醫(yī)療審核問(wèn)題調(diào)研報(bào)告

時(shí)間:2022-03-08 10:30:00

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醫(yī)療審核問(wèn)題調(diào)研報(bào)告

醫(yī)療審核制度是合作醫(yī)療制度實(shí)施的一個(gè)重要環(huán)節(jié),其目的是審核醫(yī)療機(jī)構(gòu)不合理的住院醫(yī)療費(fèi)用,規(guī)范醫(yī)療行為,降低住院費(fèi)用,確保合作醫(yī)療基金的正常運(yùn)轉(zhuǎn),真正緩解農(nóng)民看病難、看病貴的問(wèn)題,有效防止農(nóng)民“因病致貧、因病返貧”。我縣在醫(yī)療審核過(guò)程中,始終堅(jiān)持“實(shí)事求是、公平公正”的原則,嚴(yán)把審核關(guān),實(shí)行三級(jí)審核制度,確保了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的健康運(yùn)行。經(jīng)過(guò)四年的審核工作,我們積累了一定的經(jīng)驗(yàn),同時(shí)也遇到了不少問(wèn)題,并在工作中不斷探索解決問(wèn)題的方法。

一、堅(jiān)持醫(yī)療審核實(shí)事求是原則、執(zhí)行公開(kāi)公示制度

醫(yī)療審核工作是合作醫(yī)療整體工作的重要組成部分,嚴(yán)把醫(yī)療審核關(guān)是確保合作醫(yī)療制度健康運(yùn)行的前提條件。從試點(diǎn)工作啟動(dòng)以來(lái),我們審核人員在實(shí)際工作中始終堅(jiān)持“實(shí)事求是、公平公正”的原則,客觀真實(shí)地對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行認(rèn)真審核。嚴(yán)格執(zhí)行省、市有關(guān)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷的文件,對(duì)參合農(nóng)民因病住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按比例補(bǔ)償、住院分娩按定額補(bǔ)償,屬于自付項(xiàng)目、不予支付項(xiàng)目、與診斷不相符的治療及超用目錄外用藥等不予補(bǔ)償?shù)捻?xiàng)目,堅(jiān)持不予補(bǔ)償,對(duì)核減的不合理醫(yī)療費(fèi)用,堅(jiān)決核減到位。

審核人員在費(fèi)用審核中,力求做到公平、公正,對(duì)審核后的兌現(xiàn)補(bǔ)償進(jìn)行三級(jí)公示制度,縣級(jí)公示欄設(shè)在縣合管辦。鄉(xiāng)(鎮(zhèn))公示欄設(shè)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府和鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。村級(jí)公示欄設(shè)在村委會(huì)和村衛(wèi)生室。

二、執(zhí)行三級(jí)審核制度

我縣合作醫(yī)療醫(yī)藥費(fèi)用審核自年下半年開(kāi)始實(shí)行“三級(jí)審核制”。即定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)初審,鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦(或縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合管科)二審,縣合管辦復(fù)核??h合管辦審核具體內(nèi)容包括:“十看”即:看費(fèi)用明細(xì)表中各項(xiàng)收費(fèi)項(xiàng)目;看病歷是否有與病人及病情不符的費(fèi)用;看是否人為延長(zhǎng)住院日和不必要的治療;看是否使用規(guī)定的目錄藥物;看大型檢查是否經(jīng)過(guò)審批;看藥品價(jià)格和醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是否按物價(jià)部門規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi),有無(wú)擅定價(jià)格和分解收費(fèi);看診斷依據(jù)是否充分;看檢查項(xiàng)目的必要性和合理性;看治療藥品與病情是否相符;看有無(wú)掛床住院現(xiàn)象。

三、加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理力度

加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管,對(duì)于規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為,提高服務(wù)質(zhì)量和控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)具有重要意義,直接關(guān)系到參合農(nóng)民的切身利益和新農(nóng)合的健康發(fā)展。在新農(nóng)合實(shí)施過(guò)程中,要不斷強(qiáng)化監(jiān)督管理,促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),切實(shí)為農(nóng)民健康和新農(nóng)合制度建設(shè)服務(wù)。

我們的做法是:

一、加強(qiáng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的溝通,檢查、指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員對(duì)合作醫(yī)療政策執(zhí)行情況;收集來(lái)自醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員關(guān)于合作醫(yī)療的意見(jiàn)及建議;現(xiàn)場(chǎng)解決和協(xié)調(diào)部分合作醫(yī)療工作中存在的問(wèn)題。

二、嚴(yán)格執(zhí)行查房制度。做到巡查到科室,核對(duì)到床頭,實(shí)行“五查五看”:即查病人,看是否人、證相符;查病情,看是否符合報(bào)銷規(guī)定;查病歷,看記錄和醫(yī)囑執(zhí)行是否真實(shí);查處方,看用藥是否符合規(guī)定;查清單,看收費(fèi)是否符合規(guī)定。推行查房責(zé)任制。對(duì)經(jīng)辦人員因疏忽導(dǎo)致工作出現(xiàn)失誤,對(duì)合作醫(yī)療基金造成損失和損害參合農(nóng)民利益的,要追究相關(guān)人員責(zé)任。

三、嚴(yán)格轉(zhuǎn)診制度。嚴(yán)格遵循轉(zhuǎn)診程序,合理引導(dǎo)病人流向。

四、采取病人回訪制度。在審核中針對(duì)有疑問(wèn)的,利用電話及書(shū)信的方式向病人核對(duì)真實(shí)情況。

五、對(duì)常用抗生素按招標(biāo)價(jià)格進(jìn)行最高限價(jià)。

六、對(duì)同類藥品價(jià)格實(shí)行“就低不就高”原則,當(dāng)月審核醫(yī)療機(jī)構(gòu)中超量使用同一類藥品價(jià)格高的品種的采取預(yù)警制度。

四、加強(qiáng)醫(yī)療審核隊(duì)伍素質(zhì)建設(shè)

合作醫(yī)療經(jīng)辦人員素質(zhì)的高低決定著新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實(shí)施的成敗。由于合作制度運(yùn)行時(shí)間不長(zhǎng),而且審核人員業(yè)務(wù)素質(zhì)參差不齊。所以如何提高審核人員的技術(shù)水平,提高審核技巧,減少或避免審核誤差就顯得非常重要。我縣在合作醫(yī)療試點(diǎn)工作中,非常重視審核人員的培訓(xùn)工作。一是積極參加省新型農(nóng)村合作醫(yī)療辦公室組織醫(yī)療審核人員的培訓(xùn),使其增加對(duì)外交流、學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì),增強(qiáng)工作信心;二是每月利用各鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦工作人員集中報(bào)表的機(jī)會(huì)開(kāi)展學(xué)習(xí)相關(guān)的工作制度,掌握醫(yī)療審核的目的、重點(diǎn)、方法和技巧;三是集體審核結(jié)束后,將審核的問(wèn)題采取集中討論的方式促進(jìn)大家掌握審核中的技巧。通過(guò)這一系列措施有效提高審核人員的管理能力,為確保新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的健康運(yùn)行奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

五、健全醫(yī)療審核工作的相關(guān)制度

一是制訂《縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室工作手冊(cè)》等制度職責(zé),將業(yè)務(wù)工作中的責(zé)、權(quán)、利等進(jìn)一步予以明確。

二是制訂了考評(píng)細(xì)則。在年度工作中,我們根據(jù)工作人員的日常工作表現(xiàn)和業(yè)績(jī)進(jìn)行考評(píng)。

三是建立了外傷原因調(diào)查機(jī)制。為確保合作醫(yī)療基金的安全,要求各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在接診外傷參合患者時(shí)將病人的基本資料及時(shí)上報(bào)至縣合管辦,由縣合管辦統(tǒng)一安排相關(guān)人員對(duì)患者的外傷病因進(jìn)行調(diào)查,并如實(shí)記錄調(diào)查結(jié)果,同時(shí)還要求調(diào)查人和被調(diào)查人在外傷病因調(diào)查記錄上簽字,確保調(diào)查結(jié)果的準(zhǔn)確性和真實(shí)性。

四是建立健全了合作醫(yī)療運(yùn)行情況的公示和通報(bào)。在年度工作中,為確保合作醫(yī)療工作的公開(kāi)、公正和透明,確保廣大參合農(nóng)民的知情和監(jiān)督權(quán),要求各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在為參合患者辦理了費(fèi)用報(bào)銷后,定時(shí)將每月報(bào)銷情況進(jìn)行公示,同時(shí)還通過(guò)“縣政務(wù)與編制信息公開(kāi)網(wǎng)”將合作醫(yī)療核銷情況進(jìn)行公示,主動(dòng)接受人民群眾的監(jiān)督。

六、審核工作中遇到的問(wèn)題及難題

由于合作醫(yī)療制度運(yùn)行時(shí)間不長(zhǎng),在醫(yī)藥費(fèi)用審核過(guò)程中遇到了不少的問(wèn)題及難題,主要表現(xiàn)在以下幾方面:一是延長(zhǎng)住院日和進(jìn)行不必要的治療;二是不合理檢查、不合理用藥,濫用抗生素及違背抗生素使用原則;三是收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行不規(guī)范。難題:一是醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及我們自身工作人員對(duì)合作醫(yī)療制度的持續(xù)性發(fā)展的認(rèn)識(shí)不深,只顧眼前利益,導(dǎo)致制度執(zhí)行不嚴(yán);二是外傷調(diào)查難度大,尚需多部門之間的配合;三是審核人員的知識(shí)面不夠廣,隨著醫(yī)療需求的增加,醫(yī)療技術(shù)的不斷更新,目前的知識(shí)面已難以滿足工作需要。

針對(duì)上述這些情況,我縣合管辦在嚴(yán)把醫(yī)療審核關(guān)時(shí)采取了以下相應(yīng)措施:一是嚴(yán)格審核,對(duì)查出的不合理的費(fèi)用堅(jiān)決核減到位,決不估息;其次對(duì)外傷采取實(shí)地調(diào)查和暗訪相結(jié)合的方式,對(duì)外地就醫(yī)的采取電話查詢等方式;二是嚴(yán)格查房制度,由縣合管辦組織督查小組每月不定期對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)查房一次,防止弄虛作假及虛掛床位的現(xiàn)象發(fā)生。三是加強(qiáng)藥品費(fèi)用的審核,每月對(duì)參合患者在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用集中審核一次,要求出院病人目錄外藥品使用比例不得超過(guò)藥品總費(fèi)用的10%,超出部分由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān);四是規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為,要求各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做到合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費(fèi)。