一、方法論設(shè)計

（一）數(shù)據(jù)來源。本文在對浙江省農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源配置發(fā)展進行分析時，所使用的數(shù)據(jù)來源于浙江省統(tǒng)計局，通過整理近五年的統(tǒng)計年鑒中衛(wèi)生事業(yè)相關(guān)數(shù)據(jù)而得。（二）分析方法與分析思路。本文分析所采用的方法為統(tǒng)計分析方法，運用統(tǒng)計學相關(guān)方法對數(shù)據(jù)進行歸集整理，在此基礎(chǔ)上進行比較分析。對浙江省農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的分析主要分為三個部分：①醫(yī)療衛(wèi)生人力資源分析，主要通過衛(wèi)生人力資源數(shù)量和學歷構(gòu)成兩方面進行；②醫(yī)療衛(wèi)生物力資源分析，主要通過醫(yī)療機構(gòu)的設(shè)置情況、醫(yī)療機構(gòu)床位數(shù)、病床使用率等方面進行；③在以上兩方面分析基礎(chǔ)上，總結(jié)目前農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源配置存在的問題并提出相關(guān)建議。

二、醫(yī)療衛(wèi)生資源配置分析

（一）醫(yī)療衛(wèi)生人力資源分析醫(yī)療衛(wèi)生人力資源是指經(jīng)過不同醫(yī)療衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)訓練，具備一定專業(yè)知識和技能，并能提供醫(yī)療衛(wèi)生服務的各類專業(yè)醫(yī)療衛(wèi)生人員。醫(yī)療衛(wèi)生人員的數(shù)量和質(zhì)量很大程度上影響著地區(qū)衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。1.醫(yī)療衛(wèi)生人力資源數(shù)量分析醫(yī)療衛(wèi)生工作人員不斷遞增。2004年～2011年浙江省醫(yī)療衛(wèi)生工作人員從221539人上升到374157人，平均每年的增長速度在6%～7%左右。其中衛(wèi)生技術(shù)人員從185376人上升到306922人，每年增長速度在6%左右。在衛(wèi)生技術(shù)人員中，醫(yī)生和護師（士）的人數(shù)均有增長，護師（士）平均每年的增長幅度為9%，高于醫(yī)生的增長幅度（7%左右），醫(yī)護比正在逐年減小，截止2011年，已基本達到1:1。每千人醫(yī)療衛(wèi)生人力資源反映了一個地區(qū)衛(wèi)生人力資源與人口數(shù)量的關(guān)系，圖1依照常住人口計算繪制的每千人醫(yī)療衛(wèi)生人力資源趨勢圖顯示：浙江省衛(wèi)生綜合服務供給水平正逐年提高，但仍處于較低的水平，總的來說醫(yī)療衛(wèi)生人力資源還比較緊張。農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生人力資源占人力資源比重小，且增長速度緩慢。從總數(shù)來看，2010年與2011年浙江省鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員分別為10995人與10833人，分別占當年衛(wèi)生技術(shù)人員的3.8%和3.5%，大部分的醫(yī)療衛(wèi)生人力資源集中在城市，造成了農(nóng)村與城市醫(yī)療資源的分配不公平。從平均數(shù)來看，農(nóng)村醫(yī)療機構(gòu)平均擁有執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)量較少，雖然近5年來呈現(xiàn)逐年遞增的趨勢，但是平均每家醫(yī)療機構(gòu)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師仍不到0.5人，縣（區(qū)）鄉(xiāng)鎮(zhèn)聯(lián)合辦衛(wèi)生室的平均執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)相對較高，2011年達到1.05人，總體來看增長速度較為緩慢。另外，通過計算衛(wèi)生室執(zhí)業(yè)醫(yī)師占全省統(tǒng)計的醫(yī)生比重也顯示，醫(yī)療衛(wèi)生人力資源在農(nóng)村與城市之間分配極不均勻。2.醫(yī)療衛(wèi)生人力資源學歷構(gòu)成分析農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生人力資源質(zhì)量較低，優(yōu)質(zhì)資源集中于城市。醫(yī)療衛(wèi)生人力資源學歷構(gòu)成反映了某一區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生資源的質(zhì)量，可以看到，鄉(xiāng)村醫(yī)生以中專學歷及中專水平和在職培訓合格者居多，且自2007年開始平均每年占鄉(xiāng)村醫(yī)生總數(shù)的90%以上，大專及以上學歷的醫(yī)生每年有增長趨勢，但仍未超過10%，大部分擁有較高學歷的醫(yī)生更愿意去相對較完善的城市工作。醫(yī)療衛(wèi)生物力資源是指醫(yī)療機構(gòu)提供直接或簡介醫(yī)療衛(wèi)生服務過程中所需要的資料，包括醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量、用房面積、病房床位等，由于數(shù)據(jù)有限，本文主要從醫(yī)療機構(gòu)的數(shù)量、病房床位等方面進行分析。1.醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)量分析全省醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)量呈增加的趨勢，各類機構(gòu)的增長趨勢有所不同。2011年浙江省共有醫(yī)院731家，社區(qū)衛(wèi)生服務中心6526家，衛(wèi)生院1250家，門診部746家，診所醫(yī)務室衛(wèi)生所6879家，村衛(wèi)生室13851家。除去衛(wèi)生院為負增長、村衛(wèi)生室2009年之前為負增長外，其余各類機構(gòu)數(shù)量在近年均有一定程度增長，其中社區(qū)衛(wèi)生服務中心近年來的增幅最大，自2005年起有4年增幅在10%以上，有兩年甚至超過了20%；衛(wèi)生院數(shù)量的減少幅度在逐年遞增，2011年減少的衛(wèi)生院數(shù)量占2010年衛(wèi)生院數(shù)量的22%；醫(yī)院數(shù)量的增長除2008年為負、2009年為2%之外，保持了近6%的增長勢頭。圖2繪出了浙江省2004年～2011年醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)量的變化趨勢。農(nóng)村醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量呈減少趨勢。農(nóng)村醫(yī)療機構(gòu)主要包括衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室，從上文分析中可以看到全省衛(wèi)生院的數(shù)量2004年以來正不斷減少，而村衛(wèi)生室的數(shù)量除2011年有所上升外，其余年份均在下降，在目前醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)逐年增長的趨勢下，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的數(shù)量卻在減少，可見醫(yī)療資源在城市與農(nóng)村之間的差距正在不斷拉大，使得農(nóng)村處于不利的地位。2.醫(yī)療機構(gòu)病床及病床利用率分析醫(yī)療機構(gòu)病床數(shù)逐年增加，城市醫(yī)院病床數(shù)呈遞增趨勢，農(nóng)村衛(wèi)生院病床數(shù)遞減。由表2數(shù)據(jù)可以看到，2011年浙江省醫(yī)療機構(gòu)病床位數(shù)比2004年增加了59620個，且逐年有增長；醫(yī)院病床數(shù)除2005年較2004年有所下降之外，其余年份均有較平穩(wěn)的增長；農(nóng)村衛(wèi)生院數(shù)量自2004年起逐年減少，2011年較2004年減少了8662個。醫(yī)院病床利用率較高而衛(wèi)生院病床利用率很低。表2中醫(yī)院病床2004～2011年的平均使用率為90%，而衛(wèi)生院病床使用率為30%，兩者之間病床利用效率相差較大。近年來城市醫(yī)療機構(gòu)和病床數(shù)的增加并沒有緩解病床使用的緊張狀態(tài)，而大量的農(nóng)村醫(yī)療物力資源卻閑置。越來越多的人來城市就醫(yī)，2011年平均每家醫(yī)院的就診人次達到了24.85萬人次，較2004年增加了8.03萬人次，而每家衛(wèi)生院的就診人次只有5.37萬人次，僅比2004年增加了3.12萬人次，這加重了城市醫(yī)療負擔。

三、農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源配置存在的問題及建議

（一）存在的問題

第一篇

1我國農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生改革的現(xiàn)狀

1．1農(nóng)村公共衛(wèi)生投入嚴重不足，醫(yī)療設(shè)備陳舊目前，農(nóng)村鄉(xiāng)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室大都因經(jīng)費投入不足，而存在醫(yī)療衛(wèi)生條件差、醫(yī)療設(shè)施落后，醫(yī)療從業(yè)人員素質(zhì)偏低等問題，農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療設(shè)備無法更新，醫(yī)療技術(shù)提高緩慢。目前我國衛(wèi)生支出占財政支出的比例是1．6%－1．7%，在這部分財政支出中，醫(yī)療費用的70%用在城市，只有30%用在農(nóng)村，而我國70%的人口在農(nóng)村，導致農(nóng)村基層預防保健服務經(jīng)費嚴重不足，預防保健工作亟待提高。

1．2農(nóng)村衛(wèi)生人員素質(zhì)低，人才匱乏目前我國各地農(nóng)村醫(yī)生的年齡結(jié)構(gòu)、文化程度、醫(yī)學知識素質(zhì)、操作技能、服務態(tài)度等，與全科醫(yī)生的標準還相差較遠。高學歷人才奇缺，衛(wèi)生人員素質(zhì)低。農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生隊伍殘缺不整，在職醫(yī)務人員有許多搞自謀。大中專畢業(yè)生寧可搞個體，也不愿意到農(nóng)村衛(wèi)生院工作，許多科室后繼乏人。

1．3衛(wèi)生資源分布不合理，藥品價格居高不下隨著農(nóng)村經(jīng)濟、交通、區(qū)域和基層組織的變化，原有的三級醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置不盡合理，甚至重復建設(shè)，存在著種種不適應，需要進行調(diào)整和改革。農(nóng)民缺醫(yī)少藥的問題嚴重，藥品價格居高不下，農(nóng)民不堪負重，看病難的情形越來越嚴重，農(nóng)村有很多人看不起病。40%－60%的人因為看不起病而因病致貧、因病返貧。中西部地區(qū)，因為看不起病、住不起醫(yī)院，因病在家里死亡的人數(shù)估計在60%－80%，這一問題急需解決。

1．4農(nóng)民對自己的資金投入缺乏安全感，新農(nóng)合醫(yī)療制度實施艱難首先是農(nóng)民對新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度疑慮重重，一個重要的原因是農(nóng)民對國家的農(nóng)村衛(wèi)生政策的穩(wěn)定性和系統(tǒng)性信心不足，可預期性的利益渺茫。其次是農(nóng)村醫(yī)療機構(gòu)管理混亂。農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生體制改革不明確，管理混亂，有的解體，有的倒閉，租賃、承包、買斷什么樣都有，私營與集體不分，目標管理與承包責任不清，私人或家族式的醫(yī)療服務網(wǎng)點，使農(nóng)民對自己的資金投入缺乏安全感。

一、現(xiàn)狀

2003年啟動的山西省新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點，如今已全面鋪開，全省115個涉農(nóng)縣（市、區(qū)）已全部實行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，實現(xiàn)了100％全覆蓋。2004年，山西省制定《關(guān)于建立農(nóng)村醫(yī)療救助制度的實施意見》，建立農(nóng)村醫(yī)療救助制度，要從當?shù)貙嶋H出發(fā)，醫(yī)療救助水平要與當?shù)亟?jīng)濟社會發(fā)展水平和財政支付能力相適應，確保這項制度穩(wěn)定運行。農(nóng)村醫(yī)療救助從貧困農(nóng)民中最困難的人員和最急需的醫(yī)療支出中開始實施，并隨著經(jīng)濟的發(fā)展逐步完善農(nóng)村醫(yī)療救助制度。并提出農(nóng)村醫(yī)療救助的主要對象是農(nóng)村五保戶和特困戶及不享受公費醫(yī)療待遇的重點優(yōu)撫對象中因病需要救助的家庭，救助對象應當是持有《農(nóng)村五保戶供養(yǎng)證》、持有《農(nóng)村特困群眾救助證》（低保證）及優(yōu)撫對象有效身份證件的人員。各地要認真規(guī)范五保證和特困救助證（低保證）的發(fā)放工作，為實施農(nóng)村醫(yī)療救助創(chuàng)造必要的條件。救助對象的具體條件由縣級民政部門會同財政、衛(wèi)生部門制定，報縣級人民政府批準。制定詳細救助辦法：開展新型農(nóng)村合作醫(yī)療的縣（市、區(qū)），資助五保戶和農(nóng)村特困（低保）戶及不享受公費醫(yī)療待遇的在鄉(xiāng)重點優(yōu)撫對象繳納個人應負擔的全部或部分資金，參加當?shù)睾献麽t(yī)療，享受合作醫(yī)療待遇。因患大病經(jīng)合作醫(yī)療規(guī)定補助后個人負擔醫(yī)療費用仍然過高，影響家庭基本生活的，應再給予適當?shù)尼t(yī)療救助。醫(yī)療救助對象全年個人累計享受醫(yī)療救助金額，原則上不超過當?shù)匾?guī)定的醫(yī)療救助標準；對于特殊困難人員，可適當提高醫(yī)療救助水平。醫(yī)療救助金由鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府負責發(fā)放，也可以采取社會化發(fā)放或由縣級民政部門定期統(tǒng)一核銷的發(fā)放辦法。2011年山西財政醫(yī)療衛(wèi)生支出為1596209萬元，其中新型農(nóng)村合作醫(yī)療支出為435416萬元，農(nóng)村醫(yī)療救助支出為24611萬元，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院支出88991萬元，基層醫(yī)療機構(gòu)衛(wèi)生機構(gòu)支出21011萬元，建成6971個村級衛(wèi)生室。

二、存在的主要問題

目前山西省城鎮(zhèn)居民與農(nóng)村居民享受的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務差距較大，說明在農(nóng)村地區(qū)公共產(chǎn)品與服務的供給中，公共財政的“公共性”特征并不突出。農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生經(jīng)費不足主要表現(xiàn)在兩個方面：一是投入總量不足。相對于農(nóng)村居民巨大的醫(yī)療衛(wèi)生服務需求來講，目前財政資金的投入只是杯水車薪，同時，政府對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投入占財政總支出的比重也偏低。由于經(jīng)費不足，造成醫(yī)療機構(gòu)的補償機制不健全，人員經(jīng)費標準過低，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)不得不依靠基本醫(yī)療服務的微薄利潤補充人員經(jīng)費的不足，“以藥養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)狀依然存在，從而造成群眾看病難、看病貴。醫(yī)師在看病用藥上沒有過多考慮農(nóng)民的支付承受能力，尤其在縣級醫(yī)療機構(gòu)治病費用過大，在治療過程中存在過度檢查、過度用藥情況，農(nóng)民難以承擔醫(yī)療費用，更住不起院。同時公共衛(wèi)生經(jīng)費投入不足，工作經(jīng)費缺口較大，疾病控制、愛國衛(wèi)生、健康教育等公共衛(wèi)生職能履行比較艱難。二是財政醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)經(jīng)費的投向結(jié)構(gòu)不合理。第一，全省的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)經(jīng)費投入主要是向城鎮(zhèn)居民傾斜，據(jù)測算，城鎮(zhèn)居民與農(nóng)村居民人均醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)經(jīng)費的比例大概在4∶1，衛(wèi)生資源的分配極不合理，差距過大。第二，目前的經(jīng)費支出主要是向縣級大醫(yī)院傾斜，而對基層醫(yī)療機構(gòu)的投入嚴重不足，許多鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生所負債經(jīng)營，設(shè)備老化，危房長期無力改造，嚴重制約了基層醫(yī)療機構(gòu)的可持續(xù)發(fā)展，弱化了基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構(gòu)在三級醫(yī)療服務體系中的作用。盡管山西省各級政府十分關(guān)注農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生占政府醫(yī)療衛(wèi)生投入比例不斷提高，但由于城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源差距過大，農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生資源依然薄弱。

作者：趙松工作單位：山西省會計服務中心

一河北省農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務存在的問題

農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生工作是建設(shè)社會主義新農(nóng)村的重要內(nèi)容，是保障廣大農(nóng)民健康、保護農(nóng)業(yè)生產(chǎn)力、振興農(nóng)村經(jīng)濟和維護社會穩(wěn)定的大事。目前，我省農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)有了長足的發(fā)展，農(nóng)村縣、鄉(xiāng)、村三級衛(wèi)生服務網(wǎng)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和鄉(xiāng)村衛(wèi)生隊伍建設(shè)都取得顯著成績，對保障農(nóng)村居民健康、促進農(nóng)村經(jīng)濟發(fā)展和社會進步發(fā)揮了重要作用，逐步形成了較為完善的農(nóng)村衛(wèi)生服務體系。但是，我們也應注意到，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務還存在很多問題。

（一）農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不均衡，優(yōu)質(zhì)資源短缺，服務質(zhì)量不高

我省農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施薄弱，醫(yī)療服務能力不足問題比較突出。相對于城區(qū)來說，鄉(xiāng)鎮(zhèn)及農(nóng)村衛(wèi)生資源匱乏，不能滿足農(nóng)村居民的基本醫(yī)療服務需求。由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村醫(yī)務室數(shù)量分布不足、診療條件欠佳、專業(yè)技術(shù)過硬的醫(yī)務人員欠缺等原因，導致群眾對這些醫(yī)療機構(gòu)的信任度降低，群眾傾向于選擇縣級及以上醫(yī)院治療就診，從而造成縣級以上醫(yī)院就醫(yī)的擁擠和農(nóng)村基層醫(yī)療資源的閑置的并存局面。

（二）投入不足，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療設(shè)施、設(shè)備短缺、落后

基層醫(yī)療衛(wèi)生，特別是一些鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源嚴重不足，設(shè)備陳舊落后、服務能力低，面臨著“小病看不到、大病看不了”的尷尬局面，造成醫(yī)療衛(wèi)生服務網(wǎng)絡的樞紐不靈。村醫(yī)務室對醫(yī)療設(shè)備的投入主要依賴醫(yī)生和其家庭的收入，資金的有限性限制了其對醫(yī)療設(shè)施的投入。而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院雖然屬于差額預算撥款單位，但由于補助很低導致一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院連醫(yī)務人員的基本工資都無法全額保證，更談不上對醫(yī)療設(shè)備的更新和添置。因此，由于資金缺乏，投入不足，導致村醫(yī)務室和一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院房屋和內(nèi)部布局均不能達到規(guī)定的標準，就醫(yī)環(huán)境差，必要的診療設(shè)備和高精尖設(shè)備缺乏。

一、忻州市農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)現(xiàn)狀

忻州市地處山西省北中部，下轄14個縣（市區(qū)），其中11個屬國家級貧困縣。全市191個鄉(xiāng)鎮(zhèn)（辦事處），總?cè)丝?10萬，其中農(nóng)業(yè)人口215萬。2012年全市國內(nèi)生產(chǎn)總值620.9億元，財政總收入144.2億元，城鎮(zhèn)居民人均可支配收入18317.9元，農(nóng)民人均純收入4776元。

（一）忻州市醫(yī)療衛(wèi)生資源配置情況

政府舉辦的綜合醫(yī)院和專科醫(yī)院共5所，編制床位1430張，人員編制2050名；縣級綜合醫(yī)院和?？漆t(yī)院46所，編制床位4193張，人員編制5657名；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院185所，編制床位3182張，人員編制3089名；社區(qū)衛(wèi)生服務中心7個，編制床位72張，人員編制202名。設(shè)立社區(qū)衛(wèi)生服務站19個，工作人員172名；設(shè)立村衛(wèi)生室4325個，工作人員6604名。衛(wèi)生機構(gòu)共有床位12177張（全口徑），每千人口3.93張，其中公立醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等共有床位8877張，每千人口2.864張。

（二）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院收支狀況

全市185所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，“一鄉(xiāng)一院”。2012年全市財政用于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的補助資金為16623.8萬元，占其總收入的54.09%，平均每個衛(wèi)生院補助89.86萬元。2012年全市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院總診療人次數(shù)為201.45萬人次，平均每個衛(wèi)生院1.05萬人次。2012年全市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的總收入為30731.4萬元（包括基建投資3069萬），平均每個衛(wèi)生院為166.12萬元；總支出為28753.8萬元，平均每個衛(wèi)生院155.43萬元。

一中國農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生制度績效的現(xiàn)實困境

（一）醫(yī)療衛(wèi)生資源城鄉(xiāng)二元差距正逐步拉大

中國城鄉(xiāng)間醫(yī)療衛(wèi)生資源差距顯著且呈現(xiàn)出不斷擴大的趨勢，醫(yī)療衛(wèi)生資源過度向城市傾斜，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源極其匱乏。從人均衛(wèi)生費用來看，2002-2011年城市由987.07元增長到2695.1元，增加了1708.03元，農(nóng)村由258.33元增長到871.6元，僅增加了613.27元，城市是農(nóng)村的2.8倍。從每千人口醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)床位數(shù)來看，2007-2011年城市由4.9個增加到6.24個，增加了1.34個；農(nóng)村由2個增加到2.80，僅增加0.8個。從每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)來看，2003年城市為4.88人，農(nóng)村為2.26人，城市是農(nóng)村的2.2倍；2011年城市為7.97人，農(nóng)村為3.18人，差距擴大到2.5倍。其中2011年城市每千人口執(zhí)業(yè)醫(yī)生數(shù)為2.8人，農(nóng)村僅為0.95人，城市是農(nóng)村的2.9倍；城市每千人口的注冊護士數(shù)為3.32人，農(nóng)村僅為0.98人，城市是農(nóng)村的3.4倍。［1］

（二）農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生公共服務可及性較低

農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生公共服務的可及性是指農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務供給現(xiàn)狀及對農(nóng)民醫(yī)療衛(wèi)生需求的滿足程度，具體包括物質(zhì)可及性、地理可及性和經(jīng)濟可及性三個方面。當前農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生公共服務可及性較低主要體現(xiàn)在農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的服務能力低，農(nóng)民的患病率未降反升，未就診率居高不下等方面。2011年每千農(nóng)業(yè)人口鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院床位數(shù)僅為1.16個，人員數(shù)僅為1.32人。2011年全國設(shè)衛(wèi)生室的行政村占93.4%，平均每村衛(wèi)生室人員2.29人，每千農(nóng)業(yè)人口村衛(wèi)生室人員數(shù)僅為1.53人。2011年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生技術(shù)人員學歷構(gòu)成中，研究生學歷的人員為0，大學學歷人員僅為5.6%，中專、高中及以下學歷的人員比例達60.5%。村級衛(wèi)生組織中中專、高中及以下學歷的人員比例高達90%，其中1/3村醫(yī)沒有學歷。2011年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生技術(shù)人員職稱構(gòu)成中，初級職稱及未聘的人員比例達84.7%，高級職稱的衛(wèi)生技術(shù)人員比例僅占0.8%。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院2011年診療人次為8.66億次，比2009年下降0.11億次；入院人數(shù)為3449萬人，比2009年減少359萬人。［2］據(jù)第四次國家衛(wèi)生服務調(diào)查顯示，農(nóng)村家庭離最近醫(yī)療單位距離1公里以上的比例為42%，其中邊遠地區(qū)的農(nóng)村家庭離最近醫(yī)療單位距離5公里以上的比例高達22.9%；農(nóng)村家庭10分鐘以上才能達到醫(yī)療點的比例為34.4%，邊遠地區(qū)的農(nóng)村家庭20分鐘以上才能到達醫(yī)療點的比例高達36.9%。農(nóng)村居民的患病率由2003年的139.5‰上升到2008年的176.7‰。2008年農(nóng)村居民兩周新發(fā)病未就診率仍達35.6%。［3］

（三）農(nóng)民醫(yī)療衛(wèi)生費用負擔過重

1城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務一體化問題

城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務一體化就是要打破城鄉(xiāng)衛(wèi)生二元體制，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)衛(wèi)生事業(yè)均衡發(fā)展，不斷縮小城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生差距，有效緩解農(nóng)村居民“看病難、看病貴”的問題，形成城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務公平化的新格局。這是深化農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的關(guān)鍵，切不可等閑視之。為此，深化農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體制改革最重要和最關(guān)鍵的是城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務一體化的改革，只有敢啃“硬骨頭”，直面那些繞不過的“老大難”問題，以更大的智慧、更堅決的勇氣、更堅強的信心、更加不懈的探索和“踏石留印、抓鐵有痕”的作風[1]，才能取得實質(zhì)性的突破。一是要進一步規(guī)范與整合城市和農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，通過區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體等形式，把城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)有機地聯(lián)系在一起，達到一體化；二是把農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)進行統(tǒng)一規(guī)劃，納入統(tǒng)一管理，形成一體化；三是完善農(nóng)村醫(yī)療保障體系、公共衛(wèi)生體系、醫(yī)療救助體系，構(gòu)成一體化；四是本著“以人為本、統(tǒng)籌規(guī)劃、城鄉(xiāng)并舉、重在農(nóng)村”的基本思路，建立與完善覆蓋城鄉(xiāng)的應急指揮體系、疾病預防控制體系、衛(wèi)生執(zhí)法監(jiān)督體系等公共衛(wèi)生體系建設(shè)，并重點關(guān)注農(nóng)村，完善一體化?？傊青l(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務一體化的均衡發(fā)展是改善農(nóng)民居民的健康狀況、提高健康水平和環(huán)境衛(wèi)生意識的基礎(chǔ)，也是促進和保障城鄉(xiāng)一體和統(tǒng)籌推進的關(guān)鍵。

2政府主導與市場化改革的問題

在醫(yī)改過程中，政府主導與市場化的問題一直是在進行不斷探索的一個主要問題。多年的醫(yī)改實踐也證明，政府主導和依靠市場都是衛(wèi)生資源配置的手段，市場化的改革也在某種程度上影響著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的進程。面對醫(yī)療衛(wèi)生服務與其市場的特殊性，特別是醫(yī)療服務市場又不同于一般的商品市場與服務市場的問題，如何處理好政府與市場的關(guān)系就成為了深化農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的一個關(guān)鍵環(huán)節(jié)。應當引起思考的是，政府主導的范圍和能力到底有多大，而市場的作用又有多大，尤其是當出現(xiàn)需求的過度市場化與供給的市場化滯后的問題的時候，打開通向解決問題之門的“鑰匙”在哪里？誰拿著這把“鑰匙”呢。因此，要區(qū)分政府與市場的作用與分工，正確處理政府與市場的關(guān)系，正確發(fā)揮好政府與市場的作用。（1）堅持政府主導，堅持市場化運作，用市場的力量來推進農(nóng)村醫(yī)改；（2）強化政府在農(nóng)村公共衛(wèi)生領(lǐng)域的主要責任，采取政府和市場相結(jié)合的體制解決好醫(yī)療領(lǐng)域中的籌資、藥品、價格、質(zhì)量標準及準入等問題；（3）農(nóng)村醫(yī)療救助、社會醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險分別由政府承擔、國家集體個人分擔、個人承擔與市場運作；（4）通過制定醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展的政策，建立良好的市場環(huán)境和監(jiān)管機制，強化公立醫(yī)療機構(gòu)和非公立醫(yī)療機構(gòu)的平等地位。總之，要堅持政府與市場的理性結(jié)合，通過政府主導和良性競爭來優(yōu)化配置衛(wèi)生資源和提高效率。

3農(nóng)村衛(wèi)生資源配置的問題

多年來，雖然從中央到地方政府都十分重視農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生工作，也進行了大力扶持和大量的資金投入，但是由于絕大多數(shù)農(nóng)村經(jīng)濟發(fā)展水平不高、居民衛(wèi)生支付能力不足以及衛(wèi)生政策與投入、醫(yī)療費用與居民需求、農(nóng)衛(wèi)生資源配置機制等諸多因素的影響，農(nóng)村衛(wèi)生資源結(jié)構(gòu)失衡、設(shè)備落后、技術(shù)水平不高、服務效率和服務質(zhì)量低下等問題尚未從根本上得到解決，加之城鄉(xiāng)二元體制的影響，也使得城鄉(xiāng)資源供給不均、衛(wèi)生資源共享不夠，衛(wèi)生資源分配不公平特別是優(yōu)質(zhì)資源和城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源分布不均的現(xiàn)象仍然突出。農(nóng)村衛(wèi)生資源配置的最終落腳點和最本質(zhì)的特征應該是與城市共享衛(wèi)生資源，以實現(xiàn)均等化的公共衛(wèi)生服務。在我國大陸，城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源配置失衡問題已經(jīng)引起了廣泛關(guān)注，由此造成的城鄉(xiāng)公共衛(wèi)生服務水平上的差異也日漸為人民所關(guān)注[2]。因此，要加強中央政府對農(nóng)村公共衛(wèi)生財政轉(zhuǎn)移支付力度，增加衛(wèi)生投入總量，調(diào)整與優(yōu)化衛(wèi)生資源結(jié)構(gòu)。各級政府發(fā)揮公共財政的職能，提供和配置支撐農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務的衛(wèi)生資源，提高衛(wèi)生資源質(zhì)量。公共財政投入的核心是公共產(chǎn)品和公共服務，公共財政對具有典型公共產(chǎn)品和公共服務性質(zhì)的農(nóng)村公共衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展具有不可推卸的責任[3]，是各級政府、醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、患者個人要共同承擔優(yōu)化農(nóng)村衛(wèi)生資源配置的責任。完善籌資與投入機制，充分發(fā)揮社會資本的作用，提高衛(wèi)生資源質(zhì)量。總之，農(nóng)村衛(wèi)生資源的配置關(guān)系到居民的健康以及經(jīng)濟的持續(xù)發(fā)展和社會穩(wěn)定。解決好農(nóng)村衛(wèi)生資源配置問題，可以使農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)更好地滿足農(nóng)村居民的衛(wèi)生需要與需求。

一、農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系的構(gòu)成及其影響因素

農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務是針對廣大農(nóng)村群眾的一種農(nóng)村公共服務，包括婦幼保健、健康教育、公共衛(wèi)生建設(shè)以及對各種多發(fā)病、常見病、傳染病等的控制與治理。農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的構(gòu)成主要包括：以縣級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)為龍頭、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)為中心、村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)為基礎(chǔ)，縣級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)主要負責基本醫(yī)療服務和救治急癥病人，同時負責對下屬醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的技術(shù)指導和人員培訓，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)主要負責對常見病和多發(fā)病的診斷，而村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)主要向其周圍居民提供一般性的疾病診治工作。農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系的基本功能是保障農(nóng)村居民的基本醫(yī)療保障，以及承擔農(nóng)村公共衛(wèi)生服務的任務，即開展醫(yī)療、預防、保健、康復、健康教育和計劃生育六位一體的服務，在一定程度上緩解農(nóng)民看病難、看病貴的問題。影響農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系建設(shè)的主要因素有：一是政府財政支持力度，強而有力的財政支持是完善農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系建設(shè)的重要保障；二是政策，政策支持是農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系建立的基礎(chǔ)，如新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度對于保證農(nóng)民獲得基本醫(yī)療服務落實預防保健工作、防止因病致貧具有十分重要的作用，其同樣大大促進了農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)絡的建設(shè)和醫(yī)療隊伍的發(fā)展；三是農(nóng)村居民的積極參與，農(nóng)村居民的大力配合，才能使農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系達到一個比較廣的覆蓋率。

二、農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展現(xiàn)狀分析

1.政府投入不到位，部分基層衛(wèi)生機構(gòu)運轉(zhuǎn)困難

雖然經(jīng)過多年建設(shè)和發(fā)展，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)有了很大的發(fā)展，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院房屋和配套設(shè)施都得到了改善，但部分基層衛(wèi)生機構(gòu)仍存在諸多問題，運轉(zhuǎn)困難，主要表現(xiàn)為：首先設(shè)施技術(shù)水平落后，部份鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院由于資金壓力無法引進一些新型醫(yī)療設(shè)備，無法滿足廣大農(nóng)民群眾看病需求；其次，村衛(wèi)生室業(yè)務基礎(chǔ)設(shè)施嚴重不足，雖然有關(guān)部門加大了村衛(wèi)生室建設(shè)的力度，但仍存在幾個村周圍僅有一個衛(wèi)生室的現(xiàn)象，同時相當一部分的村衛(wèi)生服務站只有“老三樣”———聽診器、血壓器、體溫計，衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展于農(nóng)村居民對醫(yī)療衛(wèi)生的需求不相適應。

2.人才隊伍水平和結(jié)構(gòu)不合理

一、引言

農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系的構(gòu)建直接關(guān)系到我國全民醫(yī)療衛(wèi)生狀況質(zhì)量的整體提高。當前，我國正處于加快發(fā)展現(xiàn)代農(nóng)業(yè)、推進農(nóng)村社會主義新農(nóng)村建設(shè)的關(guān)鍵時期。在社會主義新農(nóng)村建設(shè)的當下，農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)應該納入到財政整體規(guī)劃當中去。早在十六大中，我國政府就將形成一個相對完善的醫(yī)療衛(wèi)生體系作為了全面建設(shè)小康社會的奮斗目標。而農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系作為全面醫(yī)療衛(wèi)生體系的重要環(huán)節(jié)，政府應該予以足夠的重視，財政方面應該給予足夠的支持。

二、醫(yī)療衛(wèi)生市場的特點

1.信息的不對稱

在當前時代，信息是一種極為有利用價值的資源。尤其是針對醫(yī)療衛(wèi)生市場的患者而言，他們對信息極度缺乏，這主要包括：何時需求醫(yī)療服務、需求的多少以及治療的效果等相關(guān)信息。這些信息的缺乏導致醫(yī)療服務開展過程中患者需要承受額外的風險與不確定性。通常而言，患者想要了解這些信息時只能夠向醫(yī)生咨詢，而醫(yī)生卻剛好是該服務的出售者，這就導致了醫(yī)患之間由于信息不對等而導致的問題；就算患者獲得了一定的信息，也不能對之做出正確的分析和理解，其錯誤的判斷可能導致錯誤的選擇，而這種錯誤成本是很高的。和其他類型的商品對比，醫(yī)療服務具有不可更改性、不可逆轉(zhuǎn)性的特點。根據(jù)信息經(jīng)濟學的原理，當存在新的不對稱時，必將導致道德風險的存在，進而形成道德危機。當醫(yī)療衛(wèi)生市場出現(xiàn)這種特殊形式的信息不對等時，極容易形成醫(yī)療服務雙方出現(xiàn)道德風險，進而對醫(yī)療服務市場的價格和供求關(guān)系產(chǎn)生影響，導致服務費用的變化。

2.競爭的不完全性

浙江衛(wèi)生綜合服務供給水平總體上正逐年提高，但仍處于較低的水平，特別是農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生人力資源占人力資源比重小且增長速度緩慢，醫(yī)療資源在城市與農(nóng)村之間的差距正在不斷拉大，使得農(nóng)村處于不利的地位。當前農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源配置存在以下問題：——在全省醫(yī)療人力資源不斷增加的情況下，農(nóng)村醫(yī)療人才缺乏。2004年—2011年浙江省醫(yī)療衛(wèi)生工作人員從221539人上升到374157人，平均每年的增長速度在6%~7%左右。其中衛(wèi)生技術(shù)人員從185376人上升到306922人，每年增長速度在6%左右。在衛(wèi)生技術(shù)人員中，醫(yī)生和護師（士）的人數(shù)均有增長，護師（士）平均每年的增長幅度為9%，高于醫(yī)生的增長幅度（7%左右），醫(yī)護比正在逐年減小，截止到2011年，已基本達到1:1。

總的來說，醫(yī)療衛(wèi)生人力資源還比較緊張，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生人力資源占人力資源比重小，2011年浙江省鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員為10833人，占當年衛(wèi)生技術(shù)人員的3.5%。大量的人力資源集中在城市地區(qū)，造成的直接后果是拉大了城市居民和農(nóng)村居民之間享受醫(yī)療衛(wèi)生服務的差距，使得越來越多的農(nóng)村人口選擇去縣城及以上城市醫(yī)院就醫(yī)，一方面增加了就醫(yī)成本，一方面也增加了城市醫(yī)療人才資源負擔。

——高層次醫(yī)療衛(wèi)生人才聚集在城市，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務質(zhì)量水平較低。由農(nóng)村醫(yī)療機構(gòu)人才學歷構(gòu)成分析可以看到，大量鄉(xiāng)村醫(yī)生只具備中專及以下學歷，有的是在職培訓合格者，因此農(nóng)村的醫(yī)療機構(gòu)如衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室的醫(yī)療服務水平相對就較低，大部分具有較高學歷的衛(wèi)生技術(shù)人員在城市，農(nóng)村人口涌向城市就醫(yī)，城市醫(yī)療人力資源增長速度趕不上就診人數(shù)的增長速度，也造成醫(yī)療資源緊張。

——城市醫(yī)療衛(wèi)生資源擴張卻難以緩解緊張狀況，農(nóng)村醫(yī)療資源的利用效率較低。近年城市醫(yī)療機構(gòu)的數(shù)量以及醫(yī)療機構(gòu)病床數(shù)量不斷增加，這些醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用率仍在繼續(xù)提高，而農(nóng)村衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室數(shù)量在不斷減少的情況下利用率卻依舊較低。2011年，城市平均每家醫(yī)院的就診人次達到了24.85萬人次，較2004年增加了8.03萬人次，而每家衛(wèi)生院的就診人次只有5.37萬人次。這也說明了醫(yī)療衛(wèi)生資源在農(nóng)村與城市之間的配置存在不合理的現(xiàn)象，醫(yī)療機構(gòu)人才數(shù)量和質(zhì)量的問題是造成這一現(xiàn)象的一部分原因，農(nóng)村醫(yī)療機構(gòu)的建設(shè)規(guī)模較小以及醫(yī)療器械設(shè)備的落后也使得農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務水平較低，影響資源利用的效率。

針對目前農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源配置存在的問題，一是要加強農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生人才建設(shè)。醫(yī)療衛(wèi)生人力資源是衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展最關(guān)鍵的要素，人才在數(shù)量和質(zhì)量上的差異又將影響其他如物力資源的投入和使用效率。優(yōu)化農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源配置，首先需要加強人才建設(shè)，鼓勵具有較高素質(zhì)的衛(wèi)生技術(shù)人員走進農(nóng)村，給予他們較高的回報以留住人才；其次應提高現(xiàn)有農(nóng)村衛(wèi)生技術(shù)人員的專業(yè)勝任能力，也即通過再培訓和考核的方式提高現(xiàn)有資源的水平。

二是要大力發(fā)展農(nóng)村醫(yī)療機構(gòu)。農(nóng)村人口在我國總?cè)丝谥械谋壤^大，而大量的醫(yī)療衛(wèi)生物力資源建設(shè)放在城市，加重了農(nóng)村人口就診的負擔，較低的農(nóng)村醫(yī)療機構(gòu)建設(shè)水平又造成了農(nóng)村醫(yī)療機構(gòu)的閑置。今后應該將更多一部分的人力、物力資源用于農(nóng)村醫(yī)療機構(gòu)的建設(shè)，包括基礎(chǔ)設(shè)施、醫(yī)療器械的投入等。城市綜合醫(yī)療機構(gòu)也可以對農(nóng)村醫(yī)療機構(gòu)提供技術(shù)與設(shè)備支持，幫助發(fā)展農(nóng)村醫(yī)療機構(gòu)，吸引農(nóng)村人口在此就醫(yī)，減輕城市負擔。