導(dǎo)語(yǔ)：醫(yī)療保障基金專(zhuān)項(xiàng)治理報(bào)告一文來(lái)源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢(xún)客服老師，歡迎參考。

根據(jù)《2020年州醫(yī)療保障基金專(zhuān)項(xiàng)治理工作方案》文件要求，縣醫(yī)療保障局多措并舉，在全縣范圍內(nèi)開(kāi)展醫(yī)療保障基金專(zhuān)項(xiàng)治理行動(dòng)，切實(shí)加強(qiáng)我縣醫(yī)療保障基金監(jiān)管，整頓規(guī)范醫(yī)療保障運(yùn)行秩序，現(xiàn)將工作開(kāi)展情況報(bào)告如下：

一、主要做法

（一）明確責(zé)任。縣醫(yī)療保障局成立以局長(zhǎng)為組長(zhǎng)，副局長(zhǎng)為副組長(zhǎng)，各股室負(fù)責(zé)人為成員的專(zhuān)項(xiàng)治理工作領(lǐng)導(dǎo)小組，并制定工作方案，明確職責(zé)分工，確保取得實(shí)效。

（二）動(dòng)員部署。為確保此次專(zhuān)項(xiàng)治理工作的順利推進(jìn)，縣醫(yī)保局組織轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及定點(diǎn)零售藥店、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人召開(kāi)了動(dòng)員部署會(huì)，對(duì)專(zhuān)項(xiàng)檢查的內(nèi)容、方法、措施、時(shí)間節(jié)點(diǎn)做出安排，要求兩定機(jī)構(gòu)對(duì)進(jìn)銷(xiāo)存臺(tái)賬及其他存在的問(wèn)題及時(shí)進(jìn)行自查整改。

（三）明確專(zhuān)項(xiàng)檢點(diǎn)。一是針對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，以?xún)?nèi)控制度是否健全、基金稽核是否全面、履約檢查是否到位、是否違規(guī)辦理醫(yī)保相關(guān)業(yè)務(wù)等為重點(diǎn)，開(kāi)展全面檢查；二是對(duì)轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展全覆蓋檢查，以藥品、耗材進(jìn)銷(xiāo)存、串換診療項(xiàng)目、誘導(dǎo)住院為主要檢查項(xiàng)目，重點(diǎn)在醫(yī)院高、低值耗材的進(jìn)貨、使用、收費(fèi)是否相符，治療儀器的使用和收費(fèi)是否相符，以及誘導(dǎo)、虛假住院等；是否通過(guò)虛假宣傳、以體檢等名目誘導(dǎo)、騙取參保人員住院；留存、盜刷、冒用參保人員社會(huì)保障卡等為重點(diǎn)；三是對(duì)定點(diǎn)零售藥店開(kāi)展全覆蓋檢查，重點(diǎn)檢查進(jìn)、銷(xiāo)、存臺(tái)賬，是否存在串換藥品、物品，刷社會(huì)保障卡套取醫(yī)保基金等行為；對(duì)未開(kāi)展醫(yī)保業(yè)務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)查明原因并指導(dǎo)促進(jìn)業(yè)務(wù)開(kāi)展，確保此次專(zhuān)項(xiàng)檢查全面落實(shí)到位。

（四）強(qiáng)化宣傳教育。在各縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診大廳、各定點(diǎn)藥店、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、各鄉(xiāng)政府便民服務(wù)中心醒目處張貼套保、騙保宣傳海報(bào)；集中宣傳與下鄉(xiāng)進(jìn)村入戶(hù)宣傳相結(jié)合，開(kāi)展集中宣傳6次，入戶(hù)宣傳20次，共發(fā)放相關(guān)宣傳資料及宣傳品近6000余份。

二、工作開(kāi)展情況

完成自查自糾階段（2020年6月30日前），將專(zhuān)項(xiàng)治理工作方案通達(dá)轄區(qū)內(nèi)的所有定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店及醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，督促指導(dǎo)其開(kāi)展違規(guī)行為的自查自糾。通過(guò)自查自糾，我縣1家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查出違規(guī)行為，涉及違規(guī)金額660元，現(xiàn)已退回基金專(zhuān)戶(hù)。

完成抽查復(fù)查階段（2020年10月31日前）。自2020年7月中旬起，從各股室抽調(diào)業(yè)務(wù)骨干，組成基金專(zhuān)項(xiàng)治理工作專(zhuān)班，對(duì)轄區(qū)內(nèi)29家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、5家定點(diǎn)零售藥店及醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開(kāi)展了全覆蓋檢查。查處違規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1家，涉及違規(guī)金額73826.28元；查處違規(guī)零售藥店4家，涉及違規(guī)金額5176元。以上兩筆違規(guī)資金現(xiàn)已退回基金專(zhuān)戶(hù)，共計(jì)79002.28元。

三、存在的問(wèn)題

一是我縣面積廣，鄉(xiāng)鎮(zhèn)多，陣線(xiàn)長(zhǎng)，參保達(dá)8萬(wàn)余人，日常工作量相當(dāng)大，很難對(duì)26個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)的醫(yī)保業(yè)務(wù)開(kāi)展情況經(jīng)常性監(jiān)督。

二是工作人員少，具有醫(yī)學(xué)相關(guān)專(zhuān)業(yè)知識(shí)的更少，僅有2人。醫(yī)?；鸨O(jiān)督對(duì)工作人員專(zhuān)業(yè)要求極高，非專(zhuān)業(yè)人員無(wú)法查深查透，醫(yī)保基金存在安全隱患。

三是由于配備的是舊公務(wù)用車(chē)，車(chē)齡已達(dá)10余年，車(chē)況差，開(kāi)展基金專(zhuān)項(xiàng)檢查，從組織人員到鄉(xiāng)、到村、到戶(hù)宣傳，再到各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查，一定程度上存在著安全隱患。

四、意見(jiàn)建議

由于基金監(jiān)督要求的專(zhuān)業(yè)性強(qiáng)，建議州局能多組織專(zhuān)項(xiàng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，最好能到實(shí)地操作學(xué)習(xí)，特別是針對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢查，希望能有一家醫(yī)院作為范例，讓我們學(xué)習(xí)專(zhuān)業(yè)的從頭到尾的檢查流程及檢查的方式方法，以便在今后能更好、更準(zhǔn)確、更專(zhuān)業(yè)的開(kāi)展基金專(zhuān)項(xiàng)治理工作。

五、工作亮點(diǎn)

部門(mén)聯(lián)動(dòng)開(kāi)展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)。聯(lián)合縣衛(wèi)計(jì)局、市場(chǎng)監(jiān)管等部門(mén)以檢查兩定機(jī)構(gòu)通過(guò)違法違規(guī)和欺詐騙保等手段，騙取、套取醫(yī)?；鸬茸鳛橹攸c(diǎn),檢查定點(diǎn)零售藥店的進(jìn)、銷(xiāo)、存臺(tái)賬，是否存在串換藥品、物品，刷社會(huì)保障卡套取醫(yī)?；鸬刃袨椤＿M(jìn)一步規(guī)范了轄區(qū)兩定機(jī)構(gòu)服務(wù)行為和參保人員就醫(yī)購(gòu)藥行為，確保了醫(yī)療保障基金安全、合理、有效運(yùn)行。