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外傷性腦損傷術(shù)中的超聲應用

應用B超可以顯示不同外傷性腦損傷病灶的大小、形態(tài)及回聲特點；彩色多普勒超聲可以初步鑒別腦挫裂傷及腦實質(zhì)內(nèi)血腫，并粗略評價患者的腦灌注。國內(nèi)學者[1]于2001年開始發(fā)現(xiàn)B超可以及時顯示顱內(nèi)血腫，明確急性腦膨出的原因，并為臨床手術(shù)提供指導。2008年于德林等[2]對24例患者在術(shù)中及術(shù)后行超聲檢查，發(fā)現(xiàn)超聲對硬膜外血腫及硬膜下血腫的檢出率最高，實質(zhì)內(nèi)血腫次之，而對硬膜下積液及腦挫裂傷的檢出率較低。楊立斌等[3]報道術(shù)中實時超聲可以準確定位腦內(nèi)血腫，進行體積測量，測定距離皮層的深度，而且在術(shù)中超聲的實時導航下可以僅打開腦溝，直接到達血腫腔，無須皮層切口和造瘺，最大程度地減少對正常腦組織的損傷。2009年有學者[4]對12例患者研究,發(fā)現(xiàn)不同類型的腦外傷有不同超聲表現(xiàn), 超聲能對病變進行定位。其研究中術(shù)前CT檢查發(fā)現(xiàn)病灶15個, 術(shù)中超聲探測發(fā)現(xiàn)病灶18個；術(shù)中超聲探測發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性硬膜外血腫4個, 1個經(jīng)急診CT 證實為對側(cè)硬膜外血腫, 另3個經(jīng)超聲診斷為遲發(fā)性硬膜外血腫后, 在超聲引導下清除血腫。

對于術(shù)后的患者，床邊B超能發(fā)現(xiàn)遲發(fā)血腫的形成，提高了腦外傷患者的搶救成功率。唐運濤等[5]對118例開顱術(shù)后的腦外傷患者行超聲檢查，超聲顯示遲發(fā)性顱內(nèi)血腫與CT或MRI的診斷符合率為74.56%。2007年王[6]對58例顱腦外傷患者術(shù)后行床旁超聲檢查，發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性血腫18例，認為床旁超聲安全，可推廣用于檢測術(shù)后遲發(fā)性血腫。

顱內(nèi)占位性病變切除術(shù)中的超聲應用

對于顱內(nèi)占位性病變特別是腦腫瘤手術(shù)，關(guān)鍵在于如何準確定位腫瘤邊界，避開重要血管。術(shù)中超聲可以提供很好的幫助，還能確定病灶的位置、范圍及性質(zhì)，引導穿刺、活檢、引流等，特別是能實時顯像發(fā)現(xiàn)術(shù)中已移位的病灶位置。國內(nèi)學者前期也做了不少研究和報道。

吳曙軍等人[7]術(shù)中超聲定位檢查21例顱內(nèi)占位患者, 結(jié)果發(fā)現(xiàn)超聲顯示病變的大小、部位、性質(zhì)與術(shù)前CT、MRI 提示相吻合, 根據(jù)超聲提示都能精確探及病變, 并根據(jù)彩超提示盡量避開血管, 能較精確的指導對顱內(nèi)病變的切除。因此他們結(jié)論得出術(shù)中超聲檢查定位簡單、有效、安全，在定位、引導手術(shù)、提高切除顱腦腫瘤的精確性等方面有臨床應用價值。2011年張歆等人[8]以有彩超實時監(jiān)測的30例手術(shù)病例為實驗組，根據(jù)實驗組選取病理與之相同、大小及部位與之相近的同等數(shù)量病例為對照組，比較兩組有效性、安全性，發(fā)現(xiàn)其差別有統(tǒng)計學意義。由此得出，術(shù)中超聲能比CT和MRI更準確顯示病灶的細微結(jié)構(gòu)。而對于顱內(nèi)小病灶，B超對顱內(nèi)腫瘤檢出率較高，可進行動態(tài)、多方向定位。國內(nèi)朱建明等[9]發(fā)現(xiàn)利用B超引導對顱內(nèi)小病灶定位非常有效，有助于提高手術(shù)準確性, 減少探查的盲目性及對腦實質(zhì)的損傷。由于脫水劑應用、腦脊液引流或軟組織切除等原因,可引起顱內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)移位或變形,實時超聲制導可及時發(fā)現(xiàn)術(shù)中已移位的腫瘤、血腫位置。

神經(jīng)外科術(shù)中超聲應用的局限性

超聲定位在顱腦手術(shù)中具有一定局限性：其對顱骨穿透性差,只能在骨窗范圍內(nèi)探測,瘤周水腫回聲與殘余腫瘤回聲相近,也不易區(qū)分，加之超聲分辨率還有待提高，在經(jīng)驗不足的情況下，對于1cm 以下的病變分辨較為困難，這些在一定程度上限制了其應用[10]。

微泡超聲在神經(jīng)外科術(shù)中的應用前景[11]

神經(jīng)外科手術(shù)中，超聲微泡經(jīng)靜脈注射后可通過肺循環(huán)到達顱內(nèi)微細血管,克服了普通超聲只能顯示血管直徑≥0.3 mm血流信號的缺陷。造影劑經(jīng)靜脈注射后，超聲微泡接受超聲波能量破裂, 局部腦組織形成氣泡密集區(qū), 使多普勒信號強度明顯增強，造影持續(xù)4至5分鐘。在造影持續(xù)時間內(nèi)，將多普勒探頭對準相應的腦區(qū), 即可得到該區(qū)腦組織的多普勒視頻信號,術(shù)中根據(jù)需要可隨時調(diào)整探頭方向，具有較高敏感性、靶向性和時效性。

參考文獻

[1] 唐運濤，劉倫波，彭濤，等．顱腦損傷急診手術(shù)中B超的應用．中國微侵襲神經(jīng)外科雜志，2001，6（3）：173-175.

[2] 于德林，馬平，李增惠，等．超聲在顱腦創(chuàng)傷術(shù)中及術(shù)后的臨床應用價值．中華醫(yī)學超聲雜志（電子版），2008,5(2):248-254.

[3] 楊立斌，顧建文，匡永勤，等．術(shù)中實時超聲導航輔助腦內(nèi)血腫清除．臨床神經(jīng)外科雜志，2008，5（1）：16-17.

[4] 郭志祥，何文，王小平，等.腦外傷的術(shù)中超聲應用研究. 中華醫(yī)學超聲雜志（電子版），2009,6（6）：1088-1094.

[5] 唐運濤，劉倫波，陳宏剛，等．B型超聲波在顱腦損傷術(shù)中及術(shù)后的應用研究．中華神經(jīng)醫(yī)學雜志，2003，2（5）：374-375.

[6] 王．急診床旁超聲檢查診斷術(shù)中與術(shù)后顱內(nèi)遲發(fā)性血腫的價值．臨床超聲醫(yī)學雜志，2007,9（6）：368-370.

[7] 吳署軍，劉君，伏鋼，等. 彩色多普勒超聲在神經(jīng)外科術(shù)中的應用. 上海醫(yī)學影像，2007年，16（3）：231-233.

[8] 張歆，王存祖，薛玉，等. 彩色多普勒超聲在神經(jīng)外科術(shù)中導航的臨床研究. 齊齊哈爾醫(yī)學院學報，2011，32（23）：3804-3805.

[9] 朱健明，涂偉，祝新根，等. 超聲定位在顱腦手術(shù)中的應用. 復旦學報（醫(yī)學版），2010,37（1）：85-87.

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【關(guān)鍵詞】神經(jīng)外科；ICU；綜合性護理干預；家屬；心理障礙

近年來，伴隨醫(yī)療技術(shù)和人們健康意識的不斷提高，家屬已經(jīng)成為護理工作的重要組成[1]。加強和重視患者家屬的綜合護理，對于患者家屬心理狀態(tài)改善的具有重要意義。本文主要對2012年2月-2013年2月在本院神經(jīng)外科ICU診治的38例患者的家屬予以綜合護理干預的心理障礙改善效果進行分析，報告如下：

1資料和方法

1.1一般資料

資料隨機選自2012年2月-2013年2月在本院神經(jīng)外科ICU診治的患者的家屬76例，將家屬按照隨機數(shù)字表方法分為兩組，每組38例。對照組男性家屬14例，女性家屬24例，年齡24-54歲，平均年齡（35±6.37）歲，研究組男性家屬15例，女性家屬23例，年齡23-52歲，平均年齡（36±6.15）歲。兩組患者家屬的年齡、性別等一般資料差異比較不具有統(tǒng)計學上的意義（P>0.05）。

1.2納入和排除標準

納入標準：均確診為神經(jīng)外科ICU治療的患者的家屬；均簽署治療和護理方案的知情同意書；患者的最重要照顧人員；年齡大于18歲；表達及理解能力較好；存在顯著的抑郁和焦慮情緒。排除標準：精神和意識不清晰；不配合治療和護理方案的家屬。

1.3方法

所有患者家屬均予以常規(guī)的護理，包括為家屬進行患者病情、治療等情況的護理叮囑以及支持性的心理護理指導。研究組家屬在常規(guī)護理基礎上予以綜合護理干預，綜合護理干預為期兩周。研究組家屬均由專業(yè)的責任護理人員進行健康宣教和人文關(guān)懷護理。護理人員需要和家屬良好溝通和交流，指導家屬ICU相關(guān)常識、病情、治療、護理、儀器等知識。消除和緩解家屬焦慮和抑郁情緒，護理工作人員需進行規(guī)范化的護理操作，保持微笑并尊重家屬，保持每天良好交流，緩解患者家屬的負面心理情緒等。

1.4觀察指標

觀察并分析干預前患者家屬男性和女性的抑郁和焦慮評分情況，以及兩組家屬的抑郁和焦慮評分情況。記錄并統(tǒng)計干預后兩組家屬的抑郁和焦慮評分情況。

1.5療效標準

家屬的心理障礙改善療效標準依據(jù)精神衛(wèi)生的焦慮自評（SAS）和抑郁自評（SDS）的量表進行評定。量表能夠比較好的反應出抑郁和焦慮心理狀態(tài)，應用比較廣泛。量表均有患者的家屬親自填寫，評分越高表示家屬的抑郁或焦慮的程度越嚴重。

1.6統(tǒng)計學處理

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0軟件包進行統(tǒng)計處理，一般資料用標準差（x±s）表示，計量資料采用t進行檢驗，計數(shù)資料采用X2進行檢驗，以P

2結(jié)果

2.1干預前不同性別患者家屬SAS及SDS的評分情況

患者家屬接受治療和護理干預前，進行家屬SAS及SDS的評分，女性的焦慮程度比男性較高；男性的抑郁程度比女性較高，比較差異具統(tǒng)計學上的意義（P

2.2兩組家屬SAS及SDS的評分情況

綜合護理干預前，兩組患者家屬的SAS及SDS評分，比較差異無統(tǒng)計學上的意義（P>0.05）；干預后，研究組家屬SAS及SDS評分，均比對照組家屬的評分低，比較差異具統(tǒng)計學上的意義（P

3 討論

神經(jīng)外科ICU患者均為病情危重情況，這對患者家屬造成強烈的心理負面影響，如果不能夠及時處理家屬心理障礙問題，極易造成家屬應激綜合癥的發(fā)生。

本研究表明，干預前，進行家屬SAS及SDS的評分，女性的焦慮程度比男性較高；男性的抑郁程度比女性較高，比較差異具統(tǒng)計學上的意義；干預后，研究組家屬SAS及SDS評分，均比對照組家屬的評分低，比較差異具統(tǒng)計學上的意義。表明綜合性護理干預，對患者家屬心理障礙改善效果良好。

綜上所述，對于神經(jīng)外科ICU患者家屬應用綜合性護理干預，對心理障礙改善效果顯著，具有一定臨床應用價值。

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Reteplase治療急性缺血性腦卒中

進行性腦灰質(zhì)萎縮(Alper病)--附一家系4例報告 郭玉璞，郭重，劉好文，王銘維，段宏偉，高淑芳，任海濤

輔助應用內(nèi)窺鏡于顱后窩手術(shù)治療顱神經(jīng)疾患

顱腦創(chuàng)傷患者的后期康復 趙雅度，趙元立，趙繼宗，富壯

神經(jīng)外科資料網(wǎng)絡搜索引擎

前路顯微外科手術(shù)治療多節(jié)段頸椎病 鮑圣德，葛為勇，V Seifert

動脈瘤SAH鉗夾手術(shù)或放置線圈后認知能力后果與結(jié)構(gòu)損傷

經(jīng)顱入路手術(shù)治療創(chuàng)傷性視神經(jīng)損傷 石祥恩，王忠誠

多巴反應性肌張力障礙 張本恕，洪雁，孔屏，石志鴻

鈦金屬板修補顱骨缺損的技術(shù)改進 程建鐸，修克軍

遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫臨床分析 鄭彥，羅其中，邱永明

腦干血管畸形的外科治療 姚鑫，孫梅，楊玉山，焦德讓，秦進喜，李慶彬，只達石

亞低溫抑制大鼠彌漫性腦損傷后細胞凋亡的研究 只達石，林欣，張賽

尼莫地平對實驗性腦損傷的治療作用 王增光，楊樹源

疑似肌炎的癌性肌病二例報告 王新平，馮殿福，汪皖君

亞低溫和大劑量巴比妥類藥物治療顱腦創(chuàng)傷的臨床應用研究進展 張賽，只達石，劉敬業(yè)

三叉神經(jīng)痛的大劑量放射手術(shù)增加三叉神經(jīng)功能障礙的危險性

T1WI顱內(nèi)高信號的常見疾病及機制 蔣元文，劉松齡，張云亭

脊髓栓系綜合征的臨床特征及微創(chuàng)治療 靳文，李彤宇，鮑圣德

循證神經(jīng)病學方法學概述 屈會起，邱明才

干擾素-γ在重癥肌無力發(fā)病機制中的作用 謝琰臣，孫兆林，李海峰

國外腦卒中臨床試驗

小腦梗死的外科治療(附6例報告) 陳孟宗，劉群，袁玉會，潘蔚然，王成林

急性腦血管病后發(fā)熱對預后的影響 李貴達，韓其琴，姬云

脊髓丘腦外側(cè)囊切斷術(shù)后出現(xiàn)新的部位疼痛:臨床特征、機制與臨床的重要性

POEMS綜合征的診斷與治療--附3例報告 劉用玲

生物膠卡氮芥混合劑局部緩釋化療治療膠質(zhì)瘤 李中民，張世民，郭海波，梁軍

重型顱腦創(chuàng)傷510例臨床分析 漆建，余定庸，唐文國

原發(fā)性腦干損傷160例臨床分析 卓杰，楊帆，陳振軍，楊樹源

腦囊蟲病診斷的新標準 金永華，王維治

顱內(nèi)動脈瘤的治療和存在的問題 劉承基

血管內(nèi)治療中顱內(nèi)動脈瘤破裂的診斷與處理 焦德讓，孫瑞發(fā)，范一木，尹龍，佟小光，崔世民，王實，陳俊華

顱內(nèi)動脈瘤手術(shù)入路的選擇 沈建康

MRA在顱內(nèi)動脈瘤診斷中的應用價值 王宏，黃楹，姚鑫，劉梅力，楊玉山，焦德讓

Meige綜合征6例臨床分析 呂桂潤

早中期手術(shù)輔助抗血管痙攣藥物治療顱內(nèi)破裂動脈瘤 佟懷宇，許百男，周定標，余新光，姜金利

類擴大翼點入路手術(shù)治療對沖性單側(cè)額顳部重型顱腦創(chuàng)傷 王慶波，郎立峰

載脂蛋白E基因多態(tài)性對血脂代謝的影響 沈麗華，柯開富，李作漢，潘閩

中重型顱腦創(chuàng)傷患兒細胞免疫狀態(tài)與急性時相反應蛋白變化的相關(guān)性研究 李永坤

亞低溫治療彌漫性軸索損傷的臨床研究 蔡坤皓，郭偉，陳東，單愛軍，吳耀晨，林欣

EGF和FGF-2促神經(jīng)干細胞增殖與分化研究 張文治，蘇心，秦進喜，孔繁明，王新平，只達石

三維數(shù)字減影血管造影術(shù)及其在腦血管疾病中的應用 尹龍，焦德讓

難治性癲癇狀態(tài)的治療進展 王學峰

小腦前下動脈梗死一例報告 鄧群，趙植，馮昱

功能區(qū)難治性癲癇的外科治療進展 李云林，欒國明

兒童期癲癇發(fā)作類型的判斷 葉露梅

洛賽克預防高血壓腦出血并發(fā)應激性上消化道出血的療效觀察 李玉旺

癲癇外科治療是神經(jīng)外科醫(yī)師的廣闊領(lǐng)域

顱咽管瘤的顯微外科治療 徐庚生，李美華

上矢狀竇損傷的手術(shù)治療 張宗文，周興宏，王寧

立體定向放射手術(shù)治療海綿竇腦膜瘤的后果分析

重型顱腦創(chuàng)傷后腦積水36例臨床分析 陳興河，楊玉山，張學軍

無顱骨骨折的急性硬膜外血腫 楊德平，王文明

顱骨修補術(shù)后繼發(fā)嚴重顱內(nèi)感染27例臨床分析 楊帆，張楷文

影響原發(fā)性腦干創(chuàng)傷預后的因素 陳志標，強伯新

手術(shù)切除大腦鐮旁巨大腦膜瘤一例報告 賈軍，張浚，黃仕春，賴連槍，儀立志

腦的神奇結(jié)構(gòu)--海馬與復雜部分性癲癇的密切聯(lián)系 陳世畯

癲癇治療策略 吳遜

與前庭神經(jīng)鞘瘤放射手術(shù)有關(guān)的危險因素分析

中央-顳部棘波的臨床價值 韓璞，李清云，張雪青，王旗

托吡酯添加治療兒童難治性癲癇的開放性自身對照臨床研究 楊少青，陸雪芬，廖衛(wèi)平

Ramsay-Hunt綜合征一例報告 張卉，王紀佐

多處軟腦膜下橫纖維切斷術(shù)治療難治性癲癇的應用研究 劉宗惠，趙全軍，李士月，于新，劉銳，杜吉祥，林鴻，于雪

額葉癲癇的腦電圖特征分析 賈秀杰

癲癇動物模型的建立及多藥耐藥基因產(chǎn)物P-糖蛋白的表達 尹連虎，吳承遠，曲元明，許加軍

頸內(nèi)動脈注射藥物引起窒息一例報告 靳桂杰，劉淑英，靳路

顱內(nèi)腓神經(jīng)移植面神經(jīng)重建術(shù)--附2例報告 岳樹源，朱濤，王敬純，楊樹源

54例脊髓膠質(zhì)瘤的手術(shù)治療 洪國良，楊新宇，岳樹源，楊樹源

絕經(jīng)后腦梗死患者性激素及血脂變化的研究 李娜，張春時

內(nèi)窺鏡經(jīng)蝶竇垂體腺瘤切除術(shù) 李驍雄，熊文浩，戴炯，李善泉

腦腫瘤手術(shù)后血腫--近10年病例分析 邱永明，高振文，羅其中，鄭彥

外部腦積水硬膜下-腹腔分流術(shù)后分流管自脫出一例報告 郝東寧，高建中，馮小寧，李軍

ChiarⅠ型畸形的MRI表現(xiàn)及其手術(shù)治療 王文治，李牧，王守倫，井金洪

腦震蕩患者恢復期心理狀況調(diào)查 劉波，梁冶矢，欒文忠

出生體重很低的兒童計算困難與神經(jīng)系統(tǒng)的關(guān)系

鞘內(nèi)注射類鴉片藥物療法治療癌瘤神經(jīng)性疼痛的意義

MRI對腦橋梗死患者椎動脈、基底動脈橫截面的評估價值 朱力山，邊軍，任曉蘇，席惠群

刺五加防治蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣的作用機制 馮加純，戈亞萍，壽延紅，志，張淑琴

脊髓刺激治療危重肢體缺血的隨機試驗:技術(shù)與并發(fā)癥

影像引導下顱腦手術(shù)的20年評價

腦出血患者腦血流速度的觀察 謝鵬飛，沈祥駿，沈健，胡瑜

特發(fā)性震顫的臨床特點分析 楊昆勝，李永剛，韓雁冰，祁國興，陳芬

大鼠腦彌漫性軸索損傷的bFGF表達及意義 章翔，李紅旗，吳景文，賀曉生，費舟，白紅民，梁景文

強腦因子生物學特性的實驗研究 張文治，蘇心，秦進喜，張秀松，只達石

蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床分級系統(tǒng)

糖皮質(zhì)激素及其受體與細胞凋亡 孔曉冬，張建寧，楊樹源

樹突狀細胞與神經(jīng)膠質(zhì)瘤免疫治療研究進展 梁建峰，黃勤

面神經(jīng)-舌下神經(jīng)顯微吻合手術(shù)治療周圍性面癱 費智敏，王勇，周正文，金萍茜

重型顱腦損傷術(shù)后并發(fā)神經(jīng)源性肺水腫38例臨床分析 蔡可勝，劉學勇，董偉，王光輝

司立吉林對早期帕金森病患者多巴胺能神經(jīng)元的影響 趙武偉，張致峰，何曉軍，蘇敬敬，孔令山，謝惠君

復智散對神經(jīng)細胞凋亡的影響 溫世榮，李國忠，馬廣玉，王春麗，張景艷，盛樹力，王德生

靜脈竇損傷--附21例報告 盧二勤，張進平，尹義學，張彥平

NF-κB在NGF和TNF-α對Aβ25～35海馬神經(jīng)細胞毒的保護作用中的機制研究 鄧鈺蕾，徐瑋，湯薈冬，陳生弟

載脂蛋白E基因多態(tài)性與血管性癡呆的關(guān)系 盧紅艷，田桂玲，王景華，寧憲嘉，涂軍

疑似克-雅病誤診分析 趙節(jié)緒，林世和，江新梅，宋曉南

帕金森病患者99mTc-TRODAT-1 SPECT顯像研究 張海鷗，賈少微，吳軍，鄒文

JNK信號轉(zhuǎn)導通路在阿爾茨海默病中的研究進展 徐瑋，陳生弟

血管性癡呆的神經(jīng)影像學進展 孫葳，黃一寧

顱內(nèi)靜脈竇損傷的手術(shù)治療 孟偉，郝華超，劉暌

細胞分子神經(jīng)外科應用的方法和策略 張波，王任直，鄭彤

金納多對局灶性腦缺血再灌注大腦皮質(zhì)神經(jīng)元凋亡的影響 顧玲，高玉培，唐太昆，楊云芳

篇4

帕金森病（Parkinson Disease，簡稱PD）是一種常見于中老年人的中樞神經(jīng)系統(tǒng)緩慢進展的變性疾病。40歲以上人群中發(fā)病率超過0.1%［1］。在臨床上分為原發(fā)性、繼發(fā)性帕金森綜合征和癥狀性帕金森綜合征。其病因和發(fā)病機制至今尚未十分明確，典型的臨床表現(xiàn)為運動減少、肌張力強直和震顫，患病率隨年齡增長而上升，嚴重危害患者身心健康，甚至造成殘障，給家庭和社會帶來沉重的精神和經(jīng)濟負擔。PD目前尚無治愈的方法，臨床上所使用的治療方法存在著各種弊端，雖說左旋多巴為最有效的替代療法，但也不能阻止多巴胺能神經(jīng)元的進一步變性（亦即不能有效阻止或減緩疾病的發(fā)展），而且隨著長期應用會發(fā)生療效減退及出現(xiàn)多種并發(fā)癥的發(fā)生。因此尋求有效保護多巴胺神經(jīng)元的途經(jīng)是臨床治療PD的重大課題之一［2］。近年來，為了探索治療PD的有效方法，許多學者對PD進行了深入廣泛的研究，并取得了很大的進展，高壓氧作為一種新的保護性治療手段，在PD的治療上發(fā)揮著越來越重要的作用。現(xiàn)根據(jù)近幾年來的文獻，對高壓氧在治療PD中所取得的一些進展作一簡要概述。

1 PD的病理生理及診斷

1.1 病理生理 PD又名震顫麻痹(Shaking palsy)，是一種常見的錐體外系疾病，盡管多數(shù)病例的病因不明，但研究多認為該病與遺傳、環(huán)境因素、感染、衰老、氧化應激、過多的自由基形成及神經(jīng)營養(yǎng)因子缺乏等有關(guān)，是多種機制協(xié)同作用的結(jié)果［3］，環(huán)境毒素、多巴胺自身氧化、線粒體功能不全、鐵離子代謝障礙、興奮性氨基酸毒性作用、自由基清除系統(tǒng)功能降低或失活以及一氧化氮等原因，均可能參與了多巴胺神經(jīng)元慢性缺失的過程或者是誘發(fā)過程［4］。當紋狀體中多巴胺減少致維持運動所需的最低水平以下時就會發(fā)生PD［5］。其主要病理變化為中腦黑質(zhì)—紋狀體多巴胺神經(jīng)元進行性變性、壞死，同時伴隨含嗜酸性包涵體(Lewy body)出現(xiàn)，紋狀體多巴胺含量降低［6］，導致運動功能紊亂。

1.2 PD的診斷 診斷參照文獻的診斷標準［7］。

2 PD的治療

2.1 藥物治療 目前仍然缺乏行之有效的保護性治療措施。治療方法大致分為藥物治療（抗膽堿類藥物、多巴制劑、多巴受體激動劑、細胞保護劑、抗氧化劑及神經(jīng)營養(yǎng)因子等）；外科手術(shù)治療原發(fā)性PD：蒼白球損毀術(shù)、丘腦損毀術(shù)、深部腦刺激術(shù)和腦組織移植［8］；高壓氧治療以及康復治療(運動療法、作業(yè)療法、言語療法以及日常生活指導)，基因治療等［9］。由于外科手術(shù)治療費用昂貴，有嚴格的手術(shù)指征并且存在手術(shù)并發(fā)癥（視野缺損、輕度偏癱、顱內(nèi)出血及感染等），而基因治療現(xiàn)仍然停留在實驗室階段，因此藥物治療仍是目前治療PD的主要方法。但藥物治療均需長期服用，即使目前認為療效較好的左旋多巴也有15%左右的病人根本無效，且長期服藥都存在療效減退與出現(xiàn)嚴重副作用［10］，即長期應用多巴胺制劑有可能加速多巴胺神經(jīng)元的變性，亦即在一定條件下，多巴胺及其代謝產(chǎn)物可以誘導黑質(zhì)神經(jīng)元發(fā)生凋亡［11］。所以藥物配合高壓氧治療為PD患者開辟了一條新的途徑。

2.2 高壓氧治療方法 一般采用多人高壓氧艙，壓力為0.2～0.23MPa，間歇性面罩吸氧，每天治療1次，10次為1個療程，一般治療3～5個療程。近幾年來，國內(nèi)外應用高壓氧綜合治療及研究各種原因引起的PD，取得了一定的效果。陳一飛等［12］報告應用高壓氧綜合臨床藥物對53例PD患者進行康復治療，并與一組57例單純藥物治療進行對照，結(jié)果高壓氧治療組總有效率為94.4%，與單純藥物治療組比較差異有高度顯著性（P

曹學兵等［15］通過研究高壓氧對PD大鼠多巴胺神經(jīng)元的研究，證明高壓氧治療可以顯著提高機體抗自由基損傷功能，減弱膠質(zhì)細胞效應發(fā)揮，從而有保護腦黑質(zhì)區(qū)多巴胺能神經(jīng)元功能。李經(jīng)倫等［16］通過高壓氧對PD小鼠模型腦遞質(zhì)及認知障礙影響的研究表明：高壓氧對PD小鼠的多巴胺神經(jīng)元和膽堿能神經(jīng)元都有保護作用。以上臨床與實驗研究為高壓氧治療PD提供了有意義的證據(jù)，高壓氧對PD的有效作用亦逐漸被人們所接受。

【關(guān)鍵詞】 帕金森病/ 治療；高壓氧

帕金森?。≒arkinson Disease，簡稱PD）是一種常見于中老年人的中樞神經(jīng)系統(tǒng)緩慢進展的變性疾病。40歲以上人群中發(fā)病率超過0.1%［1］。在臨床上分為原發(fā)性、繼發(fā)性帕金森綜合征和癥狀性帕金森綜合征。其病因和發(fā)病機制至今尚未十分明確，典型的臨床表現(xiàn)為運動減少、肌張力強直和震顫，患病率隨年齡增長而上升，嚴重危害患者身心健康，甚至造成殘障，給家庭和社會帶來沉重的精神和經(jīng)濟負擔。PD目前尚無治愈的方法，臨床上所使用的治療方法存在著各種弊端，雖說左旋多巴為最有效的替代療法，但也不能阻止多巴胺能神經(jīng)元的進一步變性（亦即不能有效阻止或減緩疾病的發(fā)展），而且隨著長期應用會發(fā)生療效減退及出現(xiàn)多種并發(fā)癥的發(fā)生。因此尋求有效保護多巴胺神經(jīng)元的途經(jīng)是臨床治療PD的重大課題之一［2］。近年來，為了探索治療PD的有效方法，許多學者對PD進行了深入廣泛的研究，并取得了很大的進展，高壓氧作為一種新的保護性治療手段，在PD的治療上發(fā)揮著越來越重要的作用?，F(xiàn)根據(jù)近幾年來的文獻，對高壓氧在治療PD中所取得的一些進展作一簡要概述。

1 PD的病理生理及診斷

1.1 病理生理 PD又名震顫麻痹(Shaking palsy)，是一種常見的錐體外系疾病，盡管多數(shù)病例的病因不明，但研究多認為該病與遺傳、環(huán)境因素、感染、衰老、氧化應激、過多的自由基形成及神經(jīng)營養(yǎng)因子缺乏等有關(guān)，是多種機制協(xié)同作用的結(jié)果［3］，環(huán)境毒素、多巴胺自身氧化、線粒體功能不全、鐵離子代謝障礙、興奮性氨基酸毒性作用、自由基清除系統(tǒng)功能降低或失活以及一氧化氮等原因，均可能參與了多巴胺神經(jīng)元慢性缺失的過程或者是誘發(fā)過程［4］。當紋狀體中多巴胺減少致維持運動所需的最低水平以下時就會發(fā)生PD［5］。其主要病理變化為中腦黑質(zhì)—紋狀體多巴胺神經(jīng)元進行性變性、壞死，同時伴隨含嗜酸性包涵體(Lewy body)出現(xiàn)，紋狀體多巴胺含量降低［6］，導致運動功能紊亂。

1.2 PD的診斷 診斷參照文獻的診斷標準［7］。

2 PD的治療

2.1 藥物治療 目前仍然缺乏行之有效的保護性治療措施。治療方法大致分為藥物治療（抗膽堿類藥物、多巴制劑、多巴受體激動劑、細胞保護劑、抗氧化劑及神經(jīng)營養(yǎng)因子等）；外科手術(shù)治療原發(fā)性PD：蒼白球損毀術(shù)、丘腦損毀術(shù)、深部腦刺激術(shù)和腦組織移植［8］；高壓氧治療以及康復治療(運動療法、作業(yè)療法、言語療法以及日常生活指導)，基因治療等［9］。由于外科手術(shù)治療費用昂貴，有嚴格的手術(shù)指征并且存在手術(shù)并發(fā)癥（視野缺損、輕度偏癱、顱內(nèi)出血及感染等），而基因治療現(xiàn)仍然停留在實驗室階段，因此藥物治療仍是目前治療PD的主要方法。但藥物治療均需長期服用，即使目前認為療效較好的左旋多巴也有15%左右的病人根本無效，且長期服藥都存在療效減退與出現(xiàn)嚴重副作用［10］，即長期應用多巴胺制劑有可能加速多巴胺神經(jīng)元的變性，亦即在一定條件下，多巴胺及其代謝產(chǎn)物可以誘導黑質(zhì)神經(jīng)元發(fā)生凋亡［11］。所以藥物配合高壓氧治療為PD患者開辟了一條新的途徑。

2.2 高壓氧治療方法 一般采用多人高壓氧艙，壓力為0.2～0.23MPa，間歇性面罩吸氧，每天治療1次，10次為1個療程，一般治療3～5個療程。近幾年來，國內(nèi)外應用高壓氧綜合治療及研究各種原因引起的PD，取得了一定的效果。陳一飛等［12］報告應用高壓氧綜合臨床藥物對53例PD患者進行康復治療，并與一組57例單純藥物治療進行對照，結(jié)果高壓氧治療組總有效率為94.4%，與單純藥物治療組比較差異有高度顯著性（P

曹學兵等［15］通過研究高壓氧對PD大鼠多巴胺神經(jīng)元的研究，證明高壓氧治療可以顯著提高機體抗自由基損傷功能，減弱膠質(zhì)細胞效應發(fā)揮，從而有保護腦黑質(zhì)區(qū)多巴胺能神經(jīng)元功能。李經(jīng)倫等［16］通過高壓氧對PD小鼠模型腦遞質(zhì)及認知障礙影響的研究表明：高壓氧對PD小鼠的多巴胺神經(jīng)元和膽堿能神經(jīng)元都有保護作用。以上臨床與實驗研究為高壓氧治療PD提供了有意義的證據(jù)，高壓氧對PD的有效作用亦逐漸被人們所接受。

3 高壓治療PD的機制

高壓氧旨在通過盡可能消除PD病因或干預其發(fā)病機制，來達到治療PD的作用，它治療的可能機制在于：①高壓氧能提高血氧含量，血氧分壓及彌散能力，改善腦血管功能狀態(tài)，增加血腦屏障通透性。因此藥物與高壓氧并用治療能加速藥物通過血腦屏障，更好地發(fā)揮藥物的生物活性。②現(xiàn)代研究認為［17］，PD患者的全腦血流量均有下降，在高壓氧下，氧彌散進入缺氧暗區(qū)的能力增強，使腦組織含氧量增加，改善腦組織的缺氧狀態(tài)，使受損的多巴胺神經(jīng)元功能恢復。同時高壓氧還可興奮交感—腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)，使腎上腺素—多巴胺分泌增加，癥狀獲得改善［18］。③高壓氧還可使線粒體ATP酶活性增強，加速電子傳遞過程，使ATP產(chǎn)生增加，恢復大腦神經(jīng)元的能量供應［19］。④高壓氧對自由基的清除作用已于近年來被證實［20］，高壓氧可以通過抑制星形膠質(zhì)細胞增生，提高黑質(zhì)—紋狀體內(nèi)谷胱甘肽過氧化物酶及超氧化物歧化酶(SOD)活性，降低脂質(zhì)過氧化水平，加快自由基清除速度，從而增強多巴胺能神經(jīng)元功能對6-羥基多巴胺的耐受能力，促進其神經(jīng)功能恢復。同樣高壓氧也可改善膽堿能系統(tǒng)的功能，提高學習記憶的能力等。

4 結(jié)語

綜上所述，高壓氧對PD具有保護性治療作用，一旦確診PD，在排除其它禁忌證(如活動性出血、未經(jīng)處理的氣胸等)后，應盡早應用高壓氧治療，聯(lián)合藥物綜合治療。在高壓氧配合藥物治療和康復功能訓練同時可以增強抗震顫麻痹藥物的治療效果，減少藥物的用量和副作用。治療最好能每年進行1～2個療程，以鞏固療效。因此，高壓氧可作為PD康復治療的一種重要手段，這對人口老齡化問題日益嚴重的我國社會具有重要的社會經(jīng)濟意義，值得臨床推廣應用。

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篇5

    導致新生兒死亡的主要原因有早產(chǎn)、感染、 窒息、先天畸形等。隨著新生兒復蘇技術(shù)的推廣 普及和對重要臟器支持治療的進展，如肺表面活 性物質(zhì)的使用、優(yōu)化機械通氣策略以及體外膜肺 (ECMO )等高級生命支持技術(shù)的應用，新生兒的 存活率得到明顯改善U，]。為了提高早產(chǎn)兒的存 活率，有效防止或減少早產(chǎn)兒的神經(jīng)損傷也成為 人們關(guān)注焦點。美國流行病學資料表明：小于1 000 g早產(chǎn)兒神經(jīng)損傷的發(fā)生率呈上升趨勢，其 中腦癱發(fā)生率為5%?15%，認知障礙或?qū)W習障礙 發(fā)生率為25%?50%。因此，提高早產(chǎn)兒存活率并 降低傷殘率，從而優(yōu)化早產(chǎn)兒的生存質(zhì)量是目前 早產(chǎn)兒管理的首要目標，也是當今新生兒醫(yī)學和 發(fā)育兒科學所面臨的具大挑戰(zhàn)[3 ]。

神經(jīng)重癥監(jiān)護病房（neurocritical care unit， NCU )是以腦為中心整合管理或護理過程，目的是 盡最大可能減少原發(fā)性或繼發(fā)性腦損傷，使腦保 護或修復最大化的過程[4 ]。過去數(shù)年的深入研究 已證實NCU在降低成人及兒童死亡率和傷殘率 方面的有益作用[5’6]。

新生兒神經(jīng)重癥監(jiān)護病房（neonatal neurocritical care unit，NNCU )是近年針對新生 兒重癥監(jiān)護病房（neonatal intensive care unit， NICU )中的腦損傷高危人群提出的綜合性腦監(jiān)護 和腦保護策略，它與兒童和成人NCU有相同之處 又有許多不同之處。

2 NCU的組成和作用

   神經(jīng)重癥監(jiān)護是一個新崛起的以神經(jīng)病學和 重癥監(jiān)護醫(yī)學為主的多學科結(jié)合的亞專業(yè)，包括 了重癥監(jiān)護、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科和神經(jīng)影像學等 專業(yè)人員。2005年，美國神經(jīng)亞?？坡?lián)合會對神 經(jīng)重癥這一獨立?？七M行了認證，截止2009年 5月，美國共有40個相關(guān)機構(gòu)。作為新興的神經(jīng) 病學亞?？?，神經(jīng)重癥監(jiān)護將神經(jīng)病學與危重癥 醫(yī)學交融為一體，為患者提供全面、系統(tǒng)并且高質(zhì) 量的醫(yī)學監(jiān)護與救治，而NCU則成為完成這一使 命的最基本單元[7義2014年4月，中華醫(yī)學會神 經(jīng)病學分會神經(jīng)重癥協(xié)作組提出《神經(jīng)重癥監(jiān)護 病房建設中國專家共識》[9]。美國加利福尼亞大 學舊金山分校（UCSF)兒童醫(yī)院于2008年7月 成立全世界第一個NNCU，成為新生兒神經(jīng)重癥 監(jiān)護的先行者[10]。

神經(jīng)重癥監(jiān)護對降低危重患者病死率和改善 存活率的研究多集中于成人。一項納入40 284 例患者的前瞻性隊列研究顯示：與NCU相比，綜 合重癥監(jiān)護病房（ICU)腦出血患者病死率增加 (O穴=3.40 ,95%CI 1.65?7.60，P=0.002 ) [11]。 2011年，一項納入12篇文獻的meta分析結(jié)果顯 示：與綜合ICU相比，NCU可明顯降低患者病死 率（0R=0.78,95%CI0.64 ~ 0.95，P=0.010 )和改 善神經(jīng)系統(tǒng)損傷預后（OR=1.29，95%CI 1.11?1.51， P=0.001) [12]。新生兒神經(jīng)重癥監(jiān)護的相關(guān)研究 較少，有研究者觀察了實施神經(jīng)重癥監(jiān)護前后新生兒缺血缺氧性腦?。℉IE )的情況,結(jié)果發(fā)現(xiàn),實 施NNCU后苯巴比妥總用量和維持量均較前有明 顯減少，從而有效地減少了苯巴比妥的不良反 應[13]。國內(nèi)復旦大學附屬兒科醫(yī)院牽頭率先開 展了亞低溫治療HIE的多中心研究[14]、正常足月 新生兒腦電圖特點的多中心研究[15 ]，并聯(lián)合衛(wèi)計 委新生兒疾病重點實驗室制訂了適合中國國情的 亞低溫治療HIE方案（2011 ) [16]，并組織全國范 圍的宣講和推廣，為推動我國NNCU的建立和發(fā) 展奠定了一定基礎。目前，全國多中心NNCU建 設工作也正在積極開展。

新生兒神經(jīng)重癥監(jiān)護的治療不同于成人及兒 科神經(jīng)重癥監(jiān)護，需要新生兒科，神經(jīng)內(nèi)科，神經(jīng) 影像科（MRI物理師)，神經(jīng)外科，神經(jīng)發(fā)育監(jiān)護 (包括新生兒個體化發(fā)育監(jiān)護和評估項目），早產(chǎn) 兒/高危兒早期干預等專家共同協(xié)作，同時輔以 專業(yè)設備，因此NNCU是獨特的NCU [17]。雖然 發(fā)育中的大腦與成熟大腦存在著巨大的差別，但 是NNCU這一新興領(lǐng)域也可以借鑒成人NCU的 經(jīng)驗：當患兒發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)疾病，對體溫、糖代謝、 氧合作用、血壓等基本生命體征進行密切監(jiān)測，可 預防損傷的再次發(fā)生；專業(yè)的神經(jīng)重癥監(jiān)護團隊 可以采用既定的診療流程降低死亡率或改善預 后[18]。神經(jīng)重癥監(jiān)護極大程度依賴先進的動態(tài)監(jiān) 測和影像成像技術(shù)，目前這些技術(shù)已逐漸在基層 醫(yī)療機構(gòu)普及推廣。NNCU的作用具體包括:盡 早發(fā)現(xiàn)腦損傷惡化情況，指導患者的個體化治療； 監(jiān)測各種治療效果并避免任何相關(guān)不良反應的發(fā) 生；預測嚴重腦損傷患兒的神經(jīng)發(fā)育結(jié)局和生活 質(zhì)量;開發(fā)新的靶向治療措施[19 ]。最終目的是改 善伴有神經(jīng)系統(tǒng)損傷或有臨床腦病證據(jù)(如驚厥) 的早產(chǎn)兒和足月兒的神經(jīng)預后；開發(fā)具有循證醫(yī) 學證據(jù)的急性神經(jīng)系統(tǒng)疾病或損傷的診療方案和 指南，提供優(yōu)化的腦保護策略;組建一支包括腦科 學家和臨床醫(yī)生在內(nèi)的多功能團隊，開發(fā)新生兒 神經(jīng)損傷的新治療措施等[M]。

3 NNCU的服務人群和舉措

    理論上講，無論是否存在原發(fā)性腦損傷，NNCU收治的新生兒都是獲得性腦損傷的高危人 群。急性/危重神經(jīng)系統(tǒng)疾病包括新生兒腦病、驚 厥、疑似卒中、動靜脈畸形、腦膜炎或腦炎、嚴重的 膽紅素腦病或持續(xù)性低血糖等。亞急性神經(jīng)系統(tǒng) 疾病包括早產(chǎn)兒腦室內(nèi)出血（IVH)等級III / IV， 早產(chǎn)兒<28周妊娠，中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形和危重病 等。NNCU監(jiān)測的內(nèi)容包括臨床評估、全身血流 動力學評估、腦血流和腦灌注壓監(jiān)測、腦血管自主 調(diào)節(jié)功能監(jiān)測、全身和腦局部的氧合功能監(jiān)測、腦 電生理監(jiān)測、腦代謝監(jiān)測、葡萄糖利用和營養(yǎng)狀態(tài) 評估、血紅蛋白和血流穩(wěn)態(tài)監(jiān)測、腦部溫度和炎癥 反應監(jiān)測、神經(jīng)細胞受損的生物標記物監(jiān)測等，并 對多維監(jiān)測結(jié)果進行整合、演示和分析，開發(fā)新的 延伸技術(shù)并加以應用[6，]。

常規(guī)的新生兒神經(jīng)影像學檢查包括顱腦超 聲、頭顱CT檢查和MRI。新生兒腦功能檢查:視 頻腦電圖（VEEG)、振幅整合腦電圖（aEEG )、誘 發(fā)電位（EP )、經(jīng)顱多普勒腦血流（TCD )、近紅外 光譜技術(shù)（NIRS)。20世紀70年代，顱腦超聲開 始用于新生兒領(lǐng)域，由于其無創(chuàng)、簡便、易行、可床 邊操作，最早用于早產(chǎn)兒篩查顱內(nèi)出血、監(jiān)測腦白 質(zhì)損傷和腦室擴張進展。但是，顱腦超聲因其難 以識別異常的大腦發(fā)育和后顱窩的病變、無法提 供有關(guān)白質(zhì)發(fā)育或成熟、無法描述新生兒某些特 定代謝障礙的特征性改變，運用受到限制，逐漸被 MRI 或 CT 取代[20]。

aEEG是單頻道的腦電監(jiān)測，具有簡便、床旁 連續(xù)監(jiān)測、容易識別等優(yōu)點，對神經(jīng)系統(tǒng)損傷預后 有很高的預測價值?？梢杂脕硌芯磕X血流動力學 及腦代謝異常所致的腦損傷;評價新生兒腦的成 熟度；還用于監(jiān)測藥物療效等，臨床上常常作為 EEG的有益補充[21 ]。aEEG對早期評估HIE的嚴 重程度，預測患兒的遠期預后作用明顯。

MRI安全、有效且無輻射，可提供新生兒腦發(fā) 育和功能的評估情況。MRI還能評估新生兒大腦 不同形式的缺氧缺血性損傷的結(jié)構(gòu)改變，鑒別出 獲得性腦損傷的危險因素，為治療提供依據(jù)，是可 識別遠期預后的影像學表現(xiàn)。對167例出生胎齡 <30周的早產(chǎn)兒所做的MRI檢查及隨訪顯示:嚴 重認知落后發(fā)生率為17% ;心理運動落后發(fā)生率 為10%，腦癱發(fā)生率為10%，感知障礙（視聽）發(fā) 生率達11%。其中嚴重認知落后的患兒中出現(xiàn)輕 度、中度和重度腦白質(zhì)發(fā)育異常（異常信號、容積 減少、囊性改變、腦室擴大、胼胝體變薄和髓鞘化 障礙等）的比例分別達到10%,30%和50% [22]。

隨著功能MRI、磁共振波譜等技術(shù)的開發(fā)和 應用，MRI在新生兒腦損傷和腦發(fā)育評估中的作 用越來越重要。歐美發(fā)達國家普遍配備了專門研 究MRI程序的MRI物理師，以幫助臨床醫(yī)師和 放射科醫(yī)師完成相應的MRI后處理，大大加速了 MRI技術(shù)的臨床轉(zhuǎn)化步伐，值得我們借鑒。

大腦本身具有復雜性，而發(fā)育期大腦的演變 更加快速。隨著一系列信息技術(shù)及生命科學研 究的突破及腦科學的發(fā)展，醫(yī)療行業(yè)及生物醫(yī)學 產(chǎn)業(yè)也發(fā)生了重大的變革。人類腦計劃（human brain project)研究和人類連接組學項目（human connectome project)的實施[23 ]]以及大數(shù)據(jù)（big data)存儲與云計算（cloud computing )技術(shù)的應 用[24]，都是推動這場變革的重要因素之一。大數(shù) 據(jù)分析使得研究者能充分獲取患者的相關(guān)醫(yī)療信 息，并通過互聯(lián)網(wǎng)計數(shù)實現(xiàn)信息儲存、轉(zhuǎn)移、讀取、 分析和再利用[25]。因此越來越多患者的腦功能圖 譜及相關(guān)生物學信息被記錄，從而引發(fā)生物信息 爆發(fā)，促使醫(yī)學及生命科學研究人員從經(jīng)典的特 定人群抽樣研究方式逐步轉(zhuǎn)變，未來相關(guān)研究的 對象將會無限接近于“總體” [26]。

新生兒神經(jīng)重癥監(jiān)護的人員配備取決于醫(yī)院 的需求和能力。復雜疾病并伴神經(jīng)系統(tǒng)異常的新 生兒往往預后不良，這些原發(fā)疾病包括極早產(chǎn)、先 天性心臟病、多臟器功能受損、圍產(chǎn)期重度窒息、 新生兒驚厥、癲癇持續(xù)狀態(tài)以及急性創(chuàng)傷性腦損 傷，對這些患兒的監(jiān)護需要護理人員同時具備新 生兒重癥監(jiān)護和神經(jīng)內(nèi)科的經(jīng)驗。鑒于問題的復 雜性，建立新生兒科和神經(jīng)內(nèi)科資源共享團隊非 常有必要。NNCU在管理急性和亞急性神經(jīng)疾病 患兒、解釋多種影像學資料以及制定治療方案和預測結(jié)局等方面都發(fā)揮著重要作用。

4護理/管理模式的改變多學科的NNCU護理團隊

    在處理新生兒常見 疾病方面積累了大量的循證醫(yī)學證據(jù)。新生兒神 經(jīng)重癥監(jiān)護的專家們（神經(jīng)科專家或新生兒科專 家）可將積累的有循證醫(yī)學支持的指南傳授給實 習生和護理人員，以提高他們對急性神經(jīng)系統(tǒng)疾 病的認識水平并促進神經(jīng)重癥監(jiān)護措施的實施。

傳統(tǒng)的NICU監(jiān)護主要關(guān)注心血管或呼吸系 統(tǒng)，每一個新生兒床旁都配備有專業(yè)的儀器監(jiān)測 血氧飽和度，呼吸和心血管功能。訓練有素的護 士能熟練運用這些儀器對伴復雜心肺疾病的患兒 進行護理。隨著亞低溫治療措施和床旁監(jiān)測腦電 活動技術(shù)的出現(xiàn)，這些新技術(shù)將運用于神經(jīng)功能 評估。

為了理解神經(jīng)保護和腦功能監(jiān)護的原理，需 要對護士進行神經(jīng)解剖學、病理生理學和基礎的 電生理學的培訓。新生兒重癥監(jiān)護病房的護士對 患兒神經(jīng)監(jiān)護起著非常重要的作用，包括監(jiān)測和 處理亞低溫治療期間患兒生理變化，對患兒神經(jīng) 疾病狀態(tài)的變化做出快速反應并及時通知專家團 隊。

為新生兒提供適當?shù)淖o理包括提供舒適體 位，減少噪音和刺激，減少感染以及“袋鼠式護理” (為新生兒提供持續(xù)的皮膚接觸）等。新生兒個體 化發(fā)育支持護理及評估（NIDCAP )的研究表明， 采用NIDCAP和改善大腦功能之間存在著正相關(guān) 性，還需更多的工作來支持這一模式的廣泛使用[27 ]。

NNCU的神經(jīng)重癥醫(yī)師需定期接受理論、技 能、管理、倫理和醫(yī)療人文關(guān)懷等方面的培訓，培 訓內(nèi)容須根據(jù)神經(jīng)病學和重癥醫(yī)學進展每2年更 新完善1次，同時制定相應考核內(nèi)容，以保證醫(yī)護 人員保持先進的專業(yè)監(jiān)護與治療水平。

篇6

功能磁共振是在磁共振原理的基礎上根據(jù)人腦功能區(qū)被信號激活時血紅蛋白和脫氧血紅蛋白兩者之間比例發(fā)生改變，隨之產(chǎn)生局部磁共振信號的改變而進行工作的。憑借其具有較高的空間、時間分辨率，無輻射損傷以及可在活體上重復進行檢測等優(yōu)點已廣泛應用于腦功能的研究。

1 磁功能磁共振概述

磁共振功能成像(function magnetic resonance imaging，F(xiàn)MRI)是目前腦功能研究中的一個熱點。20世紀90年代后，BOLD（blood oxygenation level dependent）磁共振功能成像已廣泛應用于腦功能的研究。其優(yōu)點是就有較高的空間、時間分辨率，無輻射損傷以及可以在活體上重復進行檢測。理論上講，凡以反映器官功能狀態(tài)成像為目標的磁功能成像技術(shù)都應稱之為功能磁共振成像。目前，臨床上已較為普遍使用的功能成像技術(shù)有：各種彌散加權(quán)磁共振成像技術(shù)（diffusion-weighted imaging，DWI），各種灌注加權(quán)磁共振成像技術(shù)（perfusion weighted imaging，PWI），磁共振波譜和波譜成像技術(shù)（blood oxygenation level dependent，BOLD）。觀察腦神經(jīng)元活動和神經(jīng)通路的成像技術(shù)時，這種成像技術(shù)應叫做腦功能磁共振成像（FMRI），它一般包括水平依賴成像；腦代謝測定技術(shù)成像；神經(jīng)纖維示蹤技術(shù)如彌散張量和磁化轉(zhuǎn)移成像。

1.1 FMRI的基本原理：FMRI的方法很多，主要包括注射照影劑、灌注加權(quán)、彌散加權(quán)及血氧水平依賴（blood oxygenation level dependent，BOLD）法，目前應用最廣泛的方法為BOLD法：血紅蛋白包括含氧血紅蛋白和去氧血紅蛋白[1]，兩種血紅蛋白對磁場有完全不同的影響，氧合血紅蛋白是抗磁性物質(zhì)，對質(zhì)子弛豫沒有影響，去氧血紅蛋白是順磁性物質(zhì)，其鐵離子有4個不成對電子，可產(chǎn)生橫向磁化磁豫縮短效應（preferential T2 proton relaxation effect，PT2PRE）。因此，當去氧血紅蛋白含量增加時，T2加權(quán)像信號減低。當神經(jīng)元活動增強時，腦功能區(qū)皮質(zhì)的血流顯著增加，去氧血紅蛋白的含量降低，削弱了PT2PRE，導致T2加權(quán)像信號增強，即T2加權(quán)像信號能反映局部神經(jīng)元活動，這就是所謂血氧水平依賴BOLD[2]效應，它是FMRI基礎[3]。

梯度回波成像（gradient recall echo，GRE）是FMRI的常規(guī)脈沖序列，它對磁化效應引起的T2效應非常敏感，梯度回波脈沖序列使用單次激發(fā)小翻轉(zhuǎn)角射頻脈沖和極性翻轉(zhuǎn)的f編碼梯度場，在采集信號過程中，由于梯度場引起的去相位就會完全被再聚集，而回波信號則取決于組織的T2。在信號采集過程中，GRE與SE序列相似。都是通過多次反復采集回波信號完成全部的相位編碼和數(shù)據(jù)采集。GRE掃描對流空現(xiàn)象，擴散現(xiàn)象以及對功能成像非常重要的T2效應等諸因素非常敏感[4]。特別適用于能夠產(chǎn)生很強很可靠的功能信號的部位，如感覺皮質(zhì)[5]。

平面回波掃描（echo planar imaging，EPI）：EPI是梯度回波的一種變形技術(shù)，它可以通過一次或數(shù)次激發(fā)采集完成像所需的所有數(shù)據(jù)，它既可以用梯度回波的方式采集信號（SE-EP）?？梢哉fEPI是目前FMRI的最佳掃描方法。使用單次激發(fā)EPI，系統(tǒng)僅用一次讀取信號之后就可以完成掃描，每層掃描最快僅需數(shù)十毫秒，是目前臨床應用的最快掃描脈沖序列。它完成一次全腦采集（15~20層）僅需2~3秒，并可以進行多層面大容積的掃描，這樣可以同時觀察整個中央前回，運動前區(qū)和附屬運動區(qū)等結(jié)構(gòu)，還可避免因病人頭部運動而造成的偽影。另外，EPI由于使用長TR時間，可以提高圖像音噪比。

1.2 FMRI的基本過程：進行FMRI研究之前首先要確定試驗計劃，制定最優(yōu)化方案。刺激方案對FMRI的檢出非常重要。目前常用的使用方法有單次刺激（single trial）和事件相關(guān)法（event related），前者主要用于視覺、聽覺、運動、感覺等，后者主要用于認知活動的刺激。BOLD加權(quán)像掃描之前，首先獲取4~6幅高分辨率T1W1解剖定位圖，然后在刺激（on）和靜止（off）兩種狀態(tài)下的原始圖像。之后在離線（offline）工作站上對原始圖像進行降噪，匹配相減，統(tǒng)計學處理，疊加得到功能活動圖，再與T1W1解剖定位圖疊加得到可視化功能解剖定位圖。

2 磁功能磁共振的應用

2.1 感覺

2.1.1 聽覺：最初的FMRI成像研究是用發(fā)單音或單詞來作為聽覺刺激，使位于顳上回的聽覺皮質(zhì)（brodmann氏41區(qū)）活化。近期的研究發(fā)現(xiàn)在有噪音的環(huán)境下說單次和短文，可在顳上回及沿顳上溝附近，引起比單純噪音環(huán)境大得多的明顯的活化區(qū)。說單詞和短文有時也能在顳中回，顳橫回附近引起活化，同時聽覺皮層也純在不均一性，一側(cè)刺激雖能激活雙側(cè)聽覺皮質(zhì)，大多數(shù)仍以左側(cè)為主[6]。在對音樂刺激的研究中發(fā)現(xiàn)左側(cè)顳平面的激活程度與開始音樂訓練的年齡相關(guān)，而左后背外側(cè)額前皮質(zhì)的激活程度和絕對定調(diào)能力成有意義的相關(guān)。Jancke的fMRI研究發(fā)現(xiàn)，改變音量（分別為75，85，95dB），所有受試者均可見在顳上回有興奮，且興奮的范圍與音量大小呈正相關(guān)，從而說明聲音的強度對腦功能活動范圍有影響[7]。

2.1.2 視覺：FMRI中對視覺皮質(zhì)的研究是最早的。研究發(fā)現(xiàn)，主要視皮質(zhì)位于雙側(cè)距狀裂兩側(cè)，屬于布勞德曼（Bondman）17區(qū)，次要皮質(zhì)為Bondman19區(qū)和18區(qū)，即紋旁及紋周區(qū)，為楔回，舌回，枕顳內(nèi)外側(cè)回后部及顳下回后部皮層[8]。視覺刺激有性別和年齡的差異，男性較女性能激活更多的興奮區(qū)，成人較嬰幼兒，兒童的激活區(qū)廣泛。但自然色及非自然色物體激活人腦的過程卻幾乎一致，都是從Ⅴ區(qū)到Ⅴ區(qū)的傳導途徑。根據(jù)偏側(cè)光刺激隨時間延長在信號強度和范圍上的變化，fMRI已成為術(shù)前描繪視皮質(zhì)的一個有效方法。

2.1.3 嗅覺：嗅覺刺激可引起腦內(nèi)多個區(qū)域的活動功能變化，主要包括丘腦中部前份，額下回，運動前區(qū)邊緣，杏仁核，下丘腦，海馬回區(qū)等結(jié)構(gòu)，大腦半球兩側(cè)功能活動區(qū)基本對稱，無明顯的半球優(yōu)勢，但額下回的功能活動區(qū)主要位于左側(cè)，兩側(cè)對比有顯著差異[9]。在第一嗅覺皮質(zhì)內(nèi)，氣味引起了一個強烈、早期和短暫的信號幅度的增強，然后在氣味存在的30~40秒內(nèi)適應了。高難度化學物質(zhì)刺激時丘腦的信號改變較低濃度刺激時明顯，表示該區(qū)域的活動有濃度依賴性，而額下回和扣帶回的功能活動則無明顯的濃度依賴性。即使在無味感的條件下，只要空氣內(nèi)有一定程度的化學物質(zhì)存在，就能夠引起腦內(nèi)相關(guān)結(jié)構(gòu)的功能活動[10]。Levy等[11]對嗅覺想象FMRI研究發(fā)現(xiàn)，嗅覺想象與實際嗅覺激活的功能區(qū)相似，但想象激活的功能區(qū)相對小些。

2.2 軀體運動功能：研究結(jié)果顯示簡單運動的激活區(qū)主要位于初級運動皮質(zhì)，復雜運動的活動區(qū)位于對側(cè)初級運動皮質(zhì)、輔助運動區(qū)（SMA）、運動前皮質(zhì)，偶爾可出現(xiàn)于同側(cè)的相應部位；而想象復雜運動主要激發(fā)輔助運動區(qū)及運動前皮質(zhì)，但信號強度較低。同時該研究還表明慢速運動對激發(fā)的活動強度也較低。大量FMRI表明實驗發(fā)現(xiàn)，右側(cè)運動皮層可以被左側(cè)手指活動激活，而左側(cè)運動皮層可以被雙側(cè)手指激活，證實了人腦功能的不對稱性。軀體運動FMRI能夠描繪出每一個手指運動的代表區(qū)，單一手指的運動受到第一運動皮質(zhì)內(nèi)占據(jù)重疊區(qū)域的神經(jīng)元網(wǎng)的控制[10]。

2.3 記憶：分別用工作記憶（WM）研究正常人，前者發(fā)現(xiàn)工作記憶主要激活雙側(cè)前額葉背外側(cè)皮層[布勞德曼區(qū)（BA）9，10，46，47區(qū)]，后者也有類似的發(fā)現(xiàn)，且WM的作業(yè)難度及額葉其他腦區(qū)有關(guān)。對語言和視覺工作記憶試驗時發(fā)現(xiàn)不影響記憶方式在大腦有不同傳導環(huán)路[12]。性別也可以影響記憶，在語意記憶決策任務中，發(fā)現(xiàn)男性主要引起左側(cè)大腦半球激活，主要集中在左額下回和左顳上回；而女性主要表現(xiàn)為雙側(cè)半球激活，特別是左顳上回和右額下回。另外，前額葉是來源記憶的重要神經(jīng)基礎，與其他腦區(qū)相比，對老年化較敏感，可見年齡也是影響記憶的一個重要因素。

2.4 神經(jīng)病學和精神病學：對13例AD和13例年齡、性別匹配的正常人行磁敏感對比劑進行增強MRI檢查，發(fā)現(xiàn)AD患者顳頂葉的血容量明顯降低；以雙側(cè)顳頂葉的血容量明顯降低；以雙側(cè)顳頂葉血容量的變化為參照對正常或AD的鑒別準確度達88%。此外還發(fā)現(xiàn)輕度AD的顳頂葉血容量也降低。據(jù)報道nⅥ-RI觀察癲癇開始發(fā)作后的局部血流情況，并研究了正常人左側(cè)和患者優(yōu)勢半球的語言功能，發(fā)現(xiàn)患者很少見到混合或右側(cè)優(yōu)勢半球語言功能區(qū)域[5]。精神分裂癥患者，有額葉功能減退的現(xiàn)象。另有研究說明對患有強制性神經(jīng)癥的患者及志愿者進行FMRI檢查，發(fā)現(xiàn)在患者的眶回及額葉背外側(cè)皮層有活化區(qū)，而志愿者則沒有。

綜上所述，F(xiàn)MRI已廣泛用于對聽覺，視覺，嗅覺等各項腦功能出現(xiàn)的研究之中，并憑借它的多個優(yōu)勢為各項研究開拓了新的層面。因此，F(xiàn)MRI技術(shù)將在腦功能成像研究中逐漸占據(jù)主導地位。

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篇7

【關(guān)鍵詞】 細胞間隙連接通訊； 星型膠質(zhì)細胞； 中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病

Study on GJIC and Central Nervous System Diseases/HE Huan，ZHU Jin-hua，LIU Sheng-hui，et al.//Medical Innovation of China，2016，13（22）：145-148

【Abstract】 The structure and function of the central nervous system is very unique，but the basic characteristics of the cells and tissues，and other parts are similar，such as gap junctions （gap junction， intercellular，GJ），and as a means of communication communication （gap cell gap junction junction intercellular communication， GJIC） are widespread in the multicellular in vivo， research in this area has become a hot research object in China， points out the pathogenesis and treatment of many diseases possible， especially in the central nervous system diseases， according to the GJIC in the pathogenesis of central nervous system in the role of a brief summary.

【Key words】 GJIC； Astrocytes； Central nervous system diseases

First-author’s address：Jiangxi University of Traditional Chinese Medicine，Nanchang 330004，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.22.043

近年來，中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患者逐漸增多，由于病情的復雜性和不確定性，給患者的家庭生活和社會生活帶來的不可忽視的影響。在眾多關(guān)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的研究中，更多的指向表明細胞縫隙連接也許在中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病中有著特殊地位，一些特定疾病與細胞間隙連接通訊（gap junction intercellular communication，GJIC）的關(guān)系也逐漸明朗。本文就近年中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病中GJIC的研究進展做一簡要綜述。

1 GJIC概述

一種通道用于連接存在于細胞之間的蛋白質(zhì)，由連接蛋白（connexin，Cx）組成，稱為細胞縫隙連接，這種通道在大多數(shù)的實質(zhì)性器官中都能發(fā)現(xiàn)。細胞膜上有一個“半通道”（hemichannel）由6個Cx環(huán)繞在一起組成，也稱為“連接子”（connexon）。一個完整的細胞間縫隙連接（gap junction intercellular，GJ）是由兩個在細胞膜表面的半通道組合而成，GJ的存在可以保證細胞的電化學傳遞。已經(jīng)可以證明的是GJ在同步細胞的活動，維持細胞內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，控制細胞的生長和發(fā)育等方面發(fā)揮十分重要的作用[1-3]。GJIC指的是存在于細胞間的GJ允許第二信使、離子和其他分子量

2 GJIC與中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病研究

2.1 GJIC與缺血性腦卒中 缺血性腦卒中是因為腦內(nèi)主要動脈的血流短暫或持久減少而引起的一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)常見疾病。缺血性腦卒中的病理過程牽涉復雜的時空間連鎖反應，可能會誘發(fā)疾病的諸多環(huán)節(jié)[8]。研究證明缺氧損害后的腦組織內(nèi)的星形膠質(zhì)細胞的GJ仍然是開放的，這個現(xiàn)象也許可以幫助說明GJ與神經(jīng)元死亡傾向相關(guān)的現(xiàn)象，但也有報道指出如果減弱GJIC會加重神經(jīng)元的損害。腦缺血中出現(xiàn)Cx43表達增多，表示缺血引起的損傷可能與縫隙連接功能增強相關(guān)[9]。研究中發(fā)現(xiàn)，若給予GJ脫偶聯(lián)劑后，神經(jīng)元的遇氧應激易損性會有明顯的增加。研究者將把Cx43基因敲除的小鼠和野外小鼠同時造梗死模型，發(fā)現(xiàn)前者梗死面積更大，所以學者大膽地提出了GJ的腦保護假說，這些變化可能是為了配合缺血后微環(huán)境的新需求，但卻影響了GJ的功能。Hossain等[10]制造大鼠了大鼠腦缺血模型，觀察了各種不同受損情況下的Cx43免疫反應變化。海馬區(qū)在缺血情況下Cx43的免疫反應始終高于正常水平，沒有出現(xiàn)其他比較明顯的波動，這和其他區(qū)域，例如紋體區(qū)的情況是恰恰相反的。

2.2 GJIC與癲癇 癲癇是當今社會很常見的一種神經(jīng)系統(tǒng)慢性疾病，其病因是腦神經(jīng)元突然不規(guī)律的異常放電，臨床上表現(xiàn)為反復爆發(fā)、持續(xù)時間短的大腦功能異常，這種病有著明顯的臨床遺傳性。雖然有著大量的研究，目前為止筆者并未掌握癲癇的發(fā)病原因，遺傳方式和病理產(chǎn)物。但有研究結(jié)果提示，由GJ組成的電突觸有可能在神經(jīng)元的同步放電中起作用，而這異常的同步放電極有可能是產(chǎn)生驚厥的基礎。所以如果用某些特殊的方法通過增加此種電突觸來提高此類神經(jīng)元的同步放電，就可以增加驚厥的發(fā)生次數(shù)[11]。Cx是構(gòu)成縫隙連接通道的膜蛋白，到現(xiàn)在為止哺乳動物體內(nèi)已發(fā)現(xiàn)

21種，11種在成熟和發(fā)育中的中樞神經(jīng)系統(tǒng)有不同表達[12-13]。而存在于神經(jīng)元上的膜蛋白主要為Cx32、Cx36及Cx26，星形膠質(zhì)細胞上的膜蛋白主要為Cx43、Cx30、Cx45、Cx40及Cx32，少突膠質(zhì)細胞上的膜蛋白主要是Cx32和Cx45，膠質(zhì)細胞上的膜蛋白以Cx43表達最強，而膜蛋白Cx32在神經(jīng)元和少突膠質(zhì)細胞位居第二[14]。Beheshti等[15]發(fā)現(xiàn)，造完大鼠急性癲癇模型，海馬區(qū)的Cx36 mRNA和蛋白水平均上調(diào)，而Cx43的量卻沒有改變，這個結(jié)果意外的和之前的推論相悖。所以研究者們從其他途徑入手，首先縫隙連接在少突膠質(zhì)細胞中的作用是營養(yǎng)髓鞘，而Cx32最早被檢測出來，這種對Cx32表達的觀察有助于掌握癲癇的后續(xù)發(fā)展，所以推測Cx32是影響癲癇異常電傳播速度的重要因素[16]。

2.3 GJIC與膠質(zhì)瘤 膠質(zhì)瘤（glioma）包括各種神經(jīng)上皮來源的腫瘤，一種常見的治療難度較大的中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤，其中膠質(zhì)母細胞瘤是惡性程度最高的[17]。Herrerogonzalez等[18]發(fā)現(xiàn)Cx43能減少神經(jīng)膠質(zhì)瘤的致癌活動并減慢腫瘤細胞的增長速率。Demuth等[19]研究證實，若星型膠質(zhì)細胞上的Cx43表達量增加，則膠質(zhì)瘤上的癌細胞更具威脅力，同許多其他人類腫瘤一樣，星形細胞腫瘤中Cx43 mRNA及其蛋白的表達水平可下降或缺失[20]。然而體外研究提示，若敲除Cx43則降低細胞運動性；提高Cx43的表達量，則提高細胞運動性，這表明Cx43與神經(jīng)膠質(zhì)瘤細胞遷移呈正相關(guān)[21]。所以根據(jù)目前所掌握的研究資料，雖不能闡明GJIC與膠質(zhì)瘤的關(guān)系，但兩者之間確實存在著千絲萬縷的聯(lián)系。

2.4 GJIC與腦血管痙攣 腦血管痙攣（CVS）是致使動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）患者致死和致殘的主要原因之一[22]。Mayberg[23]將腦血管痙攣解釋為動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦底大動脈延緩呈現(xiàn)的狹窄，經(jīng)常伴有受累血管遠端散布區(qū)灌注的降低。腦血管痙攣相對的腦供血區(qū)域灌注下降，接著引起下降區(qū)域腦組織缺血樣改變或腦損害[24]。同樣作為中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，Hong等[25]研究認為動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后存在于血管平滑肌中的GJIC功能障礙是腦血管痙攣形成的重要原因，由于致痙因子直接或間接進入某些特定部位的血管平滑肌細胞，激活細胞內(nèi)多種信號轉(zhuǎn)導途徑，導致了縫隙連接蛋白的表達量增高，調(diào)節(jié)GJ功能。某些特定的電、化學信號開啟傳輸模式，血管生理模式由此轉(zhuǎn)變?yōu)椴±頎顟B(tài)，最終發(fā)生彌漫性持續(xù)性的腦血管痙攣發(fā)生發(fā)展[26]。

2.5 GJIC與精神分裂癥 精神分裂癥是一種極其常見的精神疾病，發(fā)病機制不明，患者可能會出現(xiàn)神志不正常、精神混亂及認知能力下降等多種病態(tài)現(xiàn)象，嚴重者甚至可以影響身心健康[27-28]。有關(guān)研究表明，星形膠質(zhì)細胞中的連接蛋白Cx43作為重要的因素參與了椎體細胞突觸傳遞，縫隙連接調(diào)節(jié)細胞之外的谷氨酸和鉀離子等神經(jīng)興奮遞質(zhì)的釋放參與突觸后NMDA受體的插入。而這種連接蛋白的磷酸化對于縫隙連接通道的選擇性起到明顯幫助作用，并能誘導縫隙連接通道的內(nèi)化和降解，從而使通道激活或者失活[29]。Cx43磷酸化也參與了GJ結(jié)構(gòu)重組，通過這種對GJIC的改變影響了中樞神經(jīng)系統(tǒng)等疾病的發(fā)生[30-31]。通過對病因病機更深層次地了解，研究者發(fā)現(xiàn)近年來在臨床使用溫膽湯預防、治療及輔助治療精神分裂結(jié)合中醫(yī)治療，能夠上調(diào)星形膠質(zhì)細胞CX43磷酸化和非磷酸化的表達，增強GJ水平，從而改善細胞間隙連接通訊功能，所以這的確從某個方面解釋了，精神分裂癥的發(fā)病機制可能與GJIC有關(guān)[32]。

2.6 GJIC與中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷 中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能極為重要，由于它的再生能力差并且存在著血腦屏障這種特殊結(jié)構(gòu)，導致其在受到損傷后很難進行自我再生修復。人類的腦創(chuàng)傷可以導致星形膠質(zhì)細胞間的縫隙連接斑斷裂，受損后的腦細胞可通過縫隙連接通訊使受損信號傳播到臨近腦組織，這種細胞的修復功能連累了周圍腦認知功能區(qū)域，所以說縫隙連接通訊可能會對認知功能產(chǎn)生損害[33]。低滲透壓可以刺激星形膠質(zhì)細胞引起其腫脹，這使得細胞間的偶聯(lián)減少，所以推斷毛細血管周圍的星形膠質(zhì)細胞降低了清除中樞神經(jīng)系統(tǒng)物質(zhì)的功能[34]。研究者還證明細胞若短期內(nèi)暴露在高濃度的乳酸下，會立即產(chǎn)生對星型膠質(zhì)細胞間的通訊連接的不可逆影響[35]。細胞因子方面也有影響，中樞神經(jīng)系統(tǒng)創(chuàng)傷后，創(chuàng)傷周圍的多種細胞產(chǎn)生相應的受體也增加。顱腦創(chuàng)傷后，炎癥在所難免，其中白細胞介素、腫瘤壞死因子、一氧化氮等細胞因子已經(jīng)被實驗證實影響膠質(zhì)細胞GJIC[36]。所以從GJIC方面入手治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷，已經(jīng)成為一個趨勢方向。

綜上所述，GJIC的功能與中樞神經(jīng)系統(tǒng)有著極為密切的聯(lián)系，雖然對于兩者之間的機制依舊不明確，但是GJIC在中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病中起著一定的作用是必然的。細胞間隙連接通訊功能具體在大腦神經(jīng)元中的作用，還需要進一步的深入研究。相信隨著現(xiàn)代科技和醫(yī)學的飛速發(fā)展，以及相關(guān)研究的不斷深入，GJIC在中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病中的具體作用機制將會被進一步深化發(fā)現(xiàn)。

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篇8

關(guān)鍵詞：顯微外科技術(shù) 技能培訓 教學模式

Presentation of training modality in microsurgical skills for medical students

Wang Honggang， Gu Liqiang， Qin Bengang， Zheng Jianwen

Sun Yat-Sen university， Guangzhou， 510080， China

Abstract： Training in microsurgical skills for medical students is an important component of clinical skills training， in order to learning the knowledge of microsurgery and the basic microsurgical skills. High quality training in microsurgical skills will improve students' practical ability and overall quality. It will help medical students adapt to clinical work and research in the future. The article presents the training modality in microsurgical skills used by the first affiliated hospital of Sun Yat-sen university， which is available for medical students to learn the knowledge of microsurgery and the practical skill， step by step.

Key words： microsurgical skill； training of practical skill； teaching modality

醫(yī)學生臨床技能的培訓是當代醫(yī)學教育中一項重要內(nèi)容，是培養(yǎng)學生臨床思維能力和臨床實踐技能的過程，目前已成為評價高等醫(yī)學教育質(zhì)量的重要標準之一。因此，全國各大醫(yī)學院校均十分重視學生臨床技能的培養(yǎng)工作。在全國醫(yī)學生臨床技能大賽中，我校學生連續(xù)四屆取得優(yōu)異的成績，可見學校十分重視醫(yī)學生的臨床技能培訓。顯微外科技術(shù)作為我校臨床技能培訓的一項重要內(nèi)容已有30余年的歷史，自1989年起，每年開設1期以醫(yī)學本科生為培訓對象的顯微外科技能培訓，并將其列為醫(yī)學本科生的公選課，至今，已培養(yǎng)了近千名掌握顯微外科基本操作技術(shù)的本科畢業(yè)生。隨著顯微外科理論和技術(shù)的迅速發(fā)展，顯微外科不但成為一門獨立的三級學科，而且顯微外科技術(shù)作為一項重要的臨床技能已廣泛應用于多個學科，包括手外科、骨科、神經(jīng)外科、五官科、整形外科、移植外科、實驗外科等多個領(lǐng)域[1，2]。因此，顯微外科技能培訓過程的規(guī)范化和系統(tǒng)化顯得尤為重要。我們基于多年來顯微外科教學的實踐，并廣泛借鑒國內(nèi)外顯微外科技能培訓的先進經(jīng)驗[1，3-6]，逐步建立了一套規(guī)范、高效、系統(tǒng)的培訓模式，提高醫(yī)學生的實踐能力和綜合素質(zhì)。

1 培訓教材及課程設置

顯微外科是一門具備完整理論體系的三級學科。學好顯微外科基礎理論知識是學習顯微外科學的第一步。目前醫(yī)學本科生學習的《外科學》（第七版）教材中對顯微外科內(nèi)容敘述相對簡單，作為掌握背景知識的一般教材是可以的，但要作為培訓的專業(yè)教材使用不合適。然而，顯微外科學一些專業(yè)著作，其內(nèi)容過于豐富、知識量過大，學生短時間內(nèi)難以接受和掌握。為滿足顯微外科技能培訓的要求，我們以朱家愷教授主編的《顯微外科學》和顧玉東院士主編的《顯微外科基本理論與操作》為藍本[1，2]，選擇顯微外科基礎知識和基本理論的精華，編寫了培訓教材，該教材簡明扼要，圖文并茂，既有主要知識點的講解，又有圖片說明顯微操作過程，利于初學者快速學習和掌握顯微鏡、顯微器械的使用，顯微外科基本技術(shù)，小血管吻合技巧等基礎知識。

根據(jù)顯微外科學理論與實踐密不可分的特點，將整個課程設置為40學時，分理論課和操作課，理論課與操作課的課時比為1：7。以理論指導實踐，以實踐加強理論，真正做到理論與實踐的有機結(jié)合。

2 基礎理論教學

教學采取班主任負責制，由高年資的主治醫(yī)師擔任，集中學習顯微外科操作技術(shù)的基本理論和基本知識。著重講解顯微外科的基本理論、基本設備（如手術(shù)顯微鏡、顯微外科器械以及縫合針線的結(jié)構(gòu)、性能及使用）、器械的保養(yǎng)等基礎知識。同時，邀請我院顯微外科專家對顯微外科的發(fā)展史及概述、斷指再植、顯微外科技術(shù)的應用領(lǐng)域、常用的組織瓣的制備、顯微外科吻合技術(shù)以及顯微外科前沿進展等作專題講座，拓展學生的視野，加深學生對顯微外科的認識和理解，增加學生的學習興趣。教學中充分發(fā)揮多媒體技術(shù)的優(yōu)勢，廣泛收集與教學內(nèi)容有關(guān)的影像、圖片資料，以多媒體的形式講解顯微外科學內(nèi)容。通過給學生播放教學錄像，演示和講解顯微外科的操作細節(jié)，有針對性地為后續(xù)操作培訓奠定良好的基礎。將一些示范教學手術(shù)，如斷指再植、皮瓣移植修復等手術(shù)，展示給學生觀看，讓他們直接感受到顯微外科的神奇和魅力，激發(fā)他們強烈的學習熱情。

3 顯微操作培訓

顯微外科是一門對操作要求極高的學科?；陲@微外科的自身特點，進行顯微外科操作訓練時，要從基本操作開始，通過循序漸進地練習，逐步熟悉和掌握基本操作技術(shù)[3-6]。顯微外科手術(shù)是在顯微鏡下放大數(shù)倍或十余倍視野下完成的，學生開始時很難適應鏡下操作范圍、操作空間的變化，手眼配合不協(xié)調(diào)，動作幅度和夾持力度也很難把握，甚至將顯微器械置于操作視野都很困難。針對上述問題，我們采用“由低到高”（即由低倍鏡到高倍鏡的適應過程），“由粗到細”（即由粗線、粗大組織/材料到細線、細小組織/血管的訓練過程）的培訓模式，使學生逐步適應顯微鏡下操作，掌握顯微外科技術(shù)。整個培訓過程可分為四個階段（即“四步法”）。

第一步：顯微鏡、顯微器械使用的適應性訓練。指導學生調(diào)節(jié)手術(shù)顯微鏡，掌握目鏡瞳距和焦距及物鏡焦距的調(diào)節(jié)，能夠在正常立體視野下完成指定的操作任務，適應不同聚焦平面的變換；掌握顯微鑷、剪、針持等常用器械的使用方法，盡量做到眼睛不離開目鏡仍能順利更換不同的器械，同時做好顯微器械的保護，避免意外損壞器械。在紗布墊上用5/0絲線練習夾持針線、進針、出針、收線、打結(jié)、剪線等基本操作，要在同一平面上完成上述動作（如圖1～3所示）。

圖1 培訓用顯微鏡

圖2 培訓用顯微器械、顯微縫線及橡皮膜

圖3 學生在顯微鏡下操作訓練

第二步：單層橡皮膜縫合訓練。將單層手套剪成5.0 cm×5.0 cm大小的橡皮膜，應用橡皮圈將其固定在直徑3.0 cm左右的圓形器皿上，在10×顯微鏡下，應用8/0無損傷縫線完成膜片的縫合（如圖2所示）。進一步訓練學生的手眼分離配合以及協(xié)調(diào)能力，基本掌握顯微操作手法和技巧。要求操作穩(wěn)健、動作輕柔，掌握正確的進針、出針角度，要垂直橡皮膜進針、出針。逐步適應不同放大倍數(shù)和景深的訓練。

第三步：離體血管吻合訓練。選用雞中翼動脈（直徑1.0～1.5 mm，如圖4所示）作為離體血管，在10×或16×顯微鏡下，應用9/0～10/0無損傷縫線吻合，注意掌握進針和出針角度、邊距、針距等，操作要果斷，忌反復，防止針尖刺入對側(cè)管壁，避免夾持血管內(nèi)膜。學生通過離體血管吻合訓練，熟練掌握顯微外科基本操作技巧，克服操作過程中憋氣、單眼視野觀察、動作過大、過度用力握持器械等不良習慣。

圖4 離體雞中翼動脈（直徑1.0～1.5 mm）

圖5 SD大鼠尾中動脈（直徑約0.5 mm）

第四步：活體血管吻合訓練?；铙w血管吻合訓練是顯微外科基本操作技能從實驗階段到臨床實踐階段的橋梁。選用體重250～350 g的SD大鼠尾中動脈（直徑約0.5 mm，如圖5所示）作為活體血管。在16×顯微鏡下，應用11/0～12/0無損傷縫線吻合鼠尾中動脈，要求掌握正確的吻合方法，保證吻合口通暢，并循序提高血管吻合速度?；铙w血管吻合時，由于創(chuàng)面組織滲血，縫線常常黏附在創(chuàng)面上，給進針、拉線、打結(jié)造成不便，對操作者“穩(wěn)、準、輕、巧”的吻合技術(shù)及與助手的協(xié)調(diào)配合提出了更高的要求，技術(shù)難度明顯高于離體血管吻合。因此，要求學生解剖分離血管時，必須做到動作輕快、靈巧，減少對血管及周圍組織的損傷，減輕創(chuàng)面滲血。吻合血管時，不要過度牽拉、夾捏、擠壓血管，造成血管內(nèi)膜損傷影響血管通暢率。通過活體血管吻合訓練，學生要掌握操作規(guī)范、動作協(xié)調(diào)的血管吻合技術(shù)，為臨床實踐奠定基礎。

4 培訓效果評估

通過四個階段的階梯式操作訓練，學生一步一個腳印，穩(wěn)步提高。通過培訓，學生離體血管吻合通暢率可達90%，血管吻合口對合較平整，無扭轉(zhuǎn)畸形，無漏血現(xiàn)象，縱向剪開血管壁，檢查血管內(nèi)無管壁內(nèi)翻現(xiàn)象。學生活體血管吻合后，1小時通暢率達到75%，優(yōu)秀者能達到吻合口通暢，吻合口無漏血，吻合口遠端血管搏動正常，剪斷后噴血有力。學生對顯微外科的認識逐步加深，深刻體會到：吻合血管時，一針一線操作不當都將造成不良后果，甚至導致血管吻合失敗。每一針的縫合都要力爭準確無誤，要求針距、邊距均勻一致，避免反復針刺增加血管壁的損傷。學生普遍認為這種循序漸進的培訓模式，鏡下適應快，短時間訓練即能掌握顯微外科的基本操作。通過培訓，學生可獨立完成鏡下活體小血管吻合，訓練效果顯著，易于學生接受。

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篇9

【關(guān)鍵詞】 腦出血；急性期/中醫(yī)藥療法；活血化瘀方藥

20世紀90年代以來，人們逐漸認識到出血形成的血腫，是形成出血性中風一系列臨床表現(xiàn)的根源，其臨床病理生理的變化均由之而起，形成腦血腫（瘀血），進一步導致腦水腫的惡性循環(huán)。按中醫(yī)理論"離經(jīng)之血為之瘀"，"瘀血不去，新血不生"，"治風先治血，血行風自滅"等理論，以及客觀又有瘀血證的依據(jù)（CT高密度影、t－PA、PAI、PAG）和腦出血的自止性，同時根據(jù)近二十余年的臨床實踐證實本法治療腦出血是有效（80％以上）和安全的。從現(xiàn)代藥理學研究來看，活血化瘀藥大多具有改善出血灶局部的微循環(huán)、增強吞噬細胞的作用；促進血腫吸收和增快損傷腦組織的修復；解除腦損傷部位血管的痙攣狀態(tài)，提高腦組織的耐缺氧性；促進血管內(nèi)皮細胞的修復；降低毛細血管通透性，減少滲出，降低血粘度；抑制脂質(zhì)過氧化反應，促進自由基清除，防治腦水腫等。近年來應用活血化瘀方藥治療腦出血取得了較好的臨床療效，現(xiàn)概述如下。

1 活血化瘀方藥在神經(jīng)內(nèi)科的應用

1.1 辨病與辨證相結(jié)合 謝道珍等［1］采用分期與辨證相結(jié)合的方法治療高血壓出血性中風急性期（發(fā)病后2周以內(nèi)）235例，分中臟腑（閉證與脫證）、中經(jīng)絡，后者又分肝腎陰虛、肝陽上亢；氣虛血瘀、脈絡瘀阻；痰濕中阻3型。在辨證論治的同時，貫穿活血化瘀藥的應用，對顱內(nèi)壓升高的重癥患者同時應用脫水劑治療，總有效率為94.9%。徐學美［2］對發(fā)病當天至7天以上入院的急性腦卒中60例（缺血性44例，出血性16例）采用辨證分型以活血化瘀為基本大法的同時，予丹參注射液（16ml，每日1次）靜滴，辨證為脈絡空虛、風邪入絡者用自擬卒中1號方（秦艽、當歸、茜草、羌活、川牛膝、生地、熟地、赤芍、川芎、桂枝、黃芩、僵蠶），氣虛血瘀、脈絡瘀阻者用自擬卒中2號方（黃芪、當歸、川芎、雞血藤、川牛膝、赤芍、桃仁、地龍干、紅花、桂枝），肝腎陰虛、風火上擾者用自擬卒中3號方（天麻、鉤藤、石決明、黃芩、杜仲、川牛膝、西茜草、益母草、枸杞子、桑寄生、川石斛、雞血藤）治療，總有效率96.7%。朱冬勝等［3］針對出血性中風急性期風、火、痰、瘀病理因素常相互交織的特點，用羚蝎膠囊（羚羊角、水蛭、三七、全蝎）、熄風開竅合劑（黃連、麥冬、膽星、僵蠶、石菖蒲）中風系列方，對發(fā)病72h內(nèi)入院、出血量在30ml以下的103例患者進行臨床觀察，隨機分為中醫(yī)治療組50例、西醫(yī)對照組38例、清開靈對照組15例，發(fā)現(xiàn)羚蝎膠囊等中風系列制劑是治療急性腦出血的安全有效藥物。

1.2 辨病治療 賈文魁等［4］為探討復方丹參注射液在治療中風急癥中療效與劑量的關(guān)系，運用較大劑量（每次36～40ml）靜滴治療中風急癥42例（包括出血及梗死），基本痊愈率38.1%，總有效率95.2%;設小劑量（每次16～20ml）治療53例為對照，基本痊愈率18.9%，總有效率79.2%，兩組療效差異具有顯著性。李相中等［5］采用清開靈注射液合通腑祛瘀散（生大黃、芒硝、地龍）治療腦出血急性期50例，并與單用西藥的50例做對照，發(fā)病到入院時間為0.5～46h，出血量4～62 ml，結(jié)果總有效率觀察組為82.0%，對照組為62.0%(P

2 活血化瘀方藥在神經(jīng)外科的應用王超等［8］

首先應用微創(chuàng)術(shù)清除顱內(nèi)血腫，然后適時應用擴血管、活血化瘀藥刺五加注射液40ml（每20ml含生藥20g）靜滴相連貫的治療方法，治療腦出血44例，臨床證實可明顯提高療效。王寶亮等［9］將急性高血壓性腦出血42例隨機分為單手術(shù)組、手術(shù)加中藥組各21例，兩組均酌情配合降壓、抗感染、支持療法等，中藥組在術(shù)后第3天每日給逐瘀湯（三七與澤瀉之比為1：4）。結(jié)果兩組有效率比較差異無顯著性（P>0.05），但治愈率與顯著進步率之和兩組差異有顯著性，加中藥組優(yōu)于單手術(shù)組（P

3 活血化瘀方藥的實驗研究

實驗研究表明，丹參和多種活血化瘀藥物對凝血機制具有雙向調(diào)節(jié)作用［10］。此外，多種中藥及有效成分均有直接或間接減少氧自由基、提高超氧化物歧化酶活性以及抗氧化酶類的功能，對組織缺血和再灌注損傷有保護作用［11］。實驗還表明，某些活血化瘀藥具有加速和促進血腫溶化與吸收以解除腦受壓的作用，有利于腦神經(jīng)功能的恢復［12］。陳貴海等［13］觀察水蛭對腦出血的治療作用并探討其作用機制，證明水蛭對大鼠腦出血急性期有明顯治療作用，且呈量效關(guān)系；促進毛細血管和膠質(zhì)細胞增生并增強其功能是治療作用的機制之一。鄒麗琰等［14］用SHR/SR大鼠為模型觀察中風腦得平?jīng)_劑（主要成分稀薟、酒軍、桃仁、蒲黃）的治療作用。結(jié)果顯示神經(jīng)癥狀恢復較快，存活期延長，且腦系數(shù)、腦病理形態(tài)學、海馬CA1區(qū)錐體細胞數(shù)等均明顯改善。提示該藥具有抗腦水腫，有利于血腫的清除吸收，恢復腦功能等療效。朱冬勝等［3］動物實驗研究發(fā)現(xiàn)羚蝎膠囊（羚羊角、水蛭、三七、全蝎組成）、通腑合劑（大黃、芒硝、桃仁組成）、熄風開竅合劑（黃連、麥冬、膽南星、僵蠶、石菖蒲）、中風系列制劑治療急性腦出血的作用機制可能與調(diào)節(jié)血漿內(nèi)皮素和血漿降鈣素基因相關(guān)肽水平，減輕腦水腫和增加腦組織損傷的修復有關(guān)；且大鼠腦組織病理學檢查發(fā)現(xiàn)羚蝎膠囊減輕腦組織損傷，促進膠質(zhì)細胞增生的能力較其他各方劑強，這也支持在治療腦出血方面應該盡早運用活血化瘀藥。

4 問題與展望

從近10年來的臨床療效、各項理化檢查，乃至動物實驗療效機制的探討等各方面資料看，初步顯示了活血化瘀治療急性腦出血的可行性、安全性和有效性［12］。醫(yī)學界的認識日趨統(tǒng)一，但尚存在著許多值得探討的問題。

4.1 用藥的安全性 研究表明，相當多的活血化瘀藥具有較強烈的抗凝血作用，甚至有較強烈的促纖溶作用［15］。不少高血壓性腦出血患者在出血后一段時間內(nèi)存在活動性出血，活血化瘀中藥能否引發(fā)西藥抗凝劑引起的出血傾向呢？雖有許多研究對此持否定態(tài)度［1，10，16］，但亦有持懷疑［15］或肯定態(tài)度的［17］，故仍需進一步研究以提供充足的證據(jù)。

4.2 用藥時間 從以往的研究看，腦出血后活血化瘀藥的應用時間已從原來的發(fā)病后2周提前到急性期立即使用，從所收集的資料看，最短為病后0.5h使用證實是安全的。但目前醫(yī)學界對此認識尚未完全統(tǒng)一，大多數(shù)研究都傾向于應用活血化瘀藥時機宜早不宜遲，早期、足量應用是治療的核心［6，10，11］，亦有少數(shù)人對此持否定［17］或慎重態(tài)度［15］。

4.3 藥物選擇 從以往的研究看，目前應用較多的活血化瘀藥物有丹參、水蛭、三七、川芎、桃仁、紅花、赤芍及有活血化瘀作用的瀉下藥大黃等；成藥中復方丹參注射液研究的較多。藥量多是常規(guī)劑量，但有些藥物的應用劑量在不同的文獻中相差仍較大。故仍需加強活血化瘀藥物的種類及應用劑量的研究，尤其對力猛勢峻之破血逐瘀藥的研究，切實找出安全有效的藥物及標準安全劑量范圍，以指導臨床應用。

4.4 病例選擇 近年來采用活血化瘀藥物治療的腦出血病例研究范圍逐漸擴大，出血部位從幕上出血到各部位出血，出血量幕上腦出血從60ml，但入選標準仍不統(tǒng)一。

4.5 應堅持中西醫(yī)結(jié)合的治療原則 腦出血急性期病情多危重、復雜，故除較輕病例外宜采用中西醫(yī)結(jié)合的治療原則，對有外科適應證者應及時采取手術(shù)，術(shù)后及不宜手術(shù)者可酌情采用活血化瘀藥物治療，病情危重者應同時配合脫水、降壓藥等西醫(yī)綜合治療。有人指出急性期的最佳治療方法是西藥的脫水劑與活血化瘀中藥合用。應用活血化瘀藥應辨證與辨病相結(jié)合，中醫(yī)治療辨證是前提、核心，中風急性期病因病機復雜，內(nèi)風、邪熱、痰濁、血瘀、腑實等標實癥狀突出，單一療法或某種藥物的使用不利于糾正全身功能紊亂。

4.6 部分臨床科研設計尚不夠科學，使得結(jié)果缺乏客觀性和可重復性 從所收集的文獻看，臨床報道多局限于經(jīng)驗的總結(jié)。近年來各地采用的診斷、療效標準漸趨一致，也設立了對照組，提高了研究的可信度，但遠遠不夠，大多數(shù)有對照的研究僅有幾十病例，很少有超過百例的，有的對照缺乏可比性，病例選擇無隨機性。故應在活血化瘀治療腦出血的臨床研究中，采取隨機、雙盲、對照、配對的方法，開展多中心、大樣本的前瞻性研究工作。有些臨床報道將缺血性卒中與出血性卒中一并研究，而對出血性卒中中腦出血及蛛網(wǎng)膜下腔出血未加區(qū)分，勢必影響結(jié)果的判斷。故研究急性腦卒中應進行科學的分型分期，首先用現(xiàn)代醫(yī)學的知識明確卒中的具體類型，出血性卒中還應按出血部位區(qū)分出基底節(jié)、腦干、腦葉、小腦出血等，而在基底節(jié)出血應區(qū)分外囊型和內(nèi)囊型進行分層配對，使研究對象的病情嚴重程度具有可比性。總之，應用活血化瘀方藥治療腦出血有許多益處：有助于顱內(nèi)血腫的吸收和腦水腫的盡快清除［15］；可防治腦出血后繼發(fā)的缺血性進程［3，12］。近年來活血化瘀藥物治療腦出血的實驗性研究也逐漸增加，但關(guān)于活血化瘀藥物在腦出血急性期的作用機制及應用安全性問題，仍有待更深層次的探討和研究。

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篇10

關(guān)鍵詞：帕金森??；抗震止痙膠囊Ⅱ號；美多巴

中圖分類號：R742.5 R256.46 文獻標識碼：B 文章編號：1672―1349(2007)04―0300―04

帕金森病(Parkinson’s disease，PD)即震顫麻痹(paralysis ag-itans)，多為中老年人的慢性中樞神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，發(fā)病隱襲、進展緩慢的中腦黑質(zhì)多巴胺(DA)能神經(jīng)元變性，紋狀體多巴胺含量顯著減少，導致臨床一系列癥狀，常以運動減少、肌僵直、震顫和姿勢調(diào)節(jié)障礙為主要臨床表現(xiàn)的疾病。

1　資料與方法

1.1　一般資料30例病人均來自安徽中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2003年1月―2005年1月的住院病人，其中男16例，女14例；年齡34歲～77歲(62.8歲±14.8歲)；病程0.5年～2年(4.81年±3.01年)，以發(fā)病5年左右就診者為多；起病形式：均為慢性起病，隱襲性起病25例，漸進性起病5例；首發(fā)癥狀：本病表現(xiàn)復雜，首發(fā)癥狀多樣：以靜止性震顫為首發(fā)的有22例，以肌僵直為首發(fā)的有4例，以動作緩慢為首發(fā)的有4例；首發(fā)部位：左上肢9例，右上肢7例，雙上肢5例，左下肢5例，其他發(fā)病4例。所有病例均符合以下標準[1]：①至少具備4個典型癥狀和體征(靜止性震顫、少動、僵直和姿勢調(diào)節(jié)障礙)中的2個；②不存在不支持診斷原發(fā)性帕金森病的典型癥狀和體征，如錐體束征，失用性步態(tài)障礙，小腦癥狀，意向性震顫，凝視麻痹，嚴重的自主神經(jīng)功能障礙，明顯的癡呆體伴有輕度的錐體外系癥狀。各項檢查均在入院第2天進行，并進行改良Webster評分，在原有西藥治療基礎上加用抗震止痙膠囊Ⅱ號口服。

1.2　體征靜止性震顫表現(xiàn)為肢體節(jié)律性(4 Hz～6 Hz)收縮與松弛，手指的節(jié)律性震顫形成所謂“搓丸樣”動作。本組靜止性震顫27例，無明顯震顫3例。肌僵直由于伸屈肌肌張力均增高，在關(guān)節(jié)被動伸屈運動時阻力均增加，稱“鉛管樣強直”，如合并有震顫可有斷續(xù)的停頓稱“齒輪樣強直”。本組30例均有肌強直發(fā)生。步態(tài)異常29例，表現(xiàn)為慌張步態(tài)20例，下肢拖曳9例；行走時上肢自然擺動減少或完全消失28例。精細動作障礙28例，包括書寫困難，生活自理能力差(如起坐、翻身、洗臉等)。面具臉17例，表現(xiàn)為面部無表情、眼球凝視、眼球運動不協(xié)調(diào)等。姿勢調(diào)節(jié)障礙2l例，表現(xiàn)為頭部前傾，軀干俯屈等。言語障礙者11例，表現(xiàn)講話緩慢，語言低沉單調(diào)，語音低，構(gòu)音障礙，吶吃等。其他少見體征為：多汗1例，少汗1例，皮脂溢出1例，認知功能減退1例等。

1.3　治療方法30例病人在入院前均接受了美多巴、金剛烷胺、安坦治療，部分病人應用了溴隱亭或泰舒達等藥物。入院后在保留原治療藥物基礎上加用滋補肝腎、平肝熄風中藥制劑抗震止痙膠囊Ⅱ號口服，每次5?；?粒，每日3次。治療時間為4周。

1.4　療效評定標準Webster癥狀評分法，比較治療前后評分。進步率=(治療前分數(shù)一治療后分數(shù))÷治療前分數(shù)×100％，顯效：＞51％；有效：26％～50％；無效：＜25％[2]。

1.5　統(tǒng)計學處理實驗數(shù)據(jù)均采用均數(shù)±標準差

表示，所有統(tǒng)計分析均由SPSS for windows 10.0軟件處理，P＜0.05為有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)　果

2.1　治療前后Webster評分值輕度1分～10分，中度11分～20分，重度21分～30分。有效27例，無效3例，有效率為90％。詳見表1。

2.2　治療前后功能障礙積分值比較(見表2)PD病人Web－ster功能障礙評分顯示增加抗震止痙膠囊治療后，積分在動作減少、強直、姿勢改變、行走時上肢擺動減少、步態(tài)、震顫、面容、言語、自我照顧等方面差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，在坐起立運動方面無統(tǒng)計學意義(P＞O.05)。

3　討　論

帕金森病是一種發(fā)生在中老年期常見的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，由英國醫(yī)生James Parkinson(1817年)首先作了詳細報道，人們對該疾病的認識有過4次飛躍。第1次是帕金森醫(yī)生對該病的細致觀察和描述；第2次是病理、生化的發(fā)現(xiàn)，認識到中腦黑質(zhì)細胞變性的紋狀體多巴胺減少是產(chǎn)生PD癥狀的主要原因，并開創(chuàng)了應用左旋多巴治療該病的新紀元；第3次是Langston等醫(yī)生發(fā)現(xiàn)人工合成的神經(jīng)毒物1－甲基－4－苯基－1，2，3，6－四氫吡啶(MPTP)產(chǎn)生帕金森病癥狀，為研究環(huán)境因素致病因子打開了局面；第4次是20世紀90年代中期相繼發(fā)現(xiàn)了一些與PD相關(guān)的基因突變，掀起了基因遺傳因素在PD發(fā)生中的作用的研究熱潮[3]。

3.1　發(fā)病機制PD的病因迄今尚未明確，到目前為止還沒有確切可靠的臨床或檢測手段來確定其病因。PD最主要的病理、生化為黑質(zhì)神經(jīng)元死亡，其致密部不能合成DA，而致紋狀體中乙酰膽堿(Ach)與DA的功能失去平衡而發(fā)病，但為何引起黑質(zhì)DA能神經(jīng)元變性卻仍不清楚，有下列諸種發(fā)現(xiàn)與假說。①年齡因素：腦的正常老化過程對黑質(zhì)DA能神經(jīng)元的死亡起著重要的作用，正常人每10年有13％的黑質(zhì)DA能神經(jīng)元死亡。②環(huán)境因素：MPTP是一種可引起PD的毒物，并常用MPTP制作成的PD動物模型來篩選抗PD前物，以及研究PD的發(fā)病機制等。此外，在合成含有類似MPTP基團成分的藥廠(如除草劑廠)有PD小流行，錳礦工人或長期飲用井水者均易患PD。因此，提出本病與環(huán)境因素有關(guān)的學說[3]。③遺傳因素：迄今已確定PARKl－10等lO個單基因與PD有關(guān)，其中已確認3個基因產(chǎn)物與家族性PD有關(guān)：α－突觸白(α－synuclein)，Parkin，泛素蛋白C末端羥化酶－Ll(uCH－LI)[5]。④自由基

蓄積和氧化應激反應：細胞氧化反應(如酶參與的氧化、DA及其他單胺類的自身氧化分解)都可發(fā)生H2O2及自由基(氧自由基)，這些自由基如不及時清除就會損害單胺類神經(jīng)元(如含DA的神經(jīng)元)而引起PD。除外源性毒素外，內(nèi)源性毒素也是人們很感興趣的可能引起DA能神經(jīng)元死亡的因素。持續(xù)存在的內(nèi)源性毒素可以解釋隱性發(fā)生和不斷進展的疾病特征；腦組織中，尤其是黑質(zhì)中存在大量的金屬(如鐵、錳、銅等)它們可以?促進自由基的產(chǎn)生而破壞細胞；DA的脫氨和自動氧化代謝產(chǎn)物可以是毒性非常高的氧自由基或醌，均可殺傷神經(jīng)元[6]。⑤興奮性氨基酸的毒性作用：作為興奮性氨基酸，谷氨酸(Glu)主要通過N－甲基－D－天門冬氨酸(NMDA)受體對DA能神經(jīng)元產(chǎn)生影響[7]。⑥線粒體功能異常：線粒體是細胞能量產(chǎn)生的初級場所，毒性物質(zhì)可以通過抑制線粒體復合物I來影響線粒體呼吸鏈導致ATP生成減少，最終導致細胞因能量耗竭而死亡[8]。最近陸續(xù)有報道PD病人組織細胞內(nèi)線粒體DNA(mtDNA)發(fā)生改變，這種異常變化也可能是遺傳性或獲得性或者是兼而有之[19]。⑦轉(zhuǎn)運體失調(diào)學說：轉(zhuǎn)運體(datransporter，DAT)失調(diào)學說能解釋DA能神經(jīng)元選擇性缺失的機制。一方面，遺傳或環(huán)境因素影響導致DAT和單胺囊泡轉(zhuǎn)運體(VMAT2)表達的差異可作為PD易感性的標志，而通過PET或SPECT檢測DAT或DAT/VMAT2蛋白的含量能提高臨床診斷PD的客觀依據(jù)；另一方面，開發(fā)一些藥物直接作用與轉(zhuǎn)運體或調(diào)節(jié)其功能，如上調(diào)或增加VMAT2作用或阻止由DAT介導的細胞攝入，可阻滯或緩解PD進程[10]。⑧細胞凋亡：PD細胞凋亡的誘發(fā)因素有自由基、神經(jīng)遞質(zhì)和神經(jīng)毒素、神經(jīng)營養(yǎng)因子和細胞凋亡基因。神經(jīng)營養(yǎng)因子(neurotrophic factors，NTFs)在體內(nèi)能保護神經(jīng)元免受凋亡，促進神經(jīng)元存活。在神經(jīng)系統(tǒng)中，Bax、Bd－Xs、C－fos、C－Jun、p75NGFRH和ICE等基因已被證實可促進細胞凋亡；Bcl－2、Bcl－x1基因則抑制凋亡過程[11]。此外，有研究表明免疫炎癥反應在PD的發(fā)病中也起一定的作用[12]。因此，PD中細胞死亡可能通過多個機制產(chǎn)生，它們之間并非孤立的，而是相互關(guān)聯(lián)、相互影響。氧化應激可以導致興奮性毒性，后者又可以引起線粒體的損傷，反之亦然。

帕金森病類似中醫(yī)所指的“顫證”，近代稱為“老年顫證”。20世紀70年代末已有人將本病初步分為氣滯血瘀、肝腎陰虛、氣血兩虛三型，并認為其中肝腎陰虛是本病的本質(zhì)，它可以和其他兩型互相轉(zhuǎn)化。20世紀80年代，關(guān)于辨證分型文獻開始豐富，獲得較好認可的是氣血兩虛、肝腎不足、痰熱風動三類證候，并強調(diào)三型都兼有血瘀阻絡?；静∫驗轱L、火、痰、瘀、虛，五者相互影響兼夾，基本病機為風氣內(nèi)動，表現(xiàn)為本虛標實，虛指肝腎陰虛，氣血兩虛，實指風、火、痰、瘀。病位主要在腦、肝、腎，涉及脾[13]。

3.2　療效 自20世紀60年代成功應用左旋多巴替代治療以來，PD癥狀明顯改善，PD死亡率明顯下降。盡管已是歷經(jīng)30多年的老藥，左旋多巴仍是PD藥物治療的中流砥柱。它的控制和改善PD癥狀的效果是其他后起之秀所無法比擬的，幾乎所有的PD病人都是求助于它[14]。外周脫羧酶抑制劑與左旋多巴合用，可阻止血中多巴轉(zhuǎn)變?yōu)镈A，使血中有更多的多巴進入腦內(nèi)脫羧變成DA，現(xiàn)在幾乎都用多巴脫羧酶抑制劑與左旋多巴混合劑(亦稱復方多巴)，較少單獨使用左旋多巴。美多巴是左旋多巴與下絲胼(4:1)混合制劑，是目前世界上應用最普遍也是最為有效的抗PD藥?？鼓憠A能藥物――安坦，主要用于以震顫為主的病人，它通過抑制乙酰膽堿的作用，相應地提高另一種神經(jīng)遞質(zhì)DA的作用效應而達到目的。多巴胺釋放促進劑――金剛烷胺，它能改善少動、強直癥狀，它可促進DA的釋放，阻止再攝取，并有抗膽堿作用。近年來認為它可能有神經(jīng)保護作用。多巴胺受體激動劑――溴隱亭、泰舒達，分別為麥角類和非麥角類衍生物，能直接刺激突觸后多巴胺受體，補償腦中蛻變的多巴胺功能。越來越多的實驗證據(jù)顯示，多巴胺受體激動劑還可能有神經(jīng)保護作用，能夠降低DA神經(jīng)元蛻變的速率[15]。

PD屬祖國醫(yī)學“顫證”范疇，病本由于肝。腎不足，氣血兩虧，病標在于風火瘀痰。通過確立“滋養(yǎng)、通化、熄風”這一治療大法，“滋”即滋補肝腎，“養(yǎng)”即養(yǎng)血益氣，“通”即通經(jīng)活絡，“化”即化痰祛濕，“熄風”即熄風止痙，組成抗震止痙方(抗震止痙膠囊)，方中以首烏、枸杞滋腎養(yǎng)肝，肉蓯蓉益。腎填精，其為君藥；當歸、黃芪、白術(shù)、白芍益氣和血養(yǎng)陰為臣藥；雞血藤、丹參、全蝎、地龍通經(jīng)活血，天麻、鉤藤熄風定振，共為佐藥；使以木瓜舒筋解痙，萆解肌除濕通絡，共奏虛實并治、標本兼顧之功。

方中首烏味甘而澀，微溫不燥，善補益肝。腎，養(yǎng)血滋陰，收斂精氣，為平補陰血之良藥；枸杞性甘、平，補益肝腎；肉蓯蓉溫補腎陽，在較多滋陰藥中用之溫不燥，并起到陰陽互升的作用；當歸性濕，味甘、平，補血、活血、止痛；黃芪性甘、微溫，補氣升陽，益衛(wèi)固表；白術(shù)性苦，昧甘、濕，補氣健脾，燥濕利水；白芍性寒、味甘，補肝柔肝，滋陰養(yǎng)肝，可“斂肝之液，收肝之氣，而令氣不妄行”；雞血藤性苦，味甘、濕，行氣補血，舒筋活絡；丹參性微寒、味苦，養(yǎng)血、活血、通絡；全蝎味辛、性平，功擅有熄風止痙，解毒散結(jié)，通絡止痛；地龍咸寒，能息風止痙，又善清熱；天麻性平，味甘、辛，主入肝經(jīng)，善祛風通絡，熄風止痙；鉤藤性甘、微寒，清熱平肝，熄風止痙；木瓜性濕、味酸，舒筋活絡，除濕和胃；萆味苦、性微寒，利濕去濁，祛風除濕。

現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)：培補肝腎的中藥，如首烏、肉蓯蓉、枸杞、黃芪等可以明顯抑制腦組織及血清過氧化脂質(zhì)的生成，增強谷胱甘肽過氧化物酶(GSH－Px)及超氧化物歧化酶(SOD)等抗氧化酶的活性；首烏、肉蓯蓉、黃芪、當歸等均可直接或間接清除自由基對機體的損害，提高機體組織的抗氧化能力和應激能力；首烏、肉蓯蓉、黃芪、白術(shù)均可通過抑制腦單胺氧化酶B(MAOB)活性以延緩腦功能的衰老；首烏、肉蓯蓉、黃芪、地龍可提高DA等單胺神經(jīng)遞質(zhì)含量，增加大鼠紋狀體內(nèi)DA/HVA的比值。首烏、白芍作為傳統(tǒng)延緩衰老藥有明顯抗氧化作用，能降低自由基和過氧化脂質(zhì)水平，減輕細胞膜結(jié)構(gòu)的損傷。首烏水煎劑能增加腦蛋白質(zhì)含量及SOD活性，降低丙二醛(MDA)含量及MAOB活性，增加腦內(nèi)5-羥色胺(5-HT)、和DA含量。肉蓯蓉可提高機體的應激能力，直接或間接清除自由基對機體的損害，提高機體組織的抗氧化能力，肉蓯蓉成分campneaside

Ⅱ?qū)ι窠?jīng)毒素MPP＋誘發(fā)細胞凋亡具有明顯的保護作用。黃芪所含的黃芪總黃酮可對抗OH所致的損傷，升高SOD活性，降低過氧化脂質(zhì)(LPO)，維持細胞的正常代謝。枸杞具有調(diào)節(jié)免疫功能和調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)功能，枸杞對實驗動物學習記憶具有保護作用，并能對抗理化因素所致的損害?？梢悦黠@抑制血清LPO生成，使血中GSH－Px和紅細胞SOD活力增高。枸杞多糖具有免疫調(diào)節(jié)作用，升高老年人低下的環(huán)磷酸腺苷(cAMP)水平，增強腦力和體力。白術(shù)可顯著提高紅細胞SOD活性，明顯抑制腦MAOB活性，并可清除自由基。當歸中的阿魏酸鈉可通過直接消除自由基、抑制氧化反應和自由基反應以及生物膜磷脂結(jié)合、保護膜質(zhì)等多種機制拮抗自由基對組織的損害。白芍則具有較好的肌肉松弛和降低肌張力的作用(抗膽堿作用)，可清除自由基，減少氧化應激。丹參能促進組織的修復與再生。丹參主要成分為丹參酮和丹參素，丹參酮Ⅱ－A磺酸鈉對肌張力可產(chǎn)生明顯抑制作用；丹參素具有清除O2和OH的作用，并對大鼠腦缺血和再灌注損傷的線粒體具良好保護效應，提高SOD、GSH－Px活性，抑制血小板合成血栓素A2(TXA2)，穩(wěn)定紅細胞膜等作用。天麻可提高SOD和GSH－Px活性，抑制脂質(zhì)過氧化，并能促進機體DNA和蛋白質(zhì)合成，可提高紋狀體DA含量，對神經(jīng)遞質(zhì)平衡有一定調(diào)節(jié)作用。實驗觀察到鉤藤堿能使培養(yǎng)的大鼠片DA釋放增加。地龍含有琥珀酸，琥珀酸有中樞抑制和抗驚厥作用。全蝎可直接降低大鼠腦組織線粒體的呼吸調(diào)節(jié)比、細胞色素氧化酶活性，增加膜脂質(zhì)的流動性[16，29]。

在以前抗震止痙膠囊的實驗研究中發(fā)現(xiàn)抗震止痙膠囊具有下列作用：①能明顯改善大鼠旋轉(zhuǎn)行為，表現(xiàn)為治療后大鼠旋轉(zhuǎn)次數(shù)減少；②可改善各項抗氧化指標紊亂，GSH－Px升高、SOD升高、活性氧(ROS)降低、丙二醛(MDA)降低；③相關(guān)神經(jīng)遞質(zhì)及其代謝物檢測，DA、HVA水平及MAOB活性明顯減低，而DA/HVA比值顯著升高，Glu降低、GABA升高；④顯著增加線粒體呼吸酶復合體I含量；⑤對大鼠黑質(zhì)區(qū)DA能神經(jīng)元形態(tài)學影響，電鏡下僅發(fā)現(xiàn)較多的早期凋亡細胞，染色質(zhì)沿核膜輕度縮合，細胞質(zhì)內(nèi)少量空泡和包涵體形成，尚可見少量正常細胞[30，33]。臨床研究發(fā)現(xiàn)抗震止痙膠囊治療前后webster評分有明顯差異，GSH－Px、E－SOD活性均較正常組明顯減低，MDA則較正常組增高[36]。因此認為抗震止痙膠囊能有效拮抗黑質(zhì)區(qū)氧化應激損傷，保護線粒體呼吸鏈功能，并對殘存黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元形態(tài)學具有一定保護作用，從而在一定程度上延緩NDN進行性蛻變過程及病情進展，改善臨床癥狀。

綜上所述，抗震止痙膠囊能夠在延緩疾病的病理進程中起到一定的作用，臨床研究提示具有提高帕金森病治療效果的作用，對減輕PD的臨床癥狀有一定作用，并可能對西藥產(chǎn)生的副反應予以預防。

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