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第一條為做好離休人員的醫(yī)療保障工作，根據(jù)國家、省有關規(guī)定，結合本市實際，制定本辦法。

第二條本辦法適用于在本市市南區(qū)、市北區(qū)、四方區(qū)、李滄區(qū)的所有用人單位的離休人員(含老紅軍，下同),其他區(qū)(市)參照本辦法執(zhí)行。

第三條離休人員的醫(yī)療不納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險范圍，原醫(yī)療待遇不變，其醫(yī)療費在規(guī)定的范圍內實報實銷。

原享受市優(yōu)診待遇的離休人員的醫(yī)療仍按現(xiàn)行醫(yī)療辦法管理，其他離休人員的醫(yī)療費按本辦法專項籌集，由市社會醫(yī)療保險經辦機構設立離休人員醫(yī)療保障專項基金帳戶并納入財政專戶，實行單獨列帳管理，專款專用。

第四條離休人員醫(yī)療費暫按年人均6500元籌集，以后每年按12%的比例調增。

第五條離休人員醫(yī)療費籌集辦法：

(一)機關和非企業(yè)化管理的事業(yè)單位，從社會保障費中列支,經費來源渠道不變；

(二)企業(yè)和企業(yè)化管理的事業(yè)單位在勞動保險費中列支；

(三)市屬特困、破產企業(yè)事業(yè)單位，經市財政、經委、編委、老干部局、勞動和社會保障等部門每年年初共同核定人數(shù)后，由市財政每年將所需醫(yī)療費統(tǒng)一劃入離休人員醫(yī)療保障專項基金專用帳戶。

各單位應當于每年的1月15日前將本單位離休人員醫(yī)療費繳到市社會醫(yī)療保險經辦機構。

第六條市社會醫(yī)療保險經辦機構為離休人員制發(fā)個人帳戶專用卡，并將各單位為離休人員交納的醫(yī)療費，按35%的比例存入離休人員的個人醫(yī)療帳戶，其余部分劃入專門的統(tǒng)籌醫(yī)療基金。當年年終個人帳戶資金有結余的，在下年度1月份將節(jié)余部分的50%發(fā)給個人，其余部分結轉下年度使用。

第七條離休人員門診就醫(yī)、購藥和住院時，醫(yī)療費用先從個人帳戶支付，個人帳戶資金不足使用時，再由統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付。

第八條離休人員自選一所綜合性醫(yī)院,作為住院治療和個人帳戶資金用完后門診治療的定點醫(yī)院。定點醫(yī)院每年可以變換一次。

第九條離休人員門診治療可持個人帳戶專用卡到市勞動和社會保障行政部門確定的任何一所定點醫(yī)療機構就醫(yī)。當個人帳戶資金不足使用時，必須到個人選定的定點醫(yī)院就診、記帳。

第十條離休人員在定點醫(yī)院住院治療需轉診的，須經定點醫(yī)院同意并開具轉診證明。

第十一條離休人員就醫(yī)時，必須執(zhí)行青島市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險用藥范圍、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目范圍、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務設施范圍和支付標準等有關規(guī)定，在上述范圍內的醫(yī)療費用，離休人員不負擔；超出上述范圍的醫(yī)療費用，由個人負擔。

第十二條離休人員中的一、二類保健對象可以按規(guī)定住相應的保健病床，其他醫(yī)療保健服務待遇按市保健委員會的規(guī)定執(zhí)行。

第十三條市社會醫(yī)療保險經辦機構向定點醫(yī)院撥付離休人員的醫(yī)療費用，采取總額預付、質量掛鉤、年終結算方式，即：

(一)市社會醫(yī)療保險經辦機構根據(jù)各定點醫(yī)院承擔的離休人員數(shù)量，按照統(tǒng)籌醫(yī)療基金的85%核定各定點醫(yī)院的醫(yī)療費年度預付總額，并分解到各個季度，其余15%作為調劑金；

(二)市社會醫(yī)療保險經辦機構每季初將該季度預付總額的90%一次性劃撥給定點醫(yī)院使用，其余10%根據(jù)年終醫(yī)療服務質量考核結果兌付；

(三)定點醫(yī)院在年度預付總額內有結余的，結轉下年繼續(xù)使用；超支的，經市社會醫(yī)療保險經辦機構審核，屬合理超支部分，由社會醫(yī)療保險經辦機構撥付，屬不合理超支部分，由定點醫(yī)院負擔。

第十四條離休人員轉診及在外地發(fā)生醫(yī)療費用按以下辦法結算：

(一)市內轉診的，須經定點醫(yī)院同意并開具轉診證明，轉診費用由原定點醫(yī)院審核結算；

(二)市外轉診的，須經定點醫(yī)院同意并開具轉診證明，醫(yī)療費先由個人或其所在單位墊付，返回后由原定點醫(yī)院審核報銷；

(三)因公外出或赴外地探親發(fā)生的急診醫(yī)療費用，先由個人墊付，返回后從個人帳戶劃出報銷或由原定點醫(yī)院審核報銷；

(四)離休人員異地安置的，住院治療需就近選擇1至2所公立醫(yī)院作為定點醫(yī)院，每年的個人帳戶資金一次性發(fā)給其原工作單位；年終有結余的，按本辦法第六條規(guī)定辦理。前述離休人員就醫(yī)時，醫(yī)療費先由個人墊付，定期將醫(yī)療費用單據(jù)送原工作單位，從個人醫(yī)療帳戶資金中報銷；當個人醫(yī)療帳戶資金不足支付時，憑全部醫(yī)療費用單據(jù)按季度到市社會醫(yī)療保險經辦機構審核報銷。

第十五條各定點醫(yī)院應當加強對離休人員醫(yī)療保障工作的管理，提高醫(yī)療服務質量。離休人員就醫(yī)時，免收掛號費。有條件的醫(yī)院應當設立離休人員掛號、結算、取藥專用窗口和專門診室，對不能到醫(yī)院就醫(yī)的離休人員，應當開設家庭病床或上門服務，保證離休人員的正常醫(yī)療需求。

第十六條各定點醫(yī)院對離休人員醫(yī)療費應當單獨結算，處方和出院結算單單獨裝訂，并接受市社會醫(yī)療保險經辦機構的審核監(jiān)督。

第十七條離休人員及其原工作單位應當執(zhí)行社會醫(yī)療保險經辦機構和定點醫(yī)院在醫(yī)療管理方面的各項制度，不得強求住院、強索藥品、重復檢查，嚴禁冒名就醫(yī)。

第十八條市社會醫(yī)療保險經辦機構應當加強對離休人員醫(yī)療保障專項基金的管理，及時做好與各定點醫(yī)院的結算工作。

第十九條離休人員的健康查體仍按原規(guī)定執(zhí)行，所需查體費用由原渠道列支。

第二十條本辦法具體執(zhí)行中的問題，由市勞動和社會保障行政部門負責解釋。