導(dǎo)語：如何才能寫好一篇醫(yī)療保險論文，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公文云整理的十篇范文，供你借鑒。

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企業(yè)在按規(guī)定參加基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌的情況下，可以建立補充醫(yī)療保險。企業(yè)建立補充醫(yī)療保險也是非常必要的，主要體現(xiàn)在以下幾個方面：

1、基本醫(yī)療保險的保障水平和職工實際醫(yī)療消費需求之間存在差距，特別是對超過統(tǒng)籌基金最高支付限額即封頂線以上的醫(yī)療費用，必須通過建立多層次醫(yī)療保障體系解決。

2、基本醫(yī)療保險定位在“廣覆蓋、低保障”，將所有用人單位和職工都納入基本醫(yī)療保險范圍并實行統(tǒng)一的政策，難以充分體現(xiàn)不同人群的現(xiàn)實差別，并且降低一部分人的醫(yī)療保障水平，影響了基本醫(yī)療的穩(wěn)步推進。因此，實行補充醫(yī)療保險制度，是實現(xiàn)效率、公平原則，確?；踞t(yī)療保險制度順利推進的基礎(chǔ)。

3、有利于職工隊伍穩(wěn)定。國家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌的同時享受特殊的醫(yī)療補助，企業(yè)職工必須有相對應(yīng)的措施作為基本醫(yī)療保險制度的補充，以保證廣大職工隊伍的穩(wěn)定。

4、實行補充醫(yī)療保險制度還為商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展提供了空間，同時也有利于強化醫(yī)患的制約機制，有利于控制不合理醫(yī)療費用支出。

二、企業(yè)建立補充保險的條件和形式

1、企業(yè)建立補充醫(yī)療保險的條件：

首先，必須參加基本醫(yī)療保險，并按時足額繳納保險費用。其次，具有一定的經(jīng)濟承受能力。即具有持續(xù)的稅后利潤，并按時繳納其他社會保險費用，保證足額發(fā)放職工工資。第三，已經(jīng)形成的醫(yī)療保障待遇高于基本醫(yī)療保險待遇，且有能力主辦或參加補充醫(yī)療保險。

2、企業(yè)建立補充醫(yī)療保險的形式：

其一，建在企業(yè)內(nèi)部。如有實力大集團、大企業(yè)可以自辦補充醫(yī)療保險，但應(yīng)建立相應(yīng)的經(jīng)辦和管理機構(gòu)，并使補充保險資金與企業(yè)經(jīng)營性資金分離，確保保險資金的安全。

其二，與商業(yè)保險機構(gòu)合作。企業(yè)可以通過購買商業(yè)保險公司的產(chǎn)品與商業(yè)保險機構(gòu)合作，也可以保險公司的某一相關(guān)產(chǎn)品為基礎(chǔ)，根據(jù)實際情況設(shè)計補充醫(yī)療保險方案，由商業(yè)保險機構(gòu)根據(jù)訂制的方案確定費用。

其三，企業(yè)補充醫(yī)療保險可以實行企業(yè)和參保人員共同繳費，也可以實行企業(yè)單獨繳費，具體根據(jù)實際情況確定。但實行企業(yè)和參保人員共同繳費，有利于提高參保人員的保障意識，體現(xiàn)合理分擔(dān)的原則。

三、企業(yè)補充醫(yī)療保險方案的設(shè)計

1．企業(yè)補充醫(yī)保險方案的設(shè)計原則：

（一）是合法性原則。企業(yè)在制訂補充醫(yī)療保險方案時一定要依法從事，切不可認(rèn)為補充醫(yī)療保險是企業(yè)自己的事而自行其是。

（二）是合理負擔(dān)原則。企業(yè)補充醫(yī)療保險方案在設(shè)計過程中應(yīng)體現(xiàn)合理負擔(dān)的原則，這樣既有利于規(guī)避道德風(fēng)險，抑制不合理費用支出，同時，也有利于提高參保人員的保障意識。如有的單位補充醫(yī)療保險方案門診和住院費用都不設(shè)起付線（免賠額），就不符合這一原則。

（三）是針對性原則。企業(yè)建立補充醫(yī)療保險，目的是解決基本醫(yī)療保險以外個人負擔(dān)的醫(yī)療費用，主要是解決患重大疾?。ㄈ鐞盒阅[瘤、血液透析、器官、骨髓、血管移植及服用抗排異藥等）人員醫(yī)療費用負擔(dān)過重的問題。因此，醫(yī)療費用支出的絕對數(shù)額越大，個人負擔(dān)的比例應(yīng)該越低。補充醫(yī)療保險方案的設(shè)計要有針對性，體現(xiàn)“雪中送炭”的原則。

（三）是與基本醫(yī)療保險制度相銜接的原則。企業(yè)在設(shè)計補充醫(yī)療保險方案時，應(yīng)與當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險制度相銜接。從操作上講，這樣也有利于報銷單據(jù)的收集和范圍的認(rèn)定。

2.建立職工補充醫(yī)療保險的設(shè)想

（一）“超大病”補充醫(yī)療保險

職工基本醫(yī)療保險保的是基本醫(yī)療，但是超過最高支付限額的病例又是客觀存在的，盡管這一部分職工所占比重較小，但費用很大，致使單位和職工個人均難以承受。對于這些“超大病”的醫(yī)療問題，基本醫(yī)療既不可能完全包下來，也不可能一推了之，更不應(yīng)該把這個包袱再推給用人單位，因此應(yīng)該為職工尋求一個最佳解決辦法，即面向統(tǒng)籌地區(qū)建立職工“超大病”補充醫(yī)療保險，減輕重病職工負擔(dān)，保障其基本生活。

其具體做法，可以由統(tǒng)籌地區(qū)職工基本醫(yī)療保險機構(gòu)根據(jù)患“超大病”的職工比例和職工總數(shù)等數(shù)據(jù)資料，合理進行資金籌集數(shù)額和承保水平測算，制定出在年人均幾十元錢的條件下，保證“超大病”醫(yī)療費用支付的辦法，至于資金的來源，可通過個人為主，單位為輔的方式實現(xiàn)。實際上，只要是費用低，即便是完全由職工個人負擔(dān)，單位代扣代繳也是可以實現(xiàn)的，更何況還有統(tǒng)籌地區(qū)職工醫(yī)療保險管理機構(gòu)可以發(fā)揮相應(yīng)的作用。

這一方案的實施，是本著規(guī)模出效益的原則承辦的，因此對于在統(tǒng)籌范圍內(nèi)的職工應(yīng)當(dāng)通過廣泛宣傳，動員其參加，集合大多數(shù)職工的力量為少數(shù)需要的職工提供幫助。

這樣做的好處，一是由于承保費用較低，便于推廣實施；二是可以減少單位的醫(yī)療費用支出和行政管理事務(wù)，若發(fā)生超限額醫(yī)療費用，可由參保職工直接向保險公司索賠。三是可以沿用和執(zhí)行職工基本醫(yī)療保險的支付范圍及有關(guān)規(guī)定，易于實施和管理。

另一方案是，企業(yè)如果效益好，可直接撥付一部分款項支付自負段。

（二）“大病”補充醫(yī)療保險

基本醫(yī)療保險采用統(tǒng)帳結(jié)合方式實施，其中社會統(tǒng)籌基金要確定起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額，起付標(biāo)準(zhǔn)以上和最高支付限額以下的醫(yī)療費用，以統(tǒng)籌基金支付為主，但個人同樣要負擔(dān)相應(yīng)比重。盡管相對統(tǒng)籌支付而言個人負擔(dān)比例較小，但由于醫(yī)療費用相對較大，對于因病不能參加工作、工資收入明顯下降的職工本人和家庭來說，還是困難重重。為減輕重病職工負擔(dān)，保障其基本生活，職工所在單位在有條件的情況下，有必要建立職工大病專用基金，在企業(yè)內(nèi)部實行統(tǒng)籌使用，所需資金可按企業(yè)、職工共同分擔(dān)的原則進行籌集。如企業(yè)可以在新增效益工資的稅前福利基金中提取一部分，職工在包干藥費或工資收入中提取小部分?；鸬氖褂?，要按職工工齡長短、貢獻大小有所區(qū)別。

四、結(jié)論

補充醫(yī)療保險不同于基本醫(yī)療保險，其方案不求一致，只要能彌補基本醫(yī)療保險的不足，滿足人們多元化的醫(yī)療需求，同時使有限的醫(yī)療資源得到更為合理和有效的利用就可以。

建立補充醫(yī)療保險需要對職工基本醫(yī)療的保障程度、醫(yī)療需求的多樣性和實施的可能性進行調(diào)查和分析，有針對性地建立相應(yīng)的補充醫(yī)療保險方案。

補充醫(yī)療保險的實施方案，需要根據(jù)保險目的，以及可能提供資金和管理情況的不同，進行具體的規(guī)劃。重點研究針對不同保險目的的資金來源和給付、管理方式等各要素，目的是提供設(shè)計水平不一又可供選擇的實施方案。

補充醫(yī)療保險由單位承辦時應(yīng)有一定的限制，即單位經(jīng)濟效益要好，具有一定承受能力。同時，補充醫(yī)療保險的范圍只能是職工本人（不含家屬）。補充醫(yī)療保險的水平不能與物價掛鉤，還必須體現(xiàn)一定的差別；在保險項目上要根據(jù)各行各業(yè)的特點有所側(cè)重。

【論文關(guān)鍵詞】必要性；條件；形式；方案

【論文摘要】企業(yè)補充醫(yī)療保險是企業(yè)在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，國家給予政策鼓勵，由企業(yè)自主主辦或參加的一種補充性醫(yī)療保險形式。基本醫(yī)療保險制度不可能大包大攬，而是立足于保證絕大多數(shù)職工的基本需求。同時，為了盡量使原來醫(yī)療保障水平較高的行業(yè)和企業(yè)職工醫(yī)療水平不致于大幅度降低，滿足不同層次群體的醫(yī)療保險需求，以確保醫(yī)療保障制度的平穩(wěn)推進。因此，如何建立補充醫(yī)療保險，如何確定補充醫(yī)療保險的保障水平，成為我們急需研究和探討的一個問題。

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篇2

由于教師的工作屬于高強度腦力工作，精神上要面對教育科研雙重壓力，在平日生活中又缺少鍛煉，從而造成身體免疫系統(tǒng)失常，處于亞健康狀態(tài)，因而在教師的醫(yī)療待遇問題上，應(yīng)給予更多的關(guān)注。事實上，國家一直很重視對教師的醫(yī)療保健工作。長期以來，我國實行的是公費醫(yī)療制度，并且教師法明確規(guī)定教師的醫(yī)療與當(dāng)?shù)氐墓珓?wù)員享受同等待遇。這一系列措施都使教師的就醫(yī)問題有了比較可靠的保障?；蛟S正是國家政策的原因，使教師們在選擇醫(yī)療保險是存在著兩大誤區(qū)：一是認(rèn)為醫(yī)療費用單位會實報實銷。根據(jù)調(diào)查，實際上對于住院費用，均按各級醫(yī)院的等級設(shè)定費用報銷起付線，起付線下需自己負擔(dān)。另外，還有重大疾病共付部分個人也要支付一部分費用。一般而言，目前每年打入職工的醫(yī)?？▋?nèi)的款項是很少的。統(tǒng)計顯示，廣州市區(qū)35周歲至45周歲有廣州戶口的職工醫(yī)保卡每年僅有約800-900元的費用。教師們應(yīng)明確認(rèn)識到，由于自己屬于多病種人群，單靠學(xué)校辦置的醫(yī)療保險，很多時候是不能滿足自身的醫(yī)療需求的。然而，教師收入穩(wěn)定有限，一旦遇到重大疾病需要大而開支時，自身的經(jīng)濟狀況是很難維持的。因而，教室在購買保險時，應(yīng)該考慮購買的險種能夠與單位的社會保險形成互補關(guān)系，計算好可能出現(xiàn)的缺口問題，達到全方位的保險作用。二是認(rèn)為小毛病不需要買保險。由于教師是腦力勞動者，平時的工作環(huán)境和工作狀態(tài)都相對單一，不少教師都出現(xiàn)不同程度的職業(yè)病的癥狀，如：靜脈曲張、肺部或氣管炎癥、咽喉炎等。盡管這些職業(yè)病看起來并不很嚴(yán)重，但若不加重視，往往會導(dǎo)致惡劣的后果。從這兩點誤區(qū)我們應(yīng)看到，教師十分有必要根據(jù)自身健康狀況為自己額外辦置若干份健康保險和一定的普通住院險，降低風(fēng)險的同時也減少了重大疾病帶來的損失。例如，重大疾病保險中有一種類型始終身分紅型，由于此種保險因分紅不斷提高大病的保障額度，既保障了社保范圍以外的疾病，也可通過退保得到治療金。事實上，這一部分的市場需求是比較大的，因而各個保險公司也可以充分利用社會醫(yī)療保險的缺口，針對教師這一特殊群體，開發(fā)出適合其購買的健康保險類型。

二、教師與養(yǎng)老保險

教師平常收入穩(wěn)定，很難有大額儲蓄，退休后除了退休金基本沒有其他收入來源。因而對于教師休后的生活保障問題，我們也應(yīng)該給予關(guān)注。

我國《教育法》規(guī)定：教師退休或退職后，享受國家規(guī)定的退休或退職待遇?？h級以上地方政府可以適當(dāng)調(diào)整長期從事教育教學(xué)工作的中小學(xué)退休教師的退休金比率。教師作為一種高尚的職業(yè)，其養(yǎng)老保險應(yīng)當(dāng)實行社會優(yōu)待。

盡管國家及社會在教師養(yǎng)老金問題上給予如此多的關(guān)注與優(yōu)待，但有一個明顯的變化不容忽視，就是退休金的相對購買力減少。據(jù)調(diào)查顯示，十年前，一位退休老教師的退休金雖然不多，但是基本與退休前工資持平，甚至略高。但如今，退休教師的退休金基本是退休前工資的40%-50%。并且，當(dāng)今的物價指數(shù)不斷上漲，僅僅退休金是無法滿足來教師的生活需要的。據(jù)保險專業(yè)人士介紹：我國目前實行社會基本養(yǎng)老保險、企業(yè)補充養(yǎng)老保險（企業(yè)年金）與個人儲蓄性養(yǎng)老保險相結(jié)合得多層次養(yǎng)老保障制度。因而，購買一定的商業(yè)養(yǎng)老保險，是對老年生活的有益的補充，不失為日后老有所養(yǎng)，滿足自己的休閑需求，減輕子女負擔(dān)的好方法。在眾多養(yǎng)老保險種類中，分紅保險是一種很適合教師的一個險種。此險種不但免去個人所得稅，被保險人還可以每期以紅利的形式分享保險人的盈利。由于大部分教師（特別是中小學(xué)教師）較于其他職業(yè)對風(fēng)險有抵觸情緒，不愿意把多余的錢進行股票債券等投資，分紅保險恰恰彌補了這一缺口。當(dāng)然，這種方式也會產(chǎn)生風(fēng)險，同樣屬于一種投機，但被保險人可以采用更高的預(yù)定死亡率、更低的預(yù)定利率及更高的預(yù)定費用率來降低風(fēng)險。在將來有一份養(yǎng)老保障的同時，也預(yù)防了物價上漲帶來的實際消費能力的下降。除此之外，保險公司也應(yīng)開發(fā)出更多使用的險種，供教師選擇。三、教師與子女教育險

作為從業(yè)教育者，教師們深知教育對一個人發(fā)展的重要性，教育意識也更強，因而相對于其他父母，他們更愿意對孩子進行教育投資。加之教師作為知識分子群體，受教育程度較高，相對于其他人，他們接受新鮮事物的能力更高，觀念更新也比較快。對于子女教育保險，他們接受程度也是相對比較高的，并較少發(fā)生退保情況。

雖然中國當(dāng)前實行九年義務(wù)教育，并且盡量減少對學(xué)生的各種收費，但是，隨著人們對教育重視程度的增加和教育方式的多元化，教育費用在不斷增長。橫向來看，幾十年前，大部分人學(xué)歷僅為高中畢業(yè)，大學(xué)生很少。而現(xiàn)在，人們學(xué)歷普遍提高，大學(xué)讀完還要繼續(xù)念研究生，有的人則出國。工作年齡越來越滯后，教育費用也要求更高?？傁騺砜矗粋€孩子教育費用的支出往往從他們進入幼兒園就開始了，從小學(xué)到中學(xué)，從中學(xué)到大學(xué)，各種書本費、補課費，課外特長學(xué)習(xí)費用層出不窮。據(jù)統(tǒng)計，在廣州這樣較為發(fā)達的城市，孩子從出生到大學(xué)這二十幾年中，教育費用高達30多萬。如果將來還有出國等的打算，那么費用將更高。這種高額的教育費用會占一個家庭支出相當(dāng)大的部分，以常規(guī)的儲蓄方式來積累這筆費用往往比想象中困難，畢竟還可能存在很多以外的支出。因而，重視子女教育的教師父母就會選擇購買子女的教育保險，從而達到了強制性儲蓄的效果。一般來說，一個孩子在小學(xué)及中學(xué)階段，教育支出相對整個過程來說所占比重較少，并且此時，他們的教師父母正處壯年，收入相對較高。隨著孩子學(xué)歷的提高，進入大學(xué)后，教育支出開始增加。甚至于就業(yè)后，可能會涉及到創(chuàng)業(yè)初識資金問題，這些費用可能都需要父母來承擔(dān)。而此時，他們的父母也慢慢進入老年時期，收入減少的同時，自身醫(yī)療費用也會增加，這都對教育費用的支出產(chǎn)生不良影響。而子女教育保險證彌補了這一不平衡。它一般是在孩子成長期的前十幾年進行投保，當(dāng)孩子到大學(xué)甚至開始創(chuàng)業(yè)的時期就能夠得到資金的返還，既保證了子女能夠擁有完整的教育過程，又對家庭其他成員的正常生活不產(chǎn)生影響。

四、加強農(nóng)村中小學(xué)教師的社會保障

對于中國這樣一個農(nóng)業(yè)大國而言，農(nóng)村教育的重要性可想而知。然而當(dāng)今許多農(nóng)村基礎(chǔ)教育教師還生活在最低生活保障線以下，他們在傳播知識、驅(qū)逐貧困的同時，確時時被貧困所困擾。在許多邊遠山區(qū)，醫(yī)療條件很差，看病吃藥也很很成問題。教師們堅持在教學(xué)第一線，不到萬不得已是不會到醫(yī)院進行治療的?，F(xiàn)如今，不少農(nóng)村教師仍未實行醫(yī)療保險，沒有醫(yī)療費用。小病就挺著，一旦患大病，只好舉債。與此同時，許多農(nóng)村教師的工資問題也沒有得到很好的解決。不但沒有如國家政策中所說的工資掉整，許多地區(qū)甚至還在拖欠，使教師們的基本生活無法得到保障。至于養(yǎng)老保險，則更是不可能實現(xiàn)的了。這一系列的問題都導(dǎo)致了教師的外流，從而引起師資不足，進而惡化了農(nóng)村的教育狀況。

面對這一嚴(yán)重狀況，我們因該重視起來，切實解決這些問題。在我看來，國家應(yīng)該加大對醫(yī)保的投入，完善教師醫(yī)療保障制度。使農(nóng)村教師能與城市教師一樣，享受同等的醫(yī)療待遇。同時，也要確保對農(nóng)村教師養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險等經(jīng)費的投入。目前，農(nóng)村教師的工資水平比較低，短時期內(nèi)只能保障其基本生活，因而，商業(yè)保險似乎還不太適合這一群體，因而，避免教師醫(yī)保商業(yè)化運作也是十分重要的。還有一方面應(yīng)該切實解決，就是政府對待農(nóng)村教師的態(tài)度上，應(yīng)該真正做到與城市教師“一視同仁”。農(nóng)村教學(xué)環(huán)境惡劣，那里的教師往往付出了更多的汗水與努力。如若在社會保障問題上再忽視了他們，那么農(nóng)村教師的“出走”也是情有可原的。因此，同樣面對農(nóng)村教師和城市教師，政策適當(dāng)?shù)膬A向于前者是很有必要的。只有切實解決了農(nóng)村教師的切身利益問題，使其生活無后顧之憂，他們才能更好的投身于教育事業(yè)。也只有這樣，我國農(nóng)村教育水平才能有所提高。

人們常用“春蠶到死絲方盡”來形容教師這一高尚的行業(yè)。正是教師的付出才培養(yǎng)出了一批批優(yōu)秀的人才，促進社會的極大發(fā)展。因而，應(yīng)積極將保險與教師結(jié)合起來，發(fā)揮這一經(jīng)濟行為的特殊作用，保障教師切身利益。同時，也通過這一特殊的社會群體，帶動保險業(yè)——21世紀(jì)朝陽產(chǎn)業(yè)的新的進步。

篇3

1.建立醫(yī)、患、保三方制約的醫(yī)療保險基金運行監(jiān)管機制

目前，我國的醫(yī)療費用上漲幅度越來越大，醫(yī)療資源的分配方式不合理，給職工醫(yī)療保險的基金支付帶來嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。為從源頭上消除這一困難，就應(yīng)積極構(gòu)建有效的管理機制，使醫(yī)、患、保三者之間形成嚴(yán)格的制約，并達到一定的平衡。對于定點醫(yī)療機構(gòu)而言，需確定合理的醫(yī)療服務(wù)范圍，實施標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)規(guī)范，盡量做到詳細可操作，完善藥品目錄，并對診療目錄進行管理。同時，應(yīng)保證醫(yī)藥分開核算，分別管理，避免將醫(yī)療程序與藥品銷售進行捆綁，從而維護藥品市場的正常競爭秩序。為對醫(yī)療技術(shù)進行量化評定，需引進市場化方針，調(diào)動起社會醫(yī)療服務(wù)，合理配置醫(yī)療資源，提高其使用效率。

2.強化對城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金不合理支付的監(jiān)管力度

目前，我國在職工醫(yī)療保險基金的支付手段方面，實行的是后付制度，且在具體實施上，應(yīng)根據(jù)服務(wù)項目來進行付費。在這一制度下，只有當(dāng)醫(yī)院能夠提供更高質(zhì)量的服務(wù)時，才能提高醫(yī)院的實際收益，因此對于醫(yī)院服務(wù)水平的提高有著積極的促進作用，但這一制度也同時存在著嚴(yán)重缺陷，主要表現(xiàn)為醫(yī)患之間信息不對稱，不利于患者掌握有效的醫(yī)療服務(wù)動態(tài)信息，使患者陷入被動地位。為追求更高的經(jīng)濟利益，有些醫(yī)生會對參保人消費行為進行誘導(dǎo)，刺激消費，這樣不僅給參保人員帶來不必要的醫(yī)療負擔(dān)，同時也導(dǎo)致基金不當(dāng)使用，造成嚴(yán)重的資源浪費。為避免這一現(xiàn)象，對不同情況的醫(yī)療需要進行明確管理，規(guī)定醫(yī)療保險基金的使用范圍。對于基金的使用，應(yīng)有辦理部門對社會進行公開，同時加強內(nèi)部監(jiān)督，嚴(yán)格履行規(guī)定要求，實施有效的資格審查，如果發(fā)現(xiàn)有濫用基金的現(xiàn)象，應(yīng)及時反映，有關(guān)部門應(yīng)對此進行處罰。

3.設(shè)立獨立的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金運行監(jiān)管機構(gòu)

在醫(yī)?；鸬倪\行統(tǒng)籌方面，一般是由縣級部門來完成，但由于縣級部門層次不高，區(qū)域范圍較小，使得機構(gòu)重疊現(xiàn)象十分嚴(yán)重，無論是財政與審計部門之間，還是審計部門與醫(yī)療保險辦理部門之間，關(guān)系往往錯綜復(fù)雜。如果無法實行基金的有效監(jiān)管，許多地區(qū)監(jiān)管力度不夠，基金分配不能得到保障，基金挪作他用的情況屢屢發(fā)生。因此，為最大程度保證基金調(diào)配的安全，應(yīng)盡快以省級統(tǒng)籌來代替縣級統(tǒng)籌，同時設(shè)立基金監(jiān)管部門，該部門獨立行使職權(quán)，對基金運行進行嚴(yán)格的監(jiān)督。另外，還應(yīng)對監(jiān)管機構(gòu)的職能進行重新合理的定位，促使其向?qū)I(yè)化方向發(fā)展，例如可設(shè)立基金理事會，并聘用資深人員出任理事長，定期公開信息。由于理事會不受行政關(guān)系束縛，因而能夠更客觀公正地展開工作。

二、結(jié)語

篇4

參考文獻是每篇論文都要用到的，因為作者引用了他人的作品就要在文中做上標(biāo)記依次在文后列出來，這樣才不會讓人覺得是抄襲他人的作品。以下是學(xué)術(shù)參考網(wǎng)的小編整理的關(guān)于醫(yī)療保險論文參考文獻，歡迎大家閱讀借鑒。

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篇5

1對社會醫(yī)療保險需不需要營銷的討論

社會醫(yī)療保險的營銷，就是將多層次體系下的各險種，通過創(chuàng)造、傳遞和傳播優(yōu)質(zhì)的顧客(參保者)價值，獲得、保持和發(fā)展參保人群。當(dāng)“使推銷成為多余”，營銷目的便得以實現(xiàn)，醫(yī)療保險擴面工作也變得簡單有效，“廣覆蓋”、“大數(shù)法則”等迎刃而解。

1.1從市場角度看，醫(yī)療保險和其他保險一樣，是非渴求商品

醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)必須主動推銷和積極促銷，善于使用各種推銷技巧尋找潛在顧客，甚至采用高壓式的方法說服他們接受其產(chǎn)品，從而使更多的人群加入到社會醫(yī)療保險體系中來。

1.2從醫(yī)療保險的需求特性看，疾病發(fā)生的隨機性造成對醫(yī)療保險需求的隨機性和不確定性

我國醫(yī)療保險起步遲，保險制度不完善，醫(yī)療保險市場處于短期非均衡狀態(tài)。受收入、保險意識、效用偏好等因素的影響，相當(dāng)一部分人群還沒有被納入醫(yī)保體系。由于潛在的醫(yī)療需求沒有得到釋放，醫(yī)院的市場化取向得不到有效滿足，其利益、運營效率甚至是社會福利都受到了損害。營銷就是善于為醫(yī)療保險刺激出需求，促進市場的均衡運動。醫(yī)療保險的經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)該通過營銷試圖去影響需求的水平、時機和構(gòu)成。

1.3從社會屬性看，“城鎮(zhèn)”向“全民”跨越后，社會醫(yī)療保險的參保擴面工作出現(xiàn)了許多新情況、新問題

原來的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險，參保群體是城鎮(zhèn)各類組織以及這些組織中的勞動者，通過政府的強制性力量使醫(yī)療保險得以覆蓋問題不大。但是，向“全民醫(yī)保”跨越的過程中，靈活就業(yè)人員、外來務(wù)工人員、自謀職業(yè)者、新成長勞動力、其他城鄉(xiāng)居民等，其數(shù)量比原來意義上的“職工”要多得多，醫(yī)療保險覆蓋這些人群，政府的強制難以奏效；而借鑒商業(yè)保險的辦法，運用營銷手段擴大人群覆蓋，促進“全民”目標(biāo)的實現(xiàn)，這也是新形勢下加強醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)能力建設(shè)的重要方面。

1.4從其本身特性看，社會醫(yī)療保險應(yīng)具有社會營銷觀念

社會醫(yī)療保險組織的任務(wù)就是在多層次的醫(yī)保體系下，確定各類人群所對應(yīng)的諸目標(biāo)市場的需要、欲望和利益，并以保護或者提高參保人員和社會福利的方式，在滿足基本醫(yī)療保險方面比商業(yè)公司更有效、更有利地向目標(biāo)市場提供所期待的滿足。因此，社會醫(yī)療保險的經(jīng)辦機構(gòu)要通過營銷活動，維護和改善客戶(參保人員)關(guān)系，考慮社會與道德問題，平衡醫(yī)、保、患利益關(guān)系。社會醫(yī)療保險理所當(dāng)然地就要在效率、效果和社會責(zé)任方面，于某種哲學(xué)思想的指導(dǎo)下進行營銷活動。

綜上所述，社會醫(yī)療保險作為公共服務(wù)產(chǎn)品，需要用市場化思維，借鑒產(chǎn)品(服務(wù))營銷的原理，使市場主體更多地選擇醫(yī)療保險，讓更多的人群加入到社會醫(yī)療保險的“安全網(wǎng)”。

2社會醫(yī)療保險的營銷設(shè)計和實施

和其他產(chǎn)品、服務(wù)的營銷一樣，社會醫(yī)療保險的營銷要以4Ps理論(產(chǎn)品PRODUCT、渠道PLACE、價格PRICE和促銷PROMOTION)作為行動的指導(dǎo)。同時，作為公共服務(wù)產(chǎn)品，除了傳統(tǒng)的4Ps外部營銷外，還要加上內(nèi)部營銷和交互作用營銷兩大因素②。內(nèi)部營銷，就是社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)要加強對經(jīng)辦人員的培養(yǎng)和激勵，全機構(gòu)都要有“營銷”觀；交互營銷，是指經(jīng)辦機構(gòu)經(jīng)辦能力、服務(wù)參保單位、參保人員的技能。

2.1營銷定位：“全民醫(yī)?！毕碌倪m應(yīng)營銷

覆蓋全民的社會醫(yī)療保障體系，將打破城鎮(zhèn)職工的界限，面向社會各類人群，以統(tǒng)賬結(jié)合的基本醫(yī)療保險為基礎(chǔ)，建立與社會主義市場經(jīng)濟和生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)的，獨立與企業(yè)事業(yè)單位之外，資金來源多渠道、保障方法多形式、保障水平多層次的醫(yī)療保障體系。也就是說，在國家規(guī)定的基本醫(yī)療保險制度以外，需要根據(jù)人群特點、收入水平和醫(yī)療消費等，建立多個高低不等的醫(yī)療保障層次，至少是一些過渡性、補缺性的保障形式。這樣，“多種模式”、“多種辦法”就賦予了社會醫(yī)療保險產(chǎn)品的概念。以產(chǎn)品觀念為導(dǎo)向的社會醫(yī)療保險體系的覆蓋，要求經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)社會人群分布狀況和收入水平的實際，調(diào)整完善政策體系和制度安排，甚至開發(fā)設(shè)計新的險種產(chǎn)品，以滿足社會各類人群的醫(yī)療保險需求。社會醫(yī)療保險的營銷需要適應(yīng)新的形勢，突出目標(biāo)市場、參保人群需要、整合營銷和醫(yī)療保障水平四個支柱，確立營銷觀念，避免營銷近視癥③——參保人群并非在購買保險，而是在購買健康保障。這樣，不管是響應(yīng)營銷(尋找某些人群業(yè)已存在的需要)、預(yù)知營銷(預(yù)測某些人群的需要)，還是創(chuàng)造營銷(設(shè)計新的險種或者參保繳費辦法)，社會醫(yī)療保險體系可以在不斷的調(diào)整完善中符合參保人群的認(rèn)知價值，吸引和維系參保人群，從而在總資源一定的限度內(nèi)，保證醫(yī)、保、患三個利益關(guān)系方處于能接受的滿意水平。

2.2營銷機會：“全民醫(yī)?！毕碌臓I銷環(huán)境

黨的十六大以來，中央提出的“科學(xué)發(fā)展觀、以人為本、和諧社會”等一系列理論、思想和觀點，有力地推動了社會醫(yī)療保障事業(yè)的改革發(fā)展。全民醫(yī)療保障體系的構(gòu)建，使醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的工作內(nèi)涵發(fā)生了重大變化，相當(dāng)一部分“自由人”要歸攏到醫(yī)保體系中來，這意味著經(jīng)辦業(yè)務(wù)需要采用由外向內(nèi)的觀念，營銷環(huán)境恰恰在不斷創(chuàng)造著新的機會。從宏觀環(huán)境看，我國實行醫(yī)療保險制度改革以來，城鎮(zhèn)職工多層次的醫(yī)療保障體系基本建立，社會成員醫(yī)療保險的意識越來越強，各級政府把覆蓋全民醫(yī)保體系的建設(shè)擺上議事日程，并在小康進程、社會主義新農(nóng)村建設(shè)等工作部署進展上明確了新的目標(biāo)。從微觀環(huán)境看，由于政府的規(guī)制和法制的健全，使組織為員工參保有了“保障”；同時，個人由于經(jīng)濟環(huán)境、生活方式等因素的影響，選擇性注意逐漸強化，通過有效地營銷來影響購買行為，是社會醫(yī)療保險擴展參保人群的重要手段。營銷環(huán)境的變化，要求社會醫(yī)療保險必須一改過去大眾化方式，不能僅僅停留在政策體系設(shè)計的基礎(chǔ)上，讓各類人群來“對號入座”。相反，要據(jù)此進行微觀營銷，對潛在的各類參保人群進行行為細分，并有針對性設(shè)計保險產(chǎn)品或調(diào)整完善繳費機制。比如，江蘇鎮(zhèn)江市針對外來務(wù)工人員、下崗失業(yè)人員、農(nóng)民工等在醫(yī)保體系中設(shè)計的住院醫(yī)療保險，是相對于基本醫(yī)療保險的一種較低層次的過渡性保障形式，參保人員以上年度社平工資為繳費基數(shù)，以首次參保的不同年齡，按3％—8％的比例繳納住院保險費。在向飲服行業(yè)、建筑業(yè)外來務(wù)工人員“營銷”該險種的過程中，針對這類群體年齡輕、流動性大的特征，調(diào)整為以社平工資60％為基數(shù)、按行業(yè)平均年齡(最低限)3％比例繳費，這種微觀營銷取得了較好效果。

2.3營銷戰(zhàn)略：“全民醫(yī)?！毕碌臓I銷差異化

有別于商業(yè)保險的利益定位，參保的各類人群在這個體系中是具有特定利益的。在向目標(biāo)市場傳播特定利益這一核心觀念的同時，社會醫(yī)療保險還要通過進一步編織差異網(wǎng)來體現(xiàn)實體。其中非常重要的是形象差異化，就是造就人群對社會醫(yī)療保險較商業(yè)保險的不同認(rèn)知方法。首先，在社會醫(yī)療保險體系中，要建立一個不同制度安排的特點和參保建議；第二，更多地應(yīng)該通過事件和公益活動傳遞這一特點，從而使之與商業(yè)險相區(qū)分；第三，它要利用各種營銷組合產(chǎn)生某種感染力，更好地發(fā)揮制度地牽引作用。2.4傳播營銷：“全民醫(yī)?！毕碌臓I銷方案

整合營銷傳播是一種從顧客角度考慮營銷過程的方法。在多層次的社會醫(yī)療保險體系下，經(jīng)辦機構(gòu)要通過有效的傳播手段與現(xiàn)行和潛在的關(guān)系方和各類人群溝通。因此，除了依靠強制力和傳統(tǒng)的動員參保手段，還必須針對不同的傳播目標(biāo)，選擇不同的傳播渠道。

2.4.1具事實勞動關(guān)系的人員：公共關(guān)系與宣傳。主要是在政府強制力以外彌補剛性所帶來的缺陷。對具有事實勞動關(guān)系的人群，要更多地采用社會營銷觀念，采取事業(yè)——關(guān)聯(lián)營銷的方法，即積極地使用保障全民健康的形象，構(gòu)建與參保人員的利益關(guān)系，借以改善經(jīng)辦機構(gòu)的名聲，提升知曉度，增加參保者忠誠。通過公共關(guān)系、宣傳，使社會醫(yī)療保險：具有高度可信性，通過新聞故事和特寫等使之更可靠、更可信；能夠消除防衛(wèi)，可以接觸一些回避、拒絕參保的單位、人員；戲劇化，通過公益、政府財政杠桿等使醫(yī)保制度和產(chǎn)品惹人注目。

2.4.2斷保人員：客戶關(guān)系型營銷。即經(jīng)辦機構(gòu)通過有效利用參保人員信息，在對參保人員了解的基礎(chǔ)上，將營銷針對特殊人群個性化。比如，對具有固定勞動關(guān)系的人員，一旦其下崗失業(yè)無力參保，對這些斷?；蚴欠獯嫒藛T，可以由統(tǒng)賬結(jié)合的基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)向單建統(tǒng)籌的住院保險，一旦此類人群經(jīng)濟狀況好轉(zhuǎn)，再回到基本層次；再有方法就是給這些群體以繳費照顧，調(diào)整繳費基數(shù)或比例。這種營銷手段的關(guān)鍵是建立客戶數(shù)據(jù)庫和進行數(shù)據(jù)挖掘，進而進行數(shù)據(jù)庫營銷。

2.4.3新成長勞動力：網(wǎng)絡(luò)營銷。新成長的勞動力是網(wǎng)絡(luò)一代，其特點是：選擇權(quán)是他們深信的價值觀；他們需自己改變自己的主意；他們更喜歡自己作出決定。對此，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要善于利用網(wǎng)絡(luò)和先進的數(shù)字化傳媒技術(shù)進行醫(yī)療保險的營銷。

2.4.4城鎮(zhèn)其他居民：直接營銷。直接營銷的渠道很多，如面對面推銷、目錄營銷、電話營銷等。關(guān)鍵問題是營銷渠道的構(gòu)建。針對城鎮(zhèn)居民的分布特點，社會醫(yī)療保險的經(jīng)辦機構(gòu)需要向社區(qū)延伸，不斷完善和構(gòu)建社區(qū)平臺。社區(qū)平臺包括街道(社區(qū))的勞動保障平臺和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)。只有這些平臺建設(shè)到位并卓有成效地開展?fàn)I銷活動，才能提高成功率。

3社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的營銷行為討論

社會醫(yī)療保險的營銷主要是由經(jīng)辦機構(gòu)來完成的。經(jīng)辦機構(gòu)作為營銷組織，必須重新界定它的角色。

3.1牢固樹立營銷觀念，建立全機構(gòu)營銷導(dǎo)向

參保擴面是經(jīng)辦機構(gòu)的一項突出任務(wù)，也是經(jīng)辦能力高低的“試金石”。社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部職能劃分是多樣的，但它必須是一個強有力的面向所有參保人群的組織，這種導(dǎo)向使得參保擴面工作應(yīng)成為全機構(gòu)的事，營銷導(dǎo)向也應(yīng)是全機構(gòu)的。“全民醫(yī)?！蹦繕?biāo)的確立，要求體現(xiàn)在工作和部門定義、責(zé)任、刺激和關(guān)系的變化上。特別是醫(yī)保信息系統(tǒng)的建立和完善，使經(jīng)辦機構(gòu)的一切任務(wù)都面對著參保人群。內(nèi)部各職能部門都要接受“思考顧客”的觀念，即強調(diào)為參保單位、參保人員的服務(wù)。同時，只有當(dāng)所有的部門執(zhí)行一個有競爭力的參保人群價值讓渡系統(tǒng)時，營銷才能有效展開。只有確立全員的營銷觀念、改變內(nèi)部的薪酬結(jié)構(gòu)、開發(fā)強有力的內(nèi)部營銷訓(xùn)練計劃、建立現(xiàn)代營銷計劃體制、提高員工營銷能力，“經(jīng)辦”的目標(biāo)和水平才能提升到新層次。

3.2經(jīng)辦機構(gòu)要苦練內(nèi)外功，實現(xiàn)新突破

內(nèi)功是就是在多層次醫(yī)保體系構(gòu)架下，強化保險產(chǎn)品力、提升組織力、管理力、營銷力，進入精耕細作、精細化管理的科學(xué)狀態(tài)；外功是由關(guān)注政策體系、制度安排，轉(zhuǎn)向關(guān)注參保人群，由坐門等客轉(zhuǎn)向目標(biāo)營銷。依靠壟斷做“老大”或依靠政府強制力推動參保的空間越來越小。因此，必須真正學(xué)會關(guān)心參保人群利益，從目標(biāo)人群的需要和利益出發(fā)，規(guī)劃市場營銷渠道，設(shè)計策劃促銷途徑。要學(xué)習(xí)和借鑒商業(yè)保險公司的經(jīng)驗，掌握現(xiàn)代保險營銷的有效方法。比如：重視客戶關(guān)系管理，提升服務(wù)價值，重視多種營銷組合，加強營銷隊伍建設(shè)、營銷社會保障理念、強化經(jīng)辦機構(gòu)文化建設(shè)、改善營銷環(huán)境的關(guān)系主體——醫(yī)院、同業(yè)、媒體等。

注釋：

①DictionaryofMarketingTerms,2nded.,ed.PeterD.Bennett(Chicago:AmericanmarketingAssociation,1995).

②ChristianGronroos,"AServiceQualityModelandItsMarketingImplications,"EuropeanJournalofMarketing18,no.4(1984):36-44.

篇6

1.1嚴(yán)格控制大型醫(yī)療設(shè)備的配置和使用

目前，醫(yī)療科技及醫(yī)療手段迅猛發(fā)展，大大提高了醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。然而人們逐漸發(fā)現(xiàn)高新醫(yī)療技術(shù)的過度使用違背了醫(yī)療過程中的經(jīng)濟有效原則。基于此，有必要重新設(shè)定新型醫(yī)療設(shè)備和新醫(yī)療技術(shù)的使用規(guī)范，加強對新技術(shù)、新設(shè)備的使用和管理工作。對此，國外已通過相應(yīng)條例來限制大型醫(yī)用設(shè)備的配置，如：1976年美國賦予了食品藥品管理局對醫(yī)療設(shè)備進行審查和批準(zhǔn)的權(quán)利；德國的醫(yī)療工作委員會負責(zé)對現(xiàn)有的醫(yī)療技術(shù)進行審核和評估，并有權(quán)決定是否將醫(yī)療新技術(shù)納入到醫(yī)療保險的支付范圍內(nèi)。

1.2建立醫(yī)療費用分擔(dān)機制

有研究表明，自費患者與公費患者相比，人均所產(chǎn)生的醫(yī)療費用大大減少。并且總的來看，自費患者醫(yī)療費用的減少對患者醫(yī)療質(zhì)量及健康狀況的影響并不大。因此，實行醫(yī)療費用的分擔(dān)制，增加病人的費用意識可顯著控制醫(yī)療保險費用的增長。如：英國在20世紀(jì)80年代即提高了藥品的自付標(biāo)準(zhǔn)；德國早在1989年即出臺規(guī)定，要求對1/3的藥品進行定額支付，患者需自行負擔(dān)藥品的差價。上述費用分?jǐn)倷C制均起到了良好的控制醫(yī)療費用的效果。

1.3加強政府部門對醫(yī)療服務(wù)的管理

醫(yī)療服務(wù)的價格往往由醫(yī)院等醫(yī)療服務(wù)的提供者制定，醫(yī)療服務(wù)價格過高是造成醫(yī)療費用上漲的又一重要原因。針對這一問題，國家要規(guī)范醫(yī)療服務(wù)的定價方式，如可實行政府統(tǒng)一定價、醫(yī)療機構(gòu)與保險機構(gòu)的協(xié)商定價。通過上述手段引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)走上規(guī)范化的道路。

1.4實行醫(yī)療保險總額預(yù)付制

目前，醫(yī)療保險采取的主要償付方式是按項目付費，這就造成了在醫(yī)療過程中，醫(yī)院和醫(yī)生有可能為了追求自身利益，提供大量的過度醫(yī)療服務(wù)，造成醫(yī)療費用的上漲。針對按項目付費方式的這種弊端，各國紛紛提出了相應(yīng)的改革方法，其中實行總額控制下的預(yù)付制得到了很多國家的認(rèn)可。這種方法可有效約束醫(yī)療提供者的行為并使其共同承擔(dān)醫(yī)療費用風(fēng)險。

2醫(yī)療保險在控制醫(yī)療費用中所起到的作用

2.1醫(yī)療保險費用補償?shù)脑瓌t

2.1.1量入為出原則。醫(yī)療保險機構(gòu)所支付的補償金額的總數(shù)必須低于醫(yī)療保險基金收繳金額，不得超支。

2.1.2權(quán)利與義務(wù)對等原則。對不參加醫(yī)療保險的對象不予支付保險費，對參保對象應(yīng)遵循“多投多保，少投少保的原則”。

2.1.3符合保險合同規(guī)范。要遵照醫(yī)療保險合同條款對醫(yī)療費用進行撥付，對于超出合同規(guī)定范圍之外的醫(yī)療服務(wù)項目不予補償。

2.1.4有限補償原則。醫(yī)療保險機構(gòu)對醫(yī)療費用的補償一般應(yīng)低于患者實際支付的醫(yī)療費用。

2.2醫(yī)療保險費用的補償方式

2.2.1醫(yī)療費用供方補償方式。醫(yī)療費用供方補償方式可大致總結(jié)如下：

（1）按服務(wù)項目付費。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行物價標(biāo)準(zhǔn)，公開各項醫(yī)療服務(wù)的價格。患者在治療時對每一項醫(yī)療服務(wù)進行逐一付費，然后由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)向醫(yī)院按比例給付醫(yī)療費。此類補償方式往往造成醫(yī)院因追求經(jīng)濟利益而增加患者的醫(yī)療服務(wù)項目，產(chǎn)生過度醫(yī)療。

(2)按病種費用補償。該方式可以有效提高醫(yī)療資源的利用效率，降低醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)成本。但是具體病種的統(tǒng)一賠付標(biāo)準(zhǔn)難于把握，造成該補償方式在實際操作中難度較大，難以推廣應(yīng)用。

(3)按人頭付費。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)每年按照所服務(wù)的人數(shù)制定付費額度，給予醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)固定的費用。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)提供相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)，超支部分由醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)。該方式對醫(yī)療費用控制能力極強，但同時可能導(dǎo)致患者分解入院和醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量下降等情況。

(4)總額預(yù)付制。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)院商定，確定醫(yī)院一年的預(yù)算，保險經(jīng)辦機構(gòu)以此標(biāo)準(zhǔn)確定年度支付醫(yī)院的最高額度。屬于“預(yù)付制”類型。該方式對醫(yī)院服務(wù)量方面有高度的控制權(quán)，但該補償方式易導(dǎo)致醫(yī)院推諉患者，醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)降低等現(xiàn)象。

(5)按住院床日付費。此類補償方式主要適用于不同病人的住院時間有差異但病人的日均醫(yī)療費用比較穩(wěn)定的醫(yī)療項目。

2.2.2醫(yī)療服務(wù)需方補償方式。醫(yī)療服務(wù)需方償付方式可分為起付線、按比例自付、封頂線、混合支付4種辦法。

(1)起付線。由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)制定最低的醫(yī)療保險補償額度，患者在就醫(yī)過程中所產(chǎn)生的費用低于最低額度的完全由個人支付，超過最低標(biāo)準(zhǔn)以上的醫(yī)療費用由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按標(biāo)準(zhǔn)給予補償。該方法可集中有限的醫(yī)保基金，優(yōu)先保證高風(fēng)險疾病的治療；樹立患者的費用控制意識；另外，還可以減少醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對小額醫(yī)療費用的償付，使工作量減少、工作流程得以簡化。然而，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)往往難于確定較為合理的起付線標(biāo)準(zhǔn)。

(2)按比例自付。此方法由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)和患者按相應(yīng)比例支付住院醫(yī)療費用。該方法可分為按固定比例自付和按變動比例自付。其中，按變動比例自付可根據(jù)醫(yī)療費用的總費用不同，分段設(shè)置不同的自付比例，使醫(yī)療服務(wù)的供受雙方需求得到兼顧。

(3)封頂線。該方法由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)測算并設(shè)定醫(yī)療費用的封頂線，患者所產(chǎn)生的醫(yī)療費用在封頂線之下由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)支付，在封頂線之上的部分則由患者自付。在醫(yī)療保險的費用補償中設(shè)定封頂線是十分必要的，原因是隨著醫(yī)療手段和技術(shù)的飛速發(fā)展，昂貴的治療手段層出不窮，此類醫(yī)療技術(shù)極容易產(chǎn)生對患者生命質(zhì)量影響不大的過度醫(yī)療，因此設(shè)定醫(yī)療保險補償?shù)姆忭斁€可以規(guī)范對患者的醫(yī)療行為，解決醫(yī)?；鸬挠邢扌耘c醫(yī)療發(fā)展的無限性之間的矛盾。

(4)混合支付。將上述幾種支付辦法綜合應(yīng)用，形成優(yōu)勢互補，從而能夠更加有效地促進醫(yī)療保險基金的合理利用，控制醫(yī)療費用的過度增長。

2.3醫(yī)療保險費用的控制

由于不同國家的醫(yī)療服務(wù)水平和醫(yī)療保險制度存在較大差異，因此各個國家控制醫(yī)療費用的政策也各不相同。但大致可以分為需方控制和供方控制兩種。

(1)醫(yī)療費用的需方控制：通過起付線、可變自付比例的設(shè)置等方法限定患者過度醫(yī)療行為，增強其主動控制醫(yī)療費用的意識；或提高人群預(yù)防保健的意識，改善人群的健康狀況以減少醫(yī)療需求。以上兩方面均可減少醫(yī)療保險費用的支出。

(2)醫(yī)療費用的供方控制：進一步完善醫(yī)療保險的相關(guān)法律法規(guī)、在實際工作中優(yōu)化醫(yī)療保險的償付方式以提高醫(yī)療保險金的應(yīng)用效率；加強醫(yī)院內(nèi)部管理，強化醫(yī)療服務(wù)項目的管理，加強醫(yī)務(wù)人員的控費意識，減少過度醫(yī)療行為。

2.4我國的醫(yī)療保險費用控制措施

目前，我國大部分地區(qū)采用的醫(yī)療保險補償方式大多為單一的按服務(wù)項目付費。然而，該制度沒有對醫(yī)療的總費用進行預(yù)算，無法控制醫(yī)療費用占國家經(jīng)濟總量的比例；醫(yī)院往往因追求自身的經(jīng)濟利益而提供較多的過度醫(yī)療服務(wù)，從而造成醫(yī)療保險費用的快速增長。這就要求我們在現(xiàn)有的醫(yī)療保險補償方法上繼續(xù)探索新的費用控制辦法，以降低醫(yī)療保險費用的增長速率，使醫(yī)療保險基金的運用更加合理。醫(yī)療費用的控制主要包括以下幾個方面：

(1)減少過度的醫(yī)療服務(wù)：Leape首先提出了不必要醫(yī)療服務(wù)的概念，他認(rèn)為不能給病人的身體帶來好處的醫(yī)療服務(wù)均屬于不必要醫(yī)療服務(wù)。目前，我國的不必要醫(yī)療服務(wù)現(xiàn)象是普遍存在的，如：孫強對山東省部分醫(yī)院的急性闌尾炎和小兒支氣管肺炎的醫(yī)療費用情況進行調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，不必要醫(yī)療費用支出平均占到總醫(yī)療費用支出的19%左右。

(2)采用多種支付方式：在醫(yī)療保險的實際補償中，可根據(jù)不同患者的情況采取不同的醫(yī)療保險支付方式，如：對已經(jīng)明確診斷的患者及外科住院的病人可采取按病種付費；對尚沒有明確診斷的患者、內(nèi)科住院的病人可采用按住院床日付費的方式等。

(3)引進醫(yī)療單位的競爭機制，患者有權(quán)利選擇醫(yī)院為其提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)；加強醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)對醫(yī)院的審查，確定醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險協(xié)議是促進醫(yī)院自身改革的重要手段之一，有利于醫(yī)療資源的配置更加合理化。

(4)加強藥品的管理也是防止醫(yī)療費用上漲的重要舉措。目前，我國醫(yī)療市場藥品的流通渠道較為混亂，部分醫(yī)院為緩解醫(yī)療費用增長過快的壓力，往往給患者大量使用自費藥品，從而將醫(yī)療費用轉(zhuǎn)移到患者身上。此外，要嚴(yán)格控制藥品的利潤，對藥品實行統(tǒng)一定價，實行藥品專營制度，簡化藥品的流通過程，從而降低患者的醫(yī)療費用。

(5)明確醫(yī)療費用的主要影響因素。研究顯示，病種及病情的嚴(yán)重程度、是否需要手術(shù)和住院等情況是影響醫(yī)療費用的重要因素；通過控制有關(guān)影響因素，可促進有限醫(yī)療保險基金的合理利用，同時減少病人的支出。

2.5醫(yī)療保險費用控制的發(fā)展趨勢

近年來，有關(guān)醫(yī)療費用控制的研究受到各國學(xué)者的充分重視，各國研究者提出了多種措施和觀點，雖然側(cè)重點各有不同，但主要目的均為控制醫(yī)療費用的過度上漲。對各研究成果進行總結(jié)后發(fā)現(xiàn)，今后對醫(yī)療費用控制措施主要有如下發(fā)展趨勢：

(1)控制對象從側(cè)重需方向側(cè)重供方發(fā)展。目前，已經(jīng)有很多國家都實行了不同類型的預(yù)算控制。如：丹麥、西班牙、英國和意大利等國都實行了全面預(yù)算控制；法國、德國和比利時等國家實行了醫(yī)院預(yù)算控制。

(2)從數(shù)量性控制向結(jié)構(gòu)性控制發(fā)展。加強對人力資源投入的控制，逐步增加全科醫(yī)生的比例；增加預(yù)防保健和門診醫(yī)療的投入。

(3)從微觀控制向宏觀控制發(fā)展?？刂浦攸c發(fā)生轉(zhuǎn)移，從對醫(yī)療行為個案的微觀監(jiān)控逐步轉(zhuǎn)向更加注重整體的醫(yī)療資源的合理配置。

篇7

社會醫(yī)療保險是一種“低水平，廣覆蓋”的保障，其最高“賠付金額”是當(dāng)?shù)厣夏晟鐣骄べY的4倍左右，在全國大多數(shù)地區(qū)為2～5萬元，而重大疾病醫(yī)療費用一般高達10萬元以上，兩者之間存在較大缺口。

商業(yè)醫(yī)療保險的空間

建立完善的醫(yī)療保障體系已經(jīng)是當(dāng)務(wù)之急，從目前來看，利用商業(yè)醫(yī)療保險建立一個沒有漏洞的多層次的醫(yī)療保障體系是一個合理的選擇。就險種類別來看，目前上公眾急需的醫(yī)療保險、老年護理保險，屬于健康險的范疇，而目前我國還沒有一家專業(yè)的商業(yè)健康保險公司，健康險也只是作為壽險的附屬業(yè)務(wù)。盡管如此，我國近年來的健康險增長依然迅速，2000年度我國健康險保費達到27.69億元，占人身險總保費的2.77%；2001年健康險保費達到60.27億元，占人身險總保費的4.24%。這一成績較之成熟市場的1/4到1/3有較大距離，但較上年增長117.65%，遠遠高于同期42.6%的人身險保費增長率。在七月召開的中國保險行業(yè)協(xié)會健康保險工作部成立大會暨第一次工作會議上，專家們認(rèn)為，由于國家基本醫(yī)療保險覆蓋面不足，保障程度相對不高，為商業(yè)保險公司發(fā)展健康保險留下了巨大的發(fā)展空間。較為謹(jǐn)慎的預(yù)測是，到2008年前后，我國健康保險的市場規(guī)模在1326億元左右，而較為樂觀的估計是在2837億元左右。這一切表明中國健康險市場充滿巨大的潛力。

商業(yè)保險公司的“苦水”

市場潛力巨大，老百姓又急需，這種兩全其美的事情，為什么得不到保險公司的熱烈響應(yīng)呢？實際上，商業(yè)保險公司有其商業(yè)上的苦衷，多種因素制約了業(yè)務(wù)的順利開展。

賠付率居高不下

長期以來，各保險公司開辦的醫(yī)療保險都處于收賠相抵，甚至收不足賠的狀況，個別地方的賠付率甚至高達300%，這使保險公司的利潤微乎其微，不少公司對大力發(fā)展醫(yī)療保險的熱情不高。

管理難度較大

保險公司與醫(yī)療機構(gòu)的合作關(guān)系難以建立，加上醫(yī)療制度的不完善，透明度不高，保險公司難以對醫(yī)療費用進行控制。保戶中存在著不少逆選擇投保的，而且一些道德風(fēng)險和索賠欺詐風(fēng)險大量存在，使保險公司難以拓展市場。

經(jīng)營管理方法不先進

在美國普遍使用的風(fēng)險管理技術(shù)，如復(fù)雜的費率厘定、承保選擇、次優(yōu)要求、大案管理、非比例再保險保護等，在我國還鮮為人知。

專業(yè)化程度低

一方面，我國目前還沒有一家專業(yè)的商業(yè)健康保險公司，國內(nèi)保險公司把健康險作為壽險的附屬，極大地影響健康險的經(jīng)營戰(zhàn)略決策。另一方面，人才匱乏。醫(yī)療保險對保險人員的醫(yī)學(xué)知識要求較高，在核保、理賠、精算等方面都需要專業(yè)性較強的人才，而保險公司這方面的專業(yè)人才缺乏，影響了醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的推廣。

適合健康險業(yè)務(wù)的系統(tǒng)缺乏

品種單調(diào)，個性化、多元化程度差。當(dāng)前，公眾急需的是純粹的醫(yī)療保險、老年護理保險等，而市場上沒有老年護理保險，而一些險種又是以附加險形式隨主險開展且以統(tǒng)保形式承保的，難以滿足人們的需求；國際上成熟的商業(yè)健康險市場一般包含四大類產(chǎn)品：醫(yī)療費用給付類、失能收入損失補償類、長期護理保障類和疾病給付類。我國雖已有180多種健康險產(chǎn)品，但主要集中在第一類上，而且都是一年一保的短期產(chǎn)品。

癥結(jié)所在

健康險的癥結(jié)在于風(fēng)險控制難度大、專業(yè)技術(shù)要求高。

第一，從管理上說，健康險對案件的管理不是結(jié)果管理，而是過程管理。它保障的不是“疾病發(fā)生”，而是“就醫(yī)事件”?！熬歪t(yī)事件”是一個完整的過程，它包括疾病發(fā)生、就醫(yī)、治療、痊愈及出院等步驟，每一個步驟不同的處理方式?jīng)Q定了案件結(jié)果的不同。這決定了醫(yī)療保險在精算、風(fēng)險控制、核保理賠、醫(yī)療協(xié)調(diào)管理等各方面均不同于壽險和意外險。其次從協(xié)調(diào)管理上說，在我國商業(yè)保險公司、社會保障部門、被保險人和醫(yī)療服務(wù)提供者構(gòu)成了健康保險的四方關(guān)系，在這四方關(guān)系中，醫(yī)療服務(wù)提供者對發(fā)生就醫(yī)的被保險人的住院時間長短、治療方案、是否發(fā)生醫(yī)療費用及發(fā)生多少醫(yī)療費用等起著重要作用，社會保障部門與商業(yè)保險公司在統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、信息共享方面有較強的合作需求。因此加強協(xié)調(diào)管理對合理施治和合理用藥方面的管理有著突出重要的意義。

第二，從風(fēng)險控制上說，壽險的基礎(chǔ)是建立在大數(shù)法則上，依賴于“死亡事件”，而死亡是投保人或是被保險人較難人為控制的事件，是一種純粹風(fēng)險。而對健康保險來說，其經(jīng)營的是就醫(yī)事件和醫(yī)療費用風(fēng)險，被保險人可能在醫(yī)療服務(wù)提供方的配合下，“無病看病、小病大看”。因此其道德風(fēng)險要比壽險和意外險嚴(yán)重且不可控。其次，同傳統(tǒng)壽險相比，對被保險人的風(fēng)險控制更為復(fù)雜。傳統(tǒng)壽險通常將被保險人的健康狀況及家族病史作為核保的重點，而對于健康險來說，被保險人保障水平、保險信用記錄、過度利用傾向、收入水平、職業(yè)情況以及定點醫(yī)療機構(gòu)行醫(yī)記錄等信息也是風(fēng)險評估的重要部分。

第三，從費率厘定上說，人壽保險主要考慮死亡率、費用率和利率，健康險所要考慮的不僅是疾病的發(fā)生率、就醫(yī)率和住院天數(shù)，更要考慮各地的經(jīng)濟發(fā)展?fàn)顩r、醫(yī)療消費水平、區(qū)域及城鄉(xiāng)差異、投保團體的情況、醫(yī)療環(huán)境和診療技術(shù)的變化等因素。由于醫(yī)療保險受免責(zé)期、等待期和免賠額的影響，其責(zé)任發(fā)生帶有一定的滯后性，在未到期責(zé)任準(zhǔn)備金和未決賠款準(zhǔn)備金的計提上又不同于財產(chǎn)保險和意外傷害保險。

智能化系統(tǒng)解決之道

健康險這些獨有的特性決定了傳統(tǒng)的業(yè)務(wù)系統(tǒng)將很難滿足健康險業(yè)務(wù)的發(fā)展，因此，一套能解決業(yè)務(wù)難點、滿足其特殊業(yè)務(wù)需求的智能化系統(tǒng)就成為了解決問題的關(guān)鍵。因為一套好的健康險智能化系統(tǒng)應(yīng)具備有效的過程管理、強大的數(shù)據(jù)交換功能、全方位的風(fēng)險控制和先進的人工智能技術(shù)，并且具有良好的擴展性。

智能化系統(tǒng)通過科學(xué)地監(jiān)控疾病發(fā)生、就醫(yī)、治療、痊愈及出院整個“就醫(yī)事件”，從而實現(xiàn)有效的過程管理。由于健康險業(yè)務(wù)的復(fù)雜性、頻繁性和實時發(fā)生性，需要有效的過程管控系統(tǒng)，單純的業(yè)務(wù)流程管理將不能適應(yīng)醫(yī)療保險業(yè)務(wù)發(fā)展和風(fēng)險管控的需要。傳統(tǒng)的業(yè)務(wù)系統(tǒng)通常只能進行事后型的管理，即就醫(yī)事件結(jié)束后，被保險人持醫(yī)療費用帳單進行索賠時，業(yè)務(wù)系統(tǒng)才開始進行處理。在這種情況下要對就醫(yī)事件進行審核困難明顯加大，常常導(dǎo)致保險欺詐，由于對某些不合理的醫(yī)療費用的發(fā)生未進行事先控制，導(dǎo)致理賠時出現(xiàn)糾紛。通過過程管理，能夠有效地消除保險人、被保險人及醫(yī)療機構(gòu)三者間的信息不對稱，使得保險人可以及時獲得被保險人的診療信息，并可在就醫(yī)事件出現(xiàn)不合理的情況下及時介入，防止不合理費用的發(fā)生。通過過程管理，結(jié)束了醫(yī)療費用的高低基本受控于醫(yī)療機構(gòu)的情況，加強了保險人對醫(yī)療費用的控制力，極大地降低不合理醫(yī)療費用的發(fā)生率。

智能化系統(tǒng)可同醫(yī)療服務(wù)提供者、社保機構(gòu)進行同步/異步數(shù)據(jù)交換，能夠及時地獲取各種信息，如：被保險人的醫(yī)療信息、藥品、診療項目、服務(wù)項目列表及給付比例等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。通過數(shù)據(jù)交換，為過程管理及風(fēng)險監(jiān)控提供了必要的數(shù)據(jù)，為保險公司協(xié)調(diào)管理社會保障部門、醫(yī)療服務(wù)提供者和被保險人提供了有力的支持，同時減少了工作人員的錄入量，增強了業(yè)務(wù)處理的自動化程度，使工作效率得到了極大的提高。

智能化系統(tǒng)擁有科學(xué)的風(fēng)險評估體系。由于健康險業(yè)務(wù)的復(fù)雜性，在對被保險人進行核保時必須全方位的評估被保險人的風(fēng)險，如：被保險人保障水平、保險信用記錄、過度利用傾向、收入水平、職業(yè)情況以及定點醫(yī)療機構(gòu)行醫(yī)記錄等。通過科學(xué)地風(fēng)險評估體系能夠準(zhǔn)確全面地揭示被保險人的風(fēng)險，為核保提供重要的參考信息，避免了被保險人逆向選擇等風(fēng)險，從而減少了保險公司的損失。

智能化系能夠有效協(xié)調(diào)保險人、被保險人和醫(yī)療服務(wù)提供者三方關(guān)系，并能對就醫(yī)事件的整個過程進行監(jiān)控，及時發(fā)現(xiàn)被保險人“無病看病、小病大看”，醫(yī)院過度提供醫(yī)療服務(wù)等風(fēng)險。通過先進的人工智能判斷技術(shù)，增強了業(yè)務(wù)處理自動化的能力，可減輕核保、核賠業(yè)務(wù)人員的工作壓力，降低商業(yè)醫(yī)療保險費用；也可以提高工作效率。

智能化系統(tǒng)建成后，經(jīng)過一定時期的運行，將積累大量的業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，通過數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，可從大量的數(shù)據(jù)集合中有效發(fā)現(xiàn)有價值的商業(yè)信息，同時因為有了足夠的樣本數(shù)據(jù)，從而為健康險的費率厘定提供重要依據(jù)。通過對業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)進行數(shù)據(jù)挖掘，保險公司將逐步建立起自身的核心競爭力，智能化系統(tǒng)積累的經(jīng)驗將成為其他公司唯一無法趕超的“信息壁壘”。

由于各地醫(yī)療服務(wù)水平、基本醫(yī)療保障、疾病發(fā)生率等存在一定的差別，因此不能按照同一種模式對各地的健康險業(yè)務(wù)進行統(tǒng)一的管理，智能化系統(tǒng)能對于不同類型的醫(yī)療服務(wù)、不同發(fā)展水平的地區(qū)，采取有針對性的管控，使得保險公司可以根據(jù)當(dāng)?shù)氐木唧w情況，順利開展業(yè)務(wù)，擴大市場，提高了管理效率，節(jié)約成本。

在處理健康險業(yè)務(wù)時，不僅數(shù)據(jù)量大，而且還需要綜合不同類型的數(shù)據(jù)，例如：在理賠時，除需要知道被保險人的自身信息外，還需要知道就醫(yī)醫(yī)院，使用的藥品明細等信息。智能化系統(tǒng)能處理健康險大量數(shù)據(jù)要求，協(xié)調(diào)各種業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，從而提高了工作效率。

智能化系統(tǒng)實現(xiàn)了數(shù)據(jù)大集中，能夠處理日益顯著的人口流動問題，真正支持商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)品“全國聯(lián)?！?，實現(xiàn)“風(fēng)險控制到人”。由于能更好地提供個性化的服務(wù)，從而提高了客戶的滿意度。從管理角度而言，數(shù)據(jù)集中充分體現(xiàn)了公司總部的監(jiān)管作用，實現(xiàn)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的實時收集，匯總和查詢，同時允許各分支公司在統(tǒng)一管理下的部分個性化。

此外，智能化系統(tǒng)必須具備良好的擴展性，由于健康險業(yè)務(wù)在中國發(fā)展得非常迅速，新的需求、保險產(chǎn)品、業(yè)務(wù)規(guī)則不斷出現(xiàn)，具備良好擴展性的系統(tǒng)可通過很少的調(diào)整，甚至是不作任何的調(diào)整就可以處理新的業(yè)務(wù)，從而極大地節(jié)省了保險公司的運營成本。

案例：

太平洋補充醫(yī)療保險方案

全國基本醫(yī)療保險辦法實施后，城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療得到了保障。但是，由于基本醫(yī)療保險只能解決參保人員的基本醫(yī)療需求，而不能解決勞動者患重大疾病超過封頂線以上的醫(yī)療費用負風(fēng)險；加之參保人員的住院費用是按比例報銷，職工個人負擔(dān)部分較重。因此，為化解參保人員患重大疾病的大額醫(yī)療風(fēng)險，減輕其住院費用負擔(dān)，太保壽險在全國一些地區(qū)相繼推出了補充醫(yī)療保險。

有效監(jiān)管面臨挑戰(zhàn)

太平洋保險壽險總公司希望用一套健康險業(yè)務(wù)系統(tǒng)來統(tǒng)一管理全國各分支公司的補充醫(yī)療保險業(yè)務(wù)。目前的情況是大部分的分支公司通過人工方式進行核賠理算，帶來的問題是顯而易見的，由于缺少自動化導(dǎo)致工作效率低，容易出錯，客戶從報案到得到理賠等待的時間長，客戶滿意度差。而有些分支公司使用簡單的系統(tǒng)進行業(yè)務(wù)處理，這些系統(tǒng)只針對當(dāng)?shù)氐臉I(yè)務(wù)而開發(fā)，因此可擴展性差，無法滿足業(yè)務(wù)發(fā)展的要求，而且數(shù)據(jù)共享的難度大。由于各地健康險業(yè)務(wù)“各自為營”，導(dǎo)致總公司無法直接取得業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，因此很難進行有效的監(jiān)管。

與此同時，要開發(fā)一套統(tǒng)一的、集中式的健康險業(yè)務(wù)系統(tǒng)面臨諸多挑戰(zhàn)。首先，業(yè)務(wù)存在地區(qū)差異。由于各地醫(yī)療服務(wù)水平、基本醫(yī)療保障、疾病發(fā)生率等存在一定的差別，太保各分支公司在開展健康險業(yè)務(wù)時必須要結(jié)合當(dāng)?shù)氐膶嶋H情況，這使得各地協(xié)議書的內(nèi)容存在一定的區(qū)別，因此系統(tǒng)必須有足夠的靈活度以覆蓋絕大部分的健康險業(yè)務(wù)。其次，各類基礎(chǔ)數(shù)據(jù)沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。例如，針對同一種藥品，各地的命名可能是不同的，因此沒有一套標(biāo)準(zhǔn)來規(guī)范諸如藥品、疾病、診療項目、服務(wù)項目等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，導(dǎo)致數(shù)據(jù)交換無法進行。最后，建立數(shù)據(jù)接口存在客觀條件的限制。目前，同醫(yī)院建立數(shù)據(jù)接口由于客觀條件限制，無法實現(xiàn)。而同社保間的數(shù)據(jù)接口，由于各地社保的數(shù)據(jù)格式不一致，因此系統(tǒng)必須能處理各種不同的數(shù)據(jù)格式。

集中式解決方案

該系統(tǒng)是一套采用B/S結(jié)構(gòu)的集中式系統(tǒng)，所有的數(shù)據(jù)都存放在太保壽險總公司，從而很好地解決了數(shù)據(jù)集中的問題，提高了管理效率。

該系統(tǒng)最大的四個特色是靈活的責(zé)任管理、標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)療字典、強大的數(shù)據(jù)交互和復(fù)雜的業(yè)務(wù)邏輯。首先在本系統(tǒng)中通過責(zé)任管理，可以方便地設(shè)置、修改保險責(zé)任，并可針對保險責(zé)任設(shè)置對應(yīng)理算公式。在新建保單時，可以靈活選擇與之相匹配的理算公式。其次，系統(tǒng)建立了標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)療字典，包括：藥品、疾病、診療項目、服務(wù)項目、醫(yī)院信息、社保機構(gòu)。根據(jù)太保健康險業(yè)務(wù)的實際情況，疾病使用ICD9編碼。藥品以上海市衛(wèi)生局HIS系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)代碼為基礎(chǔ)，編碼時將藥品分為化學(xué)藥品及中成藥兩大類，化學(xué)藥品以藥品用途分類為主，中成藥按藥理作用進行分類；所有藥品，以一物一碼為原則。診療項目、服務(wù)項目則使用太保提供的編碼。通過同各地的數(shù)據(jù)建立對應(yīng)關(guān)系，實現(xiàn)了數(shù)據(jù)的交換。第三，系統(tǒng)同社保間建立了數(shù)據(jù)接口，方便地導(dǎo)入被保險人的醫(yī)療費用信息。通過其它的數(shù)據(jù)接口，實現(xiàn)批量導(dǎo)入客戶信息及藥品、疾病等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。實現(xiàn)了對被保險人醫(yī)療費用的監(jiān)控，大大降低了工作人員的錄入量。最后，系統(tǒng)可處理復(fù)雜的業(yè)務(wù)邏輯，在案件內(nèi)部的邏輯關(guān)系中，可實現(xiàn)在一個案件下的多次報案，多次立案，多次理算，多次給付。在協(xié)議書同保單的關(guān)系中，可實現(xiàn)一份協(xié)議書下對應(yīng)多個保單，而每份保單又可對應(yīng)一個投保人及多個被保險人。

此外系統(tǒng)記錄被保險人從報案、回訪、立案、資料處理、調(diào)查、理算到賠付的所有信息，實現(xiàn)了對被保險人就醫(yī)事件的監(jiān)控。

理算時，系統(tǒng)根據(jù)一定的規(guī)則自動計算進入保險責(zé)任的理算金額，并根據(jù)影響理算的各種因素，如：基本醫(yī)療部分的理賠情況、免賠額等，自動計算出理算結(jié)果。降低了錯誤的概率，極大提高了工作效率。

為了能適應(yīng)各類核賠流程，系統(tǒng)使用強大而靈活的工作流，通過設(shè)置核賠規(guī)則，實現(xiàn)自動核賠流程。

客戶收益

盡管該系統(tǒng)命名為補充醫(yī)療保險理賠系統(tǒng)，但由于設(shè)計合理根據(jù)太保健康險的實際情況，充分考慮系統(tǒng)的可擴展性，因此通過簡單調(diào)整即可適應(yīng)80％的太保健康險業(yè)務(wù)。這樣一來，一方面實現(xiàn)了太保壽險總公司使用一套健康險業(yè)務(wù)系統(tǒng)來統(tǒng)一管理全國各分支公司的補充醫(yī)療保險業(yè)務(wù)，另一方面也為今后的擴展奠定了基礎(chǔ)。由于是一套集中式的系統(tǒng)，太保壽險總公司可以實時地取得業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，從而對健康險業(yè)務(wù)的監(jiān)管更高效，更有力。

各地分支公司使用該系統(tǒng)后，工作效率大為提高，節(jié)約了人力成本，縮短了理賠時間，提高了客戶的滿意度。更為重要的是，該系統(tǒng)能幫助太保壽險更好地規(guī)范補充醫(yī)療保險的業(yè)務(wù)，使補充醫(yī)療保險能夠健康地發(fā)展。

個人健康管理系統(tǒng)

■肖樺

個人健康管理在國外的商業(yè)化應(yīng)用已有20多年。由于醫(yī)療費用的不斷增加及人們對健康需求意識的改變，保險公司及企業(yè)紛紛采用此類服務(wù)，通過改善健康預(yù)防疾病來降低醫(yī)療費用。它不但能有效地調(diào)動個人在改善自身健康過程中的積極性，同時也能更準(zhǔn)確地篩選高危人群從而增加預(yù)防措施的針對性。由此，保險公司可以更準(zhǔn)確地衡量被保險人的風(fēng)險，為厘定費率搜集基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。被保險人一方面獲得了增值服務(wù)，另一方面也能有針對性地采取措施預(yù)防疾病從而降低醫(yī)療費用。

KYN是個人健康管理服務(wù)項目之一。它是英文knowyournumber的縮寫，即知道你的數(shù)字。KYN是根據(jù)美國及中國有關(guān)科研機構(gòu)多年合作的成果，在美國成功經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，通過流行病學(xué)調(diào)研結(jié)合中國人群疾病發(fā)生的特點而設(shè)計的。其目的是通過收集生物學(xué)信息(包括身高、體重、年齡到血糖、血脂、膽固醇水平等各項實驗室指標(biāo)，也包括食物攝入量、吸煙量、體力活動等生活方式有關(guān)的信息)，對慢性病進行危險評價。以控制危險因素為目標(biāo)，從而達到減少疾病發(fā)生機率與控制疾病進展的目的。

KYN項目有三個組成部分：1、個人健康信息管理系統(tǒng)，即收集和管理個人健康信息，對服務(wù)對象目前和將來的健康及疾病的危險性進行評價、跟蹤并進行健康行為指導(dǎo)；2、個人健康評價系統(tǒng)，主要包括一系列的疾病危險性評價方法，用以確定個人患慢性疾病的危險程度及發(fā)展趨勢；3、個人健康改善的行動計劃及指南，即通過健康管理的辦法對不同危險因素進行控制，實施個人化的健康促進，最終達到預(yù)防及控制發(fā)病、改善健康、減少醫(yī)療費用的目的。

篇8

在省內(nèi)城市中和漳州市醫(yī)療保險管理中心發(fā)生醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)頻率比較高是廈門、福州和泉州，分別占31．93％、18．52％和14．29％。比較特殊的是三明市，轉(zhuǎn)入人數(shù)遠遠多于轉(zhuǎn)出人數(shù)，轉(zhuǎn)入人數(shù)占90．06％，轉(zhuǎn)出人數(shù)僅占9．94％（見表5）。　表5中體現(xiàn)出漳州和廈門、泉州之間就業(yè)人員的頻繁流動，是廈漳泉同城化政策產(chǎn)生的效果。在推進廈漳泉同城化的進程中，為了加快人力資源社會保障工作的同城化，廈門，漳州和泉州在2012年下半年實現(xiàn)了三地參保居民醫(yī)?？ǖ耐腔?，大大方便三地居民跨地就醫(yī)，也大大方便了三地就業(yè)人員的流動。醫(yī)保從廈門和泉州轉(zhuǎn)入漳州的流動就業(yè)人員多于從漳州轉(zhuǎn)入廈門和泉州的，三明市在福建省的地理位置屬于比較內(nèi)陸，且經(jīng)濟發(fā)展水平低于漳州市，因此醫(yī)保關(guān)系從三明市轉(zhuǎn)入漳州市的人數(shù)遠遠多于轉(zhuǎn)出。

二、存在的問題及原因

（一）辦理流程所體現(xiàn)的問題

1．辦理時間長漳州市醫(yī)療保險管理服務(wù)中心職工醫(yī)保的業(yè)務(wù)受理期是當(dāng)月的20日到次月的5日，只有15個工作日。而整個轉(zhuǎn)移流程順利辦完整需要大概19個工作日，也就是說，流動就業(yè)人員至少要花一個多月的時間來辦理醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移。而在這辦理期間，流動就業(yè)人員的醫(yī)保繳費處于中斷期，流動就業(yè)人員在辦理關(guān)系轉(zhuǎn)移期間所發(fā)生的醫(yī)療費用，是不予報銷的。由于辦理時間太長而使流動就業(yè)人員被動的被排除在醫(yī)療保險制度之外，在發(fā)生醫(yī)療費用時無法取得醫(yī)療保險的利益保障，這變相剝奪了流動就業(yè)人員的醫(yī)療權(quán)益，影響了流動就業(yè)人員參保的積極性。2．經(jīng)辦機構(gòu)之間對辦理流程做法不一根據(jù)現(xiàn)實操作中流動就業(yè)人員的《聯(lián)系函》和《變更信息表》是以信件的方式寄出去，《聯(lián)系函》由新參保地寄給原參保地，《變更信息表》由原參保地寄給新參保地。經(jīng)辦機構(gòu)之間常常會因為轉(zhuǎn)遞的方式產(chǎn)生沖突。有些地方經(jīng)辦機構(gòu)認(rèn)為寄的方式具有較大的麻煩性，從簡的做法應(yīng)該是由轉(zhuǎn)出的就業(yè)人員直接人工地把《聯(lián)系函》和《變更信息表》帶到新就業(yè)參保地的醫(yī)保中心，然后全權(quán)交給新就業(yè)參保地醫(yī)保中心辦理。但是，有些地方經(jīng)辦機構(gòu)是嚴(yán)格按照文件執(zhí)行的，只接收郵寄過來的資料，否則將不予辦理轉(zhuǎn)入手續(xù)。如果經(jīng)辦機構(gòu)雙方?jīng)]有及時調(diào)理好辦理手續(xù)，那么就業(yè)人員的手續(xù)辦理將被暫時停滯，以至于延長了辦理時間，這間接侵犯了勞動者的合法權(quán)益。

（二）辦理情況所體現(xiàn)的問題

1．用人單位醫(yī)保責(zé)任缺失雖然辦理轉(zhuǎn)移接續(xù)業(yè)務(wù)的均為隨單位參加職工醫(yī)保，但是有些用人單位，比如私營企業(yè)或者財政為非全額撥款的事業(yè)單位，因為生存發(fā)展或為了追求自身利益最大化，選擇逃避社會責(zé)任———不及時與勞動者簽訂勞動合同，不與勞動者建立醫(yī)療保險關(guān)系，不給予辦理醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)，從而不繳納醫(yī)療保險費。有些文化程度不高或醫(yī)保意識不強的就業(yè)人員，不向用人單位提出辦理醫(yī)療保險關(guān)系或接續(xù)保險關(guān)系的要求。即使就業(yè)人員提出申請，有些用人單位依舊坐視不理，讓勞動者自己去辦理相關(guān)手續(xù)，然后再轉(zhuǎn)移醫(yī)療保險繳費責(zé)任。個人繳納部分和用人單位繳納的統(tǒng)籌基金全都讓員工承擔(dān)。由于用人單位不履行義務(wù)，導(dǎo)致部分流動就業(yè)人員被迫放棄接續(xù)醫(yī)療保險，近而提高了轉(zhuǎn)移接續(xù)醫(yī)療保險關(guān)系的復(fù)雜程度。2．政策、流程不統(tǒng)一全國各地，都有各自獨立醫(yī)療保險政策和操作辦法，在執(zhí)行中使用的信息表格不同，流程也不近相同，給醫(yī)療保險關(guān)系的順利轉(zhuǎn)移加大了難度，同時也增加了轉(zhuǎn)移接續(xù)的時間成本。我國醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次相對較低，目前還無法實現(xiàn)全國統(tǒng)籌，且醫(yī)療保險信息管理系統(tǒng)也尚未實現(xiàn)全國聯(lián)網(wǎng)。技術(shù)的落后容易促使轉(zhuǎn)入地與轉(zhuǎn)出地?zé)o法實現(xiàn)完全的對接，由于經(jīng)濟水平的差異，許多經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)在辦理關(guān)系轉(zhuǎn)移時仍在使用手工操作，這就導(dǎo)致了效率低下、信息失真等問題?？梢?，管理醫(yī)療保險若沒有全部實行信息化管理，醫(yī)療保險關(guān)系的順利轉(zhuǎn)移接續(xù)就會受到阻礙。3．省份之間繳費比例不同醫(yī)療保險的異地結(jié)算在各省、市之間還無法真正執(zhí)行，給跨省轉(zhuǎn)移的流動就業(yè)人員帶來了不便，因此跨省轉(zhuǎn)移的流動就業(yè)人員很少。區(qū)域經(jīng)濟發(fā)展水平千差萬別，導(dǎo)致各地醫(yī)療保險繳費比例不同。流動就業(yè)人員在醫(yī)療保險繳費比例不同的情況下進行跨省轉(zhuǎn)移，在進行醫(yī)療保險結(jié)算時，該就業(yè)人員所使用的屬于醫(yī)療保險報銷范圍的藥品并不是全部都能在新參保地報銷，絕大部分還得回到戶籍所在地進行報銷結(jié)算。因此，基本醫(yī)療保險跨區(qū)域轉(zhuǎn)移時依舊很難成行。

三、相關(guān)建議

（一）建立多方協(xié)調(diào)機制

醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移問題涉及面廣，各地經(jīng)濟社會發(fā)展不均衡，僅僅依靠國家出臺文件或者地方協(xié)商建立合作來解決難度較大。應(yīng)建立多方參與的開放性協(xié)作機制，中央依照地方最佳實踐的情況制定趨同目標(biāo)，由各地結(jié)合實際進行探索，并提出實現(xiàn)趨同目標(biāo)的時間表和措施。允許地方設(shè)置政策過渡期，中央在過渡期內(nèi)及時總結(jié)并宣傳地方經(jīng)驗，鼓勵各地相互學(xué)習(xí)，確保中央確定目標(biāo)的最終實現(xiàn)。

（二）簡化流程，實現(xiàn)信息共享

建議盡快提升醫(yī)療保險管理手段，加速醫(yī)療保險信息化建設(shè)進程，建立全國統(tǒng)一的信息系統(tǒng)，實現(xiàn)信息記錄和傳遞的規(guī)范化。研究制定醫(yī)療保險統(tǒng)一的管理信息標(biāo)準(zhǔn)，形成省、市級中心數(shù)據(jù)庫，實現(xiàn)省、市、縣業(yè)務(wù)聯(lián)網(wǎng)，建立全國標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一的醫(yī)療保障數(shù)據(jù)庫，實現(xiàn)指標(biāo)體系的規(guī)范化。

（三）流動就業(yè)人員提高自身醫(yī)保素質(zhì)

1．提高對社會醫(yī)療保險的重視程度流動就業(yè)人員應(yīng)提高對社會醫(yī)療保險的重視程度，積極主動了解社會醫(yī)療保險，提高疾病風(fēng)險意識。2．提高自身維權(quán)意識流動就業(yè)人員首先要提高自身權(quán)利意識，用人單位無權(quán)剝奪自己享受社會醫(yī)療保險服務(wù)的權(quán)利，用人單位沒有提及參保時要主動向用人單位要求自己的醫(yī)保權(quán)利；其次，要提高自身法律意識，及時運用法律武器保護自身權(quán)益，主動向相關(guān)部門舉報用人單位“應(yīng)保不保”的行為，懂得在上崗之前與用工單位簽訂勞動合同并認(rèn)真閱讀合同規(guī)定。

（四）注重商業(yè)健康保險的發(fā)展

篇9

參保意愿是多因素共同作用的結(jié)果。為檢驗大學(xué)生是否參保的客觀影響因素的統(tǒng)計顯著性，現(xiàn)采用二元概率分析，利用Logit模型，對803名大學(xué)生的問卷調(diào)查數(shù)據(jù)進行了計量分析。模型中用到的解釋變量主要包括4項，即性別(L1)、所在年級(L2)、家庭住所(L3)和健康狀況(L4)。因大學(xué)生年齡段比較集中，這里不再對年齡分段做變量分析，以上變量均采用在兩種可能性之間進行選擇的定性數(shù)據(jù)形式。用Eviews統(tǒng)計分析軟件，將賦值后的數(shù)據(jù)進行模型化處理，可得結(jié)論:若顯著水平為0．05，L2的P值為0．1449，可知變量L2不顯著，即學(xué)歷對是否參保并無顯著影響。現(xiàn)剔除L2變量，重新以L1、L3、L4這3項變量計算模型，結(jié)果得出:L1的P值為0．0000、L3的P值為0．0000、L4的P值為0．0491，檢驗全部通過?？梢?，L1、L3、L4對P值具有較大的影響，其中L1的影響大于L3，而L4為反向影響，即性別和家庭所在地是參保的積極影響因素，健康狀況與是否參保呈負相關(guān)，具有消極影響因素。

2結(jié)果

2．1問題現(xiàn)狀

2．1．1城鄉(xiāng)醫(yī)保制度的認(rèn)識及了解度

調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，在獲得健康信息的渠道中，大學(xué)生通過網(wǎng)絡(luò)獲得的有75．8%;通過新聞廣告認(rèn)識的有43．2%;通過醫(yī)療書籍獲得的有42．5%;通過選修課獲知的有18．4%;通過講座和報告的有17．7%;其他方式有8．3%。在參保的群體中，認(rèn)為非常了解城鄉(xiāng)醫(yī)保制度的學(xué)生只占5．4%;知道一些但不全面的占71．1%;完全不了解的占23．5%。由上述信息傳播的交叉數(shù)據(jù)中可以得出，大學(xué)生獲得健康信息的最主要渠道是網(wǎng)絡(luò)，參加了城鄉(xiāng)醫(yī)保的學(xué)生占80．8%;沒有參加占19．2%，其中有64．1%的學(xué)生已經(jīng)參加其他種類醫(yī)療保險，有27．6%的不了解該項政策內(nèi)容、不知如何參加。顯然網(wǎng)絡(luò)及其他有效途徑的宣傳并沒有被相關(guān)部門重視，部分學(xué)生對現(xiàn)行的醫(yī)保制度還是一知半解，這離我國基本醫(yī)保100%參保率的目標(biāo)還存在一定差距。

2．1．2城鄉(xiāng)醫(yī)保制度的效果及認(rèn)可度

調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，大學(xué)生認(rèn)為參加城鄉(xiāng)醫(yī)保能緩解家庭的經(jīng)濟負擔(dān)的占45．1%;認(rèn)為沒有作用的占24．8%;不清楚的占30．0%，大學(xué)生對城鄉(xiāng)醫(yī)保就制度層面分析，能夠起到減輕經(jīng)濟負擔(dān)的作用。另外，認(rèn)為推行大學(xué)生城鄉(xiāng)醫(yī)保非常有必要的學(xué)生占59．3%;認(rèn)為無所謂、有沒有都行的學(xué)生占27．6%;還有13．1%的學(xué)生說不清楚。由此可以看出，有近6成的學(xué)生認(rèn)為推行城鄉(xiāng)醫(yī)保非常有必要，說明大學(xué)生極力推行并相對比較認(rèn)可城鄉(xiāng)醫(yī)保制度。結(jié)合實地調(diào)研的情況，大學(xué)生對城鄉(xiāng)醫(yī)保制度制定與運行兩方面的認(rèn)可是相互矛盾的，被調(diào)查的學(xué)生普遍反映因為不太了解現(xiàn)行的醫(yī)保制度，所以無法做出確切的判斷和選擇，雖然已參保，但對實施中運行效果的認(rèn)可度相對并不高。

2．1．3城鄉(xiāng)醫(yī)保制度的使用及滿意度

調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，大學(xué)生醫(yī)療費用全部自負的占54．4%;部分報銷的占42．5%;全部報銷的只占2．9%，有超過半數(shù)的學(xué)生醫(yī)療費用選擇全部自負。由于醫(yī)保報銷的使用率不高，造成大學(xué)生對現(xiàn)行制度運行的評價不是很滿意。醫(yī)保制度的重要部分是報銷的比例，認(rèn)為報銷比例很高的占4．5%，比較高的占10．2%，合計14．7%;認(rèn)為報銷比例中等的占37．4%;認(rèn)為報銷比例比較低的占8．8%，很低的占5．6%，認(rèn)為報銷比例低的合計為14．4%;與認(rèn)為報銷比例高的基本相當(dāng)，不清楚的占33．5%。由此可看出，大學(xué)生認(rèn)為醫(yī)保報銷比例并不算高，對制度實效性的滿意度相對較低。

2．1．4辦理城鄉(xiāng)醫(yī)保報銷的情況及評價

調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，首先在本地醫(yī)保報銷的難易程度，認(rèn)為很方便的占6．2%，認(rèn)為方便的占19．9%，認(rèn)為一般的占23．8%，認(rèn)為比較方便的占10．3%，認(rèn)為很不方便的占16．9%，沒辦理過、不清楚的占22．8%，認(rèn)為方便程度一般及以上的占60．3%;其次在異地產(chǎn)生醫(yī)保報銷，認(rèn)為辦理手續(xù)很方便的占3．6%，認(rèn)為方便的占12．8%，認(rèn)為一般的占19．1%，認(rèn)為比較方便的占3．5%，認(rèn)為很不方便的占14．2%，沒辦理過、不清楚的占46．8%，認(rèn)為方便程度一般及以上的占39%。由此可以看出，本地辦理報銷有6成的學(xué)生認(rèn)為比較方便，而在異地辦理報銷手續(xù)，有4成的學(xué)生認(rèn)為比較方便?？傮w來說，辦理醫(yī)保手續(xù)繁瑣，異地辦理比本地更加不便。

2．2原因探討

2．2．1學(xué)生參保的可行性與必要性

雖然有超過半數(shù)的學(xué)生醫(yī)療費是全部自負，但那僅僅是醫(yī)療費發(fā)生較少的情況。對于部分家庭一二百元目前已經(jīng)不能產(chǎn)生負擔(dān)，城鄉(xiāng)醫(yī)保的初衷原本也是通過全市的統(tǒng)籌，當(dāng)遇到大病時能起到救助的作用，如重大疾病門診醫(yī)療費，一檔參保學(xué)生每人每學(xué)年限報10萬元;二檔參保學(xué)生每人每學(xué)年限報12萬元，當(dāng)出現(xiàn)這樣的情況時能夠大大的減輕家庭經(jīng)濟負擔(dān)。大學(xué)生是一個年輕的群體，身體正處于比較健康和免疫力較高的狀態(tài)，近些年來，由于學(xué)習(xí)、就業(yè)及生活等各種壓力的多重影響，身體素質(zhì)開始下滑，很多疾病開始趨于年輕化，肥胖病及心理疾病等方面的醫(yī)保需求在增長，亞健康問題日益突出，疾病風(fēng)險正隨著現(xiàn)代大學(xué)生的生活環(huán)境和生活習(xí)慣的改變而改變，大學(xué)生健康狀況不容忽視，這就彰顯了基本醫(yī)療保險的重要性。

2．2．2多渠道全方位來獲得健康信息

由于大學(xué)生醫(yī)保是由學(xué)校統(tǒng)一組織辦理，有其特殊性，大學(xué)生又具有聚集、文化水平高等特點，在宣傳上，讓每一個學(xué)生都了解，并不是難事。然而，部分大學(xué)生反映由于不太了解現(xiàn)行的大學(xué)生醫(yī)保制度，無法做出確切的判斷和選擇，所以政府、學(xué)校及相關(guān)部門在組織、宣傳城鄉(xiāng)醫(yī)保方面還有更細致的工作要做。目前網(wǎng)絡(luò)比較發(fā)達，大學(xué)生又是新生代，對于信息的獲取網(wǎng)絡(luò)獲得是很正常的，相對于新聞廣告和醫(yī)療書籍等，學(xué)校傳統(tǒng)的選修課、講座和報告等形式卻排在了后面。因此，推行多渠道全方位來宣傳醫(yī)保政策，進一步提高大學(xué)生對醫(yī)療保險的認(rèn)知度，使其更進一步的了解和掌握醫(yī)保經(jīng)辦流程及各種業(yè)務(wù)辦理，有助于實現(xiàn)大學(xué)生基本醫(yī)保100%參保率的目標(biāo)，進而推動重慶市醫(yī)保事業(yè)健康和諧發(fā)展。

2．2．3城鄉(xiāng)醫(yī)保報銷的效用與水平不高

調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，大學(xué)生1年內(nèi)醫(yī)療費在100元以下的占38．0%。然而，現(xiàn)行制度中醫(yī)保報銷的起付線是100元，直接導(dǎo)致這部分學(xué)生只能全部支付，不能享受醫(yī)保報銷的優(yōu)惠。1年內(nèi)的醫(yī)療費在100～200元之間的占24．7%，即使超過了醫(yī)保報銷的起付點，由于辦理報銷并不方便甚至不知道怎么辦理，況且沒有高出多少，這部分學(xué)生就放棄報銷。所以基于該問題，推高了大部分學(xué)生在發(fā)生醫(yī)療費用時選擇全部自負。據(jù)統(tǒng)計，認(rèn)為繳保費水平很高的占4．9%，認(rèn)為比較高的占24．3%，認(rèn)為水平一般的占57．9%，只有5．0%的認(rèn)為比較低或很低，還有8．0%的認(rèn)為不太清楚。大學(xué)生不是創(chuàng)收而是消費的群體，繳保費用基本是需要由家庭來支付，在社會上這繳費水平看似很低，對于學(xué)生來說，就顯得有點偏高。

2．2．4城鄉(xiāng)醫(yī)保報銷的比例不高且繁瑣

因為“報銷金額=(單次醫(yī)藥費－自付費用－起付線)×支付比例”中自負費用占的比重較大，由于醫(yī)院開藥時并不是只選擇醫(yī)療報銷欄目內(nèi)的藥品，所以有時盡管看病花費大量資金，體現(xiàn)在報銷金額上卻很低，造成部分大學(xué)生認(rèn)為報銷比例不高。調(diào)查數(shù)據(jù)顯示了大學(xué)生對醫(yī)療費用報銷程序的評價不高，辦理手續(xù)復(fù)雜繁瑣，這主要是因為辦理時需要出具相關(guān)的票據(jù)和證明諸多，基本的手續(xù)應(yīng)具有身份證、醫(yī)?？?、醫(yī)藥費用收據(jù)、處方等，特別是在外地就醫(yī)者，需要的票據(jù)和證明更多更麻煩，如出院證明、醫(yī)院級別證明、外地就醫(yī)相關(guān)手續(xù)及外地就醫(yī)申報登記等。由此可見，醫(yī)保報銷手續(xù)相對麻煩，尤其外地就醫(yī)時更加不方便，大學(xué)生在辦理相關(guān)的全部手續(xù)需要花費的時間和精力較多，難度較大，因此給學(xué)生造成選擇困惑。

3結(jié)論與建議

3．1結(jié)論

通過調(diào)查問卷和計量分析，可以得出:第一，基本的客觀情況中，性別和家庭所在地是參保意愿的積極影響因素，健康狀況是參保意愿的消極因素，學(xué)歷對參保意愿并無顯著影響;第二，參加城鄉(xiāng)醫(yī)保的大學(xué)生比例并不低，但離我國基本醫(yī)保的100%參保目標(biāo)還有一定差距，而且女生參保比例多于男生，城鎮(zhèn)戶口的參保比例高于農(nóng)村;第三，辦理醫(yī)保報銷時，還不是很方便，而且異地辦理補償手續(xù)比本地辦理更加麻煩;第四，大學(xué)生對城鄉(xiāng)醫(yī)保的了解度并不高，有超過兩成的學(xué)生完全不了解重慶市大學(xué)生城鄉(xiāng)醫(yī)保制度;第五，大學(xué)生對城鄉(xiāng)醫(yī)保有很多的期待，如提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)、包含更多疾病種類、政策改進方向、補償比例等方面。

3．2建議

3．2．1加大宣傳教育力度，增強參保意識

有針性地對大學(xué)生群體進行醫(yī)保知識的宣傳教育，強化基本醫(yī)療保險意識，做好城鄉(xiāng)醫(yī)保相關(guān)的政策宣傳工作和政策咨詢工作。如以網(wǎng)絡(luò)宣傳為主，同時開設(shè)城鄉(xiāng)醫(yī)保的知講座、選修課、創(chuàng)辦宣傳欄等，讓每一個大學(xué)生都能認(rèn)識到風(fēng)險的不確定性，有效地調(diào)動大學(xué)生參保的積極性，使大學(xué)生充分了解醫(yī)保政策帶來的好處，通過醫(yī)保平臺真實體驗到參保的重大意義。在新學(xué)年之際有必要集中開展宣傳教育、醫(yī)保辦理、續(xù)保繳費相關(guān)方面工作，讓大學(xué)生了解城鄉(xiāng)醫(yī)保政策的特點:如政府補貼、繳費較少、待遇較高等，正確引導(dǎo)并加強大學(xué)生的參保意識，使大學(xué)生認(rèn)識到醫(yī)保制度對保障學(xué)生的利益的重要性，從而形成大學(xué)生城鄉(xiāng)醫(yī)保工作運行的長效機制［7］。

3．2．2改進補償程序與水平，增強吸引力

城鄉(xiāng)醫(yī)保補償程序繁復(fù)，導(dǎo)致了報銷難度加大，無疑成為大學(xué)生參保的一大障礙［8］。加強制度創(chuàng)新，簡化報銷流程，提高工作效率兼顧成本控制，形成信息化管理模式，切實發(fā)揮城鄉(xiāng)醫(yī)保對大學(xué)生的健康保障作用。首先，對大學(xué)生這一特殊群體，有針對性地制定關(guān)于寒暑假期間大學(xué)生就醫(yī)和跨地區(qū)就醫(yī)管理辦法:如外地就醫(yī)的大學(xué)生在辦理報銷補償時，所需的醫(yī)院級別證明、轉(zhuǎn)區(qū)外就醫(yī)手續(xù)或區(qū)外就醫(yī)申報登記可由學(xué)校相關(guān)部門代辦，緩解大學(xué)生醫(yī)療報銷難度;其次，由于大學(xué)生極少患病住院，因此要提高門診補償額度，適當(dāng)降低住院和門診報銷的起付線，提高封頂線，降低自負比例。全面推行以大病住院統(tǒng)籌為主，兼顧門診醫(yī)療需求，提高補償水平，使大學(xué)生具有更高的參保積極性，增強醫(yī)保的吸引力。

3．2．3借鑒國外的成熟經(jīng)驗，推行強制參保

城鄉(xiāng)醫(yī)保屬于社會保險的范疇，從理論上說應(yīng)該具有強制性［9］。雖然無收入來源的大學(xué)生基本上是靠家庭供給，大學(xué)生又作為特殊的群體正是身體健壯的黃金時段，直接導(dǎo)致參保意識不高，全面推行強制參保無疑具有一定難度，但是針對大學(xué)生群體，只有繳納了基本醫(yī)保費用，才能更好的明確權(quán)利與義務(wù)關(guān)系，當(dāng)患病時切實減輕國家、學(xué)校及家庭的經(jīng)濟負擔(dān)，使大學(xué)生真正體會政策實施的優(yōu)越性。國外大學(xué)生醫(yī)保制度幾乎都采取強制參保原則，如德國、新加坡、英國、日本等，這些國家要求大學(xué)生必須參加醫(yī)療或相關(guān)保險才能注冊入學(xué)［10］。據(jù)以往研究表明，實行強制參保原則，能更好地規(guī)避醫(yī)療保險中的逆向選擇現(xiàn)象、保證大學(xué)生全部參保同時享受相應(yīng)的優(yōu)惠政策、使城鄉(xiāng)醫(yī)保真正起到分散風(fēng)險的作用和互助共濟的功能。

3．2．4政府主導(dǎo)，建立多層次的醫(yī)療保障體系

篇10

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目前，我國一些地區(qū)在制定基本醫(yī)療保險制度時，附加了一個基本醫(yī)療保險受益資格條件的規(guī)定，達到規(guī)定的累計繳納基本醫(yī)療保險費的最低年限（含視同繳費），退休后才有資格獲得基本醫(yī)療保險制度的保障；否則，就只能一次性結(jié)清醫(yī)療保險個人賬戶上的資金，就沒有可能獲得基本醫(yī)療保險制度的保障。筆者認(rèn)為，基本醫(yī)療保險受益資格條件的規(guī)定，雖然有利于防止企業(yè)和個人逆向選擇行為的發(fā)生，可以減少基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的支出，但也有許多弊端，不利于保護社會弱勢群體的利益，需要進一步加以改進。

一、基本醫(yī)療保險制度受益資格條件的規(guī)定

我國絕大多數(shù)省（市、區(qū)）設(shè)置的基本醫(yī)療保險制度，都有基本醫(yī)療保險受益資格條件的規(guī)定，即規(guī)定男性職工累計繳費年限（含視同繳費年限）滿25年，女性職工累計繳費年限（含視同繳費年限）滿20年，其退休時才有資格獲得基本醫(yī)療保險制度的保障；達不到受益資格條件的人員，則無法獲得基本醫(yī)療保險制度的保障。僅以北京市的政策規(guī)定為例，進一步理解基本醫(yī)療保險受益資格的主要內(nèi)容。根據(jù)《北京市基本醫(yī)療保險規(guī)定》第11條，本規(guī)定實施后參加工作，累計繳納基本醫(yī)療保險費男滿25年，女滿20年，按照國家規(guī)定辦理了退休手續(xù)，按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金或者退休費的人員，享受退休人員的基本醫(yī)療保險待遇，不再繳納基本醫(yī)療保險費。本規(guī)定實施前參加工作、實施后退休，繳納基本醫(yī)療保險費不滿前款規(guī)定年限的，由本人一次性補足應(yīng)當(dāng)由用人單位和個人繳納的基本醫(yī)療保險費后，享受退休人員的基本醫(yī)療保險待遇，不再繳納基本醫(yī)療保險費。根據(jù)《北京市基本醫(yī)療保險規(guī)定》第71條，本規(guī)定從2001年4月1日起施行[1]。對上述規(guī)定，本文的理解如下：

1．享受基本醫(yī)療保險待遇的退休人員，必須達到養(yǎng)老保險的受益資格。如果勞動者不能獲得養(yǎng)老保險制度的保障，不能按月領(lǐng)取養(yǎng)老金，也不能享受基本醫(yī)療保險待遇。若當(dāng)前，我國大部分省、直轄市規(guī)定的養(yǎng)老保險受益資格條件是，最低累計繳費年限（含視同繳費年限）滿15年。例如，北京市某企業(yè)職工，累計繳納養(yǎng)老保險費的年限（含視同繳費年限）是9年，2001年4月1日以前參加工作，2006年12月退休。由于該職工的累計繳費年限不滿15年，其退休后顯然不能獲得養(yǎng)老保險制度的保障?，F(xiàn)在，即使該職工愿意補足企業(yè)和個人應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險費，也不能獲得基本醫(yī)療保險制度的保障。由此可見，退休人員獲得基本醫(yī)療保險制度保障的前提條件是，獲得養(yǎng)老保險制度的保障。

2．達不到基本醫(yī)療保險受益資格條件，就會喪失基本醫(yī)療保險制度的保障。根據(jù)《北京市基本醫(yī)療保險規(guī)定》的規(guī)定，基本醫(yī)療保險制度改革后參加工作的，累計繳費年限男不滿25年，女不滿20年的，一次性結(jié)清基本醫(yī)療保險個人賬戶上的資金，其退休后將不能獲得基本醫(yī)療保險制度的保障。

3．基本醫(yī)療保險制度保障的范圍比養(yǎng)老保險制度保障的范圍狹窄。根據(jù)一些地方政府的規(guī)定可以得出這樣的結(jié)論，能夠獲得養(yǎng)老保險制度保障的退休人員，不一定能夠獲得基本醫(yī)療保險制度的保障；能夠獲得基本醫(yī)療保險制度保障的退休人員，一定能夠獲得養(yǎng)老保險制度的保障。從這一結(jié)論可以看出，未來將有一些享受退休金的退休人員，不會獲得基本醫(yī)療保險制度的保障?；踞t(yī)療保險的受益資格條件比養(yǎng)老保險的受益資格條件高，顯然基本醫(yī)療保險制度保障的范圍比養(yǎng)老保險制度保障的范圍狹窄。

二、基本醫(yī)療保險受益資格規(guī)定的利弊分析

制度設(shè)計是一把“雙刃劍”，基本醫(yī)療保險制度改革對于退休人員受益資格條件的規(guī)定，既有積極作用，也有消極作用。

1．基本醫(yī)療保險受益資格條件規(guī)定的積極作用。

（1）可以防止個人逆向選擇行為的發(fā)生。如果一些地方政府不設(shè)置基本醫(yī)療保險受益資格的條件，有些沒有履行基本醫(yī)療保險繳費義務(wù)的個人，可以在即將退休時，掛靠到某一家企業(yè)工作，繳納一段時間基本醫(yī)療保險費，其退休后就可以獲得基本醫(yī)療保險制度的保障?？梢?，基本醫(yī)療保險受益資格條件的設(shè)計，可以起到防止道德風(fēng)險、防止個人逆向選擇行為發(fā)生的作用。

（2）可以防止企業(yè)逆向選擇行為的發(fā)生。如果一些地方政府不設(shè)置基本醫(yī)療保險受益資格的條件，有些企業(yè)就會不履行依法繳納基本醫(yī)療保險費的義務(wù)。有些企業(yè)就會在有即將退休的職工時，繳納基本醫(yī)療保險費；在企業(yè)沒有即將退休的職工時，不繳納基本醫(yī)療保險費。這樣會使一些企業(yè)不愿意履行繳費義務(wù)，就會影響到基本醫(yī)療保險基金的依法、足額征繳。

（3）可以實現(xiàn)基本醫(yī)療保險制度設(shè)計的公平。一些地方政府設(shè)置醫(yī)療保險受益資格條件，目的在于防止繳費年限比較短的職工，獲得基本醫(yī)療保險制度的保障。如果一個職工及其所在企業(yè)，只履行了幾年的繳費義務(wù)，就可以獲得基本醫(yī)療保險制度的保障，這對于長期履行繳費義務(wù)的企業(yè)和職工來說，是不公平的。為了實現(xiàn)制度設(shè)計的公平，有必要設(shè)置基本醫(yī)療保險受益資格的條件。

（4）可減少基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的支付。根據(jù)一些地方政府設(shè)置的基本醫(yī)療保險受益資格的條件，未來將有一部分退休人員不能獲得基本醫(yī)療保險制度的保障，這會減少基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的支出，有利于基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的積累。

2．基本醫(yī)療保險受益資格條件規(guī)定的消極作用。

（1）基本醫(yī)療保險受益資格條件規(guī)定得過于苛刻。筆者認(rèn)為，我國一些地方政府設(shè)置的20年或25年的繳費年限（含視同繳費年限）過長，條件過于苛刻，許多職工特別是低學(xué)歷、低收入職工在達到法定退休年齡、年老退休時，可能會達不到基本醫(yī)療保險規(guī)定的受益資格條件，將會成為無法獲得基本醫(yī)療保險制度保障的社會群體。其理由主要有以下四個方面：

第一，勞動者面臨失業(yè)的風(fēng)險比較大。目前，我國勞動市場處于勞動力供給嚴(yán)重大于需求的不均衡狀態(tài)，勞動者在勞動市場上處于弱勢地位，企業(yè)在勞動市場處于強勢地位，勞動者時刻面臨著被解雇的失業(yè)風(fēng)險。勞動者失業(yè)后，就會失去繳納基本醫(yī)療保險費的依托——企業(yè)，就會不繳納基本醫(yī)療保險費。因此，對于失業(yè)風(fēng)險較大、失業(yè)頻率較高的勞動者來說，其未來喪失基本醫(yī)療保險制度保障的可能性非常大。

第二，企業(yè)不愿意繳納基本醫(yī)療保險費。在買方勞動市場條件下，一方面是勞動者難以找到工作，另一方面卻是企業(yè)逃避依法承擔(dān)的責(zé)任，不為員工辦理參加社會保險的手續(xù)，不為員工繳納基本醫(yī)療保險費，侵害員工的合法權(quán)益。例如，2006年3月，北京市勞動和社會保障局公布的資料顯示，在過去4年對9680戶繳費單位進行的專項審計顯示，64.54%的被審計單位存在漏、逃社會保險費問題。北京市勞動和社會保障局的有關(guān)人士介紹，繳費單位漏繳、少繳社會保險費的主要方法是在繳費人數(shù)和繳費基數(shù)上做手腳，有的單位只給部分職工辦理參加社會保險手續(xù)，而以各種理由不給臨時工、外地城鎮(zhèn)職工、季節(jié)工、農(nóng)民工繳納社會保險費。一些勞動者受雇于企業(yè)，即使知道企業(yè)未依法繳納基本醫(yī)療保險費，也不敢維護自己的合法權(quán)益；否則，就會失去來之不易的工作。企業(yè)不依法履行繳費義務(wù)，勞動者退休后自然無法獲得基本醫(yī)療保險制度的保障。

第三，政府執(zhí)法監(jiān)察的力度不強。勞動和社會保障行政部門執(zhí)法、監(jiān)察的不到位，導(dǎo)致一些勞動者即使有在企業(yè)工作的年限，但是由于企業(yè)未依法繳納基本醫(yī)療保險費，也會喪失基本醫(yī)療保險的受益資格。如果勞動和社會保障行政部門不進一步加強執(zhí)法、監(jiān)察的力度，未來喪失基本醫(yī)療保險受益資格的群體中，這部分人將會占很大比例。這對于勞動者來說，也是不公平的。反過來，政府對于勞動者權(quán)益保護的不利，客觀上縱容了企業(yè)肆意侵害勞動者的合法權(quán)益。

第四，我國法定退休年齡比較低。目前，我國法定退休年齡是男滿60周歲，女工人滿50周歲，女干部滿55周歲[2]。隨著我國教育制度的延長，勞動者實際就業(yè)的平均勞動年齡大約為20歲。這也就是說，即使個人在勞動年齡內(nèi)不間斷工作，其工作年限大約有30—40年。20年或25年基本醫(yī)療保險受益資格條件的規(guī)定，實際上意味著個人在勞動年齡內(nèi)需要用大約50%—70%的時間履行繳納基本醫(yī)療保險費的義務(wù)，其退休后才能獲得基本醫(yī)療保險制度的保障；否則，就無法獲得基本醫(yī)療保險制度的保障。這樣嚴(yán)格的繳費受益資格條件的規(guī)定，對大多數(shù)勞動者來說，是難以達到的。

（2）苛刻的受益條件，同基本醫(yī)療保險制度改革的目標(biāo)相悖。我國基本醫(yī)療保險制度改革的目標(biāo)是，實現(xiàn)制度的“低保障、廣覆蓋”[3]，使更多的人能夠獲得基本醫(yī)療保險制度的保障。累計繳費男性滿25年、女性滿20年的受益資格條件的限制，無疑會使許多履行了繳費義務(wù)的職工，在年老退休、需要基本醫(yī)療保險制度的保障時，由于達不到規(guī)定的受益資格條件，而喪失基本醫(yī)療保險的受益資格。根據(jù)我國衛(wèi)生部公布的數(shù)據(jù)顯示，我國基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的80%用于支付退休人員的醫(yī)藥費。根據(jù)個人生命周期理論，個人醫(yī)療消費的80%是在退休后的時間里花費的?？梢?，社會群體中，最需要基本醫(yī)療保險制度保障的人群是退休人員。大量退休人員無法獲得基本醫(yī)療保險制度的保障，固然可減少基本醫(yī)療保險基金的支出，減少政府財政支出的壓力，但卻加重了退休人員及其家屬的經(jīng)濟負擔(dān)，影響到退休人員的生活，給退休人員造成比較大的心理壓力，從而導(dǎo)致退休人員因病致貧、病困交加。

（3）苛刻的受益條件，對于未達到基本醫(yī)療保險受益條件的個人是不公平的。對于達不到基本醫(yī)療保險受益條件的個人來說，其單位已經(jīng)履行了繳費義務(wù)。企業(yè)現(xiàn)期繳納的基本醫(yī)療保險費主要用于目前退休人員的基本醫(yī)療費用支出（即現(xiàn)收現(xiàn)付），而當(dāng)其職工退休時，卻因為達不到基本醫(yī)療保險受益資格條件的規(guī)定，而無法獲得基本醫(yī)療保險制度的保障，也是不公平的。同樣，對于個人累計繳費年限不滿20年的女性職工或者不滿25年的男性職工，其退休時，只能一次性結(jié)清個人賬戶的資金，不再獲得基本醫(yī)療保險制度的保障。這對于個人來說，也是不公平的。例如，對于履行了18年繳費義務(wù)的女職工和23年繳費義務(wù)的男職工來說，他們同其他勞動者一樣，長期履行了繳費義務(wù)，只是由于達不到苛刻的基本醫(yī)療保險受益資格條件，而喪失基本醫(yī)療保險制度的保障。顯然，基本醫(yī)療保險受益資格的制度設(shè)計對于大部分勞動者來說，是不公平的?？梢灶A(yù)期，未來會有許多勞動者由于達不到基本醫(yī)療保險受益資格條件的限制，而無法獲得基本醫(yī)療保險制度的保障。

（4）苛刻的受益條件，會促使勞動者放棄繳納基本醫(yī)療保險費。對于失業(yè)風(fēng)險較高的勞動者群體來說，勞動者一旦失業(yè)、中斷繳費，預(yù)期個人達不到基本醫(yī)療保險受益資格的條件，就會主動放棄繳納基本醫(yī)療保險費，就會造成基本醫(yī)療保險基金的損失。勞動者失業(yè)后，不繳納基本醫(yī)療保險費，并不意味著這些人年老以后，就不需要花錢看病了。當(dāng)喪失基本醫(yī)療保險受益資格的人員無法支付昂貴的醫(yī)療費用時，依然需要國家提供醫(yī)療救助的保障。我國的家庭結(jié)構(gòu)正在逐步縮小，原來幾個子女供養(yǎng)1個老人的人口結(jié)構(gòu)，正在逐步向1個子女供養(yǎng)幾個老人的人口結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)化。在這種情況下，個人面臨的疾病風(fēng)險，難以通過家庭成員的互濟互助加以分散，其醫(yī)療費用的最終承擔(dān)者只能是國家，政府的負擔(dān)并沒有減輕。

三、基本醫(yī)療保險受益資格規(guī)定的改進措施

基于基本醫(yī)療保險受益資格條件的利弊分析，筆者認(rèn)為，有必要改進基本醫(yī)療保險制度苛刻的受益條件，降低履行繳費義務(wù)的年限，可以將履行繳費義務(wù)的時間降低為累計繳費滿15年，該受益資格條件的規(guī)定，同養(yǎng)老保險受益資格條件的規(guī)定相同，可以方便管理，降低管理成本。這一受益資格條件的時間限制也是適度的，是企業(yè)和勞動者可以接受的，也適合基本醫(yī)療保險制度改革“低保障、廣覆蓋”的目標(biāo)，更適合政府實現(xiàn)全民保障的長遠目標(biāo)。這樣設(shè)計基本醫(yī)療保險受益資格的理由主要有以下三個方面：

1．設(shè)置15年的基本醫(yī)療保險受益資格條件是勞動者可以接受的。這一受益資格的時間限制，大約相當(dāng)于勞動年齡的1/3—1/4，是勞動者可以接受的，也是勞動者較容易達到的，可以激勵勞動者積極履行繳費義務(wù)，。

2．設(shè)置15年的基本醫(yī)療保險受益資格條件，可以使更多的勞動者退休后獲得制度的保障。同20年或25年的累計繳費年限相比，設(shè)置15年的累計繳費年限可以使勞動者比較容易達到規(guī)定的受益資格條件，可以使更多的勞動者退休后獲得基本醫(yī)療保險制度的保障，適合基本醫(yī)療保險制度改革“低保障、廣覆蓋”的發(fā)展目標(biāo)。

2．設(shè)置15年的基本醫(yī)療保險受益資格條件，可以擴大基本醫(yī)療保險基金的來源?；踞t(yī)療保險統(tǒng)籌基金的來源是企業(yè)繳納的費用。設(shè)置15年的基本醫(yī)療保險受益資格條件，可以鼓勵職工監(jiān)督企業(yè)依法繳納基本醫(yī)療保險費，可以擴大基本醫(yī)療保險基金的來源，從而形成制度運作的良性循環(huán)。

3．設(shè)置15年的基本醫(yī)療保險受益資格條件，可以實現(xiàn)制度設(shè)計的公平。這樣，既可以防止只履行幾年繳費義務(wù)的個人獲得基本醫(yī)療保險制度的保障，也可以防止個人因擔(dān)心繳費年限過長、達不到受益資格條件的規(guī)定，而不愿意再履行繳納基本醫(yī)療保險費的義務(wù)。

四、基本醫(yī)療保險受益資格實施的制度建設(shè)

降低基本醫(yī)療保險制度受益資格條件的限制，并不意味著這樣的制度設(shè)計就是盡善盡美的，需要勞動和社會保障行政管理部門采取積極、有力的措施，促進基本醫(yī)療保險制度的良性運作。筆者認(rèn)為，需要做好以下四方面的工作：

1．強化基本醫(yī)療保險費的征繳力度。目前我國基本醫(yī)療保險是將職工和用人單位直接聯(lián)系在一起籌集資金的，如果用人單位不為職工繳納基本醫(yī)療保險費，即使職工個人愿意繳納基本醫(yī)療保險費，也無法繳費。鑒于企業(yè)在履行繳費義務(wù)中的特殊作用，勞動和社會保障管理部門進一步強化基本醫(yī)療保險費的征繳力度是非常必要的，有利于依法維護勞動者的合法權(quán)益。

2．盡快擴大基本醫(yī)療保險的覆蓋范圍。隨著勞動者就業(yè)難度的加大，許多勞動者到外資、合資等非公有制企業(yè)工作。這部分勞動者到非公有制企業(yè)勞動、就業(yè)，即使履行了勞動的義務(wù)，但是，由于用人單位不繳納基本醫(yī)療保險費，這些勞動者同樣面臨著喪失基本醫(yī)療保險受益資格的風(fēng)險。由此，擴大基本醫(yī)療保險的覆蓋范圍，尤其是擴大非公有制企業(yè)參加基本醫(yī)療保險的覆蓋范圍是非常必要的。只有非公有制企業(yè)為職工辦理參保手續(xù)、依法繳納基本醫(yī)療保險費，勞動者退休后才能達到基本醫(yī)療保險的受益資格條件，才能獲得基本醫(yī)療保險制度的保障。；否則，即使勞動者履行了20年或25年的勞動義務(wù)，而沒有依法繳納基本醫(yī)療保險費，也無法獲得基本醫(yī)療保險制度的保障。

3．?dāng)U展基本醫(yī)療保險繳費的方式。目前，我國基本醫(yī)療保險的繳費方式主要是企業(yè)代扣代繳，個人缺乏有效的繳費渠道，如果個人不在企業(yè)工作，即使愿意繳納基本醫(yī)療保險費，也沒有繳費的渠道。這就意味著，勞動者一旦失業(yè)、中斷繳費，就有可能喪失基本醫(yī)療保險受益的資格，這對于失業(yè)風(fēng)險比較大的社會群體來說，是不公平的。失業(yè)風(fēng)險比較大的人員，本來就沒有工資收入，再無法獲得基本醫(yī)療保險制度的保障，會進一步加劇這些人員的貧困化，會進一步擴大社會的貧富差距。有鑒于此，筆者認(rèn)為，應(yīng)該允許中斷繳費的個人、失業(yè)人員、鐘點工等繳納基本醫(yī)療保險費。勞動和社會保障行政管理部門應(yīng)該發(fā)揮積極的作用，創(chuàng)新制度規(guī)范，擴展基本醫(yī)療保險繳費方式，可以委托各地人才交流中心等管理機構(gòu)，個人、鐘點工、失業(yè)人員等參加基本醫(yī)療保險的申報、繳費手續(xù)，使愿意繳納基本醫(yī)療保險費的個人擁有依法繳費的依托，使這些人員年老以后能夠獲得基本醫(yī)療保險制度的保障，這也體現(xiàn)了基本醫(yī)療保險制度設(shè)計的公平。

4．規(guī)范企業(yè)勞動用工制度。在買方市場條件下，如果企業(yè)可以隨意解雇職工，而不需要付出較高的成本，職工特別是低收入職工就會處于不斷被解雇的不確定狀態(tài)，其達不到基本醫(yī)療保險受益條件的可能性比較高。為了保護這部分職工的利益，國家有必要出臺法律、法規(guī)，規(guī)范企業(yè)單方解除勞動合同的行為，規(guī)范企業(yè)勞動用工制度。

參考文獻：

［1］北京市基本醫(yī)療保險規(guī)定（北京市政府令［2001］第68號）［S］．北京市勞動和社會保障局網(wǎng)站．