導(dǎo)語：如何才能寫好一篇醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)的管理，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險(xiǎn)，異地就醫(yī)，管理

隨著全民經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、醫(yī)療改革的推進(jìn)及醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面的逐漸擴(kuò)大，參保人員異地生活、就醫(yī)人數(shù)日漸增長，異地就醫(yī)管理服務(wù)問題也受到社會(huì)各界的重視，如何方便參保群眾，又能實(shí)現(xiàn)有效監(jiān)管就成為社會(huì)關(guān)注的焦點(diǎn)，同時(shí)也將成為全民醫(yī)保面臨的突出問題。異地就醫(yī)是一種跨地區(qū)的就醫(yī)行為，異地就醫(yī)給參保人員報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用帶來諸多不便，給醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門帶來醫(yī)療費(fèi)用管理與控制上的困難，如何加強(qiáng)異地就醫(yī)的管理已成為醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的一個(gè)重要課題。為進(jìn)一步了解我市異地就醫(yī)工作現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)目前存在的問題，尋找有效的解決方法，以便更好的服務(wù)群眾、促進(jìn)民生工作，我們對(duì)全市的異地就醫(yī)人員醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷情況進(jìn)行了全面細(xì)致的調(diào)研。

一、基本情況

我市異地就醫(yī)的概念：1、職工退休后隨子女到外地生活或回老家生活。2、參保企業(yè)在外地設(shè)立的駐外機(jī)構(gòu)的工作人員。3、外轉(zhuǎn)診人員。4、因公外出、探親、臨時(shí)外出發(fā)生急診費(fèi)用人員。大部分異地就醫(yī)人員分布在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的大城市內(nèi)。

辦理程序：1、異地居住人員：填寫“異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)申請(qǐng)表”，選擇居住地二所醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，申報(bào)材料—單位介紹信、退休審批表、居住地戶口或身份證（暫住證、居住社區(qū)證明），醫(yī)保局審批后封鎖參保地醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，異地就醫(yī)生效，有效期二年。2、外轉(zhuǎn)院人員：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)審批。3、急診人員：三日內(nèi)到醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)備案，符合急診條件的，病情穩(wěn)定后回當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)治療，發(fā)生的費(fèi)用按政策報(bào)銷。

2009年我市發(fā)生醫(yī)藥費(fèi)的共8921人，其中異地就醫(yī)1073人，占12%。異地就醫(yī)人員的疾病主要是一些老年病和常見病，心臟病、腫瘤和一些疾病的手術(shù)治療占70%以上。

2009年我市醫(yī)療保險(xiǎn)平均醫(yī)療費(fèi)用6675.5元，異地就醫(yī)人員平均醫(yī)療費(fèi)用18497.19。

醫(yī)療費(fèi)用及報(bào)銷：2009年據(jù)統(tǒng)計(jì)異地就醫(yī)報(bào)銷比例為60%，市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例75%。

二、現(xiàn)行的異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷形式存在的問題

1、報(bào)銷時(shí)限長：我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)每月報(bào)銷二次，但是異地就醫(yī)人員從出院到把報(bào)銷材料郵到最快得一周時(shí)間，這還不包括材料不齊全的異地人員，如果趕上剛剛報(bào)銷完一批，那么到報(bào)銷結(jié)束就得一個(gè)月的時(shí)間，導(dǎo)致異地參保人員墊付醫(yī)療費(fèi)時(shí)間過長，如是大額醫(yī)療費(fèi)還會(huì)導(dǎo)致負(fù)擔(dān)過大。

2、報(bào)銷困難：有1/3的異地就醫(yī)人員舉家遷往外地，我市無親屬，還有些無單位（有些參保單位是國家政策性破產(chǎn)企業(yè)），發(fā)生醫(yī)療費(fèi)時(shí)只能自己或子女特意回我市報(bào)銷，照成參保的異地就醫(yī)人員生活和工作的不便。

3、醫(yī)療監(jiān)管不到位：在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，由于醫(yī)生提供醫(yī)療服務(wù)的壟斷性，醫(yī)生有誘導(dǎo)患者過度醫(yī)療消費(fèi)的傾向。參保人員異地就醫(yī)時(shí)由于沒有醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的監(jiān)管很容易得到過度的醫(yī)療服務(wù)。其次由于缺乏醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管，醫(yī)療費(fèi)用核查難，參保人員冒名頂替、弄虛作假的現(xiàn)象也時(shí)有發(fā)生。

4、報(bào)銷比例低：由于我國地區(qū)間醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展差異大，各省市及統(tǒng)籌地區(qū)是在國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的框架下根據(jù)自己地區(qū)的經(jīng)濟(jì)情況制定本統(tǒng)籌地區(qū)的具體政策，所以在報(bào)銷范圍上有一定的區(qū)別，我市異地就醫(yī)人員大部分集中在經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)的城市，享受的醫(yī)療服務(wù)水平較我市高，報(bào)銷時(shí)按照我市的政策執(zhí)行時(shí)比例較低。

5、享受的醫(yī)療待遇少：由于異地就醫(yī)缺乏醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管，我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策的特殊疾病門診待遇除尿毒癥的門診透析外其他都不能享受，使異地就醫(yī)的人員享受的醫(yī)療保險(xiǎn)政策比本市人員少。

6、醫(yī)療費(fèi)用高：由于異地就醫(yī)人員是異地住院，既無定額指標(biāo)又無動(dòng)態(tài)監(jiān)管，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)這類病人的醫(yī)療費(fèi)用一般都沒有任何限制，異地就醫(yī)人員又不十分清楚參保地的醫(yī)保政策，致使醫(yī)療費(fèi)用普遍較高。

7、社會(huì)不穩(wěn)定因素增加：隨著六十年代參保人員的退休，這些人員大部分為獨(dú)生子女，我國現(xiàn)行的人員流動(dòng)政策導(dǎo)致多數(shù)獨(dú)生子女流向經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)的大城市，父母退休后多數(shù)投靠子女，這樣異地就醫(yī)人員會(huì)大量增加，如果現(xiàn)有的政策不更改會(huì)增加更多參保人員的不方便及不滿。

8、辦理手續(xù)麻煩：我市有1/3的異地就醫(yī)人員參保地?zé)o親屬，辦理異地就醫(yī)手續(xù)只能是自己、子女回來或單位辦理，因?yàn)閱挝还ぷ魅藛T工作多，掌握不了辦理時(shí)間，自己回來又麻煩，所以有很多異地人員不是我們要求的二年重新辦理一次，而是三—四年辦理一次，更有的是什么時(shí)有病什么時(shí)辦理。據(jù)我們了解我市還有近1/2的異地退休人員沒有辦理異地就醫(yī)手續(xù)。

三、工作建議

1、提高統(tǒng)籌層次：

（1）統(tǒng)籌層次的提高，患者可在更大統(tǒng)籌范圍內(nèi)就診，統(tǒng)一了藥品，診療、服務(wù)設(shè)施“三個(gè)目錄”，達(dá)到了公平，提高了異地就醫(yī)管理服務(wù)的滿意度。

（2）統(tǒng)籌層次的提高，一方面方便監(jiān)督管理，減少不必要的費(fèi)用支出，另一方面患者可以實(shí)時(shí)結(jié)算，減少墊付的負(fù)擔(dān)。

2、建立全國統(tǒng)一的信息化網(wǎng)絡(luò)

（1）由國家統(tǒng)一開發(fā)異地就醫(yī)管理信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，統(tǒng)一信息標(biāo)準(zhǔn)，各省、市醫(yī)療保險(xiǎn)信息網(wǎng)絡(luò)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息網(wǎng)絡(luò)能夠?qū)?，?shí)現(xiàn)參保人員的異地?cái)?shù)據(jù)傳輸與醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)管和結(jié)算。

（2）因?yàn)橛辛司幼〉蒯t(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的管理，異地人員的異地就醫(yī)手續(xù)辦理也可以通過在網(wǎng)絡(luò)上的傳輸來實(shí)現(xiàn)。

3、建立退休的異地人員的醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移

因?yàn)閰⒈５嘏c居住地的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇不一致，所以回鄉(xiāng)或投靠子女的永久定居的退休人員最好的辦法是把醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移的居住地。但由于現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)政策是退休的人員不繳費(fèi)，并且醫(yī)療費(fèi)用高，所以各統(tǒng)籌地區(qū)不愿意接受。國家應(yīng)制定統(tǒng)一的政策，明確規(guī)定退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移的條件和標(biāo)準(zhǔn)，基金補(bǔ)償機(jī)制等。

4、異地委托管理

各省市的醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)成立異地就醫(yī)協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)異地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間的協(xié)商和互查。也可以參保地的醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與居住地的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立協(xié)作關(guān)系，雙方通過達(dá)成相關(guān)的服務(wù)協(xié)議來約束異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為和醫(yī)療費(fèi)用的控制。

5、創(chuàng)新服務(wù)方法

篇2

第一,醫(yī)療保險(xiǎn)制度、政策的不完善。這也是造成異地就醫(yī)結(jié)算管理問題頻生的最主要原因。首先,中央制定的關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)制度的法律、政策,在不同的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平地區(qū),會(huì)相應(yīng)的做出調(diào)整。最后各地所實(shí)行的醫(yī)療保險(xiǎn)制度就會(huì)有一定的差別,而這個(gè)差別就足以影響全國醫(yī)療保險(xiǎn)制定整體的統(tǒng)籌,造成異地就醫(yī)結(jié)算的障礙。其次,我國現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)制度采用的是屬地管理原則,參保人員與參保地區(qū)被捆綁在一起,各地醫(yī)保制度呈現(xiàn)割裂狀態(tài),轉(zhuǎn)移接續(xù)、異地就醫(yī)顯得格外困難。第二,技術(shù)固步自封,缺乏長遠(yuǎn)的規(guī)劃。各地醫(yī)療保險(xiǎn)管理的信息技術(shù)只是依據(jù)著當(dāng)?shù)氐那闆r研究開發(fā)的,與其它地方的技術(shù)不具有兼并性,缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范。且在研發(fā)時(shí)視域短淺,沒有為未來醫(yī)療保險(xiǎn)的全國聯(lián)網(wǎng)做規(guī)劃。第三,人們對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的法律、法規(guī)認(rèn)識(shí)不夠充分。首先,這種認(rèn)識(shí)不充分的情況主要體現(xiàn)在“一人參保,全家受用”的現(xiàn)象里。這種小農(nóng)心態(tài)使得個(gè)別的參保人員,為了一己私利,完全不顧道德、法律的束縛,恣意的弄虛作假、鉆漏洞。其次,一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)、不法商販出于自身的經(jīng)濟(jì)利益,對(duì)于騙保行為采取“睜一只眼閉一只眼”的默許態(tài)度,甚至還有的會(huì)“親力親為”參與進(jìn)騙保的環(huán)節(jié)中,視法律于不顧。

二、異地就醫(yī)結(jié)算問題的解決辦法

解決異地就醫(yī)結(jié)算管理中存在的這些問題,可針對(duì)其原因分別從制度、技術(shù)、法律、思想上進(jìn)行改革、加強(qiáng)。第一,逐步完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度、政策、機(jī)構(gòu)。首先,在機(jī)構(gòu)的設(shè)立上,主張各地建立醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu),逐漸形成跨區(qū)域的異地結(jié)算模式。適當(dāng)?shù)脑O(shè)立專門性的異地就醫(yī)管理、協(xié)調(diào)機(jī)制,發(fā)揮組織的合力作用。必要時(shí),為避免多頭政策,可建立或選擇一個(gè)占主導(dǎo)地位、能發(fā)揮主導(dǎo)作用的政府機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行管理,從機(jī)構(gòu)建設(shè)上保證異地就醫(yī)制度順暢運(yùn)行。其次,在制度的整合上,應(yīng)加強(qiáng)建設(shè)醫(yī)療保險(xiǎn)異地結(jié)算的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),在簡化手續(xù)、縮短時(shí)間、合理選取審查材料的基礎(chǔ)上審核異地就醫(yī)結(jié)算費(fèi)用的報(bào)銷情況,形成全國統(tǒng)一的報(bào)銷系統(tǒng),減輕個(gè)人墊付負(fù)擔(dān)。再次,在政策上,國家應(yīng)總結(jié)我國醫(yī)保經(jīng)驗(yàn),借鑒國外跨國就醫(yī)的管理方法,制定統(tǒng)一、完善且具有一定強(qiáng)制力的政策,提升統(tǒng)籌層次,減輕地區(qū)政策差異,緩解異地就醫(yī)結(jié)算問題。第二,加強(qiáng)技術(shù)的應(yīng)用與更新,建立一個(gè)全國性的醫(yī)療衛(wèi)生健康信息中心。首先,通過引進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度較成熟地區(qū)的經(jīng)驗(yàn)、信息技術(shù)手段,各地統(tǒng)一計(jì)算機(jī)操作系統(tǒng),加快基本醫(yī)療保險(xiǎn)的信息系統(tǒng)建設(shè)。其次,鼓勵(lì)經(jīng)濟(jì)條件較好的地區(qū)優(yōu)先實(shí)行城市間、區(qū)域間的信息交流、資源共享、聯(lián)網(wǎng)結(jié)算,完善托管合作制。而異地就醫(yī)協(xié)作所產(chǎn)生的費(fèi)用問題可由雙方協(xié)商確定,所需經(jīng)費(fèi)也可上報(bào)地區(qū)的財(cái)政預(yù)算。再次,全國在信息技術(shù)的保障、支持下,統(tǒng)一發(fā)放社會(huì)保障卡,統(tǒng)一使用結(jié)算項(xiàng)目代碼,統(tǒng)一醫(yī)院以及醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的結(jié)算費(fèi)用、結(jié)算材料、結(jié)算手續(xù),使異地就醫(yī)結(jié)算管理標(biāo)準(zhǔn)化。第三,在思想、法律層次上,首先各地方政府部門應(yīng)在門戶網(wǎng)站加大宣傳力度,加強(qiáng)各項(xiàng)信息、政策的透明度,提高異地就醫(yī)人員對(duì)異地就醫(yī)政策、法規(guī)制度以及經(jīng)辦流程的了解。其次,在提高異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算專職人員的專業(yè)能力之外,還應(yīng)加強(qiáng)法律意識(shí)和道德修養(yǎng),從思想上預(yù)防“鉆空子”。

三、結(jié)語

篇3

［關(guān)鍵詞］基本醫(yī)療保險(xiǎn)；管理；提升

在信息化高速發(fā)展的今天，各行各業(yè)都在突飛猛進(jìn)，人們的個(gè)人修養(yǎng)和認(rèn)識(shí)水平也在不斷提高，關(guān)注健康，減少疾病也成為了人們經(jīng)常關(guān)注的話題，而醫(yī)保的相關(guān)規(guī)定和具體實(shí)施情況更是人們最關(guān)心的問題。而基本醫(yī)療保險(xiǎn)的管理是醫(yī)保順利實(shí)施的基礎(chǔ)，所以，本文根據(jù)實(shí)際情況，分析醫(yī)保管理中現(xiàn)存的問題，提出了一些醫(yī)保管理措施。

1異地就醫(yī)

1.1異地就醫(yī)存在的問題異地就醫(yī)結(jié)算困難，就診困難。異地就醫(yī)一般都是患者先自己現(xiàn)金墊付，再回到當(dāng)?shù)亟Y(jié)算。而結(jié)算要經(jīng)過醫(yī)院、醫(yī)保部門、職工單位等部門，流程繁瑣，且整個(gè)過程時(shí)間也很漫長，有些地區(qū)最少要幾個(gè)月甚至更長。個(gè)別地區(qū)職工的醫(yī)?？ê歪t(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)的待遇并不是可以在不同的地區(qū)都可以使用，除了定點(diǎn)醫(yī)院，其他醫(yī)院都是全費(fèi)醫(yī)療。1.2規(guī)范省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定，加強(qiáng)省內(nèi)異地就醫(yī)的管理，建立和完善信息化醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保結(jié)算平臺(tái)，根據(jù)省內(nèi)異地就醫(yī)人員的個(gè)人信息、病例內(nèi)容和費(fèi)用結(jié)算情況等信息建立信息庫，藥品、醫(yī)療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等要有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范管理，完善異地就醫(yī)相關(guān)的結(jié)算辦法，簡化結(jié)算流程，提高結(jié)算效率,從而實(shí)現(xiàn)省內(nèi)醫(yī)保的就地結(jié)算，設(shè)立異地就醫(yī)辦理機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)省內(nèi)異地就醫(yī)的經(jīng)辦和監(jiān)管工作。1.3加強(qiáng)異地就醫(yī)人員的管理服務(wù)加強(qiáng)對(duì)異地就診人員的管理，把患者根據(jù)退休人員、異地轉(zhuǎn)診人員、異地急診人員的不同特點(diǎn)進(jìn)行分類，實(shí)行管理責(zé)任制，切實(shí)做好異地就醫(yī)人員的管理服務(wù)。特別是對(duì)于退休人員，其在異地定點(diǎn)醫(yī)院和零售藥店享有和當(dāng)?shù)貐⒓俞t(yī)保人員同樣的醫(yī)療服務(wù)和管理，跨省的異地就醫(yī)退休人員在醫(yī)療過程中產(chǎn)生的醫(yī)保住院醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)支付的部分，可以通過各省級(jí)異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)實(shí)行跨省直接結(jié)算。1.4提高異地就醫(yī)信息化管理水平不斷提升異地就醫(yī)的信息化管理水平，加強(qiáng)醫(yī)保信息系統(tǒng)的省級(jí)集中，統(tǒng)一規(guī)范信息系統(tǒng)的接口、操作程序、數(shù)據(jù)庫標(biāo)準(zhǔn)和信息傳輸?shù)挠嘘P(guān)規(guī)則等，通過省級(jí)異地就醫(yī)結(jié)算，完善省內(nèi)統(tǒng)籌地區(qū)之間異地就醫(yī)結(jié)算的數(shù)據(jù)傳輸和問題協(xié)調(diào)，逐步通過建立信息平臺(tái)實(shí)現(xiàn)跨省異地就醫(yī)數(shù)據(jù)交換等功能。1.5進(jìn)一步完善跨省異地就醫(yī)人員的政策規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)管理，財(cái)政部門要結(jié)合異地就醫(yī)結(jié)算工作的具體開展情況，不斷完善有關(guān)的會(huì)計(jì)核算辦法，根據(jù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的具體用款計(jì)劃，依照相關(guān)規(guī)定及時(shí)全額劃撥異地就醫(yī)的結(jié)算費(fèi)用。加大醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的資金投入，提高相關(guān)部門的支持力度，確保參保人員異地就醫(yī)經(jīng)費(fèi)的有效落實(shí)。

2城鎮(zhèn)職工門診慢性病基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理

2.1存在的問題2.1.1醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)不夠完善一些門診的慢性病網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)不完善，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的網(wǎng)絡(luò)管理技術(shù)水平落后，甚至有些規(guī)模較小的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根本沒有計(jì)算機(jī)，藥品的進(jìn)出庫賬目完全依靠手工操作，門診發(fā)票的打印都是脫機(jī)進(jìn)行，有些數(shù)據(jù)甚至可以通過后臺(tái)進(jìn)行人為更改。計(jì)算機(jī)的發(fā)票打印系統(tǒng)經(jīng)常與購藥系統(tǒng)脫離，發(fā)票所記錄的內(nèi)容和實(shí)際購藥的情況根本不符。定點(diǎn)單位和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)沒有進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)連接，缺乏系統(tǒng)的管理，沒有專門的監(jiān)管機(jī)構(gòu)。2.1.2門診慢性病支付方式存在弊端門診慢性病通常采用的結(jié)算方式是先自己付費(fèi)，結(jié)算后再報(bào)銷醫(yī)保部分，這種情況下，醫(yī)療所用的費(fèi)用越高，按相應(yīng)的比例報(bào)銷回來的金額就會(huì)越多。這種支付方式，在某種程度上，鼓勵(lì)了醫(yī)院為患者提供更高價(jià)的服務(wù)，還有一些人為了牟取私利，甚至?xí)霈F(xiàn)醫(yī)患雙方聯(lián)手合謀套取醫(yī)保費(fèi)用的違規(guī)行為。2.1.3定點(diǎn)單位的違規(guī)行為在一些定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，計(jì)算機(jī)的發(fā)票打印系統(tǒng)和藥品進(jìn)、銷、存系統(tǒng)根本沒有連接，發(fā)票上的金額、收款的藥物名稱、收費(fèi)的日期可隨意進(jìn)行更改。通過提供虛假發(fā)票，誘導(dǎo)門診慢性患者購買其銷售的日用品、食品、家用電器等，甚至虛開發(fā)票、倒賣藥品，騙取醫(yī)保費(fèi)用。還有些醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了營業(yè)額等私利，擅自使用門診慢性病的定點(diǎn)資質(zhì)。2.2提升城鎮(zhèn)職工門診慢性病基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理的措施2.2.1建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)建立健全獨(dú)立的醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)，專門負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)的基金管理、使用和運(yùn)營的監(jiān)管工作，不斷提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金核查的專業(yè)性和自主性，這樣不僅可以提高工作效率，而且還能比較客觀的處理監(jiān)管中存在的各種問題，找出產(chǎn)生問題的原因和政策缺陷，隨時(shí)發(fā)現(xiàn)監(jiān)管漏洞，督促定點(diǎn)醫(yī)療單位或經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及時(shí)進(jìn)行修正，確保基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有效實(shí)施。2.2.2完善支付方式規(guī)定門診慢性病不同病種的用藥和診療項(xiàng)目范圍，做到用藥合理，有效控制門診慢性病患者存在的有病亂投醫(yī)，亂用藥現(xiàn)象，為醫(yī)保費(fèi)用審核提供費(fèi)用支付的可靠依據(jù)。門診慢性病付費(fèi)的結(jié)算方式可采取按病種付費(fèi)，通過科學(xué)、合理的數(shù)據(jù)測(cè)算，確定門診慢性病不同種類疾病患者的醫(yī)保統(tǒng)籌基金全年應(yīng)付費(fèi)用的支付標(biāo)準(zhǔn)，超過標(biāo)準(zhǔn)的部分可以通過參?；颊叩那闆r說明和專家會(huì)診結(jié)果，確定是否給予相應(yīng)的補(bǔ)助和具體的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)。2.2.3加強(qiáng)監(jiān)管力度完善慢性病醫(yī)保管理體制，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)管力度，使相關(guān)部門通力協(xié)作，確保醫(yī)?；鸢踩?、有效的使用，對(duì)于各種違規(guī)行為要根據(jù)規(guī)定給予相應(yīng)的處分，從而充分發(fā)揮醫(yī)保資金的使用效益。

3三甲醫(yī)院的基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理

3.1存在的問題隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，物價(jià)水平的不斷提高，人們對(duì)健康水平的要求也越來越高，個(gè)別患者為了套取醫(yī)保資金，通過關(guān)系住進(jìn)醫(yī)院，占著床位，不顧及真正需要住院的患者需求，嚴(yán)重影響醫(yī)院的正常秩序，且無形中增加了三甲醫(yī)院患者的數(shù)量，同時(shí)，由于三甲醫(yī)院是地方最先進(jìn)的醫(yī)院，信譽(yù)和知名度也導(dǎo)致前來看病的患者增多，而醫(yī)保管理部門撥付給醫(yī)院的經(jīng)費(fèi)達(dá)不到患者需求增加的水平，且由于醫(yī)保費(fèi)用的控制比較嚴(yán)格，致使三甲級(jí)醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)過程中，既要面對(duì)參?；颊呓】敌枨蟮母咭?，又要考慮到本單位醫(yī)保費(fèi)的具體支付能力，同時(shí)還要顧及醫(yī)院的增收問題，因此，經(jīng)濟(jì)壓力大，管理困難重重。3.2提升三甲醫(yī)院基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理的措施成立專門的監(jiān)管機(jī)構(gòu)，建立與完善新農(nóng)合、基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，并做好相關(guān)病例的審核工作，不定期對(duì)自付比例和次均費(fèi)用增長較快的科室進(jìn)行抽查，抽查病例為當(dāng)月出院的市醫(yī)保和新農(nóng)合患者。隨時(shí)監(jiān)督過度使用抗菌素藥物、輔助藥物、中藥注射劑等不合理用藥行為、對(duì)患者進(jìn)行過度檢查或?yàn)E檢查等違規(guī)行為，一旦發(fā)現(xiàn)問題，按規(guī)定做必要的處分和懲罰。嚴(yán)格執(zhí)行自費(fèi)藥品患者家屬簽字制度，降低個(gè)人自付比和次均住院費(fèi)用。嚴(yán)格掌握自費(fèi)藥品和自付比例較高藥品的使用指征，當(dāng)病情確實(shí)需要使用時(shí)，必須經(jīng)患者及其家屬簽字同意。在診療和服務(wù)過程中，大力加強(qiáng)和規(guī)范收費(fèi)行為，嚴(yán)禁亂收費(fèi)現(xiàn)象，不得分解收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)，不得私自巧設(shè)項(xiàng)目擅自收費(fèi)，隨意更改收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)各種違章行為嚴(yán)懲不貸。

4結(jié)語

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們生活水平的不斷提高，人們對(duì)健康的要求也越來越高，而基本醫(yī)療保險(xiǎn)是健康的前提保障和有力后盾，因此，加強(qiáng)和提升基本醫(yī)療保險(xiǎn)的管理是極為重要的。在新醫(yī)改背景下，只有緊跟時(shí)展的步伐，提升基本醫(yī)療保險(xiǎn)的管理水平，為患者解決后顧之憂，才能促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會(huì)的進(jìn)步。

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［3］宋占軍.城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)運(yùn)行評(píng)析［J］.保險(xiǎn)研究,2014(10).

［4］張?jiān)偕?李亞男.中國醫(yī)療保險(xiǎn)法律體系的發(fā)展與改革［J］.中國衛(wèi)生政策研究,2015(4).

篇4

關(guān)鍵詞:基本醫(yī)保；異地就醫(yī)；結(jié)算；現(xiàn)狀；分析

1鐵路職工異地就醫(yī)報(bào)銷的現(xiàn)狀

1．1產(chǎn)生異地就醫(yī)報(bào)銷的增多情況

（1）在職長住外地人員。由于鐵路行業(yè)點(diǎn)多線長的工作特點(diǎn)，單就參加杭州市基本醫(yī)保的職工就分布在鐵路沿線，涉及兩省一市，省內(nèi)7個(gè)地級(jí)市，近20個(gè)縣級(jí)市。截止2015年初，駐外人數(shù)達(dá)9581人。這一類職工長期在外地工作生活，其醫(yī)療行為也自然發(fā)生在工作生活所在地，需要自行墊付費(fèi)用后再行報(bào)銷。（2）退休長住外地人員。鐵路參保人員在其退休后，選擇的安置地遍布省內(nèi)外，有的在工作所在地居住安家，有的則是隨子女前往外地居住，還有的回老家安度晚年，而且很多安置地點(diǎn)還是外省市。其發(fā)生的醫(yī)療行為也大都在外地,這類人員有7629人。退休人員年老體弱是醫(yī)療保障的重點(diǎn)對(duì)象和疾病多發(fā)人群，因而異地退休人員自然是醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷的主體人群。（3）轉(zhuǎn)外就醫(yī)人員。因參保職工病情危重或情況特殊，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平難以滿足參保職工的就醫(yī)需求，經(jīng)醫(yī)保審核辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)后，前往外地醫(yī)院就診的情況也是逐年增多，主要轉(zhuǎn)外地區(qū)為上海、北京等。（4）臨時(shí)外出急診就醫(yī)人員。隨著鐵路改革和生產(chǎn)布局調(diào)整，目前站段管轄范圍不斷擴(kuò)大，通勤職工、異地職工群體不斷增多，外地出差機(jī)會(huì)也隨之增加。職工在回家探親或出差時(shí)，出現(xiàn)身體不適的突況之后，其就醫(yī)行為也主要發(fā)生在外地，需要先行墊付醫(yī)療費(fèi)用，后續(xù)報(bào)銷。

1．2職工異地就醫(yī)報(bào)銷流程復(fù)雜

根據(jù)杭州市醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)局規(guī)定，行業(yè)單位參保人員，異地門診費(fèi)用由個(gè)人自行在業(yè)務(wù)窗口申報(bào)，而異地住院費(fèi)用（包括規(guī)定病種門診）必須由行業(yè)單位統(tǒng)一收集、統(tǒng)一申報(bào)。鐵路參保人員出院結(jié)算后，將發(fā)票、出院小結(jié)、住院明細(xì)清單（萬元以上提供臨時(shí)醫(yī)囑）等申報(bào)資料提交單位勞人部門，各單位在收集本單位報(bào)銷材料后，統(tǒng)一報(bào)送鐵路醫(yī)保中心，經(jīng)鐵路醫(yī)保中心匯總初審后，向杭州市醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)受理中心統(tǒng)一申報(bào)。醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)受理中心做受理、初審后，提交杭州市醫(yī)保局審核三處做復(fù)審，復(fù)審?fù)ㄟ^后支付報(bào)銷款，其報(bào)銷費(fèi)用支付途徑分兩種:其中在職職工款項(xiàng)經(jīng)由單位途徑發(fā)放，而退休職工直接由市醫(yī)保局劃入個(gè)人銀行賬戶，杭州市醫(yī)保局承諾辦結(jié)時(shí)間為6個(gè)月以內(nèi)。

1．3職工異地就醫(yī)報(bào)銷的難點(diǎn)

異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用不能由醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，參保人員的醫(yī)療費(fèi)用必須全額墊付，然后回參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷，這種原始的結(jié)算模式直接造成了參保人員醫(yī)療費(fèi)用墊付多，等待時(shí)間長，報(bào)銷難問題。在鐵路社保系統(tǒng)中開展的“走基層、訪家庭、促和諧”活動(dòng)中，職工反映最為強(qiáng)烈，最為突出的問題就是異地醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷困難問題。杭州市醫(yī)保局漫長的審核過程也是造成報(bào)銷難的癥結(jié)所在，據(jù)杭州鐵路醫(yī)保中心統(tǒng)計(jì),2015年1至6月份，鐵路醫(yī)保中心共計(jì)送審異地住院就醫(yī)報(bào)銷213人次，報(bào)送費(fèi)用201.5萬元，人均費(fèi)用達(dá)9457.85元。截止6月30日杭州市醫(yī)保局審核支付完成246人次（含上一年度送審報(bào)銷支付122人），報(bào)銷完成比例為58%，報(bào)銷時(shí)間最快為1個(gè)月。

2鐵路職工異地就醫(yī)費(fèi)用報(bào)銷難點(diǎn)的原因分析

（1）浙江省實(shí)行“省管縣”經(jīng)濟(jì)管理模式，省內(nèi)社會(huì)保險(xiǎn)也根據(jù)經(jīng)濟(jì)、財(cái)政的劃分原則實(shí)行的是省級(jí)、市級(jí)或縣級(jí)統(tǒng)籌?；踞t(yī)療保險(xiǎn)也不例外，醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次比較低，各統(tǒng)籌地政策也不統(tǒng)一、醫(yī)療待遇標(biāo)準(zhǔn)也不一致、醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算不聯(lián)網(wǎng)，是導(dǎo)致異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算問題發(fā)生的根本原因。（2）現(xiàn)行異地就醫(yī)結(jié)算模式單一也是造成報(bào)銷困難的重要原因。杭州市醫(yī)保實(shí)行的是以“參保地結(jié)算”模式為主要報(bào)銷方式，也就是先墊資再報(bào)銷的方式，這是最原始、最花費(fèi)時(shí)間漫長的一種結(jié)算模式，特別是鐵路行業(yè)送審過程更加復(fù)雜，中間環(huán)節(jié)也較多。由于鐵路行業(yè)特點(diǎn)和體制改革的變化，大部分鐵路單位機(jī)關(guān)所在地只設(shè)在省會(huì)城市，而地級(jí)和縣級(jí)市只有車間或工區(qū)存在，更沒有專職管理人員處理接受職工醫(yī)療報(bào)銷材料，兼職事務(wù)人員則需等到事務(wù)累計(jì)到一定程度才會(huì)統(tǒng)一往上一級(jí)部門報(bào)送，這樣層次較多的交接也在客觀上導(dǎo)致了鐵路沿線職工就醫(yī)后所需報(bào)銷材料不能在最短時(shí)間內(nèi)報(bào)送。（3）杭州市醫(yī)保局存在參保人數(shù)多，經(jīng)辦業(yè)務(wù)量大，經(jīng)辦人員配備不足的客觀原因。截止2015年10月杭州市主城區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)達(dá)360萬人，異地就醫(yī)人員眾多，而杭州市醫(yī)保局目前還是采用人工審核報(bào)銷模式，造成審核人員不能及時(shí)而快速地完成異地報(bào)銷業(yè)務(wù)。據(jù)杭州市醫(yī)保局統(tǒng)計(jì)，該市2015年上半年異地就醫(yī)費(fèi)用審核量比同期增加了23%，至8月份積壓未報(bào)銷達(dá)1000多份。（4）醫(yī)保政策宣傳不夠，職工對(duì)異地就醫(yī)政策了解的不是很透，在很多可以刷卡掛賬住院的醫(yī)院，并未直接刷卡掛賬，而是采取了自己墊付的方式進(jìn)行就醫(yī)。有的看病就醫(yī)隨意性較大，比如職工不是嚴(yán)格按醫(yī)保政策規(guī)定選擇就醫(yī)地、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，還比如異地職工未辦理臨時(shí)回杭手續(xù)就在杭州就醫(yī)，都會(huì)造成職工醫(yī)療費(fèi)用不能按規(guī)定報(bào)銷，導(dǎo)致職工自身利益受損。

3對(duì)策措施

篇5

生病報(bào)銷難

醫(yī)保病人跨省異地就醫(yī)無法即時(shí)結(jié)算，是長期困擾各地醫(yī)保機(jī)構(gòu)和參保人的難題。

2009年，廣州開始嘗試開拓跨省異地就醫(yī)。由于各地醫(yī)保政策、參保水平、報(bào)銷范圍等都有很大不同，推進(jìn)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算格外困難。2011年6月，經(jīng)多方努力，廣州市與湖南、海南、云南3個(gè)省級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，及福州、南昌、長沙、南寧、成都等泛珠三角省會(huì)城市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，簽訂了《泛珠三角區(qū)域部分省及省會(huì)城市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)合作框架協(xié)議》，共同探索實(shí)施泛珠三角區(qū)域醫(yī)療保險(xiǎn)參保人異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算工作。

在北京，醫(yī)保參保的患者到河北燕郊的燕達(dá)醫(yī)院住院、急診或生育，可以回北京報(bào)銷?！爸两袢晕磳?shí)現(xiàn)異地醫(yī)保即時(shí)報(bào)銷?！贬t(yī)院相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹說，“在京參?；颊邅硌嘟伎床『螅瑑H報(bào)銷流程一般得走三四個(gè)月，最快也需要一個(gè)月左右。這還不包括報(bào)銷前復(fù)雜的異地安置手續(xù)辦理時(shí)間?！?/p>

王德君老大爺今年68歲，來自東北。2011年，王大爺?shù)膬鹤釉诒本┵I了新房，把他接了過來。

考慮到年歲已高，王大爺早早就給自己辦好了異地醫(yī)保手續(xù)?！跋绒k暫住證，然后到所在區(qū)里醫(yī)保中心、街道還有指定的3家醫(yī)院都蓋齊章，再回遼寧老家請(qǐng)醫(yī)保中心蓋章，把這些章集齊了，就把異地醫(yī)保的手續(xù)辦好了。這樣，我們?cè)诒本┳≡壕筒恍枰D(zhuǎn)診證明了?！?/p>

不過，王德君直到真生病住院才發(fā)現(xiàn)，這一套繁瑣的程序也只是省下來一份轉(zhuǎn)診證明。真要報(bào)銷的時(shí)候，一點(diǎn)麻煩也沒少：住院之后，首先得跟老家的醫(yī)保中心報(bào)告，“是什么病、在哪家醫(yī)院看的，都得說清，還得具體到病床號(hào)?！?/p>

出院后，攢齊了各種單據(jù)，還是得回老家報(bào)銷?！斑@也就罷了，關(guān)鍵還不能當(dāng)時(shí)報(bào)，讓我3周以后再去領(lǐng)報(bào)銷的錢?！蓖醯戮苡魫?，老家的房子雖然還在，但久不住人，他只好悻悻然地返回了北京。3個(gè)星期后，王德君放棄了親自回去的打算，請(qǐng)老家的弟弟幫忙辦理?！拔业艿苓^去了，結(jié)果沒我的身份證，還不行，只好又把身份證快遞過去?！?/p>

這套報(bào)銷程序走下來，王德君直感嘆：“住院難，出院了醫(yī)保結(jié)算，更難。”

需提高統(tǒng)籌層次，推動(dòng)信息共享

促成異地醫(yī)保結(jié)算，目前面臨哪些現(xiàn)實(shí)挑戰(zhàn)？

中國社會(huì)科學(xué)院法學(xué)所長期研究社會(huì)保障的副研究員董文勇認(rèn)為，醫(yī)保異地實(shí)時(shí)結(jié)算的確契合了很多人的實(shí)際需求。不過，要真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)保異地實(shí)時(shí)結(jié)算，當(dāng)前面臨的最大障礙就是各地醫(yī)保統(tǒng)籌層次較低。

由于各統(tǒng)籌地區(qū)“三個(gè)目錄”（基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄和基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目1均不相同，因此對(duì)不同地區(qū)的患者按照不同的標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算，這給異地就醫(yī)實(shí)時(shí)結(jié)算帶來很大困難。

“假設(shè)醫(yī)?；鸢纯h級(jí)統(tǒng)籌來進(jìn)行計(jì)算，則每一種醫(yī)療保險(xiǎn)制度都可能有幾千個(gè)不同的醫(yī)療保險(xiǎn)方案。醫(yī)保起付線、自付比例、封頂額度等，都不相同，每一種醫(yī)療保險(xiǎn)制度都面對(duì)非常龐大的數(shù)據(jù)處理和操作核算等工作。這是對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保機(jī)構(gòu)管理能力的極大挑戰(zhàn)。”董文勇說。

第二個(gè)問題，就是如何實(shí)現(xiàn)全國的信息化聯(lián)網(wǎng)。目前，我國還沒有建立統(tǒng)一的醫(yī)保異地就醫(yī)信息技術(shù)規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)，各地只能依據(jù)當(dāng)?shù)厍闆r自行開發(fā)，普遍缺乏統(tǒng)一的設(shè)計(jì)思想和長遠(yuǎn)規(guī)劃，造成各統(tǒng)籌區(qū)域間的網(wǎng)絡(luò)信息不聯(lián)通，數(shù)據(jù)資源無法共享，客觀上制約了異地醫(yī)保結(jié)算的實(shí)現(xiàn)。

在廣州，異地就醫(yī)和醫(yī)保結(jié)算也面臨一些現(xiàn)實(shí)困難。

據(jù)介紹，異地就醫(yī)是病人與醫(yī)院直接結(jié)算，但醫(yī)院與病人所在的醫(yī)保基金還是記賬管理。如果結(jié)算周期拉長，會(huì)對(duì)就醫(yī)醫(yī)院造成壓力。同時(shí)，各地基金規(guī)模、支付能力參差不齊，外出就醫(yī)人數(shù)眾多，必定大幅增加醫(yī)療支出，讓一些支付能力偏弱的地區(qū)增加支付壓力。再加上各地醫(yī)保政策、參保水平、報(bào)銷范的固有差異，要達(dá)到異地就醫(yī)直接支付的良性運(yùn)轉(zhuǎn)，還需要假以時(shí)日、慢慢磨合。

應(yīng)實(shí)行屬地監(jiān)管，強(qiáng)化分級(jí)診療

國家人社部提出了推進(jìn)全國醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)“三步走”思路：一是實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，二是解決省內(nèi)異地就醫(yī)的問題，三是解決跨省異地就醫(yī)的問題。

從現(xiàn)階段的實(shí)踐情況看，由于各統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平及醫(yī)療資源配置差異性很大，實(shí)現(xiàn)最終目標(biāo)還有較長的路要走。因此，近期目標(biāo)應(yīng)當(dāng)是考慮先打破省級(jí)統(tǒng)籌區(qū)域管理的界限，積極探索以跨省異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算為主、其他各種結(jié)算辦法相結(jié)合的異地就醫(yī)結(jié)算模式。遠(yuǎn)期目標(biāo)則應(yīng)當(dāng)是統(tǒng)一全國藥品目錄、診療目錄和服務(wù)設(shè)施目錄，實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)全國聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。

董文勇建議，要盡快實(shí)現(xiàn)醫(yī)保省級(jí)統(tǒng)籌，實(shí)現(xiàn)參保人員標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一?！疤岣呓y(tǒng)籌層次，既是保障醫(yī)保公平性的需要，也是完善醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)機(jī)制的重要條件?！彼J(rèn)為，目前城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)是兩個(gè)制度、兩套經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。要圍繞醫(yī)保制度的根本宗旨，合理配置醫(yī)療資源，盡可能就近滿足群眾的醫(yī)療服務(wù)需求，解決基本醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

其次，董文勇建議盡快推進(jìn)信息的聯(lián)網(wǎng)互通。各地的醫(yī)保信息互通，是實(shí)現(xiàn)跨省異地醫(yī)保的必要前提。希望盡快推進(jìn)制度的整合，運(yùn)用信息化手段，將各地醫(yī)保信息、數(shù)據(jù)聯(lián)網(wǎng)，加快建立完善統(tǒng)一的信息平臺(tái)。

第三，董文勇建議還要實(shí)行醫(yī)保屬地監(jiān)管。醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管，本來就是醫(yī)保的一大難點(diǎn)，而跨省異地就醫(yī)，又進(jìn)一步增加了醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管難度。建議實(shí)行包括醫(yī)保監(jiān)管在內(nèi)的醫(yī)保屬地化管理，克服跨省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)的監(jiān)管不便，避免醫(yī)保基金的浪費(fèi)。

不過，解決跨省異地就醫(yī)問題的同時(shí)，也可能會(huì)帶來一些其他的負(fù)面影響。

篇6

屆時(shí)，安徽省內(nèi)各市異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算信息系統(tǒng)將實(shí)現(xiàn)橫向的互聯(lián)互通，全省參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的城鎮(zhèn)職工和居民，無論在哪個(gè)城市參保，都可以在全省其他城市的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)醫(yī)保費(fèi)用即時(shí)結(jié)算。

國家衛(wèi)生計(jì)生委體改司司長梁萬年表示，我國正大力推進(jìn)醫(yī)保異地就醫(yī)結(jié)算，目前27個(gè)省份建立了省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)。新農(nóng)合在90%統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)現(xiàn)了省內(nèi)異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算。一些地方積極探索以退休異地安置人員為重點(diǎn)，推進(jìn)跨省異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算。他介紹，在醫(yī)療救助方面，救助對(duì)象政策范圍內(nèi)住院自付醫(yī)療費(fèi)用救助比例達(dá)到60%。醫(yī)療救助“一站式”即時(shí)結(jié)算服務(wù)正全面推進(jìn)，信息化管理水平不斷提升。 （呂 諾）

北京：藥企行賄將被“屏蔽”兩年

北京市衛(wèi)生計(jì)生委的《北京市醫(yī)藥購銷領(lǐng)域商業(yè)賄賂不良記錄實(shí)施意見》規(guī)定，北京市各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)采購藥品、醫(yī)用設(shè)備、醫(yī)用耗材之前，都必須與生產(chǎn)廠家簽署《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)藥產(chǎn)品廉潔購銷合同》，院方嚴(yán)禁接受藥企以任何名義、形式給予的回扣，不得將接受捐贈(zèng)資助與采購掛鉤。《意見》中還明確，嚴(yán)禁院方工作人員利用任何途徑和方式，為藥企統(tǒng)計(jì)醫(yī)師個(gè)人及臨床科室有關(guān)醫(yī)藥產(chǎn)品用量信息，或?yàn)樗幤蠼y(tǒng)計(jì)提供便利。藥企不得以回扣、宴請(qǐng)等方式影響院方工作人員采購或使用醫(yī)藥產(chǎn)品的選擇權(quán)，不得在學(xué)術(shù)活動(dòng)中提供旅游、超標(biāo)準(zhǔn)支付食宿費(fèi)用。

藥企銷售代表必須在工作時(shí)間到院方指定地點(diǎn)聯(lián)系商談，不得到住院部、門診部、醫(yī)技科室等推銷醫(yī)藥產(chǎn)品，不得借故到甲方相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)、部門負(fù)責(zé)人及相關(guān)工作人員家中訪談并提供好處費(fèi)。藥企如違反合同，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，院方有權(quán)終止購銷合同，并向有關(guān)衛(wèi)生計(jì)生行政部門報(bào)告。（趙新培）

河南：居民醫(yī)保人均補(bǔ)助調(diào)至320元

記者從河南省人力資源和社會(huì)保障廳了解到，今年河南省將提高醫(yī)保待遇水平，居民醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)將提高到每人每年320元，人均上調(diào)40元。

據(jù)河南省人社廳統(tǒng)計(jì)顯示，截至2013年年底，全省城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保總?cè)藬?shù)2297萬，覆蓋率達(dá)95%。其中，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保1140萬人，居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保1157萬人。

2014年，河南省進(jìn)一步擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋網(wǎng)絡(luò)，計(jì)劃年內(nèi)將城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)擴(kuò)面參?？?cè)藬?shù)達(dá)到2300萬。其中，重點(diǎn)做好非公有制經(jīng)濟(jì)組織從業(yè)人員、關(guān)閉破產(chǎn)和困難企業(yè)職工及退休人員參保工作；配合妥善解決產(chǎn)能過剩單位人員基本醫(yī)療保障問題；逐步將機(jī)關(guān)事業(yè)單位等納入生育保險(xiǎn)范圍。在此基礎(chǔ)上，今年河南省居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政人均補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)調(diào)高40元，即由人均280元提高到320元，同時(shí)，個(gè)人繳費(fèi)水平相應(yīng)提高。

值得一提的是，河南省將大力推動(dòng)行業(yè)企業(yè)封閉運(yùn)行醫(yī)療保險(xiǎn)納入地方管理工作，擬從今年開始，用兩年左右的時(shí)間把目前仍由行業(yè)企業(yè)自行管理的醫(yī)療保險(xiǎn)全部納入地方管理，執(zhí)行統(tǒng)一的政策。 （王 偉）

山西：醫(yī)保目錄將實(shí)現(xiàn)“一藥一碼”

山西將開展“暢通醫(yī)保”專項(xiàng)行動(dòng)，推進(jìn)醫(yī)?！叭齻€(gè)目錄”統(tǒng)一編碼應(yīng)用和更新，從而解決參保人員異地就醫(yī)后，費(fèi)用墊付多、報(bào)銷難等諸多問題，保障省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算順暢進(jìn)行。

目前，隨著醫(yī)療保險(xiǎn)參保人群擴(kuò)大，異地就醫(yī)人數(shù)也在不斷增多。如果全省醫(yī)保系統(tǒng)“三個(gè)目錄”編碼不統(tǒng)一，極易導(dǎo)致參?；颊弋惖鼐歪t(yī)報(bào)銷手續(xù)繁瑣。此外，“目錄”中經(jīng)常會(huì)有新的藥品納入，同時(shí)剔除一些老藥，這就必須對(duì)相應(yīng)系統(tǒng)進(jìn)行更新。

據(jù)介紹，山西省制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)“三個(gè)目錄”，是為了保障參保人員基本醫(yī)療需求，合理控制醫(yī)療費(fèi)用，規(guī)范基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥，具體為《藥品目錄》《診療項(xiàng)目范圍》和《醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)》。按規(guī)定，參保人員發(fā)生的“三個(gè)目錄”范圍以外的就醫(yī)費(fèi)用，不納入統(tǒng)籌報(bào)銷范圍。為此，山西省將對(duì)醫(yī)保“三個(gè)目錄”進(jìn)行統(tǒng)一編碼管理，實(shí)行“一藥一碼”，從而實(shí)現(xiàn)省內(nèi)異地就醫(yī)實(shí)時(shí)結(jié)算。

此外，山西省將全面推進(jìn)城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)，探索具有托底功能的大病保障措施，保障重點(diǎn)向困難人群傾斜。 （王 斌）

山東：城鄉(xiāng)大病醫(yī)?！鞍搭~度”補(bǔ)償

城鄉(xiāng)大病醫(yī)保試點(diǎn)全面鋪開已進(jìn)入倒計(jì)時(shí)，山東省一馬當(dāng)先，明確指出2015年起，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)將統(tǒng)一按醫(yī)療費(fèi)用額度進(jìn)行補(bǔ)償，不再執(zhí)行20類重大疾病補(bǔ)償政策。山東省也成為首個(gè)明確“按額度”進(jìn)行補(bǔ)償?shù)氖》荨?/p>

山東省人社廳廳長韓金峰表示，2014年將對(duì)農(nóng)村居民和城鎮(zhèn)居民患原新農(nóng)合規(guī)定的20類重大疾病發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，單獨(dú)進(jìn)行補(bǔ)償。也就是說，以往只對(duì)新農(nóng)合大病保險(xiǎn)進(jìn)行補(bǔ)償，今年包括新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民都按病種報(bào)銷，但是僅限于這一年的過渡期內(nèi)。

韓金峰表示，計(jì)劃明年取消按病種報(bào)銷，統(tǒng)一按醫(yī)療費(fèi)用額度進(jìn)行補(bǔ)償，但是補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)在還未能敲定，要等待與商業(yè)公司談判的結(jié)果來確定。

今年年初，國務(wù)院醫(yī)改辦《加快推進(jìn)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的通知》，為大病醫(yī)保試點(diǎn)工作規(guī)定硬性時(shí)間表，即今年6月底前，大病保險(xiǎn)試點(diǎn)工作將在各省市全面鋪開。然而，關(guān)于新農(nóng)合大病醫(yī)保與城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)如何銜接等問題沒有明確規(guī)定。國家人社部相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，對(duì)兩者目前還是按照“兩條線”分開報(bào)銷，是否統(tǒng)一要等待三保合一落定。（陶 濤）

河南南陽：推動(dòng)改革創(chuàng)新，加快品牌建設(shè)

4月9日～ 11日，河南省紅十字會(huì)改革創(chuàng)新暨品牌建設(shè)推動(dòng)會(huì)在南陽召開。

南陽市委常委、統(tǒng)戰(zhàn)部長、市紅十字會(huì)會(huì)長李建豫在會(huì)上指出，在省紅十字會(huì)的正確領(lǐng)導(dǎo)和指導(dǎo)下，南陽市紅十字會(huì)工作取得了明顯成效，特別是在“三救”“三獻(xiàn)”核心業(yè)務(wù)工作上有了很大進(jìn)步。此次會(huì)議為南陽提供了一個(gè)極好的學(xué)習(xí)交流借鑒機(jī)會(huì)，必將對(duì)南陽市紅十字會(huì)工作創(chuàng)新發(fā)展起到強(qiáng)有力的推動(dòng)作用。

篇7

醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌是指在一定的范圍內(nèi)，統(tǒng)一籌劃醫(yī)療保險(xiǎn)基金的征繳、管理和使用。我國的醫(yī)療保險(xiǎn)可以按照行政區(qū)劃的層級(jí)分為國家級(jí)、省級(jí)、市級(jí)、縣級(jí)甚至鄉(xiāng)級(jí)等多個(gè)統(tǒng)籌層次。我國目前基本醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次主要集中在縣一級(jí)，如果要實(shí)現(xiàn)全國統(tǒng)一的社會(huì)保險(xiǎn)體系，就必須要逐步將基本醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次從縣級(jí)提升到市級(jí)，以后再逐步提高到更高層次上。我國的醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次普遍偏低，這對(duì)我國的醫(yī)療保險(xiǎn)制度的發(fā)展有較多負(fù)面影響，具體包括以下幾個(gè)方面：第一，無法發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)制度的優(yōu)勢(shì)。醫(yī)療保險(xiǎn)制度與其他保險(xiǎn)一樣，都是為了在出現(xiàn)投保風(fēng)險(xiǎn)時(shí)可以使參保的資金用于彌補(bǔ)風(fēng)險(xiǎn)所帶來的損失。但是由于目前我國的醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基本都是從縣級(jí)開始，而很多縣的整體規(guī)模較小，參保的職工人數(shù)可能才達(dá)到幾萬人，加上縣級(jí)單位的職工收入水平并不高，整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)的資金數(shù)額非常少，一旦出現(xiàn)因意外事故或者自然災(zāi)害等原因造成的大病醫(yī)療，醫(yī)療保險(xiǎn)的資金很難滿足實(shí)際醫(yī)療的需要，無法發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)制度的優(yōu)勢(shì)。第二，無法解決異地就醫(yī)的醫(yī)療保險(xiǎn)問題。按照我國現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)制度規(guī)定，參保人員只要在非參保統(tǒng)籌地區(qū)就醫(yī)一般就會(huì)按照異地就醫(yī)來認(rèn)定。由于各個(gè)縣級(jí)醫(yī)院受到醫(yī)療設(shè)備和條件等因素的制約，一般只能做到普通疾病的診治，對(duì)于那些病情復(fù)雜需要大型醫(yī)療設(shè)備檢查和治療的疾病沒有辦法診治，患者只能選擇去其它大型醫(yī)院解決，這就會(huì)涉及到異地就醫(yī)的問題。但是我國在異地就醫(yī)問題上還沒有出臺(tái)比較完善的醫(yī)療保險(xiǎn)政策，很難解決因異地就醫(yī)而產(chǎn)生的醫(yī)療保險(xiǎn)問題。

二、完善我國醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌對(duì)策

醫(yī)療保險(xiǎn)縣級(jí)統(tǒng)籌存在較多弊端，因此，逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌已經(jīng)成為完善我國社會(huì)保障制度一個(gè)非常重要的方面。實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌，是指在一個(gè)地市級(jí)區(qū)劃范圍內(nèi)，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的統(tǒng)一基金、統(tǒng)一政策和統(tǒng)一管理服務(wù)。

（一）統(tǒng)一基金

實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌的核心內(nèi)容就是統(tǒng)一基金，具體包括兩種形式：一是在全市范圍內(nèi)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金進(jìn)行統(tǒng)一收支和管理，各個(gè)區(qū)縣只承擔(dān)部分管理責(zé)任，主要管理責(zé)任由市級(jí)相關(guān)部門承擔(dān)；二是在現(xiàn)有縣級(jí)統(tǒng)籌的基礎(chǔ)上，從各個(gè)統(tǒng)籌縣區(qū)按照一定比例提取調(diào)劑金，再由市級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意管理，主要用于彌補(bǔ)各個(gè)縣區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的缺口，各縣區(qū)的醫(yī)療保險(xiǎn)仍然由各個(gè)縣區(qū)的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)管理。雖然在全市范圍內(nèi)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行統(tǒng)一的收支和管理可以很好的解決縣級(jí)統(tǒng)籌存在的弊端，但是受到技術(shù)和管理等多方面的限制在短期內(nèi)很難在全國推行這種形式。因此采取在現(xiàn)有縣級(jí)統(tǒng)籌的基礎(chǔ)上收取調(diào)劑金的辦法會(huì)更實(shí)際和有效，這樣既不會(huì)打亂現(xiàn)有的管理體系，又可以解決縣級(jí)統(tǒng)籌存在的資金不足的問題。

（二）統(tǒng)一政策

實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌的重點(diǎn)就是要在基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策上統(tǒng)一，具體包括參保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、參保人員范圍、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目等多項(xiàng)內(nèi)容加以統(tǒng)一。其中，最重要的方面就是參保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一。目前，各個(gè)地區(qū)的醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)一般采取的是固定保險(xiǎn)費(fèi)率，在職職工以工資數(shù)額作為繳費(fèi)基數(shù)，按照不同比例來繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用。為了確保低收入?yún)⒈Ｈ藛T也能享受到基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障，實(shí)行全體參保人員的待遇水平同等。但是由于參加醫(yī)療保險(xiǎn)的人員除了在職職工以外，還有較多靈活就業(yè)人員是采用統(tǒng)一繳費(fèi)基數(shù)來參保的，對(duì)于這些人來說，實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌后可能會(huì)影響到他們的參保行為。因?yàn)樵诳h級(jí)統(tǒng)籌時(shí)，這部分人員的繳費(fèi)基數(shù)參照的是本縣社會(huì)平均工資，但是在市級(jí)統(tǒng)籌后，會(huì)參照本市社會(huì)平均工資，而城市職工工資收入往往高于縣城職工，這樣就會(huì)增加這部分人員的繳費(fèi)負(fù)擔(dān)。所以，各個(gè)地區(qū)可以根據(jù)本地實(shí)際情況設(shè)置不同的繳費(fèi)基數(shù)。

（三）統(tǒng)一管理服務(wù)

篇8

所謂異地就醫(yī)人員，是指由于各種原因在統(tǒng)籌地區(qū)之外就醫(yī)的參保人員，其醫(yī)療行為主要發(fā)生在外地，但是其醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系仍然在原工作單位所在地［3］。異地就醫(yī)人群類型由以下4種構(gòu)成：異地安置、異地工作、異地轉(zhuǎn)診、其他就醫(yī)。

2上海市醫(yī)保異地人員就醫(yī)現(xiàn)狀

近年來，上海市醫(yī)保異地就醫(yī)人員數(shù)量不斷增長，特別以尋求住院醫(yī)療為主的異地就醫(yī)數(shù)量較大。2013年，醫(yī)保異地就醫(yī)出院人數(shù)達(dá)到66.7萬人，占上海市出院人數(shù)的23.1%。其中，三級(jí)醫(yī)院住院醫(yī)保異地就醫(yī)人員占比最高（29.8%），從門、急診人次來看，上海市醫(yī)療機(jī)構(gòu)外來就醫(yī)占比為6.0%，其中占比最高的為三級(jí)醫(yī)院（8.2%）。從醫(yī)療費(fèi)用來看，2013年醫(yī)保異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用占上海市醫(yī)療總費(fèi)用16.4%。其中門診費(fèi)用占比8.0%，住院費(fèi)用占比為24%。三級(jí)醫(yī)院醫(yī)保異地就醫(yī)住院費(fèi)用占比較高，為31.0%。從服務(wù)量來看，醫(yī)保異地就醫(yī)主要集中在三級(jí)醫(yī)院，以2012年住院為例，約71.8%的外來就醫(yī)流向三級(jí)醫(yī)院［5］。由此可見，三級(jí)醫(yī)院承載著大量的醫(yī)保異地就醫(yī)。

3醫(yī)保異地就醫(yī)對(duì)醫(yī)院服務(wù)系統(tǒng)的影響

醫(yī)保異地就醫(yī)人員給醫(yī)院帶來“正能量”。醫(yī)保異地就醫(yī)人員對(duì)于醫(yī)院的發(fā)展起著重要的支撐作用，具體表現(xiàn)在技術(shù)、效率和經(jīng)濟(jì)3個(gè)方面：首先，醫(yī)保異地就醫(yī)人員有助于提升醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)水平。來某三級(jí)甲等醫(yī)院就醫(yī)人員主要重點(diǎn)學(xué)科和特色學(xué)科，這些患者多為疑難雜癥，大大豐富了醫(yī)院醫(yī)療病例。而診治疑難雜癥對(duì)于醫(yī)務(wù)人員來說，是可以擴(kuò)展醫(yī)學(xué)知識(shí)、提高服務(wù)技能的重要途徑。其次，醫(yī)保異地就醫(yī)人員有利于提高醫(yī)療資源配置水平及使用效率。醫(yī)保異地就醫(yī)人員對(duì)醫(yī)院醫(yī)療資源和配置水平提出了更高的要求。特別是由于疑難雜癥越來越多，所需要的醫(yī)療儀器和設(shè)備需要高、精、尖。再次，醫(yī)保異地就醫(yī)人員是醫(yī)院重要的收入來源。醫(yī)院收入30%來自醫(yī)保異地就醫(yī)人員，部分重點(diǎn)特色學(xué)科所占的比例甚至高達(dá)50%以上。

4研究對(duì)象及方法

本文根據(jù)問卷內(nèi)容對(duì)上海某三甲醫(yī)院2013年5月1日至2013年10月1日期間，醫(yī)保異地就醫(yī)人員進(jìn)行隨機(jī)抽樣調(diào)查。隨機(jī)發(fā)放共520份問卷，有效問卷508份，問卷有效率為97.6%。調(diào)查數(shù)據(jù)采用EpiData3.02軟件建立數(shù)據(jù)庫，使用SPSS19.0、Excel等工具對(duì)問卷中的個(gè)人信息、醫(yī)療就診、個(gè)人期望與滿意度情況進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析，加以整理分析，闡述這一就醫(yī)現(xiàn)象的實(shí)質(zhì)。

5分析及討論

5.1醫(yī)保異地就醫(yī)人員參保省份分布情況

醫(yī)保異地就醫(yī)人員參保省份分布情況見表1。問卷結(jié)果顯示，調(diào)查人群來自江、浙、晥三省地區(qū)人數(shù)最多。根據(jù)上海第六次人口普查數(shù)據(jù)顯示，在上海人口的增量中，從安徽、江蘇、河南三地流入的人口最多。2010年上海外來人口中，有63.3%來自華東地區(qū)數(shù)據(jù)來源于《上海市第六次人口普查數(shù)據(jù)》?？梢钥吹剑舜螁柧碚{(diào)查所收集到的人口分布情況與普查結(jié)果大體相近，為本文的實(shí)證分析提供了有力的支持依據(jù)。

5.2醫(yī)保異地人員異地醫(yī)保類型

問卷中，異地安置人員（離休、退休人員回到原居住地等）占15.55%，這是異地就醫(yī)的主要人群之一，通常安置地的醫(yī)療待遇往往要好于參保地，異地安置人員感到就醫(yī)待遇不平等。異地轉(zhuǎn)外就醫(yī)人員占64.57%，該類患者多為重大、疑難疾病患者，因當(dāng)?shù)蒯t(yī)療技術(shù)的欠缺，不能治療，到三甲醫(yī)院就診。此種情況產(chǎn)生的人數(shù)和醫(yī)療費(fèi)用都占較高比例。異地轉(zhuǎn)外就醫(yī)在管理上難度很高，成為異地就醫(yī)管理的棘手問題。異地工作人員占10.63%，這類患者雖然數(shù)量較少，但通常情況下都是事后才會(huì)通知醫(yī)保部門，醫(yī)保部門不。能進(jìn)行及時(shí)有效的監(jiān)控。其他人員（包括意外事故、外地大學(xué)生醫(yī)保等）占比9.25%。

5.3醫(yī)保異地就醫(yī)人員對(duì)醫(yī)保政策規(guī)定的了解程度

本次問卷顯示，有42.52%問卷人員對(duì)當(dāng)?shù)禺惖蒯t(yī)保就醫(yī)的相關(guān)醫(yī)保政策規(guī)定表示“了解”；有33.86%問卷人員表示對(duì)醫(yī)保政策“部分了解”；還有23.62%被訪者表示“完全不了解”相關(guān)政策法規(guī)。以上數(shù)據(jù)表明，近些年來，隨著醫(yī)改的不斷深入，政府對(duì)異地就醫(yī)的政策宣傳力度在不斷加大，異地患者對(duì)醫(yī)保政策的認(rèn)知度在不斷加大。但在問卷中顯示，僅有78人能具體說出門診、住院的報(bào)銷比例。這表明，政府在加大宣傳的力度的同時(shí)，信息公開的程度仍然不夠，政策不夠透明。筆者特地對(duì)長三角統(tǒng)籌地區(qū)通過簽訂異地就醫(yī)委托報(bào)銷服務(wù)協(xié)議的方式來進(jìn)行異地就醫(yī)結(jié)算的人群進(jìn)行了調(diào)研。上海目前已經(jīng)同包括江蘇、浙江在內(nèi)的長三角16個(gè)城市簽訂了異地就醫(yī)委托報(bào)銷服務(wù)協(xié)議，以上城市醫(yī)保異地就醫(yī)患者，可以在上海市定點(diǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行報(bào)銷。問卷顯示，有128名問卷調(diào)查者來自上述16個(gè)城市，但僅有58名患者知道相關(guān)政策。在選擇“了解”異地醫(yī)保相關(guān)政策規(guī)定的人群中，他們了解的方式，主要是患者到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行詢問后略知相關(guān)政策。而通過“當(dāng)?shù)蒯t(yī)保（社保）部門發(fā)放相關(guān)宣傳手冊(cè)”了解醫(yī)保政策的調(diào)查人員較少。說明政府應(yīng)讓醫(yī)保異地就醫(yī)人員多方面、多渠道、及時(shí)方便地了解政策規(guī)定。

5.4醫(yī)保異地就診集團(tuán)化管理

問卷中，有96名醫(yī)保異地就醫(yī)患者選擇在醫(yī)院分院、醫(yī)療聯(lián)合體及科室集團(tuán)分院就診，占總調(diào)查人數(shù)的18.89%。目前，醫(yī)院與某區(qū)級(jí)中心醫(yī)院及某區(qū)地段醫(yī)院建立醫(yī)療聯(lián)合體。同時(shí)部分重點(diǎn)學(xué)科與上海部分二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院科室共建集團(tuán)分院。2013年某三級(jí)甲等醫(yī)院與醫(yī)療聯(lián)合體及集團(tuán)分院門診。與母體醫(yī)院相比，醫(yī)療聯(lián)合體及集團(tuán)分院雖然沒有考慮到病人病情的復(fù)雜性，但其門診、住院均次費(fèi)用比母體醫(yī)院低。一方面，因部分醫(yī)療聯(lián)合體及集團(tuán)分院分布在較市中心較遠(yuǎn)的位置，同時(shí)部分醫(yī)院為二級(jí)中心醫(yī)院，就診患者人數(shù)不多，入院等待時(shí)間相比某三甲醫(yī)院短很多。筆者建議醫(yī)保異地就醫(yī)人員為方便就醫(yī)，可選擇住院相對(duì)寬松的醫(yī)療聯(lián)合體或集團(tuán)分院就診，患者不僅可以享受某三級(jí)甲等醫(yī)院的教授資源，同時(shí)可快速入院，且醫(yī)療費(fèi)用較三甲醫(yī)院少很多?？梢杂行У鼐徑忉t(yī)保異地就醫(yī)人員“看病難，看病貴”問題。

5.5某三甲醫(yī)院醫(yī)保異地就醫(yī)存在的問題

5.5.1各地不同的政策，醫(yī)生無法完全掌握各地醫(yī)保藥品或診療項(xiàng)目等，導(dǎo)致患者許多費(fèi)用無法報(bào)銷。問卷顯示，有13.39%的醫(yī)保異地就醫(yī)人員認(rèn)為“操作口徑不一，對(duì)接困難”。全國醫(yī)保政策各不相同。比如藥品目錄方面，雖然國家制定有全國醫(yī)保藥品目錄，但各地都根據(jù)自身的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，以及對(duì)藥品的需要程度，制定自己地區(qū)的醫(yī)保藥品目錄。異地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在給患者報(bào)銷時(shí)，是選擇按照上海醫(yī)保藥品目錄執(zhí)行還是當(dāng)?shù)蒯t(yī)保目錄執(zhí)行都各有不同。另一方面，每個(gè)地區(qū)都有自己的相應(yīng)辦理異地醫(yī)療的條件、辦理手續(xù)所需要的材料、門診住院享受的報(bào)銷方式等眾多的條件，由于這些不同要求的限制，沒有制定統(tǒng)一的規(guī)章制度，導(dǎo)致醫(yī)保異地就醫(yī)人員就醫(yī)過程及過后的報(bào)銷程序中遭遇了很多的障礙。同時(shí)，醫(yī)保異地就醫(yī)政策、報(bào)銷范圍的不統(tǒng)一，也給醫(yī)院對(duì)異地醫(yī)保管理帶來困難。因各地報(bào)銷范圍的不同，導(dǎo)致醫(yī)生難以抉擇開具何種藥物或檢查。

5.5.2政府醫(yī)保異地就醫(yī)政策宣傳仍然不夠，異地與醫(yī)院之間沒有建立有效的溝通渠道。目前，絕大多數(shù)醫(yī)保異地就醫(yī)人員都是通過“醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接辦理”或者“異地委托代辦報(bào)銷”的方式進(jìn)行費(fèi)用報(bào)銷，造成了他們報(bào)銷的不便。正是因?yàn)獒t(yī)院與當(dāng)?shù)刂g沒有建立有效的信息溝通渠道，雙方之間除了簽訂委托代辦協(xié)議，再無任何實(shí)質(zhì)上的進(jìn)展，使異地就醫(yī)人員不能在醫(yī)院直接進(jìn)行報(bào)銷。

5.5.3優(yōu)質(zhì)資源無法滿足醫(yī)保異地就醫(yī)人員的需求，“看病難”問題亟待解決。問卷顯示，“路程遙遠(yuǎn)，專家號(hào)難求”、“住院等待時(shí)間較長”是異地就診患者認(rèn)為就診不方便的重要原因。部分重點(diǎn)科室吸引全國各地的疑難雜癥患者就診。專家門診及住院床位這些有限的資源很難滿足日益增長的業(yè)務(wù)量，“看病難”已成為亟待解決的問題。

5.5.4對(duì)異地就醫(yī)行為難以監(jiān)督和管理。在醫(yī)院和醫(yī)療工作人員方面來看，他們?cè)诓』缄P(guān)系中處于主體地位，因?yàn)槠湔莆罩饕尼t(yī)療資源，這種資源不僅僅包括有形的醫(yī)療器械等，更包括無形的醫(yī)療知識(shí)，但同時(shí)病人沒有專業(yè)的醫(yī)療常識(shí)，在就醫(yī)過程中只能聽從醫(yī)院和醫(yī)生的指導(dǎo)和安排。有可能出現(xiàn)“過度”醫(yī)療的情況發(fā)生。從參保人的角度來看，部分參保人利用醫(yī)保異地管理的漏洞，騙取額外的保險(xiǎn)金利益。冒名頂替騙取保險(xiǎn)金、報(bào)銷過高的醫(yī)療費(fèi)用、或者在病種等方面弄虛作假。

6政策建議

6.1加大政策宣傳力度

醫(yī)院是醫(yī)保異地就醫(yī)政策的宣傳工作的重點(diǎn)場(chǎng)所。醫(yī)院可以在治病救人的同時(shí)，提醒患者異地報(bào)銷相關(guān)手續(xù)，更好地幫助異地患者準(zhǔn)確了解當(dāng)?shù)蒯t(yī)保報(bào)銷的相關(guān)手續(xù)。為了更好地服務(wù)異地患者，醫(yī)院需要要求各科室醫(yī)生、護(hù)士在出院前做好醫(yī)保異地人員費(fèi)用報(bào)銷的告知工作，提醒患者做好異地報(bào)銷材料，減少患者因材料不齊來回兩地的困難。

6.2建立標(biāo)準(zhǔn)化的異地就醫(yī)管理規(guī)范

不同地區(qū)之間醫(yī)保政策可能存在差異，在兩地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確立雙方代管關(guān)系后，各方應(yīng)給予異地醫(yī)保對(duì)象與本地同等的醫(yī)保待遇，采取同樣的管理措施。同時(shí)，醫(yī)院以及異地醫(yī)保機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)保異地就診進(jìn)行事前、事中、事后監(jiān)管。

（1）醫(yī)院與異地醫(yī)保機(jī)構(gòu)簽訂就醫(yī)協(xié)議，加強(qiáng)異地就醫(yī)行為的事前監(jiān)管；

（2）醫(yī)院與所屬地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及時(shí)溝通患者信息，對(duì)異地就醫(yī)進(jìn)行事中監(jiān)管。醫(yī)院醫(yī)保辦公室設(shè)有異地就醫(yī)登記表格，凡醫(yī)保異地就診患者出院結(jié)賬后，需由醫(yī)院醫(yī)保辦公室審核方可離院。

（3）異地就醫(yī)費(fèi)用的審核，強(qiáng)化事后監(jiān)管。

6.3建立醫(yī)院與異地就醫(yī)費(fèi)用網(wǎng)絡(luò)結(jié)算平臺(tái)

目前我國各地區(qū)的醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)庫和管理系統(tǒng)沒有統(tǒng)一的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，只能依各地具體的經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展情況進(jìn)行自行開發(fā)，此外還有屬地管轄和統(tǒng)籌層次的因素，造成我國異地就醫(yī)實(shí)現(xiàn)公平和便利的技術(shù)壁壘。目前有異地醫(yī)保機(jī)構(gòu)向醫(yī)院提出兩種網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)建設(shè)模式：模式一，異地醫(yī)保部門測(cè)算當(dāng)年給予醫(yī)院醫(yī)保資金額度，并采取預(yù)付制的形式給予醫(yī)院。之后異地醫(yī)保部門通過網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)，對(duì)在醫(yī)院住院患者的電子數(shù)據(jù)進(jìn)行審核，對(duì)不合理費(fèi)用進(jìn)行扣除（資料來源于安徽省淮北市潘集區(qū)《潘集區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療與省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時(shí)結(jié)報(bào)服務(wù)協(xié)議》）。模式二，醫(yī)保異地患者仍使用墊付制，與醫(yī)院自費(fèi)結(jié)算后，醫(yī)院通過網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)將患者的電子數(shù)據(jù)傳輸于異地醫(yī)保部門，異地醫(yī)保部門對(duì)費(fèi)用進(jìn)行審核報(bào)銷。

6.4推行醫(yī)院集團(tuán)化管理，有效實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)診分流

醫(yī)院為更好地實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的合理配置，優(yōu)質(zhì)資源科室可與區(qū)中心醫(yī)院或二級(jí)醫(yī)院組建集團(tuán)分院。醫(yī)院建立醫(yī)療聯(lián)合體和集團(tuán)分院的對(duì)醫(yī)保異地就診的優(yōu)點(diǎn)有以下幾方面：

（1）提供轉(zhuǎn)診的綠色通道，減少醫(yī)保異地就醫(yī)人員住院等候時(shí)間；

（2）醫(yī)療信息共享，減少病痛，降低醫(yī)療費(fèi)用；

（3）設(shè)置輔助診斷中心，確保提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)；

（4）專家開展下沉服務(wù)、緩解醫(yī)保異地就醫(yī)患者“看專家難”問題；

篇9

摘 要 中國社會(huì)進(jìn)入到了老齡化階段，隨著社會(huì)變遷速度加快，養(yǎng)老方式也發(fā)生著各種各樣的變革，老年人口的流動(dòng)問題也成為不可忽視的問題。一些老年人愿意選擇異地養(yǎng)老，但在這一過程中社會(huì)保障制度存在一些問題成為異地養(yǎng)老主要瓶頸。本文從異地養(yǎng)老不同群體出發(fā)，考察中國異地養(yǎng)老中遭遇的社會(huì)保障問題，以期更好的促進(jìn)社會(huì)發(fā)展，提高社會(huì)保障制度有效性，促進(jìn)社會(huì)可持續(xù)發(fā)展。

關(guān)鍵詞 社會(huì)保障 異地養(yǎng)老 可持續(xù)發(fā)展

一、異地養(yǎng)老內(nèi)涵

異地養(yǎng)老一般指老年人離開原有的居住地到另外的地方生活的的養(yǎng)老方式。對(duì)于異地養(yǎng)老有很多解釋，范圍較廣，本文為討論由于老年人口流動(dòng)帶來的社會(huì)保障制度設(shè)置上的問題，所以將異地養(yǎng)老內(nèi)涵限定為中國范圍內(nèi)老年群體在不同于自己社會(huì)保險(xiǎn)或就業(yè)所在地的養(yǎng)老，這樣就將農(nóng)民工返鄉(xiāng)養(yǎng)老，城鎮(zhèn)外出務(wù)工人員回到居住地的養(yǎng)老納入視野中，也就是說從地域上看，我們不僅考察那些離開原有居住地到另外的地方生活的養(yǎng)老方式，也考察那些出外打工人員返回原有居住地養(yǎng)老方式。從時(shí)間上看，不僅考察那些一次變更自己養(yǎng)老地點(diǎn)還包括多次變更養(yǎng)老地點(diǎn)的養(yǎng)老方式。總之，本文涉及到的異地養(yǎng)老中的“異地”是指異于自己的社會(huì)保險(xiǎn)投保所在地，是和社會(huì)保障制度緊密關(guān)聯(lián)的一個(gè)集合性概念。

二、異地養(yǎng)老動(dòng)因分析

促成異地養(yǎng)老的因素有很多，自然環(huán)境、社會(huì)政治、經(jīng)濟(jì)、文化等的變化都會(huì)引起老齡人口的居住環(huán)境和社會(huì)生活的變化，從而引發(fā)老齡人口的流動(dòng)。但從老齡群體自身來看異地養(yǎng)老是內(nèi)在外推力與外在牽引力共同作用的結(jié)果，即當(dāng)原居住地有不適應(yīng)人口居住或發(fā)展的外推力，而目的地又有適合于該人口居住或發(fā)展的吸引力時(shí)，異地養(yǎng)老就發(fā)生了。根據(jù)異地養(yǎng)老的動(dòng)因不同可以將異地養(yǎng)老的老年群體劃分為以旅游為主的候鳥型養(yǎng)老即有些老齡群體愿意選擇在冬天到南方過冬，夏季在北方避暑候鳥式的養(yǎng)老方式；以探親為主的交友型養(yǎng)老即有些老齡群體為了和兒女或者和親屬居住和生活在一起，選擇離開自己原來的生活居住地到其他城市養(yǎng)老；以回家為主返鄉(xiāng)型養(yǎng)老即一部分農(nóng)民工考慮到故土難離的情節(jié)回到老家養(yǎng)老，另外城市養(yǎng)老成本高問題也是農(nóng)民工返鄉(xiāng)的主要原因?？傊?，就在這些內(nèi)在的外推力和外在的牽引力的共同作用下異地養(yǎng)老就發(fā)生了。單純從養(yǎng)老的視角我們似乎看不出什么問題，但是從社會(huì)保障視角看，異地養(yǎng)老的根本原因在于社會(huì)保障制度的設(shè)計(jì)。因?yàn)楸疚纳婕暗漠惖仞B(yǎng)老中的“異地”不是一個(gè)簡單的概念，而是以個(gè)集合概念，它是異于自己社會(huì)保險(xiǎn)繳納所在地的概念。所以進(jìn)一步來說從社會(huì)保障視角看，異地養(yǎng)老的根本原因在于社會(huì)保障制度的設(shè)計(jì)的“碎片化”問題?，F(xiàn)有的社會(huì)保障制度的框架是條塊分割，是與“單位制”結(jié)合的產(chǎn)物。而隨著“單位制”的解體，現(xiàn)行的社會(huì)保障制度已經(jīng)不適于社會(huì)流動(dòng)速度加快的今天，隨著城市化進(jìn)程的推進(jìn)，原有的社會(huì)保障制度成為阻礙人們進(jìn)行流動(dòng)的瓶頸。

三、異地養(yǎng)老選擇中的社會(huì)保障問題簡析

1．異地養(yǎng)老中的養(yǎng)老保險(xiǎn)問題

國務(wù)院常務(wù)會(huì)議決定，從2010年1月1日起施行《城鎮(zhèn)企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)暫行辦法》。包括農(nóng)民工在內(nèi)的參加城鎮(zhèn)企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)的所有人員，其基本養(yǎng)老保險(xiǎn)關(guān)系可在跨省就業(yè)時(shí)隨同轉(zhuǎn)移；在轉(zhuǎn)移個(gè)人賬戶儲(chǔ)存額的同時(shí)，還轉(zhuǎn)移部分單位繳費(fèi)；參保人員在各地的繳費(fèi)年限合并計(jì)算，個(gè)人賬戶儲(chǔ)存額累計(jì)計(jì)算，對(duì)農(nóng)民工一視同仁。這一政策中仍然存在幾個(gè)問題：第一，《辦法》中強(qiáng)調(diào)基本養(yǎng)老關(guān)系可在跨省就業(yè)時(shí)隨同轉(zhuǎn)移，忽略了一部分群體就是那些在企業(yè)工作繳納養(yǎng)老保險(xiǎn)后失業(yè)或從事個(gè)體經(jīng)營的城市職工，他們既不能像農(nóng)民工一樣退保，也沒有接續(xù)繳費(fèi)的單位，在自我繳費(fèi)后，原有的繳費(fèi)不能和自我繳費(fèi)合并。第二，《辦法》中指出在轉(zhuǎn)移個(gè)人賬戶存儲(chǔ)額的同時(shí)，還轉(zhuǎn)移部分單位繳費(fèi)。這說明單位繳費(fèi)不能全額轉(zhuǎn)移。這樣依然會(huì)造成參保人員的賬戶損失，那些選擇異地養(yǎng)老人員養(yǎng)老金水平會(huì)異于原來的養(yǎng)老地水平。

2．異地養(yǎng)老中的醫(yī)療保險(xiǎn)問題

農(nóng)民難以享受到與城市居民大致同等的公共衛(wèi)生與基本醫(yī)療服務(wù)。從總量上看，城鄉(xiāng)差距突出表現(xiàn)在：占全國70%的農(nóng)業(yè)人口，僅享受了23%的衛(wèi)生資源。從人均水平看，城市人均衛(wèi)生費(fèi)用為農(nóng)村的3.53倍。農(nóng)村基層醫(yī)療技術(shù)水平低，民族地區(qū)、貧困地區(qū)和絕大多數(shù)縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)設(shè)備陳舊、技術(shù)落后。農(nóng)村衛(wèi)生人員狀況也堪憂，40%和88%的鄉(xiāng)、村兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)生未取得執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師資格。由于缺醫(yī)少藥，服務(wù)水平不高，致使60%的農(nóng)村居民不得不舍近求遠(yuǎn)到縣以上醫(yī)院就診，增加了看病成本。中國社會(huì)科學(xué)院社會(huì)學(xué)所進(jìn)行了一次“社會(huì)和諧穩(wěn)定問題”全國抽樣調(diào)查，此次調(diào)查覆蓋全國28個(gè)省（自治區(qū)、直轄市）130個(gè)縣（市、區(qū)）。在調(diào)查的17個(gè)社會(huì)問題中，“看病難、看病貴”排列第一①。

選擇異地養(yǎng)老期中更大的制度障礙來自于醫(yī)療保險(xiǎn)，我國的醫(yī)療保險(xiǎn)跨統(tǒng)籌區(qū)域異地就醫(yī)管理框架和協(xié)調(diào)機(jī)制的缺失，參保人員須墊付所有醫(yī)療費(fèi)用，再返回參保地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷。參保人報(bào)銷等待時(shí)間長、個(gè)人負(fù)擔(dān)過重、結(jié)算手續(xù)復(fù)雜繁瑣。大部分省市的規(guī)定是，職工一般在本地享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，對(duì)于在工作出差途中在異地發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，需要職工回到本地向社保主管部門提供有關(guān)憑證，才能報(bào)銷在異地產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用；而如果職工主動(dòng)提出需要到異地就診，則需要本地衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和社保主管部門批準(zhǔn)，才能獲得醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷。這就造成了兩個(gè)問題，一是職工為報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用需要往返奔波于不同地區(qū)，相當(dāng)不便，對(duì)于住院職工尤其如此；二是申請(qǐng)到異地就診有一定難度，因?yàn)椴煌貐^(qū)的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間存在互相認(rèn)可的問題，職工在報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用時(shí)也有一定的困難。期間還存在著在異地病重的老人無法回到原居住地就醫(yī)，或者回到原居住地?zé)o法得到照顧的老人?，F(xiàn)行政策考慮到退休人員是低收入、高醫(yī)療消費(fèi)的人群，對(duì)其采取個(gè)人賬戶高比例劃入的醫(yī)療照顧政策，但實(shí)際效果如何，值得進(jìn)一步探討：一是個(gè)人賬戶的劃入比例主要考慮的是年齡因素，而沒有考慮要對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行照顧政策的初始原因，即高患病和低收入因素，而是以退休為主線，在退休人員中進(jìn)行了平均分配，造成有病時(shí)，退休人員個(gè)人賬戶的錢解決不了問題，沒病時(shí)，個(gè)人賬戶的錢沉淀積累。個(gè)人賬戶原來設(shè)計(jì)的縱向調(diào)劑功能在退休人員群體中發(fā)揮不了作用，更無法達(dá)到設(shè)計(jì)目的?！傲⒎ê笠獔?zhí)法，還要社會(huì)行為去配合。不是立法就能把問題解決了②?！?/p>

3．異地養(yǎng)老的其他其他情況

“異地養(yǎng)老”的老人還常常遇到應(yīng)享受的福利卻難享受的情況。在每個(gè)城市，老人都有一些特別的福利，譬如公園等場(chǎng)所向老人免費(fèi)開放以及免費(fèi)乘坐公交車輛等等。然而，通常這些福利只有本地老人才能享受，這對(duì)“異地養(yǎng)老”的老人來說是有失公平的。

四、異地養(yǎng)老社會(huì)保障對(duì)策分析

1．建立全國統(tǒng)籌，避免政策碎片化

《城鎮(zhèn)企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)暫行辦法》實(shí)際上還是在原有的制度框架內(nèi)的權(quán)益之策，不能從根本上解決社會(huì)保障的轉(zhuǎn)移問題，只有盡快建立全國統(tǒng)籌，才能避免政策的碎片化。建立全國統(tǒng)籌要解決幾方面的問題：一、參保人的參保繳費(fèi)記錄必須是清晰的，無論記錄格式是紙質(zhì)的還是電子的，全國要統(tǒng)一，否則就沒有辦法在全國流動(dòng)。二、需要重新設(shè)計(jì)一些轉(zhuǎn)出賬戶和轉(zhuǎn)入賬戶，以保證資金在轉(zhuǎn)移過程中的安全和準(zhǔn)確。三、需要完善的就是在轉(zhuǎn)移之后，必須保證參保人在最后領(lǐng)取待遇的時(shí)候，能夠把他在各地就業(yè)積累的養(yǎng)老保險(xiǎn)權(quán)益累計(jì)計(jì)算。

2．加強(qiáng)醫(yī)療保障服務(wù)的均等化，推進(jìn)醫(yī)療制度改革

首先從源頭上提高社會(huì)保險(xiǎn)繳費(fèi)的統(tǒng)籌層次。如果能夠?qū)崿F(xiàn)全國統(tǒng)籌，統(tǒng)一費(fèi)率、統(tǒng)一待遇支付，老年人異地就醫(yī)的制度障礙就會(huì)不攻自破。

其次、在屬地管理體制下，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)信息化建設(shè)。通過信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)信息的全國聯(lián)網(wǎng)，將醫(yī)?？ǖ膫€(gè)人信息在醫(yī)療信息平臺(tái)進(jìn)行處理，使得老年人異地就醫(yī)就像到商業(yè)銀行存取款一樣方便、快捷。海南、山西、黑龍江、廣東、廣西、貴州等六省區(qū)8日在此間舉行異地就醫(yī)結(jié)算合作協(xié)議簽約儀式。

再次、建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)互認(rèn)制度；建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員異地就醫(yī)服務(wù)協(xié)管制度；采取委托對(duì)方醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算的方式，建立異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算制度。

最后、加快農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生措施建設(shè)。隨著工業(yè)化，城市化進(jìn)程的加速發(fā)展，選擇異地養(yǎng)老的人群有逐年遞增的趨勢(shì)，然而醫(yī)療衛(wèi)生水平不均衡性是異地養(yǎng)老遇到的最大的障礙，老年是醫(yī)療服務(wù)高需求人群，醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施是老年人選擇居住地的重要因素之一，建立公平老年人的社會(huì)服務(wù)體系，尤其是醫(yī)療服務(wù)體系。我國2003年和2007年起先后試點(diǎn)實(shí)施的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（本文簡稱“新農(nóng)合”）和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度（本文簡稱“城居醫(yī)?！保?，標(biāo)志著我國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)現(xiàn)了制度層面的全覆蓋。但是這兩項(xiàng)制度仍然是按人群劃分的，而且這種劃分延續(xù)我國城鄉(xiāng)二元的體制的。無論怎么發(fā)展都會(huì)造成城鄉(xiāng)的醫(yī)療衛(wèi)生水平的差異化，因而解決老年人異地就醫(yī)問題一定要與醫(yī)療保障制度的工農(nóng)一體化、城鄉(xiāng)一體化聯(lián)系在一起，不能就事論事，試圖在現(xiàn)有的制度框架內(nèi)尋求解決問題的答案，最終造成制度的“碎片化”。

另外加速城市化進(jìn)程，必須從根本上改變與“單位制”相適應(yīng)的社會(huì)保障制度，代之以與社會(huì)服務(wù)相適應(yīng)的“社區(qū)”主導(dǎo)型的社會(huì)保障制度?！爱惖仞B(yǎng)老”是一個(gè)復(fù)雜的社會(huì)工程，不僅包括為老人提供集中養(yǎng)老的居住環(huán)境，還包括一系列的配套服務(wù)，如老年人保險(xiǎn)、房產(chǎn)轉(zhuǎn)讓抵押、養(yǎng)老信息中介等。有關(guān)部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)這些養(yǎng)老問題的政策研究，切實(shí)簡化“異地養(yǎng)老”的辦理手續(xù)，讓更多“異地養(yǎng)老”的老人晚年生活更幸福、更快樂。

注釋：

①關(guān)于縮小城鄉(xiāng)公共衛(wèi)生服務(wù)差距的思考.來源:人民網(wǎng).2009.11.26.

②老年人渴望醫(yī)療保障實(shí)現(xiàn)"一卡通".來源:中國老年網(wǎng).2009.7.16.

參考文獻(xiàn)：

[1]馬蘭翠.完善社會(huì)保障體系的建議.經(jīng)濟(jì)研究參考.2001(23).

篇10

關(guān)鍵詞:農(nóng)民工;異地結(jié)算;醫(yī)療保險(xiǎn)

國家相關(guān)部門為盡快解決農(nóng)民工群體的醫(yī)療保障問題，出臺(tái)和制定了一系列政策措施。截止到2017年底，國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)已經(jīng)覆蓋全國所有統(tǒng)籌地區(qū)及所有省級(jí)平臺(tái)，約有8499家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠?qū)崿F(xiàn)跨省聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)鏈接入網(wǎng)的占比高達(dá)90%以上。據(jù)數(shù)據(jù)顯示，2018年上半年實(shí)現(xiàn)跨省異地就醫(yī)結(jié)算人次45．1萬，是2017年全年的3．1倍;醫(yī)療費(fèi)用112億元，是2017年全年的2．9倍;基金支付64．7億元，是2017年全年的2．9倍。

一、研究異地就醫(yī)結(jié)算問題的必要性

(一)農(nóng)民工規(guī)模逐年增加我國農(nóng)民工規(guī)模在近5年內(nèi)持續(xù)增加，外出和本地農(nóng)民工數(shù)量穩(wěn)步增長。據(jù)2017年農(nóng)民工監(jiān)測(cè)調(diào)查報(bào)告顯示，2017年農(nóng)民工總量達(dá)2．8億人，比2016年增加481萬人。在農(nóng)民工總量中，外出農(nóng)民工約1．7億人，增長1．5%，而本地農(nóng)民工約1．1億人，增長2．0%。從外出農(nóng)民工總量來看，省內(nèi)流動(dòng)農(nóng)民工9510萬人，比跨省流動(dòng)農(nóng)民工多1835萬人。從地域分布來看，東部地區(qū)農(nóng)民工省內(nèi)流動(dòng)占比高達(dá)82．5%，中西部地區(qū)農(nóng)民工省內(nèi)流動(dòng)占比分別為38．7%和49．0%，而東北地區(qū)農(nóng)民工省內(nèi)流動(dòng)占比較高，為76．4%。這表明農(nóng)民工流動(dòng)趨勢(shì)已成常態(tài)化，且中西部農(nóng)民工多數(shù)選擇出省務(wù)工，而東部和東北地區(qū)農(nóng)民工由于本省經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較高多偏向省內(nèi)務(wù)工。從現(xiàn)實(shí)情況看，農(nóng)民工若參加職工醫(yī)保不僅增加企業(yè)用工成本，而且個(gè)人還需交納更高的參保費(fèi)用;若參加就業(yè)地城鄉(xiāng)醫(yī)保，則又考慮自身未來仍有回鄉(xiāng)的可能性。因此，大部分農(nóng)民工選擇戶籍地參保，這就導(dǎo)致農(nóng)民工對(duì)異地就醫(yī)結(jié)算存在剛性需求。

(二)各地異地就醫(yī)實(shí)施情況為了配合中央層面完成異地就醫(yī)結(jié)算工作部署，各省市紛紛進(jìn)行了積極推進(jìn)。2014年10月，四川省正式實(shí)行省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，緊接著在2016年底實(shí)現(xiàn)跨省異地住院直接結(jié)算［1］;2017年2月，北京市接入國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng);截止2017年5月，河北全省所有統(tǒng)籌區(qū)已全部完成接入;截止到2017年8月，人口流動(dòng)大省河南省完成所有統(tǒng)籌區(qū)接入國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)，分別有145家和91家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)省內(nèi)和跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算?？偟膩碚f，全國大部分省份基本實(shí)現(xiàn)了省域范圍內(nèi)的異地就醫(yī)即時(shí)兌現(xiàn)，跨省聯(lián)網(wǎng)結(jié)算工作也相繼完成。

二、農(nóng)民工異地就醫(yī)結(jié)算面臨的困境

(一)就醫(yī)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金回籠壓力大及時(shí)充足的墊付款補(bǔ)償是保證農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)實(shí)現(xiàn)直接結(jié)算的重要資金來源，也是確保就醫(yī)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受異地患者的基本前提。目前按照異地結(jié)算的工作要求，農(nóng)民工在異地進(jìn)行就醫(yī)時(shí)，個(gè)人僅需支付報(bào)銷范圍之外的費(fèi)用，在報(bào)銷范圍內(nèi)的費(fèi)用由就醫(yī)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?；鹣刃袎|付，再由農(nóng)民工參合地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)商定期匯款給就醫(yī)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)。這一結(jié)算機(jī)制給農(nóng)民工帶來便利的同時(shí)，也造成就醫(yī)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金回籠周期長、壓力大，醫(yī)保基金風(fēng)險(xiǎn)加劇等問題。參合地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)需要向醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償墊付款，由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)眾多且不具有上下層級(jí)關(guān)系，回款資金到位周期較長現(xiàn)象普遍存在。另外，隨著農(nóng)民工跨統(tǒng)籌區(qū)流動(dòng)規(guī)模的增加，沿海經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)以及各省份經(jīng)濟(jì)實(shí)力強(qiáng)的地區(qū)會(huì)因農(nóng)民工的不斷涌入而出現(xiàn)醫(yī)?；鹑氩环蟪龅臓顩r，長此以往，醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金缺口風(fēng)險(xiǎn)越來越大。

(二)異地監(jiān)管缺失監(jiān)管缺失是阻礙異地就醫(yī)結(jié)算工作保持持續(xù)性和穩(wěn)定性的重要因素。當(dāng)前，我國醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次相對(duì)較低，異地結(jié)算引起醫(yī)?；鸬目绲貐^(qū)、跨項(xiàng)目流動(dòng)，造成參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、就醫(yī)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)、各統(tǒng)籌區(qū)政府、參保農(nóng)民工等主體之間的利益沖突。由于目前我國針對(duì)上述主體的監(jiān)督和約束機(jī)制缺失，導(dǎo)致異地就醫(yī)監(jiān)管嚴(yán)重缺失，引發(fā)一系列問題。其一是就醫(yī)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為方面。一些不符合規(guī)范的中小醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員為獲得更大利益，往往誘導(dǎo)參合患者醫(yī)療需求，或出于醫(yī)療設(shè)備不同等，要求轉(zhuǎn)診患者重復(fù)檢查，加劇參合農(nóng)民工醫(yī)療負(fù)擔(dān)。更有甚者伙同其他人員，醫(yī)患合謀騙取醫(yī)?；?。其二是參合農(nóng)民工就醫(yī)行為缺乏監(jiān)管。部分參保人員利用醫(yī)保信息未完全聯(lián)網(wǎng)和身份核查難度大等制度空缺，重復(fù)參保騙取醫(yī)保基金現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，造成醫(yī)?；鸬牧魇Ш屠速M(fèi)。據(jù)相關(guān)部門統(tǒng)計(jì)，成都和天津分別有多達(dá)45萬和27萬人重復(fù)參保［2］。

(三)農(nóng)民工對(duì)政策程序缺乏了解農(nóng)民工若要享受異地直接結(jié)算便利，免去來回往返費(fèi)用和減少誤工成本，對(duì)當(dāng)前的醫(yī)保結(jié)算政策的了解與熟悉則是十分必要的。據(jù)悉，全國聯(lián)網(wǎng)結(jié)算于2017年8月完成全部統(tǒng)籌區(qū)入網(wǎng)。由此可見，全國異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)報(bào)系統(tǒng)自啟動(dòng)到最終納入全部統(tǒng)籌地區(qū)所用時(shí)間非常短。而農(nóng)民工由于自身知識(shí)水平有限，信息獲取渠道和來源相對(duì)單一，且身邊若無熟人親身經(jīng)歷異地就醫(yī)直接結(jié)算流程，就會(huì)對(duì)當(dāng)前的政策程序知之甚少。對(duì)于當(dāng)前的跨省異地就醫(yī)的3個(gè)條件:先備案、選定點(diǎn)、持卡就醫(yī)，農(nóng)民工更是不夠了解。因此導(dǎo)致農(nóng)民工未能充分享受異地直接結(jié)算權(quán)益的主要原因是跨省就醫(yī)前未備案和辦理入院登記時(shí)未使用社會(huì)保障卡。此外，大部分省份急于推進(jìn)省級(jí)異地就醫(yī)平臺(tái)建設(shè)，疏于對(duì)當(dāng)前的結(jié)算報(bào)銷政策加以宣傳，也是造成農(nóng)民工了解較少的重要原因。據(jù)國務(wù)院第十六督查組在河南省內(nèi)黃縣調(diào)查可知，大部分村民因不了解社?？üδ?，因而外出務(wù)工時(shí)無法享受跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算便利。

三、完善農(nóng)民工異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算的政策建議

(一)建立完善的資金補(bǔ)償機(jī)制為提高參合地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和就醫(yī)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙方的醫(yī)保基金風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)能力、切實(shí)服務(wù)好農(nóng)民工群體異地就醫(yī)結(jié)算便利性，建立完善的資金補(bǔ)償機(jī)制應(yīng)是首要考慮的問題。一是構(gòu)建異地結(jié)算專項(xiàng)基金。以省為單位成立醫(yī)?；鸸芾頇C(jī)構(gòu)，各省分別按地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展情況和醫(yī)?；鹗罩в嘞虻丶?jí)市預(yù)先提留部分醫(yī)保基金，構(gòu)建異地結(jié)算專項(xiàng)基金，統(tǒng)籌使用，統(tǒng)一管理。各省依據(jù)本省農(nóng)民工流向，即省內(nèi)流動(dòng)還是省外流動(dòng)，從醫(yī)?；鹬刑崛∠鄳?yīng)比例，直接預(yù)付給省內(nèi)或省外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以此減輕就醫(yī)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊資壓力。河南省已經(jīng)成立省級(jí)跨省異地就醫(yī)財(cái)政專戶，截止到2017年8月，已向28個(gè)省份撥付預(yù)付金2975萬元。二是構(gòu)建墊付款硬性回?fù)苤贫?。未能及時(shí)構(gòu)建異地結(jié)算專項(xiàng)基金的省份，要與就醫(yī)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)溝通協(xié)商，制定規(guī)范的墊付款匯款期間、方式等，以此保證資金補(bǔ)償及時(shí)到位。