導(dǎo)語：如何才能寫好一篇常見慢性病的健康管理，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公文云整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

關(guān)鍵詞：慢性病;管理;健康教育;社區(qū)

選擇某社區(qū)醫(yī)院2014年6月～2015年6月就診的220名慢性病人作為研究對象，根據(jù)檢查結(jié)果及問卷調(diào)查結(jié)果深入社區(qū)，通過開展講座和家庭隨訪的方式對研究對象進行健康教育。一年后，對研究對象干預(yù)前后檢查指標(biāo)、生化指標(biāo)進行比較，結(jié)果顯示：干預(yù)后，研究對象的健康意識有了明顯的進步，研究對象的體質(zhì)指數(shù)（BMI）、腰圍、收縮壓與舒張壓、空腹血糖、TC、TG、HDL等指標(biāo)改善，明顯優(yōu)于干預(yù)前，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。因此，加強健康教育可以有效改善其不良的生活方式，控制慢性病危險因子，在社區(qū)慢性病管理中具有非常重要的意義，值得進一步探究利用。

一、資料與方法

1.一般資料

本次研究對象選擇2014年6月～2015年6月期間在本社區(qū)醫(yī)院登記的220例老年慢性病患者。其中男性122例，女性98例，本次研究對象的年齡均在65歲～85歲之間，平均年齡為75.2±3.2歲。

2.方法

積極組織健康宣教以及防控活動，耐心介紹慢性病相關(guān)知識以及疾病防控方法，密切觀察患者的病情進展。同時，定期對患者進行家訪，了解患者生活狀況，分析疾病相關(guān)危險因素，制定個體化的病情防控方案。

（1）病情觀察

與患者建立良好溝通，在病情觀察中做到耐心細心。尤其是要充分掌握患者的疾病史及不良生活習(xí)慣，推測影響患者健康狀況以及誘發(fā)慢性病的主要因素。然后根據(jù)患者的個人體質(zhì)以及生活習(xí)慣制定切實可行的護理方案，并落實到護理實踐中。

（2）心理護理

慢性病由于病程長，會給患者帶來很大的經(jīng)濟負擔(dān)和心理負擔(dān)。加強對慢性病患者的心理護理至關(guān)重要，要重點關(guān)注有嚴重消極心理的患者，社區(qū)護士要對其進行及時有效的心理疏導(dǎo)。也可以邀請病情控制良好的病友與其交流，分享經(jīng)驗，減輕患者的壓力，重新建立戰(zhàn)勝疾病的信心。

（3）健康教育

定期組織健康教育講座，向患者介紹慢性病的相關(guān)知識，向患者介紹患者慢性病的臨床表現(xiàn)和常見誘因，教會患者注意監(jiān)測并觀察慢性病常見急慢性并發(fā)癥，并及時做好相應(yīng)處理。強調(diào)慢性病患者在生活中必須要遵守的原則，如高血壓患者必須遵循低鹽飲食的原則，保持情緒穩(wěn)定;糖尿病患者必須堅持飲食控制和運動療法。此外，社區(qū)護士必須耐心細致地解答患者提出的問題。

（4）自我管理的指導(dǎo)

慢性病患者的自我管理也十分重要，如對于糖尿病患者，應(yīng)詳細講述監(jiān)測血糖的方法與注意事項，并對相關(guān)檢查結(jié)果進行詳細記錄。如患者出現(xiàn)面色蒼白、乏力、饑餓感等不適感，建議立即測量血糖情況。讓患者復(fù)述注意要點，確?；颊呃斫庀嚓P(guān)知識。

（5）干預(yù)后處理

對研究對象生活方式干預(yù)1年后，再次進行體檢，指標(biāo)主要包括體質(zhì)指數(shù)、腰圍、血壓、總膽固醇（TC）、空腹血糖、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C），并比較干預(yù)前后體格檢查、生化等指標(biāo)。通過問卷的方式對患者干預(yù)后的生活方式進行比較，使用SPSS18.0軟件對各項數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，采用t檢驗方法，P<0.05為差異，有統(tǒng)計學(xué)意義。

二、結(jié)果

由表1可知，干預(yù)后在研究對象BMI、腰圍、血壓等指標(biāo)改善明顯，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。由表2可知，干預(yù)后空腹血糖、三酰甘油等生化指標(biāo)明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P

三、討論

相關(guān)研究表明，生活方式在慢性病發(fā)生、發(fā)展、病變等全過程中有著不可忽視的作用。由此可見，加強慢性病患者健康教育，能有效控制慢性的發(fā)展，幫助患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，在慢性病管理中具有重要的意義。

參考文獻：

[1]馮霞，杜文清，陳虹等.社區(qū)居民慢性病防治知識的干預(yù)效果評價[J].浙江預(yù)防醫(yī)學(xué)，2012，24（7）.

[2]陳育德，趙文華.加強綜合監(jiān)測與干預(yù)應(yīng)對慢性病的挑戰(zhàn)[J].中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2010，44（4）：286-287.

[3]張麗娟，馬志紅，周瑩，等.強化生活方式對早期代謝綜合征患者的干預(yù)效果[J].中國慢性病預(yù)防與控制，2012，20（4）：432-433.

篇2

【關(guān)鍵詞】 　社區(qū)；慢性疾??；生活質(zhì)量

隨著科學(xué)的發(fā)展、社會文明的進步，人類壽命不斷延長，與此同時，人類的健康問題也發(fā)生很大變化，慢性疾病取代傳染性疾病成為世界上最首要的致死原因，且其影響正在逐步擴大。我國是世界上慢性病發(fā)病情況最為嚴重的國家之一，最常見的慢性病為高血壓、心腦血管疾病、腫瘤、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病。由于慢性病患者不可能長期住院接受治療和護理，更多時間是生活在社區(qū)、家庭，如何使慢性病患者在社區(qū)、家庭也能接受必要的護理服務(wù)，維持慢性病的穩(wěn)定，維持和提高患者的生活質(zhì)量，已成為社區(qū)護理工作的重要內(nèi)容。

1　一般資料

德陽市城南社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心覆蓋人群5萬人，建檔慢病患者3280，其中高血壓2300人、糖尿病980，社區(qū)護士17人。

2　方法

2.1　 社區(qū)護士通過健康教育提高慢性疾病患者自我護理的知識

2.1.1　服藥

2.1.1.1　慢性病患者服藥特點

慢性病患者往往服用一種以上的藥物，而且服藥的時間較長，容易產(chǎn)生藥物中毒等不良反應(yīng)和藥物的副作用。因此，患者易出現(xiàn)難以堅持連續(xù)服藥，不能按時服藥，忘服漏服、不能自主用藥等現(xiàn)象。另外，由于藥物種類繁多，含有同種成分的藥較多，患者如果自行購藥，不注意藥物成分，很有可能造成重復(fù)用藥，這樣會產(chǎn)生很大的副作用，嚴重時會威脅到患者的生命。

2.1.1.2　社區(qū)護士應(yīng)幫助患者認識這些問題，加強用藥的自我管理指導(dǎo)

服藥與飲水：任何口服藥物無論是片劑、膠囊、丸劑等，都要溶解于水中才易于吸收產(chǎn)生藥效。特別是長期臥床的患者和老年人，應(yīng)在服藥時和服藥后多喝水(不少于100m1)，以防止藥物在胃內(nèi)形成高濃度藥液而刺激胃粘膜。有的患者人行動不便，服藥不用水送服而直接吞下或喝水很少，如入睡前或深夜采用這種方法服藥就更危險，因為藥物會粘附在食管壁上或滯留在食管的生理狹窄處，導(dǎo)致藥物在某一局部的濃度過高，藥物在高濃度時對粘膜有很大的刺激和腐蝕作用。慢性病病人常用的藥物如阿司匹林、維生素C、碳酸氫鈉等，如粘附于食管壁的時間過長，輕者刺激粘膜，重者可導(dǎo)致局部潰瘍。

服藥時間間隔：時間間隔不合理也會對療效產(chǎn)生不良影響，要做到延長藥效保證藥物在體內(nèi)維持時間的連續(xù)性和有效的血藥濃度，必須注意合理的用藥時間間隔。尤其是抗生素類藥物，如口服每日3次或4次，應(yīng)白天均勻分開，以8小時給藥1次為例，可將用藥時間定在早7時，下午3時及晚上11時(或睡前)。

口服藥物與食物的關(guān)系：一般服用西藥不用忌口，但有的食物中的某些成分能與藥物發(fā)生反應(yīng)，會影響藥物的吸收和利用，應(yīng)給予指導(dǎo)。如補充鈣劑時不宜同時吃菠菜，因菠菜中含有大量草酸，易與鈣劑結(jié)合成草酸鈣影響吸收，而使療效降低。要讓病人理解服藥的種類越多其副作用和危險性越大，病人要記住自己服用藥物的名稱，包括商品名稱和化學(xué)名稱，了解服用藥物的機制和副作用，正確進行自我服藥的管理。

2.1.2　 運動鍛煉

研究和實踐經(jīng)驗證明，慢性病患者參加適宜的體育鍛煉，對促進疾病的痊愈，加速病后身體機能的恢復(fù)，改善心理和生理狀況都有積極的作用。但是慢性病患者由于機體的病理變化，對完成運動的能力和反應(yīng)都較差，如果不積極主動地鍛煉或鍛煉不當(dāng)都會造成對身體不同程度的傷害，因而必須進行有效的指導(dǎo)。

2.1.2.1　 慢性病患者運動鍛煉的類型和特點

慢性病患者運動鍛煉有三種類型：其一是側(cè)重于指關(guān)節(jié)和肌肉在正?；顒宇I(lǐng)域內(nèi)靈活運動的能力的身體柔韌性的運動鍛煉，這種運動鍛煉常見的有體操、太極拳等。其二是側(cè)重于增強肌力的運動鍛煉，如果堅持鍛煉，低下的肌力能逐漸恢復(fù)，常見的運動鍛煉有舉杠鈴、仰臥起坐、腰背肌練習(xí)等。其三是增強機體耐力的運動鍛煉，這種鍛煉可增加肺活量，來維持活動的能力，常見的運動鍛煉有慢跑、快步行走、騎車、游泳等。

2.1.2.2　慢性病患者參加體育鍛煉應(yīng)掌握的原則

在參加體育鍛煉前，要進行體格檢查，以了解身體健康情況，尤其是心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)功能狀況和疾病的組織器官情況。制定體育鍛煉計劃必須根據(jù)自己身體情況、體格檢查結(jié)果等區(qū)別對待，適當(dāng)安排運動量。在醫(yī)務(wù)人員的監(jiān)督指導(dǎo)下進行鍛煉，特別要注意自身疾病征象的變化，發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，應(yīng)及時咨詢醫(yī)務(wù)人員改變鍛煉方法或調(diào)整運動量，還要接受定期檢查，以了解和評定治療效果。

鍛煉時必須遵守循序漸進的原則，體育鍛煉的運動量要由小到大，動作由易到難，使身體逐漸適應(yīng)。并在不斷適應(yīng)的過程中提高功能，促進疾病痊愈。如果突然做大運動量的活動，容易損害病人的身體功能，從而加重病情。堅持鍛煉，持之以恒，才能使療效逐漸積累，以恢復(fù)和提高自理能力。

2.2　社區(qū)健康干預(yù)，使社區(qū)人群遠離危險因素，降低患病率

2.2.1　煙草與酒精

煙酒與很多慢性病有關(guān)，如肺癌、慢性支氣管炎、高血壓、冠心病等。吸煙可促進動脈硬化及血壓增高。在社區(qū)健康干預(yù)中幫助患者逐漸減少吸煙、或不吸煙、甚至戒煙；飲酒量與血壓高低呈正相關(guān)系，有飲酒習(xí)慣者限量飲酒,特別在節(jié)假日或會友時更要注意,血壓高者勸其戒酒。

2.2.2　不健康的飲食模式

不合理的膳食結(jié)構(gòu)，即高脂肪、高蛋白、高熱量和低纖維的膳食，特別是脂肪的攝人超過總熱量30％的現(xiàn)象比較普遍，飲食不良，是高血脂、高血壓、糖尿病等疾病的直接原因。鼓勵患者多食富含膳食纖維的食物, 限制鈉鹽的攝入, 少食動物脂肪及膽固醇含量高的食物，指導(dǎo)超重患者計算每日所需熱量。以此降低血脂及水鈉潴留，有利于血管彈性的恢復(fù)和血容量的降低，在一定程度上改善血壓。

2.2.3　缺乏運動與壓力

缺乏運動：大部分的成年人在日益繁忙的工作之余運動不夠，以車代步、電梯、電動車等使得一些被動運動如上下樓梯、騎自行車等大量減少。調(diào)查發(fā)現(xiàn)每天進行主動運動的成年人不足20％。缺乏運動直接導(dǎo)致肥胖等疾病的發(fā)病率增加。壓力：來源于生活、工作、家庭、社會等多方面，長期面對高強度壓力使機體處于疾病易感狀態(tài)，加重原有身心疾病或使之復(fù)發(fā)或?qū)е挛镔|(zhì)濫用及依賴，最終導(dǎo)致各種慢性病的發(fā)生。在社區(qū)定期進行健康知識講座、播放健康教育片、發(fā)放宣傳小冊子等傳播疾病防治知識，為社區(qū)人群指導(dǎo)健康心理和生活方式，促進身心健康，以此調(diào)動個人具有的自我調(diào)解、自我維持、自我改善系統(tǒng)的作用。

3　結(jié)論

篇3

我國居民膳食能量供應(yīng)充足, 體格發(fā)育與營養(yǎng)狀況總體改善。但膳食結(jié)構(gòu)發(fā)生變化:糧谷類和總蛋白攝入量基本持平, 脂肪攝入量過多, 蔬菜、水果攝入量略有下降, 導(dǎo)致超重肥胖問題突顯,?

根據(jù)《中國成人超重和肥胖預(yù)防控制指南》建議, 體重過低:BMI正常:18.523.9;超重:2427.9;肥胖:BMI28。BMI (體質(zhì)指數(shù)) =體重 (kg) /身高 (m2) 。

調(diào)查顯示, 肥胖人群的膳食主要由酒類、糖類、鹽醬調(diào)料類和動植物油類構(gòu)成, 而非肥胖人群的膳食主要由動植物油類、鹽醬調(diào)料類、谷類和根莖類構(gòu)成。表明肥胖與非肥胖人群的膳食模式有所不同, 肥胖人群缺少谷類和根莖類, 且有喜食甜食和酒類嗜好[1]。

肥胖人群不合理的膳食結(jié)構(gòu)導(dǎo)致了慢性病的發(fā)生[2], 作為城市和經(jīng)濟發(fā)達的農(nóng)村地區(qū), 由于超重、肥胖造成的高血壓、高血脂、糖尿病及癌癥等慢性病發(fā)病率升高, 且趨向年輕化。

中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒顯示:19982008年我國慢性病患病率有了明顯的增加, 從增長幅度來看, 城市增長緩慢, 2003年略有控制, 農(nóng)村增長較快。從地區(qū)分布來看, 城市居民患病率要高于農(nóng)村居民。從地區(qū)規(guī)模來看城市規(guī)模越大, 慢性病患病率越高, 農(nóng)村也是如此。從性別分布來看, 女性患慢性病的比率一直高于男性, 且農(nóng)村女性慢性病患病率增長速度高于男性, 而城市男性慢性病患病率增長速度稍高于女性[3],?

2 常見慢性病的癥狀、危害和營養(yǎng)治療

調(diào)查高血壓、高血脂和糖尿病的行為習(xí)慣, 結(jié)果顯示:78.1%的人采用行為、生活方式調(diào)整和藥物治療相結(jié)合的方法來控制疾病, 包括合理飲食 (77.9%) 、體育鍛煉 (55.6%) 、戒煙 (12.9%) 、限酒 (10.3%) 和控制體質(zhì)量 (17.0%) ;20.3%的人僅采用藥物治療, 0.7%的人不治療;76.2%的人進行血糖、血壓監(jiān)測, 51.1%的人認為控制在較好水平。

2.1 高血壓的營養(yǎng)防治

高血壓直接威脅著人們的心、腦血管和體內(nèi)重要的臟器, 如導(dǎo)致心、腎、腦的結(jié)構(gòu)和功能改變, 甚至導(dǎo)致這些器官功能衰竭, 致人死亡。更為嚴重的是高血壓還與高血糖、高血脂等疾病緊密聯(lián)系在一起, 造成全身各組織器官的慢性損害, 導(dǎo)致臟器功能的喪失, 嚴重威脅人們的生命與健康。

對高血壓的患者, 通過營養(yǎng)干預(yù), 控制總熱能的攝入, 使體重維持在正常水平, 限制膳食中對高血壓不利的食物, 增加有營養(yǎng)素的食物, 讓血壓維持在正常水平, 以達到防治高血壓的目的。

2.2 高血脂的營養(yǎng)防治

目前, 我國有近1/3的成年人的血脂偏高, 導(dǎo)致中風(fēng)的病人近150萬, 全球因高脂血癥引發(fā)的心腦血管疾病死亡人數(shù)近3 500人/d, 但現(xiàn)在很多人對高血脂癥給人類健康造成的巨大威脅并不了解, 事實上高脂血癥現(xiàn)在已成為人類健康的第一隱形殺手。另外, 積極治療高脂血癥, 也是預(yù)防冠心病的重要措施之一。

營養(yǎng)治療是治療高脂血癥的基礎(chǔ)。改善過去不恰當(dāng)?shù)娘嬍沉?xí)慣, 食物多樣化, 每日膳食以谷類、蔬菜、水果為基礎(chǔ), 適量選擇奶類、干豆類、動物性食物, 限量使用油、單糖、鹽等食物。配合適量運動, 達到控制體重、預(yù)防和治療高脂血癥的目的, 使患者早日康復(fù)。

2.3 糖尿病的營養(yǎng)防治

高血糖癥是指空腹血糖高于正常上限7.0 mmol/L (126 mg/dl) , 血糖高于腎糖閾值9.0 mmol/L (160 mg/dl) , 則出現(xiàn)尿糖。糖尿病由于胰島素相對或絕對不足, 使體內(nèi)碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)等營養(yǎng)素代謝異常。此病可引起多種并發(fā)癥, 嚴重時可以使人致殘、致盲, 甚至致死。

飲食控制是治療糖尿病的基礎(chǔ)。通過嚴格的對各種營養(yǎng)素的計算, 特別是三大產(chǎn)能熱營養(yǎng)素, 既減輕胰島素的負擔(dān)、減輕體重、減少并發(fā)癥, 又達到合理膳食, 保證正常生理及活動的需要。

2.4 癌癥的營養(yǎng)防治

現(xiàn)在理論認為, 癌癥只是慢性病, 它的本質(zhì)是生物體的內(nèi)亂, 對待癌癥應(yīng)像對待慢性病一樣[4]。而且大部分癌癥一經(jīng)發(fā)現(xiàn)就進入了晚期, 錯過了最佳的治療時間。

健康的飲食習(xí)慣對癌癥發(fā)病具有保護作用, 而不良的飲食習(xí)慣會增加癌癥發(fā)病的危險度。1997年, 世界癌癥基金會和美國癌癥研究所組織的系統(tǒng)綜合評價證明, 增加水果、蔬菜的攝入和增加身體活動, 很可能降低口腔、喉、咽、食管、肺和胃癌的危險[5]。研究指出, 喜歡酸食和辣食、經(jīng)常吃蒜類食物、新鮮蔬菜水果、豆類及其制品、蛋類、魚類、維生素以及胡蘿卜素、經(jīng)常飲茶是癌癥發(fā)病的保護因素全球每年有270萬死亡和2 670萬傷殘調(diào)整壽命年可歸因于水果和蔬菜消費不足, 其中包括31%冠心病、19%缺血性腦卒中、20%食管癌、19%胃癌、12%肺癌和2%結(jié)直腸癌[6]。

3 營養(yǎng)與慢性病營養(yǎng)防治的意義和存在的問題

為了有效地控制和減緩慢性病的發(fā)病進程, 應(yīng)采取積極的干預(yù)策略:①建立個人健康檔案, 進行系統(tǒng)化管理, 定期隨訪、跟蹤服務(wù)。對體檢指標(biāo)異常的高危人群應(yīng)連續(xù)動態(tài)監(jiān)測, 并給予分析指導(dǎo), 有針對性地干預(yù)治療。②根據(jù)體檢結(jié)果, 結(jié)合個人生活方式, 制定個體化的健康干預(yù)措施, 普及健康教育, 引導(dǎo)干部職工良好生活方式的形成, 使合理膳食、戒煙限酒、適量運動、心里平衡的健康觀念深入人心, 隨時隨地、因地制宜的實施健康營養(yǎng)干預(yù)。③提高政府機關(guān)管理者的健康管理水平, 制定有效的激勵措施, 定期體檢, 將身體素質(zhì)納入職工考核指標(biāo), 從根本上解決職工對肥胖、高脂血癥等慢性病重視不足的問題[7]。

在醫(yī)生指導(dǎo)下, 患者通過自己有效的營養(yǎng)干預(yù)和防治方法, 達到慢性病自我管理效果, 這種方法特別適合于高血壓病、糖尿病、哮喘等慢性病患者的日常管理。有效的慢性病自我營養(yǎng)干預(yù)管理可以改善患者健康和生活質(zhì)量, 減少衛(wèi)生服務(wù)利用, 對于我國的慢性病防治有著重要的意義。

但目前開展慢性病的營養(yǎng)防治地區(qū)大多數(shù)在經(jīng)濟較發(fā)達、文化程度相對較高的城市社區(qū), 所以此種方法在文化水平相對較低的農(nóng)村開展還需要一個較長的過程。

4 結(jié)語

慢性病的預(yù)防和控制越來越受到全球的關(guān)注, 不健康飲食是導(dǎo)致慢性病的重要危險因素之一, 慢性病控制離不開合理營養(yǎng)、平衡膳食。國家正在逐步推進營養(yǎng)與慢性病控制共同發(fā)展。今后的慢性病控制工作應(yīng)加強營養(yǎng)與慢性病關(guān)系的證據(jù)研究, 開展可持續(xù)發(fā)展的慢性病綜合防控項目, 加強營養(yǎng)與慢性病控制領(lǐng)域能力建設(shè)與人才培養(yǎng), 研究制定營養(yǎng)與慢性病控制領(lǐng)域的政策和法規(guī)。

參考文獻

[1]馬愛勤, 張建麗, 張魯杰, 等.肥胖人群的營養(yǎng)膳食結(jié)構(gòu)分析[J].華北煤炭醫(yī)學(xué)院, 2008, 10 (5) :591-593.

[2]Food, Nutrition and the Prevention of Cancer:a global perspective[M].World Cancer Research Fund, 1997.

[3]程懷志, 郭斌, 謝欣, 等.我國慢性病患病率的社會人口學(xué)分析[J].醫(yī)學(xué)與社會, 2014, 27 (3) :4-6.

[4]何裕民.癌癥只是慢性病[M].2版.上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社, 2009.

[5]World Cancer Research Fund/American Institute for Cancer Research.Food, Nutrition and the Prevention of Cancer:A Global Perspective[M].Washington, DC:AICR, 1997.

篇4

【關(guān)鍵詞】社區(qū)糖尿病患者；慢性病管理；血糖控制；影響

【中圖分類號】R473.2 【文獻標(biāo)識碼】A 【文章編號】1004-7484（2014）06-3965-01

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取社區(qū)糖尿病患者86例，其中男性患者39例，女性患者47例，年齡范圍54歲～79歲，平均年齡63.4±3.7歲。將86例社區(qū)糖尿病患者隨機分為對照組與觀察組各43例，兩組患者在性別、年齡、病情等方面無明顯差異，沒有統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2方法

觀察組給予社區(qū)慢性病管理，對照組給予常規(guī)社區(qū)健康管理干預(yù)措施。對觀察組43例糖尿病患者給予慢性病管理，可以通過建立詳細的健康檔案、對患者給予具有針對性的健康教育、心理輔導(dǎo)等方面來實現(xiàn)社區(qū)糖尿病規(guī)范化管理[1]。

1.2.1加強家庭保健員的培訓(xùn)

由取得衛(wèi)生局慢性病規(guī)范化管理培訓(xùn)合格證的醫(yī)務(wù)人員對家庭保健員進行有效的培訓(xùn)，使其掌握糖尿病的相關(guān)知識，對糖果尿病有一個正確的認識，進而正確有效地指導(dǎo)糖尿病患者，引導(dǎo)家庭成員共同創(chuàng)建健康的生活方式。

1.2.2組建健康志愿者隊伍

社區(qū)還要組建一支健康志愿者隊伍，對這些志愿者進行專業(yè)的培訓(xùn)，使其具備協(xié)助社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)進行入戶隨訪工作的能力，為社區(qū)糖尿病患者提供更舒適、有效的健康服務(wù)。

1.2.3飲食與鍛煉指導(dǎo)

對飲食習(xí)慣不合理、肥胖、缺乏體育鍛煉的患者，可以發(fā)放能量檢測儀，指導(dǎo)患者進行科學(xué)的飲食與運動。鼓勵糖尿病患者進行健康飲食，飯后進行適量運動，堅持每天鍛煉身體。

1.2.4在社區(qū)進行大范圍的糖尿病知識宣傳

通過網(wǎng)絡(luò)及宣傳手冊來宣傳如何預(yù)防與防治糖尿病，為患者詳細講解糖尿病的相關(guān)知識。正確并客觀地宣傳糖尿病的疾病原理及防止措施，引導(dǎo)人們走出對糖尿病認識的誤區(qū)，通過問卷調(diào)查來了解社區(qū)糖尿病患者及其家屬對糖尿病的疑問，設(shè)置一個問答板來解答大部分社區(qū)居民對糖尿病存在的疑問及列出預(yù)防與防治糖尿病的措施。

1.3療效評定標(biāo)準(zhǔn)

研究患者在進行干預(yù)前后抽取空腹靜脈血，測定HbAlc（糖化血紅蛋白）、FPG（空腹血糖）及2hPG（餐后2h的血糖）情況。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

通過比較對照組與觀察組兩組患者FPG（空腹血糖）、HbAlc（糖化血紅蛋白）及2hPG（餐后2h的血糖）在實施干預(yù)前后的變化情況，可以看出觀察組的各個指標(biāo)在干預(yù)后有明顯的改善（P

3 討論

目前我國已經(jīng)成為糖尿病患病率增長速度最多的國家之一，所以加強我國糖尿病患者的治療與防護工作勢在必行。慢性病作為影響人類健康的主要疾病，不僅會降低患者的生活質(zhì)量與幸福感，還會對患者及社會造成一些直接或者間接的影響，同時還會對患者及國家的經(jīng)濟造成一定的損失，給我國的衛(wèi)生資源帶來一定的負擔(dān)。糖尿病作為慢性疾病中對人們生活及身體健康有嚴重負面影響的常見疾病，要求社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)積極完善慢性病管理服務(wù)，提高患者的信任及認可度，通過慢性病管理能對糖尿病患者的血糖進行有效的控制[2]。

通過對家庭保健員進行糖尿病專業(yè)知識的培訓(xùn)，加強家庭保健員對糖尿病的正確認識 ，充分發(fā)揮家庭保健員的能動作用，提高社區(qū)糖尿病患者的自我管理水平，從而有效地引導(dǎo)糖尿病患者與家庭成員共創(chuàng)健康的生活方式。對于已經(jīng)確診的糖尿病患者，社區(qū)醫(yī)務(wù)人員每年都要對患者進行適量的面對面的隨訪服務(wù)，規(guī)范使用糖尿病患者的隨訪服務(wù)記錄表。與此同時，社區(qū)還要組建健康志愿者協(xié)會，加強志愿者關(guān)于糖尿病的基本知識原理的培訓(xùn)，協(xié)助入戶隨訪工作的進行[3]。然而，慢性病管理對社區(qū)糖尿病患者血糖控制影響作用的發(fā)揮還存在不足之處，比如健康檔案的使用率并不高，沒有跟上信息化社會的發(fā)展腳步來進行慢性病管理，社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療服務(wù)水平有限，距離社區(qū)糖尿病患者的需求還有很大的差距。社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)應(yīng)該通過各種渠道在社區(qū)宣傳糖尿病的預(yù)防與防治措施，發(fā)揮慢性病管理對社區(qū)糖尿病患者血糖控制影響的重要作用。

參考文獻：

[1] 盧銀侃.健康教育干預(yù)對社區(qū)糖尿病患者的影響[J].中國社區(qū)醫(yī)師（醫(yī)學(xué)專業(yè)），2011，15（17）：39-41

篇5

關(guān)鍵詞：慢性病；兒童；疾病管理

兒童慢性病已成為全球廣泛關(guān)注的公共衛(wèi)生問題之一。慢性病不僅對兒童自身造成極大的影響，而且還會影響家庭功能正常運轉(zhuǎn)。因此，對慢性病兒童的疾病管理顯得尤為重要。本文通過閱讀大量相關(guān)文獻，在總結(jié)前人研究的基礎(chǔ)上，對慢性病兒童的疾病管理現(xiàn)狀和管理行為進行探究，以尋求目前國內(nèi)外在兒童疾病管理上最為行之有效的干預(yù)措施，為兒童慢性病系統(tǒng)管理提供借鑒。

1兒童慢性病現(xiàn)狀

自20世紀70年代以來，伴隨著醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變，"健康危險因素"評價的方法開始應(yīng)用于慢性病發(fā)病率和死亡率的定量研究中[1]，但大量的研究報道均已成年慢性病患者為主，而慢性病兒童的相關(guān)研究較少。上世紀80年代，西方發(fā)達國家中期流行病學(xué)調(diào)查顯示兒童慢性病患病率為10～20%[2]，至2005年已經(jīng)升到20～30%，其中美國約31%的兒童患有一種或一種以上的慢性病[3]。近年來，我國兒童慢性病的患病率和發(fā)病率在逐漸上升且慢性病低齡化日益顯著，2002年我國學(xué)齡兒童中，糖尿病患者達59萬人，血脂異常者達563萬人，高血壓患者達1700萬人。15～17歲少年中，高血壓患病率達7%，糖尿病患病率為2.3%，血脂異常率為2.2%[4]。國內(nèi)各地的研究表明肥胖和糖尿病是慢性病中較為突出的問題，另外據(jù)國際肥胖專家工作組提供的數(shù)據(jù)以及WTO的疾病負擔(dān)報告，目前全球兒童超重率接近10%，肥胖率為2%～3%[5]，而肥胖兒童患高血壓、血脂紊亂癥和高胰島素血癥的風(fēng)險分別是非肥胖兒童的4.5倍、7.1倍和12.6倍[6]。據(jù)預(yù)測，到2015年全球范圍內(nèi)大約6.23億5歲以下兒童和12億5～14歲兒童將患有慢性病[7]。

2疾病管理概念及模式

美國疾病管理協(xié)會（DMAA）指出：疾病管理是一種通過整合性醫(yī)療資源的介入與溝通來提高患者自我照護效果的照護系統(tǒng)。疾病管理的目標(biāo)是達到健康照護體系的快速整合、保障健康照護產(chǎn)生符合成本效益的原則、改善健康照護咨詢系統(tǒng)、增加健康照護提供改善品質(zhì)的動機、推行醫(yī)療資源利用審查的觀念，提高資源利用效率等[8]。慢性病管理的實質(zhì)是三級預(yù)防工作的具體落實，即疾病前的病因預(yù)防，疾病早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷和治療，預(yù)防殘疾和死亡，綜合康復(fù)和護理[9]。

3慢性病兒童疾病管理現(xiàn)狀研究

3.1 慢性病兒童社會管理 在國外，特殊保健需求服務(wù)中的個人服務(wù)通過醫(yī)療團隊合作對患兒及其家庭進行連續(xù)性的護理支持，使患兒比其他普通孩子更容易得到醫(yī)學(xué)專家和保健醫(yī)生的訪問，對潛在的健康威脅進行干預(yù)和監(jiān)測，并專門為慢性病患兒及家庭設(shè)立網(wǎng)絡(luò)機構(gòu)，提供各種信息和網(wǎng)絡(luò)交流，以提高護理治療的依從性，形成良好的慢性病管理[10]。目前，我國慢性病管理的工作重點已從治療為主轉(zhuǎn)向預(yù)防為主、防治結(jié)合，實現(xiàn)衛(wèi)生發(fā)展重點和方式的轉(zhuǎn)變。但我國慢性病衛(wèi)生服務(wù)不能滿足日益增長的慢性病兒童的管理需求，還需要更多的政府經(jīng)費支持與有效的管理模式，來解決我國醫(yī)療服務(wù)提供與衛(wèi)生服務(wù)需求之間的矛盾。

3.2慢性病兒童醫(yī)院管理 在國外有專門針對兒童慢性病的疾病管理機構(gòu)，其中兒科哮喘疾病管理項目的調(diào)查研究中顯示，參加衛(wèi)生服務(wù)項目的兒童與沒有參加的相比住院率減低了34%，急診率降低了8%[11]。我國大多數(shù)醫(yī)院對慢性病患兒實行以治療為主，形成醫(yī)生為主導(dǎo)，父母為輔助作用及慢性病兒童為被動的治療模式。近年來對院內(nèi)慢性病兒童的管理方式有了一定的改善。在我國部分社區(qū)針對慢性病兒童的疾病管理，醫(yī)護人員及科研人員已經(jīng)開展對慢性病患者及其父母的干預(yù)性研究，并對其提供免費健康咨詢服務(wù)和健康教育講座，有的社區(qū)醫(yī)院通過檔案記載，對慢性病患兒定期進行家庭訪視并建立檔案跟蹤系統(tǒng)，以便醫(yī)護人員對患兒的家庭進行定期跟蹤治療，及時解答疑問。有關(guān)研究表明通過健康教育、幫助家庭建立支持網(wǎng)絡(luò)及定期隨訪是對慢性病進行護理干預(yù)的主要措施[12]。

3.3慢性病兒童家庭管理 外國學(xué)者Knafl提出了家庭疾病管理的5種模式，即TAESF理論（Thriving樂觀、Accommodating適應(yīng)、Enduring忍耐、Struggling矛盾及Floundering悲觀），并且提出這種家庭管理模式是隨著時間推移，及家庭成員疾病進程而改變的，其變化的目的是使疾病對家庭生活的不良影響降低到最大程度[13]。

國內(nèi)研究證明[14]，和諧的家庭氣氛能讓孩子在與家人、同學(xué)的交互過程中產(chǎn)生安全感，增強慢性病患兒的自我意識，有利于慢性病兒童的疾病管理。目前家庭病床服務(wù)模式、個案化家庭管理、以家庭為中心的護理模式在我國已經(jīng)開展。但是我國的慢性病患兒家庭管理仍然沒有行之有效的管理措施，大多數(shù)的研究只是針對影響慢性病兒童家庭影響因素進行探討。

3.4慢性病兒童自我管理 我國相關(guān)學(xué)者[15]研究指出，對慢性病患兒進行適時適當(dāng)?shù)慕】到逃靶兄行У母深A(yù)措施，可以明顯的提高慢性病兒童的自我管理水平。然而我國在兒童、青少年領(lǐng)域開展的自我管理甚少，特別是自我管理的問卷編制、測量評估等方面還是比較匱乏。

4結(jié)論

綜上所述，我國目前慢性病防治方案和規(guī)范化的組織管理還在完善之中，慢性病兒童的預(yù)防和控制是今后一個時期衛(wèi)生工作的重點。兒童慢性病的疾病管理不單單是需要社會、家庭、醫(yī)護人員、個人進行干預(yù)，而是需要一個整體的共同努力來實現(xiàn)"人人參與、人人享有 "的防治策略，以提高慢性病兒童的管理水平及生活質(zhì)量。因此，筆者認為首先應(yīng)建立兒童慢性病完整的醫(yī)療服務(wù)體系。①兒童慢性病的管理要做到預(yù)防與治療相結(jié)合，照護與干預(yù)相銜接，使家庭、個人和社會達到平衡，促進整個社會的可持續(xù)發(fā)展。②應(yīng)通過家庭的有效管理方式，使患兒更快地適應(yīng)家庭社會生活以改善慢性病兒童的生活質(zhì)量。③應(yīng)挖掘慢性病兒童優(yōu)勢品質(zhì)，加強克服困難的自我能力。④應(yīng)提升醫(yī)護人員的整體素質(zhì)，更好的服務(wù)于慢性病兒童。

參考文獻：

[1]錢運梁，劉秀榮.從健康危險因素的內(nèi)涵和評價看健康管理的實質(zhì)[J].中國健康教育，2014，30（3）：256-258.

[2]Mallander JL，Vami JW.Effects of pediatric chronic physical disorders on child and family adjustment[J].Child Psychist， 1998，39（1）：29-46.

[3]Yeo M & Sawyer S.Chronic illness and disability[J].BMJ，2005，330：721-723.

[4]宋克薇.慢性病兒童心理彈性保護性因素的探索研究[D].重慶醫(yī)科大學(xué)，2010.

[5]甘仰本，蔡軍.兒童肥胖癥的流行現(xiàn)狀及其影響因素[J].中國慢性病預(yù)防與控制，2007，15（3）：292-294.

[6]孔靈芝.我國兒童慢性非傳染性疾病的流行現(xiàn)狀與預(yù)防[J].中國學(xué)校衛(wèi)生，2003，24（5）：428-432.

[7]Judson.Global childhood chronic illness[J].Nurs Admin Q，2004，28（1）：60-66.

[8]陸西平，王乃弘.病案管理與疾病管理[J].臺灣醫(yī)屆，2003，46（10）：51.

[9]闡玉英，張莉."以家庭為中心"慢性病兒童的健康管理[J].江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理，2013，24（6）：277-278.

[10]郭岸英.慢性病保健模型在社區(qū)常見慢性病疾病管理中的應(yīng)用研究[D].浙江大學(xué)，2011.

[11]夏慧，李海濤.疾病管理國際應(yīng)用現(xiàn)狀的探討[J]，醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2007，28（15）：27-31.

[12]萬學(xué)英，高英麗，李娟，等.不同人口學(xué)特征的慢性病患兒家屬感受的差異性研究[J].中國實用護理雜志，2009，25（16）：60-62.

[13]方淑榮，謝桂英.慢性病兒童心理健康及家庭管理研究進展[J].中國保健營養(yǎng)，2013，23（7）：3985-3986.

篇6

[關(guān)鍵詞] 慢性病；規(guī)范化管理；干預(yù)

[中圖分類號] R19 [文獻標(biāo)識碼] C[文章編號] 1674-4721（2011）02（b）-134-02

2009年4月，昆機社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心被云南省疾病預(yù)防控制中心選定，納入《衛(wèi)生部2008年度中央補助地方慢病綜合項目》在昆明市的3個試點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中，實施社區(qū)慢性病的綜合干預(yù)和高血壓病的規(guī)范化管理。該項目是一套專為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)提供，并可與社區(qū)其他管理系統(tǒng)有機結(jié)合的常見慢性病信息管理系統(tǒng)。通過1年的工作，干預(yù)初顯成效。本文將該項目對高血壓、體重管理的結(jié)果介紹如下，以探討慢性病社區(qū)綜合干預(yù)的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入項目管理居民1 501名（干預(yù)前1 503名、干預(yù)后高血壓死亡1例、糖尿病死亡1例）。年齡：男性18～85歲，平均（47.31±4.21）歲；女性20～80歲，平均（48.55±4.52）歲。男性935例中高血壓184例，女性566例中高血壓116例。

1.2 方法

①采集個人基本信息、將信息錄入項目管理系統(tǒng)，自動篩查出該個體屬于一般人群、高血壓患者，還是高危人群，見表1。②通過人群分類管理進一步采集人群個體身體活動、膳食、煙酒 、家族病史、實驗室檢查等各類信息，系統(tǒng)自動生成各類個人健康評估報告，對其健康狀況進行全面評估，分析各種危險因素的現(xiàn)實狀況和暴露水平，并制定個性化的行為干預(yù)和疾病改善指導(dǎo)方案。③社區(qū)干預(yù)措施：健康教育（采取社區(qū)知識講座、黑板報、發(fā)放相關(guān)資料等給予認知干預(yù)）、營養(yǎng)干預(yù)、運動指導(dǎo)、身心健康指導(dǎo)、血壓監(jiān)測和服藥指導(dǎo)等。④定期隨訪，動態(tài)掌握和管理人群健康狀況，在管理效果評估的基礎(chǔ)上，與管理對象共同調(diào)整干預(yù)行為和治療方案，形成一個動態(tài)循環(huán)的跟蹤評估、指導(dǎo)和管理過程。

對于超重且中心性肥胖個體（BMI≥24 kg/m2伴腰圍男性≥90 cm，女性≥85 cm），系統(tǒng)自動建議參加“體重管理”。 BMI 24.0～27.9 kg/m2為超重，BMI≥28 kg/m2為肥胖，進入“體重管理”的服務(wù)對象，將得到包括膳食和身體活動指導(dǎo)兩方面的服務(wù)。評判標(biāo)準(zhǔn)：管理1年后，BMI由超重轉(zhuǎn)為正常或肥胖轉(zhuǎn)為超重有效，BMI無變化或BMI由超重轉(zhuǎn)為肥胖無效。

對社區(qū)居民進行2次血壓測量，結(jié)果錄入項目工作系統(tǒng)，正常血壓：收縮壓

高血壓患者生活方式干預(yù)內(nèi)容：①膳食指導(dǎo)，特別關(guān)注食鹽總量，包括烹調(diào)用鹽、醬油和加工食品等中總鹽量的攝入，以每人每日6 g作為目標(biāo)，幫助和鼓勵患者逐步降低攝入量并達到目標(biāo)；鼓勵患者堅持多吃蔬菜和水果；畜禽肉的攝入量要適當(dāng)，膳食脂肪供能比不超標(biāo)[4]。②身體活動指導(dǎo)，要結(jié)合患者血壓分層結(jié)果，確定身體活動的指導(dǎo)原則，特別是對運動項目的種類、活動時間和強度等的確定，要讓患者掌握運動禁忌，防止發(fā)生意外。③限酒指導(dǎo)，對于高血壓患者，應(yīng)告誡飲酒的危害，幫助其建立戒酒的決心并逐步采取行動。④戒煙指導(dǎo)，對高血壓病情越嚴重者，越應(yīng)加強對吸煙者的勸阻和戒煙指導(dǎo)力度。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)比較采用卡方檢驗，P

2 結(jié)果

隨訪前后人群體重比較及高血壓控制情況見表2、3。

3 討論

當(dāng)前，各種慢性病已經(jīng)成為危害百姓健康的主要疾病。將疾病的防治關(guān)口前移，在社區(qū)實施慢性病的綜合防治是一條行之有效的良好途徑。衛(wèi)生部1997年頒布的《全國社區(qū)慢性非傳染性疾病綜合防治方案》中明確規(guī)定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在慢性病防治中的職責(zé)與作用：積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和積極開展對心腦血管疾病、腫瘤等慢性非傳染性疾病綜合防治，提高社區(qū)居民的健康水平和生活質(zhì)量。由于慢性病病因和發(fā)病機制非常復(fù)雜，個體差異很大，同時患病危險因素與心理、行為和社會等因素密切相關(guān)。因此，因人而異進行干預(yù)可能行之有效。由于高血壓等慢性病是生理-心理-社會（家庭）因素所致，為了減少不良的社會（家庭）因素及由此產(chǎn)生的不良心理因素，應(yīng)當(dāng)以社區(qū)為載體，家庭為單位，以高血壓患者為對象，對他們進行社區(qū)規(guī)范化管理。

顯然，在入組人群初始資料篩選、后續(xù)隨訪管理過程中給予適時的慢性病防治知識的宣傳和生活方式、運動指導(dǎo)是慢性病防治的基礎(chǔ)和關(guān)鍵。本文對每一位居民進行信息資料的詳細采集，在資料采集中，發(fā)放宣傳資料、進行相關(guān)慢性病防治知識講解，個體高危因素分析，幫助制定改進措施，隨訪中給予具體的指導(dǎo)，效果明顯。本中心通過慢性病社區(qū)綜合干預(yù)項目對高危人群和300例高血壓患者進行1年的社區(qū)干預(yù)，高血壓控制率比干預(yù)前有明顯的提高，管理前后有顯著差異。說明，高血壓患者經(jīng)規(guī)范化管理，對疾病的認知、服藥的依從性普遍提高；不良生活習(xí)慣在管理下得到了一定的改善，有效地控制了血壓，減少了并發(fā)癥的發(fā)生。在管理過程中發(fā)現(xiàn)：①新篩查出的高血壓患者和年齡在40歲左右的高血壓患者的依從性稍差，這是項目管理中的難點、重點。②隨訪不及時。存在的問題在今后的工作中要加大力度，做到主動、及時管理。

隨著物質(zhì)生活水平的提高，膳食結(jié)構(gòu)的改變，運動的缺乏，超重和肥胖越來越成為社會問題。本中心共對篩查出的156例超重、肥胖患者進行了管理，體重管理前后差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明：①本社區(qū)干預(yù)工作還做得不到位，②管理對象的依從性還不高，還未意識到體重超標(biāo)對身體的危害，③統(tǒng)計處理未按管理對象的實際體重進行統(tǒng)計處理也是造成體重管理無顯著差異的原因。應(yīng)加強項目管理者的運動指導(dǎo)，飲食的干預(yù)。適當(dāng)?shù)捏w力活動既有降壓作用，又可鞏固藥物的降壓效果，合理膳食，限制食鹽的攝入量，少吃高熱量食物，減少肥胖等高危因素。

結(jié)果表明，通過社區(qū)干預(yù)提高了患者對高血壓病相關(guān)知識的認識。提高了患者的依從性，有效地改變了不良生活方式，干預(yù)前后比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。使科學(xué)的生活方式、運動方式、飲食方式得到推廣，有效控制血壓，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高了社區(qū)人群的保健意識和健康水平。

[參考文獻]

[1]姚公元,黃小平.深圳社區(qū)慢性病防治隊伍現(xiàn)狀及建設(shè)對策的探討[J].中國全科醫(yī)學(xué),2007,10(23):1992.

[2]李文玲.社區(qū)護理干預(yù)對高血壓患者的影響.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生[J].2009,25(11):1742-1743.

[3]劉力生,王文,姚崇華.中國高血壓防治指南(2009基層版)[J].中華高血壓雜志,2009,17(12):24-25.

篇7

隨著我國經(jīng)濟水平的快速發(fā)展，人口老齡化及疾病模式的轉(zhuǎn)變，慢性非傳染性疾病（簡稱慢性?。┮呀?jīng)成為導(dǎo)致老年人生活質(zhì)量下降的重要原因，給老年人慢性病患者家庭帶來了巨大的經(jīng)濟負擔(dān)。老年人口醫(yī)療需求水平高，參與分享社會經(jīng)濟發(fā)展水平能力低，在醫(yī)療資源相對稀缺、收入分配不公問題難以解決的情況下，如何有效的對老年慢性病進行健康管理、改變其認知和行為方式，對實現(xiàn)社會公平、促進社會和諧意義重大。

關(guān)鍵詞：老年人； 慢性??； 健康管理

【中圖分類號】

R181.3+2 【文獻標(biāo)識碼】B 【文章編號】1002-3763（2014）08-0314-02

1 老年人慢性病患者的現(xiàn)狀

高齡化社會中，最使人憂慮的問題是高齡老人的日常生活照料問題，特別是那些獨居的高齡老人，高齡老年婦女的生活照料問題會更加突出。第一，老年性常見病多發(fā)病迅速增加，老年化與慢性病相交叉，使得慢性疾病持續(xù)天數(shù)更長，健康危險因素的增加和危險性強度增加。第二，由于老年人特有的生理和心理狀態(tài)生活能力逐步下降，加上老年慢性病許多都是終身疾病，需要終身用藥。老年慢性病患者只是在疾病的急性期進行住院治療，大部分時間居住在家中進行疾病的自我治療和管理治療，效果無法評定病情變化，缺乏有效的監(jiān)測，容易導(dǎo)致發(fā)生嚴重的并發(fā)癥甚至威脅老年人生命。第三，老年慢性病患者存在的心理問題，社會因素、家庭因素、生理機能衰退以及慢性疾病的終身用藥所帶來的經(jīng)濟負擔(dān)等都會給患者心理造成一定負面影響，影響情緒變化，加重病情惡性循環(huán)。此外，老年慢性病患者缺少適度的體能活動，對疾病以及對疾病知識認知程度不等懼怕進行體能適度的活動，也會對疾病產(chǎn)生不良影響。第四，社會關(guān)注不夠，專業(yè)性老年醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)匱乏。全國還沒有建立老年病防治基金會，沒有建立老年護理保險制度。高齡老人的照料、護理的資源匱乏，醫(yī)療保障制度覆蓋面窄，資源配置不合理，效率比較低。國家缺乏合理的醫(yī)療費用籌措的機制，對老年慢性病的防治和治療資金投入少，個人負擔(dān)重，這種情況是很不適應(yīng)高齡化社會發(fā)展的需求的。

2 對策和建議

2.1 端正醫(yī)療保障理念，增加面向老年人的醫(yī)療衛(wèi)生投入。老年人是一個社會的重要組成部分，他們在年輕的時候為社會的進步與發(fā)展貢獻了自己的青春。步入老年后，，老年人經(jīng)濟收入下降，在社會上處于不利的地位，成為新型弱勢群體，是最需要醫(yī)療保障服務(wù)的人群。老有所養(yǎng)，老有所醫(yī)是每一個老年人應(yīng)得的權(quán)利。應(yīng)該本著“公正”、“公平”的理念，不斷完善醫(yī)療保障制度，逐步增加面向老年人的醫(yī)療衛(wèi)生資金投入，真正實現(xiàn)老有所醫(yī)。

2.2 對慢性病患者進行家庭治療護理干預(yù)，開展和建立隨訪登記制度，了解病情變化，幫助患者對病情監(jiān)測、用藥、療效作出評估，提高患者自我管理疾病認知能力及對并發(fā)癥的預(yù)防能力；給予老年慢性病患者心理疏導(dǎo)干預(yù)，了解產(chǎn)生復(fù)雜心理的原因，找出癥結(jié)，耐心引導(dǎo)，鼓勵老年人學(xué)會隨遇而安，凡事都要開心；干預(yù)老年慢性病患者不良的生活習(xí)慣，改變其不良飲食習(xí)慣，合理膳食，鼓勵老年人進行有效的室內(nèi)外體能活動，增加體內(nèi)新鮮氧氣吸入，改變良好的心情，增強患者機體的抗病能力，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

2.3 建立和完善老年醫(yī)療保障體系，加強老年慢性病的預(yù)防和治療，盡快建立全國性的老年慢性病防治基金，制定控制老年慢性病發(fā)展，加強老年衛(wèi)生保健服務(wù)的近期和中遠期的規(guī)劃是十分必要的。同時，建議國家要加強對老年慢性病防治的管理和監(jiān)督；開展對老年慢性病的研究；建立老年慢性病的防治機構(gòu)，提高一級醫(yī)院人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)；改善基礎(chǔ)醫(yī)療機構(gòu)單位的設(shè)施、設(shè)備條件，擴大服務(wù)的范圍；加強老年人自我保健和老年慢性病預(yù)防的宣傳工作。

2.4 提高醫(yī)療保險基金抗風(fēng)險能力， 保持基金正常運行。老年人醫(yī)療消費的迅速增加， 給醫(yī)療保險基金造成空前壓力， 基金收支平衡成為當(dāng)前醫(yī)療保險事業(yè)的重要任務(wù)。首先， 擴大醫(yī)療保險參加人群覆蓋面， 降低基金征繳比率， 擴大基金積累， 加強醫(yī)療保險基金彈性運營， 提高基金抗風(fēng)險能力， 減少浪費。其次， 科學(xué)的制定醫(yī)療保險繳費率， 加大醫(yī)療保險基金征繳力度， 確?；鸬轿?，使醫(yī)療保險基金良性運行。

2.5 建立健全的醫(yī)療保險補充機制， 滿足不同層次老年人醫(yī)療需求 。 建立以勞動部門的醫(yī)療保險為主、以社會多層次商業(yè)醫(yī)療保險為補充的保障機制， 彌補老年人醫(yī)療開支上的不足， 緩解老年人患病后對個人與家庭造成的經(jīng)濟壓力。開展商業(yè)性醫(yī)療保險， 能夠為經(jīng)濟條件較好， 負擔(dān)得起醫(yī)療費用的老年人提供自由選擇的機會。老年人群體收入水平低， 支付能力有限， 這從經(jīng)濟上制約了老年人健康需求的滿足，從老年群體的醫(yī)療需求出發(fā)進行醫(yī)療保險的制度設(shè)計，是解決好醫(yī)療保障制度改革瓶頸制約的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

參考文獻

[1] 仇雨臨.人口老齡化對醫(yī)療保險制度的挑戰(zhàn)及對策思考[J].北京科技大學(xué)學(xué)報（社會科學(xué)版），2005（1）.

[2] 張日文，吳榮華.南海平洲社區(qū)慢性非傳染性疾病譜及其危險因素流行病學(xué)調(diào)查分析和行為干預(yù)[J].臨床醫(yī)學(xué)工程，2009年2月第16卷第2期.

[3] 王隴德.中國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005.53.

[4] 國家勞動和社會保障部.2006年度勞動和社會保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報[Z].2007年10期

[5] 姜向群.老年社會保障制度―――歷史與變革[M].中國人民大學(xué)出版社，2005.

[6] 癡呆癥：老齡化招來第四大健康殺手[N].科學(xué)時報，2006-03-23.

[7] 國家衛(wèi)生部統(tǒng)計信息中心.2006年中國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展情況統(tǒng)計公報[Z]

[8] 周俊安，洪旺全.深圳市慢性非傳染性疾病流行病學(xué)研究.長沙：湖南科技出版社，1999.

篇8

1.心理健康?n案

隨著社會的進步和醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式逐漸占主導(dǎo)地位，綜合生理、心理和社會因素對人類健康與疾病的影響，醫(yī)生不僅要關(guān)心病人的軀體（器質(zhì)性疾?。乙P(guān)心病人的心理，老年人心理健康直接關(guān)系到身體健康。隨著中國人口老齡化進程的加速，老年問題受到越來越多的關(guān)注，老年人心理健康的問題更顯突出。特別是離異喪偶和農(nóng)村留守老年人，心理問題更為突出。在老年人健康檔案建立中，建等測評方法，進行心理評估，獲取更多老年心理健康狀況的資料，及時發(fā)現(xiàn)心理問題，積極進行干預(yù)和隨訪。運用個案、小組及養(yǎng)護的專業(yè)技巧，為養(yǎng)老院老人提供老年人健康素質(zhì)捉升、壓力緩解及情緒輔導(dǎo)、人際交往、家庭關(guān)系改善以及康娛活動等服務(wù)，幫助老人解決在生活中遇到的困難和需求，提升養(yǎng)員的幸福感，使其更好地融入養(yǎng)老院大家庭，增進大家庭和諧。

2.定期體檢檔案

定期進行健康體檢，對疾病早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，是二級預(yù)防的基本原則。定期進行老年人健康體檢，根據(jù)體檢結(jié)果進行評估，根據(jù)評估結(jié)果確定下一步管理方向，全程質(zhì)量控制，最后及時建立和更新健康檔案。健康檔案是以個人健康為核心，涵蓋各種健康相關(guān)因素的系統(tǒng)化文件記錄，其主要內(nèi)容包括個人的生活習(xí)慣、過敏史、既往病史、診斷治療情況、家庭病史及歷次體檢結(jié)果等。它可以讓醫(yī)生更仔細、全面、準(zhǔn)確地了解老年人的身體情況，從而更有效地診斷治療或指導(dǎo)老年人自我保健康復(fù)。隨著社會的進步和老年人對健康需求的提高，健康檔案的重要意義越來越凸顯。

3.慢性病管理檔案

慢性病診療檔案是老年人健康檔案的重要組成部分。。影響老年人慢性病患病率的因素有年齡、吸煙情況、體質(zhì)量指數(shù)、精神狀況、體育鍛煉等，干預(yù)或控制這些因素可以有效地預(yù)防慢性病的發(fā)生發(fā)展。歐盟各國實施了干預(yù)慢性病危險因子的聯(lián)合行動后，慢性病死亡率減少了77%，慢性病經(jīng)濟負擔(dān)減少了60%。老年慢性病檔案包括預(yù)防、治療、護理和隨訪管理的全部資料。在慢性病管理過程中，不僅要關(guān)注已經(jīng)患有慢性病的老年人，尤其要注意慢性病亞健康的老年人，這些老年人尚未診斷為慢性病，但其有慢性病的生活方式，站在慢性病的邊緣。衛(wèi)生工作人員也要給予建立健康檔案，及時干預(yù)，定期隨訪，把相關(guān)材料整理入檔。

二、老年群體健康檔案的應(yīng)用

1.心理慰藉關(guān)懷

有調(diào)查顯示，失獨老人最大的問題是心理問題。失獨者在遭遇喪失唯一子女這樣的惡性事件后，將經(jīng)歷事實的否認期、痛苦的承受期、平緩的恢復(fù)期這樣一個階段化的過程。因此需要針對不同階段給予不同的干預(yù)，比如在否定期主要應(yīng)給予足夠的支持與陪伴，此時要警惕“幻覺現(xiàn)象”的時間和程度，如果“幻覺”出現(xiàn)頻率超過正常范圍，就屬于病態(tài)模式，要注意扭轉(zhuǎn)和制止。在承受期，主要是難以適應(yīng)沒有子女的世界，難以恢復(fù)原先正常的社會功能，比如不想出門，不想與認識的人說話等，陷入痛苦絕望的境地，此時需要重點關(guān)注包括其日常生活狀態(tài)及社會交往在內(nèi)的社會功能。同時，在老年心理健康當(dāng)中也包括個人心理健康的原始調(diào)查問卷，評估結(jié)果，老年人心理問題及隨訪記錄等。建立老年人健康檔案，有利于向老年人提供完整、迅速、便捷的醫(yī)療保健服務(wù)，有利于老年人預(yù)防和及時治療常見病癥，提高生命質(zhì)量，有利于政府及相關(guān)部門及時準(zhǔn)確獲取各類疾病信息，確保居民的身體健康。

2.老年人養(yǎng)老和醫(yī)療保險檔案

養(yǎng)老保險檔案和醫(yī)療保險檔案的建立和管理已逐漸趨于成熟。但需要指出的是，老年人養(yǎng)老保險和醫(yī)療保險檔案除了納入全國統(tǒng)籌的社保檔案管理中心集中管理外，還應(yīng)實行和其他老年檔案的集中管理，以利于全面掌握人口老齡化信息、老年人養(yǎng)老金及醫(yī)療保障狀況，有利于分析統(tǒng)計老齡事業(yè)發(fā)展情況，科學(xué)制定老齡相關(guān)政策，推動養(yǎng)老事業(yè)長足發(fā)展。

3.個性化服務(wù)滿足管理

除了養(yǎng)老、醫(yī)療需求外，老人還有很多個性化需求，如陪伴、法律咨詢、服務(wù)社會等，養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)根據(jù)老人健康檔案及生活服務(wù)記錄、生活服務(wù)資源信息，預(yù)測老人服務(wù)需求，并主動向老人推送個性化服務(wù)。如根據(jù)老人在一定時期服務(wù)所需和關(guān)注重點，定期向其提供陪伴購物；根據(jù)老人健康情況、個人興趣等，為其匹配服務(wù)單位，滿足其老有所為的愿望，從而使老年群體個性化服務(wù)需求得到滿足。同時，社區(qū)村鎮(zhèn)等居民基層組織。應(yīng)建立老年人興趣愛好檔案，收集老年人文藝類、休閑類、運動類、益智類等興趣愛好。興趣愛好檔案的建立有助于基層組織分類組建老年康樂小組并開展活動，以增強老人自信心，提升老人社會參與能力，防止老人脫離社會提升其幸福指數(shù)。

篇9

【關(guān)鍵詞】社區(qū)慢性病；全科模式管理；健康管理 文章編號：1004-7484（2013）-12-7517-02

隨著現(xiàn)代社會生活質(zhì)量不斷提高及生活節(jié)奏逐漸加快，同時在理化因素與環(huán)境因素共同影響下，慢性疾病如糖尿病、高血壓等在我國發(fā)病率呈現(xiàn)逐年增多趨勢。對慢性病展開規(guī)范性管理，是有效預(yù)防慢性病的重要措施。然而，在諸多社區(qū)中，慢性病管理工作仍停留于表層，管理工作的效果與價值還未得到充分證實。近年來，一些社區(qū)在慢性病管理中引入全科醫(yī)師為主體的社區(qū)服務(wù)團隊管理模式，開展慢性病全科模式管理，管理效益得到了顯著提高。

1社區(qū)慢性病管理對象及工作內(nèi)容

在社區(qū)慢性病管理工作中，管理對象是各全科團隊管轄范圍內(nèi)慢性疾病患者，如已確診糖尿病與高血壓患者；在進行居民健康檔案建立時新發(fā)生的糖尿病、高血壓等慢性疾病患者；有慢性疾病危險因素潛伏的高危人群；慢性病患者陪護人員及其家屬。

在社區(qū)慢性病管理工作中，主要工作內(nèi)容是展開針對性防治工作，展開血壓及血糖免費測定、健康體檢與健康教育，開展問卷調(diào)查等方式，對社區(qū)中慢性病發(fā)病情況予以準(zhǔn)確掌握，對糖尿病、高血壓及高危人群進行篩查和資料收集、登記。同時，全科服務(wù)團隊成員應(yīng)積極與居民展開面對面交流，對居民基本信息予以獲取，同時對居民健康需求予以準(zhǔn)確把握。

2在社區(qū)慢性病管理中實施全科模式管理的意義

全科模式管理對于社區(qū)慢性病管理工作有重大指導(dǎo)意義。如高血壓與糖尿病是對人民健康有嚴重威脅的重要慢性疾病，通過對糖尿病與高血壓患者開展全科模式管理，通過對糖尿病、高血壓管理制度進行建立，根據(jù)各自分工對相應(yīng)患者進行篩查，對治療效果進行評估并給予有效指導(dǎo)，由公共醫(yī)師對健康檔案信息進行統(tǒng)計與分析，而護士對健康檔案中基本信息進行采集，在此基礎(chǔ)上展開健康教育，提供自家庭至社區(qū)、自門診至住院的全過程線性管理，促使患者和全科醫(yī)師建立深厚感情，大幅提高患者依從性，降低高血壓、糖尿病患病率，同時可促使致殘或并發(fā)癥等有害事件發(fā)生率顯著降低。

3社區(qū)慢性病全科模式管理措施

3.1建立健康檔案并進行定期隨訪對全科醫(yī)師團隊管轄區(qū)域中居民基本信息加以準(zhǔn)確獲取，為社區(qū)居民提供免費體檢，同時建立健康檔案。為慢性病患者如糖尿病與高血壓患者建立慢性疾病專項檔案。全科醫(yī)師應(yīng)展開定期上門隨訪。糖尿病患者可每3個月展開1次隨訪，高血壓患者每2個月進行1次隨訪。在隨訪完成后將隨訪記錄與患者信息資料向電腦中及時、準(zhǔn)確輸入，在此基礎(chǔ)上展開歸檔管理。對社區(qū)內(nèi)慢性疾病實際情況進行準(zhǔn)確把握，在此基礎(chǔ)上展開防治效果評估，對慢性病預(yù)防效果進行分析。對工作中出現(xiàn)的各種問題進行總結(jié)與探討，對慢性病防治方法進行不斷改進。

3.2對社區(qū)內(nèi)慢性疾病患者實施分類管理對慢性疾病患者展開首次管理時，應(yīng)對患者病情進行詳細登記，主要包括檔案號、管理日期、姓名、出生時間、職業(yè)、性別、聯(lián)系方式、住址、血壓值、尿常規(guī)、心電圖、確診單位、體檢結(jié)果、血脂、體重指數(shù)等內(nèi)容，對患者患病情況與危險因素予以準(zhǔn)確了解，在對患者病情準(zhǔn)確評估基礎(chǔ)上展開個性化防治方案制定。每月對慢性疾病登記人數(shù)、隨訪人數(shù)、管理人數(shù)進行統(tǒng)計并定期報備。

3.3對慢性病給予行為干預(yù)

3.3.1展開有效健康教育社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站應(yīng)于每季度展開1次健康教育，免費發(fā)放糖尿病、高血壓等慢性病相關(guān)知識與非藥物治療指導(dǎo)等健康教育手冊，對社會資源進行充分利用，邀請?？漆t(yī)院中專家或志愿人員舉辦健康教育講座；對門診、社區(qū)咨詢等機會加以利用，為居民展開體檢、上門隨訪、家庭病床及電話咨詢等服務(wù)，實施個體化健康教育。每3個月對健康教育欄進行1次更換，倡導(dǎo)居民關(guān)注黑板報與宣傳欄。在健康教育時，對于不同人群展開分級管理，對一般人強化健康教育，對衛(wèi)生知識加以普及，促使其養(yǎng)成良好生活習(xí)慣；對高危人群實行免費體檢、定期體檢與醫(yī)療機構(gòu)日常診療，準(zhǔn)確登記并給予有效干預(yù)，對其不良生活方式加以糾正。

3.3.2根據(jù)慢性病危險因子實施有效預(yù)防對于慢性病危險因子主要實施一級預(yù)防，同時將一二三級預(yù)防加以結(jié)合，促使群眾自我保健意識得到提高，使之主動摒棄不良生活行為，促使危險因素降低或消除。社區(qū)慢性疾病全科模式管理需展開積極宣傳，引導(dǎo)居民禁煙控酒，展開低鹽飲食，對不合理膳食結(jié)構(gòu)加以改變，對體重加以控制，從而對慢性疾病發(fā)生予以長期、有效預(yù)防。

3.3.3對高危人群加強管理對經(jīng)門診、咨詢或體檢發(fā)現(xiàn)有血壓比正常值高者、高血壓患者一、二級親屬、肥胖、高血脂、糖耐量受損、超重或空腹血糖受損等高危人群進行登記，并對這些患者展開分級健康教育，指導(dǎo)其對疾病發(fā)生加以有效預(yù)防；展開定期檢測，如有必要給予藥物干預(yù)，對社區(qū)慢性疾病患者展開規(guī)范、合理、科學(xué)管理，防止并發(fā)癥發(fā)生，促使慢性病致死率與致殘率顯著下降。

3.4成立慢性病自我管理小組慢性病患者對相關(guān)健康知識予以準(zhǔn)確掌握，養(yǎng)成良好行為習(xí)慣不僅需要較長時間，同時也需要科學(xué)方法。在實際管理中，可成立慢性病自我管理小組，將15-20名同類慢性病患者組織起來，由兩名患者作為小組長，引導(dǎo)組員展開互學(xué)互助，并進行經(jīng)驗分享，促使患者建立戰(zhàn)勝疾病信心，不斷查漏補缺，對行為改變計劃加以實施，使其對常見健康問題加以處理的能力大幅提高。

參考文獻

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【關(guān)鍵詞】農(nóng)村；社區(qū)；慢性病；管理

為提高農(nóng)村社區(qū)居民的健康水平, 最大限度地發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的功能效益，最大限度地滿足人民群眾對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的需求，科學(xué)防治慢性病，有效緩解群眾看病難、看病貴問題，江陰市市委、市政府在全面建成小康社會的基礎(chǔ)上，把“人人都有好身體”作為幸福江陰建設(shè)的重要內(nèi)容，市衛(wèi)生系統(tǒng)對全市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)進行改革，通過完善農(nóng)村合作醫(yī)療管理制度、健全社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、開展全民免費體檢、建立居民健康檔案及社區(qū)人群健康管理等一系列創(chuàng)新舉措，取得了一定的成效，基本實現(xiàn)了“全方位覆蓋、全過程監(jiān)控、信息化支撐、網(wǎng)格化管理、扁平化結(jié)構(gòu)”的新型農(nóng)村社區(qū)慢性病管理模式。

1 新型農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)新模式為社區(qū)慢性病管理奠定了堅實基礎(chǔ)

發(fā)揮政府主導(dǎo)作用，充分體現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的公益性質(zhì)。

1.1 實行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的網(wǎng)格化布局和標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，最大限度地體現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的公益性質(zhì)。近年來，我市加快推進農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作，以鎮(zhèn)衛(wèi)生院為依托建立農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，以城區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)為依托建立城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心向村（社區(qū)）延伸設(shè)點，按3000～5000服務(wù)人口、1.5公里服務(wù)半徑、群眾步行20～25分鐘能到達的要求，新建或?qū)⒃械拇逍l(wèi)生所改造成農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站。至2006年年底，已建成社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心32個，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站192個，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)覆蓋率達100%，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)健全率達100%，衛(wèi)技人員合格率達99%以上。市、鎮(zhèn)、村三級共同投入用于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)建設(shè)和購買公共衛(wèi)生服務(wù)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)做到預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康教育、計劃生育技術(shù)服務(wù)等社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)功能“六位一體”，并做到組織、人員、藥品、建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)、財務(wù)、業(yè)務(wù)等社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站管理“六統(tǒng)一”，保證了全市慢性病管理工作均衡發(fā)展。

1.2 實行收支兩條線管理，提高社區(qū)醫(yī)務(wù)人員開展慢性病管理工作的積極性。全市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)均實行了收支兩條線管理，即社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的運行經(jīng)費、人員經(jīng)費全部由財政予以保障，業(yè)務(wù)收入全部通過社衛(wèi)中心上繳財政專戶。社區(qū)衛(wèi)生工作者“吃皇糧”，保證人均年收入不低于市屬二級醫(yī)院的平均水平。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)收支兩條線的實施，切斷了個人收入與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)經(jīng)濟收入的聯(lián)系，體現(xiàn)了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的公益性質(zhì)，同時解除了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員的創(chuàng)收壓力，提高了社區(qū)醫(yī)務(wù)人員開展慢性病管理工作的積極性，保證了慢性病管理工作的順利開展。

1.3 實行藥品集中招標(biāo)采購和零差率銷售，提高了社區(qū)居民參與慢性病管理的依從性。各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站統(tǒng)一實行集中采購配送，全面執(zhí)行基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)基本藥物制度，基本目錄中的藥物全部實行零差率銷售，藥品價格下降達30%～60%，患者醫(yī)療費用大大降低，減輕了老百姓的藥費負擔(dān)，增加了居民參與慢性病管理的依從性。

2 創(chuàng)新社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和管理模式，有效發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)底作用

2.1 建立全科醫(yī)生家庭責(zé)任制服務(wù)模式，實現(xiàn)了慢性病的責(zé)任制管理。由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的全科醫(yī)生、社區(qū)護士和防保人員組成工作團隊，為居民提供“六位一體”全方位的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。實行全科醫(yī)生家庭責(zé)任制，每個全科團隊平均負責(zé)800戶居民的健康，通過與居民簽訂健康管理協(xié)議，使全科醫(yī)生成為居民健康的“守門人”。在服務(wù)方式上。全科醫(yī)生改變過去“坐堂門診”的做法，主動上門服務(wù)，進行慢性病管理和健康指導(dǎo)，滿足居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的需求，構(gòu)建社區(qū)醫(yī)務(wù)人員與居民群眾“亦醫(yī)亦友”的和諧醫(yī)患關(guān)系。

2.2 建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)雙向轉(zhuǎn)診機制，保證了慢性病管理工作的技術(shù)支撐。充分利用和優(yōu)化配置醫(yī)療衛(wèi)生資源，完善基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，構(gòu)成以三級醫(yī)院為龍頭、以片區(qū)醫(yī)院為骨干、以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站為網(wǎng)底的三級慢性病防治網(wǎng)絡(luò)體系。通過劃分責(zé)任區(qū)域，使醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)建立起穩(wěn)定的聯(lián)系，同時，規(guī)定醫(yī)院醫(yī)生必須承擔(dān)指導(dǎo)片區(qū)基層醫(yī)療機構(gòu)的業(yè)務(wù)培訓(xùn)、技術(shù)指導(dǎo)任務(wù)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)生必須定期參加社區(qū)巡診、帶教、開展培訓(xùn)和參加慢性病管理團隊等措施，拉近醫(yī)院與社區(qū)的關(guān)系，形成了互相支持、互為補充的醫(yī)療服務(wù)體系，從而實現(xiàn)了慢性病的環(huán)狀全程管理。

2.3 建立培訓(xùn)機制，將慢性病防治納入農(nóng)村基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目化管理。為提高農(nóng)村社區(qū)醫(yī)生開展慢性病防治的服務(wù)能力，建立并認真執(zhí)行了強化崗前培訓(xùn)和崗位培訓(xùn)機制。同時，為避免收支兩條線管理可能帶來新的“大鍋飯”現(xiàn)象，通過采取將全市慢性病防治工作納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目化管理考核體系，使慢性病防治工作得到了必要的政策支持和經(jīng)費保證，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心承擔(dān)對高血壓、糖尿病和惡性腫瘤等慢性病患者的發(fā)現(xiàn)、登記和隨訪管理等工作，市疾病預(yù)防控制中心負責(zé)質(zhì)量控制、督導(dǎo)和考核評價，市衛(wèi)生局根據(jù)各社區(qū)衛(wèi)生服役中心對慢性病項目指標(biāo)完成情況和市疾病預(yù)防控制中心的質(zhì)控以及考核評價結(jié)果下?lián)芄ぷ鹘?jīng)費，以此模式引導(dǎo)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心充分落實社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)職能，有效調(diào)動了社區(qū)醫(yī)務(wù)人員進行慢性病管理工作的積極性和確保慢性病管理工作的服務(wù)質(zhì)量。

2.4 實施新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，免費進行市民健康體檢和建立居民健康檔案。2001年江陰市在全國率先實施新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度以來，通過政府組織推動、專業(yè)保險機構(gòu)專業(yè)化運作、衛(wèi)生行政部門監(jiān)管、群眾積極參與的新型農(nóng)村基本醫(yī)療保障制度不斷完善，保障水平不斷提高，不但有效地解決了江陰市民特別是廣大農(nóng)村居民的因病致貧、因病返貧問題，而且很好地緩解了群眾“看病貴”問題。從2006年起實行每兩年一次對全市居民免費進行健康體檢，并以戶為單位為每位市民建立起居民健康檔案，摸清了全市居民的基礎(chǔ)健康信息及主要慢性病患病情況，為慢性病防治工作的開展奠定了堅實的基礎(chǔ)。

2.5 應(yīng)用信息化技術(shù)，實現(xiàn)社區(qū)慢性病電腦化、網(wǎng)絡(luò)化動態(tài)管理。2008年市衛(wèi)生局開發(fā)了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理系統(tǒng)軟件，為全市所有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站配備專用電腦和網(wǎng)絡(luò)硬件，通過安裝和應(yīng)用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理系統(tǒng)軟件進行慢性病患者發(fā)現(xiàn)、登記、和隨訪管理。實現(xiàn)慢性病專病檔案與基礎(chǔ)信息（個人檔案、家庭檔案、周期性體檢檔案等）通過電腦系統(tǒng)進行對接，智能化收集，自動評估，并可根據(jù)要求進行信息篩選和處理，完成信息管理過程。社區(qū)醫(yī)生利用該系統(tǒng)可以方便地完成針對慢性病患者的健康風(fēng)險因素評估，對高血壓患者進行自動危險分層、確定分級管理級別，對高血壓、糖尿病、惡性腫瘤等常見慢性病患者根據(jù)病情變化提出健康行為指導(dǎo)、用藥建議及下次隨訪預(yù)約提醒，實現(xiàn)了慢性病患者健康信息采集、服務(wù)全流程的信息化［1，2］。保證了慢性病管理的連續(xù)性和精確性，大大提高了社區(qū)醫(yī)生的工作效率和管理質(zhì)量，同時也有效地提高了群眾的滿意度。

3 江陰市農(nóng)村慢性病管理新模式取得了明顯成效

江陰市的慢性病管理模式實施以來，突出了政府主導(dǎo)、網(wǎng)格化管理和信息化支撐的特色，初步實現(xiàn)了慢性病管理工作的規(guī)范化、系統(tǒng)化和精細化，取得了明顯成效?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)由于沒有了創(chuàng)收壓力，加之將慢性病管理納入農(nóng)村基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目化管理考核評價機制的有效引導(dǎo)，社區(qū)醫(yī)務(wù)人員開展慢性病管理工作的積極性明顯提高。同時，隨著培訓(xùn)機制的建立，社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的素質(zhì)和工作熱情明顯提高，由于享受到了藥品零差率等優(yōu)惠政策，使社區(qū)居民參與慢性病管理的依從性明顯提高。截至目前，已經(jīng)累計為全市居民建立了1 421 645份電子健康檔案，建檔率90.71%。全科醫(yī)生團隊共管理高血壓、糖尿病、惡性腫瘤患者116281人，慢性病患者規(guī)范管理率達97.4%，其中管理高血壓患者89 529人。糖尿病患者25 001人，惡性腫瘤患者1751人，高血壓管理覆蓋率達到95.6%，血壓控制率達到69.85%，規(guī)范控制率達到65.9%。

雖然本市在社區(qū)慢性病管理上作方面進行了一些有益探索，取得了初步成效，但仍然存在著一些有待進一步改進和深化的問題，需要繼續(xù)努力探索，不斷深化改革，為農(nóng)村社區(qū)的人民群眾提供更加便捷、優(yōu)質(zhì)、滿意的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。

參 考 文 獻