導(dǎo)語：新型農(nóng)村合作醫(yī)療實施方案(市)一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

一、目標和原則

（一）目標

以人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)為目標，加強縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，建立適應(yīng)我市農(nóng)村經(jīng)濟發(fā)展水平和農(nóng)民健康需求的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，逐步解決農(nóng)民群眾病有所醫(yī)的問題，使我市農(nóng)民平均期望壽命、孕產(chǎn)婦死亡率、嬰兒死亡率等主要指標達到西部地區(qū)中上水平。

（二）原則

——堅持政府組織引導(dǎo)，尊重群眾意愿，多方籌措資金，報銷及時兌現(xiàn)的原則；

——以收定支、收支平衡、略有節(jié)余、保障適度的原則；

——住院統(tǒng)籌、低水平、廣覆蓋、解決基本醫(yī)療的原則；

——公開、公平、公正的原則；

——堅持合作醫(yī)療基金專款專用、專戶儲存、封閉管理、定期監(jiān)督、合理使用、滾動發(fā)展的原則；

——方便群眾、就近醫(yī)療、降低費用的原則。

二、組織管理

(一)分級管理。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度以縣（市）區(qū)為單位組織實施，實行自治區(qū)、*市和縣（市）區(qū)分級管理。*市負責對轄區(qū)內(nèi)各縣（市）區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作進行監(jiān)督、指導(dǎo)和管理。各縣（市）區(qū)負責具體實施。

（二）組織機構(gòu)。*市和各縣（市）區(qū)成立新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負責本地區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的管理和協(xié)調(diào)工作。*市和各縣（市）區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室設(shè)在衛(wèi)生局，負責日常工作；各縣（市）區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心負責新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理的具體事務(wù)。

三、籌資管理

（一）參保對象。凡具有*市戶籍的農(nóng)村居民（含轄區(qū)內(nèi)農(nóng)場具有農(nóng)業(yè)戶口的居民）和被征地農(nóng)民均可在戶籍登記地參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療。必須以戶為單位參合，其家庭成員全部參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療。

（二）籌資標準。中央財政對參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民補助標準為每人每年40元。自治區(qū)與縣（市）區(qū)級財政補助共40元，其中自治區(qū)財政對川區(qū)參合農(nóng)民每人每年補助24元、縣（市）區(qū)級財政補助16元（市轄區(qū)由市財政補助10元）；對川區(qū)的移民吊莊鄉(xiāng)鎮(zhèn)參合農(nóng)民由自治區(qū)財政每人每年補助36元、縣（市）區(qū)級財政補助4元。農(nóng)民的個人繳費標準以家庭為單位，每人每年不低于20元（移民吊莊鄉(xiāng)鎮(zhèn)參合農(nóng)民每人每年繳納15元，由市財政補助5元）。

（三）籌資方式。各縣（市）區(qū)參合農(nóng)民的新型農(nóng)村合作醫(yī)療資金由本轄區(qū)政府負責收繳，農(nóng)墾系統(tǒng)參合居民的新型農(nóng)村合作醫(yī)療資金由所在農(nóng)場負責組織收繳。

（四）籌資時間。各縣（市）區(qū)及農(nóng)墾系統(tǒng)于9—10月收繳下年度參合農(nóng)民的新型農(nóng)村合作醫(yī)療資金，在11月28日前將農(nóng)民個人繳納資金全部上交到各縣（市）區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金專戶。各縣（市）區(qū)財政于次年1月30日以前，將當年補助資金撥付到新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金專戶，并及時將中央和自治區(qū)財政補助資金撥付到新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金專戶。

（五）特殊人群籌資。農(nóng)村低保戶、五保戶、殘疾人、重點優(yōu)撫對象，可憑有關(guān)部門的證明，經(jīng)審核后免收其個人應(yīng)繳資金。免繳的資金由本縣（市）區(qū)民政部門或殘聯(lián)代繳。

四、資金管理

新型農(nóng)村合作醫(yī)療資金實行專戶儲存、專賬管理、獨立核算、?？顚Ｓ?，做到銀行管錢不管賬，經(jīng)辦機構(gòu)管賬不管錢，實現(xiàn)基金收支分離、管用分開、封閉運行。

（一）管理機構(gòu)。采取統(tǒng)一招標方式，選擇網(wǎng)點覆蓋面廣、信譽好、服務(wù)質(zhì)量高的國有商業(yè)銀行作為各縣（市）區(qū)基金銀行。財政部門必須在銀行設(shè)立基金專用賬戶。合作醫(yī)療經(jīng)辦機構(gòu)嚴格按照新型農(nóng)村合作醫(yī)療資金管理辦法管理帳物，使用資金時報同級財政部門審核后由銀行支付。審計、監(jiān)察部門對資金使用情況進行監(jiān)督。

（二）運行方式。嚴格按照《自治區(qū)人民政府關(guān)于新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的指導(dǎo)意見》做好資金籌集、支出、運行等工作，確保資金安全。

1、資金收繳。各縣（市）區(qū)政府、農(nóng)墾系統(tǒng)在收取合作醫(yī)療資金時，要詳細登記《新型農(nóng)村合作醫(yī)療收繳登記表》，并出具“寧夏回族自治區(qū)財政廳統(tǒng)一收據(jù)”，同時在《新型農(nóng)村合作醫(yī)療證》“統(tǒng)籌資金交費記錄”一欄中登記簽名蓋章。在收繳農(nóng)民個人費用時，原則上當天收費當天上繳。如遇特殊情況，三天內(nèi)收繳的資金必須上繳縣（市）區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金專戶。

2、資金支出。新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心在基金銀行設(shè)立支出賬戶，由財政局每月預(yù)撥一定的經(jīng)費到支出賬戶。銀行派駐專人到新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心，直接給住院參合農(nóng)民兌付。參合農(nóng)民在各醫(yī)療單位核銷的門診費用，由各醫(yī)療單位按月向合作醫(yī)療管理中心申報，經(jīng)合作醫(yī)療管理中心審核后報財政局審批，由財政局直接撥付各醫(yī)療單位。

五、基金分配

根據(jù)新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌模式，合理分配合作醫(yī)療基金。我市統(tǒng)籌模式分為兩種，一種是承擔寧夏人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)實驗研究項目試點工作的縣（市）區(qū)采用門診提供基本醫(yī)療服務(wù)加住院統(tǒng)籌模式；另一種是未承擔寧夏人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)實驗研究項目試點工作的賀蘭縣采用住院統(tǒng)籌加門診統(tǒng)籌模式。

（一）門診提供基本醫(yī)療服務(wù)加住院統(tǒng)籌模式：合作醫(yī)療基金分配為門診基本醫(yī)療服務(wù)藥品基金和住院補償基金兩部分。

1、門診基本醫(yī)療服務(wù)藥品基金：以村為統(tǒng)籌單位，按參合農(nóng)民每人每年30元的標準設(shè)立門診基本醫(yī)療服務(wù)藥品基金，主要用于購買基本用藥。

2、住院統(tǒng)籌基金：按參合者每人每年70元的標準，設(shè)立住院統(tǒng)籌基金，主要用于住院醫(yī)藥費用的報銷和符合計劃生育政策住院分娩費用的補償。

（二）住院統(tǒng)籌加門診統(tǒng)籌模式：將合作醫(yī)療基金按照一定比例分配為門診統(tǒng)籌基金和住院統(tǒng)籌基金兩部分。

1、門診統(tǒng)籌基金。以縣（市）區(qū)為統(tǒng)籌單位，按參合者每人每年30元的標準設(shè)立門診統(tǒng)籌基金。門診統(tǒng)籌基金只能用于參合病人在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診費用（包括慢性病門診費用）的補償。

2、住院統(tǒng)籌基金：按參合者每人每年70元的標準，設(shè)立住院統(tǒng)籌基金，主要用于住院醫(yī)藥費用的報銷和符合計劃生育政策住院分娩費用的補償。

六、基金使用

（一）門診提供基本醫(yī)療服務(wù)藥品基金的使用（適用于承擔寧夏人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)實驗研究項目試點工作的地區(qū)）

參合農(nóng)民持《新型農(nóng)村合作醫(yī)療證》到本行政村（社區(qū)）定點醫(yī)療機構(gòu)就診，由本行政村（社區(qū)）定點醫(yī)療機構(gòu)為參合農(nóng)民提供30種一般性疾病的診療和74種藥品的基本醫(yī)療服務(wù)，每次只向參合患者收取1元藥事費，其他費用不再收取。定點醫(yī)療機構(gòu)每月將前一個月的用藥清單、處方、藥品配送統(tǒng)計報表和用藥計劃上報到各縣（市）區(qū)新農(nóng)合管理中心，新農(nóng)合管理中心根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)所上報的藥品配送統(tǒng)計報表、用藥計劃經(jīng)審核后據(jù)實予以核撥。按參合農(nóng)民每人每年30元的標準，實行村級統(tǒng)籌，超出不補，結(jié)余歸入縣（市）區(qū)級住院統(tǒng)籌。具體按照《*市開展人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)試點實施方案》執(zhí)行。

參合農(nóng)民歷年結(jié)余的家庭賬戶資金可在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及二級定點醫(yī)療機構(gòu)就診核銷。

（二）門診統(tǒng)籌基金的使用（適用于賀蘭縣）

1、使用范圍。門診統(tǒng)籌基金只能用于參合病人在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診費用（包括慢性病門診費用）的補償。

2、補償范圍和標準

（1）補償范圍：治療費、常規(guī)檢查費（限于衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室檢查項目）、材料費、藥品費（限于合作醫(yī)療目錄內(nèi)藥品）。

（2）補償比例和額度：普通門診費用補償不設(shè)起付線。補償比例為20%-30%。普通門診全年累計封頂補償100-150元，慢性病全年累計封頂補償500-1000元。賀蘭縣可根據(jù)本縣次均門診費用水平、年門診人次等情況，結(jié)合當年門診統(tǒng)籌可用資金的規(guī)模，精確測算確定具體的補償比例和補償額度。

（三）住院統(tǒng)籌基金的使用（全市均適用）

住院補償按照以收定支，略有節(jié)余的原則，采取單病種定額付費和分級按比例補償兩種方式進行補助。住院統(tǒng)籌基金使用率低于85%時當年必須進行二次補償。

1、實行單病種定額付費制度，規(guī)定部分疾病的個人繳費和新型農(nóng)村合作醫(yī)療報銷費用標準,具體見《*市單病種定額付費管理標準》（由市衛(wèi)生局另行制定）。

（1）在單病種執(zhí)行過程中，參合農(nóng)民住院費超出最高限額的部分應(yīng)由醫(yī)療機構(gòu)承擔，參合農(nóng)民自付及報銷標準不變。

（2）在單病種執(zhí)行過程中，參合農(nóng)民住院費小于單病種規(guī)定最高限額，而大于單病種規(guī)定參合農(nóng)民自付費用時，參合農(nóng)民自付費用標準不變，經(jīng)辦中心對定點醫(yī)院補助標準不變。

2、尚未確定為單病種定額付費標準的病種，根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)的級別不同，設(shè)定起付線或起報點，按比例進行補償。

（1）設(shè)定起付線。設(shè)定起付線的原則是定點鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心最低，為50～70元；定點二級醫(yī)院，為200～250元；定點三級醫(yī)院，為400～500元；非定點醫(yī)院最高，為600～700元。各縣（市）區(qū)可根據(jù)轄區(qū)實際，進行適度調(diào)整。

（2）住院醫(yī)藥費補償?shù)膱箐N比例

a、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心定點機構(gòu)報銷比例起付線以上，報銷70～75％。

b、二級定點醫(yī)療機構(gòu)報銷比例

起付線以上，報銷60～65％。

c、三級定點醫(yī)療機構(gòu)報銷比例

起付線以上，報銷30～35％。

d、非定點醫(yī)療機構(gòu)報銷比例

起付線以上，報銷10～20％。

各縣（市）區(qū)可根據(jù)本地住院醫(yī)藥費補償比例的測算結(jié)果，進行適度調(diào)整。

3、新生兒費用隨參合母親享受新農(nóng)合各項補償。2009年1月1日及以后出生的新生兒開始享受新農(nóng)合各項補助，享受時間為半年。新生兒住院補償包括住院、診療、檢查、藥品等基本醫(yī)療費用，不包括生活及與生活相關(guān)的其他費用。新生兒隨參合母親享受新農(nóng)合住院補償費用與參合母親分別結(jié)算，新生兒出生時產(chǎn)生的住院費用不另設(shè)起付線，按比例報銷。新生兒隨母親出院后截至當年12月31日再次住院產(chǎn)生的住院費用按一般參合人員進行報銷。

4、在同一定點醫(yī)院門診診斷檢查（住院前3天之內(nèi)）并連續(xù)住院治療的患者，屬于非單病種的門診檢查費用納入住院費用報銷，按比例報銷；屬于單病種的門診檢查費用按35％的比例報銷，（結(jié)算方式：單病種定額包干費用不變，農(nóng)民只交單病種規(guī)定的自付部分減去門診檢查費用的35％，給醫(yī)療機構(gòu)補償?shù)馁M用應(yīng)扣除門診檢查費用的65％）。參合患者住院期間，醫(yī)院不具備檢查條件，因病情需要出外檢查，由主治醫(yī)生同意后與病情相關(guān)的大型檢查費用可列入本院住院費用補償范圍。

5、設(shè)置年度補償最高限額：每人每年新農(nóng)合補助不超過15000元。對達到封頂線的參合者，新農(nóng)合不再進行二次補償，不再設(shè)定針對達到封頂線的特殊病例再進行補償?shù)囊?guī)定。

七、參合農(nóng)民醫(yī)療住院的管理

1、實行持證就醫(yī)制度。各縣（市）區(qū)統(tǒng)一印制發(fā)放《新型農(nóng)村合作醫(yī)療證》，參合農(nóng)民一戶一證。參合農(nóng)民必須持證到符合規(guī)定的新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)就診，方可享受醫(yī)藥費用補償。

2、實行外地就診備案制度。參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民患病后，要優(yōu)先選擇新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)就近就診住院，縣（市）區(qū)內(nèi)定點醫(yī)院就診住院在各醫(yī)院農(nóng)合辦登記；需要在自治區(qū)、市新農(nóng)合定點醫(yī)院就診住院的，在住院治療后3日內(nèi)患者應(yīng)將參合基本情況、住院醫(yī)療機構(gòu)基本情況、聯(lián)系電話報所在縣（市）區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)備案。參合者因外出打工、經(jīng)商、上學(xué)等原因需要在自治區(qū)境外急診治療，可就近在當?shù)睾戏ㄡt(yī)療機構(gòu)住院治療，在住院治療后3日內(nèi)將患者參合基本情況、住院醫(yī)療機構(gòu)基本情況、聯(lián)系電話報所在縣（市）區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)備案。

3、參合農(nóng)民用藥執(zhí)行《寧夏回族自治區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本藥品目錄》。定點醫(yī)療機構(gòu)要嚴格控制住院患者藥品費用支出比例（各級定點醫(yī)院藥品費用占住院總費用的比例由各縣（市）區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心以協(xié)議形式與醫(yī)院作出限制性約定）。《寧夏回族自治區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本藥品目錄》以外的藥品均為自費藥品(兒科用藥除外)，定點醫(yī)療機構(gòu)要嚴格控制自費藥品，若確屬病情需要，由經(jīng)治醫(yī)師提出用藥方案，經(jīng)患者或家屬簽字同意后，方可使用，自費藥品比例不得超過住院藥品費用的15%。出院帶藥不得超過3日用量（慢性病帶藥不得超過2周用量），每日不超過20元。

4、大型醫(yī)療設(shè)備檢查(如CT、彩超等)由醫(yī)務(wù)人員根據(jù)病情決定，每季度大型檢查陽性率必須達到75%以上。

5、參合農(nóng)民在定點醫(yī)療機構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，按相關(guān)法律、法規(guī)處理。

八、報銷管理

1、新農(nóng)合報銷標準、程序、范圍等必須在公開、公正、公平、透明的原則下，實行公示，經(jīng)辦機構(gòu)工作人員必須按規(guī)定管理。

2、新農(nóng)合住院費用實行直通車報銷制度。

（1）參合農(nóng)民在*市和各縣（市）區(qū)新農(nóng)合管理機構(gòu)確定的定點醫(yī)療機構(gòu)住院，我市開通直通車報銷的定點醫(yī)院，屬單病種定額付費報銷范圍的，在患者辦理入院手續(xù)時，患者只交納單病種定額包干費用中的自付部分費用，不交押金，不交單病種定額自付以外的其他費用。合作醫(yī)療補償部分在患者痊愈出院后，由經(jīng)治醫(yī)療機構(gòu)與縣（市）區(qū)合療辦結(jié)算。

（2）參合農(nóng)民在*市和各縣（市）區(qū)新農(nóng)合管理機構(gòu)確定的定點醫(yī)療機構(gòu)住院，我市開通直通車報銷的定點醫(yī)院，屬于非單病種的，住院醫(yī)療費用全部由患者先行墊付,出院時由經(jīng)治醫(yī)療機構(gòu)按照合作醫(yī)療的相關(guān)補償規(guī)定，將患者應(yīng)該享受的合作醫(yī)療補償費用直接返還給患者。返還部分由經(jīng)治醫(yī)療機構(gòu)與各縣（市）區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算。

（3）自治區(qū)境外住院的參合農(nóng)民，入院后應(yīng)向所在縣（市）區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦中心電話備案。出院后一月內(nèi)應(yīng)由患者本人或委托人持村委會出具的外出證明及經(jīng)治醫(yī)療機構(gòu)提供的相關(guān)醫(yī)療資料（住院發(fā)票、診斷證明、病歷、每日費用清單）報戶口所在縣（市）區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)審核后，領(lǐng)取報銷資金，補償比例按照所住醫(yī)院等級比照同級醫(yī)院降低10％進行報銷。

（4）參合農(nóng)民發(fā)生的慢性病門診醫(yī)藥費用，在本年度末，持經(jīng)治醫(yī)療機構(gòu)出具的診斷證明、專用門診處方，有效交費票據(jù)、合作醫(yī)療證、身份證或戶口本復(fù)印件到戶口所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點醫(yī)療機構(gòu)登記、初審，縣新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)審核，經(jīng)鄉(xiāng)、村兩級公示后，在戶口所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院新農(nóng)合辦領(lǐng)取報銷資金。

（5）跨年度住院病人，在本年度12月31日以前入院所產(chǎn)生的醫(yī)療費用納入本年度報銷。

（6）縣（市）區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦中心每月與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算一次補助費用。

3、新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院統(tǒng)籌基金的補償范圍：

（1）參合農(nóng)民在定點醫(yī)療機構(gòu)就診住院，符合規(guī)定的藥品費、一般檢查費、化驗費、放射費、手術(shù)費、材料費、普通床位費、病室綜合處置費等；

（2）外出急診患病及在縣境外打工因病住院的參合農(nóng)民，經(jīng)批準在當?shù)蒯t(yī)療機構(gòu)住院治療的醫(yī)藥費；

4、不屬于新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院統(tǒng)籌基金補償?shù)姆秶?/p>

（1）新農(nóng)合不予報銷費用的服務(wù)項目

a、掛號費（包括急診掛號費、計算機預(yù)約掛號費）；

b、院外會診費（包括本地院際會診費、外阜院際會診費、遠程會診費）等；

c、尸體整容費、尸體存放費、離體殘肢處理（包括死嬰處理）費；

d、眼科的驗光費、鏡片檢測費；

e、中醫(yī)辨證施膳指導(dǎo)費、中藥特殊調(diào)配費；

f、就醫(yī)交通費、伙食費、營養(yǎng)費、陪人費、損害物品賠償費、取暖費、電話費、空調(diào)費、新生兒費用中的生活（奶粉、尿不濕等）和與生活相關(guān)（寶寶紀念冊、紀念幣、照片、攝像、剪臍帶、臍帶血保存、胎毛紀念品等）的費用；

g、住院者一人普通病床床位費之外的床位費等。

（2）新農(nóng)合不予報銷的非疾病診療項目

a、各類美容、健美項目，非功能性整容、矯形手術(shù)項目。主要包括：重瞼成形術(shù)、激光重瞼成形術(shù)、雙行睫矯正術(shù)、眼袋整形術(shù)、斜視矯正術(shù)、隆鼻術(shù)、隆鼻術(shù)后繼發(fā)畸形矯正術(shù)、弱視矯治、隱形眼鏡配置、口吃矯治、計算機言語疾病矯治、計算機嗓音疾病評估、唇腭裂手術(shù)、祛斑、色素沉著、腋臭、脫發(fā)、吸脂、穿耳眼、祛手疣、激光脫毛術(shù)、電解脫毛治療、激光除皺術(shù)、胡須再造術(shù)、粉刺去除術(shù)、隆顳術(shù)、隆額術(shù)、隆頦術(shù)、頦下脂肪袋整形術(shù)、酒窩再造術(shù)、除皺術(shù)、激光除皺術(shù)、毛發(fā)移植術(shù)、紋飾美容術(shù)、隆乳術(shù)、隆乳術(shù)后繼發(fā)畸形矯正術(shù)、乳頭乳暈整形術(shù)、陰莖延長術(shù)、陰道縮緊術(shù)、處女膜修補術(shù)等項目的費用；

b、減肥、增胖、增高、增智項目的費用；

c、健康體檢（用于消化沉淀的門診統(tǒng)籌補償基金、經(jīng)過批準的健康體檢除外）、婚前體檢、求職體檢、離境體檢的費用；

d、生殖與輔助生殖項目費用，產(chǎn)后恢復(fù)期體療費；

e、預(yù)防、保健性診療項目費用（如：疫苗接種、預(yù)防用藥、疾病普查、疾病跟蹤隨訪等）；

f、尸體解剖費用、尸體防腐處理費用；

g、醫(yī)療鑒定費（含醫(yī)療事故鑒定費），醫(yī)療咨詢費（如：心理咨詢、健康咨詢、疾病預(yù)測費等）；

h、康復(fù)功能評定、運動療法及功能訓(xùn)練費用；

i、非疾病治療需要的高壓氧倉費。

（3）新農(nóng)合不予報銷的診療設(shè)備、材料

a、安置、使用眼鏡、義眼、義齒、義肢、助聽器等康復(fù)性器具的費用；

b、安置、使用各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械，如：按摩器、輪椅車、各種家用檢測治療儀、背甲、腰圍、頸圍、骨托、腎托、宮托、牙托、磁療胸罩、磁療背心、磁療褲、磁療褥、磁療鞋、畸形鞋墊、護膝、護腕、護肘、疝氣袋、提睪帶、健腦器、拐杖、藥枕、藥墊、止痛泵、熱敷帶（袋）等的費用；

c、安置、使用埋藏式自動復(fù)律除顫器（ICD）的費用；

d、物價部門規(guī)定可以單獨收費的一次性醫(yī)用材料之外的其他的醫(yī)用材料。

（4）新農(nóng)合不予報銷的治療項目

a、各類器官或組織移植的器官源及組織源（不含器官保護液）的費用；

b、除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、造血干細胞移植、肝移植外的其他器官或組織移植的費用；

c、前牙美容修復(fù)術(shù)、牙脫色術(shù)、牙齒漂白術(shù)、口腔種植治療設(shè)計、口腔種植、正畸治療、牙再植術(shù)、牙移植術(shù)、牙種植體植入術(shù)、牙齒矯正、牙齒鍍金加工、配金加工、貴金屬材料加工、牙科烤瓷等費用；

d、氣功療法、音樂療法、心理療法、保健性的營養(yǎng)療法、磁療、按摩和電按摩等輔助性治療項目費用；

e、眼科準分子激光治療儀的治療費用。

（5）新農(nóng)合不予報銷并且應(yīng)當由醫(yī)療機構(gòu)全部自行承擔的項目

a、非緊急情況下，超越權(quán)限開展的業(yè)務(wù)產(chǎn)生的費用。如：違反《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》的規(guī)定，超越《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》許可的診療科目開展業(yè)務(wù)所產(chǎn)生的費用；違反《*市醫(yī)療機構(gòu)手術(shù)分級管理暫行規(guī)定》等技術(shù)準入管理政策，超越手術(shù)權(quán)限實施的手術(shù)發(fā)生的費用，等等。

b、非緊急情況下，由不具備法定資格的人員實施的診療產(chǎn)生的費用。如：沒有《護士執(zhí)業(yè)證書》的人員實施的護理服務(wù)產(chǎn)生的費用；內(nèi)科醫(yī)生給患者實施的外科手術(shù)產(chǎn)生的費用，等等。

c、非緊急情況下，應(yīng)當通過達標驗收方可開展的業(yè)務(wù)，醫(yī)療機構(gòu)在沒有通過達標驗收的情況下實施的相應(yīng)診療產(chǎn)生的費用。如：消毒供應(yīng)室、手術(shù)室沒有通過達標驗收者開展手術(shù)業(yè)務(wù)產(chǎn)生的費用；產(chǎn)科沒有通過達標驗收者開展產(chǎn)科業(yè)務(wù)產(chǎn)生的費用；內(nèi)鏡清洗消毒沒有通過達標驗收者開展內(nèi)鏡業(yè)務(wù)產(chǎn)生的費用，等等。

d、由于醫(yī)療機構(gòu)或其工作人員的過錯導(dǎo)致或者增加的費用。如：因醫(yī)療事故、醫(yī)療差錯而導(dǎo)致或者增加的費用，等等。

e、使用上級明令淘汰的診療技術(shù)、設(shè)施設(shè)備，或者不合格的藥品、衛(wèi)生材料、診療器械、設(shè)施設(shè)備等發(fā)生的費用。

f、應(yīng)當取得參合患者知情同意方可提供的服務(wù)，醫(yī)療機構(gòu)或其工作人員沒有取得就提供服務(wù)產(chǎn)生的費用。

g、醫(yī)療機構(gòu)或其工作人員誘導(dǎo)“參合”患者的服務(wù)需求導(dǎo)致或者增加的費用。

h、由于醫(yī)療機構(gòu)或其工作人員過錯，導(dǎo)致的“搭車開藥”、“串換”藥品或者衛(wèi)生材料、“掛帳吃藥”、套取新農(nóng)合基金而發(fā)生的費用。

i、過度治療、過度檢查發(fā)生的費用。

j、沒有診療依據(jù)而實施的診療發(fā)生的費用。

k、與治療疾病無直接關(guān)系的診療費用。

L、科研性、臨床驗證性的診療發(fā)生的費用。新農(nóng)合藥品、衛(wèi)生材料管理政策明確規(guī)定由醫(yī)療機構(gòu)自行承擔的藥品、衛(wèi)生材料費用。

m、法律法規(guī)規(guī)定應(yīng)當獲得批準方可使用，但醫(yī)療機構(gòu)沒有獲得批準就使用的診療設(shè)備、診療項目（或技術(shù)）所發(fā)生的費用。如：沒有取得有效的配置許可證而購置、使用核磁共振、CT、放療設(shè)施等大型設(shè)備開展診療發(fā)生的費用。

n、市以上新農(nóng)合管理機構(gòu)、衛(wèi)生行政部門規(guī)定，或者定點醫(yī)院與新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)協(xié)議約定的由醫(yī)療機構(gòu)承擔的其他費用。

（6）新農(nóng)合不予報銷的其他項目

a、性功能障礙的診療費用。

b、、煙、酒等物質(zhì)成癮癥的診療費用。

c、應(yīng)由生育保險支付的診療費用。

d、應(yīng)由計劃生育方面支付的計劃生育費用。

e、因刑事案件、交通事故、工傷、職業(yè)病、酗酒、打架斗毆、自殘、自殺造成的傷害所發(fā)生的費用。

f、在市內(nèi)非新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)診療所發(fā)生的費用（急診急救除外）。

g、在非法醫(yī)療機構(gòu)診療發(fā)生的費用。

h、新農(nóng)合藥品、衛(wèi)生材料管理政策明確由參合患者自行承擔的藥品、衛(wèi)生材料費用。

i、市以上新農(nóng)合管理機構(gòu)、衛(wèi)生行政部門規(guī)定的新農(nóng)合不予報銷的其他費用。

九、定點醫(yī)療機構(gòu)的管理

1、市轄三區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)院由市新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室統(tǒng)一確定；兩縣一市新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)院由兩縣一市新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室分別確定，并報市新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室備案。各級新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)由*市和兩縣一市新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理機構(gòu)按照醫(yī)院管理水平、人員素質(zhì)、設(shè)備情況和診療科目確定并實行動態(tài)管理，由醫(yī)療單位自愿申報，分別經(jīng)*市和兩縣一市新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理機構(gòu)審查批準并簽訂《新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議書》后，方可被確定為新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療單位，并向社會公告。

2、*市和各縣（市）區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理機構(gòu)通過協(xié)議方式,明確定點醫(yī)療機構(gòu)與新型農(nóng)村合作醫(yī)療的關(guān)系、權(quán)利、義務(wù)和醫(yī)藥費用控制的方法措施。定點醫(yī)療機構(gòu)要遵守合作醫(yī)療有關(guān)制度、規(guī)定，履行協(xié)議，接受*市和各縣（市）區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理機構(gòu)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)和監(jiān)督。嚴格執(zhí)行診治原則，堅持合理用藥，因病施治。合作醫(yī)療用藥目錄、診療項目、收費標準應(yīng)向農(nóng)民公示，接受農(nóng)民的監(jiān)督。

3、定點醫(yī)療機構(gòu)要接受*市和各縣（市）區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療監(jiān)督委員會定期或不定期檢查和監(jiān)督，接受社會公開評議。經(jīng)檢查對不合格或評議滿意率未達到85％的定點醫(yī)療機構(gòu)，要作出通報批評、限期整改，整改仍不合格的取消定點醫(yī)療機構(gòu)資格。被取消資格的定點機構(gòu)在一年內(nèi)不得重新申請。對違反規(guī)定虛掛病床、虛構(gòu)項目收費，不合理使用一次性耗材、開大處方、不合理用藥、亂檢查、亂收費的醫(yī)療機構(gòu)，*市和各縣（市）區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理機構(gòu)和經(jīng)辦機構(gòu)有權(quán)追繳不合理費用并視情節(jié)輕重給予警告、通報批評、取消定點醫(yī)療機構(gòu)資格等處理。情節(jié)嚴重造成不良后果的依法追究有關(guān)人員的責任。

4、各級定點醫(yī)療機構(gòu)確定專人負責參合農(nóng)民入院、出院資格審查和手續(xù)辦理，住院費用報銷和資金墊付等日常工作，定期將有關(guān)信息和報表向*市和各縣（市）區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理機構(gòu)上報，并將政策調(diào)整情況和補償報銷情況及時向群眾公布。

十、合作醫(yī)療的監(jiān)督與管理

1、建立縣、鄉(xiāng)、村三級信息網(wǎng)絡(luò)和統(tǒng)計報告制度。信息管理的主要任務(wù)是收集、整理、傳遞、貯存有關(guān)信息，為合作醫(yī)療的決策提供依據(jù)。各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）政府要確定一名專職或兼職信息員，將群眾意見定期向合療辦反饋。各縣（市）區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心負責對合作醫(yī)療信息進行匯總、統(tǒng)計、分析，定期向各縣（市）區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會和市新型農(nóng)村合作醫(yī)療領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室匯報執(zhí)行情況，及時解決合作醫(yī)療運行中存在的問題，并及時將信息反饋到基層。

2、實行公開公示和舉報投訴制度。縣（市）區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心、各定點醫(yī)療機構(gòu)堅持做到公開服務(wù)項目、公開服務(wù)程序、公開服務(wù)價格、公開相關(guān)政策，在行政村定期公示參合農(nóng)民住院報銷名單及金額。縣（市）區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心設(shè)立投訴電話，并在定點醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置意見箱。對舉報投訴，縣（市）區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心要做好記錄，派專人負責調(diào)查處理，在十個工作日內(nèi)將調(diào)查處理情況反饋舉報或投訴人。

3、實行資金定期審計和社會監(jiān)督制度。審計部門每年對縣（市）區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦中心的新農(nóng)合基金收支和管理情況進行一次審計。聘請有關(guān)監(jiān)督機構(gòu)的人員及老干部、人大代表、政協(xié)委員、村干部和有一定群眾基礎(chǔ)的村民代表為社會監(jiān)督員，頒發(fā)聘書，對新農(nóng)合工作進行經(jīng)常性的監(jiān)督。

4、實行檢查督導(dǎo)和考核制度。鄉(xiāng)、村兩級新農(nóng)合管理組織負責對本級的新農(nóng)合情況進行經(jīng)常性檢查，縣（市）區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心要經(jīng)常開展新農(nóng)合的檢查督導(dǎo)工作。對檢查結(jié)果進行評估并對存在的突出問題提出處理意見。各級新農(nóng)合管理機構(gòu)、經(jīng)辦機構(gòu)要向同級政府匯報工作。每年由市新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作領(lǐng)導(dǎo)小組對全市新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作進行考核，對做出突出貢獻的單位和個人，由市新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作領(lǐng)導(dǎo)小組予以表彰，對工作相對滯后的通報批評，對嚴重違反合作醫(yī)療有關(guān)規(guī)定，造成嚴重后果的，依法依紀追究責任。

5、參合農(nóng)民有下列行為之一者，除追回已補償?shù)尼t(yī)療費外，視情節(jié)輕重，給予批評，暫停合作醫(yī)療待遇。構(gòu)成犯罪的，交由司法機關(guān)處理。

（1）將本戶《新型農(nóng)村合作醫(yī)療證》轉(zhuǎn)借給他人就診的；

（2）利用虛假醫(yī)藥費收據(jù)、處方、冒領(lǐng)合作醫(yī)療資金的。

（3）同醫(yī)療機構(gòu)相互串通、虛掛病床、虛開住院費用，套取新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的；

（4）因本人原因、不遵守新農(nóng)合辦事程序，造成醫(yī)療費用不能報銷而無理取鬧的；

（5）私自涂改《新型農(nóng)村合作醫(yī)療證》、醫(yī)藥費收據(jù)、病歷、處方、檢查報告或自行開方取藥，違規(guī)檢查及采取其他弄虛作假手段騙取新農(nóng)合基金的；

（6）利用新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)開出藥品進行非法倒賣的；

（7）不遵照醫(yī)囑，已達到臨床出院標準而不出院的；

（8）其他違反新農(nóng)合管理規(guī)定的行為。

十一、其它規(guī)定

本方案自之日起執(zhí)行，由*市新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室負責解釋。