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篇1

關(guān)鍵詞　基本醫(yī)療保障體系；醫(yī)療保障制度；城鄉(xiāng)一體；經(jīng)驗(yàn)；實(shí)現(xiàn)途徑

中圖分類號　R197.1　文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼　A　文章編號　1007－5801(2009)02－0100－05

一、探索城鄉(xiāng)一體的醫(yī)療保障體系

我國已經(jīng)初步建立了覆蓋城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保障體系。由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助共同組成的基本醫(yī)療保障體系，分別覆蓋了城鎮(zhèn)就業(yè)人口、城鎮(zhèn)非就業(yè)人口、農(nóng)村人口和城鄉(xiāng)困難人群，其主要特點(diǎn)是：廣覆蓋、?；?、可持續(xù)，從重點(diǎn)保障大病起步，逐步向門診小病延伸，建立了國家、單位、家庭和個(gè)人責(zé)任明確、分擔(dān)合理的多渠道籌資機(jī)制。

然而，當(dāng)前我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度也存在一些不容忽視的問題。一是城鄉(xiāng)分割。由于實(shí)行的是不同身份的人群有不同的醫(yī)保政策，不僅參保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、財(cái)政補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)不同，報(bào)銷比例、審批項(xiàng)目等醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)也有區(qū)分，人為地將人群分割成幾部分，造成了新的城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)。二是管理體制分散。城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保障制度與新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度各自建立一套獨(dú)立的管理系統(tǒng)，形成了各自為政、互不兼容的局面，導(dǎo)致各級地方財(cái)政和經(jīng)辦管理負(fù)擔(dān)沉重、協(xié)調(diào)困難、效率低下、資源浪費(fèi)等新的問題。三是開放性較差。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)上的二元性，使城鄉(xiāng)居民看病就醫(yī)的可選擇性也受到限制，相對富裕的農(nóng)民不能加入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，一些低收入的城市居民不能選擇繳費(fèi)較低的新農(nóng)合制度：另外，也不能滿足我國龐大的流動(dòng)人口看病就醫(yī)的需求，難以適應(yīng)我國市場經(jīng)濟(jì)和城市化的快速發(fā)展。因此，在基本醫(yī)療保障的制度設(shè)計(jì)上打破這種城鄉(xiāng)二元的結(jié)構(gòu)，逐步探索城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的統(tǒng)一管理體制，建立城鄉(xiāng)一體的醫(yī)療保障體系勢在必行。

二、重慶市建立城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)踐

自2000年以來，重慶市相繼建立了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療等制度，使城鎮(zhèn)職工和農(nóng)村居民得到了基本醫(yī)療保障。2007年5月7日，中央正式批準(zhǔn)重慶市為全國統(tǒng)籌城鄉(xiāng)綜合配套改革試驗(yàn)區(qū)。重慶市政府決定，在總結(jié)新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，建立覆蓋全體城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保障制度。2007年9月5日，重慶市出臺(tái)了《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》。2007年10月，重慶市在江北區(qū)、九龍坡區(qū)、南岸區(qū)、永川區(qū)和南川區(qū)開展城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)，2008年擴(kuò)大試點(diǎn)范圍達(dá)到21個(gè)，至此，已經(jīng)有26個(gè)區(qū)縣進(jìn)入城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療的試點(diǎn)。計(jì)劃2009年試點(diǎn)區(qū)達(dá)到80％，2010年在全市建立覆蓋城鄉(xiāng)的居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)體系。2007年10月至2008年10月，在一年的統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障事業(yè)和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展方面，重慶市作出了積極探索。

(一)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)納入同一個(gè)制度

重慶市建立了“城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療制度”，它的主要特點(diǎn)是“一個(gè)平臺(tái)，兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)”?！耙粋€(gè)平臺(tái)”是指依靠新型農(nóng)村合作醫(yī)療這個(gè)平臺(tái)，建立城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療制度?！皟蓚€(gè)標(biāo)準(zhǔn)”是指制訂兩個(gè)檔次的籌資標(biāo)準(zhǔn)和待遇標(biāo)準(zhǔn)，供城鄉(xiāng)居民自由選擇。

2007年，在成為全國統(tǒng)籌城鄉(xiāng)綜合配套改革實(shí)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)時(shí)，重慶市不是在新農(nóng)合制度之外再建立一個(gè)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，而是結(jié)合統(tǒng)籌城鄉(xiāng)綜合改革配套試驗(yàn)區(qū)的實(shí)際，依托新型農(nóng)村合作醫(yī)療的平臺(tái)，將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建設(shè)直接與新農(nóng)合制度融為一體，建立了“城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度”。重慶市規(guī)定，凡是具有本市城鄉(xiāng)戶籍的農(nóng)村居民和不屬于城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍的城鎮(zhèn)居民，包括學(xué)生(除大學(xué)生外)和兒童，以及其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民均可在戶籍所在地自愿參加城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)。這樣做的結(jié)果是整合了公共資源，減少了重復(fù)浪費(fèi)，統(tǒng)籌了城鄉(xiāng)社會(huì)事業(yè)，使城鄉(xiāng)公共服務(wù)趨于均衡。

(二)兩個(gè)籌資標(biāo)準(zhǔn)和待遇標(biāo)準(zhǔn)，城鄉(xiāng)居民可以根據(jù)自己情況選擇繳費(fèi)檔次

根據(jù)重慶市城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和城鄉(xiāng)居民的收入情況，城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療在籌資方式上，堅(jiān)持低水平起步；在籌資渠道上，建立家庭繳費(fèi)、集體扶持、政府補(bǔ)助的多方籌資機(jī)制。

1.城鄉(xiāng)統(tǒng)一繳費(fèi)制度。

重慶市在設(shè)計(jì)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)。充分考慮城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療消費(fèi)的差異，全市實(shí)行統(tǒng)一的籌資標(biāo)準(zhǔn)，分為兩個(gè)檔次。一檔籌資水平，2007年為50元／人／年，2008年為100元／人／年；二檔籌資水平，2007年為160元／人年，2008年為200元／人／年。

城鄉(xiāng)居民可以根據(jù)自己的情況自行選擇繳費(fèi)檔次。一般來講，第一檔是為農(nóng)民設(shè)計(jì)的新農(nóng)合的繳費(fèi)檔次，但是，困難的城鎮(zhèn)居民也可以選擇第一檔次繳費(fèi)；第二檔是為城鎮(zhèn)居民設(shè)計(jì)的繳費(fèi)檔次，但是。有條件、相對富裕的農(nóng)民也可以選擇第二檔繳費(fèi)，城鄉(xiāng)居民打破身份界限，自由選擇繳費(fèi)檔次。隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，可適當(dāng)調(diào)整籌資水平。各檔次籌資水平減去政府的財(cái)政補(bǔ)貼之后，剩余部分為個(gè)人繳費(fèi)。

2.城鄉(xiāng)統(tǒng)一待遇制度。

(1)選擇一檔參保的，享受當(dāng)?shù)匦滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療規(guī)定的待遇，對參保人員按照每人每年不低于40元予以普遍補(bǔ)助。城鎮(zhèn)困難居民(三類困難群體，即低保對象、重度殘疾人、本人收入低于重慶市企業(yè)退休人員基本養(yǎng)老金最低標(biāo)準(zhǔn)的60周歲以上的老年人)，選擇一檔標(biāo)準(zhǔn)參保，政府增加的60元補(bǔ)助，可由城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心記賬，用于支付本人醫(yī)療費(fèi)用的個(gè)人負(fù)擔(dān)部分或用于建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。

(2)選擇二檔參保的，具體的待遇支付辦法由各試點(diǎn)區(qū)政府根據(jù)《指導(dǎo)意見》和《重慶市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組關(guān)于做好城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)擴(kuò)大試點(diǎn)工作的實(shí)施意見》自行制定。以重慶市江北區(qū)城鄉(xiāng)合作醫(yī)療補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)為例：

重慶市各試點(diǎn)區(qū)在合作醫(yī)療的起付線、封頂線和報(bào)銷比例上還略有不同，隨著經(jīng)濟(jì)的增長，各區(qū)縣都在不斷地降低合作醫(yī)療的起付線、提高封頂線和報(bào)銷比例，讓參保的城鄉(xiāng)居民在合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度中享受到更多的實(shí)惠。

(三)政府加大多層次財(cái)政補(bǔ)助的力度與城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度的創(chuàng)新

1.對一般城鎮(zhèn)居民的補(bǔ)助。2007年，政府每年按人均40元的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行補(bǔ)助，中央和市財(cái)政每年按20元標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行補(bǔ)助。2008年，政府每年按人均80元的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行補(bǔ)助，中央財(cái)政按人均補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提

高到40元，市區(qū)財(cái)政每年按人均標(biāo)準(zhǔn)也相應(yīng)提高到40元。

2.對困難城鄉(xiāng)居民的補(bǔ)助。城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)過程中，重慶市政府重點(diǎn)補(bǔ)助困難群體。農(nóng)村困難居民參加一檔城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)或新型農(nóng)村合作醫(yī)療，個(gè)人應(yīng)繳納的20元參保費(fèi)用除五保對象由政府全額資助外，農(nóng)村低保對象、在鄉(xiāng)重點(diǎn)優(yōu)撫對象由政府資助10元，個(gè)人繳納10元。城市困難居民參加二檔城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)，個(gè)人應(yīng)繳納的120元參保費(fèi)用由政府資助60元，個(gè)人繳納60元；對城市困難居民自愿選擇一檔參保的，政府從60元補(bǔ)助資金中安排10元用于資助參保，余下的50元補(bǔ)助資金由合作醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心記賬。用于當(dāng)年本人醫(yī)療費(fèi)用的個(gè)人負(fù)擔(dān)部分，個(gè)人繳納10元。

3.對困難區(qū)縣的補(bǔ)助。重慶市是一個(gè)城鄉(xiāng)發(fā)展不平衡的城市，市政府將全市分為三個(gè)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展圈，主城區(qū)、普通區(qū)縣、國家和市級貧困縣。為此，市級財(cái)政對主城各區(qū)補(bǔ)助50％，一般區(qū)縣(自治縣)補(bǔ)助75％，國家和市級扶貧開發(fā)重點(diǎn)區(qū)縣(自治縣)補(bǔ)助90％，其余部分由區(qū)縣(自治縣)財(cái)政承擔(dān)。

4.做好城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療與城鄉(xiāng)醫(yī)療救助的制度銜接。我國現(xiàn)有的城鄉(xiāng)醫(yī)療制度存在以下幾個(gè)方面不足。一是可及性不高。由于大病醫(yī)療機(jī)構(gòu)救助設(shè)有門檻，且為事后救助，醫(yī)院實(shí)行繳納治療費(fèi)用后再報(bào)銷的程序，困難群眾往往因?yàn)閴|付不起治療費(fèi)用而不敢就醫(yī)，從而難以享受到醫(yī)療救助。二是公平性不強(qiáng)。起付線的設(shè)置，造成越是困難的群眾越難以享受到醫(yī)療救助；按一定比例給予救助，使越是困難的群眾因自付醫(yī)療費(fèi)用少而得到的救助數(shù)額也少。三是程序較繁瑣。醫(yī)療救助審批程序設(shè)置較多。困難群眾難以及時(shí)受助。四是效果沒有預(yù)期明顯。由于制度設(shè)計(jì)救助范圍較窄，救助方式單一，救助門檻較高，救助水平較低，救助制度的作用難以發(fā)揮。要切實(shí)解決農(nóng)村困難群眾看病難、看病貴的問題，必須把合作醫(yī)療和農(nóng)村醫(yī)療救助銜接起來，讓困難農(nóng)民看病既便宜又方便。

2005年9月，重慶市渝北區(qū)政府根據(jù)《重慶市農(nóng)村困難群眾重大疾病醫(yī)療救助試行辦法》的文件精神，結(jié)合渝北實(shí)際，研究制發(fā)了《重慶市渝北區(qū)城市醫(yī)療救助試行辦法》。本著“救急、救難、公平、簡便”的原則，簡化救助程序，積極探索醫(yī)療救助制度與農(nóng)村合作醫(yī)療制度的有機(jī)結(jié)合，使醫(yī)療救助簡便易行，公平實(shí)用，讓困難群眾患病后能夠及時(shí)得到治療，增強(qiáng)醫(yī)療救助的可及性，提高救助資金的使用效益，充分發(fā)揮醫(yī)療救助制度應(yīng)有的作用。

渝北區(qū)有效整合兩種制度的做法包括如下幾個(gè)方面。(1)政府每年拿出一定的資金，按每年10－20元的個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)給予農(nóng)村低保戶、五保戶和重點(diǎn)優(yōu)撫對象全額資助，保證他們能夠順利參加城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療制度。(2)對困難農(nóng)民以及80周歲以上的老人，每人每年發(fā)給300元的日常醫(yī)療救助金，提高其家庭賬戶總金額，解決其日常門診醫(yī)療費(fèi)用。(3)對需要住院的困難農(nóng)民，該區(qū)實(shí)行大病醫(yī)療的及時(shí)救助，取消住院費(fèi)用的起付線。住院費(fèi)用在1000元以內(nèi)的。按城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療制度規(guī)定報(bào)銷后，患者自付部分由民政部門給予全額救助。從這個(gè)意義上來說，困難農(nóng)民看病不用出一分錢。(4)費(fèi)用在1000元以上的部分，按合作醫(yī)療規(guī)定報(bào)銷后，由民政部門對患者自付部分給予60％的救助，但最高救助總額不超過3000元。(5)渝北將合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)的區(qū)級醫(yī)療機(jī)構(gòu)、街道醫(yī)院、鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生所，全部納入農(nóng)村醫(yī)療救助服務(wù)單位，搭建起了醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。在這些服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建立了農(nóng)村困難群眾醫(yī)療救助管理系統(tǒng)。現(xiàn)在，只要受助群眾生病住院，報(bào)上卡號，醫(yī)療救助管理系統(tǒng)將自動(dòng)啟動(dòng)，醫(yī)療費(fèi)用自動(dòng)生成為合作醫(yī)療報(bào)銷金額、民政救助金額、救助對象自付金額三個(gè)部分。出院時(shí)，受助者只需交納自付部分。

“渝北模式”的特點(diǎn)，就是變事后救助為事前救助，解除救助對象的后顧之憂，使困難群眾得病后能得到及時(shí)、快捷、方便的治療，真正緩解困難群眾看病貴、看病難的問題。渝北區(qū)成功地進(jìn)行了合作醫(yī)療與民政醫(yī)療救助的無縫銜接。為此，渝北區(qū)獲得了“全國醫(yī)療救助工作實(shí)施方案”評審會(huì)最高榮譽(yù)獎(jiǎng)――特別貢獻(xiàn)獎(jiǎng)。目前，“渝北模式”正在全市推廣。

(四)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制的建設(shè)

1.組織機(jī)構(gòu)。重慶市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)工作采用的是三級管理模式。(1)建立領(lǐng)導(dǎo)小組。市政府成立了由市政府分管領(lǐng)導(dǎo)任組長，勞動(dòng)保障、衛(wèi)生、財(cái)政、民政、發(fā)展改革、教育、藥品監(jiān)管、審計(jì)、農(nóng)業(yè)、農(nóng)辦、扶貧、宣傳、殘聯(lián)等部門為成員單位的“重慶市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組”，對全市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)工作進(jìn)行組織領(lǐng)導(dǎo)。領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室設(shè)在市勞動(dòng)保障局，負(fù)責(zé)全市試點(diǎn)工作的具體日常事務(wù)，主要日常事務(wù)由市勞動(dòng)保障局醫(yī)療保險(xiǎn)處組織人員開展。各試點(diǎn)地區(qū)要成立相應(yīng)的組織領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)，形成自上而下的工作體系。各試點(diǎn)區(qū)縣成立相應(yīng)的組織領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)，形成自上而下的工作體系。(2)成立經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。各試點(diǎn)區(qū)成立“城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心”，直屬當(dāng)?shù)卣芾?，配備相?yīng)的工作人員，負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)的日常管理工作。(3)社區(qū)、街道(或鄉(xiāng)鎮(zhèn))配備專兼職人員，負(fù)責(zé)本轄區(qū)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)的組織宣傳、參保登記、身份審核等前臺(tái)工作。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)所需的人員編制、辦公場地由各區(qū)縣(自治縣)解決，開展工作所需經(jīng)費(fèi)，按實(shí)際參保人員每人每年1元的標(biāo)準(zhǔn)納入財(cái)政預(yù)算安排，市和區(qū)縣(自治縣)兩級財(cái)政各承擔(dān)50％，街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))社區(qū)負(fù)責(zé)本轄區(qū)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)的組織宣傳、參保登記、身份審核。

2.管理體制。重慶市《指導(dǎo)意見》從工作領(lǐng)導(dǎo)小組及辦公室、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的搭建都有較為明確的規(guī)定，但不少區(qū)縣在具體實(shí)施過程中，執(zhí)行市里的決策不堅(jiān)決，導(dǎo)致整個(gè)試點(diǎn)工作進(jìn)展較為遲緩。在重慶市，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療，市級以上分屬勞動(dòng)部門和衛(wèi)生部門管理。目前，26個(gè)試點(diǎn)區(qū)存在著四種管理模式。第一，由區(qū)縣政府直管的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有6個(gè)區(qū)縣。第二，由區(qū)縣勞動(dòng)和社會(huì)保障部門主管的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)4個(gè)。第三，由區(qū)縣衛(wèi)生部門主管的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)5個(gè)。第四，城鎮(zhèn)居民歸勞動(dòng)保障部門管理、農(nóng)村居民歸衛(wèi)生部門管理有9個(gè)區(qū)縣。不統(tǒng)一的管理模式給市級領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室貫徹來自國務(wù)院和市政府的指令以及辦公室日常溝通協(xié)調(diào)、收集報(bào)表等工作帶來極大困難，基層經(jīng)辦機(jī)構(gòu)忙于應(yīng)付兩個(gè)主管機(jī)構(gòu)的基金報(bào)表和各項(xiàng)管理任務(wù)，不僅增加了基層經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作量，也增加了制度運(yùn)行的行政成本，造成了資源的重復(fù)浪費(fèi)。這種不統(tǒng)一的管理模式妨礙了城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)的推進(jìn)，已經(jīng)成為目前開展居民醫(yī)保試點(diǎn)工作的最大障礙。

三、重慶市實(shí)踐的總結(jié)與討論

(一)建立城鄉(xiāng)一體的醫(yī)療保障制度的意義

1.從制度設(shè)計(jì)上維護(hù)社會(huì)公平。第一，“一個(gè)平臺(tái)”的安排打破了城鎮(zhèn)、農(nóng)村戶籍的限制，使得城鄉(xiāng)

居民在同一個(gè)平臺(tái)上共享一個(gè)“城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度”，從制度設(shè)計(jì)上消除了城鎮(zhèn)和農(nóng)村的“二元”差異，促進(jìn)了社會(huì)公平。第二，“兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)”的設(shè)計(jì)關(guān)照了城鄉(xiāng)居民不同群體在經(jīng)濟(jì)收入、醫(yī)療消費(fèi)上的差異，使得城鄉(xiāng)居民可以根據(jù)自己的情況酌情作出選擇，同時(shí)也滿足了城鄉(xiāng)流動(dòng)人口對醫(yī)療保障制度的需求。第三，在醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷待遇上，只有檔次的差異，沒有城鄉(xiāng)居民之間的差異，從制度上克服了農(nóng)民報(bào)銷比例少，城鎮(zhèn)居民報(bào)銷比例多的問題。第四，加大了政府對社會(huì)弱勢群體醫(yī)療保障的責(zé)任。重慶市是一個(gè)城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)突出的城市，在主城區(qū)也存在著居民收入差距的問題。重慶市政府對城鎮(zhèn)和農(nóng)村的困難居民、低保戶和低收入老年人等都給予了政策上的傾斜和醫(yī)療救助。

2.有效地整合了資源，降低了制度的運(yùn)行成本。重慶市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療制度的建立，有效總結(jié)和吸取了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療所取得的經(jīng)驗(yàn)，有效利用了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)。勞動(dòng)保障部門建立起來的各級社會(huì)保障平臺(tái)和衛(wèi)生部門建立起來的各級衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，有效整合了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)和新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)的行政資源，建立了具有重慶特色的城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制和運(yùn)行機(jī)制，提高了管理效率，避免了資源浪費(fèi)，節(jié)約了制度的運(yùn)行成本，為統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系的建立探索出了一條新路子。

3.有效地緩解了城鄉(xiāng)居民“看病貴、看病難”的問題，推動(dòng)了基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。通過以大病統(tǒng)籌為主、兼顧門診的合作醫(yī)療政策設(shè)計(jì)，一部分得大病的城鄉(xiāng)居民享受到了合作醫(yī)療制度帶來的實(shí)惠，看病就醫(yī)率有所上升，群眾醫(yī)療負(fù)擔(dān)有所減輕，因病致貧、因病返貧的情況有所緩解。同時(shí)，城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)通過報(bào)銷待遇等制度設(shè)計(jì)。既引導(dǎo)了群眾合理就醫(yī)，又促使了各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)正確行使服務(wù)職能。在加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)上，既緩解了居民“看病難、看病貴”的問題，也促進(jìn)了基層衛(wèi)生事業(yè)的良性發(fā)展，給衛(wèi)生體制改革和藥品流通體制改革帶來了生機(jī)與活力。

(二)存在的主要問題與對策

篇2

醫(yī)療保障權(quán)是一項(xiàng)基本的社會(huì)保障權(quán)，因此也是一項(xiàng)基本的人權(quán)，是憲法賦予每個(gè)人的平等權(quán)利?，F(xiàn)代意義上的醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)相比傳統(tǒng)意義上的醫(yī)療保障權(quán)還是具有比較大的區(qū)別，后者只是明確在居民生病時(shí)已所能及的提供相應(yīng)的治療技術(shù)和基本藥物，以供其脫離疾病。而前者的內(nèi)涵則更加寬廣，可以從宏觀和微觀兩個(gè)角度進(jìn)行剖析。從宏觀角度看醫(yī)療保障權(quán)是指為居民的生命與健康提供必要的保障，并且政府為了讓這種保證能夠順利進(jìn)行，會(huì)通過相關(guān)的政策、法規(guī)來建立基本的醫(yī)療保障制度，最終目標(biāo)是保證居民享有衛(wèi)生保障。從微觀上講，醫(yī)療保障權(quán)主要指個(gè)人有權(quán)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行健康檢查，患病時(shí)有權(quán)得到醫(yī)療部門的檢查、診斷、治療等衛(wèi)生服務(wù)。《世界人權(quán)宣言》第22條：“每個(gè)人，作為社會(huì)的成員，有權(quán)享受社會(huì)保障?！薄渡鐣?huì)、經(jīng)濟(jì)、文化權(quán)利國際公約》第九條：“本締約國承認(rèn)人人有權(quán)享受社會(huì)保障，包括社會(huì)保險(xiǎn)?！眹H勞工組織《社會(huì)保障最低標(biāo)準(zhǔn)公約》規(guī)定，公約生效的成員國至少應(yīng)當(dāng)為本國工人提供包括醫(yī)療、疾病津貼、失業(yè)津貼、老齡津貼、工傷津貼、生育津貼等9項(xiàng)津貼中的3項(xiàng)保障。

農(nóng)民工是隨著我國城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)體制改革的深化而產(chǎn)生并發(fā)展壯大的群體，為中國的城鎮(zhèn)化、工業(yè)化和現(xiàn)代化做出了巨大的貢獻(xiàn)，應(yīng)該與城鎮(zhèn)居民一樣分享改革開放的成果。據(jù)估計(jì)“我國20世紀(jì)最后二十年9%以上的經(jīng)濟(jì)增長率中，勞動(dòng)力流動(dòng)的貢獻(xiàn)占到1.5個(gè)百分點(diǎn)”。而他們面對市場經(jīng)濟(jì)和工業(yè)化帶來的各方面社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，傳統(tǒng)的家庭保障和土地保障已不能滿足農(nóng)民工的而需要，包括醫(yī)療保障制度在內(nèi)的社會(huì)保險(xiǎn)對于緩解農(nóng)民工的社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)具有十分重要的作用。

農(nóng)民的生活成本越來越高，于是大部分農(nóng)民開始拋棄家里的土地，進(jìn)城務(wù)工。但是農(nóng)民工在城市沒有在農(nóng)村時(shí)的土地作保障，生活中會(huì)面臨各種風(fēng)險(xiǎn)，特別是醫(yī)療事故風(fēng)險(xiǎn)。政府雖然意識(shí)到了這個(gè)問題，但是在實(shí)際建設(shè)社會(huì)保障體系的過程中，對于其系統(tǒng)的保障是嚴(yán)重缺失的。通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在中西部地區(qū)農(nóng)民工生病以后，高達(dá)59.3%的人看不起病，農(nóng)民因此死于家中的比例高達(dá)60%―80%。即使在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)的農(nóng)村，也有30%―40%得了絕癥的農(nóng)民因無錢醫(yī)治而死在家中。另外40.7%花錢看病的人，他們?nèi)司С鍪?85.46元，而他們就業(yè)所在單位為他們看病的支出卻僅為人均72.3元，不足實(shí)際看病費(fèi)用的1/12。

根據(jù)公平的原則，每個(gè)公民應(yīng)該享受最基本的國民權(quán)益和保障，國家不應(yīng)該從基本政策和制度上根據(jù)出身、來源地和職業(yè)等而區(qū)別地對待每個(gè)公民，因?yàn)槊總€(gè)公民都履行了同等的國民義務(wù)和責(zé)任。但由于農(nóng)民工自身的一些特殊性和各地的醫(yī)療水平及政策都有很大差異，所以農(nóng)民工的醫(yī)療保障權(quán)的實(shí)際落實(shí)過程中還存在很多的問題。

綜上所述，雖然農(nóng)民工被賦予了極其崇高而神圣的政治地位，社會(huì)應(yīng)對各階層的勞動(dòng)者一視同仁。農(nóng)民工有權(quán)依照相關(guān)法律規(guī)范享有利醫(yī)療保障的權(quán)利，并且依據(jù)農(nóng)民工對社會(huì)的奉獻(xiàn)，也具備享有這種權(quán)利的必要性。但是在實(shí)踐中，由于受到各種因素的影響，農(nóng)民工享有的醫(yī)療保障權(quán)是十分有限的。

二、建立農(nóng)民工醫(yī)療保障制度面臨的困境

（一）農(nóng)民工受二元戶籍制度的限制

具有鮮明中國特色的城鄉(xiāng)二元經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)，在一定的歷史時(shí)期對于經(jīng)濟(jì)的發(fā)展發(fā)揮了十分重要的作用。工業(yè)經(jīng)濟(jì)的長期發(fā)展，使得人們的生活成本提高，但是由于我國的特殊原因，農(nóng)業(yè)經(jīng)濟(jì)規(guī)?；执嬖诶щy，因此很多農(nóng)民都選擇了進(jìn)城務(wù)工。但是和二元經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)相適應(yīng)的二元戶籍制度使進(jìn)城務(wù)工的農(nóng)民無法獲得城市戶口的身份，是阻止農(nóng)民市民化的主要制度障礙。這種限制帶來的后果是農(nóng)民工是居住在城市里的身份不同、權(quán)利不等的“二等公民”，他們并不能享受國家為城市成功提高的醫(yī)療保障體系，如果農(nóng)民工生病他們絕大部分的費(fèi)用來源是自己的收入以及家人朋友的支持，就算可以從政府得到一點(diǎn)補(bǔ)償，那也只是從民政部分得到的微薄之力。

（二）農(nóng)民工收入水平低，醫(yī)療保障意識(shí)不強(qiáng)

農(nóng)民工的從小是在家庭的庇護(hù)下成長，他們的生活依靠的血緣文化，一家有事，八方來朝。因此農(nóng)民進(jìn)城務(wù)工后，依然保持著這種落后的理念，即使有人建議繳費(fèi)參加醫(yī)療保險(xiǎn)，他們大多數(shù)情況下都會(huì)拒絕。農(nóng)民工的工資水平低也是一個(gè)很重要的原因，農(nóng)民工的收入一部分用來生活，一部分要養(yǎng)活孩子，還需要支付房租，基本上很少有錢可以用來支付醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用。而目前我國的醫(yī)院格局還是一個(gè)壟斷的態(tài)勢，沒有市場化的醫(yī)療價(jià)格必定會(huì)給農(nóng)民帶來很大的負(fù)擔(dān)，部分農(nóng)民工采取的措施就有病硬抗，帶病工作一方面工作效率降低，另外一面極有可能因?yàn)橐粫r(shí)的疏忽造成更多的問題。這種惡性循環(huán)會(huì)使農(nóng)民的工資水平得不到提升，看病難問題一直存在。

（三）醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在內(nèi)在缺陷

由零點(diǎn)調(diào)查和指標(biāo)數(shù)據(jù)網(wǎng)與哈佛有關(guān)機(jī)構(gòu)合作完成的《中國居民評價(jià)政府及政府公共服務(wù)研究報(bào)告》顯示，我國部分城市的醫(yī)療保險(xiǎn)存在著很多不公平的現(xiàn)象，特別是衛(wèi)生資源在覆蓋的區(qū)域內(nèi)分配并不是公平的，城市內(nèi)的醫(yī)療補(bǔ)貼大部分給予了相對富有的市民，而不是急需醫(yī)療補(bǔ)貼的農(nóng)民，這就是分配中的馬太效應(yīng)。其結(jié)果就會(huì)導(dǎo)致原本是用來熨平收入分配不合理的補(bǔ)貼手段，卻變成了加劇收入分配不公的罪魁禍?zhǔn)?。這種內(nèi)在不合理的制度，使得利益分配、成本分?jǐn)?、風(fēng)險(xiǎn)負(fù)擔(dān)等方面都欠缺公平性，使得作為農(nóng)民工的作為平等主體得到醫(yī)療保障的權(quán)益受到侵害。并且各地政府的醫(yī)療保障制度是以各地的收入水平、財(cái)政支出為基礎(chǔ)進(jìn)行設(shè)計(jì)，在繳費(fèi)水平、支付水平上有很大的差距，這使得農(nóng)民工流動(dòng)時(shí)并不能很到的受到醫(yī)療保障。

（四）農(nóng)民工的醫(yī)療保障缺乏法律保證

改革開放以來，我國的關(guān)乎公民權(quán)益的法律法規(guī)都存在選擇性的對農(nóng)民缺位，農(nóng)民工的主人公地位并沒有得到體現(xiàn)。《失業(yè)保險(xiǎn)條理》是1999年頒布的，其主體主要是城鎮(zhèn)企事業(yè)單位的職工，農(nóng)民合同工并不享受此種待遇，若工作滿1年，也只能得到社會(huì)保障機(jī)構(gòu)支付的微薄的一次性生活補(bǔ)助。另一方面，我國對于規(guī)定農(nóng)民福利的實(shí)體法也是缺位的，大部分立法關(guān)注的是老年人、殘疾人、孤兒和棄嬰。對于農(nóng)民福利的體現(xiàn)只能是在憲法和勞動(dòng)法中宣言性的規(guī)定，只是做了一個(gè)原則性的規(guī)定，并不能指導(dǎo)實(shí)際操作。

三、構(gòu)建多層次結(jié)合的農(nóng)民工醫(yī)療保障權(quán)制度相關(guān)建議

面對上述問題，建立多層次的農(nóng)民工醫(yī)療保障制度可以有效的緩解上述情況，并且這也是我國建立小康社會(huì)必須邁出的一步。建立多層次的醫(yī)療保障體系，關(guān)鍵在于明確健康保障中不同層次的服務(wù)保障的物品屬性，進(jìn)而確定該層次醫(yī)療保障中的政府、社會(huì)、用人單位和個(gè)人的責(zé)任。我們可以從以下幾個(gè)方面為建立和完善多層次農(nóng)民工醫(yī)療體系創(chuàng)造條件。

（一）推進(jìn)戶籍制度改革

城鄉(xiāng)分割的戶籍制度是目前農(nóng)村流動(dòng)人口社會(huì)保障制度的最大制度障礙，也是造成農(nóng)民工受到不平等待遇的根本原因。改革我國戶籍制度的核心在于解決如何適應(yīng)勞動(dòng)力市場的發(fā)展的客觀要求，逐步實(shí)現(xiàn)人口的自由遷徙問題，讓人口完全自由地流動(dòng)，允許公民依法自由選擇和變更居住地。與此同時(shí)，還要相應(yīng)的改革和完善戶口登記制度，只依據(jù)職業(yè)來確認(rèn)身份，這種確認(rèn)只具有統(tǒng)計(jì)意義。應(yīng)該統(tǒng)一的登記為居民戶口，不再劃分“農(nóng)業(yè)戶口”或“非農(nóng)業(yè)戶口”。因此，從長遠(yuǎn)來看，取消現(xiàn)行的二元戶籍制是將農(nóng)村流動(dòng)人口納入城市社會(huì)保障制度，最終建立城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的社會(huì)保障制度的根本舉措。

（二）促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)管理的一體化和網(wǎng)絡(luò)化

要切實(shí)的保護(hù)農(nóng)民工的醫(yī)療保障權(quán)利，則必須建立城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療保障體系。這種醫(yī)療保障體系必須以農(nóng)民工本身的現(xiàn)實(shí)需求情況與條件為基礎(chǔ)，以多層次、多類型為原則，逐步實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系的接軌。政府可以從以下三個(gè)方面完善相應(yīng)的制度。（1）首先在地、市一級建立醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系信息庫，并與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、公安戶籍、工商、稅務(wù)、銀行等部門進(jìn)行信息共享。（2）逐步實(shí)現(xiàn)農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系信息庫在地市間、省市間的聯(lián)網(wǎng)與信息共享，最終實(shí)現(xiàn)全國社會(huì)保險(xiǎn)關(guān)系信息互聯(lián)互換。并制定統(tǒng)一的農(nóng)民工保險(xiǎn)基金省際轉(zhuǎn)移管理辦法，保證農(nóng)民工保險(xiǎn)基金能夠隨之進(jìn)行轉(zhuǎn)移和對接。（3）建立農(nóng)民工醫(yī)療保障分類管理信用制度，對農(nóng)民工進(jìn)行分類管理。對符合一定條件的農(nóng)民工應(yīng)納入所在務(wù)工城鎮(zhèn)的醫(yī)療保障體系，實(shí)行與城市職工相同的醫(yī)療保障。對于短期務(wù)工沒有固定和穩(wěn)定工作單位暫時(shí)不符合一定條件的農(nóng)民工，應(yīng)逐步建立與其身份證相一致的醫(yī)療保障個(gè)人賬戶，保證其個(gè)人賬戶能在全國范圍內(nèi)轉(zhuǎn)移。以此擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)的范圍，最終達(dá)到不分所有制、不分職工工作性質(zhì)的統(tǒng)一繳費(fèi)、統(tǒng)一待遇的醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)。

（三）完善慈善事業(yè)制度

社會(huì)的分配機(jī)制有三重：一是市場機(jī)制的首次分配，企業(yè)通過經(jīng)營獲得收入；二是政府通過稅收機(jī)制實(shí)施第二次分配；三是在自愿的基礎(chǔ)上實(shí)行第三次分配，即慈善公益事業(yè)。其中，慈善醫(yī)療救助是一種重要的社會(huì)救助方式。慈善醫(yī)療救助是指社會(huì)通過各種慈善行為，對患病或遭遇意外傷害而無經(jīng)濟(jì)能力進(jìn)行治療的貧困人群實(shí)施幫助和經(jīng)濟(jì)支持的一種制度，是政府主導(dǎo)的醫(yī)療救助制度的有益補(bǔ)充。目前，我國的希望工程實(shí)際上發(fā)揮了從城市向農(nóng)村、從發(fā)達(dá)地區(qū)向貧困地區(qū)、從中高收入階層向低收入階層的轉(zhuǎn)移，起到了濟(jì)貧濟(jì)弱、緩解矛盾的作用。我國的慈善醫(yī)療救助制度還不完善，政府可以聯(lián)合農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門通過財(cái)政撥款、社會(huì)募捐、農(nóng)民工與用人單位繳費(fèi)等方式湊集資金，用于農(nóng)民工的大病統(tǒng)籌。還可以加大宣傳力度，積極營造慈善氛圍，探索開展多種形式的具有公信力和運(yùn)作能力慈善醫(yī)療救助。并且給予慈善醫(yī)療救助機(jī)構(gòu)或組織一定的政策支持，完善慈善法規(guī)；據(jù)悉，對第三次分配進(jìn)行規(guī)范的《基金會(huì)管理?xiàng)l例》已由國務(wù)院頒布，明確了基金會(huì)的公益性質(zhì)，細(xì)化分類標(biāo)準(zhǔn)，提高設(shè)立“門檻”，規(guī)范組織結(jié)構(gòu)，這將大大促進(jìn)第三次分配的作用。

（四）發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)的公共性和自我管理性

我國的醫(yī)療保險(xiǎn)更多的體現(xiàn)出社會(huì)保障體系的公共性，把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供。在目前農(nóng)民工尚未完全納入社會(huì)醫(yī)療保障體系的情況下，針對農(nóng)民工中存在的重大健康與疾病問題，可以組織醫(yī)院、醫(yī)務(wù)工作者直接進(jìn)入農(nóng)民工密集區(qū)域，免費(fèi)為農(nóng)民工義診，發(fā)放藥品，傳授基本醫(yī)療衛(wèi)生知識(shí)，普及工傷自救和互救的有關(guān)技巧。強(qiáng)化農(nóng)民工自我保健意識(shí)和能力，提高農(nóng)民工自身的綜合維權(quán)素質(zhì)，才能根本上維護(hù)醫(yī)療保障權(quán)利。

（五）法律層面明確農(nóng)民工享受社會(huì)保障的權(quán)利

農(nóng)民工的享受城鎮(zhèn)社會(huì)保障的權(quán)利并沒有在法律體系中具體明確，在上述各項(xiàng)措施和政策都得到實(shí)行后，為了保障農(nóng)民工的權(quán)利，必須在法律層面明確相關(guān)的權(quán)利。上層建筑決定經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)和人們的行為，有了法律的強(qiáng)制性效果，地方政府就不會(huì)怠慢農(nóng)民工的醫(yī)療保障福利。當(dāng)農(nóng)民工的合法的醫(yī)療保障權(quán)益受到侵犯的時(shí)候，農(nóng)民工可以團(tuán)結(jié)起來聘請相關(guān)的律師維護(hù)自己的合法權(quán)益。

篇3

[關(guān)鍵詞]城鄉(xiāng)統(tǒng)籌；醫(yī)療保障；二元體制；社會(huì)公平；政策建議

一、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障基本概念界定

（一）統(tǒng)籌城鄉(xiāng)

統(tǒng)籌城鄉(xiāng)在我國應(yīng)該說是一種嶄新的理念，這一理念至少包括統(tǒng)一籌劃、平等對待和共同發(fā)展幾個(gè)涵義。就我國目前情況來看，指的是逐步消除一直以來存在的經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)，把農(nóng)村的社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展看成是整個(gè)國家社會(huì)與經(jīng)濟(jì)發(fā)展不可分割的一部分，進(jìn)行統(tǒng)籌策劃、綜合考慮；以城市帶動(dòng)農(nóng)村發(fā)展，以農(nóng)村促進(jìn)城市發(fā)展，最終實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)一體化；統(tǒng)籌城鄉(xiāng)物質(zhì)文明、精神文明、政治文明和生態(tài)文明，對城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展中出現(xiàn)的各種問題統(tǒng)籌解決，優(yōu)化資源配置，打破城鄉(xiāng)界線，實(shí)現(xiàn)共同繁榮。

（二）醫(yī)療保障制度

醫(yī)療保障制度是社會(huì)保障制度的組成部分，其最基本的價(jià)值取向就是要保障社會(huì)的整體公平和人們的應(yīng)享權(quán)利，即不論貧富，保證所有公民平等地獲得基本的醫(yī)療服務(wù)。目前，我國的醫(yī)療保障體系包括城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)，新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助。

醫(yī)療保障制度具有強(qiáng)制性、公平性、社會(huì)性、共濟(jì)性和公益性的特點(diǎn)。醫(yī)療保障制度的建立和實(shí)施，可以保護(hù)和提高勞動(dòng)者的身體健康，促進(jìn)社會(huì)生產(chǎn)力的發(fā)展；醫(yī)療保障制度通過收入再分配和為公民提供保障服務(wù)，在一定程度上縮小了貧富差距，減少了社會(huì)沖突，緩和了社會(huì)矛盾，有助于維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定。

（三）統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障

統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障是指，從考慮國民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展全局出發(fā)，從整體上對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助進(jìn)行籌劃和制度安排，將它們看做是一個(gè)完整的社會(huì)醫(yī)療保障體系的組成部分，消除城市和農(nóng)村在享受醫(yī)療保障方面的不公平現(xiàn)象，打破城鄉(xiāng)分割的二元醫(yī)療保障體制，使基本醫(yī)療保障覆蓋全社會(huì)，無論是城市居民還是農(nóng)村居民都能平等地享受保障，建立城鄉(xiāng)協(xié)調(diào)發(fā)展的醫(yī)療保障制度。概括來講，在統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系建設(shè)中，政府是責(zé)任主體，對象是城鄉(xiāng)全體居民，手段是體制和機(jī)制創(chuàng)新，目標(biāo)是全體社會(huì)成員均等享有社會(huì)基本醫(yī)療保障，最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展。

二、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障相關(guān)理論

（一）福利經(jīng)濟(jì)學(xué)理論

福利經(jīng)濟(jì)學(xué)對社會(huì)保障制度的產(chǎn)生和發(fā)展影響非常大。福利包括個(gè)人福利和社會(huì)福利，福利經(jīng)濟(jì)學(xué)所研究的對象主要是指社會(huì)福利中能夠直接或間接用貨幣來衡量的部分，即經(jīng)濟(jì)福利。福利經(jīng)濟(jì)學(xué)之父庇古提出了國民收入極大化和收入均等化兩個(gè)影響經(jīng)濟(jì)福利的因素，主張通過國民收入增加和國民收入在社會(huì)成員中的再分配兩種方式來增加社會(huì)福利。國民收入總量越大、收入分配越均等，社會(huì)經(jīng)濟(jì)福利就越大，因此，要想更好的增加社會(huì)福利，不僅應(yīng)提高國民收入總量，更要逐步增強(qiáng)國民收入分配的均等性。

（二）公共產(chǎn)品理論

公共產(chǎn)品包括純公共產(chǎn)品和準(zhǔn)公共產(chǎn)品。準(zhǔn)公共產(chǎn)品又包括壟斷性公共產(chǎn)品和優(yōu)效產(chǎn)品。供水、供電系統(tǒng)等屬于前一種，基礎(chǔ)教育、衛(wèi)生保健、社會(huì)保障等屬于后一種。在準(zhǔn)公共產(chǎn)品中，壟斷性公共物品一般在政府給予一定補(bǔ)貼的前提下，可由私人企業(yè)來提供。而優(yōu)效產(chǎn)品則需要由政府來提供，是無論人們的收入水平高低都應(yīng)該得到的。同時(shí)優(yōu)效產(chǎn)品還具有正外部性，對于它的提供可以使政府獲得長遠(yuǎn)的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益。醫(yī)療保障產(chǎn)品即屬于優(yōu)效產(chǎn)品，無論人們的收入水平如何都應(yīng)該有權(quán)利消費(fèi)或者得到，并且當(dāng)達(dá)到一定數(shù)量后，消費(fèi)者人數(shù)的增加會(huì)減少全體消費(fèi)者的效用，具有明顯的擁擠性。

（三）公平公正理論

社會(huì)公平涉及諸多領(lǐng)域，是一個(gè)跨界概念，美國政治學(xué)家約翰?羅爾斯是社會(huì)公平理論的集大成者。羅爾斯在他的著作《正義論》中提到：正義是社會(huì)制度的首要價(jià)值。羅爾斯的正義理論有兩個(gè)原則。首先，人們應(yīng)當(dāng)在資源方面平等一一平等原則。一般來說，資源指的是外在物質(zhì)資源，比如收入或財(cái)富。而羅爾斯的正義理論中所指的資源，是社會(huì)可以為個(gè)體提供的基本有用品，主要包括自由、權(quán)利、機(jī)會(huì)、收入和財(cái)富。其次，在個(gè)體的基本有用品得到滿足和保障的前提下，允許收入或財(cái)富的不平等分配一一差異原則。但對差異原則的要求是，這種不平等必須有益于全體社會(huì)成員，尤其是貧窮者和弱勢群體。基本醫(yī)療保障，作為一種保障公民生命健康權(quán)利的公共品，也屬于羅爾斯所提出的基本有用品的范疇。

（四）城鄉(xiāng)發(fā)展觀理論

美國偉大的城市規(guī)劃理論家和杰出的作家劉易斯?芒福德在他的名著《城市發(fā)展史》中，把城市社區(qū)賴以生存的環(huán)境稱為區(qū)域。他認(rèn)為，所謂區(qū)域，作為一個(gè)獨(dú)立的地理單元是既定的；而作為一個(gè)獨(dú)立的文化單元?jiǎng)t部分體現(xiàn)了人類深思熟慮的意愿。這里所說的區(qū)域也可稱為人文區(qū)域，它是地理要素、經(jīng)濟(jì)要素和文化要素的綜合體。每一個(gè)區(qū)域、每一個(gè)城市都存在著深層次的人文差異。自然的影響愈是多樣化，城市的整體特性就愈復(fù)雜、愈有個(gè)性。這是避免人們長期形成的過分簡單化趨向的一種永久的保證。他提出，為保護(hù)人居系統(tǒng)中的自然環(huán)境和諧統(tǒng)一，城鄉(xiāng)之間一定要關(guān)聯(lián)發(fā)展，并指出其重要性。

三、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的建議

（一）推進(jìn)城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)統(tǒng)籌發(fā)展，消除二元差異

第一，要加快城市化建設(shè)，吸納農(nóng)村剩余勞動(dòng)力；第二，對農(nóng)村采取積極的財(cái)政政策和貨幣政策傾斜，加大投入，加快包括生態(tài)環(huán)境、水利建設(shè)等在內(nèi)的農(nóng)村基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，提高農(nóng)業(yè)生產(chǎn)能力，大力發(fā)展農(nóng)村經(jīng)濟(jì)；第三，要從各城市實(shí)際承受能力出發(fā)，進(jìn)行戶籍制度改革，加強(qiáng)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的公平性建設(shè)。

（二）整合相關(guān)管理機(jī)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一管理

統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)，必須有完善的管理體制作支撐，以促進(jìn)行政效率的提高和行政成本的降低。目前，整合、重組醫(yī)療保障相關(guān)管理機(jī)構(gòu)，以促進(jìn)行政效率的提高和優(yōu)化管理體制是當(dāng)務(wù)之急。依據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)職能的對口管理原則，應(yīng)把各個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度統(tǒng)一到一個(gè)機(jī)構(gòu)，分列不同的部門進(jìn)行管理，理順各部門職責(zé)，加強(qiáng)各部門之間的協(xié)調(diào)。這樣，社會(huì)保障部門不僅能在長期工作中積累豐富的管理經(jīng)驗(yàn)，培養(yǎng)出高效高水平的工作隊(duì)伍，還能夠提高醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的效率，促進(jìn)社會(huì)保障事業(yè)更好更快發(fā)展。

（三）加大政府財(cái)政投入，合理配置城鄉(xiāng)醫(yī)療資源

政府在醫(yī)療保險(xiǎn)制度的統(tǒng)籌工作中發(fā)揮著主導(dǎo)性作用，應(yīng)責(zé)無旁貸地在財(cái)政上加以支持。不僅應(yīng)在總量上繼續(xù)加大對城鄉(xiāng)衛(wèi)生費(fèi)用的投入，而且應(yīng)向基礎(chǔ)薄弱的農(nóng)村傾斜，加大農(nóng)村財(cái)政的撥款、加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施的建設(shè)，增加農(nóng)村公共衛(wèi)生資源的投入，提高農(nóng)村衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理配置，加快統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。具體來說，首先，加強(qiáng)基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的硬件建設(shè)，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院加大資金投入和政策扶持，使其既具有村衛(wèi)生室的快捷方便，又具有縣醫(yī)院的可靠技術(shù)。同時(shí)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院也要根據(jù)農(nóng)村居民醫(yī)療服務(wù)的需求來調(diào)整服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)結(jié)構(gòu)，提高服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)水平。加強(qiáng)村級衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的建設(shè)，對村衛(wèi)生室的基本醫(yī)療設(shè)備購置給予一定比例的補(bǔ)助。其次，加強(qiáng)基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的軟件建設(shè)。通過系統(tǒng)的理論培訓(xùn)機(jī)制、靈活的實(shí)踐訓(xùn)練機(jī)制，進(jìn)一步加強(qiáng)基層醫(yī)護(hù)人員在職在崗培訓(xùn)，強(qiáng)化基層醫(yī)療衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)，同時(shí)健全和落實(shí)其評價(jià)、使用和激勵(lì)機(jī)制，留住人才、發(fā)展人才，為農(nóng)村居民提供優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療服務(wù)。

（四）增加財(cái)政補(bǔ)貼，穩(wěn)定籌資機(jī)制

我國現(xiàn)行的籌資水平是逐年提高的，但籌資機(jī)制還不夠規(guī)范，有很強(qiáng)的隨意性，因此，探索建立科學(xué)合理有效的籌資機(jī)制勢在必行。有學(xué)者提出參合農(nóng)民可以按照農(nóng)村居民人均純收入的一定比例來繳納保費(fèi)，而參保居民則可以按照城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的一定比例繳納保費(fèi)，同時(shí)，各級財(cái)政也根據(jù)居民醫(yī)療費(fèi)用開支增長的一定比例來補(bǔ)貼，這種提法較為科學(xué)合理，值得參考。

（五）完善工作機(jī)制，實(shí)現(xiàn)信息銜接

完善工作機(jī)制需要集中做好以下兩方面的工作：完善醫(yī)療保障監(jiān)理，建立激勵(lì)與懲戒并重的約束機(jī)制；通過談判、協(xié)商，制約醫(yī)療消費(fèi)不合理增長，有效控制醫(yī)療服務(wù)成本，探索醫(yī)療保險(xiǎn)談判機(jī)制。實(shí)現(xiàn)信息銜接指的是通過建立和完善醫(yī)療保障信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)的銜接，以及建立異地就醫(yī)結(jié)算機(jī)制，以異地安置的退休人員為重點(diǎn)改進(jìn)異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)，提高統(tǒng)籌層次，減少異地就醫(yī)人數(shù)，以城鄉(xiāng)流動(dòng)的農(nóng)民工為重點(diǎn)做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移續(xù)接，使參保人員在身份發(fā)生變化時(shí)或者在城鄉(xiāng)之間、區(qū)域之間流動(dòng)時(shí)醫(yī)保關(guān)系“可轉(zhuǎn)移、可銜接”。異地就醫(yī)機(jī)制的完善還需要醫(yī)療保障電子系統(tǒng)的技術(shù)支持，因此要實(shí)現(xiàn)現(xiàn)代化的管理，應(yīng)該加快建設(shè)覆蓋全國的醫(yī)療保障電子系統(tǒng)，使各地醫(yī)保資金的繳納、記錄、核算、支付、查詢等服務(wù)能夠?qū)嵭腥珖?jì)算機(jī)聯(lián)網(wǎng)管理，使勞動(dòng)者在全國范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)資金轉(zhuǎn)移和續(xù)存，逐步解決參保人員跨省以及跨市異地就醫(yī)結(jié)算問題。此外，還要加強(qiáng)政府購買服務(wù)，發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)“團(tuán)購”的優(yōu)勢，為參保人員提供更多更好的醫(yī)療保障服務(wù)。

（六）加強(qiáng)監(jiān)管力度，降低城鄉(xiāng)居民就醫(yī)成本

首先要加強(qiáng)對醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)管，對騙保等侵害公共利益的行為嚴(yán)懲不怠。醫(yī)療保險(xiǎn)基金是整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的根本，因此必須建立預(yù)警機(jī)制，加強(qiáng)對醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)督，完善管理機(jī)制，并加強(qiáng)對經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及人員的監(jiān)管，對醫(yī)療保險(xiǎn)管理人員實(shí)行目標(biāo)管理責(zé)任制，定期考核，提高其工作積極性和工作效率。加大對騙保等違法行為的懲處力度，提高其犯錯(cuò)誤的成本，只有這樣，才能有效杜絕此類違法違規(guī)行為的發(fā)生。其次要加強(qiáng)對醫(yī)藥價(jià)格的監(jiān)管力度，努力將其控制在一個(gè)合理的水平。在目前我國醫(yī)療、藥品市場尚不規(guī)范的情況下，各地價(jià)格、衛(wèi)生主管部門要下大力氣規(guī)范醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格和質(zhì)量監(jiān)管機(jī)制，強(qiáng)化患者對服務(wù)提供者的監(jiān)督和約束作用，使醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品的價(jià)格能夠真實(shí)地反映其價(jià)值，降低因信息不對稱而造成的對患者利益的損害。

（七）完善農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)，促進(jìn)農(nóng)民工自由流動(dòng)

2009年新一輪醫(yī)改針對農(nóng)民工醫(yī)療保障問題提出：簽訂勞動(dòng)合同并與企業(yè)建立穩(wěn)定勞動(dòng)關(guān)系的農(nóng)民工，參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，其他農(nóng)民工根據(jù)實(shí)際情況，參加戶籍所在地新農(nóng)合或城鎮(zhèn)居民醫(yī)保。當(dāng)務(wù)之急，應(yīng)逐步提高醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次，以解決因農(nóng)民工在城鄉(xiāng)和地區(qū)流動(dòng)性大而導(dǎo)致的醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系難以續(xù)接的問題，促進(jìn)農(nóng)民工自由流動(dòng)。農(nóng)民工跨地區(qū)流動(dòng)就業(yè)的，由原參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開具參保繳費(fèi)憑證，其醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移到新參保地，個(gè)人賬戶余額一并劃入其個(gè)人賬戶。其次，在制度設(shè)計(jì)上要以大病統(tǒng)籌為主，做好大病風(fēng)險(xiǎn)的防范，解除農(nóng)民工的后顧之憂。同時(shí)，需考慮農(nóng)民工的年齡結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，把覆蓋范圍擴(kuò)展到門診服務(wù)，設(shè)置較低起付線。另外，還應(yīng)加快國家級信息化系統(tǒng)平臺(tái)的建設(shè)，為農(nóng)民工群體跨省就醫(yī)即時(shí)結(jié)報(bào)創(chuàng)造良好的技術(shù)平臺(tái)支撐。

（八）建立完善的法制體系，加快城鄉(xiāng)統(tǒng)籌法制化建設(shè)

加強(qiáng)社會(huì)保障的立法，是完善城鄉(xiāng)統(tǒng)籌醫(yī)療保障制度一個(gè)不可忽視的因素。因此要加快推進(jìn)醫(yī)療保障法制化建設(shè)，建立相應(yīng)法律法規(guī)和政策，通過法律手段，規(guī)定醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例、基金監(jiān)管等。就我國現(xiàn)階段來講，應(yīng)當(dāng)制定一部統(tǒng)一的《社會(huì)保障法》，《社會(huì)保障法》應(yīng)當(dāng)把城市和農(nóng)村作為一個(gè)整體，圍繞城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的基本理念，針對農(nóng)村的特點(diǎn)做出特別的規(guī)定。在《社會(huì)保障法》基礎(chǔ)上可以再制定子法，包括一些相關(guān)的單行法規(guī)，以根據(jù)不同的情況進(jìn)行區(qū)分立法。

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作者簡介

篇4

關(guān)鍵詞：鎮(zhèn)江；醫(yī)療保障；醫(yī)保改革模式；鎮(zhèn)江醫(yī)改特色

自1994年11月18日，國務(wù)院給鎮(zhèn)江市批下醫(yī)療保障改革試點(diǎn)的批文起，鎮(zhèn)江醫(yī)療保障改革已經(jīng)度過了20年的風(fēng)雨歷程。在這風(fēng)雨20年里，鎮(zhèn)江市靠自己摸索，一步步改進(jìn)和完善醫(yī)療保障體系，形成了自己特色的醫(yī)療保障改革模式。作為全國醫(yī)療保障改革試點(diǎn)，鎮(zhèn)江市的醫(yī)療保障改革是全國深化醫(yī)療保障改革的可靠借鑒樣本。因此，本課題立足于鎮(zhèn)江市醫(yī)療保障改革的探索工作，多角度分析鎮(zhèn)江醫(yī)療保障改革模式的特色及實(shí)際意義。

一、國內(nèi)外研究現(xiàn)狀、水平和發(fā)展趨勢

基于鎮(zhèn)江市對醫(yī)療保障改革的不斷探索，目前學(xué)界對鎮(zhèn)江醫(yī)療保障改革給予積極關(guān)注，比較有代表性的作品主要有：《鎮(zhèn)江醫(yī)保探路賬戶改革》（2009.06.12《上海報(bào)道》）、《鎮(zhèn)江醫(yī)改，豐盈的民生追求》（2010.07.03晏培娟）、《越走越暢的“鎮(zhèn)江醫(yī)改”之路一江蘇康復(fù)醫(yī)療集團(tuán)公立醫(yī)院發(fā)展紀(jì)實(shí)》（2010.08.10《新華日報(bào)》）、《鎮(zhèn)江醫(yī)改：集團(tuán)化列車駛向公益化站臺(tái)》（2011.03.29孫西嬌）、《醫(yī)改試點(diǎn)：鎮(zhèn)江“分級醫(yī)療”能否復(fù)制》（2011.05.20林培董超標(biāo)）、《大醫(yī)改：團(tuán)購的力量》（2012.11.05《鳳凰大視野》）、《大國醫(yī)改》（朱幼棣）等。

但是，以上作品的觀點(diǎn)對鎮(zhèn)江市醫(yī)療保障改革探索工作的分析還不夠全面，角度也有所片面，本研究課題以鎮(zhèn)江市醫(yī)療保障改革的探索工作為立足點(diǎn)，從鎮(zhèn)江市醫(yī)療保障體系人手，全方位分析鎮(zhèn)江醫(yī)療保障改革工作的發(fā)展，多角度剖析其中體現(xiàn)的模式特色，以此為其他地區(qū)的醫(yī)療保障改革提供借鑒和參考。

二、鎮(zhèn)江醫(yī)療保障改革模式的特色

1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)向全民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的演變

面對廣泛存在著的城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民，滿足每個(gè)人的醫(yī)療保障需求并非易事。鎮(zhèn)江市運(yùn)行的統(tǒng)賬結(jié)合的基本險(xiǎn)于2002年建立實(shí)施，任何靈活就業(yè)人員、退休人員，甚至重大病患者都可以參保，不以人群的身份來區(qū)分險(xiǎn)種，實(shí)現(xiàn)了制度設(shè)計(jì)的公平性與兼容性。

2.實(shí)行以“就診人頭”指標(biāo)為核心，以“總額預(yù)算”為基礎(chǔ)的復(fù)合式計(jì)算辦法

按照鎮(zhèn)江市的規(guī)定，醫(yī)療保障基金按一套指標(biāo)考核后一攬子支付，包括均次費(fèi)用、人頭人次比、門診和住院工作量、藥品比例等。這一科學(xué)的醫(yī)療保障基金預(yù)算方案，促使醫(yī)院不得不提高醫(yī)療質(zhì)量以建立信譽(yù)，樹立醫(yī)院間的良性競爭，有效控制醫(yī)療保障基金的過度消費(fèi)且為患者提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，實(shí)現(xiàn)了“低廉的費(fèi)用享受優(yōu)質(zhì)的服務(wù)”的醫(yī)療保障改革目標(biāo)。

3.開通與上海、南京的醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算

2009年6月和10月，鎮(zhèn)江市分別開通滬鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)雙向異地直接結(jié)算和寧鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)雙向異地直接結(jié)算，參保人在異地就醫(yī)可同時(shí)享受到方便、快捷的門診和住院結(jié)算。對于改善該市人才流動(dòng)環(huán)境，促進(jìn)與長三角一體化進(jìn)程具有重要的推動(dòng)作用。

4.延展個(gè)人賬戶功能，啟動(dòng)家庭賬戶

個(gè)人二級賬戶的結(jié)余資金，可用為參保人自己以及其直系親屬繳納參保費(fèi)用、支付醫(yī)療費(fèi)用，以及參與醫(yī)保部門定點(diǎn)監(jiān)管的健康維護(hù)項(xiàng)目。把個(gè)人賬戶資金投入預(yù)防和保健，不僅有利于較少疾病和醫(yī)療費(fèi)用的產(chǎn)生，更有助于提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行效率，分散、化解醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

5.“小病在社區(qū)，大病進(jìn)醫(yī)院，康復(fù)回社區(qū)”就醫(yī)模式

醫(yī)療保險(xiǎn)投入也向社區(qū)就診者傾斜，明確社區(qū)主要承擔(dān)居民的基本醫(yī)療保健，重點(diǎn)是高血壓、糖尿病等十類常見病、多發(fā)病、慢性病的控制和管理，而像疑難雜癥、手術(shù)、住院等“大病”，則由二、三級大醫(yī)院承擔(dān)。充分利用社區(qū)醫(yī)院的地理優(yōu)勢，一改過去社區(qū)醫(yī)院的“門可羅雀”現(xiàn)象，有效分配就醫(yī)，解決“看病難”問題，實(shí)現(xiàn)社區(qū)和大醫(yī)院雙贏，提高醫(yī)療服務(wù)效率。

三、研究和分析鎮(zhèn)江市醫(yī)療保障改革模式的現(xiàn)實(shí)意義

篇5

[關(guān)鍵詞]醫(yī)療保障；改革；思路

[中圖分類號]R197 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號]1005-6432（2014）39-0168-02

1 醫(yī)保改革的基本思路

1.1 完善醫(yī)療保障管理體制

由于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的特殊性，醫(yī)療保障體系在社會(huì)保障體系中的特殊性日益凸顯出來，大多數(shù)研究肯定了醫(yī)療保障與其他社會(huì)保障項(xiàng)目的重大差異。鄭功成較早的從管理體制的角度關(guān)注到醫(yī)療保障管理的特殊性，認(rèn)為由于醫(yī)療保險(xiǎn)的特殊性，醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療、醫(yī)藥衛(wèi)生工作的不可分割性，可以將其從社會(huì)保險(xiǎn)子系統(tǒng)中分出，納入統(tǒng)一的醫(yī)療保障子系統(tǒng)，由衛(wèi)生部統(tǒng)一管理全民保健、醫(yī)療保險(xiǎn)、合作醫(yī)療等。有研究者將世界范圍內(nèi)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制概括為政府調(diào)控下的醫(yī)療保險(xiǎn)部門和衛(wèi)生部門分工合作模式、社會(huì)保障部門主管模式、衛(wèi)生部門主管模式三種類型，并指出國外社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制正朝著政府調(diào)控與保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和衛(wèi)生部門分工合作相結(jié)合模式及衛(wèi)生部門主管模式發(fā)展，從而提出應(yīng)逐步將醫(yī)療保險(xiǎn)同其他社會(huì)保險(xiǎn)分開，由衛(wèi)生部門統(tǒng)籌管理醫(yī)療保險(xiǎn)與衛(wèi)生服務(wù)。因此，我國應(yīng)將不同部門承擔(dān)的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保、新農(nóng)合、離休人員醫(yī)保、醫(yī)療救助等社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)納入衛(wèi)生部門的統(tǒng)一管理，采用衛(wèi)生部門主管的模式，從而實(shí)現(xiàn)政策制定、執(zhí)行、監(jiān)管環(huán)節(jié)的統(tǒng)一，提高行政效率、降低管理成本。

1.2 改革醫(yī)?；I資方式

2010年3月21日，奧巴馬政府在美國國會(huì)上以219比212票艱難地通過了新醫(yī)改方案，這是美國有史以來醫(yī)改最為徹底的一次，也是最有效的一次。奧巴馬政府創(chuàng)新性的提出了“醫(yī)改稅”。該稅規(guī)定：對于普通薪資階層，抽出其收入的3.8%用于醫(yī)保，而對于富人，則從他們的各種收入里抽稅（包括獎(jiǎng)金、紅利、期權(quán)股票），在美國，富人擁有強(qiáng)大的政治力量，這項(xiàng)舉措，不僅使政府的稅收增加，而且促使富人開始監(jiān)督藥廠和保險(xiǎn)公司，將更便宜的藥品放到保險(xiǎn)公司的目錄中，減輕了居民看病負(fù)擔(dān)。美國的這一創(chuàng)舉，對于今天的中國政府來說，具有十分重要的借鑒意義。目前我國基本醫(yī)保的籌資方式具有累退性，為此應(yīng)實(shí)行費(fèi)改稅。目前，世界上已建立社會(huì)保障制度的150多個(gè)國家中，有100多個(gè)國家已經(jīng)開征社保稅。醫(yī)療保險(xiǎn)作為社會(huì)保險(xiǎn)的五大險(xiǎn)種之一，實(shí)行費(fèi)改稅對實(shí)現(xiàn)醫(yī)保繳費(fèi)的公平性，實(shí)現(xiàn)國民收入的二次分配，縮小貧富差距具有重大意義。按照國外社會(huì)保險(xiǎn)稅由雇主和雇員共同承擔(dān)的通行做法，我國開征的醫(yī)療保險(xiǎn)稅應(yīng)分別以各類企事業(yè)單位行政單位和職工個(gè)人為納稅人，鑒于農(nóng)民收入水平較低、支付能力有限，可暫時(shí)免征。對于企業(yè)，應(yīng)對其發(fā)放的工資薪金、獎(jiǎng)金、利息、股息、紅利總額征稅。對行政事業(yè)單位，應(yīng)對其財(cái)政撥款人員工資及津貼總額征稅；對職工個(gè)人，應(yīng)對其工資薪金、獎(jiǎng)金、津貼補(bǔ)貼、利息、股息、紅利所得征稅；對自由職業(yè)者及個(gè)體工商戶，應(yīng)對其收入凈額征稅。稅率選擇在國際上也有多種做法，許多國家采取比例稅率，但也有的國家采取超額累進(jìn)稅率和累退稅率，在稅率的具體規(guī)定上，各國也不相同，一般都是全國統(tǒng)一稅率，但有的采用行業(yè)差別稅率。從公平性和統(tǒng)一稅政的角度出發(fā)，我國開征的醫(yī)療保險(xiǎn)稅應(yīng)實(shí)行超額累進(jìn)稅率，并實(shí)行全國統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)充分考慮到我國現(xiàn)階段的基本國情，合理確定稅負(fù)水平。

1.3 探索支付方式的改革

支付方式的改革是控制醫(yī)療費(fèi)用的重要手段。支付方式的激勵(lì)影響衛(wèi)生機(jī)構(gòu)改變服務(wù)對象類型、調(diào)整機(jī)構(gòu)內(nèi)部資源配置、通過改變中間產(chǎn)出（比如門診量、住院時(shí)間、住院率等）從而影響衛(wèi)生服務(wù)的成本、效率和質(zhì)量。支付方式還可以造成經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)在買方和供方之間的轉(zhuǎn)移。由于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場中存在嚴(yán)重的信息不對稱，大多數(shù)情況下，大部分經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)都由買方承擔(dān)，因此應(yīng)鼓勵(lì)供方承擔(dān)部分風(fēng)險(xiǎn)，以解決道德危害的問題。

對不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)采取不同的支付方式。在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站），因其主要解決一些常見病，技術(shù)含量相對較低，單位醫(yī)療成本相對穩(wěn)定，應(yīng)實(shí)行總額預(yù)付制與按人頭、床日付費(fèi)相結(jié)合的支付方式；對于醫(yī)療水平相對較高的縣級醫(yī)院應(yīng)逐步試驗(yàn)推行總額預(yù)付制加按病種付費(fèi)的支付方式；DRGs（以疾病診斷相關(guān)分組為基礎(chǔ)的預(yù)付制）目前適合在三甲醫(yī)院和一些具備條件的大醫(yī)院進(jìn)行探索，應(yīng)由中央政府出臺(tái)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，地方政府確定支付標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合總額預(yù)付制共同執(zhí)行，從而克服總額預(yù)付出現(xiàn)的推諉重癥病人，大病小治等現(xiàn)象。通過以上措施，可以促進(jìn)“小病進(jìn)基層，大病到醫(yī)院”。此外，還可以輔助實(shí)行按績效付費(fèi)的方式，按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級別分別制定績效考核方案，由患者為醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)打分，醫(yī)保機(jī)構(gòu)通過患者治療后的健康水平、患者滿意度、人均門診費(fèi)和住院費(fèi)等指標(biāo)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行綜合評分，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行獎(jiǎng)懲。只有將支付制度改革與醫(yī)院內(nèi)部分配機(jī)制改革緊密聯(lián)系在一起，使醫(yī)務(wù)人員在提高醫(yī)療質(zhì)量、降低成本的同時(shí)提高個(gè)人薪酬，才能確保各方利益共贏，從而有效控制醫(yī)療費(fèi)用。

1.4 構(gòu)建醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)

醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)是實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)醫(yī)保各項(xiàng)業(yè)務(wù)的基礎(chǔ)平臺(tái)，既是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店的業(yè)務(wù)交換網(wǎng)絡(luò)，同時(shí)也是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與銀行之間的結(jié)算網(wǎng)絡(luò)，對實(shí)現(xiàn)醫(yī)保的異地即時(shí)結(jié)算具有重大意義。我國的醫(yī)保信息系統(tǒng)應(yīng)具有基金管理、費(fèi)用結(jié)算與控制、醫(yī)療行為管理與監(jiān)督等復(fù)合功能。首先，要整合統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)醫(yī)保政策，對保障對象和范圍、籌資機(jī)制和標(biāo)準(zhǔn)、支付機(jī)制進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)定。其次，要理順組織管理體制，醫(yī)?；鹩尚l(wèi)生部門統(tǒng)一監(jiān)管，明確職責(zé)定位。最后，要滿足數(shù)據(jù)對網(wǎng)絡(luò)的快速、高效、安全、穩(wěn)定的要求，尋求技術(shù)上的突破，實(shí)現(xiàn)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)的對接。從而使患者看病只需支付自負(fù)部分費(fèi)用，其余費(fèi)用由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保就醫(yī)“一卡通”。

2 我國醫(yī)療保障制度改革與新醫(yī)改的整合

要想真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障制度的改革，就要強(qiáng)力推動(dòng)相關(guān)配套改革，在推動(dòng)醫(yī)療保障制度建設(shè)的同時(shí)，還必須著眼于提高整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生體系的效率，同步推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)與改革，發(fā)揮醫(yī)保制度改革和深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的聯(lián)動(dòng)作用。

2.1 加大力度，推進(jìn)公立醫(yī)院改革

（1）以規(guī)模化為方向，優(yōu)化整合醫(yī)療資源。通過支持引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的橫向兼并、縱向重組，突破管理體制和隸屬關(guān)系束縛，發(fā)揮規(guī)模經(jīng)濟(jì)的作用，降低醫(yī)院運(yùn)行成本，提高經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益。

（2）加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部經(jīng)營管理，促進(jìn)醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)。公立醫(yī)院存在的主要問題之一是經(jīng)營效率較低，突出表現(xiàn)是開貴藥買貴設(shè)備、賺多少花多少、盲目擴(kuò)張及內(nèi)部分配不公平等。因此，要注重醫(yī)療服務(wù)的投入與產(chǎn)出關(guān)系，推行總會(huì)計(jì)師制度和醫(yī)療服務(wù)成本核算，建立內(nèi)控機(jī)制，引導(dǎo)資源合理配置，控制各項(xiàng)支出。只有醫(yī)療服務(wù)成本降低了，才能從根本上控制醫(yī)療費(fèi)用，減輕人民群眾看病負(fù)擔(dān)。

（3）加大政府投入，改革公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制。一是取消藥品加成，改革公立醫(yī)院補(bǔ)償來源為政府投入和醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)償。二是調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，提高醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)價(jià)值，使醫(yī)療服務(wù)價(jià)格更趨近于醫(yī)療服務(wù)成本。三是完善醫(yī)保支付制度，探索醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)談判付費(fèi)的機(jī)制。四是加大政府投入力度，醫(yī)院的基本建設(shè)、設(shè)備購置將主要由財(cái)政補(bǔ)助解決。

2.2 求真務(wù)實(shí)，推進(jìn)國家基本藥物制度建設(shè)

（1）不斷擴(kuò)大基本藥物制度覆蓋范圍。從2009年起，政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全部配備和使用基本藥物，所有的零售藥店均配備和銷售基本藥物。目前我們國家在鞏固成果的同時(shí)，應(yīng)有序推進(jìn)村衛(wèi)生室和公立醫(yī)院實(shí)施基本藥物制度，對非政府辦醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，各地政府可結(jié)合實(shí)際，采取購買服務(wù)的方式將其納入基本藥物制度實(shí)施范圍。

（2）完善國家基本藥物目錄及醫(yī)保報(bào)銷政策。堅(jiān)持中西醫(yī)并重、療效第一的原則，不僅要增加基本藥物的數(shù)量，還要增加基本藥物涵蓋的病種。同時(shí)，在醫(yī)保機(jī)構(gòu)的藥品報(bào)銷目錄中，要將基本藥物和非基本藥物加以區(qū)分，對基本藥物實(shí)行全額支付，對非基本藥物根據(jù)其常用性和價(jià)格實(shí)行分級分類管理，制定不同的支付報(bào)銷比例。從而鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備使用基本藥物，防止開貴藥和進(jìn)口藥的現(xiàn)象，減輕人民群眾醫(yī)藥費(fèi)負(fù)擔(dān)。

（3）規(guī)范基本藥物采購機(jī)制，強(qiáng)化基本藥物質(zhì)量監(jiān)管?；舅幬飳?shí)行招標(biāo)生產(chǎn)，堅(jiān)持以省為單位網(wǎng)上集中采購，由政府統(tǒng)一配送，規(guī)范出廠和零售價(jià)格，嚴(yán)格監(jiān)督臨床使用。既要降低虛高的藥價(jià)也要避免低價(jià)惡性競爭，確?；舅幬锇踩行?、供應(yīng)及時(shí)。

參考文獻(xiàn)：

[1]單大圣.中國醫(yī)療保障管理體制研究綜述[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2013（1）.

篇6

關(guān)鍵詞：醫(yī)療費(fèi)用；信息不對稱；基金風(fēng)險(xiǎn)；道德風(fēng)險(xiǎn)：風(fēng)險(xiǎn)控制

中圖分類號：F840.681　文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A　文章編號：1008-2972(2007)04-0032-06

改革開放20多年來，我國醫(yī)療費(fèi)用不斷增長。1996-2003年，我國人均門診和住院費(fèi)用平均每年增長13％和11％，大大高于人均收入的增長幅度，人民群眾經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)沉重(高強(qiáng)，2005)；醫(yī)藥衛(wèi)生消費(fèi)支出已成為我國居民繼家庭食物、教育支出后的第三大消費(fèi)(中國衛(wèi)生年鑒編輯委員會(huì)，2006)。目前，50.4％的城市居民和87.4％的農(nóng)村人口沒有任何醫(yī)療保障，醫(yī)療保障覆蓋面太小，全民健康保障制度尚未建立(高強(qiáng)，2005)。面對高昂的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，人們對醫(yī)療保險(xiǎn)的期待和需求日益高漲。按照醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品供給主體的不同，醫(yī)療保險(xiǎn)主要可以劃分為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。無論是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)還是商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)公司，其面對的重要問題就是要保障按照一定的保險(xiǎn)費(fèi)率收取的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和建立的基金，足以補(bǔ)償被保險(xiǎn)人發(fā)生傷病后的醫(yī)療費(fèi)用支出，并在財(cái)務(wù)上能夠達(dá)到收支平衡、留有結(jié)余或者盈利。本文中筆者將兩者積累的基金統(tǒng)稱為醫(yī)療保險(xiǎn)基金。醫(yī)療費(fèi)用支出的持續(xù)快速增長，無疑是導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支不平衡的主要威脅。因此，從醫(yī)療費(fèi)用增長的原因人手，深入探討如何緩解基金財(cái)務(wù)壓力、減少基金風(fēng)險(xiǎn)、實(shí)現(xiàn)醫(yī)保制度的可持續(xù)發(fā)展以及保險(xiǎn)公司的良性發(fā)展，具有重大的理論和現(xiàn)實(shí)意義。

一、醫(yī)療保險(xiǎn)外部因素造成的醫(yī)療費(fèi)用增長與醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)壓力

人口老齡化、疾病譜的變化、醫(yī)療科技的進(jìn)步、保健需求的變化和通貨膨脹等醫(yī)療保險(xiǎn)外部因素，使得滿足公眾醫(yī)療服務(wù)需求的醫(yī)療費(fèi)用開支數(shù)目巨大；而且隨著人均壽命的延長和死亡率的下降，在許多國家，社會(huì)醫(yī)療費(fèi)用的增長趨勢仍將持續(xù)。但這些導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用增長的因素在長期內(nèi)是相對穩(wěn)定和可預(yù)期的，因此從技術(shù)上講，在制定費(fèi)率時(shí)可以把這些因素考慮在內(nèi)。如果將醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)定義為實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用支出偏離事前的預(yù)期，那么短期內(nèi)這些因素由于對醫(yī)療保險(xiǎn)基金的不確定性影響有限，因此不應(yīng)視為導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)的因素。然而，醫(yī)療保險(xiǎn)基金的建立并非無本之木、無源之水，若這些因素引起的醫(yī)療費(fèi)用增長超出了社會(huì)的經(jīng)濟(jì)支持能力，則是非常危險(xiǎn)的；它不僅會(huì)給財(cái)政背上沉重的包袱或使商業(yè)保險(xiǎn)公司退出供給，而且最終也會(huì)導(dǎo)致人民健康福利的喪失或減少。以人口老齡化對社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的影響為例，一方面，由于老年人的發(fā)病率和患慢性病的比率都很高，因此隨著老年人口的增加，對基金的需求量將逐年增加――據(jù)測算，1978-1985年和1985-1989年兩個(gè)時(shí)間段的公費(fèi)和勞保醫(yī)療費(fèi)用的漲幅中，老齡化因素分別為4.5％和6.4％(雷海潮，1996)，而我國現(xiàn)在60歲以上的老年人總共有1.45億人左右，到2020年將增加到2.43億人，到2050年將增加到4.5億人左右(項(xiàng)懷誠，2006)；另一方面，供給社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的來源即在業(yè)勞動(dòng)人口所占的比例卻在下降，醫(yī)療需求的相對無限性和基金籌集的有限性形成了懸殊的落差，醫(yī)療保險(xiǎn)基金的財(cái)務(wù)壓力可見一斑。

二、醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)部因素造成的醫(yī)療費(fèi)用增長與醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)

引起醫(yī)療費(fèi)用增長的一個(gè)重要源頭在于醫(yī)療保險(xiǎn)本身。早在1970年，F(xiàn)eldstein就提出了醫(yī)療保險(xiǎn)導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的上升(費(fèi)爾德斯坦，1998)。這一觀點(diǎn)深刻揭示了保險(xiǎn)與醫(yī)療費(fèi)用增長之間的矛盾關(guān)系。醫(yī)療保險(xiǎn)市場上參與主體眾多，包括保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)或保險(xiǎn)公司、投保人或被保險(xiǎn)人(患者)以及醫(yī)療服務(wù)提供者。投保人或被保險(xiǎn)人向保險(xiǎn)人繳納保費(fèi)以獲得醫(yī)療保險(xiǎn)保障，在其身患疾病時(shí)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供相應(yīng)服務(wù)，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由保險(xiǎn)人負(fù)責(zé)支付，醫(yī)療機(jī)構(gòu)由此得到補(bǔ)償。但醫(yī)療保險(xiǎn)市場中參與者之間存在嚴(yán)重的信，皂、不對稱，由于人為的因素，很容易改變疾病風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生概率和損失程度，使實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用支出偏離預(yù)期的基金風(fēng)險(xiǎn)。

在信息不對稱與利益不一致的情況下，具有機(jī)會(huì)主義傾向的投保人或被保險(xiǎn)人(患者)和醫(yī)療服務(wù)提供者會(huì)利用自身的信息優(yōu)勢謀取利益。他們的道德風(fēng)險(xiǎn)行為會(huì)引起醫(yī)療費(fèi)用的惡性膨脹，成為基金風(fēng)險(xiǎn)的根源，主要表現(xiàn)在投保人或被保險(xiǎn)人(患者)的過度需求行為和醫(yī)療服務(wù)提供者的過度服務(wù)行為兩方面。

(一)投保人或被保險(xiǎn)人(患者)過度需求的原因和影響

投保人或被保險(xiǎn)人的過度需求行為主要表現(xiàn)為無病、小病大治、謊報(bào)或夸大病情、冒名頂替等。以社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)為例：據(jù)有關(guān)資料顯示，我國目前參保的12708萬人員中，50％以上人群有醫(yī)療資源過度利用的行為，導(dǎo)致1/3以上的藥品資源存在浪費(fèi)；50％的診療項(xiàng)目為個(gè)人主觀意向的要求(吳傳儉，2005)。

造成投保人或被保險(xiǎn)人(患者)過度需求的原因主要有兩點(diǎn)：第一，醫(yī)療服務(wù)發(fā)生作用的對象是寶貴的身體，而且在很多情況下，醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)具有不可重復(fù)性、不可更改性和不可逆轉(zhuǎn)性；人們在接受醫(yī)療服務(wù)之后，無論治療結(jié)果是好是壞，都必須自己承擔(dān)，因此誰也不敢拿自己的身體“試錯(cuò)”，患者在尋醫(yī)、用藥上具有“求快、求穩(wěn)、求好”的心態(tài)，這通常意味著較高的醫(yī)療費(fèi)用或者是一部分不必要醫(yī)療費(fèi)用的需求。第二，醫(yī)療保險(xiǎn)的第三方付費(fèi)(third-partypayment)機(jī)制在降低個(gè)人支付、減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)之時(shí)，使被保險(xiǎn)人對醫(yī)療費(fèi)用的增加不再敏感，被保險(xiǎn)人或在投保后疏于關(guān)心個(gè)人的身體健康、或從事有可能危害其健康的行為、或在患病時(shí)缺乏努力尋求較低醫(yī)療服務(wù)價(jià)格信息的積極性、或在接受醫(yī)療服務(wù)時(shí)超出其全部自費(fèi)的消費(fèi)量，直至其獲得醫(yī)療服務(wù)的邊際效用等于享受醫(yī)療服務(wù)的邊際成本為止；但若此時(shí)把保險(xiǎn)人為其支付的絕大部分醫(yī)療費(fèi)用考慮進(jìn)來，真正的邊際成本大于邊際效用，醫(yī)療服務(wù)資源被低效率地使用或浪費(fèi)。因此可以說，第三方付費(fèi)機(jī)制促成了被保險(xiǎn)人的過度消費(fèi)。

如果患者對醫(yī)療服務(wù)的需求完全無彈性，需求曲線可用D0表示，無論有無保險(xiǎn)，他所消費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)為固定的數(shù)量Q0。在一般情況下，患者對醫(yī)療服務(wù)的需求曲線為D1，當(dāng)醫(yī)療服務(wù)市場價(jià)格為P0時(shí)，如果完全自費(fèi)，患者對醫(yī)療服務(wù)的需求量是Q1；在參加保險(xiǎn)以后，被保險(xiǎn)人只需負(fù)擔(dān)原來價(jià)格的一部

分，對他而言，實(shí)際醫(yī)療服務(wù)價(jià)格為P1=kP0(0

(二)醫(yī)療服務(wù)提供者過度服務(wù)的原因和影響

過度服務(wù)是指醫(yī)療服務(wù)主體在給患者診治過程中提供了超出疾病實(shí)際需要的服務(wù)，主要表現(xiàn)為大處方、大檢查、重復(fù)檢查、藥物濫用和手術(shù)濫用等。一項(xiàng)研究證實(shí)，在我國CT的使用中，有16.3％的檢查是不必要的，因?yàn)檫@些患者本來可以利用收費(fèi)較低的檢查而不會(huì)影響其診斷質(zhì)量(雷海潮等，2002)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國CT掃描檢查顯陽率僅為10％，而世界平均水平為50％。

造成醫(yī)療服務(wù)提供者過度服務(wù)的原因在于以下幾個(gè)方面：第一，醫(yī)療服務(wù)的高度風(fēng)險(xiǎn)性和現(xiàn)代社會(huì)人們維權(quán)意識(shí)的提高，使醫(yī)療過失的成本上升；醫(yī)療服務(wù)提供者為規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，傾向于采用防衛(wèi)性治療，向患者提供“更多、更好、更準(zhǔn)確、更昂貴”的醫(yī)療服務(wù)。第二，從醫(yī)學(xué)倫理上講，基于生命無價(jià)和人道主義的理念，醫(yī)療服務(wù)提供者應(yīng)該采用“最好的方法”為患者服務(wù)，這可能會(huì)引起實(shí)際上對患者并沒有太大幫助的醫(yī)療服務(wù)的提供。第三，從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度上看，在一定程度上醫(yī)療服務(wù)提供者的收入和利潤與醫(yī)療費(fèi)用增長有不可割裂的正相關(guān)關(guān)系，物質(zhì)誘惑和刺激使醫(yī)療服務(wù)提供者具有過度供給并誘導(dǎo)需求的動(dòng)機(jī)。在醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)過程中，醫(yī)生和醫(yī)院既是患者的人。又是醫(yī)療服務(wù)的直接提供者，這種雙重角色又為其追求自身利益最大化提供了便利；而“在醫(yī)療服務(wù)選擇過程中普遍存在著療效及因此導(dǎo)致的醫(yī)療技術(shù)有效使用的不確定性……一定的診治手段與疾病之間的關(guān)系無法得到精確的說明，也很難區(qū)分不同診治手段的醫(yī)療效果”(Meelellan，1995)。醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量難以確定，使患者無法對醫(yī)療服務(wù)提供者進(jìn)行有效評價(jià)和懲罰。

如果把醫(yī)療服務(wù)提供者和患者之間這種隱含的委托關(guān)系視為契約，把醫(yī)療機(jī)構(gòu)過度服務(wù)和誘導(dǎo)需求行為視為違約，那么違約的數(shù)量同違約被發(fā)現(xiàn)的可能性、違約后的懲罰、從事違約行為可得到的收入之間的關(guān)聯(lián)，可以用函數(shù)來表示，即：

這里，Oj代表醫(yī)生過度服務(wù)和誘導(dǎo)需求的數(shù)量；Pj代表過度服務(wù)和誘導(dǎo)需求被發(fā)現(xiàn)的可能性；fj代表過度服務(wù)和誘導(dǎo)需求被發(fā)現(xiàn)后的懲罰；uj代表過度服務(wù)和誘導(dǎo)需求的收入。醫(yī)療服務(wù)的特點(diǎn)決定了Pj和fj很小而uj很大，因此過度服務(wù)、供給誘導(dǎo)需求現(xiàn)象嚴(yán)重。

由于供給誘導(dǎo)需求的存在，醫(yī)療服務(wù)供給的增加不但不會(huì)使價(jià)格下降，而且會(huì)使價(jià)格和醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量上升，醫(yī)療費(fèi)用一路攀升。圖2中，假定開始時(shí)醫(yī)療服務(wù)供給和需求分別是S0和D0，均衡點(diǎn)E0對應(yīng)的價(jià)格和數(shù)量分別是P0和Q0。醫(yī)療服務(wù)供給的增加使供給曲線由S0右移至S1，此時(shí)醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格會(huì)下降并導(dǎo)致提供者的收入下降，提供者會(huì)通過成功的誘導(dǎo)需求使醫(yī)療服務(wù)需求曲線從D0右移至D1，新的均衡點(diǎn)E1對應(yīng)的價(jià)格和數(shù)量分別是P1和Q1，因供給者過度服務(wù)造成的醫(yī)療費(fèi)用的增加如陰影部分面積所示。

可見，對于醫(yī)療服務(wù)，患者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)都存在多多益善的心態(tài)。在引入醫(yī)療保險(xiǎn)后，醫(yī)患雙方的交易行為具有顯著的負(fù)外部性；如果不對其進(jìn)行有效監(jiān)管和制約，醫(yī)患雙方追求利益最大化的行為會(huì)損害最終支付者――保險(xiǎn)人的利益?！搬t(yī)患合謀”之下的醫(yī)療費(fèi)用不斷升高，使保險(xiǎn)人對醫(yī)院和醫(yī)生的支付大大增加，嚴(yán)重地侵蝕了醫(yī)療保險(xiǎn)基金。

三、緩解醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)壓力與風(fēng)險(xiǎn)的對策研究

(一)緩解醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)壓力的對策

醫(yī)療保險(xiǎn)外部因素引起的醫(yī)療費(fèi)用增長固然不可避免且難以控制，可視為合理的增長；但是合理卻未必合度，對此我們不應(yīng)無動(dòng)于衷地消極應(yīng)付，而應(yīng)積極地尋求對策。

1．?dāng)U大社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面，提高統(tǒng)籌層次，同時(shí)在有效避免逆向選擇的情況下大力發(fā)展商業(yè)保險(xiǎn)

醫(yī)療保險(xiǎn)的重點(diǎn)在于以“眾人”力量化解個(gè)人“風(fēng)險(xiǎn)”，因此在更大的人群范圍內(nèi)運(yùn)用風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制，不僅有利于基金的安全和平穩(wěn)運(yùn)行，也順應(yīng)時(shí)代與社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的需要。在商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)中，保險(xiǎn)人按照均衡費(fèi)率收取保險(xiǎn)費(fèi)，因而特別容易受到投保人“逆向選擇”的沖擊。處于信息弱勢的保險(xiǎn)人如果不對承保對象進(jìn)行有效甄選，就只能靠提高保費(fèi)來維持經(jīng)營，這會(huì)使保險(xiǎn)人陷入不斷提高保費(fèi)的惡性循環(huán)當(dāng)中；其結(jié)果只能是為數(shù)較少的健康狀況較差的人才會(huì)參保，基金規(guī)模和風(fēng)險(xiǎn)較小，無法發(fā)揮保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)分散和損失補(bǔ)償功能。因此，發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)必須注意控制逆向選擇。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)具有強(qiáng)制性，只要是其實(shí)施范圍內(nèi)的社會(huì)成員，不論疾病風(fēng)險(xiǎn)大小都必須參加，能有效避免逆向選擇。但當(dāng)前我國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面還相當(dāng)有限，截至2003年底，我國城市居民只有43％的人擁有社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，農(nóng)村居民擁有社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的只有3.1％，極大地限制了基金的規(guī)模；而且統(tǒng)籌層次大多是地市級范圍，參保人數(shù)有限，基金相對分散，抵御風(fēng)險(xiǎn)能力較弱。此外，還存在一些單位低報(bào)繳費(fèi)工資基數(shù)、少繳保險(xiǎn)費(fèi)的現(xiàn)象，對此需要加大稽核力度，減少基金流失。

2．改進(jìn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌資機(jī)制，拓寬基金來源渠道，增加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收入

隨著基本醫(yī)療保險(xiǎn)向社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)、全民健康保險(xiǎn)的發(fā)展，以及醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)壓力的增大，醫(yī)療保險(xiǎn)由單位繳費(fèi)和個(gè)人繳費(fèi)走向籌資渠道多元化是必然趨勢。筆者認(rèn)為，可以采取的措施包括： (1)政府通過預(yù)算向醫(yī)療保險(xiǎn)提供資金，對社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金進(jìn)行定額補(bǔ)助以及在基金出現(xiàn)赤字時(shí)給予專項(xiàng)補(bǔ)助。從歷史債務(wù)的角度考慮，對于退休人員所占比例相對較多的地區(qū)，更應(yīng)調(diào)整財(cái)政支出結(jié)構(gòu)，加大對醫(yī)療保險(xiǎn)基金的預(yù)算支出安排；資金來源可按財(cái)政收入

或新增財(cái)力的一定比例提取，或從國有資產(chǎn)分紅收益、土地拍賣所得中提取一定比例。(2)隨著我國經(jīng)濟(jì)的動(dòng)態(tài)發(fā)展和單位、個(gè)人經(jīng)濟(jì)承受能力的增強(qiáng)，適當(dāng)提高醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率，并主要用于增加統(tǒng)籌基金的總量。(3)充分調(diào)動(dòng)社會(huì)各階層的力量，共同投入資金支持醫(yī)療保險(xiǎn)基金。

3．理順資金管理機(jī)制，使社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理逐步市場化

當(dāng)前，我國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金由各省市政府部門成立的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)運(yùn)營和管理；而社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)屬于國家事業(yè)單位，這種由政府主導(dǎo)的基金管理體制不可避免地會(huì)出現(xiàn)行政機(jī)構(gòu)效率低下、財(cái)政預(yù)算軟約束等通病，不利于基金的保值增值?？梢钥紤]借鑒國際經(jīng)驗(yàn)，將社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理逐步市場化。具體說來，第一步，由政府相關(guān)部門負(fù)責(zé)籌集和管理資金；第二步，由政府相關(guān)部門負(fù)責(zé)籌集資金但委托商業(yè)保險(xiǎn)公司來管理和運(yùn)作；第三步，考慮逐步打破醫(yī)療保險(xiǎn)基金的屬地管理，建立集醫(yī)療經(jīng)費(fèi)使用和醫(yī)療服務(wù)提供于一體的醫(yī)療保險(xiǎn)集團(tuán)，且每個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)集團(tuán)由不同級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)組成。

(二)緩解醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)的對策

醫(yī)療費(fèi)用的快速增長產(chǎn)生了對醫(yī)療保險(xiǎn)的強(qiáng)烈需求，而這種強(qiáng)烈的需求又導(dǎo)致欺詐和濫用行為這一嚴(yán)重的問題。根據(jù)美國(Heahh Insurance,1992)的一份報(bào)告，醫(yī)療服務(wù)欺詐和濫用占據(jù)了每年醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的大約10％，為1000億美元。在發(fā)展中國家，醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃也面臨著同樣的問題，這說明防范和控制醫(yī)療服務(wù)欺詐和濫用、緩解醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)勢在必行、醫(yī)療保險(xiǎn)市場中醫(yī)患雙方的道德風(fēng)險(xiǎn)行為則被認(rèn)為是誘發(fā)醫(yī)療費(fèi)用不合理上漲的內(nèi)部因素，因此保險(xiǎn)人從制度安排上建立起費(fèi)用約束機(jī)制是關(guān)鍵所在。

1．針對投保人或被保險(xiǎn)人(患者)的措施

(1)采取費(fèi)用共付機(jī)制來進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)控制。引入使用者付費(fèi)(user’s charges)或者共付機(jī)制(co-payment)是發(fā)達(dá)國家醫(yī)療保障體制中小修小補(bǔ)的共同方向，其實(shí)質(zhì)是實(shí)行風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)，由醫(yī)療保險(xiǎn)享受者在每次就醫(yī)時(shí)承擔(dān)部分醫(yī)療費(fèi)用來制約其對醫(yī)療服務(wù)的過度需求；它或者規(guī)定保險(xiǎn)方開始償付的起始標(biāo)準(zhǔn)、最高償付限額、個(gè)人自付比例，或者限制接受醫(yī)療服務(wù)的項(xiàng)目、次數(shù)和天數(shù)。需求方個(gè)人自擔(dān)費(fèi)用越多，過度消費(fèi)的動(dòng)機(jī)就越小，對醫(yī)療保險(xiǎn)基金造成的損失就越小。但是，如果個(gè)人承擔(dān)了大部分費(fèi)用，保險(xiǎn)將喪失其部分保障功能，也會(huì)對醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)的公平性造成負(fù)面影響。如廣東1999-2003年社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余高達(dá)128.73億元，占全國的19.2％，引起人們反思舉辦醫(yī)保的目的何在，且相當(dāng)數(shù)量的醫(yī)保對象抱怨醫(yī)保制度設(shè)計(jì)不合理，難以發(fā)揮保障作用。因此，應(yīng)該設(shè)計(jì)科學(xué)合理的費(fèi)用共付辦法，達(dá)到控制費(fèi)用與抵御疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)的均衡。

(2)將那些道德風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生頻率較高的險(xiǎn)種或項(xiàng)目排除在承保范圍之外。費(fèi)用共付機(jī)制是為了控制醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)者的敗德行為，也就是濫用醫(yī)療保險(xiǎn)的情形；但是對于醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)藥品的消費(fèi)者來說，其邊際效用仍然高于邊際成本，所以效果不盡理想，無法完全克服道德風(fēng)險(xiǎn)。對于道德風(fēng)險(xiǎn)較大，又難以察覺的險(xiǎn)種或項(xiàng)目，應(yīng)排除在承保范圍之外；社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)還可以憑借政府強(qiáng)制力，對被保險(xiǎn)人的行為作出限制性的規(guī)范。

(3)加強(qiáng)監(jiān)控，對欺詐行為進(jìn)行有力懲處。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)中，如果被保險(xiǎn)人有謊報(bào)或夸大病情、掛床住院、冒名頂替等行為，一旦發(fā)現(xiàn)，應(yīng)將其列入黑名單，并按照《保險(xiǎn)法》相關(guān)條款規(guī)定，采取解除保險(xiǎn)合同、不退還保險(xiǎn)費(fèi)、不承擔(dān)賠償責(zé)任或追回賠償?shù)却胧?。社?huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中若有出借、冒用醫(yī)療保險(xiǎn)卡的行為，則要求其進(jìn)行一定的經(jīng)濟(jì)賠償或采取停用的處罰。

(4)加強(qiáng)健康教育和推動(dòng)預(yù)防保健。健康教育不僅可以使人們養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，減少疾病的發(fā)生，更重要的是它可以改變患者觀念，使之審慎明智地利用預(yù)防性、醫(yī)療和設(shè)施，減少患者對醫(yī)療設(shè)施和資源的盲目依賴及過度利用。這從一定程度上弱化了醫(yī)療服務(wù)供給方在市場上的主導(dǎo)和支配地位，對醫(yī)療費(fèi)用控制影響很大。保險(xiǎn)人為預(yù)防保健措施提供激勵(lì)與補(bǔ)償，則可降低整個(gè)醫(yī)療服務(wù)的成本。但我國醫(yī)保制度改革后，基本醫(yī)療保險(xiǎn)的項(xiàng)目不包括預(yù)防保健的內(nèi)容，各單位預(yù)防保健的職能也大大削弱，全部成為個(gè)人的責(zé)任，導(dǎo)致健康水平下降、患病人群增加，從而加大了醫(yī)療基金的支付壓力。在未來的發(fā)展中應(yīng)扭轉(zhuǎn)這種“重治療、輕預(yù)防”的現(xiàn)象，特別是在商業(yè)健康保險(xiǎn)中，利用無賠款優(yōu)惠措施也可推動(dòng)被保險(xiǎn)人進(jìn)行預(yù)防保健，最終減少其索賠。

2．針對醫(yī)療服務(wù)提供者的措施

(1)對醫(yī)療服務(wù)提供者的支付方式由后付制發(fā)展為預(yù)付制，并加強(qiáng)服務(wù)規(guī)范性管理。保險(xiǎn)人對醫(yī)療服務(wù)提供者的支付方式，主要包括按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)、按服務(wù)單元付費(fèi)的后付制以及按人頭付費(fèi)、按總額付費(fèi)、按病種付費(fèi)的預(yù)付制；不同的支付方式?jīng)Q定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供各種醫(yī)療服務(wù)所受激勵(lì)的強(qiáng)度，在很大程度上調(diào)節(jié)和規(guī)范著其行為，并最終決定著醫(yī)療費(fèi)用的高低(見表2)。與后付制相比，在預(yù)付制下，醫(yī)療服務(wù)提供者承擔(dān)了部分醫(yī)療成本風(fēng)險(xiǎn)，為其提供了硬預(yù)算約束，能有效抑制供給誘導(dǎo)需求行為；但醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了控制成本，可能會(huì)采取降低服務(wù)質(zhì)量的做法，因此必須同時(shí)加強(qiáng)服務(wù)規(guī)范性管理。比如按病種預(yù)付，它強(qiáng)化了醫(yī)院降低成本的動(dòng)機(jī)，在促使醫(yī)院提高醫(yī)療服務(wù)效率方面取得了顯著成效，而且實(shí)證分析幾乎沒有直接的和一般性證據(jù)表明它降低了醫(yī)療服務(wù)享受者所得到的保健服務(wù)的質(zhì)量(J.Feinglass，1991)。

(2)建立醫(yī)療服務(wù)信息系統(tǒng)。相對于患者和保險(xiǎn)人，醫(yī)療服務(wù)提供者具有明顯的信息優(yōu)勢，這不僅表現(xiàn)在專業(yè)優(yōu)勢上，還表現(xiàn)在信息不透明上。如對保險(xiǎn)人來說，輸入的是患者和就醫(yī)次數(shù)，輸出的是醫(yī)療費(fèi)用，而對其間的一系列診療過程并無所知。建立信息系統(tǒng)，包括每一病例的患者基本情況、醫(yī)生基本情況、疾病癥狀、所做檢查、診斷結(jié)果、藥品名稱及數(shù)量、單項(xiàng)費(fèi)用與總費(fèi)用等詳細(xì)信息，以及據(jù)此得出的各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)和分析結(jié)果等內(nèi)容，可以幫助保險(xiǎn)人對醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控和事后審查，便于在醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)生之間進(jìn)行服務(wù)價(jià)格、服務(wù)品質(zhì)的橫向比較，以及對患者和醫(yī)生進(jìn)行信用監(jiān)測和信息披露。信息系統(tǒng)的建立可形成多方共贏的局面，需要醫(yī)保機(jī)構(gòu)、商業(yè)保險(xiǎn)公司、政府機(jī)關(guān)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和衛(wèi)生管理當(dāng)局的共同協(xié)作。

(3)完善醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)合同并引入退出機(jī)制。醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)合同是保險(xiǎn)人與醫(yī)療服務(wù)提供者簽訂的為被保險(xiǎn)人提供醫(yī)療服務(wù)的契約。保險(xiǎn)人應(yīng)該運(yùn)用自己強(qiáng)大的服務(wù)購買力，積極發(fā)揮“第三方付費(fèi)人”的作用，在醫(yī)療服務(wù)合同中明確定點(diǎn)醫(yī)院的職責(zé)、義務(wù)和違約責(zé)任，規(guī)范用藥和診療項(xiàng)目管理；在服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量和費(fèi)用控制等方面，制定具體的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法和獎(jiǎng)懲制度。保險(xiǎn)人不是與醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂長期合同而是簽訂一般為期1年的合同，如果醫(yī)療

機(jī)構(gòu)提供的各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用合理且被保險(xiǎn)者認(rèn)為服務(wù)質(zhì)量滿意才能續(xù)簽；如果醫(yī)方無法滿足保險(xiǎn)人代表患方所提出的要求，保險(xiǎn)人則退出這種委托關(guān)系并尋找新的醫(yī)療服務(wù)提供者。引入退出機(jī)制雖然增加了過度服務(wù)的機(jī)會(huì)成本，但能促使醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)提供低價(jià)優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

(4)采取管理型醫(yī)療。為了從制度上防范醫(yī)生的道德風(fēng)險(xiǎn)行為，美國和一些歐洲國家進(jìn)行了醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療保險(xiǎn)一體化的探索，即把管理保險(xiǎn)基金和提供醫(yī)療服務(wù)兩種功能結(jié)合起來，這樣醫(yī)療機(jī)構(gòu)也要承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)。出于自身利益的考慮，醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)增加保健和預(yù)防方面的開支，并合理有效地安排治療、節(jié)約服務(wù)成本，從而有效地控制整個(gè)醫(yī)療成本。雖然當(dāng)前在我國成立醫(yī)療保險(xiǎn)集團(tuán)還不現(xiàn)實(shí)，但是應(yīng)當(dāng)汲取管理型醫(yī)療的精髓，即將醫(yī)療服務(wù)提供者與保險(xiǎn)人的風(fēng)險(xiǎn)、利益掛鉤，以及保險(xiǎn)人對醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生的過程進(jìn)行積極干預(yù)。保險(xiǎn)人還可采用醫(yī)療服務(wù)利用審查、第二外科手術(shù)意見、醫(yī)療服務(wù)使用情況監(jiān)測等方法，對診療、住院、結(jié)算等各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行控制，避免和減少不合理、不必要的醫(yī)療費(fèi)用。

(5)由全科醫(yī)生充當(dāng)內(nèi)部守門人角色。在大多市場經(jīng)濟(jì)國家中，醫(yī)療服務(wù)常分為初級、二級和三級三類。初級醫(yī)療服務(wù)主要針對一些非急性的疾病提供一般的門診，在許多國家由“全科醫(yī)生” (general practitioners)執(zhí)業(yè)；二級醫(yī)療服務(wù)由醫(yī)院提供，主要針對急診、需要?？漆t(yī)生治療的疾病和需要住院治療的重病；三級醫(yī)療服務(wù)針對一些特殊的疾病，提供專業(yè)化的特殊護(hù)理。全科醫(yī)生作為患者接觸醫(yī)療服務(wù)的第一站，扮演著“守門人”的角色；不經(jīng)過全科醫(yī)生的轉(zhuǎn)診，非急診病人一般無法接觸二級和三級醫(yī)療服務(wù)(claudia Scott，2001)，㈣此外，全科醫(yī)生還承擔(dān)了不少非醫(yī)療性初級衛(wèi)生服務(wù)，這可以降低醫(yī)療費(fèi)用并且低成本、有效地加強(qiáng)預(yù)防保健工作，減少醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出。當(dāng)前我國城鎮(zhèn)的衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查顯示，在三級醫(yī)院門診診療的人次中，80％是社區(qū)可以解決的常見病、多發(fā)??；住院病人中，60％是可以在社區(qū)提供康復(fù)治療和護(hù)理的慢性病病人，由此造成衛(wèi)生資源分配和利用不合理，醫(yī)療費(fèi)用也居高不下。如果不建立醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)部守門人制度，各級醫(yī)療服務(wù)缺乏制度性和結(jié)構(gòu)性分工，單靠政府加強(qiáng)對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系的投資，無法改變?nèi)藗兊木歪t(yī)選擇，也無法有效減少醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付。

四、結(jié)束語

篇7

關(guān)鍵詞： 國外；流動(dòng)人口；醫(yī)療保障；啟示

中圖分類號：R197 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1002-7408（2012）12-0019-03

隨著經(jīng)濟(jì)活動(dòng)和城市化的發(fā)展，我國流動(dòng)人口迅速增長。第六次全國人口普查結(jié)果顯示，2010年我國流動(dòng)人口數(shù)量達(dá)2.21億人，占全國人口總量的16.5%，《中國流動(dòng)人口發(fā)展報(bào)告2012》中指出，2011年我國流動(dòng)人口數(shù)量達(dá)到2.3億，約占我國總?cè)丝诘?7%。然而超過一半的流動(dòng)人口未參加任何形式的醫(yī)療保險(xiǎn)。流動(dòng)人口“因病致貧、因病返貧”的現(xiàn)象頻發(fā)，已經(jīng)成為廣受關(guān)注的社會(huì)問題。將流動(dòng)人口納入國家醫(yī)療保障體系之中，完善流動(dòng)人口的社會(huì)保障制度，對于縮小城鄉(xiāng)差距，促進(jìn)全體人民共享改革發(fā)展成果，維護(hù)公平正義，促進(jìn)社會(huì)和諧穩(wěn)定具有十分重要的意義。應(yīng)當(dāng)看到，國外的醫(yī)療保障制度實(shí)施較早，相關(guān)制度也比較完善，因此，完善流動(dòng)人口醫(yī)療保障制度，既要從我國國情出發(fā)大力開展試點(diǎn)工作，同時(shí)也要積極借鑒國外的先進(jìn)做法。

一、不同類型醫(yī)療保障制度下流動(dòng)人口的醫(yī)療保障

國際上具有代表性的醫(yī)療保障制度有四種：國家醫(yī)療保障制度、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度、市場主導(dǎo)型醫(yī)療保險(xiǎn)和儲(chǔ)蓄型醫(yī)療保險(xiǎn)。流動(dòng)人口的醫(yī)療保障涵蓋在國家統(tǒng)一的醫(yī)療保障制度之中。

1.以英國為代表的國家醫(yī)療保障制度下的流動(dòng)人口醫(yī)保。1942年，英國發(fā)表了《貝弗里奇報(bào)告》，這個(gè)報(bào)告是由英國經(jīng)濟(jì)學(xué)家貝弗里奇提交的。該報(bào)告對社會(huì)保障提出了著名的普遍性原則、政府統(tǒng)一管理原則、公民需要原則。即社會(huì)保障涵蓋所有公民，不論貧富都納入其中，政府通過國民收入再分配來具體實(shí)施滿足公民的基本需要。這就是“貝弗里奇三原則”。它的宗旨是提供一個(gè)不以個(gè)人的財(cái)富為基礎(chǔ)、廣覆蓋、沒有差別的、適度最低的覆蓋，同時(shí)也不阻止人們在這最低覆蓋基礎(chǔ)上，自己提出更高的要求。[1]《貝弗里奇報(bào)告》提出“三統(tǒng)一”原則即統(tǒng)一管理，統(tǒng)一水平，統(tǒng)一待遇，將碎片化的舊制度統(tǒng)一改造為一個(gè)大一統(tǒng)的全國制度。1948年英國建立了國家醫(yī)療服務(wù)體系（NHS），醫(yī)療保健主要由政府提供，公立醫(yī)療系統(tǒng)提供的服務(wù)覆蓋99%的英國人。收入高、要求高的人群可以選擇私營醫(yī)療。由于實(shí)施全國大統(tǒng)一原則，具有覆蓋面廣和基本免費(fèi)的特性，保障了“人人享有初級衛(wèi)生保健”的公平性。還充分體現(xiàn)了受益普遍性原則。在英國，不僅包括英國公民和移民，甚至包括了所有的來英國辦理公務(wù)、旅游、工作和學(xué)習(xí)的外國人，都不同程度地受益于全民和全面社會(huì)保障制度。由于英國醫(yī)保覆蓋全面，也就涵蓋了大量的流動(dòng)人口，促進(jìn)了人口的流動(dòng)，有助于經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展。

2.以德國為代表的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度下的流動(dòng)人口醫(yī)保。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度具有強(qiáng)制性、公平性、互濟(jì)性、社會(huì)性等基本特征。日本、加拿大和韓國等100多個(gè)國家采取了這種模式。19世紀(jì)末20世紀(jì)初是德國經(jīng)濟(jì)高速發(fā)展時(shí)期，城市化進(jìn)程加快，流動(dòng)人口的比例較大。據(jù)統(tǒng)計(jì)，1907年德國總?cè)丝?000萬，流動(dòng)人口2900萬，幾乎相當(dāng)于總?cè)丝诘囊话胱笥?。在一些城市，?0%的人口為流動(dòng)人口，而當(dāng)?shù)爻錾木用駜H占40%。[2]德國政府在城市化高速發(fā)展過程中制定了一系列政策，都涵蓋了流動(dòng)人口，進(jìn)行統(tǒng)一管理，建立比較完善的社會(huì)保障制度。社會(huì)保障體系的建立為失業(yè)和疾病期間的流動(dòng)人口提供了一種基本的安全感。

德國醫(yī)保的歷史比較悠久。早在1883年，德國首相俾斯麥?zhǔn)状晤C布了德國也是世界上首部《疾病社會(huì)保險(xiǎn)法》，成為社會(huì)保險(xiǎn)誕生的標(biāo)志。二戰(zhàn)后，德國又出臺(tái)了一系列法規(guī)，完善了醫(yī)療保險(xiǎn)體系。德國的醫(yī)療保險(xiǎn)由法定醫(yī)療保險(xiǎn)和私人醫(yī)療保險(xiǎn)兩部分組成。德國8200多萬人口中，90%以上參加法定醫(yī)療保險(xiǎn)，其余參加私人醫(yī)療保險(xiǎn)。月稅前收入不超過法定義務(wù)界限的就業(yè)者、失業(yè)者、大學(xué)在讀學(xué)生和符合義務(wù)保險(xiǎn)規(guī)定的所有外國人等，這些人必須參加法定醫(yī)療保險(xiǎn)。這其中包括大量的流動(dòng)人口。德國2003年頒布《法定醫(yī)療保險(xiǎn)革新法》，廢除了原來被保險(xiǎn)者固定分配到某個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的制度，被保險(xiǎn)人可以自主選擇保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。參保人無論在鄉(xiāng)村還是城市，均可就近就醫(yī)，享受到基本同質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，解決了流動(dòng)人口的醫(yī)保問題。

3.以美國為代表的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度下的流動(dòng)人口醫(yī)保。美國是所有發(fā)達(dá)國家中惟一沒有實(shí)行全民醫(yī)保的國家。美國醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)行私人商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)相結(jié)合的辦法。大多數(shù)美國人由其雇主購買醫(yī)療保險(xiǎn)，另外，社會(huì)的兩大弱勢群體——老年人和貧困人群醫(yī)療保障由國家支付的醫(yī)療保健照顧計(jì)劃和醫(yī)療保健資助計(jì)劃提供。這種社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃僅僅覆蓋部分人群，費(fèi)用基本上由財(cái)政承擔(dān)。私人商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是整個(gè)美國醫(yī)療保險(xiǎn)的主體，開展醫(yī)療保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)公司就有1000多家。目前，美國五分之四以上的國家公務(wù)員和七成以上的私營企業(yè)雇員購買醫(yī)療保險(xiǎn)。政府通過免征醫(yī)療保險(xiǎn)金所得稅以及社會(huì)保險(xiǎn)稅，鼓勵(lì)企業(yè)與雇員向醫(yī)療保險(xiǎn)公司集體購買醫(yī)療保險(xiǎn)。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)具有完全的流動(dòng)性，可以在全美的任何一個(gè)州轉(zhuǎn)換工作，這樣的醫(yī)療保障制度下，全國范圍的勞動(dòng)力流動(dòng)沒有任何障礙，是勞動(dòng)力流動(dòng)的一個(gè)重要保證，這在某種程度上成為促進(jìn)勞動(dòng)力在全國范圍流動(dòng)的一個(gè)權(quán)利保障。

4.以新加坡為代表的儲(chǔ)蓄型醫(yī)療保險(xiǎn)制度下的流動(dòng)人口醫(yī)保。新加坡在醫(yī)?；I資方式上采用了儲(chǔ)蓄積累制為核心的公積金制度，財(cái)政上突出了自擔(dān)健康責(zé)任；在衛(wèi)生保健的供給上采用了公私混合供給體制。新加坡的醫(yī)療保障制度以儲(chǔ)蓄型為顯著特點(diǎn)，它包括強(qiáng)制醫(yī)療儲(chǔ)蓄、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)、社會(huì)醫(yī)療救助三大部分。第一部分是保健儲(chǔ)蓄計(jì)劃，是全民性、強(qiáng)制性的。所有在職人口都被覆蓋，雇主、雇員各繳納雇員工資的一定比例以建立保健儲(chǔ)蓄基金，主要解決雇員本人和家屬的住院和老年醫(yī)療費(fèi)用。第二部分是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)包括健保雙全計(jì)劃和健保雙全補(bǔ)充計(jì)劃，這還是自愿參加的，略帶商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)性質(zhì)，從而為重病和頑疾提供低成本保險(xiǎn)。第三部分社會(huì)醫(yī)療救助，主要目的是扶持低收入、無家庭的老年弱勢人群，解決他們的醫(yī)療費(fèi)用，其中包括外籍流動(dòng)人口的醫(yī)療救助。目前在新加坡工作的外籍雇工醫(yī)療負(fù)擔(dān)加重，新加坡政府正在考慮提高他們的醫(yī)保額度。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2008年在新加坡工作的外籍雇工約75.7萬人。凡持有工作許可證的外籍雇工在新加坡都享有強(qiáng)制醫(yī)保待遇。

二、國外流動(dòng)人口醫(yī)療保障制度的優(yōu)缺點(diǎn)及改革方向

1.國外流動(dòng)人口醫(yī)療保障的優(yōu)點(diǎn)。一是覆蓋大量流動(dòng)人口。大多數(shù)的發(fā)達(dá)國家都實(shí)現(xiàn)了全民醫(yī)保，如，英國為代表的醫(yī)療保障制度覆蓋面很廣，凡是英國的正常居住者，均可以通過國民醫(yī)療體系獲得醫(yī)療保障。來自英國國外的居住者也享受醫(yī)療服務(wù)，按照衛(wèi)生部門規(guī)定的比例要繳納一定的費(fèi)用，來自歐盟成員國的人員，在提供急救服務(wù)時(shí)則依據(jù)雙邊協(xié)定免于收費(fèi)。以德國為代表的醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面也較廣，政府通過立法推行強(qiáng)制性法定醫(yī)療保險(xiǎn)制度。新加坡的醫(yī)療保險(xiǎn)特點(diǎn)是全民覆蓋，分層保障，覆蓋了大量的流動(dòng)人口。二是立法保障流動(dòng)人口醫(yī)療保障。英國于戰(zhàn)后展開了一系列社會(huì)保障立法活動(dòng)，1944年制定了《國民保險(xiǎn)部法》。德國1883年頒布了世界上第一部《疾病保險(xiǎn)法》；德國在社會(huì)保險(xiǎn)立法中確立了以下一些重要原則：通過社會(huì)統(tǒng)籌使危險(xiǎn)得到最大程度分散、通過立法強(qiáng)制性、由社會(huì)共同負(fù)擔(dān)社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)用、各項(xiàng)目實(shí)施全國統(tǒng)一的保險(xiǎn)費(fèi)率、首先在勞動(dòng)者中建立社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)制、保險(xiǎn)費(fèi)與工資掛鉤、保險(xiǎn)給付與個(gè)人繳費(fèi)掛鉤等。很多國家都通過法律形式保障了流動(dòng)人口的醫(yī)療保障。三是建立了完善的醫(yī)療救助體系，為流動(dòng)人口中的貧困人口提供較好的醫(yī)療服務(wù)。流動(dòng)人口中有一部分貧困人口，許多國家針對這類群體都制定了相應(yīng)的政策。德國醫(yī)療保險(xiǎn)資金籌集強(qiáng)調(diào)支付能力原則，低收入雇工和低收入其他人員的保險(xiǎn)費(fèi)分別由雇主和政府代為交納，美、新兩國均實(shí)施了范圍有限的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度和針對窮人的醫(yī)療救助制度，體現(xiàn)了效率前提下的兼顧公平。美國式醫(yī)療保障制度雖然沒有給所有國民提供最低的醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋，但是貧困人口在罹患急、重病癥時(shí)，可以去公立醫(yī)院的急診部門接受免費(fèi)治療，構(gòu)成了一條最后的安全線。

2.國外流動(dòng)人口醫(yī)療保障的缺點(diǎn)。一是衛(wèi)生服務(wù)效率不夠高。全民醫(yī)療保障制度的英國、瑞典等國家，缺乏市場機(jī)制的調(diào)節(jié)，衛(wèi)生服務(wù)效率相對都較低。醫(yī)院主要靠爭取政府的經(jīng)費(fèi)而不是提高服務(wù)質(zhì)量，醫(yī)生工作也缺乏積極性，出現(xiàn)服務(wù)態(tài)度差、候診時(shí)間長的現(xiàn)象。其他國家的醫(yī)療保障也存在醫(yī)療資源浪費(fèi)嚴(yán)重，醫(yī)療服務(wù)利用效益不高，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)缺乏競爭的缺陷。二是流動(dòng)人口醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)上漲。首先，人口老齡化。據(jù)權(quán)威的世界銀行政策研究報(bào)告《防止老齡危機(jī)》的報(bào)告預(yù)測，全球60歲以上老年人口將從1990年的近5億增長到2030年的14億左右，老年人的醫(yī)療費(fèi)用比較高，為一個(gè)兒童的2倍到3倍，流動(dòng)人口中老年人的數(shù)量也不斷增加，所以老齡化意味著嚴(yán)重的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。其次是制度設(shè)計(jì)上的缺陷。由社會(huì)醫(yī)療、私人醫(yī)療保險(xiǎn)或政府承擔(dān)的醫(yī)療保健費(fèi)用在總衛(wèi)生保健費(fèi)用中的比例在加大，而這類費(fèi)用支付的方式均屬于第三方付費(fèi)。如果不存在費(fèi)用約束機(jī)制，必然出現(xiàn)大量過度醫(yī)療和浪費(fèi)。三是仍有部分流動(dòng)人口沒有享受到全民醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的權(quán)利。當(dāng)然就其人口比例來看是很低的。美國有15%的人被排除在醫(yī)療保險(xiǎn)體制之外，是當(dāng)今世界唯一沒有建立全民醫(yī)保制度的發(fā)達(dá)國家。

3.國外流動(dòng)人口醫(yī)療保障的改革。（1）英國。從20世紀(jì)90年代起即持續(xù)不斷地進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)體制改革。將競爭機(jī)制引入了國民衛(wèi)生服務(wù)體系，并且擴(kuò)大了商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)和私營醫(yī)院的作用，其目的是要將國家干預(yù)與競爭機(jī)制結(jié)合起來，歷次改革雖然各有側(cè)重，卻始終沒有放棄“以稅收為基礎(chǔ)、政府分配預(yù)算，向全體國民提供基本免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)”的原則。面臨巨大的醫(yī)療支出，2010年英國衛(wèi)生部就外國人在英國享受免費(fèi)醫(yī)療的政策提出改革方案，并向大眾征詢意見。根據(jù)這個(gè)改革方案，今后外國人（包括學(xué)生、持工簽者、探親父母等）不能在英國享受免費(fèi)的全民醫(yī)療保險(xiǎn)。（2）德國。為促進(jìn)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)間的競爭，德國在1993年的《衛(wèi)生保健改革法》中對原制度進(jìn)行了改革，允許投保人自由選擇醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)。2004年，德國開始實(shí)施《法定醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)代化法》，對醫(yī)療保險(xiǎn)體系的主要支柱——法定醫(yī)療保險(xiǎn)制度進(jìn)行改革。主要是開源節(jié)流，增加醫(yī)療保險(xiǎn)收入，減少支出；改革醫(yī)療保險(xiǎn)體制結(jié)構(gòu)，引入市場競爭機(jī)制，增強(qiáng)透明度，提高醫(yī)療服務(wù)的效率和質(zhì)量。通過改革解決保費(fèi)入不敷出的現(xiàn)象，保障醫(yī)療體系的健康運(yùn)行。（3）美國。 2010 年，美國總統(tǒng)奧巴馬簽署美國醫(yī)療保險(xiǎn)改革法案，這是美國自上世紀(jì)50年代以來意義最大的醫(yī)療體系的改革。新醫(yī)改前有4600萬人沒有醫(yī)療保險(xiǎn)，新醫(yī)改后3200萬人將獲保，醫(yī)保覆蓋率從現(xiàn)在的85%上升到95%，美國將逐步走向全面醫(yī)保，政府預(yù)算赤字將在新醫(yī)改法案生效后減少。為使新醫(yī)改取得更好效果，緊接著出臺(tái)了各種減稅措施，使更多的個(gè)人為自己，雇主為員工購買醫(yī)療保險(xiǎn)。改革將會(huì)控制高昂的醫(yī)療費(fèi)，也將使大量流動(dòng)人口受益。（4）新加坡。政府也同樣認(rèn)識(shí)到醫(yī)療保障領(lǐng)域存在的市場失靈現(xiàn)象，逐步加強(qiáng)了對這一領(lǐng)域的國家干預(yù)。1990和1994年，新加坡政府在原有強(qiáng)制性個(gè)人保健儲(chǔ)蓄的基礎(chǔ)上，引入了社會(huì)保險(xiǎn)性質(zhì)的健保雙全計(jì)劃和增值健保雙全計(jì)劃等。

三、國外流動(dòng)人口醫(yī)療保障制度建設(shè)對我國的啟示

1.提高醫(yī)保覆蓋面，將流動(dòng)人口納入醫(yī)保。目前我國醫(yī)療保險(xiǎn)的最大問題就是保險(xiǎn)范圍覆蓋率低，無論是農(nóng)村或城鎮(zhèn)都有一些空白點(diǎn)，尚有大量流動(dòng)人口未被納入醫(yī)療保險(xiǎn)范疇，不利于社會(huì)的和諧穩(wěn)定。覆蓋全民的醫(yī)療保障體系是我們新的醫(yī)療保障制度建設(shè)的目標(biāo)。英國、德國、日本等國家是實(shí)行全民醫(yī)保，美國也正走向全民醫(yī)保，從國外醫(yī)療保障發(fā)展的歷史與現(xiàn)實(shí)可以看出，醫(yī)療保障必須覆蓋到全體國民，這是社會(huì)發(fā)展的必然要求，否則便違背了社會(huì)保障的最初宗旨。國外全民醫(yī)保，特別是把流動(dòng)人口納入醫(yī)保的模式對我國推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革有重要參考價(jià)值。擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面，從根本上說就是實(shí)現(xiàn)從制度上實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民全覆蓋。特別要把城鄉(xiāng)之間大量的流動(dòng)人口納入醫(yī)保體系，應(yīng)將在城鎮(zhèn)企業(yè)中就業(yè)的農(nóng)民工、靈活就業(yè)和從事個(gè)體經(jīng)營的流動(dòng)人口納入城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)體系。為此，人力資源和社會(huì)保障部門應(yīng)協(xié)同相關(guān)部門對企業(yè)進(jìn)行監(jiān)督，使企業(yè)能夠按照相關(guān)規(guī)定為流動(dòng)人口辦理醫(yī)療保險(xiǎn)，并定期檢查企業(yè)雇員的醫(yī)療保險(xiǎn)參保狀況，處罰未予流動(dòng)人口繳納醫(yī)療保險(xiǎn)的企業(yè)。保障流動(dòng)人口利益。同時(shí)為了使對流動(dòng)人口醫(yī)保的制度全覆蓋變?yōu)閷?shí)際全覆蓋，需要以社區(qū)流動(dòng)人口服務(wù)站和社會(huì)保障服務(wù)站為依托和平臺(tái)，全面落實(shí)屬地管理措施，在社區(qū)建立“一站式”服務(wù)窗口，實(shí)行“一站式”聯(lián)合辦公，負(fù)責(zé)流動(dòng)人口登記，基本醫(yī)療保險(xiǎn)的服務(wù)工作，按照低費(fèi)率、全覆蓋、可轉(zhuǎn)移的原則，研究探索適合流動(dòng)人口特點(diǎn)的醫(yī)療保險(xiǎn)的操作程序和辦法，特別要解決農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系異地接轉(zhuǎn)、中斷就業(yè)及返回城鎮(zhèn)重新就業(yè)的醫(yī)療關(guān)系接續(xù)問題。認(rèn)真解決農(nóng)民工城鎮(zhèn)醫(yī)保與農(nóng)村合作醫(yī)療的銜接、轉(zhuǎn)移問題。

2.克服碎片化傾向，進(jìn)一步統(tǒng)籌醫(yī)?；?。國外無論是英國還是德國，都在克服碎片化傾向的基礎(chǔ)上建立全國統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，并把流動(dòng)人口納入其中。我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)有的是地市級統(tǒng)籌，也有一些是縣級統(tǒng)籌。被分割在2000多個(gè)統(tǒng)籌單位，各統(tǒng)籌單位之間政策不一致。因此也產(chǎn)生了不公平問題，對于促進(jìn)人口流動(dòng)、推進(jìn)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展不利。醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次與人的流動(dòng)性高度相關(guān)，統(tǒng)籌層次越高，越利于人的流動(dòng)。要使醫(yī)療保險(xiǎn)制度能夠覆蓋到流動(dòng)就業(yè)群體，就必須使制度本身能夠與其流動(dòng)的特點(diǎn)相適應(yīng)，逐步提高統(tǒng)籌層次。由于我國地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)待遇水平以及財(cái)政體制的差異大，短時(shí)間內(nèi)建立全國統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)制度還有相當(dāng)困難。因此，先實(shí)行省級統(tǒng)籌，研究省級統(tǒng)籌模式下的醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)續(xù)辦法，待條件成熟時(shí)，再研究實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)全國統(tǒng)籌的可行路徑。

3.健全法律制度。從國外醫(yī)療保障制度發(fā)展?fàn)顩r來說，各個(gè)國家雖然國情不同，但都要通過制度安排來實(shí)施，通過立法來保障。國家對流動(dòng)人口的醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行立法，對流動(dòng)人口的醫(yī)療保障行為進(jìn)行規(guī)范，使流動(dòng)人口的醫(yī)療保障制度不斷完善并健康發(fā)展。但從我國社會(huì)保險(xiǎn)立法現(xiàn)狀來看，由于二元社會(huì)結(jié)構(gòu)尚未完全消除，統(tǒng)一的立法存在一定困難。目前可以依據(jù)的與醫(yī)療保障制度相關(guān)的立法還沒有，大多以行政建議或條例規(guī)定的形式出現(xiàn)，規(guī)范的層次不高，缺乏權(quán)威性、普遍性、流動(dòng)人口的醫(yī)保缺乏法律保護(hù)。因此，我國應(yīng)借鑒英國、德國、美國的立法經(jīng)驗(yàn)，盡快出臺(tái)流動(dòng)人口醫(yī)療保障方面的法律，確定醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次及轉(zhuǎn)續(xù)辦法。把一些管理?xiàng)l例、地方法規(guī)上升到國家法律高度，提高權(quán)威性。

4.加強(qiáng)醫(yī)療保障信息化建設(shè)。 發(fā)達(dá)國家作為成熟的經(jīng)濟(jì)市場體，醫(yī)療保障信息化建設(shè)比較完備?？梢哉f完備的醫(yī)療保障信息化網(wǎng)絡(luò)是發(fā)達(dá)國家醫(yī)療保障系統(tǒng)建設(shè)的基礎(chǔ)。德國通過信息平臺(tái)建設(shè)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療數(shù)據(jù)互通，有力地推動(dòng)了醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)信息化建設(shè)。在目前我國流動(dòng)就業(yè)群體逐漸增多、工作崗位變換日益頻繁的情況下，勞動(dòng)者醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的變動(dòng)、轉(zhuǎn)續(xù)和管理的工作量越來越大，為此，要加快建立醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系數(shù)據(jù)庫，首先要在實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系數(shù)據(jù)庫在省內(nèi)各市聯(lián)網(wǎng)，在此基礎(chǔ)上，逐步實(shí)現(xiàn)在全國范圍內(nèi)的聯(lián)網(wǎng)與數(shù)據(jù)共享，使流動(dòng)人員醫(yī)療保險(xiǎn)能夠?qū)崿F(xiàn)跨地區(qū)轉(zhuǎn)移接續(xù)。

5.建立完整的醫(yī)療救助體系，為貧困流動(dòng)人口提供最低醫(yī)療服務(wù)。國外基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度對貧困人口，特別是流動(dòng)人口中貧困人口進(jìn)行救助，這一點(diǎn)對我們有很大啟示。我國大多數(shù)的流動(dòng)人口收入較低，為了解決流動(dòng)人口中貧困人員的醫(yī)療問題，應(yīng)建立完整的醫(yī)療救助體系，為貧困流動(dòng)人口提供最低醫(yī)療服務(wù)。借鑒德國的做法，收入低于一定水平，則不需要交納保險(xiǎn)費(fèi)，而可以跟在配偶的名下保險(xiǎn)，兒童則原則上跟保在父母的名下，同樣享受醫(yī)療服務(wù)。也可以借鑒美國醫(yī)療保障制度中，公立醫(yī)院急診部向貧困人群免費(fèi)開放的做法。從而更好地解決貧困流動(dòng)人口的“看病難、看病貴”的問題。

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篇8

關(guān)鍵詞:醫(yī)療保障制度醫(yī)院管理

我縣地處湘南，比鄰廣東，地處五嶺山脈，農(nóng)業(yè)人口居多，屬于國家級貧困縣，長期以來，“就醫(yī)難，用藥貴”使得很多老百姓有病不能就醫(yī)，擔(dān)心一病致貧。自從2007年普遍開展新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策（簡稱農(nóng)合）和2009年推廣城鎮(zhèn)居民保險(xiǎn)政策（簡稱居保）以來，醫(yī)療保障體系不再是職工的特權(quán)，這種狀況正逐步得到改變，也對我院的管理產(chǎn)生了一系列的影響，對醫(yī)院的管理提出了更高的要求。

一、我院醫(yī)療保障制度的實(shí)施情況

醫(yī)保政策在我縣已經(jīng)實(shí)施多年，為廣大干部職工、離退休老干的生病就醫(yī)提供了保障，而農(nóng)合與居保制度的普及推廣更在不同程度上減輕了廣大病患和病患家庭的負(fù)擔(dān)，讓所有人病有所醫(yī)。我院作為全縣的公立性醫(yī)院，責(zé)無旁貸地成為廣大群眾就醫(yī)的首選對象，從2007年-2010年間，病人的住院費(fèi)用和三保（醫(yī)保、農(nóng)合、居保）病人醫(yī)藥費(fèi)用占我院業(yè)務(wù)收入的比重等數(shù)字彰顯了醫(yī)療保障制度在我院的成功實(shí)施。具體數(shù)字見下表：

二、加強(qiáng)管理，設(shè)置機(jī)構(gòu)

為了對參保人員實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一管理，及時(shí)處理參保對象在就醫(yī)過程中發(fā)現(xiàn)的問題，我院設(shè)立了獨(dú)立的醫(yī)療保障管理機(jī)構(gòu)，規(guī)范醫(yī)保、農(nóng)合、居保服務(wù)的工作程序和制度；同時(shí)建立了三保管理的信息化系統(tǒng)，包括醫(yī)保費(fèi)用的管理、參保人員身份識(shí)別、處方審核、特殊檢查項(xiàng)目申請認(rèn)定以及費(fèi)用結(jié)算等流程，實(shí)現(xiàn)了我院與醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)間的相關(guān)信息資源共享，簡化了繁雜程序，減少了參保人員在就醫(yī)、報(bào)賬等過程中東奔西跑，為患者及其家屬提供方便，極大地提高了工作效率。

三、不斷完善管理制度

我院根據(jù)國家醫(yī)療保障相關(guān)政策，建立健全了一系列的醫(yī)保、居保、農(nóng)合管理制度和服務(wù)流程，如分別制定了《三保管理方案》，《離休干部管理細(xì)則》《生育保險(xiǎn)管理細(xì)則》《農(nóng)合報(bào)賬制度》，等等。以制度的形式要求各崗位工作人員從自身崗位職責(zé)出發(fā)，將管理工作逐步細(xì)化，責(zé)任到人，措施到位，形成了高效優(yōu)質(zhì)、規(guī)范合理的管理機(jī)制。尤其是對資金的使用過程加強(qiáng)監(jiān)管力度，層層把關(guān)，從未出現(xiàn)套取國家資金和拖欠參保人員資金的現(xiàn)象，確保了基金的安全運(yùn)轉(zhuǎn)。

四、促進(jìn)合理用藥、合理檢查的實(shí)施

新醫(yī)改著重強(qiáng)調(diào)要以患者為中心，為患者提供“方便、有效、優(yōu)質(zhì)、價(jià)廉”的服務(wù)。隨著醫(yī)療質(zhì)量萬里行和“三好一滿意”活動(dòng)的開展，我院進(jìn)一步加強(qiáng)了醫(yī)療質(zhì)量管理，不斷規(guī)范臨床路徑，大力推行單病種限費(fèi)管理措施，讓患者得到真正的實(shí)惠，切實(shí)做到讓利于人民。基本用藥目錄的使用杜絕了大處方、大檢查，同時(shí)嚴(yán)格規(guī)范抗生素的合理使用，堅(jiān)持對癥檢查和因病施治，并將上述措施寫進(jìn)了醫(yī)院目標(biāo)管理方案，對照方案嚴(yán)格執(zhí)行，處罰到位。通過一系列的措施，開大處方的現(xiàn)象正大輻減少，從2007年到2010年之間我院藥品收入占醫(yī)藥收入和的比重呈不斷下降的趨勢。

五、解放思想，更新觀念

在以前，醫(yī)生只管看病，護(hù)士只管打針，從來不管就診過程之外的事情。隨著三保政策的實(shí)施，現(xiàn)在，醫(yī)務(wù)人員還要懂得國家相關(guān)的法律、法規(guī)及政策，了解如何為患者爭取更多的保障資金，讓患者在政策允許的范圍內(nèi)獲得最大利益。

六、改善環(huán)境，讓群眾滿意

我院現(xiàn)只開設(shè)了273張床位，三保政策的實(shí)施對我院業(yè)務(wù)量的提升起到了推波助瀾的作用，就診人數(shù)一路攀升，每年的出院人數(shù)從2007年5424人上升到2010年15670人（具體出院人數(shù)見下表），病床用率高達(dá)133%。

就醫(yī)條件簡陋，環(huán)境擁擠，就連病房的走廊上、醫(yī)生辦公室也擠滿了病人。為了改變這種狀況，我院積極爭取國債資金、中央預(yù)算外資金和地方配套資金等，克服重重困難興建門診住院綜合大樓，成為我縣為民辦實(shí)事重大工程項(xiàng)目之一，目前正進(jìn)入全面裝修階段，相信不久地將來，這棟大樓將為我縣廣大的老百姓看病就醫(yī)發(fā)揮巨大的作用。

從我院的情況可以看出，我國醫(yī)療保障體系的覆蓋面積還不高，很多公民都無法享受到國家的醫(yī)療保障，“看病難”和“看病貴”甚至看不起病的現(xiàn)象在我國還廣泛存在。因此，國家在進(jìn)行進(jìn)一步的醫(yī)療體制改革時(shí)，應(yīng)該加大對醫(yī)院各項(xiàng)設(shè)施的投入，不斷擴(kuò)大我國醫(yī)療保障體系的覆蓋面積，使更多的人能夠看得起病，能夠有病看病，無病保健。而且目前的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例還不是很高，在有的地方即使已經(jīng)在醫(yī)療保障體系的覆蓋范圍之內(nèi)，還是有很多人看不起病。隨著我國社會(huì)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，我國的經(jīng)濟(jì)實(shí)力也能夠做到加大醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷比例了。

參考文獻(xiàn)：

篇9

摘要自1995年開始我國就著手改革醫(yī)療保險(xiǎn)制度，三年后又在全國范圍內(nèi)推行“統(tǒng)賬結(jié)合”的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。醫(yī)療個(gè)人賬戶被廣泛地認(rèn)為是對傳統(tǒng)的醫(yī)療保險(xiǎn)模式的一次重大改革, 解決了上億人的醫(yī)療保險(xiǎn)問題。但是近幾年醫(yī)療個(gè)人賬戶在醫(yī)療費(fèi)用中的功能和影響一直存在爭議。

關(guān)鍵字醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶醫(yī)療費(fèi)用影響

一、醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶簡介

現(xiàn)代醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶主要分為基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)賬戶：基本醫(yī)療保險(xiǎn)賬戶個(gè)人賬戶是由參保個(gè)人以及用人單位繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按照參保人員的工作狀態(tài)、年齡特征等各種因素，以一定比例劃入的醫(yī)療保險(xiǎn)基金，用于當(dāng)參保人員發(fā)生疾病風(fēng)險(xiǎn)時(shí)而支付符合醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人醫(yī)療賬戶資金是醫(yī)療保險(xiǎn)基金重要組成部分；商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)賬戶主要是以盈利為目的一系列醫(yī)療保險(xiǎn)，類似于基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

現(xiàn)代醫(yī)療個(gè)人賬戶保險(xiǎn)模式的基本特征是:

（一）個(gè)人賬戶和具有很高起付線的統(tǒng)籌保險(xiǎn)相結(jié)合

（二）個(gè)人賬戶中的資金只能用于醫(yī)療支出

（三）個(gè)人賬戶中的結(jié)余可以在以后繼續(xù)使用, 甚至可以作為遺產(chǎn)讓家屬繼承

二、醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶理論設(shè)計(jì)思想

由于傳統(tǒng)的保險(xiǎn)模式是采取第三方付費(fèi)的方式, 因此世界各國面臨的一個(gè)普遍的問題：醫(yī)療費(fèi)用增長過快。許多學(xué)者認(rèn)為,導(dǎo)致現(xiàn)代社會(huì)醫(yī)療費(fèi)用增長過快這一問題出現(xiàn)的重要原因就是醫(yī)療保險(xiǎn)第三方支付的機(jī)制。在此機(jī)制下, 醫(yī)生及醫(yī)院的競爭集中在醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量上，然而患者和醫(yī)生對醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格并不敏感, 甚至不關(guān)心價(jià)格的上漲。與此同時(shí),對患者而言,他們醫(yī)療價(jià)格為零 (或非常低) , 難免會(huì)產(chǎn)生“道德風(fēng)險(xiǎn)”――過度利用衛(wèi)生服務(wù)的激勵(lì)；對醫(yī)生而言, 他們會(huì)有即 “ 誘導(dǎo)需求”――過度提供服務(wù)獲取經(jīng)濟(jì)利益的激勵(lì)。因此, 在傳統(tǒng)的第三方支付的醫(yī)療保險(xiǎn)模式下, 患者和醫(yī)生的動(dòng)機(jī)都促使了醫(yī)療費(fèi)用的不斷升級。

針對傳統(tǒng)的醫(yī)療保險(xiǎn)模式的缺陷, 現(xiàn)代醫(yī)療保險(xiǎn)設(shè)計(jì)了許多控制醫(yī)療費(fèi)用的手段，醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶就是其中之一。相對于其他控制手段，醫(yī)療個(gè)人賬戶更強(qiáng)調(diào)恢復(fù)醫(yī)療服務(wù)的市場機(jī)制, 通過供方之間的市場競爭, 及供需雙方的制衡來達(dá)到控制醫(yī)療費(fèi)用的目的, 同時(shí)達(dá)到市場的供需均衡。

很顯然，個(gè)人可以根據(jù)個(gè)人賬戶中的金額以及本人的經(jīng)濟(jì)能力, 在起付線以下的金額范圍內(nèi), 不僅可以自由地選擇醫(yī)生和醫(yī)療服務(wù),而且可以有動(dòng)機(jī)通過評價(jià)醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格和質(zhì)量做出選擇。同時(shí)，醫(yī)生也開始有在價(jià)格上進(jìn)行競爭的動(dòng)力。因此, 醫(yī)療費(fèi)用有望在一定程度上得到控制。與此同時(shí)，根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶的設(shè)計(jì), 個(gè)人賬戶的結(jié)余資金還可以積累, 所以在當(dāng)今社會(huì)人口老齡化加速的趨勢下, 人們也可以利用個(gè)人賬戶的積累金額來應(yīng)付未來人口老齡化帶來的醫(yī)療費(fèi)用增長。

三、醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶對醫(yī)療費(fèi)用的影響

醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶的設(shè)立是希望在醫(yī)療保險(xiǎn)市場中強(qiáng)調(diào)個(gè)人的作用，目的有兩個(gè): 一是控制醫(yī)療費(fèi)用， 二是積累醫(yī)療保險(xiǎn)基金。但是自個(gè)人賬戶設(shè)立以來， 學(xué)術(shù)界和輿論界對其控制醫(yī)療費(fèi)用的效果褒貶不一。

（一）個(gè)人賬戶總量增加帶起付段支出的減少

個(gè)人賬戶的支出對起付段的支出有替代性。無論個(gè)人賬戶或起付段支出都會(huì)使個(gè)人財(cái)產(chǎn)減少，兩者之間的確存在一定的替代關(guān)系。不過個(gè)人賬戶總量對起付段支出額變化的解釋能力卻不大，這說明起付段支出額還受到其他因素的影響

（二）個(gè)人賬戶總量增加使得醫(yī)?；鹬С鲱~以及年度總費(fèi)用均有少量增加，但是統(tǒng)計(jì)上具有顯著性

醫(yī)?；鹗怯蓛蓚€(gè)部分組成：個(gè)人賬戶和統(tǒng)籌基金。因?yàn)閭€(gè)人賬戶增加會(huì)導(dǎo)致統(tǒng)籌支出和個(gè)人賬戶支出額增加，所以必然會(huì)導(dǎo)致醫(yī)?；鹬С鲱~增大。但是社會(huì)醫(yī)療統(tǒng)籌基金的使用者大多數(shù)是年老者，實(shí)現(xiàn)了社會(huì)醫(yī)保基金在代際之間的轉(zhuǎn)移，體現(xiàn)社會(huì)醫(yī)保的共濟(jì)性。

（三）個(gè)人賬戶劃入比例的減少，會(huì)減少個(gè)人賬戶支出

雖然個(gè)人賬戶只是相對減少，在總量上并不會(huì)減少，但是這可能對劃入比例下降在參保者心理上的預(yù)警作用，因此參保者會(huì)暗示自己個(gè)人賬戶減少，從而在個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用的開支方面有所節(jié)制，這也間接地論證了個(gè)人賬戶可能會(huì)抑制部分人群對醫(yī)療服務(wù)的需求。

（四）起付線設(shè)置能夠成為控制醫(yī)療費(fèi)用的有效方式之一

起付線的提高在控制了其他變量影響的前提下，會(huì)使得統(tǒng)籌支出額、個(gè)人賬戶支出額、醫(yī)?；鹬С鲱~、起付段支出額以及年度醫(yī)療總費(fèi)用減少，與實(shí)際相符，起付線設(shè)置能夠成為控制醫(yī)療費(fèi)用的有效方式之一，但是起付線過高難免會(huì)削弱社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)共濟(jì)性，同時(shí)也可能會(huì)抑制人們正常的醫(yī)療需求；如果既增加個(gè)人賬戶總量，同時(shí)又提高起付線，這會(huì)使得參保者在醫(yī)療服務(wù)的選擇中擁有充分的自。

從總體回歸看來，繳費(fèi)基數(shù)與各個(gè)支出額呈現(xiàn)了正相關(guān)的關(guān)系，由于繳費(fèi)基數(shù)反應(yīng)了個(gè)人的收入，因此可推導(dǎo)出個(gè)人收入增加會(huì)帶來醫(yī)療開支增加。

參考文獻(xiàn)：

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[2]杜修立,俞喬.住院醫(yī)療費(fèi)用的影響因素研究:基于醫(yī)院樣本的實(shí)證分析.中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì).2011(02).

篇10

一、目標(biāo)為所有國民都享有免費(fèi)醫(yī)療的醫(yī)療保障制度

1949年印度通過的第一部憲法明確規(guī)定,所有國民都享受免費(fèi)醫(yī)療。免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)主要由公共醫(yī)療體系和農(nóng)村醫(yī)療網(wǎng)提供。公共醫(yī)療服務(wù)體系包括國家級醫(yī)院、邦(州)級醫(yī)院、地區(qū)級醫(yī)院、縣級醫(yī)院和鄉(xiāng)級醫(yī)院五個(gè)層次。①農(nóng)村醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)由保健站(Sub 搖Center)、初級保健中心(Primary 搖Health 搖Center,簡稱PHCs)和社區(qū)保健中心(Community 搖Heath 搖Center,簡稱CHCs)三級構(gòu)成。

農(nóng)村三級醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)起源于1951年政府發(fā)起的“社區(qū)發(fā)展規(guī)劃”。通過這一規(guī)劃,印度政府加強(qiáng)了農(nóng)村基礎(chǔ)醫(yī)療設(shè)施建設(shè),興建了包括142655個(gè)保健站、23109個(gè)初級保健中心和3222個(gè)社區(qū)保健中心的龐大農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)體系。②

保健站設(shè)男女保健員各一名,負(fù)責(zé)母嬰健康、計(jì)劃生育、預(yù)防接種和發(fā)放藥品。每個(gè)保健站負(fù)責(zé)鄰近村莊3000至5000個(gè)村民的保健服務(wù),所需資金由印度家庭福利部提供。

初級保健中心由邦(州)政府負(fù)責(zé)建立和維持,一般是每2萬至3萬農(nóng)民設(shè)一個(gè),為他們提供治療、預(yù)防、家庭福利等醫(yī)療保健服務(wù),每個(gè)保健中心還負(fù)責(zé)對6個(gè)保健站的監(jiān)管工作。初級保健中心是農(nóng)村衛(wèi)生保健的基石,是農(nóng)村病人第一個(gè)投奔之所,是維護(hù)社會(huì)和經(jīng)濟(jì)穩(wěn)定的基礎(chǔ)。它構(gòu)成了第一層次病人和醫(yī)療單位接觸和聯(lián)系的國家衛(wèi)生系統(tǒng),使醫(yī)療服務(wù)盡可能接近人民的生活和工作。

社區(qū)保健中心也是由邦(州)政府負(fù)責(zé)建立和維持,每10萬農(nóng)民配備一個(gè)社區(qū)衛(wèi)生中心,配有完善的醫(yī)療設(shè)備和充足的醫(yī)護(hù)人員,它是4個(gè)初級保健中心的上級轉(zhuǎn)診醫(yī)院。③

為保證醫(yī)療質(zhì)量,優(yōu)質(zhì)的醫(yī)生服務(wù)是關(guān)鍵。雖然近年來印度醫(yī)生的數(shù)量不斷增長,由1981年2543人擁有1名醫(yī)生上升到2004年的每1645人擁有1名醫(yī)生。但據(jù)最近的《時(shí)代周刊》援引布魯金斯學(xué)會(huì)的報(bào)告說,在印度80%的農(nóng)村醫(yī)生“沒有正式資格。他們有的甚至沒有高中畢業(yè)文憑?！边€有相當(dāng)一部分受過良好教育的醫(yī)生甚至護(hù)士,因?yàn)槭杖氲年P(guān)系到國外求職。在美國,有38%的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和牙醫(yī)來自印度。在英國,越來越多的移民優(yōu)秀醫(yī)生甚至引發(fā)了英國的醫(yī)療就業(yè)競爭,其中參與競爭者包括來自印度的助產(chǎn)士、藥劑師和其他護(hù)理人員。據(jù)統(tǒng)計(jì),印度護(hù)士相比1981年1199人擁有1名護(hù)士,下降至2004年每1230人擁有1名。醫(yī)護(hù)人員的流失成為近年來困擾印度農(nóng)村醫(yī)療發(fā)展的問題。鑒于在本土受過高等教育的醫(yī)生受薪酬的誘惑移居富裕國家的情況無法控制,有相當(dāng)一部分專家提出要建立有效的限制制度,防止優(yōu)秀醫(yī)生流失。但印度至今沒有制定任何法規(guī)限制優(yōu)秀醫(yī)生離開印度。

為確保農(nóng)村醫(yī)療人員的數(shù)量,印度政府將醫(yī)生的退休年齡延長到65歲,將錄取醫(yī)生的權(quán)力下放到區(qū)級政府,提高農(nóng)村醫(yī)生待遇。比如:農(nóng)村醫(yī)院可以高薪雇用醫(yī)生;初、高級住院醫(yī)生要到初級保健中心和社區(qū)保健中心任職一定時(shí)間,以提高技術(shù)水平;同時(shí)政府為初級保健中心和社區(qū)保健中心的醫(yī)生和主要工作人員提供住宅和充足的住房補(bǔ)貼;在初級保健中心服務(wù)的醫(yī)生可以享受持續(xù)的醫(yī)學(xué)課程;各級學(xué)校優(yōu)先錄取在農(nóng)村服務(wù)醫(yī)生的子女等等。④2009年2月4日,印度勞動(dòng)和就業(yè)部部長奧斯卡?費(fèi)爾南德斯向媒體表示,印度將開設(shè)15個(gè)培養(yǎng)農(nóng)村醫(yī)生的醫(yī)學(xué)院,以改善農(nóng)村缺少醫(yī)生的現(xiàn)狀。

2005年,印度政府頒布了新的“國家農(nóng)村健康計(jì)劃”,該計(jì)劃的目標(biāo)在于通過農(nóng)村三級醫(yī)療網(wǎng)絡(luò),為廣大農(nóng)村人口提供公平的、負(fù)擔(dān)得起的、優(yōu)質(zhì)的衛(wèi)生保健服務(wù)。印度政府在“十一五”計(jì)劃別強(qiáng)調(diào)要促進(jìn)社會(huì)公平正義。計(jì)劃中規(guī)定將公共醫(yī)療支出從占印度國內(nèi)生產(chǎn)總值的0.9%提高到2%―3%,各省和邦對公共醫(yī)療的預(yù)算投入至少每年要提高10%,用以支持農(nóng)村衛(wèi)生保健的各項(xiàng)支出。中央政府的資金直接下發(fā)到各邦(州)政府,政策還向一些重點(diǎn)扶持的落后省份傾斜。

“國家農(nóng)村健康計(jì)劃”在村鎮(zhèn)設(shè)置50萬名“值得信賴的女性社會(huì)醫(yī)療積極分子(ASHA)”。在18個(gè)健康指標(biāo)低、公共醫(yī)療設(shè)施不完備的省,平均每位積極分子負(fù)責(zé)1000名村民,以提高衛(wèi)生保健的可利用性和可及性。這些積極分子是經(jīng)過培訓(xùn)的社區(qū)志愿工作者,由村務(wù)委員會(huì)選出并對之負(fù)責(zé)。其主要任務(wù)是,加強(qiáng)社區(qū)機(jī)構(gòu)醫(yī)療供給、生育服務(wù)和嬰兒照料、預(yù)防飲水傳染病和別的傳染病、營養(yǎng)和衛(wèi)生設(shè)施建設(shè)等。⑤按照該計(jì)劃,病人可以免費(fèi)得到醫(yī)生的診治和基本的常用藥,即便遇到重大疾病需要輸血或手術(shù),患者也只需擔(dān)負(fù)5%左右的費(fèi)用。如果病人生活在規(guī)定的貧困線以下,還可以獲得“全國健康優(yōu)惠基金”的全免費(fèi)治療。⑥該計(jì)劃敦促各村委會(huì)為自己所在村制定衛(wèi)生保健計(jì)劃;制定跨區(qū)域的衛(wèi)生、飲水、營養(yǎng)等保健計(jì)劃;并為中央、省、縣、衛(wèi)生管理提供技術(shù)支持。

在推廣“國家農(nóng)村健康計(jì)劃”的過程中,印度政府實(shí)行透明、監(jiān)督的制度管理體系,定期公布各類保健中心及醫(yī)院的運(yùn)行狀況及相關(guān)信息,并考慮實(shí)行管理問責(zé)制,提高人力、物力資源的使用率。2005―2006年度印度政府用于農(nóng)村公共健康事業(yè)的總資金投入約24億美元。

由于農(nóng)村醫(yī)療條件的限制,印度政府提倡醫(yī)院努力發(fā)揮印度傳統(tǒng)醫(yī)藥的作用,積極使用印藥,在農(nóng)村建立草藥中心,對那些醫(yī)院不能免費(fèi)提供的藥物,鼓勵(lì)病人使用印度草藥替代,降低窮人的治療費(fèi)用。在使用傳統(tǒng)醫(yī)療手段方面,印度醫(yī)院還采用瑜伽、天然療養(yǎng)、順勢療法、尤納尼治療、指壓療法甚至中醫(yī)針灸治療,彌補(bǔ)現(xiàn)代醫(yī)療治療的不足。

二、積極發(fā)展農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)

多年來,印度政府認(rèn)識(shí)到因?yàn)榧膊?dǎo)致的貧困問題是急需解決的社會(huì)問題,在連續(xù)十一個(gè)五年計(jì)劃中都提到要提高農(nóng)村醫(yī)療保障水平,解決農(nóng)村人口看病問題。為了讓印度國民,特別是居住在農(nóng)村的貧困人口、婦女和兒童能夠享受到高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù),印度政府十分重視發(fā)展覆蓋弱勢群體的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。最早,適用農(nóng)村人口的保險(xiǎn)主要有非政府組織和團(tuán)體保險(xiǎn)基金。團(tuán)體保險(xiǎn)基金的對象主要是農(nóng)民和城市貧民?；鸬膩碓窗ú∪死U納的費(fèi)用、政府的專項(xiàng)補(bǔ)助和大公司、非政府組織的捐款等。但此類保險(xiǎn)的覆蓋率較低,約占總?cè)丝诘?.8%―4.7%。近年來政府積極探索醫(yī)療制度的創(chuàng)新,為農(nóng)戶推出了農(nóng)產(chǎn)品加工企業(yè)合同農(nóng)戶向保險(xiǎn)公司集體投保、非政府組織為成員設(shè)計(jì)保險(xiǎn)項(xiàng)目向保險(xiǎn)公司投保的健康福利項(xiàng)目,以應(yīng)對發(fā)病率較低但醫(yī)療費(fèi)用較高的大病風(fēng)險(xiǎn)。

在印度,醫(yī)療保險(xiǎn)都是由購買者自愿購買。在公共部門,私人保險(xiǎn)是由印度保險(xiǎn)總公司(General 搖Insurance 搖Corporation)和生命保險(xiǎn)總公司(Life 搖Insurance 搖Corporation)提供。印度保險(xiǎn)總公司有四個(gè)子公司,分別是國家保險(xiǎn)公司(National 搖Insurance 搖Corpor-

ation)、新印度保險(xiǎn)公司(New 搖India 搖Assurance?搖Company)、東方保險(xiǎn)公司(Oriental 搖Insurance ?搖Company)和聯(lián)合保險(xiǎn)公司(United 搖Insurance 搖Company)。這些公司提供的保險(xiǎn)產(chǎn)品主要包括基本醫(yī)療、大病醫(yī)療、癌癥醫(yī)療保險(xiǎn)等。其中,參加人數(shù)較多的是1986年引入的醫(yī)療申請保險(xiǎn)(Mediclaim),覆蓋了5歲到80歲的人群,5歲以下3個(gè)月以上的兒童和他們的父母一起投保。醫(yī)療申請保險(xiǎn)主要是住院治療和住家治療保險(xiǎn),保費(fèi)是按照年齡和保險(xiǎn)額(從15000盧比到500000盧比)來計(jì)算的。1995年至1996年,參加醫(yī)療申請保險(xiǎn)的人有一半獲得了保險(xiǎn)費(fèi)補(bǔ)償。隨后,在2001年又有720萬人參加了醫(yī)療申請保險(xiǎn)。在印度,還有一種專門輔助窮人的住院和居家醫(yī)療保險(xiǎn),成年人一年只要繳納70盧比,他們25歲以下子女繳納50盧比,一旦生病住院,就可得到高達(dá)每人每年5000盧比的保險(xiǎn)給付。如果全家加入住院和居家保險(xiǎn)的話,只需要繳納70%的保費(fèi)。⑦

為了進(jìn)一步提高農(nóng)村居民的醫(yī)療保險(xiǎn)普及率,印度政府于1999年通過了《印度保險(xiǎn)管理發(fā)展法案》,該法案允許醫(yī)療領(lǐng)域向私人保險(xiǎn)公司和外國保險(xiǎn)公司開放市場,外國投資者可以在印度的保險(xiǎn)公司中持有股份,但不能超過26%。⑧2000年印度保險(xiǎn)監(jiān)管和發(fā)展當(dāng)局(IRDA)頒布《關(guān)于保險(xiǎn)人對農(nóng)村的責(zé)任》,規(guī)定開展農(nóng)村保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的數(shù)量和比重,從2001年起,各保險(xiǎn)公司開展農(nóng)村保險(xiǎn)的保單數(shù)和農(nóng)村保單占比(即農(nóng)村保單/全部保單)分別不得低于這樣的標(biāo)準(zhǔn):第一年5000份,比重為7%;第二年7000份,比重為9%;第三年10000份,比重12%;第四年15000份,比重為14%;第五年及以后20000份,比重為16%,以促使其照顧弱勢群體。目前,印度各保險(xiǎn)公司在農(nóng)村已經(jīng)開展了普遍的銷售網(wǎng)絡(luò),私營的保險(xiǎn)公司與國有銀行和農(nóng)村專業(yè)金融機(jī)構(gòu),如地區(qū)農(nóng)業(yè)銀行(RRBS)合作,利用地區(qū)農(nóng)業(yè)銀行擁有的廣泛分支機(jī)構(gòu),擴(kuò)展服務(wù)渠道。印度政府對這些保險(xiǎn)公司進(jìn)行強(qiáng)制登記,定期對其服務(wù)進(jìn)行評價(jià),控制質(zhì)量,以保證他們的服務(wù)水平。

在政府的推動(dòng)下,傾向于農(nóng)村低收入家庭的醫(yī)療保險(xiǎn)逐漸豐富。1995年10月,世界銀行會(huì)同印度政府在旁遮普省發(fā)放醫(yī)療豁免卡。廣大低收入患者可以憑借政府發(fā)放的醫(yī)療豁免卡就醫(yī),有150多個(gè)公共醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)病人的醫(yī)療花費(fèi)情況對其進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)減免。2002年,在卡納塔克邦私營保險(xiǎn)公司亞沙斯維尼(Yashaswini)推出了針對農(nóng)民的外科手術(shù)保險(xiǎn)計(jì)劃,農(nóng)民只要支付60盧比(1.5美元)就可參保。2008年,印度政府發(fā)起了新的針對窮人的國民健康保險(xiǎn)計(jì)劃,窮人只要在專門的醫(yī)療卡上存上1美元,就可以得到700美元的醫(yī)療保費(fèi),在公立醫(yī)院和私營醫(yī)院都可以使用。家庭只要支付1美元就可以得到至少100美元的醫(yī)療保費(fèi),約150萬人已報(bào)名,并且計(jì)劃在逐漸擴(kuò)大。

三、重視發(fā)揮私營醫(yī)院的醫(yī)療保障作用

為彌補(bǔ)公共醫(yī)療系統(tǒng)的不足,印度政府鼓勵(lì)私營醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療保健服務(wù)。這些私營部門形式多樣,包括自愿組織、非營利組織、信托公司、獨(dú)立的專家服務(wù)、診斷服務(wù)、醫(yī)療藥品商店等。政府對私營醫(yī)院的管理較為松散,只在德里和孟買的保健之家設(shè)立了管理?xiàng)l例,其他類似的醫(yī)療機(jī)構(gòu)并沒有嚴(yán)格的管理規(guī)定。雖然專業(yè)協(xié)會(huì)制定了相應(yīng)的行業(yè)自律規(guī)定,但對于相當(dāng)一部分沒有加入?yún)f(xié)會(huì)的醫(yī)生,也就不能形成有效的約束。政府對私人執(zhí)業(yè)醫(yī)生的管理和限制也很少。這些自由放任的政策,在一定程度上刺激了醫(yī)生自由選擇醫(yī)院,也帶動(dòng)了私營醫(yī)療部門的發(fā)展。如今,越來越多的印度醫(yī)生選擇去私營部門工作。私營部門已經(jīng)占印度衛(wèi)生系統(tǒng)的77.4%。2002年有大約70%的醫(yī)療支出是在私人醫(yī)院,全國有60%-79%的執(zhí)業(yè)醫(yī)師在私營醫(yī)院工作。

印度私營醫(yī)療部門的迅速發(fā)展還和政府的扶植政策密切相關(guān)。針對公立醫(yī)院出現(xiàn)的缺少醫(yī)生、就醫(yī)環(huán)境較差、怠工等問題,印度政府提出要通過發(fā)展私營醫(yī)院來緩解窮人就醫(yī)難。為了鼓勵(lì)私營醫(yī)院為窮人服務(wù),“十一五”計(jì)劃提出了免稅和土地?fù)Q服務(wù)的政策。凡是為窮人和農(nóng)民提供廉價(jià)醫(yī)療服務(wù)的私營醫(yī)院,在稅收上都給與減免,政府專門拿出土地以優(yōu)惠價(jià)出讓給私營醫(yī)院,以換取這些醫(yī)院免費(fèi)對窮人和農(nóng)民的醫(yī)療保健。減免進(jìn)口醫(yī)藥和器械關(guān)稅。政府支付一部分專門為窮人服務(wù)的私營醫(yī)療部門醫(yī)生的工資。

利用非政府組織、大公司的資金發(fā)展醫(yī)療部門也是印度政府近年來推出的一項(xiàng)重要舉措。世界銀行以及世界上一些知名大醫(yī)藥公司紛紛在印度開展醫(yī)療贊助計(jì)劃,對這些組織和大公司的準(zhǔn)入放開在一定程度上也緩解了印度醫(yī)療資源的緊缺。

據(jù)世界衛(wèi)生組織2000年的報(bào)告顯示,印度醫(yī)療系統(tǒng)的性能表現(xiàn)在全球191個(gè)國家排名第112位,中國排在第144位。按照蘭德公司的研究,這一結(jié)果首先是與印度私營醫(yī)療部門的相對發(fā)達(dá)有關(guān),其次是印度在藥品價(jià)格管制也相應(yīng)地更趨向于市場化。根據(jù)世衛(wèi)組織1997年對191個(gè)國家衛(wèi)生籌資公平性的排名,印度位列第43位,中國排名188位。這與印度農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)十分健全密不可分。由于私營醫(yī)療的活躍與發(fā)達(dá),政府能集中投入增加衛(wèi)生服務(wù)公平性的部門,尤其是農(nóng)村衛(wèi)生部門。大多數(shù)農(nóng)民最基本的醫(yī)療需求能夠在農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)中得到滿足,而私立醫(yī)院公平競爭的市場環(huán)境較成熟,滿足了較高層次的醫(yī)療服務(wù)需求。由于印度私營醫(yī)院就醫(yī)環(huán)境、一些?？漆t(yī)療水平幾乎達(dá)到世界先進(jìn)水平,加上醫(yī)療費(fèi)便宜,近年來,來印度“醫(yī)療旅游”的外國人人數(shù)正在以每年15%的速度遞增。私人醫(yī)院的發(fā)達(dá)與政府對公立醫(yī)院的投入,保證了投入與服務(wù)的公平性。

注釋:

①③④馮國忠、吳紅雁:《印度醫(yī)療保障體制主要內(nèi)涵及對我國的啟示》,《上海醫(yī)藥》2007年第5期。

②Bendapudi 搖Arunima:《印度農(nóng)村醫(yī)療的現(xiàn)狀與對策》,姚振軍譯,《醫(yī)學(xué)與哲學(xué)》2007年第8期。

⑤Bendapudi 搖Arunima:《印度農(nóng)村醫(yī)療的現(xiàn)狀與對策》,姚振軍譯,《醫(yī)學(xué)與哲學(xué)》2007年第8期;張奎力:《印度農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體制》,《社會(huì)主義研究》2008年第2期。

⑥張奎力:《印度農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體制》,《社會(huì)主義研究》2008年第2期。