導語：如何才能寫好一篇醫(yī)療衛(wèi)生資源狀況，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

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【關鍵詞】醫(yī)療衛(wèi)生資源；優(yōu)化配置；經(jīng)濟學；分析

一、引言

我國人口眾多，醫(yī)療衛(wèi)生作為社會發(fā)展的重要支撐，關乎我國居民日常生活以及國家的穩(wěn)定發(fā)展。而醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置則成為了我國醫(yī)療領域發(fā)展的關鍵性內容，經(jīng)濟學從資源優(yōu)化配置的角度對醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置方式進行了科學選擇，并就公平與效率在醫(yī)療衛(wèi)生資源配置中的體現(xiàn)進行分析是我國目前醫(yī)療衛(wèi)生資源進行優(yōu)化使用的重點方向。

二、可供選擇的醫(yī)療衛(wèi)生資源配置方式分析

1.醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的市場機制

市場在資源配置中發(fā)揮著基礎性作用，在市場經(jīng)濟條件下，市場作為資源配置的主導，對于市場中大部分的資源配置的路徑、方式、效果具有決定性影響。但是市場在資源配置過程中也不可避免地存在失靈現(xiàn)象，一方面，市場無法對公共物品的供給進行決策；另一方面，市場在資源配置過程中會出現(xiàn)分配不公、效率低下等不良狀況；因此，醫(yī)療衛(wèi)生資源配置在以市場為導向的同時，則更多的依賴于政府的作用。同時，第三方資源配置方式的存在也大大學也削弱了市場的作用。市場機制的運行不能真正實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生資源的普及，對于我國人口眾多的現(xiàn)實國情，市場機制在醫(yī)療衛(wèi)生資源配置中的缺陷較為突出。

2.醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的政府機制

醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的政府機制是指通過政府政策、政府機制等行政性命令的下達使得一部分資源通過政府手段加以分配，政府分配醫(yī)療衛(wèi)生資源在一定程度上彌補了市場配置資源的缺陷，是目前醫(yī)療衛(wèi)生領域較為常用的方式。社會公眾對于醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)品的需求取決于醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)品的邊際效用，一般而言，富人相比窮人而言的商品邊際效用較小，因而，在政府進行醫(yī)療衛(wèi)生資源配置時，公平這一特性得到了顯著體現(xiàn)。

三、醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的公平與效率分析

1.醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的公平分析

首先，醫(yī)療衛(wèi)生資源配置中公平的體現(xiàn)主要是以社會公眾的需求為導向的，從經(jīng)濟學角度而言，人人機會均等，即社火公共服務的均等化體現(xiàn)在資源配置的公平上。社會公眾的需求各不相同，不同人群之間存在著較大的社會差異，從而導致了醫(yī)療衛(wèi)生資源分配的不公平現(xiàn)象，這種狀況的發(fā)生主要是因為我國目前醫(yī)療衛(wèi)生公共服務覆蓋不全面導致的。其次，在分析醫(yī)療衛(wèi)生資源優(yōu)化配置方面，健康公平這一概念有必要引入，健康公平主要涵蓋一下3個方面：一是健康狀況的公平；二是可實現(xiàn)性的公平；三是政府在資源投入方面的公平。因此，為了實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的公平，政府應該將政府健康補助向低收入者方面傾斜。政府在資源配置過程中，應該考慮醫(yī)療衛(wèi)生服務覆蓋的全面性以及醫(yī)療衛(wèi)生服務支付能力的差異。針對不同需求的醫(yī)療服務需求者，醫(yī)療衛(wèi)生服務的公平性與資源分布的特征存在正相關關系，從現(xiàn)實狀況看，當經(jīng)濟水平較低時，公平的體現(xiàn)不利于經(jīng)濟發(fā)展水平的提升。

2.醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的效率分析

在經(jīng)濟學中，效率是指以最小的投入換取最大的收入，在醫(yī)療衛(wèi)生資源配置方面，效率主要體現(xiàn)在以下兩個方面：首先，醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的結果帶來了多少社會公眾健康狀況的改善以及疾病的康復率都要考慮在內。其次，在醫(yī)療衛(wèi)生部門生產(chǎn)功效既定的狀況下，醫(yī)療衛(wèi)生資源內部配置是否達到了帕累托最優(yōu)狀態(tài)。醫(yī)療衛(wèi)生資源配置效率的前提是醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)品供給的充足性，醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)品是否充足取決于社會生產(chǎn)能力，由于醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的特殊性，在考慮成本與收益的前提下，需要對醫(yī)療衛(wèi)生資源配置效率進行重組。

3.公平與效率的統(tǒng)一

福利經(jīng)濟學將公平與效率作為其發(fā)生作用的兩大準則，但是在現(xiàn)實的社會發(fā)展過程中，尤其是我國經(jīng)濟發(fā)展情況下，公平與效率很難得到統(tǒng)一。不同的經(jīng)濟學派對醫(yī)療衛(wèi)生資源配置存在不同觀點。在醫(yī)療衛(wèi)生資源配置問題中，多數(shù)人往往以公平作為核心考慮要素，這是因為福利經(jīng)濟學主要關注社會成員的獲益水平以及社會成員的福利狀況。還有一部分人認為應該將效率與公平進行統(tǒng)籌規(guī)劃，效率本身就包含著公平的含義，效率與公平即是相互矛盾同時也是彼此統(tǒng)一的。在提高本國成員健康水平的前提下，做到效率與公平的統(tǒng)一是醫(yī)療衛(wèi)生資源優(yōu)化配置的終極方向。在公共服務的供給領域，效率與公平是相輔相成的。

四、結語

綜上所述，市場與政府作為醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的兩種主要方式，主要對醫(yī)療衛(wèi)生資源的分配對象、分配過程及效果進行控制與監(jiān)督，而在醫(yī)療衛(wèi)生資源配置過程中公平與效率作為衡量資源配置效果的標準，是經(jīng)濟學分析的重點內容。在實施醫(yī)療衛(wèi)生資源配置工作中，效率與公平要得到雙重兼顧，以此實現(xiàn)社會成員健康狀態(tài)的最優(yōu)。

參考文獻：

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1.1基層醫(yī)療“以藥養(yǎng)醫(yī)”的模式依舊存在

目前，大部分農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生服務運營狀況依舊不佳，收入和支出嚴重不平衡，嚴重虧損。在農(nóng)村基層醫(yī)療機構中只有藥品出售得相對較好，其他醫(yī)療服務性收入幾乎沒有，機構運營成本結果只能靠藥品收入來彌補，但依舊遠遠不夠。

1.2基層醫(yī)療衛(wèi)生機構財務運營情況不佳

目前農(nóng)村的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構缺乏良好的財務運營管理，還不具備良好的盈利能力。在獲得了大量優(yōu)質醫(yī)療資源后卻無法有效的合理利用，導致產(chǎn)生了嚴重的資源浪費情況。財務運營不佳則就無法將基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的業(yè)務發(fā)展擴大。因為收入和成本不成正比，在收入增長的同時，支出的增長速度比收入更快，導致每年的運營結余不足以維持當年基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的發(fā)展。

1.3部分基層醫(yī)療衛(wèi)生機構巨額負債

部分地區(qū)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構因為基本建設等各種原因存在著負債，但是又因為財務運營能力不佳，無法獲取足夠的盈利進行償債。這樣就經(jīng)過長年積累，產(chǎn)生了巨額的負債。

1.4各級基層醫(yī)療衛(wèi)生機構總體發(fā)展不平衡

眾所周知，在農(nóng)村中普遍存在著各級醫(yī)療機構發(fā)展不平衡的狀況。不同地區(qū)的相同級別基層醫(yī)療衛(wèi)生機構發(fā)展不平衡，同一家基層醫(yī)療衛(wèi)生機構不同年份發(fā)展不平衡，同地區(qū)三級基層醫(yī)療衛(wèi)生機構之間發(fā)展不平衡，因為衛(wèi)生機構之間存在優(yōu)劣之分，加上絕大部分患者都有“重優(yōu)質、重高級”思想觀念，這就導致了好的醫(yī)療機構發(fā)展越來越好，甚至在超負荷運轉，差的醫(yī)療機構則發(fā)展越來越差，甚至出現(xiàn)了醫(yī)療資源浪費。縱觀全國大部分農(nóng)村比較得出：村級衛(wèi)生服務站發(fā)展情況不佳，鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心相比村衛(wèi)生服務站稍好，縣級醫(yī)院是三級醫(yī)療衛(wèi)生機構中發(fā)展最好的。因為發(fā)展不平衡，則無法同步進步，相互之間還會有所制約，甚至導致部分基層醫(yī)療機構業(yè)務無法拓展。

1.5政府投入不足制約了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的發(fā)展

各地政府雖然每年都有對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構投入的資金，但投入資金的比例和數(shù)額幾乎維持原樣，導致分配到各個基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的比例相對來說就是逐年降低。在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構自身缺乏盈利手段的情況下，政府投入不足最后制約了農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的發(fā)展。

2改善目前基層醫(yī)療衛(wèi)生機構財務現(xiàn)狀的建議

2.1政府性投入資金需合理

應將地方政府的衛(wèi)生財政情況加入政府每年考核中，使得當?shù)卣軌蚋又匾曓r(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生財務狀況以及機構的發(fā)展情況與問題。政府應能夠對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構加大投資力度，提高在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的每年投資總量，將基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的發(fā)展徹底地落實，不再停留在紙上談兵。制定有效合理的投資分配計劃，將有限的醫(yī)療資源能夠高效地分配到三級醫(yī)療衛(wèi)生機構中，做到三級醫(yī)療衛(wèi)生機構能夠合理平衡的發(fā)展，對經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)尤其需要重點關注和支持。

2.2任用培訓相關經(jīng)濟類管理人才

擁有充足資金后更需要加強合理的運營管理，不能讓非專業(yè)管理人員盲目進行管理，導致資金不能發(fā)揮最大效用。需要挑選合適人員進行專業(yè)培訓學習，提高其對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的財務意識以及經(jīng)營管理能力，使得其能夠對機構營運支出和收入進行綜合協(xié)調，能夠將機構的效益最大化發(fā)揮。除了以上所述，在資產(chǎn)管理以及機構設施合理配置上也應進行長遠規(guī)劃，使得投入資產(chǎn)能夠得到充分利用，降低因自身不了解而產(chǎn)生資源浪費的情況。

2.3相關醫(yī)療保險制度需要完善

為了提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的利用率，需要制定一系列合理適用的配套醫(yī)療保險制度，使得廣大居民能夠合理地被分配到各級醫(yī)療機構就診，要從制度上使得農(nóng)村居民對于看病求醫(yī)的方式得到改變，而不是一擁而上過度集中到其中某一級醫(yī)療機構就診或是自己盲目買藥胡亂治病。

2.4完善基層醫(yī)療衛(wèi)生體系建設

根據(jù)各地不同的衛(wèi)生體系建設情況，制定出不同的計劃，繼續(xù)加強對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的建設進行推進和發(fā)展，有效地提高各級醫(yī)療機構的服務水平?？梢猿浞掷萌夅t(yī)療衛(wèi)生機構的合作機制，合理優(yōu)化分配各級醫(yī)療機構衛(wèi)生資源，減少因為系統(tǒng)內部上下游競爭而互相抑制發(fā)展。

2.5系統(tǒng)的成本核算及適度收支平衡

為了避免在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構出現(xiàn)“以藥養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)象，需要對整個醫(yī)療服務價格體系進行規(guī)劃調整，不僅能做到將人群進行分流就診，還能進行系統(tǒng)的就醫(yī)成本核算，使得在業(yè)務拓展的同時，能夠使得收支適度平衡。

2.6對固定資產(chǎn)及各種物資進行適用管理

就當前各地區(qū)存在的同類大型醫(yī)療設備采購過多，實際效用并不高的現(xiàn)象，相關部門應統(tǒng)一對其進行盤點與管理，同時也可相互調劑，將自身不需要的設備通過折舊采購或者贈送的方式，移交給急需此類設備的醫(yī)療機構。今后應以地區(qū)為單位對大型醫(yī)療設備的采購進行規(guī)劃，在對應的規(guī)劃管理措施論證后，再決定是否采購；進一步建立完善大型設備庫存物資及固定資產(chǎn)的調劑制度和流程，提高大型醫(yī)療設備的效用。

3結語

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1在民族貧困地區(qū)實施區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的緊迫性和必要性

我國是一個多民族的國家,據(jù)1990年全國人口普查資料,全國55個少數(shù)民族人口僅占全國總人口數(shù)的8.04%,而分布地域卻達63.7%,且大多數(shù)少數(shù)民族地區(qū)為國家級特貧地區(qū),特貧人口所占比例相當大,人們生活水平偏低,農(nóng)民因病致貧、因病返貧現(xiàn)象較為突出,不少農(nóng)村病人往往是“小病拖,大病挨,重病等著埋”,因而衛(wèi)生資源短缺與浪費并存。其次,醫(yī)療秩序混亂,非法行醫(yī)現(xiàn)象大量存在。再次,城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源配置比例嚴重失衡。從總體上看,我國現(xiàn)有20%的城市人口,占用著全國75%的衛(wèi)生資源,而80%的農(nóng)村人口僅占用著25%的衛(wèi)生資源。從民族貧困地區(qū)的局部來看也是如此,據(jù)1997年保靖縣衛(wèi)生統(tǒng)計,全縣12%的縣城人口占有65%的衛(wèi)技人員,而88%的農(nóng)村人口僅擁有35%的衛(wèi)技人員。同時,衛(wèi)生資源宏觀規(guī)劃不力,社會辦醫(yī)自成體系,機構重疊、職能交叉、布局不合理等現(xiàn)象嚴重存在,如保靖縣存在“衛(wèi)生一條街”問題,即縣醫(yī)院、中醫(yī)院、婦保所集中到一條街上,醫(yī)療衛(wèi)生機構為增強競爭實力,只得競相擴大規(guī)模,增加病床,擴充人員,添置設備,分攤設點。因而外延擴張的盲目性與內涵質量管理的滯后性并存。這些問題的存在,嚴重影響了民族貧困地區(qū)衛(wèi)生事業(yè)的健康持續(xù)發(fā)展。這些問題,只有通過實施區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃,加強政府對衛(wèi)生事業(yè)的宏觀調控,才能得到妥善解決。

2民族貧困地區(qū)要抓住機遇實施區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃

民族貧困地區(qū)由于經(jīng)濟的嚴重困難,極大地制約了區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的實施。但是,民族貧困地區(qū)實施區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃面臨不少機遇。一是黨的十五大召開之后,我國各項改革不斷深入,為發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)提供了契機。如探索公有制的多種實現(xiàn)形式,國企“抓大放小”、“下崗分流、減員增效”,醫(yī)療保障制度改革,政府機構改革和職能轉變等。特別是最近調整確定的衛(wèi)生部職能,重點在于宏觀調控各項衛(wèi)生行為,為增進人民健康服務,實施區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃作為重要職責明確提出來,這不僅是實施區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的機遇,更是衛(wèi)生行政部門當好政府參謀的主要職責和任務。二是扶貧攻堅的機遇。國家“八七”扶貧攻堅計劃是國家為發(fā)展貧困地區(qū)經(jīng)濟的“輸血”政策。如湖南省委、省政府[1994]17號文件決定,舉全省之力打好以湘西為主戰(zhàn)場的扶貧攻堅戰(zhàn),實行六地(市)對口扶持六縣(市),衛(wèi)生扶貧為其中重要內容之一。民族貧困地區(qū)一定要抓住這個機遇,最大限度地發(fā)揮扶貧資金在實施區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃方面的作用,積極爭取醫(yī)療衛(wèi)生技術、醫(yī)療儀器等方面全方位的支持,以充實、調整區(qū)域內衛(wèi)生資源。三是黨的民族政策的機遇。如實行民族區(qū)域自治和幫助少數(shù)民族地區(qū)發(fā)展經(jīng)濟的政策。特別要充分利用民族區(qū)域自治的優(yōu)惠政策,對民族貧困地區(qū)的自然環(huán)境、社會經(jīng)濟、群眾健康狀況、衛(wèi)生服務需求等因素,進行詳細調查、科學預測和全面分析,充分考慮實施過程中因利益格局的調整而出現(xiàn)的種種矛盾,積極穩(wěn)妥地推進區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃實施進程。

3民族貧困地區(qū)實施區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的目標、原則與做法

區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的總目標是根據(jù)區(qū)域內人群主要健康問題和衛(wèi)生資源配置,按照成本效益的原則,制定干預措施和實施目標的策略,改變和消除與區(qū)域內群眾衛(wèi)生服務需求不相匹配的衛(wèi)生資源配置的無序與低效狀況,在區(qū)域內建立起與當?shù)厣鐣?jīng)濟發(fā)展相適應的,能公平、有效地向全體居民提供高質量衛(wèi)生服務的衛(wèi)生服務體系。其要求以增進人民健康為中心,以滿足社會需求為導向,做到統(tǒng)籌兼顧、相互協(xié)調、講究效益、提高質量,實行動態(tài)的全行業(yè)的管理、科學的預測和決策的基本原則。民族貧困地區(qū)實施區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃要堅持在政府的統(tǒng)一組織下,計劃、財政、城市規(guī)劃、人事、勞動、衛(wèi)生等部門緊密配合,按照“控制總量、調整存量、優(yōu)化增量、提高質量”的衛(wèi)生資源調整的配置思路,針對經(jīng)濟嚴重困難的實際,在控制和打擊亂辦醫(yī)現(xiàn)象的同時,按照低耗高效的配置原則,考慮多個方案,實行最優(yōu)選擇,以求總目標的實現(xiàn)。以下各種做法,可供參考。

3.1機構合并。即對一個區(qū)域內機構重疊、職能交叉或功能接近、布局不合理的醫(yī)療衛(wèi)生機構合并,優(yōu)化組合,實現(xiàn)優(yōu)勢互補,解決資源閑置和浪費的問題。如專科醫(yī)院與綜合醫(yī)院的合并,走“大?？菩【C合”的發(fā)展路子。防疫和醫(yī)療機構的合并,重點加強預防保健功能,改善重醫(yī)輕防的格局。防疫和皮防機構合并,功能兼顧,加強性病防治。中、西醫(yī)療機構合并,重點加強中醫(yī)建設,改變“西醫(yī)發(fā)展,中醫(yī)萎縮”的中西醫(yī)比例失調的局面,弘揚祖國醫(yī)學和民族醫(yī)藥的優(yōu)良傳統(tǒng)。婦幼保健機構或鄉(xiāng)衛(wèi)生院和計劃生育技術服務機構實行跨行業(yè)合并。

3.2機構兼并。即由效益好的醫(yī)療衛(wèi)生機構將長期效益較差,自身無發(fā)展能力的醫(yī)療衛(wèi)生機構建制兼并。可實行跨行業(yè)、跨級別兼并。也可由醫(yī)療衛(wèi)生單位兼并效益較好或對其造成競爭威脅的個體診所,吸納社會優(yōu)秀衛(wèi)技人才,發(fā)展壯大公立衛(wèi)生機構。

3.3機構讓渡。即把經(jīng)營管理不善、經(jīng)濟困難、效益較差的醫(yī)療衛(wèi)生單位委托同級別的效益好的醫(yī)療衛(wèi)生單位實行以強帶弱式全經(jīng)營管理。被讓渡單位仍然享有獨立法人地位,實行獨立核算,讓渡單位通過先進的管理技術和管理方法帶動被讓渡單位的發(fā)展。

3.4機構轉縮。即對社會效益、經(jīng)濟效益發(fā)揮都不充分的醫(yī)療衛(wèi)生單位,進行機構規(guī)模的限縮性調整,功能由醫(yī)療防保型轉為單純防保型。

3.5調整社會辦醫(yī)。根據(jù)18個城市,100所企業(yè)改革試點經(jīng)驗,企業(yè)醫(yī)院將逐步交由當?shù)卣蛏鐣_辦。政府能否接收,由誰接收,接收后是繼續(xù)開辦,還是“關、停、并、轉”,要視當?shù)厣鐣?jīng)濟和區(qū)域衛(wèi)生狀況而定,切忌“一刀切”。

3.6憑借外力,辦合資、外資等醫(yī)療衛(wèi)生機構,或進行股份制、股份合作制改造現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生機構,以進一步改善衛(wèi)生資源整體效益,增強醫(yī)療衛(wèi)生單位的發(fā)展活力。

3.7實行對口衛(wèi)生扶貧。即將區(qū)域內城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生單位與農(nóng)村衛(wèi)生院結成扶貧“對子”,由衛(wèi)生局制定管理措施,促進其從物質、資金、技術、管理、人才等方面多層次全方位的衛(wèi)生扶貧,以增強農(nóng)村衛(wèi)生院的“造血”功能。

3.8盤活地產(chǎn)。對醫(yī)療衛(wèi)生機構合并后調整出來的地產(chǎn)進行易地置換或出讓遷建,通過地產(chǎn)運作,充分挖掘衛(wèi)生資源潛力,發(fā)揮衛(wèi)生資源的最大效益。

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關鍵詞：醫(yī)療保障；政府責任；缺失

作者簡介：張茂松(1963－)，男，河南南召人，河南財經(jīng)學院公共管理學院院長、副教授，主要從事社會保障研究。

中圖分類號：F329.89；RO-12　文獻標識碼：A　文章編號：1006－1096(2007)04－0085－04　收稿日期：2007－04－21

醫(yī)療保障是國家保障社會成員醫(yī)療及健康的公共制度和政策安排(郭士征，2004)。它包括醫(yī)療社會保險、互助保險、合作醫(yī)療和醫(yī)療救助等。醫(yī)療保障是民生問題的一個重要方面，足現(xiàn)代社會人生存和發(fā)展的基本需要。任何國家要保證其國民的基本生存需要，都必須對健康保障進行一定程度的干預。醫(yī)療保障制度的建立正是通過轉移支付等手段實現(xiàn)人們對疾病風險的共同承擔。社會保障中的政府責任，既包括國家有責任建立起完善的社會保障制度以保障公民享受社會保障的權利，也包括國家有責任承擔必要的財政支出以及通過行政手段具體實現(xiàn)勞動者社會保障權利。在社會醫(yī)療保障中，政府應當承擔公共衛(wèi)生、維護居民健康權益、增加衛(wèi)生投入、提供公共服務、加強醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)管等重要職責。

一、政府承擔醫(yī)療保障責任的理論依據(jù)

醫(yī)療保障就其實質來看是面向社會成員的一種政府行為。世界銀行提出了政府對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)進行干預的三條理由：第一，減少貧困是在醫(yī)療衛(wèi)生方面進行干預的最直接的理論基礎；第二，許多與醫(yī)療衛(wèi)生有關的服務是公共物品，其作用具有外部性；第三，疾病風險的不確定性和保險市場的缺陷(李儉峰，2006)。政府承擔醫(yī)療保障責任的具體依據(jù)主要有下述幾個方面。

(一)醫(yī)療衛(wèi)生市場存在諸多失靈，醫(yī)療衛(wèi)生市場結構不符合完全競爭市場的基本要求。由于醫(yī)療衛(wèi)生市場存在諸多失靈，醫(yī)療衛(wèi)生市場結構不符合完全競爭市場的基本要求的現(xiàn)狀下，把醫(yī)療保障完全交給市場將會出現(xiàn)嚴重后果。由于醫(yī)患之間存在的嚴重信息不對稱，加上患者缺乏醫(yī)療專業(yè)知識，患者通常選擇品牌醫(yī)院、名醫(yī)及高新設備，從而導致醫(yī)院之間的競爭方式常以非價格方式為主。醫(yī)院為了吸引醫(yī)生和病人，傾向于多提供可以提高知名度的各項設備，從而造成設備的閑置與浪費。同時醫(yī)院誘導病人過度檢查，造成醫(yī)療資源配置的無效率，也使醫(yī)療成本不斷上升。醫(yī)院多提供設備所增加的成本最終將轉嫁給保險者或病人。鑒于醫(yī)療衛(wèi)生市場存在著諸多失靈，政府在醫(yī)療衛(wèi)生保障方面就應該履行更多的責任(吳傳儉，2005)。

(二)醫(yī)療保健服務所提供的許多產(chǎn)品具有公共產(chǎn)品的性質。從需求看，對于不具有排他性和競爭性的公共產(chǎn)品，由于私人購買了也不能獨享其效用，不能排除不花錢購買的人也可享受該產(chǎn)品，造成人們傾向于對公共產(chǎn)品免費享受的“搭便車”效應，導致“需求不足”。在醫(yī)療服務市場上，表現(xiàn)為個人不愿購買公共防疫產(chǎn)品。從供給看，公共產(chǎn)品具有邊際收益遞增的特性和自然壟斷的傾向，產(chǎn)量越大，消費者越多，其效用越大，效率越高；私人市場的競爭非但不會提高效率，反而會降低效率，這也正是需要政府介入的依據(jù)之一。此外，許多醫(yī)療服務產(chǎn)品具有外部性，具有外部性的醫(yī)療服務，社會邊際收益高于私人邊際收益，而私人邊際收益小于邊際成本，因此，整個社會的供給和需求均不足，需要政府的介入和干預，通過非市場的方式予以解決。

(三)緩解和消除因收入差距對健康形成的不良影響是政府醫(yī)療衛(wèi)生政策的目標。衛(wèi)生保健是人人應有的權利，而不是基于經(jīng)濟基礎的特權。政府醫(yī)療衛(wèi)生政策的目標應包括緩解和消除因收入差距對健康形成的不良影響。因而醫(yī)療保障具有明顯的社會資源再分配的特性。全國大約有不少農(nóng)民面臨因生病而傾家蕩產(chǎn)的危險，全國農(nóng)村目前因病返貧、因病致貧的農(nóng)戶占農(nóng)村貧困戶的比例已達到35％左右，城市中的弱勢群體由于沒有醫(yī)療救助制度，應住院未住院、應治療未治療等問題引發(fā)了許多矛盾(張德元，2003)。保障公民的基本醫(yī)療衛(wèi)生權利是政府的責任，當一個社會還不能把所有的醫(yī)療衛(wèi)生保健等一攬子問題統(tǒng)籌解決的時候，它需要一條社會保障的底線即社會醫(yī)療救助制度，以解決弱勢群體及貧困人口在醫(yī)療方面遇到的困難。對于高收入者而言，無論采用何種形式的醫(yī)療保障制度，他們都可以較好地解決其所遇到的醫(yī)療問題。但是對于低收入者，尤其是貧困家庭和成員，由于其收入水平低、經(jīng)濟實力差，抵御醫(yī)療方面風險的能力就特別差，如不能享受政府提供的醫(yī)療保障，就有可能導致很不幸的結果。因此，只有政府切實地承擔醫(yī)療保障責任，公平分配醫(yī)療資源，醫(yī)療保障向弱勢群體傾斜，才能減少貧困。

(四)疾病風險的不確定性和保險市場的缺陷也是政府干預醫(yī)療保障很重要的原因之一。由于疾病風險的不確定性，使得一些人尤其是身體健康的人心存僥幸。在私人市場上，人們化解風險的方法是購買商業(yè)保險，保險市場存在著道德風險和信息不對稱的情況，即被保險者往往對自己身體狀況的信息要遠遠地超過保險公司所掌握的情況，因此愿意加入保險的往往是那些身體狀況欠佳的人群，這就給保險公司確定保險費率帶來了兩難的選擇。無論是對那些心存僥幸的人，還是針對保險市場的缺陷，最有效的方法是建立以政府主導的強制性的醫(yī)療社會保障制度。

二、醫(yī)療保障中政府責任缺失的表現(xiàn)

我國的醫(yī)療保障制度在保障公民的健康，促進社會的進步和文明，推動經(jīng)濟發(fā)展等方面起過很好的作用，但也暴露出許多問題――諸如未能建立覆蓋全體公民的醫(yī)療保障制度、醫(yī)療保障制度缺乏公平性、醫(yī)藥市場秩序紊亂、醫(yī)療費增長速度過快、浪費和短缺同時并存、老百姓看病難看病貴、因病致貧和因病返貧等。醫(yī)療保障制度暴露出的問題與政府未履行其應有職責有直接關系，政府責任缺失主要表現(xiàn)在以下幾個方面。

(一)立法方面存在的問題

1、缺乏高位階的專門法。迄今為止，我國尚無一部專門的醫(yī)療保障法律，醫(yī)療保障制度主要靠行政法規(guī)、行政規(guī)章以及地方法規(guī)架構和支撐。這種狀況在一定程度上制約了我國醫(yī)療保障制度的發(fā)展和完善。

2、缺乏公平的醫(yī)療保障政策。政府有責任有義務建立覆蓋全體社會成員的醫(yī)療保障制度，同時這也是醫(yī)療保障公共物品屬性的基本要求。但我國政府在醫(yī)療保障方面指導思想存在偏差，在醫(yī)療保障問題上歧視現(xiàn)象比較嚴重，公民不能享受公平醫(yī)療保障的待遇，醫(yī)療保障問題仍然未能突破城鄉(xiāng)二元經(jīng)濟格局，不僅城鄉(xiāng)之間，而且不同人群和不同地域之間在

享受醫(yī)療保障待遇上都存在巨大差異，醫(yī)療資源的短缺與浪費現(xiàn)象并存。

3、缺乏多層次的醫(yī)療保障制度。醫(yī)療保障至少應該包括三個層次：其一是基本醫(yī)療保障，它主要體現(xiàn)醫(yī)療保障的公益性，費用主要由政府來承擔，但享受者應盡到應有的責任；其二是補充醫(yī)療保障，它的設計應該照顧到中高收入者的需求，滿足他們更高層次的需要；其三是當這個社會所提供的基本醫(yī)療保障還不能覆蓋到全體社會成員時，政府應考慮建立針對社會弱勢群體的醫(yī)療救助制度。但在現(xiàn)實生活中，我們的基本醫(yī)療保障并沒有覆蓋到所有的社會成員，作為中央政府層次的醫(yī)療保障政策還沒有涉及到醫(yī)療救助問題，除個別城市(如北京市、深圳市)政府制定過一些有關的醫(yī)療救助政策外，還沒有全國層次的醫(yī)療救助制度和政策，這就造成了公民尤其是弱勢群體在醫(yī)療過程中遇到了許多障礙，因病致貧、因病返貧和因經(jīng)濟問題而影響健康的情況還很嚴重。

(二)醫(yī)療衛(wèi)生規(guī)劃、醫(yī)療資源配置方面存在的問題

由于我國公立醫(yī)院占據(jù)了壓倒性優(yōu)勢，因而政府在醫(yī)療衛(wèi)生規(guī)劃尤其是醫(yī)療資源配置方面應該發(fā)揮至關重要的作用，但遺憾的是我國政府在醫(yī)療衛(wèi)生規(guī)劃及資源配置方面未能發(fā)揮其應有的作用。政府在醫(yī)療衛(wèi)生規(guī)劃及資源配置方面違背公平的準則，造成了城鄉(xiāng)之間、地區(qū)之間醫(yī)療資源配置的巨大差別。

從上世紀80年代初開始，中國醫(yī)療衛(wèi)生的重點開始轉向城市。在1982年～2001年的近20年間，中國醫(yī)院床位從205.4萬張增加到297.6萬張，漲幅為44.9％。其中城鎮(zhèn)醫(yī)院床位從83.2萬張增加到195.9萬張，漲幅為135.3％，而農(nóng)村醫(yī)院床位不僅沒有增加反倒從122.1萬張下降到101.7萬張，降幅為16.7％。農(nóng)村醫(yī)院床位占床位總數(shù)的比重從1982年的60％跌至2001年的34.2％(王紹光，2003)。

不僅如此，在城市里衛(wèi)生資源相對集中在大城市，在大城市里衛(wèi)生資源相對集中在大中型的醫(yī)院，這些大醫(yī)院向著豪華、賓館化發(fā)展。相比之下，農(nóng)村醫(yī)院的衛(wèi)生資源匱乏，醫(yī)療設施落后，醫(yī)務人員素質不高。近20年來，農(nóng)村醫(yī)療條件的改善主要集中在縣級衛(wèi)生機構，縣以下、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的村衛(wèi)生室面臨關門及倒閉的境遇。1995年城鎮(zhèn)居民的人均醫(yī)療費用是農(nóng)村人均醫(yī)療費用的2.6倍。到2001年，就上升到了3.6倍(王紹光，2003)。

1991年～2000年，政府農(nóng)村衛(wèi)生預算累計支出690億元，僅占政府衛(wèi)生投入的16％，1991年～2000年，我國政府衛(wèi)生預算支出增加了506.271億元，而用于農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生支出只增加了63.08億元，僅占12.4％。當時的衛(wèi)生部長高強在2007年政協(xié)會上坦言，目前城鎮(zhèn)職工年平均醫(yī)療保險基金為1100元，而農(nóng)村參加合作醫(yī)療的人平均才有50元的醫(yī)療基金，城鄉(xiāng)居民在籌資方面的巨大差異，必然表現(xiàn)為醫(yī)療保障水平的差異。政府顯然未能統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，這是造成中國城市與鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生狀況兩重天的一個重要原因。

從地域上來講，東部地區(qū)的醫(yī)療保障水平高于中西部地區(qū)，政府的醫(yī)療補貼大都集中于大城市和發(fā)達的地區(qū)。富裕的東部城市居民平均醫(yī)療總支出相當于貧窮的西部農(nóng)村11倍(凌點，2005)。中西部地區(qū)缺醫(yī)少藥的情況還相當嚴重。醫(yī)療保障制度不僅沒有起到縮小地區(qū)差別、收入分配公平化的作用，反而對地區(qū)差別起到推波助瀾的作用，造成了二次分配上的不公平。

(三)政府投入方面存在的問題

無論從醫(yī)療保障的基本屬性來看，還是從醫(yī)療保障的現(xiàn)實需要來講，政府對關乎公民健康的醫(yī)療保障都負有不可推卸的責任，尤其是財政投入方面。但實際情況是政府對醫(yī)療保障投入比例呈逐年下降趨勢，而且在投入結構上也存在著許多問題。這種狀況使得我國和世界其他國家在醫(yī)療衛(wèi)生方面的投入拉開了較大差距(王曉杰，2006)。

下面三個表格集中體現(xiàn)了政府在醫(yī)療衛(wèi)生方面的投入情況以及和其他國家的對比結果。

通過上述統(tǒng)計數(shù)據(jù)，我們可以看出：(1)我國衛(wèi)生總費用從1980年的143.2億元急增到2004年的7590.29億元，費用增加了53倍，但政府的衛(wèi)生支出比例反而由36.2％下降到17.0％，社會衛(wèi)生支出從42.6％下降到29.3％，個人衛(wèi)生支出從21.2％劇增至53.6％。它表明隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展和醫(yī)療費用的不斷增加，政府在社會醫(yī)療保障中的地位和作用逐步弱化，個人承擔了較大份額的醫(yī)療支出，醫(yī)療保障的公益性不斷下降。(2)和國際社會相比，中國衛(wèi)生費用占GDP的比重低于世界平均水平。政府在衛(wèi)生費用的負擔比重僅為世界平均水平的63.7％，而個人負擔比重則為世界平均水平的155％，我國醫(yī)療衛(wèi)生和醫(yī)療保障就其公益性而言，距離國際社會已有不小差距。(3)自改革開放以來，政府的防疫防病支出占國內生產(chǎn)總值的份額逐年縮小。1978年到1993年，這一比重從0.11下降到0.04(朱玲，2000)。由于政府在這方面投入減少，導致目前一些地區(qū)尤其是農(nóng)村地區(qū)常見病、多發(fā)病發(fā)展成非傳染性慢性疾病。

(四)政府監(jiān)管方面存在的問題

政府監(jiān)管方面存在的突出問題是補償機制不合理。政府對醫(yī)院補償不足，國家把公立醫(yī)院定性為實行一定福利政策的社會公益事業(yè)組織，價值補償渠道是財政補貼和醫(yī)療收費。近年來，政府對醫(yī)療機構的投入比例逐年下降，政府補貼比重從1983年的24％下降到2002年的8％。在政府對醫(yī)院的投入不到位的情況下，醫(yī)院維系生存發(fā)展的重要來源就是從藥品加成中獲得成本支持。這種做法導致了絕大部分公立醫(yī)院為追求利潤不斷提高藥價，結果出現(xiàn)“以藥養(yǎng)醫(yī)”、藥價虛高的現(xiàn)象，造成老百姓看病難、看病貴的問題。

政府對醫(yī)療保障的各個主體的監(jiān)管不到位：一是由于制度的缺失，出現(xiàn)了醫(yī)患合謀、浪費和濫用醫(yī)療資源的問題；二是未能從根源上杜絕醫(yī)生利用自己技術和知識的優(yōu)勢，誘導患者過分的消耗醫(yī)療資源；三是未能采取有效的措施制止企業(yè)在繳納醫(yī)療保險費過程中瞞報工資總額以及申報人數(shù)不實等不正當行為。

三、我國政府責任缺失的原因

造成上述現(xiàn)象的原因有兩個：一是政府把能否減輕財政負擔當成了醫(yī)療制度改革的基本方向，對醫(yī)療保障的特殊性和準公共產(chǎn)品性質缺乏清醒地認識。自20世紀80年代中期以來，我國社會保障領域改革的一個明顯的矛頭和趨向是把社會保障的責任更多的推給了企業(yè)和個人，而政府總是千方百計地從社會保障的前臺退居幕后，這充分地反映在社會保障的基金的籌集上，養(yǎng)老保險、失業(yè)保險、醫(yī)療保險、工傷保險等無不體現(xiàn)這樣一種傾向和意識，政府對社會保障公共產(chǎn)品的性質置若罔聞，推卸自己應該承擔的責任，在認識上陷入了

誤區(qū)。和世界上其他國家的做法大相徑庭。就醫(yī)療保障來說，政府沒有認真地考慮醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展真正所要達到的促進公平、促進健康和提高衛(wèi)生投入獲得的健康結果問題，導致政府在醫(yī)療保障的失位和缺位，認識上的偏差，導致了實踐過程的被動局面。二是過分的相信和依賴市場，沒有對醫(yī)療市場進行有效的監(jiān)督和管理。醫(yī)療保障具有準公共產(chǎn)品的性質。醫(yī)療保障發(fā)展要強調服務可及性，要強調投入所獲得的健康績效，如何處理個人經(jīng)濟能力和疾病風險之間的矛盾，還有醫(yī)療保障固有的互濟性特征，所有這些都是商業(yè)化、市場化的體制無法做到的。但是遺憾的是這些基本問題并未得到重視，在醫(yī)療改革的過程中過分的強調依賴市場的力量，置醫(yī)療保障公共產(chǎn)品的性質于不顧，沒有在醫(yī)療成本的分擔中盡到責任，起到積極的作用，致使醫(yī)藥領域出現(xiàn)了一些匪夷所思的問題。諸如看病難、看病貴、藥品回扣、紅包、大處方、人情方、重復檢查、藥品價格虛高等一系列不正常的現(xiàn)象，當然上述現(xiàn)象的出現(xiàn)不全是市場化的責任，它與政府忽視自己的監(jiān)管責任或監(jiān)管力度不夠有直接的關系。政府的雙重缺失造成了醫(yī)藥領域的紊亂現(xiàn)象。

四、改變我國政府在醫(yī)療保障中責任缺失狀況的思路與建議

針對我國政府在醫(yī)療保障中責任缺失的嚴峻現(xiàn)實及責任缺失造成的嚴重后果，筆者認為：我國未來社會保障制度建設應當以逐步建立與經(jīng)濟發(fā)展水平相適應、以追求社會公平與社會和諧為目標、以民生為本的社會保障制度作為基本指導思想?；谶@一基本指導思想，我國醫(yī)療保障制度建設和發(fā)展的價值取向應該是公平性和普遍性，政府應發(fā)揮其主導作用，使所有社會成員都能夠享有醫(yī)療保險。

(一)以政府為主導對醫(yī)療保障制度進行改革。概括講政府須在立法、規(guī)劃、投入、監(jiān)管四個方面起到積極作用。在政府發(fā)揮主導作用的前提下，提高醫(yī)療保險的公益性、公平性，同時不斷提高醫(yī)療保險的服務質量和效率，更好地推動中國醫(yī)療保障事業(yè)的發(fā)展。宏觀調控可以實施有計劃的資源配置，制定全國醫(yī)療服務計劃，限定醫(yī)療服務和藥品的價格，加大投入，保證醫(yī)療衛(wèi)生的公益性。

(二)加快醫(yī)療保障立法的步伐。合理規(guī)劃和配置醫(yī)療資源。建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保障制度，實現(xiàn)人人有醫(yī)療保障的目標。統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展，打破城鄉(xiāng)二元結構。統(tǒng)籌區(qū)域發(fā)展，加大對中西部地區(qū)衛(wèi)生投入力度。

(三)加大政府的投入；正確處理政府投入與個人支出之間的關系。要保障醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展，保證每個公民的基本醫(yī)療，僅靠市場和個人是不夠的。加大政府對醫(yī)療衛(wèi)生的投入力度是解決這一問題的關鍵。政府的資金投入主要表現(xiàn)在兩個方面：一是對醫(yī)療服務供方的投入，二是對其他醫(yī)療保障制度(如靈活群體的醫(yī)療保險、弱勢群體的醫(yī)療救助和農(nóng)民的新型合作醫(yī)療)支出的投入。投入的重點應放在農(nóng)村和社區(qū)，大部分新增開支應當用在補貼貧困的中西部省份。農(nóng)民加入新型農(nóng)村醫(yī)療合作，達到為群眾提供優(yōu)質低價服務的目標。如果要使政府的花費更有利于低收入人群，中央政府的衛(wèi)生投入就需要有更強的針對性，并且從整體上將政府資金投入從城鎮(zhèn)醫(yī)療保險計劃轉向農(nóng)村醫(yī)保計劃，從對城市醫(yī)院的供方補貼轉向對需方補貼，從富裕的東部省份轉向不富裕的西部和中部省份。

強調政府的投入并非所有的資金均應由政府包攬下來。縱觀世界各國的醫(yī)療保障制度，除了極個別的國家實行由政府提供免費醫(yī)療的制度和方式外，絕大多數(shù)國家都選擇了國家和個人共付的方式，即在政府投入的基礎上，個人也應當分擔一部分醫(yī)療費用。這種做法被實踐證明是行之有效的，它對于醫(yī)療保障的享受者形成一種積極的節(jié)約費用意識，進而對減少和杜絕醫(yī)療的浪費現(xiàn)象，減緩醫(yī)療費的快速增長將會起到積極的作用。未來中國的醫(yī)療保障制度的改革政府不可能大包大攬，除了其必要的投入外，個人也要盡到起相應的責任。這也是醫(yī)療保障制約機制的必然要求。

(四)加強對醫(yī)療衛(wèi)生領域的監(jiān)管。對基本醫(yī)療保障的服務項目和藥品價格實行統(tǒng)一定價，對定點醫(yī)院的支付方式進行改革與完善。政府要加大藥品流通環(huán)節(jié)的監(jiān)管力度。藥價虛高最大的問題在于藥品流通環(huán)節(jié)缺乏有效的制約機制，過程控制和流通透明度太差。物價部門并不真正了解藥品的生產(chǎn)成本和銷售成本，或即使知道也因為保護主義意識或其他原因而認可、放任藥品價格的虛高。因此，必須建立一套科學合理的藥品定價機制來約束、凈化醫(yī)療市場的整體環(huán)境。

篇5

中國藥科大學國際醫(yī)藥商學院 江蘇 南京 211198

【摘要】目的：為完善老年人醫(yī)療保障體系提供政策建議。方法：基于Andersen醫(yī)療服務利用行為模型框架，利用中國健康與養(yǎng)老追蹤調查2011年數(shù)據(jù)，建立我國老年人醫(yī)療衛(wèi)生支出影響因素的Tobit模型。結果：需要因素中的自評健康狀況與是否患有慢性病，能力因素中的醫(yī)療保險、養(yǎng)老保險與自評生活水平，以及傾向因素中的年齡、性別、婚姻狀況和城鄉(xiāng)身份顯著影響我國老年人的醫(yī)療衛(wèi)生支出。結論：建議按照“堵疏結合，區(qū)別對待”的原則，構建我國老年人醫(yī)療保障體系。

關鍵詞 老齡化； 醫(yī)療衛(wèi)生支出； 醫(yī)療保障體系； 影響因素

中圖分類號：R197 文獻標識碼：A doi：10.3969/j.issn.1674-2982.2015.07.011

作者簡介：馬愛霞，女（1961年—），博士，教授，主要研究方向為藥物經(jīng)濟學與醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)政策。E-mail：ma86128@sina.com

①根據(jù)衛(wèi)生經(jīng)濟學需求理論，當人們面臨疾病風險時就自然產(chǎn)生了對醫(yī)療服務的需要，但只有當患者有能力購買醫(yī)療服務時，需要才能夠轉化為需求從而被滿足，因此醫(yī)療衛(wèi)生支出水平?？梢杂脕碇庇^反映醫(yī)療衛(wèi)生需要的滿足程度。

我國自2000年步入老齡化社會以來，人口老齡化趨勢不斷加重。據(jù)2015年全國老齡工作委員會的《中國人口老齡化發(fā)展趨勢預測研究報告》推算，到2051年我國老年人口規(guī)模將達到4.37億，老齡化水平也將加速推進到30%。除基數(shù)大、增速快之外，我國人口老齡化還超前于現(xiàn)代化，具有“未富先老”的特點，與家庭小型化、空巢化相伴隨，與經(jīng)濟社會轉型期的矛盾相交織。

據(jù)國家衛(wèi)生服務調查數(shù)據(jù)顯示，1998—2008年，我國老年人的兩周患病率從29.0%上升至43.2%，是60歲以下人口的2.8倍；慢性病患病率從50.2%上升至59.5%，是60歲以下人口的3.2倍。［1］以上數(shù)據(jù)表明，我國老年人對醫(yī)療衛(wèi)生服務有較高需求①。然而，根據(jù)已有研究顯示，我國老年人醫(yī)療衛(wèi)生支出僅為非老年人口的1.6倍，65歲以上老年人次均門診費用僅為65歲以下人群的1.9倍［2］，遠低于患病率的比率；相反，2014年美國65歲以上老年人醫(yī)療支出是65歲以下人口的4.2倍［3］，德、法等部分歐洲國家65歲以上人口醫(yī)療衛(wèi)生支出是65歲以下人口的2.7~4.8倍［4］。

由此可以看出，我國老年人口醫(yī)療衛(wèi)生支出較低，其醫(yī)療衛(wèi)生需求未能得到有效滿足。反映出我國老年人醫(yī)療保障體系建設未能跟上快速發(fā)展的老齡化進程，從而可能導致我國老年人整體健康水平的惡化，不利于營造健康老齡化的良好社會環(huán)境，同時可能加重未來我國老年人的醫(yī)療保障負擔，進而制約我國社會經(jīng)濟的健康、快速發(fā)展。

《中國老齡事業(yè)發(fā)展“十二五”規(guī)劃》已將健全老年人醫(yī)療保障體系列為我國老齡事業(yè)發(fā)展的主要目標之一，這一目標的實現(xiàn)不僅有利于我國積極應對人口老齡化帶來的挑戰(zhàn)，同時對于我國全面建設小康社會和構建社會主義和諧社會具有重要影響。本文通過系統(tǒng)、全面分析我國老年人醫(yī)療衛(wèi)生支出的影響因素，以期為合理滿足我國老年人的醫(yī)療衛(wèi)生服務需求、建立科學合理的老年人醫(yī)療保障體系提供政策建議。

1 研究框架

在研究個人醫(yī)療衛(wèi)生支出時，疾病常被視為最直接的影響因素。胡宏偉等人的研究發(fā)現(xiàn)，疾病尤其是慢性病會顯著增加我國老年人的醫(yī)療衛(wèi)生支出。［5］除疾病因素外，收入也被視為影響個人醫(yī)療衛(wèi)生支出的重要變量。Newhouse對13個經(jīng)濟合作與發(fā)展組織（OECD）國家的橫截面資料進行研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療支出的增長有90%的部分可以被收入的增長所解釋，因而收入是影響醫(yī)療衛(wèi)生支出的最重要因素。［6］此外，影響個人醫(yī)療衛(wèi)生支出的還有醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)身份、性別、年齡等。劉國恩等基于“中國老年人口健康影響因素跟蹤調查”數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保險可顯著增加老年人醫(yī)療總支出，有醫(yī)保的城鄉(xiāng)老年人口的醫(yī)療支出是無醫(yī)保的1.53倍和1.44倍，同時，中國城鄉(xiāng)老年人口的醫(yī)療服務狀況存在明顯差別，城鎮(zhèn)老年人口的及時就醫(yī)程度和醫(yī)療費用均顯著高于農(nóng)村老年人。［2］而分析性別對醫(yī)療衛(wèi)生支出的影響發(fā)現(xiàn)，農(nóng)村老年人口的醫(yī)療衛(wèi)生支出存在明顯的性別差異，女性老年人口發(fā)生醫(yī)療衛(wèi)生支出的頻率更高，但支出水平較低。［8］針對年齡對老年人醫(yī)療支出影響的研究指出，老年人的醫(yī)療支出隨年齡的增長而上升，在越接近其生命終點時增長越快。［3］

綜上，影響個人醫(yī)療衛(wèi)生支出的因素較為復雜，涉及健康狀況、社會心理、經(jīng)濟條件、社會支持等諸多方面，而美國芝加哥大學的Andersen教授于1968年創(chuàng)立的衛(wèi)生服務利用行為模型（The Behavioral Model of Health Services Use）為該領域的研究提供了較為全面系統(tǒng)的理論框架。該模型將影響個人醫(yī)療服務利用行為的因素劃分為需要因素（Need）、能力因素（Enabling Resources）及傾向因素（Predisposing Characteristics）三大方面。其中，需要因素主要指個人感知或經(jīng)臨床診斷出的疾病狀況，描述個人對醫(yī)療服務的需要水平，是導致醫(yī)療服務利用的前提和直接影響因素；能力因素主要為個人或家庭擁有的資源，描述個人利用醫(yī)療服務的能力，它使醫(yī)療服務對于個人來說是可利用的；傾向因素主要為個體的社會人口學特征，描述個人利用醫(yī)療服務的傾向性或偏好，盡管不是醫(yī)療服務利用的直接原因，但這類因素會導致一些人群更容易使用醫(yī)療服務。［9］該理論模型自創(chuàng)立至今積累了較為豐富的研究成果，并歷經(jīng)四個階段的調整與完善。國內已有學者對該模型進行了系統(tǒng)的介紹。［10］宋璐等在該理論模型的基礎上對農(nóng)村老年人醫(yī)療支出及影響因素的性別差異開展了相關研究。［8］劉國恩等運用該模型從需要、能力、傾向三大方面選取了健康自評、慢性病、醫(yī)療保障、收入、城鄉(xiāng)身份、年齡、性別、受教育程度、婚姻狀況、居住方式等因素，實證分析了醫(yī)療保障對我國老年人醫(yī)療服務需求的影響。［2］而在這一模型的最新發(fā)展過程中， 概念與變量間關系的理順， 以及模型在我國應用的適用性問題還有待進一步驗證與完善。

本文將以該理論模型作為研究框架對我國老年人醫(yī)療衛(wèi)生支出的影響因素進行實證分析，以提高變量選擇的科學性與完備性。同時希望通過對該理論模型的適用性驗證，促進該理論模型的進一步完善，并為我國相關研究的開展提供借鑒。

2 資料與方法

2.1 數(shù)據(jù)來源

本文數(shù)據(jù)來自北京大學國家發(fā)展研究院中國經(jīng)濟研究中心主持的“中國健康與養(yǎng)老追蹤調查”（China Health and Retirement Longitudinal Study， CHARLS）2011年全國基線調查的橫截面數(shù)據(jù)。該數(shù)據(jù)集是一套代表中國45歲及以上中老年人家庭和個人的高質量微觀數(shù)據(jù)，2011年全國基線調查覆蓋150個縣級單位、450個村級單位、約1萬戶家庭中的1.7萬人。在剔除60歲以下及缺乏相關變量的樣本后，本文最終使用樣本8 483人。

2.2 變量選取與描述

老年人人均年醫(yī)療衛(wèi)生支出是本研究的因變量，由CHARLS數(shù)據(jù)集中的月門診支出和年住院支出兩項換算加總而成，包含了醫(yī)療保險報銷及個人自費部分。

自變量則根據(jù)醫(yī)療服務利用行為模型，選取了包含需要、能力、傾向三大因素在內的12個變量：（1）需要因素包括自評健康狀況、是否患有殘疾及是否患有慢性病。（2）能力因素包括醫(yī)療保險、養(yǎng)老保險、家庭收入和自評生活水平。（3）傾向因素包括年齡、性別、婚姻狀況、受教育程度及城鄉(xiāng)身份，因變量為年醫(yī)療衛(wèi)生支出（表1）。需要指出的是，在Andersen原模型中，城鄉(xiāng)身份被納入能力因素而非傾向因素進行分析。這主要由于城鄉(xiāng)身份在國外更多是代表一種地理上的差異，居住在城市還是農(nóng)村會對個人是否能夠及時享受便捷、完善的醫(yī)療服務影響不大。而在我國，由于戶籍制度的存在以及長期以來城鄉(xiāng)二元制的結構，城鄉(xiāng)身份對個人醫(yī)療服務利用的影響很難隨著個人地理位置的改變而改變，它更多地代表一種難以改變的先天因素，與性別、年齡等同屬一類。國內開展的個人醫(yī)療衛(wèi)生支出影響因素的研究中，也較多地將城鄉(xiāng)身份與性別、年齡等同劃分為人口學特征進行考量。因此本文將城鄉(xiāng)身份納入傾向因素而非能力因素進行分析。其次，個人收入雖是影響醫(yī)療衛(wèi)生支出的重要變量，但考慮到其與家庭收入間可能存在較強的相關關系，因此模型采用是否擁有養(yǎng)老保險來替代個人收入，以降低多重共線性風險。

2.3 計量方法

在考察被解釋變量時發(fā)現(xiàn)，60歲以上老年人中有88.75%的老年人過去一年實際發(fā)生的醫(yī)療衛(wèi)生支出為0。此時，要求因變量服從正態(tài)分布的基于最小二乘估計建立的一般線性回歸模型就不再適用。如果簡單地將這些樣本剔除，將影響到本次研究的代表性及結果的可靠性。因此本文將建立老年人醫(yī)療衛(wèi)生支出影響因素的Tobit模型。該模型適用于在正值上大致連續(xù)分布但包含一部分以正概率取值為零的結果變量，能夠很好地解決本次研究中大量零支出所造成的數(shù)據(jù)偏態(tài)問題。［11］

Tobit 模型可以定義為一個潛變量模型：

3 結果

3.1 基本情況

描述性統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，老年人人均年醫(yī)療衛(wèi)生支出為999元。需要因素方面，老年人自評健康狀況為1.895，接近于一般水平；有21%的老年人有殘疾問題；有73%的老年人患有一種或一種以上的慢性病。能力因素方面，94%的老年人有醫(yī)療保險；僅39%的老年人擁有養(yǎng)老保險；老年人人均家庭年收入為17 910元；自評家庭生活水平均值為1.485，處于中等和偏下之間。傾向因素方面，納入研究的老年人性別分布較為平均；平均年齡為69歲，60~69歲的老年人占總體的64%；82%的老年人與配偶居住；未接受正式教育的老年人占35%；有66%的老年人為農(nóng)村戶口（表2）。

3.2 Tobit模型實證結果

由于疾病的發(fā)生或健康狀況的下降是個人利用醫(yī)療服務的前提和直接影響因素，因此本文將需要因素作為構建模型的基礎首先納入分析。由模型一分析結果可知，自評健康狀況顯著影響我國老年人的醫(yī)療衛(wèi)生支出，自評健康狀況越差的老年人其醫(yī)療衛(wèi)生支出較高；此外，是否患有慢性病也對老年人的醫(yī)療衛(wèi)生支出具有顯著影響，患有慢性病的老年人人均年醫(yī)療衛(wèi)生支出為1 295元，而未患慢性病的老年人人均年醫(yī)療衛(wèi)生支出僅為195元；是否患有殘疾對老年人醫(yī)療衛(wèi)生支出的影響不顯著。

模型二將能力因素納入模型進行分析，考察老年人獲取醫(yī)療服務的能力與資源對其醫(yī)療衛(wèi)生支出的影響。結果顯示，是否擁有醫(yī)療保險、是否擁有養(yǎng)老保險以及自評生活水平顯著影響老年人的醫(yī)療衛(wèi)生支出。有醫(yī)療保險的老年人醫(yī)療衛(wèi)生支出是沒有醫(yī)療保險的2.7倍，有養(yǎng)老保險的老年人醫(yī)療衛(wèi)生支出是沒有養(yǎng)老保險的2.6倍，同時自評生活水平較高的老年人醫(yī)療衛(wèi)生支出水平也較高。家庭收入并不顯著影響老年人的醫(yī)療衛(wèi)生支出，而需要因素中的自評健康狀況和是否患有慢性病依然對老年人的醫(yī)療衛(wèi)生支出具有顯著影響（表3）。

模型三將傾向因素也納入模型進行分析，結果顯示，性別、年齡、婚姻狀況和城鄉(xiāng)身份對老年人的

醫(yī)療衛(wèi)生支出具有顯著影響，而受教育程度并不顯著影響老年人的醫(yī)療衛(wèi)生支出。女性老年人的醫(yī)療衛(wèi)生支出是男性老年人的1.13倍；80歲及以上和70~79歲老年人的醫(yī)療衛(wèi)生支出分別是60~69歲老年人的1.35倍和1.21倍；有配偶老年人的醫(yī)療衛(wèi)生支出是無配偶老年人的1.55倍；城市老年人的醫(yī)療衛(wèi)生支出是農(nóng)村老年人的2.22倍。值得注意的是，需要因素中的自評健康狀況和是否患有慢性病以及能力因素中的醫(yī)療保險、養(yǎng)老保險和自評生活水平在模型三中對老年人醫(yī)療衛(wèi)生支出依然具有顯著影響。

4 討論與建議

Andersen醫(yī)療服務利用行為模型為本文的論證提供了較好的理論框架，而本文也為該模型的科學性及在我國的適用性提供了基于實證數(shù)據(jù)的驗證。首先，在基于該模型所選取的12個自變量中，有9個對我國老年人醫(yī)療衛(wèi)生支出存在顯著影響，考慮到該模型并非特別針對老年人醫(yī)療行為的研究而創(chuàng)立，其變量選擇的合理性與完備性是值得肯定的；其次，Andersen認為傾向因素并不直接影響個人醫(yī)療服務的利用行為，而是通過影響能力因素和需要因素間接發(fā)揮作用，因此其影響力較弱。而從前述模型三中可以看到，在顯著影響老年人醫(yī)療衛(wèi)生支出的影響因素中，傾向因素的P值總體要大于需要因素和能力因素，說明傾向因素對醫(yī)療衛(wèi)生支出影響的顯著性要弱于需要因素和能力因素，這從側面印證了Andersen對三者影響力的判斷。

除了對Anderson理論模型的探索外，具體從Tobit模型分析結果來看，我國老年人醫(yī)療衛(wèi)生支出受到需要因素、能力因素和傾向因素三者的共同影響。自評健康狀況、是否患有慢性病、醫(yī)療保險、養(yǎng)老保險、自評生活水平、年齡、性別、婚姻狀況及城鄉(xiāng)身份顯著影響我國老年人的醫(yī)療衛(wèi)生支出。需要因素中的是否患有殘疾對老年人醫(yī)療衛(wèi)生支出的影響不顯著，可能是由于大多數(shù)的殘疾如軀體殘疾、失明、聾啞等主要給老年人帶來生活上的不便，但不需要持續(xù)服用藥物或住院治療，因而對醫(yī)療衛(wèi)生支出的影響有限。關于家庭收入并不顯著影響老年人的醫(yī)療衛(wèi)生支出，通過分析CHARLS中老年人醫(yī)療衛(wèi)生支出自費部分的主要負擔者發(fā)現(xiàn)，自己是主要負擔者的老年人占總體的74.35%，而子女是主要負擔者的僅占23.29%，因此家庭收入中的子女收入未能較好地為老年人醫(yī)療衛(wèi)生支出做出貢獻可能是導致家庭收入影響不顯著的原因。受教育程度對老年人的醫(yī)療衛(wèi)生支出沒有顯著影響，可能的解釋是受教育程度較高一方面使得老年人利用醫(yī)療服務的能力增加［12］，另一方面也會使得個人健康意識增強，從而降低個人患病風險［13］。

4.1 預防老年人健康水平進一步下降的趨勢

自評健康狀況和是否患有慢性病顯著影響我國老年人的醫(yī)療衛(wèi)生支出。根據(jù)國家衛(wèi)生服務調查數(shù)據(jù)，10年間我國老年人兩周患病率上升至43.2%，慢性病患病率上升至59.5%。患病率的增長再加上老年人人口基數(shù)的不斷擴大，將導致老年人醫(yī)療衛(wèi)生需求的急速膨脹，若不對其加以控制，將會加重老年人的醫(yī)療負擔。

因此，應建立和完善我國老年人疾病預防和健康管理機制。一方面要大力加強基層衛(wèi)生服務體系建設，包括加強基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構的基礎設施建設、人才隊伍建設和服務水平建設，充分利用好基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構貼近群眾、就診方便等優(yōu)勢，發(fā)揮其在老年人健康管理和疾病防治方面的作用。在此基礎上，還應大力推進國家基本公共衛(wèi)生服務項目的開展，包括建立和完善老年人健康檔案、定期開展健康知識普及教育等，尤其對老年人常見的高血壓、糖尿病等慢性病進行隨訪和監(jiān)測，逐漸將醫(yī)療衛(wèi)生服務的重心從疾病的治療轉向的預防。

4.2 提高醫(yī)療服務供給能力，進一步滿足老年人的醫(yī)療服務需求

醫(yī)療保險、養(yǎng)老保險對老年人的醫(yī)療衛(wèi)生支出具有顯著影響，從前文數(shù)據(jù)分析得知，目前雖然我國醫(yī)療保險覆蓋率達94%，但6%的缺口意味著仍有超過1 000萬的老年人沒有享受到基本的醫(yī)療保障。更為嚴重的是，我國老年人養(yǎng)老保險的覆蓋率僅為39%。因此，建議一方面繼續(xù)推進和完善國家基本醫(yī)療保險制度，爭取實現(xiàn)基本醫(yī)療保險對我國老年人口的全覆蓋；同時應貫徹落實我國養(yǎng)老保險制度的深化改革，整合城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老保險制度，提高養(yǎng)老保險覆蓋率，以滿足每位老年人“老有所養(yǎng)”的基本訴求。

此外，目前我國國家基本醫(yī)療保險主要包括新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，并按常住人口的人頭數(shù)來籌集和分配資金，這導致健康水平更低、患病風險更高的老年人，沒有享受到理應更高的醫(yī)療保障待遇。建議應積極探索和借鑒美國Medicare及日本老年人醫(yī)療保險費用特例減輕制度，制定針對老年人的醫(yī)療保險優(yōu)惠政策，提高對老年人的政策傾斜力度。

4.3 對不同的老年群體提供有針對性的醫(yī)療服務

不同年齡、性別、婚姻狀況和城鄉(xiāng)身份的老年人醫(yī)療衛(wèi)生支出水平存在顯著差異，根據(jù)2011年CHARLS對老年人是否患有經(jīng)醫(yī)生診斷的慢性病的調查顯示，農(nóng)村老年人的慢性病患病率為72.03%，城市老年人的慢性病患病率為76.61%，略高于前者。但城市老年人的醫(yī)療衛(wèi)生支出卻是農(nóng)村老年人的2.22倍。由此可以推斷，雖然我國城市老年人的醫(yī)療衛(wèi)生需求高于農(nóng)村老年人，但農(nóng)村老年人醫(yī)療衛(wèi)生需求未得到充分滿足的情況更加嚴重。這提示一方面針對城鄉(xiāng)老年人擁有較高的慢性病患病率，應加強疾病預防與健康管理工作，預防其健康水平的不斷下滑。另一方面，對于農(nóng)村老年人，應著力提高其醫(yī)療保障水平，滿足其醫(yī)療衛(wèi)生需求。

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篇6

【關鍵詞】城鄉(xiāng)差異；公共衛(wèi)生服務；均等化

一、相關理論和概念

（一）公共產(chǎn)品理論。公共產(chǎn)品具有非競爭性和非排他性的性質。非競爭性使消費者對公共產(chǎn)品總是有擴大消費的傾向，非排他性則容易產(chǎn)生 “搭便車”現(xiàn)象，并且公共產(chǎn)品的投資成本大，個人和企業(yè)也沒有承擔如此雄厚資金成本的能力，因此公共產(chǎn)品必須由政府來向全體社會公民提供?；竟残l(wèi)生服務就是一種以服務為形式的公共產(chǎn)品。

（二）公共服務供給理論。從政府供給論到多中心供給論，公共服務供給理論不斷發(fā)展完善。政府供給論以美國經(jīng)濟學家保羅?薩繆爾森為代表，基于公共產(chǎn)品理論，提出公共產(chǎn)品必須要由政府來提供。多中心供給論則基于治理理論，強調政府必須與企業(yè)、公共組織共同承擔公共服務。

（三）基本公共衛(wèi)生服務均等化?；竟残l(wèi)生服務均等化是指每個社會成員無論其身份、職業(yè)、年齡、社會地位，都能夠平等地享受到基本的公共衛(wèi)生服務。“均等化”并不是指“平均化”，而是力求每個社會成員均能享受到最基本的公共衛(wèi)生服務，達到最基本的健康水平和生存標準。

二、我國城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務的現(xiàn)狀

通過對“軟件”、“硬件”兩方面，對城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務的人力資源和基礎設施投入兩項指標，分析我國城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務的現(xiàn)狀。

（一）城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務的人力資源現(xiàn)狀。根據(jù)《2013年中國統(tǒng)計年鑒》的數(shù)據(jù)顯示，在最近五年間，城市每千人口中衛(wèi)生技術人員由2008年的6.68人增長到2012年的8.55人，而農(nóng)村則由2.80人增長到3.41人，城市與農(nóng)村的衛(wèi)生技術人員增長速度差距明顯，大多數(shù)衛(wèi)生人員流向了城市。同時，在每千人口執(zhí)業(yè)醫(yī)師和注冊護士的絕對數(shù)量上，2012年城市地區(qū)分別是3.19人和3.65人，而農(nóng)村地區(qū)則分別只有1.40人和1.09人，城市所擁有的醫(yī)療衛(wèi)生人力資源幾乎是農(nóng)村的兩到三倍。城鄉(xiāng)之間的衛(wèi)生人力資源無論在數(shù)量還是在質量上均呈現(xiàn)出非均等化狀態(tài)。

（二）城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務的基礎設施投入現(xiàn)狀。關于基礎設施方面的城鄉(xiāng)差異我們可以選取城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生機構床位數(shù)這一具有代表性的指標來分析。依據(jù)《2013年中國統(tǒng)計年鑒》的數(shù)據(jù)，截止到2012年，農(nóng)村的每千人口醫(yī)療衛(wèi)生機構床位數(shù)只有3.11張，而城市擁有6.88張，比農(nóng)村的兩倍還多。與此同時，每千農(nóng)業(yè)人口鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院床位數(shù)在2008年僅有0.96張，到了2012年也才1.24張。農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療基礎設施投入不足，農(nóng)民的基本衛(wèi)生服務得不到有效保障，逐漸拉開與城市的差距，加劇了我國城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務向非均等化方向發(fā)展。

三、我國城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務存在的問題

（一）城鄉(xiāng)公共衛(wèi)生資源分配不均。通過對我國城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務的現(xiàn)狀分析，無論是從衛(wèi)生技術人員還是每千人口醫(yī)療機構床位數(shù)，在城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務上都存在著醫(yī)療衛(wèi)生資源分配不均的問題。大部分的衛(wèi)生資源投入流向了城市地區(qū)，而農(nóng)村的衛(wèi)生資源投入的很少，城鄉(xiāng)公共衛(wèi)生資源分配不均問題尤為明顯。

（二）城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生籌資水平差距較大。由于城市與農(nóng)村地區(qū)的經(jīng)濟發(fā)展水平的差異，城市與農(nóng)村在公共衛(wèi)生籌資方面也存在較大的差距。政府對農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生機構投入的財政資源相對較少，農(nóng)村的醫(yī)療籌資水平遠不如城市，城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生籌資水平上的差距影響了農(nóng)村居民的基本公共衛(wèi)生服務水平。

（三）城鄉(xiāng)二元的醫(yī)療保障制度。城鄉(xiāng)二元的醫(yī)療保障制度，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療衛(wèi)生保障制度把進城務工人員排除在外，進城務工的農(nóng)村流動人員無法享受到城市居民同等的醫(yī)療衛(wèi)生保障。同時農(nóng)村醫(yī)療保障制度的保障水平相對于城鎮(zhèn)居民來說也相對較低。

四、促進我國城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務均等化的對策

（一）提升農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務質量。提高我國農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務質量，一方面在醫(yī)療衛(wèi)生人員的質量上，加強衛(wèi)生人員的專業(yè)培訓，提高衛(wèi)生人員素質；另一方面全力完善鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療衛(wèi)生硬件設施建設。

（二）合理分布公共醫(yī)療衛(wèi)生資源。政府應依據(jù)各地區(qū)的公共衛(wèi)生需求來配置醫(yī)療衛(wèi)生資源。對于人口密集、需求量大的城市地區(qū)，提高衛(wèi)生資源的供給數(shù)量。農(nóng)村地區(qū)人口相對較少，農(nóng)村醫(yī)療機構的就診率較低，就要合理地整合農(nóng)村現(xiàn)有的醫(yī)療衛(wèi)生資源，減少衛(wèi)生資源的浪費。

（三）完善財政體制和財政轉移支付制度。作為城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務的主要供給者，基層政府的醫(yī)療衛(wèi)生資源的供給能力起到關鍵的作用。省級政府要根據(jù)市縣政府的經(jīng)濟狀況，加大對市縣政府財政轉移支付力度；要落實好省直管縣的政策，在財政轉移支付方面直接落實到縣一級，提高財政資金的利用率。

（四）提高城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療衛(wèi)生支付能力。建設社會主義新農(nóng)村，發(fā)展農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)經(jīng)濟，設法為農(nóng)民創(chuàng)收。提高城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療衛(wèi)生支付能力，既要提高農(nóng)民經(jīng)濟收入，也要適當對農(nóng)村居民進行救助，減輕農(nóng)民在醫(yī)療衛(wèi)生服務方面的負擔。

參考文獻

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篇7

關鍵詞：醫(yī)療服務；衛(wèi)生資源；公平；遼寧省

中圖分類號：D　632.1　文獻標志碼：A　文章編號：1008-3758（2012）06-0521-05

“看病難、看病貴”其根源是醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不合理、不公平，醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不公平已成為當今社會各界最為關注、亟待解決的民生問題之一。公平配置醫(yī)療衛(wèi)生資源是公平利用醫(yī)療衛(wèi)生資源，維護健康公平，實現(xiàn)“人人公平享有醫(yī)療衛(wèi)生服務”的前提。然而，真正實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置公平卻是一個世界性的難題。有資料顯示，目前世界上公認衛(wèi)生資源分配公平性最好的是兩類地區(qū)：一類是實行全民免費的國家，如英國和北歐國家；另一類是全民都不免費的國家，如非洲一些酋長國，從酋長到平民一律自費。除此以外多數(shù)國家和地區(qū)在破解這一難題上還沒有找到有效的辦法，而我國是這其中公平性排序靠后的國家之一。本文從轉型期人民群眾最關心、反映最強烈的醫(yī)療衛(wèi)生訴求入手，對遼寧省醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的公平性進行分析，并提出有針對性和可行性的改進建議。

一、文獻綜述

國外文獻關于醫(yī)療衛(wèi)生資源配置公平性的研究主要從政府責任、需求幸福、基本權利、能力發(fā)展等方面論述衛(wèi)生資源應如何公平分配，研究多偏重于法理和倫理道德。比較有代表性的如：W，凱姆利卡認為，如果人們的不平等是由他們所處的環(huán)境影響而非他們自己選擇的結果，那么政府有責任糾正這種不平等。馬克斯?韋伯認為，衛(wèi)生資源配置公平是政府謀求和維持政治合法性的責任目標，合法性是人們對享有權威者地位的確認和對其命令的服從。哈貝馬斯認為，只有政府貫徹公平、正義、平等的原則才具有充分的合法性?！妒澜缛藱嘈浴分兄赋?，人的尊嚴是所有人權的核心，人的任何基本權利從根本意義上講都是為了體現(xiàn)和維護人的尊嚴。社會契約論者認為，政府權力的產(chǎn)生是公民與政府之間契約的結果，其目的是維護全體公民的公共利益。

國內關于醫(yī)療衛(wèi)生資源配置公平性的研究主要集中在配置主體、籌資公平性和城鄉(xiāng)差距等方面。在配置主體方面：彭志麗、何潔儀針對醫(yī)療衛(wèi)生資源配置等方面存在的問題，提出加強政府對醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的宏觀調控力度，合理配置醫(yī)療衛(wèi)生資源，以發(fā)揮醫(yī)療衛(wèi)生資源的整體效益，實現(xiàn)衛(wèi)生事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展；劉媛媛認為，對于醫(yī)療衛(wèi)生領域市場化改革，政府要保證一定比例的財政衛(wèi)生支出，否則市場機制一旦出現(xiàn)嚴重失靈，會帶來極大的經(jīng)濟和社會福利損失，因此政府在醫(yī)療衛(wèi)生資源配置主體上承擔著無可替代的主體責任。在籌資公平性方面：毛瑛、張仁吉等人對衛(wèi)生籌資公平性調查后得出經(jīng)濟收入水平越低的人群，醫(yī)療衛(wèi)生費用占收入的比例越大，表明衛(wèi)生籌資的不公平性的結論；姚有華、馮學山認為，衛(wèi)生經(jīng)費投入要向農(nóng)村、欠發(fā)達地區(qū)以及弱勢群體傾斜，提高衛(wèi)生服務的公平性和可及性；劉民權、李曉飛、俞建拖認為，政府衛(wèi)生支出的水平、結構以及負擔比例影響了國民享受醫(yī)療衛(wèi)生服務的公平性。在城鄉(xiāng)差異方面：劉明慧認為，應盡快建立適合我國國情的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保障體系，完善農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生專項轉移支付制度，縮小城鄉(xiāng)差別；陳文賢、李蕾等認為，要建立以工促農(nóng)、以城帶鄉(xiāng)的長效機制，醫(yī)院經(jīng)費投入要向農(nóng)村和基層社區(qū)醫(yī)療機構傾斜；苗艷青對江蘇、山東、河南、四川4省8縣46個村莊進行入戶調查分析后認為統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源、合理配置醫(yī)療衛(wèi)生資源是我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)良性互動和協(xié)調發(fā)展的關鍵。

二、資料來源與研究方法

1　資料來源

本文資料來源于《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》、《遼寧衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》、《遼寧統(tǒng)計年鑒》和政府相關文件。根據(jù)數(shù)據(jù)的可得性和代表性，選取衛(wèi)生機構、床位、衛(wèi)生總人員、衛(wèi)生技術人員、醫(yī)師、護士師的總數(shù)和這些指標每千人口的相應數(shù)據(jù)及財政補助收入，對遼寧省衛(wèi)生資源配置公平性狀況進行實證分析。

2　研究方法

研究方法上，運用洛倫茲曲線法分別從人口和土地面積兩方面對遼寧各城市醫(yī)療衛(wèi)生資源配置公平性和可及性進行分析，同時采用對比分析法對遼寧城鄉(xiāng)之間醫(yī)療衛(wèi)生資源配置公平性進行分析。洛倫茲曲線是反映公平的重要工具，洛倫茲曲線彎曲程度越大，基尼系數(shù)就越大，說明公平性越差，反之公平性越好。基尼系數(shù)不會大于1，1是絕對不公平狀態(tài)，也不會小于0，0是絕對公平，小于0.3是最佳平均狀態(tài)，0.3～0.4之間為正常狀態(tài)，0.4為警戒狀態(tài)，0.4～0.5是不公平，0.6以上是高度不公平狀態(tài)。本文根據(jù)繪制的洛倫茲曲線，運用幾何圖形分塊近似逼近計算的方法直接計算出基尼系數(shù)，使得計算結果更加精準，避免了由于擬合函數(shù)的誤差導致結果的失真。

三、研究結果分析

1　醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的人口公平性分析

千人口人均衛(wèi)生資源占有量不僅是評價醫(yī)療衛(wèi)生服務可得性的重要指標，也是衡量衛(wèi)生資源配置公平性的重要依據(jù)。根據(jù)2009年《遼寧衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》數(shù)據(jù)，在對遼寧省各城市衛(wèi)生機構、床位、衛(wèi)生技術人員、醫(yī)師、護士師等要素進行統(tǒng)計分析基礎上，按各城市人口累積百分比繪制了遼寧省各城市醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的洛倫茲曲線，如圖1所示。

各城市醫(yī)院（衛(wèi)生院）床位、衛(wèi)生總人員、衛(wèi)生技術人員、醫(yī)師、護士師的五條曲線彎曲程度很小，且非常接近。根據(jù)曲線計算出來的醫(yī)院（衛(wèi)生院）床位基尼系數(shù)為0.129，衛(wèi)生總人員基尼系數(shù)為0.143，衛(wèi)生技術人員基尼系數(shù)為0.119，醫(yī)師基尼系數(shù)為0.124，護士師基尼系數(shù)為0.183。其中護士師基尼系數(shù)最大，衛(wèi)生技術人員基尼系數(shù)最小，但都沒有超過0.2，說明遼寧省醫(yī)療衛(wèi)生資源配置從人口分布角度看是較為公平的，五種衛(wèi)生資源的配置是基本相同的。

2　醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的土地面積公平性分析

按土地面積百分比繪制的遼寧省醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的洛倫茲曲線如圖2所示，與按人口累積百分比繪制的洛倫茲曲線不同，按照地理分布繪制的醫(yī)院（衛(wèi)生院）床位、衛(wèi)生總人員、衛(wèi)生技術人員、醫(yī)師、護士師五條曲線彎曲程度較大且比較接近。根據(jù)曲線計算出來的醫(yī)院（衛(wèi)生院）床位的基尼系數(shù)為0.325，衛(wèi)生總人員基尼系數(shù)為0.344，衛(wèi)生技術人員基尼系數(shù)為0.345，醫(yī)師基尼系數(shù)為0.339，護士師基尼系數(shù)為0.381，上述五類醫(yī)療衛(wèi)生資源的基尼系數(shù)均在0.3以上，最大的護士師基尼系數(shù)0.381接近于0.4的警戒狀態(tài)，這說明從土地面積看，遼寧省醫(yī)療衛(wèi)生資源配置各項指標均已偏高，并接近警戒狀態(tài)，公平性和可及性不夠理想。進一步研究發(fā)現(xiàn)沈陽、大連兩個中心城市土地面積僅占全省總面積的14.4％，而醫(yī)療衛(wèi)生資源卻約占全省的38％，其中醫(yī)院床位占36.9％；衛(wèi)生總人員占38.7％；衛(wèi)生技術人員占39.3％；醫(yī)師占38.5％；護士師占41.9％。由此可見，在高額利潤的市場機制作用下，優(yōu)質的醫(yī)療衛(wèi)生資源必然向經(jīng)濟發(fā)達、居民收入相對較高，需求與支付能力較強的地方流動，如果調控不力，勢必造成馬太效應，這也是經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源貧乏的主要原因之一。

3　城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置公平性比較分析

而從2000－2009年遼寧城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置現(xiàn)狀看（見表1），城市醫(yī)療衛(wèi)生資源的擁有量明顯高于農(nóng)村。千人口床位數(shù)10年變化均值，城市7.22，農(nóng)村1.362，城市是農(nóng)村的5.3倍；千人口專業(yè)衛(wèi)生人員數(shù)均值，城市11.066，農(nóng)村1.863，城市是農(nóng)村的5.9倍；千人口衛(wèi)生技術人員數(shù)均值，城市8.531，農(nóng)村1.477，城市是農(nóng)村的5.7倍；千人口醫(yī)師數(shù)均值，城市3.501，農(nóng)村0.644，城市是農(nóng)村的5.4倍；千人口護士師數(shù)均值，城市3.171，農(nóng)村0.379，城市是農(nóng)村的8.3倍。城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置十年間延續(xù)了差距且非常不公平的事實：城市占有了80％的醫(yī)療衛(wèi)生資源，甚至更多，而這種差距和不公非但沒有明顯改變，反而有加劇的趨勢。這種不公平不可避免地體現(xiàn)在了城鄉(xiāng)居民健康水平上，導致城鄉(xiāng)居民健康和疾病模式的差異。城鄉(xiāng)之間健康水平差距大，城市居民已經(jīng)基本完成了疾病模式的轉變，其面臨的衛(wèi)生健康問題，更多是“后醫(yī)學時代”所要解決的問題；而農(nóng)村居民仍處于疾病模式的轉變過程中，他們仍然處于“醫(yī)學時代”，需要通過改變基本衛(wèi)生就醫(yī)條件等加速疾病模式的轉變。事實上，20世紀80年代后期城鄉(xiāng)出現(xiàn)健康不公平主要原因是政府在城鄉(xiāng)醫(yī)療保障和衛(wèi)生供給領域職能缺位，將應承擔的職責交給原本就失靈的市場。要改善這一現(xiàn)狀，必須強化政府的主導責任，建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保障制度。

4　城鄉(xiāng)財政補助收入分析

“十一五”期間是遼寧經(jīng)濟實現(xiàn)歷史性跨越發(fā)展的五年，地區(qū)生產(chǎn)總值達到15065.6億元（2009年），地方財政一般預算收入1591.2億元（2009年），經(jīng)濟總量年均增長13％以上，年均增速超過全國（11％）2個百分點，高于同期東部沿海發(fā)達地區(qū)平均增長水平。但高增長沒有帶來醫(yī)療衛(wèi)生資源的高投入，與經(jīng)濟發(fā)展速度相比，醫(yī)療衛(wèi)生財政投入明顯不足，尤其是城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源差距沒有得到明顯改變。從財政補助收入的相對量上看，城市醫(yī)院是縣級醫(yī)院的6倍左右（2009年下降到3.9倍），是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的5倍左右（2009年上升為6.7倍）；從絕對總量上看，城市醫(yī)院的投入是縣級醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院投入總和的3倍之多，延續(xù)和加劇了城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源兩極分化的趨勢。

5　遼寧與全國衛(wèi)生資源平均量比分析根據(jù)對2010年《遼寧衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》數(shù)據(jù)統(tǒng)計，遼寧省總人口4　260萬，醫(yī)院床位數(shù)：174　368，衛(wèi)生總人員數(shù)：278　986，衛(wèi)生技術人員數(shù)：221　875，醫(yī)師數(shù)：92　033，護士師數(shù)：83　726，千人床位數(shù)：4.09，千人衛(wèi)生總人員數(shù)：6.55，千人衛(wèi)生技術人員數(shù)：5.32，千人醫(yī)師數(shù)：2.16，千人護士師數(shù)：1.96。上述數(shù)據(jù)與全國數(shù)據(jù)對比分析可以看出，遼寧醫(yī)療衛(wèi)生資源總量高于全國平均總量約10個百分點，說明遼寧醫(yī)療衛(wèi)生資源總量相對充足，見表3。另從表3統(tǒng)計數(shù)據(jù)可以看出，從2003―2009年的近7年間，遼寧省的醫(yī)療衛(wèi)生資源，除了醫(yī)院、衛(wèi)生院床位數(shù)環(huán)比每年以1％的速度增加外，其余的醫(yī)療衛(wèi)生資源總量均變化不大。進一步研究分析發(fā)現(xiàn)，雖然遼寧醫(yī)療衛(wèi)生資源總量得到有效控制，但由于新增資源投入不多，比重不大，其增量對存量的“杠桿”和調節(jié)作用無法明顯體現(xiàn)，因而結構不合理、配置不公平的現(xiàn)狀沒有得到根本解決。

四、結論與建議

1　結論

運用洛倫茲曲線和基尼系數(shù)分別從人口、土地面積兩個方面對遼寧省醫(yī)療衛(wèi)生資源配置公平性進行了分析，結果顯示從土地面積角度配置的遼寧省醫(yī)療衛(wèi)生資源公平性低于從人口角度配置的醫(yī)療衛(wèi)生資源公平性，說明遼寧省醫(yī)療衛(wèi)生資源配置公平的可及性略顯不足。從城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置公平性比較分析中，可以看出80％以上的醫(yī)療衛(wèi)生資源都集中在城市大醫(yī)院，而農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源極度匱乏；從財政補助收入的相對量和絕對量上看，城鄉(xiāng)差距巨大，醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不公平性和不合理性嚴重。遼寧省醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不合理、不公平不僅與遼寧城市人口多、交通發(fā)達、國內生產(chǎn)總值高、居民收入低的特點有關，而且與政府在醫(yī)療衛(wèi)生資源配置中主導責任的缺失有關。

2　建議

（1）控制總量、限制增量、盤活存量，優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置結構

在實施均衡發(fā)展戰(zhàn)略中，優(yōu)化資源結構，提高運行質量和效率，實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生服務的可及性和合理性，有效策略之一就是處理好總量、增量與存量的關系，從表3可以看出遼寧近7年來衛(wèi)生資源總量增幅均在1％左右，控制總量基本實現(xiàn)。但如何限制、用好增量，盤活存量則有待進一步解決。推進遼寧醫(yī)療衛(wèi)生資源結構調整，關鍵要在資源存量與增量的調整上下功夫，要堅持供給結構在投資結構的帶動下，按照需求結構的要求，用投入適當比例的優(yōu)良增量帶動和改變較多的落后存量，并通過資源重組與整合，促進存量資源的合理流動，在流動中實現(xiàn)長線補短線，由供給過剩轉為供求平衡，由利用效率低轉為利用效率高。

（2）突出重點，加大投入，逐步改變醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不合理、不公平的格局

“十一五”以來，遼寧在落實國務院振興東北戰(zhàn)略中，率先實現(xiàn)經(jīng)濟跨越式發(fā)展。2011年遼寧省地區(qū)生產(chǎn)總值突破兩萬億元大關，意味“量”的“加速度”擴張與釋放，財政一般預算實現(xiàn)2　640.5億元意味“質”的提高。財政收入的迅速增加，使政府可以有更多的財力投向民生領域，增收富民已成為遼寧現(xiàn)階段社會發(fā)展的大主題。在健康公平的前提下，政府應逐步提高和改善遼寧人民醫(yī)療衛(wèi)生服務保障水平，改變現(xiàn)有的醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不公平現(xiàn)象，在政策導向、投資比重、扶持力度、持續(xù)程度上重點向衛(wèi)生資源貧困地區(qū)和基層傾斜，并在新增資源的初次分配和存量資源的再次分配中，堅定不移地把貧困地區(qū)和貧困人群作為扶持的重點。財政投入要堅持能力與需求的統(tǒng)一，經(jīng)濟發(fā)展與福利改善的同步，經(jīng)濟社會與社會建設協(xié)調發(fā)展的原則。

篇8

在經(jīng)歷了上世紀九十年代以來醫(yī)療保障市場化改革的彎路之后,新醫(yī)改明確了政府主導醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的正確改革方向。而各級政府承擔醫(yī)改之重任的前提就在于改變“社會福利開支浪費了社會資源,降低了經(jīng)濟投資能力和生產(chǎn)力”的傳統(tǒng)理念,樹立醫(yī)療福利政策也是生產(chǎn)力的新理念。面對經(jīng)濟全球化和國家間競爭日趨激烈,我國的人力資源戰(zhàn)略需要從數(shù)量優(yōu)勢轉變?yōu)橘|量優(yōu)勢,而勞動者的健康則是提高人力資源質量優(yōu)勢的基礎條件。醫(yī)療服務效果直接保護社會勞動力和節(jié)省社會勞動時間,從而間接地創(chuàng)造社會經(jīng)濟財富,因此保障人民健康當是國家最重要的戰(zhàn)略投資。

醫(yī)療保障對于社會經(jīng)濟財富還有著直接的促進作用。道理很簡單,醫(yī)療保障的完善將使個人因此少了后顧之憂,從而把自己存儲的“救命錢”轉化為日常消費,起到拉動內需的作用。專家曾算過一筆賬:以城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險為例,如果個人每年繳納200元,國家補貼100元,一旦生病住院,該保險可支付近一半的賬單。因為該政策,居民可能就會從原來自存的1000元“救命錢”中拿出500元消費。這就是保險分擔風險所生產(chǎn)的“乘數(shù)效應”作用。

在我國,各級政府,尤其是地方政府醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的支出占財政總支出的比例較低。那么,我們如何才能促使地方政府加大對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的支持力度呢?

第一,需要改革地方政府及官員的績效考評機制?？冃Э荚u機制直接影響其行動取向和行為策略,因此,有必要加大衛(wèi)生事業(yè)和人民健康狀況在政績考核中的比重,由此引導地方政府加大對衛(wèi)生事業(yè)的重視。

第二,不妨逐步將醫(yī)療保險轉變?yōu)榻】当ｋU,并逐步加強地方政府在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)中的主要責任。醫(yī)療保險是一種事后的、被動的,以化解治療成本為目的的制度安排;而健康保險則是以維護健康為目的,以事前預防為主要方式,具有較強主動性的制度安排。因此,地方政府有責任將公共資源投入到公共衛(wèi)生宣教、疾病排查、流行病防治等健康保障的領域,保證居民的身體健康。

第三,充分考慮到我國區(qū)域經(jīng)濟發(fā)展不平衡的現(xiàn)狀,中央政府應當繼續(xù)加強對中西部地區(qū)的財政轉移支付,指導和幫助地方政府開展好健康戰(zhàn)略投資。

篇9

3.缺乏科學的人力資源結構基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構保持長久持續(xù)穩(wěn)定發(fā)展的關鍵推動因素是人才隊伍的建設，因為在基層衛(wèi)生服務機構中，醫(yī)療技術人員缺乏完善的學歷職稱及專業(yè)結構等，另外高層次人才欠缺也是其中突出的棘手問題。導致這些現(xiàn)狀的根源可以追溯為基層衛(wèi)生醫(yī)療機構沒有相應穩(wěn)定的資金補償，公共服務項目主要是利潤較高的衛(wèi)生服務活動，基礎設施尚且薄弱，基層醫(yī)療服務機構欠缺合理的增長機制與穩(wěn)定的經(jīng)費投入，加之工資水平與工作環(huán)境不理想，進而造成人才流失。當前我國基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)總體發(fā)展緩慢，缺乏科學的人才機制，因此很難吸引高層次人才，未能相應提升基層醫(yī)護人員的質量，加大了吸引人才的工作難度。

4.人才招募困難，流失頻繁我國的經(jīng)濟發(fā)展狀況，農(nóng)村基層地區(qū)水平長期以來嚴重滯后，工作條件艱苦，收入不高，相較于發(fā)達地區(qū)缺少進修與培訓的機會。而城市對醫(yī)療人員的需求量大，可以加快發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)。對比之下，農(nóng)村招募基層衛(wèi)生人員的任務極為艱巨，大部分人員都希望繼續(xù)留在大城市發(fā)展，在城市就業(yè)困難的局勢下，某些本科畢業(yè)生寧肯放棄醫(yī)學專業(yè)而改選其他行業(yè)，也拒絕進入基層工作，這是從人才源頭造成的人才流失情況，也因此使人力資源分配陷入了兩難的處境。

二、基層衛(wèi)生系統(tǒng)需求擴大人力資源的主要因素1.人口因素目前我國已進入人口老齡化階段。據(jù)預計在2025年時，我國老年人口將會達3.08 億，占總人口數(shù)的21.1%，當老年人口的比例超過這個數(shù)字時，人口結構性問題就會非常明顯的暴露出來，以人為本是社會發(fā)展的最終目的，當經(jīng)濟水平達到一定程度時，人們對物質和健康的認識也在發(fā)生著巨大的變化，尤其是對健康的認識和要求更加具體，人們對健康的需求不再停留在患病時才去醫(yī)院，變成了沒病時也要保健，這就使得人們對醫(yī)療衛(wèi)生服務變得更加多元化。目前我國醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的結構仍不合理，尤其是基層衛(wèi)生機構，問題更加突出，隨著經(jīng)濟一體化的發(fā)展，基層衛(wèi)生服務的需求也越來越多樣化，所以基層衛(wèi)生系統(tǒng)的人力資源也需求不斷擴充。逐年加劇的人口流動和老齡化趨勢，也增加了對衛(wèi)生人力資源的需求量，不但要在固定人口數(shù)量中配置相應合理比例的優(yōu)秀衛(wèi)生人員，還要充分利用這些人力資源，盡量避免浪費的現(xiàn)象發(fā)生。2.文化因素近年來，我國教育事業(yè)的發(fā)展使得大部分人的文化水平得以提高，當人們的文化水平逐漸提升時，也在逐漸提高自我保護意識，更加重視對自身健康的保護，因此，對相應的醫(yī)療衛(wèi)生水平需求也隨之提高。3.健康因素人們愈發(fā)關注自己的身心健康，對醫(yī)療衛(wèi)生水平也提出極高的要求。因為人們的健康水平與衛(wèi)生服務條件互相影響，所以提高了對衛(wèi)生人力資源的需求量。4.衛(wèi)生服務質量衛(wèi)生服務質量在基層醫(yī)療衛(wèi)生服務中，具有關鍵的決定性地位，基層衛(wèi)生服務的效率與質量越高，則會相應控制衛(wèi)生人力資源的數(shù)量。三、培養(yǎng)與發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生人才的有效措施1.加強穩(wěn)定基層衛(wèi)生人力需要實施優(yōu)惠的政策和方針來引進優(yōu)秀人才，以便穩(wěn)定基層人力。為擴充農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生人力資源總量，教育部門可以采取定向招生的手段，為農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)培養(yǎng)專業(yè)方向的人才；另一方面大力宣傳醫(yī)學高等院校與城市部分衛(wèi)生場所的醫(yī)療衛(wèi)生技術人員支持其進駐農(nóng)村地區(qū)服務。要積極實施并開展鄉(xiāng)鎮(zhèn)機構招募高校醫(yī)學專業(yè)畢業(yè)生的活動項目，高校畢業(yè)生和執(zhí)業(yè)醫(yī)師對于留守農(nóng)村基層尚未采取穩(wěn)定的心態(tài)來看待，可適當采取傾斜政策來加強基層崗位的吸引力，制定某些優(yōu)惠政策也能夠幫助其解決編制或職業(yè)資格等難題。

2.建立健全與完善人才發(fā)展機制為進一步鞏固和完善基層醫(yī)療機構，必須明確其將來的發(fā)展方向，建立基層人力資金投入與增長的穩(wěn)定機制，提供一個適宜的醫(yī)療衛(wèi)生環(huán)境氛圍，確定好基層服務機構的基本屬性。針對科學人員的有效核定及編制，制定基層衛(wèi)生人才吸引和發(fā)展機制，并積極構建全科醫(yī)生服務體制，尤其要完善落實農(nóng)村基層醫(yī)療人員的訓練任務。伴隨醫(yī)療技術的日益發(fā)展和醫(yī)學知識的飛速更新，可將繼續(xù)教育成為提高學歷的一個便捷渠道。加強醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的宣傳力度，積極引導高校醫(yī)學專業(yè)學生進入城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構就業(yè)，鼓勵醫(yī)務人員到農(nóng)村服務，建立健全農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務機構，同時完善城市對應支援醫(yī)院和中高級醫(yī)療衛(wèi)生技術人員定期指導的制度，完成專業(yè)培訓護理人員等任務，設立專門適用于基層的培訓基金和自助教育項目，使基層醫(yī)療服務人員的就業(yè)盡量公平，使衛(wèi)生人員更加勝任社區(qū)衛(wèi)生服務的任務或項目，進而較好滿足工作的標準和要求。3.加強政府部門的監(jiān)管力度在基本醫(yī)療與公共衛(wèi)生中，國家與政府必須強化戰(zhàn)略監(jiān)管，需要明確政府所承擔的責任，進一步完善有關的法規(guī)與政策，也應對比評價及整理現(xiàn)存的文件。應當加強地方的管理和規(guī)劃，健全科學有效的激勵機制，核實職業(yè)資格準入等多種類管理制度之間的關系，同時還要控制與避免在政策實施環(huán)節(jié)中發(fā)生經(jīng)費不足的問題。

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關鍵詞:政府;公共教育;公共醫(yī)療;資源配置;行為失當

Abstract:Sincethereformandopenpolicy,ourcountryeconomyhasmadetheverybigprogress,butthegovernmentcausedinthepubliceducationandinthemedicalserviceresourcesdeployment''''sbehaviororiginallyshouldimproperlyalongwiththeeconomicdevelopment,butimprovedgraduallytheeducationandthemedicalcondition''''sworsening,thiswasmainlythegovernmenttoopaysgreatattentiontheeconomicdevelopment,toeducateandinthemedicalreformmarketabilityleadership,accordingtothetradition“thecityandcountrysidedualstructure”reasonsandsoondispositionresources.

keyword:Government;Publiceducation;Publicmedicalservice;Resourcesdeployment;Thebehaviorisimproper

前言

教育和醫(yī)療是與群眾切身利益息息相關的兩大民生問題,是人生存發(fā)展的基本要求,是現(xiàn)代公民應當享有的基本權利。有學者形象地把它們比作社會這輛高速奔跑的大車的兩個輪子,一個管公眾的生命安全,一個管公眾精神與靈魂的健康發(fā)育。如果基本醫(yī)療和教育得不到保障,很容易成為社會動蕩的導火索。

改革開放以前,盡管中國經(jīng)濟的底子很薄、人民的物質生活水平不高,但在公共教育和公共醫(yī)療領域,人們少有微詞。單就公共醫(yī)療而言,70年代末,中國已成為擁有最全面醫(yī)療保障體系的國家之一,80%-85%的人口享有基本醫(yī)療保健。改革開放以后,中國經(jīng)濟創(chuàng)造了連續(xù)二十多年高速增長的奇跡,科學技術取得了長足的進步。在這個背景下,公共教育和醫(yī)療本應得到更快的發(fā)展和完善,但結果卻令人失望。據(jù)世界衛(wèi)生組織2000年的評估,中國是世界上公共資源配置最不公平的國家之一。為什么經(jīng)濟發(fā)展了、科技水平提高了,但公共教育和醫(yī)療的狀況卻惡化了?這個問題值得我們深刻反思。政府在公共教育、醫(yī)療資源配置中行為失當導致公共教育和醫(yī)療狀況與經(jīng)濟發(fā)展的脫節(jié),究其原因,我認為主要有:

一、政府過于強調經(jīng)濟發(fā)展,對教育和醫(yī)療有所忽視,導致公共教育和醫(yī)療投入不足

改革開放后,我們一直強調發(fā)展是硬道理,“一心一意謀發(fā)展”,這里的“發(fā)展”本應是經(jīng)濟社會全面的進步。但在實際工作中,各級政府往往把“發(fā)展是硬道理”理解為“經(jīng)濟增長是硬道理”;更進一步,“經(jīng)濟增長是硬道理”又往往被理解成,為了追求經(jīng)濟盡快增長,其它一切都要讓步,包括生態(tài)環(huán)境、職工權益、教育和公共醫(yī)療。對于一味追求經(jīng)濟發(fā)展帶來的一系列社會問題,總是希望“用發(fā)展的辦法解決前進中的問題,認為只要經(jīng)濟持續(xù)增長、蛋糕越做越大,其它一切問題都會迎刃而解。但經(jīng)濟增長不一定會帶來公共教育和醫(yī)療的改善,只有當經(jīng)濟增長的成果為全社會各階層共享時,它們才會得到改善。在強調發(fā)展是硬道理,“一心一意謀發(fā)展”中,盡管政府從未公開說過公共教育、醫(yī)療不重要,但從政府的財政支出結構看,它們不是政府關心的重點。

在教育資源的投入上,就世界范圍而言,公共教育經(jīng)費占國民生產(chǎn)總值的比重,世界平均水平為4.9%,發(fā)達國家為5.1%,欠發(fā)達國家為4.1%。和國外相比,我國教育經(jīng)費及其占GNP的比例很低。1991年至今,中國經(jīng)濟平均增長9.7%左右,但公共教育支出占GDP的比重平均只有2.6%。早在1993年的《中國教育改革和發(fā)展綱要》中就有規(guī)定:“逐步提高國家財政性教育經(jīng)費支出占國民生產(chǎn)總值的比例,本世紀末達到4%。”十多年過去了,中國在公共教育方面的投入一直沒有達到4%這個比例。

由于片面追求對經(jīng)濟增長,對市場經(jīng)濟條件下的公共教育和醫(yī)療的重要性認識不足,導致政府對教育和醫(yī)療的投入不足,教育和基本醫(yī)療經(jīng)費增長跟不上規(guī)?？焖僭鲩L和質量提高要求的問題日益嚴重。以九年義務教育為例,我國并沒有真正做到“免費教育”,因為投入不足,許多農(nóng)村地區(qū)依然存在嚴重的“上學難”問題;而高等教育也同樣面臨經(jīng)費困難,學校自身發(fā)展能力不足,導致高校“高收費”、“亂收費”現(xiàn)象相當普遍。醫(yī)療方面,同樣因政府投入不足,催生了醫(yī)療高收費亂收費,醫(yī)療成本更多地百姓擔負,遠遠超過居民收入增長的醫(yī)藥費用讓不少人無力求醫(yī)、覆蓋率極低的醫(yī)保制度使大部分群眾沒有享受到基本的醫(yī)療保健服務而使社會公平性失衡……

在公共醫(yī)療投入方面,從醫(yī)療衛(wèi)生總費用這一國際指標來看,1997-1998年低收入國家的公共醫(yī)療衛(wèi)生支出占其財政支出的平均比例為1.26%,中等收入國家的平均比例為2.25%,而我國1996年的比例為2.36%,2000年下降到1.71%。這反映出我國公共衛(wèi)生服務支出的增長速度與GDP增長比例是極不協(xié)調的,至少沒有保證趨勢上的一致性。這和國際上經(jīng)濟發(fā)展的同時加大公共醫(yī)療衛(wèi)生投入的普遍做法大相徑庭。與此同時,在醫(yī)療衛(wèi)生總費用的構成中,居民個人的醫(yī)療衛(wèi)生支出比重節(jié)節(jié)攀升。1980年居民個人醫(yī)療支出占醫(yī)療衛(wèi)生總費用的比重不過23%;到2000年已高達60.6%。換句話說,過去這些年中國醫(yī)療衛(wèi)生總費用的增長主要是由居民個人負擔的。

二、政府對公共教育和醫(yī)療的特殊性缺乏清醒認識,導致教育和醫(yī)療改革上的市場化導向

市場經(jīng)濟體制下,市場對資源配置起主導作用,市場上的一切經(jīng)濟行為都是按照價格機制運作。古典經(jīng)濟學家認為,完全競爭的市場機制可以通過供求雙方的自發(fā)調節(jié),使資源配置和社會生產(chǎn)達到最優(yōu)狀態(tài),即所謂的“帕累托最優(yōu)”。但是,完全競爭市場在現(xiàn)實中是難以實現(xiàn)的,市場失靈不可避免。公共產(chǎn)品領域是市場失靈的一大表現(xiàn)。

公共產(chǎn)品所具有的非競爭性和非排他性的特征決定了它難以由私人部門通過市場提供,必須由政府提供。按照薩繆爾遜的公共產(chǎn)品理論,教育、醫(yī)療都屬于公共產(chǎn)品。義務教育是純粹公共產(chǎn)品,就是高等教育,雖然有一定的競爭性和排他性,但同時,它又有著非常巨大的正外部效應,比如可以推動經(jīng)濟增長、改善收入分配的不公平、促進社會物質與精神文明的提高等,具有公共產(chǎn)品的屬性;而公共醫(yī)療同樣具有很大的正外部性,在實現(xiàn)社會公平、提高整體國民素質、增強綜合國力、促進人類文明的發(fā)展具有不可替代的作用,這種收益是不可分割的,也具有公共產(chǎn)品的屬性。教育和醫(yī)療的公共產(chǎn)品屬性,決定了政府必須在教育醫(yī)療的資源配置中起主導性作用。同時,還必須看到,醫(yī)療和教育不單是公共產(chǎn)品,而且涉及到公民的教育權和健康權,維系著人民群眾的安全感和幸福感,關系到千家萬戶的切身利益,因而,政府在這些領域的資源配置功能就顯得格外重要和迫切。

遺憾的是,教育和醫(yī)療事業(yè)的特殊性,這些年并未得到我們的政府的重視,這導致我們這些年來教育改革、醫(yī)療服務體系改革基本走的是市場化道路。教育和醫(yī)療改革的商業(yè)化、市場化取向已經(jīng)顯現(xiàn)出嚴重后果,帶來諸多社會矛盾。以醫(yī)療改革為例,20年來醫(yī)療體制改革的市場化策略,導致醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)喪失了其公共品的本質,甚至淪為贏利的工具,一再暴漲的醫(yī)藥費用讓普通百姓承擔了過于高昂的醫(yī)療成本。和醫(yī)療市場化方式改革失敗一樣廣受詬病的,還有市場化征兆明顯、追逐經(jīng)濟利益的沖動十分強烈的教育事業(yè)。中國教育產(chǎn)業(yè)化改革的結果是過高的教育成本幾乎完全由民眾自掏腰包,收費節(jié)節(jié)攀升,上學難的問題日益困擾著整個社會。把公共產(chǎn)品和準公共品的運作完全托付給市場機制,必然導致教育和醫(yī)療改革的失敗。

教育和醫(yī)療市場化改革的失敗,證明了以市場化方式配置公共教育和醫(yī)療資源行不通。政府必須充分認識到教育和醫(yī)療的特殊性,真正并有效發(fā)揮政府在公共教育和醫(yī)療中的主導作用,通過制度性的措施,強化政府提供公共產(chǎn)品和服務的職能,對教育和醫(yī)療資源進行公正合理的配置,讓老百姓真正享受到經(jīng)濟發(fā)展的成果。

三、政府擺脫不了“城鄉(xiāng)二元結構”思維定勢的局限,按城鄉(xiāng)分割的“雙軌”制配置資源,導致城鄉(xiāng)教育和醫(yī)療資源配置極不合理

在義務教育方面,本來,義務教育作為純粹公共產(chǎn)品,應該由政府免費提供,不應因地域或個人政治經(jīng)濟地位的高低而有所不同。但是,實際情況并非如此。長期以來,國家財政只負擔城市義務教育經(jīng)費,農(nóng)村義務教育經(jīng)費主要由農(nóng)村、農(nóng)民自己負擔。義務教育投資體制改革后,把原來由鄉(xiāng)鎮(zhèn)負擔的農(nóng)村義務教育投資責任收歸為“縣統(tǒng)籌”,但由于我國縣級財政不平衡,60%左右的縣級財政無力保證義務教育支出,農(nóng)村義務教育進本還是農(nóng)民自己負擔。

我國在計劃經(jīng)濟體制時期,在制度和管理上把城市與農(nóng)村截然分開,形成社會經(jīng)濟“城鄉(xiāng)二元結構”分治格局。長期以來,在“城鄉(xiāng)二元結構”、高度集中的計劃體制下,形成了一種忽視地區(qū)和城鄉(xiāng)差別的“城市中心”的價值取向:國家的公共政策優(yōu)先滿足甚至只體現(xiàn)城市人的利益。傳統(tǒng)的“城鄉(xiāng)二元結構”,在城鄉(xiāng)之間筑起了一道道資金、市場、技術、勞動力等壁壘。隨著城市化的進程和市場經(jīng)濟體制的建立與完善,我國傳統(tǒng)的“城鄉(xiāng)二元結構”經(jīng)濟格局雖然發(fā)生了明顯變化,城鄉(xiāng)市場分割的局面已經(jīng)有較大改善,但在現(xiàn)實社會決策中,“城鄉(xiāng)二元結構”劃分的思維定勢并沒有多大的改變,其關鍵性體制因素并沒有取得突破性進展。“城鄉(xiāng)二元結構”的思維定勢,導致城鄉(xiāng)教育和醫(yī)療資源配置上存在極大的差距。

在醫(yī)療資源配置上,據(jù)調查,占總人口30%的城市人口享有80%的衛(wèi)生資源配置,占總人口70%的農(nóng)村人口享有20%的衛(wèi)生資源配置,醫(yī)療衛(wèi)生領域的高新技術、先進設備和優(yōu)秀人才基本集中在大城市大醫(yī)院,5億城市人口享受到的國家公共衛(wèi)生和醫(yī)療投入是8億農(nóng)村人口的6倍,顯示出政府在公共醫(yī)療方面的投入表現(xiàn)出極其嚴重的城市偏好。從醫(yī)療衛(wèi)生投入來看,1998年政府投入的醫(yī)療衛(wèi)生費用為587.2億元,用于農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生費用為92.5億元,僅占政府投入的15.9%;此外,20世紀80年代以來,農(nóng)村合作醫(yī)療體制基本解體,絕大多數(shù)農(nóng)民成為自費醫(yī)療群體,在沒有醫(yī)保、醫(yī)藥費用迅猛增長、農(nóng)民和城市居民的實際收入差距為1:6的狀況下,看病就醫(yī)大大超過了農(nóng)民承受能力。據(jù)衛(wèi)生部基層衛(wèi)生組織的有關資料顯示,農(nóng)村36%的患病農(nóng)民應就診而未去就診,65%的患病農(nóng)民應住院而未去住院,有不少農(nóng)民一旦有病只能聽天由命、自生自滅。

當然,政府在公共教育和公共醫(yī)療配置中行為失當導致的種種問題,目前已經(jīng)引起了中央的高度重視,政府也正在著手進行一些政策的調整。雖然這樣的調整不可能一蹴而就,但是只要政府走出指導思想的誤區(qū),充分認識到公共教育和公共醫(yī)療的重要性和特殊性,通過有效的制度安排對其進行公平合理的資源配置,加上改革開放二十多年建立起來的經(jīng)濟基礎,我們完全可以在教育和醫(yī)療事業(yè)上再造輝煌,使人民群眾的教育權和健康權切實得到充分的保障。

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