市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法
時(shí)間:2022-02-18 01:33:00
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二○○七年一月一日
第一條(目的依據(jù))
為進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度,保障城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療,逐步實(shí)現(xiàn)人人享有醫(yī)療保障,根據(jù)有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定,結(jié)合成都市實(shí)際,制定本辦法。
第二條(保險(xiǎn)原則)
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)遵循以下原則:
(一)保險(xiǎn)水平與社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng),實(shí)行區(qū)(市)縣級(jí)統(tǒng)籌。
(二)保險(xiǎn)制度與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)相銜接。
(三)實(shí)行住院醫(yī)療社會(huì)統(tǒng)籌,保大病,保住院,不建個(gè)人賬戶。
(四)權(quán)利與義務(wù)對(duì)等。
(五)以個(gè)人繳費(fèi)為主,政府補(bǔ)貼為輔,多方籌資。
(六)統(tǒng)籌基金以收定支,收支平衡,略有節(jié)余。
第三條(主管部門)
市勞動(dòng)保障行政部門主管全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。區(qū)(市)縣勞動(dòng)保障行政部門主管本行政區(qū)域的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。區(qū)(市)縣社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(以下簡(jiǎn)稱社保機(jī)構(gòu))依照本辦法的規(guī)定,具體承辦統(tǒng)籌地的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。
第四條(參保范圍)
本市行政區(qū)域內(nèi)具有城鎮(zhèn)戶籍的下列人員應(yīng)當(dāng)參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn):
(一)年滿18周歲以上從業(yè)年齡內(nèi)未與用人單位建立勞動(dòng)關(guān)系的城鎮(zhèn)居民;
(二)男年滿60周歲、女年滿50周歲未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的城鎮(zhèn)居民。
老紅軍、離休干部、二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人,在本市行政區(qū)域內(nèi)的外國(guó)人和港、澳、臺(tái)地區(qū)人員,不適用本辦法。
第五條(繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn))
(一)錦江區(qū)、青羊區(qū)、金牛區(qū)、武侯區(qū)、成華區(qū)及高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)(以下統(tǒng)稱五城區(qū))以上一年成都市職工平均工資為繳費(fèi)基數(shù),繳費(fèi)比例為5%。
(二)其他區(qū)(市)縣以上一年成都市職工平均工資為繳費(fèi)基數(shù),分設(shè)三個(gè)檔次,即:上一年成都市職工平均工資的100%;上一年成都市職工平均工資的80%;上一年成都市職工平均工資的60%,繳費(fèi)比例為4%。區(qū)(市)縣政府可根據(jù)統(tǒng)籌地城鎮(zhèn)居民的經(jīng)濟(jì)收入狀況確定具體的繳費(fèi)檔次。
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)涉及的上一年成都市職工平均工資,以市統(tǒng)計(jì)局公布的全市職工平均工資為準(zhǔn)。
第六條(參保補(bǔ)貼)
享受城市最低生活保障的城鎮(zhèn)居民參保,政府每人每年補(bǔ)貼不低于300元;中低收入家庭的城鎮(zhèn)居民參保,男年滿60周歲、女年滿50周歲政府每人每年補(bǔ)貼不低于50元。具體的補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn),由統(tǒng)籌地區(qū)(市)縣政府根據(jù)當(dāng)?shù)厍闆r確定。所需資金,按屬地管理原則,由區(qū)(市)縣政府承擔(dān)。
第七條(繳費(fèi)年限)
參保人員應(yīng)當(dāng)連續(xù)不間斷地繳納城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),中斷2個(gè)月以上續(xù)保視為重新參保。
(一)初次參保時(shí)年滿70周歲的人員,連續(xù)繳費(fèi)滿10年以上,按綜合平均繳費(fèi)指數(shù),終身享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
(二)初次參保時(shí)年滿60周歲、不滿70周歲的人員,連續(xù)繳費(fèi)滿15年以上,按綜合平均繳費(fèi)指數(shù),終身享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
(三)初次參保時(shí)年滿50周歲、不滿60周歲的人員,連續(xù)繳費(fèi)滿20年以上,按綜合平均繳費(fèi)指數(shù),終身享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
(四)初次參保時(shí)不滿50周歲的人員,連續(xù)繳費(fèi)滿25年以上,按綜合平均繳費(fèi)指數(shù),終身享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
(五)參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)后轉(zhuǎn)入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員,原城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)折算年限與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)連續(xù)繳費(fèi)年限合計(jì)滿15年以上,且保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移后達(dá)到法定退休年齡前連續(xù)繳納城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不低于10年,達(dá)到法定退休年齡時(shí),終身享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
第八條(繳費(fèi)方式)
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行按月或按年度征繳,所繳保險(xiǎn)費(fèi)不予返還。
第九條(保險(xiǎn)關(guān)系銜接)
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員與用人單位建立勞動(dòng)關(guān)系后參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn),其原繳費(fèi)年限可按一定比例折算,五城區(qū)每2年折算1年,其他區(qū)(市)縣的具體折算辦法由統(tǒng)籌地區(qū)(市)縣政府確定。
已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員,原則上不得轉(zhuǎn)入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保,因特殊情況確需轉(zhuǎn)為城鎮(zhèn)居民參保的,只能轉(zhuǎn)入原社保機(jī)構(gòu),同時(shí)生育保險(xiǎn)費(fèi)隨基本養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)征收。
第十條(保險(xiǎn)待遇)
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的一次性住院醫(yī)療費(fèi)用,其數(shù)額在統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的部分,個(gè)人先支付一部分應(yīng)由個(gè)人支付的費(fèi)用后,由統(tǒng)籌基金按下列標(biāo)準(zhǔn)支付:
(一)五城區(qū)按城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付標(biāo)準(zhǔn)支付。
(二)其他區(qū)(市)縣以繳費(fèi)基數(shù)100%繳費(fèi)的,按城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付標(biāo)準(zhǔn)支付;以繳費(fèi)基數(shù)80%繳費(fèi)的,按城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付標(biāo)準(zhǔn)的80%支付;以繳費(fèi)基數(shù)60%繳費(fèi)的,按城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付標(biāo)準(zhǔn)的60%支付。
第十一條(起付標(biāo)準(zhǔn))
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn),參照統(tǒng)籌地城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
第十二條(最高支付限額)
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額為:一個(gè)自然年度內(nèi)統(tǒng)籌基金為個(gè)人支付的醫(yī)療費(fèi)累計(jì)為參保人員入院前年繳費(fèi)基數(shù)的4倍。
第十三條(待遇支付期限)
參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)并連續(xù)不間斷繳費(fèi)的,保險(xiǎn)待遇支付期限為:
(一)2007年12月31日前參保繳費(fèi)的,參保次月入院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用享受本辦法規(guī)定的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
(二)2007年12月31日后參保繳費(fèi)的,自參保之日起12個(gè)月后入院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用享受本辦法規(guī)定的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
(三)中斷2個(gè)月以上續(xù)保繳費(fèi)的,自續(xù)保之日起12個(gè)月后入院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用享受本辦法規(guī)定的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
(四)參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員與用人單位建立勞動(dòng)關(guān)系后參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn),其醫(yī)療保險(xiǎn)待遇按城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第十四條(不支付情形)
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付下列費(fèi)用:
(一)除搶救外在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的。
(二)中斷繳費(fèi)期間發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的。
(三)因交通事故、醫(yī)療事故或其他責(zé)任事故造成傷害的。
(四)因本人吸毒、打架斗毆、違規(guī)違法等造成傷害的。
(五)因自傷、自殘、酗酒、戒毒、性傳播疾病等進(jìn)行治療的。
(六)因美容、矯形、生理缺陷等進(jìn)行治療的。
(七)未經(jīng)社保機(jī)構(gòu)審批轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的。
(八)國(guó)家和省市醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的其他不支付費(fèi)用情形。
因交通事故造成傷害,能夠提供公安交通管理部門出具的肇事方逃逸的相關(guān)證明,并經(jīng)社保機(jī)構(gòu)查證屬實(shí)的,其在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)可列入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍,但享受了相關(guān)補(bǔ)償?shù)某狻?/p>
第十五條(結(jié)算辦法)
參保人員住院期間的醫(yī)療費(fèi)用,屬于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍的,由社保機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算;屬于參保人員自付和自費(fèi)的,由參保人員與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。
入院時(shí)個(gè)人應(yīng)向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)繳納一定數(shù)額的預(yù)付金,用于支付應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。預(yù)付金的具體數(shù)額由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)病情確定,出院時(shí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與個(gè)人結(jié)算。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收取費(fèi)用時(shí)應(yīng)向繳款人出具收款憑據(jù)。
第十六條(基金管理)
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金統(tǒng)一管理,實(shí)行財(cái)政專戶,單獨(dú)列賬,任何單位和個(gè)人不得挪用。
社保機(jī)構(gòu)用于醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的工作經(jīng)費(fèi)由同級(jí)財(cái)政預(yù)算解決,不得從醫(yī)療保險(xiǎn)基金中提取。
第十七條(基金收支監(jiān)督)
勞動(dòng)保障行政部門、財(cái)政部門負(fù)責(zé)對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行監(jiān)督管理;審計(jì)部門負(fù)責(zé)定期對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金進(jìn)行審計(jì)監(jiān)督。社保機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)征收、管理城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金,按規(guī)定及時(shí)支付醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,并建立健全預(yù)、決算制度、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和內(nèi)部審計(jì)制度。
第十八條(基金超支處理)
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金出現(xiàn)超支時(shí),勞動(dòng)保障行政部門應(yīng)及時(shí)向同級(jí)政府報(bào)告,由同級(jí)政府采取措施予以解決。
第十九條(人員保障)
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)所需工作人員,由區(qū)(市)縣政府根據(jù)工作需要自行解決。
第二十條(醫(yī)療服務(wù)管理)
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理。具體辦法按照勞動(dòng)保障、衛(wèi)生行政部門制定的《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法》執(zhí)行。
第二十一條(定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)責(zé)任)
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員違反醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定,弄虛作假、濫用藥品、違規(guī)收費(fèi)等,社保機(jī)構(gòu)有權(quán)按協(xié)議進(jìn)行處理;勞動(dòng)保障行政部門可視不同情況給予批評(píng)教育,或暫?;踞t(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù),或取消定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格。
第二十二條(騙保責(zé)任)
參保人員采取隱瞞、欺詐等手段騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的,社保機(jī)構(gòu)有權(quán)拒付。已經(jīng)給付的,應(yīng)依法責(zé)令退還;拒不退還的,勞動(dòng)保障行政部門可依照國(guó)務(wù)院《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》的規(guī)定,處以500元以上1000元以下罰款;構(gòu)成犯罪的,由司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。
第二十三條(管理人員違規(guī)責(zé)任)
勞動(dòng)保障行政部門、社保機(jī)構(gòu)工作人員濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守,致使城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金流失的,由社保機(jī)構(gòu)追回流失的醫(yī)療保險(xiǎn)基金,給予行政處分;構(gòu)成犯罪的,依法追究刑事責(zé)任。
第二十四條(實(shí)施細(xì)則)
區(qū)(市)縣政府應(yīng)根據(jù)本辦法的規(guī)定,結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際制定實(shí)施細(xì)則,報(bào)市政府備案。其基本原則、覆蓋范圍、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、基金管理等制度應(yīng)與本辦法基本一致。
第二十五條(補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn))
參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員,可自愿參加成都市城鎮(zhèn)住院補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。
第二十六條(術(shù)語(yǔ)含義)
本辦法所稱的“以上”或“以下”,均含本數(shù)。
第二十七條(解釋機(jī)關(guān))
本辦法具體應(yīng)用中的問(wèn)題由成都市勞動(dòng)和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。
第二十八條(施行日期)
熱門標(biāo)簽
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