi)容納入個人進(jìn)修檔案管理，從而同步提高本科室的教學(xué)質(zhì)量和進(jìn)修醫(yī)生的專業(yè)水平，為進(jìn)修醫(yī)生在基層單位工作發(fā)揮最大的作用奠定基礎(chǔ)。3.2定期組織培訓(xùn)學(xué)習(xí)針對檢驗科新進(jìn)進(jìn)修醫(yī)生，ISO15189要求統(tǒng)一進(jìn)行入科前培訓(xùn)和生物安全學(xué)習(xí)并考核，教學(xué)秘書會根據(jù)進(jìn)修醫(yī)生的輪轉(zhuǎn)計劃制定相應(yīng)的學(xué)綱，并嚴(yán)格按照大綱要求進(jìn)行教學(xué)和考核；另外，ISO15189要求對實驗室人員、設(shè)施和環(huán)境條件、實驗室試劑耗材以及標(biāo)本接收、檢驗到報告審核發(fā)放都做出了明確規(guī)定，作為微生物試驗室的進(jìn)修醫(yī)生，有責(zé)任明確ISO15189的各項核心準(zhǔn)則，注重實驗室“人、機、料、環(huán)、法”各個環(huán)節(jié)的銜接，加強其學(xué)習(xí)的積極性和主動性，提高其臨床實踐能力。各專業(yè)組根據(jù)進(jìn)修醫(yī)生存在的問題定期組織小范圍的理論學(xué)習(xí)，以鞏固理論知識，強化實踐能力；同時科室還會組織骨干教師進(jìn)行相關(guān)檢驗知識的講座，將理論與實踐緊密結(jié)合。目前已有研究表明通過培訓(xùn)提高檢驗人員專業(yè)能力成效顯著[10]，特別是在實踐中發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題的獨立工作能力大大增強。3.3進(jìn)行問題式教學(xué)（PBL）要求進(jìn)修醫(yī)生熟悉并掌握微生物專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)操作手冊和美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會（CLSI）的藥敏試驗執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)，開展對疑難病例的討論和相關(guān)專業(yè)知識的學(xué)習(xí)，每兩周進(jìn)行“爭論會”，定期修改“教學(xué)工作方案”，建立“紙條題庫”并不斷更新，同時注重進(jìn)修醫(yī)生的反饋，改變了傳統(tǒng)的以授課為基礎(chǔ)的單向教學(xué)方法，充分發(fā)揮進(jìn)修醫(yī)生在教學(xué)中的主動性和參與性[11]。3.4進(jìn)行立體化教學(xué)立體化教學(xué)即在現(xiàn)代先進(jìn)的教學(xué)思想指導(dǎo)下，利用現(xiàn)代教育技術(shù)手段向?qū)W生傳授知識，既能發(fā)揮教師的主導(dǎo)作用，又能充分體現(xiàn)學(xué)生的認(rèn)知主體作用，教師可以分析、提取、重組、綜合有關(guān)因素，把重要的信息多方位、多層次、多角度地展示給學(xué)生，啟發(fā)式地傳授知識，促使學(xué)生積極、主動地學(xué)習(xí)和掌握知識[12]。微生物專業(yè)組定期利用互聯(lián)網(wǎng)直播CARSS“培微計劃”進(jìn)行學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)完畢后進(jìn)行交流和討論，使專業(yè)水平得到較大提高。3.5進(jìn)修醫(yī)生每周記錄學(xué)習(xí)內(nèi)容和學(xué)習(xí)體會進(jìn)修醫(yī)生進(jìn)入微生物室的第一天每人發(fā)一張記錄表，包括學(xué)習(xí)計劃表和檢測項目等，每周記錄學(xué)習(xí)內(nèi)容和學(xué)習(xí)體會，指定教師每周寫出評語和整改意見以達(dá)到持續(xù)改進(jìn)的目的。該表留在科室內(nèi)由技術(shù)主管審核，在進(jìn)修結(jié)束前一周寫出具體整改意見，在與進(jìn)修醫(yī)生交流的基礎(chǔ)上，上交科室的技術(shù)主管保留備案。3.6同批進(jìn)修醫(yī)生之間進(jìn)行人員比對進(jìn)修醫(yī)生之間進(jìn)行微生物涂片革蘭染色和抗酸染色等的人員比對；微生物培養(yǎng)后培養(yǎng)物的觀察判讀的人員比對和結(jié)果報告等的人員比對。使進(jìn)修醫(yī)生能用相同標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行微生物的檢測和報告，減少人為的誤差。3.7實行一對一導(dǎo)師帶教制傳統(tǒng)的帶教制度責(zé)任不明確，即每個進(jìn)修醫(yī)生沒有指定的帶教老師，導(dǎo)致其培養(yǎng)方式只注重機械的實驗操作，不能深入檢驗前、檢驗中和檢驗后的質(zhì)量控制，更沒有機會了解新的生物技術(shù)，缺乏科研思維和創(chuàng)新能力，不能滿足ISO15189中的能力要求。因此，我們參照ISO15189中的人員要求管理進(jìn)修醫(yī)生，通過實行一對一導(dǎo)師帶教制，根據(jù)學(xué)習(xí)情況進(jìn)行個性化和專業(yè)性指導(dǎo)，加強對實驗室管理制度和專業(yè)知識的學(xué)習(xí)，并定期向?qū)焻R報學(xué)習(xí)情況，以提高專業(yè)水準(zhǔn)。同時導(dǎo)師還具體指導(dǎo)進(jìn)修醫(yī)生畢業(yè)論文的選題、撰寫，要求論文在正式刊物上發(fā)表，以此初步培養(yǎng)進(jìn)修醫(yī)生的科研能力，為今后開展科研工作奠定基礎(chǔ)，提升進(jìn)修醫(yī)生的綜合能力，以滿足未來檢驗醫(yī)學(xué)的發(fā)展需求[13]。3.8撰寫和參照《醫(yī)學(xué)實驗室質(zhì)量和能力的專用要求》，臨床微生物檢驗專業(yè)共培養(yǎng)進(jìn)修醫(yī)生63名，每名進(jìn)修醫(yī)生均撰寫論文，并且有約50%論文在國內(nèi)正式刊物上發(fā)表。3.9組織結(jié)業(yè)鑒定進(jìn)修結(jié)束后，需考核進(jìn)修醫(yī)生在進(jìn)修期間對本組專業(yè)知識和相應(yīng)質(zhì)量管理要求的掌握程度，考核通過者準(zhǔn)予出科；進(jìn)修結(jié)束后，我們會根據(jù)進(jìn)修醫(yī)生的出勤率、日常工作態(tài)度、職業(yè)操守、專業(yè)考核成績、導(dǎo)師評價、進(jìn)修醫(yī)生相互推薦以及自我鑒定評選出本年度優(yōu)秀骨干進(jìn)修醫(yī)師，以示鼓勵；同時要求進(jìn)修醫(yī)生對本科室的管理提出改進(jìn)建議。

作為一名臨床醫(yī)生，在臨床實踐過程中經(jīng)常會遇到一些棘手的臨床難題，解決這些困惑的一個重要手段就是查閱文獻(xiàn)，尋找循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。作為循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的重要來源，臨床試驗扮演著不可或缺的角色。除了閱讀、理解、參考這些臨床研究的結(jié)論，我們是不是能作為主要研究者或者參與者加入到臨床試驗的實施環(huán)節(jié)中去，也是新的時代背景下對優(yōu)秀臨床醫(yī)生綜合素質(zhì)考量的一個重要因素。如何設(shè)計臨床課題、在臨床課題實施過程中會遇到哪些困惑、如何科學(xué)分析試驗的結(jié)果并加以嚴(yán)謹(jǐn)統(tǒng)計分析，得出研究結(jié)論、最終根據(jù)研究主要內(nèi)容和結(jié)果撰寫科研論文，并在高質(zhì)量醫(yī)學(xué)雜志發(fā)表，這些問題是我們臨床醫(yī)生必須面對的現(xiàn)實問題。積極參與臨床試驗對我們的職業(yè)發(fā)展、學(xué)術(shù)地位提升、臨床經(jīng)驗積累等等都有著極其重要的意義。

臨床試驗研究應(yīng)說明試驗程序是否經(jīng)所在單位或地區(qū)倫理學(xué)相關(guān)機構(gòu)的批準(zhǔn)，研究對象或其親屬是否知情同意并簽署知情同意書。觀察對象為患者時，須注明病例和對照者來源、選擇標(biāo)準(zhǔn)及一般情況等，必要時還應(yīng)說明剔除標(biāo)準(zhǔn)。臨床隨機對照研究應(yīng)交代干預(yù)方法的設(shè)計（隨機方法）和所采用的盲法。

研究對象為實驗動物時，須注明動物的名稱、種系、等級、數(shù)量、來源、性別、年（月）齡、體質(zhì)量、飼養(yǎng)條件、健康狀況以及實驗動物合格證號等。

藥品及化學(xué)試劑須使用藥典名或通用名稱，并注明劑量、單位、純度、批號、生產(chǎn)單位及時間。確需使用商品名時，例如新藥的臨床試驗研究，應(yīng)在其通用名稱后的括號內(nèi)注明商品名及生產(chǎn)廠家；以藥材研究為主題的論文，應(yīng)注明藥材的拉丁學(xué)名、鑒定人姓名及其工作單位。主要儀器、設(shè)備應(yīng)注明名稱、型號、規(guī)格、生產(chǎn)單位、精密度或誤差范圍，無需描述工作原理。

論文摘要：介紹了循證醫(yī)學(xué)的概念，闡述了循證醫(yī)學(xué)實踐中的知識管理，分析了知識管理在循證醫(yī)學(xué)實踐中的重要作用，提出了增強知識管理能力的措施。

論文關(guān)鍵詞：循證醫(yī)學(xué)知識管理知識整合

1循證醫(yī)學(xué)的概念

循證醫(yī)學(xué)(Evidence—BasedMedicine，EBM)意為遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)。是20世紀(jì)90年代初發(fā)展起來的一種臨床醫(yī)療決策模式，目前已經(jīng)成為世界醫(yī)學(xué)領(lǐng)域關(guān)注的新熱點。循證醫(yī)學(xué)實踐的過程必須基于現(xiàn)有的最佳證據(jù)，結(jié)合醫(yī)生個人的經(jīng)驗和來自患者的第一手臨床資料，并尊重患者的選擇和意愿，從而保證患者得到最好的治療效果。在循證醫(yī)學(xué)的模式里，每一項臨床決定都應(yīng)該基于現(xiàn)有最佳的研究證據(jù)之上，證據(jù)就是知識，知識管理是循證決策系統(tǒng)的基礎(chǔ)。要想順利地推進(jìn)循證醫(yī)學(xué)實踐，必須注重知識管理能力的開發(fā)。

2循證醫(yī)學(xué)實踐中的知識管理

知識管理是組織提高創(chuàng)造力的手段和過程，是對知識資源進(jìn)行的一種全新的管理理念與方法。在知識管理研究中，根據(jù)知識外程度的不同，將知識分為性知識和隱性知識。顯性知識是指存放在各種文件、報告、文章、手冊、專利、罔形、圖像、錄音、錄像、軟件等文獻(xiàn)中，能夠用語言、義字、科學(xué)公式、公理、圖像、計箅機程序等清楚地表達(dá)來，如期刊雜志上的論文、科研結(jié)果、門診病歷、藥品說明等都屬于顯性知識。性知識易于編碼、存儲、交流和共享。隱性知識是指蘊藏在人的大腦中，未經(jīng)系統(tǒng)化和正式化的知識，難以編碼、表達(dá)和共享，屬于主觀個人化的知識，如醫(yī)護人員與病人的交流能力、工作中積累的經(jīng)驗、體會等。