最近，有很多同志希望了解基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病醫(yī)療統(tǒng)籌之間的關(guān)系，特別是二者之間報(bào)銷(xiāo)范圍的異同，為此筆者特撰文介紹如下。

為了保障職工和退休人員患病時(shí)得到基本醫(yī)療保障，享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，北京市政府于2000年10月24日《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》（以下簡(jiǎn)稱規(guī)定），對(duì)原有醫(yī)療保障制度進(jìn)行了改革。這個(gè)規(guī)定的適用范圍是全市（城鎮(zhèn)）所有用人單位，包括企業(yè)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位(以下簡(jiǎn)稱用人單位)及其職工和退休人員。對(duì)于企業(yè)職工和退休人員來(lái)說(shuō)，建立于上世紀(jì)50年代的勞保醫(yī)療制度，根據(jù)新的規(guī)定已經(jīng)被參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病醫(yī)療統(tǒng)籌的形式所取代，在市、各區(qū)依法設(shè)立的職介中心、人才中心存放檔案的存檔人員也可以參加。（國(guó)家公務(wù)員采取參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病醫(yī)療補(bǔ)助辦法，事業(yè)單位采取參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)和建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的辦法。）

一、基本概念

基本醫(yī)療保險(xiǎn)是社會(huì)保障體系中重要的組成部分，是由政府制定、用人單位和職工共同參加的一種社會(huì)保險(xiǎn)。它是按照用人單位和職工的承受能力來(lái)確定大家的基本醫(yī)療保障水平。它具有廣泛性、共濟(jì)性、強(qiáng)制性的特點(diǎn)?；踞t(yī)療保險(xiǎn)是醫(yī)療保障體系的基礎(chǔ)，實(shí)行用人單位和職工個(gè)人雙方負(fù)擔(dān)、共同繳納、全市統(tǒng)籌的原則，個(gè)人帳戶與統(tǒng)籌基金相結(jié)合原則，能夠保障廣大參保人員的基本醫(yī)療需求。主要用于支付一般的門(mén)診、急診、住院費(fèi)用。基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用由用人單位和職工共同繳納。

大病醫(yī)療統(tǒng)籌制度屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充形式。采取“互助互濟(jì)，風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)；保證基本醫(yī)療，克服浪費(fèi)；國(guó)家、企業(yè)、個(gè)人三者合理負(fù)擔(dān)?！钡脑瓌t，實(shí)行基金制度。大病醫(yī)療統(tǒng)籌費(fèi)由用人單位與參保人員共同繳納。

二、費(fèi)用規(guī)定

一、我國(guó)大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)制度的發(fā)展

（一）公費(fèi)醫(yī)療模式計(jì)

劃經(jīng)濟(jì)體制下，普通高校都是公辦的，因此此文中狹義的“大學(xué)生”定義只滿足了當(dāng)時(shí)特定環(huán)境下的大學(xué)生醫(yī)保需要。當(dāng)時(shí)常州市僅有公辦高校四所，資金來(lái)源是“根據(jù)一定的年人均標(biāo)準(zhǔn)和學(xué)生人數(shù)，國(guó)家給予相應(yīng)數(shù)量的撥款”，公費(fèi)醫(yī)療實(shí)行屬地管理，經(jīng)費(fèi)由當(dāng)?shù)刎?cái)政部門(mén)統(tǒng)籌撥付，省地級(jí)公辦高校公辦生生均撥款40元/人.年。對(duì)于不受?chē)?guó)家保障的職業(yè)院校，沒(méi)有國(guó)家撥款，全靠學(xué)生自己買(mǎi)保險(xiǎn)。沉重的醫(yī)療負(fù)擔(dān)使學(xué)校和學(xué)生都不堪重負(fù)，一旦有學(xué)生不幸染上重病，就會(huì)將學(xué)校當(dāng)年的公費(fèi)醫(yī)療撥款用盡。

（二）公費(fèi)醫(yī)療加商業(yè)保險(xiǎn)模式

隨著大學(xué)教育由精英制向大眾型的擴(kuò)展，高校招生規(guī)模不斷的擴(kuò)大，物價(jià)的不斷上漲，高校的公費(fèi)醫(yī)療已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能保障大學(xué)生正常住院開(kāi)銷(xiāo)，部分地區(qū)的財(cái)政因不堪重負(fù)，停止了公費(fèi)醫(yī)療制度。面臨這種情況，常州市的四所高校普遍使用了公費(fèi)醫(yī)療加辦理商業(yè)保險(xiǎn)的方式來(lái)解決這一困境。公費(fèi)醫(yī)療僅用于學(xué)生在校內(nèi)醫(yī)務(wù)室門(mén)診看病，如學(xué)生發(fā)生較大的意外須住院治療，則選擇由商業(yè)保險(xiǎn)來(lái)承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用。為保障學(xué)生的利益，部分高校(河海大學(xué)常州分校)就采用了新生入校即買(mǎi)入四年的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的方式，在連保上有一定的保障，常州工學(xué)院則通過(guò)與多家保險(xiǎn)公司簽定合同的方式，通過(guò)多家保險(xiǎn)公司之間的競(jìng)爭(zhēng)來(lái)保障學(xué)生的利益。但商業(yè)保險(xiǎn)畢竟是以贏利為目的的機(jī)構(gòu)，在大病報(bào)銷(xiāo)的手續(xù)上和審核程度上都有較為繁雜的要求，同時(shí)報(bào)銷(xiāo)的周期較長(zhǎng)而且有大病報(bào)銷(xiāo)的最高限額（6萬(wàn)元）。這對(duì)目前不斷高發(fā)的白血病等重癥猶如杯水車(chē)薪，常工院教職工和全體學(xué)生曾兩次為身患白血病的學(xué)生捐款救助。

（三）大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)保險(xiǎn)的模式

1制度設(shè)計(jì):對(duì)浙江某村的解讀從2003下半年開(kāi)始，我國(guó)在全國(guó)30個(gè)省市選擇了300多個(gè)縣進(jìn)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度試點(diǎn)。浙江某村在這一背景下于2004年5、6月份開(kāi)始建立并于2004年7月1日開(kāi)始實(shí)施新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。

1.1參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的對(duì)象。除已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的人員外，其他本村在冊(cè)農(nóng)業(yè)人口均可以參加新型農(nóng)村醫(yī)療。對(duì)符合上述條件的人員，已參加了商業(yè)保險(xiǎn)，也可以參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療。

1.2基金的籌集標(biāo)準(zhǔn)。每人每年40元的新型合作醫(yī)療基金由縣級(jí)市財(cái)政、鄉(xiāng)鎮(zhèn)財(cái)政和村集體經(jīng)濟(jì)和農(nóng)民個(gè)人四方籌集?？h級(jí)市財(cái)政、鄉(xiāng)鎮(zhèn)財(cái)政按實(shí)際參加人數(shù)給予每人每年20元支助;村集體經(jīng)濟(jì)按實(shí)際參加人數(shù)給予每人每年5元支助;參加合作醫(yī)療的人員均以整戶為單位每人每年繳納巧元。敬老院在院老人、五保戶及享受最低生活保障的農(nóng)民其個(gè)人繳費(fèi)部分由縣級(jí)市財(cái)政和鄉(xiāng)鎮(zhèn)財(cái)政各分擔(dān)10元;殘疾人其個(gè)人繳費(fèi)部分由縣級(jí)市殘疾人聯(lián)合會(huì)負(fù)責(zé)解決。

1.3基金遵循公開(kāi)、透明的管理原則。市農(nóng)醫(yī)辦定期結(jié)清合作醫(yī)療基金收支帳目，列出詳細(xì)清單并發(fā)到鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府農(nóng)醫(yī)辦負(fù)責(zé)在該村村務(wù)公開(kāi)欄上公布。

1.4醫(yī)療補(bǔ)助的比例。參加新型合作醫(yī)療的人員，在市內(nèi)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院所花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用(符合補(bǔ)助規(guī)定范圍內(nèi)的)按下列標(biāo)準(zhǔn)，以分段計(jì)算的辦法予以補(bǔ)助:500元(含500元)以下的部分不予補(bǔ)助;501一3000元的部分，可補(bǔ)助20%;3001一6000元的部分，可補(bǔ)助30%;6001一10000元的部分，可補(bǔ)助40%;10001元以上的部分，可補(bǔ)助50%。在臨安以外醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院診治的，則按上述標(biāo)準(zhǔn)的%%進(jìn)行補(bǔ)助。多次住院可以累計(jì)。最高補(bǔ)助金額為20000元。

1.5門(mén)診藥費(fèi)的報(bào)銷(xiāo)。參加合作醫(yī)療的人員，在醫(yī)保定點(diǎn)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診時(shí)，其藥費(fèi)(自費(fèi)藥品除外)可當(dāng)場(chǎng)結(jié)報(bào)10%。此部分費(fèi)用不再列人上述分段補(bǔ)助范圍進(jìn)行補(bǔ)助。

對(duì)于我來(lái)說(shuō)，是非常有意義的一年，也可以說(shuō)在我人生當(dāng)中，這段回憶更是抹不去的。首先，我想借這個(gè)機(jī)會(huì)感謝科室的各位領(lǐng)導(dǎo)，感謝領(lǐng)導(dǎo)對(duì)我的信任，給了我一個(gè)非常好的鍛煉的機(jī)會(huì)。今年四月份我接受科室安排，到醫(yī)保中心工作和學(xué)習(xí),差不多一年的時(shí)間，因?yàn)榕c本職工作有著密不可分的關(guān)系，作為我個(gè)人，不僅非常愿意，更非常珍惜這次機(jī)會(huì)，從4月1日到現(xiàn)在，雖然還不到一年，但也已經(jīng)在另一個(gè)環(huán)境中經(jīng)歷了春夏秋冬，現(xiàn)在的身心多了幾分成熟，對(duì)科室也多了幾份想念，同時(shí)更感覺(jué)對(duì)醫(yī)院和醫(yī)保中心多了幾分不同的責(zé)任。

在新的環(huán)境中，我也為自己明確了新的工作方向和目標(biāo)：盡量的減少我院的拒付，同時(shí)更多的掌握醫(yī)保政策。為了實(shí)現(xiàn)這個(gè)方向和目標(biāo)，我也做了小小的規(guī)劃，爭(zhēng)取在工作中多積累、學(xué)習(xí)中多思考，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題多反饋。

到醫(yī)保中心已經(jīng)八個(gè)月了，工作是緊張而充實(shí)的，每個(gè)月都必不可少地會(huì)安排加班，有時(shí)更會(huì)有整整一天的連續(xù)加班，包括中午和晚上。工作辛苦而忙碌，主要的工作是對(duì)北京市涉及的所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行門(mén)診票據(jù)的審核。從4月1日截止目前，我的工作審核情況如下：審核門(mén)診上傳及手工退單人次總共約15251人次，審核涉及金額約3543萬(wàn)元，審核單張票據(jù)總共約46萬(wàn)張，最高單日審核量達(dá)到了350多份。除了對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的審核，有時(shí)中心還會(huì)安排我對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)送的海淀醫(yī)保票據(jù)進(jìn)行審核或幫助復(fù)審組對(duì)已審票據(jù)進(jìn)行復(fù)審的抽查工作。

在醫(yī)保中心工作的一些同事一部分是來(lái)自各家醫(yī)院，大家在一起相處融洽，也經(jīng)常會(huì)針對(duì)各家醫(yī)院的不同特點(diǎn)進(jìn)行互相的學(xué)習(xí)和討論，這使我對(duì)其他醫(yī)院相關(guān)科室的工作性質(zhì)、工作程序也有了更多的了解。審核工作中，因?yàn)槠睋?jù)是以個(gè)人為單位裝訂報(bào)送的，相對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)，審核及發(fā)現(xiàn)問(wèn)題也是隨機(jī)的，在審核的同時(shí)，我非常注意審核中出現(xiàn)的各種情況，并著重積累相關(guān)的臨床知識(shí)和醫(yī)保的相關(guān)政策、更重要的是造成拒付的各種原因。包括超物價(jià)收費(fèi)、非本人定點(diǎn)、開(kāi)藥超量、超限級(jí)收費(fèi)、自費(fèi)藥品、改變用藥途徑、門(mén)診票據(jù)日期與住院日期交叉、非臨床診斷必需的診療項(xiàng)目、部分先天疾病治療費(fèi)用等等幾種拒付情況進(jìn)行了登記和總結(jié)。最重要的是針對(duì)工作中遇到的我院出現(xiàn)的各類(lèi)拒付問(wèn)題，進(jìn)行及時(shí)的總結(jié)、匯報(bào)工作。我院涉及的問(wèn)題有超限級(jí)的診療項(xiàng)目、超限級(jí)用藥、開(kāi)藥超量、科室超物價(jià)收費(fèi)等等，每次中心組務(wù)會(huì)和小教員會(huì)后，針對(duì)會(huì)議中通知的與醫(yī)院利益緊密相關(guān)的信息，我都會(huì)及時(shí)反饋，并堅(jiān)持每周四回單位向各部門(mén)主管醫(yī)保工作的領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行了書(shū)面的工作匯報(bào)，無(wú)論刮風(fēng)下雨，從來(lái)沒(méi)有間斷，我想我會(huì)繼續(xù)把它當(dāng)成了一項(xiàng)任務(wù)和責(zé)任來(lái)認(rèn)真對(duì)待和完成。

針對(duì)我院門(mén)診票據(jù)個(gè)別月份出現(xiàn)大量未上傳事宜，為減少因退單，延遲報(bào)銷(xiāo)而引起病人與我院發(fā)生矛盾，避免不必要的糾紛，我還專門(mén)請(qǐng)教了中心審核組長(zhǎng)及中心網(wǎng)絡(luò)工程師等相關(guān)人員，總結(jié)了原因，并且及時(shí)與我院醫(yī)保辦專管上傳的人員進(jìn)行聯(lián)系、溝通，極力幫助解決工作中存在的各種隱患，盡量避免因現(xiàn)在的費(fèi)用不上傳、退單，而變成持卡后因無(wú)上傳信息而造成的拒付。不管是拒付醫(yī)院還是拒付病人，造成拒付的原因基本是相同的，針對(duì)費(fèi)用較大的拒付或因醫(yī)生的屢次失誤造成的拒付，有時(shí)我也會(huì)及時(shí)與相關(guān)科室聯(lián)系或打電話提醒告知相關(guān)醫(yī)生，希望其能夠引起足夠的重視，避免發(fā)生重復(fù)原因的拒付，由此也得到了醫(yī)生們的感激。甲流嚴(yán)重期，中心組務(wù)會(huì)中提出了明確不予報(bào)銷(xiāo)的個(gè)別中藥飲片復(fù)方，周四,我也及時(shí)將此消息通知各位領(lǐng)導(dǎo)，對(duì)此醫(yī)保主任也及時(shí)下達(dá)文件給相關(guān)科室，在同期就做好防止拒付的準(zhǔn)備工作。有時(shí)我也會(huì)。

利用周四回院的方便條件，幫助科里及醫(yī)保辦帶送一些重要的申報(bào)材料或文件，積極地幫助同事聯(lián)系申報(bào)材料的經(jīng)辦人，協(xié)調(diào)、接收相關(guān)的傳真資料等。

一、建全文明規(guī)范、高效便捷的服務(wù)機(jī)制

為切實(shí)做好優(yōu)質(zhì)服務(wù)工作，中心高舉鄧小平理論和“三個(gè)代表”重要思想偉大旗幟，全面落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀，不斷深化服務(wù)理念，健全服務(wù)機(jī)制。

一是深入開(kāi)展職業(yè)道德教育。通過(guò)開(kāi)展“學(xué)習(xí)先進(jìn)模范”、“職業(yè)道德演講”等形式，號(hào)召全體職工積極發(fā)揚(yáng)求真務(wù)實(shí)、嚴(yán)謹(jǐn)細(xì)致的工作作風(fēng)，認(rèn)真對(duì)待參?；颊叩拿恳环葙M(fèi)用清單、每一份病種申請(qǐng)，仔細(xì)甄別，務(wù)求真實(shí)、完整，既要讓參保人員充分享受到政策規(guī)定的待遇，又要體現(xiàn)執(zhí)行政策的嚴(yán)肅性。

二是大力開(kāi)展業(yè)務(wù)知識(shí)學(xué)習(xí)。中心堅(jiān)持每月第一個(gè)周六為“學(xué)習(xí)日”，制定了周密的學(xué)習(xí)制度，對(duì)全體職工提出了本科學(xué)歷要求，采取激勵(lì)、互助等方式增強(qiáng)學(xué)習(xí)效果。中心還定期選派同志參加各類(lèi)業(yè)務(wù)培訓(xùn)班，從各方面創(chuàng)造條件，提高每一位工作人員的素質(zhì)。幾年來(lái)，中心職工共撰寫(xiě)各類(lèi)研究論文97篇，被省以上媒體采用42篇，被《中國(guó)勞動(dòng)保障報(bào)》、《中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)》、《中國(guó)社會(huì)保障》等專業(yè)刊物采用21篇，2篇被中國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)學(xué)會(huì)評(píng)為“優(yōu)秀論文”，為推進(jìn)我市三項(xiàng)保險(xiǎn)事業(yè)跨越式發(fā)展提供了智力保障。

三是強(qiáng)化黨風(fēng)廉政建設(shè)。中心從強(qiáng)化全體職工責(zé)任意識(shí)入手，堅(jiān)持把落實(shí)黨風(fēng)廉政責(zé)任制與作風(fēng)建設(shè)緊密結(jié)合起來(lái)，與各科室簽定了黨風(fēng)廉政建設(shè)責(zé)任書(shū)，形成了一級(jí)抓一級(jí)，層層抓落實(shí)的責(zé)任制網(wǎng)絡(luò)，使黨風(fēng)廉政教育、作風(fēng)建設(shè)成為中心一項(xiàng)經(jīng)常性工作。在工作中，凡涉及基金稽核和費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)、經(jīng)費(fèi)使用等敏感問(wèn)題，中心領(lǐng)導(dǎo)做好表率，堅(jiān)持做到不說(shuō)情、不批條，一切按章辦事。領(lǐng)導(dǎo)作風(fēng)廉政為職工們做出榜樣，中心自成立以來(lái)未發(fā)生一起重大經(jīng)濟(jì)犯罪案件和社會(huì)治安重大刑事案件，也未出現(xiàn)違反計(jì)劃生育政策問(wèn)題。

四是開(kāi)展“五心”服務(wù)。由于醫(yī)療、工傷、生育三項(xiàng)保險(xiǎn)服務(wù)對(duì)象主要是患病、工傷等弱勢(shì)群體，他們?cè)谠馐芗膊』蛞馔鈧?，情緒低落，甚至極易沖動(dòng)。為此，中心深入開(kāi)展了以“愛(ài)心、關(guān)心、細(xì)心、熱心、耐心”為內(nèi)容的“五心”級(jí)服務(wù)，設(shè)立“共產(chǎn)黨員模范服務(wù)崗”，積極營(yíng)造爭(zhēng)先、創(chuàng)優(yōu)的良好氛圍。

摘要：文章從醫(yī)療欺詐案件發(fā)生的源頭動(dòng)機(jī)出發(fā)，基于舞弊角度通過(guò)醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)主體的健康水平、收入水平、醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及個(gè)人信用等具體數(shù)據(jù)構(gòu)建一個(gè)醫(yī)療信用評(píng)級(jí)的醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐預(yù)警模型，通過(guò)對(duì)醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)主體的綜合醫(yī)療及信用情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，有效地對(duì)醫(yī)療主體醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)行為進(jìn)行事前分析，從源頭進(jìn)行分析和監(jiān)督，可以有效預(yù)防醫(yī)療主體的醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐行為，降低醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐案件發(fā)生的概率。

關(guān)鍵詞：舞弊理論;醫(yī)療保險(xiǎn);反欺詐預(yù)警

一、引言

據(jù)報(bào)道，近年來(lái)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐案件發(fā)生次數(shù)呈上升趨勢(shì)，且隨著醫(yī)療卡和異地支付結(jié)算方式的不斷發(fā)展，醫(yī)療保險(xiǎn)詐騙案件發(fā)生的頻率不斷增加，且呈現(xiàn)出團(tuán)伙作案，數(shù)額巨大，范圍更廣的趨勢(shì)，醫(yī)療詐騙案件頻頻引得人民關(guān)注。醫(yī)療是民生之本，因此加強(qiáng)此方面的整治已經(jīng)刻不容緩。基于此，本文從醫(yī)療欺詐案件發(fā)生的源頭動(dòng)機(jī)出發(fā)，在當(dāng)前互聯(lián)網(wǎng)大數(shù)據(jù)充分發(fā)展的背景下，基于舞弊角度通過(guò)醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)主體的健康水平、收入水平、醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及個(gè)人信用等具體數(shù)據(jù)構(gòu)建一個(gè)醫(yī)療信用評(píng)級(jí)的醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐預(yù)警模型，通過(guò)對(duì)醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)主體的綜合醫(yī)療及信用情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，有效地對(duì)醫(yī)療主體醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)行為進(jìn)行事前分析，從源頭進(jìn)行分析和監(jiān)督，可以有效預(yù)防醫(yī)療主體的醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐行為，降低醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐案件發(fā)生的概率。

二、基于舞弊理論的醫(yī)保欺詐行為動(dòng)因分析

“舞弊”是指單位或個(gè)人為了謀求相應(yīng)的利益而有意采取欺騙等違法違規(guī)行為。本文分析，舞弊行為的產(chǎn)生主要有三個(gè)動(dòng)因，即：壓力（誘惑）、機(jī)會(huì)和逃避，當(dāng)外部存在舞弊誘惑且存在舞弊的機(jī)會(huì)，擁有逃避借口后，主體人員便容易產(chǎn)生舞弊行為。（一）醫(yī)保欺詐行為分析。（1）醫(yī)?；颊叩倪`規(guī)和欺詐行為。醫(yī)療患者的醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐行為主要有：違規(guī)使用他人醫(yī)療保險(xiǎn)卡進(jìn)行保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)、醫(yī)療卡外借；違規(guī)使用超出醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的服務(wù)或產(chǎn)品；異地就診人員開(kāi)出虛假的醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)單等。（2）醫(yī)保機(jī)構(gòu)如藥店等的違規(guī)和欺詐行為。主要行為有：提供虛假的醫(yī)療單、病例、醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)單等；構(gòu)造各種虛假的醫(yī)療證明文件；向就醫(yī)人員提供過(guò)度醫(yī)療服務(wù)，將非醫(yī)保病種更改為醫(yī)保范圍內(nèi)支付的病種。（3）醫(yī)保機(jī)構(gòu)和醫(yī)保患者的合謀違規(guī)和欺詐行為等。主要指的是等醫(yī)保機(jī)構(gòu)和患者為了牟利而虛假捏造各種醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)單、藥品報(bào)銷(xiāo)單、住院報(bào)銷(xiāo)單等。（4）其他不法分子借助醫(yī)療手段詐騙行為。主要指的是部分不法分子假冒醫(yī)療患者或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名義，非法捏造各種虛構(gòu)的醫(yī)療信息，假借醫(yī)療卡故障、信息修改或者捏造虛假就醫(yī)信息要求醫(yī)療卡持有者提供相關(guān)的證明信息要求受騙者轉(zhuǎn)賬從而盜取醫(yī)療卡持有者的銀行賬戶金額的手段行為。一般這些詐騙分子為團(tuán)伙作案。對(duì)我國(guó)的各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)流程及規(guī)定較為熟悉，因此能夠鉆報(bào)銷(xiāo)制度的空子來(lái)為自己謀取不法利益。（二）醫(yī)保欺詐成因分析。（1）壓力（誘惑）動(dòng)因。當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)發(fā)展不完善，水平較發(fā)達(dá)國(guó)家相比仍有較大的差距，且各地的保險(xiǎn)繳費(fèi)以及補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，并隨著城鄉(xiāng)發(fā)展、地域水平以及收入水平發(fā)展的不同，其差別化更加明顯。這種明顯的差別化發(fā)展不僅帶來(lái)了社會(huì)的不公平，更為保險(xiǎn)欺詐滋生創(chuàng)造了溫床[1]。且由于發(fā)展的差別，伴隨著監(jiān)管的復(fù)雜和困難，由于不同地域和不同機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)收費(fèi)及補(bǔ)貼的差別，使得當(dāng)前我國(guó)缺乏統(tǒng)一的監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)，給保險(xiǎn)欺詐監(jiān)管帶來(lái)了極大的困難。同時(shí)由于醫(yī)療信息發(fā)展的不完善，我國(guó)還未構(gòu)建一個(gè)完善的醫(yī)療信息數(shù)據(jù)庫(kù)，其造成了區(qū)域及不同機(jī)構(gòu)之間的信息出現(xiàn)壁壘，無(wú)法及時(shí)自由地流通，也為監(jiān)管帶來(lái)了困難。（2）機(jī)會(huì)動(dòng)因。由于醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付屬于第三方支付，即醫(yī)療患者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)都不參與醫(yī)療的核算及支付，由醫(yī)療保險(xiǎn)基金機(jī)構(gòu)進(jìn)行支付結(jié)算，但這種支付又建立在醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者的行為結(jié)果之上。基于這種特殊性，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療患者都會(huì)產(chǎn)生“過(guò)度”對(duì)醫(yī)療進(jìn)行使用的動(dòng)機(jī)。這種無(wú)成本的活動(dòng)會(huì)促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療患者都面對(duì)這極大的誘惑，或產(chǎn)生對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行欺詐獲利的“道德風(fēng)險(xiǎn)”。尤其在監(jiān)管不完善的情況下，這種概率會(huì)進(jìn)一步提高[2]。首先，第三方機(jī)構(gòu)的支付方式會(huì)讓醫(yī)療參與者和成本隔離，產(chǎn)生濫用醫(yī)療的情況，造成社會(huì)成本提高；其次，醫(yī)療參與雙方的利益關(guān)系會(huì)促使其趨向于合作牟利；最后，由于醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用屬于事后支付，會(huì)讓醫(yī)療提供者在醫(yī)療過(guò)程出現(xiàn)過(guò)度醫(yī)療的情況。（3）借口動(dòng)因。當(dāng)前的醫(yī)療反欺詐工作程序繁瑣，首先醫(yī)療詐騙需要先通過(guò)對(duì)醫(yī)療主體的信息數(shù)據(jù)進(jìn)行識(shí)別篩選，從中篩選出有詐騙行為的對(duì)象，然后對(duì)其進(jìn)行進(jìn)一步地確認(rèn)，確認(rèn)后在對(duì)違法分子和違法行為進(jìn)行約談、警告，針對(duì)其違法行為采取停卡、罰款等具體的處罰措施。這些過(guò)程都存在著可趁之機(jī)，為違規(guī)者進(jìn)行醫(yī)保詐騙提供了良好的借口。第一，醫(yī)療保險(xiǎn)較為抽象復(fù)雜，在所有的保險(xiǎn)分類(lèi)中，監(jiān)管最為困難，且當(dāng)前的醫(yī)療法律法規(guī)規(guī)定僅僅在參考各級(jí)政府機(jī)構(gòu)的相關(guān)規(guī)范文件上，沒(méi)有進(jìn)入深入的研究，構(gòu)建完善管理和處罰體系，導(dǎo)致監(jiān)管混亂，操作困難，且處罰力度不強(qiáng)，無(wú)法發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)法律的規(guī)范作用；第二，當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以利益最大化為目標(biāo)，并未很好的處理醫(yī)患之間的利益沖突問(wèn)題，醫(yī)患之間利益糾葛較為復(fù)雜。所以在患者就醫(yī)過(guò)程中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了自己的利益，極大地會(huì)出現(xiàn)在醫(yī)療用藥、住院等方面的不合理之處，這種情況則會(huì)加大醫(yī)療保險(xiǎn)及基金的負(fù)擔(dān)；同時(shí)由于醫(yī)療患者缺乏相關(guān)專業(yè)知識(shí)，很容易受到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的誘導(dǎo)，主動(dòng)使用非必要的醫(yī)療產(chǎn)品，進(jìn)行一些非必要的手術(shù)；同時(shí)患者自己也存在盲目過(guò)度使用醫(yī)療資源的情況，如一些小病也非要住院治療、非要使用昂貴的不必須醫(yī)療儀器或設(shè)備、追求高價(jià)藥品等情況，這都在不同程度上加大了我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)及基金機(jī)構(gòu)的壓力。最后，醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管審查建設(shè)的缺位，當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管水平發(fā)展較低，急需醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)各個(gè)環(huán)節(jié)加強(qiáng)監(jiān)管，但由于缺乏先關(guān)醫(yī)保知識(shí)完備、流程熟悉、操作順暢的專業(yè)人員，使得醫(yī)療稽核建設(shè)遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)地發(fā)展水平。

【論文摘要】有些財(cái)務(wù)人員利用職務(wù)之便，進(jìn)行著各種各樣的違法活動(dòng)，損害了國(guó)家的利益，醫(yī)院必須建立完善的內(nèi)控制度，才能杜絕違法行為的發(fā)生。醫(yī)院財(cái)務(wù)電子信息作為會(huì)計(jì)電算化的一個(gè)分支，近些年發(fā)展迅速。

【論文關(guān)鍵詞】財(cái)務(wù)電子信息；失控原因；預(yù)防措施

隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)的廣泛應(yīng)用，利用計(jì)算機(jī)犯罪的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，因它能給操作者帶來(lái)直接的經(jīng)濟(jì)利益，尤其在財(cái)務(wù)領(lǐng)域這種狀況就更為嚴(yán)重。醫(yī)院財(cái)務(wù)電子信息作為會(huì)計(jì)電算化的一個(gè)分支，究竟采取怎樣的控制措施，才能杜絕這些行為的發(fā)生呢？

一、財(cái)務(wù)電子信息失控現(xiàn)象及原因

財(cái)務(wù)電子信息化是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)廣泛應(yīng)用現(xiàn)代信息技術(shù)，有效開(kāi)發(fā)利用信息資源，建設(shè)和發(fā)展先進(jìn)的財(cái)務(wù)信息化設(shè)施，不斷提高財(cái)務(wù)管理水平。目前，醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)信息化內(nèi)容主要包括藥品、門(mén)急診掛號(hào)、門(mén)急診劃價(jià)收費(fèi)、住院病人入出轉(zhuǎn)、住院收費(fèi)、物資、設(shè)備、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)和經(jīng)濟(jì)核算管理等財(cái)務(wù)電子信息系統(tǒng)模塊。

(一)門(mén)急診收費(fèi)失控

編者按：本文主要從“全民醫(yī)?！蹦繕?biāo)提出之前我國(guó)醫(yī)療保障itl0度的公平性問(wèn)題；“全民醫(yī)?！蹦繕?biāo)的提出緩和了制度缺失帶來(lái)的不公平；“全民醫(yī)保”的內(nèi)涵需要新的公平理念；“全民醫(yī)?！蹦繕?biāo)下的底線公平理念進(jìn)行論述。其中，主要包括：公平始終是社會(huì)發(fā)展中的熱點(diǎn)話題、44．8％的城市被調(diào)查者沒(méi)有任何醫(yī)療保險(xiǎn)，缺失的情況相當(dāng)嚴(yán)重、我國(guó)的醫(yī)療保障體系是面向不同的人群階段性地逐步發(fā)展起來(lái)的、2003年開(kāi)始試點(diǎn)的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度在政府的大力支持下，呈現(xiàn)出較快的發(fā)展速度、“全民醫(yī)?！蹦繕?biāo)提出之際，正是我國(guó)新一輪的衛(wèi)生體制改革醞釀之時(shí)、“全民醫(yī)?！蹦繕?biāo)有著更為豐富的制度內(nèi)涵、在改革的初期，我國(guó)并沒(méi)有形成以全民為視角的改革思路、各級(jí)政府都清晰地表達(dá)出了籌資的責(zé)任、底線公平理念有著制度建設(shè)中的現(xiàn)實(shí)性與前瞻性雙重意等，具體請(qǐng)?jiān)斠?jiàn)。

論文摘要：“全民醫(yī)?！蹦繕?biāo)的提出和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的試點(diǎn)，解決了我國(guó)醫(yī)療保障制度覆蓋面不足引發(fā)的公平問(wèn)題，但是多種醫(yī)療保障制度并存將引發(fā)新的不公平問(wèn)題。建議將底線公平理念引入“全民醫(yī)?！蹦繕?biāo)下的醫(yī)療保障制度建設(shè)中，強(qiáng)調(diào)政府的基本責(zé)任，在追求適度公平的前提下同步發(fā)展多種醫(yī)療保障制度，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障體系的可持續(xù)發(fā)展。

論文關(guān)鍵詞：醫(yī)療保障全民醫(yī)保公平

公平始終是社會(huì)發(fā)展中的熱點(diǎn)話題，作為社會(huì)保障制度之一的醫(yī)療保障制度，公正是其存在的理念基礎(chǔ)。然而我國(guó)醫(yī)療保障體系長(zhǎng)期呈現(xiàn)出的碎片式制度結(jié)構(gòu)，卻與公平性目標(biāo)相距甚遠(yuǎn)。2007年7月，國(guó)務(wù)院在北京召開(kāi)全國(guó)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)工作會(huì)議，總理指出：“目前中國(guó)經(jīng)濟(jì)持續(xù)快速發(fā)展，財(cái)政收入增加較快，建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度條件基本具備，時(shí)機(jī)已經(jīng)成熟?！边@標(biāo)志著我國(guó)政府決定以解決城鎮(zhèn)非從業(yè)居民的醫(yī)療保障為突破口，開(kāi)始“全民醫(yī)保”的建設(shè)進(jìn)程。這不僅意味著醫(yī)療保障制度從局部人群享有擴(kuò)展到全民覆蓋，同時(shí)也必然引出一個(gè)現(xiàn)實(shí)性與理論性并俱的問(wèn)題，即該用何種公平的理念指導(dǎo)這次醫(yī)療保障制度變革，如何用一種恰當(dāng)?shù)墓揭暯莵?lái)均衡多種制度并存帶來(lái)的各種差異。

1“全民醫(yī)保”目標(biāo)提出之前我國(guó)醫(yī)療保障itl0度的公平性問(wèn)題

長(zhǎng)期以來(lái)，對(duì)于我國(guó)醫(yī)療保障制度公平性的質(zhì)疑不絕于耳，該制度的主要癥結(jié)表現(xiàn)為保障的覆蓋面不足，大量人群游離于醫(yī)療保障制度之外，暴露出了保障制度“有或無(wú)”層面上的公平問(wèn)題。2003年第三次全國(guó)衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查分析報(bào)告顯示，城鄉(xiāng)共有30％貧困家庭的致貧原因是疾病或損傷，與此相呼應(yīng)的是，79．1％的農(nóng)村被調(diào)查居民沒(méi)有任何醫(yī)療保障，44．8％的城市被調(diào)查者沒(méi)有任何醫(yī)療保險(xiǎn)，缺失的情況相當(dāng)嚴(yán)重。

編者按：本文主要從“全民醫(yī)?！蹦繕?biāo)提出之前我國(guó)醫(yī)療保障itl0度的公平性問(wèn)題；“全民醫(yī)?！蹦繕?biāo)的提出緩和了制度缺失帶來(lái)的不公平；“全民醫(yī)?！钡膬?nèi)涵需要新的公平理念；“全民醫(yī)?！蹦繕?biāo)下的底線公平理念進(jìn)行論述。其中，主要包括：作為社會(huì)保障制度之一的醫(yī)療保障制度，公正是其存在的理念基礎(chǔ)、暴露出了保障制度“有或無(wú)”層面上的公平問(wèn)題、我國(guó)的醫(yī)療保障體系是面向不同的人群階段性地逐步發(fā)展起來(lái)的、“全民醫(yī)保”目標(biāo)提出之際，正是我國(guó)新一輪的衛(wèi)生體制改革醞釀之時(shí)、三種制度同步發(fā)展，將成為我國(guó)實(shí)現(xiàn)“全民醫(yī)?！蹦繕?biāo)的具體路徑、用城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)填補(bǔ)長(zhǎng)期以來(lái)的制度空白固然是保證人人獲得醫(yī)療保障的必要途徑、底線公平理念將差異與均等、公平與效率這些辯證關(guān)系有機(jī)地結(jié)合起來(lái)等，具體請(qǐng)?jiān)斠?jiàn)。

論文摘要：“全民醫(yī)?！蹦繕?biāo)的提出和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的試點(diǎn)，解決了我國(guó)醫(yī)療保障制度覆蓋面不足引發(fā)的公平問(wèn)題，但是多種醫(yī)療保障制度并存將引發(fā)新的不公平問(wèn)題。建議將底線公平理念引入“全民醫(yī)?！蹦繕?biāo)下的醫(yī)療保障制度建設(shè)中，強(qiáng)調(diào)政府的基本責(zé)任，在追求適度公平的前提下同步發(fā)展多種醫(yī)療保障制度，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障體系的叮持續(xù)發(fā)展。

論文關(guān)鍵詞醫(yī)療保障全民醫(yī)保公平

公平始終是社會(huì)發(fā)展中的熱點(diǎn)話題，作為社會(huì)保障制度之一的醫(yī)療保障制度，公正是其存在的理念基礎(chǔ)。然而我國(guó)醫(yī)療保障體系長(zhǎng)期呈現(xiàn)出的碎片式制度結(jié)構(gòu)，卻與公平性目標(biāo)相距甚遠(yuǎn)。2007年7月，國(guó)務(wù)院在北京召開(kāi)全國(guó)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)工作會(huì)議，總理指出：“目前中國(guó)經(jīng)濟(jì)持續(xù)快速發(fā)展，財(cái)政收入增加較快，建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度條件基本具備，時(shí)機(jī)已經(jīng)成熟。”這標(biāo)志著我國(guó)政府決定以解決城鎮(zhèn)非從業(yè)居民的醫(yī)療保障為突破口，開(kāi)始“全民醫(yī)?！钡慕ㄔO(shè)進(jìn)程。這不僅意味著醫(yī)療保障制度從局部人群享有擴(kuò)展到全民覆蓋，同時(shí)也必然引出一個(gè)現(xiàn)實(shí)性與理論性并俱的問(wèn)題，即該用何種公平的理念指導(dǎo)這次醫(yī)療保障制度變革，如何用一種恰當(dāng)?shù)墓揭暯莵?lái)均衡多種制度并存帶來(lái)的各種差異。

1“全民醫(yī)?！蹦繕?biāo)提出之前我國(guó)醫(yī)療保障itl0度的公平性問(wèn)題

長(zhǎng)期以來(lái)，對(duì)于我國(guó)醫(yī)療保障制度公平性的質(zhì)疑不絕于耳，該制度的主要癥結(jié)表現(xiàn)為保障的覆蓋面不足，大量人群游離于醫(yī)療保障制度之外，暴露出了保障制度“有或無(wú)”層面上的公平問(wèn)題。2003年第三次全國(guó)衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查分析報(bào)告顯示，城鄉(xiāng)共有30％貧困家庭的致貧原因是疾病或損傷，與此相呼應(yīng)的是，79．1％的農(nóng)村被調(diào)查居民沒(méi)有任何醫(yī)療保障，44．8％的城市被調(diào)查者沒(méi)有任何醫(yī)療保險(xiǎn)，缺失的情況相當(dāng)嚴(yán)重。

編者按：本論文主要從零差率的概念；零差率的概況；零差率的成效；零差率存在的不足；對(duì)于完善零差率的一些看法等進(jìn)行講述，包括了藥品零差率之后,受益最大的是醫(yī)保機(jī)構(gòu)和公費(fèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、補(bǔ)償機(jī)制有待完善、獨(dú)家配送機(jī)制,缺少競(jìng)爭(zhēng),不利于配送服務(wù)質(zhì)量的整體提升、零差率政策引發(fā)藥店撤藥風(fēng)波、提高基層衛(wèi)生服務(wù)的報(bào)銷(xiāo)比例等，具體資料請(qǐng)見(jiàn)：

【摘要】我國(guó)自2006年以來(lái)全國(guó)各地區(qū)陸續(xù)推行基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)藥品“零差率”銷(xiāo)售,這一舉措旨在壓縮藥品流通環(huán)節(jié),取消藥品加成,抑制虛高藥價(jià),讓利于民。本文試列舉目前零差率實(shí)施過(guò)程中存在的幾點(diǎn)問(wèn)題并由此提出一些看法。

【關(guān)鍵詞】零差率社區(qū)補(bǔ)償機(jī)制配送

1零差率的概念

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)使用的藥品均要實(shí)行政府集中采購(gòu)、統(tǒng)一配送和零差率銷(xiāo)售。常用藥品按照政府集中采購(gòu)確定的藥品采購(gòu)價(jià)格銷(xiāo)售給老百姓,配送單位和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)均不得有任何中間環(huán)節(jié)的加成。在藥品采購(gòu)價(jià)格整體降低的基礎(chǔ)上,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)還取消了15%的藥品批零差價(jià),最大限度的讓利于民。采用政府打包采購(gòu)的方式,壓縮藥品流通領(lǐng)域的中間環(huán)節(jié),取消藥品的批零差價(jià),將藥品價(jià)格降低,讓利于百姓。這種做法叫做零差率。

2零差率的概況