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篇1

[關(guān)鍵詞] 城鎮(zhèn)；醫(yī)療保險；籌資制度；困境與出路

[中圖分類號] F270 [文獻標(biāo)識碼] B

一、我國城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險籌資制度的現(xiàn)狀考察

（一）我國城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險的籌資方式

我國城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險由城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險組成：城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險針對有工作單位的在職職工和退休人員，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險針對當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)戶口的非從業(yè)人員。二者互為補充，但在籌資模式上有較大差異：城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險采取社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合的方式，即職工將一定比例工資納入醫(yī)保費用的個人賬戶，職工單位按職工工資總額的一定比例納入社會統(tǒng)籌賬戶，退休人員則不用再交個人繳納部分；城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險則是政府和個人共籌，即城鎮(zhèn)居民以個人和家庭繳費為主，政府再給予一定的補貼。

圖1 我國衛(wèi)生總費用的籌資構(gòu)成

《2013中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》、《2013年中國衛(wèi)生統(tǒng)計提要》中衛(wèi)生總費用的數(shù)據(jù)可了解我國醫(yī)?；I資來源的組成情況。如圖1所示，目前的醫(yī)?；I資以自付費、社會支出、政府預(yù)算作為主要資金來源，政府和社會支出屬于公共籌資。2009年新醫(yī)改以來，我國政府和社會衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用比重越來越大，居民個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出比重不斷下降，反映出我國醫(yī)?；I資正從過度依賴個人籌資向以公共籌資為主的方式進行轉(zhuǎn)變。

（二）我國城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險籌資的困境

1.公共籌資不足

國民生產(chǎn)總值（GDP）的增長是影響衛(wèi)生總費用水平的重要因素。由圖2可見，衛(wèi)生總費用表現(xiàn)為整體上升趨勢，但與我國社會發(fā)展的速度相比仍不相匹配，衛(wèi)生總費用占GDP比值增速遠(yuǎn)不及GDP的增長速率。我國城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險籌資中公共籌資比重雖在逐步增加，但仍顯不足，這是實現(xiàn)全民醫(yī)保道路上的“攔路虎”。

圖2 我國GDP增長與衛(wèi)生總費用占GDP比值的增長曲線圖

2.地區(qū)投入不平衡

我國城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險籌資制度上還存在地區(qū)投入不平衡的問題。經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)不但衛(wèi)生支出總體水平高，政府支出和社會支出的公共籌資水平也高；經(jīng)濟落后地區(qū)雖由政府強力扶持，但衛(wèi)生支出仍然偏低。對此，有學(xué)者認(rèn)為是因為地方政府對國家劃撥的財政未投入到衛(wèi)生領(lǐng)域，也有學(xué)者認(rèn)為是政府權(quán)力尋租和腐敗導(dǎo)致。筆者認(rèn)為中央與地方事權(quán)、財權(quán)關(guān)系不明晰是問題的根源所在?，F(xiàn)實中，中央集中了財權(quán)，地方掌握著事權(quán)，地方政府是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)籌資事權(quán)的主要承擔(dān)者，地方醫(yī)保等公共衛(wèi)生的投入還是要靠地方財政，從而產(chǎn)生了地區(qū)間公共衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)的懸殊和衛(wèi)生保障公平性的不足。

3.逆向選擇影響籌資可持續(xù)性

逆向選擇，是指信息不對稱造成市場資源配置扭曲的現(xiàn)象。逆向選擇在我國城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險領(lǐng)域普遍存在，很少患病的人會因自身健康風(fēng)險較低而放棄繳納醫(yī)療保險費，往往疾病高風(fēng)險的人會自愿參保，這將導(dǎo)致醫(yī)保資金的收不抵支。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的非強制性也會因自愿參保人員較少阻礙全民醫(yī)保的實現(xiàn)。

4.政府職能失位

政府職能失位表現(xiàn)為職能的越位與缺位。越位就是“管了不該管”的，即政府超越自身行政職能而僭越立法機關(guān)職權(quán)或過度干預(yù)市場對醫(yī)保資金保值增值的運營。缺位就是“該管的不管”（既包括“不去管”的失權(quán)，也包括“不會管”的亂權(quán)），如政府未能充分履行財政監(jiān)管職能，過分強調(diào)企業(yè)和個人的繳費責(zé)任而在其應(yīng)的承擔(dān)的賠償責(zé)任上僅僅是彌補差額等。

二、城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險籌資制度的財稅法理論思考

（一）城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險的性質(zhì)分析

公共選擇理論認(rèn)為在消費上同時具有非排他性及非競爭性的物品為公共產(chǎn)品，而只具非排他性和非競爭性之一的物品是準(zhǔn)公共產(chǎn)品。城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險籌資中的政府支出部分具有公共物品的屬性，其對所有公民實行普惠性提供，具有排他性和非競爭性；而納入個人賬戶部分則屬私人物品，其有消費上的競爭性――邊際成本會因參保人員的增加而提高，又有收益上的排他性――每個人獨立享用權(quán)利和義務(wù)是對等的醫(yī)療保險。因此，綜合起來看，城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險是混合物品，具有準(zhǔn)公共產(chǎn)品性。

（二）城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險籌資中政府與市場的角色定位

1.城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險籌資中的政府職能與市場作用

在城鎮(zhèn)基本醫(yī)保籌資制度中，政府應(yīng)發(fā)揮其適度干預(yù)的職能：第一，政府是醫(yī)療保險計劃的承辦者，這就需要國家根據(jù)醫(yī)療保險發(fā)展的需要確定基本的制度框架，制定時要體現(xiàn)醫(yī)療保險籌資制度的公平性和公益性，同時也需要政府保證施行。第二，政府以保障社會公共利益為本位，應(yīng)為社會公眾供給必要的公共產(chǎn)品和準(zhǔn)公共產(chǎn)品。第三，政府要調(diào)控宏觀經(jīng)濟，調(diào)節(jié)社會再分配，最大程度地實現(xiàn)社會的資源優(yōu)化配置。

城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險要求國家財政支持，但并不意味著完全靠政府投入來為這種混合物品“買單”，市場機制也要參與其中。如今醫(yī)療保險改革也意識到了引入市場競爭機制的重要性。市場介入城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險領(lǐng)域的優(yōu)勢在于能夠通過競爭提高效率、減輕公共財政壓力，從而提高整個體系運行的活力。

2.城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險籌資中的市場失靈與政府失靈

城鎮(zhèn)醫(yī)療保險作為混合物品，在準(zhǔn)公共物品的供給上，市場失靈和政府失靈都可能會出現(xiàn)。

由于醫(yī)療保險這種混合產(chǎn)品在市場競爭中存在外部性、信息不對稱以及市場的經(jīng)濟周期等問題，醫(yī)療保險會出現(xiàn)道德風(fēng)險、逆向選擇、壟斷等難題，造成市場失靈。而政府失靈表現(xiàn)為：政府在實踐對市場干預(yù)往往采用單一的行政手段，或直接包攬本可通過市場進行的公共物品的生產(chǎn)，使得政府不但沒有發(fā)揮其矯正市場失靈的作用，反而在自己不擅長的市場運營領(lǐng)域過度干預(yù)，使資源配置偏離帕累托最優(yōu)狀態(tài)，浪費公共衛(wèi)生資源；政府的集體有限理性會形成本位利益，進而產(chǎn)生權(quán)力尋租、政府預(yù)算偏離社會需要、責(zé)任不完全等。

（三）城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險籌資的稅費之爭

城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險該繼續(xù)公共統(tǒng)籌與個人繳費相結(jié)合，還是完全以稅代費，也即稅費之爭由來已久。筆者認(rèn)為，相比繳費制度，繳稅制更能體現(xiàn)醫(yī)療保險中的資金需求。

1.城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險繳費制強制性不足

城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險籌資中存在逆向選擇是因為醫(yī)療保險具有特殊性與復(fù)雜性的特點。特殊性在于它同其它醫(yī)療保險項目的定額現(xiàn)金給付不同，對醫(yī)療費用的參與者的賠償與預(yù)付款多少無關(guān)。疾病發(fā)生的不確定性、疾病風(fēng)險的差異性和醫(yī)保關(guān)系中的多方利益沖突帶來了城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險的復(fù)雜性，必然會面對繳費制帶來的信息不對稱、道德風(fēng)險和逆向選擇的難題。城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險中的個人繳費所具有的強制性在公民自愿參保方面顯得力所不及，這顯然無法滿足醫(yī)療保險的資金需要。

2.城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險繳稅制具有必要性和可行性

（1）實行繳稅制有助于提高醫(yī)保資金的征收力度

實行繳稅制具有天然優(yōu)勢，因為稅法本身具有權(quán)威性與規(guī)范性。因而繳稅制可依靠稅收的強制性和統(tǒng)一性提高醫(yī)保資金的征收力度和統(tǒng)籌層次，克服資金籌集中的阻力與統(tǒng)籌層次低的問題。此外，在政府監(jiān)管強度上，稅明顯強于費。法律明確規(guī)定各部門管理職責(zé)，可以遏制醫(yī)療保險資金的不合理流動，提高醫(yī)保經(jīng)費的安全性。

（2）實行繳稅制可以保證繳款的及時足額征收

在強制的稅收法律規(guī)定下開征醫(yī)療保險稅能消除低健康風(fēng)險者的逆向選擇行為，從而更好地實現(xiàn)全民醫(yī)保；各國通常都規(guī)定醫(yī)療保險繳稅可在企業(yè)所得稅和個人所得稅前扣除，基于這種聯(lián)系，繳稅制在使醫(yī)療保險繳稅基數(shù)真實可靠和及時征收的同時，也有利于企業(yè)所得稅和個人所得稅的足額征收，有效降低國家的征收成本。

（3）稅收的公平性和再分配性更強

從社會公平和社會再分配中利益博弈的角度看，稅收籌資模式在分擔(dān)成本上強于商業(yè)化的健康保險和醫(yī)療儲蓄個人賬戶，更強于公平性和再分配性最低的個人現(xiàn)金支付。強調(diào)公平和再分配之余也要注重效率，而開征醫(yī)療保險稅可以同時滿足以上三點需求，保證不同醫(yī)保體系間的順暢銜接。

三、城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險籌資制度的財稅法路徑探索

（一）政府與市場通力合作

政府應(yīng)依據(jù)醫(yī)療服務(wù)外部正效應(yīng)的大小來提供適當(dāng)?shù)难a助，對企業(yè)與個人起到的引導(dǎo)和激勵作用將有利于籌資長效機制的形成。而非盈利性組織可以代替私人主體參與市場經(jīng)濟，這樣可以消除公共產(chǎn)品或公共服務(wù)消費中無人付費的難題，也避免了營利性組織參與公共產(chǎn)品或公共服務(wù)提供可能帶來的公益性和公平性降低問題。

但市場介入有限應(yīng)該受到政府的嚴(yán)格監(jiān)督。一方面，城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險的籌資方式要由政府來確立，籌資運行要由政府來實施并對其進行有效的監(jiān)督。另一方面，也不能忽視市場的作用，政府反過來還要接受市場干預(yù)，市場要對國家偏好和國家干預(yù)進行必要的理性控制。這就要求理順政府與市場的關(guān)系，讓政府和市場做其該做的事。

（二）促進政府籌資責(zé)任上移

美國和歐洲的英國、法國、德國等發(fā)達國家的衛(wèi)生支出責(zé)任都主要集中在聯(lián)邦和州政府。[4]而在我國，政府預(yù)算衛(wèi)生支出“以縣為主”，事權(quán)與財權(quán)的極不匹配又加深了籌資的不公平性。針對中央與地方的財權(quán)與事權(quán)改革問題，理論上可以調(diào)整事權(quán)，將部分地方政府事權(quán)向上一級政府尤其是中央政府轉(zhuǎn)移；也可以調(diào)整財權(quán)，將中央政府的財政多多下放地方。但從財政部的審計報告來看，中央財權(quán)下放地方的空間很小。

因此，根據(jù)我國國情，筆者認(rèn)為目前可優(yōu)先選擇向中央上劃部分事權(quán)為改革突破口。針對醫(yī)療保險，上移的事權(quán)主要是籌資責(zé)任，即充分體現(xiàn)中央和省級財政在城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險方面的籌資責(zé)任，盡快從縣級統(tǒng)籌向市級和省級統(tǒng)籌過渡，以事權(quán)劃分帶動財力重新配置，提高衛(wèi)生籌資統(tǒng)籌水平。

（三）實行稅費分征制度

因逆向選擇導(dǎo)致的保費征繳不足可采用強制性較強的征稅方式進行修正。但在現(xiàn)階段，我國的財政能力還難以實現(xiàn)完全用稅收代替保費的任務(wù)，因此筆者認(rèn)為可以采用稅費分征進行過渡。采取稅費分征的方式，既可以保持繳費籌資的靈活性和針對性，又可利用稅收的強制性拓寬醫(yī)療保險的覆蓋范圍。

稅費分征即堅持統(tǒng)帳結(jié)合基本模式不變，醫(yī)療儲蓄賬戶歸個人所有，這部分資金采取繳費的籌資方式，仍由社會保險機構(gòu)負(fù)責(zé)征收；而對于單位和雇主應(yīng)該繳納的社會統(tǒng)籌部分已經(jīng)超過了參保人個人的承擔(dān)能力，為了達到互濟的目標(biāo)，采取征收醫(yī)療保險稅的籌資方式，由國家稅務(wù)部門負(fù)責(zé)征收。因不同職工工資水平不同，統(tǒng)一征收的話所征稅的稅基要設(shè)置的低一些，且需依據(jù)不同收入合理制定稅率。而程序上則要求納稅在先，繳費在后，繳費必須提供稅務(wù)發(fā)票，個人繳費基數(shù)不得高于納稅基數(shù)。

（四）配套制度供給

除以上舉措外，筆者認(rèn)為還要從其他方面對城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險的籌資制度進行完善。如：

第一，開辟多種籌資渠道，進行資源整合。鼓勵社會資本進入醫(yī)療領(lǐng)域，促進醫(yī)療服務(wù)市場的多元化；引入商業(yè)醫(yī)療保險模式，實現(xiàn)可持續(xù)的補償水平?？紤]將現(xiàn)行分散的基本醫(yī)療制度改造為城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新型農(nóng)村合作醫(yī)療“三位一體”的醫(yī)療保險融合與轉(zhuǎn)移接續(xù)體系，改進制度運行效率，推進資源整合和制度融合。

第二，與時俱進建立并完善立法與制度供給。如形成嚴(yán)肅而透明的預(yù)算法案及相關(guān)的醫(yī)療衛(wèi)生財政規(guī)則、財政制度和管理辦法，建立和完善財政補貼的法律規(guī)制，公眾參與醫(yī)?；I資決策制定以增強民主化，公共政策和基金管理及時公開，決策失誤責(zé)任追究制度等。

第三，完善監(jiān)督機制。既包括對醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的監(jiān)管與內(nèi)部行政的監(jiān)督，也包括社會監(jiān)督與法律監(jiān)督，以增強城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險籌資的保障功能和可持續(xù)發(fā)展，實現(xiàn)全社會醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)和諧發(fā)展的終極目標(biāo)。

[參 考 文 獻]

[1]趙云，馬迎教.醫(yī)療保險付費方式改革：體制障礙與策略選擇[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究，2013，10（318）：23-25

[2]王藩.中國城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險逆向選擇研究[D].第二軍醫(yī)大學(xué)博士學(xué)位論文，2009

篇2

［關(guān)鍵詞］新醫(yī)改；醫(yī)療保險；基金；管理；創(chuàng)新

隨著我國經(jīng)濟的不斷發(fā)展和醫(yī)藥衛(wèi)生體制的不斷改革，醫(yī)療保險的經(jīng)辦管理和發(fā)展與醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革息息相關(guān)。為完善基本醫(yī)療保障制度，推進城鄉(xiāng)一體化進程，要全面貫徹深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革精神，進一步深化醫(yī)療保障制度改革，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策。當(dāng)前，國家鼓勵有條件的統(tǒng)籌地區(qū)進一步實行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策和經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一。因此，對基本醫(yī)療保險基金的優(yōu)化管理和創(chuàng)新已成為需要深入探究的問題。

1當(dāng)前城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險管理存在的一些問題

1.1長效的籌資繳費制度尚未建立

城鄉(xiāng)醫(yī)保的籌資與資金管理是城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度建立、穩(wěn)定和持續(xù)發(fā)展的根本?；I資渠道暢通、籌資方式簡便和籌資成本較低等，是城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌發(fā)展的關(guān)鍵。從2011年開始，每年政府提高的補助標(biāo)準(zhǔn)趨于穩(wěn)定（每年增加40元），農(nóng)民個人繳費標(biāo)準(zhǔn)也相應(yīng)提高，但每年提高幅度不一（2011-2012年，每年增加20元；2012-2014年，每年增加10元；2014-2015年，每年增加20元；2016-2017年每年增加30元），使農(nóng)民群眾對年年提高個人繳費標(biāo)準(zhǔn)難以理解，看法不一并存有意見。為了消除城鄉(xiāng)居民群眾疑慮，應(yīng)當(dāng)建立一個穩(wěn)定、低成本的長效籌資機制。

1.2城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資方式落后

新型農(nóng)村合作醫(yī)療從2003年進行試點，2007年全面推行，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保則從2008年開始推行至今。城鄉(xiāng)居民醫(yī)?，F(xiàn)行籌資繳費方式基本相似，均由經(jīng)辦機構(gòu)提供上一年度參保參合花名冊給鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道），鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）負(fù)責(zé)發(fā)動村（居）委會工作人員籌資收費、手工開具發(fā)票，再由村、鎮(zhèn)工作人員整理、統(tǒng)計，并逐級匯總上報，最后由縣級經(jīng)辦機構(gòu)核銷發(fā)票，統(tǒng)計確認(rèn)參保人數(shù)并批量開通繳費?；I資方式過于落后笨拙，而且由于工作量巨大，環(huán)節(jié)繁多，往往因數(shù)字不符而需要層層重新核對，浪費大量的人力、物力，工作人員疲憊不堪，產(chǎn)生厭倦應(yīng)付情緒，工作效率低下，甚至影響到參保人員的及時就醫(yī)和辦理報銷。

1.3經(jīng)辦機構(gòu)在基金監(jiān)管方面壓力加大，面臨新的挑戰(zhàn)和困難

城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險（特別是新農(nóng)合）由剛開始的只開展住院補償，擴展到住院統(tǒng)籌補償、特殊門診補償、普通門診補償及大病補充補償?shù)葮I(yè)務(wù)，受益面擴大，工作量成倍增長。而經(jīng)辦機構(gòu)人員編制不足，經(jīng)辦日常工作業(yè)務(wù)繁重，在加強基金運行監(jiān)管方面已顯得力不從心。醫(yī)療行業(yè)技術(shù)的特殊性及不對等性，對經(jīng)辦機構(gòu)精細(xì)化管理及業(yè)務(wù)監(jiān)管能力提出了更高要求和挑戰(zhàn)?？绲貐^(qū)異地定點聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的醫(yī)療機構(gòu)不斷增多，依靠原來的監(jiān)管方式，組織幾支專家組對某些醫(yī)療機構(gòu)抽取部分病歷查閱分析、入戶隨訪的監(jiān)管方式已遠(yuǎn)遠(yuǎn)不適應(yīng)當(dāng)今全民醫(yī)保情況下的監(jiān)督與管理，更需要一個完善的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量智能稽核信息系統(tǒng)，一個能夠積極促使醫(yī)療機構(gòu)自主控費的運行指標(biāo)管理制度，讓醫(yī)療費用的控制方法更趨規(guī)范、更加公平合理，讓廣大農(nóng)民群眾受益更大。

2創(chuàng)新城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險管理的措施

把城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險與新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦整合，建立城鄉(xiāng)一體的基本醫(yī)療保險制度已是大勢所趨。

2.1科學(xué)立法，建立穩(wěn)定長效的籌資繳費制度

要解決這一問題，第一，應(yīng)把籌資機制制度化、法律化，將籌資規(guī)范、程序和操作手冊等系統(tǒng)成文，從法律高度貫徹執(zhí)行，建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保籌資增長機制，方能確保醫(yī)?；鸬慕】党掷m(xù)。第二，拓寬籌資渠道，建立多元籌資機制，通過合理劃分政府、單位、家庭和個人的醫(yī)療保障責(zé)任，督促其履行相應(yīng)義務(wù)。第三，可以建立連續(xù)參保激勵機制，建立參保檔案，制定連續(xù)參保的優(yōu)惠政策，逐步使城鄉(xiāng)居民從自愿參保向自覺參保轉(zhuǎn)變。第四，必須擺脫每年靠村干部挨家挨戶上門收費的方式，政府應(yīng)提前半年確定個人繳費標(biāo)準(zhǔn)，或每3年確定一個個人繳標(biāo)準(zhǔn)，政府補助標(biāo)準(zhǔn)可逐年增加，但農(nóng)民個人繳費標(biāo)準(zhǔn)不宜每年提高；然后建立一個城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險籌資繳費信息平臺，連接到各村（居）委會，每年下半年就可啟動繳費信息平臺讓下一年度參保居民繳費，利用信息系統(tǒng)打印參保票據(jù)和核對人數(shù)，確保金額數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性；改變現(xiàn)在的手工登記造冊、手工開具收款票據(jù)等笨拙的方式，提高工作效率。第五，科學(xué)設(shè)計不同的繳費標(biāo)準(zhǔn)和補償政策，政府補助標(biāo)準(zhǔn)要一視同仁，但城鄉(xiāng)居民的個人繳標(biāo)準(zhǔn)可設(shè)計兩個不同檔次供個人選擇，有關(guān)補償政策可根據(jù)個人繳費的不同檔次適當(dāng)改變補償比例，鼓勵經(jīng)濟條件較好的城鄉(xiāng)居民多繳費，體現(xiàn)城鄉(xiāng)一體化醫(yī)保制度的互助共濟作用，提高保障水平，使人們真正受益。

2.2建立城鄉(xiāng)基本醫(yī)?；I資繳費平臺

現(xiàn)行落后的籌資繳費機制制約著經(jīng)辦機構(gòu)的服務(wù)效率，現(xiàn)代信息技術(shù)的蓬勃發(fā)展，為信息的處理提供了先進的技術(shù)條件，為人們使用有序的信息提供了方便。多年的實踐證明，城鄉(xiāng)醫(yī)保的實施，使廣大城鄉(xiāng)居民獲得到真真正正的實惠，城鄉(xiāng)居民的自主參保意愿和互助共濟意識基本成熟，為建立城鄉(xiāng)醫(yī)?；I資繳費平臺奠定了基礎(chǔ)。

2.3加強信息系統(tǒng)智能稽核軟件的開發(fā)，加大基金監(jiān)管力度

以城鄉(xiāng)基本醫(yī)保政策一體化信息系統(tǒng)改造工作為契機，建立城鄉(xiāng)基本醫(yī)保信息化監(jiān)管平臺。一是建立健全醫(yī)療保險信息庫，特別是藥品編碼庫、醫(yī)用耗材編碼庫、疾病診斷分類編碼庫、醫(yī)師庫及醫(yī)療服務(wù)價格數(shù)據(jù)庫等；二是完善醫(yī)保信息化監(jiān)控手段，全面開展醫(yī)保智能化審核監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)，科學(xué)制定監(jiān)控基礎(chǔ)指標(biāo)，擴展監(jiān)控項目和內(nèi)容，發(fā)揮系統(tǒng)智能審核功能，對醫(yī)保藥品使用率、自費藥品控制率、藥占比、次均費用、日均費用、平均住院日及入院條件符合率等指標(biāo)進行實時監(jiān)控；三是在加強醫(yī)?；鸢踩芾矸矫?，還要采取多種有效措施，建立醫(yī)保協(xié)會組織，定期聘請中介機構(gòu)或抽調(diào)協(xié)會專家成員，使用科學(xué)技術(shù)手段，多措并舉，保障基金安全運行；四是建立醫(yī)師檔案庫，建立醫(yī)生不當(dāng)處方公示點評等制度，探索建立定點醫(yī)療機構(gòu)信用等級管理和黑名單管理制度，有效約束醫(yī)療機構(gòu)的不良行為。

2.4加強醫(yī)保經(jīng)辦隊伍專業(yè)化培訓(xùn)，實現(xiàn)精細(xì)化管理

發(fā)展城鄉(xiāng)一體化醫(yī)保管理制度，首先要理順體制、整合資源。將城鄉(xiāng)一體化基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度整合歸屬一個部門管理，構(gòu)建三位一體的醫(yī)療保障體系。其次，充分利用現(xiàn)有條件，整合信息系統(tǒng)和經(jīng)辦隊伍，做好三種醫(yī)保制度的銜接。實現(xiàn)“六統(tǒng)一”，即統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一定點管理及統(tǒng)一基金管理，并建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民大病保險和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度。這不僅便于醫(yī)療保險制度的統(tǒng)一規(guī)范，更是實現(xiàn)新農(nóng)合與其他醫(yī)保制度相銜接并同步管理的基礎(chǔ)。最后，強化信息系統(tǒng)技術(shù)監(jiān)管，全面實現(xiàn)就診數(shù)據(jù)的實時審核，提高審核效率，通過制定臨床規(guī)則和經(jīng)驗規(guī)則對定點醫(yī)療機構(gòu)進行交替審查，自動識別可疑和待核實結(jié)果，規(guī)范定點醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)行為，規(guī)范參合人員的醫(yī)療行為；不斷提升醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的精細(xì)化管理水平，不斷完善系統(tǒng)審核規(guī)則并公開，充分體現(xiàn)審核的公平與公正。

3結(jié)語

篇3

1現(xiàn)階段社會醫(yī)療保險資金籌集管理中的問題

1.1醫(yī)療保險資金征集不到位

研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)前醫(yī)保資金籌集不到位，主要體現(xiàn)在征收機構(gòu)或是用人單位少繳少征，財政部門對醫(yī)保的補助未及時足額撥付到位，或是將醫(yī)保基金應(yīng)用到其他社保支出上面，探究其原因主要因為個人、單位、政府責(zé)任的不落實，用人單位未及時為職工繳納費用，說明了參與單位沒有及時履行責(zé)任，醫(yī)保財政補貼、征收機構(gòu)應(yīng)征未征，醫(yī)保補貼資金沒有按時足額撥付等，這些都說明政府及有關(guān)部門責(zé)任的不到位?；诖?，必須要將責(zé)任落到人頭上，才能及時有效地征收醫(yī)保資金[1]。

1.2醫(yī)療保險資金應(yīng)繳未繳、應(yīng)保未保

分析當(dāng)前我國職工醫(yī)?；I資機制，總地來說，還是較為規(guī)范全面的，但其中也存在諸多不穩(wěn)定性因素，調(diào)查發(fā)現(xiàn)，用人單位少報參保人數(shù)和少報繳費基數(shù)的情況長期存在。另外，由于醫(yī)保機構(gòu)人力有限，缺乏必要的監(jiān)管，這樣一來，就造成法定人員應(yīng)保未保和醫(yī)保費的應(yīng)繳未繳，這對社會醫(yī)療保險資金籌集和管理是非常不利的[2]。

1.3支付管理存在問題

當(dāng)前有一小部分不法分子會通過各種途徑鉆社?；鹬Ц豆芾頇C制空子，如有些工作人員、單位，偽造相關(guān)醫(yī)療費用的票據(jù)來享受社保待遇，或者是通過各種途徑來套取醫(yī)保資金，在醫(yī)療保險中冒名頂替享受報銷，將非支出范圍藥品劃到可報銷范圍中。另外，在異地報銷費用審查方面也具有很大的難度，給醫(yī)保基金的安全和完整造成了極大的影響，違背了醫(yī)保制度的建設(shè)初衷。

1.4缺乏穩(wěn)定性醫(yī)療資金籌資機制

當(dāng)前個人、單位、政府除了在應(yīng)撥付未及時足額撥付、應(yīng)保未保、應(yīng)征未征等問題，在醫(yī)?；I資責(zé)任不均衡、不合理問題也非常突出。研究發(fā)現(xiàn)，在當(dāng)前的居民醫(yī)保籌資中居民醫(yī)?；I資中的政府責(zé)任過重、個人責(zé)任過輕，已成為籌資機制不盡穩(wěn)定的突出表現(xiàn)之一。隨著醫(yī)療的深入推進，國家財政對城鄉(xiāng)居民參保補貼也在不斷增長，縱觀當(dāng)前城鄉(xiāng)居民個人繳費而言，隨著個人繳費在增加，但總地來說，個人繳費責(zé)任還是比較輕的，存在地區(qū)不平衡的情況。2016年國家財政部和人社部出臺了醫(yī)療保險籌資文件中，提出在新形勢下居民個人繳費必須要達到財政補助的30%，受各種因素的影響，很多地方都沒有落實政策。失衡現(xiàn)象是當(dāng)前個人和政府分擔(dān)責(zé)任中突出的問題。另外，居民醫(yī)保定額籌資是當(dāng)前社會醫(yī)?；I資機制不穩(wěn)定非常突出的現(xiàn)象，盡管這種籌資方式直觀，但是這種籌資方式無法讓人了解到之后年份的籌資標(biāo)準(zhǔn)是多少，一般來說主要是由政府來決定補助數(shù)額的，因此不是機制決定的，導(dǎo)致籌資不穩(wěn)定。

1.5缺乏健全的醫(yī)療保險資金管理制度

在現(xiàn)階段社會醫(yī)療保險實施過程中，盡管政府出臺了一系列的法律法規(guī)來保障醫(yī)療保險的實施，但由于在現(xiàn)行法律中，缺乏專門針對醫(yī)療保險財務(wù)監(jiān)督的規(guī)章制度，極大地影響了醫(yī)療保險資金的管理，導(dǎo)致在醫(yī)療保險資金的管理中缺乏科學(xué)全面的管理制度作為管理依據(jù)。由于每個地區(qū)的特殊性，因而醫(yī)療保險資金的管理具有很大的差異性，在很大程度上影響了醫(yī)保資金的管理，無法全面提升醫(yī)保資金的運作效率。侵占或是非法挪用醫(yī)療保險基金的現(xiàn)象也難以得到有效的管制，極大地打擊了參保人的積極性，制約整個醫(yī)療保險體制的穩(wěn)健長遠(yuǎn)發(fā)展[3]。

2完善社會醫(yī)療保險資金籌集與加強管理有效策略

2.1建立多元化的資金籌資渠道

在新時期下，政府需進一步加強對醫(yī)療補貼制度的建設(shè)力度，切實減少社會大眾的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。同時還需進一步完善醫(yī)療監(jiān)督保障機構(gòu)，規(guī)避不規(guī)范行為的發(fā)生，進而促使社會醫(yī)療保險資金籌資渠道的多元化發(fā)展?，F(xiàn)階段我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的資金有很大部分都是來自于政府財政的支持，但是我們絕不能將政府看作唯一籌資渠道。隨著社會的不斷發(fā)展，多種醫(yī)療模式共同發(fā)展才是社會的主要發(fā)展趨勢，資源配置有效性、看病難、看病貴是根本性原因。雖然政府出臺了各種調(diào)控措施，但是這些調(diào)控措施的作用并沒有得到有效的體現(xiàn)，正是因為上述問題的存在，造成現(xiàn)階段醫(yī)療環(huán)境的錯綜復(fù)雜，同時也充分體現(xiàn)了民眾對醫(yī)療服務(wù)缺乏購買力，無法體現(xiàn)醫(yī)療保險在社會當(dāng)中的主體地位。

2.2切實加強繳費政策的統(tǒng)一性

當(dāng)前社會醫(yī)療保險資金籌資決策中的混亂具體表現(xiàn)在企業(yè)封閉運行和自定政策兩方面。因為每個地區(qū)情況的不同，按照各地具體情況征收統(tǒng)籌基金。一般來說，統(tǒng)籌氛圍層次主要是以市、縣為主，地區(qū)差異性，各地區(qū)繳納統(tǒng)籌基金計算方法和比例存在一定差異性，這樣一來，就導(dǎo)致各地各自為政，企業(yè)和地方財政負(fù)擔(dān)的水平存在著不平衡的情況，無法充分體現(xiàn)社會保障的社會性能，在很大程度上降低了社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌資金分擔(dān)社會風(fēng)險的能力。立足于單位的角度來分析，隨著退休員工數(shù)量的增加，單位無法承擔(dān)其巨額保險費用，針對于此，越來越多的單位減少了保險購買力，在這過程中，存在著支付不及時或是停止購買的情況，就會導(dǎo)致醫(yī)療保險無法有效獲得全額資金來源，同時還會在很大程度上限制個人賬戶資金額度，造成支出能力的下降。故而，需進一步重申國家政策和社會保險的整體性和統(tǒng)一性，采取有效措施，將封閉運行企業(yè)有效納入到社保體系中。立足于決策方面來分析，還必須規(guī)范地方政府的政策權(quán)限，進一步調(diào)整依據(jù)和決策程序，通過這樣舉措，明確規(guī)定地方越權(quán)處理方法。

2.3重申第一機制作用和地位

眾所周知，醫(yī)療保險的第一機制是籌資機制，為制度的運行籌集資金是社會保險的首要功能，該功能就如同“兵馬未動，糧草先行”一樣。在新時期要想構(gòu)建醫(yī)保制度，一定要做好籌資先行，我們只有具備了籌資機制這個基礎(chǔ)，才會有后續(xù)待遇制度和支付的穩(wěn)健長遠(yuǎn)發(fā)展。最近幾年，因為醫(yī)?；鹪诤芏嗟貐^(qū)都有一定數(shù)量的累計結(jié)存，另外，社會大眾在就醫(yī)診療的過程風(fēng)險的加大，導(dǎo)致醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)將工作重點放置在支付環(huán)節(jié)上，在很大程度上忽視了對籌資的敏感度和重視程度，故而存在征收機構(gòu)未足額征收或者是應(yīng)征未征，用人單位少報繳費基數(shù)的現(xiàn)象[4]?；诖?，我們必須要從思想意識上認(rèn)識到籌資機制的重要性，并將其當(dāng)作進一步實現(xiàn)公平可持續(xù)發(fā)展的基礎(chǔ)。除此之外，還必須要構(gòu)建城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人繳費標(biāo)準(zhǔn)與居民收入相掛鉤的動態(tài)籌資機制，通過科學(xué)合理機制，更好地保障籌資標(biāo)準(zhǔn)與社會經(jīng)濟發(fā)展水平適應(yīng)。

2.4重點加強醫(yī)?；鸬闹Ц豆芾?/p>

從當(dāng)前醫(yī)?；鸬闹С鰜矸治?，征收機構(gòu)采取一定的措施，優(yōu)化或是擴展保險基金籌措渠道，并優(yōu)化調(diào)整保險基金支付方法，制定出高效且具有可行性的基金支付管理方案，規(guī)避或是減少基金中的浪費現(xiàn)象。最近幾年，醫(yī)療費用日益上升，在這過程中，存在著醫(yī)療收費不合理問題，在某種程度上影響了我國醫(yī)療基金，由于損耗性比較大，也損害職工合法權(quán)益。另外，還會破壞醫(yī)療體系在社會群眾心目中的高大形象，基于此，國家醫(yī)療保障局調(diào)整或是重新制定醫(yī)療服務(wù)方面的收費標(biāo)準(zhǔn)，適當(dāng)?shù)匾?guī)范醫(yī)療服務(wù)，進一步控制醫(yī)療費增長速度，為醫(yī)療保險科學(xué)合理的支付提供強有力的保障。相關(guān)部門還必須要系統(tǒng)地核查醫(yī)保指定醫(yī)院，積極引導(dǎo)醫(yī)院監(jiān)控醫(yī)療費用。

2.5構(gòu)建全面醫(yī)療保險基金管理制度

全面且系統(tǒng)醫(yī)保資金管理制度是科學(xué)合理管理醫(yī)療保險資金的基本保障。醫(yī)療保險資金是在科學(xué)合理的管理制度的約束下，才能有效確保醫(yī)療保險資金的科學(xué)、規(guī)范化。因此，有關(guān)部門要在此基礎(chǔ)上，根據(jù)當(dāng)前醫(yī)保資金管理工作的特點，構(gòu)建全面且系統(tǒng)醫(yī)?；鹭攧?wù)管理機制，通過科學(xué)合理的制度，實現(xiàn)管理規(guī)范化和制度化。另外，新形勢下，完善醫(yī)保基金管理體制，能夠科學(xué)合理地管理醫(yī)保基金，同時還利于其征收、支出、收益能有章可循，有法可依，從整體上提高醫(yī)療保險基金管理效率，助推我國醫(yī)療保險事業(yè)穩(wěn)健長遠(yuǎn)發(fā)展。

2.6切實加強醫(yī)療保險法律的建設(shè)

我們深知，醫(yī)療保險資金籌集和管理不是一朝一夕的，是一項艱巨且長期的工作，這項工作必須要醫(yī)、患、保的協(xié)同努力。對此，政府有關(guān)部門要進一步完善現(xiàn)行醫(yī)療保險各項政策，以便更好地形成醫(yī)療費用自我制約機制[5]。另外，還需出臺一些針對具體問題操作性強的配套政策法規(guī)，促使醫(yī)保資金運營效率的提升，進一步明確個人、單位以及相關(guān)管理部門在醫(yī)保體系中責(zé)任的權(quán)利，進一步明確醫(yī)療保險的待遇項目，覆蓋范圍、享受條件以及原則等；還需進一步規(guī)范醫(yī)保立體管理和參保的行為，并且實施藥品流通體制、醫(yī)療衛(wèi)生體制、醫(yī)療保險制度等改革，以便更好地為醫(yī)療保險改革營造良好的環(huán)境。除此之外，還需用一系列嚴(yán)格的管理措施來引導(dǎo)醫(yī)療保險資金的合理管理體制，用具有可行性的規(guī)章制度來加強科學(xué)管理醫(yī)療保險的合理用藥、合理檢查以及合理收費等。

篇4

本文通過總結(jié)分析英、德、日、美等國的做法和經(jīng)驗，提出我國的新醫(yī)改應(yīng)與政府改革與社會創(chuàng)新緊密聯(lián)系起來；應(yīng)與保障與改善民生目標(biāo)相一致，并整體納入社會全領(lǐng)域改革的大框架；要引入利益制衡機制。

[關(guān)鍵詞]國外 醫(yī)療保障 社會導(dǎo)向醫(yī)療制度 管理式醫(yī)療商業(yè)健康保險制

[中圖分類號]F840.6

[文獻標(biāo)識碼]A

[文章編號]1004-6623（2013）02-0098-03

一、國外幾種典型的醫(yī)療保障制度

（一）英國的全民健康服務(wù)（HNS制）

“二戰(zhàn)”后，英國政府通過了全民健康服務(wù)法案（the National Health Service Act 1946，簡稱NHS），并于1948年7月正式啟動。該法案的基本原則是：為所需者提供免費醫(yī)療；經(jīng)費來自國家稅收撥款，而非個人醫(yī)療保險；每一個人都有權(quán)享受服務(wù)，包括短期逗留或來訪者。

NHS提供的醫(yī)療服務(wù)實行基礎(chǔ)醫(yī)療和醫(yī)院醫(yī)療兩級服務(wù)制?；A(chǔ)醫(yī)療是主體，負(fù)責(zé)居民非急診類看病。為了保證HNS的有效運行，英國政府還建立了一支分布于各個社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的高素質(zhì)醫(yī)護隊伍，建立了先進的后臺服務(wù)支持系統(tǒng)。英國政府先后發(fā)表醫(yī)改白皮書，對醫(yī)療衛(wèi)生體制進行改革，包括拓寬醫(yī)療保險資金來源，鼓勵私人資本和醫(yī)療機構(gòu)進人大眾醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域；注重將利用外資和國外先進醫(yī)療技術(shù)及護理技術(shù)結(jié)合起來；高度重視社區(qū)初級醫(yī)保團和初級醫(yī)保信托的建設(shè)、通過用合同管理取代事實上的身份管理，使全科醫(yī)生成為英國基層醫(yī)療保健體系的中堅力量等。

（二）德國的社會導(dǎo)向醫(yī)療制度

德國是世界上第一個建立醫(yī)療保險制度的國家。早在1883年德國政府就頒布了《疾病保險法》，此后德國的醫(yī)療衛(wèi)生制度不斷完善。2007年，德國政府宣布實施《法定疾病保險——強化競爭法》，新一輪醫(yī)改啟動。主要包括建立覆蓋全民的醫(yī)療保障體系；改善醫(yī)療服務(wù)，注重用藥經(jīng)濟性；適當(dāng)合并現(xiàn)有法定醫(yī)療保險機構(gòu)，成立一個國家性質(zhì)的法定醫(yī)療保險機構(gòu)聯(lián)合會，實行自我管理；改革融資方式，創(chuàng)建衛(wèi)生基金。此后，德國政府又于2009年設(shè)立健康基金，規(guī)定醫(yī)療保險機構(gòu)只能從該基金中領(lǐng)取每個醫(yī)療參保人統(tǒng)一數(shù)額醫(yī)療保險費。

（三）日本的國民醫(yī)療保險制

日本的醫(yī)療保險分為兩類：一是由國家、政府或者政府許可的醫(yī)療保險者提供的公共醫(yī)療保險；二是民間保險公司或私人診所提供的保險和醫(yī)療。職工醫(yī)療保險資金主要來源于職員和雇主繳費以及政府補貼；以非工資收入者為對象的國民健康保險，沒有固定的保險費率；加入者的保險費一般以戶為單位，根據(jù)其家庭收入和人口確定，由地方政府征收。不同的保險種類，國家補貼比例不完全相同，如職工健康保險，國家負(fù)擔(dān)比例為13%，而國民健康保險則達50%。保險費的支付方式也有兩種：一種是現(xiàn)物支付，二是償還式支付。

（四）新加坡的醫(yī)療保障制

在新加坡的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中，最重要的舉措就是實行全國統(tǒng)一的醫(yī)療保健制度，主要采用三種醫(yī)療保險項目：一是實行保健儲蓄計劃。規(guī)定儲蓄比例為薪金6%～8%，主要用于住院醫(yī)療費用和重病醫(yī)療費用。另設(shè)特別基金，存入比例為薪金4%，主要用于養(yǎng)老金和特殊情況下的使用。二是實行健保雙全制度。主要解決一些重病和慢性病患者的就醫(yī)問題，籌資方式和標(biāo)準(zhǔn)是從會員保健儲蓄賬戶中按照不同年齡段提取少量費用，統(tǒng)籌管理，調(diào)劑使用。三是實行保健儲蓄基金。該基金由政府撥款或捐助款項，利用基金的利息撥付給公立醫(yī)院，專門用于解決少部分有可能得不到很好醫(yī)療服務(wù)的貧困家庭。此外，從1995年開始，新加坡政府還按照國有民營的模式對公立醫(yī)院進行公司化改造。

（五）美國的管理式醫(yī)療商業(yè)健康保險制

美國政府只保證老人、兒童、低收入者等弱勢人群的衛(wèi)生保健，大部分人的衛(wèi)生保健都是通過市場提供。由保險方、投保方和醫(yī)療服務(wù)供給方簽訂合同，明確各自的權(quán)利和義務(wù)。資金籌集由私營機構(gòu)負(fù)責(zé)，繳費由個人承擔(dān)，醫(yī)療服務(wù)主要由私營機構(gòu)提供，醫(yī)療費用由保險機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算，政府通過制訂法律，規(guī)范監(jiān)督保險合同各方履約。美國的這種醫(yī)療保險體系被稱為“管理式醫(yī)療商業(yè)健康保險”，其管理式醫(yī)療機構(gòu)主要包括健康維護者組織（HMO）、優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)組織（PPO）、專有提供者組織（EPO）、記點服務(wù)計劃（POS）。

奧巴馬上臺后，提出“讓人人都能享有醫(yī)療保險”的醫(yī)改法案，并于2010年3月21日經(jīng)議會討論通過，該法案的核心是，成立公營保險公司，與私營保險公司競爭，從而壓低參保價格，制止私營保險公司“有病不能人”的限保制，改變官僚以及不擇手段追求利潤的作風(fēng)。

二、國外典型醫(yī)保制度的實施效果

不同的醫(yī)保模式，實施效果和改革取向也不盡相同。英國NHS模式體現(xiàn)了公平性、公益性和普及性，卻缺乏效率，反映了財政支出過快增長的巨大壓力以及由國家統(tǒng)一支付的運營弊端，表明政府的高度介入和強力控制，難以做到公平與效率兼顧，只有將政府授權(quán)及其有限責(zé)任與市場競爭機制有效結(jié)合，才能充分滿足醫(yī)療服務(wù)資源優(yōu)化與均衡配置和效率實現(xiàn)，但建立的全科醫(yī)生“看門人”制度，有利于化解供需矛盾，協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系。

德國及日本模式，強調(diào)權(quán)利與義務(wù)對等和公平與效率兼顧原則，籌資方式以雇員和雇主共同承擔(dān)社保繳費，采取醫(yī)療保險機構(gòu)或基金會“第三方支付”的組織形式，較好滿足了醫(yī)療保障的全社會覆蓋，其中德國確立了“護理保險跟從醫(yī)療保險原則”，并實施法定醫(yī)療保險和護理保險制度安排，能夠較好適應(yīng)人口老齡化的發(fā)展趨勢。

新加坡模式的適應(yīng)性較強，是通過組建醫(yī)院集團進行管理運營，以獲得較高的運行效率，重要的是采行以個人強制儲蓄為主的籌資方式，能夠較好應(yīng)對人口老齡化帶來的醫(yī)療費用危機，其個人儲蓄帳戶支付方式也具有較強的費用遏制激勵，從而很大程度上控制了醫(yī)療需求方的費用增長，提供了一種解決醫(yī)療費用過快增長的有效途徑或長效機制。

美國模式的運行效率相對較高，主要依托管理型醫(yī)療組織的體系支撐，能夠有效激活競爭機制和激勵機制，但這種高度市場化、商業(yè)化的體制反映了醫(yī)療保健可及性、健康需求滿足的公平性，卻導(dǎo)致了醫(yī)療保險的覆蓋面明顯不足，政府對醫(yī)療衛(wèi)生的干預(yù)較弱，健康績效水平相對較差，尤其是醫(yī)療成本和費用負(fù)擔(dān)持續(xù)上升且難以遏制。

三、對我國新醫(yī)改的幾點建議

2009年啟動的新一輪醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，取得了不少成績，也存在諸多問題。應(yīng)從發(fā)達國家醫(yī)療保障制度改革的啟迪中，探索該領(lǐng)域進一步改革的政策思路。

第一，新醫(yī)改應(yīng)與政府改革和社會管理創(chuàng)新緊密聯(lián)系起來，進一步明確政府的主體責(zé)任和主導(dǎo)者角色。包括在醫(yī)療資源分配和健康保障方面承擔(dān)的政府籌資、購買、規(guī)劃和監(jiān)管責(zé)任，公共財政在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域體現(xiàn)的有限政府責(zé)任，以及在公共健康體系建構(gòu)和維護中政府負(fù)有的道德責(zé)任。政府不僅應(yīng)在覆蓋全體居民基本衛(wèi)生服務(wù)體系中發(fā)揮主導(dǎo)作用，還要在基于公共衛(wèi)生財政分配公平方面建立以需求為導(dǎo)向的轉(zhuǎn)移支付機制。

第二，新醫(yī)改應(yīng)整體納入社會全領(lǐng)域改革的大框架。以社會健康福利的分配制度改革為切入點，確立城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障普惠制和公共醫(yī)療衛(wèi)生普及制?？偨Y(jié)并適時推廣來自新醫(yī)改的成功經(jīng)驗和創(chuàng)新模式，為進一步深化醫(yī)療衛(wèi)生及醫(yī)藥改革提供關(guān)鍵支持，也為構(gòu)建全民社會保障新體系提供制度創(chuàng)新樣本或參照模式。

第三，新醫(yī)改的主體構(gòu)建需要引入利益制衡機制，實現(xiàn)公益優(yōu)先原則的利益分享。新醫(yī)改不僅是一個由國家戰(zhàn)略安排和區(qū)域?qū)嵺`推動的改革探索歷程，也是一項國家介入、政府主導(dǎo)和政策協(xié)調(diào)，以及社會力量廣泛參與的持續(xù)改革行動。因此，新醫(yī)改既要引入某種利益制衡機制，又要在公益優(yōu)先原則下實現(xiàn)多方參與者的利益分享，滿足公共健康利益的社會化訴求和制度保障。

篇5

問：為什么要整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度？

答：《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》于2016年1月3日由國發(fā)【2016】3號文件?！兑庖姟诽岢?，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度覆蓋范圍包括現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合所有應(yīng)參保（合）人員，即覆蓋除職工基本醫(yī)療保險應(yīng)參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民。農(nóng)民工和靈活就業(yè)人員依法參加職工基本醫(yī)療保險，有困難的可按照當(dāng)?shù)匾?guī)定參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。

解讀：2003年，我國針對農(nóng)村人口建立了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。2007年，針對城鎮(zhèn)非就業(yè)人口又建立了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度。現(xiàn)在，天津、上海、浙江、山東、廣東、重慶、青海、寧夏8個省、自治區(qū)、直轄市和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團以及部分市、縣實現(xiàn)了新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的整合。從全國范圍看，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的時機已經(jīng)成熟?！蛾P(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》主要內(nèi)容包括：一是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度覆蓋了現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合所有應(yīng)參保（合）人員，職工基本醫(yī)療保險應(yīng)參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民都被覆蓋包括在內(nèi)。二是堅持多渠道籌資，個人繳費與政府補助相結(jié)合為主的籌資方式要繼續(xù)實行，整合后的實際人均籌資和個人繳費不得低于現(xiàn)有水平。在提高政府補助標(biāo)準(zhǔn)的同時，個人繳費比重也要適當(dāng)提高。三是進一步完善門診統(tǒng)籌，逐步提高門診保障水平，政策范圍內(nèi)住院費用支付比例保持在75%左右。四是提高統(tǒng)籌層次，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度原則上實行市（地）級統(tǒng)籌，鼓勵有條件的地區(qū)實行省級統(tǒng)籌，做好醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)和異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)。

問：整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的內(nèi)容包括哪些？

答：（一）統(tǒng)一覆蓋范圍。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度覆蓋范圍包括現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合所有應(yīng)參保（合）人員，即覆蓋除職工基本醫(yī)療保險應(yīng)參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民。農(nóng)民工和靈活就業(yè)人員依法參加職工基本醫(yī)療保險，有困難的可按照當(dāng)?shù)匾?guī)定參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。各地要完善參保方式，促進應(yīng)保盡保，避免重復(fù)參保。

（二）統(tǒng)一籌資政策。堅持多渠道籌資，繼續(xù)實行以個人繳費與政府補助相結(jié)合為主的籌資方式，鼓勵集體、單位或其他社會經(jīng)濟組織給予扶持或資助。各地要統(tǒng)籌考慮城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與大病保險保障需求，按照基金收支平衡的原則，合理確定城鄉(xiāng)統(tǒng)一的籌資標(biāo)準(zhǔn)?，F(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合個人繳費標(biāo)準(zhǔn)差距較大的地區(qū)，可采取差別繳費的辦法，利用2-3年時間逐步過渡。整合后的實際人均籌資和個人繳費不得低于現(xiàn)有水平。要完善籌資動態(tài)調(diào)整機制。在精算平衡的基礎(chǔ)上，逐步建立與經(jīng)濟社會發(fā)展水平、各方承受能力相適應(yīng)的穩(wěn)定籌資機制。逐步建立個人繳費標(biāo)準(zhǔn)與城鄉(xiāng)居民人均可支配收入相銜接的機制。合理劃分政府與個人的籌資責(zé)任，在提高政府補助標(biāo)準(zhǔn)的同時，適當(dāng)提高個人繳費比重。

（三）統(tǒng)一保障待遇。遵循保障適度、收支平衡的原則，均衡城鄉(xiāng)保障待遇，逐步統(tǒng)一保障范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)，為參保人員提供公平的基本醫(yī)療保障。妥善處理整合前的特殊保障政策，作好過渡與銜接。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金主要用于支付參保人員發(fā)生的住院和門診醫(yī)藥費用。穩(wěn)定住院保障水平，政策范圍內(nèi)住院費用支付比例保持在75%左右。進一步完善門診統(tǒng)籌，逐步提高門診保障水平，逐步縮小政策范圍內(nèi)支付比例與實際支付比例間的差距。

（四）統(tǒng)一醫(yī)保目錄。統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保藥品目錄和醫(yī)療服務(wù)項目目錄，明確藥品和醫(yī)療服務(wù)支付范圍。各省、自治區(qū)、直轄市要按照國家基本醫(yī)保用藥管理和基本藥物制度有關(guān)規(guī)定，遵循臨床必需、安全有效、價格合理、技術(shù)適宜、基金可承受的原則，在現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合目錄的基礎(chǔ)上，適當(dāng)考慮參保人員需求變化進行調(diào)整，有增有減，有控有擴，做到種類基本齊全、結(jié)構(gòu)總體合理。完善醫(yī)保目錄管理辦法，實行分級管理、動態(tài)調(diào)整。

（五）統(tǒng)一定點管理。統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點機構(gòu)管理辦法，強化定點服務(wù)協(xié)議管理，建立健全考核評價機制和動態(tài)的準(zhǔn)入退出機制。對非公立醫(yī)療機構(gòu)與公立醫(yī)療機構(gòu)實行同等的定點管理政策。原則上由統(tǒng)籌地區(qū)管理機構(gòu)負(fù)責(zé)定點機構(gòu)的準(zhǔn)入、退出和監(jiān)管，省級管理機構(gòu)負(fù)責(zé)制定定點機構(gòu)的準(zhǔn)入原則和管理辦法，并重點加強對統(tǒng)籌區(qū)域外的省、市級定點醫(yī)療機構(gòu)的指導(dǎo)與監(jiān)督。

（六）統(tǒng)一基金管理。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保執(zhí)行國家統(tǒng)一的基金財務(wù)制度、會計制度和基金預(yù)決算管理制度。城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸺{入財政專戶，實行“收支兩條線”管理?；皙毩⒑怂恪艄芾?，任何單位和個人不得擠占挪用。結(jié)合基金預(yù)算管理全面推進付費總額控制?；鹗褂米裱允斩ㄖ?、收支平衡、略有結(jié)余的原則，確保應(yīng)支付費用及時足額撥付，合理控制基金當(dāng)年結(jié)余率和累計結(jié)余率。建立健全基金運行風(fēng)險預(yù)警機制，防范基金風(fēng)險，提高使用效率。強化基金內(nèi)部審計和外部監(jiān)督，堅持基金收支運行情況信息公開和參保人員就醫(yī)結(jié)算信息公示制度，加強社會監(jiān)督、民主監(jiān)督和輿論監(jiān)督。

解讀：要嚴(yán)格按照“六統(tǒng)一”要求，制定城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基本政策和管理辦法。要立足于基本保障、促進公平的原則，合理確定籌資水平、保障標(biāo)準(zhǔn)、支付范圍、就醫(yī)平臺，既能使城鄉(xiāng)居民享受到改革的成果，又能夠?qū)崿F(xiàn)基金平衡、制度可持續(xù)發(fā)展。

問：如何理順管理體制？

答：（一）整合經(jīng)辦機構(gòu)。鼓勵有條件的地區(qū)理順醫(yī)保管理體制，統(tǒng)一基本醫(yī)保行政管理職能。充分利用現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合經(jīng)辦資源，整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、人員和信息系統(tǒng)，規(guī)范經(jīng)辦流程，提供一體化的經(jīng)辦服務(wù)。完善經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)外部監(jiān)督制約機制，加強培訓(xùn)和績效考核。

（二）創(chuàng)新經(jīng)辦管理。完善管理運行機制，改進服務(wù)手段和管理辦法，優(yōu)化經(jīng)辦流程，提高管理效率和服務(wù)水平。鼓勵有條件的地區(qū)創(chuàng)新經(jīng)辦服務(wù)模式，推進管辦分開，引入競爭機制，在確?；鸢踩陀行ПO(jiān)管的前提下，以政府購買服務(wù)的方式委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險機構(gòu)等社會力量參與基本醫(yī)保的經(jīng)辦服務(wù)，激發(fā)經(jīng)辦活力。

解讀：要探索理順管理體制，優(yōu)先整合經(jīng)辦資源，著力提高管理服務(wù)效能。要注重總結(jié)借鑒先行整合地方的經(jīng)驗做法，統(tǒng)籌推進制度、管理和經(jīng)辦整合，制定規(guī)范的移交程序，做好有關(guān)機構(gòu)職能、編制、人員、基金、信息、資產(chǎn)等移交。

問：如何提升服務(wù)效能？

答：（一）提高統(tǒng)籌層次。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度原則上實行市（地）級統(tǒng)籌，各地要圍繞統(tǒng)一待遇政策、基金管理、信息系統(tǒng)和就醫(yī)結(jié)算等重點，穩(wěn)步推進市（地）級統(tǒng)籌。做好醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)和異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)。根據(jù)統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)各縣（市、區(qū)）的經(jīng)濟發(fā)展和醫(yī)療服務(wù)水平，加強基金的分級管理，充分調(diào)動縣級政府、經(jīng)辦管理機構(gòu)基金管理的積極性和主動性。鼓勵有條件的地區(qū)實行省級統(tǒng)籌。

（二）完善信息系統(tǒng)。整合現(xiàn)有信息系統(tǒng)，支撐城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度運行和功能拓展。推動城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)與定點機構(gòu)信息系統(tǒng)、醫(yī)療救助信息系統(tǒng)的業(yè)務(wù)協(xié)同和信息共享，做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)與參與經(jīng)辦服務(wù)的商業(yè)保險機構(gòu)信息系統(tǒng)必要的信息交換和數(shù)據(jù)共享。強化信息安全和患者信息隱私保護。

（三）完善支付方式。系統(tǒng)推進按人頭付費、按病種付費、按床日付費、總額預(yù)付等多種付費方式相結(jié)合的復(fù)合支付方式改革，建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)及藥品供應(yīng)商的談判協(xié)商機制和風(fēng)險分擔(dān)機制，推動形成合理的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)定點醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范服務(wù)行為，控制醫(yī)療費用不合理增長。通過支持參保居民與基層醫(yī)療機構(gòu)及全科醫(yī)師開展簽約服務(wù)、制定差別化的支付政策等措施，推進分級診療制度建設(shè)，逐步形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的就醫(yī)新秩序。

（四）加強醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管。完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保服務(wù)監(jiān)管辦法，充分運用協(xié)議管理，強化對醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控作用。各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要利用信息化手段，推進醫(yī)保智能審核和實時監(jiān)控，促進合理診療、合理用藥。衛(wèi)生計生行政部門要加強醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。

問：如何精心組織實施，確保整合工作平穩(wěn)推進？

篇6

我國于1998年設(shè)立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，這是為國有企業(yè)改革解困而出臺的一項配套措施，在當(dāng)時的歷史條件下，這是自然的考慮，但也在客觀上造成該制度覆蓋面較為狹窄(僅限于城鎮(zhèn)正規(guī)就業(yè)職工)的問題;之后相繼于2003年和2007年出臺覆蓋廣大農(nóng)村居民的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度、覆蓋非從業(yè)城鎮(zhèn)居民的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度。城職醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度分割運行，分別覆蓋不同的人群，兩種制度在參保原則、統(tǒng)籌層次、籌資機制、保障水平甚至主管部門等方面各成體系，存在著諸多差異。

1．覆蓋人群。城職醫(yī)保的覆蓋對象僅限于城鎮(zhèn)正規(guī)就業(yè)職工;而城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新農(nóng)合所覆蓋的人群是非正規(guī)就業(yè)的人群。2003年出臺的新農(nóng)合的覆蓋對象是廣大農(nóng)村居民，2007年出臺的居民醫(yī)保的覆蓋對象為不屬于城職醫(yī)保制度覆蓋范圍的學(xué)生、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民。可見，城職醫(yī)保制度和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度覆蓋人群的劃分主要是以是否正規(guī)就業(yè)為標(biāo)準(zhǔn)的。

2．籌資方式與籌資水平。從籌資方式來看，城職醫(yī)保采用個人繳費與單位繳費結(jié)合的方式，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保采用個人繳費與財政補貼相結(jié)合的方式。從繳費年限來看，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度屬于在職繳費，達到一定繳費年限后，退休后不再繳費即可享受待遇，而城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度停止繳費就不能享受待遇②。從籌資水平來看，城職醫(yī)保的籌資水平總體高于新農(nóng)合和城居醫(yī)保的籌資水平。新農(nóng)合和城居醫(yī)保的覆蓋人群因為繳費能力相對較弱，個人收入難以量化，基金采用定額籌集，籌資水平遠(yuǎn)低于城職醫(yī)保，并且政府承擔(dān)了更多的責(zé)任。2010年全國城職醫(yī)保的人均籌資額為1666．51元，城居醫(yī)保和新農(nóng)合人均籌資額分別為181．04元和156．6元③。可見，雖然城鄉(xiāng)居民醫(yī)保享受政府財政補助，但由于城鄉(xiāng)居民的收入有限和政府補助不高，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的總體人均籌資水平遠(yuǎn)低于城職醫(yī)保。

3．保障范圍?？紤]到我國的經(jīng)濟發(fā)展水平和各方面的承受能力，新農(nóng)合和城居醫(yī)保在推行之初，都強調(diào)了堅持低水平起步、重點保障參保人員的大病醫(yī)療需求。例如，新農(nóng)合直接被定義為“由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度”;城居醫(yī)保制度規(guī)定，基金“重點用于參保居民的住院和門診大病醫(yī)療支出，有條件的地區(qū)可以逐步試行門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌”。相比較而言，城職醫(yī)保的保障范圍比新農(nóng)合及城居醫(yī)保要寬得多。按照現(xiàn)行“統(tǒng)賬結(jié)合”的醫(yī)療保險模式，城職醫(yī)保參保人符合要求的住院費用可以通過統(tǒng)籌基金報銷，門診費用則可以通過個人賬戶扣劃，已經(jīng)實行門診統(tǒng)籌的地區(qū)(例如廣東省東莞市等地)，還可以利用統(tǒng)籌基金獲得門診醫(yī)療保障。可見，目前城職醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的保障范圍主要與籌資水平相對應(yīng)，城職醫(yī)保的籌資水平較高，其保障范圍也較大。4．保障水平。保障水平是醫(yī)療保險制度目標(biāo)和效果的集中體現(xiàn)。一般而言，可用名義保障水平和實際保障水平來衡量社會醫(yī)療保險的保障水平。醫(yī)療保險的名義保障水平主要體現(xiàn)為報銷比例，城職醫(yī)保的住院醫(yī)療費用報銷比例總體為70%左右;新農(nóng)合目前平均報銷比例為36%，在中西部縣和鄉(xiāng)為50%或更高;城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險住院費用報銷比例在50%左右。但保障水平是由起付線、封頂線、報銷比例和醫(yī)療保險“三大目錄”等方面規(guī)定所綜合決定的。因此，有學(xué)者指出，用實際補償比，即就醫(yī)者獲得的基金補償金額占其實際發(fā)生的全部醫(yī)療費用之比，來衡量醫(yī)療保險的真實保障水平。根據(jù)第四次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查結(jié)果，2008年城職醫(yī)保實際補償比為66.2%，城居醫(yī)保實際補償比為49．2%，新農(nóng)合實際補償比為為34．6%④?？梢姡c籌資水平相對應(yīng)，城職醫(yī)保的名義保障水平和真實保障水平均遠(yuǎn)高于新農(nóng)合和城居醫(yī)保，后二者的保障水平相對比較接近。

5．基金模式。從基金模式來看，城職醫(yī)保設(shè)立了統(tǒng)籌基金和個人賬戶，而城鄉(xiāng)居民醫(yī)保不設(shè)個人賬戶。城職醫(yī)保的個人賬戶由參保個人和用人單位繳納的醫(yī)療保險費組成，按照參保人員的工作狀態(tài)、年齡特征等因素，以一定比例劃入，用于參保人員發(fā)生疾病風(fēng)險時而支付符合醫(yī)療保險規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療費用。個人賬戶相當(dāng)于一個人在年輕、健康時將一部分資金儲蓄積累起來，在年老或患病時用支付自己的醫(yī)療費用。因此，醫(yī)療個人賬戶與醫(yī)療保險的不同點在于:醫(yī)療保險是在不同健康狀況的人之間(健康者與患病者)進行醫(yī)療資金的橫向再分配和平衡，而醫(yī)療個人賬戶則是在個人的現(xiàn)時消費與將來的醫(yī)療消費之間進行縱向的資金平衡⑤。因此，城職醫(yī)保既存在橫向再分配，又存在縱向再分配，而城鄉(xiāng)居民醫(yī)保僅存在縱向再分配。

6．統(tǒng)籌層次。城職醫(yī)保設(shè)立之初規(guī)定“原則上以地級以上行政區(qū)(包括地、市、州、盟)為統(tǒng)籌單位，也可以縣(市)為統(tǒng)籌單位”;新農(nóng)合規(guī)定“一般采取以縣(市)為單位進行統(tǒng)籌，條件不具備的地方，在起步階段也可采取以鄉(xiāng)(鎮(zhèn))為單位進行統(tǒng)籌，逐步向縣(市)統(tǒng)籌過渡”;城居醫(yī)保明確提出“提高統(tǒng)籌層次，積極推進地級統(tǒng)籌”(人社部［2009］35號)，總體上看，城居醫(yī)保實行的是地級統(tǒng)籌?？梢姡壳叭笾贫鹊慕y(tǒng)籌層次總體上還處于較低的水平，且城職醫(yī)保的統(tǒng)籌層次高于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的統(tǒng)籌層次。從以上分析可見，城職醫(yī)保制度與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度在覆蓋人群、籌資水平、保障范圍等方面存在較大差異，這些差異造成了醫(yī)保制度在公平和效率等各方面的問題，是社會醫(yī)療保障體系向全民醫(yī)保目標(biāo)推進過程中將遇到的主要困難。

醫(yī)保制度分割所造成的問題

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度與城職醫(yī)保制度所存在的較大差異，造成了我國社會醫(yī)療保險制度公平性缺失、效率低下和可持續(xù)性差等問題，使得現(xiàn)行醫(yī)保制度無法適應(yīng)全民醫(yī)保的要求，對目前社會經(jīng)濟的運行也帶來了負(fù)面影響。

1．城職醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度分割損害了社會公平。首先，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度和城職醫(yī)保制度在保障水平和醫(yī)療服務(wù)利用水平方面的差異，造成不同人群間的醫(yī)療服務(wù)利用不公平，導(dǎo)致健康水平的差距。較低的保障水平和醫(yī)療服務(wù)利用可能抑制城鄉(xiāng)居民合理的醫(yī)療服務(wù)需求，使其可能錯過治愈潛在大病的最佳時期，增加了患大病的風(fēng)險，負(fù)擔(dān)了高昂的后期治療成本。相對而言，城職醫(yī)保的保障水平和醫(yī)療服務(wù)利用率較高，醫(yī)保制度能更多地為參保人分擔(dān)疾病風(fēng)險、降低疾病負(fù)擔(dān)，從而更有利于提升參保人的健康水平。另外，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和城職醫(yī)保分離的現(xiàn)狀使得社會保障制度的收入再分配功能扭曲，反而加劇了不同人群間的貧富差距，形成逆向分配。相對城職醫(yī)保而言，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保所覆蓋的人群在經(jīng)濟能力、社會地位等方面處于弱勢地位，而現(xiàn)階段城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的保障水平卻低于城職醫(yī)保的保障水平。社會醫(yī)療保險是保證社會成員公平享有基本醫(yī)療服務(wù)，促進全民健康水平提高的重要工具，但醫(yī)保制度的差異，造成社會醫(yī)療保險在收入再分配上呈現(xiàn)從低收入者向高收入者轉(zhuǎn)移的“逆向分配”情況，嚴(yán)重?fù)p害了社會公平。

2．城職醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度分割損害了效率。首先，城職醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保分割將影響社會醫(yī)療保險制度的實際保障效果。這種分割違背了“大數(shù)法則”，影響了醫(yī)?；鸬姆€(wěn)定性和使用效率，從而影響了社會醫(yī)療保險制度的實際保障水平。由于目前城職醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度不統(tǒng)一，參保人在社會醫(yī)療保險制度間轉(zhuǎn)換時的轉(zhuǎn)移接續(xù)手續(xù)復(fù)雜、實際繳費年限認(rèn)定和折算問題也尚未妥善解決。于是，參保人在正規(guī)就業(yè)部門和非正規(guī)就業(yè)部門間轉(zhuǎn)換職業(yè)時，其醫(yī)療保險權(quán)益的享有將受到影響，損害了社會醫(yī)療保險的實際保障效果。其次，城職醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保分割損害社會醫(yī)療保險基金的使用效率。社會醫(yī)保制度的多元化和碎片化，有悖于“大數(shù)法則”，不利于通過社會互濟來分散風(fēng)險、保持醫(yī)療保險基金財務(wù)的穩(wěn)健性和可持續(xù)性，從而直接損害醫(yī)保基金使用效率。新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的自愿參保、大病統(tǒng)籌的制度設(shè)計，又導(dǎo)致了制度的運行效率不高，特別是導(dǎo)致參保對象的逆向選擇，直接威脅到了制度的財務(wù)可持續(xù)性。第三，城職醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保分割還造成管理效率低下。城職醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的管理分割，由不同的部門主管，各自形成了一套管理經(jīng)辦體系和運行機制，導(dǎo)致管理效率低下。兩種醫(yī)保制度建立不同的經(jīng)辦機構(gòu)、網(wǎng)絡(luò)平臺、信息系統(tǒng)和管理辦法，分割獨立，難以共享資源和信息，也導(dǎo)致財政重復(fù)投入，加大了管理和運作成本。最后，城職醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度分割不利于提高有賴于勞動力流動的經(jīng)濟效率。農(nóng)村居民進城務(wù)工和城鎮(zhèn)居民從事農(nóng)業(yè)生產(chǎn)是我國在工業(yè)化、城鎮(zhèn)化和城鄉(xiāng)經(jīng)濟一體化過程中必然出現(xiàn)的社會現(xiàn)象，在這一過程中參保人在不同地區(qū)不同職業(yè)間流動將是常態(tài)。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度與城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度不統(tǒng)一，將主要影響參保人發(fā)生職業(yè)轉(zhuǎn)換時的醫(yī)療保險權(quán)益，為經(jīng)濟發(fā)展中人員流動帶來困難，影響社會經(jīng)濟發(fā)展，也影響醫(yī)保制度本身的效率。

3．城職醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度分割不利于醫(yī)保制度的可持續(xù)發(fā)展。其一，新農(nóng)合和城居醫(yī)保以“大病統(tǒng)籌”為主、主要補助大額醫(yī)療費用或住院費用的保障方式容易引發(fā)“小病大醫(yī)”的道德風(fēng)險，造成醫(yī)?；鸬睦速M，不利于醫(yī)保制度的可持續(xù)發(fā)展。其二，各制度參保人數(shù)較少，難以充分利用“大數(shù)法則”來分散風(fēng)險，醫(yī)保基金的風(fēng)險調(diào)劑能力和抗風(fēng)險能力較弱，不利于社會醫(yī)療保險體系的可持續(xù)發(fā)展。其三，各項制度信息系統(tǒng)不能對接和共享，重復(fù)參保問題嚴(yán)重，不僅加大了個人的繳費負(fù)擔(dān)，還加大了各級政府的財政負(fù)擔(dān)和醫(yī)保基金的壓力。

4．城職醫(yī)保制度與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度分割阻礙了全民醫(yī)保目標(biāo)的實現(xiàn)。城職醫(yī)保制度與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的分割成為阻礙社會醫(yī)療保險制度向全民醫(yī)保目標(biāo)邁進的重大困難。全民醫(yī)保是指由政府組織實施并承擔(dān)最終責(zé)任的、旨在提高全體國民健康水平的一種制度安排，其最終目標(biāo)就是“人人都能公平地享有基本醫(yī)療保障”。其核心內(nèi)涵至少包括兩個層次:一是建立起全國相對統(tǒng)一的醫(yī)療保障制度并覆蓋全體國民;二是每個人都能平等地從這一制度中受益。全民醫(yī)保的制度體系至少應(yīng)當(dāng)滿足三大基本要求，即覆蓋范圍的普惠性、籌資和醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)的公平性、保障水平和醫(yī)療服務(wù)利用的均等化⑥。而城職醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度分割使得現(xiàn)行的社會醫(yī)療保險制度無法滿足全民醫(yī)保的要求。首先，城職醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度分割不能滿足全民醫(yī)保對覆蓋范圍普惠性的要求。按全民醫(yī)保的要求，無論是在政策制度規(guī)定層面，還是在貫徹執(zhí)行層面，都要將所有國民納入醫(yī)保制度的覆蓋范圍，讓人人都享有醫(yī)療保障。參保機會僅與國民身份相聯(lián)系，以實現(xiàn)制度的準(zhǔn)入公平，讓每個公民都能獲得一份基本醫(yī)療保障，形成基本醫(yī)療保障的全民覆蓋。按現(xiàn)行規(guī)定，城職醫(yī)保和城居醫(yī)保覆蓋全體城鎮(zhèn)人口，新農(nóng)合則覆蓋廣大農(nóng)村人口，三大制度各自的覆蓋范圍應(yīng)當(dāng)是清晰的。但是，隨著經(jīng)濟結(jié)構(gòu)調(diào)整，勞動力職業(yè)轉(zhuǎn)移更加頻繁，導(dǎo)致兩大險種之間的參保對象存在不同程度的交叉，給制度的實施帶來一系列問題。尤其是保險關(guān)系難以轉(zhuǎn)移接續(xù)，導(dǎo)致在正規(guī)就業(yè)部分和非正規(guī)就業(yè)部門間轉(zhuǎn)換職業(yè)的群體無所適從，遺漏參保與重復(fù)參?，F(xiàn)象并存，這使得全民醫(yī)保覆蓋人群普惠性的原則難以真正實現(xiàn)。其次，城職醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度分割不能滿足全民醫(yī)保對籌資和醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)公平性的要求。全民醫(yī)保要求實現(xiàn)不同健康程度人群和不同收入水平人群的風(fēng)險分?jǐn)?。具體來說，就是在籌資方面做到垂直公平和水平公平，即不同支付能力的人繳納不同的醫(yī)療保險費，相同支付能力的人繳納相同的醫(yī)療保險費，從而實現(xiàn)不同健康程度人群和不同收入水平人群的風(fēng)險分?jǐn)?。同時，全民醫(yī)保也要求實現(xiàn)醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)的公平性，即實現(xiàn)低收入家庭的醫(yī)療費用支出占總支出的比值應(yīng)與高收入家庭的一樣，或者更低。從城職醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的籌資來看，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的資金籌集主要來自個人繳費和財政補貼，城職醫(yī)保的資金籌集主要來自個人和單位繳費。由于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保對象大多為非就業(yè)的城鄉(xiāng)居民，個人繳費能力較差，且財政對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的補貼還未能彌補城鄉(xiāng)居民與城鎮(zhèn)職工在個人繳費水平上的差距，這導(dǎo)致全民醫(yī)保所要求的籌資公平未能實現(xiàn)。另外，根據(jù)以上對實際補償比的分析可知，城職醫(yī)保參保人就醫(yī)時所獲得的基金補償金額占其實際發(fā)生的全部醫(yī)療費用的比例高于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，于是城職醫(yī)保參保人實際支付的醫(yī)療費用占全部醫(yī)療費用的比例低于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。而全面醫(yī)保對費用負(fù)擔(dān)公平性的要求是，低收入家庭醫(yī)療費用支出占總支出的比值應(yīng)等于或低于高收入家庭。一般而言，城職醫(yī)保參保人的收入水平高于城鄉(xiāng)居民參保人的收入水平?？梢?，城職醫(yī)保制度與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度在醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)上的差異并未滿足全民醫(yī)保的要求。再次，城職醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度分割不能滿足全民醫(yī)保對保障水平和醫(yī)療服務(wù)利用均等化的要求。全民醫(yī)保要求最終實現(xiàn)保障水平和醫(yī)療服務(wù)利用的均等化。首先，建立起醫(yī)療保障水平調(diào)整機制，隨著醫(yī)療費用、藥物價格、人們收入水平及政府財政收入的提高而適時調(diào)整。其次，實現(xiàn)醫(yī)療保障水平的均等化，強調(diào)每個人都有權(quán)利享受基本的保障水平，同時，每個人都能夠機會均等地獲得相同的醫(yī)療資源和質(zhì)量。全民醫(yī)保還要求實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)利用的均等化，基本醫(yī)療服務(wù)的提供主要與病人的基本醫(yī)療需求掛鉤，即無論病人個體的社會經(jīng)濟狀況如何，只要具有相同的基本醫(yī)療保障需求，就能獲得同等的基本醫(yī)療服務(wù)，也就是所謂的同需同治。從城職醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的保障水平來看，目前城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度無論是保障范圍還是保障水平都明顯低于城職醫(yī)保。以新農(nóng)合為例，目前新農(nóng)合的報銷比例太低，地方政府為了保證基金平衡，設(shè)置了很多門檻，最終導(dǎo)致農(nóng)民所得到的實惠不多。因此，城職醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保在保障水平上的差異并不能實現(xiàn)全民醫(yī)保所要求的“人人都能公平地享有基本醫(yī)療保障”。從醫(yī)療服務(wù)利用的均等化來看，一般而言，城職醫(yī)保參保人比城鄉(xiāng)居民參保人更容易獲得治療，城市居民到達最近醫(yī)療點的時間大大短于農(nóng)村居民。

制度整合的路徑構(gòu)想

城職醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度分割造成了不同制度在繳費期限、保障對象、資金籌集方式和基金模式等方面的差異，并帶來公平、效率及可持續(xù)性等方面的問題，影響全民醫(yī)保目標(biāo)的進一步推進。因此，城職醫(yī)保制度和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的整合將是未來社會醫(yī)療保險制度改革的重要方向。因此，我們根據(jù)全民醫(yī)保的目標(biāo)，結(jié)合以上理論思考，提出城職醫(yī)保制度和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合的基本路徑，具體包括總體思路、戰(zhàn)略重點及戰(zhàn)略步驟與任務(wù)。⑦

1．總體思路

根據(jù)我國社會醫(yī)療保障體系的現(xiàn)狀與各地區(qū)經(jīng)濟社會發(fā)展的實際情況，各全民醫(yī)保目標(biāo)的實現(xiàn)不可能一蹴而就，必須做到統(tǒng)籌謀劃、加強協(xié)調(diào)，分階段、有步驟的推動全民醫(yī)保的實現(xiàn)，即走一條漸進改革與發(fā)展的全民醫(yī)保之路⑧。同樣地，應(yīng)該在完成城居醫(yī)保與新農(nóng)合并軌的基礎(chǔ)上，再對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和城職醫(yī)保進行整合，不斷縮小城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和城職醫(yī)保制度在費率和待遇支付水平上的差異，最終建立區(qū)域性的統(tǒng)一國民醫(yī)療保險制度，確保實現(xiàn)“人人享有健康”的目標(biāo)，不斷提高國民健康水平。具體到城職醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合的總體思路，考慮到我國不同地區(qū)人口結(jié)構(gòu)、城鎮(zhèn)化水平、城鄉(xiāng)經(jīng)濟差距存在明顯不同，戶籍制度改革進展也不一樣，各地應(yīng)該結(jié)合自身情況，因地制宜地向全民醫(yī)保推進。另外，制度整合中涉及問題繁多、情況復(fù)雜，制度的完全統(tǒng)一不可能一步實現(xiàn)。因此，對于城職醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合，各統(tǒng)籌地區(qū)要充分考慮本地經(jīng)濟社會發(fā)展水平，因地制宜，逐步推開，既不強求“一步到位”，也不主張全國“一刀切”。已具備了整合條件的統(tǒng)籌地區(qū)，可以率先整合;目前還不具備條件的地區(qū)，適宜先穩(wěn)定現(xiàn)狀，同時創(chuàng)造條件，選擇合適的時機再進行制度整合。

2．戰(zhàn)略重點

根據(jù)前面幾部分的分析，城職醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的差異主要包括以下幾個方面，一是城職醫(yī)保的退休人員不繳費，只要滿足一定繳費年限后便可在退休期間享受基本醫(yī)療保障，而除一部分地區(qū)的財政對老年參保人的保險金進行全額補助外，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保人在退休后仍需繳納保險金才可享受基本醫(yī)療保障。二是城職醫(yī)保采用設(shè)立個人賬戶的基金模式，而城鄉(xiāng)居民醫(yī)保則不設(shè)個人賬戶。三是城職醫(yī)保的資金籌集來自個人和單位繳費，而城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的資金籌集來自個人繳費和政府補助。以上三個方面的差異所涉及的資金來源、基金模式和統(tǒng)籌待遇都是社會醫(yī)療保險制度的關(guān)鍵因素，而這三方面差異的處理也是城職醫(yī)保制度和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合中的主要困難。因此，妥善解決好這些問題將是城職醫(yī)保制度和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合中的戰(zhàn)略重點。首先，由于城職醫(yī)保規(guī)定必須滿足一定繳費年限后，退休人員可享受基本醫(yī)療保障，因此，在銜接和整合城職醫(yī)保制度和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度時，應(yīng)妥善解決城鄉(xiāng)居民在城鎮(zhèn)正式就業(yè)成為城鎮(zhèn)職工之后的實際繳費年限認(rèn)定和折算問題以及城職參保人轉(zhuǎn)向城鄉(xiāng)居民醫(yī)保時所積累權(quán)益的計算問題。這一問題的解決不僅關(guān)系到制度整合中參保人權(quán)益的合理轉(zhuǎn)移，還關(guān)系到制度整合的質(zhì)量，應(yīng)重點關(guān)注。其次，城職醫(yī)保采用統(tǒng)籌基金和個人賬戶結(jié)合的基金模式，而城鄉(xiāng)居民醫(yī)保則只設(shè)統(tǒng)籌基金。社會醫(yī)療保險基金的合理使用和妥善管理，是實現(xiàn)制度可持續(xù)發(fā)展的資金保障，也是提升保障水平的基金基礎(chǔ)。因此，為降低制度整合中的基金風(fēng)險，實現(xiàn)制度的平穩(wěn)過渡，保障參保人權(quán)益，制度整合時應(yīng)重點處理好個人賬戶問題以及統(tǒng)籌基金在不同制度間的轉(zhuǎn)結(jié)問題。最后，城職醫(yī)保的資金籌集來自個人和單位繳費，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的資金籌集來自個人繳費和政府補助，且目前城職醫(yī)保的籌資水平明顯高于城鄉(xiāng)居民的籌資水平。實現(xiàn)籌資公平才能更好地保障社會醫(yī)療保險保障水平和醫(yī)療服務(wù)利用均等化的實現(xiàn)。因此，制度整合中還應(yīng)重點解決好籌資模式與籌資水平問題，為最終實現(xiàn)全民醫(yī)保奠定基礎(chǔ)。

3．戰(zhàn)略步驟與任務(wù)

篇7

一、目的意義

建立可持續(xù)發(fā)展的居民醫(yī)療保險制度，解決城鎮(zhèn)非職工居民的基本醫(yī)療需求，通過統(tǒng)籌共濟保障居民住院和門診的基本醫(yī)療需求，緩解群眾“看病難、看病貴”問題，保障居民身體健康，減輕居民家庭負(fù)擔(dān)，推動和諧社會建設(shè)。

二、籌資原則

（一）政府引導(dǎo)，自愿參保，權(quán)利和義務(wù)對等；

（二）居民醫(yī)?；鹨约彝ダU納為主，財政給予適當(dāng)補助；

（三）居民醫(yī)?；鸹I資標(biāo)準(zhǔn)和保障水平與全區(qū)經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應(yīng)，堅持低水平起步，以大病統(tǒng)籌為主，保障住院和門診慢性特殊疾病發(fā)生的大額醫(yī)療費用，逐步提高基本醫(yī)療保障水平；

（四）與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鄉(xiāng)困難居民大病醫(yī)療救助等醫(yī)療保障制度相銜接，統(tǒng)籌兼顧，協(xié)調(diào)發(fā)展。

三、籌資范圍

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險覆蓋范圍以外的區(qū)城鎮(zhèn)居民，均可自愿參加居民醫(yī)保。

在城市中小學(xué)就讀的農(nóng)村學(xué)生，已參加新農(nóng)合的不得再參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。

四、籌資標(biāo)準(zhǔn)

（一）全日制高等學(xué)校、中專學(xué)校、各級各類職業(yè)技術(shù)學(xué)校（院）、中小學(xué)和托幼機構(gòu)的全日制學(xué)生（以下簡稱學(xué)生），未滿18周歲的未入學(xué)、入園的少年兒童（以下簡稱少年兒童）籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年230元，其中，個人繳費30元，各級財政補助不低于200元；在校學(xué)生和托幼機構(gòu)少年兒童按學(xué)年籌資，享受醫(yī)療保險待遇期限為至年。

（二）其他城鎮(zhèn)居民籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年350元，其中，個人繳費150元（2011年個人繳費90元的居民，繼續(xù)參保仍按90元繳費），各級財政補助不低于200元。

上述人員中，享受城市最低生活保障待遇的人員、重度殘疾人員個人每年繳費10元，其余由省市區(qū)三級財政給予補助；年齡在70周歲以上的老年居民，其個人繳費部分由區(qū)財政全額補助。

籌資享受醫(yī)療保險待遇期限為至。

五、籌資方式

（一）城鎮(zhèn)居民在自愿參保的前提下，由鎮(zhèn)（街道）組織勞動保障經(jīng)辦人員調(diào)查摸底、登記造冊、填寫《區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保人員登記表》并負(fù)責(zé)將參保人員信息錄入居民醫(yī)保收繳系統(tǒng)，收取個人參保資金；

（二）學(xué)校、托幼機構(gòu)以整體參保的方式進行，組織專門負(fù)責(zé)人員辦理，將所有資料交至所屬鎮(zhèn)（街道）勞動保障經(jīng)辦機構(gòu)或區(qū)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)。未參加區(qū)居民醫(yī)保的，不得組織學(xué)生參加商業(yè)保險；

（三）鎮(zhèn)（街道）勞動保障所（學(xué)校、托幼機構(gòu)）按要求將收繳的居民個人參保資金，在規(guī)定時間內(nèi)上繳至鎮(zhèn)（街道）財政所。鎮(zhèn)（街道）財政所及時足額將居民個人參保資金上繳至區(qū)居民醫(yī)?；鹭斦?；

（四）區(qū)直機關(guān)、企（事）業(yè)單位負(fù)責(zé)職工家屬參加居民醫(yī)保工作，并將所收個人醫(yī)保費繳納至區(qū)居民醫(yī)?；鹭斦?；

（五）各級財政專項補助資金按各自承擔(dān)的比例及時足額劃入?yún)^(qū)居民醫(yī)?；鹭斦簟?/p>

六、醫(yī)療保險待遇

居民醫(yī)保基金實行市級（調(diào)劑金）統(tǒng)籌，不建立個人賬戶；居民醫(yī)保基金按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則使用；居民醫(yī)?；饘嵭惺罩蓷l線單獨列賬、?？顚Ｓ茫魏螁挝?、個人不得擠占挪用。

（一）住院就醫(yī)。參保城鎮(zhèn)居民因病住院，符合醫(yī)療保險住院病種目錄的，可憑《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險證》到任意一家定點醫(yī)療機構(gòu)住院。

1.醫(yī)?；鹬Ц秴⒈＞用褡≡横t(yī)療費用的起付標(biāo)準(zhǔn)為：

（1）在一級、二級、三級定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)分別為300元、500元、600元；

（2）在1個年度內(nèi)從第2次住院開始，每次住院起付標(biāo)準(zhǔn)相應(yīng)降低100元。

2.在醫(yī)?；鹬Ц夺t(yī)療費用起付標(biāo)準(zhǔn)以上發(fā)生的住院醫(yī)療費用，按照分檔累加計算方法由醫(yī)?；鸢凑找韵聵?biāo)準(zhǔn)支付和計算：

（1）成年居民。

①5000元（含5000元）以下，在一級（鎮(zhèn)級）、二級(區(qū)級)以上（含二級）醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療的，分別支付55％、50％；

②5000元至15000元（含15000元），在一級（鎮(zhèn)級）、二級(區(qū)級)以上（含二級）醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療的，5000元以上的部分分別支付60％、55％；

③15000元以上，不分醫(yī)療機構(gòu)級別，15000元以上的部分按照65％計算。

（2）未成年居民。醫(yī)保基金支付未成年居民的住院醫(yī)療費用比例在成年居民支付比例基礎(chǔ)上分別相應(yīng)提高5％；

3.參保居民在區(qū)確定的居民醫(yī)保定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心住院發(fā)生的醫(yī)療費用，居民醫(yī)?；鹬Ц侗壤鄳?yīng)提高10%；

同一籌資年度內(nèi)，居民醫(yī)?；鹬Ц蹲≡鹤罡呦揞~成年居民為4萬元，未成年居民為5萬元；

4.參保居民連續(xù)繳費每滿5年，住院居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付比例提高1%，最高提高到10%；

5.繼續(xù)將符合計劃生育政策的參保人員，在定點醫(yī)療機構(gòu)分娩的醫(yī)藥費用納入居民醫(yī)保報銷范圍；

6.在定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療且居民醫(yī)療費用超過起付標(biāo)準(zhǔn)的，居民醫(yī)保基金最低實際支付比例為30%。即：實際支付金額與醫(yī)療總費用之比低于最低實際支付比例的，按最低實際支付比例支付。

（二）轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院。城鎮(zhèn)居民確需轉(zhuǎn)往市外醫(yī)療機構(gòu)（當(dāng)?shù)囟c醫(yī)療機構(gòu)）治療的，由三級（市級）綜合定點醫(yī)院填寫《市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表》，報區(qū)醫(yī)管中心審批。起付標(biāo)準(zhǔn)按三級醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行。符合居民醫(yī)保支付范圍內(nèi)的費用，個人負(fù)擔(dān)10%后再按規(guī)定的比例報銷?；颊叱鲈汉髴{轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表、出院診斷書、費用明細(xì)清單、住院病歷復(fù)印件及有效費用單據(jù)，兩個月內(nèi)送區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)報銷。

（三）異地急診。參保人員因外出、探親等原因發(fā)生急、危、重癥需在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院急診住院的，患者須在入院后5日內(nèi)向區(qū)醫(yī)管中心報告。報銷時需提供有效醫(yī)療費用單據(jù)、急診證明、門診病歷、住院病歷復(fù)印件及醫(yī)療費用明細(xì)清單，兩個月內(nèi)送區(qū)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)報銷。其醫(yī)療費用首先自付5%后再按規(guī)定比例予以報銷。

（四）門診就醫(yī)。

1.普通門診。參保居民普通門診推行定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)首診制度。在定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)（一級及以下醫(yī)療機構(gòu)）發(fā)生符合居民醫(yī)保支付范圍的普通門診醫(yī)療費，由居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金按30%的比例支付，同一年度內(nèi)，報銷總額不超過30元；

2.未成年居民意外傷害門診。參加居民醫(yī)保的未成年居民發(fā)生無責(zé)任人的意外傷害事故，在定點醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)生的門診醫(yī)療費用，其符合醫(yī)保支付范圍的部分由居民醫(yī)保基金支付80%，同一籌資年度內(nèi)最高支付限額為1500元；

3.特殊疾病門診。經(jīng)區(qū)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)確認(rèn)的特殊疾病門診醫(yī)藥費報銷補償起付標(biāo)準(zhǔn)為900元，成年居民、未成年居民分別按50%、60%的比例支付。同一籌資年度內(nèi)，居民醫(yī)?；鹬Ц蹲≡汉吞厥饧膊￠T診醫(yī)藥費用的最高限額成年居民為4萬元，未成年居民為5萬元。

七、支付方式改革試點工作

根據(jù)62號文件規(guī)定，積極探索按人頭付費、按病種付費、總額預(yù)付等內(nèi)容的支付方式改革試點工作。

八、繼續(xù)實行“一證通”制度

為方便參保居民就醫(yī)報銷，繼續(xù)實行醫(yī)保“一證通”制度，我區(qū)參保人員持《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險證》在市轄區(qū)內(nèi)任何一所由市人社局公布的實行醫(yī)療保險“一證通”定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，不再辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院和異地就醫(yī)手續(xù)，不增加個人負(fù)擔(dān)比例，出院時只需支付個人自付部分的醫(yī)療費，其余費用由醫(yī)院同醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算。

九、時間安排

（一）業(yè)務(wù)培訓(xùn)。舉辦由各鎮(zhèn)（街道）經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)人、業(yè)務(wù)骨干參加的全區(qū)年度新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保業(yè)務(wù)培訓(xùn)班，就籌資工作的業(yè)務(wù)流程、軟件系統(tǒng)的使用等進行全面培訓(xùn)，做好籌資前的各項準(zhǔn)備工作。

（二）宣傳發(fā)動。各鎮(zhèn)（街道）、學(xué)校、托幼機構(gòu)召開相關(guān)會議，采取舉辦宣講會、張貼公開信、發(fā)放明白紙等靈活多樣的形式，大力宣傳居民醫(yī)保制度的重要意義和有關(guān)方針政策，增強居民自愿參加居民醫(yī)保的積極性，為居民醫(yī)?；I資工作營造良好的社會氛圍。

（三）集中籌資。鎮(zhèn)（街道）勞動保障服務(wù)機構(gòu)設(shè)立參保登記點，集中辦理。實行包保責(zé)任制，區(qū)級領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)部門負(fù)責(zé)人包保鎮(zhèn)（街道），包保責(zé)任人員要充分發(fā)揮協(xié)調(diào)、監(jiān)督、指導(dǎo)作用，及時解決籌資工作中出現(xiàn)的困難和問題，確保居民個人交納資金順利籌集到位。學(xué)生的居民醫(yī)保由所在學(xué)校負(fù)責(zé)到當(dāng)?shù)厮鶎冁?zhèn)（街道）勞動保障服務(wù)機構(gòu)集中辦理。

（四）統(tǒng)計上報。各鎮(zhèn)（街道）、學(xué)校將年度參保數(shù)據(jù)信息統(tǒng)計、匯總并錄入居民醫(yī)保收繳系統(tǒng)；同時，將所籌集的資金上繳區(qū)居民醫(yī)?；鹭斦簦瑓^(qū)財政及時足額將補助資金撥入居民醫(yī)?；鹭斦簟?/p>

（五）查缺補漏。各鎮(zhèn)（街道）、各級醫(yī)療保險管理部門認(rèn)真核對參保數(shù)據(jù)、信息，集中糾錯，確保各項參保數(shù)據(jù)、信息準(zhǔn)確無誤。

（六）檢查驗收。區(qū)政府有關(guān)部門對居民醫(yī)?；I資情況進行全程跟蹤督查、督辦，確?；I資工作按期完成。

十、責(zé)任分工

各級各有關(guān)部門單位要認(rèn)真履行職責(zé)，密切配合，通力協(xié)作，共同做好年度居民醫(yī)保籌資工作。

（一）各鎮(zhèn)（街道）、學(xué)校主要領(lǐng)導(dǎo)為第一責(zé)任人，切實做好本轄區(qū)、本單位籌資工作；

（二）區(qū)發(fā)改局要把建立居民醫(yī)保制度納入全區(qū)經(jīng)濟和社會發(fā)展規(guī)劃；

（三）區(qū)宣傳部門要做好居民醫(yī)療保險及年籌資宣傳發(fā)動工作，為籌資工作順利開展?fàn)I造良好的輿論氛圍；

（四）區(qū)教體局要做好各級各類學(xué)校的宣傳、引導(dǎo)工作，認(rèn)真組織各級各類學(xué)校的參?；I資工作；

（五）區(qū)民政局要核實符合條件的低保人口信息，協(xié)助做好低保人口的參保工作；

（六）區(qū)殘聯(lián)要核實符合條件的殘疾人口信息，協(xié)助做好殘疾人的參保工作；

（七）區(qū)老齡委要核實符合條件的老齡人口信息，協(xié)助做好老年人的參保工作；

（八）區(qū)財政局要搞好資金調(diào)度，確保收繳資金和補助資金及時足額到位；

（九）區(qū)物價局要認(rèn)真履行價格監(jiān)督管理職能，確保居民醫(yī)療消費價格公正、公平、合理；

（十）區(qū)公安分局要做好全區(qū)參保居民戶籍審核等工作，為籌資工作提供保障；

（十一）區(qū)統(tǒng)計局要做好有關(guān)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計工作，確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確，為政府決策提供可靠依據(jù)；

（十二）區(qū)衛(wèi)生局要加強醫(yī)療質(zhì)量管理，加快鎮(zhèn)村衛(wèi)生服務(wù)一體化和村衛(wèi)生室規(guī)范化及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建設(shè)步伐；

（十三）區(qū)藥監(jiān)局要切實加強藥品監(jiān)督管理，嚴(yán)厲打擊制售假冒偽劣藥品行為；

（十四）區(qū)監(jiān)察局、審計局負(fù)責(zé)做好居民醫(yī)保資金籌集、管理、使用等方面的監(jiān)督和審計工作，確保專款專用；

（十五）各級定點醫(yī)療機構(gòu)要嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)定，為參保居民提供優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療服務(wù)；

篇8

【關(guān)鍵詞】 新型農(nóng)村合作醫(yī)療; 籌資機制； 籌資渠道

【Abstract】 New rural cooperative medical system constructing is facing the prime problem， which is financing. Therefore multi-funding mechanism and scientific and reasonable level of financing are necessary for new rural cooperative medical system， as well as secure measures to ensure sufficient financing provided.

【Key words】 New cooperative medical system; Financing mechanism; Source of financing

資金是社會醫(yī)療保險制度正常運轉(zhuǎn)的首要環(huán)節(jié)和基本物質(zhì)保證。我國農(nóng)村社會醫(yī)療保險制度至今尚未建立起來，其中主要原因是尚未建立起科學(xué)合理的資金籌集機制而導(dǎo)致的資金匱乏。在目前農(nóng)村經(jīng)濟發(fā)展水平和農(nóng)村居民收入水平條件下，建立科學(xué)高效的多元化籌資機制，籌集到充足的資金，是新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度得以建立和不斷完善的根本問題和首要環(huán)節(jié)。

1 多元化籌資機制構(gòu)想

長期以來，合作醫(yī)療資金籌集遵循“個人繳納為主，集體出資為輔，國家政策扶持”的基本原則，因此大部分農(nóng)村地區(qū)農(nóng)民個人負(fù)擔(dān)比例都在80%以上，集體出資約占10%，而政府僅承擔(dān)了不足5%的責(zé)任。在當(dāng)前農(nóng)民收入普遍偏低而醫(yī)療費用不斷上漲的情況下，政府承擔(dān)責(zé)任不足直接影響了新型合作醫(yī)療制度的建設(shè)進程。為確保新型合作醫(yī)療制度順利發(fā)展，必須建立一種新型的籌資機制，它應(yīng)是以農(nóng)民個人繳納與政府資金支持為主，集體出資為輔，社會資金為補充的多元化科學(xué)高效的籌資機制。這種新型的籌資機制框架與傳統(tǒng)機制相比，在繼續(xù)堅持農(nóng)民個人承擔(dān)主要出資責(zé)任的同時，強化了政府責(zé)任，因此能夠確保我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)所需資金。

1.1 多元化籌資渠道及出資比例

現(xiàn)實國情決定新型合作醫(yī)療籌資機制必須實現(xiàn)資金籌集渠道的多元化，即農(nóng)民個人、集體、各級政府都必須承擔(dān)相應(yīng)的出資責(zé)任，同時也要積極爭取社會資金援助。根據(jù)我國目前農(nóng)民人均收入水平、集體經(jīng)濟實力以及國家財力等現(xiàn)狀，各渠道承擔(dān)的較為合理的籌資比例應(yīng)該是:農(nóng)民個人占40%-50%，政府占25%-40%，集體量力解決不足部分。

社會醫(yī)療保險是農(nóng)民的一種自我健康保障投資。每個公民在享有其健康權(quán)的同時，必須承擔(dān)一定的繳費義務(wù)，這是社會保險權(quán)利義務(wù)對等原則的基本要求。個人承擔(dān)部分繳費義務(wù)也有利于加強其自我保險和節(jié)約意識，避免醫(yī)療資源浪費。那么目前農(nóng)民個人出資應(yīng)達到什么水平呢？我們認(rèn)為出資比例占合作醫(yī)療基金總量的40%-50％較為適宜。目前，我國城鎮(zhèn)職工社會醫(yī)療保險繳費比例一般為職工規(guī)定工資的8％，其中2%由職工個人負(fù)擔(dān)，6％由職工所在單位負(fù)擔(dān)(不足部分由政府承擔(dān))，即職工個人繳納比例占整個基金比例25%。然而在實際運行中，這樣的出資比例結(jié)構(gòu)常常導(dǎo)致職工因出資比例較低而過度使用醫(yī)療資源、基金收不抵支等問題。因此，個人承擔(dān)籌資比例應(yīng)適當(dāng)提高，就目前的收入水平看，適當(dāng)提高0.5至1.5個百分點(即出資比例達2.5%-3.5%)是可以承受的，而且還可以減輕政府的責(zé)任，以將政府的財政支持方向逐步轉(zhuǎn)向農(nóng)村，加大對農(nóng)村醫(yī)療保險的支持力度。為逐步實現(xiàn)籌資的城鄉(xiāng)統(tǒng)一化，農(nóng)村居民在醫(yī)療保險費個人承擔(dān)比例上應(yīng)該與城鎮(zhèn)職工大體持平。農(nóng)民個人繳納部分完全由個人保管(以賬戶方式)且主要用于個人的日常醫(yī)療開支，所以這一籌資比例也可以為農(nóng)民接受。此外，必須保證個人出資比例不應(yīng)該突破50％的心理防線。鑒于上述分析，個人出資比例占全部基金比例的40%-50%較為適宜，對于收入較低的地區(qū)可以執(zhí)行下限比例，即40％左右(各地具體比例可以略有差別)，對于收入水平較高的地區(qū)可以執(zhí)行上限比例。為避免“一人投保，全家吃藥”的“免費搭車”現(xiàn)象，并簡化基金核算工作，應(yīng)以農(nóng)戶家庭為單位參加保險。對于因貧困而導(dǎo)致出資能力不足的家庭，可降低繳費比例，但不能免除，同時在醫(yī)療費用開支上，除正常的報銷補償外還可心給予一定的醫(yī)療救助。農(nóng)民個人的全部出資均記入家庭賬戶，由各農(nóng)戶分別保管，家庭成員共同使用，主要用于成員的日常小額醫(yī)療開支，如門診費用、小額藥費等。

政府在合作醫(yī)療籌資中必須承擔(dān)主要責(zé)任是由其自身職責(zé)決定的。在市場經(jīng)濟體制運行中，政府應(yīng)主要承擔(dān)提供國防、教育、衛(wèi)生等公共物品的職責(zé)，合作醫(yī)療制度作為惠及7億多農(nóng)民的農(nóng)村公共物品，政府出資責(zé)無旁貸。從世界絕大多數(shù)國家來看，政府撥款形成保障基金的主要來源己成為社會保障的一個基本特征.因此，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度發(fā)展不能離開政府資助。政府的財政支持不僅是對合作醫(yī)療的經(jīng)濟支持，也有利于提高全社會的福利總水平。要提高全社會的福利水平，在分配方面必須消除國民收入的不均等現(xiàn)象，而我國衛(wèi)生資源分配一直以來存在嚴(yán)重的城鎮(zhèn)偏向。根據(jù)邊際效用遞減原理，在農(nóng)村對基本醫(yī)療服務(wù)需求潛力巨大的情況下，政府對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生投資獲得的社會福利增量大于城鎮(zhèn)，因此，政府醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的財政投入要向農(nóng)村傾斜，才能更大幅度地提高全社會的福利總水平。而就我國目前的財政收入狀況而言，政府也有能力承擔(dān)。從1991年到2000年我國財政收入由3 149億元增加到13 395億元，其中中央財政從938億元增加到6 989億元，增長了7倍多①，如果增加1%的合作醫(yī)療保險支出，人均可受益約15元，這不僅對農(nóng)民的健康發(fā)揮一定的直接保障作用，也能激活潛力巨大的農(nóng)村醫(yī)療保險市場和消費品市場，促進農(nóng)民增收和農(nóng)村經(jīng)濟發(fā)展。

從出資比例上看，根據(jù)目前我國政府財政、農(nóng)村集體經(jīng)濟實力現(xiàn)狀，政府應(yīng)承擔(dān)主要責(zé)任，即承擔(dān)整個基金:25%-40%的出資責(zé)任。這一出資責(zé)任的保證，一方面來自我國各級政府一直以來對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投入，另一方面可來自由于城鎮(zhèn)職工個人出資比例的提高而節(jié)約的政府財政部分。從目前我國遵循政府的財政支持要體現(xiàn)幫貧扶弱功能的原則，對經(jīng)濟實力不同的地區(qū)政府可以確定不同的補貼力度。在具體措施上，東部地區(qū)地方政府可主要承擔(dān)政策支持及必要的資金兜底責(zé)任;政府的支持重點應(yīng)是經(jīng)濟實力較差的中西部地區(qū)(市區(qū)除外)，資金主要由鄉(xiāng)(鎮(zhèn))、縣、省三級政府共同解決，并明確劃定各級政府的出資比例，例如出資比例可定為1∶2∶1，對于特困地區(qū)中央政府也要承擔(dān)一定比例的出資責(zé)任[1]。政府財政補貼的70％記入社會統(tǒng)籌賬戶，30%記入農(nóng)民家庭賬戶。當(dāng)然，政府資助不應(yīng)是平均分配，必須因各地區(qū)人均收入狀況的不同而有所差別。具體可以采取分段式補助法，即根據(jù)收入標(biāo)準(zhǔn)將農(nóng)戶劃分幾等級，低收入檔次可提高補貼比例，高收入檔次應(yīng)降低補貼比例。

作為農(nóng)村居民個人依靠的另一組織——村集體而言，由于我國地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展很不平衡，各地村集體經(jīng)濟實力差距較大，因此，對于各類村集體的出資應(yīng)有差別地要求。按照《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度意見》(以下稱《意見》)的規(guī)定，“有條件的鄉(xiāng)村集體經(jīng)濟組織應(yīng)對本地新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度給予適當(dāng)扶持”，因此，根據(jù)目前的經(jīng)濟實力狀況，村集體組織應(yīng)主要承擔(dān)輔的出資責(zé)任，以發(fā)揮對個人和政府出資的補充作用。具體而言，對于東部地區(qū)，村集體實力普遍較強，出資比例可定于較高的水平上;而廣大中西部地區(qū)，由于村集體的經(jīng)濟實力普遍較差，在對村集體經(jīng)濟實力進行普查的基礎(chǔ)上，可確定有差別出資比例。集體出資的50％記入農(nóng)民家庭賬戶，50%進入大病社會統(tǒng)籌賬戶。

積極動員社會力量進行援助是基金籌集的有益而必要的補充，應(yīng)積極鼓勵社會實業(yè)團體、各界人士無償捐款資助。發(fā)行福利彩票募集社會資金也是一條重要途徑，要加強宣傳，并適當(dāng)提高中獎率和中獎額度吸引社會公眾積極購買。

1.2 科學(xué)合理的籌資水平

確立籌資水平就是在確定籌資渠道及其比例的基礎(chǔ)上設(shè)定各籌資渠道出資數(shù)量?？茖W(xué)合理的籌資水平要綜合考慮合作醫(yī)療資金需求及各籌資渠道的資金供給能力。從資金需求看，籌資水平的高低主要取決于兩個基本因素:一是農(nóng)民的年人均醫(yī)藥費用支出水平;二是適度的補償水平，因此有下式:

年人均籌資額=年人均醫(yī)藥費用支出×適度合理的補償水平…………………………………………(公式1)

據(jù)國家統(tǒng)計局農(nóng)調(diào)隊調(diào)查，2003年農(nóng)村居民醫(yī)療費用支出人均113元，從補償水平上看，如果控制補償水平在40%-75%(若40%以下，會因補償比例太低而降低合作醫(yī)療吸引力，而補償比例超過75%，又易造成醫(yī)療服務(wù)的過度利用)，則年人均籌資額下限=113元×40%=45元，上限=113元×75%=85元。而從資金供給能力上分析，科學(xué)合理的籌資水平必須考慮農(nóng)民的經(jīng)濟承受能力，即年人均純收入水平。因此農(nóng)民個人的實際出資額應(yīng)為:

農(nóng)民年人均實際承擔(dān)的籌資額=年人均籌資額×農(nóng)民個人負(fù)擔(dān)的籌資比例…………………………(公式2)

按上述公式計算，農(nóng)民年人均實際承擔(dān)的籌資下限=45元×40%=18元，籌資上限=85元×50%=42元，因此，比較理想的籌資水平是18-42元，按2003年人均純收入為2 622元(國家統(tǒng)計局農(nóng)調(diào)隊調(diào)查統(tǒng)計數(shù)據(jù))計算，應(yīng)占年人均純收入水平的0.7%-1.6%，這一比例與目前我國城鎮(zhèn)居民繳納的社會醫(yī)療保險基金水平略低。據(jù)有關(guān)調(diào)查資料分析，目前農(nóng)民的煙酒支出占農(nóng)民人均純收入的5%-10%[2]，而合作醫(yī)療基金支出僅為0.1%，這說明通過宣傳健康教育理念，l%左右的籌資水平農(nóng)民能夠接受和負(fù)擔(dān)得起。對于特別貧困的地區(qū)和家庭可以適當(dāng)降低繳費水平，按照《意見》的規(guī)定，實行最低線(每人10元)繳費。

按上述公式也可類似地計算政府的籌資額約為11-34元/人?！兑庖姟芬裁鞔_規(guī)定，“地方財政每年對參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)民的資助不低于人均10元”，“經(jīng)濟較發(fā)達的東部地區(qū)，地方各級財政可適當(dāng)增加投入”，“從2003年起，中央財政每年通過專項轉(zhuǎn)移支付，對中西部地區(qū)除市區(qū)以外的參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民按人均10元安排補助資金”，這無疑對合作醫(yī)療制度的恢復(fù)會起到巨大的推動作用。山東即墨市的新型合作醫(yī)療制度就是成功一例，該市合作醫(yī)療制度規(guī)定，參保農(nóng)民每年繳納10元，青島市、即墨市和鎮(zhèn)三級財政對參保農(nóng)民每人每年補貼10元、5元、5元。這一做法不但鼓勵了農(nóng)民積極參加合作醫(yī)療(目前合作醫(yī)療村莊覆蓋率已達100％，群眾參保率也達91.94%)，也保證了農(nóng)民醫(yī)療費用的補償。類似地計算集體的出資額約為5-25元/人。

以上各方的出資水平是以上一年人均純收入及上一年人均醫(yī)療費用支出為基礎(chǔ)計算的，以后各年度的籌資水平可以根據(jù)調(diào)整因子予以適當(dāng)調(diào)整，其中

調(diào)整因子=上一年醫(yī)療費用支出占人均純收入支出的百分比X (1+上一年人均純收入增長速度)×(l+上一年人均醫(yī)療費用支出增長速度)×(1+上一年通貨膨脹率)…………………………………………………(公式3）

以后的各年度籌資額為：年度各方籌資水平＝上一年度各方承擔(dān)的實際籌資額×(1+調(diào)整因子)……(公式4）

2 資金籌集的保障措施

2.1 加強宣傳，提高認(rèn)識

首先，要做好宣傳發(fā)動工作，使農(nóng)民認(rèn)識到參加合作醫(yī)療獲得基本醫(yī)療保障是每個人的權(quán)利，繳納保費享受醫(yī)療保障權(quán)利時必須盡到的義務(wù)。由于目前我國各地農(nóng)村經(jīng)濟發(fā)展水平和農(nóng)民的思想認(rèn)識水平差別很大，還不具備強制參加的條件，因此，要通過宣傳發(fā)動使農(nóng)民認(rèn)識到自己的權(quán)利和義務(wù)，積極主動參保繳費。其次，要進行健康理念宣傳，引導(dǎo)農(nóng)民進行必要的健康投資，逐步培養(yǎng)農(nóng)民科學(xué)的健康消費觀念，并鼓勵其積極進行健康投資，提高合作醫(yī)療參保率和出資水平。第三，各級政府也要從確保人人享有健康權(quán)利、維護社會安定、促進城鄉(xiāng)共同發(fā)展、加快全面建設(shè)小康步伐的高度上認(rèn)識對合作醫(yī)療資助的重大經(jīng)濟和社會意義，并采取切實可行的措施確保資金到位，同時建立各方出資的約束機制，確保合作醫(yī)療出資各方履行其出資責(zé)任和義務(wù)，尤其要強化各級政府出資責(zé)任意識，兌現(xiàn)出資責(zé)任。

2.2 采取得力措施，加快經(jīng)濟發(fā)展步伐

經(jīng)濟發(fā)展水平是合作醫(yī)療籌資的物質(zhì)基礎(chǔ)，因而必須采取有力措施大力發(fā)展農(nóng)業(yè)與農(nóng)村經(jīng)濟。首先，加大農(nóng)業(yè)生產(chǎn)結(jié)構(gòu)調(diào)整力度，挖掘農(nóng)業(yè)內(nèi)部增收潛力，大力發(fā)展高附加值的經(jīng)濟和園藝作物，積極發(fā)展農(nóng)產(chǎn)品加工業(yè)，拉長產(chǎn)業(yè)鏈條，實現(xiàn)農(nóng)業(yè)產(chǎn)業(yè)化經(jīng)營;其次，加快農(nóng)村二三產(chǎn)業(yè)的發(fā)展，逐步實現(xiàn)農(nóng)村工業(yè)化和城鎮(zhèn)化;再次，繼續(xù)增加財政對農(nóng)業(yè)和農(nóng)村發(fā)展的投入，加大對農(nóng)業(yè)和農(nóng)村基礎(chǔ)設(shè)施的投入力度，為農(nóng)村經(jīng)濟發(fā)展提供條件;第四，繼續(xù)深化農(nóng)村各項改革，包括農(nóng)村稅費改革、金融體制改革、糧食流通體制改革、農(nóng)業(yè)技術(shù)創(chuàng)新和擴散機制改革等，為農(nóng)村經(jīng)濟發(fā)展提供保障。

2.3 政府應(yīng)調(diào)整相關(guān)政策，千方百計籌措更多資金

首先，各級政府要改革長期以來忽略農(nóng)村的不合理的投入方向，財政支出結(jié)構(gòu)要適度向農(nóng)村社會保障轉(zhuǎn)移，逐步增加對合作醫(yī)療資金支持比例，并按各年度調(diào)整因子調(diào)增每年的資金投入比例。其次，政府要逐步調(diào)整其財政支出結(jié)構(gòu)，把對合作醫(yī)療的籌資支出作為政府經(jīng)常性開支的一部分列入預(yù)算，并確保每年新增醫(yī)療衛(wèi)生開支主要用于農(nóng)村醫(yī)療保障事業(yè)。政府出資來源主要是國家各項稅收、扶貧資金、中央和省級政府的專項轉(zhuǎn)移支付、在國有企業(yè)改制中依法劃出部分資產(chǎn)或部分變現(xiàn)資金、對容易造成健康損害的煙、酒等生產(chǎn)行為開征健康保護稅等[3]。待時機成熟可在農(nóng)村開征社會保障稅，并按養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險、社會救助等保障子項目分設(shè)各項基金，形成農(nóng)村醫(yī)療保障事業(yè)穩(wěn)定的資金來源。

2.4 強化籌資監(jiān)督管理，加快作醫(yī)療資金的保值增值

要建立合作醫(yī)療經(jīng)辦機構(gòu)、農(nóng)民代表、政府財政、社會保障、審計等部門組成監(jiān)督機構(gòu)，主要負(fù)責(zé)核實本地區(qū)農(nóng)民籌資基數(shù)(農(nóng)民人均純收入)水平，并對籌資各方的出資責(zé)任履行情況進行核查。合作醫(yī)療基金是農(nóng)民的活命錢，因此，基金運營首先要保證安全性和流動性，在此基礎(chǔ)上實現(xiàn)基金的增值。為確?；鸢踩?，按現(xiàn)行規(guī)定醫(yī)療保險基金的結(jié)余部分僅可用于購買政府債券或儲蓄，隨著我國資金市場的不斷發(fā)展和完善，合作醫(yī)療基金也可以逐步進入證券市場，為此可借鑒國外基金管理的經(jīng)驗，將基金按不同比例投入股票、政府債券、企業(yè)債券等[4]。

2.5 采取靈活的籌資方式

傳統(tǒng)的交費方法主要是農(nóng)村基層干部和有關(guān)人員逐戶上門收取，這種方法費時費力，工作成本很高，而且容易引起農(nóng)民的抵觸情緒，因此應(yīng)采取科學(xué)合理靈活的籌資方式。針對農(nóng)業(yè)生產(chǎn)的季節(jié)性特點，以及我國農(nóng)村商品率不高的現(xiàn)實，合作醫(yī)療基金的籌集可以采取靈活多樣的方式。在籌資時間上，可以與農(nóng)業(yè)稅及附加同時繳納，每年分夏、秋或夏、秋、冬三次繳納，有條件的農(nóng)戶也可一次繳納，遇到農(nóng)業(yè)災(zāi)害欠收年份可暫緩繳納[5]。為防止給農(nóng)民造成加重負(fù)擔(dān)的錯覺，要向農(nóng)民宣傳解釋清楚資金用途與去向。出資形式也應(yīng)多樣化，可以是錢，也可以是糧棉以及自己種植的中草藥等實物折價出資，由合作醫(yī)療管理部門在地方稅收等有關(guān)部門協(xié)助下收取，集體應(yīng)納資金由村委會負(fù)責(zé)繳納，資金的主要來源可以是村辦企業(yè)收入、土地承包費、林木漁業(yè)承包費、農(nóng)業(yè)稅附加返還等。村辦或鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)職工，此部分出資責(zé)任應(yīng)由所在企業(yè)和村集體組織按雙方協(xié)商比例共同承擔(dān)。

2.6 加快立法步伐，確保合作醫(yī)療健康發(fā)展

國家要通過制定《合作醫(yī)療保險條例》、《社會保險法》、《基金管理法》等法規(guī)為農(nóng)村合作醫(yī)療制度的健康發(fā)展創(chuàng)造良好的法制環(huán)境。在籌資方面就是要通過立法確保合作醫(yī)療籌資各方的出資責(zé)任和義務(wù)，尤其要強化各級政府的出資責(zé)任和意識，并約束其兌現(xiàn)出資責(zé)任。

【參考文獻】

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[2] 張里程，汪宏，等.合作醫(yī)療籌資水平研究[J]. 中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理，1998，(4):42.

[3] 王永其，等. 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金的初步運行與思考[J]. 衛(wèi)生軟科學(xué)，2001，(4):12.

篇9

1新鄉(xiāng)市農(nóng)民醫(yī)療保險參與現(xiàn)狀

1.1研究對象與方法

為了能夠更準(zhǔn)確地反映農(nóng)村居民使用醫(yī)療保險的情況以及選擇醫(yī)療保險時所考慮的因素，本文采用訪談和問卷調(diào)查兩種方法，對在新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院以及新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一、第二、第三附屬醫(yī)院就診的農(nóng)民進行抽樣調(diào)查分析。調(diào)查問卷共800份，每個醫(yī)院抽調(diào)200名農(nóng)民患者，其中門診就診人數(shù)100名，住院就診人數(shù)100名，收回有效問卷785份，并通過Excel進行數(shù)據(jù)的錄入與統(tǒng)計分析。

1.2調(diào)查結(jié)果概況

通過對調(diào)查問卷進行簡單的數(shù)據(jù)統(tǒng)計后顯示，在醫(yī)院就診的785人有效問卷中，從年齡結(jié)構(gòu)看，13歲以下、14~18歲、19~30歲、31~45歲、46~65歲、65歲以上的人數(shù)比例分別為14.3%、10.8%、7.3%、17.5%、20.1%、30%，這一比例結(jié)構(gòu)基本符合人體生命周期的變化規(guī)律。從受教育程度看，農(nóng)村人口的受教育程度明顯不高，以初中教育程度居多，共507人，占人口總數(shù)的64.6%。從人均年收入看，1000~3000元的人數(shù)占6%，3000~5000元的人數(shù)占66%，5000元以上的人數(shù)占26%。從參加醫(yī)療保險的情況看，所調(diào)查的農(nóng)民中，98%的人都參加了新農(nóng)村合作醫(yī)療保險，新農(nóng)村合作醫(yī)療保險與商業(yè)醫(yī)療保險均參加的人員占4%，這部分人認(rèn)為商業(yè)醫(yī)療保險比新農(nóng)合有更多的選擇空間，他們購買的商業(yè)醫(yī)療保險多以住院醫(yī)療保險為主。另外有2%的人選擇其他（表1）。從調(diào)查的直觀結(jié)果可以清晰看到，新鄉(xiāng)市農(nóng)民參與醫(yī)療保險的險種比較單一，由政府主導(dǎo)的新農(nóng)合所占比例大，而商業(yè)醫(yī)療保險所占比例過小，報銷比例整體不高，不能有效解決“看病難、看病貴”的問題。

2對新鄉(xiāng)市農(nóng)民醫(yī)療保險選擇的影響因素分析

2.1政策支持促使新農(nóng)合成為農(nóng)民醫(yī)療保險的主體

新鄉(xiāng)市的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度采取政府組織引導(dǎo)、衛(wèi)生部門主管、新型農(nóng)村合作醫(yī)療監(jiān)督管理機構(gòu)及相關(guān)部門監(jiān)督管理、中國人壽保險股份有限公司承辦業(yè)務(wù)、定點醫(yī)療機構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)、財政部門負(fù)責(zé)資金的籌集和管理、計生部門負(fù)責(zé)特定獨生子女戶的審定、民政部門負(fù)責(zé)特困戶、五保戶的審定等各部門各司其職、相互協(xié)調(diào)的管理運行機制。2009年，全市參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)民428.50萬人，全年享受農(nóng)村合作醫(yī)療補助的農(nóng)民313.96萬人次。其中，住院享受大額農(nóng)村合作醫(yī)療補助的農(nóng)民達37.48萬人次[2]。在調(diào)查中，所有參加新農(nóng)合的農(nóng)民表示他們是通過政府文件指示了解，并且熟悉新農(nóng)合政策。他們普遍認(rèn)為新農(nóng)合政策好，自己自愿加入。新鄉(xiāng)市政府無論是在制度制定、資金籌集還有補償比例方面都有很大的支持，這促使新農(nóng)合在農(nóng)村占據(jù)主導(dǎo)地位，成為農(nóng)民主要的參保形式。從籌資方式看,農(nóng)民以家庭為單位自愿參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療,籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年300元。其中，個人每人每年繳納30元,地方政府對參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民每人每年補助120元,中央財政每人每年補助150元。財政補貼比例有了較大的提高，進一步擴大了新農(nóng)合受益面，提高了新農(nóng)合基金使用效益和參合農(nóng)民的健康水平。從報銷比例看，為合理引導(dǎo)病人到基層醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，切實減輕大病患者醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，有關(guān)部門對住院醫(yī)療費用實行分級分段補償，提高大額住院醫(yī)療費用和基層醫(yī)療機構(gòu)住院補償比例，政策范圍內(nèi)住院費用支付比例達到70%左右。

2.2實際收入的高低成為農(nóng)民醫(yī)療保險選擇行為的決定性因素

農(nóng)民收入的高低直接影響他們參加醫(yī)療保險的積極性，根據(jù)調(diào)查顯示，人均年收入在1000元以下的農(nóng)民由于經(jīng)濟原因沒有能力參加醫(yī)保、參保人數(shù)僅為2%，人均年收入1000~3000元的參保人數(shù)為6%，人均年收入3000~5000元的參保人數(shù)為66%，人均年收入在5000元以上的參保人數(shù)為26%。通過調(diào)查分析可以看出：第一，農(nóng)民收入水平越低，參保愿望越低。由于沒有多余的資金用來支付醫(yī)療保險費用，即使有參保意愿，他們會選擇不參加醫(yī)療保險。第二，隨著收入的增加，農(nóng)民會主動關(guān)注健康，積極參加醫(yī)療保險。第三，隨著收入水平增加到5000元/年以上，農(nóng)民的參保率反而有所降低，其原因主要是這部分農(nóng)民認(rèn)為自己有能力支付自己和家庭的醫(yī)療費用，而參加保險既麻煩，報銷比例又低，所以不愿參加。此外，新鄉(xiāng)市農(nóng)民收入水平逐年提高，隨著生活需求逐步從溫飽型向質(zhì)量型轉(zhuǎn)變,農(nóng)民的醫(yī)療保障意識逐漸增強。農(nóng)民實際收入增加的同時，用于支配醫(yī)療保險的費用相應(yīng)的得到提高。單一的新農(nóng)合很顯然不能滿足他們的需要，他們會選擇其他形式的險種。

2.3文化水平的高低影響了農(nóng)民參保類型

目前，參加新農(nóng)合的農(nóng)民的學(xué)歷普遍較低，大多是初中以下，這與農(nóng)村現(xiàn)住人口的基本學(xué)歷情況相吻合。而參加商業(yè)醫(yī)療保險的農(nóng)民學(xué)歷較高，主要是高中及以上。學(xué)歷高的農(nóng)民比學(xué)歷低的農(nóng)民知識面開闊，容易接受新信息。他們通過電視媒體、報紙雜志以及相關(guān)書籍對商業(yè)醫(yī)療保險有一定的了解，他們認(rèn)為商業(yè)醫(yī)療保險是新農(nóng)合的補充，參加商業(yè)醫(yī)療保險具有更大的選擇空間。

2.4商業(yè)醫(yī)療保險難進駐農(nóng)村市場阻礙農(nóng)民保險選擇的多元化

2.4.1商業(yè)醫(yī)療保險供給不足保險公司的醫(yī)療產(chǎn)品不是消費太高就是保障范圍過窄，這些產(chǎn)品單一、費率居高不下。而且許多農(nóng)民需求較高的產(chǎn)品由于經(jīng)濟原因不能得到滿足。大多數(shù)產(chǎn)品保障期限為1年，難以滿足被保險人的長期需要。雖然醫(yī)療保險市場巨大，但由于限制較多，容易造成供給不足的尷尬局面。

2.4.2專業(yè)化技術(shù)水平落后帶來產(chǎn)品經(jīng)營風(fēng)險醫(yī)療保險涉及領(lǐng)域廣，專業(yè)化程度高,缺乏經(jīng)營醫(yī)療保險的專業(yè)技術(shù)技能，是當(dāng)前各家保險公司醫(yī)療保險發(fā)展中的一個主要問題，由于我國保險公司對醫(yī)療保險的開發(fā)起步較晚，缺乏精算所需的相關(guān)疾病發(fā)生概率和基本醫(yī)療費用等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，一定程度上造成產(chǎn)品品種少、內(nèi)容雷同、責(zé)任結(jié)構(gòu)單一。各家公司的產(chǎn)品類型單一，主要是重大疾病保險、住院費用補償和住院津貼等幾類簡單產(chǎn)品。其他市場需求很高的產(chǎn)品，如住院醫(yī)療保險、長期護理保險以及綜合醫(yī)療保險產(chǎn)品較少。

2.4.3商業(yè)醫(yī)療保險宣傳不到位調(diào)查顯示，約有95%的農(nóng)民表示他們對商業(yè)醫(yī)療保險不清楚，僅有約5%的被調(diào)查者知道且清楚商業(yè)醫(yī)療保險，這與保險公司的市場定位及宣傳方向有直接關(guān)系?，F(xiàn)有的宣傳多集中在介紹商業(yè)醫(yī)療保險帶給農(nóng)民的表面好處上，沒有樹立起農(nóng)民的風(fēng)險意識，也沒有體現(xiàn)出重點，沒有對那些不參加的農(nóng)民進行調(diào)查，使得宣傳大多停留在形式上。許多農(nóng)民并不真正了解商業(yè)醫(yī)療保險的意義，他們僅從自己短期得失的角度考慮，由于自己身體好，生病住院的概率低，沒有必要投保；或是農(nóng)民對醫(yī)保還缺乏信任感。

3促進農(nóng)村醫(yī)療保險多元化發(fā)展的對策及建議

3.1加大政府對農(nóng)村醫(yī)療保險的支持力度

3.1.1加大對新農(nóng)合的投入目前新鄉(xiāng)市各級財政對參合農(nóng)民的補助標(biāo)準(zhǔn)由每人每年80元提高到120元,農(nóng)民個人繳費標(biāo)準(zhǔn)由每人每年20元增加到30元。財政補貼比例比以前有較大提高，給農(nóng)民帶來一定的實惠。但財政補貼支出在公共事業(yè)的支出中所占比例仍然很小，仍有一部分農(nóng)民感覺經(jīng)濟上有壓力。新鄉(xiāng)市政府應(yīng)具體問題具體分析，一切從實際出發(fā)，結(jié)合新鄉(xiāng)市具體情況適當(dāng)提高補貼比例，采取具有新鄉(xiāng)特色的籌資方式。同時也應(yīng)該提高基金使用比例，在保證基金安全的前提下，發(fā)揮基金最大效益，讓參合農(nóng)民充分受益。全面提高農(nóng)村兒童重大疾病醫(yī)療保障水平，增加補助兒童病種的數(shù)量。堅持特殊病種大額門診補償政策、堅持母嬰捆綁補償政策。對籌資時尚未出生、錯過繳費時限而未能參合的計劃內(nèi)分娩嬰兒，出生當(dāng)年可以參合母親身份，同樣享受新農(nóng)合補償。同時，完善結(jié)算報銷辦法，提高醫(yī)療報銷比例，降低起付線，提高封頂標(biāo)準(zhǔn)，提高服務(wù)質(zhì)量和水平。

3.1.2加大對商業(yè)醫(yī)療保險的投入首先，要建立健全相關(guān)的法律,明確政府、商業(yè)保公司和農(nóng)民三者之間的法律關(guān)系,依法保護各方利益。其次，在完善對基金運營監(jiān)管的同時,政府對商業(yè)保險機構(gòu)應(yīng)提供一定的財政、稅收方面的優(yōu)惠政策,提高其參與的積極性,激發(fā)其在效率、服務(wù)方面的優(yōu)勢。

3.2提高新鄉(xiāng)市農(nóng)民收入

收入的高低直接決定了農(nóng)民醫(yī)療保險選擇與購買的能力，因此提高農(nóng)民收入是促使農(nóng)民醫(yī)療保險體系迅速發(fā)展的關(guān)鍵所在。新鄉(xiāng)市應(yīng)積極發(fā)展工業(yè)經(jīng)濟，走以工業(yè)化帶動農(nóng)業(yè)發(fā)展，促進農(nóng)民收入提高的道路。只有工業(yè)的快速發(fā)展，才能不斷提高反哺農(nóng)業(yè)的能力，促進農(nóng)村經(jīng)濟的快速發(fā)展，實現(xiàn)農(nóng)村剩余勞動力的合理轉(zhuǎn)移，從而增加農(nóng)民收入，推動新農(nóng)村建設(shè)步伐。特別是要重點加快工業(yè)園區(qū)的建設(shè)，積極擴大招商引資力度；積極挖掘農(nóng)村現(xiàn)有資源發(fā)展農(nóng)副產(chǎn)品深加工項目。要積極培育壯大農(nóng)村勞動力技能，創(chuàng)造學(xué)習(xí)培訓(xùn)機會，發(fā)展一批具有新思維、本領(lǐng)強、敢闖敢干的新型知識農(nóng)民，同時，要加快創(chuàng)造新鄉(xiāng)市農(nóng)村剩余勞動力就地轉(zhuǎn)移的發(fā)展條件和就業(yè)機會，要以優(yōu)惠的政策吸引外出務(wù)工農(nóng)民回鄉(xiāng)創(chuàng)業(yè)，不斷發(fā)揮新鄉(xiāng)市勞動力、自然條件、農(nóng)副產(chǎn)品等資源優(yōu)勢，形成一批特色村、專業(yè)村，帶動當(dāng)?shù)亟?jīng)濟的發(fā)展。只有農(nóng)民收入增加，手里有較充裕的錢，他們才有可能參加其他的醫(yī)療保險形式。

3.3普及農(nóng)民醫(yī)療保險知識

政府要制定促進健康的策略與規(guī)劃，并對農(nóng)村農(nóng)民的健康給予必要的投入與支持。認(rèn)真了解農(nóng)民的需求、行為方式與生活習(xí)俗，采用他們?nèi)菀捉邮艿姆绞竭M行健康宣傳。以三級農(nóng)村預(yù)防保健網(wǎng)為基礎(chǔ)，動員與開發(fā)多種有效、適宜的社區(qū)資源、途徑與材料，利用廣播、電視、農(nóng)村圖書室、文化站、科普讀書班等引導(dǎo)農(nóng)民學(xué)習(xí)科學(xué)文化知識，普及自我保健知識，使他們認(rèn)識到健康的重要性，從而積極主動地關(guān)注醫(yī)療保險，選擇適合自己的醫(yī)療險種。

3.4保險公司加大市場開拓及宣傳力度

很多農(nóng)民缺乏健康投資意識,普遍存在商業(yè)保險產(chǎn)品是奢侈品的錯誤認(rèn)識,還是采用“小病忍著不治,大病吃藥止痛,癌瘤躺著等死”的消極做法。一些人片面認(rèn)為保險公司是為了賺大錢，在情感上非常排斥商業(yè)保險。另外，一些農(nóng)民對政策的穩(wěn)定性持懷疑態(tài)度，擔(dān)心“交錢容易、報銷難”，對商業(yè)醫(yī)療保險的報銷手續(xù)、報銷范圍等相關(guān)政策還不甚了解,普遍對商業(yè)醫(yī)療保險抱有較高期望值,希望能馬上得到回報,一旦愿望不能實現(xiàn)，對產(chǎn)品的反感程度就會更加強烈。針對這種錯誤的認(rèn)識，政府應(yīng)積極回應(yīng)，加大宣傳力度，提高商業(yè)醫(yī)療保險的社會認(rèn)同度，同時保險公司要設(shè)計開發(fā)滿足農(nóng)民需求的商業(yè)醫(yī)療保險。商業(yè)保險公司只有針對農(nóng)民的特點,開發(fā)出適合農(nóng)民的覆蓋范圍廣、收費低、保障全的農(nóng)民商業(yè)醫(yī)療保險險種，商業(yè)保險公司才能立足于農(nóng)民醫(yī)療保險市場。同時，保險公司開發(fā)農(nóng)民醫(yī)療保險應(yīng)該遵循差異化的原則，差異化原則要求針對不同地區(qū)不同需求的農(nóng)民設(shè)計不同的保險險種，可以根據(jù)農(nóng)民收入水平的高低來開發(fā)出農(nóng)民有能力接收的險種。

篇10

[關(guān)鍵詞]醫(yī)療保障；改革；思路

[中圖分類號]R197 [文獻標(biāo)識碼]A [文章編號]1005-6432（2014）39-0168-02

1 醫(yī)保改革的基本思路

1.1 完善醫(yī)療保障管理體制

由于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的特殊性，醫(yī)療保障體系在社會保障體系中的特殊性日益凸顯出來，大多數(shù)研究肯定了醫(yī)療保障與其他社會保障項目的重大差異。鄭功成較早的從管理體制的角度關(guān)注到醫(yī)療保障管理的特殊性，認(rèn)為由于醫(yī)療保險的特殊性，醫(yī)療保險與醫(yī)療、醫(yī)藥衛(wèi)生工作的不可分割性，可以將其從社會保險子系統(tǒng)中分出，納入統(tǒng)一的醫(yī)療保障子系統(tǒng)，由衛(wèi)生部統(tǒng)一管理全民保健、醫(yī)療保險、合作醫(yī)療等。有研究者將世界范圍內(nèi)的社會醫(yī)療保險管理體制概括為政府調(diào)控下的醫(yī)療保險部門和衛(wèi)生部門分工合作模式、社會保障部門主管模式、衛(wèi)生部門主管模式三種類型，并指出國外社會醫(yī)療保險管理體制正朝著政府調(diào)控與保險機構(gòu)和衛(wèi)生部門分工合作相結(jié)合模式及衛(wèi)生部門主管模式發(fā)展，從而提出應(yīng)逐步將醫(yī)療保險同其他社會保險分開，由衛(wèi)生部門統(tǒng)籌管理醫(yī)療保險與衛(wèi)生服務(wù)。因此，我國應(yīng)將不同部門承擔(dān)的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保、新農(nóng)合、離休人員醫(yī)保、醫(yī)療救助等社會醫(yī)療保險納入衛(wèi)生部門的統(tǒng)一管理，采用衛(wèi)生部門主管的模式，從而實現(xiàn)政策制定、執(zhí)行、監(jiān)管環(huán)節(jié)的統(tǒng)一，提高行政效率、降低管理成本。

1.2 改革醫(yī)保籌資方式

2010年3月21日，奧巴馬政府在美國國會上以219比212票艱難地通過了新醫(yī)改方案，這是美國有史以來醫(yī)改最為徹底的一次，也是最有效的一次。奧巴馬政府創(chuàng)新性的提出了“醫(yī)改稅”。該稅規(guī)定：對于普通薪資階層，抽出其收入的3.8%用于醫(yī)保，而對于富人，則從他們的各種收入里抽稅（包括獎金、紅利、期權(quán)股票），在美國，富人擁有強大的政治力量，這項舉措，不僅使政府的稅收增加，而且促使富人開始監(jiān)督藥廠和保險公司，將更便宜的藥品放到保險公司的目錄中，減輕了居民看病負(fù)擔(dān)。美國的這一創(chuàng)舉，對于今天的中國政府來說，具有十分重要的借鑒意義。目前我國基本醫(yī)保的籌資方式具有累退性，為此應(yīng)實行費改稅。目前，世界上已建立社會保障制度的150多個國家中，有100多個國家已經(jīng)開征社保稅。醫(yī)療保險作為社會保險的五大險種之一，實行費改稅對實現(xiàn)醫(yī)保繳費的公平性，實現(xiàn)國民收入的二次分配，縮小貧富差距具有重大意義。按照國外社會保險稅由雇主和雇員共同承擔(dān)的通行做法，我國開征的醫(yī)療保險稅應(yīng)分別以各類企事業(yè)單位行政單位和職工個人為納稅人，鑒于農(nóng)民收入水平較低、支付能力有限，可暫時免征。對于企業(yè)，應(yīng)對其發(fā)放的工資薪金、獎金、利息、股息、紅利總額征稅。對行政事業(yè)單位，應(yīng)對其財政撥款人員工資及津貼總額征稅；對職工個人，應(yīng)對其工資薪金、獎金、津貼補貼、利息、股息、紅利所得征稅；對自由職業(yè)者及個體工商戶，應(yīng)對其收入凈額征稅。稅率選擇在國際上也有多種做法，許多國家采取比例稅率，但也有的國家采取超額累進稅率和累退稅率，在稅率的具體規(guī)定上，各國也不相同，一般都是全國統(tǒng)一稅率，但有的采用行業(yè)差別稅率。從公平性和統(tǒng)一稅政的角度出發(fā)，我國開征的醫(yī)療保險稅應(yīng)實行超額累進稅率，并實行全國統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)充分考慮到我國現(xiàn)階段的基本國情，合理確定稅負(fù)水平。

1.3 探索支付方式的改革

支付方式的改革是控制醫(yī)療費用的重要手段。支付方式的激勵影響衛(wèi)生機構(gòu)改變服務(wù)對象類型、調(diào)整機構(gòu)內(nèi)部資源配置、通過改變中間產(chǎn)出（比如門診量、住院時間、住院率等）從而影響衛(wèi)生服務(wù)的成本、效率和質(zhì)量。支付方式還可以造成經(jīng)濟風(fēng)險在買方和供方之間的轉(zhuǎn)移。由于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場中存在嚴(yán)重的信息不對稱，大多數(shù)情況下，大部分經(jīng)濟風(fēng)險都由買方承擔(dān)，因此應(yīng)鼓勵供方承擔(dān)部分風(fēng)險，以解決道德危害的問題。

對不同的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)采取不同的支付方式。在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站），因其主要解決一些常見病，技術(shù)含量相對較低，單位醫(yī)療成本相對穩(wěn)定，應(yīng)實行總額預(yù)付制與按人頭、床日付費相結(jié)合的支付方式；對于醫(yī)療水平相對較高的縣級醫(yī)院應(yīng)逐步試驗推行總額預(yù)付制加按病種付費的支付方式；DRGs（以疾病診斷相關(guān)分組為基礎(chǔ)的預(yù)付制）目前適合在三甲醫(yī)院和一些具備條件的大醫(yī)院進行探索，應(yīng)由中央政府出臺標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，地方政府確定支付標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合總額預(yù)付制共同執(zhí)行，從而克服總額預(yù)付出現(xiàn)的推諉重癥病人，大病小治等現(xiàn)象。通過以上措施，可以促進“小病進基層，大病到醫(yī)院”。此外，還可以輔助實行按績效付費的方式，按照醫(yī)療機構(gòu)的級別分別制定績效考核方案，由患者為醫(yī)生和醫(yī)療機構(gòu)打分，醫(yī)保機構(gòu)通過患者治療后的健康水平、患者滿意度、人均門診費和住院費等指標(biāo)對醫(yī)療機構(gòu)進行綜合評分，對醫(yī)療機構(gòu)進行獎懲。只有將支付制度改革與醫(yī)院內(nèi)部分配機制改革緊密聯(lián)系在一起，使醫(yī)務(wù)人員在提高醫(yī)療質(zhì)量、降低成本的同時提高個人薪酬，才能確保各方利益共贏，從而有效控制醫(yī)療費用。

1.4 構(gòu)建醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)信息平臺

醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)是實現(xiàn)統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)醫(yī)保各項業(yè)務(wù)的基礎(chǔ)平臺，既是醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)療機構(gòu)、定點藥店的業(yè)務(wù)交換網(wǎng)絡(luò)，同時也是醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與銀行之間的結(jié)算網(wǎng)絡(luò)，對實現(xiàn)醫(yī)保的異地即時結(jié)算具有重大意義。我國的醫(yī)保信息系統(tǒng)應(yīng)具有基金管理、費用結(jié)算與控制、醫(yī)療行為管理與監(jiān)督等復(fù)合功能。首先，要整合統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)醫(yī)保政策，對保障對象和范圍、籌資機制和標(biāo)準(zhǔn)、支付機制進行統(tǒng)一規(guī)定。其次，要理順組織管理體制，醫(yī)?；鹩尚l(wèi)生部門統(tǒng)一監(jiān)管，明確職責(zé)定位。最后，要滿足數(shù)據(jù)對網(wǎng)絡(luò)的快速、高效、安全、穩(wěn)定的要求，尋求技術(shù)上的突破，實現(xiàn)與定點醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)的對接。從而使患者看病只需支付自負(fù)部分費用，其余費用由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算，實現(xiàn)醫(yī)保就醫(yī)“一卡通”。

2 我國醫(yī)療保障制度改革與新醫(yī)改的整合

要想真正實現(xiàn)醫(yī)療保障制度的改革，就要強力推動相關(guān)配套改革，在推動醫(yī)療保障制度建設(shè)的同時，還必須著眼于提高整個醫(yī)療衛(wèi)生體系的效率，同步推進醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)與改革，發(fā)揮醫(yī)保制度改革和深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的聯(lián)動作用。

2.1 加大力度，推進公立醫(yī)院改革

（1）以規(guī)模化為方向，優(yōu)化整合醫(yī)療資源。通過支持引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)間的橫向兼并、縱向重組，突破管理體制和隸屬關(guān)系束縛，發(fā)揮規(guī)模經(jīng)濟的作用，降低醫(yī)院運行成本，提高經(jīng)濟效益和社會效益。

（2）加強醫(yī)院內(nèi)部經(jīng)營管理，促進醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)。公立醫(yī)院存在的主要問題之一是經(jīng)營效率較低，突出表現(xiàn)是開貴藥買貴設(shè)備、賺多少花多少、盲目擴張及內(nèi)部分配不公平等。因此，要注重醫(yī)療服務(wù)的投入與產(chǎn)出關(guān)系，推行總會計師制度和醫(yī)療服務(wù)成本核算，建立內(nèi)控機制，引導(dǎo)資源合理配置，控制各項支出。只有醫(yī)療服務(wù)成本降低了，才能從根本上控制醫(yī)療費用，減輕人民群眾看病負(fù)擔(dān)。

（3）加大政府投入，改革公立醫(yī)院補償機制。一是取消藥品加成，改革公立醫(yī)院補償來源為政府投入和醫(yī)療服務(wù)補償。二是調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，提高醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)價值，使醫(yī)療服務(wù)價格更趨近于醫(yī)療服務(wù)成本。三是完善醫(yī)保支付制度，探索醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)談判付費的機制。四是加大政府投入力度，醫(yī)院的基本建設(shè)、設(shè)備購置將主要由財政補助解決。

2.2 求真務(wù)實，推進國家基本藥物制度建設(shè)

（1）不斷擴大基本藥物制度覆蓋范圍。從2009年起，政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)全部配備和使用基本藥物，所有的零售藥店均配備和銷售基本藥物。目前我們國家在鞏固成果的同時，應(yīng)有序推進村衛(wèi)生室和公立醫(yī)院實施基本藥物制度，對非政府辦醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，各地政府可結(jié)合實際，采取購買服務(wù)的方式將其納入基本藥物制度實施范圍。

（2）完善國家基本藥物目錄及醫(yī)保報銷政策。堅持中西醫(yī)并重、療效第一的原則，不僅要增加基本藥物的數(shù)量，還要增加基本藥物涵蓋的病種。同時，在醫(yī)保機構(gòu)的藥品報銷目錄中，要將基本藥物和非基本藥物加以區(qū)分，對基本藥物實行全額支付，對非基本藥物根據(jù)其常用性和價格實行分級分類管理，制定不同的支付報銷比例。從而鼓勵醫(yī)療機構(gòu)配備使用基本藥物，防止開貴藥和進口藥的現(xiàn)象，減輕人民群眾醫(yī)藥費負(fù)擔(dān)。

（3）規(guī)范基本藥物采購機制，強化基本藥物質(zhì)量監(jiān)管。基本藥物實行招標(biāo)生產(chǎn)，堅持以省為單位網(wǎng)上集中采購，由政府統(tǒng)一配送，規(guī)范出廠和零售價格，嚴(yán)格監(jiān)督臨床使用。既要降低虛高的藥價也要避免低價惡性競爭，確保基本藥物安全有效、供應(yīng)及時。

參考文獻：

[1]單大圣.中國醫(yī)療保障管理體制研究綜述[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究，2013（1）.