導(dǎo)語：如何才能寫好一篇急診醫(yī)學(xué)的概念，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公文云整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

論文關(guān)鍵詞：閱讀教學(xué)；視域融合；文本含義；文本意義

解釋學(xué)對(duì)閱讀學(xué)的意義是不言而喻的，近代解釋學(xué)即閱讀學(xué)。通過對(duì)解釋學(xué)不同理論的學(xué)習(xí)研究，批判吸收各種解釋學(xué)理論的合理思想，可形成科學(xué)的解釋學(xué)觀念，借以指導(dǎo)閱讀教學(xué)。在閱讀教學(xué)中，諸多教育工作者對(duì)“文本的含義”及“文本的意義”存在認(rèn)識(shí)上的誤區(qū)。鑒于人們認(rèn)識(shí)的多樣性，人們?cè)谡J(rèn)同、吸化、操作時(shí)，難免有失偏頗。為了使教育工作者能更好地認(rèn)識(shí)和運(yùn)用這一指導(dǎo)理念，本文就解釋學(xué)中的兩個(gè)基本概念的甄別，以及現(xiàn)階段新課程實(shí)施過程中的失誤做一分析說明。

一、概念

文本所謂“文本”，從廣義上講，是由人創(chuàng)造的體現(xiàn)人思想感情的作品，包括文字、繪畫、音樂等作品。從狹義上講，是指作者的文字作品。閱讀教學(xué)中所說的“文本”，指的就是文字作品，即“課文”。

“含義”與“意義”文本的含義指作者意指的含義。按照赫施的觀點(diǎn)，含義乃是文本所表達(dá)出來的，是作者借助于對(duì)特殊的符號(hào)序列的使用所意指的，是符號(hào)所表達(dá)的。文本的意義即意味，指含義與某個(gè)人，某個(gè)系統(tǒng)，某個(gè)情景或與某個(gè)完全任意的事物之間的關(guān)系。意義總是涉及到某種關(guān)系，而這種關(guān)系中有一個(gè)始終不變的極點(diǎn)——文本的含義。

赫施堅(jiān)定地主張文本含義是確定不變的，確定性是文本含義的根本特征。有的人混淆了“含義”和“對(duì)含義的體驗(yàn)”。毫無疑問，對(duì)文本含義的體驗(yàn)是個(gè)性化的，而且總是處于變化之中的，所以，如果有人說“我對(duì)一個(gè)文本的反應(yīng)總是隨著每次的閱讀而發(fā)生變化”時(shí)，他沒什么不當(dāng)之處，然而如果他以為文本的含義隨著他的閱讀而發(fā)生變化，那么他就大錯(cuò)特錯(cuò)了。因?yàn)樗麩o法否認(rèn)，不同的體驗(yàn)總是指向某個(gè)同樣的客觀對(duì)象——詞義。這個(gè)詞義是“作用他的語言符號(hào)所要表達(dá)和能表達(dá)的東西”，“詞義是確定的”，是“一個(gè)自我同一的整體”，是“一個(gè)在時(shí)間的變遷中始終如一的即不發(fā)生變化的整體”。赫施主張，文本的含義是確定不變的，而作者對(duì)文本含義的理解和反應(yīng)卻是可變的，也就是說，文本的意義是隨著時(shí)代和讀者的變化而變化的，但是文本的含義并沒有發(fā)生變化，如果把文本含義看作是變動(dòng)不定的，那么，不僅文本的意義失去了存在的基礎(chǔ)，而且文本意義本身也變成了非客觀的東西。赫施說：“文本的含義是恒定的，文本的意義是可變的，作者限定了文本的含義，讀者使文本的含義具體化。”因此，這兩種精神活動(dòng)是有區(qū)別的。

二、閱讀教學(xué)活動(dòng)中的誤區(qū)

由于“文本含義”與“文本意義”概念模糊，在閱讀教學(xué)活動(dòng)中往往存在兩種誤區(qū)：只重視文本含義，而忽視文本意義的；只重視文本意義，而忽視文本含義。

（一）重視文本含義，而忽視文本意義

雖然新課程改革鼓勵(lì)個(gè)性化解讀，實(shí)際教學(xué)中一些仍然教師對(duì)課本完全遵從，認(rèn)為精選的文本是無需質(zhì)疑的，師生只需盡力去體會(huì)，去理解文本中的東西，只能仰視、崇拜，文本神圣不可侵犯。這種做法充其量把握了文本的含義，甚至只是字面義。這一類教師只關(guān)注作者在該文本中表達(dá)的思想，卻從不顧及讀者（包括自己）的狀態(tài)，不能自信面對(duì)個(gè)體的想法和作者的想法或是主流的理解不一樣的情況。墨守成規(guī)的人這樣做其實(shí)也是有其理論支持的。同為解釋學(xué)一脈的施萊爾馬赫就認(rèn)為，歷史、時(shí)間拉開了作者與讀者的距離，時(shí)代的不同與個(gè)體體驗(yàn)的差異性是導(dǎo)致誤解的根本原因。因此，解釋學(xué)的任務(wù)是通過批判恢復(fù)文本產(chǎn)生的歷史背景和揭示作者的心理體驗(yàn)。狄爾泰則進(jìn)一步指出，要正確理解文本的意義就必須放棄自己已有的觀念，盡可能將自己置于作品的環(huán)境中，體會(huì)作品形成的意境、作者意圖和情感，努力重現(xiàn)作者的原意按照傳統(tǒng)解釋學(xué)的理解，只有這樣做，才能保證釋義的客觀性。然而在這種理論自覺與不自覺的指導(dǎo)下的這種行為，使讀者到底在閱讀的過程中得到什么，其視域與文本的視域有沒有融合，地平線有沒有提升，是否得到了最大的提升呢？這種教學(xué)壓抑了學(xué)生的主觀能動(dòng)性，自我消解了教師的主觀能動(dòng)性，使課堂教學(xué)缺乏生氣，學(xué)生創(chuàng)新能力日益消磨。

（二）重視文本意義，而忽視文本含義

“文本的意義”的意義是很有價(jià)值的，忽視它將不能很好甚至不能達(dá)致理解。文本意義如此重要，是否能因此而對(duì)文本的含義視而不見呢？新課程改革中提倡教學(xué)資源生成化，于是有些教師追求形式，忽視內(nèi)涵，認(rèn)為課堂上可無話不談，進(jìn)入教育情景的一切東西都可成為教育的話題，任何一點(diǎn)有感而發(fā)都大加鼓勵(lì)，不做制止與引導(dǎo)。有人因之另辟蹊徑，甚至創(chuàng)造了“無中生有式創(chuàng)造性閱讀方式”，就是這方面的代表，其核心思想就是哪怕就是一個(gè)詞、一個(gè)標(biāo)點(diǎn)，進(jìn)入視野便可信馬由韁，可以完全不受文本的約束。面對(duì)這種情況，有些老師不知所措，有些則推波助瀾。把課文的原意未加理解，就侃侃而談，這種方法使文本失去可對(duì)解讀的整體性、本質(zhì)性、前提性意義；這種“創(chuàng)造性閱讀”不再相信歷史的概念，不追究歷史的來龍去脈、歷史淵源或背景條件；這種方式表現(xiàn)出的與其說是“反叛意識(shí)”不如說是“逆反心理”；其理論上呈現(xiàn)出一種任意性；這種方式具有游戲色彩，往往又以鬧劇收?qǐng)觥?/p>

三、在視域融合中客觀把握文本

篇2

1.1整合醫(yī)學(xué)的提出背景

就人類的醫(yī)學(xué)發(fā)展史而言，已經(jīng)歷了3000余年。前期醫(yī)學(xué)的發(fā)展呈現(xiàn)出“合”的特點(diǎn)，可叫做“最初的整合醫(yī)學(xué)”。在探討生命科學(xué)領(lǐng)域以及現(xiàn)代化醫(yī)療迅速發(fā)展的背景下，醫(yī)學(xué)亦呈現(xiàn)出分科日益細(xì)化的格局。由原始的基礎(chǔ)、臨床以及預(yù)防性的主要醫(yī)學(xué)區(qū)分，逐步地過渡至三級(jí)的醫(yī)學(xué)科，當(dāng)前，又出現(xiàn)了更加細(xì)致的區(qū)分。專科的細(xì)化在一定程度上強(qiáng)化了醫(yī)治的效率及其精準(zhǔn)度，促進(jìn)了醫(yī)學(xué)的迅速發(fā)展，然而，也導(dǎo)致了醫(yī)學(xué)學(xué)科知識(shí)日益瑣碎化、零散化，從而加大了臨床學(xué)診斷的難度。同時(shí)，醫(yī)學(xué)范式的變革、民眾的健康觀念持續(xù)性地強(qiáng)化，診治開支的遞增，致使愈來愈多的醫(yī)學(xué)工作者意識(shí)到現(xiàn)代醫(yī)學(xué)應(yīng)再次進(jìn)行“合”的改善。

1.2整合醫(yī)學(xué)的概念問世

17世紀(jì)時(shí)的西方“整體論”哲學(xué)觀念可以說替整合醫(yī)學(xué)的提出打下了理論的基礎(chǔ)。醫(yī)學(xué)范疇主要體現(xiàn)出多個(gè)學(xué)科的醫(yī)治情況?！疤娲t(yī)學(xué)”（alternativemedicine）通過“關(guān)鍵詞”的方式首次發(fā)表于FamilySystemsMedicine刊物上（1975年）。上世紀(jì)80年代晚期，《柳葉刀》（Lancet）刊登了題為“ComplementarymedicineintheUnitedKingdom”的論著，在醫(yī)學(xué)界引起了廣泛的討論，由此，替代式醫(yī)學(xué)日漸普及開來。不久，美國(guó)的醫(yī)學(xué)界便通過官方平臺(tái)了此概念，并成立了“美國(guó)補(bǔ)充替代醫(yī)學(xué)國(guó)家中心”（NationalCenterforComplementaryandAlternativeMedicine，NCCAM），目的在于通過現(xiàn)代化主流的醫(yī)學(xué)系統(tǒng)將傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)精華加以有效性地整合，從而沖破醫(yī)學(xué)界發(fā)展過程中所受到的束縛，進(jìn)而獲取防治各類慢病效果的目標(biāo)。美國(guó)整合醫(yī)學(xué)委員會(huì)（AmericanIntegrativeandHolisticMedicalCommittee）的成立（1996年），在一定程度上促進(jìn)了整合醫(yī)學(xué)發(fā)展的進(jìn)度。國(guó)內(nèi)整合醫(yī)學(xué)概念起源于上個(gè)世紀(jì)的90年代。其后，《醫(yī)學(xué)與哲學(xué)》刊物在2009年的11月倡議、國(guó)內(nèi)六家學(xué)會(huì)共同創(chuàng)辦了第一屆“醫(yī)學(xué)整合”的相關(guān)主題大會(huì)，鮮明地公布了醫(yī)學(xué)整合的概念，主要涉及到臨床學(xué)和基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、預(yù)防性醫(yī)學(xué)、公共衛(wèi)生學(xué)等不同學(xué)科之間的整合，另外，也將醫(yī)學(xué)和人文加以整合。2012年12月，樊代明院士在北京舉辦了有關(guān)整合醫(yī)學(xué)的論壇會(huì)議，構(gòu)建整合醫(yī)學(xué)系統(tǒng)的思想逐漸成型，同時(shí)，還提出了整體整合醫(yī)學(xué)（holisticintegrativemedicine，HIM）的定義，即基于人的整體性視角，把醫(yī)學(xué)范疇中最為領(lǐng)先的醫(yī)學(xué)理論內(nèi)容以及臨床學(xué)各個(gè)?？浦凶罹邔?shí)效性的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行有機(jī)的整合，且基于現(xiàn)實(shí)性的人的心態(tài)、社會(huì)環(huán)境等多個(gè)維度展開整修、調(diào)和，從而使其與人類的健康要求以及病灶的防治目的相吻合。也就是說，整合醫(yī)學(xué)不單單提出如何看“病”，而且更應(yīng)是看“患者”的一種方法論。它的理論前提為基于醫(yī)學(xué)觀、整體觀以及整合觀等多個(gè)視角，把人看作自足完整體，且把人放置于更為宏觀的總體境遇下（涉及到社會(huì)環(huán)境以及人的心態(tài)等維度）展開分析，從而把研究醫(yī)學(xué)所獲得的數(shù)據(jù)及其證據(jù)還原為本相，把診療實(shí)踐所獲取的結(jié)果提煉、總結(jié)為臨床的經(jīng)驗(yàn)，把臨床的探索過程中形成的技藝凝練為醫(yī)術(shù)，通過實(shí)際、經(jīng)驗(yàn)以及醫(yī)術(shù)等領(lǐng)域進(jìn)行反復(fù)性的臨床實(shí)踐，據(jù)此構(gòu)建起整合醫(yī)學(xué)體系[1]。

2整合醫(yī)學(xué)和急診醫(yī)學(xué)的關(guān)系及其價(jià)值分析

2.1源于急診醫(yī)學(xué)的整合醫(yī)學(xué)

從當(dāng)前學(xué)術(shù)界的觀點(diǎn)來看，廣泛性的共識(shí)是整合醫(yī)學(xué)應(yīng)起源于急診醫(yī)學(xué)[2]。不管是病理的生理學(xué)領(lǐng)域，抑或是臨床學(xué)癥狀，病癥的急性期和慢性期均存在著差異。很多病癥的預(yù)后情況均決定于起初的幾個(gè)小時(shí)時(shí)間段的診斷效果。不少的病癥類型有醫(yī)治的時(shí)間窗，比如，患有急性式心肌梗死的患者，在3h左右的時(shí)間段內(nèi)進(jìn)行溶栓或是12h之內(nèi)開展干預(yù)式醫(yī)治所達(dá)到的療效會(huì)更加明顯，超出醫(yī)治的時(shí)間窗，則會(huì)導(dǎo)致已經(jīng)壞死了的心肌無法復(fù)原；腦梗死患者則應(yīng)在3h之內(nèi)及時(shí)將血管打通，不然患者容易發(fā)生終身偏癱的后果。從歷史的發(fā)展來看，早在一戰(zhàn)之際，學(xué)術(shù)界即已出現(xiàn)了拯救急性病創(chuàng)的“黃金一個(gè)小時(shí)”的聲音。又如各種休克等疾病，都要求醫(yī)護(hù)工作人員盡可能地爭(zhēng)分奪秒。實(shí)際上，從醫(yī)療的角度而言，搶救急性式心肌梗死患者即是在進(jìn)行“整合”，即將導(dǎo)管室、急診科以及心內(nèi)科等加以整合起來處理，從而確保診治心肌梗死患者處于無縫隙式的最短流程狀態(tài)之中，不拖延救治的寶貴時(shí)間，盡可能地規(guī)避出現(xiàn)壞死的心肌進(jìn)一步惡化的后果。又如，患有急性高血壓病癥的患者，也許他原先便患有冠心病、腎衰以及腦出血?jiǎng)用}夾層等數(shù)項(xiàng)癥狀，至少關(guān)涉到3個(gè)專科，醫(yī)治的對(duì)策依照基礎(chǔ)病變的類型而出現(xiàn)一定的差異，部分病癥諸如動(dòng)脈夾層以及腦出血等類型若無法盡快地降低患者體內(nèi)的血壓，那么預(yù)后效果是極為不盡人意的；對(duì)于患有急性缺血性卒中的患者而言，過度降低患者血壓的話，也許會(huì)造成腦缺血癥狀加重的后果。急性階段的病癥類型大部分和危重病屬于并發(fā)癥，而治療這一類患者始終都并非屬于全科式醫(yī)學(xué)的領(lǐng)域，而從屬于更為高層次的醫(yī)學(xué)類型。對(duì)急診醫(yī)學(xué)進(jìn)行整合主要是在病癥的緊急危重階段，把最為領(lǐng)先的醫(yī)療理論內(nèi)容及其措施加以合理地整合，最終達(dá)到院前—院內(nèi)以及急診ICU的三個(gè)流程的無縫式連接的診療模式，從而為整合醫(yī)學(xué)系統(tǒng)的構(gòu)建提供了可行性的借鑒范式

2.2串聯(lián)式、并聯(lián)式、交聯(lián)式的多元化關(guān)系及其價(jià)值

2.2.1將癥狀還原成疾病，將器官還原成患者，強(qiáng)化串聯(lián)式的整合價(jià)值

病癥與體征被視作診療的關(guān)鍵性線索，然而，病癥和疾病并不是等同的。急診醫(yī)學(xué)體系中，還須將其還原為病癥。急診醫(yī)學(xué)須充分地意識(shí)到器官出現(xiàn)的畸變可能僅僅為全身病癥的局部性體現(xiàn)，受到體內(nèi)外數(shù)項(xiàng)因子的影響，因此，還須把器官還原成患者[3]。在臨床學(xué)中，病癥—體征—體檢—診治—醫(yī)治—預(yù)防形成了串聯(lián)式整合模式，而此模式又是臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐最為頻繁的一類整合模式。比如，胸悶且氣急的患者，也許患有氣胸、肺炎或是胸腔的積液等癥狀，然而，也許還患有急性冠脈的綜合征、休克式微循環(huán)受到障礙時(shí)對(duì)應(yīng)的酸中毒患者機(jī)體出現(xiàn)代償式反應(yīng)[4]。急危且病情嚴(yán)重的患者一般急性癥狀比較多，變化迅速，臨床的癥狀多元化，這就對(duì)急診科醫(yī)生提出了相關(guān)的要求，即不可以僅僅診治局部性的病變，同時(shí)還須從患者多樣性的病癥之中，發(fā)現(xiàn)關(guān)鍵性的癥狀以及核心的問題，展開全方位的診療，據(jù)此展開辨證施治方案，及時(shí)地實(shí)施有效性的對(duì)策緩解患者的病痛程度。

2.2.2由檢查至臨床，由藥師至醫(yī)師，強(qiáng)化并聯(lián)式的整合價(jià)值

急診醫(yī)護(hù)工作人員在診治患者時(shí)，不可以僅僅借助于化驗(yàn)以及影像的檢查情況，須基于患者的病史、疾病、體征以及輔檢查的結(jié)果展開綜合化的研究，且針對(duì)性地加以取舍。同時(shí)，亦不可以只是開藥方與處方。和前文所提及的串聯(lián)式整合相比，采取并聯(lián)式的整合方式所關(guān)涉到的因子更加多，關(guān)系亦更加復(fù)雜化，因此，急診處的醫(yī)護(hù)工作人員須具備更全方面的思維系統(tǒng)，診治的對(duì)策也應(yīng)更具有層次性，如此才能夠體現(xiàn)出整合醫(yī)學(xué)在急診醫(yī)學(xué)中的價(jià)值[4]。比如，在診治急性凝血功能障礙患者時(shí)，須綜合性地顧及到某個(gè)血?dú)獾难芯恐笜?biāo)是否出現(xiàn)了異?，F(xiàn)象，所體現(xiàn)出的是患者機(jī)體的功能變化，且基于整體的層面上對(duì)呼吸的功能及其病理情況加以分析，據(jù)此精確地發(fā)現(xiàn)測(cè)試報(bào)告內(nèi)存在著錯(cuò)誤的數(shù)據(jù)，在綜合研究后，確定適宜的臨床方案。急診醫(yī)生應(yīng)強(qiáng)化臨床學(xué)的程度，必須強(qiáng)化具體看病時(shí)的幾個(gè)核心步驟，包括看、摸、叩與聽等最為基本的臨床學(xué)基礎(chǔ)功，做好必要的培訓(xùn)和實(shí)踐工作，尤其是新手必須跟著上級(jí)醫(yī)生認(rèn)真地學(xué)習(xí)。潛心研讀醫(yī)學(xué)教材以及最新的學(xué)術(shù)界的研究成果，積極思索，通過臨床的實(shí)踐切實(shí)地提高自己，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行歸納和總結(jié)，真正地形成整合醫(yī)學(xué)的系統(tǒng)思維[5]。另外，循證醫(yī)學(xué)要求急診醫(yī)生須意識(shí)到把數(shù)據(jù)還原為現(xiàn)實(shí)的關(guān)鍵作用，在臨床實(shí)踐中保持著思考的態(tài)勢(shì)，把零碎化狀態(tài)的經(jīng)驗(yàn)表現(xiàn)為能夠參考和借鑒的寶貴經(jīng)驗(yàn)，且總結(jié)為經(jīng)驗(yàn)指南，再通過更高層次的實(shí)踐、思索，形成良性循環(huán)，構(gòu)建全方位的理論知識(shí)系統(tǒng)[6]。可見，通過并聯(lián)式能夠凸顯出整合醫(yī)學(xué)的價(jià)值所在。

2.2.3密切觀測(cè)，快速行動(dòng)，強(qiáng)化交聯(lián)式的整合價(jià)值

急診醫(yī)學(xué)通常會(huì)碰到病情非常復(fù)雜化的患者，尤其是急危病例時(shí)，對(duì)病癥所產(chǎn)生影響的各個(gè)因子會(huì)出現(xiàn)一定的改變，主要體現(xiàn)在復(fù)雜性，甚至可以說是雜亂的，此時(shí)，即要求急診醫(yī)護(hù)工作人員擁有一定的交聯(lián)式整合能力，盡可能地強(qiáng)化形象方面的思維能力。這也是整合醫(yī)學(xué)的一個(gè)重要價(jià)值[7]。事實(shí)上，只有這樣，才可以掌握搶救的流程，從而確保診斷的成功，此可以說是整合醫(yī)學(xué)所達(dá)到的最高程度。出于實(shí)時(shí)提供便捷而又高效性的急救方面的資源，當(dāng)下國(guó)內(nèi)不少急救機(jī)構(gòu)中心處都設(shè)置監(jiān)護(hù)危重疾病的病房。至于國(guó)外很多發(fā)達(dá)的國(guó)家地區(qū)醫(yī)院所安排的急診室復(fù)蘇床單元均設(shè)置了系統(tǒng)完善的監(jiān)護(hù)型設(shè)施，可以同步地對(duì)患者的重要體征及其器官展開監(jiān)護(hù)及評(píng)價(jià)[8]。根據(jù)相關(guān)的研究表明，危重疾病醫(yī)學(xué)的主要特點(diǎn)如下[9]：①若患者患病程度嚴(yán)重，應(yīng)在“黃金時(shí)間段”內(nèi)進(jìn)行及時(shí)的診療，盡可能地規(guī)避殘疾甚至是病亡的后果；②與內(nèi)、外?？频墓ぷ髡呦啾?，通過危重疾病的特殊訓(xùn)練的醫(yī)護(hù)工作者，能夠更為迅速而又高效地處置危重疾病的患者。急診患者病情具有多樣性，同時(shí)處于多變的狀態(tài)，而急診搶救本身強(qiáng)調(diào)的是時(shí)限性，即盡量地要縮短院前以及院內(nèi)進(jìn)行診療時(shí)間上的延誤。因此，醫(yī)護(hù)工作者須密切地關(guān)注患者病情的改變情況，快速地采納高效性的診治方案，在開展串聯(lián)式或是并聯(lián)式思維之際，應(yīng)在頭腦里快速地構(gòu)建起患者的結(jié)局及其總體性的形象，據(jù)此采納高效性的措施來挽救患者的生命。

2.3整體性的醫(yī)學(xué)架構(gòu)體系及其功能價(jià)值觀

人體中所有的器官是一個(gè)互相影響與協(xié)調(diào)的統(tǒng)一整體[10]。臨床學(xué)上不少的綜合征與病癥均會(huì)關(guān)涉到不少的組織器官，若無法基于整體的視角來對(duì)病癥的實(shí)質(zhì)進(jìn)行認(rèn)知的話，極有可能造成診療上的遺漏、錯(cuò)誤甚至是診療時(shí)間的貽誤。以往醫(yī)學(xué)的?？茀^(qū)分前提為解剖體系。形成對(duì)比的是，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的專業(yè)區(qū)分愈來愈細(xì)致，但是，分得過細(xì)又會(huì)弱化不同體系病癥內(nèi)部的交叉關(guān)系，必然導(dǎo)致專業(yè)醫(yī)學(xué)理念與思維模式存在著欠缺，即基于各個(gè)?？苼矸治黾蔽２≈夭⒉荒艽龠M(jìn)醫(yī)療的質(zhì)量[11]。在化解急危重癥疾病比較復(fù)雜化的醫(yī)療難題之際，急診醫(yī)生須凸顯出理論和實(shí)踐相聯(lián)系的特征，借助于綜合化的分析填補(bǔ)?？菩歪t(yī)生診斷所存在的不足。多個(gè)器官就功能方面本身而言，存在著欠缺綜合征，其病亡率非常高，因此，須積極地進(jìn)行醫(yī)治，從而挽救患者的生命健康。這也為急診醫(yī)生提出了樹立整體觀的要求，盡量全方位地進(jìn)行精確推斷。醫(yī)治時(shí)，醫(yī)生應(yīng)基于患者具體的病情程度進(jìn)行對(duì)癥下藥，應(yīng)有重點(diǎn)地展開，規(guī)避顧此失彼從而加重患者的病情。比如，檢查急性胰腺炎時(shí)，除卻腹部的體征、血鈣以及胰酶等一系列指標(biāo)之外，還須對(duì)肝臟、心血管、肺部以及腎臟等主要的臟器功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。

2.4與時(shí)俱進(jìn)地凸顯出醫(yī)療的技能價(jià)值

當(dāng)前，醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展呈現(xiàn)出日新月異的趨勢(shì)。民眾愈來愈深刻地認(rèn)識(shí)到了疾病內(nèi)在的規(guī)律，同時(shí)醫(yī)學(xué)界也不斷地研發(fā)出了效果更佳的臨床治療方案，其中，部分診療措施甚至可以說是完全顛覆了原先的理念[12]。比如，在傳統(tǒng)的觀念看來，若患者出現(xiàn)失血性休克的癥狀時(shí)，應(yīng)輸入的是等張晶體液或是膠體液，目的在于在較短的時(shí)間內(nèi)盡快地恢復(fù)有效的血容量，從而讓患者的血壓盡快地恢復(fù)到正常的水平，從而確保臟器與組織的及時(shí)、必要灌注，規(guī)避出現(xiàn)休克的進(jìn)一步惡化。然而，在臨床學(xué)實(shí)踐日益深入的背景下，醫(yī)學(xué)界又有新的認(rèn)識(shí)，即前期迅速而又大量地輸進(jìn)晶體液之后，會(huì)進(jìn)一步地加大患者呼吸功能上的障礙，同時(shí)也會(huì)導(dǎo)致凝血功能出現(xiàn)紊亂，造成出血量遞增，從而誘發(fā)氧輸送欠缺以及低溫等一系列的并發(fā)癥。液體的復(fù)蘇比沒有復(fù)蘇或是積極性復(fù)蘇能夠顯著地降低傷員再出血量及其死亡率。此即要求急診醫(yī)護(hù)人員在自己的工作之余自覺地學(xué)習(xí)新的醫(yī)學(xué)知識(shí)及其技能，更新自己的醫(yī)學(xué)觀，以整合醫(yī)學(xué)理念來取代以往的醫(yī)學(xué)觀，凸顯出與時(shí)俱進(jìn)的醫(yī)療技能價(jià)值。

2.5基于組織的管理渠道借助于整合醫(yī)學(xué)促進(jìn)急診醫(yī)學(xué)的進(jìn)一步發(fā)展

從以上分析可知，整合醫(yī)學(xué)具有突出的價(jià)值，因此，應(yīng)大力倡導(dǎo)急診科室設(shè)置多個(gè)學(xué)科聯(lián)合式的會(huì)診體制，組織各個(gè)專業(yè)的專家學(xué)者共同開會(huì)探討，化解存在著的醫(yī)學(xué)難題，把醫(yī)學(xué)的專科及其專業(yè)區(qū)分過于細(xì)化以及醫(yī)學(xué)的理論內(nèi)容過于瑣碎化的格局加以扭轉(zhuǎn)。例如，某家醫(yī)院在急救多人砷中毒的案例時(shí)，醫(yī)教科通過急診科的會(huì)診機(jī)構(gòu)中心，聯(lián)系多個(gè)學(xué)科的專家學(xué)者一同會(huì)診，涉及到消化科、急診科、呼吸科、神經(jīng)科、血液科、檢驗(yàn)科等多個(gè)科室的討論，同時(shí)還包括病理生理研究室、院外的有色金屬研究所的相關(guān)專家，通過大家的齊心協(xié)力，在較短的時(shí)間內(nèi)確定了一整套完備的檢測(cè)醫(yī)療的計(jì)劃，進(jìn)而由急診科室的醫(yī)護(hù)人員馬上采取急救的措施，從而盡快地挽救了大家的生命[13]?？梢姡厢t(yī)學(xué)的價(jià)值是不可小覷的。

篇3

急診醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)是實(shí)踐性強(qiáng)、發(fā)病急、病情危重、變化急速、時(shí)間短、應(yīng)急性高,要在瞬間決定病人生死存亡,這時(shí)任何的操作都要精、準(zhǔn)、快,而沒有試驗(yàn)的機(jī)會(huì),這就決定了急診醫(yī)生所負(fù)擔(dān)工作的艱巨,也造就了急診醫(yī)生的實(shí)踐能力要求更高,其培養(yǎng)比其他醫(yī)學(xué)學(xué)科更加嚴(yán)格。傳統(tǒng)條件下,急診醫(yī)學(xué)教育和其他內(nèi)外科醫(yī)學(xué)教育一樣,都致力于“課堂教學(xué)-課后臨床見習(xí)-教師臨床講解與示范-學(xué)生自行理解與掌握”。臨床實(shí)踐能力的提高需要反復(fù)的臨床實(shí)踐與操作,需要相應(yīng)病種的反復(fù)處置與經(jīng)驗(yàn)積累。盡管近年來我國(guó)急診醫(yī)學(xué)的教學(xué)工作取得了很大成績(jī),但是目前仍面臨一些不足,如沒有整體的救治方式(思路)、實(shí)習(xí)時(shí)間短、急診的資源設(shè)備未得到很好的利用等。隨著社會(huì)的進(jìn)步和醫(yī)學(xué)教學(xué)要求的提高,在病人身上學(xué)習(xí)和演練臨床技能的學(xué)習(xí)方式在倫理道德、法律法規(guī)等各方面越來越多的暴露出許多困難與弊端,在病人身上進(jìn)行實(shí)習(xí)越來越被社會(huì)大眾所不能接受,尤其近年來法律的健全以及人們自我保護(hù)意識(shí)的增強(qiáng),醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)中的問題越來越多———臨床病例少,病人不配合等,既往在真實(shí)患者身上進(jìn)行的實(shí)習(xí)方式,越來越受到限制。同時(shí),在現(xiàn)行的醫(yī)療法律法規(guī)下,以及保護(hù)病人根本利益的前提下,任何試驗(yàn)性的操作都是不允許,也不應(yīng)該在病人身上實(shí)施,尤其是急診醫(yī)學(xué)。這些情況都對(duì)以往以病人為見習(xí)和實(shí)習(xí)主體的傳統(tǒng)教育教學(xué)模式帶來了新的難題。

2高端模擬系統(tǒng)在醫(yī)學(xué)教育中的優(yōu)勢(shì)

當(dāng)以病人為實(shí)習(xí)對(duì)象的可能性日趨減少時(shí),模擬與虛擬技術(shù)的出現(xiàn)與發(fā)展給予了我們新的平行教育途徑,模擬與虛擬技術(shù)開始走向醫(yī)學(xué)教育的前沿,尤其是近年來,高端醫(yī)學(xué)模擬技術(shù)日趨成熟,醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)也逐步成為一種重要的教學(xué)方式。所謂高端模擬系統(tǒng)是一門利用模擬技術(shù)創(chuàng)設(shè)高仿真模擬病人和臨床情景來代替真實(shí)病人進(jìn)行臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)實(shí)踐的教育學(xué)科[1]。它倡導(dǎo)以盡可能貼近臨床的真實(shí)環(huán)境和更符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的方式開展教學(xué)和考核,創(chuàng)設(shè)出模擬病人和模擬臨床場(chǎng)景,利用更加科學(xué)和人性化的教學(xué)和考核手段培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生敏捷正確的臨床思維及處理問題的能力,全面提高學(xué)生的臨床綜合診斷能力及各項(xiàng)臨床操作技能,從而在有效培養(yǎng)臨床醫(yī)學(xué)人才的同時(shí)也減少了醫(yī)療事故和糾紛在臨床實(shí)踐中的發(fā)生[2]。在我國(guó),高端仿真模擬訓(xùn)練技術(shù),尤其是以“生理驅(qū)動(dòng)技術(shù)”為核心所制造的模擬人,可以稱得上是真正意義上的模擬病人[3]。它是一種結(jié)合多種生理功能的多級(jí)綜合模擬系統(tǒng):這些功能包括心肺系統(tǒng)、肌肉神經(jīng)系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)。模擬系統(tǒng)可顯現(xiàn)出各種臨床表象(如:自主呼吸、眼瞼眨動(dòng)),同時(shí)監(jiān)控參數(shù)變化(如心電圖、血壓等),并在指導(dǎo)者不進(jìn)行干預(yù)或干預(yù)極小的情況下對(duì)操作者的行動(dòng)產(chǎn)生反應(yīng)。其訓(xùn)練真實(shí)、方便、多樣、可行、安全、可控、可重復(fù)等諸多優(yōu)勢(shì)已經(jīng)得到了國(guó)際上的普遍認(rèn)可[4]。這些優(yōu)勢(shì)就決定了高端醫(yī)學(xué)模擬系統(tǒng)在急診醫(yī)學(xué)教育教學(xué)中的可行性。

3高端模擬系統(tǒng)在我系急診醫(yī)學(xué)教育中的應(yīng)用

在2008-2009年度,我們對(duì)臨床系和口腔系選取兩個(gè)班的學(xué)生應(yīng)用高端模擬系統(tǒng),從理論、見習(xí)、操作和考核等方面進(jìn)行了急診醫(yī)學(xué)新教學(xué)方法的改革嘗試。理論教學(xué)。理論教學(xué)仍然采用傳統(tǒng)的課堂教學(xué)模式,與既往急診醫(yī)學(xué)教學(xué)模式不同的是,減少了急診醫(yī)學(xué)授課與內(nèi)外科授課之間重疊部分的內(nèi)容,增加內(nèi)外科授課中屬于自學(xué)或略講、但又與急診醫(yī)學(xué)密切相關(guān)的內(nèi)容。利用豐富的電化教學(xué)課件及我系自行錄制的教學(xué)錄像,反復(fù)強(qiáng)化、強(qiáng)調(diào)急診醫(yī)學(xué)的急、危、重特點(diǎn),同時(shí)利用平面與立體相交叉的方式,鞏固學(xué)生理論知識(shí)內(nèi)容。例如在心肺腦復(fù)蘇的講解中,利用自行錄制的教學(xué)錄像,不僅在課堂上予以電化教學(xué),同時(shí)還通過網(wǎng)絡(luò)的方式,為學(xué)生提供共享,為學(xué)生的反復(fù)觀摩、理解提供可能。加強(qiáng)床前教學(xué)與特殊病例討論小結(jié)。在學(xué)生臨床教學(xué)期間,結(jié)合我科留觀病人的實(shí)際情況,為學(xué)生講解臨床處理的方法及內(nèi)容,并適時(shí)的提出相應(yīng)的問題,為學(xué)生課后的思考和查閱文獻(xiàn)提供一定的引導(dǎo)和幫助;同時(shí),通過高年資教師帶領(lǐng)學(xué)生參加臨床教學(xué),讓學(xué)生在實(shí)景情況下觀察和學(xué)習(xí)急診處理。實(shí)習(xí)期間,組織學(xué)生調(diào)閱我科積累的教學(xué)病例資料,在高年資帶教教師主持下,共同探討、分析特殊病例的臨床資料,并由此引出在臨床實(shí)踐過程中遇到類似患者的處理及鑒別,提高學(xué)生的臨床技能。學(xué)生操作能力培養(yǎng)以及高端模擬系統(tǒng)的應(yīng)用通過前面所述教學(xué)階段過程,學(xué)生基本上掌握了急診醫(yī)學(xué)的基本理論知識(shí),也對(duì)急診患者的臨床處理有了一個(gè)基本的概念認(rèn)識(shí)。在高端模擬系統(tǒng)方面,讓學(xué)生在具備一定急診臨床技能的情況下,進(jìn)行手把手示范教學(xué),然后讓學(xué)生分批次在模擬人上進(jìn)行練習(xí),并由學(xué)生互相發(fā)現(xiàn)和指正操作過程中的不當(dāng)之處,而帶教教師進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)督。與傳統(tǒng)教學(xué)相比,高端模擬系統(tǒng)可提供多種臨床可能的練習(xí),除了心腦肺復(fù)蘇外,還可以進(jìn)行胸腔閉式引流、診斷性腹腔穿刺、急救藥物處置及其反應(yīng)、氣管插管、動(dòng)靜脈穿刺、除顫、起搏等。通過多種多樣的急診技能練習(xí),不僅進(jìn)一步調(diào)動(dòng)了學(xué)生的積極性,同時(shí)也提高了學(xué)生的急救技能。急診教學(xué)考核。除了傳統(tǒng)的筆試?yán)碚摽荚囃?利用高端模擬系統(tǒng)能更好的考核學(xué)生的實(shí)踐操作能力,同時(shí),在設(shè)定相應(yīng)的急診病患模式下,也可以考核學(xué)生的臨床分析、診斷及處置能力。例如,給學(xué)生設(shè)定急性空腔臟器穿孔的病患,但只給出患者的病史及臨床癥狀,讓學(xué)生利用高端模擬系統(tǒng)進(jìn)行查體,并要求學(xué)生描述患者的可能診斷及依據(jù),以及需要進(jìn)一步進(jìn)行的檢查,同時(shí)還可考核學(xué)生診斷性腹腔穿刺的指征及方法。

篇4

中醫(yī)急診學(xué)是運(yùn)用中醫(yī)藥理論并結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診療手段研究急、危、重癥的發(fā)生、發(fā)展變化規(guī)律和診療技術(shù)、救護(hù)措施的一門跨學(xué)科、跨專業(yè)的臨床學(xué)科[1]。在現(xiàn)代急診醫(yī)學(xué)日新月異的今天，如何通過中醫(yī)急診醫(yī)學(xué)的臨床教學(xué)培養(yǎng)優(yōu)秀的中醫(yī)急診人才是中醫(yī)急診今后生存發(fā)展的關(guān)鍵，也是中醫(yī)急診領(lǐng)域乃至整個(gè)中醫(yī)教學(xué)領(lǐng)域面臨的新課題。筆者就幾年來在中醫(yī)急診學(xué)教學(xué)培養(yǎng)方面談幾點(diǎn)心得體會(huì)。

1培養(yǎng)學(xué)生建立現(xiàn)代中醫(yī)急診醫(yī)學(xué)觀

所謂現(xiàn)代中醫(yī)急診醫(yī)學(xué)觀，其原則就是“能中不西，先中后西和中西結(jié)合”[2]。“先中后西”是指就診的普通急癥，首先考慮以中醫(yī)為主的綜合療法處理。“能中不西”是指對(duì)某些危、急、重癥或某些經(jīng)西醫(yī)處理無效或西醫(yī)在某一階段效果不顯著的，盡可能用中醫(yī)或可補(bǔ)其不足。

“中西結(jié)合”指單一用中醫(yī)或西醫(yī)療效不顯著的，或存不足需互補(bǔ)的，可中西結(jié)合。通過結(jié)合互補(bǔ)，能起到單一西醫(yī)或中醫(yī)不能起的作用[3]。應(yīng)用到具體教學(xué)中，如講述“高熱”章節(jié)時(shí)，舉例病毒感染引起的高熱，可以中醫(yī)治療為主，每天酌情用中藥1～3劑。除中藥內(nèi)服外，還可配合中醫(yī)綜合療法如刺絡(luò)、灌腸、穴位注射等；急性上消化道出血，血壓正常、血紅蛋白不低、無嘔血者，亦可先辨證施以中藥，療效也肯定，如果血紅蛋白太低、血壓逐漸降低、出血又控制不佳者，就應(yīng)中西醫(yī)結(jié)合；對(duì)于中醫(yī)急診醫(yī)學(xué)急危重癥的講解，最好能把中醫(yī)的病證與西醫(yī)的病，中醫(yī)的證癥與西醫(yī)的臨床表現(xiàn)，中醫(yī)證的變化與西醫(yī)的病程發(fā)展，中醫(yī)的辨證論治與西醫(yī)的診斷治療措施貫穿在一起，中西并舉，融會(huì)貫通。

2培養(yǎng)學(xué)生中醫(yī)急診臨床創(chuàng)新思維

近年中醫(yī)急診工作雖然有了長(zhǎng)足的進(jìn)步，但是仍存在諸多問題，如理論上缺乏對(duì)中醫(yī)急癥辨證論治體系的創(chuàng)新，技術(shù)上缺乏反映中醫(yī)特色的急救新手段，科研上缺乏創(chuàng)新超前的重大成果，缺乏具有中醫(yī)治法專效特色的現(xiàn)代系列新制劑等。從臨床教學(xué)角度看，本科五年制學(xué)生臨床綜合運(yùn)用知識(shí)能力、急危重癥搶救能力、中西醫(yī)救治能力普遍不足，而培養(yǎng)合格的中醫(yī)急診人才，是中醫(yī)急診學(xué)科持續(xù)發(fā)展所不可或缺的基礎(chǔ)性環(huán)節(jié)[4]。中醫(yī)急診教師無論是在理論課教學(xué)中，還是在臨床見習(xí)課程和臨床實(shí)習(xí)課程的教學(xué)中，都要有意識(shí)地培養(yǎng)學(xué)生的中醫(yī)急診臨床創(chuàng)新思維及辨證思維觀。例如在教學(xué)中通過回顧中醫(yī)急癥發(fā)展史，如：《肘后備急方》的口對(duì)口人工呼吸技術(shù)，《金匱要略》記載的搶救卒死的胸外心臟按壓術(shù)，《外臺(tái)秘要》的導(dǎo)尿術(shù)等中醫(yī)急救技術(shù)的應(yīng)用史，促使學(xué)生理清思路，幫助學(xué)生搞清中醫(yī)理論體系，分清中醫(yī)和西醫(yī)的概念?；仡欀嗅t(yī)經(jīng)典理論及臨床技術(shù)的發(fā)展的同時(shí)，也使學(xué)生看到中醫(yī)急救治療的有效病例，加強(qiáng)學(xué)生對(duì)急救藥及中藥湯劑療效的認(rèn)識(shí)。只有使中醫(yī)辨證施治理論在大腦中形成定勢(shì)的前提下，才能自覺地運(yùn)用中醫(yī)理論診斷及治療疾病。同時(shí)，在教學(xué)實(shí)踐中增加與中醫(yī)急診醫(yī)學(xué)相關(guān)的中醫(yī)專題學(xué)術(shù)講座，名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)交流，教師與學(xué)生一起進(jìn)行疑難病例討論，強(qiáng)化以往所學(xué)，真正把書本知識(shí)經(jīng)分析提煉做出自己的判斷，進(jìn)而轉(zhuǎn)化到臨床實(shí)際應(yīng)用。通過這樣的學(xué)習(xí)，學(xué)生不僅能調(diào)動(dòng)學(xué)員的主觀能動(dòng)性，有學(xué)以致用之感，而且有助于拓展學(xué)生中醫(yī)急診臨床思維，為將來成為一名有創(chuàng)造性思維的中醫(yī)高級(jí)人才打下良好的基礎(chǔ)。

3掌握急診臨床操作技能

篇5

1．1研究對(duì)象與研究者

急診科固定的15名醫(yī)師既是研究對(duì)象，也是研究者。其中，男10名，女5名；副主任醫(yī)師4名，主治醫(yī)師8名，初級(jí)醫(yī)師3名；來急診科工作以前從事其它臨床專業(yè)3年～18年，到急診科工作已1年～16年。研究分工：由科主任、病歷質(zhì)控員、教學(xué)干事共3人組成“研究小組”，負(fù)責(zé)研究方案的總體設(shè)計(jì)、日常督導(dǎo)、全科性研討和匯總分析；4名二線醫(yī)師負(fù)責(zé)本班組的組織實(shí)施。

1．2研究步驟與分組

（1）利用2009年10月～12月共3個(gè)月時(shí)間，組織急診科醫(yī)師反思、歸納急診臨床工作的特點(diǎn)，探尋這些特點(diǎn)對(duì)急診臨床決策提出的客觀要求。進(jìn)而研習(xí)有關(guān)臨床決策方法的文獻(xiàn)，掌握適合急診臨床需要的決策方法。

（2）在2010年1月～12月歷時(shí)1年的日常工作中，強(qiáng)化急診醫(yī)學(xué)臨床決策方法的訓(xùn)練和運(yùn)用。

（3）對(duì)比2009年11月～12月（訓(xùn)練前組）和2010年11月～12月（訓(xùn)練后組）急診搶救病例在決策方法上的差異。入選病歷經(jīng)APACHEII評(píng)分均≥15分、且最終有確定性診斷。

1．3急診臨床的特點(diǎn)和對(duì)策

急診科醫(yī)師通過對(duì)急診患者、急診科的設(shè)施條件和技術(shù)能力、急診工作的任務(wù)目標(biāo)等因素的綜合分析，在與門診和病房工作的比較中，形成了對(duì)于急診工作特點(diǎn)的下列認(rèn)識(shí)：

1．3．1患者輕重混雜：多數(shù)患者認(rèn)為“發(fā)生在自己身上的傷病是最重、最急的”。如何根據(jù)傷、病的輕重緩急給予患者及時(shí)適當(dāng)?shù)闹委熌兀渴紫刃枰蔼?dú)特的急診醫(yī)學(xué)臨床決策———優(yōu)先分揀”［3］。先由分診護(hù)士參照《急診科分診標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行分診，再由急診醫(yī)師敏銳甄別、妥善處置———分揀決策的復(fù)雜性。

1．3．2急性病患者多：不少患者病情急迫，多數(shù)家屬心情急躁。如何應(yīng)對(duì)？“急診三快”———快接診、快診斷、快處置———臨床決策要積極、快捷、果斷。

1．3．3患者的信息不充足：

（1）患者突如其來，陌生面孔多，對(duì)既往病史常常全然不知；

（2）急性病患者發(fā)病突然，在疾病的早期階段就診，尚未展示出疾病的全貌；

（3）生命垂?；颉安「小睆?qiáng)烈或合作性差，使問診受到很大限制；

（4）由于“時(shí)間早”和“時(shí)間短”，又限制了輔助檢查的實(shí)施和信息的獲取。凡此種種，使得患者的信息不充足。醫(yī)師的認(rèn)識(shí)過程，“直行速獲而可以永終”幾無可能，而是充滿曲折、變化和自我否定的過程———臨床決策的艱難、多變和頻繁。

1．3．4病種繁多：據(jù)統(tǒng)計(jì)，當(dāng)前已知的人類疾病達(dá)1萬種以上，臨床癥狀達(dá)10萬種以上。我科奉行“任何公眾認(rèn)為需要緊急處理的傷病狀態(tài)”來者不拒的原則———認(rèn)識(shí)對(duì)象和臨床決策內(nèi)容的多樣性。

1．3．5患者隨機(jī)性大：時(shí)有“急診風(fēng)暴”———幾個(gè)危重患者接踵而至，診室內(nèi)一片、呼救聲。應(yīng)力求做到一個(gè)醫(yī)生能夠同時(shí)處理5個(gè)～7個(gè)患者［2］———善于“注意”的分配和轉(zhuǎn)移，熟練、清晰地做出決策。

1．3．6急診科的診療活動(dòng)處于開放狀態(tài)，急診醫(yī)師承受著來自患者病情和患者家屬的雙重壓力，甚至隨時(shí)有受辱被毆的危險(xiǎn)。應(yīng)努力做到“卒然臨之而不驚，無故加之而不怒”———臨床決策在高壓下、在干擾中進(jìn)行。

1．3．7急診工作目標(biāo)的有限性：對(duì)于非急癥和急性輕癥患者，診治不求完備無缺，但求應(yīng)對(duì)確當(dāng)；對(duì)于大多數(shù)急性危重癥患者來說，急診科是首診科室而非終端科室，基本任務(wù)（目標(biāo)）是：危重癥的早期識(shí)別，初始救治（搶救生命、緩解癥狀、穩(wěn)定病情），形成初步診斷和妥善安置———臨床決策有所為、有所不為。如果說每一個(gè)患者都是一道待解的“題”，那么，門診和病房醫(yī)師通常是在“做作業(yè)”，環(huán)境較安靜，時(shí)間較從容；而急診醫(yī)師宛如在考場(chǎng)上“答卷”，情勢(shì)之急迫和時(shí)空之局限又如在索道上的纜車?yán)飺岆U(xiǎn)，局促而危險(xiǎn)，其臨床決策理應(yīng)快捷、優(yōu)化并能順勢(shì)修正。

1．4研習(xí)文獻(xiàn)，掌握急診臨床決策的常用方法

基于急診臨床的特點(diǎn)，集體研習(xí)有關(guān)文獻(xiàn)。其中下列3種為必讀文獻(xiàn)：（1）徐騰達(dá)、馬遂：急診醫(yī)學(xué)臨床決策［2］，藉以掌握急診臨床決策方法的概念和實(shí)施要領(lǐng)；（2）沈洪主編：《急診醫(yī)學(xué)》［4］，據(jù)以編制用于診療決策的“信息模塊”和“流程圖”；（3）李春盛主編：《急診科疾病臨床診療思維》［5］，研讀其中部分病例，分析其決策方法。工作中，我們主要強(qiáng)化了下列4種決策方法的訓(xùn)練和運(yùn)用。

1．4．1模式識(shí)別法（patternrecognition）：醫(yī)師的記憶庫中有相關(guān)病癥的“信息包”，通過整合患者資料能即刻做出病癥識(shí)別。此法簡(jiǎn)捷、迅速，便于急癥的快診斷、快處置，但需經(jīng)過“復(fù)查”以避免“錨定”偏倚和“確定”偏倚。為了配合此法的實(shí)施，我們參照《急診醫(yī)學(xué)》［4］，編制了10個(gè)癥狀單元的“信息模塊”：心臟驟停，急性胸痛，急性頭痛，急性腹痛，呼吸困難，消化道出血，頭昏與眩暈，急性意識(shí)障礙，抽搐，急性過敏反應(yīng)。每個(gè)“信息模塊”由若干體現(xiàn)疾病特征的“信息包”組成。例如急性心肌梗死（AMI）的“信息包”被概括為“2／3”，意指在缺血性胸痛、特征性的心電圖改變和心肌壞死標(biāo)記物升高3項(xiàng)中具備2項(xiàng)即可診斷為AMI，但須注意下列特殊情況：疼痛部位不典型者；無痛性AMI；以下列各組癥狀起病者：原因不明的胸悶、嘔吐、出汗，突發(fā)急性左心衰或嚴(yán)重心律失常，原有高血壓病者突然出現(xiàn)血壓顯著下降或休克，突然出現(xiàn)抽搐、意識(shí)障礙等。

1．4．2運(yùn)用規(guī)則法（rule－usingalgorithm）：醫(yī)師對(duì)面臨的臨床問題雖不能馬上識(shí)別，但對(duì)此類問題有較深入的理解。在此基礎(chǔ)上，運(yùn)用已有的規(guī)則（流程圖、臨床路徑、啟發(fā)式方法）循序進(jìn)行診療處理。適用于不典型、少見癥群的識(shí)別，尤適用于經(jīng)典病癥的處理。為了配合此法的實(shí)施，我們參照《急診醫(yī)學(xué)》［4］，編制了20組“流程圖”：心肺復(fù)蘇，急性冠狀動(dòng)脈綜合癥，心房纖顫，寬QRS心動(dòng)過速，心動(dòng)過緩，高血壓危象，急性呼吸困難，急性肺水腫，可疑急性肺栓塞，上消化道出血，暈厥，昏迷，腦卒中，抽搐，糖尿病酮癥酸中毒，有機(jī)磷中毒，一氧化碳中毒，休克，多發(fā)傷，婦產(chǎn)科急腹痛。

1．4．3假設(shè)－演繹法（hypothetico－deductive）：根據(jù)有限的臨床資料，迅速產(chǎn)生診斷性假設(shè)進(jìn)一步搜集資料，評(píng)價(jià)假設(shè)修正假設(shè)假設(shè)得到驗(yàn)證臨床處理。此法嚴(yán)謹(jǐn)，但費(fèi)時(shí)過長(zhǎng)，僅適用于病情復(fù)雜又不甚緊急的情況。我們參考《急診科疾病臨床診療思維》［5］中的部分病例資料，分析其思維過程，探求其決策路徑，習(xí)練之用。

1．4．驅(qū)動(dòng)法（eventdriven）：在初步診斷建立前即給予患者的癥狀和體征針對(duì)性治療，力求盡快穩(wěn)定病情，盡快排除可能存在的最壞情況，為進(jìn)一步完善診察以明確診斷爭(zhēng)取時(shí)間和條件。此法最適于病情危急又一時(shí)難以明確診斷的患者。至于“排除可能存在的最壞情況”，我們主要采用“危急值”判讀、“降階梯”排查兇險(xiǎn)性疾?。ㄈ鏏MI、主動(dòng)脈夾層、急性肺栓塞、致命性心律失常、重度中毒、嚴(yán)重閉合性創(chuàng)傷、婦產(chǎn)科急癥）等方法。

1．5臨床決策方法的運(yùn)用與評(píng)判

（1）通過經(jīng)常性復(fù)習(xí)，熟記上述四種決策方法和相關(guān)的“信息模塊”和“信息包”，達(dá)到“復(fù)現(xiàn)”水平。將“流程圖”的部分內(nèi)容“上墻”、全部?jī)?nèi)容裝訂成冊(cè)，起碼達(dá)到“熟悉”水平。

（2）在每一份搶救病歷的小結(jié)部分，增寫分診、診斷、治療、安置諸環(huán)節(jié)使用了何種決策方法，有何新的體會(huì)。

（3）在每日的晨會(huì)上，交班醫(yī)師介紹有借鑒價(jià)值病例的決策方法并現(xiàn)場(chǎng)交流。

（4）在每次主任查房時(shí)，梳理決策過程，比較不同病例間在決策方法上的異同。

（5）在每周的病例討論會(huì)上，把決策方法的運(yùn)用和得失作為一項(xiàng)重點(diǎn)內(nèi)容深入討論。

1．6觀察指標(biāo)

“研究小組”仔細(xì)分析進(jìn)入急診搶救室后最初2h內(nèi)的診治流程，參照主持搶救醫(yī)師當(dāng)時(shí)標(biāo)記的決策方法，明確其實(shí)際采用的主要決策方法及有無決策失誤。比較4種主要決策方法在“訓(xùn)練前組”和“訓(xùn)練后組”的應(yīng)用比例，并比較兩組決策失誤的發(fā)生情況。

1．7統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS11．5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。訓(xùn)練前、后兩組臨床決策方法總體概率分布的比較采用2×C列聯(lián)表卡方檢驗(yàn)，訓(xùn)練前、后兩組失誤率比較采用四格表法。以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

可見，經(jīng)過1年余的臨床決策方法的強(qiáng)化訓(xùn)練，模式識(shí)別法和運(yùn)用規(guī)則法的使用比例明顯提高，假設(shè)－演繹法的使用比例明顯降低，而事件驅(qū)動(dòng)法則無明顯變化，意味著決策效率有了提高。另外，在進(jìn)入搶救室后的最初2h內(nèi)的診療中存在明顯失誤者，在“訓(xùn)練前組”為16例（6．5％），“訓(xùn)練后組”為15例（5．9％），χ2＝0．773，P＞0．05。意味著在提高決策速度的同時(shí)，決策質(zhì)量無明顯變化。

3討論

篇6

近幾年來，由于社會(huì)的進(jìn)步和發(fā)展，人們對(duì)生活質(zhì)量、健康意識(shí)的要求越來越高，良好的院前醫(yī)療服務(wù)已經(jīng)成為人們普遍的期望，院前急救事業(yè)進(jìn)入一個(gè)新的快速發(fā)展時(shí)期。但是，由于急救專業(yè)特殊性和面臨的種種問題，加上院前急救模式的不確定性，使院前急救人力資源缺乏和管理面臨困境，引發(fā)了人才培養(yǎng)的問題。目前，延吉市各大醫(yī)院沒有設(shè)置院前急救，而由市急救中心（120）來承擔(dān)此項(xiàng)任務(wù)。如何把院前急救工作做得更好已成為我市急救醫(yī)療體系中的重要課題。

1院前急救的特點(diǎn)

院前急救是急診醫(yī)學(xué)的一個(gè)重要范疇，是急診醫(yī)療服務(wù)向社會(huì)大眾的延伸，是指?jìng)T在發(fā)病或受傷時(shí)，由救護(hù)人員或目擊者對(duì)其進(jìn)行必要的急救，以維持基本生命體征和減輕痛苦的醫(yī)療活動(dòng)和行為的總稱，即傷員尚未達(dá)到醫(yī)院前的救治。

院前急救作為院內(nèi)急診科的外沿，肩負(fù)著爭(zhēng)分奪秒挽救生命的責(zé)任。它是急診醫(yī)療服務(wù)的最前沿，是急診過程中的重要環(huán)節(jié)。它以醫(yī)院急診科和醫(yī)院內(nèi)綜合技術(shù)支持系統(tǒng)為堅(jiān)強(qiáng)后盾，并于后兩者緊密銜接，形成一體化醫(yī)療服務(wù)。

2院前急救醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)中存在的問題

2.1延吉市院前急救的現(xiàn)狀：

我市只有一個(gè)急救中心、10輛急救車，擔(dān)負(fù)著全市50多萬人口的救治任務(wù)，去年急救3500車次，5000人次，居全延邊朝鮮族自治州第一。根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生部規(guī)定和國(guó)外院前急救人員配置，按每5萬人口配置1輛急救車，每輛急救車配置6名院前急救工作人員來計(jì)算，延吉市至少需配置10輛急救車、60名急救工作人員，急救醫(yī)生不得少于20名。但是我市急救中心急救醫(yī)師嚴(yán)重不足（僅為10名），制約著急救事業(yè)的發(fā)展。

2.2急救醫(yī)務(wù)人員不足的原因：

院前急救對(duì)職業(yè)人員的要求較高。首先是身體素質(zhì)要求高，經(jīng)常有體重超過100kg的病人需要從底樓抬到7樓，急救醫(yī)務(wù)人員沒有良好的身體素質(zhì)無法勝任。其次，急救醫(yī)師必須是全科，需要對(duì)醫(yī)學(xué)各領(lǐng)域熟悉。目前國(guó)內(nèi)急救車沒有配置專職護(hù)理人員，因此還要求急救醫(yī)師要掌握必要的護(hù)理技能。

此外，因院前急救業(yè)務(wù)單純、狹窄，從事院前急救醫(yī)務(wù)人員的事業(yè)發(fā)展上升空間小，影響例醫(yī)學(xué)院畢業(yè)生選擇從事院前急救的熱情和積極性，失去了事業(yè)留人的優(yōu)勢(shì)。

3培養(yǎng)院前急救醫(yī)學(xué)人才的對(duì)策

3.1加強(qiáng)院前急救專業(yè)化急救隊(duì)伍建設(shè):

近年來，院前急救系統(tǒng)的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和醫(yī)療裝備配置得到快速發(fā)展，但是院前急救醫(yī)師隊(duì)伍人員緊缺，流失率高，隊(duì)伍的不穩(wěn)定已成為制約院前急救事業(yè)發(fā)展的瓶頸性問題。探索急救醫(yī)務(wù)人員合理定位、提出采用“定點(diǎn)招生”、“定向培養(yǎng)”、“定向使用”的培養(yǎng)模式、試行建立獨(dú)立的院前醫(yī)療急救醫(yī)師的職稱晉升考評(píng)體系等，以達(dá)到調(diào)動(dòng)院前急救醫(yī)務(wù)人員工作積極性，穩(wěn)定急救醫(yī)師隊(duì)伍，推進(jìn)院前急救醫(yī)學(xué)學(xué)科的建設(shè)發(fā)展目的。

3.2加強(qiáng)院前急救醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)培養(yǎng)：

院前、院內(nèi)工作有所不同，不僅體現(xiàn)急，而且病種多樣、傷情負(fù)責(zé)，要求急救人員應(yīng)有扎實(shí)的基本功及全科醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)，熟練的野外、車上操作技能，正確理解院前急救的內(nèi)涵，端正工作思路方法，忌將院前急救理解為搬運(yùn)工、護(hù)送工。對(duì)詢問病史、查體應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行，切忌不聞不問，把病人一抬就走，或僅憑雙眼“透視”診斷，動(dòng)口而不動(dòng)手或沒經(jīng)思考、分析，聽從家屬、群眾片言只語就作出診斷，更甚者先有概念，后有結(jié)論致使誤診、漏診，貽誤搶救時(shí)機(jī)。

院外的急救與院內(nèi)急救所處的環(huán)境及條件不同：如光線、、設(shè)備等等，院外搶救難度較大，常常不能直視，需要熟練過硬的技術(shù)，需平經(jīng)驗(yàn)盲插。另外醫(yī)務(wù)人員尚須練就一手能在行車顛簸中行氣管插管，靜脈穿刺等技術(shù)。

3.3制定“院前急救崗位輪轉(zhuǎn)辦法”：

篇7

關(guān)鍵詞：院前急救服務(wù)體系； 急診區(qū)域； 信息化； 醫(yī)院管理

0 引言

急救醫(yī)療服務(wù)體系（emergency medical service system， EMSS）是由院前急救-醫(yī)院急診-加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit， ICU）三位一體有機(jī)結(jié)合組建起來的一種急救醫(yī)學(xué)模式。醫(yī)院信息化系統(tǒng)（hospital information system， HIS）是集醫(yī)學(xué)、信息、管理、計(jì)算機(jī)等多系統(tǒng)為一體的現(xiàn)代化醫(yī)院綜合管理系統(tǒng)[1]。據(jù)檢索發(fā)現(xiàn)近來關(guān)于HIS中計(jì)算機(jī)軟件開發(fā)管理、信息工程學(xué)管理等方面研究較為成熟，然基于臨床決策的醫(yī)院信息化管理這塊探討較為局限?；蛴猩婕按蠖嗤卺t(yī)院系統(tǒng)化信息管理層面，并未予以區(qū)別化或分學(xué)科化研究。即有涉及（如病案室病例的信息化管理、醫(yī)療設(shè)備的信息化管理、藥房藥品的信息化管理等），關(guān)于臨床決策的信息化管理這塊探討也較為有限。這引起了筆者強(qiáng)烈的研究興趣。急診區(qū)域?yàn)镋MSS實(shí)施場(chǎng)所，具有不可預(yù)知性、群體性、緊急性、機(jī)動(dòng)性等特點(diǎn)。這對(duì)急診區(qū)域信息化管理提出了相當(dāng)嚴(yán)格的要求。筆者將以臨床決策為基礎(chǔ)視角，從院前急救與醫(yī)院急診信息化管理、醫(yī)院急診與加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房信息化管理兩大塊對(duì)基于EMSS急診區(qū)域信息化管理綜述如下。

1 院前急救與醫(yī)院急診信息化管理研究探討

1.1 指揮型急救調(diào)度中心與醫(yī)院參與型院前急救信息化管理 據(jù)檢索近來我國(guó)院前急救模式分類標(biāo)準(zhǔn)存在著較大爭(zhēng)議。王亞東等[2]學(xué)者大體將其歸納為三種模式，即獨(dú)立型、指揮型、依托型。蔡文偉等[3]學(xué)者在一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照調(diào)查研究中根據(jù)急救人員歸屬將院前急救模式分為醫(yī)院參與型、獨(dú)立型兩種模式。據(jù)其調(diào)查數(shù)據(jù)分析研究顯示，醫(yī)院參與型院前急救模式為當(dāng)今主要急救模式。其在輻射面積、急救人次、急救效果等方面均優(yōu)于獨(dú)立型院前急救模式。然在其研究中發(fā)現(xiàn)獨(dú)立型院前急救模式中急救人員基礎(chǔ)生命支持（心肺復(fù)蘇、手法開放氣道、氣管插管）技能優(yōu)于醫(yī)院參與型。我地區(qū)急診區(qū)域院前急救模式為醫(yī)院參與型。院前急救出診為120指揮中心統(tǒng)一調(diào)度即院前急救指揮型（以王亞東等學(xué)者院前急救模式分類）。指揮型急救中心和醫(yī)院參與型院前急救據(jù)長(zhǎng)期院前急救信息化管理研究發(fā)現(xiàn)，指揮型急救調(diào)度中心在患者信息（如出診確切地點(diǎn)、患者主要癥狀描述、目前情況等）存在差異性，致指揮型急救調(diào)度中心與醫(yī)院參與型院前急救存在著患者信息的失真，使院前急救人員對(duì)患者所需急救醫(yī)療資源的判斷存在著誤差，這在相當(dāng)大的程度上影響著院前急救的及時(shí)性及成功率。據(jù)檢索指揮型急救調(diào)度中心工作人員配置及其專業(yè)歸屬性存在著較大爭(zhēng)議。各地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因其人力資源及EMSS發(fā)展情況，其人員配置及其人員專業(yè)歸屬性存在著較大差別。故實(shí)現(xiàn)指揮型急救調(diào)度中心與醫(yī)院參與型院前急救信息化優(yōu)質(zhì)管理，其調(diào)度中心人力資源配置及專業(yè)歸屬信息化管理是關(guān)鍵。然如何實(shí)現(xiàn)其信息化管理及人員專業(yè)歸屬問題，仍需多中心大樣本隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)予以研究探討。

1.2 院前急救與院內(nèi)急診搶救室信息化管理 我院急診科搶救室在急診區(qū)域中肩負(fù)著院前急救任務(wù)及下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)運(yùn)患者的接診工作。據(jù)統(tǒng)計(jì)我院院前急救疾病譜中43.32%的疾病需予以呼吸支持。筆者將以臨床呼吸系統(tǒng)階梯化管理為視角，對(duì)院前急救與院內(nèi)急診搶救室信息化管理探討如下。據(jù)長(zhǎng)期急診搶救室信息化管理研究發(fā)現(xiàn)，患者院前急救與院內(nèi)急診信息存在著"脫節(jié)"現(xiàn)象。需予以呼吸支持的患者由院前轉(zhuǎn)運(yùn)至院內(nèi)時(shí)，氣管插管箱、呼吸機(jī)、吸痰器等設(shè)備可得性、及時(shí)性欠缺。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道大腦缺血、缺氧4～6min腦內(nèi)ATP耗竭，大于5min將產(chǎn)生不可逆性的腦損害[4]。該"脫節(jié)"現(xiàn)象在一定程度上增加了患者大腦缺氧發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，這在相當(dāng)大的程度上影響著患者急救成功率及遠(yuǎn)期愈后。何忠杰等學(xué)者[5]率先提出呼吸系統(tǒng)支持的階梯化管理（stepwise breath management ， SWBM）這一概念。SWBM評(píng)定系統(tǒng)包括二類（無創(chuàng)、有創(chuàng)）、四階梯（呼吸系統(tǒng)徒手支持、氧療支持、有創(chuàng)氣道支持、機(jī)械通氣支持）、十方法（復(fù)蘇、開放氣道、胸外按壓、鼻導(dǎo)管吸氧、面罩吸氧、氣管插管/氧療、環(huán)甲膜/氣管穿刺、氣管切開/氣管穿刺擴(kuò)切、簡(jiǎn)易呼吸器/呼吸機(jī)、常規(guī)呼吸機(jī)）。據(jù)其大樣本隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)，該系統(tǒng)能有效的提高急危重癥患者呼吸管理效果，并建議在臨床急診中常規(guī)使用。筆者認(rèn)為若將院前急救需呼吸道支持的患者予以SWBM階梯化管理，并在轉(zhuǎn)運(yùn)途中與院內(nèi)急救護(hù)理人員說明呼吸支持的級(jí)別，以便早期準(zhǔn)備各類所需呼吸支持設(shè)備。這能在相當(dāng)大的程度上減少腦缺氧發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。據(jù)檢索SWBM評(píng)定系統(tǒng)在院前急救中應(yīng)用研究較為有限，缺乏相應(yīng)的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。上述中SWBM評(píng)定系統(tǒng)僅為院前急救與院內(nèi)急診信息化管理中的一點(diǎn)設(shè)想。實(shí)現(xiàn)院前急救與院內(nèi)急診搶救室信息化優(yōu)質(zhì)管理，關(guān)鍵在于實(shí)現(xiàn)院前與院內(nèi)患者信息標(biāo)準(zhǔn)化管理。然如何實(shí)現(xiàn)患者信息標(biāo)準(zhǔn)化管理及如何建立院前與院內(nèi)信息溝通途徑等，仍需進(jìn)一步臨床隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)予以研究探討。

2 醫(yī)院急診與加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房信息化管理研究探討

據(jù)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)基于各地區(qū)醫(yī)療技術(shù)及資源配置等因素，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房的設(shè)置及其科室歸屬存在著較大差異。在三級(jí)以下或者相當(dāng)一部分三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，未予以設(shè)置急診加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房（emergency intensive care unit， EICU），而是將其歸屬于綜合ICU。這在一定程度上增加了危重癥患者院內(nèi)途中轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)。據(jù)長(zhǎng)期急診區(qū)域信息化管理研究發(fā)現(xiàn)，院前急救與加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房之間患者信息（如生命體征、臨床癥狀、急診處理、注意事項(xiàng)等）交接存在著"遲滯"現(xiàn)象。這在相當(dāng)大的程度上影響著危重癥患者治療的及時(shí)性，增加了其死亡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。故實(shí)現(xiàn)醫(yī)院急診與加強(qiáng)病房信息化優(yōu)質(zhì)管理至關(guān)重要。綜上述，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院急診與加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房的信息化管理，關(guān)鍵在于實(shí)現(xiàn)醫(yī)院急診與醫(yī)院綜合ICU信息化優(yōu)質(zhì)管理。據(jù)我院近三年院前急救及院內(nèi)急診疾病譜統(tǒng)計(jì)顯示，呼吸心跳驟停比例為10.52%。然據(jù)我院急診區(qū)域統(tǒng)計(jì)分析顯示，自行送入（包括下級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)入患者）或者院前接診心跳呼吸驟?；颊吣X復(fù)蘇成功率較低?；蛞曰謴?fù)自主心跳，然其愈后仍較差。筆者將以臨床近來心肺腦復(fù)蘇（cardio-pulmonary-cerebral resuscitation， CPCR）術(shù)后患者實(shí)施低溫腦爭(zhēng)論熱點(diǎn)為視角，對(duì)醫(yī)院急診與綜合ICU信息化優(yōu)質(zhì)管理進(jìn)行如下探討。CPCR包括基礎(chǔ)生命支持、高級(jí)生命支持、持續(xù)生命支持。CPCR最終目的在于實(shí)現(xiàn)腦復(fù)蘇，腦復(fù)蘇歸屬于持續(xù)生命支持范圍。近來國(guó)外開展大樣本多中心臨床實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)了低溫治療的有效性[6，7]。在2010年AHA心肺復(fù)蘇指南中進(jìn)一步肯定低溫治療效果并予以臨床推廣[8]。據(jù)國(guó)外大量動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明，亞低溫實(shí)施時(shí)間越早，越有利于神經(jīng)功能的恢復(fù)[9，10]。我國(guó)劉法[11]等學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，即使溫度未達(dá)亞低溫水平，也能改善復(fù)蘇后患者遠(yuǎn)期預(yù)后。據(jù)Meta分析顯示體溫下降1℃，腦血流量減少6%-7%，顱內(nèi)壓降低5%，氧代謝下降6%～9%[12]。故對(duì)心肺復(fù)蘇術(shù)后患者早期實(shí)施低溫腦保護(hù)能在相當(dāng)大的程度上減少腦細(xì)胞水腫，減少大腦缺血、缺氧發(fā)生時(shí)間。CPCR術(shù)后患者持續(xù)生命支持及低溫腦保護(hù)實(shí)施場(chǎng)所為醫(yī)院綜合ICU。據(jù)臨床調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院綜合ICU為CPCR術(shù)后患者實(shí)施低溫腦保護(hù)存在著延遲性。這在相當(dāng)大的程度上增加了復(fù)蘇后患者腦缺血缺氧發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，影響其遠(yuǎn)期愈后。據(jù)調(diào)查其延時(shí)性的原因在于患者信息交接遲滯，致實(shí)施低溫腦保護(hù)設(shè)備準(zhǔn)備工作相應(yīng)遲緩。故實(shí)現(xiàn)醫(yī)院急診與加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房信息化優(yōu)質(zhì)管理勢(shì)在必行。據(jù)多中心臨床調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，目前相當(dāng)一部分醫(yī)院急診與加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房信息化多采用口頭或者交接單方式予以實(shí)現(xiàn)，缺乏及時(shí)性及可靠性。信息化管理時(shí)機(jī)可提前至院前急救階段，然各醫(yī)療機(jī)構(gòu)CPCR技術(shù)存在著較大差異。提前至院前急救階段，可增加醫(yī)療資源浪費(fèi)風(fēng)險(xiǎn)。然如何實(shí)現(xiàn)醫(yī)院急診與加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房信息化的優(yōu)質(zhì)管理，將信息化提前至院前急救階段風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等仍需大量臨床實(shí)驗(yàn)予以研究探討。

3 結(jié)論

隨著急診醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，急診區(qū)域信息化管理也將面臨著更為嚴(yán)格的挑戰(zhàn)。如何實(shí)現(xiàn)急診區(qū)域信息化與院前急救、120急救指揮中心及院內(nèi)其他急救相關(guān)部門如ICU、手術(shù)室等無縫銜接；將信息化和急診醫(yī)學(xué)研究成果轉(zhuǎn)化為急診區(qū)域信息決策管理系統(tǒng)，將是研究探索的方向。

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篇8

我國(guó)的醫(yī)學(xué)研究生教育始于上個(gè)世紀(jì)80年代，培養(yǎng)目標(biāo)是掌握本專業(yè)堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)理論和系統(tǒng)的專業(yè)知識(shí)，能結(jié)合本專業(yè)的實(shí)際，解決本專業(yè)的技術(shù)難題。臨床醫(yī)學(xué)研究生的核心課程包括公共課、公共專業(yè)基礎(chǔ)課和專業(yè)課，這種課程設(shè)計(jì)存在著不合理之處。

1.1核心課程建設(shè)存在的不足

公共課是每位醫(yī)學(xué)生的必修課，主要包括自然辯證法概論、科學(xué)社會(huì)主義理論與實(shí)踐和外語等。這種課程的設(shè)計(jì)不盡合理，一是開設(shè)的課程太少，二是內(nèi)容不能與時(shí)俱進(jìn)。不同臨床專業(yè)的研究生可選擇不同的公共專業(yè)基礎(chǔ)課，如急診醫(yī)學(xué)、臨床檢驗(yàn)理論與應(yīng)用，影像醫(yī)學(xué)理論與應(yīng)用，臨床藥理學(xué)，醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)，分子生物學(xué)，細(xì)胞生物學(xué)等。這些課程的開設(shè)與臨床多個(gè)學(xué)科都有著密切的聯(lián)系，當(dāng)然是作為當(dāng)代的醫(yī)學(xué)研究生必選的課程，但有的學(xué)生為了完成學(xué)分，只選一些考試好過的科目，因此沒有達(dá)到學(xué)習(xí)和掌握知識(shí)的目的。應(yīng)該指定什么樣的亞專業(yè)必須學(xué)習(xí)，包括一些與本專業(yè)有關(guān)的專業(yè)基礎(chǔ)課，這樣才能達(dá)到學(xué)習(xí)的目的。學(xué)位授予單位的教學(xué)計(jì)劃中有關(guān)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位的課程設(shè)置基本效仿臨床醫(yī)學(xué)科學(xué)學(xué)位的課程設(shè)置體系，課程內(nèi)容針對(duì)性不強(qiáng)，缺乏對(duì)臨床醫(yī)師所必需的臨床技能和職業(yè)態(tài)度相關(guān)內(nèi)容的培訓(xùn)。要知道臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生是以培養(yǎng)學(xué)生的臨床技能為主。另外，專業(yè)學(xué)位研究生課程設(shè)置的模塊體系與臨床醫(yī)學(xué)本科生教育雷同，大部分公共必修課程在本科生階段已經(jīng)學(xué)習(xí)，而且由各教研室自行組織實(shí)施，缺乏系統(tǒng)性和規(guī)范性，涉及臨床醫(yī)學(xué)前沿進(jìn)展的課程內(nèi)容少之又少[1]。

1.2核心課程改革的必要性

從以上可以看出，研究生的核心課程的建設(shè)應(yīng)該從根本上變革，以適應(yīng)新時(shí)期國(guó)家對(duì)醫(yī)學(xué)人才的迫切需求，最終保證我國(guó)的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位培養(yǎng)質(zhì)量，保持醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的健康有序發(fā)展。首先臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生的課程設(shè)置應(yīng)堅(jiān)持寬口徑、厚基礎(chǔ)的原則，強(qiáng)調(diào)“堅(jiān)實(shí)、寬厚的基礎(chǔ)理論知識(shí)”和“系統(tǒng)的專業(yè)知識(shí)”。按照一級(jí)學(xué)科培養(yǎng)要求設(shè)置學(xué)位課程，加強(qiáng)課程之間的聯(lián)系，減少不必要的重復(fù)。其次，隨著科學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，學(xué)科之間開始相互滲透，相互影響，相互制約?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式要求打破學(xué)科間的壁壘，加強(qiáng)學(xué)科間的交叉與橫向聯(lián)系，開設(shè)跨學(xué)科課程，增設(shè)反映當(dāng)代醫(yī)學(xué)科學(xué)前沿，富有啟迪創(chuàng)新思維的高水平課程和綜合性專題講座，逐步形成能體現(xiàn)醫(yī)學(xué)學(xué)科發(fā)展主流，符合高層次臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)人才知識(shí)結(jié)構(gòu)的課程體系[2]。應(yīng)該把與醫(yī)學(xué)各二級(jí)學(xué)科相關(guān)的、聯(lián)系密切的學(xué)科都列為公共的必修課，康復(fù)醫(yī)學(xué)就是這樣的學(xué)科，把沒有用的課程拿掉，把能反映當(dāng)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的科目逐年隨時(shí)補(bǔ)充進(jìn)來，只有這樣，醫(yī)學(xué)研究生的核心課程建設(shè)才能逐步完善，適應(yīng)當(dāng)代醫(yī)學(xué)模式的發(fā)展。這樣可以使研究生們寬基底、全面地掌握現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的新技術(shù)，新進(jìn)展，從而在其畢業(yè)后從事臨床專科工作時(shí)，能夠拓寬自己的思路，開闊視野，從而為臨床工作打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

2臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生康復(fù)醫(yī)學(xué)教學(xué)的現(xiàn)狀

現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)教育在我國(guó)起步較晚，20世紀(jì)80年代后期我國(guó)開始引入國(guó)外康復(fù)醫(yī)學(xué)理論和技術(shù)。根據(jù)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)，我國(guó)康復(fù)技術(shù)人才的需求量約30萬左右[3]。但目前經(jīng)過專業(yè)訓(xùn)練的合格康復(fù)人才極少，懂得康復(fù)醫(yī)學(xué)知識(shí)的臨床專業(yè)學(xué)位研究生就更少了，主要原因可能是在本科生階段，雖然各學(xué)校都開設(shè)了康復(fù)醫(yī)學(xué)課程，但康復(fù)醫(yī)學(xué)教學(xué)學(xué)時(shí)少，教學(xué)內(nèi)容卻很多，治療病種涉及內(nèi)科、外科、兒科、婦產(chǎn)科等多個(gè)臨床科室的多種疾病，教師在較短的時(shí)間內(nèi)不可能逐一講解，給教學(xué)帶來諸多不便，又因?qū)W生此階段大部分處于考研準(zhǔn)備階段，上課出勤率不高；同時(shí)，學(xué)生沒有見習(xí)期、實(shí)習(xí)期，不能很好地體會(huì)康復(fù)醫(yī)學(xué)的作用和意義。目前，在我國(guó)，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生的康復(fù)醫(yī)學(xué)教學(xué)仍處于空白狀態(tài)。目前，各學(xué)校還沒有把其列為臨床研究生的公共課或公共基礎(chǔ)課，值得深思。

3康復(fù)醫(yī)學(xué)課程納入核心課程的必要性和緊迫性

到目前為止，全國(guó)已有30多所本科和大專院校開設(shè)了康復(fù)治療專業(yè)[4]，并且康復(fù)醫(yī)學(xué)課程已納入醫(yī)學(xué)院校本科生、臨床醫(yī)學(xué)七年制學(xué)生的必修課程，但沒有進(jìn)入研究生的核心課程，這一缺陷亟待完善。因?yàn)殡S著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，無論是醫(yī)學(xué)哪個(gè)專業(yè)的研究生都應(yīng)懂得完整的醫(yī)學(xué)體系的概念。臨床、預(yù)防、康復(fù)、保健“四位一體”構(gòu)成全面的醫(yī)學(xué)，沒有康復(fù)醫(yī)學(xué)不能算是完整的醫(yī)學(xué)，缺乏任何一門醫(yī)學(xué)都意味著醫(yī)學(xué)模式的缺陷。因?yàn)槲覀兊难芯可鷮肀貙⒆呦蚺R床工作崗位，如果只掌握了本專業(yè)的(二級(jí)學(xué)科)的專業(yè)知識(shí)，在治療患者時(shí)，視野就不夠開闊，思維只局限在自己的專業(yè)，不能把患者作為一個(gè)整體考慮，這樣就會(huì)造成延誤病情恢復(fù)，延長(zhǎng)患者康復(fù)時(shí)間，增加醫(yī)療支出等后果，影響經(jīng)濟(jì)效益及社會(huì)效益。同時(shí)，如果不掌握現(xiàn)代的康復(fù)治療技術(shù)，那么將來在臨床工作中就會(huì)缺少一項(xiàng)治療疾病的手段和措施，不掌握現(xiàn)代康復(fù)理念的醫(yī)學(xué)碩士也算不上是一名優(yōu)秀的碩士，而康復(fù)醫(yī)學(xué)能真正的體現(xiàn)當(dāng)代的生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式，因此應(yīng)該把康復(fù)醫(yī)學(xué)課程列入臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生的核心課程建設(shè)。

3.1與國(guó)家衛(wèi)生政策和臨床專業(yè)學(xué)位研究生的培養(yǎng)目標(biāo)相一致隨著社會(huì)的進(jìn)步和人民健康理念上的更新，人們不再滿足于治病救命，而在于病后如何高質(zhì)量地生活，大眾對(duì)衛(wèi)生政策的制定和實(shí)施提出了更高的需求。WHO在《2000年世界衛(wèi)生組織報(bào)告》中提出了“人人享有康復(fù)”的目標(biāo)。這一目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)需要建立一套保障所有大眾都能享受的基本公共衛(wèi)生服務(wù)體系和基本醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療衛(wèi)生保障體系[5]。而康復(fù)醫(yī)學(xué)正是這種體系得以實(shí)施的保障。臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位教育工作1998年正式啟動(dòng)。同年頒布實(shí)施的《臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位試行辦法》對(duì)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生的培養(yǎng)目標(biāo)提出了具體、明確的要求，即要求研究生達(dá)到《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試行辦法》相應(yīng)的第1階段、第2階段培訓(xùn)結(jié)束時(shí)的臨床工作水平要求[6]，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生的培養(yǎng)目標(biāo)是培養(yǎng)出復(fù)合型、應(yīng)用型的臨床高級(jí)專門人才，而康復(fù)醫(yī)學(xué)課程的建設(shè)培養(yǎng)了學(xué)生的綜合分析問題、解決問題的能力，在臨床工作中必須具有把患者作為一個(gè)整體進(jìn)行考慮并且能靈活運(yùn)用康復(fù)醫(yī)學(xué)的獨(dú)特評(píng)定和治療技術(shù)解決患者功能障礙的問題，從而提高患者的整體功能，提高患者的生活質(zhì)量，并最終回歸家庭和社會(huì)。是臨床專業(yè)學(xué)位研究生的必修課程。隨著《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)師制度的指導(dǎo)意見》的頒布，我國(guó)正式創(chuàng)建中國(guó)特色的全科醫(yī)師制度之路。這就要求臨床專業(yè)學(xué)位的研究生在成為?？漆t(yī)師之前必須具備全科完整的醫(yī)學(xué)體系和思維能力，減少因?qū)？茻o限細(xì)分而導(dǎo)致的頭痛醫(yī)頭腳痛醫(yī)腳的?？票锥?。研究生對(duì)全科醫(yī)學(xué)和康復(fù)醫(yī)學(xué)了解后，將來在臨床工作中就多了一種選擇。

3.2康復(fù)醫(yī)學(xué)的地位和作用康復(fù)醫(yī)學(xué)與預(yù)防醫(yī)學(xué)(第一醫(yī)學(xué))、臨床醫(yī)學(xué)(第二醫(yī)學(xué))、保健醫(yī)學(xué)(第三醫(yī)學(xué))相并列，被稱為第四醫(yī)學(xué)，在整個(gè)醫(yī)學(xué)體系上占有十分重要的位置。尤其是隨著社會(huì)的進(jìn)步，人民生活水平的提高，人們對(duì)生活質(zhì)量的要求也相應(yīng)提高：不僅要治好病，疾病治愈后人的整體功能也應(yīng)達(dá)到盡可能高的水平；不僅要生存，而且要生活得更好，從而使接受過康復(fù)治療的患者能在社會(huì)上發(fā)揮應(yīng)有的作用。不少臨床各科的疾病雖經(jīng)醫(yī)生搶救保住了生命，但大部分患者遺留有各種功能障礙，而早期的康復(fù)介入完全可以解決這些問題，使他們回歸家庭和社會(huì)，提高生活自理能力和生活質(zhì)量?？祻?fù)醫(yī)學(xué)在整個(gè)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的這一獨(dú)特地位，是其他學(xué)科不能取代或不能完全取代的，因?yàn)榭祻?fù)醫(yī)學(xué)誕生的土壤就是臨床醫(yī)學(xué)的局限性?？祻?fù)醫(yī)學(xué)通過功能訓(xùn)練，采用代償或替代的途徑增強(qiáng)患者的實(shí)際運(yùn)動(dòng)能力和生活質(zhì)量，是臨床醫(yī)療十分重要的擴(kuò)充和延續(xù)?？祻?fù)醫(yī)療的作用主要體現(xiàn)在[7]：①解決臨床醫(yī)療所難以解決的問題；②減少臨床治療的負(fù)荷和提高療效；③康復(fù)醫(yī)學(xué)顯著改善殘疾人的生活能力和心理狀態(tài)，提高他們參與社會(huì)活動(dòng)的主動(dòng)性，殘疾者的權(quán)益得到保障。④康復(fù)醫(yī)療工作是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)整體必不可少的組成部分；⑤康復(fù)醫(yī)學(xué)為開發(fā)和保護(hù)潛在的社會(huì)勞動(dòng)力資源開辟了新途徑；⑥康復(fù)醫(yī)學(xué)為節(jié)約社會(huì)開支，提高社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益做出貢獻(xiàn)；⑦康復(fù)醫(yī)學(xué)減輕家庭負(fù)擔(dān)，促進(jìn)社會(huì)和諧；⑧康復(fù)醫(yī)學(xué)是社會(huì)主義精神文明建設(shè)不可缺少的部分。

3.3康復(fù)醫(yī)學(xué)與臨床多學(xué)科之間的聯(lián)系康復(fù)醫(yī)學(xué)在廣義上屬于臨床醫(yī)學(xué)，但它不是臨床醫(yī)療的延續(xù)和重復(fù)，而是臨床醫(yī)療的重要補(bǔ)充，康復(fù)醫(yī)學(xué)的誕生源于臨床醫(yī)學(xué)的局限性?？祻?fù)醫(yī)學(xué)發(fā)展初期以骨科和神經(jīng)系統(tǒng)傷病的康復(fù)治療為主；后逐漸展開對(duì)心肺疾患、器官移植、腫瘤患者的康復(fù)治療。隨著康復(fù)概念的更新和全面康復(fù)思想的傳播，康復(fù)醫(yī)學(xué)范圍逐漸擴(kuò)大，與臨床學(xué)科的關(guān)系也日益密切，由以功能障礙為主要治療對(duì)象逐漸轉(zhuǎn)向早期即介入康復(fù)治療，如急性期和ICU病房的床邊治療、骨科擇期手術(shù)患者手術(shù)前的訓(xùn)練等?？祻?fù)醫(yī)學(xué)有與臨床其他學(xué)科相融合的趨勢(shì)，康復(fù)治療已經(jīng)成為各臨床學(xué)科整體治療方案中不可缺少的重要組成部分且越來越受到醫(yī)生和患者的青睞。在疾病的早期介入康復(fù)治療、使康復(fù)醫(yī)療與臨床醫(yī)療一起構(gòu)成整體治療方案有其重要意義。隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，功能是醫(yī)學(xué)永恒的主題。過去的那種以疾病為中心的生物醫(yī)學(xué)模式已經(jīng)不符合現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展的要求。醫(yī)學(xué)最終要解決的是患者的功能，提高患者的生活質(zhì)量。從廣義的康復(fù)醫(yī)學(xué)概念來看，康復(fù)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)有著不可分割的聯(lián)系。因?yàn)楦鞣N疾病經(jīng)臨床治療后都有一個(gè)康復(fù)過程，特別是一些破壞性較大的疾病，如截肢、燒傷、臟器移植、關(guān)節(jié)置換等都會(huì)不同程度地導(dǎo)致各種精神和功能上的障礙。從這一意義上來說，可以認(rèn)為整個(gè)臨床醫(yī)學(xué)治療的后一階段都應(yīng)包括康復(fù)醫(yī)學(xué)的治療部分。因此，臨床學(xué)科的發(fā)展能夠促進(jìn)康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展；同樣，康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展也推動(dòng)了臨床各學(xué)科的發(fā)展。因此，康復(fù)醫(yī)學(xué)與臨床各學(xué)科是相輔相成、相互補(bǔ)充的。因此，把康復(fù)醫(yī)學(xué)納入臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生的核心課程是必要的，符合國(guó)家的衛(wèi)生工作方針，符合大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中全科醫(yī)生的發(fā)展規(guī)劃的要求，符合新的醫(yī)學(xué)模式的要求，為培養(yǎng)具有現(xiàn)代意識(shí)的全面的高級(jí)臨床醫(yī)學(xué)人才打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

4康復(fù)醫(yī)學(xué)核心課程建設(shè)

4.1內(nèi)容設(shè)置臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)的是具有現(xiàn)代康復(fù)理念、掌握本專業(yè)基本理論知識(shí)和臨床技能的高級(jí)臨床醫(yī)師。因此，其課程的設(shè)置和教學(xué)計(jì)劃要緊緊圍繞臨床各科疾病的評(píng)定和康復(fù)治療技術(shù)的內(nèi)容。所以，在教學(xué)內(nèi)容上應(yīng)以教材建設(shè)為核心，注重教學(xué)內(nèi)容的整體優(yōu)化，增加實(shí)踐教學(xué)內(nèi)容。注重培養(yǎng)學(xué)生臨床綜合分析能力及操作技能。杜絕重復(fù)性內(nèi)容的講授，每年的講課內(nèi)容都必須進(jìn)行新知識(shí)、新理論的補(bǔ)充，全面更新、優(yōu)化課程內(nèi)容，形成以臨床各科疾病綜合化為特色的教學(xué)內(nèi)容體系，增強(qiáng)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，提高學(xué)生對(duì)本課程的重視程度。具體來說：總論部分可強(qiáng)調(diào)康復(fù)醫(yī)學(xué)的基本概念，各論部分可從“典型病例”入手，如脊髓損傷康復(fù)、顱腦損傷康復(fù)、頸肩腰腿痛康復(fù)等與臨床各科密切相關(guān)的疾病，引出對(duì)不同疾病的康復(fù)評(píng)定及康復(fù)治療技術(shù)的講解，同時(shí)增加“康復(fù)治療”實(shí)物圖片，以激發(fā)學(xué)生們的興趣，讓學(xué)生們?cè)谟邢薜臅r(shí)間里掌握更多康復(fù)醫(yī)學(xué)知識(shí)，為以后的臨床工作打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

4.2教學(xué)方法

4.2.1PBL教學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)的內(nèi)容涉及基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的多個(gè)學(xué)科，其學(xué)科特點(diǎn)決定了它的教學(xué)不適合應(yīng)用傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育模式。近年來人們開創(chuàng)了一種新的教學(xué)模式即PBL教學(xué)(problem-basedlearning)：即“以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)”。PBL模式“以學(xué)生為主體，以問題為中心”，在教師的整體把握和指導(dǎo)下，學(xué)生充分運(yùn)用現(xiàn)代化學(xué)習(xí)手段如圖書館、文獻(xiàn)檢索系統(tǒng)、互聯(lián)網(wǎng)、多媒體教學(xué)資料等進(jìn)行自學(xué)，強(qiáng)調(diào)學(xué)生主動(dòng)獲取知識(shí)，發(fā)揮其主觀能動(dòng)性、創(chuàng)造性及潛力，從而大大提高學(xué)習(xí)效果，也使學(xué)生獲得了終身學(xué)習(xí)、更新知識(shí)的能力[8]。與傳統(tǒng)的教學(xué)相比，PBL教學(xué)法具有3大優(yōu)勢(shì)。首先，PBL強(qiáng)調(diào)以學(xué)生為中心，以學(xué)生代替教師成為教學(xué)過程的主體，使學(xué)生養(yǎng)成一種積極的學(xué)習(xí)習(xí)慣。其次，PBL教學(xué)應(yīng)用的是整合的思路和方法，包括跨時(shí)縱向整合和跨科橫向整合。它以病例和問題作為線索，模糊了學(xué)科界限，突出了學(xué)科之間的橫向聯(lián)系，有助于培養(yǎng)學(xué)生的橫向思維意識(shí)，更好地適應(yīng)現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)的要求。再次，學(xué)生在小組討論的過程中也培養(yǎng)了學(xué)生將來在實(shí)際工作中需要的一般能力和技巧，包括團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神、聯(lián)合攻關(guān)的能力、主持能力、傾聽能力和文獻(xiàn)使用能力等[9-11]?？祻?fù)醫(yī)學(xué)的課時(shí)較少，理論22學(xué)時(shí)，實(shí)習(xí)8學(xué)時(shí)，由于實(shí)習(xí)時(shí)間太短，比較適合PBL教學(xué)。在學(xué)生入科實(shí)習(xí)之初，我們根據(jù)不同的亞專業(yè)將學(xué)生分成小組，分別給每個(gè)小組提出問題，如“如何設(shè)計(jì)偏癱的最佳治療方案？”，“頸椎病的最佳康復(fù)流程如何確立？”，“脊髓損傷的臨床路徑如何建立？”等與臨床相關(guān)的問題，然后讓學(xué)生們?nèi)ゲ檎椅墨I(xiàn)，結(jié)合臨床患者，利用團(tuán)隊(duì)的集體智慧，在教師的指導(dǎo)下，在出科的前一天進(jìn)行總結(jié)，最后得出滿意的答案[11-12]。

4.2.2注重直觀教學(xué)方法，提高實(shí)踐動(dòng)手能力康復(fù)醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的科學(xué)，臨床專業(yè)研究生畢業(yè)后針對(duì)的更多是臨床診斷、治療和功能恢復(fù)等方面內(nèi)容，臨床醫(yī)生要做早期的康復(fù)診療，減少殘疾的發(fā)生，因?yàn)樗麄冊(cè)谂R床第一線，他們最懂得患者的疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸，因此，臨床醫(yī)生是最有成效的康復(fù)專家。康復(fù)醫(yī)學(xué)的很多治療技術(shù)是全體臨床醫(yī)生都必須掌握的基本技能，如早期對(duì)肢體良肢位的擺放，轉(zhuǎn)移技術(shù)，步行訓(xùn)練等等，這些技術(shù)在其他臨床各科患者中都將被廣泛地應(yīng)用。因此為了讓學(xué)生們掌握這些技術(shù)，可將豐富多彩的康復(fù)治療器械圖片、具體康復(fù)治療技術(shù)操作過程、康復(fù)評(píng)定方法做成電子教材、電子課件，以聲像形式直觀、形象地講授出來，并加以任課教師的即時(shí)講解、分析和師生共同探討，形成互動(dòng)[13]，使學(xué)生對(duì)講授的臨床理論和實(shí)踐操作能夠形象、深刻地理解。如果能夠在課堂授課時(shí)隨堂安排實(shí)踐課，提前提高學(xué)生的實(shí)踐動(dòng)手能力，將有利于學(xué)生綜合實(shí)踐能力的提高。

4.2.3寓科研思路于臨床康復(fù)醫(yī)學(xué)教學(xué)中教師應(yīng)該在教學(xué)中有意識(shí)地培養(yǎng)學(xué)生的科研思維能力，時(shí)刻注意把好的科研思路傳授給學(xué)生，使他們的思想和智慧受到啟迪，因?yàn)榕R床專業(yè)的研究生在基礎(chǔ)課結(jié)束之后馬上就進(jìn)入臨床學(xué)習(xí)階段，同時(shí)要準(zhǔn)備自己的畢業(yè)論文，而康復(fù)醫(yī)學(xué)課程所涉及到的評(píng)定和治療內(nèi)容是研究生科研思路培養(yǎng)的最好途徑。例如對(duì)于骨折的患者我們能否突破傳統(tǒng)的觀念，讓患者早期即開始負(fù)重并做功能訓(xùn)練呢?我們可以先做一個(gè)骨折的動(dòng)物模型。在制動(dòng)期我們讓動(dòng)物早期負(fù)重、開始功能訓(xùn)練，同時(shí)設(shè)立制動(dòng)組。然后對(duì)兩者在骨折愈合時(shí)間、關(guān)節(jié)活動(dòng)度及肌力等方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，從而為骨折患者術(shù)后早期負(fù)重和功能訓(xùn)練提供理論依據(jù)?？祻?fù)醫(yī)學(xué)課程涉及大量的國(guó)際評(píng)定量表，其信度、效度都很高，因此為臨床專業(yè)學(xué)位的研究生提供了大量的科研素材，康復(fù)醫(yī)學(xué)涉及的病種比較全，因此各亞專業(yè)的研究生都可共享這些量表，為自己的畢業(yè)論文服務(wù)。科研的思維從教學(xué)開始，在臨床實(shí)踐中形成，在臨床工作中得到應(yīng)用，這才是我們培養(yǎng)21世紀(jì)優(yōu)秀醫(yī)學(xué)人才的基本思路?？蒲心芰ε囵B(yǎng)的目的是增強(qiáng)學(xué)生較強(qiáng)的科研意識(shí)，嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目蒲袘B(tài)度，較大的發(fā)展?jié)摿蛣?chuàng)新精神。我們的醫(yī)學(xué)人才應(yīng)該是順應(yīng)時(shí)展的具有良好臨床、科研、教學(xué)思維的“三位一體”的優(yōu)秀人才，這是我們的目標(biāo)，相信在不遠(yuǎn)的將來定會(huì)實(shí)現(xiàn)[14]。

4.2.4教材建設(shè)現(xiàn)代復(fù)醫(yī)學(xué)在我國(guó)的發(fā)展只有20多年的歷史，本科生康復(fù)醫(yī)學(xué)教材第一版1994年由南登昆教授主編并出版，修訂后的第二版已納入衛(wèi)生部規(guī)劃教材系列。其他還有《運(yùn)動(dòng)療法技術(shù)學(xué)》、《理療學(xué)》、《言語治療學(xué)》、《康復(fù)醫(yī)學(xué)評(píng)定學(xué)》、《社區(qū)康復(fù)學(xué)》、《作業(yè)療法》等。但到目前為止，還沒有一本為臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生和康復(fù)醫(yī)學(xué)與理療學(xué)專業(yè)碩士研究生編寫的參考教材?？v觀其他學(xué)位課程，已有一些為研究生編寫的教材出版。該套研究生教材應(yīng)在本科生教材的基礎(chǔ)上，擴(kuò)大廣度和深度，并能反映本專業(yè)的最新進(jìn)展和趨勢(shì)，把臨床各科的常見病、多發(fā)病的康復(fù)治療技術(shù)寫進(jìn)本書。教材建設(shè)，對(duì)提高研究生培養(yǎng)質(zhì)量是一項(xiàng)不可或缺的內(nèi)容。

4.2.5建立有效評(píng)估機(jī)制應(yīng)將康復(fù)醫(yī)學(xué)考核內(nèi)容定位在基本概念、基本技術(shù)以及評(píng)定方法的選擇與解釋上，這與提高醫(yī)學(xué)生的臨床操作能力及臨床思維能力的教學(xué)目的相適應(yīng)。具體可采取與平時(shí)成績(jī)、實(shí)踐成績(jī)相結(jié)合的綜合評(píng)定形式[15]。

篇9

【關(guān)鍵詞】 ICU； 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持； 定量的成分腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持； 傳統(tǒng)營(yíng)養(yǎng)支持

Clinical Research of Quantitative Component Enteral Nutrition Support Therapy in Intensive Care Unit/HE Rui-ling.//Medical Innovation of China，2014，11（01）：029-030

【Abstract】 Objective：To analyze the benefit of quantitative component enteral nutrition （EN） support therapy in the intensive care unite （ICU）.Method：During January 2010 to June 2012， 64 patients who received EN by nasogastric tube were enrolled in the study and randomly divided into two groups according to random number table method， 32 patients for each group. The control group were feed on traditional diet， and the treatment group were feed on component nutrients configured individually.Result：After treatment， human body measurement index， albumin index was obviously higher， nutrition condition improved obviously in the treatment group， compared with the control group differences were statistically significant （P

【Key words】 ICU； Enteral nutrition support； Quantitative component enteral nutrition support therapy； Traditional diet

First-author’s address：The People’s Hospital of Dongguan City，Dongguan 523000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2014.01.014

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持是進(jìn)行一切治療的物質(zhì)前提與基礎(chǔ)，是綜合治療中的一個(gè)非常重要的組成部分[1-2]。隨著ICU的不斷發(fā)展，對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持提出了更高的標(biāo)準(zhǔn)與要求。對(duì)于重癥患者，在其胃腸道功能尚未衰竭或功能恢復(fù)的早期，進(jìn)行合適的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持能有效的改善患者的預(yù)后，但這種支持并不是營(yíng)養(yǎng)素越多越好[3]。為了進(jìn)一步研究在ICU中合適的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑支持的應(yīng)用價(jià)值，筆者收集了2010年1月-2012年6月本院ICU病房收治的64例通過鼻胃管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的重癥危急患者的臨床資料進(jìn)行詳細(xì)研究，研究結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2010年1月-2012年6月本院ICU病房收治的64例重癥危急患者的臨床資料進(jìn)行研究，按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組與對(duì)照組。其中，治療組32例，男26例，女6例，年齡9～81歲，平均（42.1±10.4）歲，18例顱腦外傷，3例脫髓鞘腦病，2例感染性休克，8例腦血管意外，1例急性胰腺炎；對(duì)照組32例，男25例，女7例，年齡10～82歲，平均（42.8±10.1）歲，19例顱腦外傷，1例臟器功能不全，1例散發(fā)性腦炎，7例腦血管意外，2例急性胰腺炎，2例肺心病。兩組患者在年齡、性別、病程、病因方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組患者采用胃管內(nèi)注入患者家屬自制的肉湯、牛奶等傳統(tǒng)的方式進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持治療[4]，所有制劑均通過鼻胃管分三餐注入，熱量分配估算早餐熱量約占全天熱量的30%，午餐約占40%，晚餐約占30%。治療組采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方為：全能素、米湯、菜汁、藕粉、營(yíng)養(yǎng)米粉等[5]；以胃鼻管方式進(jìn)行，間歇滴入式的喂養(yǎng)方法，早餐熱量占全天熱量的約30%，午餐約占40%，晚餐約占30%。兩餐時(shí)間間隔2～3 h。蛋白質(zhì)約占總熱能的（17.8±3.1）%，脂肪約占總熱能的（30±9）%，碳水化合物約占總熱能的

（52.2±8.9）%，其中通過營(yíng)養(yǎng)攝入量計(jì)算患者每天所需熱量（男性基礎(chǔ)能量=66.473+5.003×身高+13.752×體重-6.775×歲數(shù)，女性基礎(chǔ)能量=655.096+1.850×身高+9.563×體重-4.676×歲數(shù)[6]；需要能量=活動(dòng)系數(shù)×體溫系數(shù)×應(yīng)激系數(shù)×基礎(chǔ)能量）。觀察兩組患者治療前后的人體測(cè)量指標(biāo)、空腹血標(biāo)本總淋巴細(xì)胞、白蛋白計(jì)數(shù)以及各項(xiàng)生理指標(biāo)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 14.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)，以P

2 結(jié)果

2.1 兩組治療情況 治療組ICU住院時(shí)間10～38 d，平均24 d；4例腹瀉，占12.5%，2例代謝紊亂，占6.25%；對(duì)照組ICU住院時(shí)間15～44 d，平均32 d，3例病情加重放棄治療，4例死亡；6例腹瀉，占18.7%，2例反流，占6.25%，2例頑固性呃逆，占6.25%。

2.2 兩組人體測(cè)量指標(biāo)比較 兩組治療前各人體測(cè)量指標(biāo)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）；治療組治療前后體重、三頭肌皮褶厚度、上臀圍變化不明顯（P>0.05）；對(duì)照組治療前后體重、三頭肌皮褶厚度、上臀圍均減低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

表1 兩組人體測(cè)量指標(biāo)比較（x±s）

組別 測(cè)量時(shí)間 體重

（kg） 三頭肌皮褶

厚度（mm） 上臀圍

（cm）

治療組 治療前 54.5±12.9 9.1±2.1 25.7±3.1

（n=32） 治療后 55.5±13.0 9.2±2.3 26.3±3.3

對(duì)照組 治療前 55.6±9.8 9.7±3.0 26.2±2.2

（n=32） 治療后 52.1±9.1* 7.1±2.3* 23.2±2.2*

*與本組治療前比較，P

2.3 兩組治療前后實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)情況 治療組后的總淋巴計(jì)數(shù)及白蛋白數(shù)值上升，與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

表2 兩組治療前后實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)情況（x±s）

組別 測(cè)量時(shí)間 總淋巴細(xì)胞數(shù)

（×108/L） 白蛋白

（g/L）

治療組（n=32） 治療前 10.7±1.3 36.9±1.3

治療后 20.1±1.8* 37.6±1.3*

對(duì)照組（n=32） 治療前 9.8±2.6 36.8±0.8

治療后 5.8±1.6* 33.3±1.4*

*與本組治療前比較，P

2.4 兩組治療效果比較 治療組和對(duì)照組治療前營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率分別為56.25%（18/32）和53.13%（17/32），兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療組和對(duì)照組治療后營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率分別為37.50%（12/32）和87.50%（28/32），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

3 討論

隨著醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步與發(fā)展，營(yíng)養(yǎng)支持不再是單純的營(yíng)養(yǎng)提供、氮平衡維持，更重要的是促進(jìn)有機(jī)體器官、組織的功能結(jié)構(gòu)，促進(jìn)細(xì)胞代謝，積極參與組織恢復(fù)與生理功能調(diào)控，改善有機(jī)體自身免疫能力，有效預(yù)防免疫功能下降。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)以合乎生理、有效、簡(jiǎn)便、價(jià)廉等優(yōu)點(diǎn)，成為了臨床上的首選營(yíng)養(yǎng)方式[7]。

胃腸道是應(yīng)激創(chuàng)傷的重要器官，腸道黏膜對(duì)于全身供氧減少和血壓降低非常敏感。創(chuàng)傷、休克以及外科手術(shù)均會(huì)改變血流動(dòng)力學(xué)，進(jìn)而引發(fā)腸道低灌注情況，進(jìn)一步損害腸道黏膜功能，腸道內(nèi)細(xì)菌進(jìn)入血液、進(jìn)入組織，導(dǎo)致內(nèi)源感染[8-9]。通過腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，可以有效維持腸道黏膜的正常功能與結(jié)構(gòu)，維持絨毛和細(xì)胞間連接的高度，有效保持腸道內(nèi)部菌群的穩(wěn)定，有利于腸道細(xì)胞的正常分析，進(jìn)而刺激分泌胃蛋白酶和胃酸，刺激分泌腸道激素與消化液，促進(jìn)腸胃蠕動(dòng)、膽囊收縮，提升內(nèi)臟血流，促進(jìn)有機(jī)體代謝的正常、穩(wěn)定。尤其是對(duì)于ICU患者，由于自身免疫功能的降低，通過腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可以有效提高腸道血流量，降低再灌注與低血氧癥帶來的損傷。通過腸內(nèi)早期營(yíng)養(yǎng)支持，能夠有效減少感染發(fā)生，究其原因：通過腸道血流量增加，進(jìn)而保護(hù)了肝臟的內(nèi)皮系統(tǒng)，有效預(yù)防多臟器衰竭和內(nèi)源感染。

進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的治療，需要相關(guān)的營(yíng)養(yǎng)評(píng)定，這是進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)治療的前提。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與營(yíng)養(yǎng)學(xué)的不斷發(fā)展，提出了多種負(fù)責(zé)的測(cè)評(píng)指標(biāo)，通過大量的臨床試驗(yàn)證明，生化治療測(cè)量+人體指標(biāo)的測(cè)量方式，是一種簡(jiǎn)便、有效的臨床測(cè)量方式[10]。通過本文的研究發(fā)現(xiàn)，白蛋白指標(biāo)、上臀圍以及三頭肌皮褶厚度是有效反應(yīng)營(yíng)養(yǎng)治療的重要、可靠指標(biāo)。通過這種指標(biāo)的測(cè)量能有效省略繁瑣的實(shí)驗(yàn)室資料與人體測(cè)量資料，而且操作簡(jiǎn)便、易于掌握，還可以應(yīng)用到早期診斷中去，比較適合基層醫(yī)院。通過本文顯示，治療后，治療組患者的白蛋白、三頭肌皮褶厚度、上臀圍改善情況優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

綜上所述，在ICU治療中，定量的成分腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持能夠有效改善患者的臨床癥狀、改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，縮短ICU住院時(shí)間，對(duì)提高患者的搶救成功率有積極作用。

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篇10

近幾年，全國(guó)人民通過各種新聞媒體見識(shí)了不少突發(fā)事件，其實(shí)都可以定義為災(zāi)難。例如，煤礦瓦斯爆炸、泥石流、地震、連環(huán)車禍、道路橋梁坍塌、工廠粉塵爆炸、墜機(jī)等。各種意外事件，對(duì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的急救水平提出了新的考驗(yàn)，也讓災(zāi)難醫(yī)學(xué)在我國(guó)迅速發(fā)展。而隨著分級(jí)診療的推進(jìn)，社區(qū)醫(yī)師必然會(huì)承擔(dān)更多的公共衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)。因此，向社區(qū)醫(yī)師們普及災(zāi)難醫(yī)學(xué)知識(shí)是非常必要的。

什么是災(zāi)難？

世界衛(wèi)生組織（WHO）對(duì)災(zāi)難的定義是：任何引起設(shè)施破壞、經(jīng)濟(jì)嚴(yán)重受損、人員傷亡、健康狀況及衛(wèi)生服務(wù)惡化的事件，如其規(guī)模已經(jīng)超出事件發(fā)生社區(qū)的承受能力、不得不向社區(qū)外部尋求專門援助時(shí)，就可稱其為災(zāi)難。聯(lián)合國(guó)國(guó)際減災(zāi)十年專家組給災(zāi)難下的定義是：災(zāi)難是一種超出受影響社區(qū)現(xiàn)有資源承受能力的人類生態(tài)環(huán)境的破壞。

其中，應(yīng)注意災(zāi)難的定義有兩個(gè)構(gòu)成要件：1、災(zāi)難是一種自然或者人為的破壞事件，大多數(shù)具備突發(fā)性的特點(diǎn)；2、其規(guī)模和強(qiáng)度應(yīng)該超出受災(zāi)社區(qū)的自救或者承受能力。

根據(jù)災(zāi)難發(fā)生的方式不同，可以分為突發(fā)性災(zāi)難和漸變性災(zāi)難，而根據(jù)災(zāi)難發(fā)生的先后順序，分為原生災(zāi)難、次生災(zāi)難、衍生災(zāi)難三類。災(zāi)難影響層面廣泛，破壞后果輕重不一。從醫(yī)學(xué)角度而言，主要研究災(zāi)難對(duì)人體的損害和健康的威脅。醫(yī)學(xué)意義上的災(zāi)難危害，包括近期危害和遠(yuǎn)期危害。近期危害，是指突發(fā)性災(zāi)難直接對(duì)人體造成的傷害、對(duì)健康造成的不良影響和威脅。以地震為例，地震造成的骨折、出血、外傷等。遠(yuǎn)期危害是指，經(jīng)過一定時(shí)間才能夠表現(xiàn)出來的人體損害，包括精神創(chuàng)傷及治療后的后遺癥、傳染病流行等。

災(zāi)難醫(yī)學(xué)發(fā)展史及常見概念

“災(zāi)難醫(yī)學(xué)”一詞出現(xiàn)于第二次世界大戰(zhàn)以后，用于描述戰(zhàn)時(shí)大量傷員的急救，同時(shí)也用于描述自然災(zāi)害和瘟疫。一般以7名醫(yī)生在1976年成立Mainz俱樂部作為災(zāi)難醫(yī)學(xué)誕生的標(biāo)志。1980年代美國(guó)建立了國(guó)家災(zāi)害醫(yī)療體系（National Disaster Medical System，NDMS）。2004年，美國(guó)災(zāi)難醫(yī)學(xué)學(xué)院（American Academy of Disaster Medicine，AADM）和美國(guó)災(zāi)難醫(yī)學(xué)考試委員（American Board of Disaster Medicine，ABODM）成立。

災(zāi)難醫(yī)學(xué)是有關(guān)災(zāi)難的醫(yī)學(xué)學(xué)科，研究災(zāi)難后的緊急醫(yī)學(xué)救援、衛(wèi)生防疫、疾病防治和心理健康問題，也研究災(zāi)難預(yù)防和準(zhǔn)備階段的相關(guān)醫(yī)學(xué)問題。災(zāi)害醫(yī)學(xué)和災(zāi)難醫(yī)學(xué)來源于同一個(gè)英文詞Disaster Medicine?！熬仍t(yī)學(xué)”和“應(yīng)急醫(yī)學(xué)”都是國(guó)內(nèi)作者所創(chuàng)造的詞匯。

災(zāi)難醫(yī)學(xué)是一個(gè)交叉學(xué)科，與很多專業(yè)密切相關(guān)，如急診醫(yī)學(xué)、野戰(zhàn)外科學(xué)、兒科學(xué)、流行病學(xué)、傳染病學(xué)、營(yíng)養(yǎng)學(xué)、公共衛(wèi)生學(xué)、社會(huì)醫(yī)學(xué)、護(hù)理學(xué)和人道醫(yī)學(xué)、如災(zāi)害學(xué)、應(yīng)急管理學(xué)、橋梁和建筑工程學(xué)等。它在近幾十年內(nèi)迅速形成和發(fā)展，目前理論體系還未成熟。災(zāi)難醫(yī)學(xué)重視群體效應(yīng)，在災(zāi)難救援中以群體利益最大化為目標(biāo)。

災(zāi)難發(fā)生后，社區(qū)應(yīng)該做什么？

社區(qū)是災(zāi)難現(xiàn)場(chǎng)發(fā)生的一線急救部門，作為社區(qū)醫(yī)師，應(yīng)首先做到：對(duì)形勢(shì)的正確估計(jì)和積極匯報(bào)相關(guān)部門，盡早建立急救醫(yī)療隊(duì)，做好檢傷分類，協(xié)助做好心理支持。

正確判斷形勢(shì)，評(píng)估所需的醫(yī)療資源

從災(zāi)難的定義可以看出，災(zāi)難必然超出社區(qū)本身的自救能力。因此，應(yīng)當(dāng)正確判斷形勢(shì)，評(píng)估所需要的醫(yī)療資源，例如：傷員的數(shù)量，疾病的嚴(yán)重程度，醫(yī)療救援所需要的物資是否充足（水、電、耗材、藥品等等），傷員是否適合轉(zhuǎn)診，轉(zhuǎn)診的渠道是否通暢（道路是否快速有效，救護(hù)車、擔(dān)架等轉(zhuǎn)診物資是否足夠等）。這樣，在聯(lián)系相關(guān)部門時(shí)，能夠做到清楚、及時(shí)、準(zhǔn)確地呼救和匯報(bào)，便于上級(jí)部門調(diào)動(dòng)各方面急救力量，根據(jù)情況組建急救團(tuán)隊(duì)。

下面以破壞性地震為例說明現(xiàn)場(chǎng)救援的評(píng)估問題：

一旦發(fā)生破壞性地震，應(yīng)迅速了解震級(jí)、震源、范圍、傷亡情況和當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)的受損情況，組織應(yīng)急醫(yī)療隊(duì)，檢查醫(yī)療設(shè)備、藥品、車輛和通訊器材等，檢查應(yīng)急生活設(shè)施，及時(shí)反饋和了解應(yīng)急醫(yī)療開展的情況和存在問題。

應(yīng)急設(shè)備，主要包括診斷設(shè)備和手術(shù)器械，其中電源和消毒問題是最常見的困難，應(yīng)對(duì)此有充分的認(rèn)識(shí)和準(zhǔn)備。診斷設(shè)備要輕便，易攜帶，目前不少設(shè)備已經(jīng)做到可便攜，例如，床旁超聲，床邊心電圖和除顫儀，都已能做到隨身攜帶。

應(yīng)急藥品的貯存要做到包裝牢固、定期檢查、及時(shí)更換，防止過期和失效。

應(yīng)急血源的組織和管理問題，主要根據(jù)震后傷亡情況和實(shí)際需要組織實(shí)施。

應(yīng)急車輛以救護(hù)車為主，車輛配備人員按照隊(duì)員人數(shù)來確定，一般人車比在5 ：1―10 ：1左右。應(yīng)急車輛應(yīng)考慮道路破壞造成的障礙問題和燃料補(bǔ)充加油問題。

地震災(zāi)區(qū)醫(yī)療救護(hù)的基本生活問題主要依靠自行解決，因此要注意應(yīng)急生活設(shè)施的攜帶和保存。例如，帳篷，折疊床，炊具，酒精爐，手電筒，方便面和壓縮餅干等。飲水衛(wèi)生是非常重要的，要盡量保證清潔安全的飲水，做到水干凈，水燒開，充分保證醫(yī)療隊(duì)員的體能和戰(zhàn)斗力，同時(shí)要對(duì)群眾做好宣傳和教育，盡量做好消毒措施，減少傳染病的發(fā)生和傳播。

對(duì)于手頭的患者，做好檢傷分類工作

面對(duì)突然而來的批量患者，應(yīng)做到冷靜鎮(zhèn)定，初步評(píng)價(jià)形勢(shì)。災(zāi)難現(xiàn)場(chǎng)的傷員分為四個(gè)等級(jí)，分別用不同的顏色加以標(biāo)識(shí)：

第一優(yōu)先（紅色）：重傷員

其次優(yōu)先（黃色）：中度傷員

延期處理（綠色或者黃色）：輕傷員

最后處理（黑色）：死亡遺體

輕傷：輕傷在整個(gè)災(zāi)難事故傷害中所占的比例最高。輕傷員的重要部位和臟器均未受到損傷，僅有皮外傷或單純閉合性骨折，而無內(nèi)臟傷及重要部位損毀，因此傷員的全部生命體征穩(wěn)定，不會(huì)有生命危險(xiǎn)。輕傷的預(yù)后很好，一般在1―4周內(nèi)痊愈，不會(huì)遺留后遺癥。

中度傷：中度傷的傷情介于重傷與輕傷之間。傷員的重要部位或臟器有損傷，生命體征不穩(wěn)定，如果傷情惡化則有潛在的生命危險(xiǎn)，但短時(shí)間內(nèi)不會(huì)發(fā)生心搏呼吸驟停。

重傷：傷員的重要部位或臟器遭受嚴(yán)重?fù)p傷，生命體征出現(xiàn)明顯異常，呼吸心跳隨時(shí)可能驟停，常不能耐受相關(guān)手術(shù)，也不適宜立即轉(zhuǎn)院，因此重傷員需要得到優(yōu)先救治。盡管重傷員屬于第一優(yōu)先的救治對(duì)象，但也不是絕對(duì)的，當(dāng)重大的災(zāi)害事故造成很多人受傷，而醫(yī)療急救資源又十分有限的情況下，就不得不放棄救治部分極重度傷員，即對(duì)沒有希望存活的重傷員采取觀望態(tài)度，轉(zhuǎn)而優(yōu)先搶救和運(yùn)送中度傷，把主要醫(yī)療力量放在大多數(shù)有希望存活的傷員身上，以節(jié)省有限的醫(yī)療資源并取得實(shí)際救治效果。

創(chuàng)傷造成的第一死亡高峰在傷后1小時(shí)內(nèi)，嚴(yán)重的重傷員如得不到及時(shí)救治就會(huì)死亡。死亡的標(biāo)志為腦死亡和自主循環(huán)停止，心電圖持續(xù)呈一條直線；同時(shí)，傷員心臟停搏時(shí)間已超過10分鐘且現(xiàn)場(chǎng)一直無人進(jìn)行心肺復(fù)蘇，或者傷員明顯可見的頭頸胸腹任一部位粉碎性破裂、斷離甚至焚毀，即可現(xiàn)場(chǎng)診斷傷員生物學(xué)死亡。生物學(xué)死亡意味著人體整個(gè)機(jī)能的永久性喪失，死亡已不可逆轉(zhuǎn)，心肺腦復(fù)蘇不可能成功，故而全無搶救價(jià)值，以免徒勞地浪費(fèi)寶貴醫(yī)療資源。

下面簡(jiǎn)單介紹在現(xiàn)場(chǎng)急救中廣泛使用的傷情識(shí)別卡。傷情識(shí)別卡可用不同材料制作（最好是硬紙卡），必須采用國(guó)際公認(rèn)的四色系統(tǒng)顏色（如前所述）加以顯著區(qū)別，整張卡片用一種純顏色明顯標(biāo)示；卡片上必須記錄傷員的重要資料，格式化打勾選擇傷情和注明檢傷評(píng)分分值；卡片一式兩聯(lián)、預(yù)先編好號(hào)碼（兩聯(lián)同號(hào)），一聯(lián)掛在每一位傷員身體的醒目部位，另一聯(lián)現(xiàn)場(chǎng)留底方便統(tǒng)計(jì)。

檢傷分類是轉(zhuǎn)運(yùn)分流的基礎(chǔ)，基本上是以就地?fù)尵葹橹?，?yōu)先重傷員，需要轉(zhuǎn)運(yùn)的傷員進(jìn)行初步包扎固定后轉(zhuǎn)運(yùn)。轉(zhuǎn)運(yùn)總的要求是快速、平穩(wěn)、安全。近距離的后運(yùn)可以使用擔(dān)架、門板、平板車等簡(jiǎn)單工具，遠(yuǎn)距離的運(yùn)送最常用的是汽車，必要時(shí)還有輪船和飛機(jī)等。

重視心理評(píng)估，積極應(yīng)對(duì)各種心理問題

面對(duì)災(zāi)難事件，每個(gè)經(jīng)歷災(zāi)難的個(gè)體（受災(zāi)人群，救援人員）都會(huì)產(chǎn)生心理應(yīng)激反應(yīng)，這種應(yīng)激反應(yīng)具有明顯的階段性以及個(gè)體差異。災(zāi)難心理救援是對(duì)災(zāi)難經(jīng)歷者因?yàn)?zāi)難引發(fā)的各種心理困擾、心理創(chuàng)傷等提供心理幫助，使其恢復(fù)正常的心理狀態(tài)，包括災(zāi)難初期的心理急救以及之后長(zhǎng)期的心理重建。個(gè)體心理應(yīng)激程度和性質(zhì)、階段以及差異性等問題的確定必須通過及時(shí)而準(zhǔn)確的心理評(píng)估來完成。其中，與現(xiàn)場(chǎng)救援醫(yī)師關(guān)系密切的是急性期心理評(píng)估。

急性期心理干預(yù)是指災(zāi)難后約一個(gè)月內(nèi)進(jìn)行的心理干預(yù)，目的在于減輕災(zāi)難所造成的初始悲慟和急性應(yīng)激反應(yīng)程度，培育短期和長(zhǎng)期的適應(yīng)和應(yīng)對(duì)技能，減少心理障礙的發(fā)生。主要工作在于對(duì)受災(zāi)人群的需求狀況進(jìn)行分類，并篩查出需要心理干預(yù)的高危人群。