導(dǎo)語：新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償實施方案一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

為科學(xué)合理使用新型農(nóng)村合作醫(yī)療（新農(nóng)合）基金，降低新農(nóng)合基金運行風(fēng)險，提高補償比例，擴大受益面，讓參合病人廣泛得到更多的實惠，根據(jù)省衛(wèi)生廳、省財政廳《省新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補償方案（2014版）》要求，結(jié)合我縣2013年新農(nóng)合運行情況，制定補償方案如下：

一、基本原則

（一）著力引導(dǎo)參合農(nóng)民一般常見病首先在門診就診；確需住院的，首選當(dāng)?shù)鼗鶎佣c醫(yī)療機構(gòu)住院。

（二）對必須到省、市級大醫(yī)院診治的疑難重病，進一步提高其實際補償比例，切實減輕大病患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，有效緩解參合農(nóng)民看不起病和因病致貧（返貧）現(xiàn)象的發(fā)生。

（三）以收定支，收支平衡，略有結(jié)余；以住院補償為主、兼顧門診受益面；盡力保障，規(guī)范運行。

二、基金用途

新農(nóng)合基金只能用于參合農(nóng)民醫(yī)藥費用的補償，不得用于經(jīng)辦機構(gòu)工作經(jīng)費及購買商業(yè)醫(yī)療保險等。應(yīng)由政府另行安排資金的公共衛(wèi)生服務(wù)項目不得從新農(nóng)合基金中支付。醫(yī)療事故、計劃生育相關(guān)手術(shù)及后遺癥、并發(fā)癥等不得納入新農(nóng)合報銷范圍。

新農(nóng)合當(dāng)年籌集基金與歷年結(jié)余基金全部納入統(tǒng)籌基金。新農(nóng)合統(tǒng)籌基金預(yù)算總額按以下五個部分進行分配：

（一）當(dāng)年結(jié)余基金（含風(fēng)險基金）。當(dāng)年統(tǒng)籌基金結(jié)余一般應(yīng)不超過當(dāng)年籌集的統(tǒng)籌基金總額的15%（含風(fēng)險基金）。統(tǒng)籌基金累計結(jié)余一般應(yīng)不超過當(dāng)年籌集的統(tǒng)籌基金的25%（含風(fēng)險基金）。

（二）門診補償基金。原則上占扣除上繳10%省級風(fēng)險金后的當(dāng)年籌集的統(tǒng)籌基金的20%。

（三）大病保險基金。按2014年度每參合人數(shù)10元標(biāo)準(zhǔn)從2014年度統(tǒng)籌基金中提取，2014年度縣新農(nóng)合大病再保險補償方案將根據(jù)省、市工作要求及相關(guān)文件另行制定。

（四）醫(yī)改支持基金。醫(yī)改后設(shè)立的一般診療費、門診診察費新農(nóng)合支付政策另文規(guī)定。

（五）住院補償基金（包括按病種付費的住院統(tǒng)籌基金）。即為扣除上述當(dāng)年結(jié)余基金、門診補償基金、醫(yī)改支持基金、大病保險基金等部分后的剩余基金。

三、定點醫(yī)療機構(gòu)分類

將省內(nèi)新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)分為五類，分類設(shè)置住院補償比例以及起付線的計算系數(shù)。

Ⅰ類：本縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。

Ⅱ類：在本縣城區(qū)執(zhí)業(yè)的二級以下（含二級）醫(yī)療機構(gòu)及縣外鄉(xiāng)鎮(zhèn)執(zhí)業(yè)的一級醫(yī)療機構(gòu)。

Ⅲ類：在省轄市城區(qū)執(zhí)業(yè)的二級以下（含二級）醫(yī)療機構(gòu)、省屬二級醫(yī)療機構(gòu)。

Ⅳ類：在省轄市城區(qū)執(zhí)業(yè)的三級醫(yī)院（含省市屬三級醫(yī)院、社會辦三級醫(yī)院；含三級綜合和三級專科）及本縣病人主要或集中流向的省外醫(yī)療機構(gòu)。

Ⅴ類：是指重點監(jiān)控醫(yī)療機構(gòu)、省外預(yù)警醫(yī)療機構(gòu)、及省內(nèi)非新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)。

四、住院補償

（一）起付線和補償比例

根據(jù)各定點醫(yī)療機構(gòu)的次均住院醫(yī)藥費用水平和可報費用占總費用的比例分別設(shè)置不同的起付線。

1、起付線的設(shè)定

（1）多次住院，分次計算起付線，起付線以下費用個人自付?？h民政局統(tǒng)一繳納的五保戶、低保對象、重點優(yōu)撫對象不設(shè)起付線；惡性腫瘤放化療患者需要分療程間段多次住院的，在同一醫(yī)院治療的，只設(shè)一次起付線。Ⅰ類醫(yī)療機構(gòu)的起付線為100元，Ⅱ類、Ⅲ類、Ⅳ類定點醫(yī)療機構(gòu)的起付線按省衛(wèi)生廳、財政廳相關(guān)文件執(zhí)行。

（2）屬于本縣病人主要或集中流向的省外二級以下（含二級）醫(yī)療機構(gòu)住院起付線參照市人民醫(yī)院起付線執(zhí)行，政策性補償比例參照Ⅲ類醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行；省外三級以上（含三級）醫(yī)療機構(gòu)起付線參照省內(nèi)省級醫(yī)院最高起付線執(zhí)行，政策性補償比例參照Ⅳ類醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行；參合農(nóng)民在省內(nèi)新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)住院起付線參照省定起付線執(zhí)行。

（3）V類醫(yī)療機構(gòu)住院起付線為4000元，其可報費用按30%予以補償，封頂線不超過1萬元。參合農(nóng)民到此類醫(yī)院住院，首次住院的，按上述待遇補償；再次住院的，不予補償。在無法對應(yīng)Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ類的“省內(nèi)其他醫(yī)療機構(gòu)”住院，可參照省外預(yù)警醫(yī)院執(zhí)行。在上述醫(yī)院住院，不享受“大病保險”待遇。

2、補償比例的確定

在省內(nèi)五類醫(yī)療機構(gòu)住院的可報費用的補償比例見表：參合農(nóng)民在省內(nèi)二級以下（含二級）新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)住院政策性補償比例參照Ⅲ類醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行，在三級新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)住院政策性補償比例參照Ⅳ類醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行。

（二）普通住院保底補償：“保底補償”是指：按前文描述的住院補償規(guī)定計算的實際補償所得金額與住院總費用減起付線的余額相比，如低于Y%（保底補償比例），則按（住院總費用-起付線）×Y%計算其補償金額。對不同額度的住院醫(yī)藥費用實行“分段保底補償”，各費用段的保底補償分別不低于如下比例：（三）封頂線：參合患者當(dāng)年住院獲得補償?shù)睦塾嬜罡呦揞~為20萬元（含特殊病的大額門診補償）。

（四）住院分娩補助（補償）：符合計劃生育政策的參合產(chǎn)婦住院分娩（含手術(shù)產(chǎn)）定額補助500元，分娩合并癥、并發(fā)癥、死胎，其可補償費用的1萬元以下的部分按40%的比例給予補償，1萬元以上的部分按同級醫(yī)院疾病住院補償比例執(zhí)行，但不再享受定額補助。分娩前的保胎治療費用必須在分娩前結(jié)清，如果計入住院分娩費用中，只執(zhí)行定額補償，不再另行按住院并發(fā)癥進行補償。人流、引產(chǎn)等計劃生育類手術(shù)費用新農(nóng)合基金不予補償。

（五）意外傷害住院補償（不實行即時結(jié)報）：

1、申請外傷住院補償均須提供其參合卡、身份證、當(dāng)次外傷住院醫(yī)藥費用發(fā)票原件和病歷復(fù)印件（加蓋經(jīng)治醫(yī)院公章）。

2、對有責(zé)任的各種意外傷害（如：交通肇事導(dǎo)致的他傷和自傷、刀槍傷、搏斗傷、酗酒、吸毒、在工廠（場）或工地作業(yè)時負(fù)傷等等），新農(nóng)合基金不應(yīng)給予補償。

3、對責(zé)任不明確的意外傷害，其住院醫(yī)藥費用中的可補償費用的起付線以上的部分，按40%的比例給予補償，封頂2萬元，不實行保底補償。

4、其他意外傷害在調(diào)查后確定無責(zé)任人的，其醫(yī)藥費用比照疾病住院補償規(guī)定測算后按擬補償額的70%予以補償。

5、因見義勇為或執(zhí)行救災(zāi)救援等公益任務(wù)而負(fù)傷住院，按疾病住院補償政策執(zhí)行，申請補償者須提供縣級或縣以上政府相關(guān)部門出具的情節(jié)證據(jù)。

6、意外傷害首次出院后再住院所發(fā)生的費用，其補償待遇仍按首次住院補償政策執(zhí)行，醫(yī)療機構(gòu)不實行墊付。

五、門診補償

（一）特殊慢性?。涸偕系K性貧血、白血病、血友病、精神分裂癥、惡性腫瘤放化療、慢性腎功能不全透析治療、器官移植抗排治療、心臟換瓣膜術(shù)后、血管支架植入術(shù)后、肝硬化失代償期、慢性腎炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肝豆?fàn)詈俗冃浴L(fēng)濕（類風(fēng)濕）性關(guān)節(jié)炎、重癥肌無力等特殊病種的大額門診治療費用,比照同級醫(yī)院住院補償執(zhí)行，原則上一年結(jié)報一次，不計起付線。個人全年累計合并住院補償最高不得超過200000元。

（二）常見慢性?。郝圆〔》N包括：高血壓（Ⅱ、Ⅲ期）、心臟病并發(fā)心功能不全、冠心?。ㄐ募」Ｈ?、腦出血及腦梗塞恢復(fù)期、慢性阻塞性肺氣腫及肺心病、慢性潰瘍性結(jié)腸炎、慢性活動性肝炎、飲食控制無效的糖尿病、甲狀腺功能亢進（減退）、癲癇、帕金森氏病、腦癱、肺結(jié)核（非項目）、強直性脊柱炎等常見慢性病的可補償費用是指針對該病必須（或?qū)Ｓ茫┑乃幤?、檢查和治療項目的費用。慢性病由專家鑒定或先期病歷核查認(rèn)定后發(fā)放慢病證。慢性病補償全年比作一次住院處理，起付線為100元，費用累計計算，原則上一年結(jié)報一次，全年只計一次起付線，可補償費用按50%補償比例予以補償，個人全年累計補償最高不超過5000元。

慢特病的鑒定和認(rèn)定程序按照《省新農(nóng)合慢性病及特種疾病鑒定程序和管理辦法》執(zhí)行

（三）普通門診費用補償

1、小額普通門診醫(yī)療費用補償：門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)為鄉(xiāng)、村兩級定點醫(yī)療機構(gòu)。門診補償實行“按比例補償、單次封頂”。參合農(nóng)民在鄉(xiāng)、村兩級定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)后，其單次門診醫(yī)藥費用的可納入補償部分在扣除門診起付線后（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院4元、村衛(wèi)生室2元）按50%比例為予以補償(含對國家基本藥物和省補充藥品及《目錄》內(nèi)中藥增加的補償比例)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院單次補償封頂為23元,村衛(wèi)生室單次補償封頂為15元。全年以戶為單位，參合農(nóng)民每人年補償封頂額為120元，具體實施辦法按照《縣新農(nóng)合門診統(tǒng)籌總額預(yù)算實施方案》執(zhí)行。

2、門診留觀病人的醫(yī)療費用補償：在縣內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)留觀的參合農(nóng)民，其留觀期間發(fā)生醫(yī)療費用的可納入補償部分在扣除起付線（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院起付線為50元，縣級醫(yī)療機構(gòu)起付線為200元）后按55%比例予以補償。一年內(nèi)多次留觀分次計算起付線。單次留觀補償封頂鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機構(gòu)為150元,縣級醫(yī)療機構(gòu)為300元。對民政代繳的五保戶、低保戶、重點優(yōu)撫對象不設(shè)起付線。新農(nóng)合不予補償?shù)牟》N及意外傷害不納入門診留觀補償范圍，參合患者門診碎石醫(yī)療費用納入門診留觀補償范圍。

參合患者在鄉(xiāng)村兩級定點醫(yī)療機構(gòu)的門診醫(yī)療費用補償實行總額預(yù)算管理，門診統(tǒng)籌總額預(yù)算管理另行制定。

3、大額普通門診的醫(yī)療費用補償。參合年度內(nèi)，對個人在縣級以上醫(yī)療機構(gòu)（含縣級醫(yī)療機構(gòu)）醫(yī)療費用達到2600元以上但又不屬于新農(nóng)合核定的常見慢性病或特殊慢性病病種范圍內(nèi)的（不含V類醫(yī)療機構(gòu)及意外傷害發(fā)生的醫(yī)療費用及單方或復(fù)方均不可報銷的中藥飲片費用），在扣除起付線2600元以后按30%比例予以補償，一年一次，個人全年補償最高不超過2000元。

六、其他補償

（一）申請住院補償均須提供其參合證、身份證、住院醫(yī)藥費用發(fā)票原件和病歷復(fù)印件（加蓋經(jīng)治醫(yī)院公章），并如實填寫《新農(nóng)合住院申請補償?shù)怯洷怼罚┬罗r(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)調(diào)查備用。

（二）《國家基本藥物目錄》《省補充藥物》和《省新型農(nóng)村合作醫(yī)療藥品目錄（2010版）》內(nèi)的藥物，均納入新農(nóng)合補償范圍。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)級定點醫(yī)療機構(gòu)不得使用目錄外藥品，縣級定點醫(yī)療機構(gòu)及市定點的二級醫(yī)療機構(gòu)目錄外藥品使用率不得超過10%，市三級定點醫(yī)療機構(gòu)及省定點醫(yī)療機構(gòu)目錄外藥品使用率不得超過25%。超過以上比例的，縣新農(nóng)合管理中心將予以通報批評，并視情況，對超過規(guī)定比例的目錄外藥費，從其“即時結(jié)報”墊付款中適當(dāng)扣除。

（三）各級定點醫(yī)療機構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行《省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金不予支付和支付部分費用的診療項目與醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍（試行）》。住院期間使用的新農(nóng)合基金支付部分費用的診療項目，單次（項）特殊檢查（治療）費用按80%計入可補償費用；單次（項）特殊治療性材料費用，國內(nèi)生產(chǎn)的材料按80%、進口材料按70%計入可補償費用。床位費以25元/床日標(biāo)準(zhǔn)納入新農(nóng)合基金補償范圍，床位費低于25元/床日的以實際發(fā)生的床位費納入補償范圍，床位費高于25元/床日的以25元/床日納入補償范圍。

（四）參合農(nóng)民在門診檢查后三天內(nèi)住院，其與當(dāng)次住院密切相關(guān)的門診檢查費用納入當(dāng)次住院醫(yī)藥費用一并計算。住院期間因病情需要而又因受本縣條件限制到院外進行檢查的,本次檢查費用納入當(dāng)次住院補償范圍。

（五）2014年出生的新生兒，可隨參合父母自動獲取參合資格并享受新農(nóng)合待遇。父親或母親僅一人在本縣參合的，其未參合新生兒當(dāng)年僅享受新農(nóng)合待遇的一半。自第二年起，按規(guī)定繳納參合費用。

（六）凡享受2014年度新農(nóng)合優(yōu)惠政策的農(nóng)村五保戶、低保對象、重點優(yōu)撫對象要以縣民政局2013年度審批通過的名單為準(zhǔn)，以戶為單位參合，其個人繳納的參合資金由縣民政局統(tǒng)一繳納。

（七）參合殘疾人的假肢和助聽器等補償比例為50%（不設(shè)起付線），最高補助額每具大腿假肢為1700元，每具小腿假肢為800元，參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療7周歲以下聽力障礙兒童配備助聽器每只為3500元。參加新農(nóng)合的10周歲以下苯丙酮尿癥患兒定點治療費用補償比例為50%。

（八）自行購買商業(yè)保險的參合農(nóng)民住院（不含意外傷害參合患者）可以憑住院醫(yī)藥費用發(fā)票和醫(yī)院費用清單等復(fù)印件（加蓋保險公司公章）及保險公司結(jié)報單據(jù)、保險單等材料到新農(nóng)合管理中心或?qū)俚剜l(xiāng)鎮(zhèn)定點醫(yī)療機構(gòu)按規(guī)定辦理補償。補償待遇與未參加商業(yè)醫(yī)療保險的參合農(nóng)民同等對待。

七、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ類醫(yī)療機構(gòu)對不設(shè)起付線病人的收治人數(shù)占出院病人的總數(shù)的比例分別不得超過15%、10%、5%、5%、5%。超過規(guī)定比例的住院人次的所有費用，由收治醫(yī)院承擔(dān)患者的報銷待遇。

八、參合農(nóng)民申請新農(nóng)合基金補償需提供財政部門或稅務(wù)部門監(jiān)制的電腦打印的醫(yī)藥費用發(fā)票，其他發(fā)票不予補償。

九、每年1月1日至12月31日為一個實施年度。參合農(nóng)民上年度醫(yī)療發(fā)票須在每年3月底前報補結(jié)束（若因其他保險結(jié)報而延誤報補時間的，以保險公司報補結(jié)算日為準(zhǔn)，一個月內(nèi)辦理新農(nóng)合補償手續(xù)），否則新農(nóng)合基金不予支付。

十、本方案從2014年1月1日起生效。如與本實施方案相悖的規(guī)定按本方案執(zhí)行。

十一、本方案由縣新農(nóng)合管理辦公室負(fù)責(zé)解釋。