導語：醫(yī)保監(jiān)督稽查工作計劃一文來源于網友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

為深入貫徹黨的四中全會和中央紀委四次全會及省紀委十屆五次全會精神，堅決落實關于醫(yī)保基金監(jiān)管工作的系列重要批示指示精神和黨中央、國務院決策部署，以及省、市醫(yī)保局部署加強醫(yī)療保障基金監(jiān)管，堅決打擊欺詐騙保行為，切實保障基金安全，現就做好我局2020年醫(yī)保監(jiān)督稽查工作計劃如下：

一、加大打擊力度，鞏固高壓態(tài)勢

（一）監(jiān)督檢查方式。2020年將集中專門力量，采取“雙隨機、一公開”，即在監(jiān)管過程中隨機抽取檢查對象，隨機選派執(zhí)法檢查人員，抽查情況及查處結果及時向社會公開的方式，對轄區(qū)內定點醫(yī)藥機構進行全覆蓋式檢查。并綜合運用飛行檢查、專家審查、舉報調查等方式，將醫(yī)療保障基金支付全部納入事后審查范圍，并加快向事中攔截和事前提醒延伸。實現定點醫(yī)藥機構現場檢查全覆蓋。

（二）突出打擊重點。針對不同監(jiān)管對象多發(fā)、高發(fā)的違規(guī)行為特點，聚焦重點，分類打擊，對應施策。針對定點醫(yī)療機構，要進一步按照其服務特點確定監(jiān)管重點，二級及以上公立醫(yī)療機構，重點查處分解收費、超標準收費、重復收費、套用項目收費、不合理診療及其他違法違規(guī)行為；基層醫(yī)療機構，重點查處掛床住院、串換藥品、耗材和診療項目等行為；社會辦醫(yī)療機構，重點查處誘導參保人員住院，虛構醫(yī)療服務、偽造醫(yī)療文書票據、掛床住院、盜刷社保卡等行為。針對定點零售藥店，重點查處聚斂盜刷社?？ā⒄T導參保人員購買化妝品、生活用品等行為。針對參保人員，重點查處偽造虛假票據報銷、冒名就醫(yī)、使用社保卡套現或套取藥品、耗材倒買倒賣等行為。針對醫(yī)保經辦機構（包括承辦基本醫(yī)保和大病保險的商保機構），要加強監(jiān)督檢查，重點查處內審制度不健全、基金稽核不全面、履約檢查不到位、違規(guī)辦理醫(yī)保待遇、違規(guī)支付醫(yī)保費用以及內部人員“監(jiān)守自盜”、“內外勾結”等行為。

（三）加強協(xié)議管理。采取現場檢查與非現場檢查、人工檢查與智能監(jiān)控、事先告知與突擊檢查相結合的檢查方式，全方位開展對定點醫(yī)藥機構履行協(xié)議情況的檢查稽核。嚴格費用審核，規(guī)范初審、復審兩級審核機制，通過智能監(jiān)控等手段，實現醫(yī)療費用100%初審。采取隨機、重點抽查等方式復審，住院費用抽查復審比例不低于5%。

二、檢查內容

（一）醫(yī)療機構。

1.以醫(yī)保政策要求、醫(yī)保付費方式等為借口，拒絕、推諉病人。

2.醫(yī)療服務項目設定不規(guī)范，醫(yī)保支付價執(zhí)行不到位，收費情況不公示，超標準收費，重復收費，分解收費，串換項目收費，收費清單不提供，人卡核對把關不嚴。

3.治療和檢查記錄不全，藥品、耗材進銷存臺賬不真實、不完整。

4.以虛假宣傳、違規(guī)減免、免費體檢、免費住院、贈送禮品、返還現金等方式誘導參保人員住院。

5.降低入院標準、冒名住院、掛床住院、分解住院、疊床住院等。

6.違反診療規(guī)范，過度檢查、過度用藥、過度治療。

7.串換藥品、耗材、物品、診療項目等。

8.將應當由第三人負擔的醫(yī)療費用納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?。

9.虛增醫(yī)療服務、偽造醫(yī)療文書和票據，為參保人員提供虛假發(fā)票，超醫(yī)保支付范圍（限定）結算，為非定點醫(yī)藥機構提供刷卡結算服務。

10.套取、騙取醫(yī)?；鸬钠渌袨?。

（二）定點零售藥店。

1.不按處方管理規(guī)定配售藥品，超量出售藥品，藥師在崗制度落實不到位，藥品（醫(yī)用材料、器械）與其他商品未劃區(qū)擺放。

2.為參保人員虛開發(fā)票、套取現金提供幫助。

3.使用醫(yī)?？ㄙ徺I化妝品、生活用品等，盜刷醫(yī)?？▊€人賬戶資金為藥店會員卡充值。

4.超醫(yī)保支付范圍（限定）結算，為非定點醫(yī)藥機構提供刷卡結算服務。

5.串換藥品（醫(yī)用材料、器械），相關“進銷存”臺賬未建立或數據不真實。

6.套取、騙取醫(yī)?；鸬钠渌袨?。

三、工作職責

（一）醫(yī)保局監(jiān)督稽查職責：執(zhí)行醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理辦法，完善醫(yī)療保障基金安全防控機制，實施醫(yī)療保障信用評價體系和信息披露制度。監(jiān)督管理納入醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療服務行為和醫(yī)療費用，規(guī)范醫(yī)保經辦業(yè)務，依法查處醫(yī)療保障領域違法違規(guī)行為。

（二）醫(yī)保中心職責：建立健全財務管理制度、嚴格遵守財經紀律，確保醫(yī)療保險及醫(yī)療救助等各項基金的安全；負責建立基金財務分析制度；負責各項基金的會計核算及支付管理；負責各項基金的分類管理；負責各項基金財務預決算、支付、管理；配合基金審計、內控管理、定點醫(yī)療機構和縣級統(tǒng)籌基金預決算；負責醫(yī)?；疬\行數據的測算分析。執(zhí)行內控制度和風險控制管理工作；對定點醫(yī)療機構和定點藥店監(jiān)督和稽查工作；負責職工醫(yī)保復核和異地就醫(yī)人員的手工醫(yī)療費用核撥；負責對參保人員享受醫(yī)保待遇情況進行稽核；負責對基本醫(yī)療保險舉報投訴的調查處理工作等。

（三）醫(yī)共體職責：醫(yī)療集團負責建立對下屬醫(yī)療機構及區(qū)域內民營醫(yī)療機構巡查及病歷評審機制，接受醫(yī)服中心巡查。牽頭醫(yī)院建立醫(yī)?；痤A算、撥付、考核、分配，配合做好不同醫(yī)療集團之間和縣域外轉診病人費用結算，推進按病種付費、DRGs等支付方式，防控欺詐騙保行為。規(guī)范管理醫(yī)?；?，控制醫(yī)?；鸩缓侠碇С?。

（四）醫(yī)服中心職責：完善組織架構，建立健全規(guī)章制度，明確崗位職責，配備專業(yè)人才隊伍，提高從業(yè)人員能力和職業(yè)素養(yǎng)。發(fā)揮統(tǒng)一法人管理和機構網絡優(yōu)勢，運用現代技術手段，獨立經辦服務，為參保群眾提供全方位、高質量的醫(yī)療保險服務。在辦理城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保業(yè)務和大病保險及180補充保險業(yè)務過程中，對由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金支付的治療，藥品、檢查和醫(yī)用材料等費用進行審核與補償，須嚴格執(zhí)行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保管理規(guī)則，自覺主動接受縣醫(yī)保中心監(jiān)督指導，及時受理和解決參保居民提出和反映的問題，對有關城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的問題及時整改。對于醫(yī)服中心因違規(guī)操作、審核不嚴造成醫(yī)?；饟p失的，全額承擔醫(yī)保基金損失費用，接受從經辦費用中扣減損失費用，經辦費用扣減不足的，負責補齊。按協(xié)議對定點醫(yī)療機構進行監(jiān)管，對具體醫(yī)療行為實施網上實時監(jiān)控。包含但不限于以下內容：重點審查定點醫(yī)療機構是否存在虛假虛增醫(yī)藥費用，是否存在不合理用藥（醫(yī)用耗材）、不合理檢查、不合理收費等不規(guī)范服務行為。

四、工作步驟

按照國家、省、市部署，我縣監(jiān)督稽查行動從2020年3月到2020年12月分四個階段進行。

第一階段：動員部署階段（3月下旬）。進行動員部署，組建專項行動檢查組，制定行動實施方案，公布醫(yī)療保障領域欺詐騙保投訴電話。

第二階段：集中檢查階段（4月—8月底）。按照定點醫(yī)藥機構現場檢查“全覆蓋”要求開展專項檢查，結合我縣實際開展內部排查實施常態(tài)監(jiān)督檢查常態(tài)化，每月不定期檢查核查不少于一次。根據日常監(jiān)管、和投訴舉報等線索，重點梳理、集中檢查，不留死角。對鎖定的可疑機構和個人，開展深入細致的調查和檢查，查實違規(guī)事實。對于檢查中發(fā)現的違規(guī)情形實事清楚，情節(jié)嚴重的從嚴、從重、從快處理到位。

第三階段：整頓處理總結階段（9月至12月）。對本年度中稽查行動中查實的違法違規(guī)案例進行總結匯報，有違法違規(guī)行為的及時處理。對違反醫(yī)療保險協(xié)議約定的，經辦機構按協(xié)議約定進行處理，并對機構主要負責人和違規(guī)參保人員進行約談；超出醫(yī)保保障管理有關規(guī)定的，移交具有管理權限的部門進行處理，同時依法對違法違規(guī)行為進行行政處罰；對涉嫌違規(guī)違法或犯罪的，視情形分別移送公安機關或紀委監(jiān)委。梳理各種違規(guī)案例，向社會通報，形成宣傳輿論聲勢，形成震懾。同時把監(jiān)督稽查期間形成的有效措施制度化、常態(tài)化。同時將騙保行為納入誠信管理體系，建立“黑名單”制度，并向社會公開。