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篇1

【中圖分類(lèi)號(hào)】R473.5 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004-7484（2012）13-0184-02

血液凈化技術(shù)是腎功能衰竭患者主要的腎臟替代治療方法之一，同時(shí)也是搶救許多急危重癥患者的重要方法，對(duì)首次透析、自體血管條件差以及內(nèi)瘺成熟前患者行血液凈化治療時(shí)，大都采用留置導(dǎo)管方法作為臨時(shí)性血管通路。由于保護(hù)不當(dāng)、留置時(shí)間長(zhǎng)、病人高凝或高血脂等原因引起留置導(dǎo)管血栓形成，臨床常采用空針?lè)磸?fù)抽吸，封肝素或尿激酶等方法再通，但成功率較低。我中心對(duì)1例血液透析患者留置導(dǎo)管內(nèi)血栓形成后，采用了連接透析機(jī)血泵進(jìn)行負(fù)壓吸引的方法，成功進(jìn)行再通，現(xiàn)將方法詳細(xì)介紹如下。

1 病案介紹：

患者，男性，52歲，于2010年2月25日因“慢性腎炎綜合癥，慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）”入我中心，首次進(jìn)行維持性血液透析（HD）治療，采用的血管通路為右側(cè)臨時(shí)性股靜脈留置導(dǎo)管。因家庭經(jīng)濟(jì)因素，每1.5-2周治療1次，每次治療時(shí)間為4小時(shí)，透析時(shí)予以普通肝素首劑10mg，維持5mg/h抗凝，透析結(jié)束后予以生理鹽水2ml+肝素12500u封管，液量根據(jù)管腔的容量決定，分別為動(dòng)脈管1.1ml、靜脈管1.2ml，透析間期留置導(dǎo)管未進(jìn)行任何護(hù)理及換藥。

4月9日，該患者再次來(lái)我中心治療，在按照留置導(dǎo)管護(hù)理常規(guī)進(jìn)行操作時(shí)，發(fā)現(xiàn)其導(dǎo)管失功能，臨床判斷導(dǎo)管雙側(cè)血栓形成，通過(guò)注射器抽取出部分栓子后，抽吸仍不通暢。

2 原因分析：該患者因經(jīng)濟(jì)條件困難，每1.5-2周治療1次，間隔期間未進(jìn)行導(dǎo)管護(hù)理，且導(dǎo)管留置時(shí)間長(zhǎng)，患者文化程度低，不能進(jìn)行很好的自我護(hù)理。

3 護(hù)理對(duì)策：

3.1 常規(guī)方法：透析前用空針?lè)磸?fù)抽吸導(dǎo)管，如在抽吸過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)管道抽吸不通暢，可使用常規(guī)方法進(jìn)行處理，方法如下：用10ml或20ml注射器高壓抽吸，抽出導(dǎo)管內(nèi)的栓子，同時(shí)改變導(dǎo)管方位，避免貼壁現(xiàn)象的發(fā)生；若仍不通暢，說(shuō)明導(dǎo)管內(nèi)血栓栓塞，再采用的尿激酶溶栓法――最好先用空針抽凈管腔內(nèi)殘留的肝素鹽水，再做相應(yīng)的溶栓處理。一般用尿激酶2―15萬(wàn)u，加生理鹽水至3―5ml，分別向動(dòng)、靜脈管腔內(nèi)緩慢注入，保留15―60min后吸出。若一次無(wú)效，可反復(fù)進(jìn)行，若反復(fù)溶栓無(wú)效，則予以拔管。

3.2 本案采用的新方法：

3.2.1 連接透析機(jī)血泵進(jìn)行負(fù)壓吸引 ：

先將留置導(dǎo)管的動(dòng)脈支與血泵連接，靜脈支不連接，血流量設(shè)為100ml/min，開(kāi)泵后，動(dòng)脈側(cè)導(dǎo)管引出一段約15cm長(zhǎng)的栓子，予以棄去，之后未見(jiàn)血栓引出。然后動(dòng)靜脈支交換，重復(fù)上述操作，靜脈側(cè)再次引出約10cm長(zhǎng)的栓子。確定留置導(dǎo)管內(nèi)無(wú)血栓引出，血流量通暢，留置導(dǎo)管成功再通，予以上機(jī)治療，治療順利，未見(jiàn)異常。

4 結(jié)果：

分別從留置導(dǎo)管的動(dòng)、靜脈側(cè)導(dǎo)管引出兩段栓子（動(dòng)脈支的栓子約為15cm長(zhǎng)，靜脈側(cè)的栓子約為10cm長(zhǎng)），之后導(dǎo)管血流量通暢，成功再通。

5 護(hù)理體會(huì)

5.1 加強(qiáng)留置導(dǎo)管的常規(guī)護(hù)理：

5.1.1 每次透析前，均應(yīng)按照常規(guī)護(hù)理方法進(jìn)行仔細(xì)護(hù)理，檢查導(dǎo)管內(nèi)有無(wú)血栓形成。如果有血栓形成，忌向內(nèi)推入，應(yīng)該按照上述留置導(dǎo)管血栓形成常規(guī)護(hù)理方法進(jìn)行護(hù)理。

5.1.2 透析過(guò)程中要特別注意血流量及靜脈壓、跨膜壓的變化，以便盡早發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。如需停泵調(diào)節(jié)，停泵時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，否則應(yīng)先將血路管閉合循環(huán)，或先將血回輸入患者體內(nèi)，以避免血液凝結(jié)、血栓形成。另外應(yīng)妥善固定血路管及留置導(dǎo)管，避免管路扭曲、打折或受壓?？筛鶕?jù)病情適當(dāng)服用抗凝劑，例如對(duì)血液高凝狀態(tài)患者，可予華法令鈉或腸溶阿司匹林口服預(yù)防，也可用尿激酶10萬(wàn)u封管。

5.1.3 透析結(jié)束后應(yīng)該嚴(yán)格按照操作規(guī)程進(jìn)行導(dǎo)管護(hù)理及封管。

5.2 如果導(dǎo)管血栓形成，采用常規(guī)方法無(wú)效時(shí)，可以考慮采用本案上述方法，連接血泵，進(jìn)行負(fù)壓吸引，抽取留置導(dǎo)管內(nèi)的血栓。

另外對(duì)于懷疑導(dǎo)管內(nèi)有血栓形成，但抽吸通暢，未有血栓被抽出的患者，也可以采用連接血泵負(fù)壓吸引的方法，試引血上機(jī)。即，先將導(dǎo)管的動(dòng)脈支與血泵連接，靜脈支不連接，血流量設(shè)為100ml/min，開(kāi)泵引血，觀察有無(wú)血栓引出；之后關(guān)泵，將動(dòng)靜脈支交換，重復(fù)上述操作，再次觀察。如無(wú)血栓引出，可按正常操作上機(jī)進(jìn)行治療；如有血栓引出，則應(yīng)將血栓在通過(guò)透析器之前，將之引出棄去，繼續(xù)吸引，直到無(wú)血栓引出為止。

本方法通過(guò)血泵產(chǎn)生負(fù)壓方式抽吸血栓，壓力可控，避免了不同的操作人員注射器抽吸的壓力控制隨意性，可為同行們?cè)谙嗨魄闆r時(shí)的處理提供方法參考，但需要增加病例數(shù)，才能更好的評(píng)斷該方法的可行性。

5.3 加強(qiáng)對(duì)患者及家屬的健康教育，告知其充分透析及導(dǎo)管護(hù)理的重要性，以及留置導(dǎo)管的自我護(hù)理方法。告知患者如果長(zhǎng)時(shí)間不透析（或使用留置導(dǎo)管），應(yīng)該定期到醫(yī)院進(jìn)行導(dǎo)管護(hù)理及換藥，預(yù)防導(dǎo)管內(nèi)血栓形成。

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