導語：如何才能寫好一篇外科重癥醫(yī)學，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公文云整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

【中圖分類號】G623.5 【文獻標識碼】A 【文章編號】1005-6009（2015）25-0072-01

在小學數(shù)學教學中，我們正在講解知識時，往往會遭遇思維活躍的學生出乎我們意料的質(zhì)疑：

例1：一位教師教學蘇教版三下《認識一個整體的幾分之一》一課時，安排了復分之一的環(huán)節(jié)，講到“兩只小猴平均分一個桃，每只小猴分得這個桃的幾分之幾”時，一個學生突然舉手：“老師，我分過桃，一個桃沒法平均分，中間的桃核根本就分不下來?！崩蠋煙o言以對，趕忙打圓場：“同學們，今天我們認識的是‘平均分’的‘分’，不是生活中‘分東西’的‘分’。”……

例2：一位教師教學蘇教版四下《認識梯形》一課時，組織學生找生活中的梯形，一個學生站起來說：“汽車的前蓋板是梯形。”一石激起千層浪，有的學生說不是，有的學生說是，因為上面一條邊長，下面一條邊短，另外兩條邊是斜著的。教師頓時手足無措，只好隨意應(yīng)付了一句：“到底是不是梯形呢？請大家下課后找輛汽車好好看看。”……

例3：一位教師教學蘇教版四下《認識三角形》一課時，安排了一個讓學生對比拉伸三角形與平行四邊形教具的環(huán)節(jié)，以幫助學生進一步感知三角形具有穩(wěn)定性。誰知一個學生對此表示質(zhì)疑：“平行四邊形的四條邊用鐵條焊接后也拉不動，所以也具有穩(wěn)定性?！币粫r，學生竊竊私語，教師也不知道該如何來應(yīng)答……

大多數(shù)情況下，學生未必敢在課堂上直言，而是表現(xiàn)為教師精彩設(shè)問下的一些出人意料的小聲嘟囔。那么，在數(shù)學課堂中，應(yīng)該如何來回應(yīng)這些教師意料之外的質(zhì)疑聲呢？

1.結(jié)合預設(shè)，合理選擇素材。

教師在備課時應(yīng)有充分的準備，盡量貼合學生的認知特點和思維水平合理地選取教學素材，以避免對學生的正常認知活動產(chǎn)生不必要的負面影響。上述例1中，教師可以選取分蛋糕、分月餅、分紙片、分圖形等一些學生生活中常見的素材組織教學，這樣就不會喚起學生的沖突感，從而也就不會使他們產(chǎn)生這種不必要的意外質(zhì)疑聲了。

2.圍繞本質(zhì)，科學給予解釋。

每一個數(shù)學概念都有著嚴謹而準確的文字描述，每一個概念的內(nèi)涵與外延都有著嚴格的科學界定，我們可以圍繞相關(guān)概念的本質(zhì)特征對學生的質(zhì)疑給出科學、合理的解釋。上述例2中，我們只要說明梯形是一個平面圖形，而汽車的前蓋板不是一個平面，學生自然就清楚汽車的前蓋板不是梯形了。

3.針對質(zhì)疑，引發(fā)學生辨析。

當我們在課堂上遭遇學生的意外質(zhì)疑時，有時可以把問題拋給學生，組織學生針對同學的質(zhì)疑進行辨析。上述例3中，有學生認為平行四邊形的四條邊用鐵條焊接后也無法拉得動，因此也具有穩(wěn)定性。我們就可以組織學生辨一辨：他的認識哪些是正確的？哪些是錯誤的？只要我們結(jié)合學生的辨析過程，適時地提出來：“三角形的穩(wěn)定性是指三條邊的長度確定后，三角形的形狀不可改變。而平行四邊形四條邊的長度確定后可以變換成很多不同的形狀，因此具有形狀的不穩(wěn)定性?！睂W生自然就明白其中的道理了。

4.擱置爭議，引導自主驗證。

篇2

臨床實踐對于醫(yī)學生來講，是將來進入臨床工作的必經(jīng)之路，通過臨床實踐，將理論付諸于實踐，并進行融會貫通，從而培養(yǎng)科學、規(guī)范的臨床思維能力。臨床教學是培養(yǎng)醫(yī)學生進行角色轉(zhuǎn)變的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，通過教學能提高醫(yī)學生的知識儲備，為日后的工作奠定良好基礎(chǔ)。但傳統(tǒng)的以臨床經(jīng)驗及醫(yī)學理論為主的教學模式已經(jīng)不能適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展，探索新型的、科學的的教學實踐模式刻不容緩。近年來，循證醫(yī)學理念在臨床上迅速興起，其對于指導臨床實踐和教學發(fā)揮了重要的作用，是我國培養(yǎng)高素質(zhì)醫(yī)學人才的有效方法。為了探究循證醫(yī)學在外科臨床實踐及教學中的應(yīng)用效果，本文進行了系統(tǒng)的研究，現(xiàn)闡述如下。

1循證醫(yī)學的概述

循證醫(yī)學（EBM）又稱實證醫(yī)學或證據(jù)醫(yī)學，本意是指遵循證據(jù)的醫(yī)學，其核心思想為在現(xiàn)有的、科學的臨床研究證據(jù)及個人臨床經(jīng)驗的基礎(chǔ)上對臨床疾病進行決策。在20世紀70年代，英國研究者首次對循證醫(yī)學進行了闡述，提出制定臨床診療措施應(yīng)依據(jù)大量的隨機對照試驗，對不同地區(qū)的研究結(jié)果進行綜合評價，進而指導臨床實踐。其后加拿大研究者對循證醫(yī)學概念進行了概括，循證醫(yī)學是指慎重、明智、準確的應(yīng)用現(xiàn)有的最好的臨床研究數(shù)據(jù)，在充分結(jié)合醫(yī)生的專業(yè)技能及臨床經(jīng)驗，以及患者的個人價值和愿望的基礎(chǔ)上為患者制定臨床診療方案[3]。循證醫(yī)學與傳統(tǒng)醫(yī)學具有較大區(qū)別，傳統(tǒng)醫(yī)學在診治患者時更加注重臨床資料、臨床經(jīng)驗及相關(guān)的臨床知識，而循證醫(yī)學是在其基礎(chǔ)上強調(diào)科學研究證據(jù)的重要性，其更加科學、規(guī)范及合理。隨著循證醫(yī)學概念的不斷發(fā)展，其已在臨床得到了越來越廣泛的應(yīng)用。

2循證醫(yī)學在外科臨床實踐中的作用

在傳統(tǒng)臨床醫(yī)學教育中，醫(yī)生在診治患者時更加注重個人的臨床經(jīng)驗，并在教科書、研究文獻及高年資醫(yī)師的指導下對患者進行處理，導致了某些真正行之有效的方法不能被普及。循證醫(yī)學是對傳統(tǒng)醫(yī)學教育模式的改革，它要求醫(yī)生以臨床最新科學證據(jù)為指導，在充分結(jié)合患者意愿及醫(yī)師經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，謹慎、科學、明智的為患者制定臨床診療方案。要想真正將循證醫(yī)學應(yīng)用到外科臨床實踐中，應(yīng)注意遵循以下幾點原則：①通過詳細、全面的檢查發(fā)現(xiàn)問題、提出問題及確立問題。②為了解決確定的問題，對相關(guān)證據(jù)進行搜集及系統(tǒng)性評價。③依據(jù)收集的循證醫(yī)學證據(jù)，對制定的臨床診斷及治療措施進行不斷調(diào)整。④充分運用現(xiàn)有的循證醫(yī)學證據(jù)及新的臨床診療方案對臨床實踐進行指導。目前，在疾病的臨床治療方面，大樣本隨機對照試驗（RCT）及系統(tǒng)性評價方法已成為循證醫(yī)學判定某種治療方法有效的原則，根據(jù)大樣本觀察、對照組設(shè)立、隨機雙盲試驗等要求嚴格進行臨床研究，從而獲得科學、可靠、客觀的臨床結(jié)果。

3循證醫(yī)學在外科臨床教學中的作用

循證醫(yī)學建立的基礎(chǔ)為發(fā)現(xiàn)、提出及確定問題，其主要目標為解決問題。外科臨床教學更應(yīng)注重對實習醫(yī)師的啟發(fā)及指導，使其形成一定的臨床思維能力，為日后的臨床實踐工作奠定良好基礎(chǔ)。傳統(tǒng)的外科臨床教學模式過于單一與枯燥，實習醫(yī)師積極性不高，對問題的思考及解決能力較差，一味的灌輸式教育已經(jīng)不能適應(yīng)當前社會對高素質(zhì)醫(yī)學人才的要求。外科循證醫(yī)學的引入，能將問題導向模式進行應(yīng)用，通過問題的拋出，能激發(fā)實習醫(yī)師的好奇心和興趣，使其能夠針對問題進行積極的思考、研究與討論，并在教師的逐步引導下，分析、總結(jié)相關(guān)論點與證據(jù)，進而得出最為滿意的結(jié)果。通過這種教學方式，能轉(zhuǎn)化實習醫(yī)師的學習模式，使其更加科學、靈巧的掌握知識，并形成自身的、獨特的思考模式，為日后的外科臨床實踐打下夯實基礎(chǔ)。大量的臨床實踐研究結(jié)果表明，與傳統(tǒng)的灌輸式教學方法比較，以學生為主導、以患者為中心的外科循證醫(yī)學教學方法效果更好，學生對外科相關(guān)知識的掌握水平從原來的60%以下上升至90%以上，且患者的滿意程度從原來的85%上升至98%以上，極大的改善了診斷的可靠性和治療的有效性。

4結(jié)論

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關(guān)鍵詞：普外科；PBL教學；循證醫(yī)學；思維

目前，在國內(nèi)外臨床醫(yī)學專業(yè)的教學工作中，Problem-BasedLearning(PBL)作為美國Barrowa教授首創(chuàng)的一種教學模式，得到了國際醫(yī)學教育界的普遍認同。在我國PBL教學模式通常被直譯為“以問題為基礎(chǔ)的學習”，即讓醫(yī)學專業(yè)的學生在學習過程中，始終堅持發(fā)現(xiàn)、分析、解決問題的理念，進而逐漸掌握豐富的理論知識和臨床操作能力，更好地適應(yīng)實際工作對于高素質(zhì)、探索型醫(yī)學人才的需求。在普外科教學中，循證醫(yī)學思維是學生應(yīng)具備的基本素質(zhì)之一，而PBL教學模式的記憶深刻、啟發(fā)創(chuàng)新的作用則是不容忽視的。

1、普外科教學中PBL教學模式的實施

1.1 PBL教學模式的優(yōu)勢和不足

在普外科教學中應(yīng)用的PBL教學是一種以以問題為基礎(chǔ)的教學模式，與傳統(tǒng)的普外科帶教模式相比，PBL教學模式更具科學性、合理性，對于教學質(zhì)量的提高具有重要的作用。普外科教學中對于學生學習積極性和研究性的要求較高，PBL教學模式的應(yīng)用則客觀起到了促進學生分析問題、解決問題能力的積累和增長，并且有效鍛煉了學生在學習過程中的溝通、交流及協(xié)作能力。

雖然在普外科教學中應(yīng)用PBL教學模式具有較多的優(yōu)勢，但是作為醫(yī)學教育工作者仍要堅持客觀、公正的態(tài)度對其進行評價。根據(jù)我國高等醫(yī)學院?，F(xiàn)階段軟件及硬件設(shè)施的建設(shè)現(xiàn)狀，尚難以全面滿足教學工作的實際需要。同時，由于我國普外科教學中應(yīng)用PBL教學模式的時間相對較短，尚未形成科學、完整的教學理念和模式，難以保證學生在學習中獲得充足的學習時間。

1.2 PBL教學模式的具體實施過程

在普外科的實際教學工作中，教師在應(yīng)用PBL教學模式使首先要根據(jù)專業(yè)的特點合理進行教學內(nèi)容及課時的設(shè)置，課前及課堂上提出的研究性課題要符合學生的接受和理解能力。在提出相應(yīng)的討論問題之后，教師要引導學生通過網(wǎng)絡(luò)、參考期刊、文獻、資料等進行解答，并且加強學生之間的交流和互動。在經(jīng)過提出問題、分析問題等環(huán)節(jié)后，教師和學生一起進行課堂點評和討論，加深理學生的解和記憶，逐步達到鍛煉學生臨床思維能力和邏輯性的效果。

2、普外科PBL教學中培養(yǎng)學生循證醫(yī)學思維的策略

在普外科PBL教學中，循證醫(yī)學思維培養(yǎng)的重點就是要讓學生在不斷的發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題的過程中，進而提高學生處理和解決臨床實際問題的能力。在PBL教學模式中，教師要嚴格按照教學計劃進行具體教學工作，進而培養(yǎng)學生應(yīng)用循證醫(yī)學思維的習慣，并在臨床實踐中具備正確應(yīng)用循證醫(yī)學的思維。

2.1 提出臨床問題

隨著現(xiàn)代醫(yī)學科學的不斷創(chuàng)新和發(fā)展，普外科臨床中面臨的疾病日趨復雜，需要解決的臨床問題越來越多。普外科在讀學生作為未來的臨床主治醫(yī)師，教師在教學中要結(jié)合臨床資料和經(jīng)驗，引導學生主動發(fā)現(xiàn)普外科常見的疾病病因、診斷方法、治療手段、患者的經(jīng)濟情況及治療效果等方面的問題，并且通過自身的思索，尋求到較為理想的解決途徑和方法。 2.2 收集證據(jù)

PBL教學模式在普外科教學的應(yīng)用中，學生循證醫(yī)學思維培養(yǎng)的關(guān)鍵是通過自己的努力去尋求解決問題的證據(jù)，學生的循證醫(yī)學思維并不是完全建立在理論知識基礎(chǔ)之上的，更多的是要堅持尊重臨床實踐的具體需求。同時，在學生收集證據(jù)的過程中，教師要充分發(fā)揮引導作用，即對于學生收集的證據(jù)進行綜合評價與分析，使學生認識到證據(jù)的真實性、可靠性對于臨床實踐的重要性。

2.3 實施證據(jù)

普外科教學于臨床實踐是密不可分的，也是檢驗教學效果的重要標準。PBL教學模式應(yīng)用中，學校及教師要為學生提供較多的循證醫(yī)學訓練機會。普外科臨床實踐中應(yīng)以采取分組訓練為主的模式，各組學生在帶教教師的指導下，提出與普外科相關(guān)的臨床醫(yī)學問題，按照循證醫(yī)學的方法進行了查詢分析以及判斷，對照書本知識提出了自己的見解，通過循證醫(yī)學知識的訓練，使學生初步掌握了主動、積極、高效的臨床思維方法。

3、討論

在現(xiàn)代高等醫(yī)學院校的普外科教學工作中，PBL教學模式以臨床問題為基礎(chǔ)，并且堅持學生的主體地位，教師通過開展啟發(fā)式教育，從而達到激發(fā)學生學習動力，并引導學生自主進行學習的是一種培養(yǎng)方式。從醫(yī)學專業(yè)的教育角度而言，循證醫(yī)學作為一種先進、科學的思維方法，其強調(diào)以臨床知識和經(jīng)驗為基礎(chǔ)，以最佳證據(jù)為指導進行臨床實踐和醫(yī)學決策。在傳統(tǒng)的普外科帶教模式中，學生的思維模式被局限在一個相對狹小的空間內(nèi)，學生的主體地位難以得到足夠的重視，進而導致培養(yǎng)出的學生多具備較高的理論水平，但是循證醫(yī)學思維的發(fā)展難以令人滿意。

由此可見，在普外科PBL教學中，教師不但要具備豐富的臨床知識、嫻熟的護理技能和良好的語言表達能力，而且要注重對于學生循證醫(yī)學思維的重點培養(yǎng)，進而滿足現(xiàn)代高等醫(yī)學教育的實際需求。

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[關(guān)鍵詞] 死亡；比較；構(gòu)成比

新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學科自成立以來，應(yīng)用先進的診斷、監(jiān)護和治療設(shè)備與技術(shù)，通過訓練有素的醫(yī)護人員實施有效的干預措施，為重癥患者提供規(guī)范的、高質(zhì)量的生命支持，改善生存預后?，F(xiàn)對2007～2010年死亡病例進行分析。

1 資料與方法

1.1資料 收集新醫(yī)大一附院重癥醫(yī)學科2007～2010年病例資料。

1.2方法 以病案首頁為依據(jù)，疾病診斷、損傷與中毒外部原因分類均按《國際疾病分類》ICD-10標準進行。死亡疾病均按主要疾病即第一診斷統(tǒng)計，并發(fā)癥和伴發(fā)疾病未統(tǒng)計在內(nèi)。

1.3統(tǒng)計學分析 計數(shù)資料分析采用構(gòu)成比。

2 結(jié)果

2.1一般情況 2007年收治患者2119名，死亡138名（放棄治療和自動出院患者除外），總病死率6.51%，最大85歲，最小2天。2008年收治患者2858名，死亡143名，總病死率5.03%，最大85歲，最小9月。2009年收治患者2803名，死亡150名，總病死率5.35%，最大88歲，最小1歲。2010年收治患者3189名，死亡161名，總病死率5.05%，最大90歲，最小1歲。

2.2首診科室順位分布 2007年住院死亡患者首診科室順位前四位為神經(jīng)外科（46.39%）、心臟外科（18.84%）、普通外科（14.49%）、內(nèi)科（10.15%）。2008年為神經(jīng)外科（46.36%）、普通外科（17.48%）、內(nèi)科（15.38%）、心臟外科（13.98%）。2009年為神經(jīng)外科（40%）、內(nèi)科（18%）、普通外科（16%）、心臟外科（12.67%）。2010年為神經(jīng)外科（34.16）%、內(nèi)科（22.98%）、心臟外科（15.53%）、普通外科（14.91%）。

2.3年齡及性別分布 2007年病死率在20歲組之前為3.62%～7.97%。30至70歲組為12.32%～20.29%，病死率最高峰位于50～60歲組，80歲組為1.5%。2008年病死率在30歲組之前為3.5%～9.8%，40至70歲組為13.29%～18.88%，80歲組為4.2%。2009年病死率在30歲組之前為2.67%～9.33%，40至70歲組為16%～21%，80歲組為6.67%。2010年病死率在20歲組之前為3.11%～7.45%，30至70歲組為10.56%～21.12%，最高峰位于50～70歲，80歲組為11.18%。

2.4死因順位情況 2007年死因順位前四位分別是意外傷害、惡性腫瘤、神經(jīng)系統(tǒng)疾病及循環(huán)系統(tǒng)疾病，共死亡108人，占死亡總數(shù)的78.26%。2008年死因順位前四位分別是神經(jīng)系統(tǒng)疾病，意外傷害，惡性腫瘤及循環(huán)系統(tǒng)疾病，共死亡103人（72.03%）。2009年死因順位前四位分別是意外傷害，神經(jīng)系統(tǒng)疾病，循環(huán)系統(tǒng)疾病及惡性腫瘤，共死亡115人（76.67%）。2010年死因順位前四位分別是神經(jīng)系統(tǒng)疾病，意外傷害，循環(huán)系統(tǒng)疾病及惡性腫瘤，共死亡111人（68.94%）。

3 討論

2007至2010年重癥醫(yī)學科收治患者數(shù)量逐年增長，主要來自于外科。重癥醫(yī)學科的治療方向主要是疑難危重患者的搶救治療，其中尤為重要的是外科疑難危重患者，通過監(jiān)護治療及加強護理，保證了患者的治療質(zhì)量，降低了患者病死率和致殘率，進一步提高全院的整體醫(yī)療水平。

2007至2010年死亡數(shù)據(jù)表明，年齡以40～70歲為高發(fā)年齡段，平均死亡年齡53歲，腫瘤的死亡平均年齡超過60歲，原因主要是隨年齡的增長，各種老年基礎(chǔ)病也隨之增加，以及器官功能減退、機體抵抗力下降，在重癥醫(yī)學科中的病死率明顯增加[1]。80歲以上組病死率逐年增加，考慮與我國人口老齡化現(xiàn)象相關(guān)[2]。2007至2010年我科患者死于意外傷害患者28～37人，其中大部分是交通肇事和高處墜落造成的復合外傷，這類患者的死亡平均年齡僅41.5歲，對社會及家庭造成較大的損失。要提高此類患者的搶救成功率，就要加強急診科、外科、手術(shù)室、麻醉科及ICU的協(xié)作，健全完善綠色通道建設(shè)，成立急診醫(yī)療團隊[3]，為危重患者的搶救爭取時間。

2010年我科收治患者首次突破3000例，來自于全院59個科室，而危重患者的治療本身又涉及多個學科，這就需要多個科室共同努力，相互協(xié)作，為患者提供更系統(tǒng)、更全面、更合理的治療方案[4，5]。完善綠色通道建設(shè)，加強各科室協(xié)作成為工作的重點。

參考文獻：

[1]劉英勛，矯環(huán)慶，于幫旭.ICU患者病死率危險因素的前瞻性臨床研究.QingdaoMed[J]，2007，Vol39：332-334.

[2]方積乾，孫振球.衛(wèi)生統(tǒng)計學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：35.

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【關(guān)鍵詞】 重癥急性胰腺炎;手術(shù)治療;早期;延期

重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)是一種呈瀑布樣發(fā)生的全身炎性反應(yīng)綜合征,是臨床常見危重急腹癥之一,病因復雜,常可合并多器官損傷,病死率較高。我院普外科2006年12月至2010年2月共收治SAP73例,現(xiàn)結(jié)合文獻報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院普外科2006年12月至2010年2月經(jīng)臨床查體、生化檢查、腹腔穿刺、B超、CT和手術(shù)探查證實為SAP73例,均符合中華醫(yī)學會外科學分會胰腺學組提出的《急性重癥胰腺炎診治指南》臨床診斷標準[1]所有患者均有突發(fā)性上腹部劇痛,惡心、嘔吐、腹脹,伴有腹膜刺激征,血淀粉酶增高,超聲和CT檢查示胰腺彌漫性腫大,密度不均,邊界不清,胰腺不同程度壞死及胰周滲出。73例患者分為兩組:①早期手術(shù)組:共34例,男20例,女14例;年齡22~75歲,平均44.4歲。其中膽源性22例(64.71%),酒精性7例(20.59%),其他5例(14.70%)。按CT分級標準[2]:I級(≤6分)10例(29.41%),Ⅱ級(7~10分)15例(44.12%),Ⅲ級(11~14分)9例(26.47%);②延期手術(shù)組:共39例,男23例,女16例;年齡25~74歲,平均47.0歲。其中膽源性26例(66.67%),酒精性8例(20.51%),其他5例(10.26%)。I級9例(23.08%),Ⅱ級14例(35.90%),Ⅲ級16例(41.02%)。兩組一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05),具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 早期手術(shù)組(發(fā)病72 h內(nèi)行手術(shù)者)以清除壞死胰腺或胰部分切除術(shù)、胰腺被膜切開減壓術(shù)、腹腔沖洗引流術(shù)、規(guī)則性的胰腺切除術(shù)及胰腺切除聯(lián)合壞死組織清除術(shù)等較大型手術(shù)為主。延期手術(shù)組(發(fā)病72 h以上行手術(shù)者)早期給予吸氧、禁食、持續(xù)胃腸減壓、解痙、糾正水電解質(zhì)紊亂、持續(xù)靜脈滴注胰島素調(diào)節(jié)控制血糖、靜脈應(yīng)用廣譜抗生素、生長抑素、抑酸劑,腸外營養(yǎng)支持等常規(guī)保守處理。度過急性反應(yīng)期后腹膜炎體征進一步加劇,腹腔大量滲液或胰腺并發(fā)感染難以控制時而采取手術(shù)治療。手術(shù)以胰腺周圍膿腫切開、壞死組織清除術(shù)和單純胰包膜切開引流術(shù)等為主。

1.3 統(tǒng)計學方法 研究數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS13.3軟件進行統(tǒng)計學處理,計數(shù)資料以百分率表示,比較采用χ2檢驗。P

2 結(jié)果

早期手術(shù)組34例中,死亡10例(29.41%),術(shù)后并發(fā)癥23例(67.65%)。延期手術(shù)組39例中,死亡4例(10.26%),術(shù)后并發(fā)癥11例(28.21%)。延期手術(shù)組的病死率及并發(fā)癥發(fā)生率均低于早期手術(shù)組,差異均有統(tǒng)計學意義(P

3 討論

SAP是一種發(fā)病急、進展快、并發(fā)癥多、死亡率高的危重急腹癥,病死率高達33.6%[3]。其發(fā)病機制主要是由于胰酶對胰腺的自我消化及對其周圍組織的消化導致繼發(fā)一系列器官功能障礙[4]。胰腺含有蛋白酶、脂肪酶、淀粉酶等非常豐富的消化酶。胰腺腺泡分泌的酶主要有胰蛋白酶、糜蛋白酶、硬蛋白酶、白酶、脂肪酶、羧肽酶、彈力酶、磷脂酶A2、淀粉酶等。正常情況下胰酶不具活性,在致病因素作用下,胰酶在胰管或腺體內(nèi)被激活,對胰腺及周圍組織產(chǎn)生自身消化,蛋白酶、脂肪酶活化使組織細胞壞死,毒性物質(zhì)產(chǎn)生并吸收加重細胞結(jié)構(gòu)破壞,細胞死亡,胰腺管壁、胰腺血管壁破壞,胰腺出血、壞死。脂肪酶分解脂肪成脂肪酸,與鈣結(jié)合使血鈣降低。由于胰液中各種酶被激活導致胰周圍組織水腫、出血、壞死。腹腔出現(xiàn)腹腔積液致患者休克。組織壞死,大量毒素再吸收入血導致腎、肺、心、腦等多器官功能障礙。

早期診斷對SAP的預后至關(guān)重要,除對血尿淀粉酶的檢查外,彩色B超及CT檢查可對胰腺內(nèi)外壞死情況及腹腔滲液情況提供準確的依據(jù)[5]。盡早行CT增強掃描以明確胰腺壞死程度,了解無血灌注的胰腺壞死范圍及胰腺內(nèi)、外積液情況。SAP病理分為急性反應(yīng)期、感染期和殘余感染期三期。急性反應(yīng)期炎性介質(zhì)、胰酶等毒性物質(zhì)大量滲出影響各系統(tǒng)和器官功能,導致全身急性生理紊亂。早期手術(shù)易誘發(fā)創(chuàng)傷和急性應(yīng)激反應(yīng),同時使原有的血胰屏障破壞而加重局部和全身炎性反應(yīng)綜合征,且易誘發(fā)感染,加劇病變進程,進一步激化全身感染,導致心、肺、腎等重要臟器功能衰竭而死亡[3]。早期積極采用非手術(shù)保守治療,使患者安全度過急性反應(yīng)期,若發(fā)生胰腺和胰周壞死組織繼發(fā)感染并形成胰周膿腫時再轉(zhuǎn)手術(shù)治療,可提高手術(shù)的安全性和療效[6]。

本研究結(jié)果顯示,早期手術(shù)組病死率和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為29.41%(10/34)和67.65%(23/34);延期手術(shù)組分別為10.26%(4/39)和28.21%(11/39)。后者病死率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均低于前者,差異均有統(tǒng)計學意義(P

參考文獻

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篇6

關(guān)鍵詞：腸內(nèi)營養(yǎng)；外科重癥；護理干預

外科危重癥患者術(shù)后多不便進食，且因機體耗能增加，可導致出現(xiàn)不同程度的營養(yǎng)不良。腸內(nèi)營養(yǎng)支持能顯著降低外科重癥患者術(shù)后營養(yǎng)不良的發(fā)生率，促進重癥患者胃腸功能等身體機能的改善和恢復，提供患者維持新陳代謝所必須的營養(yǎng)和能量，增強患者機體的免疫力，降低危重患者的并發(fā)癥和病死率[1]。近年來，腸內(nèi)營養(yǎng)支持危重患者已越來越被臨床外科醫(yī)師所重視[2]。2008年5月- 2011年9月我院對90例外科危重手術(shù)患者隨機分為腸內(nèi)營養(yǎng)護理干預組和普通護理組，結(jié)果顯示積極有效的腸內(nèi)營養(yǎng)護理干預對外科重癥患者康復有著重要的臨床意義，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

2008年5月- 2011年9月我院收治的90例外科重癥患者，發(fā)病原因均為消化道腫瘤術(shù)后合并呼吸衰竭、胰腺炎和腦出血等重癥，均不能經(jīng)口進食。隨機分為腸內(nèi)營養(yǎng)護理干預組和對照組。其中腸內(nèi)營養(yǎng)護理干預組45例，男23例，女22例，平均年齡60.3歲；對照組45例，男24例，女21例，平均年齡59.5歲。兩組患者胃腸功能均正常且無伴發(fā)消化道炎癥，基礎(chǔ)資料經(jīng)統(tǒng)計比較差異無統(tǒng)計學意義（P﹥0.05），具有可比性。

1.2 護理干預

1.2.1營養(yǎng)支持[1-2][5]：護理干預組45例患者于術(shù)中行空腸造口留置營養(yǎng)管，術(shù)后給予5％葡萄糖氯化鈉500 ml自空腸造口管滴入清洗營養(yǎng)管，次日經(jīng)空腸造口留置營養(yǎng)管滴注能全力，勻速滴注，由50 ml/h緩慢增至100 ml/h，隨后加至全量，每療程2周；對照組45例患者不給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持。

1.2.2 腸內(nèi)營養(yǎng)管的護理[3]：腸內(nèi)營養(yǎng)管的位置十分重要。采取于Treitz韌帶遠側(cè)20 cm-30cm行空腸營養(yǎng)性造瘺。在營養(yǎng)管喂養(yǎng)時應(yīng)將患者頭部抬高30-45°，以避免誤吸。同時為防止營養(yǎng)管被食物堵塞，喂養(yǎng)結(jié)束需用溫開水沖洗營養(yǎng)管。若出現(xiàn)導管阻塞或胃內(nèi)壓增高，應(yīng)及時調(diào)整營養(yǎng)液輸注速度和總量，以減少或避免胃內(nèi)容物的反流。

1.2.3一般護理干預:①口腔護理：保持患者口腔清潔，使用口腔含涑液清洗患者口腔，每天2次。②病情監(jiān)測：嚴密監(jiān)測患者病情和生命體征變化，密切觀察患者水與電解質(zhì)變化，準確記錄患者24h尿液出入量，觀察患者排便排便時間。

1.2.4并發(fā)癥預防：常見并發(fā)癥包括：①腹瀉[4]：腹瀉是腸內(nèi)營養(yǎng)支持時最常見的并發(fā)癥之一。因腸道蠕動過快或營養(yǎng)管內(nèi)壓力增加導致輸入的營養(yǎng)液快速流過腸道，導致患者排便次數(shù)增多且糞便不易成型，本并發(fā)癥的發(fā)生率可高達60％，應(yīng)密切關(guān)注并做好預防治療準備。②吸入性肺炎：吸入性肺炎是腸內(nèi)營養(yǎng)支持改善危重患者時較為多見的并發(fā)癥，尤其易發(fā)生在導管位置不正確或患者喂養(yǎng)姿勢不妥的情況下，因此應(yīng)合理留置營養(yǎng)管，易采取經(jīng)空腸或十二指腸留置營養(yǎng)管，避免經(jīng)胃腸道留置營養(yǎng)管，因其可能更易使患者發(fā)生吸入性肺炎[3]。

1.3觀察指標：觀察兩組患者經(jīng)護理干預后腸功能恢復排氣時間和排便時間。

1.4統(tǒng)計分析：統(tǒng)計學方法采用SPSS l3.0統(tǒng)計軟件。均數(shù)采用±s計，組間比較采用χ2檢驗，組內(nèi)比較采用t檢驗，P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2.結(jié)果

由表1可知，護理干預組在排便時間和排氣時間上均快于對照組，且差異有統(tǒng)計學意義（P≤0.05）。

表1 兩組護理干預后腸功能恢復情況統(tǒng)計比較（±s）

注：*：與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義，P≤0.05。

3.討論

外科危重癥患者經(jīng)手術(shù)創(chuàng)傷后身體機能處于高代謝狀態(tài)，耗能明顯增加，體內(nèi)蛋白質(zhì)分解明顯加快，如沒有及時補充營養(yǎng)和能量，患者極易出現(xiàn)低蛋白血癥及器官相關(guān)并發(fā)癥，如可導致傷口感染，傷口愈合延遲，甚至會加重腦水腫的發(fā)生率等[1]。本研究回顧我院對外科重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)進行必要的護理干預，結(jié)果表明護理干預組在排便時間和排氣時間上均快于對照組，且差異有統(tǒng)計學意義（P≤0.05）。外科重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持的護理干預除需要經(jīng)驗豐富的護士參與外，在密切觀察患者生命體征的同時，還應(yīng)重點護理營養(yǎng)管，同時密切關(guān)注并發(fā)癥的發(fā)生并做好預防準備。本研究結(jié)果表明積極有效的腸內(nèi)營養(yǎng)護理干預對外科重癥患者胃腸功能的恢復有著重要意義，有助于患者的早日康復。

參考文獻

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篇7

關(guān)鍵詞 重癥胰腺炎 臨床特征 診斷 個體化治療

急性重癥胰腺炎（SAP）是一種病情兇險、并發(fā)癥多、死亡率高、治療棘手的外科急腹癥。不僅表現(xiàn)為胰腺局部病變，由于大量胰酶及有毒物質(zhì)被吸收入血，引起全身多臟器功能損害，必須引以重視。近年來，隨著對SAP治療對策理念的更新，治療由“一旦明確診斷立即手術(shù)”，到現(xiàn)階段的區(qū)分不同病因、不同病理的“個體化”治療。SAP的并發(fā)癥及病死率有所下降，但仍高達20%左右[1]。2004年4月～2012年6月收治急性重癥胰腺炎患者58例，分析其病因、臨床特征，并探討治療策略。

資料與方法

2004年4月～2012年6月收治急性重癥胰腺炎（SAP）患者75例，男48例（64%），女27例（36%），男女比例1.78∶ 1，年齡18～71歲，平均49歲。SAP診斷標準符合2002年世界胃腸病大會頒布的急性重癥胰腺炎診斷標準，APACHEII積分≥8分，Ranson積分≥3分，BahhazarCT分級≥B級，器官功能障礙的診斷標準符合2001年中華醫(yī)學會外科學會胰腺外科學組重癥胰腺炎診斷標準[2]。

方法：①非手術(shù)治療：禁食、胃腸減壓、質(zhì)子泵抑制劑應(yīng)用，用生長抑制素抑制胰腺外分泌，積極糾正水電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡，積極擴容抗休克，營養(yǎng)支持，應(yīng)用足量有效抗生素。②手術(shù)治療：胰腺被膜切開減壓；壞死組織清除；胰周及腹腔多管引流；胰腺局部切除；胃、空腸、膽道造瘺；膽囊切除；膽道減壓引流等。

結(jié) 果

完全內(nèi)科保守治療組46例，治愈39例（84.7%），死亡7例，其中消化道大出血1例，并發(fā)多器官功能衰竭5例，真菌敗血癥1例。手術(shù)治療36例，死亡9例，其中并發(fā)多器官功能衰竭4例，腹腔內(nèi)出血2例，急性呼吸窘迫綜合征2例，腹腔殘余感染1例。

討 論

重癥急性胰腺炎全程大致分為3個階段，包括急性反應(yīng)期、全身感染期、殘余感染期[3]。治療方法的選擇一直存在爭議，把積極、有效、綜合的非手術(shù)治療放在首要地位。強調(diào)個體化綜合治療方案，不應(yīng)一律強求早期或晚期手術(shù)。絕大多數(shù)SAP早期無感染，發(fā)病5～14天為胰腺壞死期，只要胰腺壞死不超過50%或感染，經(jīng)過積極有效的非手術(shù)治療，壞死組織可逐漸機化、吸收，主張先對重要臟器功能進行有效支持，安全度過急性反應(yīng)期，再根據(jù)病情發(fā)展決定手術(shù)時期。SAP依據(jù)病因分為膽源性和非膽源性，膽原性SAP有梗阻者應(yīng)緊急手術(shù)或內(nèi)鏡治療，非膽源性SAP根據(jù)CT檢查看是否有感染，已有感染存在著重癥監(jiān)護24～72小時，無好轉(zhuǎn)則中轉(zhuǎn)手術(shù)。

總之，對SAP的治療，要結(jié)合患者的實際情況，不應(yīng)機械的以手術(shù)治療或非手術(shù)治療為主導，綜合各種治療措施，實施個體化治療方案，合理掌握手術(shù)指征和時機，才能達到最好治療效果。

參考文獻

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篇8

關(guān)鍵詞：護理 重癥監(jiān)護 神經(jīng)外科

神經(jīng)外科重癥監(jiān)護患者病情易于發(fā)展，若護理不當，必會加重患者的病情，影響治療的效果[1]。為了充分發(fā)揮護理人員的作用，使神經(jīng)外科重癥監(jiān)護患者享受到醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)服務(wù)，文中探討了本院收治的216例神經(jīng)外科重癥監(jiān)護患者的護理情況。

1.對象與方法

1.1 研究對象

2012年3月～2012年9月在我院神經(jīng)外科治療的重癥監(jiān)護患者有216例，男120例，女96例，平均歲數(shù)為50歲。其中包含腦出血病人30例、腫瘤術(shù)后病人43例，其它手術(shù)后病人50例等。在護理方面安排了優(yōu)秀的護理員，床護比為1：0.7。

1.2 研究方法

1.2.1 增強護理人員素服務(wù)意識

醫(yī)院要使神經(jīng)外科護理人員樹立牢固的為重癥病人服務(wù)的思想，認識到自己肩上的重擔。時刻記掛著患者的健康。要求護理人員在護理病人時，須具有奉獻精神，主動與病人進行溝通，了解病人的需求。并從多個角度做好對病人的監(jiān)護觀察，隨時掌握病情的變化情況。

1.2.2 加強護理人員的業(yè)務(wù)學習

為了提高護理人員的業(yè)務(wù)水平，醫(yī)院須組織護理人員輪流進行專業(yè)知識學習，學習內(nèi)容包括神經(jīng)學知識、肺部構(gòu)造、血液檢測報告及健康營養(yǎng)知識等。醫(yī)院還設(shè)立圖書閱覽室，閱覽室里備有各種有關(guān)神經(jīng)外科重癥監(jiān)護的雜志、報紙，讓護理人員可以免費前來閱讀。安排一名業(yè)務(wù)能力高的護理人員擔任護理咨詢師，負責解答其他護理人員在學習或閱覽過程中產(chǎn)生的疑問。每周科室要召集護理人員對本周工作中發(fā)生問題進行討論，以更好地改進。

1.2.3 制定合理措施

制定合理措施是改進護理質(zhì)量的關(guān)鍵。神經(jīng)外科制定的護理措施有：安全防范措施、危重病人搶救措施、健康防護措施等。制定合理措施可以讓護理人員在遇到問題時，能夠及時正確地進行處理，改善了重癥病人的救治情況。并要求對新入重癥患者每天測2遍體溫，發(fā)熱病人每天測5遍體溫，退熱1天后，每天測3遍。并且每周為病人量體重1次。

1.2.4明確崗位職責

在進行護理時，神經(jīng)外科應(yīng)建立崗位責任制度，讓所有護理人員都明白自己在護理工作中應(yīng)承擔的責任。并實行獎懲制度。每隔一個月在神經(jīng)外科內(nèi)部舉行一次護理評比活動。對于護理服務(wù)好的人員，給予一定的獎勵。對于沒盡到護理職責的人員，應(yīng)對其進行處罰。以使每個護理人員都積極做好工作。神經(jīng)外科在選用重癥護理人員時，應(yīng)對其進行全面的考察，要選用專業(yè)知識掌握比較好的人員，以減少護理問題的發(fā)生。

1.2.5 完善防止感染制度

神經(jīng)外科的重癥監(jiān)護區(qū)的病人病情都較重，如果防范不當，有可能發(fā)生感染現(xiàn)象[2]。據(jù)統(tǒng)計，在重癥監(jiān)護區(qū)發(fā)生感染的幾率要遠高于其它普通病房。為防止神經(jīng)外科的重癥監(jiān)護區(qū)的病人感染，特制定以下制度：

1.2.5.1 護理人員進入重癥監(jiān)護區(qū)病房前須保持手部清潔、鞋底部要干凈。

1.2.3.2 護理人員接觸完病人后，要立即洗手，否則不能再與其他病人進行接觸，更不能再進行醫(yī)療器械操作，也不允許進入其它普通病房，以避免交叉感染。

1.2.5.3 重癥監(jiān)護區(qū)病房在天氣好的情況下，要打開窗戶，增加空氣的流動，使新鮮空氣進入室內(nèi)。擦試各種儀器時，要用含80%酒精的溶液來擦試。每天都要將引流袋進行更換。注意控制重癥病房的室內(nèi)溫度不能過高，重癥病人出院后，護理人員要及時對其床單進行消毒，否則不允許下一位病人入住該床。

1.2.5.4 要規(guī)定好可以看望重癥病人的時間段，即重癥患者的親人只能在17：00～17：30之間來看望，其它時間段嚴禁外人進入重癥監(jiān)護區(qū)。且每次只允許其一位親人前來看望。

1.2.6 做好安全護理

做好安全護理即保證重癥監(jiān)護病人不發(fā)生意外的健康損害。須注意以下幾點；

1.2.6.1神經(jīng)外科重癥護理人員在上崗前，要進行與護理相關(guān)的安全知識考核，成績合格后才能上崗。以提升護理人員的安全防范意識。

1.2.6.2 每月對護理人員進行一次護理儀器操作情況檢查，看其對呼吸機等護理所用的儀器是否能很好的應(yīng)用、對搶救所需的必備物品是否知曉、搶救儀器是否有損壞等。

1.2.6.4 實行對重癥患者24小時護理，尤其要加強夜間的護理人手，要確保夜間有經(jīng)驗豐富且專業(yè)知識較好的護理人員值班，以便在病人出現(xiàn)緊急情況時，能正確的進行處理。

2、結(jié)果：

經(jīng)過我院的優(yōu)質(zhì)護理之后，病情大幅改善的有177例，病情平穩(wěn)的有39例。無一例病情惡化現(xiàn)象。

3、討論：

如果沒有做好神經(jīng)外科重癥監(jiān)護患者的護理工作，將不利于醫(yī)護人員準確了解病人健康的變化，會影響對病人的治療。對重癥監(jiān)護患者護理服務(wù)的好壞，受護理人員的業(yè)務(wù)能力與自身修養(yǎng)影響較大。此外，醫(yī)院方面還須加強神經(jīng)外科重癥監(jiān)護患者護理方面的管理力度，制定符合實際的護理措施。加強對護理人員的培訓，提升護理人員的服務(wù)意識，能主動與患者進行溝通。以達到對外科重癥監(jiān)護患者提供優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的目的，更好的保護好患者的健康，提高患者對護理的滿意度。

4、結(jié)論：

通過以上臨床資料與方法，得出立論經(jīng)過對神經(jīng)外科重癥監(jiān)護患者進行優(yōu)質(zhì)的護理，病人在護理期間沒有被感染，也未產(chǎn)生并發(fā)癥，減低了病人死亡率。護理人員與患者也能融洽相處，病人與家屬對護理工作非常滿意。而且醫(yī)院加強護理管理后，護理人員的工作熱情、業(yè)務(wù)能力與集體意識也得到了提高。

參考文獻：

篇9

胃腸道提供代謝需要的營養(yǎng)物質(zhì)及其他各種營養(yǎng)素的營養(yǎng)支持手段，稱為腸內(nèi)營養(yǎng)。它可以將營養(yǎng)素直接經(jīng)腸吸收、利用，符合人類的身體條件，不僅用藥方便，而且費用較低，還能保持腸黏膜結(jié)構(gòu)和屏障不受破壞，因此是危重病人營養(yǎng)支持的首選手段。在腦外科中，對于那些意識存在障礙的危重中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者，常常也要采用腸內(nèi)營養(yǎng)的手段。然而并發(fā)癥的存在，使腦外科重癥病人的腸內(nèi)營養(yǎng)效果受到影響。嚴重影響患者的預后[1]。

1.資料與方法

1.1 一般資料

以我院腦外科在2016年4月至2017年4月之間接受腸內(nèi)營養(yǎng)支持的100例重癥患者為研究對象。男60例，女40例。重型顱腦損傷30例，高血壓腦出血23例，聽神經(jīng)瘤14例，顱咽管瘤20例，腦質(zhì)瘤13例

1.2 研究方法

1.2.1 納入標準。①患者符合腦外科重癥病人的各方面指征；②存在一定程度意識障礙，而不能經(jīng)口腔進食；③無特殊并發(fā)癥；④患者家屬自愿接受腸內(nèi)營養(yǎng)支持

1.2.2 治療方案。對所有的患者采用胃管及加溫器。同時依據(jù)患者和醫(yī)師的要求，由專門的護理人員負責制定患者腸內(nèi)營養(yǎng)成分的構(gòu)成，然后安排專人對患者進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，并詳細記錄并發(fā)癥發(fā)生及處理情況。

對患者每日更換鼻飼用輸液管或營養(yǎng)泵管，確保胃管位置正確且無潴留后根據(jù)鼻飼調(diào)節(jié)時速。鼻飼量一般由少到多，第一天從500mL營養(yǎng)液開始，觀察無嘔吐、返流、腹脹、腹瀉等情況后，第二天可加至1000mL，無不適可遞增至1500mL/d，然后維持用量，小兒酌減。利用泵喂食時，一定要做好醒目的標志，避免與靜脈用藥相混淆，與靜脈用藥泵分開一定的距離。每次更換鼻飼液時應(yīng)嚴格做好三查七對。避免營養(yǎng)液污染，操作按無菌技術(shù)要求。營養(yǎng)液應(yīng)開啟當天用完，切勿隔天使用。因為營養(yǎng)液開啟后易成為細菌的良好培養(yǎng)基，被細菌污染導致腹痛、腹瀉的發(fā)生。并可將床頭適當抬高30。以減少返流和誤吸的可能。

在整個治療環(huán)節(jié)里，醫(yī)護人員要注意做好對患者的密切觀察。注意記錄患者的所有病情動態(tài)。一旦患者病情出現(xiàn)變化或自訴不適，要及時采取相應(yīng)措施。另外，病房要注意保持通風，患者要注意保持心情愉悅。對于出現(xiàn)情緒消極、心情焦慮等不良情緒的患者，可給予相應(yīng)的心理疏導措施或給予抗焦慮的藥物。此外還要對患者采取相應(yīng)的預防壓瘡的措施。對于不能自主翻身的患者，護理人員要幫助其進行翻身。還要定時對患者擦洗身子，并進行口腔護理。

1.2.3 項目觀察及判定標準。調(diào)查標準的制訂：使用本科室制訂的《腦外科重癥病人腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥統(tǒng)計表》。統(tǒng)計內(nèi)容分7項，每項5分，一共35分。評分標準為：效果很好：30-35分；效果較好：20-25分；效果一般：15分；效果較差；5-10分。

1.3 統(tǒng)計學方法。采用SPSS20.0軟件分析，進行t檢驗。P

2.結(jié)果

統(tǒng)計結(jié)果顯示，在接受腸內(nèi)營養(yǎng)支持的腦外科重癥患者中，共有6例出現(xiàn)腹瀉，15例出現(xiàn)便秘，2例出現(xiàn)消化道出血，2例出現(xiàn)胃潴留。其比例分別占據(jù)所有患者的6%，15%，2%和2%。其差異具有統(tǒng)計學意義（符合P

3.討論

對于腦外科重癥患者來說，采用腸內(nèi)營養(yǎng)支持的手段，可以有效地維持其內(nèi)臟功能，縮短其治療周期。然而，腸內(nèi)營養(yǎng)支持也會存在著一些并發(fā)癥。比如便秘、腹瀉、消化道出血、胃潴留等。它們的存在會對治療效果造成極其不利的影響。因此如何減少和控制腦外科重癥病人腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥，一直是醫(yī)學上亟待解決的一個課題。其主要原因在于：顱腦損傷造成了患者的消化系統(tǒng)神經(jīng)功能受到影響，或長期我傳更導致患者消化系統(tǒng)缺乏蠕動。因此就會造成患者消化系統(tǒng)的一系列反應(yīng)。而通過改進護理措施，把握護理要點可以減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進患者的恢復[2]。

對此我們可以做到的措施是：①對于出現(xiàn)便秘的，需定時應(yīng)用緩瀉藥或行開塞露通便，必要時可行少量不保留灌腸。②對于出現(xiàn)腹瀉的，應(yīng)觀察、記錄糞便性質(zhì)、顏色及其次數(shù)并告知醫(yī)生。同時保留標本送常規(guī)檢查或培養(yǎng)，并進行對因處理：減少鼻飼液的量及脂肪攝入，必要時遵醫(yī)囑更換另種鼻飼液。③對于出現(xiàn)消化道出血的，給予暫停鼻飼，對癥給予胃黏膜保護劑及加用止血藥2d后癥狀緩解。④對出現(xiàn)胃潴留的，應(yīng)每次鼻飼前或在連續(xù)輸注中每隔4h-6h抽取胃內(nèi)殘留量，胃內(nèi)殘留量大于100mL提示胃潴留。應(yīng)暫停營養(yǎng)液輸注，并向醫(yī)生匯報，加用胃動力藥，必要時可給予負壓引流的措施。

參考文獻

篇10

【關(guān)鍵詞】 重癥瓣膜?。煌饪浦委?；生命質(zhì)量 

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.13.028 

重癥瓣膜病患者由于其心臟的生理病理變化， 使得病情已經(jīng)發(fā)展到十分嚴重的地步， 盡管選取了合理的心肌保護技術(shù)和圍手術(shù)期處理措施， 但術(shù)后并發(fā)癥及致死率仍較高[1]。本文對2013年12月～2014年12月本院心胸外科手術(shù)治療的重癥瓣膜病患者的臨床資料進行回顧性分析， 總結(jié)其外科治療效果以及對生活質(zhì)量的影響。現(xiàn)將報告如下。 

1 資料與方法 

1. 1 一般資料 選取2013年12月～2014年12月本院心胸外科住院的200例重癥瓣膜病患者進行研究， 所有患者符合下列兩項者診斷為重癥瓣膜?。盒墓δ芊旨壘鶠棰艏?、左心室舒張末期的內(nèi)徑>70 mm、心胸比>0.7、左心室射血分數(shù)（LVEF）≤0.4、急癥換瓣、重度肺動脈高壓、予以冠狀動脈（冠脈）旁路移植術(shù)。200例患者中男130例， 女70例， 年齡30～78歲， 平均年齡（46.2±11.9）歲。 

1. 2 方法 全部患者在全身麻醉下和低體溫循環(huán)下實施手術(shù)治療， 手術(shù)類型包括主動脈置換術(shù)55例、二尖瓣置換術(shù)52例、三尖瓣置換術(shù)3例、主動脈+二尖瓣置換術(shù)50例、主動脈瓣成型術(shù)10例、升主動脈成型術(shù)13例、冠脈旁路移植術(shù)7例、左房折疊成型術(shù)2例、左房血栓清除術(shù)4例、室壁瘤切除術(shù)4例。體外循環(huán)時間為65～590 min， 心臟電擊后復跳60例、心臟自動復跳140例、主動脈阻斷平均時間（101.0±25.9）min， 在復溫開始時予以超濾， 并根據(jù)患者紅細胞壓積、膠體滲透壓和血容量對超濾濾出的量和速度進行選取， 停機后予以改良超濾。 

1. 3 生命質(zhì)量評估標準 采取SF-46量表對所有患者的生命質(zhì)量進行分析， 表格內(nèi)容共包括九個維度， 36個條目， 第1～8維度為量表的主要內(nèi)容， 測量生理職能、生理機能、總體健康、軀體疼痛、活力、情感職能、社會功能以及精神健康等指標， 總分為各個維度條目的分數(shù)之和， 根據(jù)公式再次轉(zhuǎn)換為標準評分， 評分分值0～100分， 分數(shù)越高表示越健康。 

1. 4 統(tǒng)計學方法 采用spss19.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。 

2 結(jié)果 

200例患者外科手術(shù)治療后發(fā)生并發(fā)癥54例（27.0%）， 其中惡性心律失常9例、術(shù)后低心排13例、呼吸功能不全14例、 

腎功能不全11例、肝功能不全7例；住院時間5～129 d， 平均住院時間（57.3±2.8）d；死亡22例， 死亡率11.0%， 死亡原因主要為術(shù)后低心排、惡性心律失常、感染性心內(nèi)膜炎以及心臟驟停。手術(shù)治療后患者生理機能、社會功能、情感職能、活力、精神健康、生理職能、總體健康評分分別為（82.4±3.1）、（85.7±2.8）、（79.8±3.3）、（62.3±2.5）、（73.4±3.1）、（80.1±3.2）、（81.0±2.9）分， 均高于治療前的（79.5±3.6）、（79.0±3.1）、（69.9± 

2.3）、（52.0±2.8）、（68.8±3.5）、（69.8±3.8）、（69.5±2.8）分（P<0.05）。 

3 討論 

重癥瓣膜病患者手術(shù)治療后會出現(xiàn)較多的并發(fā)癥， 且致死率較高， 所以合理選取手術(shù)術(shù)式和予以術(shù)后處理是目前治療重癥瓣膜病患者的關(guān)鍵， 可有效提高患者臨床治療效果以及預后生活質(zhì)量[2]。大多數(shù)重癥瓣膜病患者發(fā)病時長均較長， 其心肌細胞均處于“高負荷狀態(tài)”， 為了減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率， 應(yīng)重視患者的心功能和全身癥狀的改善。心功能的因素關(guān)系到患者手術(shù)的成敗以及預后生活質(zhì)量， 心功能Ⅳ級是重癥瓣膜病術(shù)后發(fā)生死亡的獨立危險因素， 因此圍手術(shù)期患者心功能的調(diào)整十分重要[3]。 

臨床上通常采用下列三種方法對心肌細胞進行保護： 

①對冠狀靜脈竇進行插管采用逆行灌注；②在心肌表面上放置冰屑進行浸??；③予以充分的輔助循環(huán)， 以便更好的償還氧債。對心臟瓣膜病變并發(fā)冠狀動脈患者應(yīng)特別予以心肌保護。冠狀動脈血管疾病會導致常規(guī)灌注心肌細胞的保護作用降低， 即使在手術(shù)過程中采用輔助血管橋灌注也不會對心肌起到較好的保護作用， 本文對心肌采取間斷性的灌注或持續(xù)性的逆行灌注， 發(fā)現(xiàn)其心肌保護效果較好。對重癥瓣膜病患者常并發(fā)巨大左心房采取二尖瓣置換術(shù)的同時實施左心房折疊術(shù)有助于恢復心肺功能、降低低心排發(fā)生率并預防呼吸衰竭和肺部感染等并發(fā)癥， 減少死亡率[4]。 

重癥瓣膜病患者予以麻醉、體外循環(huán)及手術(shù)治療后， 患者體內(nèi)血液動力學以及生理病理過程均出現(xiàn)顯著變化， 所以重癥瓣膜疾病患者術(shù)后應(yīng)密切監(jiān)護和有效處理， 處理措施包括調(diào)節(jié)患者心臟前后負荷， 提高心肌收縮力， 預防心律失常的發(fā)生， 同時加強利尿、強心， 維持酸堿和電解質(zhì)平衡， 使患者可以安全度過手術(shù)后的恢復期。 

綜上所述， 重癥瓣膜病患者手術(shù)治療后并發(fā)癥較多， 致死率較高， 應(yīng)在恰當時機合理選取手術(shù)時機進行手術(shù)治療， 以便提高患者生命質(zhì)量。 

參考文獻