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摘要：延續(xù)多年的傳統(tǒng)醫(yī)保支付方式是按項目付費、事后付費、醫(yī)療保險基金和病人按照比例支付治療過程中發(fā)生的實際費用，往往會誘發(fā)“過度開藥” 和“重復檢測”。國家推出預付制模式，能夠按病組或病種為醫(yī)保支付額度設定上限，規(guī)范診療行為，降低患者就醫(yī)診療費用，推動醫(yī)院長遠發(fā)展。本文介紹了醫(yī)保支付方式的主要內(nèi)容與改革的必要性，分析了醫(yī)保支付方式改革對醫(yī)院財務管理的影響，并提出相應的應對措施。

關鍵詞：DRG/DIP支付改革；財務管理；醫(yī)院

醫(yī)院利用DRG/DIP支付管理工具，能夠通過管理、治療、服務和運營模式的轉變，規(guī)范醫(yī)療病案管理方式，理順醫(yī)院成本核算行為，降低患者費用，實現(xiàn)流程再造和技術創(chuàng)新，改善患者療效和醫(yī)療體驗。因此，研究醫(yī)保支付方式的改革對醫(yī)院財務管理的影響，有助于進一步優(yōu)化醫(yī)院的內(nèi)部管理與外部服務，促進醫(yī)療機構的轉型升級。

1醫(yī)保支付方式的改革的必要性

1.1傳統(tǒng)醫(yī)保支付方式的局限性

傳統(tǒng)醫(yī)保支付方式經(jīng)歷了不同時期，最初醫(yī)院根據(jù)《醫(yī)院財務制度》，自行摸索本院的醫(yī)保結算模式，醫(yī)保支付方式按照項目進行付費，藥品耗材等項目都可以利用加成獲取利益，醫(yī)院醫(yī)保支付處于粗放管理狀態(tài)。隨著2015年頒布的《關于加強公立醫(yī)院財務和預算管理的指導意見》，要求醫(yī)保支付方式結合臨床進行改革，核算成本要按照項目、按病種分類核算。醫(yī)改深化過程中，取消了藥品、耗材加成，但是醫(yī)保支付方式未實質(zhì)性改變，仍延續(xù)以項目計費的舊模式，仍存在過度治療現(xiàn)象。

1.2全面深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的要求

國家醫(yī)保局在2019年發(fā)布《關于印發(fā)按疾病診斷相關分組付費國家試點城市名單的通知》和2020年發(fā)布《關于印發(fā)區(qū)域點數(shù)法總額預算和按病種分值付費試點工作方案的通知》兩項政策。因此，醫(yī)療機構有必要重新審視自身經(jīng)營運行情況，著手進行病案管理培訓工作，重視成本核算管理等，不斷推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作。

2醫(yī)保支付方式改革對醫(yī)院財務管理的影響

推行DRG/DIP支付方式改革，對醫(yī)療機構的財務管理工作提出了更高的要求，具體表現(xiàn)為：

2.1對財務管理認識的影響

DRG/DIP支付方式對財務管理提出了更高的要求。醫(yī)院必須控制運營成本，提高財務管理水平，以有效地管理DRG支付過程，確保DRG支付改革在醫(yī)院之間的某些關系中發(fā)揮效力。DRG付費制度改革是醫(yī)院財務管理的重要組成部分，是未來醫(yī)保支付趨勢，是醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的必走之路。DRG/DIP支付方式改變導致醫(yī)院的財務管理方式更難改變，也增加了醫(yī)院財務管理的風險，醫(yī)院對癥下藥，根據(jù)具體特點進行精準財務管理，財務管理水平要經(jīng)得起考驗。

2.2對醫(yī)院病案管理制度的影響

目前在全院推行的過程中，對醫(yī)院病案管理影響較大。病例審查人員的專業(yè)性與臨床醫(yī)生相比，因為不在一線工作，更容易出現(xiàn)DRG編碼錯誤問題。由于醫(yī)院聘用專業(yè)人才方面預算不足，現(xiàn)審核病案人員素質(zhì)較低，目前出現(xiàn)編碼錯誤現(xiàn)象。醫(yī)院在DRG編碼的實踐標準方面仍需進一步提高。病案管理作為醫(yī)院管理的重要組成部分，醫(yī)院對DRG付費方式的病案監(jiān)管審查工作短時間內(nèi)需要消耗大量的人力，即使是消耗足夠多的人力資源所產(chǎn)生的成本，與實施DRG付費防止醫(yī)保基金損失額度不對等。推行DRG/DIP支付方式，要求對醫(yī)院病案管理制度實施內(nèi)部控制管理系統(tǒng)，這將與病案管理程序相關的計算機技術往往具有滯后性，有些跟不上DRG分組的發(fā)展速度，病案管理的審核工作存在延遲。

2.3對醫(yī)院收入確認的影響

醫(yī)療機構為患者提供醫(yī)療服務，收入主要來源于財政補貼、醫(yī)療服務活動。當下受疫情持續(xù)性影響，國家投入大量財力、物力、人力，穩(wěn)疫情，對國家整體經(jīng)濟發(fā)展有一定程度影響，醫(yī)療機構獲得的財政補償?shù)囊?guī)模與增長速度也會不斷放緩。在重重壓力之下，公立醫(yī)院要正視本院收入情況，關注醫(yī)院業(yè)務數(shù)量和質(zhì)量，重視醫(yī)院收入的增加值。DRG/DIP醫(yī)保支付方式改變影響醫(yī)院的收入方式、現(xiàn)金明細和收益情況，也會影響醫(yī)院收入的確認方式。

2.4對醫(yī)院成本核算精細化的影響

醫(yī)保支付方式改革帶來了醫(yī)院支付標準，在此標準下，如果醫(yī)院經(jīng)營不善，虧損會變得日益嚴重，逐漸退出市場環(huán)境，因此醫(yī)院要重視成本核算，控制成本來增加本院收入。在疫情流行前，醫(yī)療支出總額保持穩(wěn)定，其主要因素如地區(qū)的發(fā)病率、地區(qū)的人口和醫(yī)療費都是穩(wěn)定因素。DRG/DIP醫(yī)保支付方式的內(nèi)容是指病人入院后接受治療，特定的病種有固定的醫(yī)保收入，醫(yī)院若要獲得超額收入，必須重視精細化成本管理。隨著DRG支付在全國大范圍推廣，目前為止大多數(shù)醫(yī)院的收入計算模式都在信息部門的協(xié)助下轉換為DRG付費模式。成本計算口徑要全院統(tǒng)一，對臨床醫(yī)師、各部門及各項目成本管理控制要求較高。DRG付費方式推廣運行階段熱度和難度持續(xù)上升，首先，劃分疾病組需要大量臨床經(jīng)驗，對組內(nèi)成本進行計算和定價時，缺乏科學性，制定醫(yī)保報銷標準時對不同醫(yī)院的收費和運營成本的差異考慮不全面。第二，醫(yī)院開展醫(yī)療業(yè)務活動保持運作低水平，由于操作不規(guī)范，導致高于醫(yī)保報銷標準水平，也存在醫(yī)療資源浪費現(xiàn)象，不利于成本管理。

2.5對醫(yī)院的信息系統(tǒng)的新要求

推行DRG/DIP支付方式，某種程度上是簡化付款方式，減少病人的額外負擔。傳統(tǒng)的醫(yī)院服務支付方式已經(jīng)改變，杜絕醫(yī)院衛(wèi)生服務的統(tǒng)一支付，推行改革與衛(wèi)生體制改革同步進行。實際執(zhí)行過程中，本著有效的醫(yī)院管理角度來看，適當?shù)貙嵤┲Ц陡母锸侵陵P重要的，這對醫(yī)院的信息系統(tǒng)是一次嚴峻的挑戰(zhàn)。有效的信息系統(tǒng)控制著DRG支付程序的內(nèi)容和特點，必須要與會計程序相兼容，保障這些信息系統(tǒng)程序不會對現(xiàn)有的會計制度、會計政策和程序造成實質(zhì)性的干擾。DRG支付系統(tǒng)的改革將要求醫(yī)院信息管理人員和醫(yī)院會計人員有效地改造利用會計系統(tǒng)，以適應DRG支付的系統(tǒng)變化。DRG支付方式改革需要一個強大的財務管理信息系統(tǒng)，使醫(yī)院的財務會計工作合理化，并有效利用指定賬戶。

2.6對醫(yī)院財務人員素質(zhì)的影響

醫(yī)保支付方式變革對醫(yī)院財務人員素質(zhì)提出了更高要求。醫(yī)院財務人員要了解醫(yī)保業(yè)務，但是醫(yī)保業(yè)務需要經(jīng)濟、治療、藥品、用品和信息等多方面的專業(yè)知識，醫(yī)院財務人員在開展改革工作時，難度加大。除此之外，財務人員還要熟悉信息化管理工作，目前從事財務的人員對信息技術知識掌握得較少，對計算機軟件的相關操作不是很熟練，對財務信息管理的工作缺乏經(jīng)驗，在一定程度上使財務管理的效率降低。在醫(yī)院的財務管理過程中，不僅缺乏信息管理相關的專業(yè)技術人員，部分財務管理人員的管理思想還停留在傳統(tǒng)的管理理念層面，難以實時更新，無法靈活運用信息管理，對于推廣支付方式改革有不利影響。醫(yī)療機構有大量醫(yī)保專業(yè)技術人員、信息技術人員，但醫(yī)院財務人員對醫(yī)保專業(yè)知識、信息技術知識的匱乏對推行DRG/DIP支付方式有一定制約。

3醫(yī)院財務管理部門應采取的應對措施

3.1完善醫(yī)院預算管理制度

公立醫(yī)院需要繼續(xù)改善預算管理，建立適應DRG支付的預算管理結構，促進醫(yī)院預算管理從部門到DRG病房的轉變。實施具有DRG支付模式的醫(yī)療保險計劃，建立保收保支、超支擔責的激勵機制，從傳統(tǒng)的按量付費向按質(zhì)付費轉變，可以調(diào)動預算管理的生機和活力，形成全方位、全過程、全范圍的預算管理模式。因此，醫(yī)院應該積極開展預算工作，根據(jù)醫(yī)院自身發(fā)展目標和戰(zhàn)略制定，作出年度收入預測和支出計劃。做好預算管理工作，醫(yī)院需要全面考慮本院所有醫(yī)療業(yè)務并制定詳細的業(yè)務成本管理計劃，通過完善預算管理制度，積極落實預算管理工作，提高預算管理的有效性。預算管理所涉及內(nèi)容全面，控制醫(yī)院各項收入和各項相關支出。為保障預算管理制度順利有效實施，必須明確預算管理目標，對預算流程進行控制并持續(xù)優(yōu)化，構建完善高效的預算管理運營機制。制定本院預算管理相關制度規(guī)定，保障預算編制有規(guī)可依，有據(jù)可查，確保預算管理工作科學高效完成。完善預算管理監(jiān)督制度，加強過程監(jiān)督力度，為預算措施順利實施保駕護航。完善預算管理評價機制，評估各項評價指標，對評價指標進行優(yōu)化，過程依規(guī)有序進行，獲得公平公正的評價結果。與醫(yī)院信息技術科溝通，善于利用信息技術工具，全方位保障預算管理工作穩(wěn)定推行。

3.2健全財務分析機制

實施DRG/DIP付費方式，給財務管理工作增加了難度，必須健全財務分析機制。在績效考核方面，醫(yī)院應全局籌劃，在原有績效考核方案的基礎上，可以根據(jù)DRG支付特點改革醫(yī)務人員績效考核，鼓勵科室收治疑難病例和開展疑難手術，并將DRG相關指標納入科室績效考核，進一步提高疑難病癥比例，同時促進醫(yī)療質(zhì)量的提高。

3.3實行醫(yī)療成本精細化管理

醫(yī)院全面推行DRG付費模式一定程度上影響醫(yī)院盈利能力，在財務管理方面要注重精細化管理。一是制定規(guī)范化結算標準，不僅促進新型醫(yī)保支付模式推廣實施，還有利于促進整合總體結算收入。為保證結算標準規(guī)范化制定，醫(yī)院要根據(jù)各部門上報的本部盈利能力計劃，統(tǒng)籌制定全院調(diào)整計劃。制定規(guī)范化結算標準，首先進行成本管理培訓，讓從事結算工作的人員了解成本管理，明白結算標準的意義所在，能夠更好地執(zhí)行結算標準。二是杜絕資源浪費，做好節(jié)約資源宣傳工作，引導全院人員減少資源的浪費。管理成本方式傾向于固定成本法。三是完善成本管理機制。醫(yī)院在實施DRG/DIP付費方式過程中，收入受到前所未有的影響，醫(yī)院要控制醫(yī)療成本，成本核算工作更精細化，針對特定疾病成本單獨核算，在管控成本的基礎上，調(diào)整收入結構，減弱支付方式改革對醫(yī)院收入的影響。制定醫(yī)院業(yè)務計劃。各部門根據(jù)自身實際情況上交長期業(yè)務計劃，醫(yī)院匯總整理后調(diào)整醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展布局，以改善醫(yī)院的整體運作。醫(yī)院根據(jù)歷年來藥品消耗匯總數(shù)據(jù)，核算出合理用藥消耗量，劃出消耗紅線，控制藥品消耗比例，完善本院成本管理機制，確保合理高效使用醫(yī)療資源。

3.4加強病案管理制度建設

醫(yī)院主管部門牽頭成立專門監(jiān)督組，病案管理涉及領域較多，所在部門專業(yè)技術人員對臨床知識要掌握，另外組內(nèi)還要邀請臨床醫(yī)學專家、醫(yī)?；饘W者和病例編碼領域專家等，為監(jiān)督小組提供技術支持。專業(yè)性極高的監(jiān)督組，優(yōu)勢在于圍繞醫(yī)保支付、病案管理問題，組內(nèi)人員都有絕對發(fā)言權，確保監(jiān)管過程高效專業(yè)，具有科學性。監(jiān)督組定期審查本院DRG病例，發(fā)現(xiàn)編碼使用不當?shù)葐栴}并核查致錯原因，對此提出改進建議，后期還有對改進結果實施復核。等到相關處理完畢后，還應該將有關問題的處理過程整理成學習案例，供各醫(yī)療機構學習。

3.5完善信息化建設管理

信息化建設工作應圍繞基于DRG付費方式，利用人工審計，結合計算機技術和綜合審計軟件等智能信息技術。對信息化升級維護工作必須定期進行，以確保DRG支付系統(tǒng)長期高質(zhì)量穩(wěn)定運行。信息化升級過程中要重視監(jiān)管，借鑒國外經(jīng)驗技術，像美國、澳大利亞以及荷蘭，都十分重視內(nèi)部審計，對于DRG/DIP支付方式中使用的DRG編碼，技術規(guī)范包括使用綜合驗證軟件系統(tǒng)和醫(yī)療標準代碼，都需要定期審計。務必保證減少編碼案例出現(xiàn)錯誤的可能性。同時注重外部審查，學習德國、波蘭經(jīng)驗，主要是通過相關學者、專家組織的定期審查來驗證案件編碼中的問題，再針對出現(xiàn)的問題，及時準確地進行解決。另外，根據(jù)國家診斷目錄和操作分類編碼，改進編碼規(guī)則，幫助病案審核人員提高病例描述的質(zhì)量。利用信息技術或程序，識別并提取DRG編碼出錯頻率高的常見疾病或疾病組，在院內(nèi)專家組進行討論分析。對接國家大數(shù)據(jù)平臺，暢通病案管理溝通渠道。加強信息化建設管理，應用計算機技術、人工智能技術，提高DRG編碼正確率和病案質(zhì)量。

3.6提高財務人員素質(zhì)

財務人員在開展DRG/DIP支付方式改革的隊伍中發(fā)揮著極其重要的作用。醫(yī)院要定期組織財務知識學習，時刻提醒財務人員重視預防財務風險，加強貨幣資金管理工作，增強防范意識。支付方式改革影響醫(yī)院盈利能力，財務人員更應妥善管理貨幣資金，杜絕出現(xiàn)財務部門壞賬現(xiàn)象。考慮醫(yī)院運營中現(xiàn)金流使用情況，結合醫(yī)?；鸫蚩顣r間，利用應收應付時間上的錯位，靈活運用資金，提高資金使用效率。根據(jù)醫(yī)院預算管理方案，嚴控預算支出。結合財務分析，對工作中發(fā)現(xiàn)的財務問題，及時解決并上報領導，扎實推進支付方式改革進程?？傊t(yī)保支付方式改革是醫(yī)院長遠發(fā)展的必由之路，直接影響醫(yī)院整體運營和實施精細化管理。推行DRG/DIP付費對醫(yī)院來說，既是機遇也是挑戰(zhàn)。醫(yī)院要嚴格控制醫(yī)療費用，規(guī)范醫(yī)療手段，結合臨床管理，完善核算機制，優(yōu)化成本核算過程，實現(xiàn)有效的成本管理，確保實現(xiàn)醫(yī)院管理改革順利進行。

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作者：亓文超 單位：濟南市槐蔭人民醫(yī)院