導語：醫(yī)療保障基金專項治理工作報告一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

根據(jù)州醫(yī)療保障局《2020年州醫(yī)療保險基金專項治理工作方案》的通知文件精神，充分發(fā)揮醫(yī)療保障對定點醫(yī)藥機構的監(jiān)控及約束作用，加大對欺詐騙保行為的打擊力度，為進一步維護醫(yī)保基金安全和參保人員權益。結(jié)合我縣醫(yī)療監(jiān)管工作實際，縣醫(yī)保局研究制定了《2020年縣醫(yī)療保障基金專項治理工作方案》。并成立了以醫(yī)保局局長為組長、相關股室負責人為組員的縣醫(yī)?；饘ｍ椫卫砉ぷ黝I導小組。開展2020年醫(yī)療保障基金專項治理自查工作?，F(xiàn)將我縣自查情況報告如下：

（一）內(nèi)控建設：

（1）、設置內(nèi)控機構和人員。2020年調(diào)整設置了內(nèi)控機構，以李青松局長為組長的內(nèi)部控制領導小組，下設辦公室，由同志具體負責內(nèi)控相關工作。

（2）、建立健全內(nèi)部風險管控制度。建立內(nèi)部控制制度。按照工作要求，不斷的完善縣醫(yī)療保險內(nèi)部控制制度，從醫(yī)療保險參保登記、繳費基數(shù)核定征繳、就醫(yī)管理、醫(yī)療費用審核結(jié)算、基金財務管理、信息系統(tǒng)和業(yè)務檔案管理七個方面實施控制，制定各項制度，使部門和崗位設置及職責分工符合業(yè)務流程和內(nèi)部控制的基本要求。建立業(yè)務經(jīng)辦崗位制約機制，嚴格實行授權管理，設置初審與復核分離，業(yè)務與財務分離等崗位設置不相容。

（3）、建立基金運行分析制度。加強醫(yī)保基金運行分析，及時掌握醫(yī)保基金運行風險，科學制定防范措施，確保醫(yī)?；鸢踩\行。

（二）內(nèi)審監(jiān)督：

（1）、建立健全內(nèi)部審計制度。為了做好醫(yī)療保障內(nèi)審工作，進一步提高醫(yī)療保險管理水平，確保醫(yī)療保險事業(yè)扎實推進，健康發(fā)展，根據(jù)《中華人民共和國審計條例》、《審計關于內(nèi)部審計工作的規(guī)定》以及國家和省、州醫(yī)療保險有關政策規(guī)定，結(jié)合實際，制定內(nèi)審監(jiān)督制度。

（2）、定期開展內(nèi)部審計工作：醫(yī)保局設立內(nèi)部審計小組（即內(nèi)部控制領導小組）,對基金運行進行審計監(jiān)督。內(nèi)審小組原則上每年開展一次內(nèi)部審計。

（三）稽核檢查：

（1）、建立稽核檢查流程。結(jié)合醫(yī)療保障基金專項治理工作制定了《縣定點醫(yī)藥機構稽核檢查工作方案》完善了定點醫(yī)藥機構的稽核檢查流程。在對定點醫(yī)藥機構的稽核檢查過程中，按照《縣定點醫(yī)藥機構稽核檢查工作方案》及《醫(yī)療保障基金專項治理》的工作要求開展對定點醫(yī)藥機構的稽核檢查工作。

（2）、合理、合規(guī)、合法執(zhí)行稽核檢查流程。在2018年2019年醫(yī)療保障基金專項治理過程中，按照文件要求對我縣19家定點醫(yī)療機構、14家定點零售藥店進行了合理、合規(guī)、合法執(zhí)行稽核檢查。確?；藱z查結(jié)果能經(jīng)得起查驗。

（3）、違規(guī)處理是否按規(guī)定完結(jié)。按照《州定點醫(yī)療機構服務協(xié)議》相關要求，對涉及違規(guī)的定點醫(yī)藥機構按照協(xié)議管理要求進行了相應的處理處罰。并在規(guī)定時間內(nèi)在“省異地醫(yī)療保險智能監(jiān)控”平臺進行登記，按照相關規(guī)定處理完結(jié)。

（4）、違規(guī)本金、違約金的規(guī)墊是否按規(guī)定執(zhí)行。在執(zhí)行協(xié)議的同時，對違規(guī)的定點醫(yī)藥機構下達扣款通知書，同時要求定點醫(yī)藥機構將違規(guī)金額及處罰金上繳醫(yī)療保障基金。2018年定點醫(yī)藥機構違規(guī)上繳金額8.67萬元。2019年定點醫(yī)藥機構違規(guī)上繳金額7.49萬元，年度考核違約金繳納5.67萬元。

（四）履約檢查：

（1）、對定點醫(yī)療機構履約情況是否進行全面檢查。2018年以來，對縣內(nèi)19家定點醫(yī)療機構以“全覆蓋”方式進行了檢查，履約檢查率100%。

（2）、對定點零售藥店履約情況是否進行全面檢查。2018年以來，對縣內(nèi)13家定點醫(yī)療機構以“全覆蓋”方式進行了檢查（其中1家是2019年新納入定點零售藥店），履約檢查率100%。

（五）醫(yī)保待遇：

（1）、待遇認定是否流程嚴謹、合理、便捷。本著相互制約和監(jiān)督的原則，嚴格醫(yī)療保險政策行使職權，遵守內(nèi)部工作流程。按照醫(yī)療費用支付業(yè)務管理權限，分項目審核支付的原則，分別設立門診特殊疾病、住院基本醫(yī)療、特殊人群醫(yī)療補助等醫(yī)療費用審核結(jié)算崗位。對產(chǎn)生的醫(yī)療費用嚴格按照支付范圍，支付標準，審核流程進行初審、復核，送分管領導審批簽字后，匯總交接財務室支付。

（2）、待遇審核、復核的手續(xù)是否完備、資料齊全。醫(yī)療保險基金支付嚴格按照制度規(guī)定的支付范圍、支付標準執(zhí)行。根據(jù)定點醫(yī)療機構的醫(yī)療費用支付單，按照定點醫(yī)療機構總控協(xié)議及服務協(xié)議的要求，對定點醫(yī)療機構報送的醫(yī)療費用資料按初審、復核等進行逐個審核，再報領導審批后，交財務科進行費用支付。審核人員對參?；颊咛峁┑尼t(yī)療費用報銷憑證及其相關資料的完整性和準確性進行仔細核對（包括參保人員姓名、性別、年齡、病種），防止冒名頂替、發(fā)票與處方不符、大處方、偽造發(fā)票等情況發(fā)生。門診特殊疾病待遇審批和高值藥品、特殊檢查、治療、用藥審批，審核部門嚴格按照審批標準審查，按程序?qū)彾ê炚潞蠹{入信息系統(tǒng)管理，相關資料存檔備查。

（六）醫(yī)保支付：

（1）、嚴格執(zhí)行總額控制等付費制度情況。為加大基本醫(yī)療保險付費方式改革力度，進一步規(guī)范醫(yī)療服務行為，完善醫(yī)療保險基金結(jié)算管理，根據(jù)甘醫(yī)保發(fā)〔2019〕27號及相關文件精神，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商基礎上簽訂付費總額控制服務協(xié)議。2020年縣人民醫(yī)院城鄉(xiāng)居民控費在803萬元，城鎮(zhèn)職工控費在146萬元。

（2）、待遇支付審批程序是否健全完善。醫(yī)保基金實行收支兩條線管理，?？顚Ｓ?。醫(yī)?；鹭攧蘸怂愫褪罩c醫(yī)保經(jīng)辦機構經(jīng)費會計嚴格區(qū)分，分開核算，財務崗位實行分工負責制，設置負責人、會計、出納三個崗位，相關人員相互制約和監(jiān)督，不得由一人辦理基金業(yè)務的全過程。財務負責人對待遇支出進行審核簽字，出納人員負責待遇支付的初審錄入，會計人員負責待遇支付的復審授權。

（3）、按有關規(guī)定撥付定點醫(yī)藥機構費用(是否違規(guī)提前、多支、拖欠費用)。嚴格按照國家和省的法律、法規(guī)和政策規(guī)定，嚴格執(zhí)行財務操作流程，撥付定點醫(yī)療機構費用。按照審核科室提供的匯總表在核三系統(tǒng)進行核對，確保支付金額正確后交由財務負責人審核簽字，在每月25號前完成系統(tǒng)支付。

（七）參保登記：

（1）、參保登記、關系變更、轉(zhuǎn)移接續(xù)的審批手續(xù)是否完備、材料齊全。按照人民政府關于印發(fā)《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行辦法》的通知要求。辦理我縣所有城鎮(zhèn)用人單位，包括機關、事業(yè)、社會團體、企業(yè)（含國有企業(yè)、集體企業(yè)、股份制企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)等）、民辦非企業(yè)單位及其職工，必須參加基本醫(yī)療保險，城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟組織業(yè)主及其從業(yè)人員、鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工的參保登記、關系變更、轉(zhuǎn)移接續(xù)工作。參保單位或個人提供：1、單位名稱、組織機構代碼、地址及法人、經(jīng)辦人身份信息及聯(lián)系方式。2.單位開戶銀行、戶名及賬號；3.單位的繳費險種、繳費基數(shù)、費率、繳費等數(shù)據(jù)；4.職工名冊及職工征繳基數(shù)及應繳費等情況；由醫(yī)保局經(jīng)辦人員分別由a崗辦理，b崗復核結(jié)束。完成參保登記、關系變更、轉(zhuǎn)移接續(xù)的辦理工作。

（2）、對終止參保人員的個人賬戶和待遇支付及時作出處理情況。對參加職工基本醫(yī)療保險的個人，參保人員移民或死亡的，個人賬戶儲存額支付給本人或其法定繼承人。單位參保人員由單位經(jīng)辦人員在當?shù)亟?jīng)辦機構辦理人員關系變更時一并申請個人賬戶支付（參保單位職工醫(yī)療、生育保險增減變動申報表、醫(yī)學死亡證明推斷書/火化證/公安銷戶證明、單位賬號戶名。領取醫(yī)療賬戶一次返還支付通知單并簽字）

靈活就業(yè)參保人員由本人或或其法定繼承人在當?shù)亟?jīng)辦機構申報個人賬戶支付（a.移民及其他原因需要退保的提交退保申請書、本人銀行卡復印件b.參保人死亡的由法定繼承人提交醫(yī)學死亡證明推斷書/火化證/公安銷戶證明、死亡人員身份證復印件、辦理人身份證辦理人（法定繼承人優(yōu)先配偶、子女、父母）與當時人關系證明材料、辦理人本人銀行卡復印件）

終止參保人員的個人賬戶支付由a崗辦理b崗初審c崗復核結(jié)束，由a崗或b崗匯總后提交分管財務領導簽字后交財務支付

（八）參保繳費：

(1)、定期核對個人繳費情況。暫未進行定期核對個人繳費情況，下一步將按照上級部門相關要求，定期核對個人繳費情況。

(2)、收繳部門與財務會計部門按規(guī)定定期對賬。暫未進行收繳部門與財務會計部門定期對賬，下一步將按照上級部門相關要求，制定相應的規(guī)章制度。

（九）內(nèi)部管理：

（1）、嚴防內(nèi)部人員“監(jiān)守自盜”、“內(nèi)外勾結(jié)”“徇私舞弊”等行為。從組織機構的設置上確保各部門和崗位權限分明，相互制約，通過有效的相互制衡措施消除內(nèi)部控制中的盲點和弱點。對經(jīng)辦機構內(nèi)部各項業(yè)務、各環(huán)節(jié)、各崗位進行全過程監(jiān)督，提高醫(yī)療保險政策法規(guī)和各項規(guī)章的執(zhí)行力，保證醫(yī)療保險基金的安全完整，維護參保者的合法權益。

（2）、確保醫(yī)保數(shù)據(jù)不外泄情況。嚴格遵守各項保密制度，確保醫(yī)保數(shù)據(jù)不外泄。

通過本次醫(yī)療保障基金專項治理工作的自查自糾，充分認識到醫(yī)療保障工作是一項持續(xù)、持久的工作。增強了工作人員的責任心，通過自查，找到自身工作的短板。在下一步的工作中，將密切配合上級部門，把我縣的醫(yī)療保障工作做得更好。