導語：醫(yī)療保險定點門診管理制度一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

第一條根據(jù)《*市社會基本醫(yī)療保險管理辦法》（*市人民政府令102號）、《關于進一步規(guī)范社會醫(yī)療保險工作的意見》，為進一步加強和規(guī)范對社會醫(yī)療保險定點門診醫(yī)療機構(gòu)的管理，特制定本辦法。

第二條本辦法所稱定點門診醫(yī)療機構(gòu)，是指已取得衛(wèi)生部門認定的醫(yī)療執(zhí)業(yè)資質(zhì)，經(jīng)市勞動保障行政部門審查確定定點資格，與市醫(yī)療保險基金結(jié)算中心（以下簡稱醫(yī)保中心）簽訂醫(yī)療保險定點醫(yī)療服務協(xié)議，為本市參保人員和離休干部（以下統(tǒng)稱參保人員）提供門診醫(yī)療服務的定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)、門診部、診所和單位醫(yī)務室等門診醫(yī)療機構(gòu)。

第三條定點門診醫(yī)療機構(gòu)必須具備以下條件：

（一）遵守并執(zhí)行國家和省、市相關行政部門有關醫(yī)療保險、醫(yī)療服務和藥品價格的政策、法規(guī)。

（二）獲得醫(yī)療執(zhí)業(yè)資格并正式(搬遷)開業(yè)1年以上（社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)可適當放寬），且在受理定點前1年內(nèi)未受過衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)督、物價等管理部門的行政處罰。非自有房屋租期不少于3年（社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)可適當放寬）。

（三）持有《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，且申請定點的地址、診療科目等內(nèi)容與所持證照相一致。

（四）對社會服務的定點門診醫(yī)療機構(gòu)應持有《收費許可證》，執(zhí)行政府藥品和醫(yī)用耗材集中招標采購中標的價格并采用就低原則。藥品及醫(yī)用耗材必須有“進、銷、存”臺帳，并按要求進行電腦管理。

（五）符合醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)區(qū)域設置規(guī)劃和定點需要。

（六）建立完善的內(nèi)部管理制度，配備必要的管理人員和計算機信息管理系統(tǒng)；會計賬簿及財務報表符合國家相關規(guī)定。

（七）從業(yè)醫(yī)務人員具有符合規(guī)定的執(zhí)業(yè)或上崗資格，在職在崗。單位醫(yī)務室至少有1名執(zhí)業(yè)醫(yī)師、1名注冊護士。

（八）參加社會保險，本單位職工應保盡保并按時足額繳納社會保險費。

第四條具備以上條件，愿意承擔為參保人員（單位醫(yī)務室服務對象為內(nèi)部職工）提供醫(yī)療服務，可書面向市勞動保障行政部門提出定點申請，并提供以下材料：

（一）執(zhí)業(yè)許可證副本及復印件。

（二）收費許可證副本及復印件。

（三）醫(yī)療儀器設備清單。

（四）醫(yī)務人員資格證書及執(zhí)業(yè)證書。

（五）醫(yī)務人員有效期內(nèi)的健康體檢證明；

（六）社會保險登記證復印件并附參保人員名單及個人編號。

（七）衛(wèi)生行政部門和物價管理部門檢查合格的證明材料。

（八）醫(yī)療保險工作分管領導和專職管理人員名單。

（九）計算機及網(wǎng)絡設備清單，負責計算機硬、軟件維護的人員名單。

（十）本機構(gòu)所處地理位置的方位圖。

第五條定點門診醫(yī)療機構(gòu)如有以下情形之一的，市勞動保障行政部門不予受理其定點申請。

（一）不符合定點醫(yī)療機構(gòu)區(qū)域設置規(guī)劃的。

（二）不符合申請定點資格必備條件的。

（三）未按要求時間和內(nèi)容申報相關資料的。

第六條市勞動保障行政部門制定醫(yī)療保險定點規(guī)劃，定期或不定期集中受理本市范圍內(nèi)門診醫(yī)療機構(gòu)的定點申請。依據(jù)條件標準，按照合理布局、方便群眾、擇優(yōu)選擇的原則進行篩選，并在此基礎上進行現(xiàn)場檢查。經(jīng)征求市衛(wèi)生等相關部門意見后確定初步定點名單，再經(jīng)社會公示后認定定點資格。由市勞動保障行政部門發(fā)放定點醫(yī)療機構(gòu)資格證書和全省統(tǒng)一制做的定點醫(yī)療機構(gòu)標牌，并向社會公布；被取消定點資格的，證、牌應予以收回。

第七條醫(yī)療保險管理部門負責定點門診醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保軟件的操作培訓、醫(yī)保軟件安裝、診療及藥品庫對照的驗收工作。市醫(yī)保中心對定點門診醫(yī)療機構(gòu)實行協(xié)議管理，制定的社會醫(yī)療保險服務協(xié)議應明確雙方的責任、權(quán)利和義務，根據(jù)協(xié)議約定各自承擔違約責任。簽訂協(xié)議有效期一般為2年。協(xié)議到期定點單位應及時與市醫(yī)保中心續(xù)簽協(xié)議，逾期2個月仍未續(xù)簽的，將暫停定點單位結(jié)算服務。

第八條市經(jīng)辦機構(gòu)與定點門診醫(yī)療機構(gòu)實行計算機實時聯(lián)網(wǎng)管理，取得定點資格的門診醫(yī)療機構(gòu)必須按要求配備計算機和網(wǎng)絡系統(tǒng)，配備與社會醫(yī)療保險業(yè)務相適應的計算機管理人員和經(jīng)培訓合格、持證上崗的計算機操作人員。定點門診醫(yī)療機構(gòu)安裝規(guī)定的醫(yī)保軟件，為確保醫(yī)保網(wǎng)絡的安全，還必須安裝病毒防火墻，定時查毒、殺毒，與市經(jīng)辦機構(gòu)連接的服務器不能與互聯(lián)網(wǎng)（INTERNET）相連。服務器IP地址經(jīng)市經(jīng)辦機構(gòu)設定后，不得擅自修改。按要求做好診療、藥品數(shù)據(jù)庫的對照工作。

第九條定點門診醫(yī)療機構(gòu)應按要求保證醫(yī)療保險軟件的正常運行和網(wǎng)絡的暢通，保證參保人員的正常就醫(yī)，及時、準確地向市醫(yī)保中心提供參保人員醫(yī)療費用的發(fā)生情況等有關信息。市經(jīng)辦機構(gòu)發(fā)現(xiàn)定點單位有病毒侵入或惡意攻擊醫(yī)保網(wǎng)絡的行為時，應當立即切斷該定點單位的網(wǎng)絡連接，并可結(jié)合考核予以處罰。情況嚴重的應及時報警，由公安部門進行處理。

第十條定點門診醫(yī)療機構(gòu)應健全內(nèi)部醫(yī)療保險管理制度，配備專（兼）職醫(yī)療保險管理人員，加強醫(yī)療保險政策的學習和宣傳并設置宣傳欄。面向社區(qū)參保人員，堅持“以病人為中心”的服務準則，熱心為參保人員服務，在診療過程中嚴格執(zhí)行首診負責制和因病施治的原則，合理檢查，合理用藥，合理治療，合理控制門診費用。公示定點醫(yī)療機構(gòu)資格證書（正本）、常用藥品及收費項目價格及優(yōu)質(zhì)服務便民措施，為就醫(yī)人員提供清潔舒適的就醫(yī)環(huán)境。

第十一條定點門診醫(yī)療機構(gòu)在為參保人員提供醫(yī)療服務和藥品配售時，應認真核驗就診人員的醫(yī)療保險（離休干部）病歷、勞動保障卡。為保證參保人員治療的連續(xù)性和用藥的安全性，接診醫(yī)師應查閱其前次就醫(yī)配藥記錄，對本次患者的檢查、治療或用藥等情況應在病歷上明確記錄。參保人員因行動不便委托他人代配藥的，應由被委托人在病歷上簽字，費用較大的還要記錄代配人身份號碼備查。

第十二條定點門診醫(yī)療機構(gòu)必須使用規(guī)范的處方和收費票據(jù)，嚴格遵守藥品《處方管理辦法》的規(guī)定：同一通用名稱藥品的品種不得超過2種，處方組成類同的復方制劑1～2種。處方一般不得超過7日用量；急診處方一般不得超過3日用量；對于某些需長期服藥的慢性病(如結(jié)核病、高血壓病、糖尿病等)可延長到30天，但醫(yī)師應當注明理由。中藥煎劑不超過10劑。不得限制患者持醫(yī)保處方到定點零售藥店購藥。

市醫(yī)保中心責成定點門診醫(yī)療機構(gòu)應當對出現(xiàn)超常處方3次以上且無正當理由的醫(yī)師提出警告，限制其處方權(quán)；限制處方權(quán)后，仍連續(xù)2次以上出現(xiàn)超常處方且無正當理由的，建議行政部門取消其處方權(quán)。

第十三條定點門診醫(yī)療機構(gòu)應嚴格執(zhí)行《*市基本醫(yī)療保險診療服務項目實施意見》、《*市社會醫(yī)療保險用藥范圍手冊》、《*市社會醫(yī)療保險醫(yī)療服務項目結(jié)付手冊》等醫(yī)療保險政策規(guī)定，尊重參保人員對就醫(yī)費用的知情權(quán)，在使用自費或部分自費的藥品、診療服務項目時，應事先書面征得本人或家屬的同意。

第十四條定點門診醫(yī)療機構(gòu)應加強對藥品的管理，建立藥品效期警示制度，對藥品進銷存及效期實現(xiàn)計算機動態(tài)管理，健全藥品進銷存臺帳，加強對藥品質(zhì)量的監(jiān)控，確保參保人員的用藥安全。

第十五條定點門診醫(yī)療機構(gòu)必須遵守職業(yè)道德，不得以醫(yī)療保險定點單位的名義進行任何媒體和店面的商業(yè)及醫(yī)療廣告宣傳；不得以現(xiàn)金、禮券及商品等進行醫(yī)療和藥品消費的促銷活動或收取商業(yè)賄賂。

第十六條市醫(yī)保中心對定點門診醫(yī)療機構(gòu)的相關工作人員實行醫(yī)保誠信的備案制度，對醫(yī)保服務誠信工作實行跟蹤監(jiān)控。對有嚴重違反醫(yī)療保險有關規(guī)定，超量配藥、冒名配藥、以藥易物等行為的定點門診醫(yī)療機構(gòu)工作人員，將取消其為參保人員提供醫(yī)保服務的資格，并通報市勞動保障部門及衛(wèi)生等管理部門。

第十七條市醫(yī)保中心負責對定點門診醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費用的日常監(jiān)控和檢查工作，定點門診醫(yī)療機構(gòu)應積極配合，對不符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用，醫(yī)療保險基金不予結(jié)付。

第十八條市勞動保障行政部門對定點門診醫(yī)療機構(gòu)的定點資格實行年度審核制度；定點門診醫(yī)療機構(gòu)變更機構(gòu)名稱、法定代表人、所有制形式、地址、診療科目等資格內(nèi)容時，應在其行政主管部門審核同意并批復后，于10個工作日內(nèi)報市勞動保障行政部門備案。其中自主變更機構(gòu)名稱、法定代表人或地址等，必須按照規(guī)定的定點審批程序和時間重新進行申請辦理。定點單位變更事項事先未經(jīng)行政主管部門審核同意和未辦理變更手續(xù)的，暫不核（換）發(fā)該定點單位資格證書，并暫停其定點服務資格。

第十九條定點門診醫(yī)療機構(gòu)有下列行為之一的，其管理規(guī)定從《*市社會基本醫(yī)療保險管理辦法》第十章第六十一條。

（一）與參保人員串通，發(fā)生冒名就醫(yī)、配藥的。

（二）采取不正當手段將應當由參保人員個人負擔的費用列入醫(yī)療保險基金結(jié)付的。

（三）將非醫(yī)療保險基金結(jié)付范圍的醫(yī)療費用列入醫(yī)療保險基金結(jié)付的。

（四）超量配藥造成社會醫(yī)療保險基金浪費的。

（五）非法獲取和開具醫(yī)療保險專用處方，騙取醫(yī)療保險基金的。

（六）通過出售假冒、偽劣、過期藥品的手段，騙取醫(yī)療保險基金的。

（七）通過提供虛假疾病診斷證明、病歷、處方和醫(yī)療費票據(jù)等資料的手段，騙取醫(yī)療保險基金的。

（八）重復收費，分解收費，多收醫(yī)療費用，增加患者負擔或者造成醫(yī)療保險基金損失的。

（九）搭車配藥，收取商業(yè)賄賂，損害參保人員利益，增加醫(yī)療保險基金支出的。

（十）使用醫(yī)療保險就醫(yī)憑證配售自費藥品、非藥品，以藥易藥、以藥易物，套取醫(yī)療保險基金的。

（十一）進銷存賬物嚴重不符，提供虛假票據(jù)，以非法手段返利促銷，套取醫(yī)療保險基金的。

（十二）轉(zhuǎn)借醫(yī)療保險POS機（服務終端）給非定點單位使用或者代非定點單位使用醫(yī)療保險基金進行結(jié)算的。

（十三）其他違反醫(yī)療保險規(guī)定的欺詐行為。

第二十條實行定點單位誠信備案制度。

（一）定點門診醫(yī)療機構(gòu)應將其法定代表人、出資人、管理負責人、醫(yī)護人員等相關人員的花名冊及變動情況及時報市勞動保障行政部門、市醫(yī)保中心備案。

（二）市醫(yī)保中心應及時將檢查中發(fā)現(xiàn)的定點門診醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)違紀違法的有關情況報市勞動保障行政部門備案。

（三）市勞動保障行政部門、市醫(yī)保中心及時將有關情況記載于相關備案單位及人員的名下，進行跟蹤管理。

（四）聘用被取消定點門診醫(yī)療機構(gòu)資格或有過不良記錄的原法定代表人、出資人和醫(yī)藥護理人員參與經(jīng)營管理的醫(yī)療機構(gòu)，不列為新定點單位。

第二十一條市醫(yī)保中心要加強對定點門診醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保險業(yè)務工作的指導，并對醫(yī)療服務情況進行定期費用審核和日常檢查監(jiān)督，必要時可采取明查暗訪、錄音、錄像等方法采集有關證據(jù)資料。門診定點醫(yī)療機構(gòu)有義務提供與費用審核、檢查監(jiān)督等有關的資料、財務帳目及藥品“進、銷、存”臺帳清單等，拒不配合調(diào)查者將按違規(guī)證據(jù)事實予以處理。

第二十二條市勞動保障部門會同衛(wèi)生部門，對定點單位醫(yī)療服務和管理情況進行行政執(zhí)法檢查，結(jié)合日?？己藢δ甓染C合考核總分達95分，平時檢查制度健全、服務規(guī)范的定點門診醫(yī)療機構(gòu)予以通報表彰；對年度總分低于80分的，暫停定點服務資格，限期整改；對年度總分低于70分的，取消其定點服務資格。被取消定點門診醫(yī)療機構(gòu)資格的，今后不再受理其定點申請。

第二十三條本辦法自公布之日起執(zhí)行。以前規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準。