導語：如何才能寫好一篇醫(yī)療急救案例，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

一、醫(yī)療糾紛案件的范圍

以往的醫(yī)療事故糾紛案件，是指依據(jù)《醫(yī)療事故處理辦法》（以下簡稱，〈辦法〉）的規(guī)定，在診療護理工作中，因醫(yī)務人員診療護理過失，直接造成病員死亡、殘疾、組織器官損傷，導致功能障礙的糾紛。筆者認為，此概念是在醫(yī)療事故鑒定的基礎上所作定義，外延過窄、內容不準確，原因如下：

第一、隨著公民法律意識的加強，在診療過程中是否構成患者死亡、殘疾，或組織器官是否損傷、器官功能是否形成障礙，已不再是醫(yī)患雙方成訴的絕對要件，有時醫(yī)患雙方對簿公堂可能僅僅是因為醫(yī)院一方非常小的失誤，或單單是病人及家屬對診療過程存在懷疑而已。比如，1998年法院受理的曹靜玉訴北醫(yī)三院醫(yī)療糾紛案件就是一個典型的無組織器官損傷及功能障礙而要求賠償?shù)陌咐ò咐?）。1978年，北醫(yī)三院為曹靜玉實施子宮肌瘤切除術，術中將一導藥軟管一端留在曹靜玉腹內，以便藥液輸入。而后，軟管被醫(yī)務人員遺忘在曹靜玉腹內。1997年曹靜玉再次行子宮切除手術，術中，曹靜玉提出其長期右下小腹疼痛，讓醫(yī)生予以檢查，終于發(fā)現(xiàn)存留的塑料軟管。曹靜玉就此要求進行醫(yī)療事故鑒定，鑒定結論為：醫(yī)院診療過程中不存在過錯，埋藏軟管是病情的需要，雖在術后工作中有小疏忽，但因其未造成曹靜玉器官功能喪失，故診斷結論為非醫(yī)療事故。曹靜玉起訴至法院，要求賠償其二十年長期腹痛而又查不出病因所造成的精神損失。如果僅依據(jù)原來給醫(yī)療糾紛案件所下定義，曹靜玉未因醫(yī)院的醫(yī)療行為而造成組織器官喪失或功能障礙，那這起已經醫(yī)療事故鑒定委員會鑒定為非醫(yī)療事故的案件，就不是醫(yī)療糾紛案件，曹靜玉無權就其所受長期痛楚要求賠償，曹靜玉長期所受的痛苦就無處主張權利。可見，原來給醫(yī)療糾紛所作定義外延已明顯過窄，無法適應現(xiàn)在當事人所主張事項的需要。

第二，在確定此類案件的案由時，如果僅僅定名為醫(yī)療事故糾紛案件，也有所不妥。因為按照1989年最高人民法院《關于對醫(yī)療事故爭議案件人民法院應否受理的復函》中規(guī)定：“醫(yī)療事故技術鑒定委員會所作出的醫(yī)療事故鑒定結論，系衛(wèi)生行政部門認定和處理醫(yī)療事故的依據(jù)，病員及其家屬如果對醫(yī)療事故鑒定結論有異議，可以向上一級醫(yī)療事故鑒定委員會申請重新鑒定，如因對鑒定結論有異議向人民法院起訴的，人民法院不予受理。如果當事人對衛(wèi)生行政機關作出的醫(yī)療事故處理決定不服依法向人民法院提起行政訴訟的，人民法院應當受理。當事人僅要求醫(yī)療單位賠償經濟損失向人民法院提起訴訟的，應依照《民事訴訟法》的規(guī)定，按民事案件立案受理。”1990年最高人民法院《關于當事人對醫(yī)療事故鑒定結論有異議又不申請重新鑒定而以要求醫(yī)療單位賠償經濟損失為由向人民法院起訴的案件應否受理的復函》中認為，當事人對醫(yī)療事故鑒定結論雖有異議，但不申請重新鑒定，而以要求醫(yī)療單位賠償經濟損失為由向人民法院起訴的，如符合《民事訴訟法》第八十一條規(guī)定，人民法院應作為民事案件受理。從上述法律規(guī)定可以看出，在醫(yī)療事故鑒定中可能會產生不是醫(yī)療事故的鑒定結論，而如果鑒定結論為非醫(yī)療事故，當事人對此結論不服，可以進行行政訴訟，也可以進行民事賠償案件的訴訟，在進行民事賠償案件的訴訟時，當事人已經不是針對醫(yī)療事故鑒定的結論進行訴訟，而只能是針對民事賠償部分提出主張，這種情況下仍舊定名為醫(yī)療事故糾紛，把非醫(yī)療事故鑒定結論的民事賠償案件排除在外有所不妥。醫(yī)療事故鑒定是衛(wèi)生行政部門認定和處理醫(yī)療事故的依據(jù)，而不是法院確定的醫(yī)療糾紛案件的賠償依據(jù)，筆者認為把醫(yī)療糾紛案件定名為醫(yī)療事故糾紛案件，剝奪了當事人就侵權提起訴訟的權利，顯為不當。

故醫(yī)療糾紛案件，應指醫(yī)患雙方對醫(yī)療后果及其原因產生分歧而向衛(wèi)生行政部門或司法機關提請?zhí)幚硭鸬募m紛。換言之，凡病人或其家屬對診療護理工作不滿，認為醫(yī)務人員在診療護理過程中未按醫(yī)務道德或醫(yī)院規(guī)章要求完成工作，對病人出現(xiàn)的傷殘或死亡，以及診療延期或痛苦增多等情況，要求醫(yī)療方當事人承擔責任或賠償損失，即為醫(yī)療糾紛案件。

二、審判實踐中醫(yī)療糾紛案件的特點及存在的問題

1.醫(yī)療糾紛案件的主體是否應為醫(yī)患雙方?！盎肌睘榻邮苤委煹牟∪耍搬t(yī)”為醫(yī)療單位和醫(yī)療工作者。有意見認為，只有病人和醫(yī)療單位或醫(yī)療工作者能夠成為醫(yī)療糾紛案件的主體，如果不是醫(yī)療單位或醫(yī)療工作者就不能成為醫(yī)療糾紛案件的當事人，此類案件也不能按照醫(yī)療糾紛案件進行處理。對此，筆者有不同意見，單以主體是否為醫(yī)療單位、醫(yī)療工作者來確定是否是醫(yī)療糾紛案件，未免過于片面，在企事業(yè)單位內部的衛(wèi)生室、衛(wèi)生院，學校內設的醫(yī)務室等診療單位，或有醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可資格的主要進行專業(yè)醫(yī)學研究的研究院與患者間發(fā)生的診療糾紛，也應按醫(yī)療糾紛案件處理，否則不利于此類涉及專業(yè)知識及多方面醫(yī)學理論的案件的審理。此外，是否為醫(yī)療糾紛案件，還要看案件的性質，這包括案件的起因是否因診療引起，案件應當由誰承擔賠償責任，案件中的醫(yī)療行為是否在相關行政規(guī)章規(guī)定的醫(yī)療事故鑒定的范圍之內等因素。在這點上，鑒于醫(yī)療技術本身有其局限性，醫(yī)療糾紛案件涉及到的專業(yè)知識又不是單純用法學理論和法律規(guī)定就可以予以詮釋的，應該就此類案件審理的范圍進行擴大，尤其是隨著科學技術的發(fā)展和推動，社會上多體制的單位逐漸增多，更應該從多方位考慮侵害賠償案件中所涉醫(yī)患糾紛案件的定性問題。

如張井和與昌平區(qū)西營村委會、西營衛(wèi)生室醫(yī)療糾紛一案（案例2），張井和左眼劇痛，去村衛(wèi)生室看眼傷，西營衛(wèi)生室負責人診斷為上火，給張井和開了去火的中藥和眼藥水，張井和在用藥三天無效的情況下，轉同仁醫(yī)院繼續(xù)治療，診斷為異物射進眼內，但因為西營衛(wèi)生室貽誤了治療時機，致張井和左眼球摘除，張井和經向昌平區(qū)衛(wèi)生局申請，所做醫(yī)療事故鑒定為非醫(yī)療事故，張井和遂起訴被告西營村委會和西營衛(wèi)生室要求賠償。依據(jù)《醫(yī)療機構管理條例》及其實施細則的規(guī)定，醫(yī)療機構是指經登記取得醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證，依法從事疾病診斷、治療活動的法人、非法人組織或個體診所，主要包括醫(yī)院、衛(wèi)生院、療養(yǎng)院、門診部、診所、衛(wèi)生室以及急救站。任何單位或個人，未取得《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》，不得開展診療活動。西營衛(wèi)生室無法人資格，為西營村委會下設為村民做簡單治療的衛(wèi)生室，該衛(wèi)生室有醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證，但衛(wèi)生室未辦理工商注冊登記手續(xù)。在昌平區(qū)衛(wèi)生局已就張井和眼球摘除為非醫(yī)療事故鑒定的情況下，如果僅以此案中的被告西營村委會為非醫(yī)療機構而把此案作為非醫(yī)療糾份案件，按照普通侵權糾紛案件處理，顯然不當。另外，某些醫(yī)療糾紛案件中，患者經過治療未痊愈，或發(fā)生醫(yī)療事故致患者死亡，患者的繼承人在申請了醫(yī)療事故鑒定后，起訴至法院要求賠償?shù)陌讣矐撟鳛獒t(yī)療糾紛案件處理。

2.醫(yī)療糾紛案件的客體應為生命權和健康權。醫(yī)療糾紛案件是以患者或其家屬認為自己的生命健康權受到侵害為基礎的，在實踐中，通常表現(xiàn)為經診療護理過程，病人出現(xiàn)了不同程度的不良后果，并且患者或其家屬認為此后果的產生緣于醫(yī)療機構的過失，而要求賠償?shù)囊罁?jù)也往往是其生命權或健康權受到侵害。

3.訴至法院的醫(yī)療糾紛案件往往是經醫(yī)療事故鑒定后，結論為非醫(yī)療事故的案件，在此類案件中爭訴標的額較一般賠償案件為高。病人，尤其重癥病人的家屬對醫(yī)院所抱期望值過高，把全部希望寄托在醫(yī)院身上，但由于治療手段的限制以及行業(yè)尖端技術自身的局限性，再加上個別醫(yī)生的不負責任，在出現(xiàn)醫(yī)患糾紛后，往往矛盾激化，導致出現(xiàn)了最近比較頻繁的醫(yī)患雙方矛盾加劇，甚至病人家屬和醫(yī)生發(fā)生沖突的事件。而在此類案件中另外一個突出的問題就是，在醫(yī)療事故委員會針對案中的醫(yī)患糾紛進行鑒定之后，結論常常是非醫(yī)療事故，這與作為患者的自然人一方所希望更發(fā)生差距。在案件審理之前，醫(yī)方依據(jù)醫(yī)療鑒定的結論而拒絕賠償對方當事人的損失，使得醫(yī)患之間的矛盾加大，一旦患方起訴至法院，往往又想依賴法院解決全部問題，所以導致爭訴案件的標的額很高，加之雙方之間的意見差距較大，案件很難以調解方式解決。我院三年來審理的三十余起醫(yī)療糾紛案件中，僅有二起案件是經過醫(yī)療事故鑒定委員會鑒定為醫(yī)療事故的案件，其余均為非醫(yī)療事故糾紛案件，而在這三十多起案件中也僅有三起案件調解解決。

4.此類案件的審理容易引起媒體關注，給案件審結造成困難。由于醫(yī)療糾紛案件中原告一方往往是因在醫(yī)院治療過程中造成了死亡、器官功能喪失或明顯的醫(yī)方過錯，醫(yī)院醫(yī)治質量本身與每個老百姓的生活息息相關，且在新聞媒體看來，更容易產生社會效果。而在法律規(guī)定置后的情況下，法院的判決是否維護了患者的權益，也是普通老百姓關注的焦點，尤其是在法律規(guī)定急需完善的情況下，很多新聞媒體對案件的報道也直指問題的關鍵，也就是案件中作為認定醫(yī)院一方無過錯的證據(jù)是否僅僅是醫(yī)療事故鑒定委員會的鑒定，因此新聞媒體的炒作給案件的審理帶來了難度。比如上述的案例1與案例2，在審理中，全國與北京市均有多家新聞機構進行報道。

三、醫(yī)療糾紛案件的種類

從確定糾紛性質的角度出發(fā)，按照醫(yī)務人員在診療過程中有無過失，筆者認為可將醫(yī)療糾紛歸納為兩大類，醫(yī)療過失糾紛和非醫(yī)療過失糾紛。

1.非醫(yī)療過失糾紛

是指醫(yī)務人員在診療護理過程中未存在過失，由于醫(yī)療上的原因或醫(yī)療以外的其他原因，而導致病員遭受不良后果的醫(yī)療糾紛。這種糾紛的產生往往是由于醫(yī)療技術的局限性、治療手段的限定性而造成的。在審判實踐中，容易引起醫(yī)療糾紛的主要是醫(yī)療意外、并發(fā)癥、病情的自然轉歸等幾種情況。

2.醫(yī)療過失糾紛

是指由于醫(yī)務人員在診療過程中的過失而引起的醫(yī)療糾紛，包括醫(yī)療事故和醫(yī)療差錯。醫(yī)療事故是指在診療護理過程中，因醫(yī)務人員診療護理過失，直接造成病員死亡、殘疾、組織器官損傷導致功能障礙的。包括醫(yī)務人員因違反規(guī)章制度、診療護理規(guī)程等失職行為所致的醫(yī)療事故和因醫(yī)務人員技術過失所致的醫(yī)療事故。醫(yī)療差錯是指在診療護理過程中，醫(yī)務人員確有過失，但經及時糾正，未給病人造成嚴重后果或未造成任何后果的醫(yī)療糾紛。醫(yī)療事故與醫(yī)療差錯的區(qū)別就在于，依據(jù)《醫(yī)療事故處理辦法》的規(guī)定，醫(yī)療事故的后果必須達到一定的嚴重程度，即造成病員死亡、殘疾、組織器官損傷導致功能障礙的，否則不能認定為醫(yī)療事故。醫(yī)療差錯可能是由于醫(yī)務人員工作不負責任、專業(yè)技術水平沒有達到應該達到的標準而導致的誤診誤治，醫(yī)務人員違反查對、交接班等規(guī)章制度而導致的錯誤用藥、錯治病人等，還有可能就是醫(yī)務人員違反檢查、注射、手術操作規(guī)程而導致的違反操作規(guī)程的醫(yī)療差錯。

四、醫(yī)療事故鑒定結論作為確定民事賠償案件的唯一依據(jù)的不合理性

目前普遍認為醫(yī)療事故鑒定委員會的鑒定，是人民法院據(jù)以查明案件是否存在醫(yī)療過失以及醫(yī)療過失與患者之間是否存在因果關系的重要手段。對此，筆者有不同意見。

1.從醫(yī)療事故鑒定的主體看，很難保證同行之間的鑒定的公正性。

醫(yī)療事故的行為人必須是經過衛(wèi)生行政部門考核核準或承認，取得相應資格的各級各類衛(wèi)生技術人員。而醫(yī)療事故鑒定委員會的成員，往往是有臨床經驗、有技術、有權威的各大醫(yī)院的主治醫(yī)生，有可能是被鑒定的醫(yī)院的醫(yī)務工作者，所以這種鑒定是同行之間的鑒定，雖然患者有申請回避的權利，但對于醫(yī)療單位內部的人員又擔任鑒定委員會委員的當事人是否享有此項權利未予規(guī)定。而且在民事案件中，鑒定委員與委員會并不能以鑒定人的身份出庭質證，造成證據(jù)的來源不明。

2.醫(yī)療事故鑒定對象的限定性，限制了患方權利的行使。

醫(yī)療事故必須發(fā)生在診療護理過程中，非就診護理過程中發(fā)生的其他傷害，按照其他醫(yī)療糾紛處理，而不予鑒定。假如在醫(yī)院住院期間發(fā)生的由醫(yī)院指派的護工造成的侵權傷害可否按醫(yī)療糾紛案件處理？如果把醫(yī)療事故鑒定結論作為案件審理的唯一證據(jù)，那么有很多醫(yī)療糾紛案件將只能按照一般賠償案件處理，這對當事人來說顯失公平。

3.醫(yī)療事故鑒定判斷標準缺少客觀依據(jù)，導致受害方權益得不到全面保護。

醫(yī)療事故要求行為人必須有診療護理工作中的過失，這種過失可能是違反規(guī)章制度或診療護理工作中的過失，也可能是診療護理過程中的失職行為，還有可能是業(yè)務能力低下而致的技術過失。對于在工作中有可能產生的偶合性不良后果有影響的情況，不認定為醫(yī)療事故。這種情況下，在醫(yī)院診療期間患者發(fā)生的較為嚴重的并發(fā)癥的情況，如果是因為醫(yī)院診斷過程中未考慮到個體差異的情況，即使存在失誤，也可以認定為非醫(yī)療事故，或者由于法定操作規(guī)程的不完善，或醫(yī)院的不作為行為造成的患者的嚴重侵害，也可以不認定為醫(yī)療事故。事實上，這樣的判斷標準不是客觀的判斷標準，患者的權益得不到全面保護。如（案例3）劉茂華經安定醫(yī)院診斷，患有偏執(zhí)性精神病，安定醫(yī)院給予劉茂華藥物治療，1999年8月30日，劉茂華住該院期間，安定醫(yī)院按照該院的操作規(guī)程，給予劉茂華電痙攣治療，術后劉茂華下肢站立困難，經診斷為股骨骨折，劉茂華法定人向法院主張安定醫(yī)院違約，安定醫(yī)院未履行告知義務，對劉茂華實施電痙攣治療，導致劉茂華致傷，要求安定醫(yī)院承擔違約責任。醫(yī)療事故鑒定委員會對劉茂華在安定醫(yī)院治療期間的股骨骨折是否構成醫(yī)療事故進行鑒定，結論為：安定醫(yī)院治療過程符合該院操作規(guī)程，不存在失職行為；骨折是電痙攣難以防范的并發(fā)癥，認定不屬于醫(yī)療事故。本案中，劉茂華的骨折與安定醫(yī)院的治療行為之間存在直接因果關系，安定醫(yī)院是劉茂華致傷的侵權人，醫(yī)療事故鑒定結論認定了劉茂華致傷是產生了并發(fā)癥，那就要看安定醫(yī)院的治療方法是否得到了劉茂華法定人的同意，同時在這一契約行為中，還要看醫(yī)院是否將其應當履行的義務盡數(shù)履行。此案中安定醫(yī)院未將可能產生并發(fā)癥的可能性告知劉茂華，而安定醫(yī)院的這一過失與劉茂華受傷之間有直接的因果關系，法院對此案判決安定醫(yī)院承擔過失責任，并按其責任賠償劉茂華治療股骨骨折的損失。

4.醫(yī)療事故鑒定結論依據(jù)的非科學性，剝奪了一部分受害人的權利。

醫(yī)療事故鑒定結論的依據(jù)之一是必須達到一定程度的嚴重損害后果，這一規(guī)定本身不具有科學性，也不符合民法保護公民人身權的精神，即公民權利無論大小，均應受到保護。在案例1中，曹靜玉腹內埋藏塑料軟管是事實，但絕對構不成醫(yī)療事故等級，而一個人在二十年間所受的腹痛與精神痛苦，任何人都可想而知，所以此案若僅依據(jù)鑒定結論而認定無侵權行為與侵權后果明顯不當。

5.醫(yī)療事故鑒定有關時效的規(guī)定，導致受害人無法就醫(yī)療糾紛案件行使訴權。

在我市〈辦法〉實施細則中規(guī)定了醫(yī)療事故或事件發(fā)生的時間為超過2年申請鑒定的不予處理。這就導致了一些在診療以后發(fā)現(xiàn)存在醫(yī)療過失或后遺癥或發(fā)生醫(yī)療損害結果時，無法申請醫(yī)療事故鑒定及進行醫(yī)療衛(wèi)生行政處理的情況發(fā)生。

6.醫(yī)療事故鑒定在鑒定程序上存在的缺陷，使當事人雙方在原始證據(jù)的取得上產生了地位的不平等。

醫(yī)療事故鑒定程序規(guī)定，鑒定委員會發(fā)現(xiàn)鑒定資料不完全、不真實，有權拒絕鑒定。這種情況下，如果一方當事人故意提供不完全的鑒定材料或者是破壞、隱匿醫(yī)療鑒定的相關材料，必然導致相對方承擔無法鑒定的敗訴后果，因為作為自然人個人不可能具有相應的法學專業(yè)知識，同時又不可能在醫(yī)療糾份產生之前對證據(jù)來源做任何的準備，醫(yī)患雙方在證據(jù)的取得上處于不平等的地位。

7.鑒定結論作為證據(jù)使用時應為書證，在證據(jù)認定上不應具有決定性作用。

醫(yī)療事故鑒定委員會的鑒定應當屬于訴訟法中書證的一種，不同于證據(jù)中的鑒定結論。在民事審判實踐中，醫(yī)療事故鑒定委員會的鑒定只能作為過錯侵權行為的認定依據(jù)之一，鑒定委員會的鑒定人并不以個人的名義參加庭審質證，而鑒定單位作為其他組織，也不會參加庭審，那么這份證據(jù)的來源與證明力均相應減低。法院在審查判斷證據(jù)時，最終的鑒定結淪必須經過查證屬實才能作為認定事實的依據(jù)。

8.有關醫(yī)療事故的法定標準等規(guī)定出現(xiàn)立法置后現(xiàn)象，現(xiàn)有的醫(yī)療事故鑒定的法定標準存在缺陷。

依據(jù)衛(wèi)生部頒布的相關規(guī)定，診療行為出現(xiàn)的嚴重后果必須與醫(yī)療過失行為有直接的因果關系，排除偶合關系。即采取全或無的判斷方式，不進行因果關系的全面判斷，在原因方面將事故劃分為技術事故與責任事故，而對于技術事故中的責任問題、責任中的技術問題均未規(guī)定相應的劃分標準。同時，醫(yī)療事故鑒定的法定標準存在缺陷。我國國務院制定的《醫(yī)療事故處理辦法》從醫(yī)療行政管理的角度出發(fā)，僅規(guī)定了醫(yī)療事故（包括責任事故、技術事故）應承擔的法律責任，甚至醫(yī)療差錯都不承擔責任。此規(guī)定往往成為非醫(yī)療事故案件中的醫(yī)療機構的庇護傘。

五、從舉證責任看確立醫(yī)療過錯鑒定制度之必要性

（一）單純由當事人承擔舉證責任的弊端

舉證責任是指當事人對于自己主張的事實，有提供證據(jù)的責任。我國《民事訴訟法》第64第一款規(guī)定，當事人對自己提出的主張，有責任提供證據(jù)。當事人行使請求權，向法院提起醫(yī)療糾紛訴訟，必須以損害為基礎，并且患方要針對訴訟主張?zhí)峁┢湔鎸嵭耘c請求權合法性的證據(jù)，否則即要承擔對自己不利的后果。在此，舉證其實包含了兩層含義，其一為提出證據(jù)，其二為證明作用。

我國關于醫(yī)療糾紛案例舉證責任的承擔問題，依據(jù)《民法通則》第106條規(guī)定，公民法人由于過錯侵害國家、集體的財產，侵害他人的財產、人身的應當承擔民事責任，沒有過錯，但法律規(guī)定應當承擔民事責任的，應當承擔民事責任。除此以外，《民法通則》對醫(yī)療糾紛案件未作出明文規(guī)定，但根據(jù)一般原則，醫(yī)療事故是屬于過錯責任范圍，筆者亦同意在醫(yī)療糾紛案件中適用過錯責任原則，因為醫(yī)療技術尚待發(fā)展，疑難病癥尚待發(fā)現(xiàn)、尋找有效的治療措施，這門科學有其發(fā)展的局限性，適用無過錯責任原則勢必造成醫(yī)方在在醫(yī)療工作中的謹小慎微，對疑難病癥的治療縮手縮腳。所以可在實踐中確定為過錯責任原則，醫(yī)療服務之侵權責任屬于過錯責任，即由患者證明醫(yī)方的醫(yī)療服務具有過錯，方能獲得賠償。

在過錯責任原則中，行為人應對因自己的過錯造成的損害承擔相應的民事責任，受害人應對侵害人的過錯負舉證責任。根據(jù)此原則，證明加害人的過錯，應當由受害人承擔相應的舉證責任，包括證明損害事實的存在、損害結果的發(fā)生、醫(yī)療行為的過錯、醫(yī)療行為與損害結果之間的因果關系等。在上述證明的過程中，對當事人來講最難的是證明力，也就是證明醫(yī)療行為的過錯、醫(yī)療行為的過錯與損害事實之間的因果關系。因為患者不具有醫(yī)療知識與技術，而醫(yī)療活動是醫(yī)生運用專門的知識、技能，通過藥物或工具設備直接或間接地作用于人體，目的在于消除緩解人體的傷病痛苦并盡可能使人體康復的一種專門活動。醫(yī)療技術具有專業(yè)性強的特點，病人要證明醫(yī)療行為過錯的存在以及過錯與損害事實之間的因果關系非常困難，而且即使是掌握一般醫(yī)學技術知識也很難，這就出現(xiàn)了作為患者或患者家屬的自然人的一方當事人舉證不能的情況。如在上述案例3中，劉茂華的損害結果非常之明顯，為腿部股骨骨折，但就劉茂華損害結果在被定為并發(fā)癥的情況下，此并發(fā)癥的發(fā)生是否存在醫(yī)療行為中的過失、過失在導致?lián)p害結果發(fā)生上的作用，均無法證明，劉茂華法定人為大學教授，但仍舊無法就此提供相應的證據(jù)。

對此，在英美法系國家的立法中根據(jù)事實本身證明的原則，依據(jù)案件中損害事實的存在，患方即可提起訴訟。在審理中陪審團根據(jù)一般情況下患者的康復情況來對案件中當事人是否構成損害、損害與醫(yī)療行為過錯之間是否存在因果關系來作出判斷，同時在庭審過程中，原告和被告可以共同指定醫(yī)學教授和專家作為證人現(xiàn)場進行評判，提出自己的論證意見。而在大陸法系國家中，采取“表面證據(jù)的原則”來審理判定醫(yī)療責任，即依據(jù)醫(yī)療糾紛案件中事件發(fā)生的可能性來對侵權行為的可能性作出判斷。我國有學者認為，應當由患方承擔損害后果的責任，而由醫(yī)療單位及其醫(yī)務人員承擔醫(yī)療侵權責任中的無過失舉證責任，適用過錯推定原則，即如果醫(yī)療單位或醫(yī)務人員不能就其醫(yī)療行為無過失承擔舉證責任，也不能就其醫(yī)療過失提出免責事由，就要承擔相應的民事賠償責任。

（二）審判實踐中存在多種舉證責任方式及完善建議

在審判實踐中，醫(yī)療糾紛案件中舉證責任的方式主要有患方自行舉證、適用過錯推定責任原則、由被告承擔舉證責任、由法院依法行使職權收集證據(jù)，召開專家論證會等幾種不同的方式，對此，筆者認為，應予統(tǒng)一。

篇2

一、領導機構

1、成立“__縣__人民醫(yī)院防汛防潮防臺風應急救援領導小組”，名單如下：

組　長：

----------------------------------

領導小組下設辦公室，由__*兼任，辦公室電話：______。

2、組建應急救護隊（詳見__人民醫(yī)院關于組建公共突發(fā)事件衛(wèi)生應急救護隊的通知）。

二、具體措施

1、出現(xiàn)公共衛(wèi)生突發(fā)事件后，領導小組根據(jù)事件發(fā)生地點、人員、傷亡等情況立即調派應急救護隊前往現(xiàn)場開展醫(yī)療救護工作(文秘站:)，并通知有關科室做好收治傷病員的各項準備工作。

2、進一步強化我鎮(zhèn)緊急救護網絡工作。我院要充分發(fā)揮全鎮(zhèn)公共衛(wèi)生突發(fā)事件的急性外傷救護中心的作用，承擔我鎮(zhèn)重大公共衛(wèi)生突發(fā)事件救護處理的技術指導任務，同時要做好收治傷病員的準備工作，必要時在15分鐘內騰出20張病床接收傷病員，并根據(jù)事態(tài)發(fā)展的需要繼續(xù)調整床位，開通通道，立即組成以院長為核心的急救小組，集中醫(yī)療技術力量，擬出最佳搶救治療方案，迅速有效地投入救治工作，將將救治情況隨時向領導小組辦公室匯報。其他科室也要做好相應準備，共同承擔全鎮(zhèn)公共衛(wèi)生突發(fā)事件應急救援工作。

3、各應急救護隊要按照緊急救援需要配備充足藥品，保證各急救設施齊備，完好率達100，加強檢修各急診專用的救護車，保持車況良好，司機和車輛24小時待命，接到呼救信號5分鐘內出車，不得延誤搶救時間，以保證快速搶救病人。

4、各應急救護隊要保持通信工具暢通，嚴格執(zhí)行請示報告制度，加強溝通與協(xié)作。

5、加強對應急救護隊隊員進行政治思想教育及業(yè)務技術培訓，使之具有高度的責任感和較強業(yè)務能力，做到召之即來，來之能戰(zhàn)，戰(zhàn)之能勝。

6、各科室要加強督查，做到人員到位、設備到位、工作到位。救護工作實行責任制管理，誰承擔，誰負責、對者依法追究相關責任人員責任。

篇3

隨著社會的發(fā)展，人們的社會活動增加，法律意識、保險意識增強，對病案信息資料的使用程度越來越高，使得“病案”這一概念已遠遠超出了僅為臨床、教學、科研服務的范圍，而涉及到社會生活的各個層面。因此，提高病案的保障率和利用率，正確認識病案的價值，加強病案的借閱管理是擺在病案管理者面前的首要任務。

一、正確認識病案的價值

1、病案是醫(yī)務人員對疾病正確診斷和決定醫(yī)療方案不可缺少的重要依據(jù)。一份內容完整的病案，就是一部活的教科書，臨床教學中最需要有價值的病案。一些典型的病例和某種疑難或稀有病癥病案，可以豐富教學的內涵，可使臨床教學更具吸引力。病案還肩負有促進醫(yī)學發(fā)展的使命，在醫(yī)學研究中占極重要的地位。

2、 病案是解決醫(yī)療糾紛與由此引起的司法訴訟的重要憑據(jù)。隨著人民群眾法制觀念不斷增強，自我保護意識的不斷提高，病歷的價值和功能也在不斷延伸和擴展。醫(yī)療事故鑒定離不開病案，舉證應訴也離不開病案，病案不僅全面；真實、客觀、細致、具體地記載了患者在整個治療方案中的全部過程與細節(jié)，還能證實醫(yī)務人員在對病人的治療中的疏忽或其他不當行為，并且也可以從中看出醫(yī)務人員醫(yī)療水平的高低，從而判斷出這起糾紛案件中的責任方是否在醫(yī)院，以至做出公正的判決。

3、 病案在傷殘鑒定及破案中也起著重要作用：當人身意外地受車禍、工傷、刀砍傷、毆打傷等一系列外傷后，根據(jù)法律程序上的要求，需給病人做一個傷殘鑒定。而病人在住院期間的傷殘程度、病情變化及治療結果，都被全面地、真實地記錄在病案當中。主管部門可通過對病案的查閱，獲得法律上的第一手資料。另外，病案在醫(yī)療統(tǒng)計、醫(yī)療保險、商業(yè)保險等方面都起著無法替代的作用。保存時間較長的病案，特別是名人病案，是十分珍貴的歷史資料。

二、加強病案的借閱管理

病案只有通過用戶的利用才能體現(xiàn)其價值。病案用戶涉及面廣，有意向借病案的人很多。因此必須對其嚴格管理，健全病案借閱制度，做好病案的借閱管理工作。

1、根據(jù)衛(wèi)生部文件的規(guī)定，病案的使用權屬涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員及醫(yī)療服務質量監(jiān)控人員，其他任何機構和個人不得擅自查閱該患者的病歷。因科研、教學需要查閱病歷的，需經患者就診的醫(yī)療機構有關部門同意后查閱。查閱后應當立即歸還。不得泄露患者隱私。

2、病案借閱須知

2.1 借用者應妥善保管和愛護病歷檔案，不得在病歷檔案上標注、涂改、污損、撕、換和丟失頁面，不得轉借他人。

2.2 患者本人需利用病歷資料或公安、司法、保險公司等其他部門因工作需要需查閱、復印或復制病案時，應嚴格按衛(wèi)生部有關規(guī)定執(zhí)行。即患者本人需復印病歷資料時，應提供其有效的身份證明；公安、司法、保險公司等其他部門因工作需要查閱、復印或復制病案時，必須持有效證明、證件到醫(yī)務科，經醫(yī)務科審核同意后，轉批往病案室查閱、復印或摘錄，復印或摘錄內容由病案科主任復核后簽名、加蓋公章。原病案一律不得外借。

2.3 本院醫(yī)師調離工作單位時均需到病案科核實所借病歷檔案是否全部歸還，方能辦理離院手續(xù)。

2.4違反了借閱制度，應給予相應的懲罰，并承擔所產生的不良后果和法律責任。病案管理人員對病案內容有保密責任，因工作失誤給醫(yī)院帶來損失者，也必須承擔一定的法律責任。多年來我們對病案的借閱采取嚴格管理方法，使病案借閱管理工作井然有序。但是，對于病案的使用權限和具體方法在我國暫沒有明確的法規(guī)，據(jù)了解，在一些發(fā)達國家，除特殊的病例（如性病、艾滋病患者）外，病人的醫(yī)療信息可有限度“共享”，但也只能限于某些公共服務行業(yè)，否則要負法律責任，所以如何合理、有效地界定“共享”概念，是病案管理人員與社會共同關注的熱點問題。

篇4

【關鍵詞】 便秘型腸易激綜合征； 美常安（枯草桿菌二聯(lián)活菌腸溶膠囊）； 莫利分散片； 藥物療法

A Clinical Controlled Study of Medilac-s and Mosapride Citrate Tablets in Constipation-predominant Irritable Bowel Syndrome/ZHANG Huan-le.//Medical Innovation of China，2013，10（15）：059-060

【Abstract】 Objective： To explore the effect of Medilac-s（live combined bacillus subtilis and enterococcus faeciumenteric-coated capsule） combined with mosapride citrate tablets for the treatment of constipation-predominant irritable bowel syndrome（IBS）. Method： IBS patients were randomly divided into 2 groups， the treatment group received Medilac-s 500 mg 3 times and mosapride citrate tablets 5 mg 3 times daily for 8 weeks. The control group received oryzanol tablets 20 mg 3 times a day for 8 weeks， Medilac-s 500 mg 3 times daily for 8 weeks. Result： The total efficiency rate of treatment group was 85.71%， and control group was 61.22%（P

【Key words】 Constipation-predominant irritable bowel syndrome； Medilac-s； Mosapride citrate tablets； Pharmaco therapy

First-author’s address： Hezhou People’s Hospital， Hezhou 542800， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2013.15.030

腸易激綜合征是消化系統(tǒng)常見疾病，是一種常見的以腹痛、腹脹不適伴排便習慣、性狀改變?yōu)樘卣鞯墓δ苄阅c病。西方國家患病率為5%～24%，在我國約占消化科門診1/3～1/4。引起本病的原因較多，單一用藥效果不滿意。本文探討了枯草桿菌二聯(lián)活菌腸溶膠囊聯(lián)合莫沙必利分散片治療便秘型腸易激綜合征的療效，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 觀察病例來自2011年-2012年本院消化科就診患者。入觀標準：（1）符合功能性便秘；（2）近1年內曾行腸鏡或鋇灌腸檢查除外腸道器質性病變；（3）近1個月給予糞便常規(guī)和潛血未見異常；（4）2周內未予任何治療；（5）年紀>18歲，性別不限。排除標準：（1）有嚴重胃腸道病變、肝病或腹部手術者；（2）嚴重的心血管系統(tǒng)，呼吸系統(tǒng)疾病，結締組織或內分泌疾?。唬?）在治療期服用影響腸動力藥物者。聯(lián)合治療組49例，男24例，女25例，年齡18～65歲；對照組49例，男23例，女26例，年齡18～67歲。兩組患者性別、年齡、病程比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），所有病例均按規(guī)定完成治療。

1.2 方法 根據(jù)隨機數(shù)字分為治療組和對照組。治療組給予枯草桿菌二聯(lián)活菌腸溶膠囊500 mg/次，3次/d口服；莫沙必利分散片5 mg/次，3次/d。對照組給予枯草桿菌二聯(lián)活菌腸溶膠囊500 mg/次，3次/d口服；谷維素片20 mg/次，3次/d口服。療程均8周，同時記錄與藥物有關的不良反應，治療前后血常規(guī)，尿常規(guī)，肝腎功能等。

1.3 療效評標準 治愈：以排便時間改變及糞便形狀改變作為判斷依據(jù)。顯效：便秘明顯改善，排便間隔在72 h消失之內，變質接近正常，腹痛、腹脹大部分消失。有效：排便間隔縮短1 d，變質干結，腹痛腹脹癥狀改善。無效：便秘，腹痛、腹脹癥狀無變化。

1.4 統(tǒng)計學處理 使用PEMS 3.1統(tǒng)計學軟件進行分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用 字2檢驗，P

2 結果

2.1 治療結果比較 治療組總有效率為85.71%，顯著高于對照組61.22%，比較差異有統(tǒng)計學意義（P

表1 兩組治療結果比較

組別 顯效（例） 有效（例） 無效（例） 總有效率（%）

治療組（n=49） 14 28 7 85.71

對照組（n=49） 6 24 19 61.22

2.2 不良反應 實驗過程中所有病例未見明顯不良反應，治療結束后生化等檢查未見明顯異常。

3 討論

腸易激綜合征指的是一組包括腹痛、腹脹、排便習慣改變和大便性狀異常、黏液便等表現(xiàn)的臨床綜合征，持續(xù)存在或反復發(fā)作，經檢查排除可以引起這些癥狀的器質性疾病[1]。本病是最常見的一種功能性腸病，在普通人群進行問卷調查，有IBS癥狀者歐美報道為10%～20%，我國北京一組報道為8.7%。腸易激綜合征是一種常見的胃腸功能紊亂性疾病，便秘型是其常見的類型之一，多與進食心理、飲食、腸道菌群、內分泌失調有關。根據(jù)微生態(tài)學理論，補充益生菌恢復腸道菌群來治療和預防IBS具有可行性?？莶輻U菌二聯(lián)活菌腸溶膠囊為復方制劑，其主要組成成分為每一粒（250 mg）膠囊中含活菌5億個（屎腸球菌4.5億個，枯草桿菌5億個）[1-2]，治療腸道菌群失調引起的腹瀉、便秘、腸炎、腹?jié)q、消化不良、食欲不振等?？莶輻U菌二聯(lián)活菌腸溶膠囊采用了獨有的報以包衣技術，能防止被胃酸破壞而安全到達腸道，釋放活菌，其含有兩種活菌——屎腸桿菌和枯草桿菌均屬健康人腸道中的正常菌群成員，服用本品可直接補充正常生理活菌，抑制腸道內有害細菌過度繁殖，調整腸道菌群，從而達到調整腸道功能紊亂作用[3-5]。莫沙必利為選擇性5-羥色胺4（5-HT4）受體激動劑，通過興奮胃腸道膽堿能中間神經元及肌間神經叢的5-HT4受體，促進乙酰膽堿的釋放，從而增強上消化道（胃和小腸）運動[6-8]。研究顯示，本品具有促進胃及十二指腸運動，加快胃排空的作用，可通過促進胃腸蠕動，縮短大便在腸道存留時間，減少水分吸收，從而軟化，改善便秘癥狀。

總之，莫沙必利聯(lián)合美常安治療便秘型腸易激綜合征能取得明顯效果，不良反應少，兩者聯(lián)合使用可作為便秘為主的腸易激綜合征治療的一種選擇。

參考文獻

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篇5

論文摘要 非法行醫(yī)罪是我國于1997年新增設的罪名，在2008年最高人民法院又頒布了《關于審理非法行醫(yī)刑事案件具體應用法律問題的解釋》。理論界和司法界對該罪的理解存在著諸如對于非法行醫(yī)罪中主體的認定、非法行醫(yī)罪行醫(yī)行為等問題多種不同觀點。同時，伴隨我國醫(yī)療服務業(yè)迅速發(fā)展，如何有效對其進行規(guī)制，迫切需要學者給予理性回答。本文通過相關案例介紹及對爭議焦點分析，探尋非法行醫(yī)罪主體、“行醫(yī)行為”、救助行為等疑難問題的解決方案。望能為日后非法行醫(yī)罪實踐難題的解決提供幫助，促進醫(yī)療行為有序進行。

論文關鍵詞 非法行醫(yī) 犯罪主體 救助行為

一、非法行醫(yī)罪的主體問題

（一）相關案例及引發(fā)的問題

案例一：2006年，北大醫(yī)學院熊卓為教授經第一附屬醫(yī)院診斷為腰椎輕度滑脫。骨科主任李淳德為其手術后，病情惡化最終搶救無效死亡。熊教授死后，其丈夫王建國發(fā)現(xiàn)其妻病歷上簽字的三個實習治療醫(yī)師均沒有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，認為其非法行醫(yī)。于是將北大第一附屬醫(yī)院和三個實習生告至法院。此案經過二審法院審判，只是認定被害者死亡的結果是北大醫(yī)療過失造成。

通過以上案例，此焦點在于實習醫(yī)生是否是非法行醫(yī)罪的主體；簡言之：非法行醫(yī)罪的主體是什么？

（二）非法行醫(yī)罪主體的司法認定

1.實習生主體資格問題

醫(yī)療行為具有高風險和技術性強屬性，其準入條件高于普通行業(yè)。在法律規(guī)定方面主要體現(xiàn)在“規(guī)定取得合法醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格是從事醫(yī)療執(zhí)業(yè)活動”豍的通行證。在既強調醫(yī)學實踐經驗又重視醫(yī)療技術醫(yī)療領域，取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格是要經歷一個漫長階段。目前而言，實習生主要分為兩種豎：一是既沒有通過考試也沒職業(yè)資格；二是通過考試尚未注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。前者顯然是不能單獨從事醫(yī)療執(zhí)業(yè)活動的，他們成為非法行醫(yī)違法、犯罪的主體沒有異議。后者能不能構成非法行醫(yī)罪的主體，學界與實務界爭論不休。

筆者認為，實習生到底夠不夠成非法行醫(yī)罪，主要要看其是否有帶教醫(yī)師指導。也就是說在正規(guī)醫(yī)療機構的帶教醫(yī)師指導下進行醫(yī)療行為是可以阻卻犯罪成立。詳言之就是將帶教醫(yī)師嚴格指導下的實習生所進行醫(yī)療行為作為帶教醫(yī)師的合法延伸動作、醫(yī)療行為組成部分。同時根據(jù)我國《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》作了相應規(guī)定，該法第九條規(guī)定：“具有下列條件之一的，可以參加執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試：一、具有高等學校醫(yī)學專業(yè)本科以上學歷，在執(zhí)業(yè)醫(yī)師指導下，在醫(yī)療、預防、保健機構中試用期滿一年的；”可見，公立醫(yī)院中帶教醫(yī)師指導的實習生非法行醫(yī)問題，責任不在實習生而是在于醫(yī)院。

（三）案例再評價

案例一中，三名實習醫(yī)生是在公立醫(yī)院執(zhí)業(yè)醫(yī)師指導下，對患者從事相應的醫(yī)療活動的，是帶教醫(yī)師合法醫(yī)療行為的延伸，是正當診療行為組成部分，造成此結果與三名實習醫(yī)生本身并無關聯(lián)，故不成立犯罪。

二、非法行醫(yī)罪的行醫(yī)行為問題

（一）相關案例及引發(fā)的問題

案例：2007年12月，劉某患有頸椎病，通過親屬介紹，到梁某家中，由其對劉某頸椎進行按摩。半小時后，劉某感覺左側身體麻木加劇不能活動，隨后入住盤錦市第二醫(yī)院治療。院方確診為：頸脊髓損傷，四肢癱。2008年1月，劉某在醫(yī)院死亡。經權威部門證實，梁某是在按摩的過程中，造成劉某頸椎壓迫頸段脊髓致高位截癱，繼而導致呼吸、循環(huán)功能障礙而死亡。因此，梁某行為符合非法行醫(yī)罪（致人死亡）構成要件。

此案的焦點在于：給他人進行保健按摩是否屬于非法行醫(yī)罪所要求的行醫(yī)行為。換句話，實質是行醫(yī)行為的界定問題。

（二）非法行醫(yī)罪之“行醫(yī)行為”的認定

1.行醫(yī)之“醫(yī)”

行醫(yī)之“醫(yī)”，就是指醫(yī)療行為。目前對其尚無完整定義。有學者提出醫(yī)療行為分為狹義、廣義。前者是指，醫(yī)師只能依據(jù)自身所學專業(yè)知識與臨床實踐進行診療行為，不依此將會危及他人生命健康。主張非法行醫(yī)罪進行狹義解釋，僅包括治療與預防業(yè)務。后者是指受診治他人意圖所支配而進行的身體動靜，例如預防、治療、保健等符合治療意圖的行為。

如何界定醫(yī)療行為，對于非法行醫(yī)罪與非罪具有重要意義。首先，在一次診療行為中，醫(yī)療行為人與患者的關系是現(xiàn)實的、點對點關系。例如，在網絡上進行醫(yī)療問題咨詢則不具有現(xiàn)實性。其次，醫(yī)療行為人如何診治、采取怎樣治療方案要與接收治療者具有至關重要的作用，具有針對性。最后，要求診治行為要與醫(yī)師相應的技術知識相匹配。

根據(jù)上述界定標準，以下行為就不具有醫(yī)療行為屬性：第一，診療行為對象為心理的，如對患者進行心理治療而非身體治療。第二，針對非特定群體采用相同手段方法診療，如以醫(yī)療保健器材試用等方式來銷售產品等。第三，未改變人體生理結構等與生命健康無關的行為，如美容保健等。第四，運用非醫(yī)療專業(yè)知識、技能經驗實施的行為，如按摩、刮痧等保健行為。

2.非法行醫(yī)之“行醫(yī)”

關于“行醫(yī)”，學界出現(xiàn)兩種觀點：其一是以營業(yè)為目的的診療行為。其二僅僅只單純?yōu)樗嗽\療行為。筆者認為，“在非法行醫(yī)罪中，應取第二種解釋，即行醫(yī)是指以實施醫(yī)療行為作為其職業(yè)或者業(yè)務的行為”。

何為“行醫(yī)”？也就是醫(yī)療業(yè)務界定劃分問題。首先，行為人必須反復實施或者準備以反復實施為意思進行相應行為。如果行為僅僅是偶爾一次實施，造成嚴重后果，則不是非法行醫(yī)罪?？梢园凑招袨槿水敃r主觀心態(tài)來確定是故意傷害行為還是過失傷害行為。其次，醫(yī)療業(yè)務雖然要求反復實施，但不要求連續(xù)。詳言之，判斷行為是否是醫(yī)療業(yè)務并不以行為是否連續(xù)為標準。再者，醫(yī)療業(yè)務核心是不以謀取利益為目的診療行為。

綜上所述，所謂醫(yī)療業(yè)務，是社會分工的一種，是指行為人以反復、持續(xù)的意思實施以醫(yī)療行為為內容的活動。

（三）案例再評價

對于此案例，從非法行醫(yī)之“醫(yī)”來看，行為人為他人進行按摩這一行為，前文已述即非針對患者的具體情況給予不同的醫(yī)學措施的行為，故不是非法行醫(yī)之“醫(yī)”。從非法行醫(yī)之“行醫(yī)”角度來看，“行醫(yī)”是以“醫(yī)”為前提，該行為人的行為已經非為“醫(yī)”，顯而易見，該行為人沒有非法行醫(yī)的的行為，故成立非法行醫(yī)罪值得商榷。

三、非法行醫(yī)行為中救助行為的認定

（一）相關案例及引發(fā)的問題

案例：被告人杜志芳在北京市豐臺區(qū)，于2002年1月3日，為產婦張靜接生。張靜即將生產，由于已經是第三胎，沒有準生證，也沒有接生費。經老鄉(xiāng)介紹要求杜志芳為張靜接生。杜志芳開始要他們去醫(yī)院，此時產婦腹痛加劇，血流加大，孩子馬上就要生下來了。此時再不為張靜接生，大人孩子都有生命危險，在這種情況下，杜志芳才答應為張靜接生。后張靜分娩時子宮多處破裂出血，導致張靜急性失血性休克死亡。被告人杜志芳于2003年3月2日被公安機關抓獲。

對于案例一，控辯雙方各執(zhí)一詞，突出的焦點在于：“再不為張靜接生，大人孩子都有生命危險，在這種情況下，杜志芳才答應為張靜接生”這一情況是否可以阻卻犯罪的成立。也就是說，此種情景可否按照緊急救助加以認定的問題。

（二）緊急救助行為的特征

作為一種緊急救助行為，首先應當具備一般緊急救助行為的特征，在此基礎上還應當考慮這種行為發(fā)生在非法行醫(yī)過程中，必須要將其與非法行醫(yī)行為加以區(qū)分的特征。

第一，緊急情況存在。這是這是緊急救助行為存在的起因條件。所謂緊急情況是指對人的身體健康存在威脅，如不立即采取措施，相對人會出現(xiàn)危及生命的后果。如對于發(fā)病哮喘病患者如不立即搶救，即會出現(xiàn)死亡的情形等等。此時，哮喘病發(fā)作就具備緊急情況的要件。

第二，緊急情況正在發(fā)生。這是緊急救助行為存在時間限制。就是說緊急情況是客觀真實存在，已經發(fā)生，尚未結束。如果是沒有發(fā)生卻假想存在緊急情況，則屬于認識錯誤，就阻卻救助行為的正當性。如果是已經發(fā)生且結束，則是事后報復行為，也不是救助行為。當然，在判斷非法行醫(yī)中救助行為緊急情況時，并不是僅僅看其生命健康是否正在危及，而且還要結合相關因素，對生命健康即將存在危及的情況時，做全面分析。

第三，實施診療行為不得已。這是非法行醫(yī)過程中的緊急救助行為成立的限制條件。詳言之，行為人在有其他辦法的情況下，不得對病患人員實施診療行為，只有在沒有其他辦法，如不立即采取措施，將會立即危及其生命健康時，才可以對病患采取診療行為。此時對該行為本身，具備救質，阻卻非法行醫(yī)罪的成立。我國《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等醫(yī)療管理方面的法律、法規(guī)及規(guī)章也規(guī)定，任何單位和個人，未取得《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》的，不得開展診療活動?？梢姟安坏靡选笔蔷戎袨樘厥庀拗?。

第四，不以收取醫(yī)療費用為目的。這是緊急救助行為在主觀方面應當具備的條件。首先，救助行為阻卻違法，不是說其行為本身乃至后果都是合法的。而是立法者從有利于社會發(fā)展角度，將某類行為納入違法性評價中，只有符合救助行為的特征，才可以阻卻違法，進而免責。其次，立法者之所以這樣規(guī)定目的在于營造社會人與人互幫互助的良好氛圍。不收取費用的主觀目的恰恰是立法者意圖的現(xiàn)實體現(xiàn)。行為人并不具備醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格，本來就不得從事行醫(yī)活動，但當危及情況出現(xiàn)時，行為人具備客觀要件的同時，也要具備人與人互幫互助的人道精神——不以收取醫(yī)療費用主觀要件，才構成救助行為。

篇6

[關鍵詞]自然災害；應急物流；隨機規(guī)劃；模型設計

[DOI]1013939/jcnkizgsc201537042

1引言

近年來，自然災害頻發(fā)，隨之產生大量應急救援物資及設施需求[1]。然而，在關鍵救援期內，缺乏統(tǒng)一的指揮調度，導致各部門之間的協(xié)調程度不高，車輛調度效率低下；用戶需求隨機性導致的應急物資分配不合理，給救援帶來風險。

一些專家和學者對突發(fā)自然災害的應急物流做了較多的定量研究。Mete和Zabinsky建立了醫(yī)療物資儲備計劃隨機模型和應急配送實時計劃模型 [2]。Rawls和Turnquist建立了基于復雜交通網絡的物資儲備計劃隨機模型 [3]。Salmeron提出了災民傷亡期望人數(shù)最小化為目標的設施配置隨機模型[4]。以上模型均是單層隨機規(guī)劃模型，沒有考慮到不確定環(huán)境下隨機性事件模擬的局限，部分學者建立了雙層隨機規(guī)劃模型，希望能更有效地實現(xiàn)多層決策最優(yōu)化的需求。凌思維以運輸總距離最小化為目標，建立基于需求分級的應急醫(yī)療資源配置的雙層隨機規(guī)劃模型[5]。劉波采用縱向配送和橫向轉運相結合的協(xié)同配送方式，建立了省市兩級應急儲備倉庫定位和物資配送計劃的魯棒雙層規(guī)劃模型[6]。鄭斌針對兩級應急物流系統(tǒng)的中轉設施選址和上下級聯(lián)運調度的集成優(yōu)化問題，以應急物資送達時間最短為上層目標與物資分配公平性最大為下層目標建立雙層規(guī)劃模型[7]。

上述學者均從單方面去解決應急物流系統(tǒng)籌備計劃的問題，脫離了系統(tǒng)角度，應急物流救援系統(tǒng)主要決策應包括災前儲備選址和物資儲備數(shù)量、災后救援物資分配計劃和車輛路徑等。

2應急物流系統(tǒng)設計隨機規(guī)劃模型

21問題描述

高效的物流救援系統(tǒng)要求在災害發(fā)生72小時關鍵救援期內，解決如何在有限的預算與救援期內實現(xiàn)物流救援系統(tǒng)的有效運行，使受災群眾生命損傷最小。

22假設參數(shù)及變量定義

（1）基本符號識別

此外，在傷員轉移及救治、受災群眾轉移與安置、醫(yī)療物資的儲備及配送、日常生活物資的儲備及配送方面，均要求往返產生的總時間、安置能力、運送人數(shù)等不能超過上限。

3案例研究

31案例描述

以福建閩北地區(qū)特大地震作為案例，以驗證本文所設計的雙層隨機規(guī)劃模型的可行性。案例中的各項數(shù)據(jù)均來自有關網站與文獻，僅作為仿真價值使用。假設南平政府計劃投入總預算為90×107元，該事件可能出現(xiàn)的情景集合如表1所示。

32解決方案

通過編程及在LINGO 90軟件運行，停止條件Use Global Solver，迭代次數(shù)7582；運行時間為600s。獲得表4：

表4給出了救援設施最優(yōu)預置計劃。其中延平區(qū)、建甌、武夷山適合設置儲備庫及救援中心，在浦城、建陽需要擴充醫(yī)療及安置能力，其他基本滿足72小時相關救援需求。表5給出了整體搭救比率為982%，轉移率達100%，醫(yī)療物資短缺值為0995噸，考慮在單種災害情景之下，情景1的災難狀況下未救援傷員占比216%，且相關醫(yī)療物資短缺明顯，在情景3下達到最高值75%，因為閩北多為山區(qū)，近年來植被覆蓋率降低嚴重，有些山區(qū)離救援城市較遠。因此，通過模型能夠充分利用有限的資源及預算建立起高效的應急物流救援系統(tǒng)。

4結論

應急物流救援設施的有效運轉與救援物資及時補給是自然災害突發(fā)狀況下應急救援的保障。本文從物流應急救援的系統(tǒng)角度出發(fā)，在有限的救援預算、硬件及物資儲備基礎上，提出一個以災民傷亡期望值最小化為目標的雙層隨機規(guī)劃模型，證實了該模型能在有限預算下實現(xiàn)救援設施能力和物資儲備的有效配置。

參考文獻：

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[2]Mete H O，Zabinsky Z BStochastic optimization of medical supply location and distribution in disaster management[J].International Journal of Production Economics，2010，126（1）：76-84

篇7

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.17.375

隨著社會經濟的不斷發(fā)展，我國的醫(yī)療保障也在不斷深入。面對我國醫(yī)療急救體系建設和醫(yī)療急救保障中存在的空白和不足，如何運作能夠更好的實現(xiàn)醫(yī)療急救體系的完善，更好的保障人民的身體健康，保障弱勢低收入群體的急癥救治，是當前重要的社會課題。本文從醫(yī)療體制改革為入手，重點分析當前醫(yī)療急救領域存在的問題，并提出相應的解決途徑，希望以此為我國的醫(yī)療急救體系的建設提供有價值的參考意見。

醫(yī)療急救在社會保障中的重要地位

隨著社會經濟水平的不斷發(fā)展，各種突發(fā)性的急病和事故也進一步的頻發(fā)。醫(yī)療急救在保障人民身體健康、維護社會平穩(wěn)運行中起到了越來越大的作用。通過對急癥患者采取力所能及的急救措施，在很大程度上可以爭取更多的治療時間和生存機會，降低傷殘、死亡的危險，從而達到挽救生命、減輕傷害和控制病情的目的。

伴隨著醫(yī)療服務的市場化，我國的醫(yī)療條件，尤其是醫(yī)療急救的條件在不斷地改善，主要城鎮(zhèn)醫(yī)療急救的體系基本實現(xiàn)覆蓋。但同時也要看到，面對社會弱勢群體在經濟上的弱勢地位，當他們面臨突發(fā)急癥時，無法很好的接受醫(yī)療急救，從而引發(fā)了病情加重乃至死亡的案例也不在少數(shù)。在這樣的情況下，以社會保障來推動全社會的醫(yī)療急救普及和覆蓋就顯得尤為重要。

通過社會保障在醫(yī)療，尤其是醫(yī)療急救上的覆蓋，可以極大地緩解社會低收入困難群體看病難、急救難的現(xiàn)狀。尤其隨著我國老齡化進程的加大，越來越多的公民需要通過醫(yī)療保險、醫(yī)療救濟等社會保障來實現(xiàn)他們的醫(yī)療問題。在醫(yī)療急救中，急救的高成本消耗限制了低收入者獲取相關的服務，而低收入者的欠款又制約了醫(yī)療急救事業(yè)的進一步發(fā)展。如何在兩方面建立橋梁，既保障社會大眾享有醫(yī)療急救的權利，又保障急救機構的正常運行，就需要社會保障發(fā)揮更大的作用。

面對醫(yī)療急救成本和費用的增加，加大社會保障的實現(xiàn)力度，更廣泛和細致的實現(xiàn)醫(yī)療保障的全民普及，重點照顧弱勢群體的醫(yī)療權利，充分實現(xiàn)醫(yī)療急救社會化建設，是一個重要而迫切的課題。而醫(yī)療急救體系的進一步健全，必然要依托于全社會參與的保障體系來加以完善。

當前社會保障中醫(yī)療急救的不足

首先，我國醫(yī)療保障的覆蓋面相對有限。我國雖然在大力拓展當前的醫(yī)療保障范圍，但由于受傳統(tǒng)保障思想和制度制約，其保障的對象仍然集中于國家機關、國有企業(yè)、事業(yè)單位等國有經濟和集體經濟職工，保障的資源也相對傾斜于這部分人群。對于最急需救助的低收入群體，醫(yī)療保障力度過小，難以滿足其求醫(yī)看病的基本需求，當面臨急癥需要醫(yī)療急救時，更是幾乎無法發(fā)揮應有的作用。對于占我國人口大多數(shù)的農村人口，醫(yī)療保障的缺乏和醫(yī)療費用的增加已經成為農村看病難的主要根源之一。2003～2005年我國農村人口的醫(yī)療費用的總支出從6%上升到10%［2］，如此重的經濟負擔亟需通過社會醫(yī)療保障來進行救濟。

其次，我國醫(yī)療體制改革滯后，綜合發(fā)展不對稱，使得社會保障無法真正落到實處。醫(yī)療體制的改革深入面臨各方面的阻力，醫(yī)療保障、醫(yī)療保險的改革難以深入。傳統(tǒng)醫(yī)保模式沒有全部破除，既有大量的困難人群缺乏相應的醫(yī)療救助資源，也存在部分高福利人群醫(yī)療資源過剩的狀況。有限的醫(yī)療資源無法合理的配置，無法真正將急需的醫(yī)療資源，包括醫(yī)療急救資源用到最合適的地方，是當前醫(yī)療保障改革中重要問題所在。

其次，對于醫(yī)療急救的相關保障仍然存在極大的空白。目前在我國，醫(yī)療保障的重點依然是傳統(tǒng)的看病吃藥環(huán)節(jié)，對于農村人口和城鎮(zhèn)低收入者的保障更多的集中在大病治療和相關藥品上，缺乏專項的對于醫(yī)療急救的保障項目和保障設計。同時，社會大眾對于醫(yī)療急救收費存在諸多誤解，包括在“120”急救需要收費等問題上，都缺乏相關的認識乃至存在抵觸情緒。青浦區(qū)醫(yī)療急救中心2009年發(fā)生欠款18.3萬，占全部業(yè)務收入的9.95%；2010年發(fā)生欠款22.6萬，占全部業(yè)務收入的10.83%；2011年發(fā)生欠款27.5萬，占全年業(yè)務收入的13.25%。在這樣的情況下，如何實現(xiàn)病患和急救部門的互動，讓患者，尤其是低收入患者對于醫(yī)療急救不必心存經濟上的畏難，而讓醫(yī)療急救中心有充裕的資金運作，都需要政府和整個社會的保障的進一步覆蓋。

加強社會保障中的醫(yī)療急救的措施

面對當前醫(yī)療保障，尤其是醫(yī)療急救保障的缺失，需要全社會動員起來，通過不斷完善社會保障來實現(xiàn)醫(yī)療急救的發(fā)展。

第一，要進一步的推進醫(yī)療體制改革，擴大醫(yī)療保障的覆蓋范圍。醫(yī)療體制的改革進一步的深化要把握三個重心：資源配置的均衡化、醫(yī)療費用的合理化和弱勢群體的保障化。面對當前醫(yī)療資源配置的不均衡，要進一步的加大醫(yī)療資源的公開化和系統(tǒng)化，對于不同地區(qū)、不同人群的醫(yī)療需求進行詳細統(tǒng)計，對于各地的醫(yī)療資源進行合理配置，通過整合整體的資源，形成相應的立體網絡，更好的實現(xiàn)醫(yī)患雙方面的互動，從而實現(xiàn)醫(yī)療機構資源更加均衡的為全社會服務。面對醫(yī)療費用相對的高昂，一方面要通過更為公開公示的方式讓病患了解具體的收費項目，提供高低搭配的治療選擇；另一方面通過改革，更多的實現(xiàn)保障范圍的覆蓋，由社會保障為大眾減輕醫(yī)療消費的負擔。在這個過程中，保證合理的醫(yī)療費用是醫(yī)療機構正常生存和發(fā)展的必須，合理的調節(jié)要兼顧病患和醫(yī)療機構兩方面的利益，保障在其中起到一個平衡的作用。對于社會的弱勢群體，要加大保障的力度，甚至應當在新增保障的部分，進一步向弱勢群體傾斜。無論是待業(yè)失業(yè)人群、低收入人群、農村人口等，都要一視同仁的普及社會醫(yī)療保險，在保障他們基本醫(yī)療需求的基礎上，提供適當?shù)尼t(yī)療急救方面的救助，使得大病可醫(yī)，急病可醫(yī)，有病敢醫(yī)。

第二，要進一步加強醫(yī)療急救機構的建設，優(yōu)化急救機構的布局。面對我國當前醫(yī)療急救資源的不足和急救機構的缺乏，要通過新增和升級兩個部分共同努力，實現(xiàn)醫(yī)療急救資源供給的增強。在這個過程中，需要社會保障發(fā)揮更大的作用。對于急救中心缺乏乃至空白的地區(qū)，要進一步新增、新建急救機構或在原有的醫(yī)療機構新增或擴大急救部門，保證急癥病患能夠得到及時的救治。在我們目前的不少中小城市，救護車配置數(shù)量少、車載設備標準低、醫(yī)務人員流失比例大的現(xiàn)狀依然沒有得到扭轉，這需要醫(yī)療資金的投入，更需要社會保障力量的協(xié)助，通過建立專門的保障型急救中心，更好地服務于全體公民，從而實現(xiàn)社會保障對于醫(yī)療急救的保駕護航的作用［4］。對于農村等醫(yī)療條件較差的地區(qū)，要借助醫(yī)療保障等條件，實現(xiàn)當?shù)蒯t(yī)療機構、急救機構的升級換代，使其醫(yī)療和急救的功能進一步的增強。在這個過程中，通過改善農村的醫(yī)療環(huán)境，將有條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院升級為更高級別的醫(yī)療機構，提高其診治和急救功能的同時，降低就醫(yī)的門檻，通過醫(yī)療救助、合作醫(yī)療等多種的醫(yī)療保障模式實現(xiàn)農村地區(qū)的醫(yī)療機構整體布局的均衡。

第三，大力的拓展醫(yī)療急救保障的財政和資金來源，保證醫(yī)療急救發(fā)展的持久動力。對于當前巨大的醫(yī)療保障資金的缺口，需要擴寬相應的融資渠道。從根本上來說，是需要在政府財政和社會募集兩個方面加大融資力度。首先，從政府的財政投入來看，我國的醫(yī)療衛(wèi)生投入在逐年增加，2007~2010年，我國的醫(yī)療衛(wèi)生投入由1989.9億元上升到4745.0億元，增長了2.4倍。這種增長的背后，是政府對于醫(yī)療改革的支持和增強醫(yī)療保障的決心。但對于我國龐大的人口基數(shù)而言，這部分投入仍然遠遠不足，且投入的對象主要為公立醫(yī)療機構。因此，在十二五的過程中，進一步加大和優(yōu)化政府的投入依然是醫(yī)療急救最主要的資金來源之一［5］。其次，要進一步的加大社會的資金來源，扶持和發(fā)展私有醫(yī)療機構進入急救領域參與救治。無論是成立急救醫(yī)療基金會，組織社會常態(tài)捐助，還是向低收入人群發(fā)放急救救助卡等模式，都是積極有效的社會扶持機制，能夠成為社會醫(yī)療保障的有力支撐部分。這需要主管部門放寬對于這類資金籌集限制的同時，各個醫(yī)療機構主動積極的參與到社會救助渠道的構建中去，以便更好的促進醫(yī)療急救的整體發(fā)展。

面對我國當前醫(yī)療急救的發(fā)展現(xiàn)狀，醫(yī)療機構、政府、社會需要共同協(xié)力，不斷的推進醫(yī)療體制改革和醫(yī)療社會保障的進程。通過全社會的共同協(xié)作，實現(xiàn)醫(yī)療急救的蓬勃發(fā)展，更好的為救死扶傷，保障全社會公民，尤其是弱勢群體的身體健康做出應有的貢獻。

參考文獻

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篇8

（一）基于移動通信短信業(yè)務的遠程急診護理模式的構建

1遠程急診護理系統(tǒng)組成

遠程急診護理的技術方案主要由急診護理專家指導數(shù)據(jù)庫、通信技術和信息學技術組成。急診護理專家數(shù)據(jù)庫，是專門為提供高質量護理方法提供的技術儲備。通信技術是利用現(xiàn)在廣泛使用的移動通信網絡的短信業(yè)務，有條件還可使用3G網絡提供可視化視頻服務。信息技術采用計算機及其相關軟件及硬件完成信息處理、轉換及發(fā)送。

1.1急診護理專家指導數(shù)據(jù)庫建設

創(chuàng)建急診護理指導數(shù)據(jù)庫，為急診護理做儲備。由醫(yī)院院領導專人負責，統(tǒng)一指揮，組織各科室有實踐經驗的專家教授和護理專業(yè)人員，分配任務，專人專項負責。主要包括兒科急診急救護理、心腦血管急診急救護理、急性創(chuàng)傷急救護理、物理化學性損傷急救護理、產科急癥急救護理、急危癥急救護理、各種危象急救護理、中毒急救護理等，如急救護理專家指導數(shù)據(jù)庫模式見樣表1。

1.2遠程急診護理指導短信生成與發(fā)送

1.2.1系統(tǒng)構建

系統(tǒng)由計算機、手機模塊和專用AT指令下的編碼軟件組成。當接到120求救信號時，由值班人員詢問清楚患者情況，將相關信息輸入計算機，根據(jù)患者病情選擇相應的急診護理指導內容，計算機自動生成符合手機模塊要求的編碼信息，傳送給手機模塊發(fā)射出去。系統(tǒng)自成體系，和手機一樣使用，只需SIM卡就可聯(lián)網，簡單實用。

1.2.2AT指令

AT指令是計算機和手機模塊通信的專用指令，通過AT指令即可完成計算機和手機模塊的相關操作，如短消息指令、GPRS指令等。AT指令集屬于第3層的手機通信協(xié)議，其功能十分健全，通過PC機串口各類支持串口通信軟件與手機模塊通信，下達指令或上傳信息，即可完成短消息的發(fā)送與接收。

1.2.3短消息編碼

短消息編碼是以PDU模式工作的。PDU模式表面上是一串ASCII碼，由數(shù)字和字母組成。PDU串不僅包含可顯示的消息本身，還包含很多其他信息，如SMS服務中心號碼、目標號碼、回復號碼、編碼方式和服務時間等。短消息編碼由專用軟件GSMMODEM測試軟件VER1．0自動生成。

1.2.4短消息生成與發(fā)送

打開GSMMODEM測試軟件VER1．0，軟件初始界面見圖1。如要發(fā)送短消息為“護理指導”，就可以在軟件欄中輸入電話號碼和“護理指導”信息，由計算機自動生成AT格式下的編碼信息，傳送給手機模塊發(fā)射出去。中文短信發(fā)送界面見圖2。

（二）基于短信遠程急診護理的實施

定位室接到120急救電話，值班人員除及時安排出診外，耐心詢問報警人員關于患者的現(xiàn)場情況，并快速錄入相關信息，由計算機自動生成相關急診護理指導方法，并通過相關軟件以手機短信方式發(fā)給報警人員，告訴報警人員，在醫(yī)護人員到達前按照短信提示進行處理，同時，積極與現(xiàn)場人員保持聯(lián)系，了解護理情況和患者情況，不斷修正和指導，爭取更好效果，為醫(yī)護人員到來做好診前護理和輔助工作，積極爭取時間，拯救生命。

二、效果

我院急診科近幾年的急診遠程護理指導的開展，積累了許多寶貴經驗，深受廣大民眾贊譽，取得了很好效果。典型案例如下。

（一）案例1

16歲學生溺水，同伴打120求救，離城20km。護理指導短信：①立即清理呼吸道，上提患者雙足，按壓腹部，排除體內水分；②雙連線中點做胸外按壓；③保暖；④頭偏一側，保持呼吸道通暢。結果20min急救車趕到，立即展開有效搶救，患者生還。

（二）案例2

山村一38歲農婦因夫妻吵架，喝農藥樂果自殺，家屬及時發(fā)現(xiàn)后求救，患者神志尚清楚。護理指導短信：①讓其喝大量清水后催吐，以減少體內毒素；②清洗全身皮膚，更換衣物，防止毒素經皮膚吸收；③頭偏一側，保持呼吸道通暢。結果：由于及時按照護理指導短信采取了催吐等急救護理，患者喝的農藥大部分吐出，有效減少毒素吸收，縮短療程。

（三）案例3

一工人從樓頂墜落，自訴腰部疼痛難忍，打120求救。護理指導短信：①慢慢躺平，不可隨意搬動；②硬板物體固定身體。急救人員趕到現(xiàn)場后，用鏟式擔架搬至救護車上，轉運途中選擇平坦的道路，減少顛簸。結果：患者系腰椎壓縮性粉碎性骨折，因規(guī)范搬運有效降低脊髓再次受傷，減少了并發(fā)癥，后期療效良好。

（四）案例4

篇9

急診科接治的患者多是突發(fā)性的急、危、重癥患者，其醫(yī)療風險較大，是差錯事故和醫(yī)療糾紛的好發(fā)地，一旦出現(xiàn)醫(yī)療差錯和糾紛，法律不會因急診工作的特殊性而給醫(yī)護人員免責。在患者權益日益擴大的今天，急診科作為醫(yī)院的重點科室，在工作中要特別強調尊重患者的知情同意權，正確理解醫(yī)療事故的含義和醫(yī)療糾紛的處理原則，工作中所執(zhí)行的每一項操作都要向患者解釋清楚，征得患者同意和認可，不論工作多忙都要及時認真的書寫好病歷記錄，尤其是應做好病情轉歸的記錄，避免醫(yī)療糾紛發(fā)生時，醫(yī)護人員處于被動。為防患于未然，以利于急救工作的開展，結合《醫(yī)療事故處理條例》和我院的急診工作實際從筆者觀點提出如下幾點防范意見和應對措施。

1 明確工作職責和工作范圍

根據(jù)工作性質制定各級工作人員的崗位職責，使醫(yī)護人員做到職責分明、相互協(xié)調，確保醫(yī)護工作的連續(xù)性、時間性、科學性、準確性，使急救工作在相對穩(wěn)定的情況下能夠隨時接診救治患者，達到急救工作組織嚴密，井然有序，真正做到人在其位，各負其責。

2 全科室管理制度，嚴格科室管理

（1）急診工作首先要急患者所急，所有的搶救工作均要有相應的時間要求，工作中應特別強調時間的觀念性，諸如醫(yī)護人員的接診時間、值班時間、搶救起止時間、治療處置時間、留觀后確診時間、轉入病房或轉院時間、患者死亡時間等均要有準確的時間記錄。（2）要求醫(yī)師嚴格執(zhí)行首診負責制，及時書寫門診急診病歷，查體詢問病史要仔細、全面、系統(tǒng)，對患者的任何蛛絲馬跡都不能放過，對患者拒絕的檢查、治療、病情轉軌情況要在病歷上準確的做好記錄，并請患者簽字為證。（3）凡遇多發(fā)傷、跨科室的疾病或診斷未明確的患者，首診醫(yī)師應承擔主要診治責任，負責及時邀請有關科室會診。對生命體征不穩(wěn)，需轉科的病員，必須先搶救，待生命體征平穩(wěn)后再轉入行相關科室，并做好轉科記錄。如需轉院要電話通知相關醫(yī)院做好搶救準備，必要時請醫(yī)院派救護車急診患者。

2.4 搶救工作應注意的問題 （1）醫(yī)護人員對急診患者的診斷、緊急處理、治療護理要嚴肅認真、迅速及時、準確，以高度負責的態(tài)度和責任感執(zhí)行救治；（2）搶救工作在遇有診斷、治療、技術操作等方面的困難時，應及時請示上級醫(yī)師，匯報給醫(yī)院負責人協(xié)助解決；（3）一切搶救記錄均應書寫準確、清晰、不能有涂改并詳細注明執(zhí)行時間和執(zhí)行者；（4）各類急救藥物的空瓶、輸液空瓶、輸血袋等均應集中存放，以便于統(tǒng)計查對，避免差錯事故的發(fā)生；（5）搶救時醫(yī)護人員要密確配合，執(zhí)行口頭醫(yī)囑時護士必須口述一遍醫(yī)師確認后再執(zhí)行，并及時記錄在病歷上，事后由醫(yī)師記。

2.5 對留觀患者應做到以下幾點 （1）所有留觀患者必須建立病歷，主管醫(yī)師應及時查看患者，做好病情變化的記錄和處理經過。（2）護士要及時巡視病房，進行重點觀察，對發(fā)現(xiàn)的病情變化及時匯報醫(yī)師，協(xié)助醫(yī)師處理，做好記錄。（3）對要求離院的留觀患者，分管醫(yī)師要詳細向患者說明注意事項和隨診時間，并請患者簽字。

2.6 院前急救的處理 （1）在接到急救信號后需在5 min內出診，出診的醫(yī)護人員要通過電話及時和患者聯(lián)系，掌握患者的大體情況，在安慰患者的同時，可做出初步處理的決定；（2）到達現(xiàn)場后要根據(jù)患者的情況進行就地搶救和送往醫(yī)院救治，遇有特殊情況要及時與醫(yī)院急診科聯(lián)系；（3）對于自殺、他殺、交通事故等涉及法律問題的傷員，醫(yī)護人員在積極救治的同時，要增強法制觀念，提高警惕，及時通知110、122工作人員到達現(xiàn)場處理；（4）若系昏迷患者在積極救治的同時，需與陪送者共同檢查其財物寫好清單，至少有兩人簽字后由值班護士保存。

3 以預防為主，將防范措施納入急診管理中

（1）為確保急診患者的就醫(yī)安全，從患者到達就診科或接到急救電話開始，醫(yī)護人員就應樹立為患者服務的急救意識，積極采取措施進行急救，防止差錯事故的發(fā)生。（2）針對工作實際找出急診科易發(fā)生差錯事故的原因和薄弱環(huán)節(jié)，在日常工作中經常向醫(yī)護人員敲警鐘，不斷增強醫(yī)護人員的工作責任心。主任、護士長在排班時要注意新老搭配，充分調動醫(yī)護人員的積極性，避免醫(yī)護人員長期處于緊張疲勞狀態(tài)而發(fā)生查錯事故。（3）防范措施：充分發(fā)揮工作中把關者的積極性，科內要重點抓好差錯好發(fā)人員、好發(fā)時間的管理，營造好的工作環(huán)境，做到工作分工協(xié)調“兩不誤，兩促進”，在易發(fā)查錯事故的時間段（中午、夜間、清晨）及時提醒醫(yī)護人員注意工作質量，為防止各種遺忘性差錯的發(fā)生，醫(yī)護人員要自覺進行交接班前的自查，以便于及時發(fā)行問題進行糾正。

4 急診工作中應講究語言藝術的作用

（1）醫(yī)護人員應盡可能的了解患者的第一需要，讓急、危、重患者到院后有一種安全感，并能從醫(yī)護人員的語言中得到安慰和鼓勵，以更好地配合醫(yī)生治療。（2）醫(yī)護人員對患者的病情不能亂加評論，不明白、不清楚的問題要及時請示上級醫(yī)師，更不能在患者面前談論有關治療護理中的缺點和醫(yī)護人員的作法，以免產生不利影響，造成患者的誤解。（3）對某些失去理智的患者及家屬，醫(yī)護人員應以高度的同情心冷靜的與其交談，以寬容的態(tài)度穩(wěn)定患者的情緒，多站在患者的角度解釋問題使患者能夠面對現(xiàn)實，積極配合治療。（4）醫(yī)護人員在回答患者的問題時一定要注意語言的審慎性，要實事求是，恰如其分地回答如：目前患者情況還比較好，但病情是一個復雜多變的過程，還要看以后的進展情況等，決不能信口開河、草率回答，而給醫(yī)療糾紛埋下隱患。

5 加強消毒隔離工作，防止院內感染的發(fā)生

（1）急診科是病人集中的地方，也是病原微生物聚集的場所，如果醫(yī)護人員在工作中不嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程，很易發(fā)生院內感染，引起醫(yī)患糾紛。為此，醫(yī)護人員進行的每一項操作都應做到操作前后洗手，必要時進行手的消毒，嚴格執(zhí)行無菌操作原則和操作規(guī)程。（2）對急救物品均應注明消毒日期，定期進行消毒處理，消毒液及時檢測更換，確保消毒滅菌效果。（3）對搶救室、處置室做到每日清潔消毒，每月進行空氣培養(yǎng)，保證室內環(huán)境達標。

6 加強急救知識培訓，避免技術性差錯的發(fā)生

（1）有計劃的組織醫(yī)護人員學習急救知識，經常組織急救技術培訓，尤其是最常見的氣管插管、心肺復蘇、電擊除顫等以提高醫(yī)護人員的業(yè)務水平和實際操作能力。（2）定期選派醫(yī)護人員外出學習新的急救知識和技術，不斷拓寬急救業(yè)務，提高急救水平。

（3）要加強醫(yī)護人員工作責任心的培養(yǎng)，使他們養(yǎng)成良好的服務意識、自覺的慎獨工作精神和技術操作能力，從而避免一些因責任心不強而造成的差錯事故發(fā)生。

7 正確對待工作中出現(xiàn)的差錯

對日常工作中出現(xiàn)的差錯要及時總結討論，既要分析客觀原因，更要查找主觀原因，總結經驗教訓，糾正薄弱環(huán)節(jié)，對有關當事人進行嚴懲，以引起醫(yī)護人員的重視，防止類似事件的發(fā)生。醫(yī)院和科室都要經常組織醫(yī)護人員學習一些因微小差錯引起糾紛的典型案例，在工作中引以為戒，一旦發(fā)生醫(yī)療事故，醫(yī)護人員應冷靜對待，及時采取措施，防止事故損害后果的擴大，同時匯報醫(yī)院協(xié)助處理。

篇10

〔關鍵詞〕急救；生命支持；醫(yī)療設備；質量控制；信息管理系統(tǒng)

急救類、生命支持類醫(yī)療設備是在緊急救治中所用到的醫(yī)療設備，包括多功能監(jiān)護儀、呼吸機、輸液泵、除顫儀等[1]。三級兒童醫(yī)院評審標準（2011年版）別指出：對用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器設備要始終保持在待用狀態(tài)[2]。因此，加強對急救類、生命支持類醫(yī)療設備質量控制與安全管理，在一定程度上保障了全院臨床科室正常的醫(yī)療工作和危重患者的救治任務，有效降低醫(yī)療風險。然而目前我院的醫(yī)療設備管理系統(tǒng)仍停留在固定資產或倉庫管理上，其他包括設備維護維修、質量控制管理、不良事件監(jiān)測等工作還依賴于手工登記記錄，不利于查詢和統(tǒng)計，無法高效的在醫(yī)療設備使用周期中對設備進行實時監(jiān)管和質量控制管理。因此需要設計一套質控管理系統(tǒng)，采用信息化手段加強醫(yī)療設備質量控制與安全管理，保障急救類、生命支持類醫(yī)療設備隨時處于待用狀態(tài)。

1工作需求

急救類、生命支持類醫(yī)療設備的采購、驗收、使用和報廢全過程必須有章可循，在使用過程中通常伴隨著質量控制、維護維修等環(huán)節(jié)。1.1質量控制我院設備質量控制采用內部自檢為主、外送外請為輔的檢測方式?，F(xiàn)階段我院設備質控管理人員定期對心電監(jiān)護儀、除顫儀以及嬰兒保暖箱等3類急救類、生命支持類設備的性能及參數(shù)進行監(jiān)測，并根據(jù)監(jiān)測結果配合負責該科室的維修工程師進行設備的維修校正。按照不同設備類型的風險評分，測試周期分為半年或1年。1.2維護維修各維修工程師應督促所負責的科室定期檢查設備及其配套部件的完整性，對電池進行充電，開機試運行及調試，積極創(chuàng)造條件開展預防性維修保養(yǎng)，消除設備隱患，保障設備時刻處于完好、備用狀態(tài)。對臨床使用科室提出的設備維修申請，維修工程師及時予以響應和處理[3]，并在維修完畢后，在維修單上詳細記錄維修內容，若由廠家或院外工程師進行維修，需記錄所用配件和總維修費用。對返修率高的醫(yī)療設備，維修工程師應及時匯報，以作為后期是否避免采購相同類型設備的參考依據(jù)。

2系統(tǒng)設計與實現(xiàn)

2.1系統(tǒng)架構設計。該系統(tǒng)采用B/S結構，利用JavaScript，MicrosoftVisualStudio2008，SQLServer2005，數(shù)據(jù)庫管理系統(tǒng)軟件等技術來設計開發(fā)。與傳統(tǒng)的C/S結構相比，B/S結構有更多的優(yōu)點：軟件開發(fā)、維護與升級的成本較低；對前臺客戶機的要求不高；客戶端只需要登錄瀏覽器即可進行業(yè)務處理；提供一致的用戶界面；具有很強的開放性；易于擴展。。2.2系統(tǒng)主要功能模塊急救類、生命支持類醫(yī)療設備質控管理系統(tǒng)作為一個功能體系需要處理多項業(yè)務以滿足工作需要，本系統(tǒng)最主要的模塊包括設備管理、信息統(tǒng)計與查詢、不良事件上報、應急調配、用戶管理（圖1）2.2.1設備管理。設備管理模塊中包括設備信息、維修維護記錄及質量控制記錄3個子模塊。該模塊是整個質控管理系統(tǒng)的核心部分，在該模塊下每個設備的名稱將會通過綠色、黃色、紅色的字體顏色顯示，綠色表示設備合格、黃色表示需要設備檢修后需重新檢測、紅色則表示該設備不合格暫停使用。（1）設備信息：設備信息模塊中應包含設備的規(guī)格型號、制造廠家、購置日期、開始使用日期等信息，與本院原有的固定資產管理系統(tǒng)中的信息保持一致，以方便日后能通過系統(tǒng)連接，實現(xiàn)設備的相關信息的導入。對于高頻呼吸機、多參數(shù)心電監(jiān)護儀、輸液泵等含有錯誤代碼的急救類、生命支持類醫(yī)療設備，可將電子版維護保養(yǎng)手冊納入數(shù)據(jù)庫中，當遇到設備故障時，臨床科室及維修工程師可通過調閱文檔對故障原因進行初步判斷。（2）維修維護記錄：用于記錄急救類、生命支持類醫(yī)療設備日常的維修維護服務過程，與現(xiàn)用的服務報告單內容相一致，主要填寫：設備初始狀態(tài)、服務過程、注意事項等內容。通過電子化的手段對維修服務過程進行記錄，相較現(xiàn)階段的手工登記，有以下優(yōu)點：方便信息最大程度的共享，在日后的維修過程中，遇到類似故障時，可查找此前的維修記錄，更容易的排查出故障點，大大縮短維修時間；作為維修手冊可供隨時調閱，方便新入職的工程人員進行案例學習；根據(jù)常換配件，如多參數(shù)心電監(jiān)護儀探頭及袖帶、呼吸機氧電池的使用周期，制定預防性維護工作計劃，確保設備處于最佳工作狀態(tài)；電子維修記錄可以更直觀地反映出設備的返修率，以作為日后采購同類型設備的依據(jù)及參考。（3）質量控制記錄：在數(shù)據(jù)庫中建立完整的質量控制記錄臺賬，記錄歷次質控情況。急救類、生命支持類醫(yī)療設備的質量控制記錄包含開始使用時、定期及不定期質量控制檢測記錄3個部分，記錄內容包括使用科室、檢測依據(jù)、檢測設備、被檢設備信息、檢測數(shù)據(jù)、檢測結論等。首先，開始使用時質量控制：在新采購的設備驗收時，應由采購人員、維修工程師及廠家工程師在現(xiàn)場進行調試或性能檢測，確保計量準確、防護安全、性能指標合格、運行正常后，方可交由科室使用；其次，定期質量控制：對于除顫儀、心電監(jiān)護儀、保暖箱等急救類、生命支持類設備，由設備質量控制管理人員定期進行檢定維護保養(yǎng)，同時在系統(tǒng)上標示質量狀態(tài)并做好相關記錄；最后，不定期質量控制：維修工程師在維修醫(yī)療設備后（包括送廠家維修后返回的醫(yī)療設備），對需要檢測的設備應進行相關的性能檢測和電氣安全檢查[4]。根據(jù)質量控制檢測情況，組織設備科和質控人員定期檢查，或根據(jù)設備使用情況不定期檢查，發(fā)現(xiàn)疑似質量問題或不合格醫(yī)療設備應立即停止使用，報告維修組長安排維修工程師及時處理。通過一次或多次PDCA循環(huán)，最終保證設備性能良好[5]，能滿足臨床使用。2.2.2信息統(tǒng)計與查詢。按照字段及字段限制提供急救類、生命支持類醫(yī)療設備信息、維修維護記錄、質量控制記錄等信息查詢，生成查詢文檔及統(tǒng)計報表，更直觀地反映儀器設備的待用狀態(tài)。2.2.3不良事件上報。針對急救類、生命支持類醫(yī)療設備質量控制檢測過程中發(fā)現(xiàn)的醫(yī)療器械不良事件及安全事件。，設備質量控制管理人員應本著可疑必報原則及時進行上報并填寫完整的信息資料。設備科工程師將對臨床科室上報的不良事件進行審核后直接轉發(fā)至不良事件監(jiān)測管理中心。2.2.4應急調配由設備科從本院各臨床科室挑選出運行狀況良好的急救類、生命支持類設備作為應急設備，在系統(tǒng)內生成應急設備一覽表。當使用科室急救類、生命支持類設備在使用中損壞無其他備用設備或因緊急突發(fā)事件使科室患者突增，原有的設備無法滿足急救需要時，臨床科室可提出調配申請，出借科室在系統(tǒng)內填寫設備調配情況登記表，以便設備科統(tǒng)計和掌握設備調配情況。2.2.5用戶管理。系統(tǒng)管理員在系統(tǒng)后臺可根據(jù)不同的臨床科室創(chuàng)建登錄用戶，給予不同的瀏覽權限。在當前的臨床科室下僅顯示與科室相關的設備信息以便于臨床科室的設備管理。

3討論與總結

在當今計算機已全面覆蓋的時代，對我院質控的信息化管理是非常必要的。急救類、生命支持類醫(yī)療設備質控管理系統(tǒng)將取代傳統(tǒng)的手工記錄和紙質檔案，有效提高急救類、生命支持類醫(yī)療設備質量控制工作的規(guī)范化、智能化水平，貼合三級兒童醫(yī)院評審標準（2011年版）中“建立醫(yī)院應急調配機制，對用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器裝備要始終保持在待用狀態(tài)”的要求，保障醫(yī)療設備的正常運行[6]。由于該系統(tǒng)的使用者不僅僅是設備科的質控管理人員，還有臨床科室的醫(yī)療設備管理人員，因此采用可視化的界面，簡單的操作規(guī)則，有助于急救類、生命支持類醫(yī)療設備的質控信息的實時查看、調取?；谠撓到y(tǒng)的應用，也將使設備科質量控制管理人員能隨時隨地的上傳及掌握醫(yī)療設備的質量信息，大大提高了工作效率。在未來，設備科還將積極與臨床各科室對接，引進新的監(jiān)測設備，逐步增加監(jiān)測項目，爭取對所有生命支持類設備實現(xiàn)重點監(jiān)控，完善醫(yī)療設備質量控制體系。

［參考文獻］

［1］趙自林.醫(yī)院管理學-醫(yī)學裝備管理分冊[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：6.

［2］中華人民共和國衛(wèi)生部.三級兒童醫(yī)院評審標準（2011年版）[EB/OL]./zwgk/wtwj/201304/b98329ec713a4e8d812b23a56d13f94f.shtml，2011-4-22.

［3］張曉東.淺談醫(yī)療設備安全管理[J].醫(yī)療裝備，2011，24(1)：53-54.

［4］劉錦初.醫(yī)療設備的全面質量控制管理實踐[J].中國醫(yī)療設備，2010，25(7)：18-19.

［5］施燕群，彭順銀.對三級甲等醫(yī)院評審標準中關于急救與生命支持系統(tǒng)裝備的解析[J].中國醫(yī)療設備，2014，29(4)：107-108.