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篇1

關(guān)鍵字：農(nóng)村醫(yī)療保障 改革現(xiàn)狀 解決措施。

一、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的現(xiàn)狀及存在的問(wèn)題。

在農(nóng)村新型合作醫(yī)療制度的管理運(yùn)行機(jī)制初步確立后，農(nóng)民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)有所減輕，農(nóng)民的衛(wèi)生需求也逐步釋放。農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)和衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)條件有所改善，農(nóng)村衛(wèi)生工作能力得以提高。截止 2007 年，全國(guó)已有 2452 個(gè)縣（市、鄉(xiāng)）參加了“新農(nóng)合”試點(diǎn)，參加新農(nóng)合的人數(shù)達(dá)到7.29 億人，參合率達(dá)到 80.20%，與往年相比都有較大幅度的提高。不僅如此，醫(yī)保基金數(shù)額也有了大幅度的增加。（具體見(jiàn)表 2-1）。

表 2-1 新型農(nóng)村合作醫(yī)療情況。

注： 數(shù)據(jù)來(lái)源于《2008 中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》。

雖然我們已經(jīng)取得了很大的成績(jī)，但是也應(yīng)該清楚的看到新型農(nóng)村合作醫(yī)療仍然存在很多的問(wèn)題。

（一）農(nóng)村醫(yī)療資源投入不均衡，城鄉(xiāng)居民差異過(guò)大。

我國(guó)當(dāng)前現(xiàn)有的制度都是將農(nóng)村居民和城市居民分割開(kāi)來(lái)，以兩種完全不同的模式加以覆蓋。在過(guò)去的六年里，我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋人數(shù)有突飛猛進(jìn)的增長(zhǎng)。2006 年末，全國(guó)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人數(shù)為15732 萬(wàn)人，其中參保職工 11580 萬(wàn)人，分別比上一年末增長(zhǎng) 1558 萬(wàn)人和 391 萬(wàn)人。年末參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的農(nóng)民工人數(shù)為 2367 萬(wàn)人。2006年基本醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋人數(shù)已經(jīng)達(dá)到 1999 年的 26.5 倍，增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)十分迅速。然而，覆蓋面的增加主要集中在城市，且構(gòu)成人群為在職職工和退休人員，而農(nóng)村和城市的弱勢(shì)群體的醫(yī)療保障問(wèn)題仍然十分嚴(yán)重。

2003 年 3 月，河北省海興縣勞動(dòng)和社會(huì)保障相關(guān)部門(mén)開(kāi)展了“醫(yī)療保險(xiǎn)熱點(diǎn)難點(diǎn)問(wèn)題”調(diào)研，結(jié)果發(fā)現(xiàn)弱勢(shì)群體的醫(yī)療保險(xiǎn)問(wèn)題排在十大問(wèn)題之首，選擇頻率為 51.7%；緊隨其后的是困難企業(yè)參保問(wèn)題，選擇頻率為 50%。同時(shí)從政府財(cái)政支出的結(jié)構(gòu)看，社會(huì)保障資金投入重城市輕農(nóng)村的現(xiàn)象一直相當(dāng)嚴(yán)重（見(jiàn)表 2-2）。盡管自 2000 年以來(lái)國(guó)家對(duì)于農(nóng)村社會(huì)保障的投入一直在大幅增加，但其占社會(huì)保障總支出的比重仍然低于 20%。所以我們不僅要考慮提高覆蓋面，同時(shí)我們還需要考慮將公平、效率、可及和質(zhì)量等作為核心指導(dǎo)原則。

表 2-2 社會(huì)保障支出情況表 單位：萬(wàn)元。

注：數(shù)據(jù)來(lái)源于李放，韓翠萍《試論農(nóng)村社會(huì)保障體系建設(shè)中的財(cái)政支持》，《農(nóng)村現(xiàn)代化研究》（長(zhǎng)沙），2005 年第 1 期。

（二）資金運(yùn)用不到位。

10 年的發(fā)展使基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金賬戶抵御風(fēng)險(xiǎn)的能力不斷提高，收入和結(jié)存量的上升幅度都較快。2006 年全年基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入 8643億元，比上年增加 19.33%，其中統(tǒng)籌基金收入 1041 億元 . 但是比較基金的支出和收入，我們發(fā)現(xiàn)結(jié)余積累額很高。2003 年之前，結(jié)余額與每年的支出額幾乎相等，從 2004 年開(kāi)始，結(jié)余總額已超過(guò)了醫(yī)療保險(xiǎn)基金的給付金額，2006年高出2166億元。醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集和使用的原則是“以收定支，略有結(jié)余”。從這些年來(lái)基金的運(yùn)營(yíng)來(lái)看，醫(yī)療保險(xiǎn)基金沉淀很多（見(jiàn)圖 2-2），雖然這可以防治基金賬戶赤字的出現(xiàn)，但是過(guò)量的沉積意味著資源的浪費(fèi)。

以海興縣農(nóng)村醫(yī)?；馂槔ㄒ?jiàn)表 2-4），2007 年基金總使用率為77.82％，統(tǒng)籌基金使用率為 83.4％，2008 年基金總使用率為 60.62％，大病統(tǒng)籌基金使用率為 63.42％。我們可以清楚的看出，基金的使用率僅僅占到一半多，這樣不僅不利于基金的充分利用，而且不利于基金的保值增值。

表 2-4 河北省海興縣社?；鹗褂们闆r。

注：數(shù)據(jù)來(lái)源于河北省海興縣農(nóng)村醫(yī)療保障部門(mén)。

（三）我國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療立法存在的主要問(wèn)題。

我國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療事業(yè)近年來(lái)發(fā)展速度很快，這引起了政府及有關(guān)農(nóng)村醫(yī)療保障部門(mén)對(duì)于農(nóng)村醫(yī)療保障立法的重視，相繼出臺(tái)了一系列的政策法律。但是我國(guó)至今仍未建立有關(guān)農(nóng)村合作醫(yī)療方面相對(duì)健全的法律或者行政法規(guī)。我國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療現(xiàn)在還處于起步階段，相關(guān)的法律行政法規(guī)相對(duì)較少，相對(duì)較多的是地方政府頒布的規(guī)章。由于立法還不是很健全，使得病人在醫(yī)院接受治療時(shí)即使感覺(jué)價(jià)格過(guò)高也無(wú)法用法律保障自己的權(quán)益，而屬于事業(yè)單位的醫(yī)院及一些衛(wèi)生院或者診所也具有盈利性質(zhì)，這就使一些患者更加受蒙蔽。

（四）農(nóng)民工的醫(yī)療保險(xiǎn)問(wèn)題。

看病難、看病貴成為農(nóng)民工一個(gè)十分嚴(yán)重的問(wèn)題，缺乏醫(yī)療保護(hù)、沒(méi)有醫(yī)療保障權(quán)使得農(nóng)民工的生活更加困難。一方面農(nóng)民工很難參與城市醫(yī)保，另一方面即使農(nóng)民工可以參與醫(yī)保，但是由于農(nóng)民工具有很強(qiáng)的流動(dòng)性，在一個(gè)地區(qū)參與的醫(yī)保到另一個(gè)地區(qū)如何計(jì)算如何過(guò)渡也成為一個(gè)很大的問(wèn)題。

轉(zhuǎn)貼于

二、解決措施。

（一）強(qiáng)化政府責(zé)任。

政府的一個(gè)重要責(zé)任就是保障廣大農(nóng)民最基本的生活需求，所以政府應(yīng)該根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的水平構(gòu)建農(nóng)村社會(huì)保障制度。政府責(zé)任的一個(gè)重要方面就是加大對(duì)于農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)的財(cái)力、物力和人力的支持。具體以河北省海興縣為例，2007年，全縣參合農(nóng)戶40558戶，參合農(nóng)民142194人，參合率為 78.56%，共籌資 710.1686 萬(wàn)元。其困戶和五保戶的參合資金為民政代繳，共計(jì)8340元，參合率為100% ；各級(jí)積極補(bǔ)助農(nóng)村居民（見(jiàn)表 3-1）。

表3-1 河北省海興縣農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)資金籌集概況 單位：萬(wàn)元。

注：數(shù)據(jù)來(lái)源于河北省海興縣農(nóng)村醫(yī)療保障相關(guān)部門(mén)。

從以上的數(shù)據(jù)我們可以看出，2008 年海興縣籌集資金的數(shù)額為 2007年的1.75倍，但是在各分項(xiàng)中我們可以發(fā)現(xiàn)，個(gè)人籌集資金的數(shù)額在減少，而省市中央的補(bǔ)助金額在增多，并且增加的比重還很大。所以這更加表明中央的財(cái)政支持是很重要的，我們改革過(guò)程也是要減輕個(gè)人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，中央應(yīng)該在資金方面給予農(nóng)村以更大的支持。

（二）強(qiáng)化基金的監(jiān)管與審查。

嚴(yán)格財(cái)務(wù)管理，確?；疬\(yùn)轉(zhuǎn)安全。以海興縣為例，在新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金監(jiān)管體系保證下，海興縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的管理和使用，嚴(yán)格實(shí)行收支兩條線，做到專(zhuān)款專(zhuān)用。建立健全了財(cái)務(wù)管理制度，每月定期向縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管委會(huì)和社會(huì)各界匯報(bào)和公布基金的收支使用情況，并建立咨詢、投訴與舉報(bào)制度，實(shí)行輿論監(jiān)督、社會(huì)監(jiān)督和制度監(jiān)督相結(jié)合，確?；疬\(yùn)轉(zhuǎn)安全。根基冀財(cái)社[2008]35號(hào)文件要求，對(duì)新農(nóng)合賬目進(jìn)行了調(diào)整。不僅如此，為保證新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度正常運(yùn)行，海興縣還成立了由農(nóng)民代表參加的新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員，新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心定期向新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員匯報(bào)新型農(nóng)村合作醫(yī)療運(yùn)行情況。采取張榜公布等形式，住院患者補(bǔ)償?shù)馁M(fèi)用、就診醫(yī)院等每月公布一次；新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的具體收支和使用情況每季度公布一次。接受參合農(nóng)民的民主監(jiān)督，確保合作醫(yī)療基金公開(kāi)透明、公正公平、合理使用。

（三）進(jìn)行有關(guān)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保障制度的法律建設(shè)。

法律建設(shè)為農(nóng)村醫(yī)保提供終極的保證，使其在國(guó)家和社會(huì)保障體系中的地位和作用具有持續(xù)性和穩(wěn)定性，即使存在官員調(diào)動(dòng)升降，也不會(huì)使其受到影響。同時(shí)法律可以確定醫(yī)療保險(xiǎn)所涉及的各方之間的權(quán)利和義務(wù)，政府、集體、保險(xiǎn)公司、用人單位、參保農(nóng)民等各方如若發(fā)生糾紛、產(chǎn)生責(zé)任問(wèn)題，可以有法可、依有章可循規(guī)則的貫徹落實(shí)，使農(nóng)村醫(yī)保建設(shè)逐漸納入到法律化規(guī)范化的健康發(fā)展軌道上來(lái)?，F(xiàn)階段我國(guó)農(nóng)村醫(yī)保所表現(xiàn)出來(lái)的一些不好的現(xiàn)象：一方面，醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺少一些監(jiān)督措施和在實(shí)際工作中可以嚴(yán)格遵守的制度準(zhǔn)則，使得一些醫(yī)生可以“鉆空子”，為自己謀私利。另一方面，我國(guó)現(xiàn)在對(duì)于患者缺乏相應(yīng)的約束和監(jiān)督機(jī)制，很多人為了貪圖小便宜，往往不按規(guī)定辦事，守法觀念薄弱。所以我們必須要制定嚴(yán)格的法律法規(guī)，嚴(yán)格規(guī)范有關(guān)農(nóng)村醫(yī)保的醫(yī)院患者等多方面的行為，在社會(huì)上營(yíng)造一種人人都以依法參與醫(yī)保為榮的氛圍。

參考文獻(xiàn)。

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篇2

為全面貫徹落實(shí)《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國(guó)發(fā)〔1998〕44號(hào)，以下簡(jiǎn)稱(chēng)《決定》），加強(qiáng)對(duì)各地醫(yī)改工作的指導(dǎo)，我部選擇了20個(gè)有代表性的城市（名單附后），作為城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革>:請(qǐng)記住我站域名/

一、重點(diǎn)聯(lián)系城市要在醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革工作中先行一步，爭(zhēng)取在制定實(shí)施方案、完善有關(guān)政策、推進(jìn)配套改革和加強(qiáng)基礎(chǔ)建設(shè)等方面取得明顯突破，確保年內(nèi)建立起比較規(guī)范和完善的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，為推動(dòng)其他城市的醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革發(fā)揮示范和帶動(dòng)作用。

二、要加強(qiáng)信息交流。重點(diǎn)聯(lián)系城市要按月向部里通報(bào)改革方案的設(shè)計(jì)、改革進(jìn)展情況和方案實(shí)施過(guò)程中的難點(diǎn)問(wèn)題。部里將通過(guò)召開(kāi)重點(diǎn)聯(lián)系城市經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)、開(kāi)展典型調(diào)研、印發(fā)簡(jiǎn)報(bào)等形式，有針對(duì)性地指導(dǎo)、幫助重點(diǎn)聯(lián)系城市解決醫(yī)改工作中遇到的突出矛盾和重大難點(diǎn)問(wèn)題。重點(diǎn)聯(lián)系城市所在?。ㄗ灾螀^(qū)）的勞動(dòng)保障部門(mén)要切實(shí)加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)聯(lián)系城市改革工作的領(lǐng)導(dǎo)和具體指導(dǎo)，確保重點(diǎn)聯(lián)系城市醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的順利實(shí)施。

為加強(qiáng)聯(lián)系，重點(diǎn)聯(lián)系城市及其所在?。ㄗ灾螀^(qū)）勞動(dòng)（勞動(dòng)和社會(huì)保障）廳（局）要確定一名聯(lián)系人，連同重點(diǎn)城市基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)基礎(chǔ)資料（見(jiàn)附件2），于1999年3月底之前報(bào)部醫(yī)療保險(xiǎn)司。

三、部里將優(yōu)先選擇部分重點(diǎn)聯(lián)系城市，作為醫(yī)療保險(xiǎn)科研項(xiàng)目合作單位，根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革中遇到的新情況、新問(wèn)題，積極開(kāi)展課題研究和項(xiàng)目攻關(guān)，為醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的順利開(kāi)展提供理論支持。

附件：1.重點(diǎn)聯(lián)系城市名單

2.重點(diǎn)聯(lián)系城市基礎(chǔ)信息統(tǒng)計(jì)表（略）

附件1：

重點(diǎn)聯(lián)系城市名單

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｜省、市、自治區(qū)｜重點(diǎn)聯(lián)系城市｜省、市、自治區(qū)｜重點(diǎn)聯(lián)系城市｜

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｜ 北京市 ｜ 北京市 ｜ 山西省 ｜ 陽(yáng)泉市 ｜

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｜ ｜呼和浩特市 ｜ 黑龍江省 ｜ 牡丹江市 ｜

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｜ 吉林省 ｜ 長(zhǎng)春市 ｜ 遼寧省 ｜ 大連市 ｜

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｜ 山東省 ｜ 濰坊市 ｜ 江蘇省 ｜ 鎮(zhèn)江市 ｜

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｜ 安徽省 ｜ 蕪湖市 ｜ 浙江省 ｜ 金華市 ｜

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｜ 福建省 ｜ 南平市 ｜ 湖北省 ｜ 孝感市 ｜

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｜ 湖南省 ｜ 株洲市 ｜廣西壯族自治區(qū)｜ 桂林市 ｜

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｜ 重慶市 ｜ 涪陵市 ｜ 四川省 ｜ 成都市 ｜

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｜ 云南省 ｜ 大理市 ｜ 陜西省 ｜ 西安市 ｜

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篇3

［關(guān)鍵詞］城鎮(zhèn)居民；醫(yī)療保障；構(gòu)建；路徑

Abstract:Theestablishmentoftheurbanresident’smedicalsecuritysystemisanimportantmeasuretoachieveuniversalhealthinsuranceandsocietyharmonization.Takingthebackgroundoftheurbanresidents’medicalsecuritysystemastheentrypoint,andonthebasisofsurveyingandanalyzingthecurrentproblems,theauthorputsforwardtheroutechoiceinconstructingandperfectingurbanresidents’medicalsecuritysysteminthenewperiod.

Keywords:urbanresident;medicalsecurity;construction;route

一、建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系的背景分析

“看病難，看病貴”是當(dāng)今最受關(guān)注，也是最棘手、最難以解決的社會(huì)問(wèn)題之一，牽涉多個(gè)領(lǐng)域，構(gòu)成因素糾葛復(fù)雜。雖然對(duì)其改革路向眾說(shuō)紛紜，但一致的觀點(diǎn)認(rèn)為，醫(yī)療保障體系是解決此問(wèn)題的關(guān)鍵所在，形成一個(gè)覆蓋面廣的醫(yī)療保障體系是解開(kāi)看病貴難題的第一把鑰匙。

經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的探索，我國(guó)的醫(yī)療保障制度改革已經(jīng)取得了很大的成績(jī)。目前我國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍已從城鎮(zhèn)機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位的職工及退休人員逐步擴(kuò)展到非公有制經(jīng)濟(jì)從業(yè)人員、城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員、農(nóng)村進(jìn)城務(wù)工人員。截至2007年底，全國(guó)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)為17983萬(wàn)人，其中參保農(nóng)民工人數(shù)為3131萬(wàn)人①。一個(gè)適應(yīng)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度已初步建立，在提高醫(yī)療保障能力和職工的健康水平方面發(fā)揮了積極的作用。隨著各項(xiàng)工作的扎實(shí)推進(jìn)，新型農(nóng)村合作醫(yī)療也取得了顯著的成績(jī)，制度框架及運(yùn)行機(jī)制已基本形成。截至2007年底，全國(guó)開(kāi)展新農(nóng)合的縣（市、區(qū)）達(dá)到2448個(gè)，占全國(guó)總縣（市、區(qū)）的85.53%，參加合作醫(yī)療人口7.3億，占全國(guó)農(nóng)業(yè)人口的85.7%。新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金支出總額為220億元，累計(jì)受益2.6億人次②。新型農(nóng)村合作醫(yī)療的開(kāi)展在很大程度上緩解了農(nóng)民看病難、看病貴的問(wèn)題，避免了“小病扛，大病拖”現(xiàn)象的發(fā)生，對(duì)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展、促進(jìn)農(nóng)村穩(wěn)定、保障廣大農(nóng)民權(quán)益起到了重要的作用。

從總體來(lái)講，隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制改革的深化和人民收入水平的提高，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度已經(jīng)日臻完善，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度也順利實(shí)施。但是也應(yīng)該看到，包括中小學(xué)生在內(nèi)的城鎮(zhèn)其他非從業(yè)居民尚未被納入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)范圍。隨著社會(huì)轉(zhuǎn)型的日益加快、疾病風(fēng)險(xiǎn)的困擾和經(jīng)濟(jì)體制改革過(guò)程帶來(lái)的分配不均等，廣大城鎮(zhèn)居民對(duì)醫(yī)療保障的需求越來(lái)越迫切。在此背景下，2007年國(guó)務(wù)院專(zhuān)門(mén)頒布了《國(guó)務(wù)院關(guān)于開(kāi)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)發(fā)[2007]20號(hào)），就開(kāi)展試點(diǎn)的目標(biāo)、任務(wù)、基本原則、主要政策及組織實(shí)施辦法作出了具體的規(guī)定。截至2007年底，我國(guó)共有城鎮(zhèn)人口5.94億，占全國(guó)總?cè)丝诘?4.9%，其中就業(yè)人口2.94億，非就業(yè)人口3億。城鎮(zhèn)已參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的約2.21億人（其中參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的有4068萬(wàn)人），占全體城鎮(zhèn)人口的37%，比上年增加6319萬(wàn)人①。盡管取得了很大進(jìn)步，但我們也清楚地看到，許多城鎮(zhèn)居民仍然徘徊在醫(yī)療保障體制之外。因此，構(gòu)建健全完善的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系，在實(shí)踐中推動(dòng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障工作的健康發(fā)展，就成了當(dāng)前的應(yīng)勢(shì)之需，也是迫切需要解決的一個(gè)現(xiàn)實(shí)問(wèn)題。

二、試點(diǎn)地區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度運(yùn)行過(guò)程中存在的問(wèn)題

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度的推行在很大程度上解決了城鎮(zhèn)居民看病難、看病貴的問(wèn)題，在實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保方面邁出了堅(jiān)實(shí)的一步，受到了廣大群眾的肯定和歡迎。但也應(yīng)該看到，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障工作畢竟還處于試點(diǎn)時(shí)期，難免會(huì)存在一些問(wèn)題，需要我們?cè)趯?shí)踐當(dāng)中不斷加以完善。

1.對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障的宣傳力度有待進(jìn)一步加強(qiáng)

作為一項(xiàng)惠民工程，許多群眾對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障都持歡迎的態(tài)度，但由于宣傳力度不夠，許多試點(diǎn)地區(qū)并沒(méi)有實(shí)現(xiàn)全覆蓋，一些居民依然徘徊在城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系之外。從另一個(gè)方面來(lái)看，許多已經(jīng)參保的居民對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的真正內(nèi)涵和一些具體細(xì)節(jié)也缺乏了解。部分群眾對(duì)報(bào)銷(xiāo)補(bǔ)償費(fèi)用期望過(guò)高，對(duì)設(shè)立的起付線不了解，對(duì)醫(yī)療費(fèi)分段計(jì)算補(bǔ)助也不熟悉，尤其是對(duì)報(bào)銷(xiāo)程序還不是完全清楚。這就有待于各試點(diǎn)地區(qū)進(jìn)一步加大宣傳力度，把工作做實(shí)、做細(xì)，使廣大群眾在真正了解、熟悉城鎮(zhèn)居民醫(yī)保工作的基礎(chǔ)上，積極踴躍地支持和參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保工作。

2.統(tǒng)籌層次低，保障水平有待進(jìn)一步提高

在局部試點(diǎn)地區(qū)，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的統(tǒng)籌層次一般為縣、市級(jí)統(tǒng)籌。統(tǒng)籌層次低，不僅不利于進(jìn)一步分散風(fēng)險(xiǎn)，也不利于資金在全國(guó)范圍內(nèi)調(diào)劑和發(fā)揮更大的互助共濟(jì)作用。從保障水平來(lái)看，由于我國(guó)當(dāng)前生產(chǎn)力整體上還不夠發(fā)達(dá)，且經(jīng)濟(jì)發(fā)展呈現(xiàn)出很大的不平衡性，所以許多試點(diǎn)地區(qū)還是以保障住院和門(mén)診大病醫(yī)療支出為主，最高報(bào)銷(xiāo)上限也有待進(jìn)一步提高。今后，各試點(diǎn)地區(qū)應(yīng)隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，加大政府對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的財(cái)政投入力度，在化解住院和門(mén)診大病風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)，要逐步試行門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌，探索統(tǒng)籌解決城鎮(zhèn)居民門(mén)診費(fèi)用問(wèn)題的辦法。

3.監(jiān)督管理機(jī)制要進(jìn)一步健全

從試點(diǎn)地區(qū)的情況來(lái)看，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度的監(jiān)督和管理有待進(jìn)一步健全和完善。在支出管理方面，個(gè)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍有開(kāi)大處方、開(kāi)用藥目錄之外的藥和不合理的大型檢查等情況，導(dǎo)致部分群眾獲得的補(bǔ)償金額降低，也導(dǎo)致了參保居民對(duì)醫(yī)保制度的誤解和不信任。個(gè)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)把門(mén)診病人轉(zhuǎn)化為住院病人，誘導(dǎo)病人過(guò)度消費(fèi)醫(yī)療資源，造成參保居民住院費(fèi)用增長(zhǎng)。有的醫(yī)院審查不嚴(yán)，個(gè)別患者冒名頂替套取資金，嚴(yán)重侵害了參保居民的權(quán)益。在醫(yī)療保險(xiǎn)基金的給付方面，也沒(méi)有建立包括基金運(yùn)行分析制度、運(yùn)行情況通報(bào)制度和常規(guī)基金運(yùn)行監(jiān)督檢查制度在內(nèi)的基金的收支監(jiān)測(cè)預(yù)測(cè)預(yù)警系統(tǒng)，還沒(méi)有形成包括組織監(jiān)督、民主監(jiān)督、制度監(jiān)督、行政監(jiān)督、業(yè)務(wù)監(jiān)督、審計(jì)監(jiān)督等多種監(jiān)督形式在內(nèi)的內(nèi)外部雙重監(jiān)督體制［1］。

4.城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障服務(wù)體系需進(jìn)一步完善

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障事業(yè)的健康發(fā)展離不開(kāi)完善的醫(yī)療保障服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。近年來(lái)，各地醫(yī)療保障服務(wù)體系無(wú)論是在硬件建設(shè)和軟件建設(shè)方面都有了很大的進(jìn)步，但也應(yīng)該看到，這與廣大城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療需求還有一定的差距。許多群眾對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)意識(shí)、醫(yī)療人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)還頗有微詞；就醫(yī)環(huán)境需要改善，尤其是城鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)還很薄弱，亟待加強(qiáng)。

當(dāng)然，這些措施的完善，不可能一蹴而就，要有一個(gè)循序漸進(jìn)的過(guò)程。今后，要加進(jìn)一步努力打造健全的服務(wù)體系，為廣大群眾提供省心、放心、舒心的服務(wù)。

三、新時(shí)期健全完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系的路徑選擇

被譽(yù)為“國(guó)民保健服務(wù)之父”的貝弗里奇曾經(jīng)說(shuō)過(guò)：病人因沒(méi)錢(qián)而拒絕醫(yī)療，這是任何文明社會(huì)都不相容的。保障每一個(gè)公民病有所醫(yī)，享受基本的醫(yī)療保障是每一個(gè)政府義不容辭的責(zé)任，也是社會(huì)和諧的必然要求。總體來(lái)看，我國(guó)對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度的探索已經(jīng)取得了很大的成績(jī)，但也應(yīng)該認(rèn)識(shí)到，這是一項(xiàng)任重而道遠(yuǎn)的工作，是一項(xiàng)復(fù)雜系統(tǒng)的工程，需要我們以民為本，因地制宜，多方努力，在實(shí)踐當(dāng)中不斷推進(jìn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障工作健康、有序發(fā)展。

1.加快城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障立法工作，為城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障提供完備的法律框架

近年來(lái)，盡管我國(guó)城鎮(zhèn)居民的醫(yī)保工作日益受到重視，但畢竟還處于試點(diǎn)階段，許多措施和制度還不夠健全和完善，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保工作的開(kāi)展缺乏必要的法律保障。社會(huì)保障法是關(guān)系國(guó)家經(jīng)濟(jì)發(fā)展、社會(huì)穩(wěn)定的重要法律制度，沒(méi)有健全的社會(huì)保障法律體系，就沒(méi)有健全、完善和成熟的社會(huì)保障制度。筆者認(rèn)為，我國(guó)應(yīng)制定統(tǒng)一的《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保障法》，并以此為依據(jù)制定相應(yīng)的新型配套的政策和實(shí)施辦法，規(guī)定城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度的法定地位，并將之嚴(yán)格納入到我國(guó)城鎮(zhèn)居民社會(huì)保障體系建設(shè)之中，明確城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度未來(lái)的發(fā)展方向。

2.建立健全城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策體系

作為城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系的核心組成部分，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的構(gòu)建與完善顯得尤為重要。在政策設(shè)計(jì)上必須考慮各方承受能力，做到“基金籌集多渠道、費(fèi)用繳納低水平、待遇保障多樣化、保險(xiǎn)服務(wù)便捷化”。

（1）形成合理的籌集機(jī)制

首先要完善籌集機(jī)制。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)堅(jiān)持“低繳費(fèi)、廣覆蓋”的原則，在繳費(fèi)能力與醫(yī)療待遇之間找到個(gè)平衡點(diǎn)。在實(shí)踐當(dāng)中，一方面應(yīng)加大對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)宣傳的力度，提高廣大居民參保繳費(fèi)的自覺(jué)性和主動(dòng)性；另一方面，要建立健全穩(wěn)定的配套資金保障體制，將各級(jí)配套補(bǔ)助資金固定下來(lái)，為城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障提供財(cái)政支持。同時(shí)，中央、省級(jí)要加大對(duì)貧困地區(qū)和貧困城鎮(zhèn)居民的財(cái)政補(bǔ)助力度，以實(shí)際行動(dòng)促進(jìn)和保證全體人民共享改革發(fā)展成果。其次要積極拓寬籌集渠道。在將政府財(cái)政撥款和救助以及城鎮(zhèn)居民繳費(fèi)進(jìn)一步制度化、規(guī)范化的同時(shí)，應(yīng)不斷在實(shí)踐中拓寬城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集渠道，積極引導(dǎo)社區(qū)經(jīng)濟(jì)、企業(yè)、慈善機(jī)構(gòu)、外資機(jī)構(gòu)及個(gè)人等方面的捐助，不斷充實(shí)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障基金。

（2）健全管理體制

應(yīng)建立健全嚴(yán)格規(guī)范的管理制度、嚴(yán)謹(jǐn)長(zhǎng)效的管理方法、便捷有序的管理流程和先進(jìn)高效的管理網(wǎng)絡(luò)，構(gòu)成科學(xué)簡(jiǎn)約、調(diào)控靈敏的醫(yī)療保障管理體系，以實(shí)現(xiàn)保障到位、基金平衡、調(diào)控靈敏、服務(wù)周到的管理目標(biāo)。在組織管理方面，受經(jīng)濟(jì)條件限制，我國(guó)廣大縣級(jí)城市可以借鑒河南舞鋼市的管理模式，整合基本醫(yī)療保障管理資源，借助新型農(nóng)村合作醫(yī)療這個(gè)現(xiàn)實(shí)性的制度體系進(jìn)行監(jiān)督和管理。較大的城市和條件具備的地區(qū)，應(yīng)該建立起相對(duì)獨(dú)立的、專(zhuān)門(mén)的醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)制度運(yùn)行的社會(huì)監(jiān)督。在基金管理方面，要將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入社會(huì)保障基金財(cái)政專(zhuān)戶統(tǒng)一管理，單獨(dú)列賬。要按照社會(huì)保險(xiǎn)基金管理等有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行財(cái)務(wù)制度，加強(qiáng)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理和監(jiān)督，探索建立健全基金的風(fēng)險(xiǎn)防范和調(diào)劑機(jī)制，確?；鸢踩?］。

（3）規(guī)范運(yùn)行機(jī)制

首先要合理確定參保范圍，明確保障重點(diǎn)。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的參保范圍主要是不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍中的廣大城鎮(zhèn)居民。在保障的重點(diǎn)方面，由于我國(guó)當(dāng)前生產(chǎn)力整體上還不夠發(fā)達(dá)，且經(jīng)濟(jì)發(fā)展呈現(xiàn)出很大的不平衡性，所以應(yīng)因地制宜，確定不同層次和級(jí)別的保障標(biāo)準(zhǔn)。其次要科學(xué)制定費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用要堅(jiān)持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，確定科學(xué)合理的醫(yī)療費(fèi)用支付方式，以確保支付待遇與繳費(fèi)水平相適應(yīng)，做到合理控制醫(yī)療費(fèi)用，提高資金使用效率，保證基金的收支平衡和制度的平穩(wěn)運(yùn)行。再次，要建立一套科學(xué)的醫(yī)療保障評(píng)價(jià)系統(tǒng)。針對(duì)醫(yī)療保障的運(yùn)行特點(diǎn)確定一套全面、科學(xué)的評(píng)價(jià)指標(biāo)，對(duì)參保情況、基金的收繳、管理和使用、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)、醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用效率、醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置等進(jìn)行深度研究和評(píng)價(jià)，以便為制度的進(jìn)一步實(shí)施指明方向。

3.健全完善城鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障服務(wù)體系要按照管理社會(huì)化、服務(wù)人性化的原則，建立功能齊全、結(jié)構(gòu)合理、運(yùn)轉(zhuǎn)有效、簡(jiǎn)捷方便的醫(yī)療保障服務(wù)網(wǎng)絡(luò)［3］。積極發(fā)揮社區(qū)醫(yī)療保障制度平臺(tái)的作用，依托社區(qū)平臺(tái)，建立醫(yī)保機(jī)構(gòu)同用人單位和個(gè)人的聯(lián)系制度，為廣大居民提供快速便捷的服務(wù)；要加快社區(qū)醫(yī)療體制的創(chuàng)新，形成社區(qū)醫(yī)療服務(wù)、專(zhuān)業(yè)醫(yī)療服務(wù)和綜合性醫(yī)療服務(wù)相配套的布局合理、分工協(xié)作的醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)［4］。通過(guò)發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系，進(jìn)一步調(diào)整城市衛(wèi)生服務(wù)體系的結(jié)構(gòu)、功能、布局，提高效率，降低成本，以不斷滿足人民群眾日益增長(zhǎng)的衛(wèi)生服務(wù)需求，提高人民健康水平。

4.強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)管理，加快醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障要想健康發(fā)展，在進(jìn)一步完善醫(yī)療保險(xiǎn)政策的同時(shí)，還要積極推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生、藥品流動(dòng)體制改革。這三個(gè)方面同時(shí)關(guān)系到廣大群眾的切身利益，更關(guān)系到今后我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展，它們相輔相成，互相促進(jìn)，缺一不可。在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)上，要把供需雙方由“信息不對(duì)稱(chēng)”變?yōu)椤靶畔?duì)稱(chēng)”，增強(qiáng)患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與數(shù)量進(jìn)行事先判斷的能力，提高其選擇的主動(dòng)性；通過(guò)建立醫(yī)藥專(zhuān)營(yíng)制度，逐步實(shí)行醫(yī)、藥經(jīng)營(yíng)分離，減少藥品流通環(huán)節(jié)；實(shí)行醫(yī)藥分開(kāi)核算、分別管理的制度，打破醫(yī)藥不分的壟斷體制，合理控制醫(yī)藥費(fèi)用水平。

5.建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)療救助制度，加強(qiáng)衛(wèi)生扶貧工作

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療救助制度是城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系的重要組成部分。在實(shí)踐當(dāng)中，要把對(duì)城鎮(zhèn)特別困難人員的醫(yī)療救助作為促進(jìn)城鎮(zhèn)居民衛(wèi)生保健工作的重點(diǎn)內(nèi)容之一，把經(jīng)濟(jì)扶貧與衛(wèi)生扶貧合理結(jié)合起來(lái)。在資金的管理和使用上，要建立專(zhuān)項(xiàng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療救助基金，交由當(dāng)?shù)孛裾块T(mén)統(tǒng)一管理和使用，也可以通過(guò)成立基金會(huì)，由專(zhuān)門(mén)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)進(jìn)行運(yùn)營(yíng)。通過(guò)此項(xiàng)基金，對(duì)符合醫(yī)療救助的對(duì)象進(jìn)行適當(dāng)救助，以使比較困難的城鎮(zhèn)居民獲得基本的醫(yī)療保障。在救助方式上，可采取繳費(fèi)參保、減免醫(yī)療費(fèi)用、建立社會(huì)福利醫(yī)院及實(shí)行定額補(bǔ)助等辦法解決。同時(shí)，要根據(jù)醫(yī)療救助對(duì)象的不同，采取不同的救助管理辦法［5］?？傊厌t(yī)療救助計(jì)劃與整個(gè)醫(yī)療保障體系有機(jī)結(jié)合起來(lái)，防止城鎮(zhèn)困難居民群體因病返困、因病致窮，避免引發(fā)社會(huì)不穩(wěn)定的因素，促進(jìn)社會(huì)的和諧、健康發(fā)展。

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[關(guān)鍵詞]歐盟國(guó)家； 醫(yī)療保障； 制度改進(jìn)

[中圖分類(lèi)號(hào)]R197.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A　[文章編號(hào)]1007-5801(2008)03-0090-05

歐盟是現(xiàn)代醫(yī)療保障制度的發(fā)源地。醫(yī)療保障制度已成為歐盟國(guó)家一項(xiàng)基本的社會(huì)經(jīng)濟(jì)制度。對(duì)歐盟國(guó)家醫(yī)療保障制度進(jìn)行比較分析，必將為有中國(guó)特色的醫(yī)療保障制度改革提供有益的經(jīng)驗(yàn)和啟示。

一、歐盟國(guó)家醫(yī)療保障制度的三種模式

借鑒艾斯平一安德森以非商品化作為劃分福利國(guó)家類(lèi)型的依據(jù)、Deacon考慮到“革命過(guò)程的特征以及跨國(guó)界的影響”對(duì)福利國(guó)家類(lèi)型的劃分以及國(guó)內(nèi)學(xué)術(shù)界對(duì)醫(yī)療保障制度類(lèi)型的一般劃分辦法，可以把歐盟現(xiàn)有27個(gè)成員國(guó)的醫(yī)療保障制度大致分為三種模式。

(一)國(guó)家福利型醫(yī)療保障模式

以英國(guó)為代表的盎格魯一撒克遜國(guó)家和斯堪的納維亞國(guó)家的醫(yī)療保障制度大體可以劃人國(guó)家福利型醫(yī)療保障模式。這種醫(yī)療保障模式的主要特點(diǎn)有：醫(yī)療保障系統(tǒng)主要以法定醫(yī)療保障為主；醫(yī)療保障經(jīng)費(fèi)大部分來(lái)源于國(guó)家稅收；醫(yī)療費(fèi)用支付方式實(shí)行以總額預(yù)算制為主的混合支付方式；實(shí)行政府籌資、公立機(jī)構(gòu)提供服務(wù)的計(jì)劃型衛(wèi)生服務(wù)管理體制：福利經(jīng)濟(jì)學(xué)、凱恩斯主義和《貝弗里奇報(bào)告》是其主要理論基礎(chǔ)和直接思想來(lái)源。

(二)社會(huì)保險(xiǎn)型醫(yī)療保障模式

德國(guó)、法國(guó)、奧地利、盧森堡、比利時(shí)等國(guó)家的醫(yī)療保障制度大體上可以劃人社會(huì)保險(xiǎn)型醫(yī)療保障模式。這種醫(yī)療保障模式的主要特點(diǎn)有：醫(yī)療保障系統(tǒng)一般分為法定醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)和私人醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)，其中法定醫(yī)療保險(xiǎn)是強(qiáng)制性保險(xiǎn)；強(qiáng)制性醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)費(fèi)由雇主和雇員共同承擔(dān)；醫(yī)療費(fèi)用支付一般采用混合支付方式；實(shí)行社會(huì)籌資、私立機(jī)構(gòu)或醫(yī)生提供服務(wù)、市場(chǎng)與計(jì)劃相結(jié)合的衛(wèi)生服務(wù)管理體制；社會(huì)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)理論是其主要理論基礎(chǔ)和直接思想來(lái)源。

(三)混合型醫(yī)療保障模式

波蘭、匈牙利等受前蘇聯(lián)影響較大且正處于轉(zhuǎn)軌過(guò)程中的東歐國(guó)家的醫(yī)療保障制度大體上可以劃入混合型醫(yī)療保障模式。這一模式目前的主要特征有：醫(yī)療保障系統(tǒng)已經(jīng)摒棄了社會(huì)主義時(shí)期的國(guó)家醫(yī)療保障模式；醫(yī)療保障經(jīng)費(fèi)由雇主和雇員共同承擔(dān)，雇主往往承擔(dān)大部分費(fèi)用；醫(yī)療費(fèi)用支付實(shí)行以預(yù)付制為主的支付方式；實(shí)行社會(huì)籌資、公立機(jī)構(gòu)或醫(yī)生提供服務(wù)、市場(chǎng)與計(jì)劃相結(jié)合的衛(wèi)生服務(wù)管理體制；市場(chǎng)親善論是其主要理論基礎(chǔ)和直接思想來(lái)源。目前，以波蘭為代表的東歐轉(zhuǎn)軌國(guó)家的醫(yī)療保障制度在醫(yī)療費(fèi)用的籌集方式和醫(yī)療服務(wù)的提供方式上，表現(xiàn)出一定程度的社會(huì)保險(xiǎn)型醫(yī)療保障制度和國(guó)家福利型醫(yī)療保障制度的結(jié)合。當(dāng)然，這一模式由于醫(yī)療保障制度變遷的路徑依賴(lài)和學(xué)習(xí)效應(yīng)還沒(méi)有實(shí)現(xiàn)最后均衡；從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，預(yù)期它可能會(huì)被一個(gè)或多個(gè)熟悉的類(lèi)型替代。

二、歐盟國(guó)家醫(yī)療保障制度績(jī)效比較

在分析歐盟國(guó)家三種不同模式醫(yī)療保障制度特點(diǎn)的基礎(chǔ)上，有必要對(duì)它們的實(shí)際績(jī)效進(jìn)行比較分析，以便從整體上把握不同醫(yī)療保障模式的優(yōu)劣，從而更好地理解不同模式醫(yī)療保障制度進(jìn)一步改革的方向和重點(diǎn)。

(一)績(jī)效比較

國(guó)內(nèi)外研究主要是從公平、效率和制度適應(yīng)性三方面對(duì)醫(yī)療保障制度的績(jī)效進(jìn)行評(píng)價(jià)。健康消費(fèi)者組織(Health Consumer Powerhouse)在沒(méi)有偏離上述評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的前提下，從“患者權(quán)利和信息、候診時(shí)間、醫(yī)療服務(wù)結(jié)果、慷慨程度、藥物”五個(gè)方面選取27個(gè)指標(biāo)。采用社會(huì)調(diào)查的方式獲取數(shù)據(jù)，對(duì)歐洲29個(gè)國(guó)家的醫(yī)療狀況進(jìn)行了評(píng)價(jià)。這是目前比較完整的專(zhuān)門(mén)針對(duì)歐洲國(guó)家醫(yī)療保障制度進(jìn)行的績(jī)效評(píng)價(jià)。根據(jù)健康消費(fèi)者組織的評(píng)價(jià)，歐盟國(guó)家不同模式醫(yī)療保障制度的績(jī)效見(jiàn)表1。

(二)結(jié)果分析

首先，歐盟國(guó)家三種不同醫(yī)療保障模式的績(jī)效區(qū)別是明顯的。從整體上看，社會(huì)保險(xiǎn)型醫(yī)療保障模式的績(jī)效最好，國(guó)家福利型醫(yī)療保障模式的績(jī)效居中，混合型醫(yī)療保障模式的績(jī)效相對(duì)較差。社會(huì)保險(xiǎn)型醫(yī)療保障模式的績(jī)效之所以相對(duì)較好，主要是由于該模式在“候診時(shí)間”和“醫(yī)療服務(wù)結(jié)果”項(xiàng)目上得分較高。國(guó)家福利型醫(yī)療保障模式的績(jī)效之所以略遜色于社會(huì)保險(xiǎn)型醫(yī)療保障模式，主要是由于該模式在“候診時(shí)間”項(xiàng)目得分太低?；旌闲歪t(yī)療保障模式的績(jī)效相對(duì)較差的原因是該模式的各項(xiàng)指標(biāo)得分都較低，與其他兩種醫(yī)療保障模式相比，最明顯的差距是“醫(yī)療服務(wù)結(jié)果”和“藥物”兩項(xiàng)得分。這主要是由于這些國(guó)家還處于轉(zhuǎn)軌過(guò)程中，醫(yī)療保障制度方面的路徑依賴(lài)使其很難在短期內(nèi)在績(jī)效方面超過(guò)其他國(guó)家。

其次，目前把歐盟國(guó)家醫(yī)療保障制度劃分為國(guó)家福利型醫(yī)療保障模式、社會(huì)保險(xiǎn)型醫(yī)療保障模式和混合型醫(yī)療保障模式是正確的。歐盟主要成員國(guó)醫(yī)療保障制度的績(jī)效比較從實(shí)證方面證明了這一分類(lèi)結(jié)果。當(dāng)然，混合型醫(yī)療保障模式還遠(yuǎn)未定型。將來(lái)可能還會(huì)轉(zhuǎn)向其他兩種模式，因?yàn)槭芮疤K聯(lián)影響較大的一些東歐國(guó)家有相當(dāng)大的一部分已經(jīng)是歐盟的成員國(guó)。但是目前不能簡(jiǎn)單地將其等同于其他兩種模式。

三、歐盟國(guó)家醫(yī)療保障制度改革

歐盟國(guó)家三種不同模式醫(yī)療保障制度的績(jī)效狀況對(duì)其各自的改革起到了決定性作用。歐盟國(guó)家三種不同醫(yī)療保障模式針對(duì)影響其績(jī)效的不同原因，采取了相應(yīng)的改革措施。

(一)改革的原因

首先，緩解醫(yī)療費(fèi)用支出的壓力。造成歐盟國(guó)家醫(yī)療費(fèi)用支出壓力的主要原因是居民對(duì)健康的日益重視、人口老齡化問(wèn)題的凸顯、高技術(shù)醫(yī)療產(chǎn)品的廣泛使用、疾病流行模式的變化、醫(yī)療保險(xiǎn)制度安排本身的一些漏洞以及衛(wèi)生醫(yī)療資源配置的不合理等。國(guó)家福利型醫(yī)療保障模式和社會(huì)保險(xiǎn)型醫(yī)療保障模式緩解醫(yī)療費(fèi)用支出壓力的動(dòng)機(jī)較強(qiáng)，混合型醫(yī)療保障模式醫(yī)療費(fèi)用支出壓力相對(duì)較小，但也在積極尋求改革，以防醫(yī)療費(fèi)用上漲過(guò)快。

其次，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的需要。醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提高是一個(gè)永無(wú)止境的過(guò)程，因此三種不同模式的醫(yī)療保障制度都面臨如何進(jìn)一步深化改革，以不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，更好地滿足居民的健康需求的問(wèn)題。

再次，適應(yīng)歐盟區(qū)域一體化的要求。隨著歐盟在經(jīng)濟(jì)、政治、社會(huì)和文化方面的一體化程度逐步加強(qiáng)，歐盟開(kāi)始著手建立歐洲健康協(xié)調(diào)和檢測(cè)中心(European Health Coordination and MonitoringCenter)。該中心的主要任務(wù)是分析對(duì)比歐盟境內(nèi)的

健康數(shù)據(jù)，檢測(cè)流行病的趨勢(shì)，確認(rèn)并處理一些健康不公平問(wèn)題。2002年，第一個(gè)公共衛(wèi)生領(lǐng)域的區(qū)域一體化5年規(guī)劃(2003―2008)被歐洲議會(huì)和歐盟委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施。2005年，歐洲議會(huì)立法委員會(huì)決議制定了第二個(gè)衛(wèi)生領(lǐng)域的行動(dòng)規(guī)劃――2007―2013年區(qū)域衛(wèi)生行動(dòng)規(guī)劃。目前，在歐盟內(nèi)部，患者有權(quán)利在其他國(guó)家就醫(yī)而在其國(guó)內(nèi)獲得醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，醫(yī)務(wù)人員也可以跨境自由流動(dòng)。雖然歐盟在衛(wèi)生醫(yī)療方面的政策干預(yù)工具較弱并且大部分是建議性質(zhì)的，但是歐盟在醫(yī)療方面的政策實(shí)踐對(duì)其成員國(guó)醫(yī)療服務(wù)的影響是巨大的和日益增加的。歐盟成員國(guó)為適應(yīng)歐盟一體化的趨勢(shì)必然要積極對(duì)其醫(yī)療保障制度進(jìn)行改革。

(二)改革的內(nèi)容

歐盟國(guó)家醫(yī)療保障制度最近的改革主要包括兩方面內(nèi)容：一種是參數(shù)改革，一種是結(jié)構(gòu)改革。參數(shù)改革是指在維持醫(yī)療保障制度整體框架基本不變的前提下對(duì)醫(yī)療保障制度進(jìn)行微調(diào)，以達(dá)到控制醫(yī)療費(fèi)用、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和適應(yīng)歐盟一體化要求的目標(biāo)。結(jié)構(gòu)改革是指對(duì)醫(yī)療保障制度的整體框架進(jìn)行變革，是相對(duì)于參數(shù)改革來(lái)說(shuō)幅度較大的一種改革。

歐盟國(guó)家三種不同模式醫(yī)療保障制度改革的內(nèi)容各有側(cè)重。國(guó)家福利型醫(yī)療保障模式和社會(huì)保險(xiǎn)型醫(yī)療保障模式以參數(shù)改革為主，混合型醫(yī)療保障模式在轉(zhuǎn)軌過(guò)程中一般是先對(duì)其進(jìn)行結(jié)構(gòu)改革，然后進(jìn)行參數(shù)改革。以英國(guó)、德國(guó)和波蘭分別作為歐盟國(guó)家三種不同模式醫(yī)療保障制度的代表，將其改革的主要內(nèi)容列成表2。

(三)改革的趨勢(shì)

歐盟國(guó)家三種不同模式醫(yī)療保障制度的改革還將繼續(xù)進(jìn)行下去。國(guó)家福利型醫(yī)療保障模式未來(lái)的改革可能是在不進(jìn)行結(jié)構(gòu)改革的前提下設(shè)法在其醫(yī)療保障制度中引人競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制。而在短期內(nèi)對(duì)其進(jìn)行結(jié)構(gòu)改革要冒把孩子和洗澡水一塊潑出去的風(fēng)險(xiǎn)。社會(huì)保險(xiǎn)型醫(yī)療保障模式是當(dāng)今世界上醫(yī)療保障制度的主流模式。這種醫(yī)療保障模式未來(lái)的改革可能是會(huì)借鑒國(guó)家福利型醫(yī)療保障制度的部分做法，在公共醫(yī)療保障的中長(zhǎng)期計(jì)劃中通過(guò)激勵(lì)導(dǎo)向措施，削減一些效果不明顯的醫(yī)療服務(wù)需求，盡快加強(qiáng)私人醫(yī)療保險(xiǎn)基金體制建設(shè)?；旌闲歪t(yī)療保障模式還沒(méi)有完全定型，未來(lái)的改革可能是除了進(jìn)一步明確其醫(yī)療保障制度的發(fā)展戰(zhàn)略外，同時(shí)還需要全面提升其醫(yī)療保障制度的績(jī)效。三種不同模式醫(yī)療保障制度未來(lái)都會(huì)根據(jù)歐盟一體化進(jìn)程的需要而作相應(yīng)的調(diào)整，比如調(diào)整其醫(yī)療人力資源政策、藥品政策、醫(yī)療保障的公平性、跨境醫(yī)療費(fèi)用支付方式、衛(wèi)生醫(yī)療資源配置政策等。

四、對(duì)中國(guó)醫(yī)療保障制度改革的啟示

對(duì)歐盟國(guó)家醫(yī)療保障制度的比較分析為中國(guó)醫(yī)療保障制度的改革提供了許多有益的啟示。

(一)醫(yī)療保障制度改革的根本問(wèn)題是政府干預(yù)和市場(chǎng)機(jī)制之間的關(guān)系問(wèn)題

歐盟國(guó)家三種醫(yī)療保障模式在一定程度上都是政府干預(yù)和市場(chǎng)機(jī)制相結(jié)合的產(chǎn)物，沒(méi)有哪一種醫(yī)療保障模式是單純依靠政府干預(yù)或者市場(chǎng)機(jī)制來(lái)運(yùn)行的。中國(guó)應(yīng)該借鑒歐盟國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)，充分考慮中國(guó)的實(shí)際國(guó)情，在醫(yī)療保障制度改革中尋求政府干預(yù)和市場(chǎng)機(jī)制的最佳結(jié)合點(diǎn)。具體來(lái)說(shuō)，公共衛(wèi)生和非營(yíng)利醫(yī)院需要政府投入，政府應(yīng)當(dāng)直接給予支持；社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)需要政府主導(dǎo)和社會(huì)參與；藥品生產(chǎn)流通、營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)、商業(yè)健康保險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)主要讓市場(chǎng)機(jī)制發(fā)揮作用，政府加強(qiáng)監(jiān)管和引導(dǎo)；對(duì)于貧困人口、老年人、兒童、殘疾人等特殊群體，政府應(yīng)當(dāng)提供基本醫(yī)療保障；勞動(dòng)者的醫(yī)療保障，應(yīng)當(dāng)由政府、勞動(dòng)者和用人單位合理負(fù)擔(dān)。

(二)醫(yī)療保障制度改革是一個(gè)動(dòng)態(tài)的、長(zhǎng)期的過(guò)程

自從醫(yī)療保障制度建立以來(lái)，歐盟國(guó)家從來(lái)就沒(méi)有停止過(guò)對(duì)醫(yī)療保障制度的改革，并且改革還將持續(xù)下去。由此可見(jiàn)，醫(yī)療保障制度改革將是一個(gè)動(dòng)態(tài)的、長(zhǎng)期的過(guò)程。中國(guó)醫(yī)療保障制度改革的當(dāng)務(wù)之急，應(yīng)是在明確其“保健康”的目標(biāo)定位基礎(chǔ)上，以公共治理精神逐步推進(jìn)公共衛(wèi)生體制改革、醫(yī)院管理體制改革、藥品生產(chǎn)和流通體制改革以及基本醫(yī)療保障制度改革。

(三)以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為依托實(shí)施全科醫(yī)生首診制度

歐盟國(guó)家三種不同模式醫(yī)療保障制度都有實(shí)施全科醫(yī)生首診制度的例子。全科醫(yī)生首診制度實(shí)現(xiàn)了選擇與約束的有效結(jié)合，對(duì)于預(yù)防疾病、降低醫(yī)療費(fèi)用以及保障居民健康具有重要作用。近年來(lái)，中國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)雖然全面推進(jìn)和快速發(fā)展，但是還存在社區(qū)衛(wèi)生資源缺乏、服務(wù)水平低下、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍比例偏低、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)相關(guān)制度建設(shè)和觀念滯后等不足。這些不足之處限制了全科醫(yī)生首診制度的實(shí)施與發(fā)展。中國(guó)應(yīng)大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。創(chuàng)新社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)觀念，建立合理的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)制，加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人力資源隊(duì)伍建設(shè)。提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量。與此同時(shí)，國(guó)家應(yīng)盡快出臺(tái)相關(guān)政策以全面建立和實(shí)施全科醫(yī)生首診制度。

篇5

?3年內(nèi)使城鎮(zhèn)職工和居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)及新型農(nóng)村合作醫(yī)療參保率提高到90%以上。

?2010年，對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高到每人每年120元。

?3年內(nèi)將基本藥物全部納入醫(yī)保藥品報(bào)銷(xiāo)目錄

?從2009年開(kāi)始，逐步在全國(guó)建立統(tǒng)一的居民健康檔案。

?3年內(nèi)各級(jí)政府預(yù)計(jì)投入8500億元。

國(guó)務(wù)院總理1月21日主持召開(kāi)國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議，審議并原則通過(guò)《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》和《2009―2011年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實(shí)施方案》。

根據(jù)國(guó)務(wù)院部署，去年9月《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》再次向社會(huì)公開(kāi)征求意見(jiàn)，引起各方面積極反響。有關(guān)部門(mén)認(rèn)真吸納各方面的建議，對(duì)《意見(jiàn)》作了修改完善，重點(diǎn)圍繞群眾關(guān)心的問(wèn)題，明確了今后3年的階段性工作目標(biāo)：到2011年，基本醫(yī)療保障制度全面覆蓋城鄉(xiāng)居民，基本醫(yī)療衛(wèi)生可及性和服務(wù)水平明顯提高，居民就醫(yī)費(fèi)用負(fù)擔(dān)明顯減輕，“看病難、看病貴”問(wèn)題明顯緩解。

篇6

醫(yī)療體制改革雖已推進(jìn)了20年，但改革的總體效果卻不令人滿意。今年5月的《中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生綠皮書(shū)》就直言我國(guó)醫(yī)療體制改革導(dǎo)致目前存在著“有病不敢就醫(yī)”、“醫(yī)生變成商人”、“醫(yī)院建筑氣派”等諸多不合理現(xiàn)象?！毒G皮書(shū)》認(rèn)為，“看病難，看病貴”是目前眾多民眾面臨的普遍問(wèn)題。由于醫(yī)療費(fèi)用昂貴，群眾普遍對(duì)到醫(yī)院看病抱有恐懼心理，導(dǎo)致諸多小病生成大病，輕病拖成重病。

相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)醫(yī)療保障體系僅覆蓋了35%的國(guó)民。2005年，分別有20%的城鎮(zhèn)居民和26%的農(nóng)民曾因費(fèi)用問(wèn)題，在生病之時(shí)放棄去醫(yī)院治療?！叭罕妭€(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)藥費(fèi)用的比例過(guò)大，是我們面臨的重要問(wèn)題”。國(guó)家發(fā)改委價(jià)格司副司長(zhǎng)周望年認(rèn)為，世界各國(guó)都通過(guò)建立和不斷完善醫(yī)療保險(xiǎn)體系，來(lái)解決疾病費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)負(fù)擔(dān)，而我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)體系還很不完善，很大程度加重了群眾的醫(yī)療費(fèi)用。

提起“看病難與看病貴”，也許每個(gè)人都有親身的經(jīng)歷和感受，到知名的大醫(yī)院要排一夜隊(duì)也未必能掛上號(hào)，還往往受到“號(hào)販子”的欺詐。一個(gè)頭痛腦熱小病，沒(méi)有上百元，出不了醫(yī)院的門(mén)，如果得了大病，花上幾十萬(wàn)也不足為奇。

篇7

一、工作目標(biāo)

根據(jù)省、市政府部署的改革任務(wù)要求，*年實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保障制度覆蓋全體城鄉(xiāng)居民，城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保率達(dá)到90%以上，全縣農(nóng)民參合率達(dá)到95%。加強(qiáng)基本藥物流通、使用、報(bào)銷(xiāo)等環(huán)節(jié)的管理，推進(jìn)基本藥物合理使用。加強(qiáng)列入年度計(jì)劃基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，推進(jìn)杭川社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心持續(xù)健康發(fā)展。實(shí)施基本公共衛(wèi)生服務(wù)和重大公共衛(wèi)生項(xiàng)目，促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化，人均基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)不低于15元。探索開(kāi)展公立醫(yī)院改革。

二、工作任務(wù)

（一）推進(jìn)基本醫(yī)療保障制度建設(shè)

1.擴(kuò)大城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障覆蓋面。一是基本醫(yī)療保障制度覆蓋全體城鄉(xiāng)居民，城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民參保率達(dá)90%以上，農(nóng)民參合率達(dá)到95%。二是基本解決醫(yī)改后關(guān)閉破產(chǎn)國(guó)有企業(yè)、城鎮(zhèn)集體企業(yè)退休人員和困難企業(yè)職工參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)問(wèn)題。三是積極推進(jìn)城鎮(zhèn)非公企業(yè)職工、農(nóng)民工和靈活就業(yè)人員參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。穩(wěn)定就業(yè)的農(nóng)民工直接納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，就業(yè)不穩(wěn)定的農(nóng)民工納入農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)，也可自愿選擇參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)或戶籍所在地的新農(nóng)合。靈活就業(yè)人員自愿選擇參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。四是當(dāng)年農(nóng)村出生的新生兒（嬰兒）隨母親納入新農(nóng)合保障范圍。

牽頭單位：縣勞動(dòng)保障局、縣衛(wèi)生局；配合單位：縣經(jīng)貿(mào)局、縣財(cái)政局、縣教育局、縣地稅局、各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）政府

2.穩(wěn)步提高基本醫(yī)療保障水平。一是城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金報(bào)銷(xiāo)比例分別提高到75%、50%以上，基金最高支付限額提高到當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY和居民可支配收入的4倍左右。二是根據(jù)“保當(dāng)期”和基金結(jié)余情況，適時(shí)調(diào)整現(xiàn)行政策，組織開(kāi)展對(duì)當(dāng)年得大病的參保城鎮(zhèn)居民進(jìn)行二次補(bǔ)償。三是適時(shí)開(kāi)展城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)由現(xiàn)行的“個(gè)人賬戶管門(mén)診”轉(zhuǎn)為實(shí)行普通門(mén)診費(fèi)用統(tǒng)籌。探索城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門(mén)診費(fèi)用統(tǒng)籌。四是新農(nóng)合籌資水平提高到每人每年不低于100元。新農(nóng)合最高支付限額提高到當(dāng)?shù)剞r(nóng)民人均純收入的6倍以上?？hXX縣以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院報(bào)銷(xiāo)比例分別提高到60%、40%以上?？h定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)法診治的特大病種，確需轉(zhuǎn)到上級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，經(jīng)嚴(yán)格審查批準(zhǔn)，其住院費(fèi)用可比照縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償比例予以報(bào)銷(xiāo)補(bǔ)償。全面推行“大病統(tǒng)籌+門(mén)診統(tǒng)籌”補(bǔ)償模式，切實(shí)提高參合農(nóng)民受益面和受益水平。

牽頭單位：縣勞動(dòng)保障局、縣衛(wèi)生局；配合單位：縣財(cái)政局、各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）政府

3.提高醫(yī)療保障管理服務(wù)水平。一是進(jìn)一步完善醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)，充分利用“金保工程”，初步建成全縣統(tǒng)一的社會(huì)保障卡系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)參保人員持社會(huì)保障卡就醫(yī)完成身份認(rèn)定、診療記錄和費(fèi)用結(jié)算全過(guò)程。二是進(jìn)一步完善異地安置、異地工作、異地就醫(yī)人員醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算機(jī)制，完善參保地和就醫(yī)地之間醫(yī)療費(fèi)用審核、支付以及對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管等經(jīng)辦事務(wù)協(xié)作的辦法。三是制定醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)辦法，明確醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限在各地之間互認(rèn)，解決流動(dòng)就業(yè)人員基本醫(yī)療保障關(guān)系跨制度、跨地區(qū)轉(zhuǎn)移接續(xù)問(wèn)題。四是完善新農(nóng)合信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)縣內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)即時(shí)結(jié)報(bào)。參合農(nóng)民在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)自主選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，簡(jiǎn)化參合農(nóng)民到縣外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的審批程序，方便群眾就醫(yī)。五是根據(jù)醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展需要，建立與醫(yī)療保障業(yè)務(wù)發(fā)展相適應(yīng)的人員配置機(jī)制、經(jīng)費(fèi)保障機(jī)制和管理服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，進(jìn)一步提高服務(wù)參保人員的能力。六是做好城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度之間的銜接。

牽頭單位：縣勞動(dòng)保障局、縣衛(wèi)生局、縣數(shù)字辦、縣財(cái)政局、縣委編辦；配合單位：各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）政府

4.建立健全多層次醫(yī)療保障體系。一是健全城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度，簡(jiǎn)化程序，資助城鄉(xiāng)低保對(duì)象、五保戶、重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人等困難群體全部納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；蛐罗r(nóng)合，逐步提高對(duì)經(jīng)濟(jì)困難家庭成員自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)。二是逐步建立城鄉(xiāng)醫(yī)療救助與新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保統(tǒng)一的信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)資源共用、信息共享、結(jié)算同步、監(jiān)管統(tǒng)一的“一站式”服務(wù)，為困難人群提供方便快捷的服務(wù)。三是完善城鎮(zhèn)職工大額費(fèi)用補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)辦法，探索建立城鎮(zhèn)居民大額費(fèi)用通過(guò)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)解決的機(jī)制。四是鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開(kāi)發(fā)適應(yīng)不同需要的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，簡(jiǎn)化理賠手續(xù)，滿足群眾多樣化的健康需求。

篇8

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保障；醫(yī)療改革；服務(wù)體系

一、當(dāng)前我國(guó)新型醫(yī)療保障體系建設(shè)中的主要問(wèn)題

俗話說(shuō)：“小康不小康，首先看健康”。在我國(guó)開(kāi)始全面建設(shè)小康社會(huì)的今天，醫(yī)療保障成為公眾普遍關(guān)注的社會(huì)熱點(diǎn)問(wèn)題。經(jīng)過(guò)多年的改革和建設(shè)，我國(guó)初步建立起了新型的醫(yī)療保障制度體系構(gòu)架，其主要標(biāo)志就是確立了新型的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，同時(shí)農(nóng)村地區(qū)也逐漸建立起了新型的農(nóng)村合作醫(yī)療制度。盡管我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革和建設(shè)已經(jīng)取得了長(zhǎng)足的進(jìn)展，但總體上看還不盡人意。目前我國(guó)醫(yī)療保障制度存在的問(wèn)題主要表現(xiàn)在以下幾點(diǎn)：

(一)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍狹窄

截止2003年6月底，全國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)已經(jīng)突破1億人，但從總量上看，醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面只相當(dāng)于2001年城鎮(zhèn)就業(yè)人口的42％，在三大社會(huì)保險(xiǎn)中是參保率最低的一種。從結(jié)構(gòu)上看，我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)主要覆蓋的是國(guó)有企業(yè)、一些機(jī)關(guān)事業(yè)單位的職工和部分集體企業(yè)的職工，大量其他類(lèi)型企業(yè)的職工，靈活性就業(yè)人員，城市弱勢(shì)群體等，如低收入或下崗、失業(yè)職工，殘疾人和孤寡老人，進(jìn)城的農(nóng)民工，以及較早退休的“體制內(nèi)”人員等，絕大多數(shù)的社會(huì)成員還沒(méi)有享受到制度上的醫(yī)療保障，有違社會(huì)公平原則。

(二)多層次的醫(yī)療保障體系尚未真正形成

盡管目前我國(guó)醫(yī)療保障體系的框架已經(jīng)基本形成，但合作還有明顯欠缺：一是農(nóng)村人口的醫(yī)療保障問(wèn)題還沒(méi)有得到根本解決；二是現(xiàn)有體系中各個(gè)層次的運(yùn)行還沒(méi)有納入正軌，成效并不顯著。職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)、社會(huì)醫(yī)療救助、農(nóng)村合作醫(yī)療制度和社區(qū)醫(yī)療服務(wù)等還沒(méi)有得到有效的落實(shí)。

(三)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革與醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革不配套

醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革是關(guān)系到基本醫(yī)療保障制度能否順利推進(jìn)的關(guān)鍵。醫(yī)療衛(wèi)生體制包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償機(jī)制問(wèn)題和藥品生產(chǎn)、流通體制問(wèn)題。就一般的意義講，醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制就是指醫(yī)院獲得收入的方式。隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的確立，政府對(duì)國(guó)有醫(yī)院的補(bǔ)償政策也有所變化，補(bǔ)償?shù)囊?guī)模逐漸降低，醫(yī)院以經(jīng)營(yíng)收入為主，追求經(jīng)濟(jì)效益成為醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)動(dòng)機(jī)。為了醫(yī)院的生存和發(fā)展，政府允許醫(yī)院從他們銷(xiāo)售藥品中獲得15％～30％的價(jià)差作為補(bǔ)償。在中國(guó)，90％的藥品是由醫(yī)院零售的。在追求利潤(rùn)的誘導(dǎo)下，醫(yī)院常常給患者開(kāi)大處方，特別是多開(kāi)國(guó)外進(jìn)口或由外資企業(yè)生產(chǎn)的價(jià)格高昂的藥品。

此外，我國(guó)藥品的生產(chǎn)和流通領(lǐng)域也存在著嚴(yán)重問(wèn)題，普遍存在的現(xiàn)象致使藥品虛高定價(jià)，嚴(yán)重影響了消費(fèi)者的利益。醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”的補(bǔ)償機(jī)制，藥品生產(chǎn)和流通體制的弊端，對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度順利運(yùn)轉(zhuǎn)形成了嚴(yán)重的沖擊。

醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革與醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革不配套的另一個(gè)嚴(yán)重后果是，醫(yī)院、醫(yī)保機(jī)構(gòu)和患者三方之間的關(guān)系沒(méi)有理順，關(guān)系緊張。為了控制醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)，政府部門(mén)下發(fā)了一系列旨在規(guī)范醫(yī)院行為的文件，對(duì)醫(yī)院的選擇、用藥、診療項(xiàng)目、費(fèi)用結(jié)算方式以及定點(diǎn)藥店的選擇都做了明確規(guī)定。特別是不少城市的醫(yī)保機(jī)構(gòu)，改變了過(guò)去與醫(yī)院實(shí)行“實(shí)報(bào)實(shí)銷(xiāo)”的“按項(xiàng)目付費(fèi)”的費(fèi)用結(jié)算辦法，而采用對(duì)醫(yī)院約束力更大的“總額預(yù)算制”。這種結(jié)算辦法增加了定點(diǎn)醫(yī)院的壓力，甚至出現(xiàn)了醫(yī)院與醫(yī)保機(jī)構(gòu)的沖突。醫(yī)院和社保機(jī)構(gòu)的矛盾，也導(dǎo)致了參?；颊叩牟粷M。他們認(rèn)為雖然參加了醫(yī)療保險(xiǎn)，但事實(shí)上卻得不到醫(yī)療保障，這將會(huì)動(dòng)搖他們對(duì)醫(yī)保制度的信心和對(duì)政府的信任。

(四)政府對(duì)醫(yī)療資源投入不足

改革開(kāi)放以來(lái)，政府投入到衛(wèi)生醫(yī)療事業(yè)的資金比重呈逐年下降趨勢(shì)，同時(shí)個(gè)人支出增長(zhǎng)迅速。1997—1998年低收入國(guó)家(人均年收入在l000～2200美元之間)的公共健康支出占其財(cái)政支出的平均比例為1.26％，中等收入國(guó)家(人均年收入在2200—7000美元之間)的平均比例為2.25％，而中國(guó)只有0.62％。即使與發(fā)展中國(guó)家相比，中國(guó)的公共健康支出仍然處在非常低的水平。國(guó)家衛(wèi)生醫(yī)療資金投入不足，是宏觀上醫(yī)療保險(xiǎn)資金短缺的一個(gè)原因。

總之，政府財(cái)政對(duì)醫(yī)療資源投入的不足，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度產(chǎn)生了十分不利的影響，醫(yī)療保險(xiǎn)基金始終處于捉襟見(jiàn)肘的狀態(tài)。與此同時(shí)，由于醫(yī)療服務(wù)結(jié)構(gòu)的不順，沒(méi)有合理地分解患者的醫(yī)療需求，使資金流向高成本的大醫(yī)院，使有限的醫(yī)保資金沒(méi)有得到有效地利用。

二、完善我國(guó)醫(yī)療保障體系的途徑及政策建議

我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度體系的建設(shè)和完善是當(dāng)前社會(huì)保障制度深化改革的最迫切的任務(wù)之一，也是難度最大的一項(xiàng)工作。為了盡快實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障體系建設(shè)和完善目標(biāo)，提出如下建議：

(一)加大政府對(duì)醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的資金投入，為醫(yī)療保障制度的有效運(yùn)行奠定基礎(chǔ)

政府的資金投入主要表現(xiàn)在兩個(gè)方面，一是對(duì)醫(yī)療服務(wù)供方(醫(yī)院)的投入，二是對(duì)其他醫(yī)療保障制度，如靈活就業(yè)群體的醫(yī)療保險(xiǎn)、弱勢(shì)群體的醫(yī)療救助和農(nóng)民的新型合作醫(yī)療制度的投入。對(duì)醫(yī)院，政府應(yīng)考慮適當(dāng)增加財(cái)政資助的比例，從補(bǔ)償機(jī)制上徹底改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”的經(jīng)營(yíng)模式。需要強(qiáng)調(diào)的是，在醫(yī)療保障的投入上，中央政府和地方政府都將承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，兩級(jí)政府應(yīng)該進(jìn)行合理的分工，而不僅僅是靠中央財(cái)政撥款。當(dāng)然，對(duì)于政府投入資金的使用情況，應(yīng)該有必要的監(jiān)督，確保資金真正用于醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員的服務(wù)上面。對(duì)于職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度以外的其他醫(yī)療保障制度，各級(jí)政府有責(zé)任投入資金。同時(shí)，醫(yī)療救助制度提倡慈善捐助和多種籌資方式。我國(guó)社會(huì)保障制度發(fā)展的方向，就是建立由政府和其他多種社會(huì)力量，如非政府組織、慈善機(jī)構(gòu)、企業(yè)和個(gè)人等共同編制的社會(huì)保障安全網(wǎng)；對(duì)于農(nóng)民合作醫(yī)療制度，各級(jí)政府也應(yīng)當(dāng)加大資金投入?！都涌旖⑿滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見(jiàn)》已經(jīng)明確了政府出資的標(biāo)準(zhǔn)，即地方財(cái)政為每個(gè)農(nóng)民每年補(bǔ)助10元，問(wèn)題的關(guān)鍵是政府應(yīng)切實(shí)覆行職責(zé)。同時(shí)對(duì)貧困地區(qū)，中央政府還要加大資金投入力度，以保證農(nóng)民得到醫(yī)療保障。

(二)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥“三改聯(lián)動(dòng)”。創(chuàng)造醫(yī)療保障制度實(shí)施的良好環(huán)境

醫(yī)療、醫(yī)保和醫(yī)藥是社會(huì)醫(yī)療保障體系中的三個(gè)組成部分，只有三個(gè)方面協(xié)調(diào)運(yùn)作，才能保障整個(gè)醫(yī)療系統(tǒng)正常地提供基本醫(yī)療服務(wù)，維護(hù)人民群眾的健康。醫(yī)療、醫(yī)保和醫(yī)藥在醫(yī)療系統(tǒng)中的定位和相互之間的密切關(guān)系，決定了三項(xiàng)改革必須聯(lián)動(dòng)，齊頭并進(jìn)。首先，政府對(duì)公立醫(yī)院或其他非盈利醫(yī)療機(jī)構(gòu)正確定位，通過(guò)適當(dāng)?shù)难a(bǔ)償機(jī)制轉(zhuǎn)變醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”的經(jīng)營(yíng)模式。其次，政府要下決心徹底解決醫(yī)藥生產(chǎn)和流通環(huán)節(jié)中的問(wèn)題，扭轉(zhuǎn)藥品虛高定價(jià)的局面。最后，調(diào)整好醫(yī)療保險(xiǎn)供、需、保各方利益。只有這樣，才能實(shí)現(xiàn)“用比較低廉的費(fèi)用，提供比較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，努力滿足廣大人民群眾基本醫(yī)療服務(wù)的需要”的醫(yī)療制度改革目標(biāo)。

(三)發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)。理順醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系

社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)具有“預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)、健康教育、計(jì)劃生育”六位一體的功能。在完善醫(yī)療保障制度的建設(shè)中，加快社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系的建設(shè)至關(guān)重要。合理的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系應(yīng)該是雙層或三層機(jī)制，即小病、常見(jiàn)病在以全科醫(yī)生為主體的社區(qū)醫(yī)院就診，大病、重病在較大的醫(yī)院就醫(yī)。社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療成本比較低，患者能夠得到比較及時(shí)和實(shí)惠的服務(wù)。為了促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)的發(fā)展，首先應(yīng)當(dāng)大力培養(yǎng)全科醫(yī)生隊(duì)伍，使其成為社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的主力軍；第二，鼓勵(lì)醫(yī)生或醫(yī)生團(tuán)體在社區(qū)開(kāi)辦診所，診所或醫(yī)院既可以是新設(shè)立的，也可以是由區(qū)級(jí)(一、二級(jí))醫(yī)院改造的；第三，支持民間資本進(jìn)入社區(qū)醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，并鼓勵(lì)社會(huì)對(duì)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的捐助；第四，將社區(qū)醫(yī)療服務(wù)納入基本醫(yī)療保障制度，將社區(qū)醫(yī)院或診所視同定點(diǎn)醫(yī)院。

(四)加快社會(huì)醫(yī)療保障的立法步伐。為醫(yī)療保障制度的推行提供法律保證

醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行三方付費(fèi)制度，所以，規(guī)范需方、供方、保方三者的責(zé)任和行為，特別是加強(qiáng)醫(yī)療行為監(jiān)管，嚴(yán)格控制不合理醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生十分重要。因此，要盡快對(duì)醫(yī)療保障進(jìn)行立法。對(duì)于醫(yī)療服務(wù)的供方，嚴(yán)格醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)零售藥店的準(zhǔn)入資格，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過(guò)與定點(diǎn)醫(yī)院、藥店簽訂合同來(lái)對(duì)其進(jìn)行規(guī)范化管理。對(duì)于需方，也要用法律來(lái)約束其就醫(yī)行為。通過(guò)分類(lèi)給付，增加個(gè)人費(fèi)用意識(shí)。對(duì)出借、冒用醫(yī)療保險(xiǎn)卡者要受到一定的經(jīng)濟(jì)賠償或停用的處罰。對(duì)企業(yè)和單位，要通過(guò)法律手段強(qiáng)化基金的征繳力度?；鹕侠U要按時(shí)和足額到位，保證醫(yī)療保險(xiǎn)基金有長(zhǎng)期、穩(wěn)定的來(lái)源。對(duì)于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)，也要有相應(yīng)的行為規(guī)范，并嚴(yán)格依法行使職權(quán)。同時(shí)有義務(wù)向社會(huì)公示其管理的業(yè)績(jī)，并接受公眾的查詢和社會(huì)監(jiān)督。

(五)扶持商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展.真正形成多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)體系

為了進(jìn)一步推動(dòng)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展，至少可以從兩方面考慮：一是劃分社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的范圍，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)該交由商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)。為此，應(yīng)用法律的形式界定社會(huì)保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)范圍，對(duì)于社會(huì)保險(xiǎn)管轄范圍的，商業(yè)保險(xiǎn)不應(yīng)插手；而屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍以外的領(lǐng)域，社會(huì)保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)也不應(yīng)干預(yù)。二是進(jìn)一步完善和落實(shí)扶持商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的政策。目前的優(yōu)惠政策力度還不夠大，可以考慮借鑒國(guó)外的經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步完善與落實(shí)稅收優(yōu)惠政策。比如補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在一定額度內(nèi)(工資總額的4％)予以稅前列支；對(duì)經(jīng)營(yíng)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的公司，保費(fèi)收入減免營(yíng)業(yè)稅；對(duì)個(gè)人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)部分不征收個(gè)人所得稅等。

篇9

2、醫(yī)療中“看病貴”的分析

筆者認(rèn)為，看病貴的主要原因有兩個(gè)方面：藥價(jià)虛高和醫(yī)療保障體系不健全。當(dāng)然收“紅包”這種灰色收入也是看病貴的1個(gè)不可忽視的原因。不過(guò)其產(chǎn)生的原因從表面上看似乎是醫(yī)療領(lǐng)域缺乏有效監(jiān)管所致，其實(shí)更為根本的原因還是醫(yī)療領(lǐng)域競(jìng)爭(zhēng)不夠。筆者認(rèn)為，下文對(duì)于藥價(jià)虛高的分析對(duì)于醫(yī)生“紅包”問(wèn)題是基本適用的。

（1）藥價(jià)虛高問(wèn)題 上述3種觀點(diǎn)雖然各不相同，但是基本上都是將矛頭指向了醫(yī)療領(lǐng)域的市場(chǎng)化改革，其糾正的辦法都是帶有較強(qiáng)的“政府主導(dǎo)”色彩。比如自1998年以來(lái)發(fā)改委共出臺(tái)了24次藥品降價(jià)政策，即政府部門(mén)直接對(duì)藥品市場(chǎng)限價(jià)。從1999年開(kāi)始試點(diǎn)的藥品集中招標(biāo)采購(gòu)也是衛(wèi)生部為規(guī)制藥價(jià)而出臺(tái)的針對(duì)性的管理辦法。2002年由國(guó)家發(fā)改委等九部委聯(lián)合發(fā)文，并選取青島等3個(gè)城市作為醫(yī)藥分家的改革試點(diǎn)城市（中國(guó)衛(wèi)生發(fā)展報(bào)告，2006）。 筆者認(rèn)為，醫(yī)療市場(chǎng)缺乏有效的競(jìng)爭(zhēng)壓力是問(wèn)題的關(guān)鍵。經(jīng)濟(jì)學(xué)的基本常識(shí)告訴我們，1個(gè)自由競(jìng)爭(zhēng)的市場(chǎng)其產(chǎn)品的定價(jià)是等于邊際成本的，凡是高于邊際成本的價(jià)格標(biāo)高(price markup)行為背后都能找到市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)不充分或者壟斷的痕跡，甚至在很多時(shí)候恰恰是“政府失靈”所導(dǎo)致的政府職能錯(cuò)位限制了競(jìng)爭(zhēng)。當(dāng)然，有人可能會(huì)指出醫(yī)療領(lǐng)域由于其自身固有的信息不對(duì)稱(chēng)使得競(jìng)爭(zhēng)也無(wú)法降低藥品和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。誠(chéng)然，信息不對(duì)稱(chēng)是“市場(chǎng)失靈”的原因之1，但是其實(shí)任何市場(chǎng)都存在著或多或少的信息不對(duì)稱(chēng)，甚至在很多產(chǎn)業(yè)其信息不對(duì)稱(chēng)的程度并不弱于醫(yī)療行業(yè)。比如汽車(chē)和電腦行業(yè)，買(mǎi)賣(mài)雙方對(duì)于產(chǎn)品的信息是相當(dāng)不對(duì)稱(chēng)的，可是這兩個(gè)行業(yè)的價(jià)格遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒(méi)有像醫(yī)療行業(yè)這樣高得離譜。產(chǎn)業(yè)組織理論中著名的伯川德(Bertrand)模型指出：即使是兩個(gè)寡頭，只要價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)足夠激烈，其市場(chǎng)的均衡定價(jià)也是等于邊際成本。值得指出的是這個(gè)結(jié)論的成立并不需要假設(shè)買(mǎi)賣(mài)雙方的信息是對(duì)稱(chēng)的。這意味著，信息不對(duì)稱(chēng)與某個(gè)產(chǎn)業(yè)價(jià)格虛高沒(méi)有直接的關(guān)系。事實(shí)上，經(jīng)濟(jì)學(xué)的常識(shí)指出只有存在1定的市場(chǎng)勢(shì)力（無(wú)論這種市場(chǎng)勢(shì)力是如何獲得），其價(jià)格才能高于邊際成本。 因此，要解決藥價(jià)貴問(wèn)題，在注重糾正“市場(chǎng)失靈”的同時(shí)，還要足夠重視政府職能錯(cuò)位的問(wèn)題。筆者甚至認(rèn)為，依照我們現(xiàn)在改革的實(shí)際情況，后者應(yīng)該是今后醫(yī)療體制改革的主要關(guān)注點(diǎn)。至于“醫(yī)藥分家”，通過(guò)直接隔離醫(yī)院和藥房的經(jīng)濟(jì)聯(lián)系的確對(duì)于抑制藥價(jià)有著不可忽視的作用。筆者認(rèn)為，這正好是政府職能到位的表現(xiàn)，政府通過(guò)拆分藥房隔離醫(yī)療領(lǐng)域的上游產(chǎn)業(yè)和下游產(chǎn)業(yè)，可以削弱醫(yī)院市場(chǎng)勢(shì)力的作用。值得強(qiáng)調(diào)的是，醫(yī)療體系的壟斷行為主要來(lái)自醫(yī)院而非制藥方，所以單純靠“醫(yī)藥分家”雖然可以降低藥價(jià)的水平，但是如果不對(duì)醫(yī)院系統(tǒng)做促進(jìn)競(jìng)爭(zhēng)的改革，看病貴的問(wèn)題還是得不到解決。因?yàn)橹灰t(yī)院還是缺乏競(jìng)爭(zhēng)，那么醫(yī)生會(huì)通過(guò)其他的替代辦法比如多要患者做1些不必要的檢查甚至直接接收賄賂就可彌補(bǔ)以前通過(guò)藥品回扣可以獲得的收入。簡(jiǎn)言之，藥價(jià)貴、“看病貴”的主要原因是公立醫(yī)院的強(qiáng)勢(shì)壟斷，其解決的關(guān)鍵在于政府從直接介入醫(yī)療市場(chǎng)的價(jià)格控制職能轉(zhuǎn)變?yōu)橥ㄟ^(guò)各種措施促進(jìn)醫(yī)療市場(chǎng)的公平競(jìng)爭(zhēng)。

（2）醫(yī)療保障體制問(wèn)題

在我國(guó)，醫(yī)療保障體制包括公費(fèi)醫(yī)療制度、勞保醫(yī)療制度、醫(yī)療保險(xiǎn)制度和農(nóng)村合作醫(yī)療制度。在此，筆者將注意力集中在醫(yī)療保障的具體思路方面。

據(jù)調(diào)查，2003年我國(guó)仍然有70.3%的居民沒(méi)有任何醫(yī)療保險(xiǎn)（中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒，2006）。幾乎沒(méi)有人否認(rèn)現(xiàn)在我國(guó)低覆蓋的醫(yī)療保障體制也是“看病貴”的重要原因之1。說(shuō)到底，“看病貴”是指相對(duì)于患者的收入水平醫(yī)療費(fèi)用的負(fù)擔(dān)過(guò)重。而醫(yī)療保障體制的建立可以通過(guò)政府資助和社會(huì)成員之間的共擔(dān)來(lái)降低個(gè)人發(fā)生的醫(yī)療支出。另外，醫(yī)療保障的低覆蓋也使得醫(yī)療負(fù)擔(dān)在社會(huì)成員之間分配不公。日前，國(guó)家在多個(gè)城市開(kāi)展了城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)工作。這種廣覆蓋的醫(yī)保方向無(wú)疑將促進(jìn)醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)的公平性，使得老百姓獲得實(shí)惠。但是，筆者認(rèn)為，在保障思路和具體實(shí)施細(xì)節(jié)上還需要慎重的思考。 當(dāng)然，并沒(méi)有1種完美的醫(yī)療保障方式可以既做到對(duì)全體人群公平，又使得資金可以預(yù)算平衡。不過(guò)相對(duì)于大病統(tǒng)籌，小病自費(fèi)這種方式而言還是可以找到更好的辦法。首先，醫(yī)療保障網(wǎng)的建立應(yīng)該切實(shí)體現(xiàn)公平，使得低收入的弱勢(shì)群體體會(huì)到真正的實(shí)惠。筆者認(rèn)為，醫(yī)療保障的重點(diǎn)應(yīng)該是小病和常見(jiàn)病，同時(shí)兼顧大病保障。

具體來(lái)說(shuō)，筆者提出1種新的思路：政府對(duì)符合資質(zhì)的人群派發(fā)醫(yī)療保障券。在醫(yī)院，醫(yī)療保障券完全可以等同于現(xiàn)金使用。醫(yī)院接受了患者的醫(yī)療保障券之后可以直接到政府的財(cái)政部門(mén)或銀行兌換等額現(xiàn)金。醫(yī)療保障券的發(fā)放數(shù)額可以暫時(shí)以人均醫(yī)療保健支出為參照。醫(yī)療保障券的合乎資質(zhì)的人群應(yīng)該是真正的城市低收入者和全體農(nóng)民。至于如何界定城市低收入者，暫時(shí)可以考慮以城市低保戶和那些沒(méi)有任何醫(yī)療保險(xiǎn)的人口為主。低保戶和無(wú)任何醫(yī)療保險(xiǎn)的人群可能有部分重合。同時(shí)具備雙重身份的人不能派發(fā)兩次醫(yī)療券。

這種醫(yī)療保障券的方式不僅體現(xiàn)了公平而且也兼顧了效率，同時(shí)也不會(huì)給政府的財(cái)政造成不可承受的壓力。就醫(yī)療負(fù)擔(dān)的公平來(lái)說(shuō)，醫(yī)療保障券的發(fā)放對(duì)象是有選擇性的，它僅僅只是針對(duì)低收入人群。這樣可以縮小低收入者與富裕人口之間醫(yī)療支付能力之間的差別。醫(yī)療保障券相對(duì)于現(xiàn)金補(bǔ)助來(lái)說(shuō)，前者切實(shí)縮小了貧富人群之間醫(yī)療支付能力之間的差距，而后者則不1定。因?yàn)樨毨丝诳赡苤苯訉⑨t(yī)療補(bǔ)助的現(xiàn)金用于其他方面的花銷(xiāo)。同時(shí)，還因?yàn)獒t(yī)療保障券的選擇性，并不是所有人口都可獲得，這又在1定程度上減輕了政府的財(cái)政壓力。就其效率方面，由于患者可以拿醫(yī)療保障券在任何醫(yī)院求診，所以只有醫(yī)療服務(wù)好，價(jià)格水平低廉的醫(yī)院才能夠吸引患者。而其他1些比較通常的廣覆蓋的基本醫(yī)療保障制度沒(méi)有這種優(yōu)點(diǎn)。比如，在醫(yī)療公費(fèi)制度下，醫(yī)院根本沒(méi)有吸引患者前來(lái)就醫(yī)的激勵(lì)，其服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)態(tài)度以及服務(wù)的價(jià)格都沒(méi)有改進(jìn)的壓力。而采用醫(yī)療保障券就可以有效地促進(jìn)醫(yī)院之間的競(jìng)爭(zhēng)。因此，醫(yī)療體系的整體運(yùn)行效率可以得到改進(jìn)，醫(yī)療領(lǐng)域的資源配置也會(huì)相應(yīng)得到提高。

不過(guò)，醫(yī)療保障券并不能完全取代傳統(tǒng)的醫(yī)療保險(xiǎn)。對(duì)于大病還是采用醫(yī)療保險(xiǎn)的方式更為合適。為了避免大病保險(xiǎn)中逆向補(bǔ)貼的問(wèn)題，政府可以對(duì)那些獲得醫(yī)療券的人群適當(dāng)降低自費(fèi)比例?？偠灾?，本文提出的醫(yī)療保障的構(gòu)建思路是：對(duì)低收入者派發(fā)醫(yī)療券并配合現(xiàn)在實(shí)行的“大病統(tǒng)籌”醫(yī)療保險(xiǎn)來(lái)達(dá)到低收入者“小病免費(fèi)”、大病社會(huì)共同負(fù)擔(dān)。需要指出的是，這個(gè)思路并非是歧視高收入者，其主要目的是促進(jìn)醫(yī)療負(fù)擔(dān)的公平，即縮小貧富人群之間的醫(yī)療支付能力的差距。

3、醫(yī)療中“看病難”的分析

在分析“看病難”的問(wèn)題時(shí)，有不少人將“看病貴”和“看病難”混淆，并且簡(jiǎn)單地認(rèn)為“看病貴”是導(dǎo)致“看病難”的原因?！翱床≠F”是指醫(yī)療費(fèi)用高，而“看病難”主要是指醫(yī)療服務(wù)供給相對(duì)于需求短缺（比如很多患者半夜等候掛號(hào)就醫(yī)的現(xiàn)象屢見(jiàn)不鮮）。也就是說(shuō)前者與醫(yī)療市場(chǎng)的均衡價(jià)格相關(guān)，而后者是1定價(jià)格下供給和需求之間的相對(duì)狀況。經(jīng)濟(jì)學(xué)常識(shí)指出，如果1個(gè)市場(chǎng)達(dá)到均衡，那么該市場(chǎng)的供給和需求的缺口將消失。而我國(guó)醫(yī)療領(lǐng)域同時(shí)共存“看病難、看病貴”這兩個(gè)現(xiàn)象，不能不說(shuō)是1件令人費(fèi)解的事。深入的考慮我們醫(yī)療市場(chǎng)的問(wèn)題后，其實(shí)也不難找到問(wèn)題的根源：政府部門(mén)的職能錯(cuò)位是其主要根源。因?yàn)獒t(yī)療服務(wù)的價(jià)格是政府制定，并且低于市場(chǎng)均衡價(jià)，這造成了醫(yī)療服務(wù)的需求大于醫(yī)療服務(wù)供給，因此形成了“掛號(hào)難、看病難”。既然政府將醫(yī)療服務(wù)價(jià)格固定在較低水平上，為什么還發(fā)生了“看病貴”的現(xiàn)象呢？這個(gè)問(wèn)題在前文已有充分的討論，其根源在于醫(yī)療領(lǐng)域缺乏有效的競(jìng)爭(zhēng)導(dǎo)致公立醫(yī)院壟斷勢(shì)力大，它可以通過(guò)各種辦法來(lái)獲得事實(shí)上的高服務(wù)價(jià)格。如開(kāi)大處方、多做檢查項(xiàng)目甚至收紅包等。

因此，撇開(kāi)“看病貴”僅考慮如何解決“看病難”的問(wèn)題的方法很簡(jiǎn)單。政府放開(kāi)醫(yī)療市場(chǎng)服務(wù)和藥品的價(jià)格，即將醫(yī)療市場(chǎng)“市場(chǎng)化”，“看病難”將很快消失。事實(shí)上，對(duì)于放開(kāi)醫(yī)療市場(chǎng)能否解決“看病難”的問(wèn)題，我國(guó)宿遷市“市場(chǎng)化”的醫(yī)改已經(jīng)給出了答案。盡管對(duì)于宿遷醫(yī)改有多種爭(zhēng)議，但是有1點(diǎn)是達(dá)成了共識(shí)的，即醫(yī)改后宿遷市民“看病難”的問(wèn)題得到了基本解決。另外，從其他1些國(guó)家醫(yī)療領(lǐng)域的實(shí)際情況我們也能發(fā)現(xiàn)，凡醫(yī)療市場(chǎng)化程度高的國(guó)家，“看病貴”是其主要的問(wèn)題，而“看病難”基本不存在。比如說(shuō)美國(guó)的醫(yī)療市場(chǎng)就是如此。凡“看病不貴”的國(guó)家，其“看病難”的問(wèn)題比較突出，比如英國(guó)和印度的患者等候就診的時(shí)間長(zhǎng)是1種普遍現(xiàn)象。由此，我們可以大致得出“看病難”其實(shí)并不難解決，難的是如何在解決了“看病難”的基礎(chǔ)上防止醫(yī)療費(fèi)用的大幅上升。

當(dāng)然，同時(shí)解決“看病難、看病貴”本身就是各國(guó)醫(yī)療改革實(shí)踐中碰到的難題，無(wú)論哪個(gè)國(guó)家采用何種改革方式都還沒(méi)有找到1種徹底解決的方案。不過(guò)筆者認(rèn)為，結(jié)合我國(guó)目前的實(shí)際情況，可以采取1些措施達(dá)到帕累托改進(jìn)的效果，即在不加重患者費(fèi)用負(fù)擔(dān)的基礎(chǔ)上，盡量減輕“看病難”的問(wèn)題。

篇10

關(guān)鍵詞： 城鎮(zhèn)居民；醫(yī)療保障；構(gòu)建；路徑

Abstract: The establishment of the urban resident’s medical security system is an important measure to achieve universal health insurance and society harmonization. Taking the background of the urban residents’ medical security system as the entry point, and on the basis of surveying and analyzing the current problems, the author puts forward the route choice in constructing and perfecting urban residents’ medical security system in the new period.

Key words: urban resident; medical security; construction; route

一、建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系的背景分析

“看病難，看病貴”是當(dāng)今最受關(guān)注，也是最棘手、最難以解決的社會(huì)問(wèn)題之一，牽涉多個(gè)領(lǐng)域，構(gòu)成因素糾葛復(fù)雜。雖然對(duì)其改革路向眾說(shuō)紛紜，但一致的觀點(diǎn)認(rèn)為，醫(yī)療保障體系是解決此問(wèn)題的關(guān)鍵所在，形成一個(gè)覆蓋面廣的醫(yī)療保障體系是解開(kāi)看病貴難題的第一把鑰匙。

經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的探索，我國(guó)的醫(yī)療保障制度改革已經(jīng)取得了很大的成績(jī)。目前我國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍已從城鎮(zhèn)機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位的職工及退休人員逐步擴(kuò)展到非公有制經(jīng)濟(jì)從業(yè)人員、城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員、農(nóng)村進(jìn)城務(wù)工人員。截至2007年底，全國(guó)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)為17983萬(wàn)人，其中參保農(nóng)民工人數(shù)為3131萬(wàn)人①。一個(gè)適應(yīng)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度已初步建立，在提高醫(yī)療保障能力和職工的健康水平方面發(fā)揮了積極的作用。隨著各項(xiàng)工作的扎實(shí)推進(jìn)，新型農(nóng)村合作醫(yī)療也取得了顯著的成績(jī)，制度框架及運(yùn)行機(jī)制已基本形成。截至2007年底，全國(guó)開(kāi)展新農(nóng)合的縣（市、區(qū)）達(dá)到2448個(gè)，占全國(guó)總縣（市、區(qū)）的85.53%，參加合作醫(yī)療人口7.3億，占全國(guó)農(nóng)業(yè)人口的85.7%。新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金支出總額為220億元，累計(jì)受益2.6億人次②。新型農(nóng)村合作醫(yī)療的開(kāi)展在很大程度上緩解了農(nóng)民看病難、看病貴的問(wèn)題，避免了“小病扛，大病拖”現(xiàn)象的發(fā)生，對(duì)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展、促進(jìn)農(nóng)村穩(wěn)定、保障廣大農(nóng)民權(quán)益起到了重要的作用。

從總體來(lái)講，隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制改革的深化和人民收入水平的提高，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度已經(jīng)日臻完善，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度也順利實(shí)施。但是也應(yīng)該看到，包括中小學(xué)生在內(nèi)的城鎮(zhèn)其他非從業(yè)居民尚未被納入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)范圍。隨著社會(huì)轉(zhuǎn)型的日益加快、疾病風(fēng)險(xiǎn)的困擾和經(jīng)濟(jì)體制改革過(guò)程帶來(lái)的分配不均等，廣大城鎮(zhèn)居民對(duì)醫(yī)療保障的需求越來(lái)越迫切。在此背景下，2007年國(guó)務(wù)院專(zhuān)門(mén)頒布了《國(guó)務(wù)院關(guān)于開(kāi)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)發(fā)[2007]20號(hào)），就開(kāi)展試點(diǎn)的目標(biāo)、任務(wù)、基本原則、主要政策及組織實(shí)施辦法作出了具體的規(guī)定。截至2007年底，我國(guó)共有城鎮(zhèn)人口5.94億，占全國(guó)總?cè)丝诘?4.9%，其中就業(yè)人口2.94億，非就業(yè)人口3億。城鎮(zhèn)已參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的約2.21億人（其中參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的有4068萬(wàn)人），占全體城鎮(zhèn)人口的37%，比上年增加6319萬(wàn)人①。盡管取得了很大進(jìn)步，但我們也清楚地看到，許多城鎮(zhèn)居民仍然徘徊在醫(yī)療保障體制之外。因此，構(gòu)建健全完善的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系，在實(shí)踐中推動(dòng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障工作的健康發(fā)展，就成了當(dāng)前的應(yīng)勢(shì)之需，也是迫切需要解決的一個(gè)現(xiàn)實(shí)問(wèn)題。

二、試點(diǎn)地區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度運(yùn)行過(guò)程中存在的問(wèn)題

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度的推行在很大程度上解決了城鎮(zhèn)居民看病難、看病貴的問(wèn)題，在實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保方面邁出了堅(jiān)實(shí)的一步，受到了廣大群眾的肯定和歡迎。但也應(yīng)該看到，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障工作畢竟還處于試點(diǎn)時(shí)期，難免會(huì)存在一些問(wèn)題，需要我們?cè)趯?shí)踐當(dāng)中不斷加以完善。

1.對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障的宣傳力度有待進(jìn)一步加強(qiáng)

作為一項(xiàng)惠民工程，許多群眾對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障都持歡迎的態(tài)度，但由于宣傳力度不夠，許多試點(diǎn)地區(qū)并沒(méi)有實(shí)現(xiàn)全覆蓋，一些居民依然徘徊在城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系之外。從另一個(gè)方面來(lái)看，許多已經(jīng)參保的居民對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的真正內(nèi)涵和一些具體細(xì)節(jié)也缺乏了解。部分群眾對(duì)報(bào)銷(xiāo)補(bǔ)償費(fèi)用期望過(guò)高，對(duì)設(shè)立的起付線不了解，對(duì)醫(yī)療費(fèi)分段計(jì)算補(bǔ)助也不熟悉，尤其是對(duì)報(bào)銷(xiāo)程序還不是完全清楚。這就有待于各試點(diǎn)地區(qū)進(jìn)一步加大宣傳力度，把工作做實(shí)、做細(xì)，使廣大群眾在真正了解、熟悉城鎮(zhèn)居民醫(yī)保工作的基礎(chǔ)上，積極踴躍地支持和參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保工作。

2.統(tǒng)籌層次低，保障水平有待進(jìn)一步提高

在局部試點(diǎn)地區(qū)，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的統(tǒng)籌層次一般為縣、市級(jí)統(tǒng)籌。統(tǒng)籌層次低，不僅不利于進(jìn)一步分散風(fēng)險(xiǎn)，也不利于資金在全國(guó)范圍內(nèi)調(diào)劑和發(fā)揮更大的互助共濟(jì)作用。從保障水平來(lái)看，由于我國(guó)當(dāng)前生產(chǎn)力整體上還不夠發(fā)達(dá)，且經(jīng)濟(jì)發(fā)展呈現(xiàn)出很大的不平衡性，所以許多試點(diǎn)地區(qū)還是以保障住院和門(mén)診大病醫(yī)療支出為主，最高報(bào)銷(xiāo)上限也有待進(jìn)一步提高。今后，各試點(diǎn)地區(qū)應(yīng)隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，加大政府對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的財(cái)政投入力度，在化解住院和門(mén)診大病風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)，要逐步試行門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌，探索統(tǒng)籌解決城鎮(zhèn)居民門(mén)診費(fèi)用問(wèn)題的辦法。

3.監(jiān)督管理機(jī)制要進(jìn)一步健全

從試點(diǎn)地區(qū)的情況來(lái)看，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度的監(jiān)督和管理有待進(jìn)一步健全和完善。在支出管理方面，個(gè)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍有開(kāi)大處方、開(kāi)用藥目錄之外的藥和不合理的大型檢查等情況，導(dǎo)致部分群眾獲得的補(bǔ)償金額降低，也導(dǎo)致了參保居民對(duì)醫(yī)保制度的誤解和不信任。個(gè)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)把門(mén)診病人轉(zhuǎn)化為住院病人，誘導(dǎo)病人過(guò)度消費(fèi)醫(yī)療資源，造成參保居民住院費(fèi)用增長(zhǎng)。有的醫(yī)院審查不嚴(yán)，個(gè)別患者冒名頂替套取資金，嚴(yán)重侵害了參保居民的權(quán)益。在醫(yī)療保險(xiǎn)基金的給付方面，也沒(méi)有建立包括基金運(yùn)行分析制度、運(yùn)行情況通報(bào)制度和常規(guī)基金運(yùn)行監(jiān)督檢查制度在內(nèi)的基金的收支監(jiān)測(cè)預(yù)測(cè)預(yù)警系統(tǒng)，還沒(méi)有形成包括組織監(jiān)督、民主監(jiān)督、制度監(jiān)督、行政監(jiān)督、業(yè)務(wù)監(jiān)督、審計(jì)監(jiān)督等多種監(jiān)督形式在內(nèi)的內(nèi)外部雙重監(jiān)督體制［1］。