導語：如何才能寫好一篇醫(yī)療糾紛賠償方法，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公文云整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

目的了解醫(yī)療糾紛流行病學分布情況，分析醫(yī)療糾紛發(fā)生的主要原因，探討醫(yī)療事故鑒定在醫(yī)療糾紛賠償中的作用及影響醫(yī)療糾紛賠償額度的因素。方法采用回顧性調(diào)查研究設(shè)計方法，主要項目包括患者的基本信息、醫(yī)療機構(gòu)基本情況、醫(yī)療爭議的基本情況、醫(yī)療糾紛及事故處理情況四部分。使用SPSS13．0進行統(tǒng)計學分析。結(jié)果440例醫(yī)療糾紛案件中，286例經(jīng)過鑒定的案例中，鑒定為醫(yī)療事故的132例，占30%;非醫(yī)療過失或過錯的平均每例賠償20776．60元，醫(yī)療過失或過錯的平均每例賠償56196．40元，經(jīng)統(tǒng)計學分析，P＜0．05，具有差異。結(jié)論年齡在21～60歲之間的人群是醫(yī)療糾紛的高發(fā)人群;醫(yī)療糾紛更容易發(fā)生在骨科、普外科和門診;醫(yī)療過失或者過錯產(chǎn)生的經(jīng)濟賠償額度更高。

〔關(guān)鍵詞〕

醫(yī)療糾紛;醫(yī)療事故;回顧性調(diào)查

近年來，隨著社會改革的深入和國民經(jīng)濟的發(fā)展，尤其是《侵權(quán)責任法》頒布實施所帶來的民事訴訟法律環(huán)境的改變，人們對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求日益提高，就醫(yī)過程中自我保護意識不斷加強，但國家財政對醫(yī)療衛(wèi)生資源的投入趨緩，患者自費就醫(yī)的經(jīng)濟負擔比重不斷加大，醫(yī)患矛盾不斷加劇，醫(yī)療糾紛呈現(xiàn)陡增之勢。近幾年來，惡性傷醫(yī)案件頻發(fā)，加之媒體的不恰當報道，醫(yī)患矛盾突出，嚴重影響了醫(yī)療工作的健康發(fā)展。如何從既往的案件中汲取經(jīng)驗教訓，改善醫(yī)患關(guān)系?如何更加行之有效地預防、處理醫(yī)療糾紛?這是衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機構(gòu)共同面臨的重要問題。本研究采集了440例醫(yī)療糾紛案件，從醫(yī)療糾紛的科室分布、糾紛產(chǎn)生的原因、技術(shù)鑒定及賠償情況進行了統(tǒng)計學分析，試圖為醫(yī)療糾紛的防范提供科學的依據(jù)。

1對象與方法

1．1調(diào)查對象

采用回顧性調(diào)查研究設(shè)計方法，調(diào)查2010年1月至2014年12月西安地區(qū)17所不同級別的醫(yī)院(其中三級甲等醫(yī)院8所)發(fā)生的440例醫(yī)療糾紛案件。

1．2研究方法

自行設(shè)計調(diào)查表，其主要內(nèi)容包括:醫(yī)療糾紛當事人的基本情況、糾紛產(chǎn)生的原因、治療科室、涉事醫(yī)務(wù)人員的基本情況、糾紛鑒定情況以及經(jīng)濟賠償?shù)臄?shù)額等。資料收集完整之后，使用Epidata建立數(shù)據(jù)庫，雙錄糾錯;使用SPSS13．0進行分析，統(tǒng)計描述、秩和檢驗等。以P＜0．05作為統(tǒng)計學意義的判定標準。相關(guān)圖表由Excel及SPSS13．0繪制完成。

2結(jié)果

2．1基本情況

本次研究共調(diào)查了440例醫(yī)療糾紛案件，2010年88例，占20．0%;2011年92例，占20．9%;2012年66例，占15．0%;2013年93例，占21．1%;2014年101例，占23．0%。其中患者為男性的264例，占60%，女性176例，占40%;經(jīng)過鑒定的286例，占65%;鑒定為醫(yī)療事故的132例，占30%。

2．2醫(yī)療糾紛患者年齡分布

將患者的年齡以20年為界限分為4組，分別為少年組(0～20歲)、青年組(21～40歲)、中年組(41～60歲)、老年組(61歲及以上)。其中少年組88例，占20．0%;青年組143例，占32．5%;中年組154例，占35．0%;老年組55例，占12．5%。數(shù)據(jù)顯示，發(fā)生醫(yī)療糾紛的患者在21～40歲和41～60歲這兩個年齡段比較常見。

2．3醫(yī)療糾紛發(fā)生科室分布

醫(yī)療糾紛發(fā)生科室排前三位的分別是骨科121例，占27．5%;門診66例，占15．0%;普外科55例，占12．5%?？傮w來說，外科科室44．09%，而內(nèi)科科室僅占14．52%。數(shù)據(jù)顯示，外科科室發(fā)生醫(yī)療糾紛的幾率較高。

2．4醫(yī)療糾紛發(fā)生人員分布

醫(yī)療糾紛發(fā)生人員排前三位的分別是醫(yī)師418例，占95．0%，護士11例，占2．5%，麻醉師8例，占1．8%。調(diào)查顯示，醫(yī)務(wù)人員中，醫(yī)師較易涉及醫(yī)療糾紛。

2．5當事醫(yī)務(wù)人員的職稱分布

在醫(yī)療糾紛涉及人員中，醫(yī)務(wù)人員職稱為主任醫(yī)師的有121例，副主任醫(yī)師99例，主治醫(yī)師187例，住院醫(yī)師11例，其他22例。數(shù)據(jù)表明醫(yī)療糾紛比較容易發(fā)生在主治醫(yī)師，其次是主任醫(yī)師和副主任醫(yī)師。

2．6醫(yī)療糾紛的后果分布

從醫(yī)療糾紛后果的頻率來看，導致患者死亡的有198例，占45%;而其他的后果、未導致患者死亡的共有242例，占75%。醫(yī)療后果為傷殘或者功能喪失，有55例，占12．5%。發(fā)生并發(fā)癥的醫(yī)療糾紛案件也有55例，占12．5%。

2．7醫(yī)療糾紛的補救措施分布

醫(yī)療糾紛發(fā)生后，如果醫(yī)方的補救措施不力，會促使糾紛升級或者導致嚴重的醫(yī)療后果。440例中有176例在醫(yī)療糾紛發(fā)生后予以了積極搶救，占40．0%。此外，患者出院后再次入院治療的有88例，占20．0%。而因為治療不及時導致的醫(yī)療糾紛最少，僅44例，占10．0%。

2．8醫(yī)療糾紛的鑒定情況

440例中，有121例未做鑒定，占27．5%;319例經(jīng)過鑒定，占72．5%，其中33例僅做了法醫(yī)鑒定，242例僅做醫(yī)療事故鑒定，44例既做了法醫(yī)鑒定又做了醫(yī)療事故鑒定。在做過醫(yī)療事故鑒定的286例中，有33例僅在區(qū)縣級的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會鑒定，占11．5%;132例在市級的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會鑒定，占46．2%;110例在省級的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會鑒定，占38．5%;11例經(jīng)過中華醫(yī)學會醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會鑒定，占3．8%。

2．9醫(yī)療糾紛的賠償情況

440例醫(yī)療糾紛案件都有經(jīng)濟賠償，賠償額最大的為25萬元，賠償額最小的為371元，平均每例賠償42913．97元。將賠償金額分為3組，1萬元以下組、1萬～5萬元組和5萬元以上組。從賠償金額的頻數(shù)分布表中可以看出，醫(yī)療糾紛的賠償金額多在1萬～5萬元的231例，占52．5%;1萬元及以下，共計110例，占25．0%;5萬元以上有99例，占22．5%，其中10萬元以上的有55例。醫(yī)療糾紛歸納起來分為兩類爭議起因，一類是由于醫(yī)方的醫(yī)療行為存在過失或者過錯，另一類則是醫(yī)方無過失或者過錯。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)由于醫(yī)療過失或者過錯引發(fā)的較多，有275例，占62．5%;而非醫(yī)療過失或者過錯引起的醫(yī)療糾紛有165例，占37．5%。非醫(yī)療過失或過錯的平均每例賠償20776．60元，醫(yī)療過失或過錯的平均每例賠償56196．40元，對不同爭議起因的賠償金額的Mann－Whitney秩和檢驗得出P=0．023，說明由于醫(yī)療過失或者過錯導致的醫(yī)療糾紛賠償金額顯著高于非醫(yī)療過失或者過錯的醫(yī)療糾紛。

3討論

3．1醫(yī)療糾紛的患者年齡分布

從整體研究對象來看，發(fā)生醫(yī)療糾紛的患者在21～40歲和41～60歲這兩個年齡段比較常見。分析其原因主要有:青壯年一般都是家庭的各方面主力，一旦身體出現(xiàn)不良后果，患者本人及其家屬很難接受，易產(chǎn)生糾紛，而老年人本身體質(zhì)較差，大多數(shù)老年人發(fā)病急、進展迅速、臨床表現(xiàn)不典型、并發(fā)癥和病死率高。

3．2醫(yī)療糾紛的科室分布

在總的樣本當中和有賠償?shù)尼t(yī)療糾紛當中，均表現(xiàn)出骨科、普外科和門診的醫(yī)療糾紛發(fā)生最多。這與其他研究得出的結(jié)論是基本一致的［1－4］:外科特別是手術(shù)科室的醫(yī)療糾紛發(fā)生最多。手術(shù)作為創(chuàng)傷性治療手段，其本身就會對人體產(chǎn)生較大的損害后果，如果手術(shù)失誤，則后果往往比較嚴重，而患方對不良后果難以接受，糾紛易于發(fā)生。在本研究中發(fā)現(xiàn)門診醫(yī)療糾紛發(fā)生率較高，在440例醫(yī)療糾紛案件當中有66例就發(fā)生在門診，占15．0%，與其他研究略有不同。這可能與門診患者就診時，醫(yī)務(wù)人員對其病情了解不如臨床住院病人詳細，往往出現(xiàn)溝通問題，加之門診病人不停奔忙于各科室之間，排隊、繳費、化驗、取藥等，難免影響患者情緒，糾紛自然較多。

3．3涉事醫(yī)療糾紛的醫(yī)務(wù)人員分布

醫(yī)療活動本身是一項多部門及多人員參與的系統(tǒng)工程，需要各部門人員相互配合。根據(jù)樣本調(diào)查結(jié)果，與患者密切接觸并決定日常處置的主治醫(yī)師涉及醫(yī)療糾紛案件的最多，這與主治醫(yī)師負責患者的日常治療，承擔的責任較多有關(guān)。醫(yī)務(wù)人員中醫(yī)師依然是醫(yī)療糾紛涉事的主力軍，同時護理及其他輔助人員也會涉及醫(yī)療訴訟案件。這與其他研究結(jié)果一致［1－4］。

3．4醫(yī)療糾紛的爭議起因

醫(yī)療過失或者過錯是導致醫(yī)療糾紛的最重要的因素之一，但是在本次調(diào)查的醫(yī)院醫(yī)療糾紛中發(fā)現(xiàn)非醫(yī)療過失或者過錯導致的醫(yī)療糾紛也不在少數(shù)，醫(yī)療糾紛的發(fā)生并非只有醫(yī)療因素參與，而是多因素導致的，諸如部分醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度不好，與患者的談話方式不正確等都有可能引發(fā)醫(yī)療糾紛。這與張益鵠［5］、劉玉琦［6］、胡亞瓊等［7］的研究發(fā)現(xiàn)類似。因為醫(yī)療過失或者過錯產(chǎn)生經(jīng)濟賠償?shù)尼t(yī)療糾紛有275例，平均每例賠償56196．40元，為非醫(yī)療過失或者過錯經(jīng)濟賠償額度的2倍多。這表明，我國目前的醫(yī)療糾紛賠償體系中賠償數(shù)額與爭議的起因密切相關(guān)，盡管各地醫(yī)鬧現(xiàn)象愈演愈烈，部分醫(yī)院無過錯醫(yī)療糾紛也付出賠償，但總體上賠償依然與醫(yī)方的過錯與患者的不良后果直接相關(guān)。

3．5醫(yī)療事故鑒定結(jié)果

醫(yī)療糾紛案件審理中，大多數(shù)法官不了解醫(yī)學知識，很難從醫(yī)學角度提出觀點，其最主要的審判依據(jù)是鑒定結(jié)論。因此，當鑒定結(jié)果為屬于醫(yī)療事故，說明醫(yī)方在醫(yī)療行為過程中存在醫(yī)療過失或者過錯，應(yīng)該給患者以賠償。在鑒定為不屬于醫(yī)療事故的案件中，根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定“不屬于醫(yī)療事故，不予以賠償”，但是在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，有165例不屬于醫(yī)療事故的案件都給予了賠償，分析其原因，多數(shù)是醫(yī)方為了避免醫(yī)患雙方糾紛、矛盾進一步升級，雙方在法院調(diào)解下協(xié)商賠償;部分因為醫(yī)鬧行為，醫(yī)方被迫讓步賠償。

4醫(yī)療糾紛防范對策

4．1加強醫(yī)療質(zhì)量管理

調(diào)查顯示，醫(yī)療過錯行為是導致醫(yī)療糾紛發(fā)生的重要因素，而醫(yī)療過錯行為的根源多數(shù)與醫(yī)務(wù)人員的責任心及業(yè)務(wù)素質(zhì)有關(guān)，因此，加強醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)能力及責任心的訓練，可有效減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該對醫(yī)院的業(yè)務(wù)骨干定期進行業(yè)務(wù)培訓，提高醫(yī)務(wù)人員的履職能力，同時，加強醫(yī)療科室的相互配合，提高診療效率。設(shè)立專門的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督部門，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療工作中存在的問題，將質(zhì)量安全隱患消滅在萌芽狀態(tài)。數(shù)據(jù)顯示，手術(shù)科室是醫(yī)療糾紛的高發(fā)科室，醫(yī)院應(yīng)該加強手術(shù)參與人員的風險意識，針對術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后易于出現(xiàn)問題的環(huán)節(jié)，制定預案，防患于未然，術(shù)前告知，手術(shù)禁忌癥的把握以及手術(shù)操作規(guī)范的掌握都是手術(shù)科室的關(guān)鍵所在，應(yīng)該時時注意。

4．2提高醫(yī)務(wù)人員的法律素養(yǎng)

我國《侵權(quán)責任法》頒布實施以來，醫(yī)療環(huán)境發(fā)生了很大的變化，隨著廣大患者及其家屬的自我保護意識的增強，醫(yī)療侵權(quán)責任案件逐年上升，涉訴案件成為困擾醫(yī)療機構(gòu)的一大難題，這種變化，應(yīng)該讓所有醫(yī)務(wù)人員盡快適應(yīng)，因此，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該加強醫(yī)務(wù)人員法律知識的培訓，尤其是有關(guān)《侵權(quán)責任法》中涉及醫(yī)療侵權(quán)的法律知識的培訓，提高醫(yī)務(wù)人員法律素養(yǎng)，用法律的武器保護自己。

4．3堅持醫(yī)療糾紛依法處理

目前，我國醫(yī)患關(guān)系持續(xù)惡化，“醫(yī)鬧”現(xiàn)象層出不窮，部分醫(yī)療機構(gòu)為了息事寧人，往往采取“私了”的方式，使醫(yī)院在原本無過錯的情況下也付出經(jīng)濟賠償，筆者的調(diào)查結(jié)果顯示，所有調(diào)查的案例都有經(jīng)濟賠償，只是經(jīng)鑒定有過錯的案例賠償額度明顯高于無過錯案例。不管是醫(yī)院為盡快解決醫(yī)療糾紛，在法院調(diào)解下主動予以賠償，還是醫(yī)院迫于醫(yī)鬧壓力而被迫賠償，這都是不符合公平正義的法律精神。

隨著我國法治建設(shè)的進一步深入，人們法律意識逐漸增強，所以，醫(yī)療機構(gòu)在出現(xiàn)醫(yī)療糾紛時應(yīng)第一時間選擇用法律途徑解決，這樣不僅有利于醫(yī)療機構(gòu)維護起碼的公平正義，而且有利于醫(yī)療糾紛的徹底解決，同時，也能最大限度地維護醫(yī)療機構(gòu)的利益，杜絕醫(yī)鬧現(xiàn)象的發(fā)生。

作者：周英麗 馮利 張少君 王渭玲 單位：西安交通大學第一附屬醫(yī)院皮膚科

〔參考文獻〕

［1］林雪玉，李雯．1552例醫(yī)療糾紛調(diào)查分析［J］．中國醫(yī)院，2015，19(2):61－62．

［2］石鎂虹，章樺，程琴．5012例醫(yī)療損害糾紛的成因、分布及賠償情況分析［J］．醫(yī)學與法學，2015，7(6):42－48．

［3］盧光明，范貞，韓學軍，等．27所醫(yī)院醫(yī)療糾紛發(fā)生率和賠付情況調(diào)查［J］．中國醫(yī)院管理，2015，35(6):34－36．

［4］王路云，趙莉．某三甲醫(yī)院50例醫(yī)療過失性醫(yī)患糾紛的原因探討及對策［J］．改革與開放，2015(8):64．

［5］張益鵠．再論醫(yī)療糾紛的法醫(yī)學鑒定———兼評《醫(yī)療事故處理條例》［J］．中國司法鑒定，2014(1):41－43．

篇2

【關(guān)鍵詞】中醫(yī)醫(yī)院；醫(yī)療糾紛；對策

【中圖分類號】R446 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004―7484（2013）10―0027―02

深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革已進入攻堅階段，而關(guān)于醫(yī)療糾紛的報道卻頻頻出現(xiàn)，醫(yī)療糾紛所引發(fā)的惡性事件也時有發(fā)生，引起了人們的廣泛關(guān)注，也嚴重影響了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康可持續(xù)發(fā)展。筆者對于某縣級中醫(yī)醫(yī)院2010年-2012年醫(yī)療糾紛發(fā)生情況進行了調(diào)查并對其進行分析，為采取防范措施和創(chuàng)新糾紛解決機制提供依據(jù)。

1 對象和方法

1.1 調(diào)查對象及基本情況

某縣級中醫(yī)醫(yī)院是一所功能齊全、中醫(yī)特色突出、醫(yī)療設(shè)備先進、臨床療效顯著的現(xiàn)代綜合型中醫(yī)院，是國家“三級乙等中醫(yī)院”、全國“示范中醫(yī)院”。醫(yī)院現(xiàn)有在職職工600余人，其中專業(yè)技術(shù)人員500余人。編制床位500張，開設(shè)8個住院科室、ICU、急診科和2個門診部。醫(yī)院服務(wù)半徑100余公里，服務(wù)人群300余萬。日門診500-800人次，年收治住院病人兩萬余例。

1.2 調(diào)查內(nèi)容

被調(diào)查醫(yī)院2010年-2012年醫(yī)療糾紛發(fā)生和處理情況。

1.3 調(diào)查方法

采用匯總該醫(yī)院相關(guān)報表，查閱賠償案例案卷，對相關(guān)人員進行深度訪問的方式進行，力爭資料數(shù)據(jù)真實、準確。

2 結(jié)果與分析

該院在規(guī)模日益擴大，業(yè)務(wù)量與日俱增，人民群眾維權(quán)意識日益提高的情況下，醫(yī)療糾紛發(fā)生數(shù)量較為穩(wěn)定，在解決方式上，協(xié)商解決方式占94%以上，方式僅占5%左右。涉及經(jīng)濟賠償醫(yī)療糾紛數(shù)三年來較為穩(wěn)定，賠償金額不高?！搬t(yī)鬧”事件發(fā)生較少，僅在2010年發(fā)生一起在醫(yī)院私設(shè)靈堂、沖擊、打砸醫(yī)療機構(gòu)的惡性事件。詳見表1。

該院三年發(fā)生的76起醫(yī)療糾紛中，患者或患者家屬主要職業(yè)為工人、農(nóng)民的分別占了34.21%，32.89%，提示經(jīng)濟拮據(jù)、學歷層次較低者，更易對治療效果、治療費用等產(chǎn)生懷疑。詳見表2。另經(jīng)查閱資料發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療糾紛當事患者或患者家屬中有一名以上飲酒者達32起，占全部醫(yī)療糾紛的41.11%，與酒后控制能力下降，容易發(fā)生爭端有關(guān)。患者或患者家屬曾有醫(yī)療糾紛史的達18起，占全部醫(yī)療糾紛的23.68%，該類醫(yī)療糾紛的發(fā)生，與患者的主觀故意有關(guān)。醫(yī)療糾紛多發(fā)生在外科系統(tǒng)，其中科室分布前三位為：骨科、普外科、婦產(chǎn)科。醫(yī)技科室未有發(fā)生。可見外科系統(tǒng)發(fā)生醫(yī)療糾紛風險較高，為重點防控對象。詳見表3。

醫(yī)學是一門專業(yè)性極強的學科，具有高風險性、復雜性和效果不確定性等特點，醫(yī)患雙方信息不對稱，廣大人民群眾對此認識明顯不足。當治療效果與患者主觀愿望出現(xiàn)強烈反差，或醫(yī)方未做好溝通時，極易引發(fā)醫(yī)療糾紛。另個別患者維權(quán)意識增強而法律意識不強，部份人員為謀取私利成醫(yī)療糾紛幕后推手，個別媒體失實報道對醫(yī)療糾紛起到推波助瀾的作用，醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平有限、缺乏人文素養(yǎng)、對患者冷漠，在醫(yī)院發(fā)生跌倒等意外傷害事故也是糾紛產(chǎn)生的重要原因。綜合該院三年來醫(yī)療糾紛發(fā)生主要原因分布如下，見表4。

3 討論

3.1醫(yī)療糾紛處置現(xiàn)狀及難點

一是群體醫(yī)鬧得到有效扼制。醫(yī)院加強加強了危重病人和特殊病人的管理，加強了環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控，落實24小時安全值班制度，對重點科室、部位實行24小時安全監(jiān)控，在各項預防措施發(fā)揮相應(yīng)作用，尤其是公安機關(guān)對醫(yī)療機構(gòu)的強力保障下，有效遏制了醫(yī)患沖突的惡化傾向。但“武鬧”有轉(zhuǎn)為“文鬧”的趨勢，即部份患方采取長期糾纏，干擾醫(yī)療機構(gòu)正常秩序等方式索取高額賠償。

二是醫(yī)患雙方協(xié)商是主要解決途徑，第三方調(diào)解機制作用凸顯。該地區(qū)于2008建立了第三方調(diào)解機制，成立了“醫(yī)患糾紛調(diào)解中心” 使其成為獨立于醫(yī)院和患者之外的第三方調(diào)解，打破了傳統(tǒng)的醫(yī)療糾紛處理難以使患方和社會信服的弊端。三年來，該院醫(yī)患雙方單獨協(xié)商與在第三方調(diào)解之下協(xié)商達成協(xié)議的醫(yī)療糾紛占比94.73%，證明該地已構(gòu)建起醫(yī)患和諧的綠色通道。

三是患方“拒絕尸檢、拒絕鑒定、拒絕”成為醫(yī)療糾紛依法處理的難點。2010年至2012年間，該院因死亡引起的糾紛共6件，死者家屬均拒絕尸檢而要求給予賠償。醫(yī)院出于壓力給予了不同額度的賠償。該院三年間的糾紛處理，通過醫(yī)療事故技術(shù)鑒定或司法過錯鑒定解決的僅占40%，絕大多數(shù)案件患者均拒絕鑒定和，采取其它方式索取賠償。

3.2減少醫(yī)療糾紛的對策

3.2.1 抓住重點，提高醫(yī)療護理質(zhì)量、改善醫(yī)療環(huán)境，從源頭上減少醫(yī)療糾紛

以骨科、普外科、婦產(chǎn)科等醫(yī)療糾紛發(fā)生風險較高的科室為重點，牢固樹立醫(yī)療質(zhì)量安全是醫(yī)療的生命線的意識，開展全員醫(yī)療安全教育，堅持質(zhì)量第一、安全第一、生命至上、以人為本的服務(wù)理念，全心全意為患者服務(wù)。各臨床科室成立由科室主任為組長的醫(yī)療質(zhì)量安全管理小組，負責定期分析研究存在和發(fā)現(xiàn)的隱患及問題，并持續(xù)改進醫(yī)療護理質(zhì)量。落實各項制度，加強醫(yī)療溝通，增進醫(yī)療理解。在與患者及家屬接觸的診療過程中，加強與病人及其家屬的溝通，爭取他們的配合和理解，做到合理檢查，合理治療，合理用藥，合理收費。嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)，嚴把醫(yī)療技術(shù)準入關(guān)；科室負責人加強科室醫(yī)療質(zhì)量管理，重視和加強醫(yī)院感染管理工作；各科組間不可互相在服務(wù)對象面前推托指責，同時要增強對不良反應(yīng)事件的敏感性，發(fā)現(xiàn)問題及時處置上報。建立健全醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告和預警制度妥善處置醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全事件，推動持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進，切實保障醫(yī)療安全。

3.2.2 加強溝通，暢通投訴渠道，建立和完善醫(yī)療糾紛的接待和處置程序

提高醫(yī)護人員的人文素養(yǎng)，加強醫(yī)德醫(yī)風建設(shè)，倡導人性人性化服務(wù)，鼓勵醫(yī)護人員加強與患者的情感交流，針對醫(yī)療糾紛主體之一――患方人員構(gòu)成多為文化水平較低群體的實際情況，醫(yī)護人員要將專業(yè)性較強的醫(yī)學術(shù)語“翻譯”成通俗易懂的語言與患者交流，獲得患者的信任、增強其依從性。醫(yī)院采取設(shè)立投訴信箱、公布投訴電話等形式接受患者投訴，并在顯著位置公布醫(yī)療糾紛的解決途徑、程序以及醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解組織等相關(guān)機構(gòu)的職責、地址和聯(lián)系方式。設(shè)立專門的投訴部門（醫(yī)療溝通辦公室）和專職投訴接待人員。對每一例投訴，均需要耐心聽取意見并詳細解釋、認真記錄，同時將投訴信息反饋給臨床科室，被投訴科室立即進行調(diào)查核實并反饋處理意見。

3.2.3 積極參加醫(yī)療責任保險，分擔自身風險

《侵權(quán)責任法》施行三年以來，醫(yī)療糾紛的賠償金額逐漸增加，具有救濟患者和保護醫(yī)療機構(gòu)雙重功能的醫(yī)責險的推行逐漸成為各界共識。雖然醫(yī)療責任保險尚在發(fā)展之中，有其不成熟之處。但通過參加醫(yī)療責任保險，保險公司在第一時間介入、協(xié)調(diào)、調(diào)查并確定保險責任并賠付患者，在一定程度上不但可以有效分擔醫(yī)療機構(gòu)自身經(jīng)濟風險，也可將醫(yī)療機構(gòu)從疲于應(yīng)對醫(yī)鬧、糾紛的泥潭中解脫出來，從而將更多的精力用于醫(yī)療糾紛的源頭管理；對于醫(yī)護人員來說，亦可解決后顧之憂，激發(fā)他們治病救人的主動性與創(chuàng)造性，有利于醫(yī)學科學技術(shù)的持續(xù)進步。

3.2.4 增強法律意識，堅持依法處理

過去一些醫(yī)療糾紛處理中，部份醫(yī)療機構(gòu)迫于壓力采取了“多鬧多賠，少鬧少賠，不鬧不賠”等非法定解決途徑的處理方式，其副作用已日益顯現(xiàn)。如部份患者蓄意滋事引發(fā)醫(yī)療糾紛、提供了職業(yè)醫(yī)鬧滋生的溫床與生存空間等。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)嚴格按照《醫(yī)療事故處理條例》及相關(guān)規(guī)定，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，雙方只能在2萬元以下的范圍內(nèi)協(xié)商。凡超過2萬元的，必須經(jīng)第三方調(diào)解機構(gòu)調(diào)解、或通過醫(yī)療事故技術(shù)鑒定、司法過錯鑒定明確責任，等方式解決。發(fā)生或可能發(fā)生“醫(yī)鬧”之時，盡快按程序向上級主管部門及視情況所需向公安部門報告，以便有關(guān)部門掌握事態(tài)進展，避免的發(fā)生。

3.2.5推行信息公開，合理應(yīng)對媒體

醫(yī)療糾紛處理的好環(huán)，關(guān)系著醫(yī)療機構(gòu)的整體形象和利益。近幾年，微博、微信的興起標識著自媒體時代已經(jīng)來臨，國內(nèi)正在形成一種新的輿論形成機制，即微博率先報道，傳統(tǒng)媒體不斷跟進，通過議題互動，共同掀起輿論。醫(yī)療機構(gòu)不應(yīng)以醫(yī)學專業(yè)性等為理由故步自封，應(yīng)以積極主動的態(tài)度公開院務(wù)信息，在醫(yī)療糾紛發(fā)生之時，遵循及時主動、準確把握、實事求是、注重效果的原則，開展信息工作以引導輿論，避免公眾胡亂猜測或被別有用心之人利用。努力參與構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的良好輿論氛圍。

參考文獻：

[1] 李璐璐，醫(yī)療糾紛解決機制研究[J]，法制與社會，2010（12）：50-51

[2] 史海龍，某三級醫(yī)院對推進醫(yī)療責任保險的認識[J]，中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2010（12）：237

篇3

筆者認為，目前對于醫(yī)療糾紛主要存在以下幾個方面的誤區(qū)：

一、關(guān)于醫(yī)患關(guān)系的法律屬性

醫(yī)患雙方在提供和接受醫(yī)療服務(wù)的過程中到底是一種什么性質(zhì)的法律關(guān)系？這個問題在理論上一直存在爭論。以中國社科院法學研究所梁慧星為代表的民法學家從醫(yī)患雙方的地位、權(quán)利、義務(wù)出發(fā)進行分析，認為醫(yī)患關(guān)系應(yīng)該是民事法律關(guān)系［1］。而眾多衛(wèi)生法學界人士對于醫(yī)患關(guān)系的法律性質(zhì)提出不同的觀點，認為“在醫(yī)患關(guān)系中，由于患者對于醫(yī)學知識的缺乏，治療方案完全由醫(yī)生單方面制定和實施，患者僅僅是處于被動接受的地位…”，因而“完全不符合民法的平等。自愿原則?！?。因此，雙方的法律地位并不平等，醫(yī)患關(guān)系不是民事法律關(guān)系，醫(yī)患關(guān)系不應(yīng)受民法調(diào)整，而應(yīng)由《醫(yī)療事故處理辦法》為代表的衛(wèi)生法來調(diào)整［2］。甚至有的司法工作人員也認為“醫(yī)事法律行為與民事法律行為有本質(zhì)的不同，應(yīng)當按特殊的衛(wèi)生部門法來調(diào)整”［3］

醫(yī)患關(guān)系的法律屬性直接決定了醫(yī)療糾紛的歸責和賠償原則，也決定了醫(yī)療糾紛的處理模式，因此，對于醫(yī)事法律而言，醫(yī)患關(guān)系的法律屬性是一個重大的原則問題。

醫(yī)患關(guān)系中，醫(yī)患雙方就醫(yī)學知識的掌握而言肯定是不平等的，但是否知識和技術(shù)上的不平等就必然帶來法律地位上的不平等呢？答案自然是否定的。可以說在民事法律關(guān)系中，當事人在知識和技術(shù)上的不對等性乃是一種常態(tài)，但是不能因此而認為當事人在法律地位上是不平等的。如果當事人一方利用自己在知識和技術(shù)上的優(yōu)越地位而主張其在法律地位上的優(yōu)越性，是法律所不容許的。正是由于醫(yī)生掌握了醫(yī)療技術(shù)，構(gòu)成了患者給付金錢購買醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)，雙方在此過程中，醫(yī)務(wù)人員掌握了醫(yī)療技術(shù)，為患者提供醫(yī)療服務(wù)，患者給付一定的金錢購買這種服務(wù)，雙方是一種典型的醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系。雖然在治療過程中，患者相對處于被動接受的地位，但并不能因此而否認雙方法律地位的平等性。醫(yī)生在制定和實施醫(yī)療方案時，一般情況下要向患者進行說明，遵守國家的法律法規(guī)和操作常規(guī)，并且須對患者盡到謹慎合理的注意義務(wù)，醫(yī)生的行為并不是隨心所欲的，必須為患者的利益盡到最大的善，否則就要承擔相應(yīng)的法律責任。對于手術(shù)、特殊檢查和特殊治療時，尚需征得患者或家屬的簽字同意方可實施。在目前醫(yī)療體制改革的形勢下，很多醫(yī)院推出了患者選醫(yī)生的制度，患者在醫(yī)院、醫(yī)生和醫(yī)療方案的選擇方面享有越來越多的自。

在我國，醫(yī)事法律關(guān)系仍未成為一個獨立的法律部門，其法律關(guān)系分屬不同的部門法來調(diào)整，如衛(wèi)生行政法律關(guān)系歸屬行政法調(diào)整，醫(yī)患關(guān)系由于主體之間法律地位的平等性，難以納入行政法的體系。從上述分析可知，醫(yī)患雙方在醫(yī)療服務(wù)合同的訂立、履行和終止上，完全體現(xiàn)了民法的平等和自愿原則，符合民事法律關(guān)系的基本特征，因此應(yīng)該納入到民法的調(diào)整體系。在國外，醫(yī)患關(guān)系基本都是歸屬民法調(diào)整，有的國家從保護患者的利益考慮，在法律上進一步明確患者的消費者地位，如在美國，患者作為消費者早已成為現(xiàn)實。

二、關(guān)于醫(yī)療事故鑒定的法律效力

醫(yī)療事故鑒定的法律效力問題，歷來是一個影響醫(yī)療糾紛訴訟的關(guān)鍵問題。目前仍有相當多的人認為醫(yī)療事故鑒定結(jié)論是處理醫(yī)療糾紛的唯一依據(jù)，認為“醫(yī)療行為經(jīng)醫(yī)療事故鑒定委員會鑒定后認為確實構(gòu)成了醫(yī)療事故的，才可以要求賠償”。［3］這個觀點在衛(wèi)生界有相當?shù)拇硇浴?/p>

醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，按其法律屬性而言，是醫(yī)療技術(shù)事故鑒定委員會對醫(yī)療部門在醫(yī)療行為中是否存在重大過失的一種結(jié)論，是醫(yī)療行政部門對醫(yī)療單位進行行政處罰的主要依據(jù)，但并不是法院審理醫(yī)療糾紛案件的唯一依據(jù)。這一點，最高人民法院付院長李國光在《突破民事審判新難點》講話中對此作過專門闡述：“是否構(gòu)成醫(yī)療事故，不是認定醫(yī)療過失損害賠償責任的必要條件”，“醫(yī)療事故鑒定結(jié)論只是人民法院審查認定案件事實的證據(jù)，是否作為確定醫(yī)療單位承擔賠償責任的依據(jù)，應(yīng)當經(jīng)過法庭質(zhì)證”。［4］

之所以有人認為醫(yī)療事故鑒定結(jié)論是處理醫(yī)療糾紛的唯一依據(jù)，其根本原因乃是將醫(yī)療侵權(quán)簡單等同于醫(yī)療事故，認為如果醫(yī)療糾紛未被鑒定為醫(yī)療事故，則同樣不構(gòu)成醫(yī)療侵權(quán)，完全混淆兩者的界限，實際上兩者在法律上存在重大區(qū)別。

按照1987年6月月9日國務(wù)院《醫(yī)療事故處理辦法》（以下簡稱‘辦法’）的規(guī)定，醫(yī)療事故是指醫(yī)務(wù)人員在診療、護理過程中，由于醫(yī)務(wù)人員的責任和技術(shù)上的原因，造成患者死亡、殘廢、組織器官的損傷、功能的障礙等嚴重不良后果的行為。按其發(fā)生的原因，又可區(qū)分為醫(yī)療責任事故和醫(yī)療技術(shù)事故。按該“辦法”第六章的規(guī)定，醫(yī)療事故的等級按其造成后果的嚴重程度相應(yīng)地分為三級：

一級醫(yī)療事故：造成病員死亡的。

二級醫(yī)療事故：造成病員嚴重殘廢或者嚴重功能障礙的。

三級醫(yī)療事故：造成病員殘廢或者功能障礙的。

從上述辦法的規(guī)定不難看出，構(gòu)成醫(yī)療事故的，必須是醫(yī)務(wù)人員在客觀上造成患者死亡、殘廢或功能障礙（一般而言是永久性的障礙）的嚴重侵權(quán)后果，同時在主觀上存在重大過失方可能構(gòu)成，否則屬于醫(yī)療差錯或醫(yī)療意外，不屬于醫(yī)療事故的范圍。因此，只有構(gòu)成嚴重的醫(yī)療侵權(quán)時才可能構(gòu)成醫(yī)療事故，而一般性的侵權(quán)行為被排除在“辦法”之外。

國務(wù)院之所以僅僅將嚴重的醫(yī)療侵權(quán)行為定義為醫(yī)療事故，主要是因為醫(yī)療事故鑒定的目的所決定的。醫(yī)療事故鑒定系衛(wèi)生行政部門認定和處理醫(yī)療事故的依據(jù)，構(gòu)成醫(yī)療事故的，醫(yī)療行政部門依法要對醫(yī)療部門及相關(guān)責任人員進行行政處罰，包括醫(yī)院的降級，直接責任人的降職、記過、開除等。構(gòu)成犯罪的，要移送司法機關(guān)追究其刑事責任。因此醫(yī)療事故鑒定主要是醫(yī)務(wù)人員承擔行政責任乃至刑事責任的法律依據(jù)，不構(gòu)成醫(yī)療事故，則醫(yī)務(wù)人員免除行政責任和刑事責任。因此，從性質(zhì)上而言，“辦法”屬于行政法的范疇，至于除醫(yī)療事故以外的醫(yī)療差錯和一般侵權(quán)行為，因其不涉及責任人的行政責任，因此不在“辦法”調(diào)整之內(nèi)。

醫(yī)療侵權(quán)行為從性質(zhì)上而言屬于民事侵權(quán)行為的一種，按照民事侵權(quán)行為的概念：“不法侵害他人非合同權(quán)利或者受法律保護的利益，因而行為人須就所生損害負擔責任的行為”。［5］醫(yī)療侵權(quán)行為，是指醫(yī)務(wù)人員在治療、護理過程中侵害了患者的非合同權(quán)利或者受法律所保護的利益的不法行為，不僅包括醫(yī)療事故，還包括因診療、護理過失使患者病情加重，受到死亡、殘廢、功能障礙以外的一般損傷及痛苦的醫(yī)療差錯，以及既不屬于醫(yī)療事故和醫(yī)療差錯的一般侵權(quán)行為。因此，醫(yī)療侵權(quán)的內(nèi)涵和外延均大于醫(yī)療事故，兩者是包容與被包容的關(guān)系。

也許有人會有疑問，醫(yī)療糾紛既然不是醫(yī)療事故和醫(yī)療差錯，怎么可能構(gòu)成醫(yī)療侵權(quán)呢？這是因為患者權(quán)益的范圍相當廣泛，不僅包括生命權(quán)和健康權(quán)，而且還包括財產(chǎn)權(quán)、知情權(quán)、隱私權(quán)等一系列權(quán)益，而《醫(yī)療事故處理辦法》并未將后者涵蓋在內(nèi)，所以醫(yī)療侵權(quán)的范圍是也是相當廣泛的。只要是醫(yī)務(wù)人員侵犯了患者受法律保護的權(quán)利或利益，造成損害后果的，在具備主觀過錯和因果關(guān)系時，便可能構(gòu)成醫(yī)療侵權(quán)。例如，精神病醫(yī)院在對精神患者進行電休克治療前，按衛(wèi)生部的《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》第三十一第規(guī)定，應(yīng)在術(shù)前向患者家屬進行解釋，征得其家屬簽字同意后才可實施。如果醫(yī)院未征求患者家屬同意，擅自對患者施行電休克治療，患者因并發(fā)癥而造成死亡。盡管醫(yī)院在診療、護理中并無其他過失，電休克的操作完全符合醫(yī)療常規(guī)，患者出現(xiàn)并發(fā)癥時搶救措施正確及時，但因為醫(yī)院未在治療前對患者家屬說明并征得其簽字同意，侵犯了患者及其家屬對于病癥的知情權(quán)，同時造成了患者死亡的損害后果，因此構(gòu)成了醫(yī)療侵權(quán)，應(yīng)對患者家屬承擔賠償責任。再比如某性病患者到某醫(yī)院就診，診治醫(yī)生未注意遵守保密義務(wù)，擅自將患者的病情向外界散播，侵犯了患者的隱私權(quán)?；蛘哚t(yī)務(wù)人員在診療護理過程中由于過失造成患者治療費用增加，或治療時間的延長，造成患者精神痛苦和財產(chǎn)損失的，就可能要承擔精神損害賠償和財產(chǎn)賠償責任。上述例子中，醫(yī)療單位的行為按照“辦法”的規(guī)定均沒有構(gòu)成醫(yī)療事故，但按照民法有關(guān)侵權(quán)的法律規(guī)定，都構(gòu)成了醫(yī)療侵權(quán)，應(yīng)對患者及其家屬承擔賠償責任。

綜上所述，醫(yī)療侵權(quán)和醫(yī)療事故在法律上完全是兩個不同的法律概念，兩者各有不同的構(gòu)成要件，一起醫(yī)療糾紛未被鑒定為醫(yī)療事故，不等于不屬于醫(yī)療侵權(quán)，醫(yī)療侵權(quán)的構(gòu)成應(yīng)該完全按照民事侵權(quán)的要件來比照，只要是具備侵權(quán)的要件，即使不是醫(yī)療事故，醫(yī)療單位同樣須承擔賠償責任。因此，醫(yī)療事故鑒定結(jié)論不是醫(yī)療糾紛訴訟中的唯一證據(jù)。

三、關(guān)于目前醫(yī)療糾紛現(xiàn)狀的幾點思考

醫(yī)事法律的研究在我國起步較晚，在認識上存在一些誤區(qū)和爭論是必然的，但值得我們警惕的是上述兩個誤區(qū)對有些人而言并非完全是認識上的錯誤，而是為了維護醫(yī)療單位的不正當?shù)牟块T利益。

部分衛(wèi)生界人士之所以堅持醫(yī)患關(guān)系不屬于民法調(diào)整，主要是因為民法關(guān)于侵權(quán)的賠償范圍和數(shù)額都遠遠高于《醫(yī)療事故處理辦法》的規(guī)定。《醫(yī)療事故處理辦法》沒有對醫(yī)療事故的補償標準做出規(guī)定，各地制訂的補償標準從1000元到8000元不等，但總體上維持在3000元到4000元左右。例如按照《江蘇省醫(yī)療事故處理辦法》的規(guī)定，一級醫(yī)療事故（造成患者死亡）的補償標準僅為3000元。而如果按照民事侵權(quán)的賠償標準，醫(yī)院須賠償患者及其家屬的所有直接、間接財產(chǎn)損失以及精神損失費，賠償數(shù)額動輒上萬元甚至數(shù)十萬元。醫(yī)患關(guān)系若不歸屬民事法律關(guān)系，則醫(yī)療糾紛自然就可免受民法調(diào)整，醫(yī)療部門就可以大大降低開支了。

由于我國醫(yī)療事故鑒定體制上的缺陷，醫(yī)療技術(shù)事故鑒定委員會的成員都是由當?shù)蒯t(yī)院的醫(yī)生組成，這樣就不可避免地使他們在進行技術(shù)鑒定時產(chǎn)生偏袒心理，相當一部分原本屬于醫(yī)療事故甚至是一級醫(yī)療事故的醫(yī)療糾紛被鑒定為醫(yī)療差錯或醫(yī)療意外（按照《醫(yī)療事故處理辦法》的規(guī)定，這兩種情況均屬于醫(yī)療部門的免責事項），如果確立醫(yī)療事故鑒定結(jié)論在醫(yī)療糾紛中的唯一證據(jù)性，則不構(gòu)成醫(yī)療事故自然就不構(gòu)成醫(yī)療侵權(quán)，從而使得患者及其家屬在隨后的索賠中處于極為不利的地位，醫(yī)療部門同樣可以降低賠償?shù)臄?shù)額了。

以上兩種錯誤觀點，從短期上看，醫(yī)院似乎可以降低賠付數(shù)額，而將更多精力投入到醫(yī)療服務(wù)的改善和提高上，但從長遠來看，并不利于醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展和我國法制社會的建設(shè)。

1、不利于規(guī)范醫(yī)院的服務(wù)。雖然我國對于醫(yī)院進行了一系列的改革，特別是在去年在全國各地開展患者選醫(yī)生的活動，旨在提高醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量，但是這還是不能從根本上解決目前醫(yī)院存在的醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)質(zhì)量低下問題。要從根本上解決這個問題，只有理順醫(yī)患關(guān)系的法律屬性，提高患者在醫(yī)療服務(wù)中的自，健全醫(yī)療侵權(quán)的賠償制度，真正做到權(quán)利和義務(wù)的統(tǒng)一，使那些不負責任的醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員承擔起相應(yīng)的賠償責任，只有這樣，才能提高他們的責任心。否則，對于醫(yī)療侵權(quán)行為沒有有效的制裁機制，難以徹底改變目前醫(yī)療部門的服務(wù)問題。

2、對國家的法制建設(shè)和醫(yī)院的正常工作造成負面影響。由于醫(yī)療技術(shù)事故鑒定程序上的暗箱操作，很多患者在出現(xiàn)醫(yī)療糾紛后不申請做醫(yī)療事故鑒定，直接到法院要求賠償，法院處理此類訴訟頗感困難。由于醫(yī)學知識的專業(yè)性很強，法官對于醫(yī)療行為是否存在過失以及行為與結(jié)果之間是否存在因果關(guān)系難以做出判斷，一些法院不得不求助于司法鑒定。一些患者由于對醫(yī)療技術(shù)事故鑒定委員會的不信任和對法院訴訟在時間和金錢上的恐懼，往往采取自力救濟的方式，出現(xiàn)醫(yī)療糾紛后，患者家屬就糾集一批親戚、朋友到醫(yī)院大鬧，對醫(yī)務(wù)人員進行人身威脅或人身攻擊，擾亂醫(yī)院的正常工作，直到醫(yī)院拿出錢來么私了才就罷，有些醫(yī)院每年用于私了的錢已經(jīng)遠遠大于正常醫(yī)療賠償?shù)臄?shù)目。

眾所周知，醫(yī)療行為是一項高風險性的工作，由于醫(yī)學上仍有很多未知領(lǐng)域，以及患者本身存在相當大的個體差異性，實際上相當一部分患者的死亡、殘廢和功能障礙并非是由于醫(yī)務(wù)人員的過失所導致，而是由于無法預料和避免的并發(fā)癥所致，完全屬于醫(yī)療意外的范圍，醫(yī)院無需承擔賠償責任。但是，在目前醫(yī)療賠償?shù)默F(xiàn)有體制下，患者家屬出現(xiàn)醫(yī)療糾紛不再由有關(guān)部門按照法律程序和規(guī)定處理，醫(yī)院承擔賠償責任的前提不是由于自身的醫(yī)療侵權(quán)，而是由患者家屬人數(shù)的多少和吵鬧的程度所決定，這不能不說是目前醫(yī)療糾紛處理的悲哀，也是與那些維護醫(yī)院的部門利益的人的初衷相背離的。

我國的國情決定了不可能象西方國家那樣動輒賠償數(shù)十萬元，過高的賠償數(shù)額無疑將制約我國醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展，最終會損害患者的利益。但是象目前各地所規(guī)定的那樣，醫(yī)療事故的補償標準最高不超過8000元，根本不足以彌補患者及其家屬的實際損失，在法律上是顯失公平的。

上述法律誤區(qū)，是靠犧牲法律的公正和患者的合法權(quán)益來達到減少醫(yī)院負擔的目的，這樣最終是得不償失的，也是與我國建設(shè)法制國家的目標格格不入的。

參考文獻：

［1］梁慧星，醫(yī)療賠償難點疑點剖析，南方周末，1999年1月8日第8版

［2］張贊寧，論醫(yī)患關(guān)系的屬性及處理醫(yī)事糾紛的特有原則，醫(yī)學與哲學，2000年第4期

［3］胡志強，論醫(yī)療行為的法律界定，中國衛(wèi)生法制，2000第8卷第2期

［4］瞭望新聞周刊，突破民事審判新難點，2000年12月4日第49期，第24頁

［5］張俊浩，民法學原理，中國政法大學出版社，1997年7月，第570頁

篇4

 

在1978年改革開放之前，我國的醫(yī)療損害賠償制度在醫(yī)療服務(wù)福利化的基礎(chǔ)上，并沒有特別突出地顯露其重要性，相關(guān)的糾紛案件不多。在改革開放之后，隨著醫(yī)療體制改革的不斷進展，醫(yī)療損害責任糾紛開始逐漸增多，相應(yīng)的法律規(guī)范逐漸發(fā)展。①1987年的《醫(yī)療事故處理辦法》更加側(cè)重于規(guī)定行政調(diào)解手段的解決機制。而在2002年9月1日開始正式實施的《醫(yī)療事故處理條例》第46條規(guī)定：發(fā)生醫(yī)療事故的賠償?shù)让袷聽幾h，醫(yī)患雙方可以協(xié)商解決;不愿協(xié)商或者協(xié)商不成的，當事人可以向衛(wèi)生部門提出調(diào)解申請，也可以直接向人民法院提起民事訴訟。由此可見《條例》設(shè)計了三種醫(yī)療糾紛處理模式一協(xié)商、行政調(diào)解和訴訟。

 

1.行政調(diào)解。行政調(diào)解的好處在于了解醫(yī)院和醫(yī)療行為的具體情形，專業(yè)性較強。醫(yī)院最終的處理的結(jié)果也都需要上報至衛(wèi)生行政部門得到意見，行政部門直接參與醫(yī)療糾紛解決，效率較高，使得患者能夠及時保護證據(jù)，獲得賠償。醫(yī)療糾紛解決中的行政調(diào)解機制存在問題：其_，衛(wèi)生行政部門的中立性受到大眾的質(zhì)疑。其二，衛(wèi)生行政部門的調(diào)解不可避免其行政性，其合理性值得商榷。

 

2.自行協(xié)商。醫(yī)療糾紛解決的主要方式是醫(yī)方與患方的自行協(xié)商解決。通過協(xié)商解決醫(yī)療糾紛，一般無須支付律師費、訴訟費、鑒定費等，且不占用司法資源，無論對當事人、對社會來說都是成本最低的解決糾紛機制。此方式時間短，效率高，成本低。是社會大眾的首選方式。

 

自行協(xié)商在實踐中的弊端十分明顯。其一，協(xié)商結(jié)果可能不公正。其二，協(xié)商結(jié)果不合理。其三，無法得到有效的解決結(jié)果。

 

3.訴訟。雖然訴訟有著公正性、嚴肅性以及結(jié)果具有法定強制性的優(yōu)點。但其在適用過程中的問題也是不可忽視的。其一，訴訟成本高、時間長，使得其效率及時性大打折扣。在中國現(xiàn)如今的醫(yī)療體制下，民眾的一次生病的花費很高，尤其是在發(fā)生了醫(yī)療事故之后，其后續(xù)費用也是_個難題。患者_方能夠迅速及時地獲得賠償是很必要的。其二，大量醫(yī)療訴訟的出現(xiàn)加重法院的工作壓力，使得公正性與合理性無法得到保證。

 

(二)醫(yī)療糾紛的可仲裁性

 

1.醫(yī)療糾紛訴訟案由的確定。法官在具體案件中，大多傾向于適用侵權(quán)責任法，而不是合同法，尤其是在大量的責任競合案件中(如醫(yī)療事故、交通事故、產(chǎn)品責任等)，法官已習慣于依侵權(quán)責任法處理案件，而基本上不考慮適用合同責任。而不分情況地一律采用侵權(quán)責任處理責任競合案件，并不_定能夠使案件得到公正處理。②對于醫(yī)療糾紛，以侵權(quán)或違約為訴由進行訴訟兼有之。筆者認為，合同法雖然保護的是合同簽訂的期待利益，但是其人身以及財產(chǎn)的固有利益仍是當然保護的。不能因合同履行而損害對方的固有利益。由此可見，以合同法規(guī)范醫(yī)療糾紛也是完全可行的。除此之外，侵權(quán)法的規(guī)則原則一過錯責任為主，合同法則是以嚴格責任，即一旦造成損失，除合同約定的不可抗力外，都需要承擔違約責任。因此，對于患者來說，以違約責任更加符合其時效性需求。

 

2.醫(yī)療合同可仲裁性的法律基礎(chǔ)。我國《仲裁法》第2條規(guī)定：平等主體的公民法人和其他組織之間發(fā)生的合同糾紛和其他財產(chǎn)權(quán)益糾紛。由此可見，可進行仲裁的包括兩種糾紛，_者是平等主體的合同糾紛，以合同作為仲裁的基礎(chǔ)，另一者是其他財產(chǎn)權(quán)益糾紛，此為兜底條款《仲裁法》第3條則規(guī)定并沒有明確表明醫(yī)療糾紛是否能夠成為仲裁對象。筆者認為，醫(yī)療糾紛可仲裁性的法律基礎(chǔ)包括如下四點：第一，醫(yī)療糾紛雖然有人身侵害，但最終仍落腳于債權(quán)糾紛。第二，侵權(quán)違約競合的前提下，可以違約事由起訴。第三，民事訴訟法仲裁前置的規(guī)則是按照法律規(guī)定需要先仲裁的先仲裁。第四，醫(yī)療糾紛以違約進行仲裁，可否以侵權(quán)之訴規(guī)避違約的仲裁條款。

 

3.醫(yī)療合同可仲裁性的現(xiàn)實基礎(chǔ)

 

(1)民事訴訟當事人主義和處分原則的體現(xiàn)《民法通則》第四條規(guī)定，民事活動應(yīng)當遵循自愿原則。意思自治原則是指法律確認民事主體得自由得自由地基于其意志去進行民事活動的基本準則?；谒椒ㄗ灾卧瓌t，法律制度賦予并且保障每個民事主體都具有在一定的范圍內(nèi)，通過民事活動，特別是合同行為來調(diào)整相互之間關(guān)系的可能性。

 

(2)符合雙方當事人的利益選擇。以仲裁方式解決，首先，可以減輕醫(yī)方的舉證這責任;其次，雖然，沒有了精神損害的賠償項目，但在加入了調(diào)解機制的前提下，可以是患方得到應(yīng)有的合理的賠償;最后，醫(yī)事仲裁的時間限制在6個月內(nèi)，以時間換金錢，更快地解決糾紛，避免訟累，對于患方來說也有極大地益處。因此，以仲裁方式解決醫(yī)療糾紛有雙贏的效果，值得推行。

 

(3)醫(yī)事仲裁制度的獨立性。醫(yī)療合同又稱醫(yī)療服務(wù)合同，是指醫(yī)方提供醫(yī)療服務(wù)與患方支付醫(yī)療費用的合同。而所謂服務(wù)合同，_般指全部或者部分以勞務(wù)為債務(wù)內(nèi)容的合同，又稱為提供勞務(wù)的合同。因此醫(yī)療合同作為服務(wù)合同的特殊類別，由于其機構(gòu)和性質(zhì)的特殊性，使其與一般服務(wù)合同有很大的區(qū)別。

 

(三)我國醫(yī)事仲裁制度的模式設(shè)計

 

醫(yī)事仲裁機構(gòu)設(shè)立有兩種方式，其一是仲裁委員會專業(yè)化的方法，直接賦予現(xiàn)有的仲裁委員會對醫(yī)患糾紛進行仲裁的職能，在其中增設(shè)醫(yī)學會的仲裁員，設(shè)立醫(yī)療糾紛仲裁員名冊，規(guī)定每_個案件都由相應(yīng)專業(yè)的醫(yī)學專家和法學專家共同組成仲裁庭裁決，臨床醫(yī)學專家和法學專家的個人條件應(yīng)符合仲裁法第13條對仲裁員資格的規(guī)定。其他制度直接套用仲裁法的相應(yīng)規(guī)定。而另_種方式則是參照勞動仲裁委員會和農(nóng)村土地承包經(jīng)營權(quán)仲裁委員會的制度。由醫(yī)管局、醫(yī)學會、律協(xié)機構(gòu)共同出面設(shè)立獨立的醫(yī)療糾紛仲裁委員會。獨立設(shè)立法人，確定其第三方性質(zhì)，以提高其公正性、科學性和權(quán)威性。增加醫(yī)患雙方的信任度?？梢源蟠筇岣哚t(yī)療糾紛案件的處理效率。

 

(1)仲裁人員組成。醫(yī)事仲裁委員會的專業(yè)性要求其成員組成不同于一般的仲裁委員會?？梢詤⒄彰绹闹俨梦瘑T會的成員組成方式。即以法官或律師作為主裁判員，因為其熟悉法律相關(guān)內(nèi)容規(guī)定。還需有相應(yīng)醫(yī)療專業(yè)的專家作為裁判委員會的一部分，直接對醫(yī)療專業(yè)內(nèi)容進行鑒定，因此無需進行醫(yī)療事故鑒定。社保局作為醫(yī)療保險的主管機構(gòu)也應(yīng)當參與到仲裁中，承擔保險公司公司的角色，以第三方中立角度對醫(yī)療行為進行監(jiān)督。

篇5

讓我們先看一個實例：1999年2月23日吳某因一起交通事故導致“右胸鎖關(guān)節(jié)脫位”而入縣人民醫(yī)院住院治療，并于同月27日施行右胸鎖關(guān)節(jié)切開復位 “克氏針”內(nèi)固定術(shù)，在其體內(nèi)植入兩根“克氏針”。同年3月10日原告出院，其主治醫(yī)師張某在出院醫(yī)囑中載明：1/2 一1年后再次手術(shù)取內(nèi)固定。后原告一直在家休養(yǎng)，直到2000年11月15日，因近一個月身體有些異常而去醫(yī)院檢查并準備取內(nèi)固定，經(jīng)攝X片示：原固定在右胸鎖關(guān)節(jié)處的二根“克氏針”，有一根已斷裂，斷裂的“克氏針”已游離至心臟邊緣，因這支斷針隨時有可能刺破原告心臟，醫(yī)生囑原告在斷針取出之前必須平躺在床上絕不得移動，以避免斷針刺破心臟，故原告不得不躺在病床經(jīng)過三天三夜的術(shù)前檢查。2000年11月17日在全身麻醉下行開胸術(shù)，于心尖部將斷針取出，經(jīng)法醫(yī)鑒定：心包內(nèi)異物取出，已構(gòu)成九級傷殘。吳某認為醫(yī)院作為“克氏針”的銷售者應(yīng)保證其質(zhì)量，對由此造成的損失應(yīng)承擔全部過錯責任；醫(yī)院認為吳某未在醫(yī)囑規(guī)定的時間內(nèi)取內(nèi)固定，影響及時檢查和治療，造成后果由其自身負責，雙方各執(zhí)一詞。本案是典型的因患者使用醫(yī)用產(chǎn)品受到損害引發(fā)的醫(yī)療糾紛案，如何認定醫(yī)患雙方在醫(yī)療糾紛中的過錯責任是審理醫(yī)用缺陷產(chǎn)品致人損害類案件的焦點也是難點。有人士認為，在醫(yī)療過程中，使用各種藥品、器械，一旦因質(zhì)量不合格造成患者損害的，應(yīng)屬非醫(yī)療糾紛，不應(yīng)按醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛處理，而應(yīng)當視為因產(chǎn)品質(zhì)量不合格致人損害的特殊侵權(quán)。筆者不贊同此觀點，在診療、護理過程中，患者因使用醫(yī)方提供的醫(yī)用產(chǎn)品質(zhì)量導致?lián)p害，雙方引發(fā)糾紛的，只要是患者向醫(yī)方提出的，無論是否構(gòu)成醫(yī)療事故，均應(yīng)按照醫(yī)療糾紛案件對待。下面分析一下醫(yī)用缺陷產(chǎn)品的相關(guān)法律內(nèi)容：

一、侵權(quán)醫(yī)用產(chǎn)品的定性及法律特征

我國《產(chǎn)品質(zhì)量法》中對產(chǎn)品的定義概括為：以銷售為目的的，通過工業(yè)加工、手工制作等生產(chǎn)方式所獲得的具有特定性能的實物狀態(tài)的物質(zhì)產(chǎn)品。其應(yīng)具備兩個條件，即經(jīng)過加工、制作和用于銷售。醫(yī)用產(chǎn)品是由特定部門按照保障人體健康、人身財產(chǎn)安全的國家標準、行業(yè)標準加工、制作，為醫(yī)療衛(wèi)生保健服務(wù)的物質(zhì)產(chǎn)品。該產(chǎn)品要經(jīng)歷一個被加工、制作的過程，且生產(chǎn)廠家生產(chǎn)的目的在于通過醫(yī)院等醫(yī)療機構(gòu)有償?shù)匿N售給患者以獲取利潤，所以醫(yī)用產(chǎn)品屬于《產(chǎn)品質(zhì)量法》中所提到的“產(chǎn)品”范疇。產(chǎn)品質(zhì)量不合格致人損害，屬于一種特殊的侵權(quán)損害，也稱之為產(chǎn)品責任之債。構(gòu)成產(chǎn)品責任的要件之一是生產(chǎn)或銷售的產(chǎn)品存在缺陷，故對產(chǎn)品缺陷定義應(yīng)實行嚴格控制，這直接關(guān)系到權(quán)利能否實現(xiàn)。該法第34條對缺陷作了明確規(guī)定，是指產(chǎn)品存在危及人身、他人財產(chǎn)安全的不合理危險；產(chǎn)品有保障人體健康、人身、財產(chǎn)安全的國家標準、行業(yè)標準的是指不符合該標準的叫缺陷。學理上和司法實務(wù)將產(chǎn)品缺陷分為四種，即產(chǎn)品設(shè)計上的缺陷、產(chǎn)品制造上的缺陷、產(chǎn)品警示上缺陷和科學上尚不能發(fā)現(xiàn)的缺陷。科學上尚不能發(fā)現(xiàn)的缺陷常作為責任者進行抗辯事由之一。醫(yī)用產(chǎn)品直接用于人們的生活，關(guān)系人體健康，不適當使用極有可能造成人損直至死亡的后果，因存在上述的缺陷之一導致侵權(quán)，應(yīng)受產(chǎn)品責任制約，應(yīng)納入《產(chǎn)品質(zhì)量法》調(diào)整范疇。醫(yī)用缺陷產(chǎn)品的法律特征符合產(chǎn)品侵權(quán)責任特征，即為：（一）該責任發(fā)生在商品流通領(lǐng)域，醫(yī)用產(chǎn)品出廠經(jīng)過銷售者將所有權(quán)轉(zhuǎn)移給單位或個人；（二）該產(chǎn)品缺陷造成的是使用者人身傷害或產(chǎn)品缺陷以外的財產(chǎn)損害；（三）該產(chǎn)品責任是物致人損害的特殊侵權(quán)責任，即醫(yī)用缺陷產(chǎn)品致人損害時，與該產(chǎn)品有關(guān)聯(lián)的人即制造者、銷售者對造成損害承擔賠償責任。（四）產(chǎn)品侵權(quán)責任適用無過錯責任。即無論產(chǎn)品的制造者和銷售者是否有過錯，均應(yīng)區(qū)別不同情況承擔相應(yīng)責任。我國《民法通則》有關(guān)條款作了無過錯規(guī)定?！懂a(chǎn)品質(zhì)量法》第29條、30條針對生產(chǎn)者、銷售者作了不同規(guī)定，除生產(chǎn)者的法定免責條件外，生產(chǎn)者侵權(quán)責任適用無過錯責任。對銷售者侵權(quán)以承擔過錯責任為主，無過錯責任為有條件的例外。故筆者認為侵權(quán)醫(yī)用產(chǎn)品是指存在缺陷并能對人的生命、健康產(chǎn)生損害的醫(yī)用產(chǎn)品，對其致人損害應(yīng)適用產(chǎn)品責任的相關(guān)規(guī)定。如該醫(yī)用產(chǎn)品在醫(yī)療過程中致人損害，應(yīng)看是否構(gòu)成醫(yī)療事故，或用《民法通則》中的過錯責任來劃分醫(yī)患雙方的過錯責任。

二、醫(yī)用缺陷產(chǎn)品與損害后果因果關(guān)系的確定

在產(chǎn)品責任中，正確認定產(chǎn)品缺陷與損害后果之間因果關(guān)系有其特殊性。因果關(guān)系是產(chǎn)品責任構(gòu)成要件之一，是歸責的前提和基礎(chǔ)，產(chǎn)品責任產(chǎn)生損害原因是產(chǎn)品的缺陷，但產(chǎn)品缺陷的存在并非必然導致?lián)p害事實，它往往借助于受害人或第三人的行為發(fā)生，因行為具有不特定性，可能導致的后果也是不確定的。作為因醫(yī)用缺陷產(chǎn)品引起的醫(yī)療糾紛，對損害后果一般是顯而易見的，醫(yī)患雙方多無爭議，糾紛爭端的焦點往往在于不良后果產(chǎn)生的原因。由于使用的產(chǎn)品設(shè)計、制造過程十分復雜，產(chǎn)品受害人很難證明受到損害與產(chǎn)品缺陷之間存在相互關(guān)系，故在確定產(chǎn)品責任因果關(guān)系上往往得使用“因果關(guān)系推定論”才能實現(xiàn)。故為保護產(chǎn)品受害人權(quán)益，只要產(chǎn)品受害人能夠證明其所受損害是產(chǎn)品缺陷在事實上的結(jié)果，或者只要產(chǎn)品存在缺陷，并在事實上發(fā)生了該缺陷可能導致的損害均可適用因果關(guān)系推定，均可推定二者之間存在因果的必然聯(lián)系。

在因果關(guān)系推定中，還必須輔之以“因果關(guān)系舉證責任轉(zhuǎn)移”方法，即“舉證責任倒置法”，醫(yī)用產(chǎn)品致人損害的機理非常復雜，非專業(yè)人士難以完全搞清楚，且醫(yī)用產(chǎn)品的生產(chǎn)者、銷售者相對受害者而言，在醫(yī)學知識及證明手段上明顯優(yōu)勢于受害者，產(chǎn)品受害人只要能合理推定因果關(guān)系存在，即不再承擔其他舉證責任，而由生產(chǎn)者、銷售者就證明自己無過錯免于承擔責任進行舉證。如前案作為患者吳某只要證明其自身無過錯，身體因“克氏針”斷裂造成傷殘即可；作為醫(yī)方縣醫(yī)院因?qū)嵭信e證責任倒置，其要證明診療護理過程無過失，醫(yī)護人員已盡醫(yī)療服務(wù)的告知義務(wù)，對違法事實與損害后果不具因果關(guān)系承擔舉證責任?；颊邊悄吃诮邮苤委煏r，不能直接看到醫(yī)用產(chǎn)品的質(zhì)量檢測合格證明和說明書，也不具備識別醫(yī)用缺陷產(chǎn)品的知識和能力，所以縣醫(yī)院作為醫(yī)用產(chǎn)品的銷售者，應(yīng)在糾紛發(fā)生時舉證證明自己已盡了注意義務(wù)。如果醫(yī)院未能提供使用“克氏針”的合格證明以及質(zhì)量檢測合格報告，說明其未有盡到注意義務(wù)；如果也未能通過鑒定與患者使用同廠、同規(guī)格型號的克氏針為合格產(chǎn)品，則說明其為吳某使用的“克氏針”不排除存在缺陷可能，其應(yīng)當承擔舉證不能的后果。故適用舉證責任倒置符合公平、正義原則，也與我國民事證據(jù)制度規(guī)定精神相一致。

三、醫(yī)患雙方關(guān)系的法律定位

醫(yī)療糾紛是醫(yī)患雙方產(chǎn)生的權(quán)益爭議，其性質(zhì)由醫(yī)患關(guān)系的法律性質(zhì)所決定。醫(yī)患關(guān)系是醫(yī)療機構(gòu)與病員及其親屬之間因診療護理行為而產(chǎn)生的權(quán)利義務(wù)關(guān)系，屬于一種民事法律關(guān)系，醫(yī)院為患者提供的醫(yī)學技術(shù)專業(yè)活動構(gòu)成了醫(yī)療服務(wù)，其本質(zhì)是一種技術(shù)服務(wù)。根據(jù)其法律特征，醫(yī)患關(guān)系應(yīng)屬一種雙務(wù)的、有償?shù)尼t(yī)療服務(wù)合同，首先它具有一般合同的特征，其一，醫(yī)患雙方地位平等，患者對醫(yī)療單位具有選擇權(quán)，不受任何單位和個人干預，雖然有少數(shù)享受公費，醫(yī)療患者受到一定限制，但從醫(yī)療職業(yè)角度而言，雙方不存在行政上隸屬關(guān)系，其二，醫(yī)患關(guān)系意思表示的一致性?；颊哌x擇醫(yī)療機構(gòu)，以先行掛號的行為作出希望醫(yī)院同意其治療的意思表示，相當于要約；醫(yī)療機構(gòu)接納患者并同意為其治療，相當于承諾。其三，權(quán)利義務(wù)對等性。醫(yī)方有向患者收取醫(yī)療費的權(quán)利，也有依職業(yè)道德及自身技術(shù)力量給病員診斷、施療、護理的義務(wù)；患者有要求醫(yī)院按一般操作規(guī)程給予治療的權(quán)利和給付醫(yī)療費的義務(wù)。另一方面該類合同又有其自身獨特性。由于醫(yī)療機構(gòu)是特殊服務(wù)機構(gòu)，患者到醫(yī)院求醫(yī)，做什么檢查，用什么藥，由醫(yī)生決定，帶有一定的強制性，其作用的客體是病員的生命健康權(quán)，是一種人身權(quán)利，在醫(yī)療過程中因病體的差異、醫(yī)療過程的可變性、復雜性，使得醫(yī)療行為又具有風險性和探索性，且在醫(yī)患雙方關(guān)系中，患方是弱勢群體，對于合同條款只有整體接受或拒絕的權(quán)利，使得合同自由受限。盡管有人質(zhì)疑醫(yī)療單位不能“自愿”選擇病人，造成患者有選擇醫(yī)療單位的權(quán)利，醫(yī)療單位沒有選患者的權(quán)利，形成權(quán)利方面不平等，及醫(yī)療法律關(guān)系中雙方參加人也不是完全平等，也沒有完全遵循“等價有償”原則，并存在上述所談的獨特性，該醫(yī)療服務(wù)法律關(guān)系不能視為合同或契約關(guān)系。筆者認為醫(yī)患關(guān)系應(yīng)是一種特殊的服務(wù)者與消費者的關(guān)系，是一種提供服務(wù)和接受服務(wù)的合同關(guān)系，符合合同的一般法律特征，雖然某些方面表現(xiàn)出與合同特征不一致的一面，應(yīng)視為是其作為醫(yī)療服務(wù)的特殊行業(yè)性質(zhì)所決定，是其例外的表現(xiàn)。

四、醫(yī)患雙方的過錯及責任歸屬

醫(yī)患關(guān)系是合同關(guān)系的法律定位決定了醫(yī)療責任是一種民事責任。民事責任作為一種法律責任是法律關(guān)系主體違反義務(wù)應(yīng)承擔的終極法律后果。人民法院在審理醫(yī)療糾紛案件時，對于是否承擔醫(yī)療損害賠償責任，應(yīng)當根據(jù)《民法通則》的規(guī)定，按照侵權(quán)損害賠償責任構(gòu)成要件，嚴格審查有無侵權(quán)事實、損害后果、侵權(quán)事實與損害后果是否存在因果關(guān)系以及侵權(quán)人是否存在主觀過錯，以此來判斷侵權(quán)人是否應(yīng)當承擔民事?lián)p害賠償責任。就醫(yī)用缺陷產(chǎn)品致人損害糾紛案中，要正確判定醫(yī)患雙方的過錯責任，筆者認為應(yīng)從以下方面考慮：一、醫(yī)方提供給患者使用的醫(yī)用產(chǎn)品有無缺陷，是判定醫(yī)方有無過錯的一個重要方面。根據(jù)醫(yī)療糾紛的“舉證責任倒置”原則，醫(yī)方對造成損害的產(chǎn)品是否存在缺陷負有舉證義務(wù)。其做為醫(yī)用產(chǎn)品的銷售者應(yīng)提供為患者使用的產(chǎn)品質(zhì)量合格的相關(guān)證據(jù)，如產(chǎn)品合格證、質(zhì)量說明書、產(chǎn)品無質(zhì)量缺陷的鑒定書等。如無證據(jù)證明產(chǎn)品質(zhì)量合格，不能排除有設(shè)計和制造缺陷的可能，其要承擔舉證不能的法律后果 .二、醫(yī)方有無盡到客觀上的注意義務(wù)？此為判定醫(yī)方有無過錯的另一個重要方面。試舉例：患者享有知情權(quán)，保障患者的知情權(quán)是法治社會的標志之一， 既然知情權(quán)是一項權(quán)利，就存在相應(yīng)的義務(wù)。在醫(yī)療行為之前，醫(yī)療機構(gòu)對患者應(yīng)有告知權(quán)，對患者有履行說明的義務(wù)。通常病人在接受醫(yī)療服務(wù)時，不能直接看到醫(yī)用產(chǎn)品的標志和說明書，也不具備識別醫(yī)用缺陷產(chǎn)品的知識和能力，在這種情況下，醫(yī)用產(chǎn)品的質(zhì)量說明義務(wù)由生產(chǎn)廠家轉(zhuǎn)移給醫(yī)方（工作人員），即醫(yī)務(wù)人員給病人提供醫(yī)療服務(wù)前，應(yīng)當盡說明義務(wù)，違反此義務(wù)應(yīng)視為醫(yī)方存在過錯 .同樣作為患方應(yīng)密切配合醫(yī)務(wù)人員的診治，如在診療護理過程中有不配合現(xiàn)象，常見的有：拒絕醫(yī)師正確建議；主動建議并堅持使用某產(chǎn)品；未嚴格遵守醫(yī)生的醫(yī)囑等引發(fā)損害。一旦發(fā)生不良后果，則可減少甚至免除醫(yī)方責任。如前案所提，吳某未在醫(yī)囑規(guī)定的時限內(nèi)來取內(nèi)固定，影響及時檢查和治療，作為患者存在過錯，應(yīng)自行承擔一部分損失。作為醫(yī)方未能提供“克氏針”質(zhì)量無任何缺陷的證據(jù)，作為銷售者的醫(yī)方應(yīng)承擔主要過錯責任。故綜上所述，對于醫(yī)用缺陷產(chǎn)品致人損害賠償中，筆者認為對醫(yī)用缺陷產(chǎn)品的質(zhì)量實行嚴格責任，明確產(chǎn)品質(zhì)量與損害之間的因果必然聯(lián)系，分清生產(chǎn)者、銷售者等人對該產(chǎn)品有無過錯。由此引發(fā)的醫(yī)療糾紛賠償，構(gòu)成醫(yī)療事故的，按《醫(yī)療事故條例》處理，不構(gòu)成醫(yī)療事故，或未經(jīng)事故鑒定的醫(yī)療糾紛案，如醫(yī)患雙方確實存有過失、過錯的，可適用《民法通則》關(guān)于過錯責任的認定，在分清過錯基礎(chǔ)上負賠償義務(wù)。

五、醫(yī)用缺陷產(chǎn)品致?lián)p的法律適用

如何立法斷案，是解決當前醫(yī)療糾紛的關(guān)鍵所在。人民法院在處理各類原因引起的醫(yī)療糾紛案件時，既要注意協(xié)調(diào)沖突，緩解矛盾，又要嚴格正確適用法律。因?qū)嶋H操作中依據(jù)不同、定性不一，處理各異，醫(yī)患雙方均不滿意，如何正確適用法律解決爭議是法官們頭疼的事。理順有關(guān)法律關(guān)系和現(xiàn)有的適用于醫(yī)療糾紛的法律，有助于消除醫(yī)療糾紛處理過程中司法活動存在的混亂現(xiàn)象。筆者認為，在實務(wù)中，人民法院把醫(yī)療糾紛賠償案件都作為侵權(quán)案處理。我國《民法通則》以過錯責任為普遍責任，該法第106條第2款規(guī)定：公民法人由于過錯侵害國家的、集體的財產(chǎn)，侵害他人財產(chǎn)、人身的，應(yīng)當承擔民事責任。醫(yī)療糾紛的實質(zhì)是醫(yī)療中病員和醫(yī)務(wù)人員的民事權(quán)利、責任的爭議，是看診療過程中是否有過錯，并是否因診療過錯給病員的生命健康權(quán)造成危害后果，以此來承擔相應(yīng)的過錯責任。因此，醫(yī)療糾紛完全適用《民法通則》的過錯后果責任原則。只要醫(yī)院存在過錯致人損害，依據(jù)《民法通則》的規(guī)定，患者都有權(quán)對醫(yī)院的侵權(quán)行為造成的后果訴請賠償。因醫(yī)用產(chǎn)品致人損害中牽涉“產(chǎn)品”，根據(jù)我國《產(chǎn)品質(zhì)量法》中對于因產(chǎn)品存在缺陷致人損害，其生產(chǎn)者、銷售者應(yīng)承擔責任的規(guī)定，受害人可依據(jù)此規(guī)定向產(chǎn)品的生產(chǎn)者或銷售者主張權(quán)利?，F(xiàn)行《醫(yī)療事故處理條例》是處理醫(yī)療事故案件的主要依據(jù)，根據(jù)醫(yī)療活動中對患者人身造成的損害程度，將醫(yī)療事故分為四級。筆者認為，作為銷售者的醫(yī)療機構(gòu)提供給患者不合格產(chǎn)品致人損害，無論是否進行醫(yī)療事故鑒定，醫(yī)院過錯責任難推，構(gòu)成醫(yī)療事故，按《醫(yī)療事故處理條例》處理，如不構(gòu)成醫(yī)療事故或未經(jīng)事故鑒定，但醫(yī)患雙方存在過失、過錯責任的，患者也可按《民法通則》獲得賠償。如該醫(yī)用產(chǎn)品質(zhì)量確存有缺陷，可由醫(yī)方在賠償后依法向生產(chǎn)廠家追償，這屬另一法律關(guān)系。如前案吳某因使用醫(yī)方銷售“克氏針”致?lián)p害，醫(yī)患雙方均未進行事故鑒定，但作為銷售者的醫(yī)方過錯是非常明顯的，吳某損失可直接按《民法通則》過錯責任予以賠償。通過上述對醫(yī)用缺陷產(chǎn)品致人損害相關(guān)法律的研究，明確醫(yī)患雙方的法律關(guān)系是一種提供服務(wù)和接受服務(wù)的合同關(guān)系，患者是廣義上的特殊消費者，醫(yī)方是廣義上的特殊經(jīng)營者，是一種特殊的消費行為和特殊的服務(wù)合同，法院審理醫(yī)患糾紛時可以參用《合同法》、《消費者權(quán)益保護法》加以調(diào)整。梁慧星教授也提到：法院裁判醫(yī)療損害賠償案件，可以適用《民法通則》的規(guī)定?；颊邔儆诜缮系南M者，在計算損害賠償金額時也可適用《消法》關(guān)于人身傷害、致人死亡的損害賠償?shù)囊?guī)定。綜上筆者認為，在處理醫(yī)用缺陷產(chǎn)品致?lián)p的醫(yī)療糾紛案件時，首先由醫(yī)方就是否存在過錯責任舉證，對是否構(gòu)成醫(yī)療事故進行舉證，如構(gòu)成醫(yī)療事故，要適用《醫(yī)療事故處理條例》；如不需經(jīng)過鑒定，或沒有鑒定，可根據(jù)《民法通則》中的過錯責任，《產(chǎn)品質(zhì)量法》的產(chǎn)品責任，確定損害與醫(yī)用產(chǎn)品是否存在因果關(guān)系而確定過錯，賠償患者。根據(jù)患者視為消費者這一觀念，當患者在醫(yī)院求醫(yī)時，因使用的產(chǎn)品存在缺陷，使合法權(quán)益受到侵犯，在一定范圍內(nèi)進行投訴、控告的，也可用《消費者權(quán)益保護法》解決糾紛。但鑒于《消法》未規(guī)定民事責任的基本原則，如過失等問題，故該類醫(yī)療糾紛案不能僅適用《消法》。同時用《民事訴訟法》的舉證時限、訴訟時效、證據(jù)規(guī)則等加以約束，對訴訟中提供的大量事實證據(jù)，運用法律綜合分析，正確評定醫(yī)患雙方過錯責任，還受害人一個公道，給侵權(quán)人一懲罰。

綜上，筆者認為，在醫(yī)療活動中醫(yī)方提供給患者使用的醫(yī)用產(chǎn)品只要存在質(zhì)量缺陷，雙方為此發(fā)生糾紛，均應(yīng)按醫(yī)療糾紛案處理，其損害賠償按醫(yī)療機構(gòu)的舉證責任倒置原則，劃分醫(yī)患雙方過錯責任，做出公平、公正的裁決。

由于醫(yī)用產(chǎn)品致?lián)p的發(fā)生使患者生命和健康受到的侵害，往往是無法補救的，并給社會、醫(yī)療單位及當事者諸方都帶來消極的不良后果及沉重的經(jīng)濟負擔，所以，應(yīng)盡量避免或減少該類糾紛的發(fā)生。作為醫(yī)方一方面要大力加強醫(yī)德醫(yī)風建設(shè)，建立健全醫(yī)院的內(nèi)部各種規(guī)章制度，加強醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德教育，大力培養(yǎng)他們愛崗敬業(yè)、無私奉獻的精神。另一方面要努力提高醫(yī)療水平，加強培訓，提高醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)技能和業(yè)務(wù)水平，以盡量減少因過失或者差錯等原因而造成的不應(yīng)有的人身傷害，同時醫(yī)方在醫(yī)用產(chǎn)品的采購和對病人施用環(huán)節(jié)上要加強義務(wù)，嚴格進貨檢查驗收制度，驗明產(chǎn)品合格證明和其它標識，避免因“回扣”而購進偽劣不合格產(chǎn)品致人損傷。作為產(chǎn)品生產(chǎn)者要增強產(chǎn)品質(zhì)量法制觀念，樹立強烈的責任心，嚴格按照國家標準、行業(yè)標準為社會生產(chǎn)出質(zhì)量過硬的合格產(chǎn)品。而作為受害人也應(yīng)通過學習，不斷加強法律、醫(yī)學知識的提高，在遇到糾紛時有一個正確心態(tài)。隨著人們?nèi)罕姺ㄖ朴^念的不斷增強，人們對自己合法權(quán)益的公平維護越來越重視，醫(yī)院今后的應(yīng)訴“官司”肯定會增加。但通過各方面努力，我們希望隨著醫(yī)療制度的改革，消費者能在這塊特殊的服務(wù)領(lǐng)域內(nèi)享受到更加優(yōu)良的服務(wù)。

參考資料：

1、楊立新、劉忠主編《損害賠償總論》，人民法院出版社1999年10月版；

2、楊立新、吳兆祥、楊帆主編《人身損害賠償》，人民法院出版社2000年3月版；

3、梁慧星、劉士國主編《現(xiàn)代侵權(quán)損害賠償研究》，法律出版社1998年2月版。

4、陳平安主編《中國典型醫(yī)療糾紛法律分析》，法律出版社2002年11月版。

5、王才亮著《醫(yī)療事故與醫(yī)患糾紛處理實務(wù)》，法律出版社2002年7月版。

6、《辦理醫(yī)療事故案件法律依據(jù)》，中國法制出版社。

7、劉靜著《產(chǎn)品責任論》，中國政法大學出版社，2000年7月版。

8、劉文琦著《產(chǎn)品責任法律制度比較研究》，法律出版社1997年12月版。

篇6

昆山市第四人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科，江蘇蘇州 215331

[摘要] 在我國現(xiàn)有的醫(yī)療體制下，醫(yī)療機構(gòu)一線工作的醫(yī)護人員很容易和患者發(fā)生糾紛，由于患者的身份、背景、文化程度、性格不同，應(yīng)采用不同的方式方法去處理醫(yī)療糾紛。結(jié)合作者多年處理醫(yī)療糾紛的工作經(jīng)驗，總結(jié)的一些心得，希望對處理醫(yī)療糾紛有益借鑒。

[

關(guān)鍵詞 ] 醫(yī)療糾紛；醫(yī)患溝通；處理方法；患者類型

[中圖分類號] R201　[文獻標識碼] A　[文章編號] 1672-5654（2014）06（c）-0178-02

近年來，全國醫(yī)療糾紛案件明顯增加[1]，因醫(yī)療糾紛發(fā)生的惡性殺醫(yī)事件時有發(fā)生，嚴重影響到了社會穩(wěn)定和醫(yī)務(wù)人員的生命安全。醫(yī)療機構(gòu)每天接待不同患者，故發(fā)生醫(yī)療糾紛的患者也各不相同，這給接待和處理醫(yī)療糾紛的人員帶來極大的考驗。如果醫(yī)療糾紛處理人員只采用單一的方式方法處理模式，只會加深患者對整個糾紛事件的認識，也很容易刺激患者用極端方式打擊報復接診醫(yī)生和相關(guān)處理人員，以達到自己想要獲益的目的。所以醫(yī)療糾紛處理人員在事件處理過程中所起到的作用非同一般，不僅需要豐富的專業(yè)知識還需要良好的溝通能力和靈活處理事件的能力[2]。

常規(guī)投訴患者只要積極的根據(jù)相關(guān)流程就可以很好的解決，但遇見不易處理投訴患者，特別是涉及經(jīng)濟賠償?shù)?，處理起來就并不是那么容易。本文結(jié)合作者的工作經(jīng)驗，總結(jié)出不易處理投訴患者的處理方式方法，希望對處理醫(yī)療糾紛有益借鑒。

1不易處理投訴患者類型

對前來投訴的患者分類有益于今后和該患者選擇溝通方式以及如果協(xié)商不成后的評估有所幫助。不易處理投訴患者大致分為：Ⅰ暴力傾向型，該類型患者如果和醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生糾紛且醫(yī)療機構(gòu)存在一定過錯的，輕則砸壞醫(yī)療機構(gòu)設(shè)施，重則對醫(yī)護人員不計后果的大打出手；Ⅱ 易怒型，該類型患者容易激動，但一般只限于大聲的發(fā)生批評引起周圍人的關(guān)注；Ⅲ 素質(zhì)低下型，人品低劣，自私自利，為達到自己的目的可無中生有，完全不顧及任何他人感情；Ⅳ 自尊心強，不善于表達型，該類型患者在生活中可能受到過創(chuàng)傷，一般神情比較單一、冷漠，雖然言語不多，但如果內(nèi)心的糾結(jié)得不到釋放，極易走極端[3]。

2 針對不易處理投訴患者投訴處理方法

患者到投訴中心投訴，已經(jīng)對就診醫(yī)生不存在信任關(guān)系，對就診醫(yī)生的解釋可能認為是在狡辯，但對醫(yī)療糾紛處理人員還存在一定的信任，患者希望在這能把問題解決，所以處理糾紛人員要好好利用僅存的這一點信任來為今后糾紛的處理打好基礎(chǔ)。

2.1 積極受理患者的設(shè)訴

當患者前來投訴時，要很熱情的接待，傾聽患者的不滿。因為是第一次見面，不了解患者脾氣秉性，所以傾聽非常重要。可以了解患者所遇到事情的經(jīng)過，讓患者不滿的情緒得到宣泄，還可以判斷該患者屬于哪一類型。傾聽還要掌握技巧，要以無利害關(guān)系的第三方態(tài)度切入，在傾聽過程中，以患者口訴為主，當發(fā)現(xiàn)患者傾訴過程中所遇到的問題醫(yī)護人員并無任何過錯時，可以向他解釋但不爭論。最后記錄下患者投訴的內(nèi)容和訴求，向他說明投訴處理的流程和時間，約定好反饋的時間。

2.2 客觀調(diào)查投訴事件

在和患者約定好的反饋時間內(nèi)客觀調(diào)查相關(guān)個人或科室，盡量還原當時事件發(fā)生的經(jīng)過，找出問題的所在。還盡可能的收集患者的相關(guān)信息，有益于對患者類型的準確歸類。調(diào)查結(jié)果對于無過錯的，應(yīng)全面分析患者的不認同點在哪里，尋找最好的解釋方案；對于存在過錯的，要求相關(guān)個人或科室以書面形式做出事件的經(jīng)過和過錯對患者造成的影響，并跟據(jù)患者的訴求提出初步的解決方案以供參考。事件調(diào)查清楚后通過電話把處理意見反饋給患者，反饋時間最好在事先約定好的時間之前，這樣有利于對不同類型患者準備不同的溝通方案，而避免患者登門詢問處理結(jié)果。

2.3 醫(yī)患溝通會

當電話反饋處理意見不能滿足患者時，特別是存在經(jīng)濟賠償時，患者一般都會登門提出要求。此時患者已不認同糾紛處理人員，和處理糾紛人員站在對立面。在這種情況下需要組織一次醫(yī)患溝通會來緩解。根據(jù)患者的類型事先安排好安保工作，類型不同，安保級別不同。最好安排在有錄像錄音的專用溝通室內(nèi)進行，參與溝通會的成員不安排事件當事人出席。醫(yī)患溝通會的內(nèi)容也只局限于患者所提出的問題和觀點由出席溝通會責任科室成員詮釋，不涉及賠償?shù)葐栴}。糾紛處理人員在溝通會上要靈活把握會議的內(nèi)容及分寸，適時終止會議。

2.4 主動協(xié)商

通過醫(yī)患溝通會會使患者對整個事件有個重新的認識，但不能滿足要求還會繼續(xù)登門。此時糾紛人員需主動和患者聯(lián)系，協(xié)商處理。對上述類型患者溝通時應(yīng)特別用心，溝通以解決問題為目的，不觸及對患者的評價，對患者提出的要求不能滿足時，禮貌說明在自己處理范圍內(nèi)所能做的是哪些，哪些不在自己處理范圍內(nèi)，切忌直接回拒患者的要求而激化矛盾，給自身帶來危害。如果患者堅持自己的要求無法協(xié)商，可建議患者通過醫(yī)療事故的技術(shù)鑒定、向當?shù)匦l(wèi)生行政部門提出調(diào)解申請、向法院提起訴訟途徑解決[4]。

2.5 被動協(xié)商

當主動協(xié)商不成的而又不愿意通過其他途徑解決的患者采用冷處理。盡可能通過第三方掌握患者的行蹤和動向，當該患者來院，及時提醒當事科室或當事醫(yī)護人員加強個人防范，加強安保工作人員巡視力度。當糾紛處理人員采取冷處理模式時，患者登門仍需熱情接待，和患者說明事情處理的結(jié)果、自己所做的努力、以及滿足患者要求的困難，盡量博得患者的理解，通過這一系列方法使患者主動配合協(xié)商處理。

良好的醫(yī)患關(guān)系是我們追求的目標，醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療技術(shù)服務(wù)中應(yīng)遵守職業(yè)道德，提高業(yè)務(wù)水平，恪守醫(yī)療規(guī)章制度和診療操作常規(guī)，加強服務(wù)意識和醫(yī)患溝通，減少醫(yī)療糾紛[5]。同時也呼吁健全相關(guān)法律，不要再讓更多的醫(yī)生和患者結(jié)仇，社會媒體應(yīng)多傳播一些正能量，不要再在如此惡劣的醫(yī)患關(guān)系中火上澆油。

總之在醫(yī)療服務(wù)過程中，醫(yī)療糾紛是無法避免的，糾紛處理人員對糾紛的高度重視和公平、公正的立場是取得患者信賴和諒解的關(guān)鍵，不能毫無原則地偏袒醫(yī)務(wù)人員[6]。在處理患者的投訴時，理解、尊重患者，盡量滿足其合理要求，對不合理訴求，多溝通，多疏導，盡力化解矛盾，引導幫助患者通過法律途徑處理醫(yī)療糾紛，盡其所能化解沖突，和平解決，避免矛盾激化升級。對于已發(fā)生的投訴及糾紛，要回顧性匯總分析，并提出改善方案，這樣有利于避免發(fā)生類似投訴和醫(yī)療糾紛，還有利于提高醫(yī)院的服務(wù)，滿足患者的需求。

[

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篇7

醫(yī)學是在實踐中不斷發(fā)現(xiàn)、不斷探索、不斷總結(jié)經(jīng)驗中發(fā)展起來的，人類認識人體的生命和疾病的規(guī)律，還要有一個漫長艱苦的過程。醫(yī)學是一門具有高風險性的神圣事業(yè)，但醫(yī)療的高技術(shù)性和許多疾病的不可預知性，決定了醫(yī)療事故的發(fā)生是不可能完全避免的，即使再高明的醫(yī)生，也不能保證不出醫(yī)療事故，醫(yī)療事故或過失必然會發(fā)生醫(yī)療糾紛和相關(guān)的賠償。

最近幾年，隨著醫(yī)療體制改革的不斷深入，公民的法制觀念和維權(quán)意識的加強，醫(yī)療糾紛及訴訟案件日趨增加，患者索賠的金額也變得越來越高。醫(yī)療糾紛帶來的后果是：第一，患者或患者家屬毆打甚至殘殺醫(yī)生，對醫(yī)生人格肆意污辱，有的還圍攻醫(yī)院，在醫(yī)院內(nèi)擺設(shè)靈堂、長期騷擾醫(yī)院等等。第二，對醫(yī)院來說，如果長期困擾于某些醫(yī)療糾紛，對醫(yī)院的日常經(jīng)營管理、聲譽都造成嚴重影響；另外，對確認的醫(yī)療糾紛和隨之產(chǎn)生的高額賠償將會造成醫(yī)院的經(jīng)營困難甚至導致破產(chǎn)。第三，醫(yī)療職業(yè)的高風險如果得不到有效化解，醫(yī)生在醫(yī)治病人特別是施行手術(shù)時會承受巨大的精神壓力，為了降低風險，很多醫(yī)院或醫(yī)生因為怕出意外寧愿對患者采取保守療法，不敢施行新的手術(shù)或突破性的醫(yī)療用藥方案，執(zhí)業(yè)行為日趨保守，這種情況既不利于對患者的治療，也制約了新療法、新技術(shù)的應(yīng)用，長此下去，將不利于醫(yī)學科學的發(fā)展。

二、醫(yī)療責任保險的作用

醫(yī)療責任保險是現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)的重要組成部分。為保障醫(yī)患雙方的利益，醫(yī)療責任保險將承擔醫(yī)院因醫(yī)療事故或差錯對病人的經(jīng)濟賠償責任，這個險種的開發(fā)與實施既有利于減少醫(yī)患糾紛，彌補病人損失，更為醫(yī)院提供了保障，有利于醫(yī)院保持經(jīng)營的穩(wěn)定和營業(yè)秩序的正常。

在發(fā)達國家，醫(yī)療機構(gòu)投保醫(yī)療責任保險是簡單、有效地解決醫(yī)療事故的方法，多數(shù)發(fā)達國家都把醫(yī)療責任險作為法定的責任保險來實施的。發(fā)達國家中患者有相對完善的法律保障，面對醫(yī)療事故引起的巨額賠償，作為醫(yī)院特別是私立醫(yī)院，如果沒有醫(yī)療責任保險是無法運營和生存的，同時，醫(yī)院投保醫(yī)療責任保險不單是受到責任與風險的壓力而產(chǎn)生的需求，更是以此來作為提高自身信譽、增強競爭力的需要。因此，醫(yī)療責任保險是保障醫(yī)患雙方合法權(quán)益，維護醫(yī)療秩序的重要機制。

當然，醫(yī)療責任保險的發(fā)展有賴于保險合同雙方尤其是醫(yī)療機構(gòu)的最高誠信，保險公司并不是對所有的醫(yī)療事故都負責賠償?shù)?。首先，診療護理工作的醫(yī)務(wù)人員必須經(jīng)國家有關(guān)部門認定合格，而且醫(yī)務(wù)人員不能在酒醉或藥劑麻醉狀態(tài)下進行診療護理工作；其次，醫(yī)療機構(gòu)不能使用偽劣藥品、醫(yī)療器械或被感染的血液制品以及未經(jīng)國家有關(guān)部門批準使用的藥品和醫(yī)療器械等；第三，其他由于患者的故意行為或因患者及其家屬不配合診治為主要原因造成傷害的保險公司都是不承擔責任的。另外，鑒于目前我國對精神損害賠償?shù)囊?guī)定未完善，保險公司對精神損害賠償費用也是不承擔的。

投保醫(yī)療責任保險后的另一附屬產(chǎn)品是醫(yī)療糾紛調(diào)解中心的成立。醫(yī)療糾紛調(diào)解中心作為醫(yī)療責任保險的一項配套服務(wù)和醫(yī)院、患者、保險公司三者之間的紐帶，以中立第三方的身份并根據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)對醫(yī)療糾紛進行調(diào)解和定性，可以避免當事雙方的直接接觸，在一定程度上可以有效的減少調(diào)解過程中的過激行為，促使當事雙方理智解決糾紛，而保險公司根據(jù)它的調(diào)解結(jié)果和定性給予補償。

但是醫(yī)療糾紛調(diào)解中心有其局限性，因為最終對醫(yī)療事故鑒定的機構(gòu)是醫(yī)院本身或醫(yī)學會醫(yī)療事故鑒定委員會，而這些機構(gòu)隸屬于醫(yī)療衛(wèi)生部門，其公正性往往受到懷疑。因此，鑒于醫(yī)療責任的高技術(shù)性和復雜性，為了公正解決醫(yī)療糾紛，迫切需要成立一個由醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)管部門和保險監(jiān)管部門共同審批的醫(yī)療責任鑒定機構(gòu)，專家成員應(yīng)配備有相應(yīng)臨床醫(yī)學、藥學、衛(wèi)生法學和保險等專業(yè)人員，對可能的醫(yī)療事故進行公正的權(quán)威的鑒定，即這個鑒定結(jié)果是保險雙方必須接受的最終鑒定，以此明確保險責任。

三、法律法規(guī)對醫(yī)療責任保險的需要

我國《保險法》第五十一條規(guī)定，責任保險的被保險人因給第三者造成損害的保險事故而被提起仲裁或者訴訟的，除合同另有約定外，由被保險人支付的仲裁或者訴訟費用以及其他必要的、合理的費用，由保險人承擔。上述規(guī)定從法律層面給各種責任保險的發(fā)展提供了框架。

對于醫(yī)療責任保險，目前我國還沒有從立法上明確規(guī)定為強制保險。但是2002年9月1日實施的《醫(yī)療事故處理條例》使醫(yī)療機構(gòu)更加意識到將面臨更多責任和風險。該《條例》與之前的《醫(yī)療事故處理辦法》（《條例》實施后《辦法》即廢止）相比，醫(yī)療事故的范圍和內(nèi)容劃分更細更廣，《條例》首次提出并細化了鑒定專家?guī)?、舉證責任、賠償標準等內(nèi)容。2002年4月1日起施行的《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》中也明確：“因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯承擔舉證責任。”舉證責任的倒置施行，患者在舉證方面的地位由被動轉(zhuǎn)為主動。

2004年5月1日最高人民法院《關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》正式實施，該《解釋》體現(xiàn)了以人為本的宗旨，進一步明確了新的人身損害賠償審理標準的適用性，有利于減少理解分歧和法律糾紛，有利于法律環(huán)境變更后新舊銜接與平穩(wěn)過渡，極大地保護了受害人的正當法律權(quán)益，對促進保險業(yè)尤其是責任保險業(yè)務(wù)的發(fā)展具有積極作用。

患者或消費者依法保護自己權(quán)益意識的增強，必定導致醫(yī)療糾紛的增多，而且隨著法律的日益完善，醫(yī)療事故的索賠金額也將提高。

我國醫(yī)療責任保險亟需規(guī)范地發(fā)展

其實，我國的保險市場早在1999年就已推出醫(yī)療責任險，但只是國內(nèi)一些大型醫(yī)院投保了這類保險，實際上這類險種在市場上的推廣并不理想。其原因一方面是《醫(yī)療事故處理條例》實施前醫(yī)院對醫(yī)療責任險的需求不強，或高風險才投保，低風險不投保，導致保險公司積極性不高；另一方面是因為民營或私人盈利性醫(yī)療機構(gòu)難以控制風險等原因，保險公司出于風險管理的考慮并不愿意承保所有醫(yī)療機構(gòu)。

一個可喜的現(xiàn)象是，我國有關(guān)部門已經(jīng)意識到醫(yī)療責任保險在保證醫(yī)療機構(gòu)穩(wěn)定經(jīng)營和解決醫(yī)患糾紛等的作用，一些地方已經(jīng)開始或準備強制實施該險種。2004年11月北京市衛(wèi)生局出臺了《關(guān)于北京市實施醫(yī)療責任保險的意見》，規(guī)定從2005年1月1日起,北京市所有非營利性醫(yī)院開始統(tǒng)一實施醫(yī)療責任保險。該《意見》明確指出，醫(yī)療責任保險是指醫(yī)療機構(gòu)與保險公司雙方合作開展的醫(yī)療執(zhí)業(yè)責任保險業(yè)務(wù)，是分擔醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)過程中醫(yī)療過失糾紛處理與賠償風險的一種社會承擔機制；其保費由醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)護人員共同繳納并遵循“高風險高保費，低風險低保費”的原則。除北京外，沈陽、南京等地也在醞釀出臺類似的規(guī)定或意見。

目前我國的醫(yī)療責任保險正處在發(fā)展的初級階段，醫(yī)療機構(gòu)普遍缺乏風險防范意識，而保險公司面臨的風險難以估算，對開展業(yè)務(wù)積極性不高，為穩(wěn)步推動和規(guī)范我國醫(yī)療責任保險的發(fā)展，筆者認為需要解決以下幾個問題：

政府部門需要建立相對健全和完善的民事責任法律制度，在提高公眾法律意識的基礎(chǔ)上，提高相信法律、依靠法律的信心，引導和培植公眾合理地維護自己的合法權(quán)益。

政府需要對醫(yī)療責任保險加以引導和規(guī)范管理，所有醫(yī)療機構(gòu)，不管是盈利性還是非盈利性醫(yī)療機構(gòu)都必須強制投保醫(yī)療責任險，以保證醫(yī)療機構(gòu)的公平有序競爭，適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)院穩(wěn)健經(jīng)營的要求；同時，政府在一定期間內(nèi)給予一定的優(yōu)惠政策（比如減免稅收等）以推動該險種的發(fā)展。

目前醫(yī)療責任險的有關(guān)數(shù)據(jù)缺乏，無法按照“大數(shù)法則”來合理計算保險費，在發(fā)展的初期，保險公司在實際操作中可參照國際保險市場對此類險種的通常做法，即收取較高的保險費，在一定的保險期限內(nèi)如賠付率未達到虧損點，則保險公司退還一定比例的保險費，另一方面確定一個較大的免賠額（如每次事故一萬元），保險公司只承擔免賠額以上的賠償，這樣可以保護醫(yī)護人員的利益，提高其工作責任心。

篇8

鑒定結(jié)論有其主觀性的一面雖然鑒定結(jié)論具有一定的科學性，但鑒定是由人完成的，是人的主觀認識客觀的結(jié)果，鑒定人的認識能力、認識條件對其結(jié)論的形成均有一定的影響，鑒定結(jié)論的得出并不必然與客觀事實一致，因而不是絕對正確的。

《醫(yī)療事故處理條例》(下稱《條例》)作為行政法規(guī)略顯單薄。筆者認為，當《民法通則》對于醫(yī)療損害的賠償無具體明確的規(guī)定時，參照其適用無可厚非，這也是解決醫(yī)療損害賠償?shù)臋?quán)宜之計。但是，在最高法院《關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》出臺后，就應(yīng)當適用該規(guī)定。

最高法院關(guān)于證據(jù)規(guī)定的效力高于《條例》最高法院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第四條第(八)項規(guī)定“因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟由醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯承擔舉證責任”。這是對醫(yī)療糾紛的處理規(guī)定的過錯和因果關(guān)系的推定原則。從法理上來說，最高法院對處理醫(yī)療糾紛的司法解釋是關(guān)于民事訴訟程序的規(guī)定，其效力顯然要比行政法規(guī)高。也就是說，《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》的效力比《條例》的效力要高。最高人民法院副院長李國光在《突破民事審判新難點》講話中對此作過專門闡述：“醫(yī)療事故鑒定結(jié)論只是人民法院審查認定案件事實的證據(jù)，是否作為確定醫(yī)療單位承擔賠償責任的依據(jù)，應(yīng)當通過法庭質(zhì)證。是否構(gòu)成醫(yī)療事故，不是認定醫(yī)療過失損害賠償責任的必要條件”。否則，就是鑒定牽著審判的“鼻子”走，是鑒定人員代替法官行使審判權(quán)。

法官有權(quán)依據(jù)實踐經(jīng)驗審查判斷醫(yī)療事故鑒定結(jié)論，并對不合情理的鑒定結(jié)論不予采信或部分采信按照《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》的規(guī)定，法官有權(quán)對鑒定結(jié)論進行實質(zhì)性的審查，并可依據(jù)審判實踐經(jīng)驗審查醫(yī)療事故鑒定人員、組織、程序及結(jié)論的合法性，作出自己的判斷，對不合法的鑒定結(jié)論不予采信。對經(jīng)鑒定不構(gòu)成醫(yī)療事故，或者構(gòu)成醫(yī)療事故但認定承擔部分責任的，法官可以依照社會閱歷和生活經(jīng)驗對醫(yī)療過錯做出識別和判斷，對醫(yī)療事故鑒定結(jié)論全部不予采信或部分采信。

醫(yī)療事故鑒定與醫(yī)療過錯鑒定是并行不悖的兩種證據(jù)醫(yī)療機構(gòu)提出醫(yī)療事故鑒定，患者可以同時提出醫(yī)療過錯鑒定。由于兩種鑒定方法有差異，醫(yī)學會只鑒定是不是醫(yī)療事故，使用衛(wèi)生系統(tǒng)的標準；而醫(yī)療過錯鑒定是按法醫(yī)鑒定的辦法，它只認定有無不良后果、醫(yī)療機構(gòu)有無過錯、過錯與不良后果之間是否有因果關(guān)系。于是，同一個案例，醫(yī)學會認為不是醫(yī)療事故的，醫(yī)療過錯鑒定可能會認定醫(yī)療機構(gòu)負全部責任。

篇9

【關(guān)鍵詞】

醫(yī)療安全;醫(yī)療分析;結(jié)構(gòu)模型;醫(yī)患處置

Application study of medical safety Information engineering in the hospital

WANG Jie，Yu Linong，113th hospital of PLA，City of NingBo，Province of ZheJing，315040，China.Zhang Fan Military communication，department of information engineering，artillery academy Hefei city，province of Anhui，ChinaJian Hao，Jun Fie，Respiratory medical department，117th hospital of PLA，City of Hang Zhou，Province of ZheJing，310013，China.Ping Hao，college of computer science and technology，Zhejiang University of Technology，City of Hang Zhou，Province of ZheJing， 310032，China.

【Abstract】 Objective To explore application study of medical safetyinformation engineering in the hospital. Methods Examples can choose the medical security hidden danger in hospital，which was set up medical complaint as a main line ; According to all survival cycles theory and IOP modeling method,which can devise four layers of structure of the model with the medical disputes. Results It was set up medical safetyinformation of the hospital medical disputes that there was structure model of fourinone，they were including medical complaint handling system、medical disputes handling system、medical protocol handling system and medical dossier handling system，they can used actually in the hospital management. Conclusion This application research actually in hospital management，which can be found in medical disputes and solve existing problems、handle medical disputes and achieved good effect，it is worth clinical popularizing.

【Key words】

Medical security；Medical dispute；The Structure Model；Dispose of doctorPatient.

在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)迅猛發(fā)展當下和醫(yī)療規(guī)章制度改革完善的不斷深入，人們的法律意識正在不斷地增強，尤其是維權(quán)意識、自我保護的意識或者說討個說法的意識油然而生，導致了醫(yī)院醫(yī)療安全事件或糾紛不斷攀升，近些年來由于媒體介入和老百姓的維權(quán)與自我保護意識提高，醫(yī)院與患者之間的醫(yī)療糾紛問題或矛盾不斷上升，使得醫(yī)院醫(yī)療安全隱患或醫(yī)療安全糾紛成為醫(yī)院最為聚焦的熱點問題、棘手問題。

針對醫(yī)患醫(yī)療糾紛問題，本研究調(diào)查了國內(nèi)外相關(guān)文獻，由國外文獻報告［1］國際上一些國家在處理醫(yī)院醫(yī)療安全糾紛所采取的形式主要有三種：①庭外調(diào)解；②司法解決；③政府直接干預。有學者分析指出［2］當出現(xiàn)醫(yī)患雙方醫(yī)療糾紛采用一種訴訟替代形式，委托機構(gòu)，讓當事人委托醫(yī)療機構(gòu)終裁委員會調(diào)查處理，以便妥善解決醫(yī)療安全民事糾紛事件；有作者研究發(fā)現(xiàn)［3］對醫(yī)院醫(yī)療安全事件因果關(guān)系的關(guān)聯(lián)問題節(jié)點進行剖析分析，尋找醫(yī)療糾紛原因，深入探討防范措施，努力妥善處置出現(xiàn)的醫(yī)院醫(yī)患雙方糾紛問題；有作者研究報道［4］醫(yī)院醫(yī)療安全信息工程的系統(tǒng)的健全和運用情況好與壞，直接控制和監(jiān)督醫(yī)院管理的醫(yī)療安全質(zhì)量好與壞。因此，國際上特別注重建立健全醫(yī)院醫(yī)療安全信息工程系統(tǒng)和運用情況，注重醫(yī)院醫(yī)療安全信息系統(tǒng)的直接控制與質(zhì)量監(jiān)督，有效及時避免許多醫(yī)療安全隱患或醫(yī)療糾紛問題，大大降低醫(yī)療事故、醫(yī)療安全事件的發(fā)生。

在國內(nèi)，對于醫(yī)院醫(yī)療糾紛處置不同與國外，國內(nèi)沒有醫(yī)院機構(gòu)終裁委員會，如果有了醫(yī)療糾紛，原則上是通過醫(yī)院分管的醫(yī)務(wù)部下設(shè)的醫(yī)療處或醫(yī)務(wù)處管轄的醫(yī)療辦來負責妥善解決或妥善處理醫(yī)療方面的各種糾紛，主要側(cè)重于主觀人的解決醫(yī)療糾紛因果關(guān)系、處理方法和遵循上級主管部門的政策原則來處理糾紛，客觀的說在既往處置醫(yī)療安全事故或糾紛方面起到了積極作用，也起了比較好解決醫(yī)療事件作用。但隨著醫(yī)療改革和人們防范和法律知識不斷提升，盡靠人的主觀能動性是不夠的，還必須借助于醫(yī)院醫(yī)療安全信息工程的管理方法，加強和健全醫(yī)療安全工作。目前國內(nèi)已著手這方面的研究，并對這些處理方法由原來的主觀處理轉(zhuǎn)化為一種流程處理方法，實現(xiàn)從信息采集、調(diào)查、審核、處理、預警等一條龍的流程化、程序化的處理方式，從系統(tǒng)的角度去研究和分析醫(yī)療安全管理，這方面的研究涉及還比較少。

據(jù)此,本文從醫(yī)院處理醫(yī)療糾紛的實際需求出發(fā)，在查閱大量醫(yī)療糾紛處理案例和方法的基礎(chǔ)上，依據(jù)國務(wù)院《醫(yī)療事故處理條例》的有關(guān)規(guī)定，針對醫(yī)院醫(yī)療糾紛的實際情況，研究開發(fā)了一套適合醫(yī)院醫(yī)療糾紛處理信息管理系統(tǒng)，以規(guī)范醫(yī)療糾紛處理流程，提高醫(yī)療糾紛的處理和管理能力。

1 醫(yī)療紛爭分析的結(jié)構(gòu)模型

醫(yī)療紛爭涉及許多方方面面的關(guān)系和利益，處理起來比較復雜，屬于一個系統(tǒng)工程，不能簡單地定位在醫(yī)院與患者這兩者關(guān)系層面上，還可以延伸到醫(yī)院其他各執(zhí)能部門，諸如檢驗科、急診就診部門、放射影像科、超聲影像科、病理科以及醫(yī)院行政管理部門如醫(yī)務(wù)科或醫(yī)務(wù)處、醫(yī)學會、法院等其他很多層面的組織關(guān)系層面上。所以，在研究醫(yī)療紛爭處置的結(jié)構(gòu)模式時，需要綜合設(shè)制分析考慮各個方面的相關(guān)各部門，密切協(xié)作商討處理方法，為此，研究一種基于多層體系結(jié)構(gòu)的醫(yī)療紛爭處置結(jié)構(gòu)模型，如下圖1所示。

本系統(tǒng)結(jié)構(gòu)模式模型的設(shè)計遵循全生存周期的管理方法，以時間作為主線條，研制成為四層結(jié)構(gòu)形式的模型，分別是醫(yī)療投訴、紛爭處理、協(xié)商處理、案件歸類分析。第一層是醫(yī)療投訴主要包括受理投訴者和投訴處置的結(jié)構(gòu)模塊形式；第二層是醫(yī)療紛爭處置層，主要包括醫(yī)院內(nèi)部各執(zhí)能科室協(xié)調(diào)處理流程、醫(yī)院行政管理部門和上級醫(yī)療行政管理部門的處理流程、也包括醫(yī)學會的專家醫(yī)療鑒定及處置流程、司法訴訟處理流程；第三層是協(xié)商處理層，主要包括醫(yī)療紛爭處理程序，分別組成有協(xié)議的起草、會談協(xié)商、相關(guān)執(zhí)能科室的審核、審查與審批、協(xié)議簽訂、醫(yī)療賠償和案件辦理終結(jié)。案件處理終結(jié)是以協(xié)議簽訂生效或醫(yī)療賠償完成作為時間終止載至點；第四層是案件歸類分析層，案件辦理完成后，系統(tǒng)自動轉(zhuǎn)交案卷歸類的分析程序，調(diào)用發(fā)生之前的全部電子文本，并生成目錄、案卷號(ID號)和相關(guān)聯(lián)案卷文檔，以便隨時隨地調(diào)閱、歸檔保存以及調(diào)查瀏覽查閱之用。見下列圖1。

2 系統(tǒng)功能結(jié)構(gòu)設(shè)制

遵循醫(yī)療紛爭處置結(jié)構(gòu)設(shè)制的模型，把本系統(tǒng)設(shè)制成為五大功能的結(jié)構(gòu)模塊形式，主要有醫(yī)療投訴、醫(yī)療爭議、醫(yī)療協(xié)議、案卷管理功能和系統(tǒng)管理模塊組成。

2.1 系統(tǒng)功能的結(jié)構(gòu)設(shè)制

2.1.1 醫(yī)療投訴功能結(jié)構(gòu)的設(shè)制 該模塊主要受理投訴者的來電信函、上級部門及部門轉(zhuǎn)辦等投訴請求，填報受理單。接案受理中的投訴后，處置方式有下列兩種，①一般投訴，按照一般投訴的程序處置辦理；②復雜投訴，必須先整理，立案處置；本系統(tǒng)的處置過程可以輸出二種結(jié)果：如果是復雜投訴，投訴者的投訴事議會輸入到醫(yī)療事故紛爭處整理立案處理的程序。本系統(tǒng)主要包括受理投訴事件、辦理投訴過程、跟蹤投訴處置結(jié)論、終結(jié)辦理投訴結(jié)果和查詢投訴事件等功能。

2.1.2 行政處置結(jié)構(gòu)功能的設(shè)制 在醫(yī)院內(nèi)，醫(yī)院與患者雙方進行認真協(xié)商調(diào)解，如有任何一方對調(diào)解的結(jié)果不滿意，甚至有紛爭不可調(diào)和，雙方或任何一方均可報上一級衛(wèi)生主管部門，要求提起醫(yī)療爭議的行政重申立項再處理或再請求行政訴訟處置或委托相關(guān)律師處理。本系統(tǒng)的設(shè)制功能主要功能包括行政部門或執(zhí)能部門的申請受理，委托上級或同級的醫(yī)學會做出相關(guān)的醫(yī)學鑒定或調(diào)解醫(yī)院與當事人的醫(yī)療糾紛事件。如果通過醫(yī)療鑒定確實認定為醫(yī)療事故，必須要求醫(yī)院對當事人做行政處罰，并通報處理當事人結(jié)果的行政決定以及相應(yīng)的經(jīng)濟賠償。

2.1.3 醫(yī)院內(nèi)部紛爭處理功能的結(jié)構(gòu)設(shè)制 發(fā)生醫(yī)療紛爭后，首先，醫(yī)院管理部門對醫(yī)療糾紛的事件進行內(nèi)部查問，并作進一步地流調(diào)工作，以客觀求實方法獲取第一手真實的紛爭事件資料，然后，面對醫(yī)院與患者雙方進行耐心仔細的調(diào)解工作，最終，通過討論協(xié)商達成共識。該系統(tǒng)模塊功能主要包括立項、通知、回復、調(diào)查、協(xié)商、協(xié)議、賠償、終結(jié)等一系列的過程。

2.1.4 醫(yī)學鑒定功能的結(jié)構(gòu)設(shè)制 醫(yī)學鑒定分為三種類型：①首次醫(yī)學鑒定；②再次醫(yī)學鑒定；③中華醫(yī)學會鑒定。

可以由醫(yī)療糾紛的當事人一方、醫(yī)院和患者雙方聯(lián)合委托醫(yī)學鑒定，或行政部門的機關(guān)委托不涉案的醫(yī)療機構(gòu)部門或選擇醫(yī)學會鑒定。本系統(tǒng)功能主要包括委托醫(yī)學鑒定、醫(yī)學鑒定(首次、再次和具有權(quán)威性的大醫(yī)院醫(yī)療機構(gòu)部門)、醫(yī)療事故、醫(yī)學鑒定委員會等管理功能。

2.1.5 協(xié)議處理結(jié)構(gòu)功能的設(shè)制 在醫(yī)院實施醫(yī)療工作的過程中，出現(xiàn)的醫(yī)療紛爭的絕大部分情況，都是可以通過調(diào)解緩解的。協(xié)調(diào)緩解醫(yī)療紛爭的處置結(jié)果，可以用醫(yī)院與患者雙方簽訂協(xié)議書的形式，了結(jié)醫(yī)療紛爭案件。在協(xié)商后的協(xié)議書中規(guī)定其格式，其權(quán)利和義務(wù)。該系統(tǒng)功能主要包括協(xié)議商討初稿、協(xié)商協(xié)議、協(xié)議審批、協(xié)議簽訂、協(xié)商賠償和終結(jié)辦理等各種形式的管理功能。

2.1.6 司法訴訟的結(jié)構(gòu)功能設(shè)制 在醫(yī)療事件受害者或醫(yī)療糾紛的當事人可以直接委托司法鑒定，或請求提起司法訴訟，法院可以進行司法調(diào)解，調(diào)解不成，進行司法程序來進行判決和執(zhí)行。本系統(tǒng)功能設(shè)制主要包括司法委托、司法訴訟、司法鑒定、司法調(diào)解、司法判決、司法執(zhí)行等各種形式的管理功能。

2.1.7 檔案管理的結(jié)構(gòu)功能設(shè)制 對于醫(yī)療紛爭處理終結(jié)的案件后，病案管理部門需要對案卷分析整理，明確做出結(jié)論后，按案卷歸檔程序操作，以便日后隨時隨地進行調(diào)閱、查看和流調(diào)用之。本系統(tǒng)功能主要包括案卷登記、目錄管理、案卷借閱、案卷整理歸還和案卷查閱等各種形式的管理功能。

2.2 醫(yī)療實踐紛爭處置流程

遵循全生存周期理論的層面分析，醫(yī)院在醫(yī)療實踐過程的紛爭處置事件中，顯示出顯著的時間周期特性，從發(fā)生醫(yī)療紛爭情況開始，經(jīng)歷不同階段性的變化過程諸如患者投訴階段、醫(yī)療或醫(yī)學投訴受理階段、醫(yī)患協(xié)商階段、醫(yī)患調(diào)解階段、醫(yī)療或醫(yī)學行政處置階段、司法法律訴訟階段、再次醫(yī)患協(xié)商階段、再醫(yī)患調(diào)解階段、醫(yī)患雙方協(xié)議鑒定階段、經(jīng)濟賠償階段，直至最后醫(yī)患雙方協(xié)商解決糾紛案件階段等一系統(tǒng)列的方法步驟的全過程。綜合上述，在處理整個醫(yī)療紛爭案件的全程主要分為下列三個層面：①醫(yī)療投訴處置層面；②醫(yī)療紛爭處理層面；③醫(yī)患雙方協(xié)商處置層面。見下列圖2。

3 小結(jié)

本課題是以醫(yī)院在醫(yī)療實踐過程中出現(xiàn)醫(yī)患雙方醫(yī)療紛爭處置事例作為研究對象，遵循我國現(xiàn)行的法律法規(guī)如國務(wù)院《醫(yī)療事故處理條例》、有關(guān)衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳和醫(yī)院規(guī)章制度等一系列的醫(yī)療法規(guī)的規(guī)定，結(jié)合醫(yī)院在醫(yī)療實踐過程中出現(xiàn)醫(yī)療紛爭的真實狀況，遵照全生存周期理論和IPO的方法執(zhí)行并設(shè)制出了科學系統(tǒng)的計算信息工程的結(jié)構(gòu)模塊即醫(yī)療紛爭處置系統(tǒng)，它具有四層結(jié)構(gòu)形式組織的結(jié)構(gòu)模型，把患者投訴、協(xié)商處置、醫(yī)療紛爭以及案件歸類匯集成一體化的立體式處置功能，鑒于上述這種設(shè)計理念，本項目研究開發(fā)了醫(yī)療安全信息工程在醫(yī)院中的應(yīng)用，運用醫(yī)院醫(yī)療安全信息系統(tǒng)管理醫(yī)療糾紛，達到系統(tǒng)化、科學化、規(guī)范化管理醫(yī)療安全，盡最大可能杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生。

本項目還通過國內(nèi)一家大型的醫(yī)院使用，不斷在實踐運作中改善和完臻，本項目臨床應(yīng)用顯示本系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)功能模型，設(shè)計合理，科學性強，設(shè)計規(guī)范，實踐運作中提示，既操作簡單方便，又納入醫(yī)院醫(yī)療安全信息化、自動化管理的先進行列之中，并且其投入運行后取得了良好地效果，顯示出巨大的優(yōu)越性，值得臨床推廣應(yīng)用。再者，本項目還可以進一步開展擴展性縱深聯(lián)想研究，可以實現(xiàn)與醫(yī)療事故的評審、醫(yī)院醫(yī)療安全預警、醫(yī)療質(zhì)量控制、醫(yī)療藥物毒副作用等有機相鍵接，能更高效的實施對醫(yī)院醫(yī)療實踐工作中的醫(yī)療安全管理，最大限度地降低醫(yī)療安全的高風險性而發(fā)揮更大、更多、更好地作用。

參 考 文 獻

［1］ Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations.National Patient Safety Goals ［EB/OL］.省略/accredited organizations/patient safety/hospital.

［2］ 樊靜，姜湘.醫(yī)療糾紛的現(xiàn)狀及對醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的影響.中國醫(yī)院管理,2003,

23(1):29.

篇10

[關(guān)鍵詞]醫(yī)療損害糾紛　侵權(quán)責任法　醫(yī)患關(guān)系

2010年實施的《中華人民共和國侵權(quán)責任法》建立了一元化的醫(yī)療損害救濟制度，可以說是中國醫(yī)療糾紛處理制度的一次革新。頒布實施一年多以來，在正確處理醫(yī)療糾紛、協(xié)調(diào)受害患者與醫(yī)療機構(gòu)之間的利益關(guān)系，促進醫(yī)學科學持續(xù)發(fā)展，促進醫(yī)患和諧等方面起到了積極的作用。但同時，理論研究和審判實踐中體現(xiàn)出來的缺陷和不足之處也是不容忽視的。筆者從事審判工作多年，近年來經(jīng)辦多起醫(yī)療損害糾紛案件，下文將從審判實踐的角度來分析《侵權(quán)責任法》對醫(yī)療損害糾紛規(guī)制的缺陷和不足。

一、沒有規(guī)定舉證責任緩和規(guī)則

《侵權(quán)責任法》實施之前，我國醫(yī)療糾紛一直是適用過錯責任原則，后為改變醫(yī)療糾紛中患者的弱勢地位，2001年最高人民法院出臺《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》中明確規(guī)定因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯承擔舉證責任，即使用過錯推定原則。然《侵權(quán)責任法》的問世改變了原來的舉證責任分擔方式：《侵權(quán)責任法》第54條明確規(guī)定：“患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯的，由醫(yī)療機構(gòu)承擔賠償責任?！庇纱丝梢酝茢?，作為醫(yī)療損害責任中最常見類型的醫(yī)療技術(shù)損害責任適用過錯責任原則，由原告即受害患者一方承擔舉證責任來證明醫(yī)療損害責任構(gòu)成要件，只有在第58條規(guī)定的情形下，可以推定醫(yī)療機構(gòu)或者醫(yī)務(wù)人員有過錯。這種變化，有學者稱其為立法上的倒退，因為“誰主張，誰舉證”的過錯責任原則將加重作為原告的患者的舉證負擔，激化醫(yī)患之間的矛盾。

筆者認為，《侵權(quán)責任法》適用過錯責任原則是立法者在均衡考慮舉證責任公正性、目的性要求的前提下，借鑒其他國家經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，充分考慮我國醫(yī)療糾紛現(xiàn)狀后作出的選擇。

但是，醫(yī)療損害責任中的醫(yī)療技術(shù)損害責任完全適用過錯責任原則，即違法行為、損害事實、因果關(guān)系和醫(yī)療過失四個構(gòu)成要件均由患者承擔舉證責任，僅在第58規(guī)定的三種情形下由醫(yī)方承擔舉證責任，這也是不完善之處。筆者在審判中經(jīng)常遇到類似案例，但因患者證據(jù)不足，除表示同情外無能為力。從世界主要各國的立法實踐來看，都是通過規(guī)定舉證責任緩和制度來解決這個問題的。所謂舉證責任緩和，就是在法律規(guī)定的情況下，在原告存在技術(shù)或者其他方面的障礙無法達到法律要求的證明標準時，適當降低原告的舉證證明標準，在原告證明達到該標準時，視為其已經(jīng)完成舉證責任，實行舉證責任轉(zhuǎn)換，由被告承擔舉證責任。該制度在醫(yī)療糾紛中的運用，更有利于保護患者一方的合法權(quán)益，避免嚴格的舉證責任制度造成舉證不能而損害其賠償權(quán)利。

其中對于醫(yī)療技術(shù)過失要件，原則上由受害患者一方承擔舉證責任，但受害患者一方無法舉證證明的，可以有條件地實行舉證責任緩和，能夠證明表現(xiàn)證據(jù)的，推定醫(yī)療機構(gòu)有醫(yī)療過失。如果受害患者能夠證明醫(yī)療機構(gòu)存在《侵權(quán)責任法》第58條規(guī)定的法定情形，亦推定為醫(yī)療過失。

對于因果關(guān)系要件，舉證責任應(yīng)當由受害患者一方負擔，在一般情況下，不能證明的，不構(gòu)成醫(yī)療損害責任。如果存在客觀情況，受害患者一方無法承擔舉證責任，且醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為很可能會造成該患者人身損害的，在達到表現(xiàn)證據(jù)規(guī)則要求時，可以推定該診療行為與患者人身損害之間存在因果關(guān)系?？凇t(yī)療機構(gòu)主張無因果關(guān)系的，實行舉證責任倒置，由醫(yī)療機構(gòu)承擔舉證責任。

二、沒有規(guī)定醫(yī)療損害責任鑒定制度

醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生的診療行為具有高度的專業(yè)性，僅憑普通法官的知識水平根本無法判斷診療行為是否有過錯、是否與損害后果具有因果關(guān)系，只有具備豐富的專業(yè)知識和臨床經(jīng)驗的專家才能通過現(xiàn)有材料作出正確判斷。因此，專家的鑒定結(jié)論往往決定了案件的結(jié)果。實際上，在醫(yī)療糾紛訴訟中，無論是醫(yī)方負舉證責任還是患方負舉證責任，絕大多數(shù)情況下都要通過鑒定來作出最終判斷，鑒定的作用毋庸置疑。

侵權(quán)責任法實施之前，長期的司法實踐中我國醫(yī)療損害責任鑒定制度一直是爭議的對象。按照《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定的醫(yī)療事故責任鑒定，其所作出的鑒定結(jié)論是在醫(yī)學會的主導下進行的，被群眾稱為“老子鑒定兒子”、“醫(yī)醫(yī)相護”，群眾不相信；而司法鑒定機構(gòu)作出的醫(yī)療過錯責任鑒定，鑒定結(jié)論由法醫(yī)作出，醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員又不相信。因為沒有一個能作出讓當事雙方都信服的鑒定結(jié)論的權(quán)威鑒定機構(gòu)，因此醫(yī)學鑒定問題一直為醫(yī)患糾紛的雙方所詬病。社會各方也都希望新的《侵權(quán)責任法》中能對此有全新的、可行的規(guī)定。然而讓人遺憾的是《侵權(quán)責任法》問世后，人們并未能在法條中找到有關(guān)鑒定的規(guī)定。因此，《侵權(quán)責任法》實施后的醫(yī)療損害鑒定究竟是醫(yī)學會進行鑒定，還是司法鑒定機構(gòu)進行鑒定，以及如何鑒定等，繼續(xù)了以前混亂的局面。理論界對此爭議也頗多，甚至有學者認為《侵權(quán)責任法》實施后，《醫(yī)療事故處理條例》就應(yīng)當廢止了，醫(yī)學會鑒定的規(guī)定自然也就無效了。而在審判實踐中，江蘇省高級人民法院已明確發(fā)文，規(guī)定主要由醫(yī)學會組織專家進行鑒定，雙方同意時可以委托具備鑒定資質(zhì)的其他社會鑒定機構(gòu)進行鑒定。也就說，醫(yī)療損害鑒定仍將持續(xù)“二元化”狀態(tài)。

筆者認為，立法者在制定醫(yī)療損害責任鑒定制度之前，首先應(yīng)明確醫(yī)療損害責任鑒定的性質(zhì)應(yīng)當是司法鑒定，因此組織責任鑒定的不應(yīng)當是醫(yī)學研究機構(gòu)，而應(yīng)該是司法機關(guān)。

當司法鑒定結(jié)論提交法院之后，法官要對鑒定報告進行審查，并可要求鑒定人出庭接受質(zhì)詢。最后是否采信鑒定結(jié)論由法官決定，如果某一方認為鑒定結(jié)論不準確，可以申請重新組織鑒定，法官也有權(quán)依據(jù)更有權(quán)威的鑒定結(jié)論和調(diào)查了解到的事實，否定之前鑒定結(jié)論的效力，但必須說明原因。

三、“患者”的稱謂太狹隘

根據(jù)《侵權(quán)責任法》的規(guī)定，醫(yī)療損害法律關(guān)系的主體為醫(yī)療機構(gòu)和患者，對于“患者”的稱謂筆者認為不夠準確。1987年的《醫(yī)療事故處理辦法》中使用“病員”這一概念，《醫(yī)療事故處理條例》改為“患者”，《侵權(quán)責任法》沿用了此稱呼。根據(jù)《現(xiàn)代漢語詞典》的解釋：“患者，即為患某種疾病的人”，然而隨著醫(yī)學科學和社會生活的發(fā)展，參與到醫(yī)療關(guān)系中并接受醫(yī)療服務(wù)的并不都是“患者”；醫(yī)療機構(gòu)的任務(wù)也不單純再是治病救人。醫(yī)療機構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)容主要包括以下四個方面：1、診斷治療疾?。?、疾病預防行為，包括疫苗接種、健康宣教和體檢等；3、計劃生育醫(yī)學措施；4、醫(yī)療美容。

筆者曾經(jīng)辦過這樣一個案件：原告李某左耳上有一顆黑痣，其認為影響美觀，就到一家醫(yī)院花2.5元將痣去除。誰料之后不久李某左耳開始潰爛，后去其他醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)起出的黑痣竟是機體細胞癌。李某遂將為其去痣的醫(yī)院告上法庭。該案中李某最初接受醫(yī)

療服務(wù)時并非“患者”，后由于感染再至發(fā)現(xiàn)罹患癌癥，才成為真正意義上的患者。筆者認為應(yīng)該在后續(xù)立法中對該稱謂予以修改，應(yīng)使用可以涵蓋所有接受醫(yī)療服務(wù)的主體。

四、告知義務(wù)的認定標準不明確

侵權(quán)責任法第55條規(guī)定了醫(yī)務(wù)人員的告知義務(wù)和患者的知情同意權(quán)，患者自主決定權(quán)是產(chǎn)生醫(yī)務(wù)人員告知義務(wù)的法理根據(jù)，醫(yī)務(wù)人員將相關(guān)情況告知患者就是為了保障患者一方在對病情、診療方案及其可能風險等有充分了解的前提之下行使自主決定權(quán)。但第55條告知的形式、范圍、程度及告知不足的認定標準不明確，實踐中難以操作。

當然，從醫(yī)學科學的特點出發(fā)，想在成千上萬種疾病存在的前提下進一步細化明確具體告知形式、范圍、程度，確實缺乏可行性。目前世界各國普遍做法是明確醫(yī)務(wù)人員的告知原則，其根本原則是以患者為主體，確?；颊呃孀畲蠡磳颊叩母嬷?，要確?；颊咝惺怪橥鈾?quán)時所必須掌握的信息足以使其作出符合其自身需要的正當合理的判斷，這也就是作為履行告知的判斷標準。

五、醫(yī)療損害賠償標準不明確

與《醫(yī)療事故處理條例》相比，《侵權(quán)責任法》規(guī)定賠償項目和標準更為合理、公平，解決了賠償標準的雙軌制問題。侵權(quán)責任法實施后，醫(yī)療損害賠償?shù)姆秶蜆藴蕬?yīng)當依據(jù)侵權(quán)責任法第16條人身損害賠償標準來處理，即侵害他人造成人身損害的，應(yīng)當賠償醫(yī)療費、護理費、交通費等為治療和康復支出的合理費用，以及因誤工減少的收入。造成殘疾的，還應(yīng)當賠償殘疾生活輔助具費和殘疾賠償金。造成死亡的，還應(yīng)當賠償喪葬費和死亡賠償金。

但《侵權(quán)責任法》規(guī)定過于原則，未能突出醫(yī)療損害賠償責任的特點，具體適用于醫(yī)療損害賠償糾紛存在困難。另外具體賠償標準是否可完全適用最高人民法院《關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》(以下簡稱《解釋》)也存在疑問：如侵權(quán)責任法已剔除了撫養(yǎng)人生活的賠償項目，《解釋》仍有該項，適用上存在矛盾；侵權(quán)責任法未具體列出的營養(yǎng)費、住宿費、住院伙食補助等項目是否可提出賠償要求等。

建議相關(guān)部出臺相應(yīng)的實施細則，對醫(yī)療損害的等級標準、賠償項目和標準進行具體規(guī)范。

六、結(jié)語

我國衛(wèi)生事業(yè)和整個社會保障體制正處于轉(zhuǎn)軌階段，醫(yī)療條件的簡陋、衛(wèi)生資源的短缺、醫(yī)療服務(wù)意識和水平的差異均使得醫(yī)療損害無法避免，可以說，醫(yī)療損害的特殊性已得到社會公眾和法律業(yè)界的普遍認可。因此存在上述問題的原因不是單方面的，也不是一朝一夕可以解決的，除了上述存在問題及解決方案外，筆者認為從長遠來看，我國應(yīng)當以我國《侵權(quán)責任法》有關(guān)規(guī)定為基礎(chǔ)，制定專門的醫(yī)療損害責任法或醫(yī)療事務(wù)法，來對醫(yī)療損害責任這一社會影響面極廣的問題進行專門規(guī)制。

參考文獻：

[1]楊立新教授在其文章《醫(yī)療損害責任概念研究》中將我國醫(yī)療損害責任分為醫(yī)療技術(shù)損害責任、醫(yī)療倫理損害責任、醫(yī)療產(chǎn)品損害責任等三類。其中醫(yī)療技術(shù)損害責任，是指醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員從事病情檢驗、診斷、治療方法的選擇，治療措施的執(zhí)行，病情發(fā)展過程的追蹤，以及術(shù)后照護等醫(yī)療行為中，存在不符合當時醫(yī)療水平的過失行為，醫(yī)療機構(gòu)所應(yīng)當承擔的侵權(quán)賠償責任

[2]楊立新：《侵權(quán)責任法》改革醫(yī)療損害責任制度的成功與不足，載《中國人民大學學報》2010年第4期

[3]曾淑瑜：《醫(yī)療過失與因果關(guān)系》，臺北，翰蘆圖書出版有限公司，2007年版