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為進一步完善城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險體系，提高醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次，根據《省人力資源和社會保障廳省財政廳關于推行基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌的意見》（人社發(fā)〔2009〕219號）精神，結合我市實際，現就推行城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌提出如下意見：

一、指導思想和目標任務

（一）指導思想

以科學發(fā)展觀為統(tǒng)領，堅持政府主導推進、政策基本統(tǒng)一、基金分級管理、市級風險調劑、分類分步實施的原則，逐步推進城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌工作，著力解決參保人員最關心、最直接、最現實的異地看病難問題，切實增強基本醫(yī)療保險公平性和保障能力，提升基本醫(yī)療服務水平。

（二）目標任務

統(tǒng)一全市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險政策，建立市級風險調劑基金，建設基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)結算應用平臺，實施異地就醫(yī)聯(lián)網結算。到2011年底，在全市范圍基本實現參保人員就醫(yī)、結算“一卡通”。

二、主要內容

（一）統(tǒng)一城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險政策

市級統(tǒng)籌的范圍和對象為：市行政區(qū)域內（除市外）城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險參保人員。按照統(tǒng)籌規(guī)劃、分步實施、穩(wěn)步推進的原則，先行統(tǒng)一城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱“職工醫(yī)?！保┱撸擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險的籌資及待遇水平暫按現行政策執(zhí)行。

1．統(tǒng)一職工醫(yī)保繳費基數。企業(yè)按職工工資總額作為繳費基數。逐步實行機關事業(yè)單位按職工工資總額作為繳費基數。企業(yè)職工繳費工資低于上一年度全省在崗職工月平均工資百分之六十的，按照百分之六十確定；高于上一年度全省在崗職工月平均工資百分之三百的，按照百分之三百確定；平均不低于上一年度當地企業(yè)職工月平均工資。

2．統(tǒng)一職工醫(yī)保單位繳費費率。機關事業(yè)單位：繳費費率不低于7%；企業(yè)單位和靈活就業(yè)人員：統(tǒng)一建立個人賬戶的，繳費費率不低于7%，不統(tǒng)一建立個人賬戶的，繳費費率不低于5%。

3．統(tǒng)一職工醫(yī)保最低繳費年限。職工醫(yī)保的最低繳費年限（含視作繳費年限）統(tǒng)一為：男30年，女25年。參保人員辦理退休時，不足規(guī)定年限的，由參保單位或參保人員按規(guī)定補繳后，享受退休人員醫(yī)療保險待遇。視作繳費年限為各縣（市）建立職工醫(yī)保制度前，按照國家、省規(guī)定可計算的連續(xù)工齡。

4．統(tǒng)一個人賬戶建賬標準。在職職工的個人賬戶：45周歲以下的（不含45周歲），不低于本人繳費工資的3%（其中個人繳納2%）、45周歲以上的，不低于本人繳費工資的4%（其中個人繳納2%）；退休人員不低于本人退休費的4.5%。單位繳費劃入個人賬戶的規(guī)?？刂圃?0%左右。

5．確定特殊、慢性病種范圍。特殊、慢性病種范圍為：惡性腫瘤，白血病，再生障礙性貧血，腦血管意外后遺癥，慢性腎功能衰竭，尿毒癥透析治療，器官移植抗排異治療，血友病，高血壓病二期（伴有心、腦、腎并發(fā)癥之一者），糖尿?。ê喜⒏腥净蛴行摹⒛X、腎、眼并發(fā)癥之一者），肝硬化肝功能失代償期，慢性病毒性活動性肝炎，心功能三級以上（含三級）（包括心臟瓣膜置換術后及冠脈支架植入術后），心肌梗塞后（并發(fā)心功能不全、心絞痛、心律失常之一者），慢性肺源性心臟病，頑固性哮喘，慢性支氣管炎，椎管內占位性病變，顱內占位性病變，系統(tǒng)性紅斑狼瘡（伴心、腎、肝、神經系統(tǒng)并發(fā)癥之一），精神病，肺結核（活動期），類風濕關節(jié)炎，重癥肌無力，帕金森病，前列腺增生，甲狀腺功能亢進，糖尿病合并高血壓。

6．統(tǒng)一住院和特殊病種門診支付待遇。（1）住院起付標準統(tǒng)一為：三級甲等綜合性醫(yī)療機構1000元，其它三級醫(yī)療機構起付標準為700元，二級及相應醫(yī)療機構500元，一級及其他醫(yī)療機構300元。當地最高等級醫(yī)療機構達不到三級的，其起付標準為700元。轉統(tǒng)籌區(qū)以外的醫(yī)院就醫(yī)按三級甲等綜合性醫(yī)療機構起付標準執(zhí)行。同一醫(yī)保年度內二次及以上住院的，起付標準以入住醫(yī)院起付標準的50%計算。住院期間跨醫(yī)保年度的，起付標準、統(tǒng)籌基金支付比率等均以出院結算日為準。（2）住院和特殊病種年度最高支付限額按上年度當地在崗職工平均工資的6倍左右確定。（3）一個醫(yī)保年度內，參保人員符合規(guī)定的住院和特殊病種門診累計醫(yī)療費用，起付標準至2萬元、2萬元以上（不含2萬元）至最高支付限額，在職職工分別報銷85%―90%、90%―95%，退休人員分別報銷90%―95%、95%―98%。

市區(qū)參保人員，符合規(guī)定的住院和特殊病種門診累計醫(yī)療費用，起付標準至2萬元、2萬元以上（不含2萬元）至最高支付限額，在職職工分別報銷85%、90%，退休人員分別報銷92.5%、95%。

7．統(tǒng)一乙類藥品、乙類服務項目范圍和個人先自付比例。乙類藥品、乙類服務項目和個人先自付比例按照《省基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》和《省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務項目目錄》執(zhí)行。未明確規(guī)定個人先自付比例的，乙類藥品個人先自付不超過10%；乙類服務項目個人先自付比例按其規(guī)定幅度的下限執(zhí)行；限額內的醫(yī)用材料個人先自付比例進口為10%―20%，國產為5%―10%；血液透析個人先支付比例不超過10%。

8．統(tǒng)一職工醫(yī)保年度。醫(yī)保年度統(tǒng)一為當年月日至次年月日。

（二）建立市級調劑基金

1．調劑金建立。市級調劑金按各地當期基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金收入額的2%計繳，資金規(guī)模原則上控制在相當于全市1個月的統(tǒng)籌基金支付水平。調劑金由各縣（市）財政局每半年上繳一次（時間為7月、次年1月），上繳至市財政局基本醫(yī)療保險調劑金專戶，資金規(guī)模達到全市1個月的統(tǒng)籌基金支付水平后，市勞動保障、財政部門通知各縣（市）暫停計繳。市級調劑金入不敷出時，由市勞動保障、財政部門報經市政府同意，適當提高調劑金計繳比例。

2．調劑金使用。（1）使用調劑金條件：符合市級統(tǒng)籌政策、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人數大于城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險參保人數、征繳率大于90%、按時足額上繳調劑金。（2）調劑金使用堅持風險共濟與地方責任相結合的原則。當統(tǒng)籌基金出現缺口時，先由當地歷年結余基金支付，當地歷年結余基金不足支付時，由地方財政補助和調劑金解決，地方財政補助不低于50%，調劑金補助數額原則上不超過當地繳納調劑金數額的2倍。使用調劑金的地區(qū)，應切實改進管理，及時調整政策，實現基金平衡。

3．調劑金管理與監(jiān)督。調劑金納入市財政專戶管理，單獨建賬，?？顚Ｓ?。要加強調劑金的管理，建立內部審計制度，定期公布調劑金收支情況。審計部門定期對調劑金收支情況進行審計，醫(yī)療保險基金監(jiān)督組織要加強對調劑金收支情況的監(jiān)督。

（三）實施異地就醫(yī)“一卡通”聯(lián)網結算

堅持全市統(tǒng)一規(guī)劃，市、縣（市）分級建設的原則，統(tǒng)一規(guī)范程序開發(fā)、數據接口、基礎數據及功能模塊，建設異地就醫(yī)聯(lián)網結算應用系統(tǒng)；統(tǒng)一規(guī)劃、發(fā)行、使用中華人民共和國社會保障卡（簡稱社?？ǎ?，制定異地就醫(yī)定點管理、費用結算與清算、稽核監(jiān)督等業(yè)務經辦規(guī)程，規(guī)范異地就醫(yī)服務流程，實現參保人員在全市范圍內的定點醫(yī)療機構（零售藥店）持社?？ň歪t(yī)、購藥“一卡通”實時聯(lián)網結算。

（四）規(guī)范經辦管理流程

統(tǒng)一定點醫(yī)療機構、定點零售藥店準入和退出機制，完善定點醫(yī)療機構、定點零售藥店管理和考核辦法，規(guī)范醫(yī)療服務行為。規(guī)范基本醫(yī)療保險業(yè)務經辦規(guī)程和管理制度，實現基本醫(yī)療保險經辦業(yè)務規(guī)范化、標準化和專業(yè)化。

三、組織實施

開展城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌工作，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要內容，是加快基本醫(yī)療保險制度建設的重要措施，是增強基本醫(yī)療保險保障能力的有效途徑。各地要充分認識推行基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌工作的重要性、緊迫性和艱巨性，把這項工作作為推動醫(yī)療保險制度建設的重點來抓，高度重視、精心組織、積極推進。市政府將城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌工作納入對各縣（市）政府工作目標責任制考核范圍。市勞動保障和財政部門要加強對市級統(tǒng)籌的協(xié)調，指導各縣（市）做好相關工作，公安、衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)管部門要按照各自職責，積極配合做好市級統(tǒng)籌工作，確保市級統(tǒng)籌政策平穩(wěn)實施。

四、本意見自年月日起執(zhí)行。