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篇1

【關(guān) 鍵 詞】城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障/單一性弊端/多層次體系

【 正 文 】

中圖分類號(hào)：F840.64 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006-0448(2000)01-0050-04

一

現(xiàn)行公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度一方面缺乏對(duì)醫(yī)院和個(gè)人的有效約束機(jī)制，造成醫(yī)療資源的大量浪費(fèi)，國(guó)家和企業(yè)負(fù)擔(dān)加重；另一方面，又沒(méi)有覆蓋到非公有制單位的職工，使非公有制職工無(wú)法享受到醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，滿足不了社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制建立的需要。這些制度本身所存在的缺陷，使得公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度難以為繼，到了非改不可的程度。那么，到底用什么樣的制度來(lái)替代50年代建立起來(lái)的單一的、高保障、低覆蓋的公費(fèi)醫(yī)療制度和勞保醫(yī)療制度呢？是用另一項(xiàng)單一的醫(yī)療保險(xiǎn)制度來(lái)代替，還是用一個(gè)多層次醫(yī)療保障制度體系來(lái)代替？很顯然，建立多層次的城鎮(zhèn)醫(yī)療保障體系應(yīng)該是醫(yī)療保險(xiǎn)改革的唯一出路。

首先，建立多層次的醫(yī)療保障體系是提高醫(yī)療資源使用效率，滿足城鎮(zhèn)職工不同層次的醫(yī)療保險(xiǎn)需求的保證。隨著人們生活水平的提高，健康意識(shí)的增強(qiáng)，人們對(duì)醫(yī)療的需求也逐漸增多。不僅有治療疾病的需要，而且有強(qiáng)身健體、購(gòu)買(mǎi)各種保健營(yíng)養(yǎng)藥品的需要。因此，必須建立多層次的醫(yī)療保障制度來(lái)滿足人們不同的醫(yī)療需要。如果企圖由一項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度來(lái)滿足包括保健在內(nèi)的所有醫(yī)療需求，一方面過(guò)高的醫(yī)療費(fèi)用政府和企業(yè)無(wú)法承擔(dān)，另一方面加大了醫(yī)療費(fèi)用控制和管理的難度，更易造成醫(yī)療資源的嚴(yán)重浪費(fèi)，使得有的人醫(yī)療消費(fèi)滿足過(guò)度，有些人的疾病又得不到治療的現(xiàn)象更為突出。這不僅不能消除公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療的弊端，反而使其“雪上加霜”，更無(wú)法適應(yīng)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的要求。這與醫(yī)療保險(xiǎn)改革的方向是相背離的。另一方面，由于人的健康狀況各不相同，患病的概率也各不一樣，有些患大病、重病的人確實(shí)需要花費(fèi)大量的醫(yī)療費(fèi)用；有的人群更容易患病，如退休職工。如果強(qiáng)行用一種單一的保障水平低的制度來(lái)代替另一種保障程度高的制度，勢(shì)必會(huì)導(dǎo)致一些有客觀需要的人群的醫(yī)療得不到保障，給醫(yī)療保險(xiǎn)體制轉(zhuǎn)換帶來(lái)困難。老年人由于身體不斷衰老，抵抗力下降，除了生病的概率大之外，一旦得了病，病情多比較重，所需的醫(yī)療費(fèi)用也較高。大多數(shù)老年人都是因疾病在醫(yī)療搶救無(wú)效的情況下辭世的。因此，老年人身體狀況，決定其醫(yī)療需求更加迫切、廣泛和特殊。這些都要求我們應(yīng)針對(duì)老年人口這一特殊的醫(yī)療消費(fèi)群體給予更多的關(guān)注，提供多層次的適合他們特點(diǎn)的醫(yī)療保障措施。對(duì)于現(xiàn)在的退休職工來(lái)說(shuō)，還不僅僅如此，由于在傳統(tǒng)醫(yī)療保險(xiǎn)體制中，政府或企業(yè)把職工醫(yī)療的費(fèi)用都包下來(lái)了，因而，發(fā)給職工的工資中就不包括這部分資金，同時(shí)職工也沒(méi)有為自己將來(lái)看病積攢醫(yī)療費(fèi)的意識(shí)。如今要在這種無(wú)積累、無(wú)準(zhǔn)備的情況下過(guò)渡到新的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，他們?cè)诮?jīng)濟(jì)上和心理上都很難適應(yīng)。因此必須根據(jù)各個(gè)群體的客觀需要建立多層次的醫(yī)療保障制度，即用一個(gè)多層次的醫(yī)療保障體系來(lái)代替單一的“全包型”的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

其次，建 立多層次的醫(yī)療保障體系是由醫(yī)療需求本身難預(yù)測(cè)、高風(fēng)險(xiǎn)的特點(diǎn)決定的。與其他需求相比，醫(yī)療需求更具有事前的不確定性。人們對(duì)自己何時(shí)患病是難以預(yù)測(cè)的，不可能像購(gòu)買(mǎi)其他商品那樣，對(duì)購(gòu)買(mǎi)時(shí)間、數(shù)量、品種都可以事先作出安排。但是一旦疾病發(fā)生，患者就無(wú)法加以選擇，哪個(gè)時(shí)候看病、作哪些檢查、吃哪些藥、進(jìn)行怎樣的治療都只能由醫(yī)生根據(jù)病情來(lái)確定。這些特點(diǎn)使得醫(yī)療保險(xiǎn)的提供既有必要，又帶有很大的風(fēng)險(xiǎn)。由于人們對(duì)疾病一般無(wú)法預(yù)測(cè)，在平時(shí)身體好的時(shí)候很少想到自己會(huì)生病，在自己年富力強(qiáng)的時(shí)候人們也很難自覺(jué)地為滿足自己將來(lái)年老的醫(yī)療需求而儲(chǔ)備足夠的資金。這就需要外力的推動(dòng)，一方面，強(qiáng)化人們對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，另一方面，在醫(yī)療資金上給予幫助。醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立，正是將人們不自覺(jué)的醫(yī)療資金籌集行為用制度的形式規(guī)范起來(lái)，同時(shí)，企業(yè)和社會(huì)也承擔(dān)起相應(yīng)的職責(zé)。此外，也正是醫(yī)療需求事先的不確定性和事后的無(wú)法選擇性，使醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)尤其是老年人的醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)巨大。任何一種單一的保險(xiǎn)制度都無(wú)法承擔(dān)這一風(fēng)險(xiǎn)。因此，為了分散醫(yī)療保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，也只能建立多層次的醫(yī)療保障體系。

最近，建立多層次的醫(yī)療保障體系也是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)本身的性質(zhì)和經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平?jīng)Q定的。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)不僅具有強(qiáng)制性，而且具有普遍性，即要對(duì)符合條件的所有人口普遍實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)。同時(shí)，由于目前我國(guó)還處于社會(huì)主義初級(jí)階段，社會(huì)生產(chǎn)力水平不高，綜合經(jīng)濟(jì)實(shí)力不強(qiáng)，各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展、居民收入也不平衡，不少企業(yè)效益欠佳，職工收入偏低，企業(yè)改革和政府機(jī)構(gòu)改革還在不斷深化，我們還不具備向所有城鎮(zhèn)勞動(dòng)者提供完全醫(yī)療保障的能力。也就是說(shuō)，在目前生產(chǎn)力水平不太發(fā)達(dá)的情況下，我國(guó)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)只能解決大多數(shù)人普遍出現(xiàn)的疾患，保障大多數(shù)人的基本醫(yī)療。而對(duì)發(fā)生概率相對(duì)較小的疾病，以及特殊人群的不同層次的醫(yī)療需要，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是無(wú)法解決的，只能通過(guò)其它醫(yī)療保險(xiǎn)途徑來(lái)解決。這樣既能調(diào)動(dòng)其他保險(xiǎn)主體的積極性，又能減輕政府的壓力，同時(shí)還可以滿足人們?cè)诨踞t(yī)療保險(xiǎn)之外的其他醫(yī)療需求。

二

建立多層次的醫(yī)療保障體系是與我國(guó)政府醫(yī)療保險(xiǎn)改革思路相吻合的。1998年12月國(guó)務(wù)院頒布了《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》。雖然在《決定》中沒(méi)有明確提出建立多層次醫(yī)療保障體系，但仔細(xì)分析可以看出，《決定》所涉及的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度是城鎮(zhèn)多層次醫(yī)療保障體系的主要組成部分。建立除基本醫(yī)療保障之外的其它的醫(yī)療保障制度實(shí)際上是落實(shí)《決定》的配套措施。如果沒(méi)有其他醫(yī)療保障制度的配合，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度是很難建立和有效地運(yùn)作的。同時(shí)，城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療保障也是不健全和不完備的。

1998年12月國(guó)務(wù)院頒發(fā)的《決定》是在總結(jié)1994年國(guó)務(wù)院4部委下發(fā)的《關(guān)于職工醫(yī)療制度改革的試點(diǎn)意見(jiàn)》（即九江、鎮(zhèn)江試點(diǎn)方案），1996年國(guó)務(wù)院4部委下發(fā)的《關(guān)于職工醫(yī)療保障制度改革擴(kuò)大試點(diǎn)意見(jiàn)》（即50多個(gè)城市的擴(kuò)大試點(diǎn)方案）的經(jīng)驗(yàn)，考慮我國(guó)經(jīng)濟(jì)不太發(fā)達(dá)的國(guó)情的基礎(chǔ)上形成的。1998年新的醫(yī)改方案的基本走向是：社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)只保障職工的基本醫(yī)療，即使在基本醫(yī)療中也強(qiáng)調(diào)了個(gè)人的責(zé)任，至于其它的醫(yī)療需求只能由另外的醫(yī)療保障制度來(lái)滿足。據(jù)此，在方案設(shè)計(jì)上，它一方面沿襲了前兩個(gè)試點(diǎn)方案中“個(gè)人賬戶與社會(huì)統(tǒng)籌”相結(jié)合的基本改革框架，建立了由單位和個(gè)人共同負(fù)擔(dān)的籌資機(jī)制。另一方面，更進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)“低水平，廣覆蓋”的原則，強(qiáng)調(diào)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的有限責(zé)任。這主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

1.降低了醫(yī)療保險(xiǎn)金的籌集比例。根據(jù)目前企業(yè)效益不佳的現(xiàn)狀，為了減輕企業(yè)的負(fù)擔(dān)，新方案的籌資比例與1994年九江、鎮(zhèn)江兩個(gè)試點(diǎn)城市的醫(yī)改方案相比明顯降低?！皟山痹圏c(diǎn)時(shí)的籌資比例是工資總額的11%（其中個(gè)人交納1%），而新方案將籌資比例降到了8%（其中個(gè)人交納2%）。這意味著醫(yī)療費(fèi)用的支付標(biāo)準(zhǔn)要相應(yīng)降低，基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障水平也要相應(yīng)降低，個(gè)人負(fù)擔(dān)比例提高。

2.嚴(yán)格劃定了“個(gè)人賬戶”與“社會(huì)統(tǒng)籌”的支出范圍。在近幾年的醫(yī)療改革試點(diǎn)中，各地探索了多種“個(gè)人賬戶與社會(huì)統(tǒng)籌相結(jié)合”（簡(jiǎn)稱“統(tǒng)賬結(jié)合”）的模式。其中，最有特色的是“直通式”、“兩立式”?！爸蓖ㄊ健笔侵覆环执笮〔『烷T(mén)診住院，醫(yī)療費(fèi)用都先從個(gè)人賬戶支付，個(gè)人賬戶用后，超支到一定數(shù)額（比如個(gè)人年工資的5%），再由社會(huì)統(tǒng)籌基金報(bào)銷，但個(gè)人仍須自負(fù)一部分。這種“三段相通”的運(yùn)作模式，保障水平較高，但激勵(lì)和約束作用發(fā)揮不夠，不利于統(tǒng)籌基金的平衡?！皟闪⑹健笔侵笇€(gè)人賬戶和統(tǒng)籌基金完全劃斷，劃定各自的支出范圍。個(gè)人賬戶主要支付小額醫(yī)療費(fèi)用和門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，超額自負(fù)；統(tǒng)籌基金主要支付大額醫(yī)療費(fèi)用和住院醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人仍要自負(fù)一定比例。這種方案增加了個(gè)人責(zé)任，約束力也明顯增強(qiáng) 。1994年九江、鎮(zhèn)江醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)時(shí)采用的是“直通式”，但最后使得兩地的統(tǒng)籌基金難以平衡。所以，在國(guó)務(wù)院1998年頒布的《決定》中規(guī)定：“統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶要?jiǎng)澏ǜ髯缘闹Ц斗秶?，分別核算，不得相互擠占”。這實(shí)際上表明，新的醫(yī)改方案采用的是“兩立式”。這種模式一方面有利于個(gè)人醫(yī)療賬戶的合理使用，減輕了統(tǒng)籌基金的支付壓力，但另一方面，不可否認(rèn)對(duì)于一些身體素質(zhì)較差、大病小病不斷的人來(lái)說(shuō)，醫(yī)療費(fèi)用自負(fù)的比重就較大，如果沒(méi)有其他的醫(yī)療保險(xiǎn)制度的支持，個(gè)人恐怕很難負(fù)擔(dān)。

篇2

【關(guān)鍵詞】城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障/單一性弊端/多層次體系

【正文】

中圖分類號(hào)：F840.64文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：1006-0448(2000)01-0050-04

一

現(xiàn)行公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度一方面缺乏對(duì)醫(yī)院和個(gè)人的有效約束機(jī)制，造成醫(yī)療資源的大量浪費(fèi)，國(guó)家和企業(yè)負(fù)擔(dān)加重；另一方面，又沒(méi)有覆蓋到非公有制單位的職工，使非公有制職工無(wú)法享受到醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，滿足不了社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制建立的需要。這些制度本身所存在的缺陷，使得公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度難以為繼，到了非改不可的程度。那么，到底用什么樣的制度來(lái)替代50年代建立起來(lái)的單一的、高保障、低覆蓋的公費(fèi)醫(yī)療制度和勞保醫(yī)療制度呢？是用另一項(xiàng)單一的醫(yī)療保險(xiǎn)制度來(lái)代替，還是用一個(gè)多層次醫(yī)療保障制度體系來(lái)代替？很顯然，建立多層次的城鎮(zhèn)醫(yī)療保障體系應(yīng)該是醫(yī)療保險(xiǎn)改革的唯一出路。

首先，建立多層次的醫(yī)療保障體系是提高醫(yī)療資源使用效率，滿足城鎮(zhèn)職工不同層次的醫(yī)療保險(xiǎn)需求的保證。隨著人們生活水平的提高，健康意識(shí)的增強(qiáng)，人們對(duì)醫(yī)療的需求也逐漸增多。不僅有治療疾病的需要，而且有強(qiáng)身健體、購(gòu)買(mǎi)各種保健營(yíng)養(yǎng)藥品的需要。因此，必須建立多層次的醫(yī)療保障制度來(lái)滿足人們不同的醫(yī)療需要。如果企圖由一項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度來(lái)滿足包括保健在內(nèi)的所有醫(yī)療需求，一方面過(guò)高的醫(yī)療費(fèi)用政府和企業(yè)無(wú)法承擔(dān)，另一方面加大了醫(yī)療費(fèi)用控制和管理的難度，更易造成醫(yī)療資源的嚴(yán)重浪費(fèi)，使得有的人醫(yī)療消費(fèi)滿足過(guò)度，有些人的疾病又得不到治療的現(xiàn)象更為突出。這不僅不能消除公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療的弊端，反而使其“雪上加霜”，更無(wú)法適應(yīng)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的要求。這與醫(yī)療保險(xiǎn)改革的方向是相背離的。另一方面，由于人的健康狀況各不相同，患病的概率也各不一樣，有些患大病、重病的人確實(shí)需要花費(fèi)大量的醫(yī)療費(fèi)用；有的人群更容易患病，如退休職工。如果強(qiáng)行用一種單一的保障水平低的制度來(lái)代替另一種保障程度高的制度，勢(shì)必會(huì)導(dǎo)致一些有客觀需要的人群的醫(yī)療得不到保障，給醫(yī)療保險(xiǎn)體制轉(zhuǎn)換帶來(lái)困難。老年人由于身體不斷衰老，抵抗力下降，除了生病的概率大之外，一旦得了病，病情多比較重，所需的醫(yī)療費(fèi)用也較高。大多數(shù)老年人都是因疾病在醫(yī)療搶救無(wú)效的情況下辭世的。因此，老年人身體狀況，決定其醫(yī)療需求更加迫切、廣泛和特殊。這些都要求我們應(yīng)針對(duì)老年人口這一特殊的醫(yī)療消費(fèi)群體給予更多的關(guān)注，提供多層次的適合他們特點(diǎn)的醫(yī)療保障措施。對(duì)于現(xiàn)在的退休職工來(lái)說(shuō)，還不僅僅如此，由于在傳統(tǒng)醫(yī)療保險(xiǎn)體制中，政府或企業(yè)把職工醫(yī)療的費(fèi)用都包下來(lái)了，因而，發(fā)給職工的工資中就不包括這部分資金，同時(shí)職工也沒(méi)有為自己將來(lái)看病積攢醫(yī)療費(fèi)的意識(shí)。如今要在這種無(wú)積累、無(wú)準(zhǔn)備的情況下過(guò)渡到新的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，他們?cè)诮?jīng)濟(jì)上和心理上都很難適應(yīng)。因此必須根據(jù)各個(gè)群體的客觀需要建立多層次的醫(yī)療保障制度，即用一個(gè)多層次的醫(yī)療保障體系來(lái)代替單一的“全包型”的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

其次，建立多層次的醫(yī)療保障體系是由醫(yī)療需求本身難預(yù)測(cè)、高風(fēng)險(xiǎn)的特點(diǎn)決定的。與其他需求相比，醫(yī)療需求更具有事前的不確定性。人們對(duì)自己何時(shí)患病是難以預(yù)測(cè)的，不可能像購(gòu)買(mǎi)其他商品那樣，對(duì)購(gòu)買(mǎi)時(shí)間、數(shù)量、品種都可以事先作出安排。但是一旦疾病發(fā)生，患者就無(wú)法加以選擇，哪個(gè)時(shí)候看病、作哪些檢查、吃哪些藥、進(jìn)行怎樣的治療都只能由醫(yī)生根據(jù)病情來(lái)確定。這些特點(diǎn)使得醫(yī)療保險(xiǎn)的提供既有必要，又帶有很大的風(fēng)險(xiǎn)。由于人們對(duì)疾病一般無(wú)法預(yù)測(cè)，在平時(shí)身體好的時(shí)候很少想到自己會(huì)生病，在自己年富力強(qiáng)的時(shí)候人們也很難自覺(jué)地為滿足自己將來(lái)年老的醫(yī)療需求而儲(chǔ)備足夠的資金。這就需要外力的推動(dòng)，一方面，強(qiáng)化人們對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，另一方面，在醫(yī)療資金上給予幫助。醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立，正是將人們不自覺(jué)的醫(yī)療資金籌集行為用制度的形式規(guī)范起來(lái)，同時(shí)，企業(yè)和社會(huì)也承擔(dān)起相應(yīng)的職責(zé)。此外，也正是醫(yī)療需求事先的不確定性和事后的無(wú)法選擇性，使醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)尤其是老年人的醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)巨大。任何一種單一的保險(xiǎn)制度都無(wú)法承擔(dān)這一風(fēng)險(xiǎn)。因此，為了分散醫(yī)療保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，也只能建立多層次的醫(yī)療保障體系。

最近，建立多層次的醫(yī)療保障體系也是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)本身的性質(zhì)和經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平?jīng)Q定的。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)不僅具有強(qiáng)制性，而且具有普遍性，即要對(duì)符合條件的所有人口普遍實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)。同時(shí)，由于目前我國(guó)還處于社會(huì)主義初級(jí)階段，社會(huì)生產(chǎn)力水平不高，綜合經(jīng)濟(jì)實(shí)力不強(qiáng)，各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展、居民收入也不平衡，不少企業(yè)效益欠佳，職工收入偏低，企業(yè)改革和政府機(jī)構(gòu)改革還在不斷深化，我們還不具備向所有城鎮(zhèn)勞動(dòng)者提供完全醫(yī)療保障的能力。也就是說(shuō)，在目前生產(chǎn)力水平不太發(fā)達(dá)的情況下，我國(guó)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)只能解決大多數(shù)人普遍出現(xiàn)的疾患，保障大多數(shù)人的基本醫(yī)療。而對(duì)發(fā)生概率相對(duì)較小的疾病，以及特殊人群的不同層次的醫(yī)療需要，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是無(wú)法解決的，只能通過(guò)其它醫(yī)療保險(xiǎn)途徑來(lái)解決。這樣既能調(diào)動(dòng)其他保險(xiǎn)主體的積極性，又能減輕政府的壓力，同時(shí)還可以滿足人們?cè)诨踞t(yī)療保險(xiǎn)之外的其他醫(yī)療需求。

二

建立多層次的醫(yī)療保障體系是與我國(guó)政府醫(yī)療保險(xiǎn)改革思路相吻合的。1998年12月國(guó)務(wù)院頒布了《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》。雖然在《決定》中沒(méi)有明確提出建立多層次醫(yī)療保障體系，但仔細(xì)分析可以看出，《決定》所涉及的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度是城鎮(zhèn)多層次醫(yī)療保障體系的主要組成部分。建立除基本醫(yī)療保障之外的其它的醫(yī)療保障制度實(shí)際上是落實(shí)《決定》的配套措施。如果沒(méi)有其他醫(yī)療保障制度的配合，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度是很難建立和有效地運(yùn)作的。同時(shí)，城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療保障也是不健全和不完備的。

1998年12月國(guó)務(wù)院頒發(fā)的《決定》是在總結(jié)1994年國(guó)務(wù)院4部委下發(fā)的《關(guān)于職工醫(yī)療制度改革的試點(diǎn)意見(jiàn)》（即九江、鎮(zhèn)江試點(diǎn)方案），1996年國(guó)務(wù)院4部委下發(fā)的《關(guān)于職工醫(yī)療保障制度改革擴(kuò)大試點(diǎn)意見(jiàn)》（即50多個(gè)城市的擴(kuò)大試點(diǎn)方案）的經(jīng)驗(yàn)，考慮我國(guó)經(jīng)濟(jì)不太發(fā)達(dá)的國(guó)情的基礎(chǔ)上形成的。1998年新的醫(yī)改方案的基本走向是：社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)只保障職工的基本醫(yī)療，即使在基本醫(yī)療中也強(qiáng)調(diào)了個(gè)人的責(zé)任，至于其它的醫(yī)療需求只能由另外的醫(yī)療保障制度來(lái)滿足。據(jù)此，在方案設(shè)計(jì)上，它一方面沿襲了前兩個(gè)試點(diǎn)方案中“個(gè)人賬戶與社會(huì)統(tǒng)籌”相結(jié)合的基本改革框架，建立了由單位和個(gè)人共同負(fù)擔(dān)的籌資機(jī)制。另一方面，更進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)“低水平，廣覆蓋”的原則，強(qiáng)調(diào)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的有限責(zé)任。這主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

1.降低了醫(yī)療保險(xiǎn)金的籌集比例。根據(jù)目前企業(yè)效益不佳的現(xiàn)狀，為了減輕企業(yè)的負(fù)擔(dān)，新方案的籌資比例與1994年九江、鎮(zhèn)江兩個(gè)試點(diǎn)城市的醫(yī)改方案相比明顯降低?！皟山痹圏c(diǎn)時(shí)的籌資比例是工資總額的11%（其中個(gè)人交納1%），而新方案將籌資比例降到了8%（其中個(gè)人交納2%）。這意味著醫(yī)療費(fèi)用的支付標(biāo)準(zhǔn)要相應(yīng)降低，基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障水平也要相應(yīng)降低，個(gè)人負(fù)擔(dān)比例提高。

2.嚴(yán)格劃定了“個(gè)人賬戶”與“社會(huì)統(tǒng)籌”的支出范圍。在近幾年的醫(yī)療改革試點(diǎn)中，各地探索了多種“個(gè)人賬戶與社會(huì)統(tǒng)籌相結(jié)合”（簡(jiǎn)稱“統(tǒng)賬結(jié)合”）的模式。其中，最有特色的是“直通式”、“兩立式”?！爸蓖ㄊ健笔侵覆环执笮〔『烷T(mén)診住院，醫(yī)療費(fèi)用都先從個(gè)人賬戶支付，個(gè)人賬戶用后，超支到一定數(shù)額（比如個(gè)人年工資的5%），再由社會(huì)統(tǒng)籌基金報(bào)銷，但個(gè)人仍須自負(fù)一部分。這種“三段相通”的運(yùn)作模式，保障水平較高，但激勵(lì)和約束作用發(fā)揮不夠，不利于統(tǒng)籌基金的平衡?！皟闪⑹健笔侵笇€(gè)人賬戶和統(tǒng)籌基金完全劃斷，劃定各自的支出范圍。個(gè)人賬戶主要支付小額醫(yī)療費(fèi)用和門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，超額自負(fù)；統(tǒng)籌基金主要支付大額醫(yī)療費(fèi)用和住院醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人仍要自負(fù)一定比例。這種方案增加了個(gè)人責(zé)任，約束力也明顯增強(qiáng)。1994年九江、鎮(zhèn)江醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)時(shí)采用的是“直通式”，但最后使得兩地的統(tǒng)籌基金難以平衡。所以，在國(guó)務(wù)院1998年頒布的《決定》中規(guī)定：“統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶要?jiǎng)澏ǜ髯缘闹Ц斗秶謩e核算，不得相互擠占”。這實(shí)際上表明，新的醫(yī)改方案采用的是“兩立式”。這種模式一方面有利于個(gè)人醫(yī)療賬戶的合理使用，減輕了統(tǒng)籌基金的支付壓力，但另一方面，不可否認(rèn)對(duì)于一些身體素質(zhì)較差、大病小病不斷的人來(lái)說(shuō)，醫(yī)療費(fèi)用自負(fù)的比重就較大，如果沒(méi)有其他的醫(yī)療保險(xiǎn)制度的支持，個(gè)人恐怕很難負(fù)擔(dān)。3.提高了進(jìn)入“統(tǒng)籌基金”的門(mén)檻。1998年新方案除劃定了個(gè)人賬戶和社會(huì)統(tǒng)籌的支出范圍，明確指出了統(tǒng)籌基金主要支付大額醫(yī)療費(fèi)用和住院醫(yī)療費(fèi)用之外，還規(guī)定了“統(tǒng)籌基金”的起付標(biāo)準(zhǔn)。即職工生了大病，符合“統(tǒng)籌基金”支付范圍的，如果醫(yī)療費(fèi)用沒(méi)有超過(guò)個(gè)人年工資的10%，須自己負(fù)擔(dān)，只有超過(guò)年工資10%的部分才能按比例在“統(tǒng)籌基金”中報(bào)銷。1994、1996年醫(yī)療改革試點(diǎn)方案也規(guī)定了進(jìn)入“統(tǒng)籌基金”起付標(biāo)準(zhǔn)，但主要是在“直通式”模式下運(yùn)作，且起付標(biāo)準(zhǔn)超過(guò)職工年工資的5%。無(wú)疑，也進(jìn)一步加大了個(gè)人支付的力度。這也是1998年醫(yī)療保險(xiǎn)改革方案“低水平”的一種體現(xiàn)。

4.設(shè)立了“統(tǒng)籌基金”的“封頂線”。與“兩江”醫(yī)療試點(diǎn)沒(méi)有“封頂線”不同，《決定》增加了“統(tǒng)籌基金”對(duì)最高支付限額的控制，規(guī)定最高支付額為當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的4倍左右，并且明確指出“超過(guò)最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用，可以通過(guò)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等途徑解決”。根據(jù)全國(guó)40多個(gè)城市的抽樣調(diào)查表明，這一“封頂線”大約為2～3萬(wàn)元。這樣一個(gè)數(shù)額對(duì)于一些治療費(fèi)用高達(dá)幾十萬(wàn)元的大病來(lái)說(shuō)是杯水車(chē)薪，超過(guò)“封頂線”的部分只能通過(guò)其他保障機(jī)制來(lái)彌補(bǔ)。在醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)“封頂線”的人員中，老年人口的比重是最大的。雖然《決定》明確指出：“退休人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，個(gè)人不交納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。對(duì)退休人員個(gè)人賬戶的計(jì)入金額和個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)的比例給予適當(dāng)照顧?！钡@對(duì)于減輕退休人員的醫(yī)療負(fù)擔(dān)的作用仍是有限的。

綜上所述，1998年以“低水平、廣覆蓋”為主要原則的基本醫(yī)療保險(xiǎn)方案，是從保障全體城鎮(zhèn)勞動(dòng)者的基本醫(yī)療需求的角度制定的，它沒(méi)有更多的考慮患病機(jī)率高的特殊群體。這一制度實(shí)施的前提就是要建立多層次醫(yī)療保障制度予以補(bǔ)充。否則，一方面會(huì)導(dǎo)致一些特殊群體的醫(yī)療水平下降，造成部分人群“有病不能醫(yī)”的嚴(yán)重后果；另一方面，如果這些特殊群體沒(méi)有其他的醫(yī)療費(fèi)用來(lái)源，最終政府還是要在基本醫(yī)療保險(xiǎn)中通過(guò)開(kāi)“小口子”的辦法來(lái)解決他們的醫(yī)療問(wèn)題。此外，患者可能采取諸如支用其他家庭成員個(gè)人賬戶上的錢(qián)等手段來(lái)沖擊基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。這些無(wú)疑都會(huì)給基本醫(yī)療保險(xiǎn)帶來(lái)壓力，影響基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施。

三

那么，多層次的職工醫(yī)療保障體系到底由哪些部分組成？它們又如何構(gòu)成一個(gè)有機(jī)的整體呢？我們認(rèn)為根據(jù)目前我國(guó)的生產(chǎn)力發(fā)展水平，醫(yī)療保險(xiǎn)體系應(yīng)該由基本醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)、職工大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、互助醫(yī)療基金、老年人口醫(yī)療專項(xiàng)基金等5個(gè)層次組成。這5個(gè)層次構(gòu)筑了多道防線：其中基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人賬戶，構(gòu)成了職工醫(yī)療的第一道防線，職工平時(shí)有一些小病痛可通過(guò)個(gè)人賬戶解決。當(dāng)發(fā)生了大病，屬于統(tǒng)籌基金的支付范圍，并達(dá)到統(tǒng)籌基金支付起點(diǎn)但低于最高限額時(shí)，則由社會(huì)統(tǒng)籌基金承擔(dān)大部分醫(yī)療費(fèi)用，社會(huì)統(tǒng)籌基金則構(gòu)成了第二道防線。當(dāng)職工得了重病，醫(yī)療費(fèi)用超出了“封頂線”，那么大病保險(xiǎn)就成了第三道防線。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)、互助醫(yī)療基金則主要作為那些長(zhǎng)期患病、患重病職工醫(yī)療資金的重要補(bǔ)充來(lái)源。此外，對(duì)于那些高齡退休職工的醫(yī)療，則可以通過(guò)老年人口醫(yī)療專項(xiàng)基金來(lái)加以幫助。這便形成了以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為基礎(chǔ)，職工大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)為延伸，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)、互助醫(yī)療基金、老人醫(yī)療專項(xiàng)基金為補(bǔ)充的“五位一體”的職工醫(yī)療保險(xiǎn)體系。為了使各項(xiàng)制度順利建立并真正發(fā)揮作用，達(dá)到預(yù)期的整體效果，應(yīng)做好如下幾個(gè)方面的工作：

1.各地應(yīng)在充分調(diào)查研究的基礎(chǔ)上制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)方案。與前幾個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)改革方案不同，1998年的方案根據(jù)我國(guó)幅員遼闊、各地經(jīng)濟(jì)狀況差別較大的特點(diǎn)，只是提出基本醫(yī)療保險(xiǎn)改革的宏觀控制標(biāo)準(zhǔn)，具體方案還有賴于各地根據(jù)自己的實(shí)際情況自行制定。比如，《決定》規(guī)定除個(gè)人繳費(fèi)全部記入醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶外，還要從單位繳費(fèi)中按30%左右的比例劃入個(gè)人賬戶。但這只是一個(gè)平均數(shù)、一個(gè)控制數(shù)。各地在確定個(gè)人賬戶比例時(shí)，必須根據(jù)參保人員的類別和年齡結(jié)構(gòu)來(lái)確定劃入比例，年齡越大，劃入個(gè)人賬戶的比例應(yīng)越高。又如，《決定》規(guī)定了統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)和最高限額分別為當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的10%左右和當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的4倍左右，而這些比例在各地到底是多少金額還必須進(jìn)行具體測(cè)算。再如，《決定》沒(méi)有對(duì)進(jìn)入統(tǒng)籌基金后個(gè)人自付的比例加以規(guī)定。個(gè)人如何支付、支付多少還要由各地具體確定。在方案中類似的問(wèn)題還有很多。所以，進(jìn)行充分的調(diào)查、科學(xué)的測(cè)算便成為各地基本醫(yī)療保險(xiǎn)方案制定乃至實(shí)施的基礎(chǔ)性工作。否則，會(huì)影響基本醫(yī)療改革的效果，動(dòng)搖多層次醫(yī)療保險(xiǎn)體系的基礎(chǔ)。在調(diào)查測(cè)算中，必須注意范圍的廣泛性、項(xiàng)目的完備性、方法的科學(xué)性、數(shù)據(jù)的可靠性。

2.醫(yī)療保險(xiǎn)配套措施的改革要跟上。各地的基本醫(yī)療改革方案正常的運(yùn)作，多層次醫(yī)療保險(xiǎn)體系的建立，不僅取決于方案本身，還取決于與之相關(guān)的配套措施的改革。為了落實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)改革方案，積極推進(jìn)多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)體系的建立，首先，要改革現(xiàn)行的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，相應(yīng)地建立多層次的醫(yī)療機(jī)構(gòu)體制。一是國(guó)家集中財(cái)力辦好社會(huì)保障型的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，使其成為醫(yī)療保險(xiǎn)的主要載體，承擔(dān)起讓“人人享有基本醫(yī)療”的職責(zé)。二是商業(yè)經(jīng)營(yíng)型醫(yī)療機(jī)構(gòu)，滿足人們更高層次的醫(yī)療保險(xiǎn)需求。三是進(jìn)行股份制型醫(yī)療機(jī)構(gòu)的試點(diǎn)，形成醫(yī)療服務(wù)的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制。其次，應(yīng)實(shí)施醫(yī)、藥經(jīng)營(yíng)分離制度。實(shí)行醫(yī)院出處方、藥店售藥品、患者直接購(gòu)藥的制度，使醫(yī)藥經(jīng)營(yíng)走向?qū)I(yè)化。醫(yī)藥經(jīng)營(yíng)的分離，最終將減少目前因追求藥品留成利益造成的用藥過(guò)度現(xiàn)象，控制道德風(fēng)險(xiǎn)，減輕患者和醫(yī)療保險(xiǎn)的壓力。再次，要理順醫(yī)藥價(jià)格體制。藥品費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)，既與每個(gè)患者息息相關(guān)，又與政府的財(cái)政密切相連，是醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行的關(guān)鍵。因此，加強(qiáng)對(duì)他們的管理極為重要。但是鑒于我國(guó)對(duì)藥品的價(jià)格已放開(kāi)的現(xiàn)實(shí)，要對(duì)全部藥品價(jià)格和醫(yī)療收費(fèi)進(jìn)行統(tǒng)一管理，既不可能，也無(wú)必要。理順醫(yī)藥價(jià)格體制主要是要區(qū)別“基本”和“享受”兩種需求，對(duì)基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目及藥品要統(tǒng)一定價(jià)和統(tǒng)一管理，對(duì)醫(yī)療技術(shù)的勞務(wù)價(jià)格可適當(dāng)?shù)靥岣摺?/p>

3.重視職工大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立。與養(yǎng)老補(bǔ)充保險(xiǎn)的遠(yuǎn)期效益不同，職工的大病醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)是企業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)中最為迫切的。一般來(lái)說(shuō)企業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)應(yīng)該是由企業(yè)根據(jù)自己經(jīng)濟(jì)條件自愿進(jìn)行的，但考慮到職工大病醫(yī)療保險(xiǎn)在多層次醫(yī)療保險(xiǎn)體系中是不可缺少的一環(huán)，是醫(yī)療保險(xiǎn)的延伸，考慮到它對(duì)于大病職工來(lái)說(shuō)，不是“錦上添花”而是“雪中送炭”。如果醫(yī)療保險(xiǎn)體系中沒(méi)有這個(gè)層次，那就不僅是醫(yī)療保險(xiǎn)體系不完整的問(wèn)題，而且將牽涉到一部分職工必要的醫(yī)療費(fèi)用無(wú)法解決。所以，職工大病醫(yī)療保險(xiǎn)不能由企業(yè)完全自愿，應(yīng)實(shí)行半強(qiáng)制性。國(guó)家可以通過(guò)立法規(guī)定退休職工大病醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施條件、補(bǔ)充水平，并且給予一定的優(yōu)惠政策。企業(yè)根據(jù)自身的條件選擇不同的繳費(fèi)檔次和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。只有這樣才能保證大多數(shù)企業(yè)建立職工大病醫(yī)療保險(xiǎn)。在經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的選擇上應(yīng)充分發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的作用。

篇3

【關(guān)鍵詞】基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度;個(gè)人賬戶;住院費(fèi)用;慢性病;經(jīng)濟(jì)承受能力;企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi);經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān);解決辦法

基本醫(yī)療保險(xiǎn)是為補(bǔ)償勞動(dòng)者因疾病風(fēng)險(xiǎn)造成的經(jīng)濟(jì)損失而建立的一項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)制度。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度是依法對(duì)職工的基本醫(yī)療權(quán)利給予保障的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，是通過(guò)法律、法規(guī)強(qiáng)制推行的，實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金與個(gè)人醫(yī)療賬戶相結(jié)合的基本模式，與養(yǎng)老、工傷和生育保險(xiǎn)一樣，都屬社會(huì)保險(xiǎn)的一個(gè)基本險(xiǎn)項(xiàng)。

勝利油田社會(huì)保險(xiǎn)管理中心自1996年10月成立，依據(jù)【1996】16文件精神，借鑒“兩江”醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)建立了統(tǒng)帳結(jié)合的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，由于制度本身等多方面原因，到1999年統(tǒng)籌金出現(xiàn)了超支，為建立適應(yīng)油田特點(diǎn)的醫(yī)療保障體系，更好地保障職工的基本醫(yī)療，于2000年12月按照國(guó)發(fā)【1998】44號(hào)、魯政發(fā)【1999】94號(hào)文件精神建立完善了多層次的醫(yī)療保障體系。

1．當(dāng)年門(mén)診醫(yī)療費(fèi)超出參保職工個(gè)人賬戶造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及解決辦法

單位和個(gè)人均以上年度工資總額為繳費(fèi)基數(shù)，個(gè)人繳納的2%全部記入個(gè)人賬戶，單位繳納部分，45歲（含45歲）以下的按2%劃入個(gè)人賬戶，45歲以上按2.5%劃入；退休人員以管理局上年年平均工資為基數(shù)，按4.5%劃入。個(gè)人賬戶用于支付門(mén)診費(fèi)用。

建立個(gè)人賬戶用于支付門(mén)診費(fèi)用的目的就是為了抑制職工對(duì)門(mén)診醫(yī)療服務(wù)的過(guò)度消費(fèi)，因此，職工合理的年門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用不高。但需要注意的是，部分慢性病病人需長(zhǎng)年吃藥，且費(fèi)用較高，他們的病種又沒(méi)納入油田規(guī)定的11中可報(bào)銷的慢性病范圍內(nèi)，例如高血壓、冠心病、糖尿病、肝炎、紅斑狼瘡等病人每年拿藥大約在1萬(wàn)元左右，由于他們的個(gè)人賬戶沒(méi)有積累，他們會(huì)因門(mén)診醫(yī)療費(fèi)遠(yuǎn)高于個(gè)人賬戶當(dāng)年的積累而出現(xiàn)自負(fù)過(guò)重的問(wèn)題。

為進(jìn)一步完善油田多層次的醫(yī)療保障體系，保障參保人員的基本醫(yī)療，提高醫(yī)療保障水平，局社會(huì)保險(xiǎn)管理中心于2005年下發(fā)了勝油保發(fā)【2005】7號(hào)文，實(shí)行參保人員門(mén)診大額醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助辦法。油田參保職工，除規(guī)定11種慢性病門(mén)診費(fèi)用以外，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的屬醫(yī)療保險(xiǎn)支出范圍的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)屬門(mén)診大額醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助范圍。門(mén)診醫(yī)療費(fèi)首先使用醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶金，個(gè)人賬戶金用完后，先由參保人自負(fù)，年度門(mén)診醫(yī)療費(fèi)自負(fù)額超過(guò)1000元（不含1000元）以上至10000元的部分補(bǔ)助80%，年度末，符合補(bǔ)助范圍的參保人員可持相關(guān)資料，到所在社會(huì)保險(xiǎn)事務(wù)所辦理補(bǔ)助手續(xù)。經(jīng)過(guò)7年的運(yùn)行，大大降低了職工的個(gè)人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，得到了廣大職工的好評(píng)。

2.住院費(fèi)中自負(fù)比例造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及解決辦法

基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌金支付住院醫(yī)療費(fèi)用設(shè)置起付標(biāo)準(zhǔn)和年度最高支付限額。一、二、三級(jí)醫(yī)院的起付標(biāo)準(zhǔn)分別為500元、600元、700元，年度內(nèi)第一次、第二次住院發(fā)生的起付標(biāo)準(zhǔn)由個(gè)人自負(fù)，以后住院時(shí)累計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)不足1000元的（含前兩次發(fā)生的住院起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用），應(yīng)補(bǔ)足差額部分；統(tǒng)籌金支付住院醫(yī)療費(fèi)的年度最高支付限額為4萬(wàn)元。根據(jù)年度住院費(fèi)用支付限額大體可分三種情況加以考慮：

（1）年度住院費(fèi)用在4萬(wàn)元以下，這類人員大約占所有住院參保職工的60%，若一職工住院1次，所住醫(yī)院為三級(jí)甲等醫(yī)院為例，年度住院費(fèi)用為39000元，不考慮基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定范圍外服務(wù)項(xiàng)目和用藥，職工個(gè)人自負(fù)額大約在7000元左右，自負(fù)5000元以上，20000元以下部分，油田工會(huì)還補(bǔ)助60%，職工實(shí)際自負(fù)5000+2000×60%=5800元，這部分負(fù)擔(dān)參保職工應(yīng)該是能承受的。

（2）年度住院費(fèi)用在4萬(wàn)元以上20萬(wàn)元以下，主要是一些重大疾病（惡性腫瘤、嚴(yán)重的心腦血管疾病、肝腎功能衰竭等）和嚴(yán)重意外傷害而住院的職工，這類人員大約占所有住院參保職工的39%，住院費(fèi)用數(shù)額較大，職工個(gè)人負(fù)擔(dān)較重。

油田的多層次保障體系解決了此類問(wèn)題，給每一位參保職工買(mǎi)了太平洋商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)4萬(wàn)以上至20萬(wàn)元以下（含20萬(wàn)元）的理賠，住院醫(yī)療費(fèi)、個(gè)人賬戶以外的普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)賠付90%，規(guī)定的11種慢性病門(mén)診醫(yī)藥費(fèi)中個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分賠付50%。但賠付的結(jié)果不容樂(lè)觀，原因大致有幾個(gè)：醫(yī)院使用了自費(fèi)藥品，尤其是惡性腫瘤的化療藥物，大多進(jìn)口藥品價(jià)格昂貴，且不再報(bào)銷藥品目錄范圍內(nèi)；醫(yī)院使用的醫(yī)療器材價(jià)格昂貴，如心臟起搏器、心臟支架、吻合器、鋼板、鋼釘?shù)?，此類器材?bào)銷有規(guī)定限額，所以職工需自己自費(fèi)大約50%的費(fèi)用；住院期間的處方量較大，超出了正常治療量。所以，太平洋保險(xiǎn)公司的賠付金額取決于病人的治療情況，有的賠得多，有的賠的少。太平洋保險(xiǎn)公司理賠后，剩下的自負(fù)部分由油田工會(huì)按實(shí)際自負(fù)額給予相應(yīng)比例的補(bǔ)助。

（3）年度住院費(fèi)用在20萬(wàn)元以上，主要是局外就醫(yī)的重癥晚期惡性腫瘤病人、肝移植病人，這類人員大約占所有住院參保職工的1%，住院費(fèi)用數(shù)額較大，大約在30萬(wàn)至50萬(wàn)元之間，如果沒(méi)有油田的多層次保障體系，職工個(gè)人負(fù)擔(dān)相當(dāng)嚴(yán)重。

油田為了給職工解決實(shí)際困難，除了像以上提到的第二種情況那樣，即年度住院費(fèi)用在4萬(wàn)元以上20萬(wàn)元以下，4萬(wàn)以內(nèi)油田先按比例報(bào)銷，4萬(wàn)至20萬(wàn)上太平洋保險(xiǎn)公司索賠，20萬(wàn)元以上的部分由社保中心從企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中出資給予職工50%救助，此項(xiàng)政策叫住院大額補(bǔ)助，這項(xiàng)補(bǔ)助完后，還可以進(jìn)油田工會(huì)的36元補(bǔ)助，經(jīng)過(guò)以上4項(xiàng)的報(bào)銷、理賠、救助，最后職工的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)大約在全年總醫(yī)療費(fèi)的10%左右，例如，2011年，我轄區(qū)有一肺癌病人，全年累計(jì)住院9次，總醫(yī)療費(fèi)33萬(wàn)多元，給他計(jì)算一下，最后，他實(shí)際自負(fù)3萬(wàn)多元（非報(bào)銷費(fèi)用不包括在內(nèi)，如自費(fèi)藥，超標(biāo)床位費(fèi)、空調(diào)費(fèi)等）。

3.慢性病自負(fù)比例造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及解決辦法

社保中心規(guī)定了11種慢性病，都是些常見(jiàn)重癥病種，門(mén)診就醫(yī)的費(fèi)用，不占用個(gè)人賬戶，由企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付80%，個(gè)人自負(fù)20%，使用乙類藥品發(fā)生的費(fèi)用，先有參保人員自負(fù)10%，再按上述規(guī)定執(zhí)行，以腎功能衰竭透析病人為例，全年透析總費(fèi)用大約在13萬(wàn)元左右，自負(fù)3萬(wàn)多元。

油田為了解決這部分職工家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，規(guī)定他們也可以先上太平洋保險(xiǎn)公司索賠，理賠后的自負(fù)部分還可以進(jìn)油田工會(huì)的36元醫(yī)療救助，最后，此職工的個(gè)人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)大約在8000元左右。這樣，即使經(jīng)濟(jì)收入一般的家庭也可以承受。

以上的算法都是在排除掉醫(yī)院過(guò)度醫(yī)療、沒(méi)有自費(fèi)藥品的情況下考慮的。

篇4

關(guān)鍵詞：森工林區(qū)　社會(huì)醫(yī)療保障　模式

一、模式構(gòu)建背景

森工林區(qū)大多處于較為封閉的偏遠(yuǎn)山區(qū)，在這種特殊的背景下。企業(yè)履行社會(huì)職能(包括由企業(yè)辦理的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn))的現(xiàn)象由來(lái)已久。2002年黑龍江省森工林區(qū)建立了森工系統(tǒng)職工社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)。森工系統(tǒng)職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)構(gòu)建之初在管理主體及運(yùn)行方式上都有別于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。除伊春林區(qū)實(shí)行屬地化管理，參加伊春市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)外。其他所屬林區(qū)均參加了森工系統(tǒng)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。企業(yè)內(nèi)部設(shè)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，由林業(yè)系統(tǒng)自主管理。

就保險(xiǎn)對(duì)象而言。目前黑龍江省森工林區(qū)總?cè)丝诩s為154.7萬(wàn)。其中，職工72.5萬(wàn)人，職工家屬82.2萬(wàn)人?，F(xiàn)有的森工系統(tǒng)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)只局限在森工系統(tǒng)的全民所有制職工和部分集體所有制職工這一狹小范圍內(nèi)。參保職工僅為268491人，約占職工總數(shù)的1／3。同時(shí)，其他所有制企業(yè)的職工、下崗職工、林區(qū)廣大勞動(dòng)者都沒(méi)有被納入到社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)范疇。就保險(xiǎn)內(nèi)容來(lái)說(shuō)，目前，森工林區(qū)開(kāi)展的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)只有森工系統(tǒng)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，而大病、特殊疾病補(bǔ)充保險(xiǎn)在林區(qū)尚未開(kāi)展，2007年森工林區(qū)職工醫(yī)療救助制度開(kāi)始實(shí)施，但各林業(yè)局尚未普遍開(kāi)展。

當(dāng)前，黨和政府高度重視社會(huì)醫(yī)療保障體系建設(shè)，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度逐漸成為城鄉(xiāng)居民社會(huì)醫(yī)療保障制度的主要模式。作為改善民生的重點(diǎn)內(nèi)容，森工林區(qū)急需建立多層次的社會(huì)醫(yī)療保障體系，使林區(qū)居民都能病有所醫(yī)。

二、模式構(gòu)建目標(biāo)

森工系統(tǒng)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式建立的目標(biāo)是通過(guò)建立多層次、不同種類、不同保障水平、不同適應(yīng)對(duì)象的醫(yī)療保障制度，使得每一位公民都能夠獲得與之相適應(yīng)的基本醫(yī)療服務(wù)。

三、橫式構(gòu)建原則

(一)客觀性原則

鑒于目前森工企業(yè)和政府職能劃分不明以及籌資機(jī)制不健全等原因，我們認(rèn)為研究森工林區(qū)社會(huì)保障模式應(yīng)該突破普通城鎮(zhèn)工業(yè)企業(yè)的思路和框架。轉(zhuǎn)移到林業(yè)系統(tǒng)特殊性的立足點(diǎn)中來(lái)。充分考慮森工企業(yè)的現(xiàn)狀以及“天保工程”的政策扶持。從加快林區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和促進(jìn)社會(huì)穩(wěn)定的現(xiàn)實(shí)需要出發(fā)。立足于政策設(shè)計(jì)的諸多技術(shù)考慮。建立一個(gè)與“天保工程”現(xiàn)階段經(jīng)濟(jì)發(fā)展相適應(yīng)的社會(huì)保障的過(guò)渡模式具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，隨著天然林保護(hù)工程的順利實(shí)施、林區(qū)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和企業(yè)職能的轉(zhuǎn)變。森工林區(qū)社會(huì)醫(yī)療保障模式應(yīng)逐步與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)以及城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)接軌，其制度功能將融入到全國(guó)的社會(huì)保障體系中。因此，森工系統(tǒng)醫(yī)療保障模式的建立應(yīng)該遵循客觀實(shí)際，在立足當(dāng)前的基礎(chǔ)上，著眼未來(lái)。在模式設(shè)計(jì)時(shí)就預(yù)留接口，建立森工林區(qū)社會(huì)保障與統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展的社會(huì)保障的銜接通道，以便將來(lái)通過(guò)制度對(duì)接最終實(shí)現(xiàn)社會(huì)醫(yī)療保障制度的統(tǒng)一。

(二)基本保障原則

我國(guó)處于社會(huì)主義初級(jí)階段，受社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平等客觀條件的限制，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的福利性還存在一定的局限。目前，森工林區(qū)正處在企業(yè)深化改革時(shí)期，職工收入普遍偏低，因此，醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)容的確定只能本著保障基本醫(yī)療需求的原則，即為參保人群提供最基本的福利性照顧。針對(duì)保障基本醫(yī)療需求。我們認(rèn)為應(yīng)該從下面幾個(gè)角度來(lái)理解：對(duì)于森工林區(qū)絕大部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)，基本醫(yī)療應(yīng)該是有能力提供的；而對(duì)于參保的患者來(lái)說(shuō)，基本醫(yī)療應(yīng)該是必需獲得的服務(wù)；對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)方來(lái)說(shuō)，基本醫(yī)療應(yīng)該是有能力支付的。從具體的操作上來(lái)說(shuō)，基本醫(yī)療的界定主要體現(xiàn)在醫(yī)保政策規(guī)定的基本用藥、基本診療技術(shù)、基本設(shè)施和基本服務(wù)等方面。但是在不同經(jīng)濟(jì)狀況或不同時(shí)期，基本醫(yī)療的標(biāo)準(zhǔn)是不同的，要與經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)。

(三)公平優(yōu)先原則

福利性是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的一種本質(zhì)屬性。它體現(xiàn)了政府和社會(huì)為廣大勞動(dòng)者提供基本醫(yī)療保障權(quán)利的責(zé)任。同時(shí)作為一種分配關(guān)系，福利性是按勞分配的補(bǔ)充，它將積累的資金通過(guò)再次分配調(diào)節(jié)給發(fā)生疾病的人，強(qiáng)調(diào)了社會(huì)公平。同時(shí)，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)又是一種資源配置的方式，應(yīng)體現(xiàn)一定的效率。使資源配置更加合理。因此，既要體現(xiàn)公平，又要兼顧效率。公平與效率相結(jié)合是制定社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)制度的基本原則。所謂公平(equality)主要體現(xiàn)在：參保人無(wú)論年齡、職業(yè)、職位、用工形式以及身體狀況都按相同比例繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并享受同等保險(xiǎn)待遇。所謂效率(emeiency)主要體現(xiàn)在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、使用和衛(wèi)生服務(wù)等方面。公平與效率相結(jié)合，即要求在保證公平的前提下，提高效率。社會(huì)醫(yī)療保障模式的設(shè)計(jì)直接關(guān)系到醫(yī)療衛(wèi)生投入的宏觀績(jī)效。也關(guān)系到社會(huì)公平問(wèn)題。森工林區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)的公平性應(yīng)主要體現(xiàn)在參保與籌資方面。通過(guò)擴(kuò)大社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍來(lái)提高社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的互助共濟(jì)性，同時(shí)在基金的支付方面提高資金的使用效率。

(四)可持續(xù)發(fā)展的原則

任何事物都處在動(dòng)態(tài)的發(fā)展過(guò)程中，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集和模式的設(shè)計(jì)也不是一成不變的，也要遵循發(fā)展性的原則?；I資的比例以及籌資的基數(shù)要隨著生產(chǎn)力的水平以及社會(huì)發(fā)展?fàn)顩r的變化而變化，也就是籌集的基金水平要始終保持一個(gè)與當(dāng)時(shí)社會(huì)發(fā)展?fàn)顩r、經(jīng)濟(jì)狀況相一致的“適度區(qū)域”。森工林區(qū)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系還處于不斷建設(shè)和完善階段。在其具體的運(yùn)行過(guò)程中仍然面臨著多項(xiàng)政策抉擇。系統(tǒng)而深入地研究這些政策抉擇。預(yù)見(jiàn)性地考慮到每項(xiàng)政策抉擇的短期與長(zhǎng)遠(yuǎn)影響。合理權(quán)衡。才能保證社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系的可持續(xù)發(fā)展。

四、模式構(gòu)建框架

(一)構(gòu)建多屢次的森工林區(qū)社會(huì)醫(yī)療保障體系

森工系統(tǒng)作為大型國(guó)有企業(yè)。雖然其醫(yī)療保險(xiǎn)制度的目標(biāo)和模式有別于普通的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，但它們所要達(dá)到的基本保障功能卻是一致的。因此，森工系統(tǒng)的醫(yī)療保險(xiǎn)模式應(yīng)克服險(xiǎn)種單一、覆蓋面窄等弊端。逐步建立以森工系統(tǒng)社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和林業(yè)地區(qū)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主導(dǎo)。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助制度為補(bǔ)充的多層次、廣覆蓋的森工系統(tǒng)醫(yī)療保障體系。

(二)鼓勵(lì)在森工系統(tǒng)建立針對(duì)大痛和特殊疾病的補(bǔ)充保險(xiǎn)

在現(xiàn)有的財(cái)力和物力條件下。森工系統(tǒng)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基本原則是“低水平、廣覆蓋”，這使得參保職工的基本醫(yī)療需求定位較低。超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的醫(yī)療需求需要采取其他形式的醫(yī)療保險(xiǎn)予以保障。同時(shí)。由于林區(qū)居民的社會(huì)地位、經(jīng)濟(jì)水平、疾病的嚴(yán)重程度存在著差別，對(duì)健康的認(rèn)識(shí)水平和醫(yī)療需要的層次也不相同，有經(jīng)濟(jì)承受能力的單位和個(gè)人希望獲得較高層次的醫(yī)療服務(wù)，

一些患有重病、特殊疾病和慢病的參保職工，自費(fèi)比例較高，需要進(jìn)一步減輕個(gè)人費(fèi)用負(fù)擔(dān)。這些都需要在現(xiàn)有的森工系統(tǒng)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，建立以大病和特殊疾病保險(xiǎn)為主的補(bǔ)充保險(xiǎn)，以滿足不同人群的醫(yī)療消費(fèi)和保障的需要。近年來(lái)。我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)改革的試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)也表明。建立和發(fā)展補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是完善我國(guó)當(dāng)前基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的客觀需要。

(三)建立覆蓋林區(qū)下崗職工和家屬的林業(yè)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)

針對(duì)當(dāng)前林區(qū)社會(huì)保障制度覆蓋面過(guò)小的現(xiàn)狀，應(yīng)以漸進(jìn)方式逐步擴(kuò)大社會(huì)保障覆蓋面，從僅限于國(guó)有企業(yè)以及大集體企業(yè)職工，逐步擴(kuò)大到林區(qū)全體職工，并要求覆蓋到林區(qū)個(gè)體工商戶、私營(yíng)業(yè)主和自由職業(yè)者。目前在我國(guó)開(kāi)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的大背景下，森工系統(tǒng)急需建立針對(duì)林區(qū)下崗職工和家屬的林業(yè)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。林業(yè)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立作為森工系統(tǒng)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度的重要補(bǔ)充。將對(duì)保障林區(qū)居民的基本醫(yī)療權(quán)益。維護(hù)林區(qū)社會(huì)穩(wěn)定起到重要作用。林業(yè)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立應(yīng)在現(xiàn)有森工系統(tǒng)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度的管理體系下。參照城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的模式，由企業(yè)和林區(qū)居民共同繳費(fèi)。本著“低水平、廣覆蓋”的原則。以保障林區(qū)居民的基本醫(yī)療為主。2007年5月，海林林業(yè)"局開(kāi)始自發(fā)探索林業(yè)居民(包括所有未參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的居民)的合作醫(yī)療，其籌資形式為：林業(yè)居民個(gè)人繳納20元。林場(chǎng)補(bǔ)助10元。林業(yè)局補(bǔ)助20元。森工林區(qū)可以在總結(jié)海林經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，逐步探索整個(gè)林區(qū)居民的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)。并在時(shí)機(jī)成熟時(shí)探索森工林區(qū)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的接軌。

(四)建立與醫(yī)療保險(xiǎn)制度配套的職工貧困醫(yī)療救助制度

按照制度規(guī)定。參保職工在享受醫(yī)保時(shí)。首先要支付起付線以下的“門(mén)檻費(fèi)”，而被卡在“門(mén)檻”外的患者更多的是最需要醫(yī)療保障的弱勢(shì)人群。同時(shí)，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)方案規(guī)定了《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》和《基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療目錄》。參保職工進(jìn)行社會(huì)統(tǒng)籌之后。在起付線至封頂線之間，使用“甲類藥品”按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付。使用“乙類藥品”，參保人要先自付一定比例。使用“非藥品目錄”的藥品，參保人要全部自付。對(duì)于無(wú)力承擔(dān)自付費(fèi)用的貧困職工和下崗職工來(lái)說(shuō)。自付部分也是不小的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。特別是一些轉(zhuǎn)診的患者。在森工系統(tǒng)以外的醫(yī)院報(bào)銷的比例非常低，無(wú)法有效緩解職工的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，這就降低了職工對(duì)基本衛(wèi)生服務(wù)的利用。目前，森工系統(tǒng)職工的貧困醫(yī)療救助制度已經(jīng)開(kāi)展，但實(shí)施力度較小，尚未形成規(guī)范的制度和救助措施。需要建立一套與醫(yī)療保險(xiǎn)制度相配套的職工貧困醫(yī)療救助制度。對(duì)貧困職工的起付線以下、封頂線以上以及自費(fèi)部分按一定比例進(jìn)行補(bǔ)助，將醫(yī)療救助制度作為醫(yī)療保險(xiǎn)制度的重要補(bǔ)充。納入社會(huì)醫(yī)療保障系統(tǒng)中來(lái)。

篇5

隨著國(guó)家城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度相繼建立以及人們的生活水平不斷提高，廣大職工、家屬生活質(zhì)量和健康需求日益增長(zhǎng),基本醫(yī)療保險(xiǎn)已無(wú)法滿足企業(yè)職工及其家屬，特別是大病人員醫(yī)療保障需求，尤其是國(guó)有大型企業(yè)，職工較多，人員復(fù)雜，迫切需要企業(yè)社會(huì)保險(xiǎn)管理部門(mén)，在新形勢(shì)、新環(huán)境下，研究建立保障多層次、管理科學(xué)、運(yùn)行高效的補(bǔ)充醫(yī)療保障制度，以適應(yīng)國(guó)有大型企業(yè)發(fā)展，增強(qiáng)企業(yè)醫(yī)療保障能力，進(jìn)一步減輕職工醫(yī)療費(fèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)，為企業(yè)發(fā)展提供和諧穩(wěn)定環(huán)境創(chuàng)造條件。從2004年我公司建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)起，在充分研究地方基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，不斷總結(jié)企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的成功經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)的情況下，對(duì)國(guó)有大型企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理進(jìn)行認(rèn)真的研究與探索，通過(guò)多年的實(shí)踐與應(yīng)用，取得了較好的效果。

二、企業(yè)建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的關(guān)鍵點(diǎn)

一是企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平問(wèn)題。企業(yè)建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，確定保障水平是關(guān)鍵，必須考慮企業(yè)經(jīng)濟(jì)承受能力、各類人員醫(yī)療需求以及企業(yè)歷史醫(yī)療保障水平。二是與基本醫(yī)療保險(xiǎn)有效銜接的問(wèn)題。重點(diǎn)就是要充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險(xiǎn)與補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)各自優(yōu)勢(shì)，相互補(bǔ)充。在保障原則、支付內(nèi)容、票據(jù)利用、信息共享等方面實(shí)現(xiàn)有效銜接，保證補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)順利運(yùn)行。三是企業(yè)不同群體平衡問(wèn)題。重點(diǎn)分析企業(yè)各類人員的醫(yī)療需求，確定不同群體醫(yī)療保障水平，確保新舊制度平穩(wěn)銜接和過(guò)渡。四是補(bǔ)充保險(xiǎn)基金監(jiān)管問(wèn)題。保障基金安全，防止基金流失、浪費(fèi)，是補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理的一項(xiàng)重要內(nèi)容，因此在補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)中必須充分考慮內(nèi)控管理。五是高效運(yùn)行問(wèn)題。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)涉及企業(yè)人事、財(cái)務(wù)、社保等部門(mén)，涉及職工醫(yī)療待遇計(jì)算、費(fèi)用報(bào)銷與結(jié)算，在管理方式、運(yùn)行機(jī)制和管理手段等方面要科學(xué)、便捷。

三、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理技術(shù)

一是充分考慮各類群體需求。職工、退休人員和家屬（子女）分別按照當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，同步建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，保持公司新舊醫(yī)療保險(xiǎn)制度平穩(wěn)過(guò)渡。二是多層次提供醫(yī)療保障。對(duì)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予負(fù)擔(dān)的部分，通過(guò)門(mén)診和住院費(fèi)用分別補(bǔ)貼辦法，解決基本養(yǎng)老保險(xiǎn)門(mén)診額度低、住院報(bào)銷比例不高的問(wèn)題；通過(guò)投保商業(yè)保險(xiǎn)，解決基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額以上醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷問(wèn)題以及重大疾病人員醫(yī)療費(fèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)過(guò)重問(wèn)題。三是一般疾病與特殊疾病分開(kāi)管理。按照“保基本、向大病傾斜”的原則，對(duì)于需要門(mén)診長(zhǎng)期治療、費(fèi)用較高的門(mén)診特殊疾病患者，通過(guò)提高門(mén)診報(bào)銷額度和比例，減輕慢性疾病患者門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)。四是應(yīng)用現(xiàn)代信息管理手段。研究開(kāi)發(fā)信息管理軟件，應(yīng)用計(jì)算機(jī)信息技術(shù)，支持IC卡技術(shù)應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)企業(yè)社保部門(mén)與定點(diǎn)醫(yī)院、基層單位的數(shù)據(jù)信息共享與業(yè)務(wù)處理。五是完善制度，規(guī)范工作流程。重點(diǎn)在補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的保費(fèi)籌集、費(fèi)用審核、就醫(yī)流程、費(fèi)用結(jié)算以及管理職能等方面建立各項(xiàng)規(guī)章制度，統(tǒng)一業(yè)務(wù)流程，確保業(yè)務(wù)規(guī)范運(yùn)作。

四、管理技術(shù)主要?jiǎng)?chuàng)新點(diǎn)和效果

篇6

1998年，中國(guó)開(kāi)始建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。經(jīng)過(guò)近十年的發(fā)展，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作已經(jīng)取得了顯著的成效，具體表現(xiàn)在：醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的供給能力全面提高；醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的數(shù)量有了明顯的增長(zhǎng)，技術(shù)裝備水平全面改善，醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)迅速提高；建立了合理的醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌措機(jī)制和醫(yī)療費(fèi)用制約機(jī)制,保障了職工的基本醫(yī)療；一定程度上抑制了醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)快增長(zhǎng)，促進(jìn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革；在城鎮(zhèn)中成功地建立起統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)的基本框架，在農(nóng)村中試行合作醫(yī)療模式。此外，通過(guò)所有制結(jié)構(gòu)上的變動(dòng)、管理體制方面的變革以及多層次的競(jìng)爭(zhēng)，明顯地提高了醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)及有關(guān)人員的積極性，內(nèi)部運(yùn)轉(zhuǎn)效率有了普遍提高。衛(wèi)生部在此基礎(chǔ)上于2008年進(jìn)行新醫(yī)改試點(diǎn)，安徽、云南、江蘇等地有望成為首批新醫(yī)改方案試點(diǎn)地。

各地醫(yī)療改革取得的具體成果有：

1.各地市響應(yīng)衛(wèi)生部在全國(guó)衛(wèi)生工作會(huì)議上提出“限制興建豪華醫(yī)療場(chǎng)所”的號(hào)召，選擇了一部分綜合公立醫(yī)院建立平價(jià)醫(yī)院或濟(jì)困病房，實(shí)行預(yù)算式全額管理，收入上繳，支出由政府核撥。自2005年下半年起，全國(guó)各地就雨后春筍般地出現(xiàn)了大大小小的“平價(jià)醫(yī)院”。2005年12月21日，北京首家“平價(jià)”醫(yī)院——上地醫(yī)院在海淀區(qū)樹(shù)村西街正式開(kāi)診；新疆烏魯木齊市推出濟(jì)困醫(yī)院，烏市計(jì)劃在現(xiàn)有12家濟(jì)困醫(yī)院的基礎(chǔ)上，再增加12家，全疆縣以上醫(yī)院設(shè)10%的扶貧病房；長(zhǎng)沙市第六醫(yī)院決定在其分院——長(zhǎng)沙市公共衛(wèi)生救治中心推出平價(jià)病房。

2.在城鎮(zhèn)醫(yī)療改革中，以城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生結(jié)構(gòu)與功能轉(zhuǎn)變?yōu)楹诵?，充分挖掘、整合和利用現(xiàn)有資源，最大限度地改造現(xiàn)有醫(yī)療機(jī)構(gòu)，使其為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。以肅州為例，肅州每年由區(qū)財(cái)政劃撥資金10萬(wàn)元用于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，增強(qiáng)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的積極性。在農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體制改革上，該區(qū)按照"控制總量、調(diào)整存量、優(yōu)化增量、提高質(zhì)量"的總體要求，在重點(diǎn)加強(qiáng)中心衛(wèi)生院所和邊遠(yuǎn)地區(qū)衛(wèi)生院所建設(shè)，提高農(nóng)村醫(yī)療水平，方便農(nóng)村群眾就醫(yī)的同時(shí)，積極引導(dǎo)增量資源和存量資源向預(yù)防保健、村組及城市社區(qū)衛(wèi)生薄弱環(huán)節(jié)轉(zhuǎn)移，使醫(yī)療資源得到優(yōu)化組合。肅州先后制定出臺(tái)了《社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)動(dòng)態(tài)管理辦法（試行）》等8個(gè)配套文件和社區(qū)衛(wèi)生基本職責(zé)、基本工作制度17項(xiàng)，推行了統(tǒng)一標(biāo)志、統(tǒng)一管理、統(tǒng)一健康檔案、統(tǒng)一微機(jī)管理的“四統(tǒng)一制度”，有力地促進(jìn)了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)健康有序的發(fā)展。目前，該區(qū)已建成兩個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，12個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，社區(qū)居民檢查費(fèi)用較以前降低了30％，藥價(jià)降低了10％。

3.各地市推出了具有特色的收費(fèi)機(jī)制。以鎮(zhèn)江為例，鎮(zhèn)江市第二人民醫(yī)院2007年4月起在全省推出外科系統(tǒng)單病種限價(jià)收費(fèi)，到目前為止限價(jià)病種已擴(kuò)展到外科系統(tǒng)70個(gè)常見(jiàn)病、多發(fā)病，一年多來(lái)已有582名患者受益，共為病人節(jié)省費(fèi)用36萬(wàn)元。單病種限價(jià)受惠的不僅僅是患者，醫(yī)院也從中受益。與去年同期相比，50個(gè)單病種的工作同比增長(zhǎng)12%，均費(fèi)同比降低19%，其中一些常見(jiàn)病種的工作量增幅和均費(fèi)降幅尤其明顯，基本實(shí)現(xiàn)社會(huì)滿意、患者實(shí)惠、醫(yī)院得益的三贏局面。

二、城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)改革仍存在的不足

1.改革中過(guò)分重視經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)，包括醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)在內(nèi)的社會(huì)事業(yè)發(fā)展沒(méi)有得到應(yīng)有的重視。改革開(kāi)放開(kāi)始以后，傳統(tǒng)的醫(yī)療衛(wèi)生體制特別是醫(yī)療保障體制在相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)都沒(méi)有形成明確的體制調(diào)整和事業(yè)發(fā)展思路，而是被動(dòng)地修修補(bǔ)補(bǔ)、維持局面。醫(yī)療衛(wèi)生體制改革逐步提上議事日程后，在改革的目標(biāo)設(shè)定上存在明顯的偏差。更多地是服從于其他體制改革的需要，將醫(yī)療衛(wèi)生體制改革視為一種工具性政策，忽視了其服務(wù)于保護(hù)公眾基本健康權(quán)利目標(biāo)的重要性。

2.對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的特殊性缺乏清醒的認(rèn)識(shí)，簡(jiǎn)單將醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)視同于一般企業(yè)，政府放棄自己的責(zé)任，企圖通過(guò)鼓勵(lì)創(chuàng)收來(lái)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的自負(fù)盈虧，這就偏離了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)于社會(huì)的大目標(biāo)。鼓勵(lì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)追求經(jīng)濟(jì)目標(biāo)，必然損害社會(huì)和患者的利益。在醫(yī)療費(fèi)用籌集與分配方面，忽視疾病風(fēng)險(xiǎn)與個(gè)人經(jīng)濟(jì)能力之間的矛盾，忽視風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)與社會(huì)共濟(jì)，也違背了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的基本規(guī)律和要求。此外，政府將醫(yī)藥生產(chǎn)流通企業(yè)視同一般的生產(chǎn)企業(yè)，放棄了必要的監(jiān)督和規(guī)制，也是一個(gè)明顯的失誤。3.自費(fèi)比例太大。中國(guó)人看病的費(fèi)用大部分要自己支付，看個(gè)感冒要花幾百元，動(dòng)個(gè)手術(shù)要一次性拿出幾千元甚至上萬(wàn)元，這對(duì)于絕大多數(shù)人來(lái)說(shuō)都是一筆很大的支出。這就是為什么在中國(guó)看病，不但窮人叫貴，連生活較為富裕的人也叫貴的主要原因。自費(fèi)比重太大時(shí)，使得醫(yī)院有條件利用信息不對(duì)稱和自己的壟斷地位來(lái)收取高額費(fèi)用。

三、解決我國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)問(wèn)題的對(duì)策和方案

1.建立適合中國(guó)國(guó)情的多層次的醫(yī)療保障體系

我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展很不平衡，不可能建立一個(gè)全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)療保障模式，必須設(shè)計(jì)多層次多樣化的保障模式來(lái)適合不同人群多層次的醫(yī)療保障需求，這是發(fā)展中國(guó)醫(yī)療保障體系的必然之路。

多層次醫(yī)療保障體系包括：第一層次：基本醫(yī)療保險(xiǎn)。第二層次：補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。第三層次：商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。在多層次醫(yī)療保障體系中，監(jiān)督和管理要在政府統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行。在社會(huì)保險(xiǎn)和政府保險(xiǎn)模式下，政府要有一套嚴(yán)格的監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)，包括保險(xiǎn)覆蓋人群、保險(xiǎn)待遇、基金管理機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入、基金操作規(guī)范等。對(duì)于非強(qiáng)制性保險(xiǎn)，政府可以不直接干預(yù)保險(xiǎn)計(jì)劃的運(yùn)行，但必須對(duì)其進(jìn)行引導(dǎo)和監(jiān)管。政府應(yīng)主要是通過(guò)稅收政策、市場(chǎng)準(zhǔn)入制度、產(chǎn)品審核等手段對(duì)非強(qiáng)制性保險(xiǎn)進(jìn)行引導(dǎo)和監(jiān)管。

2.建立新機(jī)制保證醫(yī)療衛(wèi)生投資主體多元化、投資方式多樣化、資金來(lái)源多渠道、項(xiàng)目建設(shè)市場(chǎng)化，鼓勵(lì)社會(huì)資金進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域，不但可增加醫(yī)療資源供給，更重要的是加快醫(yī)療領(lǐng)域競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制的建立，有利于打破公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)一統(tǒng)天下的壟斷格局。

3.恢復(fù)醫(yī)院的公益性。應(yīng)該調(diào)整公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)投入政策，公立非營(yíng)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)是保證群眾基本醫(yī)療需求的主體，應(yīng)由政府承擔(dān)責(zé)任，同時(shí)，實(shí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入上繳，其建設(shè)發(fā)展及運(yùn)行費(fèi)用由政府核定撥付，并實(shí)行嚴(yán)格的價(jià)格管理。建立“公立醫(yī)院管理制度”，強(qiáng)化公立醫(yī)院的公共服務(wù)職能，糾正片面追求經(jīng)濟(jì)收益的傾向，實(shí)行“政事分開(kāi)”和“管辦分開(kāi)”以及“醫(yī)藥分開(kāi)”?！罢路珠_(kāi)”和“管辦分開(kāi)”意在強(qiáng)化政府對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，“醫(yī)藥分開(kāi)”的實(shí)質(zhì)是改變醫(yī)院“以藥補(bǔ)醫(yī)”的狀況，逐步取消藥品加成政策，政府財(cái)政對(duì)醫(yī)院給予相應(yīng)經(jīng)費(fèi)補(bǔ)貼，并實(shí)行藥品收支兩條線管理，切斷藥品收入與醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)聯(lián)系。

4.加強(qiáng)城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)的宣傳和監(jiān)督。治理認(rèn)識(shí)偏差，讓廣大職工從被保護(hù)的救濟(jì)對(duì)象轉(zhuǎn)變?yōu)榉e極的社會(huì)保障參與者，使“基本保障人人有責(zé)、量入為出逐步積累、效益優(yōu)先維護(hù)公平、社會(huì)服務(wù)公眾監(jiān)督”等醫(yī)保理念深入人心。政府及其有關(guān)部門(mén)必須動(dòng)用社會(huì)輿論以及行政監(jiān)察手段進(jìn)行有效的監(jiān)督。對(duì)于長(zhǎng)期抵制醫(yī)保工作、拒繳醫(yī)保費(fèi)用的單位和個(gè)人，應(yīng)當(dāng)追究其責(zé)任、給予必要的行政處分。建立一套科學(xué)的醫(yī)療保障評(píng)價(jià)系統(tǒng)，對(duì)參保情況、基金的收繳、管理和使用、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)和醫(yī)藥市場(chǎng)公平性、醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置、醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用效率、健康改善與醫(yī)療保障的關(guān)系確定一套全面科學(xué)的評(píng)價(jià)指標(biāo)。

筆者通過(guò)分析我國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)改革中存在的問(wèn)題，提出了一系列解決策略。認(rèn)為必須建立適合中國(guó)國(guó)情的多層次的醫(yī)療保障體系，使醫(yī)療衛(wèi)生投資主體多元化，恢復(fù)醫(yī)院的公益性，建立全民的基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)的宣傳和監(jiān)督，才能積極穩(wěn)妥地解決我國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療改革中存在的問(wèn)題。

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關(guān)鍵詞：商業(yè)健康保險(xiǎn)；基本醫(yī)療保險(xiǎn)；補(bǔ)充定位

近年來(lái)，我國(guó)不斷在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革上猛下功夫，時(shí)至今日已經(jīng)基本形成具有中國(guó)特色的社會(huì)化基本醫(yī)療保障制度，“全民醫(yī)保”制度體系基本建成。但是，“因病致貧”、“因病返貧”現(xiàn)象仍不斷出現(xiàn)在社會(huì)中，成為影響老百姓生活消費(fèi)的重要因素。那么，為何在基本醫(yī)療保險(xiǎn)如此高參保率的背景下還會(huì)出現(xiàn)“因病致貧”、“因病返貧”問(wèn)題，以及商業(yè)健康保險(xiǎn)如何做好基本醫(yī)療的補(bǔ)充定位問(wèn)題，成為本文的關(guān)注重點(diǎn)。

一、基本醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展現(xiàn)狀及存在的問(wèn)題

基本醫(yī)療保險(xiǎn)是以政府職能部門(mén)為經(jīng)營(yíng)主體的社會(huì)保障體系，以“低水平、廣覆蓋、?；尽睘樵O(shè)計(jì)原則，與基本養(yǎng)老保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)共同構(gòu)成社會(huì)保險(xiǎn)中的“五險(xiǎn)”，用以承擔(dān)參保人員部分醫(yī)療支出，其在社會(huì)保障體系中的作用于此可見(jiàn)一斑。基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度具有強(qiáng)制性和福利性，意在強(qiáng)調(diào)社會(huì)公平，參保人員生病后，有錢(qián)也好，沒(méi)錢(qián)也罷，都會(huì)由醫(yī)保承辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定支付給參?；颊咭欢ū壤尼t(yī)療費(fèi)用作為補(bǔ)償，以彌補(bǔ)或部分彌補(bǔ)他們因病造成的經(jīng)濟(jì)損失，在一定程度上緩解“看病貴”問(wèn)題。既然基本醫(yī)療保險(xiǎn)帶有福利性質(zhì)，那就必然使得基本醫(yī)療保險(xiǎn)著重于“保障”，但是它只能提供基本的醫(yī)療保障，保障水平較低。在保障范圍方面，我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)在診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)和用藥等方面有明確的支付項(xiàng)目和支付標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定，并且還明確規(guī)定“起付線”和“封頂線”。因此，無(wú)論是保障功能還是保障范圍，基本醫(yī)療保險(xiǎn)都是有限的，并不能完全解決老百姓患病所帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)壓力問(wèn)題。在基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍之外，都需要參?；颊咦孕兄Ц丁Ｎ覈?guó)目前普遍是“4+2+1”式家庭結(jié)構(gòu)模式，隨著“二孩”政策的全面放開(kāi)，“4+2+2”的家庭結(jié)構(gòu)可能會(huì)成為未來(lái)社會(huì)主流模式，這就意味著一對(duì)青壯年夫妻要照顧四個(gè)老人和至少一個(gè)孩子，生活壓力大、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重。而健康風(fēng)險(xiǎn)作為家庭無(wú)法避免的風(fēng)險(xiǎn)之一，一旦家庭成員遭受突發(fā)性或長(zhǎng)期性疾病等健康風(fēng)險(xiǎn)，將對(duì)整個(gè)家庭的經(jīng)濟(jì)帶來(lái)嚴(yán)重打擊。健康風(fēng)險(xiǎn)來(lái)源于戶主健康狀況和非戶主家庭成員健康感受不好的占比（這里的“戶主”根據(jù)中國(guó)家庭收入調(diào)查數(shù)據(jù)CHIP中的定義，即戶主為所有家庭成員所公認(rèn)的家庭事務(wù)中的主要決策者或者是家庭經(jīng)濟(jì)的主要支撐者，而并不僅僅是戶口本上的戶主），戶主的健康狀況越差，家庭遭受的健康風(fēng)險(xiǎn)越大，家庭經(jīng)濟(jì)壓力也就越大，反之亦然。當(dāng)健康風(fēng)險(xiǎn)存在于家庭戶主，或者家庭中存在至少一個(gè)長(zhǎng)期患病的非戶主家庭成員，這可能會(huì)使整個(gè)家庭的生活得不到保障。而基本醫(yī)療保險(xiǎn)只能為參?；颊咛峁┳罨镜谋Ｕ希荒軓浹a(bǔ)一部分甚至一小部分由于看病所花費(fèi)的經(jīng)濟(jì)損失，對(duì)于整個(gè)家庭來(lái)說(shuō)，在高昂的醫(yī)療費(fèi)用面前，基本醫(yī)療保險(xiǎn)只是杯水車(chē)薪。家庭經(jīng)濟(jì)損失的最直觀反映就是家庭消費(fèi)的減少。隨著家庭醫(yī)療支出的不斷增長(zhǎng)，用于家庭日常生活的消費(fèi)支出不斷“縮水”，一個(gè)原本處于“富裕”水平的家庭可能因支付醫(yī)療費(fèi)用一夜退到“小康”水平；一個(gè)本就是“小康”水平甚至處于中下等“小康”水平的家庭，有時(shí)可能一場(chǎng)疾病就足以拖垮一個(gè)家庭。因此，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)下，政府給參保人員提供的醫(yī)療補(bǔ)助并不能完全補(bǔ)貼家庭在醫(yī)療方面的支出，所以才會(huì)有“因病致貧”、“因病返貧”的出現(xiàn)。

二、商業(yè)健康保險(xiǎn)的補(bǔ)充定位作用

伴隨著人民日益增長(zhǎng)的美好生活需要，只能“保基本”的基本醫(yī)療保險(xiǎn)已經(jīng)無(wú)法滿足人民群眾更高層次、更多樣化的醫(yī)療保障需求，人們開(kāi)始選擇靈活性更強(qiáng)、選擇性更高的商業(yè)健康保險(xiǎn)。商業(yè)健康保險(xiǎn)是以商業(yè)保險(xiǎn)公司為經(jīng)營(yíng)主體，由投保人和保險(xiǎn)人雙方在平等自愿基礎(chǔ)上訂立健康保險(xiǎn)合同，如出現(xiàn)合同中所示的保險(xiǎn)事故，保險(xiǎn)人給付保險(xiǎn)金的一種商業(yè)行為。相對(duì)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)的強(qiáng)制保障，商業(yè)健康保險(xiǎn)在投保人意愿、保障范圍、保障層次、保費(fèi)投入等方面，投保人主觀選擇性更強(qiáng)。我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)雖然已經(jīng)基本實(shí)現(xiàn)全面覆蓋，但依然是較低水平的保障，并不能有效解決參?；颊咴诿鎸?duì)健康風(fēng)險(xiǎn)時(shí)對(duì)治療費(fèi)用的需要，比如基本醫(yī)療保險(xiǎn)只能承擔(dān)醫(yī)保目錄之內(nèi)的藥品和治療費(fèi)用，醫(yī)保名錄之外的部分由個(gè)人承擔(dān)，而往往名錄之外的這部分才是所謂的“大頭”。商業(yè)健康保險(xiǎn)則根據(jù)投保人的不同保險(xiǎn)需求，在一定程度上進(jìn)一步擴(kuò)大基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障范圍，為“名錄外”的這部分醫(yī)療費(fèi)用提供補(bǔ)充解決方案。在基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，發(fā)展多層次補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)用以滿足社會(huì)分擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用、分散大病風(fēng)險(xiǎn)和提供個(gè)性化選擇需求是醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展的趨勢(shì)之一。商業(yè)健康保險(xiǎn)作為補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)體系中不可或缺的一環(huán)，它除了在保障范圍和保障程度方面對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行補(bǔ)充定位，還在以下幾個(gè)方面對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)做出有效補(bǔ)充：

（一）商業(yè)健康保險(xiǎn)在賠付功能上對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)形成有效補(bǔ)充?；踞t(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)從根本上說(shuō)都是通過(guò)分散由健康風(fēng)險(xiǎn)帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)損失而提供的醫(yī)療保障。基本醫(yī)療保險(xiǎn)重在保障，商業(yè)健康保險(xiǎn)重在賠付，它們共同緩解家庭或個(gè)人因生病帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)壓力?；踞t(yī)療保險(xiǎn)通過(guò)基本保障，降低了就醫(yī)門(mén)檻，對(duì)基本醫(yī)療項(xiàng)目的費(fèi)用支出進(jìn)行保障。在此基礎(chǔ)上，商業(yè)健康風(fēng)險(xiǎn)通過(guò)多樣化的醫(yī)療保障服務(wù)，比如可以對(duì)合同上列明一些自費(fèi)項(xiàng)目或自費(fèi)藥品進(jìn)行賠付，緩解了人們因病帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)壓力。

（二）商業(yè)健康保險(xiǎn)在滿足多樣化需求上對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)形成有效補(bǔ)充?；踞t(yī)療保險(xiǎn)強(qiáng)制性、福利性特點(diǎn)保證了基本醫(yī)療保險(xiǎn)只能提供標(biāo)準(zhǔn)化的產(chǎn)品和服務(wù)。而隨著保險(xiǎn)行業(yè)利好政策的不斷推出，越來(lái)越多的企業(yè)開(kāi)始涉足保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，于是商業(yè)保險(xiǎn)公司出于競(jìng)爭(zhēng)的需要，紛紛推出多類型、多品種的產(chǎn)品和服務(wù)，用以滿足多層次、多樣化的醫(yī)療保障需求。

（三）商業(yè)健康保險(xiǎn)在保障方向上對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)形成有效補(bǔ)充。目前，基本醫(yī)療保險(xiǎn)主要是以“你生病，我保障”為切入點(diǎn)，為參保人員已支付的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行保障補(bǔ)貼。而商業(yè)健康保險(xiǎn)更多的是從管控健康風(fēng)險(xiǎn)出發(fā)，把疾病預(yù)防、培養(yǎng)參保人員健康習(xí)慣等方面納入保障范圍，甚至一些保險(xiǎn)公司還會(huì)為被保險(xiǎn)人提供定期體檢服務(wù)，提供“防、治、?！比灰惑w的健康保障服務(wù)，著力提高被保險(xiǎn)人的健康水平、減少疾病的發(fā)生和醫(yī)療費(fèi)用的支出。

三、商業(yè)健康保險(xiǎn)如何繼續(xù)發(fā)揮補(bǔ)充定位作用

篇8

論文摘要：通過(guò)文獻(xiàn)資料分析等方法探討中國(guó)醫(yī)療保障體系現(xiàn)狀，剖析中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革和醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展中存在的一些深層次問(wèn)題，提出了完善我國(guó)醫(yī)療保障體系的有效途徑及政策建議。認(rèn)為，要使我國(guó)醫(yī)療保障體系現(xiàn)狀得到改善，需要政府部門(mén)投入資金，加大管理力度，特別是不斷擴(kuò)大中國(guó)城鄉(xiāng)覆蓋面，仍是推動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)體系不斷完善的當(dāng)務(wù)之急。

一、當(dāng)前我國(guó)新型醫(yī)療保障體系建設(shè)中的主要問(wèn)題

俗話說(shuō)：“小康不小康，首先看健康”。在我國(guó)開(kāi)始全面建設(shè)小康社會(huì)的今天，醫(yī)療保障成為公眾普遍關(guān)注的社會(huì)熱點(diǎn)問(wèn)題。經(jīng)過(guò)多年的改革和建設(shè)，我國(guó)初步建立起了新型的醫(yī)療保障制度體系構(gòu)架，其主要標(biāo)志就是確立了新型的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，同時(shí)農(nóng)村地區(qū)也逐漸建立起了新型的農(nóng)村合作醫(yī)療制度。盡管我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革和建設(shè)已經(jīng)取得了長(zhǎng)足的進(jìn)展，但總體上看還不盡人意。目前我國(guó)醫(yī)療保障制度存在的問(wèn)題主要表現(xiàn)在以下幾點(diǎn)：

(一)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍狹窄

截止2003年6月底，全國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)已經(jīng)突破1億人，但從總量上看，醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面只相當(dāng)于2001年城鎮(zhèn)就業(yè)人口的42％，在三大社會(huì)保險(xiǎn)中是參保率最低的一種。從結(jié)構(gòu)上看，我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)主要覆蓋的是國(guó)有企業(yè)、一些機(jī)關(guān)事業(yè)單位的職工和部分集體企業(yè)的職工，大量其他類型企業(yè)的職工，靈活性就業(yè)人員，城市弱勢(shì)群體等，如低收入或下崗、失業(yè)職工，殘疾人和孤寡老人，進(jìn)城的農(nóng)民工，以及較早退休的“體制內(nèi)”人員等，絕大多數(shù)的社會(huì)成員還沒(méi)有享受到制度上的醫(yī)療保障，有違社會(huì)公平原則。

(二)多層次的醫(yī)療保障體系尚未真正形成

盡管目前我國(guó)醫(yī)療保障體系的框架已經(jīng)基本形成，但合作還有明顯欠缺：一是農(nóng)村人口的醫(yī)療保障問(wèn)題還沒(méi)有得到根本解決；二是現(xiàn)有體系中各個(gè)層次的運(yùn)行還沒(méi)有納入正軌，成效并不顯著。職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)、社會(huì)醫(yī)療救助、農(nóng)村合作醫(yī)療制度和社區(qū)醫(yī)療服務(wù)等還沒(méi)有得到有效的落實(shí)。

(三)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革與醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革不配套

醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革是關(guān)系到基本醫(yī)療保障制度能否順利推進(jìn)的關(guān)鍵。醫(yī)療衛(wèi)生體制包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償機(jī)制問(wèn)題和藥品生產(chǎn)、流通體制問(wèn)題。就一般的意義講，醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制就是指醫(yī)院獲得收入的方式。隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的確立，政府對(duì)國(guó)有醫(yī)院的補(bǔ)償政策也有所變化，補(bǔ)償?shù)囊?guī)模逐漸降低，醫(yī)院以經(jīng)營(yíng)收入為主，追求經(jīng)濟(jì)效益成為醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)動(dòng)機(jī)。為了醫(yī)院的生存和發(fā)展，政府允許醫(yī)院從他們銷售藥品中獲得15％～30％的價(jià)差作為補(bǔ)償。在中國(guó)，90％的藥品是由醫(yī)院零售的。在追求利潤(rùn)的誘導(dǎo)下，醫(yī)院常常給患者開(kāi)大處方，特別是多開(kāi)國(guó)外進(jìn)口或由外資企業(yè)生產(chǎn)的價(jià)格高昂的藥品。

此外，我國(guó)藥品的生產(chǎn)和流通領(lǐng)域也存在著嚴(yán)重問(wèn)題，普遍存在的現(xiàn)象致使藥品虛高定價(jià)，嚴(yán)重影響了消費(fèi)者的利益。醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”的補(bǔ)償機(jī)制，藥品生產(chǎn)和流通體制的弊端，對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度順利運(yùn)轉(zhuǎn)形成了嚴(yán)重的沖擊。

醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革與醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革不配套的另一個(gè)嚴(yán)重后果是，醫(yī)院、醫(yī)保機(jī)構(gòu)和患者三方之間的關(guān)系沒(méi)有理順，關(guān)系緊張。為了控制醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)，政府部門(mén)下發(fā)了一系列旨在規(guī)范醫(yī)院行為的文件，對(duì)醫(yī)院的選擇、用藥、診療項(xiàng)目、費(fèi)用結(jié)算方式以及定點(diǎn)藥店的選擇都做了明確規(guī)定。特別是不少城市的醫(yī)保機(jī)構(gòu)，改變了過(guò)去與醫(yī)院實(shí)行“實(shí)報(bào)實(shí)銷”的“按項(xiàng)目付費(fèi)”的費(fèi)用結(jié)算辦法，而采用對(duì)醫(yī)院約束力更大的“總額預(yù)算制”。這種結(jié)算辦法增加了定點(diǎn)醫(yī)院的壓力，甚至出現(xiàn)了醫(yī)院與醫(yī)保機(jī)構(gòu)的沖突。醫(yī)院和社保機(jī)構(gòu)的矛盾，也導(dǎo)致了參?；颊叩牟粷M。他們認(rèn)為雖然參加了醫(yī)療保險(xiǎn)，但事實(shí)上卻得不到醫(yī)療保障，這將會(huì)動(dòng)搖他們對(duì)醫(yī)保制度的信心和對(duì)政府的信任。

(四)政府對(duì)醫(yī)療資源投入不足

改革開(kāi)放以來(lái)，政府投入到衛(wèi)生醫(yī)療事業(yè)的資金比重呈逐年下降趨勢(shì)，同時(shí)個(gè)人支出增長(zhǎng)迅速。1997—1998年低收入國(guó)家(人均年收入在l000～2200美元之間)的公共健康支出占其財(cái)政支出的平均比例為1.26％，中等收入國(guó)家(人均年收入在2200—7000美元之間)的平均比例為2.25％，而中國(guó)只有0.62％。即使與發(fā)展中國(guó)家相比，中國(guó)的公共健康支出仍然處在非常低的水平。國(guó)家衛(wèi)生醫(yī)療資金投入不足，是宏觀上醫(yī)療保險(xiǎn)資金短缺的一個(gè)原因。

總之，政府財(cái)政對(duì)醫(yī)療資源投入的不足，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度產(chǎn)生了十分不利的影響，醫(yī)療保險(xiǎn)基金始終處于捉襟見(jiàn)肘的狀態(tài)。與此同時(shí)，由于醫(yī)療服務(wù)結(jié)構(gòu)的不順，沒(méi)有合理地分解患者的醫(yī)療需求，使資金流向高成本的大醫(yī)院，使有限的醫(yī)保資金沒(méi)有得到有效地利用。

二、完善我國(guó)醫(yī)療保障體系的途徑及政策建議

我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度體系的建設(shè)和完善是當(dāng)前社會(huì)保障制度深化改革的最迫切的任務(wù)之一，也是難度最大的一項(xiàng)工作。為了盡快實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障體系建設(shè)和完善目標(biāo)，提出如下建議：(一)加大政府對(duì)醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的資金投入，為醫(yī)療保障制度的有效運(yùn)行奠定基礎(chǔ)

政府的資金投入主要表現(xiàn)在兩個(gè)方面，一是對(duì)醫(yī)療服務(wù)供方(醫(yī)院)的投入，二是對(duì)其他醫(yī)療保障制度，如靈活就業(yè)群體的醫(yī)療保險(xiǎn)、弱勢(shì)群體的醫(yī)療救助和農(nóng)民的新型合作醫(yī)療制度的投入。對(duì)醫(yī)院，政府應(yīng)考慮適當(dāng)增加財(cái)政資助的比例，從補(bǔ)償機(jī)制上徹底改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”的經(jīng)營(yíng)模式。需要強(qiáng)調(diào)的是，在醫(yī)療保障的投入上，中央政府和地方政府都將承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，兩級(jí)政府應(yīng)該進(jìn)行合理的分工，而不僅僅是靠中央財(cái)政撥款。當(dāng)然，對(duì)于政府投入資金的使用情況，應(yīng)該有必要的監(jiān)督，確保資金真正用于醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員的服務(wù)上面。對(duì)于職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度以外的其他醫(yī)療保障制度，各級(jí)政府有責(zé)任投入資金。同時(shí)，醫(yī)療救助制度提倡慈善捐助和多種籌資方式。我國(guó)社會(huì)保障制度發(fā)展的方向，就是建立由政府和其他多種社會(huì)力量，如非政府組織、慈善機(jī)構(gòu)、企業(yè)和個(gè)人等共同編制的社會(huì)保障安全網(wǎng)；對(duì)于農(nóng)民合作醫(yī)療制度，各級(jí)政府也應(yīng)當(dāng)加大資金投入?！都涌旖⑿滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見(jiàn)》已經(jīng)明確了政府出資的標(biāo)準(zhǔn)，即地方財(cái)政為每個(gè)農(nóng)民每年補(bǔ)助10元，問(wèn)題的關(guān)鍵是政府應(yīng)切實(shí)覆行職責(zé)。同時(shí)對(duì)貧困地區(qū)，中央政府還要加大資金投入力度，以保證農(nóng)民得到醫(yī)療保障。

(二)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥“三改聯(lián)動(dòng)”。創(chuàng)造醫(yī)療保障制度實(shí)施的良好環(huán)境

醫(yī)療、醫(yī)保和醫(yī)藥是社會(huì)醫(yī)療保障體系中的三個(gè)組成部分，只有三個(gè)方面協(xié)調(diào)運(yùn)作，才能保障整個(gè)醫(yī)療系統(tǒng)正常地提供基本醫(yī)療服務(wù)，維護(hù)人民群眾的健康。醫(yī)療、醫(yī)保和醫(yī)藥在醫(yī)療系統(tǒng)中的定位和相互之間的密切關(guān)系，決定了三項(xiàng)改革必須聯(lián)動(dòng)，齊頭并進(jìn)。首先，政府對(duì)公立醫(yī)院或其他非盈利醫(yī)療機(jī)構(gòu)正確定位，通過(guò)適當(dāng)?shù)难a(bǔ)償機(jī)制轉(zhuǎn)變醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”的經(jīng)營(yíng)模式。其次，政府要下決心徹底解決醫(yī)藥生產(chǎn)和流通環(huán)節(jié)中的問(wèn)題，扭轉(zhuǎn)藥品虛高定價(jià)的局面。最后，調(diào)整好醫(yī)療保險(xiǎn)供、需、保各方利益。只有這樣，才能實(shí)現(xiàn)“用比較低廉的費(fèi)用，提供比較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，努力滿足廣大人民群眾基本醫(yī)療服務(wù)的需要”的醫(yī)療制度改革目標(biāo)。

(三)發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)。理順醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系

社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)具有“預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)、健康教育、計(jì)劃生育”六位一體的功能。在完善醫(yī)療保障制度的建設(shè)中，加快社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系的建設(shè)至關(guān)重要。合理的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系應(yīng)該是雙層或三層機(jī)制，即小病、常見(jiàn)病在以全科醫(yī)生為主體的社區(qū)醫(yī)院就診，大病、重病在較大的醫(yī)院就醫(yī)。社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療成本比較低，患者能夠得到比較及時(shí)和實(shí)惠的服務(wù)。為了促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)的發(fā)展，首先應(yīng)當(dāng)大力培養(yǎng)全科醫(yī)生隊(duì)伍，使其成為社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的主力軍；第二，鼓勵(lì)醫(yī)生或醫(yī)生團(tuán)體在社區(qū)開(kāi)辦診所，診所或醫(yī)院既可以是新設(shè)立的，也可以是由區(qū)級(jí)(一、二級(jí))醫(yī)院改造的；第三，支持民間資本進(jìn)入社區(qū)醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，并鼓勵(lì)社會(huì)對(duì)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的捐助；第四，將社區(qū)醫(yī)療服務(wù)納入基本醫(yī)療保障制度，將社區(qū)醫(yī)院或診所視同定點(diǎn)醫(yī)院。

(四)加快社會(huì)醫(yī)療保障的立法步伐。為醫(yī)療保障制度的推行提供法律保證

醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行三方付費(fèi)制度，所以，規(guī)范需方、供方、保方三者的責(zé)任和行為，特別是加強(qiáng)醫(yī)療行為監(jiān)管，嚴(yán)格控制不合理醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生十分重要。因此，要盡快對(duì)醫(yī)療保障進(jìn)行立法。對(duì)于醫(yī)療服務(wù)的供方，嚴(yán)格醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)零售藥店的準(zhǔn)入資格，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過(guò)與定點(diǎn)醫(yī)院、藥店簽訂合同來(lái)對(duì)其進(jìn)行規(guī)范化管理。對(duì)于需方，也要用法律來(lái)約束其就醫(yī)行為。通過(guò)分類給付，增加個(gè)人費(fèi)用意識(shí)。對(duì)出借、冒用醫(yī)療保險(xiǎn)卡者要受到一定的經(jīng)濟(jì)賠償或停用的處罰。對(duì)企業(yè)和單位，要通過(guò)法律手段強(qiáng)化基金的征繳力度。基金上繳要按時(shí)和足額到位，保證醫(yī)療保險(xiǎn)基金有長(zhǎng)期、穩(wěn)定的來(lái)源。對(duì)于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)，也要有相應(yīng)的行為規(guī)范，并嚴(yán)格依法行使職權(quán)。同時(shí)有義務(wù)向社會(huì)公示其管理的業(yè)績(jī)，并接受公眾的查詢和社會(huì)監(jiān)督。

(五)扶持商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展.真正形成多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)體系

為了進(jìn)一步推動(dòng)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展，至少可以從兩方面考慮：一是劃分社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的范圍，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)該交由商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)。為此，應(yīng)用法律的形式界定社會(huì)保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)范圍，對(duì)于社會(huì)保險(xiǎn)管轄范圍的，商業(yè)保險(xiǎn)不應(yīng)插手；而屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍以外的領(lǐng)域，社會(huì)保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)也不應(yīng)干預(yù)。二是進(jìn)一步完善和落實(shí)扶持商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的政策。目前的優(yōu)惠政策力度還不夠大，可以考慮借鑒國(guó)外的經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步完善與落實(shí)稅收優(yōu)惠政策。比如補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在一定額度內(nèi)(工資總額的4％)予以稅前列支；對(duì)經(jīng)營(yíng)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的公司，保費(fèi)收入減免營(yíng)業(yè)稅；對(duì)個(gè)人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)部分不征收個(gè)人所得稅等。

篇9

商業(yè)保險(xiǎn)在醫(yī)療保障體系建設(shè)中的定位

商業(yè)保險(xiǎn)是醫(yī)療保障體系的重要組成部分之一，為廣大人民群眾健康和社會(huì)穩(wěn)定提供保障。從當(dāng)前現(xiàn)狀以及未來(lái)發(fā)展空間來(lái)看，商業(yè)保險(xiǎn)在醫(yī)療保障體系建設(shè)中要立足于以下四個(gè)方面：

社會(huì)醫(yī)療保障的經(jīng)辦人。當(dāng)前保險(xiǎn)業(yè)參與多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)的主要模式有管理型和經(jīng)營(yíng)型兩種。管理型模式是指保險(xiǎn)公司提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)管理服務(wù)并收取一定費(fèi)用，但不承擔(dān)基金管理風(fēng)險(xiǎn)和盈虧。它的優(yōu)點(diǎn)在于利用了保險(xiǎn)公司管理具體醫(yī)療行為的特長(zhǎng)，使政府能夠從煩雜的具體事務(wù)中脫離出來(lái)。但是這種模式市場(chǎng)化程度低，保險(xiǎn)公司缺乏足夠的經(jīng)營(yíng)動(dòng)力去參與管理。同時(shí)，這還需要地方政府必須有足夠的財(cái)力支持。經(jīng)營(yíng)型模式是指社保部門(mén)作為投保人代參保人在基本醫(yī)療基本保額以上統(tǒng)一向商業(yè)保險(xiǎn)投保大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司以合同形式承保，自主經(jīng)營(yíng)、自負(fù)盈虧。它的優(yōu)點(diǎn)在于市場(chǎng)化程度高，并符合未來(lái)的發(fā)展方向，但從現(xiàn)實(shí)看也存在不少問(wèn)題：一是從投標(biāo)來(lái)看，保險(xiǎn)公司多以低費(fèi)率作為招標(biāo)的主要競(jìng)標(biāo)手段。二是從承保來(lái)看，醫(yī)院衛(wèi)生系統(tǒng)、社會(huì)保障系統(tǒng)、保險(xiǎn)數(shù)據(jù)未實(shí)現(xiàn)相互聯(lián)通，醫(yī)療數(shù)據(jù)基礎(chǔ)較差，缺乏厘定費(fèi)率的歷史數(shù)據(jù)。三是從管理來(lái)看，目前保險(xiǎn)公司參與程度太低，很多地方都無(wú)查詢病歷權(quán)、無(wú)駐院監(jiān)督權(quán)、無(wú)信息系統(tǒng)參與權(quán)，只有事后簡(jiǎn)單核查、支付賠款的權(quán)限。四是從政策來(lái)看，社保部門(mén)經(jīng)常會(huì)進(jìn)行較為重大的政策調(diào)整，比如說(shuō)起付線的降低、參保人群結(jié)構(gòu)的變化等等，這必然改變保險(xiǎn)公司的實(shí)際賠付率。由于存在以上問(wèn)題，以市場(chǎng)化為導(dǎo)向的經(jīng)營(yíng)型模式在我國(guó)舉步維艱，無(wú)法取得實(shí)質(zhì)性進(jìn)展。

商業(yè)健康保險(xiǎn)的承保人。商業(yè)健康保險(xiǎn)是運(yùn)用市場(chǎng)化手段完善醫(yī)療保障體系的基本路徑。近年來(lái)，商業(yè)健康保險(xiǎn)持續(xù)發(fā)展，不斷滿足人民群眾多樣化的健康保障要求。它將健康保險(xiǎn)與健康管理相結(jié)合，逐步由簡(jiǎn)單的費(fèi)用報(bào)銷和經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，向疾病前、疾病中、疾病后的綜合性健康保障方向發(fā)展，改進(jìn)參保人員健康水平，提升了健康保險(xiǎn)服務(wù)內(nèi)涵。盡管我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展取得了很大的成績(jī)，但與發(fā)達(dá)國(guó)家和地區(qū)相比，仍然有較大的差距，目前我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)占比只有4.8％，遠(yuǎn)低于成熟市場(chǎng)30％的水平。這里既有保險(xiǎn)行業(yè)內(nèi)部的原因，比如說(shuō)經(jīng)營(yíng)理念落后，重規(guī)模輕服務(wù)；發(fā)展方式不科學(xué)，以外延式增長(zhǎng)為主；創(chuàng)新能力薄弱，保險(xiǎn)產(chǎn)品不能適應(yīng)廣大人民群眾的需求等等。也有保險(xiǎn)行業(yè)外的原因，與歐美國(guó)家奉行的大市場(chǎng)小政府理念相比，我國(guó)更加注重以政府主導(dǎo)去構(gòu)建醫(yī)療保障體系，因此使得現(xiàn)實(shí)中極少人在基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障限額之上投保商業(yè)健康保險(xiǎn)。

醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)的管理人。在醫(yī)療保障體系建設(shè)中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員是提供醫(yī)療服務(wù)的主體。在現(xiàn)代醫(yī)療保障體系中，醫(yī)療事故和醫(yī)療糾紛經(jīng)常發(fā)生，醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)作為轉(zhuǎn)嫁醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的必要手段之一，在創(chuàng)新社會(huì)管理模式、構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系等方面都能起到積極的作用。目前，北京、上海、福建、云南、青島、廣東等地開(kāi)展的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)試點(diǎn)工作，在分散醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，引入第三方機(jī)制緩解醫(yī)療糾紛等方面已經(jīng)取得了積極效果。目前醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)發(fā)展存在不少問(wèn)題，對(duì)保險(xiǎn)公司而言，道德風(fēng)險(xiǎn)和逆向選擇發(fā)生的可能性較大、賠付風(fēng)險(xiǎn)高；對(duì)投保醫(yī)院而言，大醫(yī)院實(shí)力較強(qiáng)、投保積極性不高，小醫(yī)院則認(rèn)為醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)索賠困難、手續(xù)繁瑣，不愿投保。當(dāng)然，這種情況是醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)發(fā)展初期面臨的普遍問(wèn)題，需要在下一階段中通過(guò)加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)、引入第三方調(diào)解、完善機(jī)制制度等措施，擴(kuò)大醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)覆蓋面和保障水平。

醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的投資人。2010年，國(guó)家頒布《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，明確支持保險(xiǎn)公司投資醫(yī)療機(jī)構(gòu)。從歐美的經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)持有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的股份，不僅可以在業(yè)務(wù)領(lǐng)域深入合作，實(shí)現(xiàn)保險(xiǎn)行業(yè)和醫(yī)療行業(yè)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，為群眾提供優(yōu)質(zhì)的健康保障服務(wù)。而且能夠有效控制醫(yī)療行為，防范道德風(fēng)險(xiǎn)。在保險(xiǎn)公司通過(guò)參股方式投資醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中，平安保險(xiǎn)先行一步，先后投資了慈銘體檢、保利祝福你大藥房、廣州宜康醫(yī)療投資管理公司、深圳龍崗中醫(yī)院等，逐漸形成體檢、門(mén)診、線上和線下藥房的醫(yī)療產(chǎn)業(yè)鏈。此外，人保健康與北京大學(xué)人民醫(yī)院簽署“醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)共同體”項(xiàng)目，在醫(yī)療數(shù)據(jù)分析、預(yù)付標(biāo)準(zhǔn)測(cè)算、診療綠色通道和慢性病預(yù)防服務(wù)等方面展開(kāi)深入合作。保險(xiǎn)業(yè)投資醫(yī)療機(jī)構(gòu)是一個(gè)全新的課題，尚處于起步階段，面臨許多問(wèn)題，比如:大型公立醫(yī)院積極性不高，醫(yī)院參股門(mén)檻較高等。這些問(wèn)題在短期內(nèi)很難克服，但長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，保險(xiǎn)業(yè)參股醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，參與公立醫(yī)院改革將是發(fā)展的趨勢(shì)。不久的將來(lái)，保險(xiǎn)投資醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)將越來(lái)越多，雙方的合作也將越來(lái)越密切。

美國(guó)在商業(yè)保險(xiǎn)參與醫(yī)療保障體系的經(jīng)驗(yàn)借鑒

美國(guó)的醫(yī)療管理體制是完全的市場(chǎng)化運(yùn)作，商業(yè)保險(xiǎn)深度參與到其醫(yī)療保障體系之中，其經(jīng)驗(yàn)值得我國(guó)借鑒。

美國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)情況。美國(guó)的醫(yī)療保障體系主要是由公共醫(yī)療保障和私人醫(yī)療保障兩大部分組成。公共醫(yī)療保障類似于我國(guó)的基本醫(yī)療保障。主要由三個(gè)醫(yī)療保障計(jì)劃構(gòu)成。第一個(gè)是面向65歲以上老人和殘疾人的醫(yī)療照顧制度（Medicare）。這是一個(gè)強(qiáng)制性的基本保險(xiǎn)制度，投保人年輕時(shí)參加并按月繳費(fèi)，到65歲退休時(shí)才開(kāi)始享受待遇。第二個(gè)是面向窮人的醫(yī)療救助制度（Medicaid），救助對(duì)象是低收入人口和沒(méi)有參加醫(yī)保的人口，其資金來(lái)自聯(lián)邦與地方財(cái)政。“貧困醫(yī)療救助”制度的支付方式不是將現(xiàn)金直接支付給個(gè)人，而是以購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的形式支付給醫(yī)療健康機(jī)構(gòu)的提供商。第三個(gè)是針對(duì)低收入家庭、兒童的健康保險(xiǎn)制度。實(shí)際也是一個(gè)由財(cái)政撥款的救助制度，不是保險(xiǎn)制度，無(wú)需個(gè)人繳費(fèi)，救助對(duì)象為19歲以下兒童。在有些州，這個(gè)制度與醫(yī)療救助合二為一，在有的州是分開(kāi)的；其資金來(lái)自聯(lián)邦政府和州政府兩級(jí)財(cái)政。美國(guó)政府舉辦的上述三個(gè)醫(yī)療制度覆蓋人口合計(jì)大約1億人，僅占美國(guó)3億總?cè)丝诘?3％。私人醫(yī)療保障主要由兩部分組成，第一部分是雇主性醫(yī)療保險(xiǎn)，美國(guó)大約有99％的大企業(yè)、62％的中小企業(yè)為雇員及其家屬購(gòu)買(mǎi)雇主性的醫(yī)療保險(xiǎn)，覆蓋大約1.75億人。主要采取企業(yè)為主與個(gè)人共同承擔(dān)的模式，由政府提供稅收的優(yōu)惠政策，第二部分是商業(yè)性個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)，個(gè)人從市場(chǎng)上購(gòu)買(mǎi)商業(yè)保險(xiǎn)，這大約覆蓋了2700萬(wàn)人。此外，還有5000萬(wàn)人大多為自雇者或失業(yè)者等，既不享受雇主性醫(yī)療保險(xiǎn)，也不夠享受公共醫(yī)療保險(xiǎn)的條件，沒(méi)有任何醫(yī)療保障。2009年奧巴馬推行的全民醫(yī)療改革方案，就是把這5000萬(wàn)人納入私人醫(yī)療保險(xiǎn)體系，并采取完全的市場(chǎng)處罰方式予以強(qiáng)行推進(jìn)：如果有人不去購(gòu)買(mǎi)，就將受到一定的經(jīng)濟(jì)懲處；如有保險(xiǎn)公司對(duì)患有疾病的人申請(qǐng)參保拒絕門(mén)外，也將同樣受到嚴(yán)厲的經(jīng)濟(jì)處罰。從而通過(guò)強(qiáng)制手段來(lái)實(shí)現(xiàn)全民的醫(yī)療保障。#p#分頁(yè)標(biāo)題#e#

經(jīng)驗(yàn)啟示。美國(guó)的商業(yè)保險(xiǎn)參與醫(yī)療保障體系發(fā)揮的作用是巨大的，其經(jīng)驗(yàn)值得我們學(xué)習(xí)借鑒。一是分工科學(xué)。公共醫(yī)療保障與商業(yè)醫(yī)療保障按人群進(jìn)行較為科學(xué)的分工，公共醫(yī)療保障負(fù)責(zé)老、殘、幼、窮這些弱勢(shì)群體，而其余都交由市場(chǎng)化的手段來(lái)解決醫(yī)療問(wèn)題。二是著眼長(zhǎng)遠(yuǎn)。美國(guó)市場(chǎng)化的醫(yī)療保障體系，與企業(yè)發(fā)展和人才建設(shè)緊密聯(lián)系，企業(yè)要吸引人才，必須要提供完善的醫(yī)療保障體系，在健康醫(yī)療無(wú)后顧之憂的情況下，人才才能充分發(fā)揮才智。三是要使個(gè)人受惠。美國(guó)個(gè)人健康自付部分逐步減少，從1960年占“個(gè)人健康支出”的55.2％下降到2007年的14.3％。四是稅收優(yōu)惠。雇主為雇員提供的工資收入要納社會(huì)保險(xiǎn)工薪稅，購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療保障計(jì)劃的保費(fèi)可以抵扣相關(guān)稅收。

推進(jìn)我國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)業(yè)參與醫(yī)保體系建設(shè)的政策思考

商業(yè)保險(xiǎn)參與醫(yī)保體系建設(shè)能夠提高醫(yī)療服務(wù)水平，為廣大人民群眾謀取更大的福祉，是我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的大方向。

加強(qiáng)我國(guó)醫(yī)療保障體系的頂層設(shè)計(jì)。主要是厘清基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的保障范圍、適應(yīng)人群、職責(zé)邊界以及經(jīng)辦主體，處理好政府與市場(chǎng)的關(guān)系，更好地運(yùn)用市場(chǎng)機(jī)制，提高我國(guó)醫(yī)療保障體系的運(yùn)行效率。

出臺(tái)保險(xiǎn)參與醫(yī)保項(xiàng)目的管理辦法。對(duì)經(jīng)營(yíng)主體、經(jīng)營(yíng)模式、費(fèi)率和管理費(fèi)、經(jīng)營(yíng)期限等進(jìn)行明確規(guī)定，引導(dǎo)保險(xiǎn)公司根據(jù)自身實(shí)際和能力，理性參與醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目，以盈虧基本平衡為原則科學(xué)厘定保險(xiǎn)費(fèi)率、減少惡性競(jìng)爭(zhēng)、努力實(shí)現(xiàn)商業(yè)保險(xiǎn)參與醫(yī)療保障項(xiàng)目能夠持續(xù)經(jīng)營(yíng)。

形成與政府部門(mén)更緊密的合作機(jī)制。保險(xiǎn)公司與社保、衛(wèi)生部門(mén)要建立長(zhǎng)期合作的關(guān)系，保險(xiǎn)公司需加強(qiáng)在醫(yī)療保障體系中的投入；社保部門(mén)則要樹(shù)立更為穩(wěn)定、可持續(xù)的政策導(dǎo)向，引導(dǎo)商業(yè)保險(xiǎn)公司作為第三方對(duì)醫(yī)療行為進(jìn)行監(jiān)控；衛(wèi)生管理部門(mén)則要擴(kuò)大商業(yè)保險(xiǎn)監(jiān)督權(quán)限，允許保險(xiǎn)公司進(jìn)行病歷查詢，并不斷完善駐院監(jiān)管制度。

篇10

2011年全國(guó)“兩會(huì)”期間，全國(guó)政協(xié)委員、中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院針灸所副所長(zhǎng)楊金生就落實(shí)總理“發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)在完善社會(huì)保障體系中的作用”這一問(wèn)題，和如何發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，實(shí)行基本醫(yī)療保障第三方管理服務(wù)等問(wèn)題，接受了記者的采訪。

我國(guó)醫(yī)療保障體系存在很多突出問(wèn)題

楊金生委員首先介紹說(shuō)，我國(guó)醫(yī)療保障體系尚在建設(shè)和完善的過(guò)程中，其存在很多突出問(wèn)題，比如說(shuō)保障水平不高、發(fā)展不平衡、公平性體現(xiàn)不夠充分，基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平總體不高，基本醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)和醫(yī)療社會(huì)救助三個(gè)層次保障制度發(fā)展不平衡，醫(yī)療保障制度的社會(huì)公平性體現(xiàn)不夠充分等。另外，醫(yī)療保障制度行政管理分散，經(jīng)辦能力不足、運(yùn)行成本較高、運(yùn)行效率偏低。而且，我國(guó)醫(yī)療保障制度形態(tài)多樣，在制度設(shè)計(jì)與保障提供上缺乏統(tǒng)籌規(guī)劃，有關(guān)政府部門(mén)各自為政，比如城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保由人力資源與社會(huì)保障部管理，新農(nóng)合由衛(wèi)生部管理，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助由民政部門(mén)管理，商業(yè)健康保險(xiǎn)由保監(jiān)會(huì)管理,另外還有公費(fèi)醫(yī)療等，這種做法造成管理制度不統(tǒng)一，行政資源浪費(fèi)，公共服務(wù)效率偏低。還有不少地區(qū)基本醫(yī)療保障管理手段落后，甚至存在使用手工操作方式管理的現(xiàn)象，無(wú)法適應(yīng)城鄉(xiāng)一體化建設(shè)、人口流動(dòng)性增強(qiáng)和建設(shè)全國(guó)通行的醫(yī)保制度的發(fā)展趨勢(shì)。

再者，目前我國(guó)醫(yī)療成本控制機(jī)制尚不健全，基本醫(yī)療保障經(jīng)辦管理部門(mén)缺乏控制不合理醫(yī)療費(fèi)用的動(dòng)力，過(guò)度醫(yī)療、過(guò)度耗材等醫(yī)療資源浪費(fèi)現(xiàn)象比較嚴(yán)重。據(jù)楊金生委員透露，2005年至2009年，我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用平均增速高出GDP平均增速近7個(gè)百分點(diǎn)；據(jù)估算，我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)部分的20%～30%，是由于以藥養(yǎng)醫(yī)以及舉證倒置、過(guò)度醫(yī)療等原因?qū)е碌牟缓侠碇С?。這既加重了政府和老百姓的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，又降低了醫(yī)療服務(wù)的公平性和效率性。

發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，完善醫(yī)療保障體系建設(shè)

楊金生委員認(rèn)為，商業(yè)健康保險(xiǎn)除具有經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償和資金融通功能外，更能體現(xiàn)保險(xiǎn)業(yè)進(jìn)行社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)管理、服務(wù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的重要功能，能夠在推進(jìn)醫(yī)療保障體系建設(shè)中發(fā)揮重要作用。一是可以提高保障水平，豐富保障內(nèi)容，滿足廣大人民群眾多層次、多元化的健康保障需求；二是可以發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢(shì)，提高醫(yī)療保障體系的管理效率和服務(wù)質(zhì)量；三是可以強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)督約束，控制不合理醫(yī)療費(fèi)用支出。

因此，楊金生委員針對(duì)發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，完善我國(guó)醫(yī)療保障體系建設(shè)提出了自己的幾個(gè)觀點(diǎn)――

首先，要想完善由三大層次保障制度構(gòu)成的醫(yī)療保障體系，就要從制度和機(jī)制上進(jìn)一步明確三個(gè)層次保障制度中政府部門(mén)、商業(yè)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和其他社會(huì)力量的地位與職責(zé)，按照新醫(yī)改“堅(jiān)持公平與效率統(tǒng)一，政府主導(dǎo)與發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用相結(jié)合”的原則，充分發(fā)揮商業(yè)健康保險(xiǎn)等市場(chǎng)機(jī)制作用，體現(xiàn)中央要求的“四個(gè)分開(kāi)”，實(shí)現(xiàn)各醫(yī)療保障制度的協(xié)調(diào)發(fā)展。特別要在基本醫(yī)療保障領(lǐng)域大力引入商業(yè)健康保險(xiǎn)等第三方管理機(jī)制，不斷提高商業(yè)健康保險(xiǎn)參與基本醫(yī)療保障管理的范圍和深度，統(tǒng)籌利用各種社會(huì)資源改善公共服務(wù)提供方式，降低政府行政成本，提高管理效率和服務(wù)水平。

其次是要積極發(fā)展各類補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，支持商業(yè)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提供基本醫(yī)療保障與補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的一體化管理服務(wù)。楊金生委員認(rèn)為，目前與基本醫(yī)療保障配套的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度尚不健全，只有部分地區(qū)的部分人群可以享受。所以，他建議盡快完善補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度，豐富醫(yī)療保障體系，提高醫(yī)保制度的多樣性，滿足不同人群的健康保障需要；同時(shí)，明確政府部門(mén)在制度、規(guī)劃、籌資、服務(wù)、監(jiān)管等方面的職責(zé)，將補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)交由商業(yè)健康保險(xiǎn)公司承辦，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)與補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)上的有效銜接和一體化管理，降低管理成本，提高服務(wù)水平。

三是要盡快建立數(shù)據(jù)信息共享機(jī)制，充分發(fā)揮基礎(chǔ)數(shù)據(jù)在設(shè)計(jì)保險(xiǎn)產(chǎn)品和保障方案方面的支持作用。楊金生委員說(shuō)，商業(yè)健康保險(xiǎn)，尤其是補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是與基本醫(yī)療保險(xiǎn)緊密銜接的，實(shí)現(xiàn)診療信息、基本醫(yī)療保障數(shù)據(jù)的共享，有利于商業(yè)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)更好地發(fā)揮精算技術(shù)、風(fēng)險(xiǎn)管控、理賠服務(wù)等方面的優(yōu)勢(shì)，協(xié)助政府完善基本醫(yī)療保障方案設(shè)計(jì)，提高風(fēng)險(xiǎn)控制和服務(wù)管理的針對(duì)性；同時(shí)，有助于商業(yè)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)積累基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，夯實(shí)精算基礎(chǔ)，提高產(chǎn)品服務(wù)定價(jià)的科學(xué)性。他建議盡快建立和完善社保部門(mén)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和保險(xiǎn)公司之間的數(shù)據(jù)共享機(jī)制，為進(jìn)一步發(fā)展完善的醫(yī)療保障體現(xiàn)提供基礎(chǔ)保證。

最后，政府還要大力支持商業(yè)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督，提高醫(yī)療資源利用效率。新醫(yī)改提出“積極探索建立醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品供應(yīng)商的談判機(jī)制，發(fā)揮醫(yī)療保障對(duì)醫(yī)療服務(wù)和藥品費(fèi)用的制約作用”。楊金生委員說(shuō)，商業(yè)健康保險(xiǎn)積極地與社保機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作，在強(qiáng)化醫(yī)療行為監(jiān)督，實(shí)現(xiàn)參保群眾合理治療、合理付費(fèi)等方面已經(jīng)起到了積極的作用。因此，我們應(yīng)鼓勵(lì)商業(yè)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督，發(fā)揮商業(yè)健康保險(xiǎn)機(jī)制對(duì)醫(yī)療服務(wù)的制約作用，提高醫(yī)療資源利用效率。

推進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)，實(shí)行第三方管理服務(wù)

楊金生委員接著說(shuō)，目前，各級(jí)地方政府在貫徹落實(shí)新醫(yī)改方案，加快推進(jìn)社會(huì)醫(yī)療保障體系建設(shè)方面，逐步引入商業(yè)健康保險(xiǎn)經(jīng)辦基本醫(yī)療保障管理服務(wù)，形成了一些具有推廣價(jià)值的典型經(jīng)驗(yàn)。但是，在新醫(yī)改實(shí)施過(guò)程中，也有一些部門(mén)認(rèn)為基本醫(yī)療保障體系建設(shè)應(yīng)完全由政府獨(dú)立完成，忽視市場(chǎng)機(jī)制的作用，對(duì)引入商業(yè)健康保險(xiǎn)經(jīng)辦基本醫(yī)療保障管理服務(wù)還存在顧慮，甚至予以排斥。為更好地貫徹落實(shí)新醫(yī)改方案精神，加快推進(jìn)基本醫(yī)療保障體系的建設(shè)進(jìn)程，楊金生委員提出了自己的幾點(diǎn)建議――

第一、按照溫總理《政府工作報(bào)告》中關(guān)于發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)在完善社會(huì)保障體系中的作用的部署以及新醫(yī)改方案精神，遵循“堅(jiān)持公平與效率統(tǒng)一，政府主導(dǎo)與發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用相結(jié)合”的原則，從政策層面進(jìn)一步清晰界定政府醫(yī)保部門(mén)和商業(yè)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在經(jīng)辦社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)方面的不同職責(zé)范圍，加快推進(jìn)政事分開(kāi)，明確政府職責(zé)，積極鼓勵(lì)和大力引進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)通過(guò)多種形式從事基本醫(yī)療保障的經(jīng)辦和管理服務(wù)，不斷提高參與的范圍和深度，統(tǒng)籌利用各種社會(huì)資源改善公共服務(wù)提供方式，降低政府行政成本，提高服務(wù)水平，增進(jìn)社會(huì)民眾的福祉。同時(shí)，明確各類補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)交由商業(yè)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦，支持基本醫(yī)療保險(xiǎn)與補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)一體化管理等創(chuàng)新實(shí)踐。

第二、盡快制定《商業(yè)健康保險(xiǎn)經(jīng)辦醫(yī)療保障管理服務(wù)辦法》，明確界定商業(yè)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)從事基本醫(yī)療保障經(jīng)辦和管理服務(wù)的專業(yè)資質(zhì)、準(zhǔn)入條件、操作規(guī)范和監(jiān)督辦法等，如對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦基本醫(yī)療保障服務(wù)業(yè)務(wù)，制定不同于一般人身保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的償付能力要求，以及免交保險(xiǎn)監(jiān)管費(fèi)和保險(xiǎn)保障基金等。同時(shí)，優(yōu)先鼓勵(lì)實(shí)力強(qiáng)、服務(wù)優(yōu)、成本低、效率高的專業(yè)健康保險(xiǎn)公司從事基本醫(yī)療保障的經(jīng)辦和管理服務(wù)。

第三、完善現(xiàn)行醫(yī)?；鸸芾碚?，明確允許可以從醫(yī)?；鹬刑崛∫欢ū壤秊閰⒈Ｈ藛T投保補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)或向商業(yè)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支付委托管理服務(wù)費(fèi)。同時(shí)，調(diào)整相關(guān)財(cái)政稅費(fèi)政策，對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)從事基本醫(yī)療保障經(jīng)辦和管理服務(wù)給予免稅的優(yōu)惠政策或給予一定的財(cái)政補(bǔ)貼。

最后，楊金生委員表示，發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，實(shí)行基本醫(yī)療保障第三方管理服務(wù)的理念，一是有利于深化行政管理體制改革，促進(jìn)政府職能的轉(zhuǎn)變。通過(guò)引入商業(yè)健康保險(xiǎn)經(jīng)辦基本醫(yī)療保障管理服務(wù)，建立“征、管、辦”相分離的運(yùn)行機(jī)制，將相關(guān)政府部門(mén)從大量的具體經(jīng)辦事務(wù)中解脫出來(lái)，集中精力搞好政策研究和監(jiān)管指導(dǎo)工作，強(qiáng)化政府在制度、規(guī)劃、籌資、監(jiān)管等方面的職責(zé)，加快推進(jìn)醫(yī)療保障制度建設(shè)。這既是加快推進(jìn)政事分開(kāi)、加強(qiáng)行政部門(mén)建設(shè)，促進(jìn)政府職能轉(zhuǎn)變的需要，也是積極貫徹落實(shí)“十七大”關(guān)于加快行政管理體制改革，建設(shè)服務(wù)型政府的具體舉措。

二是有利于減少政府在基本醫(yī)療保障體系建設(shè)方面的投入。政府通過(guò)支付較少的成本購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的方式，將基本醫(yī)療保障交由商業(yè)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦管理，能夠直接利用商業(yè)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的管理平臺(tái)、服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)、服務(wù)隊(duì)伍、運(yùn)行機(jī)制和專業(yè)技術(shù)，為參保群眾提供醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)控制、費(fèi)用審核報(bào)銷、健康管理等方面的服務(wù)，大大減輕政府在設(shè)置經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、搭建管理平臺(tái)等方面的投入成本。

三是有利于提高基本醫(yī)療保障管理服務(wù)水平。通過(guò)積極引入商業(yè)健康保險(xiǎn)，充分發(fā)揮其在產(chǎn)品精算、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管控、理賠服務(wù)等方面的專業(yè)優(yōu)勢(shì)，既可以加大對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督，降低不合理醫(yī)療行為的發(fā)生，減輕參保群眾的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，緩解醫(yī)療費(fèi)用迅速上升的壓力；也可以通過(guò)建立保險(xiǎn)公司、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保中心三者之間統(tǒng)一的支付平臺(tái)和直接結(jié)算機(jī)制，大大簡(jiǎn)化參保群眾的報(bào)銷流程和理賠手續(xù)，大幅提高基本醫(yī)療保障制度運(yùn)行效率和服務(wù)水平，更好地將黨和國(guó)家的惠民政策落到實(shí)處，真正形成并實(shí)現(xiàn)人力資源和社會(huì)保障部制定醫(yī)保制度，衛(wèi)生部所屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行健康服務(wù)，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的健康管理平臺(tái)實(shí)現(xiàn)資金托管的制約監(jiān)督體系。