導語：如何才能寫好一篇循證醫(yī)學病例，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公文云整理的十篇范文，供你借鑒。

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關鍵詞：病例教學法；循證醫(yī)學；水、電解質(zhì)和酸堿平衡教學

中圖分類號：G642.4 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2013）14-0216-02

隨著現(xiàn)代醫(yī)學模式的轉換和人類健康需要的不斷提高，人類不僅僅滿足于有病治病的現(xiàn)狀，而是把預防疾病放在了更重要的位置，正因為如此，各種各樣的保健食品鋪天蓋地充斥在我們的周圍，尤其是老年人和嬰幼兒還有更年期的女性更關注保健問題，其實，任何一種保健品都不如保持體內(nèi)環(huán)境的自穩(wěn)狀態(tài)對人類健康更有意義。由此，本人在講解水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂的過程中，想了很多現(xiàn)實問題。此外，本人在從事臨床工作20年中，深深體會到內(nèi)、外、婦、兒任何一個科室，都離不開這一章節(jié)的內(nèi)容，很多鄉(xiāng)村醫(yī)生在臨床治療中由于認識水平和醫(yī)療條件的限制，導致部分農(nóng)村病人死亡的真正原因就是水電解質(zhì)酸堿平衡的紊亂。由此，本章節(jié)不論在日常生活及衛(wèi)生保健中還是在醫(yī)療職業(yè)中都具有不可替代的作用。因此，這一章節(jié)在講解過程中首先應該突出其重要性、實用性，并具有疑難性，在講解和學習過程中采用病例教學法與循證醫(yī)學相結合的授課模式。

病例教學法與循證醫(yī)學教學方法的含義和關系。1982年McMaster大學將循證醫(yī)學（evidence-based medicine，EBM）引入醫(yī)學教育，是指一切醫(yī)學研究和決策均應以可靠的科學成果為依據(jù)[1]。病例教學法（CBL）核心是“以病例為先導，以問題為基礎，以學生為主體，以教師為主導”的小組討論式教學法[2]。其特點是打破學科界限，圍繞問題編制綜合課程，以提高學生學習的主動性，培養(yǎng)創(chuàng)新能力，提高學生獲取新知識、有效運用知識解決新問題的能力為教學目標。EBM和CBL兩者的基礎都是從最初的臨床問題開始進行延伸。出現(xiàn)水電解質(zhì)酸堿平衡的紊亂病人，大多有原發(fā)病做基礎，導致水份和（或）電介質(zhì)不同程度的丟失，因此，根據(jù)病的臨床特征，做出正確的診斷并給出治療方案，而病理生理學所提供的診斷和治療的偱證醫(yī)學證據(jù)，大多在A級和B級，因此在學習這一章節(jié)時，運用病例教學法與循證醫(yī)學相結合的教學方法已經(jīng)取得較好的效果，現(xiàn)將具體策略匯報如下：

1.復習。以往的生理學和生物化學兩個學科的知識，了解生理狀態(tài)下，水、電解質(zhì)和酸堿平衡的重要意義，至少需要2學時的時間，磨刀不誤砍柴工，會起到事半功倍的效果。

2.泛講。水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂的類型原因和病理生理學過程及對機體的影響，任何一種原因都能夠打破機體自穩(wěn)狀態(tài)，導致的結果主要包括脫水、水中毒；高鈉血癥、低鈉血癥；高鉀血癥、低鉀血癥；高鈣血癥、低鈣血癥；高磷血癥、低磷血癥；高鎂血癥、低鎂血癥。還有就是四種酸堿平衡紊亂，每一種情況都有其病因和誘因，由學生親自做讀書筆記，進行總結和記憶，課上6個學時，課下需要一周時間的復習和總結，到下一次上課的時候，上交讀書筆記。

3.病例分析。以急性腸炎病人為例，第一步先由老師提出可能出現(xiàn)的水電解酸堿平衡紊亂的類型，并針對每一種類型進行分析，探討其發(fā)生的病因、病理過程及對機體的影響、造成的后果以及處理方案的病理生理學依據(jù)，這樣走一輪，大約需要2學時。然后，再由老師提出第二個病例，學生第一次進行角色轉換，作為一名臨床醫(yī)生，如何分析、診斷這個病例，并提出治療方案及其病理生理學依據(jù)。比如流行性出血熱病例，有三大主癥和五期臨床經(jīng)過，在不同的時期，水電解質(zhì)酸堿平衡的種類是動態(tài)變化的，由學生結組課下尋找資料，包括傳染病學教科書以及相關的參考文獻，并進行討論，給出正確答案，下一堂課作為老師復習提問和講解的主要內(nèi)容，大約需要2學時?？傊?，這章節(jié)內(nèi)容講解重復三次，會出現(xiàn)如下效果：①大部分學生迫切希望盡早進入臨床醫(yī)生的角色當中，對提高學生的學習興趣非常有益；②通過查找資料和結組討論，擴大學生的知識面，達到1+1>2的學習效果；③通過分析和討論病例，尋找癥狀發(fā)生以及治療方案的確定的病理生理學依據(jù)，培養(yǎng)學生解決臨床問題的最縝密的邏輯思維能力；④體會水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂在治療疾病過程中的重要意義，在以后的職業(yè)生涯中，形成永恒的記憶。

4.角色轉換。在這一章節(jié)授課中減少醫(yī)療糾紛具有重要意義。本人從醫(yī)20年，一直堅持與病人和家屬保持良好溝通，病人開始就診，面對醫(yī)生時，并沒有抱著一種要發(fā)起戰(zhàn)爭的心態(tài)，但一定擁有一種戒備或自衛(wèi)的心理。醫(yī)療糾紛的一個重要原因是醫(yī)學信息不對等，病人和家屬不理解我們共同面對的疾病過程，造成誤解和糾紛；就水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂現(xiàn)象來說，臨床上確實有部分病人因為家屬或醫(yī)生錯誤性的或忽略性的判斷，導致疾病進入不可逆階段，最終導致病人死亡，可以說病人并不是死于不可治愈的原發(fā)病，而是死于不該發(fā)生的嚴重的水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂。病理生理學課程中講解的內(nèi)容在偱證醫(yī)學理論中的循證依據(jù)大都在A級，水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂的病因機制以及處理方案在偱證醫(yī)學里更是有據(jù)可查。因此，醫(yī)生完全可以給患者和家屬肯定的和正確的解釋和溝通，讓患方理解疾病的階段性和處理方案的正確性，因此，我在病理生理學授課過程中，要求學生進行角色轉換，面對病人和家屬時，能夠把這一連串的問題都誠懇地主動告知我們的服務對象，這樣可能會最大限度地減少醫(yī)療糾紛。

總之，在病理生理學水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂這一章節(jié)，本人認為至少需要10～12學時，并認識到其重要性，而最終達到的實際效果可能也僅僅是在以后的生活和工作中才能看到，對于病人單一水電解質(zhì)酸堿平衡的紊亂狀態(tài)能夠很快意識到，并給予正確處理，復雜的情況還需要在臨床工作中不斷積累經(jīng)驗和教訓，逐漸成為成熟的醫(yī)務工作者，成為讓人們信得過的醫(yī)生。

參考文獻：

[1]聶小蒙，徐曉璐.臨床醫(yī)學八年制教學中開展循證醫(yī)學教育的探討[J].西北醫(yī)學教育，2009，17（3）：460-461.

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【關鍵詞】循證醫(yī)學 病理學 教學方法

【基金項目】國家級雙語教學示范課程（教高函[2009]19號-152）。

【中圖分類號】R36 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-3089（2016）04-0252-02

長期以來，我國的高等醫(yī)學教育實行規(guī)范性、階段式教育，實行基礎、臨床、實習三階段式，我們?nèi)粤晳T于傳統(tǒng)的教學方法，忽略了臨床醫(yī)學教育是一門實踐性很強的學科。學生不善于利用各種學習資源，過分依賴教師的講授，沒有發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的創(chuàng)新精神。因此，教學模式的改革迫在眉睫，而循證醫(yī)學的出現(xiàn)和發(fā)展為臨床醫(yī)學教育改革注入了新鮮血液。病理學（Pathology）是研究疾病的病因（Etiolo？鄄gy）、發(fā)病機制（Pathogenesis）、病理變化（Pathologicalchange）、結局和轉歸的醫(yī)學基礎學科，也是介于臨床醫(yī)學與基礎醫(yī)學的之間的橋梁學科。病理學學習的目的是通過對上述內(nèi)容的了解來認識和掌握疾病本質(zhì)和發(fā)生發(fā)展的規(guī)律，為疾病的診治和預防提供理論基礎。在臨床醫(yī)療實踐中，病理學又是許多疾病的診斷并為其治療提供依據(jù)最可靠的方法，因此病理學也是臨床醫(yī)學的重要學科之一[1]?？梢哉f病理學肩挑兩擔，是聯(lián)系基礎和臨床的橋梁學科。尤其是病理學的實驗課教學，類似于臨床課程的實習過程。因此，在病理學的實驗課教學中實施循證醫(yī)學理念更有利于學生主觀能動性的發(fā)揮。

1.循證醫(yī)學的概述

循證醫(yī)學（evidence？鄄basedmedicine，EBM）即“遵循證據(jù)的醫(yī)學”，由加拿大McMaster大學David L Sackett教授于1922年正式提出的[2]。它的哲學思想起源于19世紀中葉，將其定義為“慎重、準確、明智地應用當前所能獲得的最好研究證據(jù)，同時結合醫(yī)師個人專業(yè)知識技能和臨床經(jīng)驗，考慮患者的價值和愿望，將上述因素完美結合擬定患者的最佳治療方案”。最佳的臨床研究證據(jù)是針對臨床研究文獻，應用臨床流行病學的原則和方法以及有關質(zhì)量評價的標準，經(jīng)過認真分析與評價，獲得最新、最真實、可靠且有臨床應用價值的研究證據(jù)，并應用這些證據(jù)指導臨床醫(yī)療實踐，從而取得更好的臨床效果。

2.循證醫(yī)學與傳統(tǒng)醫(yī)學的區(qū)別

循證醫(yī)學及其思維方式不同于傳統(tǒng)醫(yī)學教育模式，它以解決臨床問題為出發(fā)點，提出一整套在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)問題，尋找現(xiàn)有最好證據(jù)，評價和綜合分析證據(jù)及正確應用結果以指導疾病的診斷、治療和預后的理論和方法，有助于培養(yǎng)醫(yī)學生樹立正確、科學的醫(yī)學觀，為規(guī)范其今后的臨床實踐行為打下基礎，而這也正是醫(yī)學生素質(zhì)教育的目的所在。傳統(tǒng)的教育方式在醫(yī)學觀察、評價方法和臨床實踐過程仍然存在一定的主觀性和盲目性， 其評價和實踐所得結論尚缺乏嚴格的科學證明。在醫(yī)學技術高度發(fā)展的今天， 醫(yī)學教育不完善的一面所帶來的問題日顯突出。

3.病理學專業(yè)教育現(xiàn)狀

病理學的迅速發(fā)展以及與以往完全不同的醫(yī)療環(huán)境對病理學專業(yè)教育提出了更高的要求，教學目標不僅要求學生有豐富扎實的理論知識，也要求有強烈的責任心和關愛生命的理念。以往的教學理念中存在“重能力輕醫(yī)德、重視理論輕實踐”的思想以及教學體系設置中的缺陷，使我們在病理學教學過程中片面強調(diào)了理論課程的重要性，忽視了人文素質(zhì)的教育、實踐教學在引導學生成長為一名德才兼?zhèn)涞膬?yōu)秀病理醫(yī)師過程中的重要作用，嚴重影響了病理學專業(yè)的整體素質(zhì)的提高，使得我國的病理醫(yī)師知識的廣度和深度遠不及西方國家。隨著科技水平的不斷提高，病理專業(yè)技術不斷更新，這種傳統(tǒng)的教育模式在某種程度上來說已經(jīng)無法完全適應病理學發(fā)展的需要，這使我們現(xiàn)有的知識和臨床技術隨著時間的流逝而逐漸過時。所以，如何使一個醫(yī)學生在校期間學會主動更新過時的知識，成為一名終身的自我教育者，急需改變傳統(tǒng)的灌輸式醫(yī)學教育模式，實現(xiàn)向“以教材與參考資料并重、教師與學生互動并重，課堂講授與課外學習并重”的啟發(fā)引導式教育模式轉變。培養(yǎng)學生主動學習的意識和能力，教會學生主動學習的方法與途徑，使學生從現(xiàn)成知識的被動接受者轉變?yōu)閷W習的設計者和主動參與者。

4.用循證醫(yī)學理念指導病理學教育

學生進入醫(yī)學高等院校以后，雖然接觸了大學的課程，但是基本上都是基礎理論課，學生的思維方式和學習習慣還沒有從高中階段的應試教育轉變過來，對醫(yī)學專業(yè)知識的了解更是寥寥無幾。在病理學這個“橋梁”學科中，對學生的思維方式進行改革和轉變，既是一次機會，也是一次挑戰(zhàn)。當然，如果能夠使學生成功轉型為臨床型的循證思維，對今后臨床課程乃至一生的臨床實踐都是受益匪淺的。這就更需要學生主動地接受循證思維并改造自己。這些學生雖然學習醫(yī)學，然而沒有任何的臨床專業(yè)知識，可能看過病例后無法提出問題，這就需要教師的引導和協(xié)助。病理學教師已經(jīng)習慣于傳統(tǒng)的教學模式，貫徹循證醫(yī)學的理念，要求教師在課外投入更多的時間和精力，掌握最新的知識體系和理論聯(lián)系實踐的能力。這對很多臨床病理科和理論教學分開的院校來講，實在是很難克服。綜上所述，循證醫(yī)學是對傳統(tǒng)醫(yī)學的補充和完善，能夠更好地為醫(yī)學這一特殊領域培養(yǎng)實踐型實用人才。循證醫(yī)學在病理學實驗教學教學中的應用，將會是病理學實驗課和理論課相互促進、相輔相成的過程。

總之，循證醫(yī)學對病理學最重要的影響在于其促使病理學重新審視自身的科學證據(jù)基礎。隨著對“循證”觀念的普遍認同，循證病理學必將成為未來發(fā)展的新方向之一，其實施對提高病理診斷和科研水平、增強病理診斷對臨床的指導性等具有積極的影響。

參考文獻：

[1]李玉林.病理學[M].7 版.北京：人民衛(wèi)生出版社， 2008： 1-2

[2]Evidence？鄄Based Medicine Working Group. Evidence？鄄Based Medicine： A new approach to teaching the practice of medicine. JAMA， 1992， 268（17）； 2420-2425

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我科借鑒中醫(yī)對產(chǎn)婦的治療護理優(yōu)勢，將中醫(yī)優(yōu)勢與循證護理特點相結合，形成中醫(yī)循證護理，并應用于妊娠合并血小板減少癥產(chǎn)婦泌乳的臨床護理中，收到良好效果?，F(xiàn)報告如下：

一材料與方法

1、一般資料 選擇2010年7月-2013年9月，在我科住院的妊娠合并血小板減少產(chǎn)婦100例，隨機分為實驗組和對照組，兩組產(chǎn)婦在年齡組成、孕周、產(chǎn)后出血量方面無顯著性差異（P>0.05），兩組病例具有可比性。

2、 方法 將產(chǎn)婦隨機分為兩組，實驗組50例，給予中醫(yī)循證護理；對照組50例，予以整體護理。

3、 中醫(yī)循證護理

（1） 辯證分析：血小板減少性出血類疾病因先天稟賦因素、或邪毒壅遏脈絡、或因病久脾虛不攝等，使血溢脈外，以皮膚、黏膜出現(xiàn)紫暗色斑塊及其他部位出血為主要表現(xiàn)。而妊娠期，陰血下注胞宮以養(yǎng)胎元，氣血不足，陽氣不振，脾失健運，故神倦食少；若產(chǎn)婦攝食不足，脾胃素虛，加之產(chǎn)時失血耗氣，致氣虛血少，乳汁生化無源。乳汁化源不足，無乳可下，故乳少或全無

（2）辨證護理措施：①有效早吸吮：新生兒出生之后，立即協(xié)助新生兒與母親皮膚接觸，并幫助新生兒吸吮。②剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術后早進食：[1]術后6小時進食，可促進乳汁分泌，給產(chǎn)婦少量多餐清淡流質(zhì)飲食或半流質(zhì)飲食。同時鼓勵產(chǎn)婦早下床活動，縮短排氣時間。排氣后即可正常飲食。③乳房熱敷：妊娠合并血小板減少產(chǎn)婦可根據(jù)血小板情況輕度按摩乳房或熱敷乳房，促進乳汁分泌。④下乳湯：氣血虛弱型：人參、黃芪雞湯，當歸、麥冬、豬蹄湯，可再加桔梗利氣通脈；肝氣郁滯型：當歸、白芍、川穹雞湯，青皮、柴胡、白芷、甘草湯，輔以漏蘆、穿山甲、王不留行通絡下乳。⑤產(chǎn)婦保持情志舒暢。⑥忌食羊肉、狗肉、鹿肉等熱性食物能助陽而動血，及寒涼、刺激性食物。⑦密切觀察產(chǎn)婦出血傾向（皮膚出血點及消化道等）及體溫變化。

4、結果

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【摘要】目的：探討循證醫(yī)學在風濕科醫(yī)生診治中發(fā)揮的作用。方法：我院自2008年引入循證醫(yī)學理論用于風濕科疾病的早期診斷、治療以來，先后共診治典型風濕科疾病患者約800余例。隨即選取其中典型病例100例為觀察組，與隨即選取的引入循證醫(yī)學理論之前診治的對照組100例病例回顧性分析并相互對比，探討循證醫(yī)學在風濕科醫(yī)生診治中發(fā)揮的作用。結果：觀察組與對照組在治療效果和患者滿意程度兩方面綜合考慮結果對比，觀察組明顯優(yōu)于對照組。結論：循證醫(yī)學在風濕科醫(yī)生診治中發(fā)揮出重要而積極的作用。

【關鍵詞】循證醫(yī)學；風濕科；治療方案

循證醫(yī)學是由國際著名臨床流行病學家DavidSackett20世紀80年代創(chuàng)立的[1]，其主要觀點在于提出“慎重、準確和明智地應用目前可獲取的最佳研究證據(jù)，同時結合臨床醫(yī)師個人的專業(yè)技能和長期臨床經(jīng)驗，考慮患者的價值觀和意愿，完美地將三者結合在一起，制定出具體的治療方案”。目前，運用循證醫(yī)學理論用于臨床疾病的診治，成為一項研究的熱點，我院自2008年引入循證醫(yī)學理論用于風濕科疾病的早期診斷、治療以來，通過個體化與規(guī)范化相結合的治療理念，取得不錯療效?，F(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料我院自2008年引入循證醫(yī)學理論用于風濕科疾病的早期診斷、治療以來，先后共診治典型風濕科疾病患者約800余例。隨即選取其中典型病例100例為觀察組，并隨即選取的引入循證醫(yī)學理論之前病例100例為對照組。所有患者均為風濕科疾病典型病例，其中，觀察組中類風濕性關節(jié)炎（RA）34例，強直性脊柱炎（AS）33例，痛風（gout）20例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）7例，原發(fā)性干燥綜合征（pSS）6例?；颊吣挲g35-61歲，平均年齡49.23歲，男性患者81例，女性患者19例。對照組中類風濕性關節(jié)炎（RA）32例，強直性脊柱炎（AS）32例，痛風（gout）21例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）8例，原發(fā)性干燥綜合征（pSS）7例?；颊吣挲g32-65歲，平均年齡50.13歲，男性患79例，女性患者21例。兩組患者在年齡、性別、疾病類型等方面差異不具備統(tǒng)計學意義，P>0.05。

1.2方法：

1.2.1觀察組觀察組100例患者在治療過程中，運用循證醫(yī)學原理，在風濕科疾病早期早期診斷、治療過程中，運用合理的評估體系對病人病情及其相關變化進行評估，按照提出問題、尋找證據(jù)、判斷證據(jù)、運用證據(jù)、評價效果的五步步驟，制定個體化治療方案，使風濕科疾病治療方案個體化與規(guī)范化相結合，提高病人預后情況。治療過程中所應用的檢查手段，治療方式等，與傳統(tǒng)醫(yī)學相同。

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循證醫(yī)學之所以能夠在國際醫(yī)學界普遍通行，最重要的是強調(diào)對任何一種疾病、任何一個患者作出的醫(yī)療決策和治療方案，都要以當前最好的、客觀有效的臨床科學研究證據(jù)為依據(jù)，結合臨床醫(yī)生個人專業(yè)技能和經(jīng)驗、患者的意愿和需求來制定，這樣能讓醫(yī)生和患者形成診治聯(lián)盟，患者從中獲得最好的治療結果和最佳的生命質(zhì)量，因此循證醫(yī)學是讓患者受益的創(chuàng)新醫(yī)學。

沒有循證醫(yī)學治病只是大概

20世紀中葉，隨著社會的發(fā)展和醫(yī)學的進步，傳染性疾病的發(fā)病率逐漸下降，而與心理和社會因素密切相關的疾病，比如腫瘤、心腦血管疾病、糖尿病等顯著增加，這些疾病原因復雜多樣，如何更好的治療這些疾病成為醫(yī)學界最大的挑戰(zhàn)。在這些疾病的治療過程中醫(yī)學專家逐漸發(fā)現(xiàn)，以往的醫(yī)學診療模式治病只能是一種“大概”治療。比如，對高血壓的治療，根據(jù)當時的臨床經(jīng)驗，應用利尿劑雙氫克尿噻降低血壓往往近期內(nèi)可以收到很好的降壓效果，因此雙氫克尿噻成為治療高血壓的常用藥物。但是隨著臨床隨機對照試驗的出現(xiàn)，醫(yī)學專家發(fā)現(xiàn)利用雙氫克尿噻治療高血壓，患者的遠期情況不但得不到改善，反而會提高冠心病、心肌梗死的病死率。

因此，一些有學識的醫(yī)學專家逐漸認識到以往醫(yī)學認為正確的治療方法也許存在很大的偏差和錯誤，對患者以后的生存質(zhì)量可能有害無益，所以必須對經(jīng)驗的治法進行重新審視，這種“大概”治療方法有待進一步完善。經(jīng)驗醫(yī)學模式下的臨床研究設計很不嚴謹，病例太少，在幾個甚至幾十個病例中進行實驗得出的研究結果，對于大范圍內(nèi)體質(zhì)、年齡、生活環(huán)境都不相同的人群來說，療效出現(xiàn)了偏差；而且實驗觀察的時間比較短，只看到了近期的療效，沒看到長期用藥后帶來的不良后果；還有評價指標太單一，降壓藥只觀察降低血壓的療效、降糖藥只觀察降低血糖的療效，而忽視了該藥對人體其他方面指標的影響，這些都使得臨床研究得出的結論往往會存在一定的偏差。認識到當時臨床診療模式的局限性以后，醫(yī)學界開始探討新的醫(yī)學模式，這為循證醫(yī)學的出現(xiàn)奠定了基礎。

有了循證醫(yī)學可實現(xiàn)精準治療

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[關鍵詞] 醫(yī)學信息學；KDC；循證醫(yī)學

[中圖分類號]R19 [文獻標識碼]C [文章編號]1673-7210（2007）08（a）-164-02

現(xiàn)代信息技術的迅速發(fā)展，給醫(yī)學領域帶來了重大革新。21世紀，電子病歷（CPR, computer-based patient records）將是醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）的核心和臨床信息工具，已成為目前醫(yī)院信息系統(tǒng)發(fā)展的重要目標之一。在此基礎上建立醫(yī)學案例庫，通過計算機智能信息處理技術自動提取歸納大量病例中蘊含的規(guī)律，使其成為臨床知識的來源和臨床決策依據(jù)，是醫(yī)學信息學和循證醫(yī)學發(fā)展的基礎和必由之路。

1 醫(yī)學信息學的發(fā)展現(xiàn)狀及需求

醫(yī)學信息學（medical informatics）是一門快速增長的交叉學科，它研究如何存儲、檢索、共享及有效利用為解決問題和決策所必需的生物醫(yī)學信息、數(shù)據(jù)和知識，近年來在國際上日益受到重視[1]。目前研究較多的是醫(yī)學文獻資料的共享和檢索，如美國在政府資助下建立海量醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫，制定統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)學術語，推動數(shù)據(jù)規(guī)范化，便于用戶高效查找所需信息。在醫(yī)療機構內(nèi)部，由于發(fā)達國家在20世紀70~80年代就基本實現(xiàn)信息化管理，HIS系統(tǒng)已普遍應用，現(xiàn)在的主要工作是數(shù)據(jù)的標準化和信息系統(tǒng)的集成化，以實現(xiàn)對醫(yī)療、科研和教育的全面支持以及不同醫(yī)療機構之間的數(shù)據(jù)共享。國內(nèi)醫(yī)學信息學發(fā)展較晚，以醫(yī)學文獻資料檢索為主[2]。近來亦得到醫(yī)學界的重視，已有眼科信息學等專業(yè)領域的研究[3]。近年來知識的重要性被普遍認識，醫(yī)學信息學的發(fā)展方向是醫(yī)學知識管理和醫(yī)學知識的自動獲取已成為共識。目前醫(yī)學知識管理的研究主流是采用ontology、RDF、XML等技術對醫(yī)學文獻資料進行語義標記，以實現(xiàn)自動分類和智能化檢索，醫(yī)學知識自動獲取則側重于通過KDD技術對生物醫(yī)學方面的試驗數(shù)據(jù)進行挖掘。但要指出的是，這些工作對臨床醫(yī)療的支持遠遠不足，原因在于忽視了臨床醫(yī)學的經(jīng)驗性和復雜性。臨床醫(yī)學的經(jīng)驗性決定了醫(yī)療案例是極具指導價值的知識來源，基于病例庫的知識發(fā)現(xiàn)必然會成為醫(yī)學信息學的重要研究領域。目前相關領域的研究國內(nèi)外都較為缺乏，已有的研究工作存在下述缺陷：雖然電子病歷是文本格式記錄，其語義信息難以計算機處理；案例用研究者自己選定的一組參數(shù)表示，不能表達病例的時域特征和語義結構；也缺少對復雜案例數(shù)據(jù)挖掘算法的研究；缺乏對基于例庫的知識管理系統(tǒng)的研究。因此病例的語義表示、病例庫管理及面向病例庫的知識發(fā)現(xiàn)、基于病例庫的知識管理研究對于醫(yī)學信息學的發(fā)展具有重要意義和實用價值。

2 循證醫(yī)學的發(fā)展及需求

循證醫(yī)學是近年來臨床醫(yī)學極力推廣的醫(yī)療模式，強調(diào)應用獲得的最佳臨床研究證據(jù)，但當前循證醫(yī)學所采用的信息技術主要是臨床資料數(shù)據(jù)庫管理和檢索，而文獻中的臨床研究通常在實驗設計時屏蔽了患者的個體化差異，且傾向于報道陽性結果，并不能保證實際治療的有效性[4]。通過對大量實際病例建立病例庫，用計算機技術智能化對病例庫進行統(tǒng)計、分析和知識挖掘，可以避免目前循證醫(yī)學所面臨的上述問題，其結果可作為有效的臨床證據(jù)。

3 基于案例庫的知識發(fā)現(xiàn)的研究瓶頸

基于案例庫的知識發(fā)現(xiàn)（KDC）所面向的是結構復雜、知識豐富、有時域變化的案例，目前KDC的研究國內(nèi)開展的較晚，尚缺少系統(tǒng)性的研究。國外KDC的研究亦屬于起步階段，試驗案例不能體現(xiàn)KDC的復雜性[5]。

綜上所述，醫(yī)學案例信息豐富、結構復雜，其描述目前仍以自然語言為主，用目前的關系數(shù)據(jù)庫技術對其進行管理，難以使醫(yī)學病例庫成為臨床醫(yī)生的知識來源及臨床決策的依據(jù)，難以實現(xiàn)數(shù)據(jù)資源和知識資源的共享。為此，我們歸納出了該領域的主要問題，并提出相應的解決思路。

3.1 面向形式語義的病例表示方法的研究

病例表示方法應具有通用性和形式化特征，適合計算機處理。要能夠表達患者的病理、生理參數(shù)與診斷、治療措施之間的語義關系，能夠表達病例中各概念間的時序邏輯語義和治療過程的時序性特征，能夠表達療效評價。我們認為可以采用本體（ontology）作為病例表示方法的理論基礎，國際上正在開發(fā)建立的統(tǒng)一醫(yī)學語言系統(tǒng)（UMLS），便于實現(xiàn)計算機處理，人工智能領域中的語義網(wǎng)絡知識表示方法適用于表示醫(yī)學本體，并可通過對語義網(wǎng)絡加入量化和時序標記進行擴展。以上方法結合起來，可以實現(xiàn)病例的計算機語義處理。

3.2 病例庫的構建及管理

衛(wèi)生部正在著手制定電子病例的數(shù)據(jù)格式標準，醫(yī)學病例的數(shù)據(jù)結構要易于實現(xiàn)與其他電子病例系統(tǒng)間的數(shù)據(jù)格式轉換，實現(xiàn)互操作性。但目前數(shù)據(jù)的存儲、維護和檢索需要在關系數(shù)據(jù)庫上進行，為此要解決從病例庫的邏輯結構到關系數(shù)據(jù)庫的映射?？梢酝ㄟ^對時序標記的分割映射為一組二維網(wǎng)狀結構；采用類似于構造演繹數(shù)據(jù)庫的方法，使其能表達二維結構，這樣就可以實現(xiàn)從三維邏輯結構到一維關系的形式化轉換。互操作性可以通過本體映射實現(xiàn)，目前已經(jīng)有較多這方面的研究成果。

3.3 病例庫上的知識發(fā)現(xiàn)算法研究

為了從醫(yī)學案例庫中抽取具有臨床決策價值的知識，應重點研究以下知識發(fā)現(xiàn)算法：模式聚類算法，量化的關聯(lián)規(guī)則發(fā)現(xiàn)算法，差異分析算法，離群模式發(fā)現(xiàn)算法。對于醫(yī)學病例而言，病例結構復雜，需要降維以提高算法效率，維度過低又有可能線性不可分，對病例信息的維度處理是一個難點。在知識的監(jiān)督下進行知識發(fā)現(xiàn)可以降低挖掘算法的盲目性，我們認為，病例表示的拓撲結構中蘊含了較多的知識信息，可以將其提取出來作為挖掘算法的控制機制，將挖掘算法改造為有監(jiān)督的機器學習算法，提高算法效率。

[參考文獻]

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篇7

一、對象與方法

1．研究對象遼寧醫(yī)學院2009級五年制臨床醫(yī)學專業(yè)74名實習學生為研究對象，按班級分為實驗組(38例)和對照組(36例)，2組學生在臨床實習中再按每4～5人分組，2組的性別、年齡均無統(tǒng)計學差異。

2．研究方法對照組學生采用傳統(tǒng)教學方式(Lecture－BasedLearning，LBL):帶教老師在帶領學生查看病人前首先進行理論課知識要點回顧，然后教師以查房的形式帶學生到病床邊進行病史詢問、專科檢查，回到教室后進行輔助檢查分析、病例討論，最后教師總結。實驗組學生采用循證醫(yī)學與PBL教學相結合的教學模式:(1)實習學生進入血液科后首先進行循證醫(yī)學模式的培訓，內(nèi)容包括循證醫(yī)學的概念和重要意義，如何利用醫(yī)院圖書館資源進行醫(yī)學文獻檢索，掌握最新醫(yī)學研究進展，尋找最佳臨床證據(jù)做出臨床決策。(2)實驗組帶教老師將提前準備典型病例及依據(jù)PBL教學模式設計相應的問題，在學生正式下臨床前發(fā)放給學生，學生復習相關理論知識，查閱文獻資料和最新進展。每組學生均進行病史詢問，?？撇轶w，輔助檢查閱讀，做出診斷并給出診斷依據(jù)、鑒別診斷、治療原則和策略。每組由一位學生發(fā)言匯報，帶教老師聽完匯報對每一組進行點評，對本病例的知識進行歸納總結。(3)實習結束后立即對2組學生的血液科基本理論知識、臨床實踐技能和病歷書寫等進行考試，然后發(fā)放調(diào)查問卷。

3．統(tǒng)計學方法采用SPSS17．0軟件分析，計量資料采用x±s表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用率表示，采用χ2檢驗比較各組間的差異，P＜0．05為差異具有統(tǒng)計學意義。

二、結果

1．考試成績2組學生在血液科基本理論知識、臨床實踐技能等考試成績上的比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0．05)，病歷書寫成績實驗組和對照組比較無統(tǒng)計學意義(P﹥0．05)。

2．調(diào)查問卷結果實驗組中的學習興趣、自主學習能力，分析問題能力和在臨床中提出問題、解決問題的能力均顯著高于對照組，見表2。

三、討論

PBL教學模式是相對于傳統(tǒng)的以授課為基礎的教學模式而言的，PBL與LBL在教學設計理念、實施方式以及教學績效評估等方面均有著本質(zhì)區(qū)別［2］。1969年，美國的神經(jīng)病學教授Barrows在加拿大的麥克瑪斯特大學醫(yī)學院創(chuàng)立了PBL教學模式，這是一種學生自學與導師指導相結合的小組教學法，教師在學生每次臨床實習課前提前給出問題，鼓勵學生查找資料、自主探究，并通過相互討論發(fā)現(xiàn)問題、解決問題。在臨床醫(yī)學中，PBL教學模式主要是以培養(yǎng)學生能力為目標。特點是以問題為基礎、病例為先導，學生為主體、教師為向導，重能力培養(yǎng)代替知識傳授，有利于發(fā)展學生的終身學習能力。PBL教學模式的關鍵是發(fā)揮“問題”對學習的指導作用，可以有效地激發(fā)學生的學習熱情，培養(yǎng)學生獨立解決問題和開發(fā)創(chuàng)造性思維的能力。至90年代后，PBL教學模式被歐美等國家的醫(yī)學院廣泛采用，我國目前也有部分院校開始在某些醫(yī)學課程的教學中應用PBL教學模式。

循證醫(yī)學即遵循證據(jù)的醫(yī)學，提供證據(jù)和應用證據(jù)是其主要研究內(nèi)容。循證醫(yī)學作為一種先進的醫(yī)學模式在西方發(fā)達國家已經(jīng)得到廣泛的應用，為了使這種先進的醫(yī)學模式在我國廣泛開展，最首要的任務就是將循證醫(yī)學思維盡快地引入臨床教學中。但是在實際的臨床醫(yī)學教學過程中，首先要向學生講明以下觀點:EBM提供的證據(jù)隨著科研水平、臨床試驗、藥物研發(fā)、檢查手段等的提高而不斷地更新、發(fā)展。今天的最佳科學證據(jù)也許明天會被證明是不準確的，甚至是錯誤的。只有不斷地保持知識更新，并結合臨床實踐，才是真正的循證醫(yī)學。

總之，EBM模式就是一種終身學習的臨床醫(yī)學教育模式，這就要求醫(yī)學生在畢業(yè)以后仍保持終身學習的習慣，以獲取最新醫(yī)學知識，解決臨床中的問題。本研究結果顯示，采用循證醫(yī)學和PBL相結合的教學模式的實驗組學生血液科理論知識、實踐技能考試成績均優(yōu)于對照組學生(P＜0．05)，尤其是實驗組學生的學習興趣、自主學習能力、分析問題能力和在臨床中提出問題、解決問題的能力均顯著優(yōu)于對照組。

從中我們可以發(fā)現(xiàn)，循證醫(yī)學和PBL相結合的教學模式較傳統(tǒng)教學模式有以下優(yōu)勢:

1．人才培養(yǎng)目標的轉變傳統(tǒng)的經(jīng)驗醫(yī)學強調(diào)醫(yī)師的個體經(jīng)驗，而循證醫(yī)學則要求醫(yī)師將個體經(jīng)驗與最佳科學依據(jù)結合起來做出決策。傳統(tǒng)的教學模式培養(yǎng)目標是知識經(jīng)驗型人才，而循證醫(yī)學和PBL相結合的教學模式強調(diào)創(chuàng)新開拓型人才的培養(yǎng)。

2．重點強調(diào)能力的培養(yǎng)傳統(tǒng)的教學模式主要是“填鴨式”教學，而循證醫(yī)學和PBL相結合的教學模式強調(diào)自主學習和合作學習，發(fā)揮“問題”對學習的指導作用，調(diào)動學生的積極性和主動性。使其主動查找臨床資料和證據(jù)，積極動腦分析問題和解決問題，由被動接受轉變?yōu)橹鲃犹骄恐R。

篇8

臨床見習是將醫(yī)學理論知識向臨床實踐工作的過渡過程，是把醫(yī)學生培養(yǎng)成為合格的高素質(zhì)臨床醫(yī)生的關鍵。循證醫(yī)學注重醫(yī)學教育中的能力培養(yǎng)，變一次性教育為終身教育，培養(yǎng)學生養(yǎng)成不斷學習的習慣和能力。傳統(tǒng)的心內(nèi)科教學過程主要為記憶過程，學生接受現(xiàn)成知識、被動學習。心內(nèi)科的病種繁多，危急重癥、疑難雜癥多，而且每種疾病都有其病因、機制、病理生理變化和藥理治療，這些知識體系對理解疾病的臨床表現(xiàn)和治療非常重要。所以要求見習生認真復習基礎理論知識，同時注重知識點之間的相互聯(lián)系，如在講解心衰時，重點講述洋地黃的適應證、禁忌證，中毒的表現(xiàn)和處理，針對具體病例進行講解和分析，使學生容易理解，提高學習的積極性與主動性。

2加強教學內(nèi)容改革，培養(yǎng)閱讀醫(yī)學文獻能力

循證醫(yī)學要求掌握最新信息資料，在實踐過程貫穿著慎重、準確、公正地根據(jù)當前獲得的最好證據(jù)，結合臨床經(jīng)驗，同時考慮患者的意愿，制定恰當?shù)脑\療措施。而目前的教科書多沿用經(jīng)典，往往缺乏大規(guī)模隨機對照研究的驗證，有時也會出現(xiàn)錯誤結論，如經(jīng)典的鈣通道阻滯劑用于治療心肌梗死的理論，近年的大樣本隨機對照臨床研究卻提示其應用的不可靠性[2]。循證醫(yī)學要求改革教學內(nèi)容，將最新的醫(yī)學研究結果用于臨床實踐[3]。帶教前給出病例資料，然后布置文獻，讓學生帶著問題和興趣去學習，有意識地培養(yǎng)學生的循證醫(yī)學理念，使他們逐漸學會歸納分析臨床資料，分析和研究疾病的現(xiàn)象和本質(zhì)，培養(yǎng)其提出問題、思考問題和解決問題的能力，形成臨床思維，強調(diào)不斷進行知識更新，掌握最新研究證據(jù)指導臨床工作，最大限度的提高醫(yī)療水平。

篇9

［關鍵詞］循證醫(yī)學；PBL；心內(nèi)科；臨床教學

一、對象與方法

（一）研究對象。選取南京醫(yī)科大學五年制本科臨床醫(yī)學專業(yè)2016級和2017級本科實習生60名作為研究對象，隨機分為兩組，一組為實驗組30人，另一組為對照組30人。實驗組采用EBM＋PBL教學法，對照組采用傳統(tǒng)教學法。帶教教師均為具有高校教師資格證的心內(nèi)科醫(yī)師。兩組實習生在性別、年齡、內(nèi)科學理論課成績［（86．4±4．9）vs（83．8±4．8）］等方面無顯著差異（P＞0．05）。（二）教學實施。1．實驗組。采用循證醫(yī)學結合PBL教學模式，具體應用流程如下：帶教老師準備典型臨床真實病例，提出問題；針對提出的問題，要求學生查尋有關臨床研究證據(jù)；學生把所查到的資料分析、匯總，然后進行小組討論，評價研究證據(jù)的真實性及重要性；老師對所提出問題的循證結果進行歸納與總結；引導學生把循證結果應用于病患的診療過程。2．對照組。采用傳統(tǒng)教學方法，以教師講授為主，教師按照教學大綱要求，以疾病為中心，以臨床查房、經(jīng)驗傳授和技能操作為主，并配以專題講座和病例討論，指導學生進行臨床分析和治療。（三）教學評價。通過理論考試，技能考核和問卷調(diào)查，評估EBM＋PBL教學模式的教學效果。（1）理論考試：試題按相同的難度系數(shù)從試題庫中選取，均為客觀題，總分100分。（2）技能考核：臨床思維能力（30％）、臨床技能能力（30％）及解決問題能力（40％）三方面，共100分。（3）問卷調(diào)查：課程結束后分別對2組學生進行問卷調(diào)查，以便進一步優(yōu)化與改進EMB＋PBL教學方法。內(nèi)容主要包括：激發(fā)學習興趣與自主性；提高臨床思維能力；提高溝通表達能力；提高團隊協(xié)作能力；提高分析與解決問題能力。（四）統(tǒng)計學方法。采用SPSS19．0統(tǒng)計軟件分析評估數(shù)據(jù)，計量資料采用均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料的比較采用卡方檢驗。P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

二、結果

（一）理論考試和技能考核成績。實驗組學生理論考試成績和技能考核成績均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）。（二）問卷調(diào)查結果。實驗組在激發(fā)學習興趣與自主性、提高臨床思維能力、提高溝通表達能力、提高團隊協(xié)作能力和提高分析與解決問題能力均明顯高于對照組（P＜0．05）。

篇10

我們在兒科臨床實習教學過程中，開展以實習學生為主體，以兒科臨床常見的疑難病例及其癥狀鑒別診斷作為切入點提出問題，分為不同的專題，如：小兒驚厥、腹痛待查、新生兒呼吸障礙、血尿待查、發(fā)熱原因待查等。通過不同典型的疑難病例，用疑難病例討論的形式，結合病案導入式教學及問題導入式教學方法，在病例討論前一周，把要討論的病案資料打印后發(fā)給實習同學。學生為主導，分小組進行討論前的準備工作，運用EBM醫(yī)學模式，充分發(fā)揮學生的積極主動性，教師引導學生通過現(xiàn)有網(wǎng)絡平臺查閱國內(nèi)外有價值的文獻，收集與病案診斷、鑒別診斷及治療等方面有關的資料，并學習對資料的準確性進行評價，引導學生把所獲得的兒科理論知識橫向聯(lián)系，分析總結出與病例相關的診斷、鑒別診斷、治療要點及其相關依據(jù)。

在疑難病例討論前，學生以小組為單位將分析總結的報告做成多媒體文件。病例討論時，由各小組學生為主導，進行知識的分享，教師引導進行重點、難點的討論。從而提高實習生學習的主動性，提高同學們的自學能力，使學生將所學知識融會貫通，拓展臨床思維能力，提高同學們解決臨床問題的能力。這一教學方法，使學生能夠在掌握兒科基礎知識的前提下，帶著問題去學習。通過網(wǎng)絡平臺等相關的信息技術，能充分發(fā)揮學生的積極主動性，激發(fā)學生們學習的熱情。通過對所查閱國內(nèi)外文獻的收集、整理、分析，總結出與問題有關的診斷、鑒別診斷、治療等方面的資料，提高了學生的自學能力，交給學生一把打開知識寶庫的鑰匙，真正做到授之于漁。同時能不斷拓展實習學生的臨床思維，培養(yǎng)了學生解決臨床問題的能力。基于循證醫(yī)學理念的要求，改革兒科臨床教學的方法，采取典型疑難病例討論的形式，提倡啟發(fā)式和誘導式教學的方法，充分調(diào)動了學生學習的主動性和積極性，使學生不僅僅單純掌握現(xiàn)有的醫(yī)學理論知識和技術，更進一步加強了實習學生創(chuàng)新精神和創(chuàng)造能力的培養(yǎng)。對實習學生提出更高的要求，不僅使學生將兒科理論知識與臨床工作緊密結合，而且讓同學們將所學到的醫(yī)學基礎理論與臨床實踐相結合，將基礎學院學到的計算機課程、文獻檢索課程的相關知識與兒科臨床實踐相結合。

通過這一教學方法的改進，隨著網(wǎng)絡技術的產(chǎn)業(yè)化和普及化，醫(yī)學生將能夠運用更多的現(xiàn)代科學技術獲取大量的文獻信息和醫(yī)學資料，使醫(yī)學生能在以后的醫(yī)學工作中掌握更多主動學習的機會，以獲取更有價值的新知識、新技術，進一步培養(yǎng)了學生解決臨床實際問題的能力。這有助于培養(yǎng)學生科學的醫(yī)學觀，使醫(yī)學生們學到保持自我更新醫(yī)學知識及臨床技能的方法和技巧，使他們能在大學畢業(yè)后的工作中始終保持學習并不斷獲取最新信息的能力，實現(xiàn)醫(yī)學教育與臨床實踐相結合、終身學習的良好臨床醫(yī)學教育模式，培養(yǎng)出更多能適應醫(yī)學科學發(fā)展的新型臨床醫(yī)生。在基于循證醫(yī)學理念的這一教學過程中，教師也必須查閱相關文獻、學習相關醫(yī)學資料，不斷提高，達到了教學相長的目的，從而促進兒科臨床教學從經(jīng)驗型向科學型的進一步轉變，使兒科臨床教學水平不斷提高。

通過這種基于循證醫(yī)學理念的兒科臨床實習教學方法的探索，我們能逐步提出更完善的運用EBM理念指導兒科臨床實習教學改革的方案，并推廣應用于兒科臨床實踐教學，進一步提高我們兒科臨床教學的質(zhì)量。醫(yī)學教育是醫(yī)學人才培養(yǎng)的重要載體，醫(yī)學模式的轉變對醫(yī)學教育提出了新的要求。傳統(tǒng)的臨床醫(yī)學教育觀念已不能適應現(xiàn)代醫(yī)學的醫(yī)學教育需要，引入循證醫(yī)學模式為導向的臨床醫(yī)學教育新觀念是必然的趨勢。循證醫(yī)學教育模式的采用，對促進醫(yī)學教學質(zhì)量的進一步提高，培養(yǎng)高素質(zhì)的醫(yī)學人才，提高臨床醫(yī)療質(zhì)量將產(chǎn)生重大的影響。

作者：納玉輝 劉梅 戴梅 段晶 黃永坤 單位：昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院