導(dǎo)語：區(qū)農(nóng)村醫(yī)療門診管理方案一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

第一章總則

第一條為進一步完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，發(fā)揮新農(nóng)合制度互助共濟的作用及鄉(xiāng)村兩級衛(wèi)生機構(gòu)提供基本衛(wèi)生服務(wù)的功能，擴大農(nóng)民的受益面，引導(dǎo)農(nóng)民及時合理就醫(yī)，提高合作醫(yī)療基金的使用率，確保新農(nóng)合制度健康持續(xù)發(fā)展，根據(jù)省衛(wèi)生廳印發(fā)的《新農(nóng)合門診統(tǒng)籌指導(dǎo)意見》和《市區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦法》，特制定本辦法。

第二條新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診統(tǒng)籌(以下簡稱門診統(tǒng)籌)是為切實保障門診基本醫(yī)療待遇，滿足參合農(nóng)民常見病、多發(fā)病的診治需求，從新農(nóng)合基金中提取一定比例的資金，以統(tǒng)籌的形式進行管理，用于參合人員在門診定點醫(yī)療機構(gòu)門診就診所發(fā)生的有效醫(yī)藥費用按規(guī)定比例實行補償?shù)闹贫取?/p>

第三條新農(nóng)合門診統(tǒng)籌堅持以下原則：

1、區(qū)籌區(qū)管、適度保障、鄉(xiāng)村直補;

2、門診統(tǒng)籌基金獨立運行，專賬管理;

3、實行總額預(yù)算、資金預(yù)付、績效掛鉤、結(jié)余歸己的管理辦法;

4、嚴格供方準(zhǔn)入，實行契約管理;

5、報銷實行單人定標(biāo)、按戶封頂，取整結(jié)算。

6、堅持組織監(jiān)督、行業(yè)監(jiān)督和社會監(jiān)督相結(jié)合。

第二章組織機構(gòu)

第四條經(jīng)區(qū)合管辦審批確定的街道衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)和村級醫(yī)療機構(gòu)是門診統(tǒng)籌的定點醫(yī)療機構(gòu)，在區(qū)合療經(jīng)辦中心的統(tǒng)一管理下，負責(zé)門診統(tǒng)籌補償?shù)木唧w實施工作，并接受區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會、監(jiān)督委員會的監(jiān)督管理。試點工作啟動前按一定比例確定首批定點醫(yī)療機構(gòu)，運行一季度后再適當(dāng)增加定點醫(yī)療機構(gòu)。

第五條街道、村兩級合療組織機構(gòu)負責(zé)門診統(tǒng)籌政策的宣傳、參合信息管理、補償公示等，監(jiān)督區(qū)域內(nèi)門診統(tǒng)籌工作的運轉(zhuǎn)情況及定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)行為，監(jiān)督街道衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)管理行為。

第六條區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療技術(shù)專家組負責(zé)全區(qū)門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)的績效考核。各街道設(shè)立由街辦相關(guān)人員、衛(wèi)生院院長、合療科成員、衛(wèi)生院醫(yī)護、財務(wù)人員、村醫(yī)代表等人員組成的門診統(tǒng)籌績效考評小組，在區(qū)新農(nóng)合技術(shù)專家組的指導(dǎo)下負責(zé)實施對村級定點機構(gòu)的績效考核工作。

第七條各街道衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)負責(zé)組織村級定點醫(yī)療機構(gòu)的門診統(tǒng)籌試點工作，由專人負責(zé)管理，并報區(qū)合療經(jīng)辦中心備案。

第八條街道衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)門診統(tǒng)籌的主要職責(zé)：

1、貫徹和落實上級有關(guān)合作醫(yī)療的方針、政策，組織宣傳，實施合作醫(yī)療制度及其它有關(guān)規(guī)定。

2、負責(zé)轄區(qū)門診定點醫(yī)療機構(gòu)資格初審和上報。

3、負責(zé)對轄區(qū)合作醫(yī)療門診補償資金的審核和劃撥工作。

4、對區(qū)域內(nèi)門診定點醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)行為和參合人員的就醫(yī)行為實施監(jiān)督管理。

5、定期組織績效考評工作。

6、負責(zé)門診統(tǒng)籌的培訓(xùn)、宣傳、公示及信息統(tǒng)計工作。

7、完成區(qū)合療經(jīng)辦中心交付的其他工作任務(wù)。

第九條門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)的確定，須嚴格執(zhí)行《市區(qū)新農(nóng)合門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)管理細則》的規(guī)定。由符合條件的街道、村醫(yī)療機構(gòu)自愿申請，街道衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)初審、區(qū)合管辦審批。堅持慎重選點，穩(wěn)步推進，實行動態(tài)管理，嚴格準(zhǔn)入、退出機制。

第三章基金管理

第十條在新農(nóng)合基金中提取一定比例資金作為門診統(tǒng)籌資金，基金實行分賬管理、?？顚Ｓ?，由全區(qū)統(tǒng)一管理使用，當(dāng)年門診統(tǒng)籌資金結(jié)余部分沉淀累積，在下年度門診統(tǒng)籌中調(diào)劑使用。

第十一條實行以定點醫(yī)療機構(gòu)為單位總額預(yù)算、定額包干、結(jié)余歸己(試點期間，結(jié)余不超過15%時歸己、結(jié)余超過15%時超出15%部分扣歸基金)、超支自負。各衛(wèi)生院必須設(shè)立門診統(tǒng)籌基金專賬，按相關(guān)制度做好村級定點醫(yī)療機構(gòu)資金撥付工作。

第十二條區(qū)合療經(jīng)辦中心根據(jù)各定點醫(yī)療機構(gòu)門診統(tǒng)籌基金預(yù)算總額實行按季預(yù)撥制，撥款金額與上一季度的績效掛鉤，前一季度的考核結(jié)果作為下一季度的撥付依據(jù)。

第十三條各門診定點醫(yī)療機構(gòu)建立門診補償臺賬，賬目登記實行微機記賬與手工記賬并行，做到門診補償?shù)怯洷?、合作醫(yī)療證、處方和臺賬相符，準(zhǔn)確無誤。

第四章門診統(tǒng)籌補償

第十四條參合人員在本街道轄區(qū)內(nèi)門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，按規(guī)定獲得門診醫(yī)療補償，采取直通車補償。

(一)補償范圍

門診范圍：1、治療費：肌肉注射、靜脈注射、小兒頭皮靜脈、灌腸、導(dǎo)尿、換藥、小型清創(chuàng)縫合、針灸、火罐;2、醫(yī)技檢查(限衛(wèi)生院);B超、心電圖、X線、化驗等常規(guī)檢查費;3、材料費;4、藥品費(合療目錄內(nèi)的藥品)。

(二)補償標(biāo)準(zhǔn)

1、補償比例：參合人員在門診發(fā)生在補償范圍內(nèi)的費用，執(zhí)行整數(shù)補償，街道衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)報銷比例為40%，村級報銷比例為50%。

2、封頂線：參合人員以家庭為單位，每年按照參合人數(shù)×32為每年封頂線，實行整戶封頂，家庭內(nèi)通用。

(三)補償辦法

1、參合人員門診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，由接診的醫(yī)療機構(gòu)，按補償標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)場辦理結(jié)報補償手續(xù)，由醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)辦人員填寫《合療門診統(tǒng)籌補償?shù)怯洷怼泛汀逗献麽t(yī)療證》享受補助欄目，患者簽字認可。

2、村級定點機構(gòu)每月25日前將各種資料報街道衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)審核，街道衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)每月30日前將本院和村級醫(yī)療機構(gòu)的資料上報區(qū)合療經(jīng)辦中心審核。

第十五條當(dāng)年出生的新生兒隨參合母親自出生時到當(dāng)年12月31日可享受門診統(tǒng)籌補償(家庭封頂線按照實際參合人數(shù)計算)。

第十六條區(qū)外務(wù)工、探親的參合患者，憑當(dāng)年外地門診就醫(yī)的有效材料回本街道合療科辦理補償手續(xù)，具體補償辦法另行制定。

第十七條下列情況不屬于門診補償范圍

1、在本街道之外的醫(yī)療機構(gòu)或本街道非門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)所發(fā)生的費用。

2、《合療用藥目錄》外的藥品費用。

3、與疾病無關(guān)的各種檢查及藥品費用。

4、經(jīng)調(diào)查屬舞弊行為的醫(yī)療費用。

5、本辦法施行日之前產(chǎn)生的門診費用。

6、其它按規(guī)定不列入合作醫(yī)療基金支付范圍的費用。

第五章服務(wù)管理

第十八條街道衛(wèi)生院對村級醫(yī)療機構(gòu)進行資格初審驗收后，報區(qū)合管辦復(fù)審，審核合格的發(fā)給“合作醫(yī)療門診定點醫(yī)療機構(gòu)”證牌，并在本街道、村內(nèi)公示。

第十九條區(qū)合療經(jīng)辦中心與街道衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)簽訂服務(wù)合同，街道衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)與村級定點區(qū)療機構(gòu)簽訂服務(wù)合同，合同中應(yīng)明確權(quán)利、責(zé)任、義務(wù)。

第二十條參合人員憑合療證、身份證(當(dāng)年隨母享受補助的新生兒享受補助時需提供出生醫(yī)學(xué)證明)在本街道轄區(qū)的定點醫(yī)療機構(gòu)就診，定點醫(yī)療機構(gòu)必須為參合人員門診就醫(yī)進行補償，不得以各種理由拒絕。

第二十一條定點醫(yī)療機構(gòu)，在接診時，應(yīng)先驗證、后補償。應(yīng)認真書寫門診病歷、門診日志，使用合療專用處方，出具專用票據(jù)，辦理補償時須向患者講明補償政策后辦理各種登記手續(xù)，開具補助憑證。門診補償各類資料須保存完整，及時歸檔，以備查驗。

第二十二條定點醫(yī)療機構(gòu)要將門診統(tǒng)籌補償項目、門診收費項目標(biāo)準(zhǔn)、合療用藥目錄及價格、補償程序等在醒目位置予以公示，接受社會監(jiān)督。

第二十三條醫(yī)務(wù)人員應(yīng)堅持“因病施治、合理檢查、合理用藥”的原則，嚴禁開大處方、分解處方、濫用藥。按服務(wù)合同，給患者提供服務(wù)。

第二十四條嚴格執(zhí)行基本用藥制度。街、村兩級門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)開展門診統(tǒng)籌服務(wù)時應(yīng)該使用《省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本用藥目錄》之內(nèi)的藥品。

第二十五條各街道轄區(qū)內(nèi)門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)的藥品應(yīng)由街道衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)統(tǒng)一采購、統(tǒng)一價格、統(tǒng)一管理。嚴格執(zhí)行物價部門規(guī)定的藥品加成率。

第二十六條門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)門診復(fù)診率必須控制在20%以內(nèi)，村轉(zhuǎn)街道轉(zhuǎn)診率不超過20%。

第二十七條定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)恪守醫(yī)德規(guī)范，不得擅自停診、推諉參合患者。

第二十八條街道、村門診定點醫(yī)療機構(gòu)及工作人員，應(yīng)認真學(xué)習(xí)并嚴格執(zhí)行國家及省市區(qū)有關(guān)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的政策和規(guī)定，要本著方便群眾、合理控制醫(yī)療服務(wù)成本，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障農(nóng)民身體健康的原則，努力為參合人員提供規(guī)范的、價格適度、質(zhì)量良好的醫(yī)療服務(wù)。

第六章監(jiān)督管理

第二十九條街道衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)及村級定點醫(yī)療機構(gòu)每月要將門診補償情況進行公示，接受群眾監(jiān)督。

第三十條建立舉報投訴制度。區(qū)合療經(jīng)辦中心、街道衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)公布投訴電話，并設(shè)立舉報箱。對群眾的投訴及時查處和回復(fù)。

第三十一條街道新農(nóng)合管理、監(jiān)督領(lǐng)導(dǎo)小組和街道衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)負責(zé)本轄區(qū)門診統(tǒng)籌定點機構(gòu)的監(jiān)督檢查與指導(dǎo)。

第三十二條建立門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)績效考評制度，對各定點醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量、藥品價格及對政策執(zhí)行情況等進行考核，考核結(jié)果與撥付門診統(tǒng)籌金掛鉤，具體細則另行制定。

第三十三條區(qū)合療經(jīng)辦中心每月對各定點醫(yī)療機構(gòu)門診統(tǒng)籌基金使用情況進行檢查，并定期向上級有關(guān)部門匯報。

第三十四條對在實施門診統(tǒng)籌工作中，能認真履行義務(wù)，嚴格執(zhí)行門診統(tǒng)籌工作的各項規(guī)定，工作無差錯的醫(yī)療機構(gòu)，區(qū)合療中心按時全額撥付門診統(tǒng)籌金。

第三十五條對有下列行為之一者，根據(jù)情節(jié)輕重，分別給予通報批評、罰款、取消定點資格或交由衛(wèi)生行政部門處理。構(gòu)成犯罪的，移交司法機關(guān)處理。

1、未實行“直通車”報銷者;

2、弄虛作假、徇私舞弊、合伙套取合療基金者;

3、擅自批準(zhǔn)不屬合療報銷項目者;

4、未執(zhí)行公示制度者;

5、違犯合療規(guī)定，提高或降低補償標(biāo)準(zhǔn)者;

6、各種合療報表、文書不規(guī)范、不按時上報者或不如實填寫門診補償?shù)怯?，不及時填證下賬導(dǎo)致門診基金損失者;

7、其它違反合療管理規(guī)定者。

第三十六條參合人員有下列行為之一者，除追回已補償?shù)尼t(yī)療費用外，視情節(jié)輕重，給予批評教育，乃至?xí)和：席煷觥?/p>

(一)將本戶《合療證》轉(zhuǎn)借他人使用。

(二)利用虛假發(fā)票、處方、冒領(lǐng)合療補償資金的。

(三)因本人原因，不遵守合療辦事程序，造成醫(yī)療費用不能補償而無理取鬧的。

(四)私自涂改《合療證》門診發(fā)票、處方等弄虛作假騙取合療基金的。

(五)非法倒賣合療定點機構(gòu)開出的藥品的。

(六)其它違反合作醫(yī)療管理規(guī)定的。

第三十七條對在新農(nóng)合門診統(tǒng)籌工作中做出優(yōu)異成績的街道合療辦和定點醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員給予表彰獎勵。