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篇1

關鍵詞 丙型肝炎 標準治療方案 博賽潑維 特拉潑維

中圖分類號：R978.7； R512.63 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1533（2013）11-0011-04

A new standard treatment protocol for genotype 1 chronic hepatitis C

ZHENG Jianming*， ZHANG Yongxin

（Department of Infectious Diseases， Huashan Hospital， Fudan University， Shanghai 200040， China）

Abstract Objective： Hepatitis C is a serious public health problem. There is some new progress of antiviral agents in recent years and practice guidelines are also updated， thus it’s necessary to introduce these important progresses. Methods： The research progress of anti-virus drug was summarized by searching literatures. Results： Two antiviral agents of boceprevir and telaprevir which have direct actions have been approved in clinical application. They are recommended in combination of peginterferon alfa and ribavirin as a new standard optimal therapy for genotype 1 chronic hepatitis C. Conclusion： The research suggests that the present standard treatment protocol of peginterferon alfa combined with ribavirin and then jointed boceprevir or telaprevir has become the new standard treatment protocol for genotype 1 chronic hepatitis C.

Key words hepatitis C； standard treatment protocol； boceprevir； telaprevir

目前公認的病毒性肝炎有5種類型，分別為甲型、乙型、丙型、丁型和戊型病毒性肝炎。甲型和戊型肝炎病毒感染一般僅表現(xiàn)為急性肝炎，而其他類型肝炎病毒感染可以導致慢性肝炎。其中，丙型肝炎病毒（hepatitis C virus， HCV）最容易導致慢性感染，導致肝臟慢性炎癥壞死和纖維化，部分患者可以發(fā)展至肝硬化甚至肝細胞癌，對患者的健康和生命危害極大，是嚴重的公共衛(wèi)生問題。HCV屬黃病毒科，其基因組為單股正鏈RNA、易變異，故丙型肝炎抗體（抗HCV）非保護性抗體，且至今尚無有效的預防性疫苗。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，全球HCV感染率約為3%，大約有1.7億人患有慢性丙型肝炎。在歐美地區(qū)，丙型肝炎相關肝硬化患者發(fā)生肝癌的5年累積風險為17%。我國的流行病學調(diào)查資料顯示，我國一般人群的抗HCV陽性率為3.2%。HCV目前可分為6種基因型及不同亞型，其中基因型1b型和2a型在我國較常見、尤其以基因型1b型最為常見[1]。

2004年，美國肝病研究協(xié)會頒布了丙型肝炎治療指南[2]。同年，我國中華醫(yī)學會肝病學分會和中華醫(yī)學會傳染病與寄生蟲病學分會也組織國內(nèi)有關專家制定了我國的慢性丙型肝炎防治指南[1]。因聚乙二醇α-干擾素聯(lián)合利巴韋林的療效最好，故這兩部指南均推薦此方案為治療慢性丙型肝炎的標準治療方案（standard of care， SOC），即患者如果沒有特殊情況均應以此方案進行治療。2009年，美國肝病研究協(xié)會又對其指南進行了更新，在治療適應證中不再考慮谷丙轉(zhuǎn)氨酶（alanine aminotrans-ferase， ALT）水平是否異常、而只要患者HCV RNA陽性且無治療禁忌就應考慮開始抗病毒治療[3]。2011年，該協(xié)會又針對難治性慢性丙型肝炎即基因型1型慢性丙型肝炎以及新上市的直接作用抗病毒藥物（direct-acting antiviral agents， DAAs）再次對其丙型肝炎治療指南作了部分更新[4]。幾乎同時，歐洲肝研究協(xié)會也制定了自己的慢性丙型肝炎治療指南，并將病毒學應答的定義從病毒載量下降2 log10提高為病毒載量低于檢測下限[5]。我國的新的慢性丙型肝炎防治指南也在制定中，可能不久就會頒布。

目前，慢性丙型肝炎的SOC為24或48周療程的聚乙二醇α-干擾素聯(lián)合利巴韋林治療，其治療HCV基因型1型，4型、5型或6型，2型或3型患者的持續(xù)病毒學應答（sustained virologic response， SVR）率分別為42%～52%、65%～85%和76%～82%[6]。患者獲得SVR意味著其血清中的HCV RNA得到長期清除，往往臨床預后良好；反之，對標準治療方案無應答則表明肝病將持續(xù)進展。基因型1型患者的SVR率明顯低于其他基因型患者，即臨床治療療效欠佳，故常被稱為是難治性丙型肝炎。

近10年來，人們發(fā)現(xiàn)一些DAAs、包括HCV非結構（nonstructural， NS）3/4A蛋白酶抑制劑以及核苷或非核苷類的RNA依賴的RNA NS5B多聚酶抑制劑和NS5A蛋白酶抑制劑等能有效治療HCV基因型1型的慢性丙型肝炎患者。博賽潑維（boceprevir）和特拉潑維（telaprevir）是目前已獲準上市的僅有兩個DAAs，均為口服的HCV NS3/4A蛋白酶抑制劑，最終的Ⅲ期臨床試驗結果已于2010年在美國波士頓舉行的第61屆美國肝病年會和2011年在泰國曼谷舉行的第21屆亞太肝病年會上發(fā)表[6]。由于博賽潑維或特拉潑維聯(lián)合聚乙二醇α-干擾素和利巴韋林治療能提高基因型1型慢性丙型肝炎患者的SVR率，故此治療方案已成為治療基因型1型慢性丙型肝炎的新的SOC[4]。

1 影響丙型肝炎治療療效的宿主和病毒因素

現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)數(shù)個可用于預測慢性丙型肝炎治療的病毒學應答和幫助決定患者個體化治療方案的關鍵性宿主和病毒因素，其中有利的宿主因素包括青年（≤40歲）、低體重（≤75 kg）或低體重指數(shù)（

此外，編碼IL28B基因的單核苷酸多態(tài)性與SVR有關。單核苷酸多態(tài)性（rs12979860）強烈預示基因型1型慢性丙型肝炎患者易達到SVR。

2 初治基因型1型丙型肝炎患者的新的SOC

2.1 博賽潑維

代號為“SPRINT-2”的研究是一項Ⅲ期、隨機、安慰劑對照臨床試驗，評價了博賽潑維每8 h口服800 mg聯(lián)合聚乙二醇α2b-干擾素（每周1.5 μg/kg）和基于體重的利巴韋林（800～1 000 mg/d）治療初治基因型1型慢性丙型肝炎患者的安全性和有效性。

該研究設計為首先給予聚乙二醇α2b-干擾素聯(lián)合利巴韋林（PR）誘導（lead-in）治療4周，然后再隨機分為3組：一組為博賽潑維聯(lián)合PR（BPR）治療24周（如在8～24周可檢測到HCV RNA，再給予額外的PR治療20周）；另外一組為BPR治療44周；最后一組為安慰劑聯(lián)合PR治療44周。

共有1 097例初治患者入組“SPRINT-2”研究，結果顯示博賽潑維組的SVR率優(yōu)于對照組，BPR 44周組、（BPR 24周±PR 20周）組和對照組的SVR率分別為66%、63%和37%。入組患者中有938例非黑人和159例黑人患者。非黑人患者在BPR 44周組、（BPR 24周±PR 20周）組和對照組中的SVR率分別為68%、67%和40%；黑人患者在BPR 44周組、（BPR 24周±PR 20周）組和對照組中的SVR率分別為53%、42%和23%。總共有44%的患者由于在治療8～24周后HCV RNA水平低于檢測下限而縮短了療程。

在“SPRINT-2”研究中，患者對博賽潑維治療的耐受性良好，主要不良反應為貧血（49%）以及味覺障礙（37%～43%）。12%～16%的患者因藥物不良反應停止了治療。由于43%的患者接受了促紅細胞生成素治療，故只有2%的患者因為貧血而停止治療。

2.2 特拉潑維

代號為“ADVANCE”的研究是一項Ⅲ期、隨機、安慰劑對照臨床試驗，評價了特拉潑維每8 h口服750 mg聯(lián)合聚乙二醇α2a-干擾素（每周180 μg）和基于體重的利巴韋林（1 000～1 200 mg/d）治療初治基因型1型慢性丙型肝炎患者的安全性和有效性。

共有1 095例患者入組該研究。研究分為3組：一組為首先給予特拉潑維聯(lián)合聚乙二醇α2a-干擾素和利巴韋林治療8周，然后再給予聚乙二醇α2a-干擾素和利巴韋林治療16周；第二組為首先給予特拉潑維聯(lián)合聚乙二醇α2a-干擾素和利巴韋林治療12周，然后再給予聚乙二醇α2a-干擾素和利巴韋林治療12周。這兩組患者如未達到早期和快速病毒學應答（early and rapid virologic response， eRVR），即在4和12周后HCV RNA水平未低于檢測下限，則繼續(xù)給予聚乙二醇α2a-干擾素聯(lián)合利巴韋林治療至48周。對照組給予聚乙二醇α2a-干擾素聯(lián)合利巴韋林治療48周。

特拉潑維組的療效優(yōu)于對照組，特拉潑維治療12周組、特拉潑維治療8周組和對照組的SVR率分別為75%、69%和44%。特拉潑維治療12周組和8周組中分別有58%和57%的患者達到了eRVR，這部分患者的療程縮短至24周。

代號為“ILLUMINATE”的研究是旨在評價延長治療療程能否提高SVR率的補充研究。該研究首先給予初治基因型1型患者特拉潑維聯(lián)合聚乙二醇α2a-干擾素和利巴韋林治療12周，達到eRVR的患者繼續(xù)治療并在第20周隨機分為兩組，分別給予聚乙二醇α2a-干擾素和利巴韋林治療至24周或48周；如患者未達到eRVR，給予聚乙二醇α2a-干擾素和利巴韋林治療至48周。結果發(fā)現(xiàn)，總SVR率為72%；在達到eRVR的患者中，總療程為24周組的SVR率并不劣于總療程為48周組的SVR率，這兩組的SVR率分別為92%和88%，但差異無統(tǒng)計學意義。

在“ADVANCE”研究中，特拉潑維的常見不良反應為貧血、瘙癢、皮疹、惡心和腹瀉。皮疹的發(fā)生十分常見，特拉潑維組的發(fā)生率為53%～56%、對照組的發(fā)生率為41%，嚴重皮疹發(fā)生率為3%～6%。

在“ILLUMINATE”研究中觀察到的特拉潑維的不良反應與前了解的相似，主要為貧血（39%）和皮疹（輕至中度皮疹為37%、重度皮疹為7%）。皮疹為濕疹性，在停止治療后消退。有7%的患者因皮疹而終止治療、有2%的患者因貧血而終止治療，總共有17%的患者因藥物不良反應而停止治療。

3 經(jīng)治基因型1型丙型肝炎患者的新的SOC

3.1 博賽潑維

代號為“RESPOND-2”的研究入組了403例經(jīng)SOC治療失敗的基因型1型慢性丙型肝炎患者，但是無應答（12周后HCV RNA水平下降

3.2 特拉潑維

代號為“REALIZE”的研究是Ⅲ期、隨機、對照臨床試驗，入組患者為經(jīng)SOC治療失敗的慢性丙型肝炎患者。662例復發(fā)、部分應答或無應答的患者被隨機分為3組：第一組先給予特拉潑維聯(lián)合聚乙二醇α2a-干擾素和利巴韋林治療12周，然后再給予聚乙二醇α2a-干擾素和利巴韋林治療36周；第二組先給予聚乙二醇α2a-干擾素和利巴韋林誘導治療4周，然后再序貫給予特拉潑維聯(lián)合聚乙二醇α2a-干擾素和利巴韋林治療12周、聚乙二醇α2a-干擾素和利巴韋林治療32周；對照組給予聚乙二醇α2a-干擾素和利巴韋林治療48周。特拉潑維組和對照組的SVR率分別為64%～66%和17%。第一組和第二組中的復發(fā)者的SVR率為83%～88%、部分應答者的SVR率為54%～59%、無應答者的SVR率為29%～33%，第一組和第二組在病毒學應答、突破或SVR率方面均無統(tǒng)計學差異。

4 博賽潑維和特拉潑維治療的耐藥率

對慢性乙型肝炎和艾滋病患者治療的經(jīng)驗提示，使用DAAs可能存在選擇出對DAAs敏感度下降的病毒突變株的風險。到目前為止，人們已發(fā)現(xiàn)HCV NS3/4A基因中的數(shù)個位點的變異會產(chǎn)生對博賽潑維或特拉潑維耐藥相關的突變株。HCV基因型1a亞型似較1b亞型更容易發(fā)生對蛋白酶抑制劑耐藥相關的突變株。雖然在蛋白酶抑制劑單藥治療中?？捎^察到對藥物耐藥相關的突變株，但博賽潑維或特拉潑維聯(lián)合聚乙二醇α-干擾素和利巴韋林治療可在多數(shù)患者中預防耐藥株的產(chǎn)生。耐藥株對聚乙二醇α-干擾素和利巴韋林依然敏感。對DAAs耐藥的突變株最常見于對聚乙二醇α-干擾素和利巴韋林治療無應答的患者中。

在“SPRINT-2”研究中，經(jīng)初始4周治療后HCV RNA水平下降>1 log10 IU/ml的患者對博賽潑維的耐藥率為4%，而經(jīng)初始4周治療后HCV RNA水平下降

5 結語

總之，正如2011年歐洲肝研究協(xié)會頒布的治療指南所總結的，所有基因型慢性丙型肝炎患者如果能達到RVR，治療的療程為24周；如果僅達到EVR，治療的療程為48周；如果僅達到延遲的病毒學應答（delayed virological response， DVR）即治療24周后HCV RNA水平才低于檢測下限，治療基因型1型或4型患者的療程為72周，而治療其它基因型患者的療程為48周[5]。上述研究結果證實，由現(xiàn)有SOC聯(lián)合博賽潑維或特拉潑維組成的新的SOC可使基因型1型慢性丙型肝炎患者達到更高的SVR，標志著慢性丙型肝炎治療已獲得一次重大進步。

參考文獻

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篇2

【關鍵詞】 苯那普利；胺碘酮；冠心病慢性陣發(fā)性房顫；臨床觀察

DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2016.22.076

冠心病陣發(fā)性房顫在臨床上較為多發(fā)， 在患者發(fā)病之時房顫能夠引起心絞痛， 并且會造成心功能不全并由此引發(fā)各類嚴重的并發(fā)癥狀， 直至最終轉(zhuǎn)化為永久性房顫， 促使腦卒中的發(fā)病率升高[1]。本次研究的主要目的是探討苯那普利聯(lián)合胺碘酮治療冠心病慢性陣發(fā)性房顫的臨床療效， 選取2014年7月～2015年7月于本院接受治療的冠心病慢性陣發(fā)性房顫患者共44例， 作為本次研究的對象， 其中觀察組患者在接受聯(lián)合用藥治療后， 取得了十分滿意的臨床療效， 具體報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2014年7月～2015年7月于本院接受治療的冠心病慢性陣發(fā)性房顫患者44例為研究對象， 均經(jīng)門診詢問及心電圖檢查， 確診為冠心病慢性陣發(fā)性房顫。將患者依據(jù)入院編號隨機分為觀察組與對照組， 每組22例。

其中觀察組男13例， 女9例， 年齡55～78歲， 平均年齡（62.32±5.46）歲， 病程5～12個月， 平均病程（7.12±3.65）個月， 同時合并有高血壓者14例， 糖尿病者3例；對照組男14例，

女8例， 年齡54～77歲， 平均年齡（62.15±5.86）歲， 病程6～12個月， 平均病程（7.36±3.24）個月， 同時合并有高血壓者13例， 糖尿病者2例。兩組患者性別、年齡以及病程等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 治療方法 對照組給予胺碘酮治療， 550 mg/d口服， 在連續(xù)服用1周后降低至200 mg/d予以維持治療。觀察組在對照組基礎上增用苯那普利治療， 15～20 mg/d口服， 在患者服藥期間定期進行隨訪復查， 復查項目包含心電圖、心臟彩超等， 依據(jù)患者的實際病情狀況予以藥物劑量適當?shù)恼{(diào)整[2]。

1. 3 觀察指標及判定標準[3] 顯效：各項臨床表征顯著改善， 發(fā)作次數(shù)與持續(xù)時間明顯>80%；有效：各項臨床表征有所改善， 發(fā)作次數(shù)與持續(xù)時間降低>50%；無效：未達到前兩項標準， 甚至是病情加重轉(zhuǎn)化為永久性房顫者?？傆行?（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。左房內(nèi)徑男28～32 mm；女19～33 mm。>35 mm即為異常。

1. 4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P

2 結果

2. 1 兩組患者的臨床治療效果比較 治療后， 觀察組顯效率為54.55%， 總有效率為90.91%， 均高于對照組的22.73%、63.64%， 差異具有統(tǒng)計學意義（P

2. 2 兩組患者左房內(nèi)徑治療前后大小比較 兩組患者在治療前的左房內(nèi)徑對比差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；治療后， 觀察組患者左房內(nèi)徑明顯未發(fā)生明顯改變， 優(yōu)于對照組， 差異具有統(tǒng)計學意義（P

3 討論

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是冠狀動脈血管發(fā)生動脈粥樣硬化病變而引起血管腔狹窄或阻塞， 造成心肌缺血、缺氧或壞死而導致的心臟病， 常常被稱為“冠心病”。但是冠心病的范圍可能更廣泛， 還包括炎癥、栓塞等導致管腔狹窄或閉塞。臨床上在治療冠心病慢性陣發(fā)性房顫時， 通常會選用胺碘酮治療， 這種傳統(tǒng)常用的控制房顫藥物能夠顯著的抑制心律失常， 而且不存在明顯的負性肌力[4]。根據(jù)大量的臨床研究表明并不會增加患者的治療死亡率， 但是其確實也存在一些顯著的缺點， 其中最為關鍵的一點便是伴隨著患者病程的發(fā)展， 實際的應用效果會表現(xiàn)出明顯的下降情況[5]。近些年來大量的臨床研究均表明， 新房結構的重新構建往往在房顫癥狀的出現(xiàn)， 以及后期的發(fā)展過程當中扮演著舉足輕重的角色， 有病理學家指出， 心房之間的間質(zhì)纖維化是導致新房結構重新構建其中最為重要的體現(xiàn)[6]。房產(chǎn)患者的心房纖維組織容量在持續(xù)上升之后， 其中Ⅰ、Ⅲ型的膠原表達也會隨之上升， 在房顫癥狀發(fā)生之時患者的心房腎素、血管緊張素以及醛固酮等相繼發(fā)生作用， 伴隨著這一發(fā)展進程同時進行的是轉(zhuǎn)換酶的活性升高[7]， 其中Ⅱ型血管緊張素能夠加強Ⅰ、Ⅲ型膠原的生成， 這也便證實了RASS系統(tǒng)在整個房顫發(fā)作的過程當中， 起到了重要的銜接作用[8]。

胺碘酮的長期使用會造成患者左房內(nèi)徑的顯著增大， 而若將其同苯那普利聯(lián)合應用則能夠顯著避免這一情況的發(fā)生， 這在預防患者的房顫發(fā)作轉(zhuǎn)化為永久性房顫方面， 具有十分重要的作用與價值[9]。苯那普利能夠顯著提高對心房的抑制作用， 避免心房結構重新構建。因而在冠心病的防治中， 若能夠在傳統(tǒng)的胺碘酮治療基礎上增用苯那普利治療， 使兩者能夠發(fā)揮出優(yōu)勢互補的作用， 以促進臨床療效的提高， 并避免患者的房產(chǎn)發(fā)作轉(zhuǎn)化為永久性房顫， 這對于患者的日常生活與工作具有極其重要的意義[10]。

在本次研究中觀察組患者在臨床治療效果方面， 顯效率為54.55%， 總有效率為90.91%， 均高于對照組的22.73%、63.64%， 組間對比差異具有統(tǒng)計學意義（P

綜上所述， 臨床上在治療冠心病慢性陣發(fā)性房顫時， 可以采用苯那普利聯(lián)合胺碘酮的治療方法， 能夠顯著改善患者的各項臨床癥狀， 對于提高治療效果， 增強預后質(zhì)量均發(fā)揮了十分滿意的作用， 應當在臨床上予以大力推廣。

參考文獻

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篇3

[中圖分類號] R730.53 [文獻標識碼]A [文章編號] 1005-0515（2010）-12-185-01

本文對56例經(jīng)常規(guī)抗心力衰竭治療無效的快速型房顫并發(fā)慢性心衰（CHF）患者給予卡托普利、美托洛爾、胺碘酮聯(lián)合治療方法，結果顯示方法有效和安全。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇我院2005年1月～2009年12月快速型心房顫動并發(fā)慢性心衰，經(jīng)充分抗心衰治療（消除誘因、擴血管、利尿、強心）仍不能有效控制心室率和改善心功能者的患者56例。所有病例均符合“慢性充血性心力衰竭”及“快速型心房顫動診斷標準”。其中男34例、占60.7%，女22例、占39.3%；年齡58～76歲，平均63歲；病程5～8年；心功能（NYHA分級）Ⅱ級18例、占32.1%Ⅲ級29例，占51.8%，Ⅳ級9例、16.1%；病因為冠心病29例、占51.8%，高血壓性心臟病16例、占28.6%，風濕性心臟病4例、占7.1%，擴張型心肌病4例、占7.1%，其他病因3例、占5.4%。

1.2 方法 卡托普利12.5mg/次，2次/d；美托洛爾由小劑量起，初次6.25mg/次，2次/d，以后每2～3天加倍，逐漸調(diào)整至25～50mg/d；胺碘酮0.2g/次，3次/d，1周后減量至0.2g/次，2次/d，逐漸減量至0.2g/次，1次/d。用藥期間監(jiān)測心電圖、心率、血壓、心功能及臨床反應，凡用藥后臨床癥狀加重或靜息心率低于50次/min的立即停止用藥并做相應處理。

1.3 療效判定標準①心功能改善2級或以上且靜息心室率＜80次/min者為顯效，②心功能改善1級且靜息心室率＜100次/min者為有效，③心功能改善不足1級甚至加重者或靜息心室率＞100次/min以上者為無效。

2 結果

本組56例，顯效19例，占33.9%，有效26例，占46.4%，無效者11例，占19.6%，總有效率為80.4%，共有31例患者靜息心室率由用藥前98±3次/min降至用藥后的71±2次/min（P＜0.01）。有17例患者恢復為竇性心律，有2例因出現(xiàn)低血壓或重度房室傳導阻滯而停止用藥。

3 討論

本文結果顯示本組56例快速型房顫并發(fā)慢性心衰患者在常規(guī)擴血管、強心、利尿治療無效的基礎上，采用卡托普利、美托洛爾、胺碘酮聯(lián)合治療獲得了滿意的療效，其中顯效19例，占33.9%，有效26例，占46.4%，總有效率為80.4%。

美托洛爾屬選擇性β1受體阻滯劑，無膜穩(wěn)定性作用，無內(nèi)在擬交感活性，無心肌抑制作用，對心臟選擇性強，對血管及支氣管影響較小。研究證明，抑制患者體內(nèi)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)有可能減少心房顫動的發(fā)生[1]。美托洛爾可使心臟β受體密度上調(diào)，增加心肌內(nèi)源性兒茶酚胺含量，并可阻斷腎素一血管緊張素一醛固酮神經(jīng)、內(nèi)分泌途徑，減慢心率，使心臟舒張期延長，心室充盈量增加，增加心臟有效前負荷，同時減少心肌耗氧量，抑制心臟的解剖重構和電重構，改善心功能和心電生理，預防心律失常的復發(fā)[2]。

卡托普利為血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)，ACEI通過抑制血管緊張素Ⅰ(AngⅠ)轉(zhuǎn)化為血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)，使血管擴張，血壓下降，心臟負荷減輕。同時ACEI抑制交感興奮，降低周圍阻力，改善動脈順應性和心室舒張功能，逆轉(zhuǎn)左室肥厚，從而緩解心功能衰竭，防止房顫復發(fā)，顯著降低各型心衰患者的總死亡率和住院率[3]。

胺碘酮屬Ⅲ類抗心律失常藥，具有廣泛抗心律失常作用，可治療房顫、房速、室顫、室速、房室結折返性心動過速和房室折返性心動過速等。胺碘酮抗心律失常治療應用指南指出，胺碘酮對房顫療效好，不良反應少，適用于各種臨床狀況，尤其在急性心肌缺血或急性心功能障礙，其他抗心律失常藥物禁忌時，胺碘酮不增加重癥心血管病的死亡率，也不促進心功能惡化，是重癥心衰合并房顫的首選藥物[4]。同時胺碘酮可擴張冠狀動脈，增加血流量，減少心肌耗氧，擴張外周動脈，降低外周阻力，減輕心臟前后負荷，改善心功能。

本文結果表明：卡托普利、美托洛爾、胺碘酮三藥聯(lián)合對快速型房顫并發(fā)慢性心衰療效滿意，安全性高，費用低廉，值得基層醫(yī)院推廣使用。

參考文獻

[1] Finkielstein D，Sehweitzer P．Role of angioten sin-converting enzyme inhibitors in the prevention of artial fibrillation[J]．Am J Cardiol，2004，93：734～73．

[2] 李堯，吳秀芹．阿替洛爾治療慢性心力衰竭76例臨床觀察[J]中國醫(yī)藥指南，2009，12(7)：204．

篇4

一、工作目標

（一）總體目標

通過“三病”綜合防治方案的實施，建立和完善慢性病防治網(wǎng)絡。通過開展“三病”的篩選，為患者提供個性化服務和實施精細化管理，提高居民“三病”知曉率、治療率和控制率，健全長效運行機制，推進慢性病防治工作的深入開展，提高居民的健康水平和生命質(zhì)量。

（二）具體目標

1.以鄉(xiāng)鎮(zhèn)為單位，高血壓、2型糖尿病患者發(fā)現(xiàn)率分別≥8%、1.5%，社區(qū)35歲以上首診病人測壓率≥95%；患者規(guī)范管理率均≥60%；服藥率≥60%；高血壓管理人群血壓控制率、糖尿病管理人群血糖控制率均≥30%；常住人群健康教育覆蓋率≥95%、健康知識知曉率≥70%。

重性精神疾病患者發(fā)現(xiàn)率≥2‰，規(guī)范管理率≥60%，逐步降低精神病人肇事肇禍率。

2.建立完善的縣、鄉(xiāng)、村三級綜合防治組織機構，對每位“三病”患者實行精細化管理，提供個性化干預治療方案，實現(xiàn)檔案動態(tài)信息化。

3.對常住人口“三病”患者實行國家基本藥物范圍內(nèi)的藥品免費配送治療。

4.建立完善“三病”綜合防治長效運轉(zhuǎn)機制。

二、實施步驟

（一）調(diào)研訪談，摸清基數(shù)（3月1日至3月31日）

1.組織調(diào)研組走鎮(zhèn)下村，深入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）、村衛(wèi)生室，通過召開座談會、民主懇談、群眾走訪等方式，進一步了解城鄉(xiāng)居民對健康的需求，明確項目的工作目標和重點。

2.以鄉(xiāng)鎮(zhèn)為單位，全面掌握已知的“三病”患者數(shù)量及分布。

3.召開“三病”防治專家技術論證會，確定治療方案及年經(jīng)費數(shù)額。

（二）完善組織，制定方案（4月1日至4月27日）

1.縣政府成立“三病”防治工作領導小組，下設防治項目辦公室，負責日常工作。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府和有關單位設立相應的領導小組和工作機構。

2.衛(wèi)生部門建立專家指導組（邀請市級醫(yī)療衛(wèi)生機構的專家參與）、質(zhì)量控制組、宣傳報道組、檢查督導組等小組。

3.組建14支診療團隊。每支診療團隊由市級心腦血管臨床專家、內(nèi)分泌臨床專家各1名，縣級相應臨床醫(yī)生各1－2名組成，疾控人員、責任醫(yī)生、聯(lián)絡員全程參與。同時，組建1－2支精神病臨床專家組，負責重性精神疾病患者的診治。

4.組織參與項目的工作人員進行培訓，掌握綜合防治項目的內(nèi)容和要求、明確工作職責。

（三）廣泛動員，全員參與（4月28日至5月10日）

召開全縣動員大會，統(tǒng)一思想認識，明確各單位工作職責和任務目標，建立上下一心、步調(diào)一致的運轉(zhuǎn)機制。采取各種有效宣傳形式，廣泛動員群眾參與。

（四）落實措施，精細管理（5月11日至10月）

1.采購配置國家基本藥物范圍內(nèi)的藥品及血糖測量儀、試劑等物資。

2.建立縣“三病”信息管理平臺，分鄉(xiāng)鎮(zhèn)以行政村為單位，擴大發(fā)現(xiàn)“三病”患者人群，對已掌握的“三病”患者由診療團隊進行復診核查，開具個性化健康處方。

3.社區(qū)責任醫(yī)生對現(xiàn)場復診排查后的“三病”管理對象根據(jù)新的分級管理規(guī)定，規(guī)范開展定期隨訪工作，并及時將每次隨訪信息錄入管理系統(tǒng)。

4.專家指導組開展巡回指導、隨訪質(zhì)量控制、患者藥物治療、非藥物干預指導等。

5.按照有關規(guī)定，落實雙向轉(zhuǎn)診制度。

6.通過講座、健康俱樂部、走村入戶宣傳等健康教育形式，積極開展非藥物干預。

三、保障機制

（一）統(tǒng)一思想，提高認識

“三病”綜合防治項目是惠及我縣千家萬戶的民生工程，是今后幾年的衛(wèi)生重點工作，各單位務必提高認識，按照縣政府《關于推進基本公共衛(wèi)生服務項目工作的通知》、縣公共衛(wèi)生委員會《關于促進基本公共衛(wèi)生服務逐步均等化的通知》等文件精神和本方案要求，落實各項工作措施，確保項目正常有序開展。

（二）明確職責，形成合力

縣委宣傳部：組織開展公益性、群眾性精神衛(wèi)生和慢性病預防、管理等方面的知識宣傳，引導群眾養(yǎng)成體質(zhì)健康、心理健全的生活方式。

縣發(fā)改局：把基層醫(yī)療衛(wèi)生機構發(fā)展規(guī)劃納入縣“十二五”總體規(guī)劃中，向上積極爭取項目建設資金，督促落實，確保鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生服務站建設適應慢性病健康管理工作需要。

縣公安局：重點掌握轄區(qū)內(nèi)可能肇事肇禍精神疾病患者的基本情況，把加強精神病人的管理工作納入社會治安綜合治理之中，落實日常監(jiān)管和控制措施；依法做好嚴重肇事肇禍精神疾病患者的強制收治工作，參與并協(xié)同實施應急醫(yī)療處置措施；會同民政局等部門做好流散在社會上的精神病人的處置工作。

縣民政局：建立健全慢性病、精神病患者救助制度，將慢性病、精神病困難戶納入低保。研究制定精神疾病患者、特困慢性病患者醫(yī)療救助政策；組織病情穩(wěn)定的慢性精神病人，參加力所能及的勞動，使病人通過生產(chǎn)自救，改善生活質(zhì)量。

縣財政局：負責建立慢性病健康管理工作財政投入機制，及時落實實施慢性病健康管理、精神病人服藥治療補助所需資金；配合衛(wèi)生部門實施慢性病健康管理考核工作，提高資金管理效率。

縣人勞社保局：研究制定加強慢性病、精神病防治技術隊伍建設的相關政策，提高從業(yè)人員的積極性，保持隊伍穩(wěn)定，擴大隊伍規(guī)模；研究解決提高城鎮(zhèn)參保人員的慢性病、重點精神疾病患者的醫(yī)療費用報銷比例；為康復后的精神疾病患者創(chuàng)造或提供就業(yè)條件和場所。

縣衛(wèi)生局：負責制訂具體實施方案和計劃；提高合作醫(yī)療參保人員慢性病、重性精神疾病的醫(yī)療費用報銷比例；開展項目培訓、指導；負責項目的日常監(jiān)督和管理，建立健全監(jiān)督考核制度和評價機制，完善信息公示及獎懲等制度。

縣殘聯(lián)：維護精神殘疾者的合法權益,宣傳普及精神衛(wèi)生知識，采取藥物治療、康復訓練和社會服務等綜合防治措施，推行有利于精神疾病患者參與社會生活的開放式管理，為精神疾病患者提供治療康復服務，提高康復質(zhì)量，改善精神疾病患者生活質(zhì)量。

縣慈善總會：制定慈善救助方案，落實精神病人服藥治療補助所需資金，配合相關部門做好重性精神殘疾人的慈善救助。

各鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府：負責轄區(qū)內(nèi)“三病”綜合防治工作的領導；重視、支持鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）建設，為“三病”患者的篩選和管理提供有利條件；進一步健全農(nóng)村公共衛(wèi)生管理網(wǎng)絡，明確職責，落實任務；健全并規(guī)范公共衛(wèi)生專干和村（社區(qū)）公共衛(wèi)生聯(lián)絡員制度；加強對村社區(qū)的督導，強化組織、宣傳和指導，定期召開例會，協(xié)調(diào)解決存在的問題。

（三）完善機制，確保實效

1.定期組織對各鄉(xiāng)鎮(zhèn)項目實施進度和工作質(zhì)量進行督導控制，每月通報工作進展情況，保證工作質(zhì)量。

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【關鍵詞】社區(qū)衛(wèi)生；醫(yī)療；慢性??；管理

【中圖分類號】R9.2 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2013）11-0843-02

伴隨著工業(yè)化、城鎮(zhèn)化、老齡化進程加快，我國慢性病發(fā)病人數(shù)快速上升，現(xiàn)有確診患者2.6億人，是重大公共衛(wèi)生問題。慢性病病程長、流行廣、費用貴、致殘致死率高。因慢性病導致的死亡已經(jīng)占到我國總死亡率的85%，導致的疾病負擔已占總疾病負擔的70%[1]。未來的20年，中國40歲以上人群患五大慢性非傳染性疾?。ㄒ韵潞喎Q“慢性病”）的人數(shù)將成倍增長，慢性病在中國已經(jīng)提前“井噴”[2]。是群眾因病致貧返貧的主要原因，若不及時有效控制，將帶來嚴重的社會經(jīng)濟問題。

社區(qū)衛(wèi)生服務作為居民健康的“看門人”和“守護神”，被WHO公認是防控慢性病的有效載體和舉措[3]。但僅憑社區(qū)衛(wèi)生服務中心的人、財、物現(xiàn)狀，發(fā)揮不了應有的作用，陜西煤業(yè)化工實業(yè)集團醫(yī)院管理中心（以下簡稱“醫(yī)管中心”）針對這種現(xiàn)狀，大膽提出了“以健康檔案為依托，以專業(yè)化醫(yī)療為基礎，探索慢性病管理模式”的理念。

醫(yī)管中心現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生機構五十多家，其中一級院所有四十多家，有資質(zhì)的社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）15家。經(jīng)調(diào)研決定，2013年元月起，在所屬銅川陳家山社區(qū)衛(wèi)生服務中心進行試點，該中心與陳家山礦醫(yī)院（二級乙等）是一套機構、兩塊牌子，2012年被陜西省衛(wèi)生廳授予省級示范社區(qū)衛(wèi)生服務中心，取得了顯著的社會效益和經(jīng)濟效益，現(xiàn)介紹我們的做法與體會，供同道參考。

1 方法

1.1以健康檔案為依托。

1.1.1開發(fā)了健康檔案查詢系統(tǒng)軟件。在原有的社區(qū)衛(wèi)生服務軟件、醫(yī)生工作站的基礎上，又開發(fā)了健康檔案查詢系統(tǒng)文件，根據(jù)輸入的健康檔案信息可以隨時、快捷查詢各種慢性病患者的診斷、人數(shù)、姓名、年齡、住址、聯(lián)系方式，及時掌握轄區(qū)居民健康狀況的動態(tài)變化，有助于決策和進行針對性管理。

1.1.2“死檔”變“活檔”。任何一位慢性病患者就診、住院時可隨時調(diào)取患者的健康檔案，了解患者既往史、過敏史、家族史等健康信息，使治療具有連續(xù)性、科學性；服務群體外患者初次就診，也可建檔，納入慢型病管理范疇；患者復診時癥狀體征、檢查結果、診療方案及時添加到健康檔案中，真正做到“死檔”變“活檔”。

1.2全科醫(yī)生“?？苹?。目前，患者主要集中在三級醫(yī)院和區(qū)域性大醫(yī)院，基層院、所工作量不飽和，全科醫(yī)生能力是決定雙向轉(zhuǎn)診成功的主要因素之一。針對這種情況，我們按照全科醫(yī)生“?？苹钡乃悸罚鶕?jù)篩選出來的發(fā)病率居前五位慢性病疾病譜，結合醫(yī)生人數(shù)，制定了培訓計劃，每人對應1—2種疾病，輪流到三級醫(yī)院專科進修半年以上，掌握該疾病的病因病理、診斷治療、發(fā)展轉(zhuǎn)歸、健康教育、注意事項等，有效提升了全科醫(yī)生業(yè)務素質(zhì)，慢性病診治方案與上級醫(yī)生基本保持一致，逐步贏得患者的信賴。通過與三級醫(yī)院建立聯(lián)系，方便了業(yè)務指導、會診、雙向轉(zhuǎn)診的實施。

1.3細化慢性病管理。

1.3.1成立慢性病管理團隊。針對轄區(qū)居民發(fā)病率居前五位的慢性病、對患者健康威脅極大的疾病（如腫瘤患者）、需醫(yī)療機構協(xié)助實施治療措施的慢性病患者成立了對應的慢病團隊做技術支撐。每個慢病團隊由兼職的一名醫(yī)生、一名護士、一名公衛(wèi)人員組成，負責1—2種慢性病管理，從健康訪視、咨詢、教育，復診，個性化診療方案的制定，會診，轉(zhuǎn)院，健康檔案的建立、更新、使用等方面全程管理。

1.3.2制定慢性病管理常規(guī)。每個慢性病團隊按照衛(wèi)生部相關的防治指南、診療規(guī)范，結合《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范》，根據(jù)本單位的醫(yī)療資源、服務群體需求制定每種慢性病管理常規(guī)。內(nèi)容包括：訪視頻次及形式，復診間隔時間及項目、安排，健康教育頻次、形式、內(nèi)容，健康知識知曉、行為方式干預、治療效果評估等。管理常規(guī)的落實實行團隊負責制，團隊內(nèi)部分項到個人，與績效考核相結合。

13.3對患多種（2種以上）慢性病的患者，根據(jù)疾病進展程度，評估當前對其健康危害最大的因素，納入相應的慢病團隊進行管理，其他疾病對應的團隊協(xié)助治療。

1.3.4發(fā)放便民聯(lián)系卡。慢病團隊給所管理的慢性病患者發(fā)放了便民聯(lián)系卡，卡上有慢病醫(yī)生聯(lián)系方式，患者有健康服務需求時，可隨時撥打慢病醫(yī)生電話，采用不同方式（如電話咨詢、上門服務、就診、住院等）滿足患者需要。還可憑便民聯(lián)系卡免除掛號費，方便患者就診。

1.3.5簽約責任醫(yī)師，建立家庭病床。對篩選出來長期臥床、且有治療需求的慢性病患者，與患方簽訂責任醫(yī)師服務協(xié)議，慢病團隊按需上門服務，極大方便了患者。

1.3.6技術協(xié)作，雙向轉(zhuǎn)診。與上級醫(yī)院建立了技術協(xié)作機制，對治療效果不理想的慢性病患者，請上級醫(yī)院?？漆t(yī)生進行集中會診指導；對于診斷不明確、急危重癥需轉(zhuǎn)院患者，由慢性病醫(yī)生聯(lián)系床位，隨救護車護接送患者出、入院，對患者的病情、治療方案、復診安排、注意事項等進行交接，使患者的健康管理具有連續(xù)性。

2 結果

2.1慢性病管理工作得到了延伸。2013年截止9月底，陳家山社區(qū)衛(wèi)生服務中心共篩選出高血壓患者586人，管理489人，管理率83.4%；糖尿病患者128人，管理121人，管理率94.5；冠心病51人，管理48人，管理率94.1；精腰腿疼130人，管理112人，管理率86%；腦梗64人，管理56人，管理率87.5；工傷74人，職業(yè)病39人，共管理107人，管理率94.6.居民健康知識知曉率達90%，慢性病控制率62%、并發(fā)癥發(fā)生率13%。

2.2職工服務理念轉(zhuǎn)變。通過以專業(yè)化醫(yī)療拓展、深化慢性病管理，以臨床醫(yī)療促進公共衛(wèi)生服務，全體職工服務理念、服務方式發(fā)生了很大轉(zhuǎn)變，由被動服務變主動服務，由“坐堂等診”變“上門入戶”，由面對患者轉(zhuǎn)為關注生命的全過程，明顯提高了患者的滿意度和信任感，患者滿意度由去年同期的88%上升到今年96%。2013年1—9月份門診病人比去年同期增加11196人次，住院病人增加398人次。

2.3有效利用了醫(yī)療資源。社區(qū)衛(wèi)生服務中心與醫(yī)院人員共用，通過系統(tǒng)慢性病管理，合理調(diào)配、統(tǒng)籌使每個班次工作量達到了飽和，也解決了人員短缺問題，使醫(yī)療資源得到了充分的利用。2013年1—6月份總收入，由去年同期的134.37萬元增加到了今年的279.14萬元，增長率107.74%。

2.4探索企業(yè)醫(yī)院發(fā)展的一種模式。隨著國家醫(yī)療體制改革的深入開展，對企業(yè)醫(yī)院的政策依然不明朗，又受企業(yè)經(jīng)濟效益的影響，致使企業(yè)醫(yī)院發(fā)展遇到了瓶頸。按社區(qū)衛(wèi)生服務模式用專業(yè)化醫(yī)療管理慢性病患者，起到了固化、拓展病源，增加營業(yè)收入的目的。

3 討論

3.1有效預防和控制慢性病，是改善民生、推進醫(yī)改的重要內(nèi)容，但是面臨著嚴峻的挑戰(zhàn)，政府主導、多部門合作、全社會參與的機制尚未建立，尤其是企業(yè)醫(yī)院工作的難度很大，需要從基礎建設、人員編制、設備投入等多方面給予扶持。

3.2探索社區(qū)衛(wèi)生服務與基本醫(yī)療相結合的方式來促進慢性病管理，既消除了醫(yī)院服務的被動性、局限性，又彌補了社區(qū)衛(wèi)生服務的專業(yè)性不強、不夠深入的現(xiàn)狀。

3.3受醫(yī)學高校畢業(yè)生就業(yè)價值觀和企業(yè)用人機制的影響，慢性病管理工作需要一批扎根基層、樂于奉獻、善于學習的業(yè)務技術人才，也急需培養(yǎng)一批具有中、高級職稱骨干技術力量。

參考文獻：

[1] 衛(wèi)生部等15部門.中國慢性病防治工作規(guī)劃（2012—2015年）.衛(wèi)疾控發(fā)[2012]34號.

篇6

用藥應規(guī)范 慢性病的治療都需要較長的時間，由于療程長，所以用藥不能心急。務必在醫(yī)生的指導下，按治療方案用藥，做到量足、準確、定期。切忌“三天打魚，兩天曬網(wǎng)”，更不可擅自中斷用藥療程。否則，輕者效差，無效，重者產(chǎn)生不良反應，危害身體健康。如患結核病的人，在抗結核治療中隨意停藥，會促使結核桿菌產(chǎn)生耐藥性，影響療效。長期使用鏈霉素易造成聽力障礙，應改用其它藥物，避免造成耳聾。

嚴防蓄積中毒 長期用藥，積累劑量較大，必然會增加人體解毒器官的負擔。長期患病的人體質(zhì)本來就差，抗病能力下降，尤其要注意肝、腎功能。由于各種藥物在人體吸收、排泄不同，故慢性病患者如果代謝排泄功能下降，則務必防范發(fā)生藥物蓄積中毒。如治療心臟病的藥物洋地黃，經(jīng)口服后在體內(nèi)毒性消失需2～7天，全部排出體內(nèi)則需14～21天。若重復給藥，就必須根據(jù)其排泄的速度和周期來確定；用藥達到飽和量后，每天只要給予維持量就行了。否則，劑量積累到一定程度時，必然出現(xiàn)中毒。

避免濫用藥物 慢性病患者多同時患有多種疾病，合并用藥較多，往往是西藥、中藥、中成藥同時服用。一些藥物相互作用后會產(chǎn)生毒性，不僅起不到治療作用，反而會危害身體。因此，慢性病人用藥應嚴格遵從醫(yī)囑，決不肯色亂服亂用，更不能自行購藥服用。

篇7

摘要 目的：探討以社區(qū)為基礎的糖尿病綜合干預模式。結論：以社區(qū)為基礎的糖尿病綜合干預可明顯提高血糖的控制率和糖尿病危險因素的知曉率，是一套適合我國國情且行之有效的社區(qū)綜合干預模式。

關鍵詞 糖尿病 社區(qū) 綜合干預　評價

資料與方法

2005年4月在上海黃浦區(qū)豫園街道采取整群抽樣的方法，選擇2個居委對其中35歲以上居民進行問卷調(diào)查。共調(diào)查3537人，其中糖尿病患者247人。按照患者入組標準(年齡35～79歲，長期居住等)隨機分為兩組。干預組i00例(共隨訪1年)，其中男39例，女61例，平均年齡64.4±5.3歲(41～79歲)。觀察組96例(進行普通的健康教育)，其中男37例，女59例，平均年齡63.7±6.5歲(39～78歲)。

方法　社區(qū)干預具體措施以健康教育為主導，采用“五駕馬車”的綜合方案：①社區(qū)醫(yī)生與糖尿病患者建立固定隨訪關系，每月1次隨訪，督促其醫(yī)囑執(zhí)行情況。②健康教育講座，每季度定期組織糖尿病患者進行健康教育。發(fā)放社區(qū)衛(wèi)生服務中心印制的健康教育處方，內(nèi)容包括飲食控制、戒煙限酒、適當運動和正確服藥等。③健身運動，建立社區(qū)科學指導站，開展各種形式的健身鍛煉(太極拳、慢跑、有氧操等)。④血糖檢測，并督促其執(zhí)行情況。⑤藥物治療，根據(jù)糖尿病患者血糖、血脂等指標進行系統(tǒng)治療。

統(tǒng)計學方法　血糖數(shù)值用均數(shù)和標準差表示，計量資料兩組間比較采用t檢驗。糖尿病相關知識知曉率比較采用u檢驗。

討論

糖尿病(DM)已成為當前全球性衛(wèi)生保健問題，其并發(fā)癥是糖尿病患者死亡的主要原因。有經(jīng)驗表明，健康教育可增加糖尿病患者相關知識的了解，有利于病情控制。

糖尿病的發(fā)生發(fā)展與人的遺傳基因及人們的不良生活行為密切相關。有報道稱我國糖尿病患者中，2型DM占90％～95％，且2型DM早期大多無特殊癥狀，一旦確診大部分患者已經(jīng)出現(xiàn)并發(fā)癥，嚴重影響了人們的身心健康。

篇8

【摘要】 ［目的］探討青光眼患者局部用藥依從性的影響因素及對策。［方法］ 選擇門診青光眼病人140例，采用自行設計的問卷，調(diào)查病人局部用藥依從性的影響因素。［結果］青光眼患者局部用藥依從性與其年齡、教育程度、費用支付方式、居住地、價格、滴眼次數(shù)、對疾病的認知度有顯著相關性。［結論］良好的護患關系和個性化的用藥方案，可以提高其局部用藥的依從性。

【關鍵詞】 青光眼； 局部用藥； 依從性； 對策

青光眼是以特征性視神經(jīng)萎縮和視野缺損為表現(xiàn)的臨床疾病，在眼科領域內(nèi)是一種復雜、頑固又嚴重影響視力的常見?。?］。通過對青光眼患者的調(diào)查問卷，了解患者局部用藥依從性的影響因素，以便采取有效措施，提高治愈率，現(xiàn)將調(diào)查結果報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

2006年8月到2007年5月在門診選取年滿18周歲，具有自主能力，能回答問卷問題的患者140例，其中男66例，女74例；年齡最小18歲，最大87歲，平均（56.3±15.4）歲；初中以上學歷54例，初中及以下學歷86例；居住地城市64例，農(nóng)村76例；醫(yī)保（包括農(nóng)保）86例，自費54例。

1.2 方法

采用自行設計的調(diào)查問卷，內(nèi)容包括患者的一般情況（姓名、年齡、性別、居住地）、教育程度、費用支付方式、每月花費價格、藥物滴眼次數(shù)、藥物副作用、對疾病的認知度。由護士向病人發(fā)放，護士與病人交流后，得到病人充分理解后，由病人當場填寫。對于文化程度低的病人，由病人口述，護士代為填寫，并對填寫結果進行分析和整理。

1.3 評定標準

根據(jù)其依從性由好至差分為3個等級：好：能堅持遵照醫(yī)囑用藥，隨訪。中等：愿意遵照醫(yī)囑，但時而忘記。差：有時遵照醫(yī)囑，有時對治療懷疑，放棄隨訪。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS11.5統(tǒng)計軟件包對所得數(shù)據(jù)進行分析。計數(shù)資料采用x2檢驗，P

2 結果

青光眼患者局部用藥依從性與患者的年齡、教育程度、經(jīng)濟因素（費用支付方式、每月花費價格）、滴眼次數(shù)、對疾病的認知度有關。顯示年齡大、文化程度低、自費、日費用高、日滴眼次數(shù)多、對疾病認知度低者，其局部用藥依從性差。與性別、藥物的副作用無關。

3 對策

3.1 開展健康教育

病人必須清楚疾病理解治療方案本身意義才能遵守它［2］。向病人解釋青光眼是一種慢性終身性疾病，需要終身觀察或治療，并講解依從用藥的重要性，告之要治好疾病不僅取決于醫(yī)生的正確用藥，更決定于其是否嚴格執(zhí)行醫(yī)囑用藥，做好相應的生活指導，如生活有規(guī)律，注意勞逸結合，避免一次性大量飲水，保證睡眠充足，適當鍛煉等。要選擇患者易于接受的理想方式進行，做好重點人群的健康教育，尤其對年齡大、文化程度低的患者，應態(tài)度和藹，語言通俗易懂，內(nèi)容不宜過多，時間要短，并結合一些具體的示范動作，以達到理想的效果。

3.2 制定個性化方案

鼓勵病人積極主動地參與他（她）們治療方案的選擇，并且盡可能以最少的藥物種類、最低的藥物濃度、最少的滴藥次數(shù)及最輕的副作用，最大限度地簡化治療方案，并根據(jù)眼壓水平、生活預期值、經(jīng)濟文化背景的不同以及藥物的性價比，制定個性化的藥物治療方案。對于原發(fā)性開角型青光眼患者，首先推薦前列腺素類藥物：如蘇為坦滴眼液，1次/d，每次1滴，患者用藥依從性好，降壓平穩(wěn)，但價格相對較高；對于閉角型或繼發(fā)型青光眼患者，心肺功能良好，經(jīng)濟相對不富裕的患者，可選擇噻嗎心安滴眼液，對于心肺功能相對不好的患者，可選用同類相對副作用小的藥物，如：貝特殊滴眼液。同時還可選用真瑞滴眼液，但滴眼次數(shù)相對較多。

3.3 行為策略

許多行為策略被用來提高藥物治療的依從性，且多重策略比單一策略更為有效。提示、獎勵和偶爾交流等都是行之有效的行為策略。如每次飯后滴眼作為一種暗示，那么每次吃飯就是種暗示。醫(yī)護的電話回訪，親戚朋友的支持能提高病人藥物治療的決心，顯示了社會支持對依從用藥的成功干預。

4 小結

青光眼是一種慢性需要長期治療的疾病，其病程長，治療復雜，局部用藥為患者首先考慮的方法。WHO總結有關文獻后報道：不遵從醫(yī)生醫(yī)療計劃行為高達74%；按時按量服藥的為25%～60%［3］?？紤]到青光眼是一種致盲性眼病，這一慢性病帶來的直、間接經(jīng)濟損失已經(jīng)引起高度重視，青光眼的治療涉及長達終身的治療過程，依從性問題顯得特別突出，依從不良可直接導致治療失敗，只有當患者充分認識依從用藥的重要性以及對醫(yī)護的學識及行為充分依賴，醫(yī)生所提出的用藥方案才能享有更好的依從性。

參考文獻

［1］胡錚，趙家良，董方田，等.北京市順義縣青光眼流行病學調(diào)查［J］.中華眼科雜志，1989，25：115119.

［2］葛堅.青光眼防治工作中面臨的問題與挑戰(zhàn)［J］.中華眼科雜志，2002，13（5）：47.

［3］WHO imposing adhere behavior with treatment regimens.Geneva Switterland［M］.WHO.1993.

3 對策

3.1 開展健康教育

病人必須清楚疾病理解治療方案本身意義才能遵守它［2］。向病人解釋青光眼是一種慢性終身性疾病，需要終身觀察或治療，并講解依從用藥的重要性，告之要治好疾病不僅取決于醫(yī)生的正確用藥，更決定于其是否嚴格執(zhí)行醫(yī)囑用藥，做好相應的生活指導，如生活有規(guī)律，注意勞逸結合，避免一次性大量飲水，保證睡眠充足，適當鍛煉等。要選擇患者易于接受的理想方式進行，做好重點人群的健康教育，尤其對年齡大、文化程度低的患者，應態(tài)度和藹，語言通俗易懂，內(nèi)容不宜過多，時間要短，并結合一些具體的示范動作，以達到理想的效果。

3.2 制定個性化方案

鼓勵病人積極主動地參與他（她）們治療方案的選擇，并且盡可能以最少的藥物種類、最低的藥物濃度、最少的滴藥次數(shù)及最輕的副作用，最大限度地簡化治療方案，并根據(jù)眼壓水平、生活預期值、經(jīng)濟文化背景的不同以及藥物的性價比，制定個性化的藥物治療方案。對于原發(fā)性開角型青光眼患者，首先推薦前列腺素類藥物：如蘇為坦滴眼液，1次/d，每次1滴，患者用藥依從性好，降壓平穩(wěn)，但價格相對較高；對于閉角型或繼發(fā)型青光眼患者，心肺功能良好，經(jīng)濟相對不富裕的患者，可選擇噻嗎心安滴眼液，對于心肺功能相對不好的患者，可選用同類相對副作用小的藥物，如：貝特殊滴眼液。同時還可選用真瑞滴眼液，但滴眼次數(shù)相對較多。

3.3 行為策略

許多行為策略被用來提高藥物治療的依從性，且多重策略比單一策略更為有效。提示、獎勵和偶爾交流等都是行之有效的行為策略。如每次飯后滴眼作為一種暗示，那么每次吃飯就是種暗示。醫(yī)護的電話回訪，親戚朋友的支持能提高病人藥物治療的決心，顯示了社會支持對依從用藥的成功干預。

4 小結

青光眼是一種慢性需要長期治療的疾病，其病程長，治療復雜，局部用藥為患者首先考慮的方法。WHO總結有關文獻后報道：不遵從醫(yī)生醫(yī)療計劃行為高達74%；按時按量服藥的為25%～60%［3］。考慮到青光眼是一種致盲性眼病，這一慢性病帶來的直、間接經(jīng)濟損失已經(jīng)引起高度重視，青光眼的治療涉及長達終身的治療過程，依從性問題顯得特別突出，依從不良可直接導致治療失敗，只有當患者充分認識依從用藥的重要性以及對醫(yī)護的學識及行為充分依賴，醫(yī)生所提出的用藥方案才能享有更好的依從性。

參考文獻

［1］胡錚，趙家良，董方田，等.北京市順義縣青光眼流行病學調(diào)查［J］.中華眼科雜志，1989，25：115119.

篇9

【關鍵詞】 社區(qū)管理；糖尿病；藥物；療效

文章編號：1004-7484（2013）-10-5896-02

糖尿病是一種慢性終身性內(nèi)分泌疾病，由遺傳和環(huán)境因素等多種因素共同致病，目前發(fā)病率呈逐年上升趨勢，且發(fā)病低齡化現(xiàn)象俞加明顯，目前尚無根治的辦法，糖尿病治療中，藥物治療是最主要的手段，再配合飲食控制、運動治療、糖尿病防治宣教和積極的血糖監(jiān)測，可目前糖尿病的治療狀況是確診率低，治療率低，已確診的糖尿病人血糖控制情況差。

堯峰社區(qū)處于城鄉(xiāng)結合部，目前已確診的糖尿病患者有146名，均已經(jīng)被當?shù)厣鐓^(qū)衛(wèi)生服務機構建立相關的慢性病檔案，其中年齡最大的為86歲的女性患者，最小的為28歲，病程最長有27年。查閱他們的慢病管理資料，有3名為1型糖尿病，其余均為2型糖尿病，見表1、表2。

分析：從上面的血糖隨訪統(tǒng)計數(shù)據(jù)來看，該村的146名糖尿病患者治療或血糖控制較為理想的達37%，其中血糖長期控制在7.5mmol/L有32名比例達22%之多。經(jīng)與社區(qū)醫(yī)生及本人或家屬了解其藥物治療、生活習慣等情況，影響因素分析如下：

1 用藥的依從性差

1.1 記憶力差，老年糖尿病患者往往合并有腦卒中等疾病，用藥不規(guī)律導致。

1.2 經(jīng)濟承受力低，糖尿病是終生疾病，需長期服藥，因此給患者及家庭帶來了較大的經(jīng)濟壓力，導致有些人不能堅持按醫(yī)生開出的治療方案用藥。

1.3 治療信心的缺乏，許多糖尿病患者期待有立竿見影治療效果，對糖尿病需長期用藥治療準備不足或缺乏耐心，故而喪失治療信心。

1.4 藥物的不良反應，許多降糖藥都具有惡心、腹痛、腹脹甚至腹瀉等胃腸道反應，服用后有的出現(xiàn)低血糖現(xiàn)象，相當部分患者不能長期堅持規(guī)律性地用藥，因而藥物治療效果大打折扣。

1.5 對糖尿病的危害性認識不足，輕信廣告宣傳，期望用保健品能起到奇效等。

2 憑感覺服藥，不注重血糖的監(jiān)測

血糖監(jiān)測在糖尿病患者日常自我管理起著相當重要的作用，能讓患者和醫(yī)務人員準確了解患者的血糖控制狀況、治療方案的合理性與安全性，以便及時調(diào)整藥物的使用及飲食、運動量。人體的血糖值是個動態(tài)數(shù)據(jù)，在感覺良好時也可能患者的血糖值已處于危險區(qū)域了。操作上以糖尿病患者家庭自我血糖監(jiān)測為主，并結合衛(wèi)生醫(yī)療機構的檢測以判定自我監(jiān)測的準確性。

3 生活方式不健康，飲食控制不理想

飲食控制是糖尿病患者必須堅持的治療措施，因為攝入的總熱量必須和藥物的劑量相匹配。所以養(yǎng)成良好、健康的生活方式，嚴格控制高糖、高脂肪飲食，保持食物總熱量的平衡和進食的相對規(guī)律性，統(tǒng)計顯示糖尿病患者血糖控制較差中有50%左右飲食控制不理想，并且女性患者好于男性。

4 精神緊張、運動量缺少

糖尿病是由多種因素共同作用而導致的全身性代謝疾病，已是公認的心身疾病。情緒的波動，精神高度緊張會通過“免疫―內(nèi)分泌”環(huán)節(jié)影響人體血糖的調(diào)節(jié)。而堅持長期適量中等強度的運動能降低胰島素的抵抗，并有助于提高對血糖的調(diào)節(jié)能力，尤其適宜肥胖的2型糖尿病患者。但切勿運動量過大，以免引起血糖的升高，甚至招致意外發(fā)生。

5 糖尿病的認防治知識的了解不足

糖尿病患者及家屬應從多方面了解糖尿病防治知識，熟知各類藥物的作用特點，減少對糖尿病認知上誤區(qū)，養(yǎng)成對待病情的正確態(tài)度和行為習慣，提高患者自我監(jiān)控病情的能力，防止急慢性并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展，提高生活質(zhì)量。

6 只顧機械吃藥、不定期上醫(yī)院復診和體格檢查

糖尿病是一種終身性慢性疾病，目前還無法根治，只能控制，往往伴有一些并發(fā)癥，需要經(jīng)常監(jiān)測病情的變化，定期的復診和必要的體格檢查能讓醫(yī)生及早知曉患者病情的動態(tài)變化，并對治療方案作相應的調(diào)整，調(diào)整好血壓、血脂水平，以減少或延緩相關并發(fā)癥發(fā)生。

參考文獻

[1] 陳新謙，金有豫.新編藥物學[M].第14版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1998：459-465.

篇10

【關鍵詞】 社區(qū)；慢性??；管理；意義；服務模式

doi：10.3969/j.issn.1004—7484（x）.2012.08.027 文章編號：1004—7484（2012）—08—2423—02

近年來，隨著慢性非傳染性疾病的發(fā)生率與死亡率的升高，慢性病的防治工作日益受到關注與注重，正式提出社區(qū)慢性非傳染性疾病的控制、管理工作方案也隨著變得尤為重要[1]。對社區(qū)內(nèi)的較嚴重的慢性疾病患者與高病危人群進行系統(tǒng)、規(guī)范的管理是社區(qū)慢性非傳染性疾病防制方案的主要目的，對社區(qū)的慢性病防治進一步開展，圍繞一查、二治、三康、四防、五保、六教開展社區(qū)服務模式進行慢性病預防工作[2]。筆者對社區(qū)高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中及重性精神病等慢性病管理工作的意義與服務模式進行探討，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 篩查社區(qū)建檔居民，高血壓患者1126例，其中Ⅰ級602例，Ⅱ級358例，Ⅲ級166例；糖尿病患者553例，其中Ⅰ級286例，Ⅱ級175例，Ⅲ級92例；冠心病患者198例，其中Ⅰ級109例，Ⅱ級54例，Ⅲ級35例；腦卒中患者87例，Ⅰ級33例，Ⅱ級30例，Ⅲ級24例；重性精神病患者5例。

1.2 方法 慢性病的預防、診斷與治療是依據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務質(zhì)量要求責任醫(yī)生所供給的醫(yī)療服務內(nèi)容。建立完善的首次管理慢性病患者的登記記錄，對患者的病情及可能存在的危險因素等情況仔細進行詢問、分析，制定個性化的慢性病的防治方案。定期進行隨訪，及時記錄好相關信息，整理后完整歸檔。應定期進行健康教育與預防、控制疾病的宣傳，指導患者在日常生活中要養(yǎng)成良好的生活習慣，應定期做體檢等。若有高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中及重性精神病等慢性病癥狀出現(xiàn)，及時進行相關治療與管理。

1.2.1 社區(qū)高血壓的篩查與管理 對轄區(qū)內(nèi)≥35歲常住居民，每年在其第一次就診時為其測量血壓。第一次測量舒張壓≥90mmHg/收縮壓≥140mmHg的患者（除會導致血壓升高的因素預后約復查者），非同日三次血壓高于正常值，可初步診斷為高血壓。對確診的高血壓患者納入高血壓健康管理。高血壓患者Ⅰ級管理：建議每3個月測量≥1次血壓，主要采取健康教育與非藥物管理治療；高血壓患者Ⅱ級管理：建議每2個月測量≥1次血壓，主要采取健康教育與藥物指導治療，隨訪3個月，對患者的血壓密切觀察，若血壓仍高于正常值，給予藥物治療；對Ⅲ級的高危人群或極高危人群，建議每個月測量≥1次血壓，轉(zhuǎn)至高血壓?？七M行規(guī)律性的降壓治療，同時接受醫(yī)務人員的生活指導。

1.2.2 社區(qū)糖尿病的篩查與管理 由于糖尿病早期大部分無顯著癥狀，臨床存在大量隱性糖尿病患者，所以，要有針對性地對工作中發(fā)現(xiàn)的糖尿病高危人群進行健康教育，建議每年空腹血糖測量與餐后2h測量≥1次。在篩查過程中，對糖調(diào)節(jié)受損的患者需加強管理治療。理想控制：空腹血糖為4.4—6.1mmol/L，OGTT為4.4—8.0mmol/L；一般控制：空腹血糖為≤7.0mmol/L，OGTT為≤10.0mmol/L；控制不良：空腹血糖為>7.0mmol/L，OGTT為>10.0mmol/L；合理膳食、適量運動、戒煙限酒及保持心理平衡可有效地預防Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級糖尿病的發(fā)生，及時發(fā)現(xiàn)糖尿病病及時給予相應治療，避免或減緩病情嚴重，加強患者對糖尿病的相關知識的了解，指導健康的生活，也可有效使糖尿病的發(fā)生率降低。

1.2.3 社區(qū)冠心病的篩查與管理 轄區(qū)內(nèi)所有慢性穩(wěn)定性心絞痛、經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術后與冠狀動脈旁路移植術后的患者為服務對象。由于冠心病患者的社區(qū)管理需治療監(jiān)測指標與改善預后用藥較復雜，對社區(qū)責任醫(yī)生自身臨床技能要求相對較高，因此，定期隨訪，對患者的自覺癥狀、體力活動水平、治療耐受程度、病情狀況及對危險因素的認識進行了解，及時、準確地對患者及用藥情況評估，及時調(diào)整治療方案。

1.2.4 社區(qū)腦卒中的篩查與管理 通過調(diào)查，詢問方式，對居民的一般信息，如健康知識及狀況、生活環(huán)境及方式、醫(yī)療保障等進行了解。通過周期性健康檢查或門診患者進行就診，可獲得患者的健康情況。通過篩查、分析、整理，將社區(qū)人群進行分級、分層管理。對社區(qū)的一般人群主要發(fā)放宣傳及健康講座等；對高危腦卒中人群要進行強化管理，主要為有高血壓、糖尿病、冠心病等超過60歲的老年人群，按照相關疾病社區(qū)綜合防制管理手冊進行非藥物干預與藥物干預。對腦卒中原發(fā)疾病與康復指導積極控制，對腦卒中可有效進行二級預防。定期隨訪，對社區(qū)腦卒中患者管理情況進行年度綜合防治效果評價。

1.2.5 社區(qū)重性精神病的篩查與管理 轄區(qū)內(nèi)診斷明確或在家居住的重性精神疾病患者，如精神分裂癥、分裂情感性謹慎疾病、偏執(zhí)性精神病及雙相障礙等均為服務對象?；颊呒覍偬峁﹣碜栽袚委熑蝿盏膶I(yè)醫(yī)療機構的疾病診療相關信息，同時全面評估患者狀況后可納入重性精神疾病管理。每年隨訪≥4次，為患者提供精神衛(wèi)生、藥物及家庭護理等，囑患者用藥時間與用量，有針對性地進行健康教育與生活技能訓練等康復指導，避免復發(fā)，及時發(fā)現(xiàn)病情加重或疾病復發(fā)，給予相應的處理措施或轉(zhuǎn)診，及時緊急處理，使患者病情早日穩(wěn)定、恢復，降低重性精神疾病的發(fā)生率。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS13.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學處理，計數(shù)資料采t檢驗，計量型數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標準差（χ±s）檢驗，計量資料采用χ2檢驗，以p

2 結 果

社區(qū)建檔居民1969例，隨訪1801例，隨訪率為91.47%，社區(qū)慢性病管理前后病情得到控制的情況比較，詳細結果見表1。社區(qū)各種慢性病管理后控制率明顯高于管理前控制率，各組相互比較，p

3 討 論

由于全國各地慢性病的防治工作管理與發(fā)展處于極不平衡狀態(tài)，人民生活水平的提高與人口老齡化進程的加快，使慢性病的發(fā)生率大大提高，死亡率也隨之上升[3]。所以，不斷完善發(fā)展社區(qū)慢性病管理工作，對有效地防治我國慢性非傳染性疾病的發(fā)生有重要意義[4]。大部分慢性病患者發(fā)病后不易痊愈，且病程較長久，短期的醫(yī)學治療不易取得良好療效，可造成終身攜帶疾病，嚴重者可致殘[5]。提高慢性病的關鍵因素是提高慢性病管理相關人員的專業(yè)知識與管理實踐水平，實施社區(qū)慢性管理人員應是基礎的社區(qū)衛(wèi)生服務機構，接受過全科教育的全科醫(yī)生。使綜合知識很好的運用，對項目規(guī)劃制定的目標、意義及各種綜合干預措施進行了解[6]?？筛鶕?jù)患者檔案進行資料分析、社區(qū)診斷、建立信息庫、不斷反饋管理信息及提高管理質(zhì)量?？傊?，個人、社區(qū)及政府的大力支持與完善、規(guī)范的慢性病管理工作有利于居民意識的提高，也使慢性病的發(fā)生率得到有效控制。

參考文獻

[1] 黃昱，劉嘉聰，岑雁翀，等.廣州市社區(qū)高血壓自我管理模式效果評價[J].中國慢性病預防與控制，2012，29（2）：15—17.

[2] 范純武.常見慢性病的健康管理[J].中國水電醫(yī)學，2010，（4）： 34—55.

[3] 檀平，董建群.糖尿病患者自我管理研究進展[J].中國慢性病預防與控制，2011，19（4）：109—113.

[4] 世界銀行.中國可以在慢病防控方面為世界樹立榜樣[J].中國衛(wèi)生政策研究，2011，4（8）：37.