導語：切實履行新型農(nóng)村合作醫(yī)療方案一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

為貫徹落實《人民政府關于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案的通知》（發(fā)［］號）精神，根據(jù)《鞏固和發(fā)展新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療制度實施意見》和《關于印發(fā)新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作方案的通知》的要求，結合我區(qū)實際，制定新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作實施方案。

一、指導思想、任務和目標

（一）指導思想

以“三個代表”重要思想和黨的十七屆四中全會精神為指導，加強領導，增加投入，周密部署；從實際出發(fā)，因地制宜，尊重農(nóng)民的意愿；因勢利導，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展、促進社會公平，解決農(nóng)區(qū)缺醫(yī)少藥和看病難的問題；積極探索，認真總結經(jīng)驗，加大工作力度，加快新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設步伐；把農(nóng)民的利益放在第一位，改善服務，提高質量，確保農(nóng)民受益。

（二）任務和目標

積極研究和探索適應我區(qū)社會經(jīng)濟發(fā)展水平、農(nóng)民經(jīng)濟承受能力、醫(yī)療服務供需狀況的新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策措施、運行機制、服務體系和監(jiān)管方式，為在我區(qū)全面建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度奠定堅實基礎。同時，逐步建立和完善農(nóng)村醫(yī)療救助制度，減輕農(nóng)民因疾病帶來的經(jīng)濟負擔，提高農(nóng)民健康水平，促進我區(qū)農(nóng)村經(jīng)濟和社會協(xié)調發(fā)展。

二、基本原則和要求

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是由政府組織、引導和支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助供濟制度。推進新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設，遵循“自愿、互助、公開、服務”的原則。要由政府負責建立組織協(xié)調機構、經(jīng)辦機構和監(jiān)管機構，加強領導、管理和監(jiān)督。要建立醫(yī)療救助制度，通過民政和扶貧、計生部門資助貧困農(nóng)民參加合作醫(yī)療，并解決因病致貧的再補助。開展新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作，精心組織，精心運作，注重工作質量，務求扎實推進。

三、主要容

（一）組織管理

1、領導機構。區(qū)人民政府及鎮(zhèn)人民政府應建立健全由主要領導牽頭，有關部門負責人和參加合作醫(yī)療的農(nóng)民代表組成的新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會，負責制定具體的實施方案，做好組織、協(xié)調、管理和指導工作；各行政村要成立新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理小組。

2、辦事機構。鎮(zhèn)政府必須設立合作醫(yī)療經(jīng)辦機構，負責辦理合作醫(yī)療日常業(yè)務。鎮(zhèn)政府合作醫(yī)療經(jīng)辦機構配備工作人員4人，工作人員由鎮(zhèn)人民政府部調劑解決。

3、工作經(jīng)費。區(qū)人民政府要為開展新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作安排專項工作經(jīng)費，區(qū)級按上年農(nóng)業(yè)人口人均不低于1.5元的標準安排區(qū)合管辦工作經(jīng)費（鎮(zhèn)級按上年農(nóng)業(yè)人口人均不低于1.2元的標準安排鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦工作經(jīng)費），區(qū)鎮(zhèn)兩級經(jīng)辦機構的人員工資和工作經(jīng)費應列入同級財政預算，不得從新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療基金中提取。

（二）基金籌集

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實行個人繳費、集體扶持和政府補助相結合的籌資機制。

1、個人繳費。年農(nóng)民個人每人繳費30元（2011年農(nóng)民個人每年每人繳費不低于40元），經(jīng)濟條件好的地區(qū)可在農(nóng)民自愿的基礎上根據(jù)農(nóng)民收入水平及實際需要相應提高繳費標準。持有證件的農(nóng)村五保戶、特困戶參加當?shù)氐男滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療，個人籌資部分可由民政部門從醫(yī)療救助基金中支出。鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)職工和外出打工人員居住本行政村一年以上（不含以農(nóng)民家庭為單位參加新型合作醫(yī)療的人員）可以參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療。

2、集體扶持。有條件的鄉(xiāng)村集體經(jīng)濟組織應對本地新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度給予適當扶持，集體出資部分不得向農(nóng)民攤派。鼓勵社會團體和個人資助新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。

3、政府補助。中央和財政對參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民按每人每年分別補助為60元、30元，級財政每人每年補助15元，區(qū)財政每人每年補助15元。在經(jīng)濟較好的情況下，地方財政可再增加補助資金。各級財政補助資金全部劃入大病統(tǒng)籌基金。

（三）基金管理

新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金要按照以收定支、收支平衡、略有結余和公開、公平、公正的原則進行管理和使用。必須?？顚Ｓ?，專戶存儲，不得擠占挪用。

1、管理方式。新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金由區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會及其經(jīng)辦機構進行綜合管理。合作醫(yī)療資金全部繳入財政部門在銀行開設的財政專戶。做到銀行見錢不見賬，經(jīng)辦機構見賬不見錢，真正實現(xiàn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金收支分離，封閉運行。新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌模式實行大病住院統(tǒng)籌加門診統(tǒng)籌一種模式。住院統(tǒng)籌加門診統(tǒng)籌是指通過設立統(tǒng)籌基金分別對住院和門診費用進行補償，特殊慢性病納入門診統(tǒng)籌管理。合作醫(yī)療基金主要用于建立住院統(tǒng)籌、門診統(tǒng)籌和風險基金。

2、收繳方式。農(nóng)民個人繳費可在自愿參加并簽約承諾的前提下。由鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府有關部門收繳，開具財政部門統(tǒng)一印制的專門收據(jù)；集體經(jīng)濟的扶持收繳，由區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦機構及其委托經(jīng)辦機構收繳。個人和集體繳費應及時轉入新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金財政專戶。各級財政補助資金，由當?shù)刎斦块T根據(jù)參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的實際人數(shù)，按補助標準及時劃撥到新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金財政專戶。要結合實際探索成本低、方便利民的收繳方式。

3、收繳期限。農(nóng)民個人繳納的下一年度基金要在當年11月底前收繳完畢，規(guī)定期限，集中繳納。區(qū)合作醫(yī)療經(jīng)辦機構要在12月底前匯總上報參加合作醫(yī)療的農(nóng)民人數(shù)，逐級核準后，下?lián)苎a助資金。

（四）調整補償方案

1、基本補償模式

住院統(tǒng)籌+門診統(tǒng)籌

住院統(tǒng)籌加門診統(tǒng)籌是指通過設立統(tǒng)籌基金分別對住院和門診費用進行補償，特殊慢性病納入門診統(tǒng)籌管理。

2、基金分配

（1）門診統(tǒng)籌基金

門診統(tǒng)籌基金供參合農(nóng)民用于一般門診醫(yī)療費用補償。

門診統(tǒng)籌基金按當年參合資金總額的30%計入。

（2）住院統(tǒng)籌基金

住院統(tǒng)籌基金用當年籌資總額扣除門診統(tǒng)籌基金和風險基金后的部分建立。住院統(tǒng)籌基金用于參合農(nóng)民住院補償、特殊慢性病門診補償和正常產(chǎn)住院分娩補助。

（3）風險基金

風險基金總體規(guī)模應保持在當年統(tǒng)籌基金總額的10%。

3、門診補償管理

門診補償按照“互助共濟，因病施治，有病多補，無病不補”的原則，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、合格村衛(wèi)生室門診服務為主題，引導病人就近就醫(yī)，做到“小病不出村、不出鄉(xiāng)鎮(zhèn)”。實行“按比例補償、單次限額、全年封頂”的補償方式，控制醫(yī)療費用不合理增長，保證基金使用安全。門診補償不設起付線，單次門診費用補償比例為50%，個人年補償封頂線為30元。村衛(wèi)生室按《鄉(xiāng)村醫(yī)生基本用藥目錄》的規(guī)定執(zhí)行，門診統(tǒng)籌資金與大病統(tǒng)籌資金合為一個科目。

4、住院和部分特殊病種門診補償管理

住院費用實行按比例補償，一年累計補償金額最多達到封頂線。對參合農(nóng)民在一年患同一種疾病連續(xù)轉院治療的只計算其中最高級別醫(yī)院的一次起付線。同一參合農(nóng)民同年度再次住院的，應再次扣除起付線費用（惡性腫瘤需要多次住院化療的病人除外）。部分特殊病種門診費用一年累計金額沒有達到封頂線的應全額補償，超過封頂線的門診費用不予補償。慢性病補償應包括以下病種：惡性腫瘤（包括白血?。┓呕?、重癥尿毒癥透析治療、結核病規(guī)范治療、器官移植抗排異治療、腎病綜合癥、系統(tǒng)性紅白狼瘡、精神分裂癥、腦血管后遺癥、高血壓Ⅲ期、帕金森氏病、嚴重慢性肝硬化、慢性再生障礙性貧血、心功能Ⅱ級（心力衰竭）、冠心病心絞痛（三級以上）、糖尿病并發(fā)癥、類風濕性關節(jié)炎。

慢性病應由專家鑒定或先期病歷核查認定。不設起付線，費用累計計算，分病種定額補償。一年定期體檢、定期結報。

5、報銷比例

住院補償：住院補償封頂線4.5萬元。參合農(nóng)民住院費用補償比例：一級醫(yī)院（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）75%、二級醫(yī)院（旗縣區(qū)醫(yī)院）65%、三級醫(yī)院40%。一級醫(yī)院、二級醫(yī)院、三級醫(yī)院住院起付線分別為50元、100元、500元。

參合農(nóng)民住院醫(yī)藥費報銷結算公式：醫(yī)藥費用總額—起付線—自費部分—【（特檢類﹢特治類﹢血液類）×60%﹢特材類×50%】=統(tǒng)籌醫(yī)療費。在定點醫(yī)療機構住院不在實行保底補償。

6、住院分娩補償

住院分娩實行定額補償。正常分娩每次補償300元（超生除外）。如發(fā)生難產(chǎn)、剖腹產(chǎn)等特殊情況，按照住院標準報銷醫(yī)療費用。

7、白障手術補償

白障患者進行門診人工晶體植入手術，每一側患眼一次性補助500元。

8、其他補償

（1）各級定點醫(yī)療機構要嚴格執(zhí)行《新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本藥品目錄》（以下簡稱《基本藥品目錄》）?！痘舅幤纺夸洝返乃幬?，納入補償范圍。

定點醫(yī)療結構《基本藥品目錄》外用藥費用占藥費的比重，鄉(xiāng)鎮(zhèn)級定點醫(yī)療機構（一級醫(yī)院）不超過5%，縣級定點醫(yī)療機構（二級醫(yī)院）不超過10%，三級定點醫(yī)療機構不得超過15%。超過以上比例的，將予以通報批評，并視情節(jié)嚴重者處以3-5倍罰款，并對超過比例的目錄外藥費從其補償款中扣除，返還新農(nóng)合基金專戶，調劑使用。

（2）各級定點醫(yī)療機構要嚴格執(zhí)行《新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金不予支付和支付部分費用的診療項目與醫(yī)療服務設施范圍（試行）》。

（3）積極開展單病種定額付費支付方式。選擇常見病種開展試點，逐步擴大病種。按照醫(yī)療成本確定病種收費價格，合理確定病人自付和基金支付的比例。要加強對病種確認和出入院標準審核和管理。禁止醫(yī)療機構采取“診斷升級”或“小病大治”等辦法，抬高單病種病例的費用。

（4）參合農(nóng)民在日常生活和勞動中發(fā)生的意外傷害，若無他方責任，則應納入相關補償范圍（不含不予支付的項目）。在醫(yī)藥費報銷前須填寫《參合人員意外受傷就醫(yī)報銷審批表》一式兩份，區(qū)合管辦和定點醫(yī)院各存檔一份（相關證人、村民委員會、交警事故科、轄區(qū)公安派出所、鎮(zhèn)政府（鎮(zhèn)合管辦）及區(qū)合管辦簽字蓋章生效）。對于能夠提供可靠證據(jù)證明無他方責任的意外傷害住院醫(yī)藥費用原則上比照疾病住院補償規(guī)定執(zhí)行；對于不能提供可靠證據(jù)證明無他方責任的意外傷害住院治療的醫(yī)藥費用，比照疾病住院補償規(guī)定測算的擬補償額的70%執(zhí)行；對于他方有責任但無法履行賠償責任的特大意外傷害（本不該新農(nóng)合承擔補償責任，但出于人道考慮，酌情給予補償）建議對其住院費用超過5000元以上的部分，比照疾病住院補償規(guī)定測算的擬補償額的50%執(zhí)行。意外傷害補償應在一定范圍公示一個月以上，無異議，無舉報，或調查確認后，方可兌付補償金。

（5）繼續(xù)實行合作醫(yī)療補償向中醫(yī)藥傾斜政策

一是中醫(yī)藥服務門診補償：納入中醫(yī)藥服務門診補償?shù)牟》N為上肢骨折和下肢骨折，補償條件是采用中醫(yī)藥治療的非手術病人。補償辦法及標準為：上述病人中醫(yī)藥服務門診補償不設起付線，補償比例為50%，補償金額年封頂線為200元。二是調整中醫(yī)藥服務住院費用優(yōu)惠補償比例，參合患者住院中醫(yī)藥總費用占住院總費用70%（含70%）以上的，住院報銷不設起付線，補償比例同時提高10%。中藥飲片除單味使用不予報銷外，復方使用均納入新農(nóng)合報銷范圍。

（6）對參加新農(nóng)合的獨生子女戶和雙女結扎戶在同級醫(yī)療機構報銷比例上提高10%（獨生子女戶和雙女結扎戶證明由區(qū)人口和計劃生育局出具）。

（7）既參加新農(nóng)合又參加了商業(yè)醫(yī)療保險的農(nóng)民住院可以憑住院醫(yī)藥費用發(fā)票和醫(yī)院費用清單等復印件及保險公司結報單據(jù)等材料到新農(nóng)合管理機構按規(guī)定辦理補償。補償待遇與未參加商業(yè)醫(yī)療保險的參合農(nóng)民同等對待。對目前同時參加兩種由政府舉辦的醫(yī)療保險的農(nóng)民和在校學生，可享受兩次補償。

（8）在住院期間因病情需要到院外進行檢查的費用計入當次住院醫(yī)藥費用，但檢查費用按檢查醫(yī)院級別對應的補償比例給予補償。

（9）不按規(guī)定轉診在定點醫(yī)療機構名單外的醫(yī)院就診的病人原則上不予補償，確定屬特殊情況補償標準降10%。

（10）當年新出生嬰兒，隨其父母親享受新型農(nóng)村合作醫(yī)療待遇。

五、醫(yī)療服務管理

1、定點醫(yī)療機構管理。區(qū)衛(wèi)生局按照《新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構管理暫行辦法》的要求，批準設置本行政區(qū)域的區(qū)級及區(qū)級以下新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構；定點醫(yī)療機構經(jīng)審查批準后，發(fā)給“新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構資格證書”，并向社會公布。參加合作醫(yī)療的農(nóng)民可以在定點醫(yī)療機構自主選擇醫(yī)療機構就醫(yī)。新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦機構應與定點醫(yī)療機構簽訂合同，明確雙方的權利、責任和義務。定點醫(yī)療機構要通過建立各項管理制度，保證服務質量，提高服務效率。各級衛(wèi)生行政部門和合作醫(yī)療管理委員會要定期對醫(yī)療機構的服務質量進行監(jiān)督和管理。

2、轉診制度。按照《新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療救助管理暫行辦法》的要求，建立科學的逐級轉診及雙向轉診制度，合理分流病人，降低醫(yī)療服務成本。

3、嚴格執(zhí)行“兩個目錄”。要嚴格執(zhí)行規(guī)定的用藥范圍和診療項目，定點醫(yī)療機構必須按照衛(wèi)生廳制定的《新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療基本藥物目錄》（衛(wèi)農(nóng)字［2008］761號）規(guī)定的用藥目錄和《醫(yī)療服務項目價格》（改費字［］1443號）規(guī)定的診療范圍，嚴格控制自付費用的支出。