導(dǎo)語(yǔ)：衛(wèi)生局項(xiàng)目服務(wù)整體方案一文來(lái)源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀(guān)點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢(xún)客服老師，歡迎參考。

為認(rèn)真貫徹落實(shí)省、市關(guān)于醫(yī)改的總體部署和要求，全面推動(dòng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的高效實(shí)施，加快基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化進(jìn)程，提高城鄉(xiāng)居民的健康水平，現(xiàn)制定2012年基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目工作方案如下。

一、工作目標(biāo)

2012年，在全縣的衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、站（以下稱(chēng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)）全面實(shí)施基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，圓滿(mǎn)完成居民健康檔案電子化建設(shè)和信息更新利用、健康教育、預(yù)防接種、傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告和處理、0—6歲兒童保健管理、孕產(chǎn)婦保健管理、老年人健康管理、慢性病管理、重性精神疾病管理、衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管和減鹽防控高血壓綜合干預(yù)等工作任務(wù)。具體目標(biāo)為：

1、為居民建立健康檔案。紙質(zhì)健康檔案建檔率達(dá)90%以上，電子檔案率達(dá)90%以上，健康檔案合格率達(dá)95%以上，健康檔案使用率達(dá)30%以上，健康檔案確認(rèn)率達(dá)到90%以上。

2、向城鄉(xiāng)居民提供多種形式的健康教育服務(wù)。健康教育覆蓋率達(dá)90%以上，城鄉(xiāng)居民健康知識(shí)知曉率達(dá)90%以上，健康行為形成率達(dá)85%以上。

3、為適齡兒童免費(fèi)接種國(guó)家免疫規(guī)劃疫苗。0-6歲兒童建證、建卡率100%，預(yù)防接種覆蓋率100%，常規(guī)和基礎(chǔ)免疫全程接種率95%以上。

4、0-6歲兒童健康管理。新生兒訪(fǎng)視率達(dá)90%以上，兒童健康管理率90%以上，兒童系統(tǒng)化管理率達(dá)85%以上。

5、孕產(chǎn)婦健康管理。早孕建冊(cè)率達(dá)90%以上，孕產(chǎn)婦健康管理率達(dá)90%以上，產(chǎn)后訪(fǎng)視率達(dá)85%以上。

6、老年人健康管理。老年人健康管理率達(dá)80%以上，老年人健康體檢表完整率達(dá)95%以上。

7、做好傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告和處理工作。傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件信息網(wǎng)絡(luò)直報(bào)及時(shí)率100%，突發(fā)公共衛(wèi)生事件處置率100%，傳染病疫情疫點(diǎn)處置率達(dá)90%以上。

8、扎實(shí)開(kāi)展慢性病綜合防控工作。高血壓和Ⅱ型糖尿病登記建檔率達(dá)70%以上，規(guī)范化管理率達(dá)85%以上，控制率50%以上；建立自我管理小組并規(guī)范開(kāi)展自我管理活動(dòng)覆蓋率達(dá)30%以上；門(mén)診35歲以上就診測(cè)血壓覆蓋率100%，測(cè)血壓登記率95%以上，門(mén)診慢病患者就診信息利用率100%；慢病監(jiān)測(cè)報(bào)告率達(dá)95%以上，納入管理的高血壓和糖尿病患者健康體檢率達(dá)95%以上，高危人群主動(dòng)監(jiān)測(cè)和核心指標(biāo)監(jiān)測(cè)覆蓋率100%。

9、加強(qiáng)重性精神疾病患者管理。重性精神疾病患者登記建檔率達(dá)85%以上，建檔患者網(wǎng)絡(luò)直報(bào)率100%，隨訪(fǎng)服務(wù)系統(tǒng)化、規(guī)范化管理率達(dá)95%以上，動(dòng)態(tài)化管理率100%。

10、落實(shí)公共衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管工作。信息報(bào)告實(shí)行零報(bào)告制度，每月一次，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)報(bào)告信息，衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管信息報(bào)告率達(dá)到85%，積極協(xié)助開(kāi)展公共場(chǎng)所衛(wèi)生、飲用水衛(wèi)生安全、學(xué)校衛(wèi)生監(jiān)督；對(duì)非法行醫(yī)和非法采供血巡查次數(shù)全年不少于4次。

11、落實(shí)減鹽防控高血壓綜合干預(yù)工作。減鹽防控高血壓宣傳教育覆蓋率90%以上，控鹽勺干預(yù)工具使用覆蓋率70%以上，低鹽膳食行為形成率80%以上，示范餐廳食堂覆蓋率50%以上。

12、創(chuàng)建示范村衛(wèi)生室覆蓋率達(dá)30%以上，創(chuàng)建“健康社區(qū)”、“健康村居”覆蓋率30%以上。

二、主要內(nèi)容和工作任務(wù)

（一）加強(qiáng)信息化建設(shè)和管理。在2011年基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目信息管理系統(tǒng)建設(shè)的基礎(chǔ)上，對(duì)系統(tǒng)項(xiàng)目?jī)?nèi)容進(jìn)行更新、添加和完善，做好信息系統(tǒng)的管理和信息數(shù)據(jù)利用。探索居民健康信息卡在衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的推廣應(yīng)用，方便居民看病就醫(yī)和開(kāi)展健康管理信息共享。

（二）強(qiáng)化基層技術(shù)培訓(xùn)和指導(dǎo)。2012年，組建縣級(jí)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目基層責(zé)任指導(dǎo)團(tuán)隊(duì)，負(fù)責(zé)技術(shù)培訓(xùn)、定期現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)和督導(dǎo)評(píng)估。各衛(wèi)生院也要組建相應(yīng)的技術(shù)隊(duì)伍，分片包干、責(zé)任到人，負(fù)責(zé)對(duì)轄區(qū)村衛(wèi)生室的培訓(xùn)、指導(dǎo)和考核。每年開(kāi)展常規(guī)技術(shù)培訓(xùn)達(dá)4次以上，督導(dǎo)檢查每季度一次，考核周期為半年和整年，切實(shí)提高基本公共衛(wèi)生服務(wù)能力和服務(wù)質(zhì)量。

（三）扎實(shí)推進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目

1、以婦女、兒童、老年人、殘疾人、慢性病人等人群為重點(diǎn)，在自愿的基礎(chǔ)上，為轄區(qū)常住人口建立統(tǒng)一、規(guī)范的居民健康檔案。健康檔案主要信息包括居民基本信息、主要健康問(wèn)題及衛(wèi)生服務(wù)記錄等。健康檔案要及時(shí)更新，并逐步實(shí)行信息化管理。

2、進(jìn)一步加強(qiáng)健康教育工作。按照服務(wù)規(guī)范要求，針對(duì)重點(diǎn)人群（高血壓和糖尿病患者及高危人群、老年人、中小學(xué)生、家庭主婦、公共餐廳和食堂廚師等），開(kāi)展多種形式健康教育和健康促進(jìn)活動(dòng)，提高健康教育覆蓋率、健康知識(shí)知曉率和健康行為形成率。一是印發(fā)12種以上宣傳資料，通過(guò)宣傳日宣傳咨詢(xún)、入戶(hù)發(fā)放和候診大廳、門(mén)診擺放取閱等形式，讓居民學(xué)習(xí)了解健康知識(shí)；二是面向全體居民、家庭主婦、慢病患者和高危人群等開(kāi)展每月一次健康知識(shí)講座；三是在門(mén)診大廳、輸液室、健康教育活動(dòng)室等場(chǎng)所設(shè)置視頻播放器，每天視頻播放宣傳健康生活方式知識(shí)、疾病防控等內(nèi)容，每年播放音像資料不少于6種；四是收集轄區(qū)黨政事業(yè)單位、衛(wèi)生工作人員及重點(diǎn)人群手機(jī)用戶(hù)不少于200個(gè)，開(kāi)通并定期接收健康短信，通過(guò)轉(zhuǎn)發(fā)、口頭傳播等形式傳播健康知識(shí)，擴(kuò)大健康短信利用覆蓋面；五是利用各種健康主題日設(shè)立宣傳咨詢(xún)站、發(fā)放宣傳資料等開(kāi)展公眾宣傳咨詢(xún)活動(dòng)每年不少于9次；六是在轄區(qū)村、公共場(chǎng)所設(shè)置宣傳欄覆蓋率達(dá)90%以上，定期更新宣傳內(nèi)容，面向居民開(kāi)展健康教育宣傳；七是醫(yī)務(wù)人員提供門(mén)診醫(yī)療、入戶(hù)隨訪(fǎng)等衛(wèi)生服務(wù)過(guò)程中，面對(duì)面開(kāi)展針對(duì)性個(gè)體化健康知識(shí)和健康技能教育，個(gè)體化健康教育覆蓋率達(dá)100%，門(mén)診醫(yī)療個(gè)體化健康教育率達(dá)95%以上，入戶(hù)隨訪(fǎng)個(gè)體化健康教育率100%。

3、加強(qiáng)預(yù)防接種管理，鞏固免疫預(yù)防成果。加強(qiáng)基層專(zhuān)業(yè)隊(duì)伍技術(shù)培訓(xùn)，嚴(yán)格落實(shí)疫苗冷鏈管理和預(yù)防接種工作規(guī)范，推進(jìn)擴(kuò)大國(guó)家免疫規(guī)劃工作的進(jìn)一步落實(shí)，確保適齡兒童免疫接種率達(dá)95%以上；做好疫苗查漏補(bǔ)種和強(qiáng)化免疫工作，接種率達(dá)到相應(yīng)的要求，建立有效的免疫屏障，控制疫苗可控傳染病的發(fā)生。做好疑似接種異常反應(yīng)的監(jiān)測(cè)報(bào)告，積極處理疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)，防止事態(tài)擴(kuò)大。

4、強(qiáng)化0-6歲兒童健康管理，提高新生兒健康水平。一是新生兒家庭訪(fǎng)視。新生兒出院后1周內(nèi)，醫(yī)務(wù)人員到新生兒家中進(jìn)行產(chǎn)后訪(fǎng)視，了解出生時(shí)情況、預(yù)防接種情況和新生兒疾病篩查情況等。觀(guān)察家居環(huán)境，重點(diǎn)詢(xún)問(wèn)和觀(guān)察喂養(yǎng)、睡眠、大小便、黃疸、臍部情況、口腔發(fā)育等。為新生兒測(cè)量體溫、記錄出生時(shí)體重、身長(zhǎng)，進(jìn)行體格檢查，同時(shí)建立《0～6歲兒童保健手冊(cè)》。根據(jù)新生兒的具體情況，有針對(duì)性地對(duì)家長(zhǎng)進(jìn)行母乳喂養(yǎng)、護(hù)理和常見(jiàn)疾病預(yù)防指導(dǎo)。如果發(fā)現(xiàn)新生兒未接種卡介苗和第1劑乙肝疫苗，提醒家長(zhǎng)盡快補(bǔ)種。如果發(fā)現(xiàn)新生兒未接受新生兒疾病篩查，告知家長(zhǎng)到縣婦保院補(bǔ)篩。對(duì)于低出生體重、早產(chǎn)、雙多胎或有出生缺陷的新生兒根據(jù)實(shí)際情況增加訪(fǎng)視次數(shù)。二是新生兒滿(mǎn)月健康管理。新生兒滿(mǎn)28天后，結(jié)合接種乙肝疫苗第二針，在衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行隨訪(fǎng)。重點(diǎn)詢(xún)問(wèn)和觀(guān)察新生兒的喂養(yǎng)、睡眠、大小便、黃疸等情況，對(duì)其進(jìn)行體重、身長(zhǎng)測(cè)量、體格檢查和發(fā)育評(píng)估。三是嬰幼兒健康管理。時(shí)間分別在3、6、8、12、18、24、30、36月齡時(shí)，共8次。建議結(jié)合兒童預(yù)防接種時(shí)間增加隨訪(fǎng)次數(shù)。服務(wù)內(nèi)容包括詢(xún)問(wèn)上次隨訪(fǎng)到本次隨訪(fǎng)之間的嬰幼兒喂養(yǎng)、患病等情況，進(jìn)行體格檢查，做生長(zhǎng)發(fā)育和心理行為發(fā)育評(píng)估，進(jìn)行母乳喂養(yǎng)、輔食添加、心理行為發(fā)育、意外傷害預(yù)防、口腔保健、中醫(yī)保健、常見(jiàn)疾病防治等健康指導(dǎo)。在嬰幼兒6～8、18、30月齡時(shí)分別進(jìn)行1次血常規(guī)檢測(cè)。在6、12、24、36月齡時(shí)使用聽(tīng)性行為觀(guān)察法分別進(jìn)行1次聽(tīng)力篩查。在每次進(jìn)行預(yù)防接種前均要檢查有無(wú)禁忌癥，若無(wú)，體檢結(jié)束后接受疫苗接種。四是學(xué)齡前兒童健康管理。為4～6歲兒童每年提供一次健康管理服務(wù)。散居兒童的健康管理服務(wù)應(yīng)在衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行，集體兒童可在托幼機(jī)構(gòu)進(jìn)行。服務(wù)內(nèi)容包括詢(xún)問(wèn)上次隨訪(fǎng)到本次隨訪(fǎng)之間的膳食、患病等情況，進(jìn)行體格檢查，生長(zhǎng)發(fā)育和心理行為發(fā)育評(píng)估，血常規(guī)檢測(cè)和視力篩查，進(jìn)行合理膳食、心理行為發(fā)育、意外傷害預(yù)防、口腔保健、中醫(yī)保健、常見(jiàn)疾病防治等健康指導(dǎo)。在每次進(jìn)行預(yù)防接種前均要檢查有無(wú)禁忌癥，若無(wú)，體檢結(jié)束后接受疫苗接種。五是健康問(wèn)題處理。對(duì)健康管理中發(fā)現(xiàn)的有營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、單純性肥胖等情況的兒童應(yīng)當(dāng)分析其原因，給出指導(dǎo)或轉(zhuǎn)診的建議。對(duì)口腔發(fā)育異常（唇腭裂、高鄂弓、誕生牙）、齲齒、視力低?；蚵?tīng)力異常兒童應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診。

5、規(guī)范孕產(chǎn)婦健康管理，不斷推進(jìn)孕產(chǎn)婦保健工作。一是孕12周前為孕婦建立《孕產(chǎn)婦保健手冊(cè)》，并進(jìn)行第1次產(chǎn)前隨訪(fǎng)。首先對(duì)孕婦健康狀況進(jìn)行評(píng)估：詢(xún)問(wèn)既往史、家族史、個(gè)人史等，觀(guān)察體態(tài)、精神等，并進(jìn)行一般體檢、婦科檢查和血常規(guī)、尿常規(guī)、血型、肝功能、腎功能、乙型肝炎檢查。其次是開(kāi)展孕早期個(gè)人衛(wèi)生、心理和營(yíng)養(yǎng)保健指導(dǎo)，特別要強(qiáng)調(diào)避免致畸因素和疾病對(duì)胚胎的不良影響，同時(shí)進(jìn)行產(chǎn)前篩查和產(chǎn)前診斷的宣傳告知，再次是根據(jù)檢查結(jié)果填寫(xiě)第1次產(chǎn)前隨訪(fǎng)服務(wù)記錄表，對(duì)具有妊娠危險(xiǎn)因素和可能有妊娠禁忌癥或嚴(yán)重并發(fā)癥的孕婦，及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，并在2周內(nèi)隨訪(fǎng)轉(zhuǎn)診結(jié)果。二是孕16～20周、21～24周各進(jìn)行1次隨訪(fǎng)，對(duì)孕婦的健康狀況和胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育情況進(jìn)行評(píng)估和指導(dǎo)。首先是孕婦健康狀況評(píng)估：通過(guò)詢(xún)問(wèn)、觀(guān)察、一般體格檢查、產(chǎn)科檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)孕婦健康和胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育狀況進(jìn)行評(píng)估，識(shí)別需要做產(chǎn)前診斷和需要轉(zhuǎn)診的高危重點(diǎn)孕婦。其次是對(duì)未發(fā)現(xiàn)異常的孕婦，除了進(jìn)行孕期的個(gè)人衛(wèi)生、心理、運(yùn)動(dòng)和營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)外，還應(yīng)進(jìn)行預(yù)防出生缺陷的產(chǎn)前篩查和產(chǎn)前診斷的宣傳告知。對(duì)發(fā)現(xiàn)有異常的孕婦，要及時(shí)轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。出現(xiàn)危急征象的孕婦，要立即轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。三是孕晚期健康管理。首先是督促孕產(chǎn)婦在孕28～36周、37～40周去有助產(chǎn)資質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)各進(jìn)行1次隨訪(fǎng)。其次開(kāi)展孕產(chǎn)婦自我監(jiān)護(hù)方法、促進(jìn)自然分娩、母乳喂養(yǎng)以及孕期并發(fā)癥、合并癥防治指導(dǎo)。對(duì)隨訪(fǎng)中發(fā)現(xiàn)的高危孕婦應(yīng)根據(jù)就診醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的建議督促其酌情增加隨訪(fǎng)次數(shù)。隨訪(fǎng)中若發(fā)現(xiàn)有意外情況，建議其及時(shí)轉(zhuǎn)診。四是產(chǎn)后訪(fǎng)視衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在收到分娩醫(yī)院轉(zhuǎn)來(lái)的產(chǎn)婦分娩信息后，應(yīng)于3～7天內(nèi)到產(chǎn)婦家中進(jìn)行產(chǎn)后訪(fǎng)視，進(jìn)行產(chǎn)褥期健康管理，加強(qiáng)母乳喂養(yǎng)和新生兒護(hù)理指導(dǎo),同時(shí)進(jìn)行新生兒訪(fǎng)視。首先通過(guò)觀(guān)察、詢(xún)問(wèn)和檢查，了解產(chǎn)婦一般情況、乳房、子宮、惡露、會(huì)陰或腹部傷口恢復(fù)等情況。對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行產(chǎn)褥期保健指導(dǎo)，對(duì)母乳喂養(yǎng)困難、產(chǎn)后便秘、痔瘡、會(huì)陰或腹部傷口等問(wèn)題進(jìn)行處理。發(fā)現(xiàn)有產(chǎn)褥感染、產(chǎn)后出血、子宮復(fù)舊不佳、妊娠合并癥未恢復(fù)者以及產(chǎn)后抑郁等問(wèn)題的產(chǎn)婦，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)一步檢查、診斷和治療。通過(guò)觀(guān)察、詢(xún)問(wèn)和檢查了解新生兒的基本情況。五是產(chǎn)后42天健康檢查。衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為正常產(chǎn)婦做產(chǎn)后健康檢查，異常產(chǎn)婦到原分娩醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)檢查。通過(guò)詢(xún)問(wèn)、觀(guān)察、一般體檢和婦科檢查，必要時(shí)進(jìn)行輔助檢查對(duì)產(chǎn)婦恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)估。對(duì)產(chǎn)婦應(yīng)進(jìn)行性保健、避孕、預(yù)防生殖道感染、純母乳喂養(yǎng)6個(gè)月、嬰幼營(yíng)養(yǎng)等方面的指導(dǎo)。

不能開(kāi)展孕產(chǎn)婦和兒童健康管理的衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)可委托縣婦保院進(jìn)行管理，具體事宜由雙方協(xié)商解決。

6、老年人健康管理。一是每年為老年人提供1次健康管理服務(wù)，包括生活方式和健康狀況評(píng)估、體格檢查、輔助檢查和健康指導(dǎo)。二是掌握轄區(qū)內(nèi)65歲以上老年人口數(shù)量和有關(guān)情況，進(jìn)行健康指導(dǎo)，實(shí)行動(dòng)態(tài)管理。每年對(duì)65歲以上老年人進(jìn)行1次健康管理服務(wù)的基礎(chǔ)上，按照居民健康檔案規(guī)范做好體檢表的填寫(xiě)、更新，做好老年人生活自理能力評(píng)估，及時(shí)將體檢結(jié)果告知居民本人，并由居民本人進(jìn)行簽字確認(rèn)，并錄入到電子檔案系統(tǒng)中。

7、加強(qiáng)重點(diǎn)傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告和處理工作。加強(qiáng)手足口病等腸道傳染病防控，積極落實(shí)前置性綜合防控措施；加強(qiáng)傳染病疫情和突發(fā)公共衛(wèi)生事件信息監(jiān)測(cè)報(bào)告，傳染病疫情做到月不漏報(bào)、無(wú)月零缺報(bào)，傳染病疫情和突發(fā)公共衛(wèi)生事件信息及時(shí)報(bào)告率100%；加強(qiáng)傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件調(diào)查和疫點(diǎn)處置工作，突發(fā)公共衛(wèi)生事件調(diào)查處置率100%，傳染病疫情疫點(diǎn)處置率達(dá)90%以上，有效控制疫情蔓延，努力降低發(fā)病率，力爭(zhēng)不出現(xiàn)重癥和死亡病例；加強(qiáng)艾滋病、結(jié)核病等重點(diǎn)傳染病防控，協(xié)助專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)做好現(xiàn)癥病人的規(guī)范治療和管理；加強(qiáng)出血熱防控，積極協(xié)助專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)做好個(gè)案流行病學(xué)調(diào)查和疫點(diǎn)處置相關(guān)工作，有效控制發(fā)病率。

8、扎實(shí)開(kāi)展慢性病綜合防控工作，鞏固慢病示范縣創(chuàng)建成果。一是高危人群發(fā)現(xiàn)和干預(yù)。進(jìn)一步加強(qiáng)門(mén)診35歲以上就診測(cè)血壓登記制度，門(mén)診測(cè)血壓覆蓋率100%，測(cè)血壓登記率達(dá)95%以上，測(cè)血壓信息和慢病患者就診信息利用率95%以上；以鎮(zhèn)、社區(qū)為單位，完成轄區(qū)內(nèi)慢病高危人群主動(dòng)監(jiān)測(cè)和核心指標(biāo)監(jiān)測(cè)工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)高血壓和糖尿病患者，早管理、早控制，二是患者管理。高血壓和糖尿病患者登記建檔率達(dá)70%以上，建卡率100%；隨訪(fǎng)服務(wù)以門(mén)診隨訪(fǎng)為主，入戶(hù)隨訪(fǎng)為輔，認(rèn)真做好已建檔慢病患者的常規(guī)管理，每年提供不少于4次隨訪(fǎng)服務(wù)，隨訪(fǎng)服務(wù)信息真實(shí)；繼續(xù)開(kāi)展慢病患者自我管理活動(dòng)，鞏固2011年慢病自我管理活動(dòng)成果，規(guī)范開(kāi)展自我管理活動(dòng)轄區(qū)村覆蓋率達(dá)30%以上，自我管理活動(dòng)信息利用率100%，提高管理質(zhì)量；對(duì)納入管理的高血壓和糖尿病患者進(jìn)行1次較為全面的健康體檢，可與65歲以上老年人健康體檢或隨訪(fǎng)服務(wù)相結(jié)合；做好慢病患者系統(tǒng)化、規(guī)范化、動(dòng)態(tài)化管理，規(guī)范化管理率達(dá)85%以上，血壓和血糖控制率達(dá)50%以上，年內(nèi)動(dòng)態(tài)管理達(dá)10%以上。三是加強(qiáng)慢病監(jiān)測(cè)報(bào)告工作。認(rèn)真落實(shí)死因監(jiān)測(cè)報(bào)告工作，報(bào)告數(shù)達(dá)到粗死亡率的6.3‰以上，加強(qiáng)部門(mén)間協(xié)調(diào)，定期開(kāi)展主動(dòng)搜索工作，死亡證明書(shū)（推斷書(shū)）四聯(lián)單利用率100%；加強(qiáng)腦卒中和冠心病監(jiān)測(cè)報(bào)告，2012年起，各衛(wèi)生院要落實(shí)門(mén)診腦卒中、冠心病監(jiān)測(cè)登記報(bào)告制度，實(shí)行門(mén)診醫(yī)生負(fù)責(zé)制，對(duì)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診門(mén)診康復(fù)治療的腦卒中、冠心病患者進(jìn)行登記和報(bào)告；納入系統(tǒng)管理的高血壓和糖尿病患者增加并發(fā)癥隨訪(fǎng)內(nèi)容，鄉(xiāng)村醫(yī)生對(duì)隨訪(fǎng)發(fā)現(xiàn)的腦卒中和冠心病及時(shí)登記報(bào)告。做好腫瘤發(fā)病登記報(bào)告，對(duì)轄區(qū)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診的腫瘤患者進(jìn)行登記報(bào)告，嚴(yán)格控制漏報(bào)率；要做好慢病監(jiān)測(cè)及時(shí)審核、剔重、補(bǔ)充和訂正工作，確保監(jiān)測(cè)報(bào)告質(zhì)量。四是認(rèn)真開(kāi)展示范創(chuàng)建工作。鞏固示范村居、示范餐廳、食堂創(chuàng)建成果，逐步擴(kuò)大示范創(chuàng)建覆蓋面，高質(zhì)量完成2012年度基層醫(yī)療衛(wèi)生單位示范創(chuàng)建任務(wù)，各類(lèi)功能單位示范創(chuàng)建覆蓋率30%以上。五是做好信息數(shù)據(jù)的利用。年底（11月30日）將管理系統(tǒng)中的高血壓和糖尿病患者，從建檔建卡管理、隨訪(fǎng)服務(wù)和自我管理活動(dòng)情況、規(guī)范化管理情況、控制情況、并發(fā)癥發(fā)生情況、死亡情況等諸方面進(jìn)行年度統(tǒng)計(jì)分析，形成管轄區(qū)域內(nèi)的慢病患者管理情況分析評(píng)價(jià)報(bào)告，將轄區(qū)內(nèi)慢病監(jiān)測(cè)報(bào)告數(shù)據(jù)形成年度分析報(bào)告，年底考核前一并報(bào)縣衛(wèi)生局防保科，作為年度慢病患者管理和慢病監(jiān)測(cè)報(bào)告工作質(zhì)量的評(píng)價(jià)依據(jù)。

9、做好重性精神疾病管理工作。進(jìn)一步落實(shí)重性精神疾病發(fā)現(xiàn)登記和建檔工作，隨時(shí)發(fā)現(xiàn)新的患者及時(shí)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)；按患病率1%的比率完成轄區(qū)85%以上重性精神疾病登記建檔任務(wù)，確保信息真實(shí)、準(zhǔn)確，按照管理規(guī)范要求，對(duì)患者進(jìn)行系統(tǒng)化管理，每年提供不少于4次隨訪(fǎng)服務(wù)，隨訪(fǎng)服務(wù)信息真實(shí)，做到規(guī)范、系統(tǒng)、動(dòng)態(tài)管理。

10、加強(qiáng)衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管工作。健全衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管服務(wù)有關(guān)工作制度，配備至少2名以上的衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管人員負(fù)責(zé)衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管工作，明確責(zé)任分工，負(fù)責(zé)公共場(chǎng)所、生活飲用水監(jiān)督協(xié)管和協(xié)助開(kāi)展檢測(cè)工作；負(fù)責(zé)學(xué)校衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管，指導(dǎo)學(xué)校健康教育；負(fù)責(zé)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督協(xié)管，對(duì)轄區(qū)內(nèi)非法行醫(yī)、非法采供血開(kāi)展巡訪(fǎng)，定期開(kāi)展各類(lèi)衛(wèi)生監(jiān)督巡查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)報(bào)告信息，做好有關(guān)記錄，記錄內(nèi)容齊全完整、真實(shí)準(zhǔn)確、書(shū)寫(xiě)規(guī)范。實(shí)行監(jiān)督協(xié)管工作月報(bào)、零報(bào)告制度。

11、實(shí)施減鹽防控高血壓綜合干預(yù)工作。按照《省減鹽防控高血壓項(xiàng)目實(shí)施方案》和《縣減鹽防控高血壓項(xiàng)目實(shí)施方案》要求，逐步推進(jìn)減鹽防控高血壓綜合干預(yù)工作的實(shí)施，確保階段性項(xiàng)目工作目標(biāo)的完成。以講座、發(fā)放宣傳資料、宣傳欄、視頻播放、墻體宣傳標(biāo)語(yǔ)等多種形式大力開(kāi)展覆蓋全縣城鄉(xiāng)居民的減鹽防控高血壓宣傳教育，覆蓋率達(dá)90%以上，城鄉(xiāng)居民減鹽防控高血壓相關(guān)知識(shí)知曉率90%；向城鄉(xiāng)居民發(fā)放干預(yù)工具，家庭覆蓋率70%以上，并指導(dǎo)居民正確使用，掌握并接受低鹽膳食制作技術(shù)，使轄區(qū)居民低鹽膳食行為形成率80%以上。

三、保障措施

（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。醫(yī)改基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目是一項(xiàng)重要的民生工程。各基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要進(jìn)一步提高對(duì)這項(xiàng)工作重要性的認(rèn)識(shí)，切實(shí)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，進(jìn)一步健全完善基本公共衛(wèi)生服務(wù)職能科室，將這項(xiàng)工作納入整個(gè)基層衛(wèi)生工作的重要內(nèi)容抓實(shí)抓好，確保工作取得實(shí)效。

（二）強(qiáng)化督導(dǎo)考核

1、按照2011年國(guó)家和省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)規(guī)范要求，結(jié)合實(shí)際，進(jìn)一步完善基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目督導(dǎo)考核標(biāo)準(zhǔn)，建立統(tǒng)一規(guī)范的督導(dǎo)考核機(jī)制。要建立縣級(jí)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目基層指導(dǎo)團(tuán)隊(duì)，強(qiáng)化專(zhuān)業(yè)技術(shù)培訓(xùn)和業(yè)務(wù)指導(dǎo)。

2、各衛(wèi)生院要進(jìn)一步明確承擔(dān)基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作的村級(jí)單位、服務(wù)范圍和服務(wù)職責(zé)，嚴(yán)格落實(shí)工作責(zé)任，核實(shí)本轄區(qū)內(nèi)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目任務(wù)量。

3、要嚴(yán)格執(zhí)行每月一調(diào)度，每季度一督導(dǎo)，半年一考核和年度綜合考評(píng)的“四個(gè)一”督導(dǎo)考核機(jī)制，推動(dòng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目規(guī)范、高效實(shí)施，確保工作質(zhì)量和工作效率，衛(wèi)生局將加大衛(wèi)生院對(duì)村衛(wèi)生室的督導(dǎo)情況的考核力度。

4、要根據(jù)實(shí)際工作量，從人均基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)中按照30%左右的比例統(tǒng)籌安排村衛(wèi)生室的基本公共衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)所需經(jīng)費(fèi)，并按照“誰(shuí)承擔(dān)任務(wù)誰(shuí)獲得補(bǔ)償”的原則予以撥付，衛(wèi)生院不得擠占、截留或挪用。

（三）嚴(yán)格落實(shí)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目月報(bào)制度。嚴(yán)格按照省市要求，充分利用我縣信息化建設(shè)的優(yōu)勢(shì)，建立和完善基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目月報(bào)告制度，各基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在每月的28日前將本月各服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)展情況以月報(bào)表的方式上報(bào)至縣衛(wèi)生局。