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篇1

【關(guān)鍵詞】標(biāo)準(zhǔn)通道;經(jīng)皮腎鏡取石術(shù);腎鹿角形結(jié)石

【中圖分類號(hào)】R699 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1008-6455（2012）02-0454-01

鹿角形結(jié)石在本地區(qū)較為常見(jiàn)，我院2010年間開(kāi)展經(jīng)皮腎取石術(shù)（PCNL）165例，鹿角形結(jié)石占27%（46/165），傳統(tǒng)開(kāi)放性手術(shù)創(chuàng)傷大、殘留結(jié)石發(fā)生率高，逐漸被PCNL術(shù)所代替，我們采用標(biāo)準(zhǔn)通道的PCNL術(shù)治療46例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 術(shù)組46例，50側(cè)，男30例（32側(cè)），女16例（18側(cè)）。年齡17-65歲，平均42歲。單側(cè)42例，雙側(cè)4例。主體結(jié)石2.5～7cm。46例中有開(kāi)放性手術(shù)史9例，B超顯示重度積水20例，無(wú)積水18例，腎功能不全4例，中段尿培養(yǎng)陽(yáng)性10例。均作B超、KUB、IVU及CT檢查。

1.2手術(shù)方法 連續(xù)硬膜外麻醉或全麻下，取截石位，逆行插入F5輸尿管導(dǎo)管于患側(cè)，人工腎積水，留置導(dǎo)尿管后改俯臥位，上腹墊一小枕，B超定位，穿刺點(diǎn)位于11肋間或12肋緣下、腋后線與肩胛下角線之間，18G穿刺針在B超引導(dǎo)下進(jìn)入集合系統(tǒng)，置入導(dǎo)絲，筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張至16F，置入薄皮鞘，用輸尿管鏡觀察，確定位置后，用套疊式金屬擴(kuò)張器置入，撤出薄皮鞘，逐層擴(kuò)至 21F，推入24F金屬鏡鞘，插入F10.5腎鏡，觀察尋找結(jié)石。采用瑞士EMS三代氣壓彈道碎石聯(lián)合超聲碎石清石系統(tǒng)。對(duì)較硬較大的結(jié)石先用氣壓彈道碎石將其擊碎，再用超聲碎石系統(tǒng)將結(jié)石粉碎并清除，或用三爪鉗從金屬鞘夾出較大結(jié)石；對(duì)硬度較小的感染性結(jié)石和尿酸結(jié)石直接用超聲碎石清石吸出；對(duì)腎鏡不能進(jìn)入的腎盞，更換F8/9.5輸尿管鏡行氣壓彈道碎石，對(duì)兩鏡均不能進(jìn)入的腎盞結(jié)石，另建立輔助微通道F16進(jìn)行碎石清石。反復(fù)檢查各腎盞后，直視下置雙J管，留置F16腎造瘺管。術(shù)后3～5天復(fù)查KUB，若結(jié)石≤4mm為一期治療成功。

2 結(jié)果

本組46例（50側(cè)），一期結(jié)石取凈率82%（41/50），其中標(biāo)準(zhǔn)單通道36例，標(biāo)準(zhǔn)通道輔助微通道配合取石5例。二次結(jié)石取凈率92%（46/50），其中腎功能不全及腎積膿引流后二期取石3例，殘留結(jié)石二期取石2例，梗阻解除率100%。二次手術(shù)后殘留結(jié)石0.5～1.5cm 4例，配合體外沖擊波碎石或定期觀察治療。術(shù)后輸血1例，無(wú)胸膜損傷、血?dú)庑亍⒏骨慌K器損傷、感染性休克等并發(fā)癥。

3 討論

鹿角形結(jié)石是指充滿腎盂和至少1個(gè)腎盞的結(jié)石，有部分型和完全型兩類，容易引起腎臟的損害，有潛在的腎內(nèi)感染和癌變可能，對(duì)其應(yīng)采取積極的治療，2007年中國(guó)泌尿外科疾病診斷指南推薦首選經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）[1]。傳統(tǒng)PCNL采用大通道24F至32F，術(shù)中視野廣，取石快，時(shí)間短，但腎臟損傷與出血風(fēng)險(xiǎn)高。國(guó)內(nèi)具有中國(guó)特色的微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（mPCNL），擴(kuò)張通道僅至16F，采用外徑9.5F輸尿管鏡，創(chuàng)傷、出血明顯小于大通道，但對(duì)大結(jié)石而言，往往要建立多通道[2]，有限的操作鞘增加了手術(shù)時(shí)間。24F通常稱為標(biāo)準(zhǔn)通道，使用新式的F10.5腎鏡，傳承了傳統(tǒng)的大通道，也吸收了微通道的優(yōu)點(diǎn)，結(jié)合氣壓超聲碎石，在治療鹿角形結(jié)石時(shí)具有清石快、出血少的優(yōu)點(diǎn)。

合適的穿刺點(diǎn)、準(zhǔn)確的定位建立經(jīng)皮腎通道是手術(shù)成功的前提條件。B超定位既方便又無(wú)x線的損害，不僅可以清晰顯示腎盂、腎盞的形態(tài)、位置及結(jié)石大小，還可以準(zhǔn)確定位穿刺方向和深度，防止穿刺及擴(kuò)張時(shí)引起的副損傷。B超探頭與穿刺針的角度配合要有專門的訓(xùn)練，固定支架穿刺的使用往往不能達(dá)到隨心所欲和最短通道的要求。在標(biāo)準(zhǔn)通道的建立過(guò)程中我們體會(huì)：①由于鹿角形結(jié)石常嵌頓于腎盂處，雖然已建立了人工腎積水，穿刺針不會(huì)出現(xiàn)明顯“尿液”流出，要盡可能在背側(cè)中后組盞無(wú)血管區(qū)穿刺，可以兼顧上、下盞及進(jìn)入輸尿管上段，在不影響碎石的前提下，選擇較薄有積水的腎盞建立通道，可提高穿刺成功率、減少出血。②特別注意的是在完全性鹿角形結(jié)石又無(wú)積水的病例，腎盂、腎盞空間狹小，穿刺針進(jìn)入設(shè)計(jì)的位置后，通常無(wú)“尿液”，導(dǎo)絲置入后不穩(wěn)定，只有通過(guò)超聲探測(cè)、手感、空針抽吸等方法來(lái)確定，在擴(kuò)張時(shí)固定好導(dǎo)絲，避免將其拖出或推脫，丟失通道的建立。③二步法建立通道，可減少腎實(shí)質(zhì)的損害，在筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)至16F后，置入輸尿管鏡觀察，調(diào)整薄皮鞘的位置、深度、方向后，置入套疊式金屬擴(kuò)張器，逐層擴(kuò)至21F，推入24F金屬鞘，遇到阻力時(shí)不強(qiáng)求一次性置入，只要導(dǎo)絲不脫出腎盞，直視下進(jìn)入腎內(nèi)較安全。

碎石中EMS三代碎石機(jī)具有氣壓彈道碎石和超聲碎石兩種功能,低壓操作的特點(diǎn)，兩種碎石功能交替使用，能降低灌注壓和殘留的細(xì)小結(jié)石，縮短手術(shù)時(shí)間。腎盂輸尿管結(jié)石盡可能最后處理，防止結(jié)石滑入輸尿管，增加不必要在操作。金屬鞘無(wú)可塑性，強(qiáng)行擺動(dòng)或擺動(dòng)幅度過(guò)大時(shí)，容易造成腎組織的損傷，特別是腎積水較重者要防止腎盞間撕裂，否則易引起出血且止血較為困難，表現(xiàn)在術(shù)中視野模糊，腎鏡鞘恢復(fù)原位后視野轉(zhuǎn)清，此時(shí)仍有殘留結(jié)石，可更換輸尿管鏡尋找，或需要另建立微通道取石。術(shù)中腎積水不明顯，標(biāo)準(zhǔn)單通道就能清除較大的結(jié)石，而積水重的腎臟，由于空間大、結(jié)石易移位，也易殘留，內(nèi)鏡不能達(dá)到腎盞另建立通道也是明智的選擇。殘留結(jié)石多見(jiàn)①原通道與結(jié)石部位夾角小于90度。②存在與原通道平行的中盞結(jié)石。② 盞、組并發(fā)結(jié)石，積水重且盞口狹窄或閉鎖等。

雖然PCNL是一種微創(chuàng)手術(shù)，在沒(méi)有完全掌握超聲掃描及通道擴(kuò)張的操作技巧時(shí)，仍然可出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。出血多見(jiàn)于通道擴(kuò)張時(shí)，腎鏡過(guò)度擺動(dòng)，術(shù)后感染及假性動(dòng)脈瘤等?？赏ㄟ^(guò)夾管.及時(shí)停此操作.氣囊壓迫及動(dòng)脈栓塞等治療，療效肯定。向松濤等報(bào)道PCNL術(shù)后尿膿毒血癥休克發(fā)生率低，但死亡率高（3）。尤其對(duì)于鹿角型結(jié)石并發(fā)感染患者，術(shù)前常因缺少尿路癥狀，難以獲得結(jié)石菌特性，術(shù)后延誤診斷，易發(fā)展為嚴(yán)重的尿膿毒血癥致休克死亡。采取縮短手術(shù)時(shí)間，減少?zèng)_洗液外滲，標(biāo)準(zhǔn)通道負(fù)壓碎石清石系統(tǒng)等措施，對(duì)降低其發(fā)病率有積極重要的作用。

參考文獻(xiàn)：

[1] 那彥群主編.2007版中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：265～280.