導(dǎo)語(yǔ)：如何才能寫好一篇呼吸科的護(hù)理診斷，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

【中圖分類號(hào)】d919．4

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】b

【文章編號(hào)】1007—9297(20__)01—0057—03

在人身傷害案件中，胸部損傷后是否伴有呼吸困

難往往是區(qū)別輕傷和重傷的關(guān)鍵，直接關(guān)系到案件的

定性。而法醫(yī)臨床鑒定實(shí)踐中，一方面由于病歷對(duì)呼

吸困難的診斷過于籠統(tǒng)，很少提供充分的客觀依據(jù)；

另一方面法律條款也未對(duì)呼吸困難的診斷做出可操

作的具體規(guī)定，使得對(duì)呼吸困難的確定存在一定的困

難。[】】在評(píng)定呼吸困難時(shí)，法醫(yī)對(duì)臨床病歷的依賴性很

大，而病歷的客觀性、真實(shí)性叉可能會(huì)受到諸多因素

的影響，『zi法醫(yī)如果不對(duì)病歷資料進(jìn)行認(rèn)真審查，就容

易做出錯(cuò)誤的鑒定結(jié)論。特別是當(dāng)i臨床記錄“呼吸困

難”的癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查之間存在較大差異時(shí)，

能否認(rèn)真審查病歷資料的客觀性并做出正確評(píng)價(jià)，對(duì)

于鑒定結(jié)論的準(zhǔn)確性就顯得至關(guān)重要。下面就兩個(gè)案

例談?wù)劶訌?qiáng)病歷審查的必要性。

案例資料

【案例1】 某男，49歲。因被人用鈍器打傷胸部1

小時(shí)后入某縣人民醫(yī)院治療，傷后感胸痛、心慌、氣

促。查體：t 36．4℃，r 40次／分，p 112次／分，bp 85／60

mmhg，氣管居中，雙肺呼吸音輕，未聞及干、濕羅音。

胸部x線、ct示左第4～9肋骨不同程度骨折，其中第

7后肋雙骨折伴錯(cuò)位．左胸廓[:請(qǐng)記住我站域名/]上外帶有積氣帶。皮下軟

組織可見積氣，左胸少量積液和輕度肺挫傷。血rt：

rbc 3．35~10 2／l，hgb 108~／l。護(hù)理記錄記載傷后第

3 7小時(shí)傷者感呼吸困難，予吸氧，胸帶外固定，繼續(xù)

觀察，心電監(jiān)護(hù)示r 33—40次／分，spo296％一99％。自

人院后3天內(nèi)心電監(jiān)護(hù)示r 31—44次／分，p 100—120

次／分，bp 90—140／60—100 mmhg，多次連續(xù)spo2監(jiān)測(cè)

在96％之上，6月20日co2一cp為21 mmol／l。某法醫(yī)

學(xué)鑒定機(jī)構(gòu)以胸外傷致血?dú)庑匕楹粑щy鑒定為重

傷，引起爭(zhēng)議，委托我鑒定中心重新鑒定，經(jīng)鑒定屬輕

傷。

【案例2】 某男，28歲。因被人用刀捅傷左胸背

劉 敏

2．連云港市公安局刑警支隊(duì)，江蘇連云港2220__)

部，感胸痛、胸悶、氣緊、心悸、乏力，傷后1小時(shí)被送

至某區(qū)人民醫(yī)院治療。人院后查體：急性病容，失血

貌，神智清，r 22次／分，p 90次／分，bp 126／90 mmhg，

頸軟，氣管偏向右側(cè)，左側(cè)胸廓飽滿，肋間隙增寬，呼

吸活動(dòng)度減弱，呼吸音弱，心率90次／分，律齊，未聞及

病理性雜音，左背部近肩胛處有5 cmxl cm裂傷，滲血

明顯。胸部x線片示左側(cè)液氣胸，肺壓縮80％ ，右側(cè)

腋緣皮下及頸部雙側(cè)皮下氣腫。護(hù)理記錄示，予以持

續(xù)低流量吸氧，觀察，傷后1小時(shí)20分，r20次／分，p

80次／分，bp 100／60mmhg：傷后2小時(shí)30分行胸腔

閉式引流，r20次／分，p88次／分，胸腔閉式引流通暢，

水柱有波動(dòng)；至次日下午8時(shí)許，水柱無(wú)明顯波動(dòng)，咳

嗽時(shí)始有波動(dòng)。此間r20～23次／分，p80～89次／分，bp

100 130／60 90 mmhg 人院第3日病員生命體征平

穩(wěn)，復(fù)查胸片左肺基本復(fù)張，次日拔除引流管，第8日

好轉(zhuǎn)出院。案件雙方當(dāng)事人對(duì)該傷者是屬于輕傷還是

重傷爭(zhēng)執(zhí)不下，后經(jīng)我鑒定中心鑒定為重傷。

討論

根據(jù)《人體重傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》說明部分的解釋，呼吸

困難是指由于通氣的需要量超過呼吸器官的通氣能

力所引起，有自覺氣短空氣不夠用、胸悶不適癥狀；呼

吸頻率增快，幅度加深或變淺，或者伴有周期性節(jié)律

異常、鼻翼扇動(dòng)、紫紺等體征。診斷呼吸困難，必須同

時(shí)伴有相應(yīng)的癥狀和體征。法醫(yī)在評(píng)定呼吸困難時(shí)，

病歷作為關(guān)鍵材料，其記載的內(nèi)容是否客觀、真實(shí)、充

分，就會(huì)對(duì)鑒定結(jié)論產(chǎn)生直接的影響。由于病歷中記

載的癥狀、體征的客觀性、真實(shí)性容易受到病人和醫(yī)

護(hù)人員的主觀影響；而動(dòng)脈血?dú)夥治龊托夭縳線檢查

等i臨床上常見的輔助檢查具有較強(qiáng)的客觀性，為法醫(yī)

診斷呼吸困難提供了較為可靠的客觀依據(jù)，這就要求

法醫(yī)在參考病歷時(shí)，不能僅根據(jù)病歷中記載的癥狀和

體征就輕易診斷存在呼吸困難，還需要參考相對(duì)客觀

的實(shí)驗(yàn)室檢查。對(duì)于病歷記載有明確的呼吸困難癥狀

和體征，實(shí)驗(yàn)室檢查又與癥狀和體征相一致的，評(píng)定

呼吸困難較易把握。而對(duì)于病歷記載有呼吸困難癥狀

和體征，實(shí)驗(yàn)室檢查與臨床癥狀和體征不一致的；或

· 58 ·

者病歷中未明確記載有呼吸困難的癥狀和體征，而實(shí)

驗(yàn)室檢查證實(shí)有可導(dǎo)致呼吸困難存在的損傷和并發(fā)

癥的，法醫(yī)能否對(duì)提供的病歷材料進(jìn)行客觀性、真實(shí)

性審查，揭示出其中隱含的客觀病情，就成為影響鑒

定結(jié)論準(zhǔn)確性的關(guān)鍵。此外，在強(qiáng)調(diào)診斷的客觀依據(jù)

的情況下，《人體重傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》的說明部分并沒有就

呼吸困難的診斷提出量化的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，使得目前對(duì)實(shí)

驗(yàn)室檢查結(jié)果的判讀尚缺乏可操作性。

針對(duì)這種情況．某些學(xué)者對(duì)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果和呼

吸頻率做出了量化界定，并強(qiáng)化了實(shí)驗(yàn)室檢查在診斷

呼吸困難時(shí)的作用。有學(xué)者認(rèn)為，評(píng)定呼吸困難，除具

備胸悶、氣短的癥狀，如呼吸頻率在28次／分以上外，

胸部x線檢查見氣胸時(shí)一側(cè)肺壓縮7o％以上，血?dú)?/p>

胸時(shí)肺壓縮50％以上為必要條件。動(dòng)脈血液氣體分

析。動(dòng)脈血氧分壓可在8．0 kpa(60mmhg)i)2-f為可選條

件。據(jù)吳軍主編的《人體損傷程度司法鑒定指南》一書

中的看法：呼吸頻率增快須達(dá)32次／分，動(dòng)脈血氧分壓

小于8．0 kpa(60mmhg)，動(dòng)脈血二氧化碳分壓大于6．

0 kpa(50mmhg)作為參考。對(duì)于胸部損傷引起氣

胸．臨床病歷中雖未記載有呼吸困難癥狀和體征，但

經(jīng)x線攝片、ct掃描證實(shí)，一側(cè)肺壓縮50％以上，并

伴有縱隔(氣管和／或心臟)向健側(cè)移位，或兩側(cè)肺壓縮

累計(jì)達(dá)50％以上．并經(jīng)閉式胸腔引流治療的，其損傷

程度應(yīng)鑒定為重傷。對(duì)于胸部損傷引起血胸，經(jīng)x線

攝片、ct掃描或經(jīng)閉式胸腔引流證實(shí)胸腔積血量超過

1 000ml，出血量累計(jì)達(dá)1 500ml／24h，或經(jīng)開胸手術(shù)

的．臨床病歷中雖未記載有呼吸困難癥狀和體征的，

也應(yīng)鑒定為重傷。【 】

作者認(rèn)為，臨床記錄的呼吸困難，并非等同于重

傷標(biāo)準(zhǔn)中的呼吸困難。臨床上診斷呼吸困難往往過于

寬松，而《人體重傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》中鑒定為重傷的呼吸困

難必須達(dá)到威脅生命安全的程度，必須有嚴(yán)重的胸部

損傷，必須出現(xiàn)缺氧的癥狀和體征，以及必要的實(shí)驗(yàn)

室檢查等客觀依據(jù)。i3]臨床病歷雖然作為記載醫(yī)療過

程的原始證據(jù)。具有記錄性、報(bào)道性書證的特征，i4]有

很強(qiáng)的證明力，但由 于形成過程中其客觀性、真實(shí)性

難免會(huì)受到病人和醫(yī)護(hù)人員的影響。法醫(yī)在根據(jù)病歷

確定呼吸困難時(shí)。應(yīng)該持審慎的態(tài)度，全面、細(xì)致地分

析審查病歷中存在的矛盾，尋找支持或排除鑒定結(jié)論

的客觀性依據(jù)。才能得出令人信服的鑒定結(jié)論。實(shí)驗(yàn)

室檢查由于其結(jié)果的客觀性。有時(shí)甚至?xí)蔀檎J(rèn)定呼

吸困難是否存在的關(guān)鍵。特別是當(dāng)病歷中記錄的癥

狀、體征和客觀檢查之間存在較大差異時(shí)，其證據(jù)價(jià)

值應(yīng)該得到強(qiáng)化。但另一方面．也不可單憑實(shí)驗(yàn)室檢

法律與醫(yī)學(xué)雜志20__年第13巷(第1期)

查結(jié)果達(dá)到某一數(shù)值。就輕視病歷中其他證據(jù)的重要

性。對(duì)于臨床病歷中未明確記載有呼吸困難癥狀和／或

體征的．可以參照上述某些學(xué)者關(guān)于實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

的量化標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果來(lái)評(píng)定傷情；對(duì)于

臨床病歷中記載有呼吸困難癥狀、體征，而實(shí)驗(yàn)室檢

查結(jié)果不支持的，則應(yīng)在綜合考慮傷者具體的損傷、

并發(fā)癥，采取的治療措施【5l以及有無(wú)基礎(chǔ)疾病的基礎(chǔ)

上．結(jié)合客觀檢查資料。分析各種資料之間的矛盾關(guān)

系．審查病歷中有關(guān)呼吸困難癥狀、體征的客觀性、真

實(shí)性．尋找能夠證明發(fā)生呼吸困難和呼吸困難程度的

客觀依據(jù)，同時(shí)也要尋找排除呼吸困難存在的客觀依

據(jù)，而不能僅根據(jù)病歷中記載的癥狀、體征就輕易認(rèn)

定發(fā)生呼吸困難。

案例1中，傷者左胸部鈍性外傷后，胸部x線、ct

示左側(cè)多發(fā)性肋骨骨折，左側(cè)少量血?dú)庑?，傷情評(píng)定

的關(guān)鍵就是是否發(fā)生了呼吸困難。病歷中記載傷者在

傷后1小時(shí)入院，感心慌、氣促，r40次／分，護(hù)理記錄

記載傷后第3～7小時(shí)傷者感呼吸困難．某法醫(yī)學(xué)鑒定

機(jī)構(gòu)據(jù)此鑒定為重傷。我們審查病歷資料發(fā)現(xiàn)。傷者

感呼吸困難時(shí)，僅予吸氧、胸帶外固定、繼續(xù)觀察等措

施，而心電監(jiān)護(hù)顯示spo296％一99％，說明此時(shí)并無(wú)缺

氧發(fā)生，也未到威脅傷者生命的程度。此后3天內(nèi)心

電監(jiān)護(hù)更顯示呼吸頻率持續(xù)在31—44次／分之間．說明

所謂的“呼吸困難”是持續(xù)存在的。但多次連續(xù)sp0：

監(jiān)測(cè)均在96％之上，再結(jié)合入院后第6日co：一cp為

21 retool／1，入院查體示氣管居中，雙肺呼吸音清，未聞

及干、濕羅音以及采取的治療措施。我們認(rèn)為此案中

傷者左側(cè)多發(fā)性肋骨骨折、胸帶外固定出現(xiàn)限制性、

代償性呼吸頻率明顯增快，而心電監(jiān)護(hù)客觀地顯示

spo 96～99％，說明并無(wú)缺氧發(fā)生，故而不能僅憑病

歷中記載有呼吸頻率增快?；颊叱霈F(xiàn)“呼吸困難”字樣

就認(rèn)定發(fā)生了呼吸困難，故應(yīng)評(píng)定為輕傷。本案中心

電監(jiān)護(hù)客觀地記載了傷者感“呼吸困難”時(shí)的spo2。對(duì)

于日后傷情評(píng)定起到了關(guān)鍵作用。

案例2中，傷者左胸背部刀刺傷。病歷記載入院

后查體：r22次／分，p90次／分；護(hù)理記錄示予以持續(xù)

低流量吸氧、觀察，傷后1小時(shí)20分，r20次／分；傷后

2小時(shí)30分行胸腔閉式引流，r 20次／分；至次日下午

8時(shí)許水柱無(wú)明顯波動(dòng)，咳嗽時(shí)始有波動(dòng)。整個(gè)護(hù)理期

間r 20—23次／分之間。胸部x線檢查顯示左側(cè)胸腔血

氣胸。肺壓縮80％，與臨床記載的呼吸頻率之間存在

不一致，對(duì)病歷中記載的癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)

果之間的矛盾關(guān)系如何正確評(píng)價(jià)，如何對(duì)是否發(fā)生呼

吸困難的證據(jù)進(jìn)行審查、論證就成為本案鑒定的關(guān)

法律與醫(yī)學(xué)雜志20__年第13卷(第1期)

鍵。有關(guān)“呼吸困難”的癥狀、體征中僅呼吸頻率顯示

正常．而胸部x線檢查的客觀性是無(wú)可置疑的，一側(cè)

肺壓縮達(dá)8o％，且有氣管偏向右側(cè)，右側(cè)腋緣皮下及

頸部雙側(cè)皮下氣腫，在基本喪失一側(cè)肺的呼吸功能的

情況下，呼吸頻率竟然沒有發(fā)生代償性增快，因此，病

歷中記載的呼吸頻率的客觀性、真實(shí)性值得懷疑；而

且隨著病情的進(jìn)展，進(jìn)行了閉式胸腔引流，說明存在

的氣胸可能威脅到傷者的生命安全。根據(jù)吳軍主編的

《人體損傷程度司法鑒定指南》，該傷者胸背部銳器

傷，胸部x線檢查顯示左側(cè)胸腔血?dú)庑?，肺壓縮80％ ，

遠(yuǎn)超過5o％以上，且左側(cè)胸廓飽滿，氣管偏向右側(cè)，且

經(jīng)閉式胸腔引流治療，該案例的損傷程度理應(yīng)鑒定為

重傷。

綜上．審查病歷資料中包含的能夠證明呼吸困難

是否存在的客觀性證據(jù)。對(duì)于準(zhǔn)確診斷呼吸困難具有

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重要的意義。實(shí)驗(yàn)室檢查由于其客觀科學(xué)性，具有相

對(duì)更高的證據(jù)價(jià)值，在具體的案例會(huì)體現(xiàn)不同的價(jià)

值。法醫(yī)在評(píng)定呼吸困難時(shí)要把臨床資料與實(shí)驗(yàn)室檢

查等客觀性依據(jù)科學(xué)地結(jié)合起來(lái)，綜合分析，才能揭

示各種臨床資料中所隱藏的客觀傷情。

參考文獻(xiàn)

【l】 張秦初．臨床法醫(yī)學(xué)鑒定問答【m】．北京：人民衛(wèi)生出版社，20__．

3ll～318

【2】吳敬杰．論胸部損傷致呼吸困難的法醫(yī)學(xué)鑒定『j]．貴州警官職業(yè)學(xué)

院學(xué)報(bào)。20__，(3)

【33 ] 鄧振華，陳國(guó)第．法醫(yī)臨床學(xué)理論與實(shí)踐【m】．成都：四川大學(xué)出版社，

20__年l1月第1版。620～628

【4] 何家弘，劉品新．證據(jù)法學(xué)[m】．北京：法律出版社，20__．157~160

【5】黃安海，李軍-3例血?dú)庑氐姆ㄡt(yī)學(xué)鑒定『j]．中國(guó)法醫(yī)學(xué)雜志，20__，

篇2

關(guān)鍵詞：預(yù)測(cè)性護(hù)理；重癥醫(yī)學(xué)科；呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）是發(fā)生是引起重癥醫(yī)學(xué)科行機(jī)械通氣治療患者病死的重要因素，約為患者死亡率的30%[1]。因此應(yīng)對(duì)重癥醫(yī)學(xué)科患者VAP發(fā)生的原因進(jìn)行準(zhǔn)確分析，且進(jìn)行積極的治療，能夠促進(jìn)患者病情盡快轉(zhuǎn)良。除此之外，還應(yīng)加以必要的護(hù)理干預(yù)。本文采取隨機(jī)對(duì)照研究的方法，探討預(yù)測(cè)性護(hù)理干預(yù)對(duì)重癥醫(yī)學(xué)科VAP發(fā)生的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 入組對(duì)象為2009年9月～2014年12月入住我院的268例接受機(jī)械通氣治療的重癥醫(yī)學(xué)科患者，將其按照護(hù)理方式隨機(jī)地分為對(duì)照組（n=133）與觀察組（n=135）。對(duì)照組：男72例，女61例；年齡32～72歲，平均（55.59±6.50）歲；APACHEII評(píng)分為16～28分，平均（21.22±4.56）分。觀察組：男76例，女59例；年齡33～75歲，平均（58.72±7.11）歲；APACHEII評(píng)分為16～28分，平均（20.82±4.12）分。兩組患者性別、年齡、APACHEII評(píng)分比較，異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2VAP臨床診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)1999年制定的《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南》[2]中關(guān)于呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：①使用呼吸機(jī)48h之后發(fā)??；②與機(jī)械通氣前胸片相比，出現(xiàn)肺內(nèi)浸潤(rùn)陰影；③肺實(shí)變體征，且具有如下條件之一者：①WBC>10.0×109/L或者37.5℃，呼吸道出現(xiàn)膿性分泌；③起病之后從支氣管分泌物之中分離到新的病原體。

1.3方法

1.3.1對(duì)照組 本組患者接受常規(guī)護(hù)理干預(yù)，具體內(nèi)容為：①嚴(yán)格消毒、規(guī)范使用呼吸機(jī)：根據(jù)實(shí)際工作程序?qū)粑鼨C(jī)及其他護(hù)理儀器進(jìn)行嚴(yán)格地消毒，以規(guī)避交叉感染的發(fā)生，嚴(yán)格環(huán)境消毒工作，應(yīng)注意開窗換氣，保持室內(nèi)合適的溫度條件。維護(hù)住院環(huán)境的整潔、安逸以及舒適等，從而為患者營(yíng)造良好的治療環(huán)境；②常規(guī)監(jiān)護(hù)：根據(jù)重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)理規(guī)范及醫(yī)囑對(duì)患者進(jìn)行監(jiān)護(hù)及護(hù)理干預(yù)，對(duì)患者生命體征改變情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，且給予相應(yīng)的干預(yù)措施；③心理護(hù)理：對(duì)意識(shí)清晰的患者及其家屬進(jìn)行必要的心理安撫工作，以構(gòu)建良好的護(hù)患關(guān)系，使得患者及其家屬保持穩(wěn)定的情緒，并積極地配合治療及護(hù)理策略的實(shí)施。若遇到問題，則應(yīng)注意及時(shí)進(jìn)行溝通，預(yù)防患者產(chǎn)生劇烈的情緒波動(dòng)。

1.3.2觀察組 在對(duì)照組護(hù)理的基礎(chǔ)上聯(lián)合預(yù)測(cè)性護(hù)理干預(yù)，具體內(nèi)容為：針對(duì)患者并存的VAP危險(xiǎn)因素進(jìn)行有針對(duì)性的干預(yù)，其危險(xiǎn)因素包括：①年齡在65歲以上；②機(jī)械通氣時(shí)間在5d以上；③APACHE評(píng)分在15分以上；④住院時(shí)間在1個(gè)月以上；⑤其他方面的因素。對(duì)合并上述因素中的3個(gè)及以上的患者進(jìn)行預(yù)測(cè)性護(hù)理干預(yù)，并注意加強(qiáng)高齡患者的護(hù)理與監(jiān)護(hù)。具體護(hù)理措施：①對(duì)無(wú)禁忌癥患者采取半臥位；②嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度，正確洗手或者手部消毒處理；③氣道護(hù)理應(yīng)注意在無(wú)菌環(huán)境下進(jìn)行操作；④增加口腔護(hù)理頻率，3次/d；⑤加強(qiáng)呼吸機(jī)回路管理，呼吸機(jī)管路一人一用一消毒；⑥及時(shí)對(duì)呼吸機(jī)中的冷凝水加以清除，并注意預(yù)防逆流的發(fā)生；⑦加強(qiáng)對(duì)多重耐藥菌感染者的管理；⑧每日喚醒計(jì)劃。

1.4VAP臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照金東[3]等文獻(xiàn)資料擬定：①痊愈：患者體溫均恢復(fù)至正常水平，血象恢復(fù)至正常，X線胸片、CT感染灶恢復(fù)至正常水平，感染病原菌完全消除，完全脫離機(jī)械性通氣，患者的精神狀況完全恢復(fù)至正常水平；②顯效：患者體溫恢復(fù)至正常水平，X線胸片以及CT感染灶顯著改善，血象基本恢復(fù)至正常水平，病原菌大部分被清除，完全脫離了機(jī)械通氣，精神狀況有明顯改善；③有效：患者體溫顯著降低，血象顯著降低，X線胸片以及CT感染灶稍有改善或者未見任何變化，病原菌存在部分清除，精神狀況有所改善；④無(wú)效：患者癥狀未見顯著改善，病情甚至有加重的趨勢(shì)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)量及計(jì)數(shù)資料分別采用t及χ2檢驗(yàn)，P

2 結(jié)果

2.1兩組VAP發(fā)生率比較 護(hù)理后，對(duì)照組VAP發(fā)生率為24.81%（33/133），觀察組VAP發(fā)生率為14.07%（19/135），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

2.2兩組護(hù)理效果比較 觀察組痊愈11例，顯效8例，有效5例，有效率（89.47%）明顯高于對(duì)照組（P

2.3兩組護(hù)理后相關(guān)指標(biāo)水平比較 觀察組呼吸頻率、脈搏明顯低于對(duì)照組，SaO2水平明顯高于對(duì)照組（P

3 討論

VAP是重癥醫(yī)學(xué)科機(jī)械通氣患者的一種較為常見的并發(fā)癥與病死原因，VAP占機(jī)械通氣患者的比例范圍為18%～60%，病死率高達(dá)25%～76%。VAP常見的病原菌以條件致病菌為主，其中銅綠假單胞菌、鮑曼溶血不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯球菌、金黃色葡萄球菌、陰溝腸桿菌、真菌等引起的[4]。

導(dǎo)致重癥醫(yī)學(xué)科患者發(fā)生VAP的原因比較復(fù)雜，主要有：呼吸機(jī)管路污染、呼吸道黏膜損傷等。所以，護(hù)理工作人員應(yīng)該注意對(duì)引起重癥醫(yī)學(xué)科患者VAP的影響因素加以控制，且采取一定的護(hù)理干預(yù)對(duì)策，以有效降低患者VAP的臨床發(fā)病率及患者的病死率等，從而有效鞏固重癥醫(yī)學(xué)科患者治療的療效，改善患者相關(guān)臨床癥狀[5]。因此，應(yīng)該采取有針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)措施對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，能夠有效降低VAP的臨床發(fā)病率，確保患者治療安全，降低相關(guān)護(hù)理并發(fā)癥的臨床發(fā)病率。預(yù)測(cè)性護(hù)理干預(yù)主要指的是按照患者的實(shí)際發(fā)病情況、治療程序以及實(shí)際護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)對(duì)患者住院期間可能發(fā)生的生理反應(yīng)、病理學(xué)反應(yīng)以及相關(guān)并發(fā)癥等進(jìn)行科學(xué)化地評(píng)估，以做到積極預(yù)防及早期發(fā)現(xiàn)治療等，最大限度地確?；颊咧委煹陌踩?。

本研究結(jié)果顯示：觀察組VAP發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，觀察組VAP患者療效顯著優(yōu)于對(duì)照組，且觀察組患者生命體征改善顯著優(yōu)于對(duì)照組。由此可見，預(yù)測(cè)性護(hù)理干預(yù)有助于降低重癥醫(yī)學(xué)科VAP的發(fā)生率，有效改善患者生理狀況，提高治療效果。

參考文獻(xiàn)：

[1]丁凌.呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的危險(xiǎn)因素調(diào)查分析[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2012，50（18）：16-17.

[2]張林珍，郭麗紅，方云霞，等.護(hù)理干預(yù)對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生的臨床觀察[J].中國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理，2012，32（6）：647-650.

[3]金東，胡馬洪，陳揚(yáng)波，等.利奈唑胺治療呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的療效分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011，21（21）：4564-4565.

篇3

[關(guān)鍵詞] 腫瘤；開胸術(shù)；肺栓塞；預(yù)防；護(hù)理

[中圖分類號(hào)] R473[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] C[文章編號(hào)] 1674-4721（2011）06（b）-151-02

肺栓塞是指肺動(dòng)脈血管被栓子栓塞導(dǎo)致的疾病，易發(fā)生于術(shù)后幾天或長(zhǎng)期臥床后，是外科術(shù)后致命的并發(fā)癥之一，也是術(shù)后猝死的主要原因之一[1]。胸部腫瘤患者的開胸手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后臥床時(shí)間長(zhǎng)，血液循環(huán)處于淤滯狀態(tài)，極易發(fā)生血栓。2009年3月～2011年3月本科實(shí)施胸腹部手術(shù)901例，并發(fā)急性肺栓塞患者8例，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)介紹如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年3月～2011年3月本科實(shí)施胸腹部手術(shù)901例，術(shù)后并發(fā)肺栓塞8例，發(fā)生率為0.89%，其中，男5例，女3例。年齡24～75歲，平均56.5歲。901例患者行肺葉切除術(shù)533例，全肺切除術(shù)205例，病灶切除術(shù)163例。8例肺栓塞中，食管癌和賁門癌各3例，胃癌2例。

1.2 預(yù)防措施

1.2.1術(shù)前宣教術(shù)前宣教的重點(diǎn)內(nèi)容為向患者講解正確咳嗽和咳痰的方法。宣傳疾病的相關(guān)知識(shí)及預(yù)防、救治方法，提高對(duì)并發(fā)肺栓塞的預(yù)防意識(shí)。此外，指導(dǎo)患者術(shù)后早期活動(dòng)的作用，并對(duì)早期活動(dòng)的方法給予演示。對(duì)老年患者和部分接受能力差的患者要有耐心地細(xì)致講解，直至其完全掌握。

1.2.2 心理護(hù)理心理護(hù)理對(duì)胸部腫瘤患者的治療和康復(fù)過程意義重大。相關(guān)文獻(xiàn)分析指出，98%肺癌患者在了解自己病情后，都會(huì)產(chǎn)生心理恐懼、悲觀等不良心理，擔(dān)心手術(shù)效果，害怕死亡[2]。因此，護(hù)理人員要做好胸部腫瘤患者的心理護(hù)理，關(guān)心、安慰和同情患者，以高度負(fù)責(zé)的精神，熟練的操作，良好的工作程序，得到患者的理解和信任，減輕患者不良情緒，為安全度過手術(shù)期打下基礎(chǔ)。

1.2.3 危險(xiǎn)人群檢查對(duì)危險(xiǎn)人群應(yīng)每日檢查血栓形成特征：下肢腫脹、下肢腓腸肌壓迫時(shí)疼痛等表現(xiàn)。

1.2.4 飲食預(yù)防囑患者戒煙酒，減少脂類、糖類食品的攝入，術(shù)前除腸道手術(shù)患者外應(yīng)多進(jìn)食含植物纖維豐富的食品，保持大便通暢，以減少肺栓塞的危險(xiǎn)因素。

1.2.5 術(shù)中預(yù)防術(shù)中給雙下肢包扎彈力繃帶或給予小腿間斷氣動(dòng)壓迫。術(shù)中應(yīng)注意肢體的抬高，最適合的為保持下肢抬高15°，以此預(yù)防術(shù)中形成下肢深靜脈血栓。全麻清醒后指導(dǎo)患者進(jìn)行手指、足趾、踝關(guān)節(jié)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，經(jīng)常翻身變換，定時(shí)按摩四肢肌肉，做床上拉繩運(yùn)動(dòng)，以促進(jìn)靜脈回流，防止血栓形成。胸管拔除后鼓勵(lì)患者早日下床活動(dòng)，床旁站立，逐漸增加活動(dòng)量。根據(jù)液體PH值、濃度等合理安排補(bǔ)液順序，注意保持水電解質(zhì)平衡，術(shù)后盡量避免或減少下肢靜脈穿刺，可選用上肢靜脈輸液。指導(dǎo)患者飲食，保持大便通暢，防止便秘。

1.3 護(hù)理

1.3.1 病情監(jiān)測(cè)及急救有文獻(xiàn)報(bào)道，肺栓塞患者因未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)診斷治療而致死的比例約為20%～30%，若能及時(shí)診治病死率可下降8%[3]。所以，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)診治是提高搶救成功率的關(guān)鍵。嚴(yán)密觀察術(shù)后患者的血壓、脈搏、呼吸頻率及幅度、肢體活動(dòng)等情況，合理給氧。如患者活動(dòng)時(shí)突然出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、胸悶、氣促、心悸、咳嗽、咳血痰、大汗、意識(shí)不清則提示肺栓塞發(fā)生的可能性；因此要密切觀察手術(shù)部位、顱內(nèi)、消化道、泌尿道、呼吸道、陰道子宮及淺表皮膚、穿刺部位有無(wú)出血現(xiàn)象。一旦出現(xiàn)以上病情后護(hù)理人員要及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)行常規(guī)檢查，以明確診斷、及時(shí)治療?；颊咭唤?jīng)診斷要立即給予高濃度吸氧，迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑給予相應(yīng)的對(duì)癥處理，如胸痛者及時(shí)給予止痛劑，驚恐者給予鎮(zhèn)靜劑，休克癥狀時(shí)，及時(shí)予補(bǔ)充血容量，使用升壓藥以維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。患者要絕對(duì)臥床休息，嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。

1.3.2 疼痛的護(hù)理胸部腫瘤患者的開胸手術(shù)切口較大，切斷的肌肉多，引流管等壓迫肋間神經(jīng)，故術(shù)后切口疼痛較劇烈，疼痛導(dǎo)致患者不愿活動(dòng)，不敢翻身，不利于患者的康復(fù)。因此要采取必要的止痛護(hù)理手段：聽音樂、看報(bào)、聊天等方法分散患者注意力，該種方法可以使約30%的患者緩解疼痛；對(duì)于不能緩解的患者，適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑，如使用硬膜外止痛泵、靜脈止痛泵、傷口止痛貼。

1.3.3 呼吸道的護(hù)理肺栓塞患者都存在不同程度的低氧血癥，對(duì)于嚴(yán)重低氧血癥者，應(yīng)給予呼吸機(jī)輔助呼吸。用呼吸機(jī)期間加強(qiáng)呼吸道管理，及時(shí)定時(shí)正確吸痰，持續(xù)濕化氣道，嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止發(fā)生呼吸道感染。定時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?，根?jù)分析結(jié)果及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)。氣管插管拔除后每日予以霧化吸入，鼓勵(lì)患者做深呼吸及咳嗽排痰。

1.3.4 引流管的護(hù)理術(shù)畢妥善固定胸腔閉式引流管，生命體征平穩(wěn)后可協(xié)助斜坡臥位，一般抬高床頭30°～40°。向患者及家屬說明引流管的護(hù)理注意事項(xiàng)，讓其協(xié)助護(hù)理人員觀察，保持引流通暢，注意觀察引流液的色、量。

1.3.5 藥物的應(yīng)用與觀察肺栓塞一經(jīng)確診，即刻給予尿激酶500 000 U迅速靜滴，進(jìn)行溶栓治療，連續(xù)使用2～3 d后，用低分子肝素鞏固治療。低分子肝素的給藥部位為臍周1 cm外上下、左右四區(qū)交替注射，確保注入皮下層，了解藥物之間的配伍及交叉反應(yīng)，告知患者抗凝藥華法林可被多種藥物強(qiáng)化，密切關(guān)注患者是否有出血傾向，必要時(shí)通知醫(yī)師調(diào)整用藥劑量。同時(shí)注意觀察患者有無(wú)惡心、頭昏、皮膚瘙癢等變態(tài)反應(yīng)。

1.3.6 保持大便通暢排便用力易使已形成的栓子在未溶解前脫落，造成肺栓塞[4]。因此需患者保持術(shù)后大便通暢。術(shù)后第1次大便應(yīng)在床邊進(jìn)行，看護(hù)家屬和醫(yī)護(hù)人員要從旁指導(dǎo)或看護(hù)，排便時(shí)不能過分用力。對(duì)大便干燥的患者，要酌情使用開塞露或甘油劑。

1.3.7 早期活動(dòng)手術(shù)全身麻醉清醒后，指導(dǎo)患者進(jìn)行手指、手腕、踝關(guān)節(jié)的雙下肢屈、伸、抬等主動(dòng)活動(dòng)，定時(shí)按摩四肢肌肉，鼓勵(lì)早期下床活動(dòng)，第l天時(shí)間不宜過長(zhǎng)，以后再逐漸增加活動(dòng)量，注意避免肺栓塞的形成。

2 結(jié)果

本組8例肺栓塞患者經(jīng)過積極預(yù)防和護(hù)理后，無(wú)一例死亡，均痊愈出院。

3 體會(huì)

肺栓塞為由于靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支造成的以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床和病理生理特征的疾病[5]。盡管肺栓塞不是惡性腫瘤切除術(shù)后最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率只有0.7%，但死亡率較高，資料報(bào)道其死亡率為20%～30%[6]，而胸部腫瘤患者開胸手術(shù)由于危險(xiǎn)性高，術(shù)后發(fā)生肺栓塞的危險(xiǎn)因素大大增加，因此護(hù)理人員應(yīng)認(rèn)識(shí)肺栓塞，對(duì)其早發(fā)現(xiàn)，早救治，以提高患者的生存率，避免嚴(yán)重后果的發(fā)生。

護(hù)理人員要高度重視肺栓塞，了解其發(fā)生的危險(xiǎn)因素，給予認(rèn)真觀察與護(hù)理。通過術(shù)前宣教、心理護(hù)理、危險(xiǎn)人群檢查、飲食預(yù)防、術(shù)中各種處理來(lái)預(yù)防其發(fā)生，并協(xié)助醫(yī)生盡早做出診斷。術(shù)后觀察患者的病情變化，合理使用醫(yī)療儀器，保證病情的有效監(jiān)護(hù)；及時(shí)發(fā)現(xiàn)溶栓后的出血傾向，并準(zhǔn)確給予藥物治療。通過以上積極有效的治療和護(hù)理措施，本院胸部腫瘤患者開胸術(shù)后肺栓塞的病死率明顯減少。

[參考文獻(xiàn)]

[1]蔡惠芳,于海燕.11例急性肺栓塞的臨床觀察和護(hù)理[J].中國(guó)基層醫(yī)藥,2002,9(1):89-90.

[2]王樂民.外科術(shù)后發(fā)生肺血栓栓塞癥十例分析[J].中華結(jié)核呼吸雜志,2001,24(12):714.

[3]于文勝.術(shù)后肺栓塞的診斷和治療[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志,2003, 9(2):101．

[4]金海燕.肺栓塞溶栓治療的護(hù)理體會(huì)[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2006,27(11):1398.

[5]郭英華,孟繁會(huì),王仁本.惡性腫瘤患者與血栓癥[J].中華腫瘤防治雜志,2006,13(11):875-878.

篇4

關(guān)鍵詞腦卒中下呼吸道感染護(hù)理

腦卒中是危害人民健康及致死致殘的主要原因，其病死率居世界人口病死原因的第2位，腦卒中患者由于其自身的特點(diǎn)，是醫(yī)院感染的易感者，其醫(yī)院感染發(fā)病率高達(dá)37.3%，感染部位以下呼吸道為首位。回顧性分析2008年1月～2011年1月收治腦卒中并發(fā)下呼吸道感染患者資料，分析其相關(guān)危險(xiǎn)因素，并提出相應(yīng)護(hù)理干預(yù)措施。

資料與方法

2008年1月～2011年1月收治腦卒中患者280例，男166例，女114例；其中腦出血147例，大面積腦梗死86例，腦干梗死47例；年齡41～87歲，平均66.8±7.8歲；合并高血壓265例，糖尿病62例，慢性支氣管炎71例。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：腦卒中診斷均符合第4屆全國(guó)腦血管會(huì)議診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱CT或MRI確診；下呼吸道感染診斷參照衛(wèi)生部《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》，即臨床診斷，符合下述兩條之一即可診斷。⑴患者出現(xiàn)咳嗽、痰黏稠，肺部出現(xiàn)濕啰音，并有下列情況之一：1發(fā)熱。2白細(xì)胞總數(shù)和(或)嗜中性粒細(xì)胞比例增高。3X線顯示肺部有炎性浸潤(rùn)性病變。⑵慢性氣道疾患患者穩(wěn)定期(慢性支氣管炎伴或不伴阻塞性肺氣腫、哮喘、支氣管擴(kuò)張癥)繼發(fā)急性感染，并有病原學(xué)改變或X線胸片顯示與入院時(shí)比較有明顯改變或新病變。

方法：分析280例卒中患者下呼吸道感染發(fā)生情況、相關(guān)影響因素，并提出針對(duì)性護(hù)理干預(yù)措施。

結(jié)果

280例患者中，發(fā)生下呼吸道感染53例，發(fā)生率19%。相對(duì)于腦梗死，腦出血更易并發(fā)下呼吸道感染；高齡、昏迷、伴有吞咽功能障礙及有慢性支氣管炎史的患者有較高的發(fā)生率；氣管切開后高達(dá)91.3%患者發(fā)生感染，而使用呼吸機(jī)患者則100%發(fā)生下呼吸道感染。見表1。

討論

下呼吸道感染是急性腦卒中常見的并發(fā)癥，國(guó)內(nèi)報(bào)道發(fā)生率高達(dá)21.23%，感染后往往加重腦血管病的病情，影響癱瘓肢體功能恢復(fù)，也是導(dǎo)致腦血管病死亡的重要因素。

護(hù)理措施：1積極治療原發(fā)病及基礎(chǔ)疾病，預(yù)防并發(fā)癥，護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，鼓勵(lì)臥床患者翻身、拍背，做好各種導(dǎo)管、口腔及會(huì)陰護(hù)理；做好患者及其家屬的健康教育，通過疾病的保健指導(dǎo)、飲食和藥物指導(dǎo)，以促進(jìn)患者早日痊愈，從而縮短住院時(shí)間。2護(hù)理人員應(yīng)密切觀察患者的生命體征，尤其應(yīng)注意觀察患者呼吸道感染跡象，住院患者一旦出現(xiàn)呼吸性感染癥狀：如發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難或有急性感染癥狀，如發(fā)冷、發(fā)熱等，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生給予處理。3嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，按規(guī)范認(rèn)真執(zhí)行無(wú)菌操作，洗手是切斷接觸傳播控制醫(yī)院感染的最簡(jiǎn)便、最有效的措施。4加強(qiáng)病房環(huán)境管理，嚴(yán)格探視制度，家屬或陪客有上呼吸道感染者，勸其暫緩探視或提供一次性口罩，保持病房環(huán)境清潔，定時(shí)開窗通風(fēng)，保持空氣新鮮，每日通風(fēng)換氣3次，每次30分鐘、病室每天用紫外線照射消毒30分鐘，定期做好空氣培養(yǎng)監(jiān)測(cè)。病房地面、桌面每天用1000mg/L的含氯消毒液濕擦濕拖，抹布做到1床1巾，拖把做好分類標(biāo)記。5盡量避免和減少侵襲性導(dǎo)和植入，如導(dǎo)尿管、胃管和深靜脈導(dǎo)管等，必須實(shí)施時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)消毒，嚴(yán)格無(wú)菌操作。但是對(duì)有吞咽功能障礙的患者，盡早植入胃管，可有效防止吸入性肺炎，而且能保證營(yíng)養(yǎng)，增加抵抗力。⑥吸痰是減少返流和誤吸的必要手段，但吸痰不當(dāng)同樣會(huì)導(dǎo)致或加重下呼吸道感染的發(fā)生，吸痰動(dòng)作應(yīng)輕柔，避免二次損傷，嚴(yán)格無(wú)菌操作，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，不視病情的反復(fù)吸痰，反而有害。⑦對(duì)無(wú)急性腦出血的腦卒中患者，睡眠及進(jìn)食時(shí)可采用抬高床頭20度～30度的方法，鼻飼時(shí)可抬高床頭30度～45度，可有效降低因仰臥位所引起的誤吸和下呼吸道細(xì)菌定植的危險(xiǎn)性，將患者的調(diào)整為頭、軀干處于高位并加強(qiáng)口腔護(hù)理，及時(shí)清除口腔內(nèi)分泌物，護(hù)士2次/日幫助患者進(jìn)行口腔護(hù)理，可根據(jù)患者口腔情況選擇合適的口腔護(hù)理液(無(wú)感染者選用生理鹽水，有感染者可選用口泰的強(qiáng)氧化離子水)。

參考文獻(xiàn)

1饒明俐.中國(guó)腦血管病防治指南［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社,2007.

2譚文琪,陳曉育,胡曉軍.急性腦卒中患者合并肺部感染危險(xiǎn)因素及預(yù)后［J］.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2007,4:82-83.

3中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)科學(xué)會(huì).各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)(1995)［J］.中華神經(jīng)科雜志,1996,29(6):379-380.

篇5

【關(guān)鍵詞】腹部外傷；護(hù)理程序TheabdomenfleshwoundpatientnursestheprocedurethediscussionBaiFengrong

【Abstract】Theabdomenfleshwoundpathogenesisfactortobemorecomplex,likethetrafficaccident,thefleshwound,theworkhighabovethegroundfallthewound,thefighting,theknifestabsandsoon.Andfurtherbecausetheabdominalcavityvolumebig,theinternalorgansaremany,synchronizeswatchesshallowly,thereforespecificallyprocessesvarious,regardingthis56examplesabdomenswoundpatientwhichinJune,2005~inSeptember,2007admitsmybranchnursestheproceduretocarryonthediscussion.

【Keywords】Abdomenfleshwound;Nursestheprocedure腹部外傷的致病因素較復(fù)雜，如交通事故、外傷、高空作業(yè)摔傷、打架斗毆、刀刺傷等等。又因腹腔容積大、內(nèi)臟多，相對(duì)表淺，因此具體處理各不相同，對(duì)此將我科2005年6月～2007年9月間收治的56例腹部創(chuàng)傷患者的護(hù)理程序，報(bào)告如下。

1臨床資料

本組56例患者中，男42例，女14例。年齡10～68歲，平均年齡30．4歲。創(chuàng)傷原因：車禍傷15例，高處墜落傷11例，擠壓傷7例，頓器傷5例，刀刺傷18例。主要傷有肝破裂、脾破裂、胃破裂、膈肌破裂、腹膜后血腫、有些伴有肋骨骨折、骨盆骨折，住院時(shí)間最短11d，最長(zhǎng)35d。

2術(shù)前護(hù)理程序

2．1統(tǒng)一指揮，明確分工。我們制定了規(guī)范化多發(fā)創(chuàng)傷的搶救方案，避免了搶救工作中的忙亂局面，贏得了搶救時(shí)間?；颊叩讲》亢?，護(hù)士立即進(jìn)入規(guī)范化狀態(tài)、根據(jù)班次不同實(shí)施2人或3人分工制度，分別負(fù)責(zé)搶救、實(shí)施、呼吸道管理及對(duì)外聯(lián)系、記錄等。

2．2配合軍醫(yī)盡快實(shí)施“一問”、“二看”、“三測(cè)”、“四摸”、“五穿刺”的檢診程序及早明確診斷，早期治療。

一問：?jiǎn)柾鈧贰⑼饬Φ姆较蚣皞蟮某醪教幚?，如患者不能自述，?yīng)詢問護(hù)送人員；二看：看受傷部位、面色、呼吸、結(jié)膜、瞳孔；三測(cè)：測(cè)血壓，以使初步診斷是否有休克現(xiàn)象；四摸：摸脈搏、皮膚溫濕度，腹部是否有壓痛、反跳痛、四肢活動(dòng)是否自如；五穿刺：協(xié)助軍醫(yī)做腹穿，以幫助診斷。

2．3快速實(shí)施一給氧、二通道、三配血、四置管、五皮試等術(shù)前準(zhǔn)備。

2．3．1保持呼吸道通暢、充分給氧：本組病例多有不同程度的低氧血癥，早期給氧可提高組織血氧含量、改善機(jī)體的缺氧狀態(tài)；有分泌物者及時(shí)清理，對(duì)呼吸道有阻塞者應(yīng)用舌鉗子將舌拉出，及時(shí)吸痰，以保持呼吸道通暢。必要時(shí)，行氣管插管或氣管切開。

2．3．2建立有效的靜脈通道、快速擴(kuò)容：患者入科后，立即建立2條以上靜脈通道、選用上肢頸外靜脈、鎖骨下靜脈大血管為佳，以利于加壓、輸血補(bǔ)液，以改善嚴(yán)重的休克癥狀。

2．3．3配血：建立靜脈通道后，立即備血，根據(jù)失血情況補(bǔ)充全血。

2.3．4置管：術(shù)前置胃管、尿管，觀察其胃液及尿液中是否有血性液體，如有應(yīng)及時(shí)報(bào)告軍醫(yī)，有助診斷。

2.3．5皮試：遵醫(yī)囑做好奴夫卡因皮試及TAT試敏；抗生素一般在術(shù)前1h內(nèi)使用為宜，可有效預(yù)防術(shù)后感染的發(fā)生。

2．4監(jiān)測(cè)生命體征：本組患者入院后，立即進(jìn)行床旁心電監(jiān)護(hù)、隨時(shí)觀察心電、血壓、脈搏、呼吸、血氧飽合度，并根據(jù)不同傷情、設(shè)定重點(diǎn)

觀察項(xiàng)目，如出血過多監(jiān)測(cè)血壓，有胸腹聯(lián)合傷者測(cè)呼吸，有顱腦傷者重點(diǎn)觀察瞳孔、意識(shí)等。

3術(shù)后護(hù)理程序

篇6

關(guān)鍵詞：急性喉梗阻；暢通氣道；急救護(hù)理

        急性喉梗阻是喉部或鄰近組織的病變致喉腔急性變窄或阻塞而引起的以吸氣性呼吸困難為特征的綜合征[1]，如不及時(shí)進(jìn)行快速的搶救治療可引起嚴(yán)重后果，甚至危及生命。我科于2006年4月至2010年8月救治急性喉梗阻患者26例，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

        1臨床資料

        本組病例26例，男17例，女9例，按喉梗阻引起呼吸困難分為四度，其中Ⅰ度喉梗阻11例，Ⅱ度8例，Ⅲ度5例，Ⅳ度2例。按病因急性會(huì)厭炎15例，急性喉氣管支氣管炎6例，過敏引起喉頭水腫3例，咽喉部異物2例?；颊吆砉Ｗ璧呐R床診斷符合《耳鼻咽喉-頭頸外科學(xué)》標(biāo)準(zhǔn)[1]。

        2急救護(hù)理

        2.1嚴(yán)密監(jiān)測(cè)呼吸變化，及時(shí)消除病因:喉梗阻患者主要表現(xiàn)為吸氣性呼吸困難，要嚴(yán)密觀察患者生命體征尤其是呼吸及血氧飽和度的變化，根據(jù)患者呼吸困難的程度，結(jié)合病史，及時(shí)做出病因判斷。如為炎癥，要及早使用抗菌素和激素，控制炎癥，減輕水腫；對(duì)咽喉部異物要及時(shí)取出，解除喉痙攣；對(duì)過敏引起的喉水腫，立即切斷過敏源，皮下注射0.1%的腎上腺素。

        2.2迅速建立靜脈通路:一旦診斷患者為急性喉梗阻，要及時(shí)建立靜脈通路并妥善固定，遵醫(yī)囑及早足量靜脈推注射糖皮質(zhì)激素，以達(dá)到快速有效地緩解喉梗阻癥狀。

        2.3保持呼吸道通暢，確保有效供氧:吸氧對(duì)喉阻塞患者有一定的治療意義，開始給氧不宜過大，以免發(fā)生呼吸驟停[2]，但喉阻塞通氣不良，單純吸氧不可能解除其呼吸困難。

因此， 對(duì)Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度喉梗阻患者，在應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的同時(shí)，要保證氣道暢通，酌情使用口咽通氣管，也可采用托雙下頜角的方法，如若為異物阻塞應(yīng)迅速取出，并給予氧氣吸入，及時(shí)改善缺氧狀態(tài)。本組1例Ⅲ度喉梗阻患者為72歲老年男性，因吃飯時(shí)被一大塊牛肉堵塞聲門造成梗阻，經(jīng)及時(shí)取出后，呼吸困難緩解。Ⅲ度喉梗阻患者在應(yīng)用足量糖皮質(zhì)激素和給氧治療緩解不明顯時(shí)，要及時(shí)做好氣管切開的準(zhǔn)備。Ⅳ度喉梗阻患者則立即行氣管切開，暢通氣道。本組2例Ⅳ度喉梗阻患者來(lái)診后，表現(xiàn)為嚴(yán)重缺氧，口唇紫紺，面色青紫，大汗淋漓，煩躁，脈搏細(xì)弱，血壓下降，明顯三凹征，立即行氣管切開術(shù)，高流量給氧，待患者缺氧改善，由煩躁轉(zhuǎn)為安靜，血壓回升，生命體征穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入病房繼續(xù)治療。

 2.4做好急救準(zhǔn)備:氣管插管術(shù)和氣管切開術(shù)是解除喉源性呼吸困難的有效措施，對(duì)病因不明或病因一時(shí)不能去除并有呼吸困難癥狀的Ⅲ度喉梗阻患者，應(yīng)立即行氣管切開術(shù)，Ⅳ度喉梗阻患者，則不論其是什么原因，必須爭(zhēng)分奪秒實(shí)施氣管切開術(shù)，若情況十分緊急時(shí)，可先行環(huán)甲膜切開術(shù)。因此，要積極備好氣管插管和氣管切開包等急救用物，根據(jù)患者情況，一旦需要行氣管插管、氣管切開，則迅速配合醫(yī)生在最短時(shí)間內(nèi)完成。

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關(guān)鍵詞：精神病；院內(nèi)感染；肺炎

精神病醫(yī)院內(nèi)感染與其他臨床科患者相比有不同之處。感染原因甚多，為加強(qiáng)防治措施，作者對(duì)精神科52例（54例次）院內(nèi)感染性肺炎（下稱肺炎）病例進(jìn)行了調(diào)查分析，探討了其發(fā)生規(guī)律及有關(guān)危險(xiǎn)因素，并提出相應(yīng)的預(yù)防對(duì)策。

1 臨床資料

根據(jù)各科室醫(yī)院感染監(jiān)控員所填報(bào)的醫(yī)院內(nèi)感染登記表以及不定期地巡視患者；以全國(guó)醫(yī)院內(nèi)感染監(jiān)測(cè)中心統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)，查閱了3個(gè)精神病區(qū)（2個(gè)男病區(qū)，1個(gè)女病區(qū)）1995年6月～1996年12月，共計(jì)1495份出院病歷，對(duì)其進(jìn)行整理、統(tǒng)計(jì)與分析。

2 結(jié)果

2.1院內(nèi)感染性肺炎發(fā)生率 調(diào)查病歷1495份，發(fā)生醫(yī)院感染174例，感染率11.64%，其中肺炎52例（54例次），占院內(nèi)感染構(gòu)成比29%～89%，住院期問發(fā)生2次肺炎者2例。

2.2肺炎與性別、年齡、住院天數(shù)、病程的關(guān)系 52例肺炎患者中，男33例（63.46%），女19例（36.54%）；年齡17～76歲，平均35.7歲，其中21～45歲35例（67.31%）。住院天數(shù)14～151d，平均69.58 d；住院至發(fā)生肺炎時(shí)間為4～80 d，平均22.8 d，其中4 w以內(nèi)發(fā)生者40例，4 w以上12例；精神病的總病程為4 d～26年，平均4.1年。

2.3肺炎感染情況 52例（54例次）均經(jīng)攝X線胸片后確診，其中右側(cè)肺炎36例次，左側(cè)肺炎9例次，兩側(cè)肺炎9例次。感染前均無(wú)慢性呼吸系統(tǒng)疾病。

2.4疾病種類與肺炎發(fā)生的關(guān)系 按中國(guó)精神疾病分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)CCMD-Ⅱ-R分類，根據(jù)臨床表現(xiàn)、精神病治療的副反應(yīng)情況、胸片、血常規(guī)、體溫、臨床醫(yī)師診斷確定，見表1。

2.5 肺炎患者抗精神病治療情況 本組患者單純服用抗精神病物發(fā)生肺炎者31例次；服用抗精神病物并用電休克發(fā)生肺炎者23例次，見表2、表3。

3 討論

3.1精神病患者住院期間發(fā)生肺炎的因素是多方面的，作者認(rèn)為精神病患者的特殊性及抗精神病治療所產(chǎn)生的副作用是主要的誘發(fā)因素。精神病患者住院時(shí)間長(zhǎng)平均70 d左右，在住院的精神病患者中精神分裂癥占2/3-3/4，21～45歲者占住院患者的67.31%（該年齡段是精神分裂癥的好發(fā)期），精神分裂癥肺炎發(fā)生率占精神病患者肺炎發(fā)生率的88.46%。

3.2治療的副反應(yīng) 治療過程中由于藥物的作用，當(dāng)患者處于深睡眠狀態(tài)或進(jìn)食、飲水易發(fā)生嗆咳而致口腔分泌物或胃返流物誤吸入呼吸道，導(dǎo)致吸人性肺炎。本組52例肺炎患者中，單用和合用氯氮平43例（82.69%），同期精神科氯氮平使用率為67%，可見吸人性因素占較高比例。此外表3可見，抗精神病藥物合并電休克治療的肺炎發(fā)生率是總肺炎發(fā)生率的42.59%。大部分患者入院時(shí)，病情較重，為極早控制精神癥狀，常常以電休克配合藥物治療，統(tǒng)計(jì)中發(fā)現(xiàn)，從住院至發(fā)生肺炎的時(shí)間，4 w以內(nèi)40例（76.92%），考慮肺炎發(fā)生與這段時(shí)問治療力度大、副作用明顯有關(guān)。在每次電休克治療后，患者出現(xiàn)短暫的自主呼吸停止、全身抽搐，抽搐停止出現(xiàn)深呼吸時(shí)，易將口腔分泌物吸人呼吸道，由于藥物的副作用及多次電休克治療的反應(yīng)，使正常的呼吸道生理防御機(jī)制受損，致肺炎發(fā)生率增多[1]。

3.3對(duì)策

3.3.1提高醫(yī)護(hù)人員的、業(yè)務(wù)素質(zhì)，做好繼續(xù)教育。精神科醫(yī)護(hù)人員不僅要掌握本專科理論知識(shí)，還應(yīng)拓寬知識(shí)面，掌握邊緣學(xué)科的知識(shí)，準(zhǔn)確觀察病情變化，及時(shí)去除潛在感染因素，有效控制并發(fā)癥的發(fā)生。

3.3.2切斷感染途徑，提高患者的抵抗力。護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)院的消毒共組進(jìn)行患者的環(huán)境的消毒、殺菌工作。改善衛(wèi)生條件，保持病區(qū)內(nèi)清潔，創(chuàng)造舒適、整潔的環(huán)境。定期進(jìn)行衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)患者及其家屬的健康教育，切斷各種感染途徑，預(yù)防各類外源性感染的發(fā)生。

3.3.3采取相應(yīng)的護(hù)理措施 ①精神疾病的患者情況較為嚴(yán)重，由于不能對(duì)自己的情況進(jìn)行詳細(xì)表達(dá)，所以護(hù)理人員需要加強(qiáng)對(duì)此類患者的護(hù)理。②護(hù)理人員應(yīng)對(duì)患者的情況進(jìn)行全面的了解，包括藥物的使用以及不良反應(yīng)等，做好在患者的用藥護(hù)理以及病情的嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，主動(dòng)對(duì)患者以及家屬進(jìn)行問詢，仔細(xì)分析觀察到的每一個(gè)癥狀和體征，如服用氯氮平的患者因唾液分泌增加，加之藥物作用患者睡眠深，應(yīng)督促患者采用側(cè)臥位，協(xié)助患者清除口內(nèi)分泌物，以利分泌物及時(shí)排出，減少吸人性肺炎的發(fā)生。③做好電休克治療患者的術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后護(hù)理，尤其是電休克治療后意識(shí)尚未完全清醒時(shí)，嚴(yán)防窒息及口腔內(nèi)分泌物吸人呼吸道。

3.3.4積極治療精神疾病是減少精神病患者院內(nèi)感染的關(guān)鍵 精神病患者因思維、情感、行為異常、缺少主訴、治療不合作、管理困難，采取積極有效的治療措施，盡快改善精神癥狀，使患者恢復(fù)正常理念，配合醫(yī)療護(hù)理，服從管理，則大大減少院內(nèi)感染的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)：

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1、 資料與方法

1.1 臨床資料 入選病例有COPD病史，COPD診斷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸學(xué)會(huì)2002年制定的《慢性阻塞性肺疾病診治指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)。為2011年1月～2014年6月年期間在我內(nèi)科住院診斷為COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的患者共52例，均為男性，隨機(jī)分為兩組。治療組31例，平均年齡75.2±6.5歲，病程12～20年；對(duì)照組21例，平均年齡72.1±7.8歲，病程10～21年。兩組年齡、病程無(wú)顯著差別。

1.2方法 兩組病人除予常規(guī)低流量吸氧（2～3L/min）、抗感染、解痙平喘、止咳祛痰、糾正水電解質(zhì)失衡、支持對(duì)癥及必要時(shí)予糖皮質(zhì)激素和呼吸興奮劑治療外，均予BiPAP呼吸機(jī)輔助通氣。兩組均選擇大小、形狀與患者鼻梁大小相適應(yīng)的“幾”字型紗鼻墊，貼于患者的鼻梁部，調(diào)節(jié)鼻（面）罩的三頭帶松緊度，并固定，對(duì)照組單純予鼻（面）罩加壓固定。兩組均采用S/T模式，根據(jù)患者情況調(diào)節(jié)呼氣壓力和呼吸頻率，每次通氣2～4h，每天2次，間斷使用7d。對(duì)比兩組的漏氣參數(shù)、SaO2、鼻部不適要求脫機(jī)的人數(shù)、單位時(shí)間內(nèi)發(fā)生鼻部皮膚紅、腫、損傷的例數(shù)和住院天數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 P

2、 結(jié)果

在通氣過程中治療組的漏氣參數(shù)、鼻部皮膚紅、腫、損傷發(fā)生率均較對(duì)照組小，P

3、 結(jié)論

BiPAP機(jī)械通氣，技術(shù)操作簡(jiǎn)便迅速，能有效糾正低氧血癥，可避免減少因氣管插管、氣管切開帶來(lái)的問題（如聲帶損傷、氣管黏膜損傷、創(chuàng)口出血、喉頭水腫、痙攣、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎等）。

BiPAP呼吸機(jī)作為一種需要患者自主呼吸來(lái)觸發(fā)的輔助通氣方式（治療時(shí)間短為1h，長(zhǎng)則4h），保證治療的連續(xù)性是提高療效的關(guān)鍵，而患者的依從性是影響連續(xù)性治療的重要因素，提高患者的依從性，有利于提高療效 [2]。在BiPAP呼吸機(jī)輔助通氣治療過程中，影響患者依從性因素很多，其中鼻（面）罩漏氣和鼻梁處皮膚紅、腫、損傷是比較常見的。漏氣主要是因鼻梁部缺少肌層造成鼻（面）罩與鼻部接觸緊密性不足所致，目前采取的主要措施是選擇合適的形狀、大小的鼻（面）罩通過增加鼻（面）罩三頭帶的松緊度來(lái)控制；而鼻部長(zhǎng)時(shí)間受壓和局部磨擦造成患者鼻部不適，會(huì)出現(xiàn)局部皮膚紅、腫、損傷，以致患者難以忍受，常改用間歇性輔助通氣方式或被迫停機(jī)，從而影響治療的連續(xù)性 [3，4]。本課題利用凡士林的粘附性和性，將雙層凡士林紗塊裁剪成與患者鼻梁大小相適應(yīng)的“幾”字型鼻墊，墊在患者鼻梁部，使鼻（面）罩與面鼻自然粘附形成一個(gè)密閉的回合，避免或減輕鼻（面）罩與鼻部接觸緊密性不足而產(chǎn)生的漏氣問題及傳統(tǒng)的單純局部加壓固定和局部磨擦導(dǎo)致的局部皮膚紅、腫、損傷等不適癥狀，減輕患者不適感，提高患者的依從性，保證治療的連續(xù)性[5]。

參考文獻(xiàn)：

[1] 覃士梅，劉紅兵，謝正福. BiPAP呼吸機(jī)治療老年呼吸衰竭患者的護(hù)理[J].廣西醫(yī)學(xué)，2001，23（5）：1256～1257

[2] 曾利琴，李紅英，王麗萍. 10例急性左心力衰竭合并Ⅱ型呼吸衰竭使用BiPAP呼吸機(jī)的護(hù)理體會(huì)[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2008，14（1）：141

[3] 徐金靜，王艷，楊愛春. BiPAP呼吸機(jī)治療COPD致呼吸衰竭的護(hù)理. 臨床護(hù)理雜志，2004，3（4）：13～14

篇9

    【關(guān)鍵詞】急性酒精中毒;治療。 急性酒精中毒是指一次大量飲酒引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)由興奮轉(zhuǎn)為抑制的狀態(tài),出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀為主的疾病。表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)、呼吸、循環(huán)系統(tǒng)功能紊亂,面色潮紅或蒼白,嘔吐物或呼吸有明顯的酒精異味,部分患者血壓低,四肢濕冷,呼吸緩慢不規(guī)則,嚴(yán)重可出現(xiàn)昏迷,甚至導(dǎo)致中樞麻痹或心臟抑制而死亡。如能及時(shí)救治可挽回患者的生命,減少并發(fā)癥的發(fā)生。我科2008年2月~2012年7月共收治35例急性酒精中毒患者,現(xiàn)將治療與護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

    1.臨床資料

    1.1一般資料

    我科2008年2月~2012年7月共收治35例急性酒精中毒患者,年齡最小13歲,最大54歲,其中男性24例,女性11例。

    1.2診斷

    分期參照全國(guó)高等學(xué)校教材第6版內(nèi)科學(xué)[1]有關(guān)急性酒精中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)及分期。35例均符合,興奮期8例,共濟(jì)失調(diào)期22例,昏迷期5例。其中合并上消化道出血的5例(嘔吐物為咖啡色、血性等),合并血壓下降者1例,合并外傷者3例。

    2.治療

    2.1保持呼吸道通暢

    酒精中毒患者口腔分泌物、嘔吐物較多,而自己又不能有效排除,為保持呼吸道通暢防止誤吸、窒息,及時(shí)清理呼吸道分泌物、嘔吐物尤為重要。

    2.2維持循環(huán)功能

    建立靜脈通路補(bǔ)充液體,促進(jìn)排泄,必要時(shí)給予速尿,昏迷病人插尿管。

    2.3洗胃

    對(duì)于飲酒6小時(shí)以內(nèi)的中、重度患者洗胃效果非常好。但是洗胃是一項(xiàng)侵入性有創(chuàng)操作,對(duì)患者的口腔、胃部均會(huì)造成很大的刺激,一次洗胃相當(dāng)于一次急性咽炎,急性胃炎。因此,要嚴(yán)格掌握洗胃的適應(yīng)證、禁忌證。合并有上消化道出血、高血壓、心臟病、深昏迷、休克的患者禁忌洗胃,若患者可以配合飲水、催吐者可以不洗胃,對(duì)于躁動(dòng)、興奮的患者若必須洗胃一定要做好制動(dòng)措施,以保證安全

    2.4解毒劑的應(yīng)用

    納洛酮為阿片受體拮抗劑,是一種安全性高,不良反應(yīng)小的藥物,可使血中酒精含量明顯下降,使患者快速清醒,是目前治療酒精中毒的首選藥物[2]。

    2.5胃粘膜保護(hù)劑、保護(hù)肝功能藥物的應(yīng)用

    臨床常使用維生素6、奧美拉唑、肝泰樂等藥物。

    2.6并發(fā)癥的處理

    惡心、嘔吐者給予胃復(fù)安,上消化道出血者給予止血、制酸藥物,血壓下降者予以升壓藥物維持血壓。

    3.護(hù)理

    3.1監(jiān)測(cè)生命體征,迅速建立靜脈通路,保持呼吸道通暢,監(jiān)測(cè)血氧,血糖。

    3.2注意保暖

    酒精中毒患者全身血管擴(kuò)張,散發(fā)大量熱量,皮膚濕冷,體溫低,末梢循環(huán)差,有甚者寒戰(zhàn),發(fā)抖,尤其是洗胃后的患者。因此,保暖尤其重要?？梢约由w衣被,應(yīng)用熱水袋、電熱毯,提高室溫等措施。以促進(jìn)血液循環(huán),維持體溫,增加患者舒適度。

    3.3確?；颊甙踩?/p>

    對(duì)譫妄、躁動(dòng)患者要專人守護(hù),加設(shè)床檔,以防止墜床。

    3.4心理護(hù)理

    進(jìn)行健康宣教,允許家屬陪伴,給患者關(guān)心、安慰,傾聽患者訴說,讓其發(fā)泄心中的郁積、不滿醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集|整理。

    4.結(jié)果

    3例合并外傷者清創(chuàng)縫合后數(shù)日痊愈,一例血壓下降者經(jīng)觀察2日后出院,其余33例均在24小時(shí)內(nèi)痊愈出院。

    5.討論

    一次大量飲酒,尤其是空腹?fàn)顟B(tài)下,可出現(xiàn)急性神經(jīng)、精神癥狀,對(duì)此類患者,加速排除體內(nèi)酒精和保持呼吸道通暢是搶救成功的關(guān)鍵[3]。同時(shí),正確的救治及護(hù)理措施能減輕酒精對(duì)患者的危害。

    參考文獻(xiàn)

    [1]葉任高。內(nèi)科學(xué)[m]第六版北京:人民衛(wèi)生出版社2004:983

篇10

摘要目的：探討預(yù)見性護(hù)理在ICU機(jī)械通氣患者院內(nèi)安全轉(zhuǎn)運(yùn)中的效果。方法：選擇我院2012年1月~2013年6月收治的126例機(jī)械通氣需院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的患者為研究對(duì)象，分析實(shí)施預(yù)見性護(hù)理干預(yù)的效果。結(jié)果：100%患者均能實(shí)現(xiàn)安全轉(zhuǎn)運(yùn)，無(wú)發(fā)生死亡病例。轉(zhuǎn)運(yùn)途中出現(xiàn)的意外均能得到有效應(yīng)對(duì)。結(jié)論：通過轉(zhuǎn)運(yùn)前預(yù)見性護(hù)理、轉(zhuǎn)運(yùn)中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和轉(zhuǎn)運(yùn)后反饋等措施，可確保ICU機(jī)械通氣患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的安全。

關(guān)鍵詞 院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)；預(yù)見性護(hù)理；安全護(hù)理

doi：10.3969/j.issn.1672-9676.2014.02.017

機(jī)械通氣是利用呼吸機(jī)代替、控制或改變患者自主呼吸運(yùn)動(dòng)，可糾正呼吸性酸中毒、低氧血癥，緩解呼吸肌疲勞，防止肺不張，穩(wěn)定胸壁。對(duì)于需要持續(xù)監(jiān)護(hù)和機(jī)械通氣維持生命體征的ICU患者來(lái)說，院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)對(duì)連續(xù)性的診斷和治療有很大的幫助，同時(shí)也存在巨大風(fēng)險(xiǎn)，直接影響患者的安全，還可導(dǎo)致死亡。為加強(qiáng)ICU機(jī)械通氣患者院內(nèi)安全轉(zhuǎn)運(yùn)，確?；颊甙踩以涸谵D(zhuǎn)運(yùn)中實(shí)施預(yù)見性護(hù)理程序，效果滿意?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1臨床資料

選擇2012年1月~2013年6月我院ICU收治的機(jī)械通氣需院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)同時(shí)行CT，MRI等檢查和?？浦委煹幕颊?26例，男86例，女40例。年齡27~82歲。氣管插管91例，氣管切開35例。患者轉(zhuǎn)運(yùn)途中均采用便攜式呼吸機(jī)，其中同步間歇指令通氣模式116例，容量控制模式10例。

2預(yù)見性護(hù)理

2.1轉(zhuǎn)運(yùn)前機(jī)械通氣患者轉(zhuǎn)運(yùn)過程中隨時(shí)可能發(fā)生呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等不同程度的并發(fā)癥［1］，因此轉(zhuǎn)運(yùn)前需做好充分的安全準(zhǔn)備和正確的預(yù)見性分析，以先預(yù)防為原則，將轉(zhuǎn)運(yùn)途中可能出現(xiàn)的潛在問題作出準(zhǔn)確判斷并制定處置計(jì)劃，確保安全轉(zhuǎn)運(yùn)，減少并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

2.1.1風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估患者轉(zhuǎn)運(yùn)受益和風(fēng)險(xiǎn)并存，醫(yī)師和護(hù)士需把握和全面評(píng)估轉(zhuǎn)運(yùn)指征，嚴(yán)格評(píng)估患者病情，包括意識(shí)、瞳孔、

作者單位：541001桂林市廣西壯族自治區(qū)桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院急診科

張?jiān)椿郏耗?，本科，主管護(hù)師

生命體征、血氧飽和度、血?dú)夥治鲆约按嬖诘娘L(fēng)險(xiǎn)等，在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定情況下盡量避免外出診療，而任何有可能引起心跳呼吸驟停需心肺復(fù)蘇者禁忌轉(zhuǎn)運(yùn)外出檢查。對(duì)于無(wú)法轉(zhuǎn)運(yùn)者，如需進(jìn)行協(xié)助診斷，必須予床邊檢查，請(qǐng)相關(guān)科室科內(nèi)會(huì)診，如床邊B超、床邊胃鏡、床邊X線等，以保證患者安全。同時(shí)建立標(biāo)準(zhǔn)化的危重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)告知制度、危重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)工作流程、危重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)急預(yù)案、危重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)記錄單、危重癥患者交接記錄單等。此外醫(yī)護(hù)人員需認(rèn)真履行告知義務(wù)，將轉(zhuǎn)運(yùn)途中有可能發(fā)生的各種意外告知家屬，取得家屬的理解和支持，并簽署外出轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)告知同意書，實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)，減少和避免醫(yī)患糾紛的發(fā)生。

2.1.2轉(zhuǎn)運(yùn)準(zhǔn)備（1）轉(zhuǎn)運(yùn)需由經(jīng)?？铺厥庥?xùn)練的臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的ICU醫(yī)師和護(hù)士共同評(píng)估，醫(yī)師負(fù)責(zé)呼吸機(jī)的運(yùn)轉(zhuǎn)管理和病情觀察，護(hù)士負(fù)責(zé)監(jiān)護(hù)儀觀察和輸液管理。（2）轉(zhuǎn)運(yùn)前需電話與相關(guān)部門（電梯組、放射科等相關(guān)專科）溝通，告知患者的診斷、神志、管道、急救物品等，確?？剖易龊媒邮栈驒z查準(zhǔn)備，實(shí)現(xiàn)無(wú)縫銜接，盡量縮短患者外出等待和滯留的時(shí)間，必要時(shí)開放綠色通道，提高轉(zhuǎn)運(yùn)效率。（3）重點(diǎn)評(píng)估患者呼吸道情況，呼吸道分泌物較多的患者轉(zhuǎn)運(yùn)前建議常規(guī)吸盡痰液，并固定好人工氣道，檢查插管深度和氣囊壓力，避免因改變、顛簸等導(dǎo)致氣道痙攣或氣道堵塞，必要時(shí)需對(duì)人工氣道加強(qiáng)固定。（4）檢查輸液通路、尿管、胃管、引流管、中心靜脈導(dǎo)管等管路是否妥善固定，并清空各引流袋內(nèi)容物，對(duì)于躁動(dòng)患者需進(jìn)行適當(dāng)?shù)募s束和保護(hù)。（5）評(píng)估便攜式呼吸機(jī)電源，正確鏈接便攜式呼吸機(jī)管路，檢測(cè)呼吸機(jī)是否正常運(yùn)行，并根據(jù)預(yù)測(cè)所需轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間準(zhǔn)備足夠氧氣的氧氣瓶，必要時(shí)可增加攜帶10 MPa氧氣瓶。（6）評(píng)估多功能監(jiān)護(hù)儀、簡(jiǎn)易呼吸器、簡(jiǎn)易吸痰器、微量注射泵等儀器的性能，確認(rèn)呼吸機(jī)模式和參數(shù)，如PEEP大于0.981 kPa，為防止患者肺泡塌陷， 轉(zhuǎn)運(yùn)前有計(jì)劃下調(diào)PEEP至0.490 kPa［1］。（7）藥物準(zhǔn)備。急需外出檢查但血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，需準(zhǔn)備血管活性藥物，休克患者需準(zhǔn)備擴(kuò)容液，煩躁或躁動(dòng)患者準(zhǔn)備鎮(zhèn)靜劑如咪達(dá)唑侖和地西泮等。（8）其他。根據(jù)不同患者病情選擇安全合適的，盡量抬高床頭15°～30°，對(duì)于特殊疾病者，如顱腦外傷患者有腦脊液耳漏者頭偏患側(cè)，有頸椎脊髓損傷患者需頸托固定等。掌握患者安全搬運(yùn)法：胸腔閉式引流患者搬運(yùn)前需雙鉗夾閉導(dǎo)管，脊柱損傷者四人搬運(yùn)切記拖拉推扭等，出發(fā)前再次告知相關(guān)科室，并做好途中如有意外及時(shí)就近按搶救流程處置的準(zhǔn)備。

2.2轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)（1）確保便攜式呼吸機(jī)與患者無(wú)人機(jī)對(duì)抗，對(duì)氧合指數(shù)不佳的患者適當(dāng)提高氧濃度，保證患者血氧飽和度上升至95%以上［2］，提高轉(zhuǎn)運(yùn)耐受。各搶救儀器和管道合理擺放；各監(jiān)護(hù)儀器屏幕面向醫(yī)師，醫(yī)師負(fù)責(zé)呼吸機(jī)的運(yùn)轉(zhuǎn)管理，對(duì)呼吸頻率、節(jié)律、血氧飽和度、心率進(jìn)行觀察。護(hù)士站于患者頭側(cè)和輸液側(cè)，以便能隨時(shí)遵醫(yī)囑予應(yīng)用急救藥品和物品，并需隨時(shí)注意避免管路打折、受壓、扭曲、脫落，防止插管不慎滑脫，如呼吸機(jī)出現(xiàn)報(bào)警時(shí)能及時(shí)、迅速、正確處置，對(duì)于一時(shí)無(wú)法解決的呼吸機(jī)障礙可人機(jī)分離改用簡(jiǎn)易呼吸器輔助通氣，以保證有效通氣。（2）轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)患者頭部在前，注意轉(zhuǎn)運(yùn)車的速度和安全，盡量保持行車平穩(wěn)，避免不必要的震蕩和繼發(fā)性損傷，如顱腦損傷患者上下坡時(shí)頭部需始終位于高處端。對(duì)于應(yīng)用鎮(zhèn)靜、肌松藥物的患者還需觀察是否會(huì)引起呼吸抑制等情況［3］。（3）做好患者和家屬的有效溝通，適當(dāng)安慰，提供必要的心理幫助和支持，體現(xiàn)全程人文關(guān)懷，以提高患者和家屬遵醫(yī)、遵護(hù)的依從性，并注意保暖。如患者轉(zhuǎn)運(yùn)途中突發(fā)病情變化，應(yīng)保持沉著冷靜，積極處理，耐心向患者和家屬解釋，安撫患者及家屬，努力消除不良情緒，有條不紊地操作和配合，根據(jù)情況選擇是否繼續(xù)護(hù)送、就近搶救或者結(jié)束護(hù)送，并及時(shí)做好轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)理記錄單的填寫。（4）到達(dá)轉(zhuǎn)運(yùn)目的地后，與對(duì)方詳細(xì)交接班和共同安置患者，做好呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀的連接等，如病情需要，需醫(yī)護(hù)人員穿防護(hù)服在旁守護(hù)直至檢查結(jié)束，無(wú)需陪護(hù)可通過透明窗觀察生命體征變化和呼吸機(jī)運(yùn)作情況，并做好隨時(shí)處置的準(zhǔn)備。對(duì)于轉(zhuǎn)運(yùn)過程中出現(xiàn)心跳呼吸驟停者及時(shí)匯報(bào)科主任和護(hù)士長(zhǎng)，及時(shí)就地?fù)尵炔ふ壹痹\科急救援助。

2.3轉(zhuǎn)運(yùn)后轉(zhuǎn)運(yùn)結(jié)束后需按規(guī)范完善記錄，在轉(zhuǎn)運(yùn)記錄單上詳細(xì)記錄轉(zhuǎn)運(yùn)前、轉(zhuǎn)運(yùn)途中和轉(zhuǎn)運(yùn)后的診斷、病情、生命體征、藥品和物品備用、藥物使用情況、引流液等，要求轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)師和轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)士共同簽名，交科室存檔備案；對(duì)于轉(zhuǎn)運(yùn)途中下達(dá)的臨時(shí)醫(yī)囑，醫(yī)師補(bǔ)充后護(hù)士需及時(shí)核對(duì)、記錄并簽名后，空安瓿方可丟棄。對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)途中出現(xiàn)的意外情況，及時(shí)總結(jié)和反饋，由護(hù)士長(zhǎng)組織護(hù)理人員進(jìn)行討論、分析，對(duì)有關(guān)制度、流程、規(guī)程中出現(xiàn)的問題，并及時(shí)改進(jìn)。

3結(jié)果

126例患者轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間最短25 min，最長(zhǎng)62 min，全部成功轉(zhuǎn)運(yùn)，無(wú)轉(zhuǎn)運(yùn)死亡病例。在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中，5例患者因痰液堵塞導(dǎo)致SaO2下降，經(jīng)吸痰后呼吸困難癥狀緩解；2例患者在檢查過程中突發(fā)煩躁出現(xiàn)人機(jī)對(duì)抗，遵醫(yī)囑予地西泮10 mg靜脈注射后緩解，并能完成檢查。

4討論

預(yù)見性護(hù)理又稱超前護(hù)理，是護(hù)理人員在實(shí)施護(hù)理前以及實(shí)施護(hù)理的過程中預(yù)測(cè)患者可能出現(xiàn)的問題，確定護(hù)理重點(diǎn)，積極采取有效防治措施，最大限度減少患者的痛苦，以提高護(hù)理質(zhì)量，是實(shí)現(xiàn)由被動(dòng)救治向主動(dòng)救治的轉(zhuǎn)變。機(jī)械通氣患者病情危重，轉(zhuǎn)運(yùn)的主要目的是診斷和治療，但轉(zhuǎn)運(yùn)不是一個(gè)簡(jiǎn)單的運(yùn)送過程，而是一個(gè)需醫(yī)、護(hù)、患三分共同配合和相互支持的動(dòng)態(tài)過程。

通過預(yù)見性護(hù)理，護(hù)士更多地注重患者在各種可能出現(xiàn)的情況之前，將易發(fā)因素、隱患等進(jìn)行排除［4］，將轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)降至最低，杜絕了不良護(hù)理安全隱患。經(jīng)驗(yàn)豐富的轉(zhuǎn)運(yùn)隊(duì)伍，運(yùn)用自身具備的技能和技術(shù)，恰當(dāng)、正確、動(dòng)態(tài)的病情觀察和護(hù)理，保證了人工氣道通暢；經(jīng)高效訓(xùn)練和成功轉(zhuǎn)運(yùn)，激發(fā)了護(hù)士們主動(dòng)學(xué)習(xí)、積極思考的熱情，進(jìn)一步提高了專業(yè)素養(yǎng)及自身素質(zhì)［5］。機(jī)械通氣患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)堅(jiān)持以預(yù)防為主的原則，運(yùn)用預(yù)見性護(hù)理思維，經(jīng)全面準(zhǔn)確評(píng)估、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和有效應(yīng)對(duì)，注重護(hù)理操作流程規(guī)范、應(yīng)急預(yù)案等細(xì)節(jié)管理，對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)的全過程、任何時(shí)間和任何階段的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)采用動(dòng)態(tài)、連續(xù)、全程有效地超前護(hù)理干預(yù)， 100%患者均能達(dá)到安全、成功的轉(zhuǎn)運(yùn)，提供了更優(yōu)質(zhì)、更高效、更安全的轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)理服務(wù)，為患者贏取了最佳的救治時(shí)機(jī)。

參考文獻(xiàn)

［1］申小俠.ICU重癥病人院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)安全性的現(xiàn)狀及研究進(jìn)展［J］.護(hù)理研究，2013，27（2C）：490-492.

［2］葉向紅，陳嵐，湯秋芳，等.采用呼吸機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)危重患者的護(hù)理［J］.解放軍護(hù)理雜志，2013，30（7）：61-62.

［3］駱潔，何煜.急診危重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及安全護(hù)理［J］.軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，33（4）：430-432.

［4］彭習(xí)蘭.循證護(hù)理與預(yù)見性護(hù)理在上消化道出血急救中的應(yīng)用［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2012，27（3）：271-273.

［5］榮再香，李雪英，李艷華.預(yù)見性護(hù)理程序在顱骨缺損伴腦積水同期手術(shù)護(hù)理中的應(yīng)用［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2013，10（8）：42-44.