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城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革論文

淺議我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的建立和完善

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度是我國現(xiàn)行的基本醫(yī)療制度，它是1998年底，在改變了原計劃經(jīng)濟體制下形成的公費和勞保醫(yī)療制度而建立起來的一種適應社會主義市場經(jīng)濟體制的新型醫(yī)療保障制度。

一、建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的必要性

我國原有的機關事業(yè)單位公費醫(yī)療制度和國有企業(yè)勞保醫(yī)療制度是二十世紀五十年代初期建立的。它對于保障職工身體健康、維護社會穩(wěn)定起到了重要作用。但是隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，這種制度的缺陷也日益暴露出來，一些深層次的矛盾越來越突出。主要是：缺乏合理穩(wěn)定的籌資機制，國家和用人單位包攬過多，醫(yī)療費增長過快，各級財政和企事業(yè)單位負擔沉重；公費醫(yī)療管理不善，對醫(yī)、患、管、藥諸多方面沒有制約，漏洞多，浪費嚴重，覆蓋面低，社會共濟功能差，一部分職工基本醫(yī)療得不到應有的保障，而一部分人又存在著超前消費現(xiàn)象。因此，國務院決定進行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革，目的是要根本改變計劃經(jīng)濟體制下形成的、由國家和單位包攬下來的公費及勞保醫(yī)療制度，建立適應市場經(jīng)濟體制要求的、用人單公務員之家版權所有位和職工個人共同負擔的醫(yī)療保險制度。

醫(yī)療保險制度是社會保障體系的重要組成部分，積極推進城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度建設，完善社會保險體系，關系到改革發(fā)展和穩(wěn)定大局，對我國社會主義現(xiàn)代化建設跨世紀戰(zhàn)略目標的實現(xiàn)具有重要的意義。

第一，實行職工基本醫(yī)療保險制度是實現(xiàn)國有企業(yè)改革和發(fā)展目標的迫切需要。黨中央、國務院提出用三年左右的時間通過改革、改組、改造和加強管理，使大多數(shù)國有大中型企業(yè)初步建立現(xiàn)代企業(yè)制度。實現(xiàn)這一目標的根本性措施，就是鼓勵兼并，規(guī)范破產(chǎn)，下崗分流，減員增效和實施再就業(yè)工程。由于歷史上形成的多方面原因，現(xiàn)有國有企業(yè)人員過多，下崗分流，減員增效遂成為經(jīng)濟發(fā)展的客觀要求，也是國有企業(yè)改革的重要組成內(nèi)容。而要做好下崗分流，減員增效，一個重要的措施就是給下崗分流職工提供包括基本醫(yī)療服務在內(nèi)的基本生活保障，建立覆蓋城鎮(zhèn)所有單位和職工的醫(yī)療保險制度，保障職工的基本醫(yī)療服務，這樣才有利于轉變職工就業(yè)觀念，拓寬就業(yè)渠道，從而加快國有企業(yè)改革的進程。

第二，建立職工基本醫(yī)療保險制度是建立社會主義市場經(jīng)濟體制的必然要求。我國經(jīng)濟體制改革的根本目標是要建立社會主義市場經(jīng)濟體制，市場經(jīng)濟是競爭性的經(jīng)濟，在實行社會主義市場經(jīng)濟的條件下，政府必須在宏觀調控的基礎上提倡和保護競爭，形成充滿活力和富有效率的經(jīng)濟運行體制，以利于不斷解放生產(chǎn)力，更好地發(fā)展經(jīng)濟。與此同時，政府還必須通過建立養(yǎng)老、醫(yī)療和失業(yè)保險制度，來分散和化解由市場競爭帶來的風險，維護社會公平和穩(wěn)定，建立具有“安全網(wǎng)”和“穩(wěn)定器”功能的社會保障制度，保證廣大職工老有所養(yǎng)，病有所醫(yī)，失業(yè)有救濟。這是政府的基本社會職能，也是我國《憲法》和《勞動法》賦予職工的基本權利。然而，職工醫(yī)療保險制度改革相對滯后，只有加快這向改革，建立健全社會保障體系，才能加快建立社會主義市場經(jīng)濟體制的進程。

第三，建立職工基本醫(yī)療保險制度是提高廣大職工健康水平的重要措施。不斷改善人民生活是我國改革開放和發(fā)展經(jīng)濟的根本目的。我們必須在發(fā)展經(jīng)濟的基礎上，使全國人民過上小康生活，并逐步向更高水平邁進。這就要求不僅要滿足人民日益增長的物質文化需求，而且要努力提高醫(yī)療保健水平，改善衛(wèi)生條件。而深化職工醫(yī)療保險制度改革，發(fā)展醫(yī)療保險事業(yè)，不僅有利于改善城鎮(zhèn)各類所有制單位職工的醫(yī)療服務條件，保障廣大職工都能得到基本的醫(yī)療服務，提高職工身體健康水平。而且這也是人民生活水平提高和社會進步的重要標志。

二、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的建立

國務院在1998年底頒布了《國有建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，明確了醫(yī)療保險制度的基本框架?！稕Q定》中明確指出，醫(yī)療保險制度改革的主要任務是建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，即適應社會主義市場經(jīng)濟體制，根據(jù)財政、企業(yè)和個人的承受能力，建立保障職工基本醫(yī)療需求的社會醫(yī)療保險制度。

改革開放以來，我國醫(yī)療保險制度改革走過了兩個階段：

第一階段是試點階段，即從1994年至1998年的“兩江”試點。黨的十四屆三中全會提出，要建立社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結合的社會醫(yī)療保險制度。1994年國務院決定在江蘇省鎮(zhèn)江市、江西省九江市進行醫(yī)療保險制度改革試點。1996年試點工作又擴展到40多個城市。與此同時，上海、海南、深圳、煙臺等地也從本地實際情況出發(fā)，以不同形式進行了醫(yī)療保險制度的改革。試點的實踐證明，實行社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結合的醫(yī)療保險制度對保障走過基本醫(yī)療、抑制醫(yī)療費用過快增長發(fā)揮了積極的作用，是符合我國國情的，為在全國范圍內(nèi)建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度探索了路子，積累了經(jīng)驗。這些經(jīng)驗被總結到1998年國務院下發(fā)的《國務院國有建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》中，《決定》提出醫(yī)療保險費由用人單位和職工個人共同負擔，并具體規(guī)定了單位和個人的繳納比例，用人單位繳費控制在職工工資總額的6％，職工繳費率為本人工資收入的2％，規(guī)定了職工看病的最高支付限額和最低起付標準。《決定》堅持“低水平，廣覆蓋”、保障職工基本醫(yī)療需求的原則，形成了新的籌資機制。通過建立社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結合的制度，合理確定基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌范圍，加強基金管理等制度。

第二階段是從1999年到現(xiàn)在，通過五年多的努力已經(jīng)初步建立起城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，通過四個方面的標志可以說明這一情況。

第一標志是，醫(yī)療保險制度的政策體系基本完備。總體的政策體系包括四個系統(tǒng)、三個層面。四大體系統(tǒng)分別是：基本醫(yī)療保險政策系統(tǒng)，基本醫(yī)療保險管理系統(tǒng)，多層次醫(yī)療保障體系以及醫(yī)藥衛(wèi)生體制配套改革系統(tǒng)。三個層面是：國務院1998年的44號文件及有關配套文件確定的基本政策層面；各省，自治區(qū)直轄市的總體規(guī)劃和有關配套措施的組織推動層面；統(tǒng)籌地區(qū)實施方案和配套文件的具體政策和管理層面。既有宏觀，又有微觀，可以說是系統(tǒng)初成。

第二個標志是，基本醫(yī)療保險制度在全國大多數(shù)地區(qū)組織實施。據(jù)統(tǒng)計，截止今年3月底全國342個地級以上城市已經(jīng)啟動醫(yī)療保險制度改革，實施面達到98％。實際繳費參保人數(shù)突破了1億人，占全部應參保人數(shù)的56％。

第三標志是，啟動城市的運行比較穩(wěn)定，醫(yī)療保險新機制開始發(fā)揮作用。具體表現(xiàn)在以下四個方面：

（1）穩(wěn)定的籌資機制保證了醫(yī)療保險制度社會共濟目標的實現(xiàn)，基本醫(yī)療保障基金有了穩(wěn)定的資金來源。既保障了所有參保職工的基本醫(yī)療需求，又解決了過去長期存在的拖欠職工醫(yī)療費和醫(yī)院醫(yī)療費問題。從各地情況來看，盡管職工對某些政策和管理或多或少有一些意見，但普遍反映現(xiàn)在看病不再有顧慮；盡管醫(yī)生對嚴格的醫(yī)療保險費用結算管理有一些看法，但普遍感到，有醫(yī)?；鹬尾辉贀奶峁┽t(yī)療服務沒人給錢。在許多城市醫(yī)療保險基金已經(jīng)成為維持醫(yī)療機構正常運行并不斷發(fā)展的主要資金來源。

（2）醫(yī)療保險的費用分擔機制增強了參保職工的費用意識和自我保障意識，促進了患者的理性消費，遏制了醫(yī)療費用的浪費，也在一定程度上促進了衛(wèi)生資源的合理利用。

（3）多層次的醫(yī)療保障體制發(fā)揮了多種功能的作用，保證了新舊制度平衡過渡。在基本醫(yī)療的保險基礎上，各種補充性保障措施分解了基本醫(yī)療保險基金的風險，均衡個人負擔，滿足了多層次醫(yī)療需求。許多職工反映，基本醫(yī)療保險是參保職工的“陽光基金”，公務員醫(yī)療補助、職工大額醫(yī)療費用補助等補充保障措施，是大病患者的“定心丸”。

（4）醫(yī)療保險服務管理機制不僅保證了醫(yī)療保險制度目標的實現(xiàn)，也促進了醫(yī)療機構的改革和發(fā)展。各地圍繞工作重點，完善管理措施，增強管理手段，強化管理監(jiān)督，使醫(yī)療保險管理服務水平和質量上了一個新臺階，大部分城市實現(xiàn)了醫(yī)療費用由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構的直接結算，在醫(yī)療保險日常管理中實現(xiàn)了就醫(yī)信息與結算數(shù)據(jù)的實時傳輸監(jiān)控和網(wǎng)上結算。

第四個標志是，醫(yī)療保險管理系統(tǒng)初步建成。到目前為止，全國絕大多數(shù)地區(qū)已經(jīng)在各個管理層基本建成了統(tǒng)一的醫(yī)療保險管理系統(tǒng)。除極少數(shù)地區(qū)外，各項醫(yī)療保險保障管理職能基本劃轉到位，實現(xiàn)了醫(yī)療保險統(tǒng)一管理，各項管理制度基本完善；除少數(shù)市縣外，多數(shù)地區(qū)建立了省市縣三級醫(yī)療保險行政管理機構和經(jīng)辦機構全國已有一支7萬多人的干部隊伍。70％以上的統(tǒng)籌地區(qū)建立了比較先進的醫(yī)療保險計算機網(wǎng)絡，為實施醫(yī)療保險管理提供了技術保證。

三、改革進程這依然存在的問題

目前還存在一些亟待解決的問題和矛盾，主要是：各地改革進展很不平衡，針對醫(yī)療保險，地級城市啟動多，大城市啟動的少，雖然已經(jīng)運轉起來，但是覆蓋人群還比較少，機關事業(yè)單位參保較多，困難企業(yè)參保較少，許多中央企業(yè)還沒有真正按照屬地管理原則；參加統(tǒng)籌地區(qū)的醫(yī)療保險，醫(yī)療費用分擔過重，就醫(yī)手續(xù)過于復雜，解決困難人群醫(yī)療保障制度的措施還不完善，建立健全多層次的醫(yī)療保障體系的任務還十分艱巨，《工傷保險》、《公務員醫(yī)療補助》、《大病補助》以及《生育保險》等等，一部分地區(qū)出臺，還有一部分地區(qū)沒出臺，所以醫(yī)療保險管理特別是基礎管理亟需進一步規(guī)范和加強。

四、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的完善和發(fā)展

從整體上看，我國的基本醫(yī)療保險制度建設還處于“初級階段”，無論是制度建設，還是管理服務都面臨著艱巨的任務。要建立一個完善的醫(yī)療保障體系，還需要做出長期艱苦的努力：

一是完善醫(yī)療保險政策體系。完善醫(yī)療保險政策體系，即在建立基本醫(yī)療保險制度的同時，針對不同人群，制定相關配套政策，逐步形成以基本醫(yī)療保險制度為主體，以公務員醫(yī)療補助，大額醫(yī)療費用補助，企業(yè)補助醫(yī)療保險和職工醫(yī)療互助為補充，以社會醫(yī)療救助為“保底線”的多層次醫(yī)療保障體系，同時還要研究如何發(fā)揮商業(yè)醫(yī)療保險的優(yōu)勢，使兩者優(yōu)勢互補，有機銜接。

二是規(guī)范和強化基礎管理，全面提高管理服務水平。規(guī)范和強化醫(yī)療保險服務管理，是搞好醫(yī)療保險工作的基礎，它關系到改革能否繼續(xù)深入，新制度能否健康運行，從而奠定醫(yī)療保險事業(yè)長遠健康發(fā)展的基礎。因此必須全面掌握醫(yī)療保險管理的基本要求，重點解決醫(yī)療保險管理中存在的突出問題，主要是細化定點醫(yī)療機構和定點藥店管理，完善醫(yī)療保險管理制度，建立健全醫(yī)療保險管理監(jiān)測預警系統(tǒng)，切實加強醫(yī)療保險基金的支出管理，解決有關人員醫(yī)療保障等項工作。具體從以下六個方面做起：

（1）完善和加強醫(yī)療保險服務管理方面，要進一步明確和細化醫(yī)療機構與零售藥店資格的條件。要按照方便職工就醫(yī)購藥、促進充分競爭的原則，打破壟斷，取消各種不合理的限制，將符合條件的、不同規(guī)模的、不同所有制的各類醫(yī)療機構和零售店納入定點范圍，特別是要逐步擴大社區(qū)衛(wèi)生服務組織等基層醫(yī)療機構的定點范圍，對定點零售藥店要強化藥師配備和處方管理等條件的審查，對從醫(yī)院門診藥房剝離出來的零售藥店，符合條件的要納入定點范圍。公務員之家版權所有

（2）要進一步完善和細化醫(yī)療保險管理措施，確定定點醫(yī)療機構和定點零售藥店時，必須鑒定定點協(xié)議。同時在定點協(xié)議中要明確醫(yī)療服務內(nèi)容服務質量和費用的控制指標，對部分定點醫(yī)療機構，可以將管理措施落實到具體科室和人員。要明確考核指標和辦法，考核結果要與醫(yī)療費用結算標準掛鉤，建立激勵和約束機制，對違規(guī)行為和違規(guī)費用要明確違約責任。

（3）強化基本醫(yī)療保險用藥，對診療和醫(yī)務設施等醫(yī)療服務項目及費用支出加強管理。嚴格執(zhí)行國家基本醫(yī)療保險用藥的規(guī)定，在與定點醫(yī)療機構的定點協(xié)議中要根據(jù)定點醫(yī)療機構的級別和?？铺攸c，對定點醫(yī)療機構的基本醫(yī)療保險用藥目錄內(nèi)藥品的備藥率、使用率及自費藥品費用占參保人員用藥總費的比例等提出具體指標，在診療項目管理中要重點明確對新增診療項目、大型設備檢查一次性醫(yī)用材料使用的控制措施，對住院醫(yī)療服務，要明確人均住院費用和人均住院天數(shù)的控制指標。

（4）建立醫(yī)療保險監(jiān)督檢查制度。要充分利用醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)，動態(tài)監(jiān)控定點醫(yī)療機構和定點藥店的醫(yī)療服務和醫(yī)療費用發(fā)生情況，建立醫(yī)療保險日常監(jiān)督管理制度。要提供向社會公開定點醫(yī)療機構醫(yī)療費用發(fā)生情況和藥品價格信息，建立醫(yī)藥專家委員會，聘請義務督查員等措施，對定點醫(yī)療機構和定點藥店執(zhí)行醫(yī)療保險政策、服務質量和收費等情況進行輿論和社會監(jiān)督。

（5）妥善處理醫(yī)療費用個人負擔問題。要加強宣傳，提高廣大參保人員對醫(yī)療保險制度改革意義的理解和認識，堅持建立合理的醫(yī)療費用分擔機制的改革方向。

（6）提高醫(yī)療保險管理服務水平。要加強基礎設施建設，完善管理制度，樹立服務意識，提高工作效率，規(guī)范和簡化業(yè)務流程。

三是以解決困難群體醫(yī)療保障問題為重點，加快建立多層次醫(yī)療保障體系。解決困難群體的醫(yī)療保障問題，是實踐“三個代表”重要思想的具體體現(xiàn)，是我們當前亟需解決的重點和難點問題，我們應當從講政治的高度，努力做好這項工作。要對困難人群進行分類研究，切實解決好包括國有企業(yè)困難職工和退休人員在內(nèi)的困難群體的醫(yī)療保障問題。對有部分繳費能力的困難企業(yè)，可按照適當降低單位繳費率、先建立統(tǒng)籌基金、暫不建立個人賬戶的辦法，納入基本醫(yī)療保險范圍，保障其職工相應的醫(yī)療保險待遇等。對無力參保的困難企業(yè)職工，要通過探索建立社會醫(yī)療救助制度等方式，妥善解決其醫(yī)療保障問題。對關閉，破產(chǎn)國有企業(yè)的退休人員（包括醫(yī)療保險制度改革前已關閉、破產(chǎn)的原國有企業(yè)退休人員），要充分考慮這部分人員醫(yī)療費用水平和年齡結構等因素，多渠道籌集醫(yī)療保險資金，單獨列帳管理，專項用于保障其醫(yī)療保險待遇。對仍在再就業(yè)中心的國有企業(yè)下崗職工，要繼續(xù)按照“三三制”原則，落實基本醫(yī)療保險費資金。對出中心解除勞動關系的人員，已經(jīng)再就業(yè)并建立勞動關系的，應繼續(xù)將其納入基本醫(yī)療保險范圍。各地要根據(jù)當?shù)蒯t(yī)療保險制度規(guī)定，結合實際，制定靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險的辦法，將其納入基本醫(yī)療保險，并根據(jù)繳費水平和繳費年限給予相應待遇。對靈活就業(yè)人員可通過職業(yè)介紹中心等勞動人事機構代辦醫(yī)療保險的方式實現(xiàn)整體參保，同時做好有關服務管理工作

四是繼續(xù)穩(wěn)步擴大醫(yī)療保險覆蓋面，重點突破，條塊聯(lián)動，整體推進。“重點突破”的對象是：省會城市等大中城市中，未參保單位和人群，包括非國有經(jīng)濟單位及其從業(yè)者，及覆蓋面低于60％的市縣。具體做法是要抓住重點，即抓重點城市以及重點單位，重點人群。抓住重點城市，一是直轄市和。省會城市，要力爭這些城市的參保率達到60％。二是抓縣級統(tǒng)籌地區(qū)，縣級統(tǒng)籌要全部啟動，并完成覆蓋率40％以上。抓重點單位，主要是落實中央部署單位和省屬單位屬地參保問題，力爭使這些單位的參保率達到90％。目前這些單位還有320萬人沒有參保，按照屬地原則參加醫(yī)療保險，不僅有利于各地區(qū)醫(yī)療保險的平穩(wěn)運行，更重要的是有利于這些單位的改革與長遠發(fā)展。抓重點人群，是對一些統(tǒng)籌地區(qū)主要啟動機關事業(yè)單位而企業(yè)沒有參加的，應著力將有條件的企業(yè)納入醫(yī)療保險范圍，對個體經(jīng)濟組織還沒有提出具體參保辦法的地方應盡快提出方案，并逐步將其納入?yún)⒈７秶?。要爭取在解決困難企業(yè)參保、出中心解除勞動關系人員參?；蚪永m(xù)保險問題上有所突破，要在探索靈活就業(yè)人員參保管理上有所創(chuàng)新?！皸l塊聯(lián)動”就是市直和區(qū)縣，機關事業(yè)和企業(yè)，國有單位和非國有單位，中央企業(yè)和地方企業(yè)，都要按照屬地管理原則參加統(tǒng)籌地區(qū)的醫(yī)療保險。

醫(yī)療保險管理，是一項復雜的系統(tǒng)工程，具有很強的專業(yè)性，需要不斷探索完善。醫(yī)保改革4年多，人們可喜地看到，醫(yī)保管理在醫(yī)保改革中起到了決定性的作用。7萬多人的醫(yī)保隊伍已經(jīng)形成了一種良性互動的工作機制，他們正在用自身樹立起了“忠誠為民、維權楷?！钡牧己眯蜗螅苿又t(yī)保改革向縱深發(fā)展。